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MINISTRIO DA SADE
Procedimentos
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Braslia DF
2011
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
PROCEDIMENTOS
Braslia DF
2011
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Procedimentos / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia :
Ministrio da Sade, 2011.
64 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Primria, n. 30)
Nota: O ttulo da srie desta publicao passou a ser chamado de Cadernos de Ateno Primria, a partir do nmero 28.
ISBN 978-85-334-1772-4
1. Ateno primria sade. 2. Educao em sade. 3. Ateno primria. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616-083.98
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0058.
Ttulos para indexao:
Em ingls: Procedures
Em espaol: Procedimientos
Sumrio
Apresentao.................................................................................. 7
1___ Introduo....................................................................................... 11
2___ Procedimentos................................................................................. 13
2.1 Drenagem de abscesso...............................................................................15
2.2 Exrese de cistos, lipomas e nevos............................................................18
2.2.1 Cisto sebceo.................................................................................... 18
2.2.2 Lipoma................................................................................................20
2.2.3 Nevos..................................................................................................21
2.3 Lavagem auricular retirada de cerume...................................................23
2.4 Lavagem gstrica........................................................................................30
2.5 Remoo de corpos estranhos...................................................................32
2.5.1 Tipos de corpos estranhos................................................................32
2.5.1.1 Farpas de madeira e metlicas..............................................32
2.5.1.2 Pedras, roupas........................................................................32
2.5.1.3 Vidro.......................................................................................33
2.5.1.4 Projteis de arma de fogo.....................................................33
2.5.1.5 Corpo estranho subungueal.................................................34
2.5.1.6 Ferimento por prego..............................................................34
2.5.1.7 Remoo de anzol..................................................................35
2.5.1.8 Remoo de anel....................................................................36
2.5.1.9 Corpo estranho ocular...........................................................38
2.5.1.10 Corpo estranho nasal..........................................................38
2.5.1.11 Corpo estranho no conduto auditivo.................................38
2.5.1.12 Corpo estranho retal............................................................38
2.6 Remoo de molusco contagioso..............................................................38
2.7 Tratamento de feridas superficiais............................................................40
2.8 Tratamento de unha encravada.................................................................49
4___ Referncias...................................................................................... 60
Apresentao
PROCEDIMENTOS
Introduo
Parte
PROCEDIMENTOS
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Procedimentos
Parte
II
PROCEDIMENTOS
Diagnsticos diferenciais
Foliculite, hidradenite supurativa, miase, leishmaniose, blastomicose.
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Indicaes
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PROCEDIMENTOS
4. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se a
agulha pela hipodrmica.
5. Introduza o anestsico numa tcnica de bloqueio de campo regional. A anestesia deve
realizar-se aproximadamente a 1 cm do permetro de maior sinal de flutuao, com o
cuidado de injetar no subcutneo. Afinal, a anestesia para a pele, para a confeco da
abertura, nada a mais.
6. Depois, continue a fazer o bloqueio de maneira linear, ao longo da linha de inciso
projetada, que deve ser longa.
7. Uma vez realizada a anestesia, faz-se uma inciso longa e profunda o suficiente ao longo
da linha da pele para promover a drenagem espontnea da secreo purulenta. No
adianta fazer pequenas incises, pois isso pode levar recidiva dos abscessos (Figura 2).
Sangramento;
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Seguimento
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Pedir para o paciente retornar em um ou dois dias para remoo das gazes e do dreno, e para
verificao da ferida.
Observaes importantes
Inciso com drenagem apenas a terapia adequada para um abscesso subcutneo simples.
PROCEDIMENTOS
Tratamento
O tratamento do cisto no infectado a exrese cirrgica (com retirada da cpsula). J o cisto infectado
tem indicao de drenagem de abscesso simples, uma vez que a tentativa de retirar a cpsula pode
propiciar propagao de infeco.
Materiais necessrios para a realizao do procedimento
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8. Hemostasia.
9. Sutura da pele com pontos simples ou intradrmicos. O fio a ser utilizado depende do
local do corpo que foi realizado o procedimento (ver captulo de sutura). Se o espao
morto residual for importante, considerar o uso de um dreno de Penrose.
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2.2.2 Lipoma
Tumor benigno de clulas adiposas, podendo estar presente em qualquer rea do corpo em que h
tecido adiposo: nas regies do pescoo, dorso, ndegas e regio proximal de extremidades. o mais
frequente dos tumores benignos tecidos moles (Figura 4).
Geralmente assintomtico, mas pode apresentar dor discreta local e, devido a seu tamanho, pode
apresentar compresso de estruturas adjacentes. De acordo com o tamanho, a pele que recobre essa
tumorao pode ter aspecto de casca de laranja.
PROCEDIMENTOS
2.2.3 Nevos
So manchas cutneas compostas por depsitos de pigmento melnico. So vrios os subtipos:
pigmentados; epidrmicos; drmicos; hipodrmicos; hipocrmicos. Encontram-se espalhados por todo o
corpo. So leses pr-cancergenas em alguns casos e, por isso, a importncia de sempre enviar o material
para anlise anatomopatolgica (Figura 5).
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Figura 5 Nevos.
Fonte: (DERMIS, 2010).
PROCEDIMENTOS
6. Sutura da pele com pontos simples ou intradrmicos. O fio a ser utilizado depende do
local do corpo que foi realizado o procedimento (ver captulo de sutura).
7. Curativo.
8. Colocar a pea cirrgica num frasco com formol. Identific-la e encaminh-la para anlise
anatomopatolgica. Sempre descrever a leso e os sintomas para auxiliar o patologista.
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A palpao deve ser realizada em todo o lobo auricular, na regio mastoidea e pr-trago (prauricular). Para realizar a otoscopia, as seguintes orientaes devem ser seguidas:
Tcnica de realizao de otoscopia recomendada
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1. O otoscpio deve ser testado e o otocone, devidamente limpo, deve ser acoplado a ele.
Prioriza-se um otocone com calibre intermedirio.
2. O paciente deve estar preferencialmente sentado, em posio confortvel.
3. Recomenda-se iniciar o exame no ouvido contralateral quele afetado.
4. Realiza-se a inspeo e palpao cuidadosas do ouvido externo.
5. Com a mo no dominante do examinador, traciona-se a orelha pela hlice, no sentido
posterior e superior, e a orelha deve ser mantida nessa posio at o final do exame. O
objetivo da trao a retificao do conduto auditivo externo (Figura 7).
6. Segura-se o otoscpio pelo cabo, com a cabea voltada para baixo. Sempre se deve
apoiar levemente a regio hipotenar da mo que segura o cabo do otoscpio na cabea
do paciente, para evitar trauma se houver movimentao brusca da cabea.
7. Deve-se procurar visualizar a membrana timpnica integralmente, identificando alguns
pontos anatmicos de acordo com a Figura 3. Recomenda-se identificar o cone de luz
como referencial que sempre estar disposto na regio anteroinferior da membrana
timpnica.
PROCEDIMENTOS
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Tratamento
O tratamento realizado, sobretudo, por meio da remoo mecnica do cerume impactado,
principalmente pelas tcnicas de irrigao com soluo salina ou remoo manual.
Abordaremos a tcnica de irrigao com soluo salina pela disponibilidade, boa segurana e
aceitabilidade, sendo possvel de ser realizada na maioria dos centros de sade do Pas. Para a remoo
de cerume, so consideradas as seguintes indicaes:
1. Otalgia.
2. Diminuio importante da audio.
3. Dificuldade de realizar otoscopia.
4. Desconforto auditivo.
5. Tinnitus (zumbido).
6. Tontura ou vertigem.
7. Tosse crnica.
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PROCEDIMENTOS
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Os emolientes para remoo de cerume (soluo otolgica) disponveis no mercado so: a) base de
gua (trietanolamina o mais comumente encontrado; bicarbonato de sdio, soluo salina estril; cido
actico); ou b) base de leo. As evidncias apontam que no h diferena significativa na eficcia para
o procedimento de remoo de cerume com instilao de soluo salina entre a aplicao do ceratoltico
e soluo salina previamente ao procedimento para o amolecimento do cerume. Entre os emolientes,
PROCEDIMENTOS
aqueles base de gua parecem ser mais efetivos. No h diferena ainda na aplicao por vrios dias ou
por pelo menos 15 minutos previamente ao procedimento.
Cuidados com o procedimento
Cuidado para no superaquecer o soro, nem tampouco utiliz-lo gelado. Verificar sempre a
temperatura antes de instilar no ouvido.
Otite aguda.
Histria pregressa ou atual de perfurao timpnica.
Histria de cirurgia otolgica.
Paciente no cooperativo.
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um procedimento de urgncia que deve ser realizado pelas equipes de APS o mais precoce possvel,
quando indicado, nos casos de ingesto acidental ou intencional de substncias txicas (medicamentos,
plantas etc.), a fim de diminuir a exposio e absoro da substncia em questo. Quanto mais rpida
for a deciso e incio do procedimento, maiores so as possibilidades de retirada do agente txico. Se o
paciente tiver que aguardar o servio de remoo, perde-se a oportunidade da descontaminao efetiva
na maioria dos casos. Logo, torna-se importante que as equipes de sade da APS estejam treinadas/
capacitadas para realizar esse procedimento.
Materiais necessrios para o procedimento
A lavagem pode ser feita com sonda oro ou nasogstrica. A vantagem da sonda orogstrica
o fato de ser mais calibrosa, facilitando a retirada das substncias txicas. No entanto, um
procedimento menos tolerado pelos pacientes. Na maioria das situaes, passa-se uma sonda
nasogstrica. Esta deve ser o mais calibrosa possvel para facilitar a recuperao do toxicante. A
posio ideal o decbito lateral esquerdo com a cabea em nvel inferior ao corpo.
Deve-se explicar ao paciente como ser o processo, assim, possivelmente, ele colaborar para
a passagem da sonda, alm de no se sentir agredido. Se estiver comatoso, dever ser intubado
antes da lavagem. Faz-se uma estimativa do comprimento (lbulo da orelha, ponta do nariz,
apndice xifoide), coloca-se lidocana gel na extremidade distal e na narina escolhida. Durante a
colocao, flexiona-se o pescoo do paciente e pede-se para engolir.
Deve-se confirmar a presena da sonda para assegurar o posicionamento. Habitualmente,
insufla-se ar por meio de uma seringa ao mesmo tempo em que se ausculta a regio epigstrica.
Em adultos, uma lavagem gstrica bem sucedida necessita de uma mdia de 6 a 8 litros de
lquido (soro fisiolgico ou gua). Em crianas, utilizam-se 5-10 ml/kg at o mximo de 250 ml/
vez. Volume total usado em mdia para RN 500 ml; lactentes 2-3 l; escolares 4-5 l. Administramse pequenas quantidades (mximo 250 ml/vez), visto que volumes maiores podem empurrar o
toxicante para o duodeno. Repete-se esse procedimento vrias vezes (mnimo oito).
O volume retornado sempre deve ser prximo ao volume ofertado e observar atentamente o
contedo que retorna, na procura de restos do agente txico. Podem ser guardadas as amostras
PROCEDIMENTOS
que aparentam ter mais resduos, para anlise toxicolgica. Essa anlise pode ser muito til,
principalmente quando o produto ingerido desconhecido, visto que possvel detectar
precocemente qual(is) a(s) substncia(s) ingerida(s). Numa fase inicial da intoxicao, o produto
ainda no foi eliminado na urina, impedindo a deteco nesse tipo de amostra biolgica. Aps
cerca de 2.000 ml de lquido e esse retornando lmpido, pode-se parar o procedimento e decidir
ou no pelo uso do carvo ativado.
Contraindicaes
Ingesto de custicos ou corrosivos, com exceo do Paraquate, que, por ter efeito
sistmico muito importante, mesmo sendo custico, a lavagem gstrica indicada.
Hematmese volumosa.
Complicaes
Laringoespasmo.
Pneumonia aspirativa.
Hipermese.
Hemorragia gastrintestinal.
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Quase todos os ferimentos causados por corpos estranhos tm o potencial de infeco e, devido ao
pequeno orifcio de entrada, devem-se considerar o bacilo do ttano e os organismos piognicos comuns
como os possveis invasores. Assim, a profilaxia do ttano deve ser rotina no tratamento primrio dos
corpos estranhos nos tecidos moles.
O segundo problema diz respeito questo sobre remover ou no o corpo estranho. Quando
penetrado nos tecidos recentemente, ele facilmente localizado e acessvel. Nesses casos, no geral, tentase a remoo. Se, contudo, ele no determina quaisquer sintomas, melhor deix-lo permanecer. Esse
julgamento criterioso, e o paciente deve ser informado.
Quando se decide remover o corpo estranho, deve-se localiz-lo no tecido. Isso pode no ser difcil se
o objeto palpvel, ou se relativamente grande e o orifcio de entrada estiver nitidamente visvel. Se
for pequeno e se localizar profundamente na gordura ou no msculo, a retirada difcil. Particularmente
quando no se pode localiz-lo com preciso nos tecidos, com ausncia de referncia a algum ponto
na superfcie da pele, que vlido para pequenos objetos pontiagudos, tais como agulhas, que podem
migrar pelo tecido, como resultado da presso local ou dos prprios movimentos. s vezes necessrio o
uso de radiografias para determinar o local exato dos objetos.
Para retirada do corpo estranho, na maioria das vezes faz-se bloqueio anestsico local, tomando o
cuidado com o edema formado, para no haver distores anatmicas. Geralmente amplia-se o orifcio
de entrada, se for visvel. Caso j esteja cicatrizado, faz-se nova inciso no local.
Abaixo sero listados alguns procedimentos para retirada de alguns dos mais comuns corpos estranhos
encontrados no dia a dia das Unidades Bsicas de Sade.
As farpas de madeira so muito comuns nos tecidos moles. Podem ser encontradas em qualquer parte
do corpo, mas se apresentam mais frequentemente nas mos, ps e ndegas. Geralmente trata-se de um
pedao de rvore, parte de assoalho, palito de dente. Portanto, o potencial de tais feridas tornarem-se
infectadas alto, e o perigo para o ttano real. Se a ferida estiver em bom aspecto, sem sinais flogsticos,
no necessita uso de antibiticos. Como, na maioria das vezes, o objeto pequeno, no h necessidade
se suturar o ferimento, deixando a cicatrizao ocorrer por segunda inteno.
PROCEDIMENTOS
2.5.1.3 Vidro
visto mais frequentemente nas mos e nos ps, resultado de acidentes com quebra de objetos de
vidro. Nos acidentes automobilsticos, pode-se encontr-lo estilhaado em qualquer parte do corpo,
geralmente na fronte e na face. A menos que se possa v-lo, palp-lo ou demonstr-lo na radiografia,
em geral prudente tratar a ferida primariamente como uma lacerao. Depois da cicatrizao, o vidro
torna-se evidente pela dor causada quando comprimido. Nesse caso, pode-se fazer uma inciso sobre o
ponto doloroso e remov-lo.
Esses corpos estranhos so radiopacos, portanto, facilmente visualizados por raio X. S se deve retirar
na UBS se houver possibilidade de fazer radiografia para precisar a localizao dos projteis, estiverem
superficiais e provocando sintomas. Quando retir-los, no suturar o ferimento; deixar a cicatrizao
ocorrer por segunda inteno.
Materiais necessrios para o procedimento
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Tcnica
1. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao.
2. Determine o local do corpo estranho.
3. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara
e culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a
com o campo estril.
4. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Trocase a agulha pela hipodrmica. Introduzir o anestsico numa tcnica de bloqueio de
campo regional. A anestesia deve realizar-se aproximadamente a 1 cm do permetro do
local do objeto. Cuidar com o edema que resulta, pois se podem perder os parmetros
da localizao. Utiliza-se o orifcio de entrada quando existente ou utiliza-se a cicatriz
prvia como referncia.
5. Depois, continue a fazer o bloqueio de maneira linear, ao longo da linha de inciso
projetada, que deve ser longa.
6. Uma vez realizada a anestesia, faz-se inciso longa e profunda o suficiente ao longo da linha
da pele para promover a retirada do objeto, com auxlio das pinas.
7. Irrigar a cavidade com soro fisiolgico para limpeza do local.
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8. Se o ferimento permitir, e for necessrio, pode-se confeccionar uma sutura com pontos
simples como nylon 3.0.
9. 10. Curativo com gaze.
As farpas que ficam sob as unhas podem ser retiradas com o auxlio de uma agulha rosa, sem anestesia
local. Se houver insucesso ou for um objeto mais profundo, orienta-se fazer um bloqueio do dedo para
promover resseco segmentar da unha acima da farpa com um bisturi. Aps a retirada, basta um curativo
digital at que a ferida cicatrize.
Necessita-se da certeza de que no restou nenhum corpo estranho no ferimento, nem mesmo um
pedao do calado que o paciente utilizava, nos casos em que o ferimento por prego no p.
PROCEDIMENTOS
Tcnica
1. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao.
2. Determine o local da perfurao do prego.
3. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara e
culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a com
o campo estril.
4. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se
a agulha pela hipodrmica. Introduzir o anestsico numa tcnica de bloqueio de campo
regional. A anestesia deve realizar-se aproximadamente a 0,5 cm do permetro do local do
objeto, nos quatro quadrantes (anestesia em cruz).
5. Com uma lmina n 11, realiza-se inciso em cruz, com o orifcio como centro do corte.
6. Com o auxlio de uma pina hemosttica curva, introduzir uma gaze com soro fisiolgico na
inciso para limpeza.
7. Irrigao com soro fisiolgico
8. Curativo com gaze.
Os acidentes com os anzis so mais comuns do que se pode imaginar. Inmeras iscas artificiais de
pesca tm mltiplos anzis. Quando houver vrios, uma boa ideia cortar a farpa do anzol perfurador
com um alicate, assim os outros podem ser removidos da rea de trabalho. muito embaraoso fisgar
novamente o paciente, ou voc mesmo, com um segundo anzol, enquanto est removendo o primeiro
(Figuras 11 e 12).
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Tcnica
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Tcnica
Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao.
Elevar a mo e envolver o dedo no gelo por alguns minutos.
Enquanto mantiver a mo elevada, aplicar no dedo um lubrificante (vaselina, sabo, sabonete
etc.) e tentar retirar o anel.
Caso o procedimento falhe, realizar a tcnica do envoltrio (Figura 13):
a. Usar uma pina hemosttica curva pequena para introduzir uma extremidade de um
cordo ou fio seda 2.0 sob o anel;
b. Pegar a extremidade longa do fio ou cordo distal ao anel, lubrific-lo e ento uslo para envolver firmemente o dedo comeando do anel. Certificar que cada volta
sucessiva encoste-se anterior para que nenhuma poro da pele se saliente entre as
voltas. A articulao interfalangeana proximal geralmente a rea mais problemtica,
por isso deve ser envolvida cuidadosamente;
c. Segurar a ponta curta do fio que est do lado proximal do anel com uma pina
hemosttica. Pux-la em direo ponta do dedo e ento desenrolar a fita. Esse
movimento dever liberar progressivamente o anel do dedo;
d. Pode existir a necessidade de repetir o procedimento por mais de uma vez.
PROCEDIMENTOS
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Sempre associar com a histria contada pelo paciente. Ao exame, pode-se observar o objeto no globo
ocular ou na plpebra, mas, s vezes, microscpico. Na presena de um corpo estranho visivelmente
fixado no globo ocular, no tente retir-lo. Oclua o olho acometido e encaminhe ao especialista
imediatamente. No usar colrios anestsicos.
Na dvida de uma leso por abraso da crnea, presena de hifema (sangue) ou hippio (pus) na
cmara anterior, encaminhar ao oftalmologista com urgncia.
A tcnica utilizada para retirar depende da caracterstica do material. Pequenos objetos inorgnicos
podem ser retirados do conduto com irrigao de soro fisiolgico morno, utilizando seringa ou sonda de
aspirao, com um volume entre 20-50 ml a cada aplicao.
Insetos vivos devem ser exterminados antes de retirados, para alvio imediato dos sintomas. Utiliza-se,
para tal, a colocao de soro fisiolgico, leo mineral ou vaselina no conduto auditivo.
Se no possuir um otoscpio e pinas finas para retirada do corpo estranho, encaminhar para um
especialista. No caso, no se trata de uma emergncia.
Ao examinar, se o objeto estiver frouxo, s retir-lo com o auxlio de pinas. Se perceber qualquer
sinal de resistncia, no retirar e encaminhar sempre para um servio de urgncia hospitalar.
PROCEDIMENTOS
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O diagnstico clnico com base no aspecto da leso e do material obtido expresso das
ppulas. As leses caractersticas do molusco contagioso so ppulas semiesfricas com centro
umbilicado, peroladas, rseas ou da cor da prpria pele, medindo de 3 a 6 mm, isoladas e bem
delimitadas. So facilmente removveis, eliminando material esbranquiado com partculas virais.
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Tcnica
5. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao.
6. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara e
culos de proteo.
7. Aplica-se espessa camada do creme anestsico* com aproximadamente 2,5 g por 10 cm2.
A aplicao deve ser feita sob bandagem oclusiva, com tempo de contato mnimo de 60
minutos.
8. Retira-se a bandagem e o creme anestsico e prepara-se a rea afetada com um agente
tpico disponvel.
9. Procede-se curetagem das leses com uma agulha de calibre compatvel com a leso
(geralmente usa-se a agulha 40 x 12). O mdico deve observar se as leses so muito grandes
ou esto inflamadas, o que pode impedir o procedimento devido ao risco de infeco ou dor.
10. Aps a curetagem, aplica-se lcool iodado em cada leso.
* Geralmente so utilizados cremes base de lidocana 25 mg isolada ou associada prilocana (25/25 mg/g). A mistura
euttica de anestsicos locais parece ser especialmente til em crianas e para procedimentos cirrgicos superficiais. Em
crianas entre 3 e 12 meses de idade, a dose total no dever exceder a 2 g, nem a rea total de aplicao na pele dever
exceder a 16 centmetros quadrados, por um tempo mximo de quatro horas. No est recomendado para crianas
menores de trs meses de idade.
PROCEDIMENTOS
Diagnstico
Em todo paciente com histria de trauma, indispensvel verificar a permeabilidade das vias
respiratrias, a respirao, a estabilidade do sistema cardiovascular e as leses associadas. Diante
de leses traumticas superficiais, imprescindvel excluir a presena de leses profundas, no
raro inaparentes, porm usualmente de maior gravidade.
Simultaneamente ao exame fsico, importante perguntar ao paciente ou seu acompanhante
a respeito de:
ltima refeio.
Os traumatismos superficiais podem ser abertos ou fechados, conforme haja, ou no, soluo de
continuidade do tegumento cutaneomucoso. Os traumatismos superficiais fechados constituem
as contuses leves, causando os edemas traumticos, as equimoses, os hematomas e os seromas.
Os traumatismos superficiais abertos constituem as feridas, que podem ser classificadas de
diversas formas, como se segue:
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2. Quanto profundidade
a. Feridas superficiais: so aquelas que atingem a pele, o tecido celular subcutneo, as
aponeuroses e os msculos, sem lesar estruturas profundas ou nobres como nervos,
tendes, vasos de maior calibre, vsceras e ossos.
As escoriaes so um tipo de ferida superficial que atinge somente a pele e so produzidas
pelo atrito de uma superfcie spera ou pontiaguda sobre ela.
b. Feridas profundas: so aquelas em que so atingidas estruturas profundas, s vezes, de
importncia vital. Seu estudo foge aos objetivos deste captulo.
PROCEDIMENTOS
continuao
As feridas infectadas devem conter bactrias em concentraes que variam de 107 a 109
por cm3.
4. Quanto complexidade
d. Feridas simples: so pequenos ferimentos nos quais no ocorre perda de tecidos nem
contaminao grosseira. Aqui est includa a maioria das feridas produzidas por acidentes
domsticos.
e. Feridas complexas: so graves, irregulares, nas quais geralmente ocorre perda de
substncia, esmagamento, queimadura, avulso, disseco e deslocamento de tecidos.
No raro albergam em seu interior corpos estranhos.
Tratamento
O objetivo principal do tratamento nos traumatismos superficiais restabelecer a integridade
anatmica e funcional dos tecidos, sem se esquecer do aspecto esttico, s vezes, de grande
importncia.
Nas feridas, o objetivo principal o seu fechamento o mais breve possvel. No entanto, antes
de iniciar o tratamento, ela deve ser inspecionada com os cuidados de assepsia para evitar o
aumento da contaminao. Simultaneamente, deve-se colher dados sobre as circunstncias em
que ocorreu o traumatismo, o tipo de agente vulnerante, o tempo decorrido at a procura do
tratamento, o estado de imunidade, a presena de molstia crnica debilitante e de alergias em
geral.
a. Fechamento primrio:
reservado para as feridas limpas, com pequeno risco de infeco. Nas feridas traumticas,
seu sucesso depende de limpeza rigorosa, desbridamento e hemostasia. O fechamento primrio
contraindicado nas seguintes situaes:
Intervalo maior que 6-8 horas entre o traumatismo e o incio do tratamento: esse critrio,
apesar de servir como orientao geral, relativo. Assim, uma ferida limpa em jovem
sadio pode ser fechada mesmo que tenha uma evoluo mais longa. Ao contrrio, uma
ferida perfurante, suja, num indivduo idoso, debilitado, no deve ser fechada, mesmo que
abordada precocemente.
Tecidos com suprimento sanguneo inadequado.
Impossibilidade tcnica de aproximao das bordas da ferida em consequncia de perda de
pele e tecido celular subcutneo.
Ferida por mordedura.
Em que pese o grande risco de infeces, deve-se fazer exceo nos casos de feridas extensas
com necessidade de recomposio esttica ou funcional.
b. Fechamento primrio retardado:
reservado para feridas com maior risco de infeco, seja pelo alto grau de contaminao,
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seja pelo longo tempo decorrido entre a leso e a procura de tratamento. Nesses casos, aps
limpeza, desbridamento e hemostasia rigorosos, cobre-se a ferida com gaze esterilizada e faz-se
inspeo diria em condies asspticas: se a ferida evoluir sem sinais de infeco at o terceiro
ou quarto dia, procede-se ao fechamento normal. Caso contrrio, faz-se a opo pelo tratamento
aberto.
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c. Tratamento aberto:
utilizado quando h contraindicao para o fechamento primrio ou primrio retardado, ou
quando esses dois falham. Sua maior indicao nas feridas infectadas. Aps colher material para
bacterioscopia direta e cultura, a ferida mantida aberta de modo a drenar espontaneamente,
sendo apenas recoberta com gaze esterilizada umedecida em soluo salina. Se a infeco
apresentar sinais de disseminao (linfangite, linfadenite, celulite), com ou sem sinais de toxemia,
deve-se administrar antibiticos de largo espectro at que se obtenham maiores indcios quanto
ao agente bacteriano responsvel, por meio do exame direto, cultura antibiograma da secreo.
E, nesses casos, o paciente deve ser encaminhado para um pronto-socorro mais prximo, para a
coleta de amostras e antibioticoterapia.
O fechamento desse tipo de ferida processa-se pela formao de tecido de granulao e o
posterior epitelizao. O resultado esttico em geral no bom.
d. Fechamento secundrio:
reservado para feridas cujo tratamento aberto evolui bem. Na tentativa de abreviar a cura,
faz-se a exciso de suas bordas e procede-se sutura ou, quando esta no possvel, aplica-se
sobre a ferida um enxerto cutneo.
Anestesia
Nas leses traumticas superficiais, utilizada a anestesia local, em suas vrias modalidades
(tpica, infiltrao local, bloqueio de campo e bloqueio regional). Ela aplicada aps a limpeza
da rea traumatizada. Caso contrrio, pode aumentar a contaminao dos tecidos, levando
infeco. Deve-se evitar tambm o uso de anestsicos associados a vasoconstritores, pois a
isquemia local favorece o aparecimento de infeces.
Os nervos digitais podem ser bloqueados com a introduo da agulha altura da base dos
PROCEDIMENTOS
dedos, por meio de duas punes, dos dois lados do tendo extensor, entrando pela face posterior
do dedo e dirigindo-se a agulha at o plano subcutneo da face palmar. A seguir, a agulha
direcionada mais profundamente at sentir a resistncia ssea, para infiltrao do peristeo.
No se deve utilizar anestsico com vasoconstritor pelo risco de isquemia do dedo. Esse tipo de
bloqueio serve para anestesia do dedo e da unha.
Limpeza da ferida
Uma vez anestesiada, a ferida deve receber limpeza rigorosa de seu leito, cujo objetivo
remover as fontes de contaminao como corpos estranhos, cogulos e bactrias. A irrigao da
ferida pode ser feita com soro fisiolgico em leve presso (seringa de plstico) para promover
o desprendimento de bactrias e corpos estranhos aderidos aos tecidos. Para essa irrigao,
utilizada agulha de calibre 12 e seringa de 20 ml. Estudos recentes tm mostrado que esses
cuidados so mais eficientes na profilaxia de infeces que o uso de antibiticos.
Hemostasia
A hemostasia feita rotineiramente aps a limpeza da ferida, exceto naqueles casos de
sangramento intenso em que ser feita de imediato. Deve-se ter o cuidado de pinar somente o
vaso que sangra, evitando ligaduras em massa que s servem para aumentar a rea de necrose
e contribuir no aparecimento de infeces. Para a ligadura de pequenos vasos, utiliza-se fio
absorvvel 4-0 ou 5-0. desaconselhvel o uso de cautrio em feridas traumticas devido ao
aumento da rea de necrose.
Desbridamento
muito importante que seja realizado o desbridamento nas feridas traumticas, com o
objetivo remover tecidos desvitalizados ou impregnados com substncias estranhas cuja remoo
impossvel com a limpeza da ferida. Alm disso, diminui a carga bacteriana e facilita os
mecanismos de defesa local do hospedeiro. Com o desbridamento, tambm se acertam as bordas
da ferida, preparando-a para a sntese.
Sntese
Consiste na aproximao dos tecidos separados por traumatismo acidental ou cirrgico. O
objetivo restabelecer a anatomia e a funo alteradas pelo traumatismo. A sntese pode ser
feita com sutura, fitas adesivas, adesivos sintticos ou biolgicos, imobilizao, ou qualquer
outro mtodo que produza bom afrontamento das bordas da ferida.
A sntese da pele feita preferencialmente por pontos separados, por serem seguros e
permeveis, o que constitui vantagem diante da maior possibilidade de infeco, e pode ser feita
de diversas maneiras, cada uma com vantagens e desvantagens. O ponto simples o tipo mais
usado e permite adequada aproximao das bordas de uma ferida.
Detalhes importantes: a tenso para amarrar o ponto dever ser o suficiente para aproximar
45
borda com borda, suavemente, sem esmagar, pois pontos muito apertados impedem a boa
circulao local e, consequentemente, a boa cicatrizao, alm de deixar marcas evidentes e
definitivas dos fios; e a distncia entre os pontos tambm deve ser observada, para que fique
o mais distante um do outro para facilitar a circulao local, porm de tal maneira que no
permaneam reas de bordas afastadas, sem contato ntimo.
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Tambm importante destacar que, para um resultado ainda mais esttico, o mdico assistente
deve considerar as linhas de fora da pele, que consistem na orientao da menor tenso da
superfcie corporal. A Figura 18 abaixo corresponde s linhas de Kraissl nas faces anterior e
posterior da pele humana.
O tecido celular subcutneo, quando pouco espesso, aproximado juntamente com a pele,
caso contrrio, deve ser suturado separadamente. Com isso, evita-se a formao de espao morto
e consegue-se melhor afrontamento da pele. Utilizam-se fios absorvveis em pontos separados.
PROCEDIMENTOS
47
Figura 19 (a) Sutura com pontos simples separados, justamente amarrados, mas no apertados; (b) Viso esquemtica
de corte transversal da sutura com fechamento profundo e superficial com o objetivo de eliminar espao morto.
Fonte: (LIVRODEGRAA.COM, [2010]).
A sntese das aponeuroses e dos msculos visa, sobretudo, a reconstituio funcional. Os fios
utilizados so preferencialmente os sintticos absorvveis, em pontos separados, simples, em X
ou em U horizontal (modalidades de pontos).
Os fios utilizados em sutura dividem-se em absorvveis (aps um tempo se desintegram, no
deixando resqucios) e inabsorvveis (permanecem por tempo indefinido em contato com os
tecidos, possuindo, em geral, maior fora tnsil residual); biolgicos (origem animal) e sintticos;
mono e multifilamentares, entre outras caractersticas. Os fios mais utilizados em traumatismos
superficiais so o nylon (inabsorvvel) e o categute (absorvvel biolgico).
Algumas reas anatmicas merecem consideraes especiais
48
Couro cabeludo: ateno para possibilidade de fratura de crnio ou corpo estranho retido.
O sangramento habitualmente intenso, porm pode ser adequadamente controlado
com a sutura. O cabelo deve ser cortado, no necessariamente precisa ser raspado, para
facilitar o procedimento. Sempre que possvel, realizar a sutura da glea (que recobre o
crnio) com fio absorvvel.
Plpebras: ateno na regio medial para verificao de possvel leso do ducto nasolacrimal
e do canalculo lacrimal. Se houver leso da margem da plpebra, recomendvel o
encaminhamento imediato a um cirurgio ou oftalmologista.
Profilaxia do ttano
A profilaxia do ttano deve constituir medida de rotina no tratamento das feridas. Sabe-se que
qualquer ferimento potencialmente perigoso desde que entre em contato com o Clostridium
tetani. No entanto, algumas feridas representam terreno mais propcio germinao dos esporos
do ttano. Estes, em condies favorveis (anaerobiose), transformam-se na forma vegetativa e
iniciam a produo de sua potente exotoxina.
Ateno especial deve ser dada a indivduos portadores de feridas profundas, sede de corpos
estranhos, com grande quantidade de tecido desvitalizado e que vieram tardiamente procura
de cuidados.
Medidas gerais
Todo paciente deve receber imunizao ativa com o toxoide tetnico, aplicado
intramuscularmente no momento da leso, exceto os que completaram a imunizao nos
ltimos 12 meses e os que receberam dose de reforo nos ltimos 12 meses;
PROCEDIMENTOS
Diabetes mellitus;
Obesidade;
M nutrio;
Extenso da leso.
Retirada de pontos
Deve-se evitar a permanncia exagerada dos pontos na pele. Sugesto:
Para se retirar os pontos, deve-se utilizar uma pina, tipo dente de rato, ou outra que pegue
realmente os fios, e uma tesoura de ponta fina e bem afiada. Com a pina, pega-se a extremidade
do fio que levantado ligeiramente, expondo o ponto de penetrao na pele que ser cortado
exatamente nessa regio com a tesoura de ponta fina. Se, durante a retirada deles, for notado
algum sinal de deiscncia, alguns pontos de ancoragem podem ser deixados, alm de reforo de
adesivo, e reavaliar em 2-3 dias para completar a retirada dos outros pontos.
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que responsvel pela produo de queratina dura. Ocultando a raiz, h uma prega cutnea de
queratina mole denominada eponqueo (popularmente chamada de cutcula). Seguindo entre o
eponqueo e o corpo, h uma zona esbranquiada em forma de meia lua chamada lnula.
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Luva esterilizada.
Seringa de 5 ml.
Agulha 40 x 12 (rosa).
Agulha hipodrmica (de insulina).
Mscara e culos para proteo.
Tcnica
Parte
III
54
Para que as Unidades Bsicas de Sade possam realizar de forma adequada os procedimentos descritos
e garantir a resolubilidade dos servios, imprescindvel que esses tenham estrutura fsica adequada e
sejam equipados com materiais e insumos que estejam disponveis durante o atendimento.
Para tanto, o Manual de Estrutura Fsica das Unidades Bsicas de Sade recomenda aos profissionais
e gestores municipais que haja planejamento, programao e elaborao do ambiente fsico das
unidades de sade. No projeto de estruturao das UBS, recomenda-se que haja ambientes para o
atendimento mdico, de enfermagem e de dentistas, inclusive para a realizao de curativos e pequenos
procedimentos, alm de prever mobilirios, equipamentos e instrumentos imprescindveis para quaisquer
outros atendimentos.
A rea fsica da UBS deve prever uma sala de consulta que oferea privacidade para entrevista e
exame fsico, alm de ter disponibilidade de macas, caso seja necessrio manter o paciente em repouso,
e cadeiras de rodas, para pacientes que no possam se locomover.
As UBS devero contar com profissionais da equipe de sade presentes durante todo o perodo
de funcionamento da unidade. Dessa maneira, preciso garantir o cumprimento da carga horria
estabelecida tanto para os profissionais, como para a abertura e fechamento da UBS, de forma que os
usurios no deixem de ser acolhidos ou ter acesso aos servios por esse motivo.
importante ressaltar que o atendimento demanda espontnea deve ser organizado e realizado
por toda a equipe de Sade da Famlia, de acordo com cada especificidade de ao e competncia
profissional, para que assim no se torne sobrecarregada a funo de nenhum dos membros da equipe.
De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica, a educao permanente dos profissionais da
APS de responsabilidade conjunta das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES/SMS) e cabe ao
Ministrio da Sade apoiar a articulao de instituies, em parceria com as SES e SMS, para capacitao
de educao permanente desses profissionais.
Desse modo, este Caderno pode servir tanto como consulta individual, como material de apoio
para cursos e capacitaes para as equipes de Sade da Famlia promovidos pelas gestes do Estado e
municpio.
PROCEDIMENTOS
Mscaras descartveis.
Luvas de procedimentos e estreis descartveis.
culos.
Avental.
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1. Hidrocoloide
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Composio
Apresentao
Placa e pasta
Benefcios
Mecanismo de ao
Indicao
Tipo de feridas
Contraindicao
Modo de usar
Periodicidade da troca
Observaes
PROCEDIMENTOS
Mecanismo de ao
Promove quimiotaxia (atrao de leuccitos) e angiognese (formao de novos vasos sanguneos), mantm o meio mido e acelera o processo de granulao tecidual
Benefcios
Indicao
Tipo de feridas
Contraindicao
Modo de usar
Periodicidade da troca
Observaes
- O AGE pode ser associado ao alginato de clcio ou carvo ativado e diversos tipos de coberturas
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3. Alginato de clcio
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Composio
Mecanismo de ao
Indicao
Feridas exsudativas, com ou sem sangramento, cavitrias, tunelizadas, com ou sem infeco
Benefcios
Conduta
Periodicidade da troca
Limitaes
Observaes
PROCEDIMENTOS
4. Sulfadiazina de prata
Composio
Mecanismo de ao
O on prata causa precipitao de protenas e age diretamente na membrana citoplasmtica da clula bacteriana, exercendo
ao bactericida imediata e ao bacteriosttica residual pela liberao de pequenas quantidades de prata inica
Indicao
Queimaduras
Leses infectadas ou com tecido necrtico
Tipo de ferida
Queimaduras
Contraindicao
Hipersensibilidade ao produto
Modo de usar
Benefcios
Limitaes
Periodicidade da troca
Observaes
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