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Manual Das Ações de Controle Da Malária
Manual Das Ações de Controle Da Malária
Aes de Controle da
Malria
Manual para
Profissionais de Sade
na Ateno Bsica
Braslia DF
2006
Elaborao:
Elza Alves Pereira
Fotos:
Romeo Rodrigues Fialho
Arnaldo da Silva Fayal
Colaborao:
ngela Cristina Pistelli
Graciene Silveira
Jos Lazaro de Brito Ladislau
Lublia S Freire da Silva
Romeo Rodrigues Fialho
Revisores tcnicos:
ngela Cristina Pistelli
Carlos Cato Prates Loiola
Carlos Jos Mangabeira da Silva
Graciene Silveira
Izabel Cristina Panadilha Barata
Jos Lzaro de Brito Ladislau
Lublia S Freire da Silva
Maria Anglica Cria Cerveira
Maria da Paz Luna Pereira
Pedro Luiz Tauil
Romeo Rodrigues Fialho
Roseli Lacorte dos Santos
Rui Moreira Braz
Vanja Suely Pachiano Calvosa Couto
Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Aes de controle da malria : manual para prossionais de sade na ateno bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006.
52 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-1296-7
1. Malria. 2. Vigilncia epidemiolgica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 765
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0869
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
Tels.: (61) 3233-1774 / 2020
Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/editora
Equipe editorial:
Normalizao: Vanessa Leito
Reviso: ngela Nogueira, Lilian Assuno e Augusto Corado (Estagirio)
Capa e projeto grco: Marcus Monici
SUMRIO
LISTA DE
QUADROS
E TABELAS
TABELA 2
Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a associao
de artemeter + lumefantrina (Coartem).......35
TABELA 3
Esquema alternativo para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com quinina
em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e primaquina
no 6. dia ....................................................35
APRESENTAO
1 INTRODUO
a telagem das casas, a distribuio de quinina aos indivduos sos, o tratamento dos doentes e a realizao
de inqurito epidemiolgico relativo ao caso.
Em 1930, o Anopheles gambiae, procedente do continente africano, infestou a cidade de Natal, no
Rio Grande do Norte, provocando surtos de malria. Posteriormente se dispersou pelo litoral, chegando
aos vales dos rios Ass e Mossor (1938), onde provocou violenta epidemia. O Departamento Nacional de
Sade (DNS) assumiu a responsabilidade das aes contra esse mosquito que vinham sendo desenvolvidas
pelos estados. Em 1939, foi criado o Servio de Malria do Nordeste (SMN), apoiado pela Fundao
Rockefeller; ambas instituies desenvolveram um programa que erradicou o Anopheles gambiae do
territrio brasileiro.
Estimulado pelo xito da luta contra o citado transmissor, foi criado o Servio Nacional de Malria
(SNM), em 1941, ocasio em que a malria afetava milhes de brasileiros, segundo estimativa da poca.
O SNM, que iniciou a utilizao do DDT no combate aos anofelinos em reas urbanas, foi mantido
at a criao do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), que foi uma instituio que
absorveu tambm os outros servios nacionais de febre amarela (SNFA) e de peste (SNP).
O DNERu manteve o programa de malria que recebeu apoio do Instituto Nacional de Endemias
Rurais (INERu), encarregado de desenvolver estudos e pesquisas sobre as endemias no mbito do
DNERu.
Em 1958, foi criada a Campanha de Erradicao da Malria (CEM), em que se iniciou a grande frente
de combate doena. Essa estratgia logrou grande xito, pois se conseguiu interromper a transmisso da
malria em toda Regio Sul e Sudeste, em quase toda Regio Nordeste e parte da Regio Centro-Oeste.
Nessas regies, as caractersticas das moradias, a estabilidade das populaes e um maior grau
de desenvolvimento socioeconmico facilitaram a efetividade do inseticida aplicado no interior das
residncias, com a nalidade de eliminar o mosquito infectado.
Na Regio Endmica, em funo da diculdade de reduzir os fatores de risco de ordem social e
econmica, determinantes da incidncia da doena, o que tornaria praticamente impossvel a erradicao
da endemia na regio, surge ento, a necessidade de mudana dos objetivos do programa de luta contra a
malria na Amaznia, com conseqente alterao das estratgias a serem adotadas.
Do ponto de vista conceitual, h consenso a respeito de que os problemas representados pela
malria j no comportam mais solues que estabelecem, para todas as situaes endmicas, um nico
conjunto de objetivos, estratgias e aes de combate. A experincia do esforo de erradicao demonstrou
que diferentes situaes demandam o estabelecimento e a aplicao de distintos objetivos e medidas de
controle e que elas devem estar ajustadas s caractersticas epidemiolgicas e entomolgicas da endemia,
em cada local onde a malria se transmite.
Em outubro de 1992, em Amsterd, na Holanda, a Conferncia Ministerial patrocinada pela OMS
recomendou a adoo de uma nova estratgia global de luta contra a doena, com base na realidade
epidemiolgica e social local, com incorporao de outras medidas de controle adequadas a cada situao,
ao multissetorial para reduo da inuncia de fatores de risco de natureza socioeconmica, cultural,
poltica e ecolgica e participao ativa da populao.
O principal objetivo da luta contra a malria passa a ser o homem e no mais o mosquito, na
medida em que se busca primeiramente prevenir os casos graves e as mortes causadas pela doena. O
Controle Integrado da Malria (CIM), como uma ao conjunta do governo e da sociedade dirigida para
a eliminao ou reduo dos riscos de morrer ou adoecer de malria, a nova orientao da luta contra a
doena adotada pelo Brasil em consonncia com as recomendaes da Conferncia de Amsterd.
O princpio estratgico fundamental das aes de controle da malria no Brasil consiste na adoo
do diagnstico precoce e no tratamento imediato dos casos da doena, como prtica geral do controle e
na escolha seletiva de objetivos, estratgia e mtodos especcos de combate, ajustados s caractersticas
particulares de transmisso, existentes em cada localidade. Em virtude disso, e da diversidade das situaes
malricas existentes no territrio nacional, torna-se impossvel denir objetivos e estratgias vlidas para
todas as situaes.
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Alm do diagnstico precoce e o tratamento imediato dos casos, a estratgia do CIM prev a
aplicao seletiva de medidas antivetoriais, orientadas para cada rea especca que sejam de baixo custo,
viveis para que se possa obter uma ecaz, signicativa e permanente reduo da densidade de anofelinos
de uma determinada rea.
As medidas antivetoriais disponveis compreendem o manejo ambiental, o tratamento qumico
do domiclio (borrifaes intradomiciliares com inseticidas de efeito residual), o tratamento qumico
de espaos abertos que compreendem as borrifaes espaciais com aplicao de inseticida a Ultra Baixo
Volume (UBV) e nebulizaes trmicas (fumac), alm do tratamento dos criadouros.
importante ressaltar que todas essas medidas tem grande aplicabilidade no controle de vetores
quando indicadas com absoluta preciso. A avaliao entomo-epidemiolgica de grande importncia na
seleo e indicao das medidas a serem utilizadas.
Portanto, o controle da malria, especialmente na Amaznia, um desao. Desao este que deve
ser enfrentado e vencido, pois no h como concretizar um efetivo desenvolvimento socioecnomico
dessa regio, que traga melhoria da qualidade de vida populao, sem reduzir este mal que assola as
comunidades amaznidas e que, ao longo dos anos, tem sido um poderoso obstculo ao desenvolvimento
da regio.
A partir de julho de 2000, foi implantado o Plano de Intensicao das Aes de Controle da
Malria (PIACM), que foi aplicado prioritariamente em 254 municpios da Amaznia Legal, visando, por
intermdio de um compromisso poltico das trs esferas de governo, a apoiar a estruturao dos sistemas
locais de sade, capacitando-os para a coordenao e execuo das aes de controle da malria e, desta
forma, fortalecer o processo de descentralizao e garantir a sua sustentabilidade.
Com a insero dessas atividades na programao das equipes do Programa Sade da Famlia e
Programa de Agente Comunitrio de Sade (PSF/PACS), espera-se, tambm, otimizar as aes bsicas de
sade dos municpios da Regio Endmica, onde esta doena a primeira causa de morbidade.
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2 ATENO
SADE
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a nalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade, cuja execuo envolva
reas no-compreendidas no mbito do SUS, potencializando, assim, os recursos nanceiros,
tecnolgicos, materiais e humanos disponveis e evitando duplicidade de meios para ns
idnticos.
Humanizao do atendimento responsabilizao mtua entre os servios de sade e a
comunidade de estreitamento do vnculo entre as equipes de prossionais e a populao.
Participao democratizao do conhecimento do processo sade/doena e dos servios,
estimulando a organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social na gesto
do sistema.
2.1 Ateno Bsica Sade
Ateno Bsica um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel
de ateno do sistema de sade.
Compreender sade, enquanto processo centrado na promoo de qualidade de vida, implica na
construo de uma nova lgica de assistncia sade e organizao do modelo assistencial.
Para atender essa concepo, o Ministrio da Sade (MS) elege a Estratgia de Sade da Famlia,
reorganizando a Ateno Bsica, na lgica da vigilncia sade.
2.2 Organizao dos Servios de Sade no Controle da Malria
Historicamente, as aes de controle da malria foram executadas pelo governo em nvel federal,
inicialmente com o DNERu, CEM, Sucam e pela Fundao Nacional de Sade (Funasa), atividades
que eram planejadas de forma centralizada e executadas verticalmente por equipes especializadas dessas
instituies.
Respeitando as diretrizes de descentralizao do SUS, a necessidade de organizao dos servios
de sade, de forma hierarquizada, e a integralidade da ateno transfere a responsabilidade do controle
das endemias para os estados e municpios a partir do ano 2000 e, mais recentemente, essas aes foram
incorporadas s atividades da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade.
Aes executadas em forma de campanha ou de planos emergenciais nem sempre apresentam, ao
nal, os resultados esperados pelo controle da malria ao longo dos anos.
Compreende-se que s mediante aes contnuas, inseridas nos servios de sade, nas diferentes
complexidades da ateno, poderiam reverter o grave quadro da malria na Amaznia Legal.
Considerando o conceito de integralidade da assistncia, o controle da malria, enquanto ao
bsica de sade, passa a ser responsabilidade de toda a equipe de sade.
2.3 Atribuies das Unidades Bsicas de Sade e dos Prossionais de Sade no Controle da
Malria
2.3.1 Unidades Bsicas de Sade (UBS)
para:
As UBS devem garantir o atendimento integral e humanizado aos suspeitos de malria com meios
a) diagnosticar e tratar precocemente;
b) realizar tratamento supervisionado quando necessrio;
c) desenvolver aes educativas e de mobilizao social relativas ao controle da malria em sua rea
de abrangncia;
d) viabilizar capacitaes dos membros da equipe quanto ateno do paciente e aes relativas
vigilncia epidemiolgica da malria;
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e) garantir o encaminhamento dos casos graves para Unidade de Referncia, quando necessrio;
f ) estabelecer o uxo das informaes epidemiolgicas referentes malria, promovendo anlises
de incidncia da doena na sua rea de atuao para o planejamento das aes;
g) encaminhar lminas para o controle de qualidade (conforme orientao do PNCM);
h) articular e viabilizar as medidas de controle vetorial e outras aes de proteo coletiva.
2.3.2 Mdicos e Enfermeiros
a) Identicar suspeitos de malria.
b) Preencher a cha de noticao.
c) Realizar diagnsticos precocemente.
d) Completar a cha de noticao e encaminh-la ao setor competente.
e) Realizar tratamento imediato e adequado dos casos de malria com esquema teraputico
preconizado pelo Ministrio da Sade, e orient-lo quanto necessidade do tratamento completo
e medidas de preveno.
f) Solicitar o retorno do paciente para a coleta de Lmina de Vericao de Cura (LVC) de acordo as
normas do programa (anexo II).
g) Orientar os ACS para acompanhamento dos casos em tratamento e, em ocasies especiais,
realizar o tratamento supervisionado.
h) Capacitar os ACS e auxiliares de enfermagem em aes de controle da malria.
i) Solicitar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes malria
na rea de atuao da UBS para a necessria anlise e intervenes.
j) Identicar sinais e sintomas de malria grave e referenciar o paciente para os servios de maior
complexidade.
2.3.3 Auxiliares de Enfermagem
a) Realizar aes de educao em sade e de mobilizao social.
b) Preencher cha de noticao.
c) Completar a cha de noticao e encaminh-la ao setor competente.
d) Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento e, em situaes especiais, realizar o
tratamento supervisionado.
e) Identicar sinais e sintomas de malria grave e referenciar o doente aos servios de sade de
maior complexidade.
f ) Identicar sinais e sintomas de malria e coletar a lmina para o diagnstico.
g) Acompanhar os pacientes em tratamento.
h) Solicitar o retorno do paciente para a coleta de LVC de acordo com as normas do programa
(anexo II).
i) Orientar o paciente quanto necessidade de concluir o tratamento.
j) Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para
preveno da malria.
k) Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental com o objetivo
de fazer o controle de vetores.
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Suspeitos de malria
Preencher cha de noticao
Colher lmina para diagnstico
Realizao do exame laboratorial
Complementar a ficha de notificao e
encaminh-la com resultado
positivo ou negativo
Negativo
Positivo
Sinais de perigo
Acompanhar tratamento
Colher a LVC
Positivo
Noticar como LVC
Adotar conduta
recomendada pelo
supervisor
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Negativo
Alta com recomendaes
Investigar febre
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3 EPIDEMIOLOGIA
DA MALRIA
3.1 Histrico
Muitas so as tentativas de se estabelecer a origem da malria
no mundo, muito embora os estudos acabem fragmentados e
escassos para determinar a real origem da doena. Porm, admite-se
que a malria tenha se originado na frica tropical onde o parasito
se adaptou bem aos hospedeiros.
A malria humana existe desde a mais remota antigidade.
A prova disso est evidenciada em estudos arqueolgicos que
demonstram a doena por meio de relatos sobre a ocorrncia de
febre e esplenomegalia, alm de inscries em templos egpcios
descrevendo casos de febre intermitente. Hipcrates, em seus
estudos, descreve quadros febris caractersticos de malria, alm de
relatos de esplenomegalia.
Em relao descoberta do agente infeccioso da malria,
coube a Laveran, em 1880, a identicao de corpos claros nos
eritrcitos, a observao da formao de gametas machos e fmeas
e, posteriormente, evidenciar o fenmeno da exoagelao.
A transmisso da malria por mosquitos s foi comprovada
em 1898, por Ronaldo Ross, estudando a malria em aves. Antes,
porm, outros pesquisadores j admitiam a transmisso da malria
por insetos hematfagos provavelmente mosquitos.
3.2 Descrio da Doena
A malria tambm conhecida como impaludismo,
febre intermitente, febre ter, febre quart, maleita e outros.
uma doena infecciosa, produzida por protozorios do gnero
Plasmodium, e se caracteriza por acessos intermitentes de febre,
calafrios, cefalia e sudorese. Continua sendo uma das mais
importantes doenas parasitrias e acomete anualmente milhes
de pessoas, especialmente no continente africano.
3.3 Agente Etiolgico
Os parasitos da malria so da famlia plasmodidae, gnero
Plasmodium. Os plasmdios se caracterizam por apresentarem dois
tipos de multiplicao: uma assexuada denominada esquizogonia,
que ocorre no hospedeiro vertebrado (aves, rpteis e mamferos), e
outra sexuada chamada de esporogonia, que se passa no hospedeiro
invertebrado (mosquitos do gnero Anopheles).
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Figura 2
As fmeas do anofelino pem seus ovos nesses criadouros e desses ovos saem as larvas que se
transformam em pupas, que, por sua vez, se transformam em adultos j dotados de asas. Portanto, o
anofelino tem uma fase de vida aqutica (ovos, larvas e pupas) e uma fase area, o alado (gura 3).
Figura 3
Alguns fatores so necessrios para que a espcie seja considerada como transmissora da malria
humana, por exemplo: ser suscetvel infeco pelo plasmdio humano; ser antropoflico, ou seja, ter
preferncia por sangue humano; ter longevidade e alta densidade, entre outros.
A maioria dos anofelinos tem hbitos crepusculares ou noturnos. Durante o dia, procuram lugares
onde cam ao abrigo da luz excessiva, do vento e dos inimigos naturais (gura 4).
Figura 4
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Nos casos de infeco por transfuso sangnea, o perodo de incubao geralmente breve, variando
de acordo com o nmero de parasitos encontrados no sangue transfusionado.
3.8 Perodo de Transmissibilidade
O ser humano considerado como fonte de infeco para o mosquito enquanto houver gametcitos
infectantes circulando no sangue em nmero suciente, para que o mosquito, ao sug-lo, possa ingerir
gametcitos de ambos os sexos.
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As pessoas no-tratadas ou tratadas de forma inadequada podem ser fonte de infeco para o
mosquito por um perodo que varia de um a trs anos, conforme a espcie. O mosquito, por sua vez,
permanece infectante enquanto ele viver. A transmisso por transfuso sangnea pode ocorrer enquanto
permanecer no sangue circulante, formas assexuadas do parasito. O sangue armazenado pode continuar
infectante por cerca de 16 dias.
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So reas de transmisso intensa favorecida pelo tipo de ocupao das pessoas (extrativismo) ou
situaes como assentamento ou invases onde a populao est muito exposta ao risco, em virtude de:
populaes migrantes com escassa imunidade;
altas densidades de anofelinos;
moradias precrias que no oferecem proteo;
alta incidncia com bitos devido ao difcil acesso aos servios de sade;
carncia de servios de sade e infra-estrutura social;
insuciente participao da comunidade nas medidas de preveno da doena;
diculdades operacionais para o desenvolvimento pleno de medidas de controle.
- reas de mdio risco malargeno (IPA de 10 a 49,9 casos/1.000 habitantes)
Este estrato caracterizado por ocupaes humanas mais estveis, com populaes e migraes
mais localizadas, com habitaes em melhores condies, menores densidades de anofelinos, reas de
transmisso bem-delimitadas, melhores condies para o desenvolvimento de medidas de controle, melhor
infra-estrutura dos servios de sade e maiores facilidades de comunicao.
- reas de baixo risco malargeno (IPA de 0,1 a 9,9 casos/1.000 habitantes)
Correspondem s reas de ocupao estveis, com baixa transmisso da malria, porm, continuam
sendo receptivas e vulnerveis, considerando o potencial malargeno, o que eventualmente pode dar
origem a focos restritos. Nessa situao, importante a manuteno de uma vigilncia epidemiolgica
eciente pelos servios de sade existentes.
- reas no-endmicas (IPA = zero)
O quarto estrato caracterizado por reas onde a transmisso de malria foi interrompida.
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4 ASPECTOS
CLNICOS
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formas sexuadas (gametcitos masculino e feminino), estas passaro por uma transformao no estmago
do mosquito. H a fecundao dos gametos, originando o ovo ou o zigoto que se transforma em oocineto.
Este penetra na parede do estmago e cai na hemolinfa do mosquito, transformando-se em oocisto, o
qual d origem a esporozotos, que se alojam nas glndulas salivares do mosquito, quando a partir da as
fmeas tornam-se infectantes, estando, portanto, aptas a transmitirem a doena ao sugar o sangue de um
outro indivduo, fechando assim, o ciclo evolutivo dos plasmdios.
O Plasmodium vivax tem a capacidade de, aps instalao no hepatcito, permanecerem latentes,
originando os hipnozotos (do grego hypnos = sono) permanecendo por um tempo varivel, sendo os
responsveis pelas chamadas recadas da doena (gura 7).
Figura 7
Drogas
gametocitocidas
Drogas
esquizonticidas
teciduais
Drogas
esquizonticidas
sangneas
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anorexia, tosse, nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal, tonteiras, artralgia e mialgia podem ser as
primeiras queixas da doena.
Em crianas, comum o aumento do fgado que pode se tornar palpvel no nal da primeira
semana a partir do incio da sintomatologia, enquanto o bao poder ser palpado com maior freqncia a
partir da segunda semana de doena.
A anemia tambm um achado freqente, podendo ser bastante acentuada, principalmente em
pacientes graves, crianas e gestantes. No entanto, o grau de anemia est na dependncia de diversos
fatores, entre os quais, a espcie do plasmdio (geralmente mais intensa nos casos onde o P. falciparum o
causador da doena), o nmero de parasitos e a presena de outros fatores como desnutrio e parasitose
intestinal.
A ictercia geralmente s est presente em casos raros de malria, especialmente quando h demora
em iniciar a teraputica especca. Outro sinal clnico observado com muita freqncia a colria,
determinando confuso diagnstica com hepatite. Essa dvida facilmente esclarecida pela dosagem das
aminotransferases, que esto muito elevadas nos casos de hepatite e pouco elevadas ou mesmo em ndices
normais na malria.
Na malria grave por P. falciparum, pode-se encontrar hiperparasitemia, anemia grave (hemoglobina
abaixo de 5g/dl), distrbios hidroeletrolticos e equilbrio cido-bsico, edema agudo de pulmo, distrbios
hemorrgicos, ictercia acentuada, insucincia renal aguda, coma, convulses, choque circulatrio (malria
lgida) e hipoglicemia acentuada.
A insucincia renal aguda pode ser decorrente de desidratao e/ou hipovolemia, sendo usualmente
reversvel, desde que se realize a hidratao adequada e o tratamento especco da doena.
4.3 Diagnstico
O diagnstico da malria deve levar em considerao dados epidemiolgicos clnicos e
laboratoriais.
4.3.1 Diagnstico Epidemiolgico
Para o diagnstico epidemiolgico, importante avaliar as seguintes informaes:
rea de procedncia do caso;
existncia de casos na regio;
tempo de permanncia na rea endmica.
4.3.2 Diagnstico Clnico
Por orientao dos programas ociais de controle, em situaes de epidemia e em reas de difcil
acesso da populao aos servios de sade, indivduos com febre so considerados portadores de malria.
Entretanto, os sintomas da malria so extremamente inespeccos, no se prestando distino entre
a malria e outras infeces agudas do ser humano. Alm disso, indivduos semi-imunes ao plasmdio
podem ter parasitos da malria, mas sem sintomas da doena (portador so ou assintomtico). Portanto,
o elemento fundamental no diagnstico clnico da malria, tanto nas reas endmicas como nas noendmicas, sempre pensar na possibilidade da doena. Como a distribuio geogrca da malria no
homognea nem mesmo nos pases onde a transmisso elevada, tornam-se importantes, durante a
elaborao do exame clnico, resgatar informaes sobre a rea de residncia ou relato de viagens indicativas
de exposio ao parasito, conrmando a importncia do diagnstico epidemiolgico.
Alm disso, informaes sobre transfuso de sangue ou uso de agulhas contaminadas podem sugerir
a possibilidade de malria induzida.
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O diagnstico clnico baseado nas manifestaes clnicas da doena associado aos achados
epidemiolgicos. Contudo, o diagnstico de certeza da malria laboratorial, que, alm da conrmao
clnica, identica a espcie de plasmdio, fundamental para orientar o tratamento.
O diagnstico laboratorial pode ser especco e inespecco.
4.3.3 Diagnstico Laboratorial
Exames especcos:
- Gota Espessa
Essa a tcnica mais utilizada para o diagnstico laboratorial da malria e continua sendo considerada
como o padro ouro para a conrmao especca da doena.
Aps coleta de sangue, por meio de puno digital e sua distribuio adequada em lmina de vidro,
realizada a colorao e leitura ao microscpio. Essa tcnica importante, pois permite a visualizao do
parasito, identicao da espcie e o estgio de desenvolvimento e quanticao, imprescindveis para a
avaliao clnica e controle de cura do paciente.
O exame da gota espessa deve ser de 100 campos microscpicos examinados com aumento de
600 a 700 vezes, o que equivale a 0,25ml de sangue. A avaliao da parasitemia pode ser expressa
semiqualitativamente em cruzes ou quantitativamente em mm3, conforme quadro a seguir.
Quadro 1. Avaliao semiquantitativa e quantitativa da densidade parasitria por plasmdio na gota
espessa de sangue
Parasitemia
semiquantitativa
(cruzes)
Parasitemia quantitativa
(por mm3)
+ /2
200 a 300
1 por campo
301 a 500
2 a 20 por campo
++
501 a 10.000
+++
10.001 a 100.000
++++
> 100.000
Obs.: para exames com menos de 40 parasitos por 100 campos, expressar o resultado pelo nmero de parasitos contados.
- Esfregao Sangneo
O diagnstico parasitolgico da malria pelo esfregao sangneo tem a vantagem de facilitar a
identicao da espcie por permitir maior detalhe da morfologia dos plasmdios, mas, por outro lado, em
baixas parasitemias, h uma reduo da sua sensibilidade cerca de dez vezes, se comparado gota espessa.
- Imunotestes
Tambm chamado de testes rpidos, os imunotestes para diagnstico de malria vm sendo
amplamente avaliados.
Recentemente, outro mtodo de diagnstico rpido foi desenvolvido. Tem a vantagem de capturar
antgenos de P. falciparum e no P. falciparum. Trata-se de um teste baseado em tas de deteco por
imunocromatograa, o qual utiliza anticorpos monoclonais e policlonais, marcados com ouro e dirigidos
contra a enzima desidrogenase do lactato especca do parasito (pDHL) presente no sangue total do
paciente. um mtodo bastante rpido, de fcil manuseio e que, dependendo de seus resultados, poder
ser aplicado no campo quando indicado, levando-se em considerao o seu custo benefcio.
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- Outros Mtodos
Existem ainda outros mtodos que podem ser utilizados no diagnstico da malria, como a
Imunouorescncia Indireta, Elisa e a Reao em Cadeia da Polimerase (PCR), de grande importncia em
pesquisa, porm, no usados rotineiramente para diagnstico laboratorial. O PCR de grande importncia
em laboratrios de referncia para a malria.
Exames inespeccos:
- Hemograma
A anemia um achado comum, geralmente do tipo normoctica e normocrmica. Anemias severas
podem ocorrer em portadores de malria por P. falciparum, quando o nmero de formas assexuadas chega
facilmente a 50.000 e mesmo a 100.000/mm3 de sangue.
As infeces por P. vivax tm parasitemias usualmente entre 1.000 e 5.000 formas assexuadas/mm3
de sangue, sendo raras as parasitemias mais elevadas. Nos casos de infeces por P. malariae, mais raras
entre ns, as parasitemias, geralmente, situam-se entre 100 e 500 parasitos/mm3 de sangue. As infeces
por estes dois ltimos parasitos produzem graus de anemia menos signicativos.
Os portadores de malria podem apresentar leucopenia, entretanto, no raramente os leuccitos
podem estar normais. Eventualmente, a leucocitose pode ocorrer, geralmente pela depresso imunitria
que acompanha o doente da malria, predispondo-o a infeces concomitante, geralmente por
microorganismos Gram-negativos. Na anlise diferencial dos leuccitos, costuma-se encontrar com mais
freqncia uma linfocitose.
As plaquetas, em geral, esto diminudas sobretudo nos casos de malria por P. falciparum, nos quais
possvel encontrar trombocitopenias inferiores a 20.000 plaquetas/mm3 de sangue.
- Alteraes Bioqumicas
Pode existir tambm elevao da uria, da creatinina, das bilirrubinas e das enzimas, por exemplo,
aminotransferases (transaminases), 5-nucleotidase e gama-transpeptidase (GAMA-GT). Os pacientes mais
graves esto acidticos, com baixa concentrao de bicarbonato e baixo pH plasmtico nos capilares. As
alteraes hidroeletrolticas (sdio, potssio, cloro, clcio e fsforo) variam. As concentraes de cido lctico
no sangue e no lquido cefalorraquidiano so altas tanto nos adultos como nas crianas.
4.4 Diagnstico Diferencial
Qualquer processo infeccioso, que tenha a febre como um dos elementos clnicos para nortear
o diagnstico, se constitui em diagnstico diferencial com a malria, como, por exemplo, hepatites,
leptospirose, pneumonia, infeco do trato urinrio, septicemias, meningoencefalites, febre amarela,
calazar, dengue, etc.
Em crianas que podem apresentar quadros clnicos mais variados e menos tpicos, h que excluir
as outras doenas febris, tais como doenas infecciosas do trato respiratrio, urinrio e digestivo, seja de
etiologia viral ou bacteriana. Da a importncia da conrmao diagnstica, por meio da gota espessa, antes
da instituio do tratamento.
31
5 TRATAMENTO
33
necessidade de sempre que surgirem dvidas, recorrer-se ao Manual de Teraputica de Malria ou outras
fontes de consulta do Ministrio da Sade.
Quadro 2. Equivalncia entre grupo etrio e peso corporal aproximado
Grupos Etrios
Peso Corporal
Menor de 6 meses
Menos de 5 Kg
De 6 a 11 meses
5 a 9 Kg
De 1 a 2 anos
10 a 14 Kg
De 3 a 6 anos
15 a 19 Kg
De 7 a 11 anos
20 a 29 Kg
De 12 a 14 anos
30 a 49 Kg
De 15 ou mais anos
50 Kg ou mais
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Teraputica da Malria. 6. ed. rev. Braslia, 2001.
2. e 3. dias
Primaquina
(Comp.)
Adulto
Infantil
1/4
1/2
1 a 2 anos
3 a 6 anos
Cloroquina
(Comp.)
4. ao 7. dias
Primaquina
(Comp.)
Primaquina
(Comp.)
Adulto
Infantil
Adulto
Infantil
1/4
1/2
1/2
7 a 11 anos
1 e 1/2
12 a 14 anos
1 e 1/2
1 e 1/2
1 e 1/2
15 ou mais
Menor de 6 meses
6 a 11 meses
Observao: Na malria por Plasmodium malariae no usar Primaquina. No administrar primaquina para gestantes e crianas at 6 meses de idade.
Primaquina: Comprimidos para adultos com 15mg da base e para crianas com 5mg da base.
A cloroquina e a primaquina devero ser ingeridas preferencialmente s refeies. Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
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TABELA 2
Esquema recomendado para tratamento das infeces por
Plasmodium falciparum
com a associao de artemeter + lumefantrina (Coartem)*
Administrao Oral
Peso
Idade
Manh
5 a 14
Kg
6 meses
a 2 anos
15 a 24
3a8
Kg
anos
25 a 34
Kg
> 35
Kg
Noite
Manh
Noite
Manh
Noite
Dia 1
Dia 2
Dia 3
Dia 1
Dia 2
Dia 3
9 a 14
anos
Dia 1
Dia 2
Dia 3
> 14
anos
Dia 1
Dia 2
Dia 3
* Este medicamento apresentado em caixas diferenciadas e com cores variadas para cada grupo de idade
Cada tratamento com Coartem vem em uma cartela individual, para tratar uma s pessoa.
O Coartem vem em quatro tipos de embalagem de acordo com o peso ou idade das pessoas.
S abra a embalagem do comprimido no momento em que for tomar. Exposto ao ar, ele perde a qualidade.
No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao.
Pode ingerir o comprimido com gua ou leite.
Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos
No administrar gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez nem menores de 6 meses.
(nesses casos, usar o esquema de quinina isolada ou quinina + clindamicina)
Para garantir maior eccia, o tratamento deve ser completado em 3 dias, isso , recomendar ao paciente que no atrase o horrio das tomada.
No guardar o Coartem em locais com temperatura acima de 30C
TABELA 3
Esquema alternativo para o tratamento das infeces por
Plasmodium falciparum
com quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e primaquina no 6. dia
DROGAS E DOSES
1., 2. e 3. dias
GRUPOS ETRIOS
4. e 5. dias
6. dia
Quinina
comprimido
Doxiciclina
comprimido
Doxiciclina
comprimido
Primaquina
comprimido
8 a 11 anos
1 e 1/2
12 a 14 anos
2 e 1/2
1 e 1/2
1 e 1/2
15 ou mais anos
Observao: A dose diria da quinina e da doxiciclina devem ser divididas em 2 tomadas de 12/12 horas. A doxiciclina e a primaquina no devem ser dadas a
gestantes e crianas menores de 8 anos.
35
TABELA 4
Esquema recomendado para tratamento das infeces por
Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum (malria mista)
com Coartem em 3 dias e primaquina em 7 dias
1 ao 3 dia
4 ao 10 dia
Primaquina (Comp.)
Grupos etrios
Adulto
Infantil
Menor de 6 meses
6 a 11 meses
1 a 2 anos
3 a 6 anos
7 a 11 anos
12 a 14 anos
1 e 1/2
15 ou mais
4. dia
Artesunato
Cpsula retal
Artesunato
Cpsula retal
1 a 2 anos
3 a 5 anos
GRUPOS
ETRIOS
Primaquina
Comprimidos
Adulto
Infantil
2 (A)
1/2
6 a 9 anos
3 (B)
10 a 12 anos
3 (B)
3 (B)
Cpsula retal com 50mg. A cpsula retal pode ser conservada temperatura ambiente.
Primaquina infantil e adulto com 5mg e 15 mg de primaquina-base, respectivamente.
A dose de primaquina de 0,50 mg/kg de peso deve ser ingerida, preferencialmente, s refeies.
(A) Administrar uma cpsula retal de 12 em 12 horas.
(B) Administrar uma cpsula retal de 8 em 8 horas.
Para menores de 1 ano e maiores de 12 anos, usar a Tabela 1 deste manual.
Obs.: no usar este esquema para crianas com diarria.
36
5. ao 11. dia
TABELA 6
Esquema de preveno de recada da malria por Plasmodium vivax,
com cloroquina em dose nica semanal, durante 3 meses*
Peso
(kg)
Idade
5 a 6 kg
< 4 meses
1/4
7 a 14 kg
4 meses a 2 anos
1/2
15 a 18 kg
3 a 4 anos
3/4
19 a 35 kg
5 a 10 anos
36 kg ou mais
11 anos ou +
* Esquema recomendado para pacientes que apresentam recadas aps o trmino do tratamento correto, e para gestantes e crianas menores de 1 ano. S deve
ser iniciado aps o trmino do tratamento com cloroquina em 3 dias (Tabela 1).
Cloroquina: comprimidos de 250mg contendo 150mg de cloroquina base.
TABELA 7
Esquema recomendado para tratamento das infeces por
Plasmodium falciparum
na gestante com malria no complicada
2. e 3. trimestres
* IMPORTANTE: para outras alternativas de tratamento da malria, consultar as tabelas com esquemas alternativos, contidas no Guia de Vigilncia
Epidemiolgica ou o Manual de Teraputica da Malria editados pelo Ministrio da Sade.
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38
OBSERVAES IMPORTANTES
1. Primeira Escolha
DERIVADOS DA ARTEMISININA
Artesunato endovenoso: 2,4mg/kg como dose de ataque e
1,2mg/kg nos momentos 4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose
em 50ml de soluo isotnica (de preferncia glicosada a 5
ou 10%), EV em uma hora, ou
Obs.: os derivados da artemisinina tm se mostrado muito ecazes e de ao muito rpida na reduo e eliminao da parasitemia.
Assim, necessrio que estes medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente para casos graves e
complicados. Em gestantes, o esquema teraputico especco preferencial a associao quinina e clindamicina endovenosa (item 3),
pela sua eccia e inocuidade para a me e para o feto.
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Smbolo
Resposta
Sensibilidade
RTA*
Resistncia
FTP*
FTT*
40
6 VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
6.1
Objetivos
Denio de Caso
a) Suspeito
rea endmica: toda pessoa com quadro febril, que seja residente ou que tenha se deslocado para rea onde
haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias antes dos primeiros sintomas. rea no-endmica:
toda pessoa que apresente quadro de paroxismo febril com os seguintes sintomas: calafrios, tremores, cansao,
mialgia e que seja procedente de rea de transmisso malrica, 8 a 30 dias antes dos primeiros sintomas.
6.3
Classicao de Caso
Para manter livres da malria, nas reas onde a transmisso da doena foi interrompida, necessria
a manuteno de uma eciente vigilncia epidemiolgica que impea a reintroduo da endemia, por
meio do diagnstico e tratamento dos casos, que devem ser investigados e classicados como autctones,
importados, introduzidos ou induzidos de acordo com a procedncia e situao do caso.
Caso autctone: caso de malria contrado pelo enfermo na localidade ou municpio onde foi
feito o diagnstico.
Caso importado: caso de malria contrado fora da zona onde se fez o diagnstico. O emprego
dessa expresso d a idia de que possvel situar, com certeza, a origem da infeco numa zona
malrica conhecida.
Caso introduzido: caso secundrio direto quando se pode provar que o mesmo constitui o
primeiro elo da transmisso local aps um caso importado conhecido.
Caso induzido: caso de malria que pode ser atribudo a uma transfuso de sangue ou a outra
forma de inoculao parenteral, porm no transmisso natural pelo mosquito. A inoculao
pode ser acidental ou deliberada e, nesse caso, pode ter objetivos teraputicos ou de pesquisa.
Caso crptico: caso de malria diagnosticado em rea com transmisso interrompida quando no
se consegue comprovar o local de infeco.
41
42
7 MEDIDAS DE
CONTROLE
43
tratamento qumico de espaos abertos e o tratamento de criadouros, os quais exigem pessoal capacitado
para a aplicao das mesmas.
O manejo adequado ao meio ambiente pode reduzir a densidade de anofelinos, eliminando criadouros
por meio de aterro, drenagem ou limpeza da vegetao. As obras de saneamento so medidas de eccia
indiscutveis e resultados permanentes para o controle da malria, em que possvel a sua aplicao.
Por isso, devem ser medidas de escolha quando o objetivo do controle a reduo e/ou eliminao da
transmisso em reas urbanas e periurbanas. Em reas de alta transmisso da Regio Endmica, esta medida
de suma importncia e deve ser indicada e executada sempre que possvel, mediante a participao da
comunidade.
O tratamento qumico domiciliar foi a principal medida de interveno na estratgia de erradicao
e, ainda hoje, um importante instrumento de controle de vetores em uso. Contudo, a borrifao
intradomiciliar deve ter sua indicao avaliada, mediante os aspectos entomo-epidemiolgicos da
localidade, pois a aplicao desta medida sem uma indicao precisa pode comprometer sobremaneira sua
eccia. Quando indicada, a borrifao intradomiciliar deve ser feita com inseticidas de contato e longo
efeito residual.
O tratamento qumico de espaos abertos deve ser indicado em situaes especiais onde a densidade
anoflica bastante elevada e quando o tratamento qumico domiciliar e manejo ambiental no for ecaz
para a reduo dos anofelinos. Nessa situao, a aplicao espacial de inseticida a Ultra Baixo Volume
(UBV) e nebulizao trmica (FOG ou fumac) pode ser indicada, levando em considerao que uma
medida de alto custo, de baixa efetividade e produz impacto ecolgico desfavorvel. Seu uso deve ser bem
avaliado e monitorado.
O tratamento de criadouros uma medida de uso limitado e deve ser usado quando no for possvel
a eliminao denitiva do criadouro. Para a sua indicao, deve-se levar em conta, principalmente na
Amaznia, as caractersticas fsicas, qumicas e biolgicas dos criadouros.
Na avaliao entomolgica, importante considerar o vetor em sua fase imatura (larvas e pupas) e
na fase adulta.
Para o combate ao vetor na fase adulta h que se considerar:
densidade;
quando e onde picam;
hbitos de repouso;
suscetibilidade aos inseticidas.
Na fase imatura necessrio:
caracterizar os criadouros e identicar a espcie de anofelinos existentes;
mapear os criadouros.
O comportamento das pessoas tem um papel igualmente importante na seleo das medidas a
serem utilizadas para o controle da malria.
Isso diz respeito aos fatores sociais que esto relacionados ao maior ou menor contato homem/vetor,
determinando sobremaneira a dinmica de transmisso da doena. Alguns desses fatores esto relacionados
a seguir e devem ser criteriosamente analisados.
Tipo de habitao.
Distribuio dos casos de malria na localidade.
Uso de medidas de proteo individual.
Atividades crepusculares ou noturnas.
Deslocamentos humanos (migraes).
Tipo de ocupao.
44
Participao comunitria.
Vias de acesso.
Educao e escolas.
De forma resumida, so apresentados os principais mtodos
utilizados no controle da fase imatura do vetor.
Ordenamento do meio, por meio de:
drenagem de criadouros;
aterro;
aumento do uxo da gua;
limpeza da vegetao aqutica;
uso de larvicidas qumicos e biolgicos;
borrifao intradomiciliar de efeito residual;
aplicao espacial por meio da termonebulizao (FOG
ou fumac); e
aplicao a Ultra Baixo Volume (UBV).
As aplicaes espaciais de inseticidas devem ser utilizadas
em reas de alta incidncia de malria, urbana ou aglomerados
populacionais das reas rurais, onde o uso ca restrito ao redor da
casa, pressupondo que este seja o local de repouso do mosquito.
No se recomenda o uso dessa medida em reas rurais onde
as casas so dispersas, pois o impacto da medida mnimo e no
produzir o efeito desejado. Esses mtodos devem ser monitorados
e avaliados regularmente. Alm do mais, os equipamentos devem
estar absolutamente calibrados.
As medidas de proteo individual e familiar tm como
nalidade proteger o indivduo, sua famlia ou sua comunidade
e leva em considerao as caractersticas das atividades humanas,
mas, de um modo geral, os mtodos mais indicados so:
uso do repelente;
uso de roupas e acessrios apropriados;
uso de mosquiteiros impregnados ou no com
inseticidas;
telagem de portas e janelas das casas;
melhoria das habitaes.
7.3 Aes Educativas e Participao Comunitria
O setor Sade no pode, sozinho, melhorar a qualidade de
vida das pessoas. Problemas ligados a saneamento, alimentao,
produo econmica, escolarizao e condies de trabalho
constituem grandes diculdades e s podero encontrar solues
efetivas, a partir de decises polticas e da integrao de esforos
de outros setores da sociedade. Pensar a sade como prtica social
o que se prope devido congurao das relaes entre os
atores sociais, o que implica em reconhecer a possibilidade de
45
sua alterao na medida em que podemos intervir concretamente sobre os fatores multicausais da relao
sade/doena. Discutir com as pessoas, as famlias e as populaes a histria natural, real, das doenas
que mais as aigem, considerando todas as variveis de causa e efeito que interferem na situao de sade
funo importante do setor Sade, e fortemente ligado rea de Educao em Sade. A educao passa
a ser repensada como um processo capaz de desenvolver nas pessoas a conscincia crtica das causas dos
seus problemas e, ao mesmo tempo, criar prontido para atuar no sentido de mudana.
As aes educativas no controle da malria so de suma importncia e devem ser buscadas e
valorizadas permanentemente. Devem estar inseridas em todas as aes, de modo a garantir a ecincia e
a eccia das atividades desenvolvidas.
Componentes como, reunies, seminrios, encontros, palestras, planejamento participativo,
conferncias e ocinas de educao em sade e mobilizao comunitria podem ser utilizados para o
desenvolvimento de prticas educativas relativas ao controle da malria, como forma de trocar experincia,
aprimorar idias e avanar em novos conhecimentos de forma integrada.
Mediante componentes educativos, a populao busca melhores condies de vida a partir do
conhecimento da realidade malrica em que ela vive e participa de:
discusso da situao de sade de sua comunidade;
anlise dos determinantes da doena; e
programao e execuo de medidas que venham a melhorar a qualidade de vida das pessoas e
da comunidade.
A participao da comunidade e o desenvolvimento de aes de informao, educao e comunicao
dever produzir mudanas de condutas e hbitos da populao, respeitada a sua identidade cultural e
antropolgica, capaz de melhorar a eccia das aes de controle da malria.
46
8 DIRETRIZES
TCNICAS DO
CONTROLE
INTEGRADO DA
MALRIA
47
48
Enm, para que esta estratgia seja efetivamente aplicada, necessrio que exista compromisso das
diferentes esferas governamentais; que a luta contra a malria seja parte integrante do sistema de sade
e que se articule com os programas de desenvolvimento ans de outros setores; que as comunidades
participem plenamente das atividades de controle e que se mobilizem os recursos humanos e nanceiros
adequados. As atividades antimalricas devem estar adaptadas s condies epidemiolgicas locais e seus
objetivos devem ser tecnicamente viveis e nanceiramente sustentveis.
REFERNCIAS
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50
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
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(Normalizao, reviso, editorao, impresso e acabamento)
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OS 0869/2006