Consenso Definitivo

Consenso sobre
INFECO HPV
E LESES INTRAEPITELIAIS
DO COLO, VAGINA E VULVA
2011
Cascais, 19 e 20 de Maro de 2010
Organizao
sociedade Portuguesa de Ginecologia
seco Portuguesa de Colposcopia
e Patologia Cervico-Vulvovaginal
Coordenao e Redaco
Jos Alberto Fonseca Moutinho
Participantes
Amlia Pacheco, Amlia Pedro, Anabela
Colao, Andrea Pereira, boaventura Alves,
Celeste Castelo, Conceio saldanha, elisa
Paredes, eugnia Cruz, Ftima Peralta,
Gabriel borges silva, Helena nascimento,
Isabel oliveira, Joo saraiva, Jos Cabral,
Maria Joaquina branco, rita sousa, Teresa
S.P.C.P.C.V.
Fraga, Teresa Paula, Teresa rebelo, Virgnia

Monteiro, Vtor Caeiro, Vtor neto, Vtor
rodrigues, Zlia Gomes.
H. Atitudes teraputicas na neoplasia intraepitelial.........................................30
nDICe
1. Condiloma / CIn1 ....................................................................................30

ndice de Abreviaturas .......................................................................................06
Introduo...........................................................................................................08
2. CIn2 e CIn3 ..............................................................................................32

3. Adenocarcinoma in-situ ..........................................................................33
PARTE 1
1. Gravidez....................................................................................................35
Infeco por HPV e Neoplasia Intraepitelial do Colo do tero
2. Adolescentes ............................................................................................35
A. Preveno Primria e secundria .................................................................13
3. Mulheres Imunodeprimidas ou HIV positivas.........................................37
b. Diagnstico .....................................................................................................15
J. seguimento aps o tratamento das neoplasias intraepiteliais ....................37
C. Mtodos para avaliao de uma citologia alterada .....................................15
K. Conduta de seguimento aps a teraputica das neoplasias intraepiteliais
1. repetio da citologia .............................................................................15
1. Condiloma / CIn 1 ...................................................................................37
2. Teste de Hr-HPV ......................................................................................15
2. CIn2 3 CIn 3 .............................................................................................37
3. Colposcopia ..............................................................................................16
3. Adenocarcinoma in-situ ..........................................................................38
4. bipsia......................................................................................................16
L. Deteco de HPV de alto risco (Hr-HPV).......................................................38
5. estudo do endocolo ........................................................................................16
M. Tcnicas para a estratificao do risco da neoplasia intraepitelial.............38
D. Actuao perante uma citologia alterada.....................................................17
n. Consideraes finais ......................................................................................39
1. Insatisfatrio / Inflamatrio / Alteraes celulares reactivas ..............17

2. AsC-Us ......................................................................................................18
PARTE 2
3. AsC-H ........................................................................................................21
Infeco por HPV e Neoplasia Intraepitelial da Vulva e da Vagina
4. LsIL............................................................................................................21
A. Condilomas.....................................................................................................43
5. HsIL ...........................................................................................................22
b. neoplasia intraepitelial da vulva...................................................................45
6. AGC ...........................................................................................................23
C. neoplasia intraepitelial da vagina.................................................................49
7. Clulas endometriais................................................................................26
e. Conduta perante uma citologia alterada em condies especiais...............27
PARTE 3
1. Adolescentes ............................................................................................27
Formao e Qualidade
2. Ps-histerectomia Total ...........................................................................27
A. Introduo ......................................................................................................53
3. Gravidez....................................................................................................27
b. estudo citolgico ............................................................................................53
4. Ps-menopausa .......................................................................................27
C. Teste de HPV...................................................................................................58
5. Imunossupresso .....................................................................................27
D. Colposcopia.....................................................................................................58
F. Conduta perante um teste de Hr-HPV positivo e citologia sem alteraes.....28
e. Unidades de colposcopia................................................................................62
G. Tratamento da neoplasia intraepitelial.........................................................29
F. estudo Anatomo-Patolgico ...........................................................................63
1. Tratamentos destrutivos..........................................................................29
bibliografia..........................................................................................................66
2. Mtodos excisionais.................................................................................30
Consenso sobre infeco HPV e leses intraepiteliais do colo, vagina e vulva
NDICE
I. Atitudes teraputicas na neoplasia intraepitelial em situaes especiais...35
AsC-Us ...........Clulas pavimentosas atpicas de significado indeterminado
Hr-HPV ...........HPV de alto risco
AsC-Us+ .........Citologia com AsC-Us ou mais grave
Hr-HPV+ ........Teste de HPV de alto risco positivo
AsC-H .............Clulas pavimentosas atpicas sem excluir leso in-
Hr-HPV- ..........Teste de HPV de alto risco negativo
traepitelial de alto grau
JeC ...................Juno escamo-colunar do colo do tero
AGC ................Clulas glandulares atpicas
LsIL..................Leso pavimentosa de baixo grau
AGC-nos .........Clulas glandulares atpicas no especificadas
PnV .................Plano nacional de Vacinao
Ce-IVD .............Comunidade europeia-Diagnstico In-Vitro
rnA.................cido ribonucleico
CIn 1 ...............neoplasia intraepitelial do colo do tero de grau 1
TnM ................Classificao TnM
ZT ...................Zona de transformao do colo do tero
CIn 2+ ............neoplasia intraepitelial do colo do tero de grau 2
ZTA ..................Zona de transformao atpica do colo do tero
ou mais grave
ZTT...................Zona de transformao tpica do colo do tero

CIn 3+ .............neoplasia intraepitelial do colo do tero de grau 3
VaIn ................neoplasia intraepitelial da vagina

VaIn 1 .............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 1
ou mais grave
FIGo ................Classificao da Federao Internacional de Ginecologia
e obstetrcia
VIn ..................neoplasia intraepitelial vulvar
HC2 .................Captura Hbrida 2

HIV ..................Vrus da Imunodeficincia Adquirida
HsIL.................Leso pavimentosa de alto grau
VIn 1...............neoplasia intraepitelial vulvar, grau 1

VIn 2...............neoplasia intraepitelial vulvar, grau 2
VIn 3...............neiplasia intraepitelial vulvar, grau 3
HPV .................Papilomavrus humano
WHo................organizao Mundial de sade
NDICE DE ABREVIATURAS
nDICe De AbreVIATUrAs
InTroDUo
ais do que 5 anos se passaram desde o Consenso sobre
Patologia Cervico-vulvo-vaginal (PCVV), promovido, em

2004, sob os auspcios da sociedade Portuguesa de Gine-
cologia. neste lapso de tempo, a evoluo dos conhecimentos mdicos em patologia pr-maligna do aparelho genital inferior da Mulher
trouxe ideias novas, modificou a prtica clnica e estimulou a organizao das instituies.
Mais do que uma actualizao pontual do anterior Consenso sobre
PCVV, impunha-se um exerccio de reflexo.
A difuso da utilizao da citologia em meio lquido com possibilidade
de deteco reflexa do DnA do HPV de alto risco e, posteriormente, a
utilizao dos dois mtodos em simultneo, com considervel ganho
de sensibilidade, veio permitir alargar a periodicidade do rastreio,
Consenso sobre Infeco HPV e leses intraepiteliais do colo, vagina e vulva
mas tambm levantou questes adicionais, at ento inexistentes.

9
o reconhecimento que as teraputicas das neoplasias intraepiteliais
na deciso teraputica. A especializao em citologia e anatomo-pa-
do colo do tero podem ter consequncias negativas na sade repro-
tologia ginecolgica tem tido uma implementao crescente. A dis-
dutiva da Mulher, conduziu elaborao de critrios mais prudentes
cusso dos casos clnicos discordantes, com a participao de todos os
para a sua aplicao, especialmente em mulheres mais jovens.
mdicos intervenientes, assim como a discusso dos insucessos, passaram a ser, hoje, apangio de boa prtica mdica em Colposcopia.
intraepiteliais do colo do tero muito reduzido e que o seu prprio
o objectivo do actual consenso foi definir princpios que contribuam
comportamento biolgico tem um carcter mais benigno, influenciou
para melhorar a prtica mdica em patologia pr-maligna
consideravelmente o seu manuseamento.
cervico-vulvo-vaginal e implementar o seu conhecimento e utilizao
Tambm na esfera dos conceitos, a evoluo foi significativa. Foi re-
nas Unidades de Colposcopia nacionais.
conhecido que o intuito de eliminar por completo o Cancro do Colo
representantes de 25 Unidades de Colposcopia de todo o pas, tive-
do tero conduz ao aumento injustificado da morbilidade com bene-
ram parte activa na elaborao deste Consenso. Um epidemiologista
fcios marginais. Uma reduo progressiva e sustentada da incidncia
e dois anatomo-patologistas, integraram, tambm o grupo.
do Cancro do Colo do tero custa da sensibilizao e educao das

populaes, da implementao universal da vacinao profiltica contra o HPV e da qualidade dos cuidados mdicos assistenciais hoje
considerada a praxis a implementar.
A todos os participantes foi pedido, individualmente, que sugerissem

modificaes ao Consenso de 2004. Com base nas respostas obtidas,
foi elaborado um texto provisrio que foi, ento, enviado a cada elemento do grupo, para apreciao individual. nos dias 19 e 20 de
A impossibilidade de qualquer consenso prever todas as situaes
Maro, em reunio plenria, foi elaborado o texto definitivo. no dia
clnicas possveis tem sido um conceito muito valorizado. o mdico,
12 de novembro de 2010 foi apresentado o texto do consenso em
na rea da colposcopia, tem de estar cada vez mais cientificamente
reunio cientfica da sociedade Portuguesa de Ginecologia
habilitado para resolver situaes pouco usuais. A necessidade de investir na formao mdica em colposcopia uma realidade que no
Limitaram-se os conceitos tericos e salientaram-se as orientaes
pode ser ignorada. em vrios pases, especialmente de lngua inglesa,
de carcter prtico. Foi dedicado um captulo formao e quali-
os cursos terico-prticos em patologia cervico-vulvo-vaginal j so
dade, aspectos ainda pouco valorizados entre ns, como mensagem
uma prtica corrente, assim como a creditao dos profissionais e as
e compromisso para um futuro que, esperamos, seja breve.
auditorias s Unidades de Colposcopia.
estamos convictos que o actual consenso vai constituir um instrumento
A variabilidade diagnstica inter e intra-observador na citologia, col-
de trabalho de grande utilidade para todos aqueles que esto envolvi-
poscopia e histologia, tem sido apontada como factor a considerar
dos no rastreio, diagnstico, tratamento e vigilncia destas patologias.
10
11
InTroDUo
A observao que, nas adolescentes, o risco oncolgico das neoplasias
A. PREVENO PRIMRIA E SECUNDRIA

A reduo da incidncia e da mortalidade por Cancro do Colo do
tero s ser possvel atravs de adopo de medidas de preveno primria e secundria.
so consideradas medidas de Preveno Primria:
2. Vacinao profiltica contra o HPV, administrada universalmente e

de forma gratuita no Plano nacional de Vacinao (PnV);
3. recomendao da vacinao profiltica
contra o HPV fora do PnV.
A medida de Preveno Secundria o rastreio do Cancro do Colo

do tero. so considerados dois tipos de rastreio:
1. organizado, com base populacional;
2. oportunista (termo utilizado a nvel internacional para, por oposio a organizado, designar um acto que realizado no mbito
de uma consulta e sem periodicidade definida, no tendo qualquer conotao depreciativa, porque tambm tem tido impacto
na reduo da incidncia e da mortalidade).
PArTe 1
InFeCo Por HPV

e neoPLAsIA
InTrAePITeLIAL
DO COLO DO TERO
Apesar de no existirem estudos randomizados que comprovem a

eficcia do rastreio do Cancro do Colo do tero, os estudos epidemiolgicos tm demonstrado que o rastreio citolgico, a intervalos
de 3 a 5 anos, se tem acompanhado de uma reduo de cerca de
80% na mortalidade por Cancro do Colo do tero (1-2-3). o rastreio
organizado deve ser incentivado e desenvolvido em detrimento
do rastreio oportunstico por ser:
1. Mais abrangente
2. Mais equitativo
3. Mais econmico
4. Permitir controlo de qualidade padronizada
12
13
Consenso
sobre in-
INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO TERO
1. Informao e sensibilizao das populaes para os factores

de risco associados ao Cancro do Colo do tero;
anos e nos 3 primeiros anos do incio do coito (5-6), pelo que o incio
do rastreio antes dos 21 anos e nos primeiros 3 anos de actividade
sexual deve ser desencorajado. embora o risco de vir a desenvolver
cancro do colo do tero aps os 65 anos, em mulheres com 3 citologias negativas, seja muito reduzido (7), o aumento da esperana
de vida impede o estabelecimento de uma idade limite para o fim
do rastreio oportunista.
Podem ser utilizados como mtodo de rastreio a citologia convencional, a citologia em meio lquido e o teste de HPV. A periodicidade do rastreio depende da sensibilidade do mtodo que for
utilizado.
A associao da citologia em meio lquido com o teste de Hr-HPV,
permite melhorar a sensibilidade do rastreio, embora encarea o
mtodo. Ainda no est esclarecido o seu benefcio na reduo da
mortalidade por Cancro do Colo do tero (8).
o Rastreio Organizado deve ser considerado uma medida de
sade Pblica e abranger toda a populao nacional. A sua finalidade reduzir a mortalidade por Cancro do Colo do tero. o rastreio organizado tanto mais eficaz quanto maior a percentagem
de populao abrangida, que deve ser sempre superior a 70%. segundo as guidelines europeias (9), deve ser iniciado entre os 25 e
os 30 anos e terminar aos 65, com uma perioricidade de 3 a 5
anos.
o teste de HPV de alto risco tem maior sensibilidade para detectar
as leses de CIn 2-3, mas menos especfico quando usado individualmente (10-11). segundo a orientao da eU em vigor, o rastreio
organizado deve continuar a recorrer citologia como teste preferencial do rastreio (9).
Rastreio do Cancro do Colo do tero em situaes especiais (12):

Mulheres submetidas vacinao profiltica contra o HPV: no
sofre alterao;
Mulheres HIV positivas ou com imunodeficincia: citologia anual;
Mulheres grvidas: citologia aps o parto, se citologia normal nos
ltimos 5 anos.
B. DIAGNSTICO
excepto os condilomas acuminados, as leses associadas infeco
pelo HPV (neoplasia intraepitelial e carcinoma microinvasivo do
colo do tero) no tm traduo clnica macroscpica.
o mtodo inicial standard para o rastreio destas leses o estudo citolgico.
o diagnstico da infeco pelo HPV sugerido no estudo histolgico, mas o seu diagnstico efectuado por meios moleculares.
o diagnstico da neoplasia intraepitelial histolgico.
C. MTODOS PARA AVALIAO DE UMA CITOLOGIA ALTERADA

Constituem mtodos de avaliao das alteraes citolgicas:
1. Repetio da Citologia
Deve ser evitada num espao <3 meses para permitir
a completa regenerao das clulas (13). na suspeita de infeco
ou inflamao, deve ser efectuada teraputica antimicrobiana.
na atrofia genital pode ser considerada a estrogenioterapia (13).
o mtodo de colheita deve ser a escova cervical, no sendo
aconselhada a esptula de madeira ou plstico.
2. Teste de HR-HPV
est desaconselhada a sua utilizao em idades inferiores a 25
anos. preferencial no estudo de citologia AsC-Us. Tem
interesse em mulheres na ps-menopausa com citologia LsIL.
til na orientao ps-colposcpica nas mulheres
referenciadas por citologia AGC ou AsC-H (14-15-16-17).
14
15
o Rastreio Oportunista faz parte dos cuidados personalizados de

sade. nesse contexto, a deciso da data de incio do rastreio
uma deciso ponderada caso a caso, em que a principal preocupao deve ser a de no prejudicar quem procura cuidados de
sade (4). o cancro do colo do tero uma raridade antes dos 21
3. Colposcopia
Deve ser tido em considerao que, segundo a meta-anlise efectuada
por Mitchell e colaboradores, a sensibilidade e a especificidade da
colposcopia em detectar leses de CIn2 + foi estimada em 96% e
48%, respectivamente (18).
A Curetagem do endocolo est contraindicada em mulheres

grvidas (13-23).
A escova endocervical deve ser preferida curetagem endocervical
por ser menos traumatizante para a doente e apresentar
menos falsos negativos (24).
Tem que ser sempre orientada por colposcopia e dirigida a todas

as leses suspeitas. Deve ser levado em linha de conta que a sensibilidade de uma nica bipsia dirigida por colposcopia para detectar
CIn2+, pode ser to baixa quanto 57%, mesmo quando a colposcopia
satisfatria(19). Deve haver a preocupao de bipsia mltiplas(20)
e dos fragmentos conterem sempre epitlio e estroma(13).
A Pina de bipsia adequada deve ser preferida quando:

a. Leso completamente visvel
Todos os casos de citologia alterada devem ser referenciados a

mdico com experincia em colposcopia ou a unidades de referncia em patologia cervical, pblicas ou privadas (25-26-27).
A prtica de see and treat deve ser evitada porque aumenta a morbilidade, sem benefcio de diagnstico (28).
Deve ser compreendido pelos clnicos e pelas utentes, que uma citologia negativa e uma colposcopia satisfatria com ZTT, no asseguram por completo a inexistncia de uma neoplasia intraepitelial
ou de um carcinoma invasivo do colo do tero (29).
b. Leso acessvel a pina de bipsias

1. INSATISFATRIO/INFLAMAO/ALTERAES CELULARES REACTIVAS
c. suspeita de Carcinoma
A Conizao deve ser utilizada quando:

a. Leso no completamente visvel
b. Leso extensa
c. suspeita de Carcinoma microinvasivo
5. Estudo do endocolo
o estudo do endocolo pode ser efectuado por curetagem endocervical,
por escova endocervical, por microcolpohisteroscopia ou por conizao,
e nas seguintes situaes (23):
a. suspeita citolgica ou colposcpica de leso glandular
b. Colposcopia insatisfatria
c. Avaliao do canal cervical aps conizao
em geral, os motivos que levam classificao do esfregao citolgico

em insatisfatrio para avaliao esto relacionados com a deficiente
colheita, enquanto a presena de inflamao ou de alteraes celulares
reactivas tendem a estar relacionadas com a presena de patologias
cervico-vaginais.
Face a um resultado citolgico considerado insatisfatrio, o esfregao
citolgico deve ser repetido ao fim de 3 meses, tendo em ateno
os motivos pelos quais foi considerado insatisfatrio. Caso se mantenha
o mesmo resultado, de suspeitar de dificuldade tcnica na colheita (septo vaginal, estenose do orifcio externo, etc.), pelo que ser
prudente a referenciao a uma Unidade de Patologia Cervical.
A presena de um resultado citolgico de alteraes celulares reactivas associadas a inflamao, geralmente, traduz uma alterao
sem carcter oncolgico, mas pode estar associada presena de
leses de neoplasia intraepitelial ou de carcinoma invasivo.
16
17
D. ACTUAO PERANTE UMA CITOLOGIA ALTERADA
4. Bipsia
As alteraes citolgicas e colposcpicas tendem a ser mais marcadas nas leses associadas ao HPV16 do que nas associadas a outros
tipos de HPV, e discretas nas leses relacionadas com o HPV 18 (30).
em mulheres com resultado citolgico repetido de alteraes celulares reactivas associadas a inflamao, o risco de carcinoma invasivo subjacente foi estimado em <1%, em 20,9% para as CIn1
e em 6,9% para leses de CIn2 e CIn3, pelo que se justifica a
orientao para colposcopia (31).
Citologia:
ASC-US
2. ASC-US Clulas Pavimentosas Atpicas de Significado

Indeterminado
(Oportunista/Organizado)
Insatisfatria
Estudo
Endocervical
Podem ser consideradas trs opes:
Negativo
Citologia:
ASC-US
Colposcopia
Repete Citologia
(6 meses)
A repetio da citologia aos 6 meses deve ser considerada, apenas,

na falta de disponibilidade de colposcopia imediata (14).
A relao custo/benefcio favorece a deteco do Hr-HPV
Negativo
Rastreio
Colposcopia
nos programas organizados de rastreio constituiu o diagnstico citolgico mais frequente, correspondendo a cerca de 4% de todos
os esfregaos (32). em meta-anlise foi determinada uma prevalncia de CIn2+ de 10% e de CIn3+ de 6%, em doentes com o diagnstico citolgico de AsC-Us (17). segundo o estudo de Melnikow e
colaboradores (33) a probabilidade de ser diagnosticado um Carcinoma invasivo nos 6 e 24 meses aps um AsC-Us foi de 0,06% e
0,25% respectivamente. est recomendada a avaliao diagnstica.
HR-HPV
(Reflexo)
HR-HPV
(34)
Satisfatria
ZTT
Satisfatria
ZTA
Repete Citologia
Bipsia
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
CIN
Ambos
Negativos
Conizao
Negativa
Rastreio
Algoritmo
do Consenso
, pelo
que, sempre que possvel, esta deve ser a opo preferida.
18
19
CIN
Positivo
3. ASC-H Clulas Pavimentosas Atpicas Sem Excluir Leso

Intraepitelial de Alto Grau.
Citologia:
ASC-US
A prevalncia de leses de CIn2+ nas mulheres com este diagnstico citolgico ronda os 50%, pelo que est indicada a realizao
de colposcopia (35). o teste de HPV no est aconselhado (13).
Colposcopia
Satisfatria
ZTT
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
Opo 1
Colposcopia
Major
(12 meses)
Negativo
CIN
Citologia:
ASC-H
Minor
Opo 2
Repete Citologia
Estudo
Endocervical
Satisfatria
ZTA
Insatisfatria
Satisfatria
ZTT
Satisfatria
ZTA
Estudo
Endocervical
Repete Citologia
Bipsia
Bipsia
Ambos
Negativos
Negativa
CIN
Rastreio
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
Negativo
Algoritmo
do Consenso
CIN
Negativa
Ambos
Negativos
CIN
Rastreio
Citologia:
ASC-US
Algoritmo
do Consenso
Repete Citologia
(6 meses)
Negativa
ASC-US+
4. LSIL Leso Pavimentosa Intraepitelial de Baixo Grau

A prevalncia de CIn 2+ em mulheres com LsIL no estudo ALTs foi
de 27,6%, pelo que a explorao diagnstica obrigatria (36).
Repete Citologia
(12 meses)
o teste de Hr-HPV no est recomendado, porque 85% das

doentes com diagnstico citolgico de LsIL apresentam teste
positivo para o Hr-HPV (37), no entanto uma opo nas mu-
Negativa
Rastreio
Algoritmo
do Consenso
lheres ps-menopusicas
(38)
est recomendada a colposcopia imediata em todos os casos (39).
20
21
Insatisfatria
Citologia:
HSIL
Citologia:
LSIL
Colposcopia
Colposcopia
Satisfatria
ZTT
Satisfatria
ZTT
Satisfatria
ZTA
Satisfatria
ZTA minor
Satisfatria
ZTA major
Opo 1
Opo 1
Estudo
Endocervical
Negativo
CIN
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
Bipsia
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
Insatisfatria
Opo 2
Bipsia*
Reviso
Citologia
Conizao**
Opo 2
Repete:
Citologia
Colposcopia
Estudo
Endocervical
Negativa
Ambos
Negativos
CIN
Rastreio
Algoritmo
do Consenso
5. HSIL Leso Pavimentosa Intraepitelial de Alto Grau

em apenas uma pequena percentagem, cerca de 0,5%, dos esfregaos citolgicos feito o diagnstico de HsIL (40). Das doentes com
o diagnstico citolgico de HsIL, 70 a 75% tm leses histolgicas
de CIn 2 e CIn 3 e em 1 a 4% carcinoma invasivo (40-41). estas doentes devem ser submetidas de imediato a colposcopia. est desaconselhada a repetio da citologia e do teste do Hr-HPV (13).
* Colposcopia satisfatria com ZTA major e bipsia < CIN2:

- Reviso do estudo citolgico e histolgico ou
- Repartio do estudo citolgico e da colposcopia
** Obrigatria na suspeita de microinvaso
6. AGC Clulas Glandulares Atpicas

A presena de clulas glandulares atpicas um diagnstico citolgico raro, ocorrendo em cerca de 0,2% de todos os esfregaos (33).
existem 3 tipos de diagnstico citolgico, que condicionam diferentes atitudes (42):
1. Clulas glandulares atpicas: endocervicais, endometriais, no
especificadas (AGC-nos)
2. Clulas glandulares atpicas que favorecem neoplasia
3. Adenocarcinoma in situ endocervical / Adenocarcinoma
estes diagnsticos citolgicos esto associados a leses pavimentosas
e glandulares de alto grau em 38% dos casos (43), pelo que merecem
avaliao diagnstica imediata por colposcopia, estudo do endocolo
e eventual estudo da cavidade endometrial. A avaliao do endomtrio est recomendada em mulheres com 35 anos ou em mulheres com <35 anos em que haja suspeita de patologia endometrial.
Tambm deve ser excluda patologia anexial (44).
22
23
Insatisfatria
em todos os casos, o estudo diagnstico inicial deve ser a colposcopia

com estudo do endocolo (13). o teste de Hr-HPV pode ser considerado
em todos os casos de AGC. A positividade do teste tem um alto valor
preditivo positivo e em 20% dos casos est associado a leses de
CIn3 ou a carcinoma invasivo (45).
Ecografia Ginecolgica*
e
Estudo do Endomtrio**
Colposcopia
Satisfatria
ZTT*
Insatisfatria
HR-HPV
Estudo
Endocervical
ou
Conizao
Positivo
Colposcopia
Satisfatria
ZTA
Insatisfatria
Satisfatria
ZTT
Satisfatria
ZTA
Bipsia
Estudo
Endocervical
Repete Citologia
Bipsia
Negativo
Negativa
Negativo
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
Negativa
(6 e 12 meses)
Negativo
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
CIN
Ambos
Negativos
Rastreio
Algoritmo
do Consenso
CIN
CIN
Ambos Negativos
e Ecografia normal
e Endomtrio normal
Rastreio
Algoritmo
do Consenso
* A Ecografia transvaginal deve ser o mtodo preferido

** A histeroscopia deve ser o mtodo preferido
* Estudo no Endomtrio:
- Mulheres com idade 35 anos
- Suspeita de Patologia Endometrial
24
25
CIN
Citologia:
AGC
Clulas Endometriais atpicas
Citologia:
AGC
Clulas endocervicais - NOS
em mulheres ps-menopusicas, a presena de clulas endometriais

normais no esfregao citolgico est associada a patologia endometrial em cerca de 7% dos casos (44-47), pelo que se justifica avaliao
por ecografia ginecolgica e estudo da cavidade endometrial.
Citologia:
Favorecem Neoplasia
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma endocervical
E. CONDUTA PERANTE UMA CITOLOGIA ALTERADA

EM SITUAES ESPECIAIS
Colposcopia
Ausncia de Sinais
de Invaso
Sinais
de Invaso
Conizao
com Estudo
do Colo
restante
Bipsia
desaconselhada a deteco de Hr-HPV no estudo das citologias

AsC-Us e LsIL. se tiver sido efectuada, o resultado no deve influenciar a atitude teraputica (12-18).
2. PS-HISTERECTOMIA TOTAL
Cerca de 1,8% das mulheres submetidas a histerectomia por patologia benigna tm uma citologia da cpula vaginal alterada, mas
apenas 0,12% tm o diagnstico histolgico de neoplasia intraepitelial da vagina (48).
Sem
Invaso
D. Invasiva
Sem
D. Invasiva
As mulheres submetidas a histerectomia total por patologia benigna no devem ser submetidas a citologia de rastreio.
3. GRAVIDEZ
Tratamento
Algoritmo
do Consenso
o estudo das citologias AsC-Us e LsIL pode ser protelado para depois
da 8 semana aps o parto. As citologias AsC-H; HsIL e AGC devem
ser avaliadas por colposcopia para excluso de malignidade (13).
na ausncia de sinais de malignidade, as grvidas com citologia HsIL,
AsC-H e AGC devem ser vigiadas com colposcopia cada 3 meses (13).
7. CLULAS ENDOMETRIAIS
est contra-indicada a curetagem endocervical.
A presena de clulas endometriais normais surge em 0,5-1,8% dos

esfregaos citolgicos de mulheres com idade 40 anos (46). em mulheres pr-menopusicas e assintomticas, a presena de clulas endometriais normais raramente est associada a processos patolgicos
(44). nestes casos, no se justifica o estudo da cavidade endometrial, nem to pouco a repetio da citologia, dado que a descamao daquelas clulas endometriais se faz de forma intermitente.
4. PS-MENOPAUSA
A aplicao tpica de estrognio local nas duas semanas anteriores
realizao da colposcopia, melhora a acuidade diagnstica do
mtodo (13).
5. IMUNOSSUPRESSO
A conduta diagnstica no sofre modificao.
26
27
1. ADOLESCENTES (21 anos)
Com a possibilidade de se efectuar em simultneo o estudo citolgico

e a deteco do Hr-HPV, como mtodos de rastreio do Cancro do Colo
do tero, previsvel que o resultado de positividade para o Hr-HPV e
de negatividade para o estudo citolgico se torne frequente.
Um teste negativo para o Hr-HPV comporta um risco negligencivel para o diagnstico de leses de CIn 2+ (49). Pelo contrrio, um
teste de Hr-HPV positivo, mesmo com citologia negativa, aumenta
significativamente o risco de CIn 2+ subjacente, pelo que merece
investigao (49). A colposcopia imediata acompanha-se de muitos
falsos-positivos (18-39).
A infeco pelo HPV nas adolescentes muito frequente e tende
a ocorrer logo aps o incio da actividade sexual (50-51-104). Antes
dos 21 anos, qualquer resultado do teste de Hr-HPV deve ser ignorado para fins de conduta teraputica (12).
HR-HPV Positivo
Citologia Negativa
<21 Anos
30 Anos
21 a 29 Anos
Opo 1
Repete
Citologia
e HR-HPV
Opo 2
HPV 16
e HPV 18
G. TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL

A finalidade da teraputica da neoplasia intraepitelial do colo do
tero (CIn) interromper a progresso da doena para cancro invasivo. A deciso de tratar e a escolha dos tratamentos deve ser
baseada na histria natural das leses (52), na segurana do diagnstico citolgico e histolgico (53) e na disponibilidade do seguimento.
os tratamentos podem ser destrutivos ou excisionais. em ambos
os casos, deve ser pretendida a remoo/destruio da totalidade
da Zona de Transformao (ZT).
1. MTODOS DESTRUTIVOS
Diatermocoagulao: usa ponta em forma de bola, cuja capacidade de destruio em profundidade no ultrapassa os 2-3 mm,
pelo que deve ser evitado.
Vaporizao LASER CO2: usado sob visualizao colposcpica,
com profundidade de destruio dependente da tcnica utilizada
pelo operador. Pela sua preciso deve ser o mtodo preferido.
Criocoagulao (crioterapia): usa sonda que aplicada directamente sobre a ZT efectua a sua destruio por congelao a uma
profundidade de 3-4 mm.
Critrios de Seleco para a utilizao dos Mtodos destrutivos (54):
Colposcopia
o estudo citolgico no deve reportar clulas glandulares atpicas
(12 meses)
A ZT deve ser completamente visvel ao exame colposcpico
No valorizar
Ambos
negativos
Qualquer
Positivo
Repete
Citologia
e HR-HPV
Colposcopia
Ambos
negativos
colposcopia no deve haver sinais que levantem suspeita

de doena invasiva
no deve existir discrepncia citologia e/ou colposcopia e/ou
bipsia (histologia)
Deve existir sempre um diagnstico histolgico (prefervel mais
do que uma bipsia)
(12 meses)
Possibilidade de follow-up
Ambos
negativos
Rastreio
28
29
F. CONDUTA PERANTE UM TESTE DE HR-HPV POSITIVO

E CITOLOGIA SEM ALTERAES
2. MTODOS EXCISIONAIS
CONIZAO com vrias opes tcnicas, tem como objectivo a
exciso de fragmento de colo em forma de cone, em pea nica,
incluindo toda a leso; a altura do cone deve ter em conta as caractersticas da JeC e a expresso da leso no canal (22):
Com o uso dos mtodos excisionais para o tratamento das CIn1 tmse reportado leses de CIn 2+ na pea operatria entre 18 a 55% (5859-60), pelo que o tratamento excisional deve ser preferido quando (52):
Idade superior a 35 anos
Discordncia entre citologia/colposcopia/bipsia
Leses extensas
Conizao com ansa diatrmica: tcnica econmica e fcil de

implementar, com a vantagem de poder ser efectuada em ambulatrio, sob anestesia local. Tem como limitaes as leses
mais extensas ou com maior expresso no canal cervical. De
todas, a que tem maiores efeitos flogsticos.
Conizao com agulha diatrmica: com as mesmas vantagens
da ansa diatrmica, mas mais verstil, permitindo exciso em
pea nica das leses mais extensas ou mais altas no canal.
Conizao com LASER CO2: mtodo mais dispendioso, com maior
curva de aprendizagem, mas com efeitos flogsticos mnimos na
pea operatria. Tem como vantagem permitir o controle da exciso da pea operatria, quer em profundidade quer em largura.
H. ATITUDES TERAPUTICAS NA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL

(Diagnstico histolgico)
Leso central
Persistncia >2 anos
Doena recorrente
Impossibilidade de seguimento
na concordncia citologia/colposcopia/bipisa, a vigilncia clnica
regular deve ser o mtodo teraputico preferencial (18). Pode ser
efectuada por citologia e colposcopia, a cada 6 meses, durante 2
anos, ou por citologia e teste de HPV, aos 12 meses. no caso de
agravamento, a leso deve ser tratada com mtodo excisional. no
caso de persistncia, pode ser considerada a possibilidade de tratamento excisional(44).
Teraputica:
Condiloma/CIN1
Colposcopia
Satisfatria
Vigilncia*
Tratamento Destrutivo
- Idade <35 Anos
- Concordncia Citologia/
Colposcopia/Bipsia
- Leso pequena
- Localizao perifrica
- No recorrente/persistente
- Possibilidade de seguimento
1. Condiloma / CIN 1 (Nota: considera-se como condiloma todas as

alteraes histolgicas associadas infeco por HPV, sem displasia)
no planeamento da atitude teraputica da neoplasia intaepitelial
grau I deve ser considerada a alta taxa de regresso espontnea
da doena (55-56), a sua grande variabilidade diagnstica entre ob-
Colposcopia
Insatisfatria
Conizao
* Preferencial
servadores (57), assim como o idntico risco de progresso para CIn

2+, no espao de 2 anos, entre doentes tratadas e no tratadas (37).
30
31
Conizao a frio: usa a lmina de bisturi. Tem maior risco de

hemorragia, mas obtm, geralmente, um cone de maior altura.
A efectuar sob anestesia geral. no tem efeitos flogsticos.
so desaconselhadas as seguintes atitudes para o tratamento das

CIn 1(54):
a. Destruio qumica da ZT (Podofilino, cido tricloroactico, etc.);
b. Histerectomia total como tratamento primrio;
insatisfatria aps a conizao esto associadas utilizao de suturas hemostticas (64), pelo que devem ser evitadas. baixo peso
nascena e prematuridade so complicaes obsttricas associadas realizao da conizao (65).
Aps a conizao, existe risco acrescido de doena residual no colo
restante, quando a margem apical do cone est afectada por CIn3
c. Tratamentos em grvidas e adolescentes.
. no entanto, a indicao para reconizao no tem a ver apenas com a positividade das margens, mas sobretudo com a possibilidade de recorrncia. sendo assim, tem indicao para
reconizao apenas a presena de CIn 2 e CIn3 na margem apical
nas doentes em que (54):
numa reviso de 6 estudos (61), que incluram 423 mulheres com

CIn2 e CIn3 comprovada por bipsia, ficou demonstrada uma taxa
de progresso de 20% (0-53%), uma taxa de persistncia das leses de 50% (15-96%) e uma taxa de regresso de 29% (4-67%),
pelo que est aconselhado o seu tratamento.
o mtodo teraputico a preferir deve ser a conizao (mesmo com
colposcopia satisfatria), que tem a vantagem de confirmar o diagnstico, excluir doena invasiva oculta e permitir a avaliao do
estado das margens cirrgicas (54-62-63).
2. Citologia considerada no satisfatria para avaliao

3. Idade superior a 50 anos
4. H evidncia de leso glandular no cone
em estudo recente, a positividade para o Hr-HPV aps o tratamento foi o factor mais importante para prever a persistncia e a
recorrncia das leses de CIn2 e CIn 3 no colo restante, seguido
da leso na margem apical do cone (68), pelo que pode ser consi-
Teraputica
CIN2 e CIN3
Colposcopia
Satisfatria
1. Colposcopia Insatisfatria
derado o teste do Hr-HPV nestes casos.
Colposcopia
Insatisfatria
Pode ser considerada a histerectomia total em mulheres que no

desejam preservar a fertilidade, sem sinais sugestivos de invaso
e na impossibilidade tcnica de realizar a reconizao.
A histerectomia total est contra-indicada como tratamento inicial
da CIn2-3. A conizao prvia obrigatria, mesmo nas mulheres
com indicao para histerectomia por outra patologia benigna.
Conizao
o sucesso teraputico da conizao s conseguido quando as

margens so negativas para leso de alto grau. s possvel avaliar todas as margens em pea nica (54).
As complicaes graves associadas realizao da conizao so
pouco frequentes (54). A estenose do canal cervical e a colposcopia
3. Adenocarcinoma in-situ
o diagnstico de adenocarcinoma in situ deve ser sempre efectuado em pea de conizao (69).
se considerada teraputica conservadora, deve ser preferido mtodo
de conizao com efeitos flogsticos mnimos ou ausentes (70-71).
32
33
(66-67)
2. CIN 2 e CIN 3
o tratamento preferencial do adenocarcinoma in situ do colo do

tero deve ser a histerectomia total, dado o elevado risco da presena de adenocarcinoma in situ no colo restante, mesmo com
margens negativas (70-73).
I. ATITUDES TERAPUTICAS NA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL

EM SITUAES ESPECIAIS
1. GRAVIDEZ
o risco de progresso das leses de CIn 3 para cancro muito
baixo nas grvidas e a taxa de regresso elevada 36% para
as leses de CIn1 e 48 a 70% para as leses de CIn2 e CIn3 (74-75).
nas leses de CIn 2 e CIn 3, est aconselhada a vigilncia colposcpica em cada trimestre da gravidez e a repetio do estudo citolgico + colposcopia s 8 semanas aps o parto (69).
Teraputica:
Adenocarcinoma in situ
2. ADOLESCENTES
Diagnstico
por bipsia
Diagnstico
em Conizao
Conizao
com Estudo
do endocolo
restante
Preservao
de Fertilidade
Sim
Margens
negativas
No
Margens
positivas
As leses de CIn1 so frequentes nas adolescentes (50) e tm alta

taxa de regresso, especialmente nos 2 primeiros anos aps o
diagnstico (76-77).
As leses de CIn2 nas adolescentes tambm so, muitas vezes, regressivas, pelo que a atitude expectante deve ser privilegiada (69).
As leses de CIn3 tm uma frequncia e um comportamento biolgico
semelhantes s leses encontradas nas mulheres mais velhas (78),
mas dada a raridade do Carcinoma invasivo naqueles grupos etrios,
aceitvel a vigilncia peridica (69).
Reconizao*
Sem
D. Residual
Teraputica:
Condiloma/CIN1
ADOLESCENTES
Com
D. Residual
Citologia
(12 meses)
Seguimento
Histerectomia total**
* Se possvel
** Tratamento preferencial
Considera-se leso na margem: leses de adenocarcinoma in situ

ou escamosas de alto grau nas margens apical e lateral ou no endocolo restante.
Negativa
ASC-US/LSIL
Citologia
Citologia
(24 meses)
(24 meses)
Negativa
ASC-US +
> LSIL
Colposcopia
Rastreio
34
35
o estudo do endocolo restante constitui um importante factor preditivo de doena residual (72), pelo que deve ser sempre efectuado.
3. MULHERES IMUNODEPRIMIDAS OU HIV POSITIVAS
Teraputica:
CIN2
ADOLESCENTES
Colposcopia
Satisfatria
no altera a conduta teraputica (18).
Colposcopia
Insatisfatria
J. SEGUIMENTO APS O TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS

INTRAEPITELIAIS
(6;12;18;24 meses)
1. Doentes com 40 anos ou mais data do diagnstico

tm risco mais elevado de recorrncia
ou persistncia da doena.
Agravamento
Aos 24 meses:
Citologia
e Colposcopia
2. As doentes com imunossupresso ou HIV positivas tm risco

acrescido de recorrncia ou persistncia da doena.
Persistncia
Ambas Negativas
Conizao
3. A maior parte das recorrncia so diagnosticadas

nos primeiros dois anos aps a teraputica
Rastreio
K. CONDUTA DE SEGUIMENTO APS A TERAPUTICA

DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS
Teraputica:
CIN3
ADOLESCENTES
Colposcopia
Insatisfatria
Colposcopia
Satisfatria
Citologia com
Colposcopia
(6;12;18;24 meses)
Persistncia
1. Condiloma / CIN 1:
estudo Citolgico aos 6 (aps tratamento destrutivo ou
excisional), 12 e 24 meses. se negativos, volta ao rastreio (18).
em mulheres com idade >30 anos, o estudo citolgico e Hr-HPV
negativo aos 12 meses comporta risco negligencivel de
neoplasia intraepitelial(79). neste caso, podem ser orientadas
para o rastreio.
no est esclarecido se a colposcopia em conjuno com o estudo
citolgico aumenta a acuidade para o diagnstico das recidivas
(80-81), pelo que o uso da colposcopia deve ser opcional.
2. CIN 2 e CIN 3
Regresso:
Citologia
e Colposcopia
o seguimento das doentes tratadas por CIn 2 e CIn 3 deve ser

prolongado, no mnimo, durante dez anos.
Conizao
Citologia cada 12 meses
estudo citolgico + colposcopia aos 6, 12, 18 e 24 meses e depois

citologia anual. Pode ser efectuado o teste de HPV aos 12 meses,
porque se negativo dispensa o follow-up aos 18 meses (82).
36
37
no planeamento do seguimento das doentes tratadas de neoplasia

intraepitelial do colo do tero, deve ser levado em considerao:
Citologia com
Colposcopia
a.
Histerectomia: estudo citolgico da cpula vaginal aos 6 e 12

meses e, depois, anual.
b.
Conizao: estudo citolgico + colposcopia + Hr-HPV aos 6 e

12 meses e, depois, citologia anual.
c.
Ponderar histerectomia aps fertilidade.
L. DETECO DE HPV DE ALTO RISCO (HR-HPV)

o mtodo at agora utilizado na prtica clnica para a deteco dos
Hr-HPV tem sido a Captura Hbrida 2. recentemente, foram estabelecidas as regras que permitem validar novos testes, sendo utilizado como gold standard a captura hbrida. os testes
recomendados para este objectivo devem ter 14 tipos de vrus (12
tipos de HPV de alto risco: 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 35, 39, 51,
56, 59, um HPV de provvel risco o 68 e um do grupo possivelmente de alto risco o HPV 66). At este ano, para se obter
a identificao do HPV16 e do HPV18 era necessrio o recurso a
testes de genotipagem com capacidade de deteco de mltiplos
vrus, entre os quais os de baixo risco, sem interesse para a prtica
clnica. est a ser introduzida uma nova gama de testes que permitem a identificao de 14 vrus de alto risco e que, em simultneo, fazem a genotipagem parcial, detectando o HPV 16 e o HPV
18 e que aguardam validao (83).
M. TCNICAS PARA A ESTRATIFICAO DO RISCO

DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
Tem-se assistido ao desenvolvimento de novas tcnicas para a estratificao do risco da neoplasia intraepitelial do colo do tero, de
entre as quais se destaca a genotipagem viral (84), a deteco por
imunohistoqumica da expresso da protena p16 (85), a pesquisa
do rnA mensageiro do HPV de alto risco (86) e a elaborao de scores de risco de progresso (87). estas tcnicas, apesar de promissoras,
ainda no se encontram validadas para uso na prtica clnica, pelo
que no devem ser utilizadas para o diagnstico, deciso teraputica
e vigilncia das doentes, excepto quando integradas em estudos
cientficos.
N. CONSIDERAES FINAIS
As alteraes que tm vindo a ser introduzidas nos algoritmos ao
longo destes anos esto, obviamente, relacionadas com um melhor conhecimento da doena e da relao entre a infeco e o
cancro. so disso exemplos o diferente modo de actuao nas adolescentes e a indicao de colposcopia em citologias normais
quando identificado o HPV 16.
o aumento da complexidade dos testes para diagnstico vai dificultar, num futuro mais ou menos prximo, o desenho de algoritmos com base em alteraes morfolgicas, citolgicas ou
histolgicas. Hoje, ainda fcil perceber que nos algoritmos propostos pelas diferentes organizaes nacionais e Internacionais,
quando se prope um determinado seguimento com base num
teste de HPV-Hr, que o teste de referncia a Captura Hbrida 2.
na europa, possvel ter acesso a testes de HPV, desde que tenham marcao Ce e IVD. fundamental que nos relatrios esteja
identificado de forma inequvoca qual o teste que foi utilizado, que
painel de vrus est includo e saber qual a sensibilidade e especificidade do mtodo que se est a utilizar. Um resultado negativo
da Captura Hbrida nada tem a ver com o resultado negativo do
PreTect HPV-Proofer (nucleosens HPV) (88). os objectivos destes
dois testes so completamente distintos.
de prever que no futuro surjam tabelas em vez de algoritmos,
em que, introduzidas as informaes disponveis, a que no ser
alheia a histria clnica, seja possvel obter a percentagem de risco
de evoluo para CIn2 ou 3. Ter, tambm, de haver uma deciso
de qual o cut-off que separar o grupo de mulheres a vigiar (o
tempo ainda continua a ser o grande marcador de prognstico)
daquelas a quem o bom senso manda actuar. Castle et al (89) sugeriram
uma vigilncia aos 2-3 anos para as mulheres com risco de desenvolver
CIn2 ou 3 inferior a 2%; vigilncia anual para o risco entre 2 e 10%.
A bibliografia est plena de informaes que vo neste sentido e,
qui, mesmo no momento actual, essas informaes podem ser
teis, nomeadamente nos cuidados individuais de sade, para que
haja coerncia nas nossas atitudes.
38
39
3. Adenocarcinoma in situ (69):
retiramos alguns dados da bibliografia que ajudam a estratificar as

doentes pelo risco de virem a desenvolver CIn2 ou 3 (89-90-91-92-93).
Risco de desenvolvimento de CIN3 em 10 anos:

HPV 16 +
Risco cumulativo de desenvolvimento de CIN3 em 24 meses:

HPV16 +
39,1%
HPV 31 +
14,8 %
HPV 59 +
0,0 %
Risco de desenvolvimento de CIN3 em 24 meses:

LsIL
Colposcopia: CIn1
10% a 15%
Colposcopia
sem alteraes
10% a 15%
AsC-Us
HPV -
< 2%
LsIL
HPV-
AsC-Us
HPV+
HPV16 -
HPV18 +
13,6%
HPV Hr +
HPV 16 - e HPV 18 -
3%
HsIL
40%
HsIL
HPV +
HPV +
6%
Citologia normal
HPV 16 +
14%
Citologia bMD*
HPV +
20%
Citologia bMD*
HPV 16 +
37%
Citologia normal
HPV 18 +
> de risco, mas no

quantificado
> de risco, mas no
HPV 31 + ou HPV33 +
quantificado
60%
Colposcopia sugestiva
de CIn3
Colposcopia a no
identificar CIn2
HsIL HPV+
HsIL HPV +
Citologia normal
Citologia bMD*
< 2%
17,2%
80%
60%
CIn1 (sem olharmos citologia que o precede, um risco < do que LsIL ou AsC-Us HPV +)
CIn1 antecedido de HsIL j tem um risco aumentado de CIn3
Risco cumulativo de CIN2+ em trs anos:

Hr-HPV Positivo
Hr-HPV Positivo
17%
Hr-HPV Positivo
Hr-HPV negativo
1%
Hr-HPV negativo
Hr-HPV negativo
0,5%
HPV 16 Positivo
HPV 16 Positivo
41%
HPV 16 Positivo
Positivo com excluso

do HPV 16 / 18
10%
*borderline/mildly dyskaryotic (bMD)

AsC-Us
HPV16 +
32,5 %
LsIL
HPV16 +
39,1 %
AsC-Us
HPV 16 -
8,4 %
LsIL
HPV 16 -
9,9 %
40
41
estamos a entrar a passos rpidos na era molecular e fundamental aprendermos a lidar com as novas informaes. Uma mulher
com uma citologia normal, mas com uma infeco por HPV 16 tem
indicao para colposcopia, mas se esta infeco persistir ao fim
dum ano, o risco de ter CIn3 equivalente ao de uma mulher com
uma interpretao de HsIL na citologia a questo no tratar
vrus, porque no tm tratamento, mas sim actuar de acordo com
o risco elevado que essa informao representa.
As leses condilomatosas envolvem preferencialmente a vulva, o perneo e a regio perianal e, mais raramente, a vagina e o colo do
tero. so causadas por tipos de HPV de baixo risco, especialmente
os tipos 6 e 11. Constituem a infeco sexualmente transmissvel
mais frequente e afectam, principalmente, jovens com idade inferior
a 25 anos (74).
1. Preveno Primria
PArTe 2
InFeCo Por HPV

e neoPLAsIA
InTrAePITeLIAL
DA VULVA E DA VAGINA
o uso do preservativo masculino confere considervel proteco

da doena, embora no total (94), pelo que deve ser aconselhado
o seu uso nos jovens.
A imunodeficincia e o tabagismo so factores predisponentes
para a infeco.
A vacina profiltica quadrivalente contra o HPV tem mostrado alta
eficcia na preveno da doena.
2. Preveno Secundria
o tratamento dos parceiros sexuais no influencia a taxa de recidivas, porque estas devem-se reactivao da infeco sub-clnica
persistente, aps o tratamento.
43
INFECO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VULVA E DA VAGINA
A. CONDILOMAS
3. Formas Clnicas
7. Tratamento
a. Condilomas acuminados que atingem cerca de 1%

da populao sexualmente activa.
a. Mdico, indicado para leses limitadas em mulheres jovens

i. cido tricloroactico a 70-80%
b. Condilomatose sub-clnica, dez vezes mais frequente.
ii. Podofilino (contra-indicado na grvida)
4. Evoluo Clnica
iii.Imiquimod (preferencial, mas contra-indicado na grvida

aps a 32 semana)
nos doentes imunodeprimidos, as leses so crnicas, multifocais

e recidivantes.
b. Cirrgico, indicado para leses extensas e recidivantes

i. Vaporizao LAser Co2 (preferencial)
ii. electrodiatermia
iii.excisional (situaes raras)
8. Prognstico
5. Diagnstico
o diagnstico dos condilomas acuminados clnico. no se justifica
estudo bipsico por rotina, devendo ser reservado para a suspeita
de VIn.
Independentemente do mtodo utilizado, a taxa de recidivas

alta, cerca de 30%. o tratamento com Imiquimod parece ter um
menor taxa de recidivas, entre os 13-16%.
9. Situaes Especiais
6. Estudos complementares
estudo citolgico do colo do tero, excepto nas adolescentes, por
risco acrescido de neoplasia intraepitelial cervical
no est aconselhada anuscopia por rotina, devendo ficar reservada para a suspeita de leses no ans e nas doentes imunodeprimidas.
A vulvoscopia e a peniscopia, aps a aplicao do cido actico,
no esto indicadas pela elevada taxa de falsos positivos (95), no
entanto o uso do colposcpio permite identificar pequenos condilomas de difcil deteco.
na presena de leses condilomatosas extensas ou multifocais e
recidivantes, deve ser pedida a serologia de outras infeces sexualmente transmissveis: HIV-1, HIV-2, sfilis, Hepatite b e Hepatite C.
a. na infncia, a taxa de regresso espontnea muita alta, pelo

que est aconselhada a atitude expectante durante, pelo
menos, 4 meses. na ausncia de regresso espontnea, o tratamento destrutivo com LAser Co2 sob anestesia geral o mais
indicado.
b. na grvida pode-se propor tratamento destrutivo
at s 32 semanas e, se conveniente, at 36 semana.
c. A cesariana electiva s est indicada
na obstruo do canal de parto.
B. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VULVA

A neoplasia intraepitelial da vulva (VIn) uma doena rara, mas
com incidncia crescente. em 2009, a IssVD passou a considerar
apenas 2 tipos de VIn (96): VIn de tipo usual, relacionado com a infeco por HPV de alto risco e o VIn diferenciado, no relacionado
44
45
30 a 60% dos condilomas acuminados regridem espontaneamente, especialmente nos jovens. em 20-50% dos casos tratados
com sucesso persiste uma infeco sub-clnica.
As leses de VIn de tipo usual tendem a ser multifocais, e, em 66

a 100% dos casos, associadas infeco pelo HPV 16 (98-99), enquanto as leses de VIn diferenciado tendem a ser unifocais, no
relacionadas com a infeco pelo HPV e localizadas na periferia de
carcinomas epidermides da vulva. surgem em reas de hiperplasia das clulas escamosas associadas a lquen escleroso ou lquen
plano e esto associadas a um potencial oncognico significativamente mais elevado que o VIn de tipo usual.
Diversos marcadores bioqumicos podem ser usados para diferenciar as leses de VIn de tipo usual das do tipo diferenciado e do
epitlio normal da vulva. os mais utilizados so a expresso da
protena p16, presente no VIn de tipo usual (100), o anticorpo MIb1, presente nas clulas basais do VIn de tipo diferenciado (101) e a
imunoexpresso da protena p53, que no VIn diferenciado demonstra uma extenso suprabasilar (102).
3. Apresentao Clnica
o prurido vulvar crnico, com durao superior a 2 anos, muito
caracterstico das leses de VIn. raramente, a doena assintomtica.
no existem aspectos macroscpicos patognomnicos das leses
de VIn, no entanto as leses so frequentemente elevadas, papulares e, muitas vezes, pigmentadas.
4. Diagnstico
no est aconselhado o esfregao das leses para estudo citolgico, porque no especfico e, em geral, no se relaciona com o
diagnstico histolgico.
no existem sinais vulvoscpicos especficos da doena. no entanto, a realizao da vulvoscopia deve ser sempre efectuada, porque permite uma melhor demarcao das leses e facilita a
identificao da sua multifocalidade.
no se recomenda a realizao do teste de Collins, dada a elevada
taxa de falsos positivos e de falsos negativos (104).
Todas as leses da vulva hiperqueratsicas, ulceradas, pigmentadas ou com padro vascular vulvoscopia devem ser liberalmente
biopsadas.
1. Preveno primria
A vacina profiltica quadrivalente contra o HPV mostrou-se muito
eficaz na reduo da incidncia das leses de VIn3 relacionadas
com o HPV 16 (103).
o aumento da incidncia de leses de VIn3 parece estar relacionado com o aumento dos hbitos tabgicos, pelo que este factor
evitvel deve ser combatido (35).
5. Estudos Complementares
Dada a multicentricidade da neoplasia intraepitelial, na presena
de um diagnstico de VIn de tipo usual, est aconselhada
a realizao de:
est aconselhada a pesquisa de outras infeces sexualmente

transmissveis, especialmente a serologia do HIV1 e HIV2.
A valorizao do prurido vulvar crnico pode levar ao diagnstico

mais precoce da afeco.
estudo citolgico e colposcpico do colo do tero

Vaginoscopia
Anuscopia
As doentes com imunodeficincia e, especialmente, as com serologia positiva para o HIV tm maior risco de VIn3. Uma vigilncia
mais cuidada pode conduzir a um diagnstico mais precoce.
46
47
com a infeco pelo HPV, e que veio actualizar a classificao de

2004 (97). o VIn de tipo usual passou, assim, a englobar as leses
de VIn2 e VIn 3 de tipo condilomatoso, basalide e misto. As leses de VIn1 correspondem a leses reactivas, sem carcter oncolgico, pelo que o termo no deve ser considerado (97).
Dado o elevado risco de progresso para carcinoma invasivo
,
todas as leses de VIn3 devem ser tratadas. A finalidade do tratamento a erradicao da doena com a menor morbilidade possvel.
(105)
no existe evidncia que o tratamento do lquen escleroso ou do

lquen plano da vulva previna o desenvolvimento do VIn diferenciado ou do carcinoma invasivo da vulva (106), pelo que deve ser
efectuada a exciso de todas as leses suspeitas.
associadas multicentricidade, multifocalidade, presena de HPV de

alto risco, infeco por HIV e margem de recesso inferior a 5 mm (108).
3 a 5% das recidivas surgem aps os 5 anos de tratamento.
8. Seguimento
A vigilncia peridica das doentes tratadas de VIn 3 deve ser
apertada (109-110):
1 avaliao ao fim do 1 ms de tratamento
de 2/2 meses at ao 6 ms
os tratamentos podem ser:

1. Excisionais (leses extensas e/ou suspeita de microinvaso)
exciso alargada (bisturi; agulha diatrmica; LAser Co2)
exciso alargada com enxerto cutneo (skinning vulvectomy)
Vulvectomia simples
2. Destrutivos (leses limitadas, sem suspeita de microinvaso)
Vaporizao LAser Co2
Teraputica Fotodinmica
3. Combinados (destinados a reduzir deformao na vulva)
Associam as tcnicas de exciso com as destrutivas
3/3 meses at ao fim de 2 anos

cada 6 meses, indefinidamente
C. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VAGINA

A neoplasia intraepitelial da vagina (VaIn) muito mais rara que a
neoplasia intraepitelial do colo do tero e da vulva, correspondendo
a 0,4% das doenas intraepiteliais do tracto genital inferior (111).
o diagnstico das VAIn histolgico e, por analogia neoplasia
intraepitelial do colo do tero, dividido em 3 graus: VaIn 1; VaIn
2; VaIn 3. Apenas as leses de VaIn 3 que representam 30% dos
casos (112), tm risco oncolgico bem definido e necessitam de
tratamento agressivo.
4. Farmacolgicos (leses extensas, sem suspeita

de microinvaso. Tentativa de reduo das leses com vista
a teraputica excisional e/ou destrutiva)
Imiquimod (107) (resposta objectiva de 80%)
no so aconselhados: aplicao local de interferon,
isotretionina, 5-fluoracilo ou 2,4-dinitroclorobenzeno
7. Prognstico
As taxas de recidiva aps a teraputica so muito altas, superiores
a 30%, e em mais de metade dos casos, surgem nos primeiros 6
meses. so independentes do mtodo teraputico utilizado, mas
1. Preveno Primria
A vacina profiltica quadrivalente contra o HPV conferiu, num perodo
de 3 anos, uma proteco de 100% em populao de jovens sem
prvia infeco pelo HPV16 e 18 e de 49% nos restantes casos (103).
Cerca de das leses de VaIn esto associadas a neoplasia
intraepitelial do colo do tero e, em 8% dos casos, por extenso
directa. outros factores de risco so: a infeco por HIV, a adenose
vaginal e a neoplasia intraepitelial da vulva (113).
48
49
6. Teraputica
2. Destrutivos (Leses focais sem suspeita de invaso; Recidivas)
3. Apresentao clnica
A doena, em geral, assintomtica, mas pode manifestar-se por
leucorreia e/ou coitorragias.
Vaporizao LAser Co2

A destruio excessiva da mucosa vaginal pode conduzir a
complicaes de difcil resoluo.
As leses de VaIn1, em geral, so regressivas e, muitas vezes, de
origem inflamatria.
surge, habitualmente, no 1/3 superior da vagina e na cpula vaginal de mulheres histerectomizadas por neoplasia intraepitelial
do colo do tero.
7. Prognstico
4. Diagnstico
8. Seguimento
A vaginoscopia fundamental para o diagnstico. A utilizao do

soluto de Lugol obrigatria. Todas as leses suspeitas devem ser
biopsadas.
A vigilncia peridica das leses de VaIn deve ser apertada e de

forma indefinida, especialmente para as leses de VaIn3.
As recidivas de VaIn 3 so frequentes e surgem precocemente

aps a teraputica.
5. Estudos Complementares
na ausncia de antecedentes de neoplasia intraepitelial do colo
do tero, devem ser pesquisadas infeces sexualmente transmissveis, especialmente a serologia para o HIV1 e HIV 2.
6. Teraputica
os tratamentos podem ser:
1. Excisionais (Leses extensas e/ou suspeita de focos invasivos)
exciso alargada
Vaginectomia parcial
Vaginectomia total
50
51
o estudo citolgico da cpula vaginal em mulheres histerectomizadas por neoplasia intraepitelial do colo do tero tem interesse no
diagnstico precoce da doena.
o diagnstico da neoplasia intraepitelial do colo tero, vulva e vagina utiliza instrumentos com baixa sensibilidade e/ou especificidade, tais como o estudo citolgico e a colposcopia. Por outro lado,
a variabilidade inter-observador alta, especialmente para as leses intraepiteliais de baixo grau.
situao anloga existe para a realizao das tcnicas teraputicas,
que so muito dependentes da experincia do operador, o que dificulta a estandardizao das condutas e a avaliao dos resultados.
A melhoria da acuidade diagnstica e a reduo da morbilidade
das teraputicas envolve, necessariamente, o controlo da qualidade e uma aposta na formao de todos os intervenientes.
B. ESTUDO CITOLGICO
os relatrios dos esfregaos citolgicos devem seguir o sistema de
bethesda de 2001 (42). no devem ser aceites relatrios com outras
classificaes.
PArTe 3
FORMAO
E QUALIDADE
Sistema de Bethesda de 2001

especificar o tipo de amostra observada: Citologia convencional/Citologia lquida
Qualidade da amostra
1. satisfatria para avaliao (com ou sem representao da zona de
transformao e descrever outros indicadores de qualidade, inflamao, sangue, artefactos de fixao)
52
53
Consenso sobre infeco HPV e leses in-
traepiteliais do colo, vagina e vulva
FORMAO E QUALIDADE
A. INTRODUO
2. Insatisfatria para avaliao (especificar motivo)
Anomalias das clulas epiteliais
3. Amostra rejeitada ou no processada (especificar motivo)
1. Clulas pavimentosas atpicas de significado indeterminado (AsC):
Categorizao Geral
1. negativa para leso intraepitelial ou malignidade
2. Anomalias das clulas epiteliais
3. outras (por exemplo: presena de clulas endometriais
em mulher >= 40 anos de idade)
de significado indeterminado (AsC-Us)

no pode ser excluda HsIL (AsC-H)
2. Leso pavimentosa intraepitelial de baixo grau LsIL (inclui alteraes por HPV/displasia leve/CIn1)
3. Leso pavimentosa intraepitelial de alto grau HsIL (inclui alteraes por displasia moderada e grave, carcinoma in situ, CIn2
e CIn3)
Leso pavimentosa intraepitelial de alto grau, sem excluir
invaso
Interpretao / Resultado
negativa para Leso Intraepitelial ou Malignidade
4. Carcinoma epidermide (ou pavimento-celular)
Microrganismos presentes:
Trichomonas vaginalis
organismos fngicos morfologicamente consistentes
com Candida spp
substituio na flora sugestiva de vaginose bacteriana
Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado - AGC

(especificar endocervical, endometrial, ou NOS - no especificada)
1. Clulas glandulares atpicas, possivelmente neoplsicas
(especificar endocervical, endometrial ou no especificada)
bactrias morfologicamente compatveis com Actinomyces spp

Alteraes celulares consistentes com infeco por vrus Herpes
simplex
2. Adenocarcinoma endocervical in-situ (AIs)

3. Adenocarcinoma endocervical
4. Adenocarcinoma endometrial
Outros achados no neoplsicos

Alteraes celulares reactivas associadas a:
Inflamao (inclui reparao atpica)
radiaes
Dispositivo intrauterino
Clulas glandulares ps-histerectomia
Atrofia
5. Adenocarcinoma nos
Outras neoplasias malignas
NOTAS EDUCATIVAS E SUGESTES opcional. As sugestes devem ser
concisas e consistentes com orientaes do acompanhamento clnico
publicadas por organizaes profissionais (referncias a publicaes
relevantes podem ser includas).
54
55
FORMAO E QUALIDADE
4. Amostra processada e examinada, mas insatisfatria para avaliao

das anomalias epiteliais, devido a (especificar motivo)
REVISO AUTOMTICA se foi utilizada observao assistida automaticamente, deve ser referenciado.
A citologia o teste de rastreio preferencial, segundo as guidelines

europeias, que esto em vigor desde 2008. previsvel que,
quando for publicada a prxima edio, as recomendaes, se alterem de forma significativa em consequncia dos avanos cientficos nesta rea e dos resultados dos ensaios clnicos em curso. A
sua publicao est prevista para 2011.
A sensibilidade dum exame citolgico isolado reconhecidamente
baixa, segundo a WHo, varia entre 50 a 60%, mas pode ser inferior.
o nmero elevado de falsos negativos consequncia de mltiplos
factores a diferentes nveis do processo, desde a colheita at elaborao do relatrio final. Como processo manual que , tem variao da sensibilidade, de acordo com os intervenientes no
processo.
fundamental a monitorizao constante e, para isso, as condies
ideais s se atingem em rastreio organizado com controlo de qualidade. nos cancros de intervalo, a auditoria faz parte dos procedimentos habituais, mas num cenrio de rastreio oportunista com
origem no mdico de famlia, os laboratrios nem sequer tm
acesso ao diagnstico final dos casos interpretados como positivos,
quanto mais identificao dos falsos negativos.
A eficcia da citologia na reduo da mortalidade do cancro do
colo, comprovada ao longo de anos, nomeadamente em rastreio
organizado com ampla cobertura populacional, advm de ser repetida periodicamente.
esto publicadas as orientaes europeias para garantia de qualidade no rastreio de cancro do colo no referente aos laboratrios
de executam o exame citolgico.
A introduo da citologia lquida traduziu-se numa melhoria dos

resultados da citologia: A maioria dos estudos comparativos entre
a citologia convencional e a citologia em meio lquido foram efectuados com o ThinPrep e demonstraram melhores resultados globais com citologia lquida, evidenciados pela reduo das citologias
insatisfatrias, pela reduo dos falsos-positivos e falsos-negativos,
assim como pela menor divergncia com os diagnsticos histolgicos (114).
existem comercializados diferentes mtodos de citologia lquida,
que diferem na composio do meio de transporte e na tecnologia
de realizao da lmina laboratorial. os dois meios mais divulgados so o ThinPrep e surePath. A presena da escova no contentor do ThinPrep considerado um erro tcnico.
A citologia lquida permite a introduo dos sistemas automatizados de screening assistido, assim como a realizao de testes de
biologia molecular na mesma amostra.
A associao da citologia ao teste de HPV faz com que a sensibilidade fique prxima dos 100%. sabido que o co-teste (superPap)
aumenta o nmero de casos referenciados para colposcopia (43).
Das 3 opes possveis de associao do teste de HPV citologia:
1) Citologia seguido de HPV reflexo;
2) Teste de HPV seguida de citologia reflexa;
3) Co-teste (Citologia + Teste de HPV) este ltimo que tem o
VPn mais elevado (115).
outra mais-valia da citologia lquida reside no facto de permitir a
realizao de exames complementares de imunocitoqumica e de
biologia molecular, para estudo da infeco pelo HPV ou para a
identificao de outros microrganismos, como o caso da Chlamydia Trachomatis e da neisseria Gonorrheae, recorrendo ao volume residual da suspenso celular.
A citologia em meio lquido deve ser o mtodo preferencial para
o estudo citolgico do colo do tero.
56
57
FORMAO E QUALIDADE
TESTES AUXILIARES se possvel, incluir o resultado no mesmo relatrio ou referenciar que existe um relatrio complementar. obrigatrio identificar o teste utilizado e as referncias tcnicas
embora os testes de HPV sejam mais objectivos e reprodutveis do

que os exames citolgicos e colposcpicos, importante a escolha
dos testes usados para a prtica clnica (116), sendo, apenas, recomendados testes com marca Ce-IVD, validados clinicamente, segundo as guidelines internacionais, que apontam a sensibilidade
e especificidade clnica da captura hbrida como valor standard
para um teste de HPV (117).
no incio da introduo da captura hbrida no existiam programas
de controlo de qualidade externo, mas, actualmente, existem,
sendo, por isso, recomendada a participao dos laboratrios num
desses programas.
fundamental que tanto os clnicos, como os laboratrios, tenham conscincia que estes testes tm por objectivo o rastreio
do cancro do colo e no um estudo das infeces vricas, da a
importncia da sensibilidade clnica e no da analtica, assim
como da seleco dos vrus a incorporar nesses testes (118). Do
ponto de vista clnico, o uso do teste de HPV tem que ser modelado pelo risco oncolgico (119).
D. COLPOSCOPIA
A colposcopia uma tcnica diagnstica do mbito da Ginecologia,
que deve ser acessvel a todos os ginecologistas, mas praticada, apenas, por especialistas com treino ps-graduado nessa tcnica (26-27-28).
A colposcopia inadequada como mtodo de rastreio organizado

(porque tendo boa sensibilidade para a deteco da neoplasia intraepitelial do colo do tero, tem baixa especificidade, com consequente nmero de bipsias desnecessrias).
A tcnica de realizao da colposcopia deve ser rigorosa e incluir

sempre:
1. remoo do muco com soro fisiolgico e visualizao do colo
com filtro verde para avaliao da angioarquitectura capilar;
2. Visualizao aps aplicao de soluo de cido actico a 3-5%
(mnimo 20 segundos);
3. Visualizao aps aplicao de soluto de Lugol a 50-60%.
obrigatrio o registo imagiolgico para comparao futura e facilitar auditorias.

obrigatrio um relatrio dos achados colposcpicos, de acordo
com a classificao proposta, em 2002, pela Federao Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (120).
Classificao da Federao Internacional de Patologia

Cervical e Colposcopia
Aspectos Colposcpicos
1. Normais
O exame colposcpico pode ser utilizado em 3 condies:

1. Avaliao de um estudo citolgico anormal (preferencial);
2. Avaliao de um colo do tero que macroscopicamente
no parece normal;
1.1 epitlio pavimentoso original

1.2 epitlio Cilndrico
1.3 Zona transformao
3. no rastreio oportunstico pode ser utilizado em conjuno com

a citologia, com vista a aumentar a sua sensibilidade.
58
59
FORMAO E QUALIDADE
C. TESTE DE HPV
2. Anormais
2.1 epitlio aceto-branco fino
2.2 epitlio aceto-branco grosseiro
Um exame colposcpico s fica completo com um diagnstico

que aponte para o tipo e gravidade da leso em causa.
este diagnstico assume importncia na correlao
citologia / colposcopia / histologia.
2.3 Mosaico fino

2.4 Mosaico grosseiro
Diagnstico Colposcpico
2.5 Ponteado fino
Colposcopia Normal
2.6 Ponteado grosseiro
Zona de transformao tpica
2.8 Iodo-negativa
Colposcopia Anormal
2.9 Vasos atpicos
Zona de transformao atpica minor

3. Sugestivos de Cancro Invasivo
4. Colposcopia Insatisfatria
superfcie lisa com bordo externo irregular
4.1 Juno escamo-colunar (JeC) no visvel
Alterao aceto-branca mnima, que aparece lentamente

e desaparece rapidamente
4.2 Inflamao, atrofia, traumatismo
epitlio iodo-positivo tnue com colorao irregular ao iodo
4.3 Colo uterino no visvel
Ponteado fino e mosaico fino e regular

Zona de transformao atpica major
5. Miscelnea
5.1 Condiloma
superfcie geralmente lisa, com bordo externo bem defindo
5.2 Queratose
Alterao aceto-branca densa, que aparece rapidamente

e desaparece lentamente
5.3 eroso
orifcios glandulares com colorao aceto-branca densa
5.4 Inflamao
epitlio iodo-negativo amarelado
5.5 Atrofia
Ponteado grosseiro e Mosaico grosseiro, irregular
5.6 Deciduose
5.7 Plipo
Critrios de Invaso
Classificao da Zona de Transformao

1. Tipo 1: Completamente visvel e totalmente exocervical
2. Tipo 2: Completamente visvel, com componente endocervical
superfcie irregular erosiva ou ulcerada

Vasos atpicos
Associao de imagens (complexo colposcpico)
3. Tipo 3: no completamente visvel, principalmente endocervical
60
61
FORMAO E QUALIDADE
exocolo Padro
2.7 Colorao irregular ao Lugol
no admissvel a bipsia do colo do tero em leses infraclnicas,

no orientada por colposcopia.
fundamental a introduo de padres de qualidade para a prtica
da colposcopia, tais como os que foram sugeridos por benedet e
colaboradores (121):
1. CIn na bipsia em, pelo menos, 80% dos casos
2. Concordncia diagnstica de CIn 2/3 em 70%
3. Complicaes inferiores a 2%
5. Arquivo actualizado, se possvel computorizado, dos exames

e tratatmentos efectuados.
6. reunies de discusso de casos clnicos.
7. Divulgao de resultados.
8. Participao em programas de ensino pr e ps-graduado
em colposcopia.
9. Possibilidade de auditorias internas e externas.
10. Participao e colaborao na organizao funcional
de programas de rastreio organizado.
11. Formao e actualizao mdica em colposcopia.
E. UNIDADES DE COLPOSCOPIA
A nvel hospitalar, os servios devem organizar-se para estruturar unidades de colposcopia vocacionadas para o diagnstico e para a teraputica da neoplasia intraepitelial do colo do tero, da vulva e da
vagina. Deve ser constituda por especialistas em Ginecologia com
treino ps-graduado em colposcopia. o treino ps-graduado deve incluir ensino terico e formao prtica em unidade de colposcopia de
referncia.
A Unidade de Colposcopia deve ter acesso fcil a um
citologista/patologista dedicado patologia do colo do tero,
da vulva e da vagina.
A correlao citologia-colposcopia-histologia deve fazer parte
da formao contnua do colposcopista.
A avaliao e a apresentao de resultados so considerados
factores de qualidade das Unidades de Colposcopia.
12. Cumprimento de prazos para observao e tratamento.

13. Definio de casustica mnima que permita manter o treino.
14. Informao escrita para as doentes.
15. Avaliao do grau de satisfao das doentes.
F. ESTUDO ANATOMO-PATOLGICO
o resultado do estudo histolgico das bipsias e das peas operatrias do colo do tero deve ser expresso, preferencialmente, segundo a classificao definida por richart, em 1968, para a
neoplasia intraepitelial (123). A maioria dos mdicos esto familiarizados com este sistema classificativo, que parece traduzir melhor
o comportamento biolgico das leses.
Classificao de Richart
Foram propostos como padres de qualidade das Unidades
de Colposcopia (122):
1. existncia de locais adequados para a realizao da colposcopia
e dos tratamentos.
CIn1: neoplasia intraepitelial do colo do tero, grau 1

CIs: Carcinoma in situ
2. existncia de locais adequados para a circulao dos doentes.

3. equipa de enfermagem treinada.
4. existncia de protocolos escritos.
62
63
FORMAO E QUALIDADE
Achados colposcpicos da Vulva e Vagina
A realizao de bipsias deve obedecer a alguns princpios:

1. Confirmar sempre identificao da doente, data e hora
da colheita.
2. evitar a distoro do epitlio. Usar pinas de bipsias
de qualidade.
3. Assegurar a presena de estroma.
4. Fragmentos de leses de vrias localizaes devem
ser enviados ao laboratrio em separado e devidamente
referenciados.
5. se efectuada com ansa diatrmica, evitar o modo
de coagulao.
6. se efectuada exciso da zona de transformao, referenciar
segundo 0-12h.
7. se efectuada na vulva ou na vagina, evitar o enrolamento
do fragmento.
no relatrio histolgico do produto de bipsia deve ser referido:

a) Avaliao do produto:
nmero de fragmentos; maiores eixos; superficialidade (s
epitlio) ou com estroma subjacente; representatividade ou
no da ZT.
b) Diagnstico:
Leso principal, as leses secundrias ou relacionadas, num
ou em vrios fragmentos.
na pea de conizao, as margens devem ser pintadas com
tinta. Deve ser seccionada em cortes paralelos entre si, segundo a altura, e deve ser efectuada a sua incluso total
procedimento recomendado.
no relatrio histolgico da pea de conizao deve ser mencionada:

a) Avaliao da pea:
Tipo; pea nica ou em vrios fragmentos; referenciao/
orientao da pea; medidas da base e altura (se esta for
muito varivel, referir a menor e a maior); estado das
margens (sinais artefactuais) e solues de continuidade;
observao do exocolo, juno escamo-colunar e orifcio
endocervical externo.
b) Diagnstico:
Leso ou leses devidamente localizadas (lbio, hora, exocolo, ZT ou canal endocervical); o procedimento s possvel
se a pea for devidamente orientada;
em caso de leses de CIn3 / CIs, adenocarcinoma in situ ou
leses invasivas (T1a), avaliao da sua distncia margem
ou margens mais prximas, referindo a presena ou ausncia
de epitlio nesse intervalo e leses a observadas;
no caso de leses invasivas (T1a), avaliao da mxima profundidade de invaso e mxima extenso horizontal
(TnM/FIGo edio em vigor), devendo-se referir se a leso
se encontra num fragmento ou em vrios (fragmentos sequenciais n de fragmentos x a sua espessura ou descontnuos).
Avaliao das margens (exocervical, lateral/profunda, endocervical), referindo sinais artefactuais importantes, se estes
condicionam a sua observao e a presena ou ausncia de
epitlio.
aconselhvel o uso de checklists.
64
65
FORMAO E QUALIDADE
Deficiente tcnica de colheita, orientao da pea operatria e informao clnica dirigida ao patologista, podem condicionar falsos
resultados do estudo anatomo-patolgico.
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Cascais, 19 e 20 de Maro de 2010

Fraga, Teresa Paula, Teresa rebelo, Virgnia

H. Atitudes teraputicas na neoplasia intraepitelial.........................................30

1. Condiloma / CIn1 ....................................................................................30

2. CIn2 e CIn3 ..............................................................................................32

Infeco por HPV e Neoplasia Intraepitelial do Colo do tero

A. Preveno Primria e secundria .................................................................13

3. Mulheres Imunodeprimidas ou HIV positivas.........................................37

J. seguimento aps o tratamento das neoplasias intraepiteliais ....................37

C. Mtodos para avaliao de uma citologia alterada .....................................15

K. Conduta de seguimento aps a teraputica das neoplasias intraepiteliais

1. repetio da citologia .............................................................................15

1. Condiloma / CIn 1 ...................................................................................37

2. Teste de Hr-HPV ......................................................................................15

2. CIn2 3 CIn 3 .............................................................................................37

3. Adenocarcinoma in-situ ..........................................................................38

L. Deteco de HPV de alto risco (Hr-HPV).......................................................38

5. estudo do endocolo ........................................................................................16

M. Tcnicas para a estratificao do risco da neoplasia intraepitelial.............38

D. Actuao perante uma citologia alterada.....................................................17

n. Consideraes finais ......................................................................................39

1. Insatisfatrio / Inflamatrio / Alteraes celulares reactivas ..............17

Infeco por HPV e Neoplasia Intraepitelial da Vulva e da Vagina

b. neoplasia intraepitelial da vulva...................................................................45

C. neoplasia intraepitelial da vagina.................................................................49

2. Ps-histerectomia Total ...........................................................................27

b. estudo citolgico ............................................................................................53

F. Conduta perante um teste de Hr-HPV positivo e citologia sem alteraes.....28

G. Tratamento da neoplasia intraepitelial.........................................................29

F. estudo Anatomo-Patolgico ...........................................................................63

Consenso sobre infeco HPV e leses intraepiteliais do colo, vagina e vulva

Consenso sobre infeco HPV e leses intraepiteliais do colo, vagina e vulva

I. Atitudes teraputicas na neoplasia intraepitelial em situaes especiais...35

AsC-Us ...........Clulas pavimentosas atpicas de significado indeterminado

Hr-HPV ...........HPV de alto risco

AsC-Us+ .........Citologia com AsC-Us ou mais grave

Hr-HPV+ ........Teste de HPV de alto risco positivo

AsC-H .............Clulas pavimentosas atpicas sem excluir leso in-

Hr-HPV- ..........Teste de HPV de alto risco negativo

traepitelial de alto grau

JeC ...................Juno escamo-colunar do colo do tero

AGC ................Clulas glandulares atpicas

LsIL..................Leso pavimentosa de baixo grau

AGC-nos .........Clulas glandulares atpicas no especificadas

PnV .................Plano nacional de Vacinao

Ce-IVD .............Comunidade europeia-Diagnstico In-Vitro

CIn 1 ...............neoplasia intraepitelial do colo do tero de grau 1

TnM ................Classificao TnM

CIn 2 ...............neoplasia intraepitelial do colo do tero de grau 2

ZT ...................Zona de transformao do colo do tero

CIn 2+ ............neoplasia intraepitelial do colo do tero de grau 2

ZTA ..................Zona de transformao atpica do colo do tero

ZTT...................Zona de transformao tpica do colo do tero

CIn 3 ...............neoplasia intraepitelial do colo do tero de grau 3

VaIn ................neoplasia intraepitelial da vagina

VIn ..................neoplasia intraepitelial vulvar

HC2 .................Captura Hbrida 2

VIn 1...............neoplasia intraepitelial vulvar, grau 1

HPV .................Papilomavrus humano

WHo................organizao Mundial de sade

Consenso sobre infeco HPV e leses intraepiteliais do colo, vagina e vulva

Consenso sobre infeco HPV e leses intraepiteliais do colo, vagina e vulva

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