Asma

na criana e no adolescente: diagnstico, classificao e tratamento.

Cristina Gonalves Alvim

Cludia Ribeiro de Andrade
Grupo de Pneumologia Peditrica do Departamento de Pediatria da FM/UFMG.

Sumrio

PARTE I
1. Definio
2. Fisiopatologia
3. Histria natural
4. Fentipos
5. Fatores de risco para o desenvolvimento de asma
6. Diagnstico
7. Classificao do nvel de controle da asma

PARTE II - Tratamento

ANEXO: Caso clnico
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Objetivos do aprendizado:

1. Saber diagnosticar a asma em crianas e adolescentes;
2. Reconhecer os fentipos de asma e sibilncia na infncia;
3. Classificar a asma pelo nvel de controle;
4. Saber tratar a asma.

1 Definio

Asma uma doena inflamatria crnica, caracterizada por sinais e sintomas, recorrentes ou
persistentes, de obstruo de vias areas, relacionados hiperresponsividade brnquica e desencadeados
por fatores como exerccio fsico, alrgenos e infeces virais. Esses sintomas so tosse, chiado/chieira no
peito, dor torcica e dificuldade respiratria. A obstruo ao fluxo areo difusa, varivel e reversvel
espontaneamente ou com tratamento. uma condio multifatorial determinada pela interao de fatores
genticos e ambientais.

O grande desafio para o diagnstico de asma se refere ao reconhecimento precoce em lactentes e
pr-escolares. Aproximadamente dois teros das crianas que chiam nos primeiros anos de vida apresentam
uma condio transitria e estaro assintomticas na idade escolar. Sabemos que nessa faixa etria, as
infeces virais so frequentes e podem produzir sintomas relacionados asma, devido ao pequeno calibre
das vias areas.

2 Fisiopatologia da asma

Antes de iniciarmos a discusso sobre o diagnstico, importante falarmos um pouco sobre a
fisiopatologia da asma. A asma uma doena inflamatria das vias areas inferiores. A obstruo brnquica
na asma causada por edema, hipersecreo de muco e contrao da musculatura lisa brnquica (Figura 1).
A hiperresponsividade brnquica a estmulos como alrgenos, irritantes, entre outros, a caracterstica
tpica da asma. Na asma atpica, o infiltrado inflamatrio predominantemente eosinoflico. Infiltrado
neutroflico pode ocorrer e pode estar associado maior gravidade ou dificuldade no tratamento.

Figura 1 Fisiopatologia da asma

Nos primeiros anos de vida, os linfcitos T helper se diferenciam em TH1 e TH2. Os linfcitos TH1
esto envolvidos na resposta s infeces, com produo de interferon e ativao de macrfagos. Os
linfcitos TH2 estimulam a produo de interleucinas 4 e 5, que ativam mastcitos, eosinfilos e linfcitos B
produtores de IgE, responsveis pela resposta inflamatria presente na atopia (ou alergia) e, por
consequncia, na asma (Figura 1). Acredita-se que nos indivduos atpicos exista um desequilbrio entre a

resposta do tipo TH1 e TH2, com excesso de produo de TH2 (Figura 2). Por esse motivo, vrios autores
tentaram encontrar uma associao entre a reduo da incidncia de infeces proporcionada pelas
melhores condies de higiene, vacinas e uso de antibiticos e o aumento da prevalncia das doenas
alrgicas no mundo atual. Essa hiptese conhecida como teoria da higiene, mas as evidncias cientficas
existentes so inconclusivas. Recentemente, tem-se demonstrado que as infeces respiratrias virais
(principalmente por rinovrus) aumentam o risco de asma na infncia, o que de certa forma, contradiz a
teoria da higiene.

Figura 2 Desequilbrio entre a resposta TH1 e TH2 na asma


3 - Fatores de risco para o desenvolvimento de asma

Sabemos que para uma criana desenvolver asma deve haver uma predisposio gentica. Soma-se
ao fator gentico, uma variedade de determinantes ambientais que so denominados fatores de risco. A
asma , portanto, uma doena de causa multifatorial.

A histria parental de asma considerada o marcador da predisposio gentica. Crianas que
possuem pais com histria de asma tm maior risco de desenvolver asma. Entretanto, a interao entre
gentica e ambiente na gnese da asma complexa e ainda no completamente compreendida.

A exposio a alrgenos inalados, especialmente os de dentro do domicilio (poeira, animais de
estimao, baratas e mofo), constituem um fator de risco importante (Figura 3). A presena de alergia
alimentar tambm considerada um fator de risco para o desenvolvimento de asma. O leite materno um
fator de proteo.

Figura 3 caros e Fungos

Infeces por vrus respiratrios (vrus sincicial respiratrio, rinovrus e outros) so o principal
desencadeante de sintomas na infncia. A infeco viral pode causar danos ao epitlio respiratrio, induzir
inflamao e estimular reao imune e hiperresponsividade brnquica.

O tabagismo passivo um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de
sibilncia/tosse recorrente ou sintomas de asma em qualquer poca da infncia. O tabagismo durante a
gravidez prejudica o crescimento pulmonar do feto.

Poluio atmosfrica nociva para todos e pode precipitar asma em indivduos geneticamente
susceptveis. Outros irritantes como perfume e cloro podem provocar sintomas, especialmente em
ambientes onde no h boa ventilao.


Exerccio fsico, mudanas climticas e estresse psicolgico da criana e dos pais podem interferir nos
sintomas da asma.


4 - Histria natural da asma


Histria natural se refere evoluo esperada da doena ao longo do tempo. Em relao a histria
natural da asma, sabemos o seguinte:
A prevalncia de sibilncia nos primeiros 3 anos de vida pode chegar a 50% (pelo menos um episdio).
Entre 60 a 70% dos lactentes que chiam nos primeiros anos de vida, no chiam mais aps os 3 anos.
Metade dos casos de Asma Persistente se iniciam antes dos 3 anos e 80% antes dos 6 anos.
Entre 1 e 6 anos, pode haver perda de funo pulmonar.
A gravidade da asma no adulto tem correlao com a gravidade da asma na infncia.

A asma apresenta evoluo varivel, com perodos sintomticos, intercalados com perodos
assintomticos. Para conhecer o que acontece quando as crianas crescem, foi realizado um grande estudo
prospectivo, tipo coorte, na Austrlia. Foram acompanhadas crianas que tinham episdios recorrentes de
sibilncia aos sete anos at os 35 anos de idade e observou-se que:
50% eram assintomticas aos 35 anos
15% tinham sintomas infrequentes aos 35 anos
Apenas 20% tinham sintomas persistentes aos 35 anos


Logo, a chance da criana ficar livre dos sintomas de asma a medida que cresce existe e
significativa. O que no significa cura porque pode haver recorrncia em outras fases da vida.

No estudo australiano, os fatores de risco para persistncia dos sintomas foram:

Apresentar mltiplos episdios antes de 2 anos de idade;

Historia pessoal de eczema e/ou atopia (teste cutneo +, aumento de IgE e eosinfilos)
Apresentar funo pulmonar alterada;
Histria familiar de atopia e asma (pais, principalmente a me)

Esses fatores de risco foram confirmados em diversos estudos. As crianas que apresentam esses
fatores de risco devem receber ateno redobrada!

A pergunta que surge agora deveria ser:

Como identificar entre tantos lactentes que chiam,
aqueles com maior risco de persistir com sintomas de asma?


Essa pergunta importante porque vai orientar a deciso quanto ao tratamento, pois aqueles com
maior risco devem ter maior cuidado com o ambiente e tem maior possibilidade de se beneficiar do uso de
corticide por via inalatria.


Um trabalho clssico com o objetivo de tentar predizer a chance de um lactente persistir com
sintomas de asma aps os trs anos o estudo de Castro-Rodriguez et al., 2000. Nesse trabalho, o autor
estabeleceu critrios maiores e menores para o risco de desenvolver asma (Quadro 1)

Quadro 1 Critrios de Predio do Risco Futuro de Asma
Critrios maiores:

1. Histria parental de asma

2. Dermatite atpica

Critrios menores

1. Rinorria sem resfriado (rinite alrgica)

2. Sibilncia sem resfriado
3. Eosinofilia > 4%

Se um lactente com 3 anos ou menos apresenta sibilncia frequente (mais de 3 episdios em um ano) e 1
critrio maior ou 2 critrios menores, o risco de apresentar asma mostrado no quadro 2, na coluna
identificada como OR (Odds ratio).

Quadro 2 Estimativa do risco de persistir com sintomas de asma na presenaa dos critrios de Castro-
Rodrigues

6 anos

OR

Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
(Escore+/asmticos) (Escore-/sadios) (Asma/Escore+) (Sadios/Escore-)
9,8
27%
96%
47%
92%

13 anos 5,7
Geral

7,1

15%

97%

51%

84%

16%

97%

77%

68%


Logo, se um lactente preenche os critrios, ele tem um risco 9,8 vezes maior de persistir com sintomas
aos seis anos, quando comparado queles que no preenchem os critrios. Aos 13 anos, o risco de persistir
5,7 vezes maior. Note que os criterios apresentam alta especificidade e valor preditivo negativo, o que
significa que aqueles que no apresentam os critrios tm grande chance de no persistir com sintomas.


5 - Fentipos de asma

A organizao do conhecimento a respeito da histria natural possibilitou propor a existncia de
diferentes fentipos de asma. Classificar em fentipos uma forma de compreender melhor a diversidade
de apresentao e evoluo da sibilncia em lactentes e orienta a melhor estratgia teraputica.

Um grande estudo americano conhecido como coorte de Tucson dividiu os fentipos em:
SIBILNCIA TRANSITRIA: incio no primeiro ano de vida e remisso em torno de 3 anos.
SIBILNCIA PERSISTENTE: incio antes dos 3 anos e persistncia aps 6 anos.
SIBILNCIA TARDIA: incio aps 3 anos.

A European Respiratory Society, por sua vez, elaborou classificao baseada nos fatores desencadeantes,
diferenciando em:
SIBILNCIA VIRAL EPISDICA: desencadeada apenas por viroses respiratrias.
SIBILNCIA DESENCADEADA POR MLTIPLOS FATORES: alrgenos, frio, exerccio fsico, e vrus
tambm.

Portanto, a idade de inicio, a durao e os fatores desencadeantes dos sintomas podem ser usados para
definir os diferentes fentipos de sibilncia na infncia. Mas no podemos afirmar que a sibilncia viral
sinnimo de sibilncia transitria e nem que o sibilante atpico ter sempre evoluo para persistncia dos
sintomas.

importante ressaltar que os fentipos no representam diferentes doenas, fazendo parte da
sndrome asmtica. Crianas com asma podem apresentar qualquer um dos fentipos, mas a asma
acontece com menor frequncia nos sibilantes transitrios e viral episdicos do que nos outros.


Um grupo de renomados pneumologistas peditricos, The European Pediatric Asthma Group, props
um consenso denominado PRACTALL que define quatro diferentes padres (ou fentipos) de sibilncia
recorrente na infncia:

1. SIBILNCIA TRANSITRIA: lactentes que sibilam nos primeiros trs anos de vida mas no sibilam mais
aps esta idade. Abaixo dos 5 anos, o fentipo mais comum (2/3 dos casos), com
tosse/sibilncia/dificuldade respiratria recorrente, associada a infeces por vrus respiratrios.

2. SIBILNCIA NO-ATPICA: so casos em que o fator desencadeante so infeces virais apenas e
tendem a entrar em remisso em algum momento da infncia ou adolescncia.

3. ASMA PERSISTENTE: os sibilantes persistentes, grupo em menor proporo, apresentam sintomas
mais frequentes ou persistentes, estando mais associados a fatores de risco para atopia e com

persistncia dos sintomas durante toda a infncia. Esse fentipo caracterizado pela presena de:
a. Manifestaes clnicas de atopia (eczema, rinite, conjuntivite, alergia alimentar).
b. Eosinofilia no sangue perifrico.
c. Imunoglobulina E elevada.
d. Hipersensibilidade mediada por IgE a alimentos ou alrgenos inalados.
e. Histria parental de asma.

A figura 4 sistematiza os trs primeiros fentipos:


Sibilante transitrio

3
anos

Sibilante tardio

Sibilante persistente

6
anos

No-atpico 40%

Atpico 60%

13
anos

O quarto fentipo a asma grave:

4. ASMA INTERMITENTE GRAVE: episdios agudos graves de sibilncia, no frequentes e associados a:
a. Morbidade mnima fora do perodo de crise
b. Caractersticas atpicas

A ASMA GRAVE tanto na criana quanto no adulto tem caractersticas particulares que sugerem se tratar de
um fentipo especifico. Quanto maior gravidade, menor a chance de remisso. Em lactentes, a gravidade
avaliada pela presena de sintomas persistentes. Em crianas maiores, caracteriza-se por exacerbaes
graves com necessidade de oxignio e hospitalizao, que podem ocorrer de forma independente da
classificao de acordo com a frequncia de sintomas ou da funo pulmonar.



APS ESTUDAR O QUE A ASMA E COMO ELA SE DESENVOLVE, PASSAREMOS DISCUSSO DE COMO
FAZER O DIAGNSTICO.

LEMBRE-SE: O DIAGNSTICO DE ASMA NA INFNCIA CLNICO
E AS TRS HABILIDADES FUNDAMENTAIS PARA REALIZ-LO SO:

ESCUTAR ATENTAMENTE A HISTRIA DA CRIANA
REALIZAR UM EXAME FISICO CUIDADOSO
CRIAR UM BOM VINCULO COM A FAMLIA E/OU RESPONSVEIS DE FORMA A PROPICIAR O
SEGUIMENTO LONGITUDINAL

6 - Diagnstico

Os sintomas principais de asma so tosse, sibilncia, dor torcica e dispnia. Podem ocorrer em
crises com intervalos assintomticos, serem persistentes ou desencadeados por exerccio fsico.
O primeiro passo para o diagnstico suspeitar de asma em todas as crianas que apresentem
episdios recorrentes de tosse e sibilncia. De preferncia, a sibilncia deve ser confirmada por ausculta ou
relato de um mdico pois o relato de chieira pode ter diferentes interpretaes e significados. Algumas
crianas apresentam asma sem sibilncia, mas essa uma condio rara. A tosse geralmente seca ou com
expectorao clara, ocorre principalmente durante a noite e pela manh. Outras caractersticas clnicas
importantes da asma so mostradas no quadro 3.

Quadro 3 - Caractersticas dos sintomas que sugerem o diagnstico de asma
Episdios freqentes de sibilncia
Sibilncia/tosse induzida por exerccio, choro ou riso;
Sibilncia/tosse induzida por alrgenos e no apenas infeces respiratrias virais;
Tosse noturna sem resfriado
Sintomas que persistem aps 3 anos de idade
Durao de sintomas maior do que 10 dias
Melhora com medicamentos de asma (broncodilatadores beta 2 agonistas e corticide)

fundamental caracterizar os fatores desencadeantes dos sintomas para identificar o fentipo.

Durante a anamnese, devemos investigar:
A presena de outras atopias como rinoconjuntivite alrgica e dermatite atpica.
Histria parental de asma.
A presena de alrgenos e irritantes no ambiente domiciliar.
O ambiente psicossocial e a qualidade de vida da criana.

Durante o exame fsico, deve-se procurar por sinais de atopia, como palidez de cornetos nasais e pele
ressecada. Nos casos mais graves, podem haver alteraes persistentes como: aumento do dimetro
anteroposterior do trax, comprometimento do desenvolvimento pondero-estatural, expirao prolongada
e sibilos; devendo ser afastadas outras patologias. Outras alteraes como sopro cardaco tambm devem
levantar a suspeita de outro diagnstico.
Em crianas com alta probabilidade da doena, sem doena grave, uma PROVA TERAPUTICA deve ser
realizada, e exames complementares solicitados apenas se a resposta clnica for insatisfatria.
Em casos de doena grave ou de falta de reposta prova teraputica, a excluso de causas alternativas
indispensvel e inclui: tabagismo passivo, pneumopatias aspirativas, fibrose cstica, displasia
broncopulmonar, tuberculose, malformaes congnitas das vias areas, aspirao de corpo estranho,
imunodeficincias, cardiopatia congnita e discinesia ciliar.

Particularidades do diagnstico de asma em crianas com cinco anos de idade ou menos

A asma apresenta uma grande variabilidade ao longo do tempo, sendo prtico organizar a discusso
do diagnstico por faixa etria.


Primeiro, ser discutido o diagnstico em crianas abaixo de 5 anos.

Lactentes (0 a 2 anos): deve-se avaliar a persistncia dos sintomas, que um indicador de gravidade.
Avaliar se o lactente apresentou sibilncia na maioria dos dias nos ltimos 3 meses:
- Se sim, este lactente deve ser diagnosticado como SIBILANTE PERSISTENTE, aps excluso cuidadosa de
outras causas.
- Se no, ou seja os sintomas so intermitentes (recorrentes), deve-se avaliar a histrico de uso prvio de
corticide sistmico e hospitalizao para caracterizar a gravidade.

Pr-escolares (3 a 5 anos): a chave para diferenciar o fentipo a persistncia de sintomas no ltimo ano:
- Se os sintomas desaparecem completamente entre os episdios e, normalmente, seguem-se a um
resfriado, o diagnstico mais apropriado ASMA INDUZIDA POR VIRUS.
- ASMA INDUZIDA PELO EXERCCIO tambm pode ser um fentipo.
Pesquisa de sensibilizao a alrgenos especficos (teste cutneo ou IgE especfica) podem ser solicitados
(quando disponveis), e deve-se observar se h associao entre a exposio a alrgenos e o aparecimento
de sintomas.
- Se positivos, os testes ou a associao, o fentipo ASMA ATPICA OU ALRGICA.
- Se ausentes, pode-se dizer que ASMA NO-ATPICA; mas a interpretao deve ser cautelosa, pois a
sensibilizao poder vir a ocorrer posteriormente.

Particularidades do diagnstico de asma em crianas com mais de cinco anos

Em crianas maiores de cinco anos e nos adolescentes, o diagnstico de asma torna-se mais
acessvel e acurado devido a existncia de histria clnica mais definida, melhor caracterizao dos sinais e
sintomas, menor incidncia de sibilncia associada a viroses respiratrias e possibilidade de realizao de
exames de funo pulmonar (espirometria).

Escolares (6 a 12 anos): A diferenciao em ASMA ATPICA e NO-ATPICA segue os mesmos critrios da
faixa etria anterior, porm as evidncias de atopia so mais comuns e a sazonalidade se torna mais
evidente. ASMA INDUZIDA POR VRUS ainda ocorre nesta idade.

Adolescentes: ASMA ATPICA e NO-ATPICA podem se iniciar na adolescncia. Problemas relacionados
adeso e ao tabagismo ativo podem acontecer.

Exames complementares ao diagnstico clnico

Radiografia de trax deve ser realizada principalmente para excluir outros diagnsticos diferenciais como
mal formaes, fibrose cstica, tuberculose, etc, e em casos graves para avaliar sinais de aprisionamento
areo (hiperinsuflao).

Pesquisa de sensibilizao a alrgenos especficos (teste cutneo, figura 5, ou IgE especifica) devem ser
solicitados quando disponveis, especialmente quando h dvida diagnstica, como na ausncia de outras
atopias, histria familiar de asma e associao com outros desencadeantes alm de vrus. Esses exames
requerem um rigoroso controle de qualidade.

Figura 5 Teste cutneo

A espirometria fornece informaes que auxiliam o diagnstico e o tratamento da asma. A maioria das
crianas com seis anos ou mais so capazes de realizar as manobras de expirao forada necessrias a uma
boa qualidade de exame. A espirometria pode ser normal e isso no afasta o diagnstico de asma. o que
acontece nos casos de asma bem controlada. Nos casos no controlados, a importncia reside em ser mais
um critrio para avaliar a gravidade e acompanhar a resposta ao tratamento. A espirometria fornece
informaes que auxiliam o diagnstico e o tratamento da asma. Em situaes onde permanece a dvida
diagnstica, a espirometria pode confirmar o diagnstico quando demonstra limitao ao fluxo areo
(VEF1/CVF < 0,80) e/ou resposta ao broncodilatador (aumento no VEF1>12%). Outro recurso diagnstico o
teste de esforo (caminhada de 8 minutos) em que pode ser observada queda no VEF1 (>15%) nos
asmticos.

A demonstrao de atividade do processo inflamatrio (elevao da FeNO e eosinofilia no escarro) e teste
de broncoprovocao positivo podem auxiliar no diagnstico de casos mais difceis, mas raramente so
necessrios.

7 - Classificao do nvel de controle da asma

Para todos os indivduos com diagnstico de asma, o objetivo obter o controle das manifestaes
clinicas e mant-lo por longo perodo, considerando a segurana e o custo do tratamento.

O nvel de controle compreende dois aspectos: o controle atual, referente s ltimas 4 semanas, e o
risco futuro, que compreende o risco de exacerbaes, de instabilidade, de declnio da funo pulmonar e
de efeitos colaterais das medicaes usadas. A classificao da asma segue a recomendao atual do Global
Initiative for Asthma (GINA, 2010) e mostrada no quadro 1.

Quadro 4 - Avaliao do nvel de controle nas ltimas 4 semanas (controle atual):
Caractersticas
Controlada
Parcialmente controlada
No controlada
(todos abaixo)
(pelo menos um dos abaixo)
Frequncia de sintomas diurnos

Menor ou igual
a 2 vezes por
semana

Maior do que 2 vezes por

semana

Limitao para atividades dirias,

incluindo exerccios

Ausente

Presente

Sintomas noturnos ou despertar por Ausentes

sintomas de asma

Presente

Uso de medicao de alvio

Menor ou igual
a 2 vezes por
semana

Maior do que 2 vezes por

semana

Funo pulmonar*
(PEF ou FEV1)

Normal

Menor que 80%

3 ou mais
caractersticas da
parcialmente
controlada

*A funo pulmonar no tem como ser avaliada rotineiramente em crianas com < 5 anos.

O risco futuro caracterizado por:
Controle clinico ruim (como descrito no quadro 4).
Exacerbaes frequentes no ultimo ano.
Admisso em unidade de terapia intensiva.
Prova de funo pulmonar alterada (VEF1 baixo).
Exposio a cigarro.
Uso de altas doses de medicamentos.

Em relao s exacerbaes (ou crises) importante salientar que sua ocorrncia deve levar reviso do
tratamento de manuteno. Por definio, a ocorrncia de exacerbao numa semana caracteriza aquele
perodo como no-controlado. Quanto a frequncia anual, duas exacerbaes por ano levam classificao
como parcialmente controlada e trs ou mais como no-controlada. Para essa finalidade, considera-se
exacerbao aquela com necessidade de corticoide sistmico por 3 dias ou mais.

Concluso da primeira parte

A asma uma doena crnica, inflamatria, caracterizada por crises recorrentes de tosse e
sibilncia. A sibilncia na infncia pode se apresentar como diferentes fentipos, de acordo com a idade de
inicio e os fatores desencadeantes, que tem implicaes prognsticas e teraputicas. O sibilante
persistente/atpico o fentipo com maior chance de manter sintomas de asma ao longo da vida. Alm de
reconhecer o fentipo, classificar a gravidade da asma pelo nvel de controle atual e pelo risco futuro so
importantes para orientar o melhor tratamento.

Avaliao parcial

Agora voc ir testar seus conhecimentos, respondendo a cinco questes sobre o que estudamos na lio.
Boa sorte!
1 - As clulas e/ou citocinas envolvidas na fisiopatologia da asma so:
A. Linfcitos TH2
B. Eosinfilos
C. Interleucinas 4 e 5
D. Todas as acima
2 - Em relao histria natural da asma, correto afirmar:
A. Quanto mais cedo se iniciam os sintomas, maior a chance de entrar em remisso.
B. A maioria dos lactentes que sibilam, persistem sibilando na idade escolar.
C. Quanto maior a gravidade da asma na infncia, maior a gravidade no adulto.
D. A asma na infncia no apresenta risco pois no compromete a funo pulmonar.
3 - Sobre os fentipos de sibilncia, correto afirmar, EXCETO:
A. Orientam a conduta teraputica.
B. Auxiliam a predizer o prognstico.
C. A presena de atopia est relacionada a maior chance de persistncia dos sintomas.
D. A sibilncia induzida por vrus exclusiva dos primeiros trs anos de vida.
4 - Em relao ao diagnstico de asma, correto afirmar, EXCETO:
A. No possvel realizar o diagnstico sem prova de funo pulmonar.
B. A tosse geralmente pior noite e pela manh.
C. Os sintomas podem ser desencadeados pelo exerccio, riso e choro.
D. Os sintomas respondem a beta 2 agonistas.
5 - A classificao por nvel de controle inclui a avaliao de, EXCETO:
A. Frequncia de sintomas diurnos.
B. Presena de limitao para atividades fsicas.
C. Presena de sintomas noturnos.
D. Presena de atopia.

PARTE II: Tratamento da asma em crianas e adolescentes

A abordagem do tratamento da asma ser dividida em 1) tratamento da crise ou exacerbao e 2)
tratamento de manuteno. As crises de asma podem ser comparadas a ponta de um iceberg, ou seja, a
parte mais visvel do problema. Mas, dentro do conceito de asma como doena crnica, o mais importante
o seguimento longitudinal e a avaliao da necessidade de tratamento de manuteno, contnuo a mdio ou
longo prazo. Ao final, apresentaremos as tcnicas de realizao de aerossol via inalatria e do Pico de Fluxo
Expiratrio (PFE).

1 - Tratamento das exacerbaes ou crises

O objetivo principal da abordagem da criana ou adolescente asmticos deve ser proporcionar
suporte educacional, afetivo e teraputico para que as exacerbaes no resultem em atendimentos em
servios de urgncia, internaes (inclusive em UTIs) e mesmo bitos. Na maioria das vezes, quando o
paciente e a famlia conhecem a doena e seus fatores desencadeantes, tem acesso regular aos
medicamentos e sabem como utiliz-los com tranquilidade e no momento certo, ou seja, diante das
primeiras manifestaes de uma exacerbao, possvel reduzir significativamente a morbidade relacionada
asma. Entretanto, ainda uma triste realidade no nosso pas, servios de pronto-atendimento muito
sobrecarregados com crianas e adolescentes em crise de asma.

A avaliao da exacerbao se inicia pela gravidade:
CRISE

LEVE

MODERADA

GRAVE

Frequncia respiratria

Normal/aumentada

Aumentada

Aumentada

Frequncia cardaca

Normal

Aumentada

Aumentada

Cor

Normal

Palidez

Cianose

Conscincia

Normal/agitado

Agitado

Confuso

Esforo
Retrao supraesternal
Fala
Andar/ alimentar
Sentar/deitar

No
Normal
Normal
Consegue deitar

Sim
Frases
Dificuldade para alimentar
Prefere sentar

Sim
Palavras
No alimenta
Curva-se para frente

Ausculta

Sibilo exp

Sibilo ins e exp

Silncio

PFE aps Bd

Normal (>80%)

60-80%

<60%

SO2

>95%

91-95%

<91%

pCO2

Normal

Normal

>45mmHg

Uma breve histria importante para caracterizar a gravidade de crises pregressas quanto ao uso de
corticoides sistmicos, s hospitalizaes e necessidade de oxigenoterapia ou de terapia intensiva.
O tratamento se inicia pela administrao de beta 2-agonista de ao rpida, sendo que o
salbutamol e o fenoterol so os mais utilizados. A via preferencial inalatria. A utilizao de inalador
pressurizado dosimetrado (IPD) e espaador valvulado (ver tcnica adiante) , no mnimo, to eficiente

quanto a micronebulizao, com a vantagem de ser mais rpida e muito menos onerosa.
A dose de beta 2 agonista de curta durao, via IPD, no consensual, encontrando-se referncias
que variam de 2 a 12 jatos por vez, at dose adequada pelo peso (1/3 a 1/4 de jato por quilograma de peso).
Recomenda-se que seja prescrito 2 a 4 jatos por vez, repetindo-se at trs vezes na primeira hora, com vinte
minutos de intervalo, essa primeira hora chamada de dose de ataque.
Aps a dose de ataque, se a resposta for parcial, deve-se iniciar prednisona por via oral, dose de 1 a
2 mg/kg/dia, e manter 2 a 4 jatos com intervalo mnimo de uma hora de acordo com a avaliao e a resposta
clnicas. A criana ou o adolescente poder ser liberado para o domiclio com prescrio e orientaes gerais
quando apresentar-se hidratado, aciantico, sem dispnia, com poucos ou nenhum sibilo e sem sinais de
hipoxemia.
Para o domiclio, o beta 2 agonista de curta durao deve ser mantido enquanto persistir a tosse, na
dose de 2 a 4 jatos de 4/4h ou 6/6h, por via inalatria com espaador. A prednisona prescrita em dose
nica diria , por 3 a 5 dias.
Corticide por via parenteral (preferncia pela metilprednisolona) deve ser utilizado apenas quando
h impedimento da via oral.
O brometo de ipratropium pode ser utilizado no incio do tratamento de asma aguda grave em
associao com o beta 2 agonista de curta durao. Sua utilizao foi associada com menor risco de
admisso hospitalar em crianas.
Se a alta no for possvel aps o incio do tratamento, recomenda-se um perodo de observao por
4 a 6 horas na unidade de pronto atendimento ou na unidade bsica de sade (UBS), antes de se decidir pela
internao hospitalar.
A verificao do pico do fluxo expiratrio (PFE) e da oximetria de pulso so dois recursos muito teis
na avaliao da crise de asma e contribuem para evitar o risco de subestimar a gravidade pela avaliao
apenas de sinais e sintomas clnicos. PFE acima de 60-70% do valor previsto constitui parmetro ideal para a
alta hospitalar. PFE<40% aps a administrao de beta 2 agonista e saturao de oxignio inferior a 92% so
preditores da necessidade de hospitalizao.
A criana ou o adolescente e a famlia devem ser orientados a retornar UBS para o
acompanhamento, orientao de controle dos possveis fatores desencadeantes no ambiente domiciliar e
avaliao quanto necessidade de terapia de manuteno.

2 - Tratamento farmacolgico de manuteno (ou profiltico)

O objetivo do tratamento da asma o controle da doena. Alm da educao familiar sobre a
doena e as medidas de controle de alrgenos e irritantes ambientais, o controle medicamentoso deve ser
sempre considerado em relao ao potencial efeito adverso dos frmacos utilizados.
A escolha dos frmacos e regime de tratamento deve seguir a classificao da gravidade da doena
do paciente, de acordo com o controle da doena (ver quadro 4). Alm das medidas de controle ambiental e
educao do paciente e da famlia, a asma no controlada (ou persistente) necessita de medicao
profiltica de uso contnuo (terapia de manuteno).
O corticide inalatrio (CI) a opo de melhor relao entre custo e efetividade. Alm deles, pode-
se recorrer aos beta-2 agonistas de longa durao (LABAs), liberados para uso em crianas acima de 6 anos,
e aos antileucotrienos. Estas ultimas medicaes so utilizadas em geral como um a forma de se evitar o uso
de doses mais altas de CI. O LABA no deve ser usado em monoterapia, devendo ser sempre associado ao CI.
A figura 6 mostra as etapas do tratamento profiltico de acordo com o consenso Global Initiative for
asthma (GINA, 2010).

Figura 6 Etapas do tratamento profiltico da asma. CI = corticoide por via inalatria.

A anlise comparativa entre os diferentes CI disponveis difcil, pois diversos fatores esto
envolvidos na determinao da eficcia e segurana de cada um deles (Quadro 5). Entre estes fatores
destacam-se o dispositivo de via inalatria (p ou spray, com ou sem espaador, por exemplo), gs
propelente (HFA ou CFC), farmacodinmica da droga e o custo que pode inviabilizar o acesso de muitos
pacientes, especialmente no nosso pas.

Quadro 5 Dose de corticoide inalatrio utilizadas no tratamento da asma em crianas
Droga

Dose baixa

Dose moderada

Dose alta

Beclometasona

100 - 200

>200 - 400

>400

Budesonida

100 - 200

>200 - 400

>400

Ciclesonida

80 - 160

>160 - 320

>320

Fluticasona

100 - 200

>200 - 500

>500

A posologia deve ser a mais simples possvel, uma ou duas administraes dirias, visando facilitar a
adeso. O uso de espaador deve sempre ser recomendado por garantir melhor deposio pulmonar e
menor incidncia de efeitos colaterais. Para crianas maiores (> 6 anos) e adolescentes, os inaladores de p
so uma alternativa segura e permitem maior comodidade de uso.

O tratamento de manuteno tem carter dinmico e a criana ou o adolescente deve ser

periodicamente reavaliado, pelo menos a cada trs meses (Figura 7). difcil predizer a resposta clnica ao
tratamento. Para a maioria dos medicamentos de controle, a melhora pode acontecer dentro de alguns dias
aps o incio do tratamento, mas o benefcio completo pode ser evidente apenas no decurso de 3 a 4 meses.
Nos casos graves e cronicamente no tratados, isto pode demorar ainda mais.
Existem poucos dados resultantes de ensaios clnicos controlados sobre o momento ideal, sequncia
e magnitude da reduo da dosagem da corticoterapia inalatria e drogas a ela acrescidas. A abordagem
poder ser diferente em pacientes distintos, dependendo do esquema e das doses que forem necessrias
para alcanar o controle. As mudanas devem ser discutidas com a famlia, colocando-se a possibilidade do
reaparecimento de sintomas e exacerbaes durante a modificao do regime teraputico. O GINA
recomenda que ao se obter o controle dos sintomas por trs meses, a dose de CI seja reduzida; e se o
controle for mantido por um ano, que o CI seja suspenso com observao clnica posterior.

Asma no
controlada

Aumentar o
tratamento.

Ex: iniciar o CI

Asma
parcialmente
controlada

Reavaliar o
tratamento.

Ex: checar
tcnica
inalatria e
adeso

Asma
controlada por
3 meses ou
mais

Reduzir
tratamento.

Ex: reduzir a
dose ou
suspender o CI

Figura 7 Dinmica do tratamento da asma

Importante dizer que diante de sintomas parcialmente ou no controlados antes de se elevar a dose
do CI ou associar outros medicamentos, deve-se atentar para a possibilidade de m adeso, erros na tcnica
inalatria, fatores desencadeantes de origem ambiental e presena de co-morbidades. Dentre estes
destacam-se a rinossinusite alrgica, refluxo gastro-esofgico, presena de alrgenos ambientais (jnclusive
tabagismo passivo) e transtornos emocionais. Em relao adeso, ressalta-se que a adolescncia um
perodo de construo da identidade pessoal e social e ser asmtico pode significar ser diferente num
perodo em que o que mais se deseja ser igual ao grupo. Nesse contexto, a asma e seu tratamento podem
acentuar conflitos individuais e com os pais, prprios dessa fase da vida, e tornar a adeso ao tratamento na
adolescncia um grande desafio.
Os corticides inalatrios em doses baixas e mdias so medicamentos seguros e os efeitos
colaterais mais comuns so locais (candidase oral e disfonia), e podem ser reduzidos com a utilizao de
espaadores e por enxgue (seguido ou no escovao dos dentes) da cavidade oral aps a sua
administrao. Quando ocorre eventual reduo da velocidade de crescimento, esta acontece mais no
primeiro ano de tratamento e temporria. Estudos tm demonstrado que crianas com asma, tratadas

com CI, atingem a altura final esperada na vida adulta. Por outro lado, sabe-se que a asma grave no
controlada afeta de forma adversa o crescimento e a altura final.
No so descritos casos de reativao de tuberculose pulmonar inativa ou de infeco pulmonar, de
cataratas, de crises adrenais, cries dentrias, fraturas sseas, associadas corticoterapia inalatria.
Entretanto, o uso de corticide oral e parenteral, frequentemente usados durante as exacerbaes na asma
no controlada, aumenta o risco de fraturas sseas e esse risco diretamente proporcional ao nmero de
vezes em que se administra corticide oral ou parenteral.

3 - Tcnica inalatria: uso de espaadores

Existem vrios dispositivos para uso de medicamentos em aerossol: micronebulizao, inalador
pressurizado dosimetrado (IPD, conhecidos como bombinha ou spray) com ou sem espaador, valvulado
ou no, e inaladores de p seco. Em Pediatria, o mais utilizado o IPD com espaador valvulado. O uso do
espaador valvulado apresenta como vantagem principal a eliminao da necessidade de coordenar a
atuao do jato com a respirao. Isso permite que crianas pequenas e aquelas em crise moderada a grave
consigam utilizar o IPD. Alm disso, o espaador funciona como um filtro que retm partculas grandes e
libera partculas respirveis, reduzindo a deposio de medicamento na orofaringe e consequentemente os
efeitos sistmicos. Com o espaador: 21% das partculas so inaladas para as vias areas inferiores; 6% so
depositadas nas vias areas superiores e cerca de 56% ficam retidas no espaador. Essas ltimas, maiores,
seriam depositadas na boca e na faringe se a inalao fosse feita sem espaador.

Na orientao famlia da criana asmtica, importante ensinar a tcnica correta de uso do IPD
com espaador valvulado, seguindo os seguintes passos:
1. Montar corretamente o espaador;
2. Encaixar o IPD (spray) no espaador;
3. Agitar o IPD por 5 segundos;
4. Colocar a pea bucal ou mscara bem ajustados ao rosto da criana, na posio sentada;
5. Estimular a respirao pela boca quando possvel;
6. Acionar o jato;
7. Tempo de respirao: 10 a 30 segundos; 5 a 9 incurses respiratrias;
8. Aguardar 15-30 segundos entre duas aplicaes;
9. Realizar um jato de cada vez.
Obs: o choro prejudica a deposio pulmonar, mas no um impedimento para a realizao.
A indicao do uso de micronebulizadores est restrita a lactentes muito pequenos em que no se
consegue boa adaptao da mscara do espaador face e/ou cujo volume corrente no for suficiente para
abrir a vlvula do espaador e, nas formas graves em que h necessidade de oxigenoterapia concomitante.
Nesses casos, o fluxo de oxignio dever ser de 6 a 8 L/min. A mscara incorretamente adaptada (2 a 3 cm
de distncia, comumente verificada em diversos servios) reduz em 50-85% a dose inalada. O volume ideal
de soluo 4ml (NaCl 0,9% + gotas do broncodilatador) e 80% da soluo nebulizada em 5 minutos.
Tempos maiores que 10 minutos podem irritar o paciente e aumentam pouco a porcentagem da droga
nebulizada. A gua destilada no deve ser utilizada, pois pode provocar broncoespasmo.




4 - Tcnica de realizao da medida do pico de fluxo expiratrio (PFE)

1. Coloque o adaptador bucal no aparelho de pico de fluxo expiratrio;
2. Certifique-se de que as ponteiras esto no ponto zero;
3. Pea ao paciente que fique de p e em posio relaxada;
4. Adapte a boca do paciente no aparelho, de modo que a entrada de ar fique completamente ocluida pelos
lbios do paciente;
5. Pea ao paciente que faa uma inspirao profunda;
6. Pea ao paciente para fazer uma expirao forte e rpida (sopro explosivo);
7. Marque ou anote o valor encontrado;
8. Repita a manobra por, pelo menos, 3 vezes, depois que considerar que a tcnica est sendo devidamente
realizada;
9. Marque ou anote as 3 medidas feitas com a melhor tcnica e escolha a melhor delas;
10. Se esta medida tiver sido feita fora da crise aguda de asma, poder ser tomada como o padro de
referncia para aquele paciente;
11. Se tiver sido feita durante a crise, repita a medida do PFE aps cada administrao do broncodilatador,
quantas vezes for necessrio, at que o paciente atinja, pelo menos, 70% do seu valor de referncia ou do
valor predito para a altura

5 - Concluso:

Ao se deparar com uma criana com asma, o mdico deve principalmente procurar conhecer a
criana ou o adolescente, acompanhar sua evoluo, perceber as dificuldades existentes e observar a
resposta proposta teraputica, reavaliando e adaptando s demandas e possibilidades do paciente e da
famlia. Conversar sobre a real possibilidade de controle da doena e da remisso dos sintomas pode ser
reconfortante e encorajador. fundamental tornar claro para pacientes e familiares que, ainda que o
tratamento no seja simples e os resultados no sejam imediatos, os conhecimentos e recursos teraputicos
atuais possibilitam uma tima qualidade de vida aos pacientes com esta doena.

ANEXOS:

GABARITO das questes 1 a 5:
1. CORRETA: D - A resposta inflamatria na asma complexa e envolve linfcitos TH2, eosinfilos, interleucinas 4
e 5, entre outros mediadores.
2. CORRETA: C. O incio precoce no aumenta a chance de remisso; a maioria dos lactentes sibilantes so
transitrios e param de chiar aos 3 anos; pode haver perda de funo pulmonar entre 1 e 6 anos.
3. CORRETA: D. A sibilncia induzida por vrus pode acontecer em outras faixas etrias.
4. CORRETA: A. A prova de funo pulmonar auxilia o diagnstico e o tratamento, mas o diagnstico
principalmente clnico. Crianas com 5 anos ou menos, geralmente, no conseguem realizar as manobras
respiratrias.
5. CORRETA: D. A atopia importante na avaliao do fentipo e no para a classificao por nvel de controle.

CASO PARA DISCUSSO:

Andr, 3 anos, comparece ao CS com queixa de febre, tosse, coriza e obstruo nasal h 4 dias.
Ontem piorou a tosse, ficou cansado e comeou a chiar.
A me iniciou salbutamol por conta prpria, 2 jatos, no espaador, de 6/6h.
Histria pregressa:
1 crise de sibilncia aos 6 meses.
Internado com 2 anos com diagnstico de bronquite e pneumonia (sic).
Nos ltimos 12 meses, teve 5 crises de tosse, chieira e cansao, sendo que em 3 delas foi levado a unidade de
urgncia, ficando em observao. Em todas as vezes, foram prescritos salbutamol, prednisona e amoxicilina.
A me percebe que quando Andr corre, s vezes, fica cansadinho e tosse. Depois que sara do resfriado, ainda
continua com tosse noite por umas duas semanas.
A me de Andr est preocupada porque ele vive gripado e tem medo de que isso possa se agravar com o
tempo.
Ao exame fsico: estado geral preservado, corado, hidratado, aciantico.
FR=42ipm. FC=110 bpm. Peso 13kg. Altura 95 cm.
Otoscopia com hiperemia bilateral discreta.
Cornetos nasais hiperemiados.
Orofaringe hiperemiada, sem placas, sem gotejamento nasal posterior.
Expirao prolongada. MVF com crepitaes grosseiras, mveis e roncos expiratrios.
Pulos cheios, perfuso imediata. BNRNF.
Abdome normotenso, indolor, fgado palpvel a 2 cm RCD, liso, indolor, consistncia normal.
Discusso:
1. Qual(is) sua(s) hiptese(s) diagnstica(s)? Justifique.
2. Quais informaes importantes esto faltando na histria?
3. O que voc acha da conduta da me sobre o salbutamol?
4. Voc encaminharia Andr para a UPA (unidade de pronto atendimento)? Justifique.
5. Pediria exames complementares? Justifique.
6. Quais medicamentos prescreveria? Justifique.
7. Quais orientaes faria? Justifique

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Global Initiative for Asthma, 2010: www.ginasthma.com

Pedersen S. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and
Younger. Pediatric Pulmonology 2011, 46:117.

Saglani S & Bush A. Asthma in preschool children: the next challenge. Current Opinion in Allergy and Clinical
Immunology 2009, 9:141145.

Bush, A. Practice Imperfect Treatment for Wheezing in Preschoolers. The New England Journal of
Medicine 2009, 360(4): 409410.

Bousquet, J. et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented
for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:926-38.

The European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL
consensus report. Allergy 2008: 63: 534