Anlise e classificao dos fatores

humanos nos acidentes industriais

CRMEN REGINA PEREIRA CORREA
UNICSUL

MOACYR MACHADO CARDOSO JUNIOR

ITA

Resumo
O presente texto apresenta a evoluo do conhecimento do fenmeno acidente, mostrando a mudana do conceito
do acidente como obra do destino para um componente do processo produtivo de qualquer segmento industrial,
aeronutico, servios, transporte dentre outros. O mtodo de anlise e classificao dos fatores humanos nos
acidentes apresentado e discutido quanto viabilidade de implementao. Finalmente, conclui-se que a forma
atual e moderna para preveno de acidentes est baseada na identificao antecipada das falhas latentes da
organizao e do sistema, e que a ferramenta apresentada contribui para a gesto proativa e conseqentemente
para a diminuio do impacto dos acidentes do trabalho no processo produtivo.

Palavras-chave
Acidente, fatores humanos, falhas latentes, mtodo.

Analysis and classification of the

human factors in industrial accidents
Abstract
The present text presents the evolution of the knowledge of the phenomenon accident, showing the change of the
concept of the accident as workmanship of the destination for one component of the productive process of any segment - industrial, aeronautical, services, transports amongst others. The method of analysis and classification of the
human factors in the accidents is presented and argued how much to the implementation viability. Finally one concludes
that the current and modern form for prevention of accidents is based on the anticipated identification of the latent
failures of the organization and the system, and that the presented tool contributes consequently for the pro-active
management and in the reduction of the impact of the employment-related accidents in the productive process.

Key words
Accident, human factors, latent failures, method

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INTRODUO
Os acidentes do trabalho em geral so causados por falhas
humanas e cerca de 95% devido a atos inseguros. (OROSHA, 2006). Alguns autores, no entanto, discordam deste
valor, pois esta noo provm da interpretao equivocada
do aspecto no linear do conjunto de causas e, especicamente, de que cada efeito tem pelo menos uma causa condicional e uma causa acional. (GANO, 2001)
Almeida (2003), reportando a forma pela qual os acidentes do trabalho tm sido abordados nos cursos oferecidos
no MTE, conclui que as anlises apresentadas tm como
base: a compreenso da empresa como sistema sociotcnico
aberto em que so realizadas atividades que evoluem no
tempo e possuem variabilidade normal e incidental; nfase
em diferenas entre trabalho prescrito e trabalho real e a
importncia de considerar os dois na anlise da atividade;
concepo de acidente como evento que resulta de rede de
mltiplos fatores em interao e que desencadeado quando as mudanas ocorridas no sistema ultrapassam as suas
capacidades de controle; crtica s prticas de atribuio de
culpa s vtimas de acidentes. Nos cursos ministrados aos
auditores scais do trabalho tm-se enfatizado o uso de categorias como ato inseguro, condio insegura, condio
ambiente de insegurana ou equivalentes que tiveram e tm
inuncia na construo dessa atribuio de culpa. O autor
ainda arma que a substituio do conceito de que a prpria
vtima a culpada pelo acidente ocorrer de forma lenta,
no entanto, os cursos esto contribuindo positivamente para
eliminar esta tendncia.
Almeida (2003), citando o trabalho de Reason, Carthey
e de Leval (2001), demonstra que a viso descrita anteriormente leva a atribuio de culpa ao prprio acidentado, devido ao fato dos processos investigativos considerarem que
algumas organizaes so mais propensas a sofrer acidentes
do que outras, devido ao que eles chamaram de Sndrome
do Sistema Vulnervel. Esta Sndrome composta por
trs elementos que interagem e que se autoperpetuam: a
atribuio de culpa aos indivduos da linha de frente, a
negao da existncia de erros sistmicos provocando seu
enfraquecimento e a perseguio cega (blinkered pursuit)
de indicadores nanceiros e de produo.
A viso equivocada das reais causas dos acidentes do
trabalho tambm provm da literatura tcnica nacional
que promove a cultura e a viso ultrapassada sobre o
tema, como se pode ver em Ayres & Correa (2001), que
demonstram este entendimento distorcido sobre acidente
de trabalho ao mostrar as causas dos acidentes somente
pelo enfoque legal, sem realmente abordar a complexidade do assunto. Da mesma forma, Zocchio (2002), na
sua obra Prtica da Preveno de Acidentes, atribui como
causas de acidentes a hereditariedade, inuncia do meio

social, personalidade dentre outros. Cardella (1999), por

sua vez, apresenta uma viso moderna na gesto dos riscos
de acidentes.
O objetivo deste texto o de apresentar a evoluo da
abordagem terica dos acidentes e apresentar o sistema de
anlise e classicao de Fatores Humanos nos acidentes
aeronuticos apresentado por Shappell & Wiegmann (2000).
apresentada uma discusso da viabilidade de utilizao
para os acidentes em geral e tambm sobre a importncia do
desenvolvimento de pesquisas e aplicaes prticas voltadas
para a rea industrial.

TEORIAS SOBRE ACIDENTES

A histria da segurana do trabalho rica em teorias que
tentam explicar a casualidade dos acidentes. Neste trabalho
abordaremos algumas das principais teorias com o propsito
de demonstrar a evoluo do tema com o passar dos anos.
Mendes (1995) e Raouf (1998), expem a teoria do Puro
Acaso, em que sugerido que todas as pessoas expostas ao
mesmo risco tem igual chance para o acidente, que ocorre ao
acaso, atendendo a vontade de Deus. Os mesmos autores
citam ainda a teoria da propenso tendenciosa, ou seja, o fato
de um indivduo se envolver em um acidente poderia aumentar ou diminuir suas chances para um novo acidente.
Outra teoria desenvolvida a da Propenso Inicial
Desigual e da Propenso ao Acidente. Representa uma
fase signicativa das pesquisas sobre acidentes, e pode ser
dividida em duas verses: A primeira arma que algumas
pessoas so mais propensas a acidentes do que outras em
funo de suas caractersticas pessoais inatas. Desta forma
a propenso ao acidente vista como caracterstica do
indivduo, independentemente da tarefa por ele realizada,
das condies de trabalho, do tempo e de outros fatores no
pessoais. Na segunda viso a propenso ao acidente est associada a eventos crticos na vida do indivduo mais do que
a riscos situacionais. Esta segunda viso parte da premissa
de que toda a populao est submetida aos mesmos riscos
ocupacionais. (MENDES, 1995; RAOUF, 1998).
Existem tambm relatos de teorias psicanalticas ou da
motivao inconsciente, segundo as quais os acidentes so
resultados de processos inconscientes, como atos de autopunio, iniciados por sentimento de culpa, ansiedade, conitos motivacionais gerados na infncia (MENDES, 1995). O
mesmo autor cita ainda Dejours (1987) e sua teoria sobre a
organizao do trabalho e sua inuncia na anulao da vida
mental livre, quebrando resistncias psquicas.
Vidal (1991), citado por Mendes (1995), apresenta a teoria
do ajuste/estresse ou da Acidentabilidade. Segundo esta
teoria os indivduos no ajustados ou no integrados s suas
situaes seriam mais propensos a sofrer acidentes quando
submetidos a tenses e estresses fsicos e psicolgicos.
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A teoria do Alerta preconiza que existe relao entre

o nvel de alerta/viglia da pessoa e sua performance nas
tarefas, ocorrendo os acidentes quando este nvel mais
baixo (em situaes de subcargas, monotonia) ou quando se
eleva de forma exagerada (ansiedade, excesso de motivao)
(MENDES, 1995).

Benner (1978) descreve cinco teorias e suas implicaes

para a pesquisa dos acidentes. A primeira a teoria do evento
nico, ou seja, os acidentes podem ser explicados por um
simples evento que tem uma causa denida. E desta forma a
preveno de acidentes encarada da seguinte forma: encontre e solucione a causa e o problema estar resolvido. Esta
teoria a mais primitiva e promove uma anlise
incompleta do acidente. Benner (1978) cita que
em muitos casos em que a causa no claramente
denida, logo a mesma atribuda a algum bode
expiatrio. Embora esteja desacreditada pela
comunidade cientca, a inuncia da mesma
muito forte sobre documentos tcnicos e em procedimentos de investigao de acidentes.
A segunda teoria a cadeia de eventos, que foi adaptada
por Heinrich, que a denominou Teoria Domin. A teoria
tem como premissa bsica que se um conjunto de condies
inseguras (perigos) estiverem alinhadas como um domin,
ento um ato inseguro pode levar ao incio da queda dos
mesmos. Esta teoria busca reconstruir a srie de eventos que
constituem o acidente, mas as condies inseguras carecem
de denies claras, assim como os atos inseguros, ou seja,
estes termos representam mais as concluses do investigador
do que a observao real do fenmeno, ou seja, diferentes investigadores apresentam diferentes pontos de vista, devido
falta de critrios previamente estabelecidos. Mendes (1995)
descreve a Teoria Domin como responsvel pela introduo das guras de ato inseguro e condies inseguras. Raouf
(1998) cita ainda que a Teoria Domin previa que 88% dos
acidentes ocorrem devido a ato inseguro, 10% devido a
condies inseguras e 2% por vontade de Deus. A terceira
teoria a da varivel determinante. Esta teoria sugere pela
primeira vez uma viso multifatorial do acidente e a tendncia analisar o acidente sob o ponto de vista estatstico,
ou seja, a partir da denio de uma varivel independente
(fator), os dados podem ser analisados de forma a estimar
as probabilidades de um acidente com base nas inuncias
das variveis.
A teoria das ramicaes dos eventos tambm citada por
Benner (1978). A teoria nasceu da necessidade de o programa militar americano de msseis prever os acidentes. Desta
necessidade foi desenvolvida a rvore de falhas para analisar
a segurana do lanamento. A teoria se baseia no fato de que
um acidente pode ocorrer segundo uma dada probabilidade
se uma srie de eventos ocorrer. Os eventos podem estar
encadeados a partir de uma srie da origem at o acidente.
O mtodo de mostrar a cadeia de eventos que podem culminar com o acidente no topo constitui-se em uma ferramenta
de previso adequada de forma que os eventos possam ser
visualizados de forma clara e prontamente compreendida.
O mtodo proporciona tambm que os eventos previstos
sejam testados quanto seqncia lgica e proporcionem

histria da segurana do trabalho

rica em teorias que tentam explicar
a casualidade dos acidentes

Podemos citar ainda as teorias situacionais, epidemiolgicas e da abilidade de sistemas. Na teoria epidemiolgica
o acidente resulta da interao entre hospedeiro (pessoa),
agente (ferramentas, sistemas tecnolgicos, etc.) e ambiente de trabalho (fsico e social). A teoria da abilidade de
sistemas destaca as ligaes entre o acidente e o sistema
de trabalho onde o mesmo ocorre. Nesta teoria o acidente
do trabalho representa um sinal de disfuno do sistema
(MENDES, 1995). Comea a despontar a necessidade de
se reconstruir a seqncia de antecedentes dos acidentes e
das inter-relaes entre esses eventos, enfatizando a importncia de anlises mais detalhadas dos comportamentos
adotados nos perodos imediatamente antecedentes e nos
mais remotos do acidente. Tem incio a discusso sobre as
teorias do erro humano, que implicariam em uma anlise
mais precisa das interaes entre o homem e as demandas
da tarefa. Nestas teorias o erro humano no apresenta
qualquer conotao de culpa do trabalhador. Neste sentido, Vidal (2003) comenta que a conotao quase penal
da expresso erro humano tornou-se inadequada e at
mesmo perigosa. Segundo o autor, a viso ergonmica
contempornea, no mais admite isolar o erro de seu contexto especco e da sua histria, principalmente no que
se refere ao acidente do trabalho.
Raouf (1998) descreve a teoria da transferncia de
energia, ou seja, os trabalhadores sofrem leses e os equipamentos sofrem danos devido a uma mudana de energia,
e que para cada mudana de energia existe uma fonte, um
caminho e um receptor. Esta teoria til para determinar as
causas da leso e para a avaliao de energias perigosas e
mtodos de controle.
O mesmo autor apresenta ainda a teoria dos sintomas
versus causas, ou seja, se o objeto da investigao compreender o acidente, deve-se tomar cuidado para que a pressa
no prejudique a busca das causas razes em benefcio das
causas bvias. Atos inseguros e condies inseguras so
sintomas que se encontram prximos s conseqncias e no
as causas razes do acidente.
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uma base para identicao dos dados necessrios no evento

de falha de um sistema. Diferentemente da teoria anterior,
ela dene claramente a necessidade de dados que facilitem
a previso das possibilidades de um acidente em um dado
sistema. Proporciona ainda, segundo Benner (1978) um
guia para a fase de investigao. A teoria das seqncias
de eventos multilineares (Teoria do Processo) descrita pelo
autor sugere que os acidentes so uma segmentao de um
continuum de atividades, e prope que o fenmeno acidente
seja tratado como um processo. O acidente ento entendido
como um processo de transformao pelo qual a atividade
em situao homeosttica interrompida por um dano no
intencional. O processo descrito em termos das interaes
dos atores especcos, agindo de forma seqencial com uma
lgica temporal e espacial distinta. Os procedimentos para
anlises so denidos em termos das mudanas de estado e
dos eventos (evento = ator + ao) que produzem a mudana
de estado, e as tcnicas para gerar as hipteses esto ligadas
aos procedimentos. Tanto os procedimentos investigativos
como analticos esto baseados na primeira lei de Benner,
ou seja, todos e tudo sempre tem que estar em algum lugar
fazendo alguma coisa.
Iida (1990) arma que os acidentes resultam da interao
inadequada entre o homem, a tarefa e o seu ambiente. Os
acidentes poderiam ser explicados por modelos seqenciais
e fatoriais. Os modelos seqenciais so representados por
uma cadeia de eventos que levam ao acidente, conforme a
Teoria Domin. Outro modelo seqencial citado foi proposto por Ramsey (1978), segundo o qual uma pessoa exposta
a uma condio insegura, poderia apresentar os seguintes
componentes seqenciais: a) percepo do perigo (por meio
dos rgos sensoriais); b) identicao do perigo (processamento da informao); c) deciso de evitar o perigo (escolha
de alternativa); d) habilidade para evitar o perigo (habilidade
motora, foras, tempo de reao). Assim, qualquer falha em
uma dessas etapas contribui para aumentar a probabilidade
de acidente. Finalmente Iida (1990) cita o modelo proposto
por Leplat e Rasmussen (1984), ou seja, a rvore de falhas.
Os modelos fatoriais seriam mais atuais, segundo Iida
(1990), pois partem da premissa de que existe um conjunto
de fatores que interagem entre si, continuamente, e que pode
conduzir a um acidente. Os fatores que devem ser observados so: a tarefa, as mquinas e ferramentas, o trabalhador,
a personalidade, a sonolncia, a estrutura organizacional e
o ambiente fsico.
Embrey (1992) apresenta um modelo chamado MACHINE (Model of Accident Causation using Hierarchical
Influence Network), em que arma que as causas diretas dos
acidentes so uma combinao de erros humanos, falhas de
equipamentos e eventos externos ao sistema. Os erros humanos compreendem falhas ativas, latentes e de recuperao.
As falhas dos equipamentos ocorrem ao acaso (modelos de

conabilidade) e tambm induzidas pelo homem nos aspectos de manuteno, montagem e teste e aos erros de projeto.
Os eventos externos so caractersticos do meio ambiente no
qual o sistema opera, tais como terremotos, colises dentre
outros. O mtodo tenta aplicar os conceitos da avaliao
probabilstica, incorporando fatores de gerenciamento e
organizacionais.
Hollnagel (2003) arma que os acidentes de trabalho tm
sido analisados por trs grupos de modelos: Seqencial,
Epidemiolgico e Sistmico. Nos modelos seqenciais os
acidentes so tratados como resultado de uma seqncia de
eventos (Teoria Domin). Nos modelos epidemiolgicos os
acidentes so tratados como se fossem doenas, ou seja,
ocorrem devido interao de diversos fatores, sendo que
alguns podem estar manifestados no sistema e outros na
forma latente. Esses mtodos caracterizam a sade geral
de um sistema. Os modelos sistmicos tentam descrever as
caractersticas de desempenho no nvel do sistema como
um todo, mais do que no nvel especco do mecanismo de
causa e efeito.
Clarke (2003) revisando a literatura sobre acidentes nas
organizaes e o erro humano, analisou duas obras clssicas
da rea: O livro Managing the risks of organizacional accidents, de James Reason, e An engineers view of human
error, de Trevor Kletz. O autor vericou que nas ltimas dcadas ocorreu uma importante mudana na viso da natureza
das causas dos acidentes, ou seja, o foco para falhas e erros
locais foi substitudo pela busca de fatores sistmicos.
O enfoque apresentado por James Reason na sua obra
de que os acidentes ocorrem quando as defesas entre os
perigos e os danos so perfuradas. A obra de Reason est
levando as empresas a mudar de atitudes reativas (aps o
acidente) para aes proativas. Kletz (2001) por sua vez
foca que as organizaes devem se preocupar em mudar
as situaes com potencial de gerao de acidentes e no
tentar mudar as pessoas, ou seja, no adianta tentar mudar a
natureza humana, mas sim incorporar nos projetos sistemas
capazes de eliminar as oportunidades para o erro, mitigao
e recuperao de erros. O autor sintetiza este ponto de vista
da seguinte forma: dizer que o acidente devido falha
humana to til quanto dizer que uma queda devida
ao da gravidade.
O Modelo de Reason Queijo Suo
Os erros humanos podem ser estudados sob dois pontos
de vista: aproximao pessoal e aproximao do sistema,
cada qual possuindo um modelo prprio de causa dos erros,
e conseqentemente cada um apresenta uma losoa diferente de gerenciamento (REASON, 2000). A aproximao
pessoal foca os atos inseguros erros e violaes de procedimentos. Neste ponto de vista os atos inseguros surgem
de processos mentais aberrantes, tais como esquecimentos,
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desateno, baixa motivao, falta de cuidado, negligncia e

imprudncia, e assim as medidas preventivas esto dirigidas
no sentido de se restringir a variabilidade indesejvel do
comportamento humano. Estes mtodos incluem campanhas
atravs de psteres que apelam para o sentimento de medo,
escrever novos procedimentos ou alterar os existentes,
medidas disciplinares, ameaa de litgio, reciclagem de
treinamento, nomeando e envergonhando os culpados. Os
seguidores desta teoria tratam o erro como um papel moral,
assumindo que coisas ruins acontecem com pessoas ruins
(REASON, 2000).

ocorre a possibilidade de ocorrncia de um evento perigoso,

conforme Figura 1. Os buracos nas defesas surgem por duas
razes: falhas ativas e condies latentes. As falhas ativas
so representadas pelos atos inseguros cometidos pelas pessoas que esto em contato direto com o sistema, podendo
assumir diferentes formas: deslizes, lapsos, perdas, erros
e violaes de procedimentos. As falhas ativas geralmente
tm um impacto de curta durao sobre as defesas. Reason
(2000) cita como exemplo o acidente de Chernobyl, no qual
um operador violou as regras da planta nuclear e desligou um
a um os sistemas de segurana, levando exploso do ncleo
do reator. Os seguidores da aproximao
pessoal terminam a anlise neste ponto,
ou seja, o operador errou, sem discutir
as condies anteriores que conduziram
para este procedimento.
As condies latentes so representadas pelas patologias intrnsecas do
sistema, e surgem a partir de decises
dos projetistas, construtores, elaboradores de procedimentos e do nvel gerencial mais alto. Tais decises podem se
constituir de erros ou no. Toda deciso estratgica pode
potencialmente introduzir um patgeno no sistema. As condies latentes tm dois tipos de efeitos adversos: podem
contribuir para o erro no local de trabalho (como, por exemplo, presso de tempo, sobrecarga de trabalho, equipamentos
inadequados, fadiga e inexperincia) e podem criar buracos
ou fraquezas duradouras nas defesas (alarmes e indicadores
no conveis, procedimentos no exeqveis, decincias
projetuais e construtivas, dentre outros). As condies latentes, como o nome sugere, podem permanecer dormentes
no sistema por anos antes que se combinem com as falhas
ativas provocando acidentes. As falhas ativas no podem
ser previstas facilmente, mas as condies latentes podem
ser identicadas e corrigidas antes de um evento adverso. A
compreenso deste fato leva ao gerenciamento proativo ao
invs do reativo (REASON, 2000).
No Brasil um exemplo de evento catastrco est contido no relatrio de investigao do acidente ocorrido com
o VLS-V03, em 22 de agosto de 2003, em Alcntara, Maranho, em que as falhas latentes relacionadas decincia
de recursos humanos e nanceiros durante a terceira fase do
programa espacial brasileiro contriburam para o acidente.
Gerenciar os fatores de risco humanos nunca ser 100%
efetivo. As falhas humanas podem ser controladas, mas
nunca eliminadas. O processo de gerenciamento do erro
to importante quanto o prprio produto ou servio considerado. Diferentes tipos de erros com variados mecanismos de
sustentao ocorrem nas organizaes e requerem mtodos
de gerenciamento especcos. O grande desao o de propiciar condies para que sejam eliminadas as condies que
potencializam os erros, aumentando as chances de deteco

uando um evento adverso ocorre o

importante no quem cometeu o erro,
mas sim como e porque as defesas falharam

Na aproximao do sistema considera-se que os humanos falham e os erros so esperados, mesmo nas melhores
organizaes. Os erros so considerados mais como conseqncias do que como causas, tendo suas origens nem
tanto na natureza perversa do ser humano, mas em fatores
sistmicos que esto acima destes. As medidas de segurana
baseiam-se no fato de que no podemos mudar a natureza
humana, mas sim as condies sob as quais os seres humanos
trabalham. A idia central a dos sistemas de defesa, ou seja,
toda tecnologia perigosa possui barreiras e salvaguardas.
Quando um evento adverso ocorre o importante no quem
cometeu o erro, mas sim como e porque as defesas falharam
(REASON, 2000).
O modelo do Queijo Suo, proposto por Reason (1990)
est baseado nesta segunda corrente, ou seja, defesas, barreiras e salvaguardas ocupam uma posio chave. Sistemas
de alta tecnologia tm muitas camadas defensivas, sendo
algumas de engenharia, tais como alarmes, barreiras fsicas,
desligamentos automticos, e outras defesas esto nas pessoas (pilotos, operadores) e ainda algumas outras dependem
de procedimentos e controles administrativos. A funo de
todos eles a de proteger vtimas potenciais e o patrimnio
dos perigos do ambiente. A maioria das defesas, barreiras e
salvaguardas funcionam bem, mas sempre existem fraquezas. Em um contexto hipottico, cada camada de defesa,
barreira ou salvaguarda deveria estar ntegra, entretanto, via
de regra elas so mais como as fatias de um queijo suo,
cheias de buracos. Porm, de forma diferente do queijo,
esses buracos esto continuamente abrindo e fechando em
diferentes momentos. Como estamos pensando em camadas,
estes buracos em uma camada so inofensivos, mas quando ocorre um alinhamento destes buracos nas diferentes
camadas do sistema de defesas, barreiras ou salvaguardas
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e de recuperao das falhas humanas que inevitavelmente

ocorrero (REASON, 2002). A diferena bsica entre os
deslizes (slips), lapsos (lapses), tropeos (trips) e falhas
na execuo (fumbles) e os equvocos que os primeiros
correspondem acepo habitual de erro e os equvocos tratam de questes como conhecimento, objetivos, raciocnio
do operador. VIDAL (2003) denomina os primeiros como
enganos ou erros superciais, que podem ser exemplicados
como um erro em acionar um comando de um dispositivo
parecido com o que deveria ser acionado, e os equvocos
como erros profundos (mistakes), que representam falhas no
planejamento ou na soluo de problemas. Erros representam problemas de manipulao de informaes e violaes
problemas motivacionais. Os problemas de fatores humanos
so um produto de uma cadeia de causas na qual os fatores
psicolgicos individuais (Ex. falta de ateno momentnea,
esquecimentos, etc.) representam a ltima barreira no processo de gerenciamento (REASON, 1995).
Groeneweg (1998) arma que o erro humano pode ser
visto como uma falha em se atingir uma meta da forma que a
mesma foi planejada, tanto do ponto de vista local como geral, devido a comportamento intencional e no-intencional.
As aes planejadas podem falhar na busca dos objetivos por
uma das quatro razes: a) as aes no ocorrem conforme
planejadas (slips); b) as aes no so executadas (lapses)
que correspondem a um comportamento no intencional; c)
Inadequao do plano (mistakes); d) ocorrncia de desvios
do plano original (violaes).
Gano (2001), citando Ludwig Benner Jr., arma que foram criados pelo menos 14 diferentes modelos de acidentes
e 17 mtodos de investigao. A concluso que poucos modelos so realmente ecazes. O autor arma ainda que aps
14 anos de pesquisa chegou concluso de que nenhum dos
modelos efetivo sem a correta compreenso do princpio

CausaEfeito. Segundo o autor existem quatro princpios a

serem respeitados: 1. Causa e efeito so a mesma coisa; 2.
Causa e Efeito so parte de um innito continuum de causas; 3. Cada efeito tem pelo menos duas causas na forma
de aes e condies; e 4. Um efeito existe somente se sua
causa existir no mesmo ponto no espao e no tempo. Benner
(2003) arma que o produto resultante de cada mtodo de
investigao de acidente diferente, pois produzem diferentes percepes, produtos e recomendaes.
Miranda et al. (2002) e Miranda (1997) discutem a utilizao do mtodo TRIPOD para anlise e investigao de
acidentes. Esse mtodo foi desenvolvido por Reason & Wagenaar na dcada de 1990 para investigao de fatores humanos na indstria de petrleo. O mtodo consiste em identicar as fragilidades que contribuem para que um acidente
ocorra e desvendar as falhas latentes. O principal conceito
do TRIPOD que os acidentes tm suas origens nas falhas
latentes e no nas falhas ativas. Desta forma, busca identicar as falhas latentes, denominadas por Tipos Gerais de
Falhas (TGF). O mtodo uma aplicao clara da teoria do
Queijo Suo, de Reason. Os Tipos Gerais de Falhas foram
classicados em onze itens necessrios para a composio
de um esquema de segurana aplicvel s diversas atividades
desenvolvidas nas empresas, que so: organizao, metas
incompatveis, comunicao, procedimentos, projeto, equipamentos, manuteno, arrumao e limpeza, treinamento,
defesas e condies que induzem a erro. Os mesmos tipos
gerais de falhas so citadas por Groeneweg (1998), porm
com o nome de fatores de risco bsicos.
Reason (2004) enfatiza a necessidade de se desenvolver
algumas habilidades mentais, nas quais as pessoas adquiram
um alto grau de inteligncia do erro, potencializando a
capacidade de vigilncia e cautela nas pessoas de ponta, que
representam a ltima barreira.

Figura 1: Modelo do Queijo Suo, mostrando como as defesas, barreiras e salvaguardas podem ser
penetradas por um perigo ocasionando danos.

Perigos

Danos

Fonte: Reason, 2000.

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SISTEMA DE ANLISE E CLASSIFICAO DOS

FATORES HUMANOS
Shappell & Wiegmann (2000), com base na teoria de
Reason (1990), propuseram um modelo para anlise e classicao dos erros humanos conforme Figura 2, com foco
na aviao civil e militar. Neste modelo os operadores so
representados pelo Piloto e pela tripulao da aeronave.
A imensa maioria das anlises de acidentes atinge apenas
esta fase nal e prontamente referem-na como causa do acidente: ato inseguro do operrio, sem prosseguir adiante, o
que impossibilita a correta investigao do acidente e, pior
ainda, inviabiliza a adoo de medidas preventivas, pois
deposita toda a culpa do acidente no prprio acidentado.
Conceito de ato inseguro pouco conhecido ou difundido, carregando consigo uma conotao negativa em
relao ao comportamento do operrio.
Atos Inseguros
Os atos inseguros podem ser classicados em duas categorias: Erros e Violaes (REASON, 1990; SHAPPELL;
WIEGMANN, 2000).

De forma geral os erros representam as atividades mentais

ou fsicas dos indivduos que falham em alcanar o objetivo
pretendido. Esta categoria representa a causa da maior parte
dos acidentes, uma vez que pela sua natureza os seres humanos cometem erros.
As violaes, por outro lado, referem-se desobedincia
de regras, regulamentos, normas que existam na organizao
visando a segurana ou mesmo procedimento operacional
padro da atividade.
Shappell e Wiegmann (2000), sugerem que os erros e
violaes sejam utilizados conforme Figura 3, facilitando a
investigao do acidente.
Segundo Shappell e Wiegmann (2000), os erros podem
ser divididos em erros de deciso, erros de habilidade e erros
de percepo.
Os erros de habilidade so aqueles que ocorrem de forma
inconsciente, sendo comuns as falhas de ateno, de memria ou de tcnica. Alguns exemplos de falhas de ateno
podem ser citados: ativao inadvertida de controles, troca
ou substituio de passos em um procedimento padro, xao na tarefa (priorizao) entre outros. Um exemplo do
cotidiano de falha de ateno que pode ser citado aquele

Figura 2: Modelo Queijo Suo de Causas dos Erros Humanos.

Adaptado de Reason, 1990; Shappell & Wiegmann, 2000.

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no qual a pessoa est habituada a percorrer um determinado

caminho de casa para o trabalho, e ao sair em um feriado
acaba, sem querer, chegando at o local do trabalho (comportamento automatizado).
Nesta categoria de erros podemos citar ainda as falhas
de memria, que aparecem como itens omitidos em um
check-list ou intenes esquecidas. Por exemplo, podemos
citar que a maioria de ns j nos deparamos com a seguinte
situao: ao nos deslocarmos at um armrio ou arquivo,
quando o abrimos no lembramos o que estvamos buscando. Este tipo de erro pode ser especialmente crtico quando
o operador estiver submetido a situaes estressantes, tais
como emergncias.
Finalmente, podemos citar tambm os erros de tcnica.
Shappell e Wiegmann (2000) citam o exemplo no qual dois
pilotos, com mesmo treinamento, experincia e educao
pregressa, variam enormemente na maneira de executar uma
seqncia de eventos, embora ambos possam ser seguros e
igualmente adaptados. A tcnica empregada pode conduzir
a modos de falhas especcas e de fato tais tcnicas esto
ligadas tanto ao fator habilidade inata e atitude como expresso da prpria personalidade, o que torna a preveno
de erros de tcnica muito difcil.
Erros de Deciso
Os erros de deciso representam um comportamento
intencional que procede como pretendido, mas na verdade
o plano se mostra inadequado ou inapropriado para a situao. So freqentemente referidos como erros honestos
(SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).
Os erros de deciso so provavelmente os mais investigados de todas as formas de erros. Os erros de deciso
podem ser agrupados em trs categorias gerais: Erros de

Procedimento, Escolha pobre e Erros de resoluo de

problemas.
Os erros de deciso referentes a procedimentos ocorrem
durante tarefas altamente estruturadas, ou seja, se X faa Y.
Os erros podem ocorrer quando a situao no reconhecida
ou mesmo diagnosticada de forma incorreta, e o procedimento errado aplicado. Os erros de deciso que envolvam
escolha pobre so freqentes para operadores com pouca
experincia, tempo, ou outras presses que podem degradar
a deciso.
Finalmente, os erros de resoluo de problemas so aqueles para os quais no existem procedimentos formais, ou s
vezes no so bem compreendido e para os quais as opes
de soluo no so prontamente disponveis, ou seja, situaes novas exigiro do indivduo solues novas. Embora
a freqncia deste tipo de erro seja menor em relao aos
outros, no setor aeronutico a proporo de ocorrncias
alta. (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000)
Erros de Percepo
Os erros de percepo ocorrem quando o que percebido por uma pessoa difere da realidade. Estes erros ocorrem quando a entrada sensorial degradada ou no usual,
como no caso de iluses visuais e desorientao espacial.
A iluso visual ocorre quando o crebro tenta preencher
os buracos ou falhas com aquilo que o mesmo sente
como correto em um ambiente visual empobrecido. Um
exemplo clssico de iluso visual ocorre quando um piloto,
ao sobrevoar um lago ou um campo repleto de rvores,
tem a iluso de que a aeronave est a uma altura superior
real. Como preveno existe o procedimento de se ater aos
instrumentos ao invs do ambiente externo (SHAPPELL;
WIEGMANN, 2000).

Figura 3: Categorias de Atos Inseguros.

Atos inseguros

Fonte: Adaptado de Shappel & Wiegmann, 2000.

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Violaes
As violaes representam um desrespeito s regras e regulamentos que governam a segurana. Ocorrem de forma
menos freqente do que os erros, mas via de regra produzem
acidentes fatais (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).
As violaes podem ser divididas em: Rotina e Excepcionais.
As violaes de rotina so obviamente habituais e freqentemente toleradas pela chea ou superviso, conforme
citado por Reason (1990). As violaes excepcionais aparecem de forma isolada, no necessariamente indicativa de um
padro de comportamento e no toleradas pela superviso
ou chea, dicultando sua previso.
Pr-Condies para Atos Inseguros
Embora os atos inseguros respondam por 80% dos
acidentes aeronuticos, a preveno de acidentes somente
ser ecaz se for investigado a fundo o ambiente onde eles
ocorrem. Shappell e Wiegmann (2000) propuseram uma
diviso para as causas relacionadas s Pr-condies para
atos inseguros, conforme Figura 4.
Desta forma duas grandes divises so mostradas: Condies fora da norma dos Operadores e Prticas fora da
norma dos Operadores.
Condies fora da norma dos Operadores
As condies dos Operadores, que no caso do estudo de

Shappell & Wiegmann (2000) referem-se a tripulao e pilotos, podem ser divididas ainda em: Estado mental adverso,
Estado siolgico adverso e Limitaes fsicas e mentais.
O fato de um operador estar mentalmente preparado pode
ser considerado como um fator crtico na anlise e classicao dos acidentes. Alguns exemplos que podem ser citados
so: perda de conscincia situacional, xao em uma tarefa,
distrao, fadiga mental devido a falta de sono ou outros
estressores. Tambm podem ser includos nesta categoria
traos de personalidade e atitudes perniciosas tais como
excesso de conana, complacncia e motivao perdida.
Obviamente, se um indivduo estiver mentalmente cansado por qualquer razo, a probabilidade de ocorrncia de
erros ser maior. De forma anloga, o excesso de conana
e outras atitudes perniciosas, tais como arrogncia e impulsividade, podem inuenciar as chances de que violaes sejam
cometidas. Desta forma a existncia de estado mental adverso deve ser investigada na cadeia de eventos das causas.
A segunda forma, estado siolgico adverso, refere-se
s condies mdicas ou siolgicas que impedem operaes de segurana. Como exemplos, Shappell e Wiegmann
(2000), citam doenas, incapacidade siolgica, fadiga
fsica, estado siolgico debilitado. No caso da aviao,
os aspectos mais relevantes citados pelos autores so a
fadiga fsica e uma srie de anormalidades mdicas e
medicamentos que afetam o desempenho. Nos ambientes
industriais, em determinadas atividades crticas, estes

Figura 4: Categorias de Pr-condies para atos inseguros.

Condies Operadores
fora de norma

Prtica dos Operadores

fora de norma

Fonte: Adaptado de Shappel & Wiegmann, 2000.

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fatores tambm devem ser investigados como um elo na

cadeia do acidente.
As Limitaes fsicas/mentais referem-se quelas atividades que demandam a capacidade dos operadores acima
de seu limite, tais como tempo de resposta insuciente,
limitao visual, inteligncia e atitude incompatveis e capacidade fsica incompatvel. Shappell e Wiegmann (2000)
citam que no caso da aviao patente que no so todas
as pessoas que possuem habilidades mentais e atitudes
para pilotar uma aeronave, da mesma forma que nem todas
as pessoas podem ser pianistas, ou seja, no so todas as
pessoas que tm habilidade inata para pilotar uma aeronave, uma vocao que exige decises rpidas e respostas
precisas em situaes de ameaa vida. O desao para os
investigadores identicar se a atitude pode ter contribudo
para a seqncia do acidente. Nos ambientes industriais,
diversas tarefas requerem dos operadores decises rpidas
e precisas de forma anloga aviao.
Prticas fora da norma dos Operadores
Numerosas prticas dos operadores podem e levam os
mesmos a cometerem atos inseguros. Dentre estas, genericamente podemos citar a administrao incompetente da
equipe e o despreparo pessoal como as principais responsveis pelos atos inseguros.
Administrao incompetente da equipe
Boas habilidades de comunicao e de coordenao de
equipes tm sido citadas como de extrema importncia por
especialistas em organizao industrial e psiclogos por
dcadas (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000). Alguns exemplos de prticas que podem ser citadas: falhas de comunicao/coordenao, falha em conduzir DDS adequado, falha
em usar todos os recursos disponveis, falha de liderana,
falha em dar respaldo, ou seja, todos exemplos de falhas da
superviso ou chea, que embora no estejam normalmente

em manuais de sistemas de gesto de segurana e sade ocupacional, ou seja, esto fora da norma, podem contribuir
para a ocorrncia de atos inseguros.
Preparo Pessoal
Dos trabalhadores se espera que estejam aptos a realizar
suas tarefas cotidianas de forma adequada. As falhas de
preparo acontecem quando os indivduos falham no preparo fsico e mental para a atividade. Alguns exemplos que
podem ser citados so: preparo fsico excessivo, o que pode
levar fadiga, auto-medicao, que obviamente pode afetar
o estado de vigilncia do trabalhador, falta de sono adequado, que ter impacto na fadiga fsica e mental, dentre outros.
Novamente no existem normas para gerenciar estes comportamentos, mas o trabalhador deve ser alertado para estes
fatos. Shappell e Wiegmann (2000) citam que na aviao
estas prticas respondem por uma srie de acidentes.
Superviso Insegura
Segundo Shappell e Wiegmann (2000) a superviso insegura pode ser dividida em: superviso inadequada, operaes planejadas de forma inapropriada, falha em corrigir um
problema detectado e violaes da superviso (Figura 5).
A superviso inadequada pode ser exemplicada por
atitudes tais como: falha em proporcionar direcionamento,
doutrina, vigilncia, treinamento e falha em buscar qualicao e desempenho de sua equipe. O papel do supervisor
proporcionar condies para o sucesso, independentemente
do nvel da operao, portanto deve proporcionar direcionamento da sua equipe, treinamento, oportunidades, liderana
e motivao, o que nem sempre visto nas organizaes,
onde em alguns casos pessoas so relegadas a um segundo
plano quando se trata de treinamentos e reciclagens, dentre
outros. Empowerment a palavra chave, preparar o subordinado para tomar decises e agir de forma independente
essencial, mas no pode ser feito sem direcionamento e sem

Figura 5: Categorias de Superviso Insegura.

Fonte: Adaptado de Shappel & Wiegmann, 2000.

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vigilncia por parte da superviso (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).

A categoria de operaes planejadas de forma inapropriada foi criada para acomodar as situaes em que o ritmo
operacional e a programao coloca as pessoas em uma
situao de risco inaceitvel. Essas situaes ocorrem e
so toleradas em situaes emergenciais, mas no se pode
aceitar sua ocorrncia em situaes normais de trabalho.
Alguns exemplos: Falha em proporcionar datas corretas,
falhas em proporcionar briefing adequado, apoio inadequado, operaes em desacordo com regras e regulamentos
e no proporcionar descanso adequado para a equipe de
trabalho.
A terceira categoria de causas relacionadas superviso
insegura representada pelas falhas em corrigir problemas
conhecidos. Esta categoria de eventos ocorre quando o supervisor sabe que existem decincias nos equipamentos,
falta de treinamento ou outros problemas relacionados rea
de segurana e, mesmo assim, no toma nenhuma ao. Alguns exemplos que podem ser citados: falha em corrigir um
documento com erros, falha em identicar um operador em
situao de risco, falha em iniciar uma ao corretiva e falha em reportar condies inseguras. Shappell e Wiegmann
(2000) citam que na aviao comum aos investigadores
descobrirem atravs de entrevistas com colegas, amigos
e supervisores que eles sabiam que aquilo ia acontecer
algum dia.
As falhas em corrigir problemas conhecidos criam
um ambiente de insegurana e que promove a violao
de regras.
A ltima categoria representada pelas violaes de
regras por parte dos prprios supervisores, tais como: autorizaes para aes que impliquem em situaes de perigo
desnecessrio, falhas em cobrar que regras e regulamentos
sejam obedecidos, autorizar equipes ou pessoas no habilitadas para realizar a tarefa. Neste caso o clima organizacional
extremamente importante, pois se existir a sensao

geral de que ningum obedece ou mesmo exige obedincia

s regras, a possibilidade desta categoria muito alta. Um
bom exemplo aquele supervisor que alega aps o acidente:
eu j tinha visto este fato ocorrer, mas ele insistia em no
cumprir as regras....
Embora raramente justicveis, alguns supervisores
violam ocasionalmente as regras e as boas prticas quando
esto tratando de assuntos sobre o seu domnio.
Influncias Organizacionais
Conforme discutido anteriormente, falhas nas decises
nos nveis mais altos da administrao afetam diretamente
as prticas de superviso, assim como as condies e aes
dos operadores. Estas inuncias muitas vezes no so percebidas e reportadas pelos prossionais da segurana devido
ao fato da no existncia de um sistema claro e objetivo para
report-los. Essas falhas, chamadas de latentes, podem ser
divididas, conforme Figura 6, em gerenciamento de recursos, clima organizacional e processo organizacional.
O Gerenciamento de recursos est na esfera de competncia da alta administrao, no que se refere a alocao e
manuteno dos bens da organizao, tais como recursos
humanos, bens monetrios, equipamentos e instrumentos.
Alguns exemplos de problemas nesta rea: recursos humanos (seleo, recrutamento, treinamento e formas de apoio),
recursos monetrios e oramentrios (cortes excessivos
nos custos, falta de verbas), equipamentos e instrumentos
(projeto ruim, compra de equipamentos inadequados). As
decises corporativas, via de regra, buscam dois objetivos
distintos: segurana e operaes efetivas em termos de
custo. Em tempos de prosperidade os dois objetivos esto
balanceados, mas em ocasies de diculdades, a rea de
segurana deixada em segundo plano. Treinamentos e
investimentos em segurana so normalmente os primeiros
a serem cortados.
Cortes excessivos de custos podem resultar na compra de
equipamentos inadequados para as atividades da organiza-

Figura 6: Fatores organizacionais que influenciam os acidentes.

Gerenciamento
de recursos

Fonte: Shapell & Wiegmann, 2000.

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o e na falta de manuteno de equipamentos e de ambientes de trabalho (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).

O clima organizacional refere-se a uma srie de variveis ambientais que inuenciam o desempenho dos trabalhadores. O clima organizacional pode ser visto como a
atmosfera do ambiente de trabalho. Um sinal dorsal do
clima organizacional a estrutura, reetida na cadeia de
comando, delegao, autoridade e responsabilidade, canais
de comunicao, responsabilidade formal pelas aes. Se
no existir comunicao entre a administrao e a equipe,
ou se no se sabe quem est no comando, a segurana da
organizao est em risco e os acidentes ocorrero. (MUCHINSKY, 1997 apud SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).
A poltica e a cultura organizacional tambm so bons indicadores do clima. As polticas reetem as diretrizes ociais que norteiam
as decises gerenciais, tais como contrataes,
demisses, promoes, aumentos, abonos de
faltas, preveno ao alcoolismo e outras drogas, horas extras, investigao de acidentes e
o uso de equipamentos de segurana. A cultura
por outro lado, refere-se s regras no ociais, valores,
atitudes, crenas e costumes de uma organizao. A cultura
representa a forma real de como as coisas funcionam na
empresa (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).
Polticas mal denidas, adversas ou conitantes, ou
quando so suplantadas pelas regras e valores no ociais,
geram confuso, que toma conta da organizao. A Terceira
Lei da Termodinmica diz que: ordem e harmonia no podem ser produzidas sob o caos e desarmonia, ou seja, no
existe segurana sem esforo e dedicao da empresa em
implementar a sua poltica referente a segurana e valorizar
a cultura organizacional.
Os processos operacionais dizem respeito s decises
corporativas e regras que governam o dia-a-dia da organizao, incluindo o estabelecimento e o uso de procedimentos operacionais padro e mtodos formais para
vericaes de manuteno e para o balanceamento entre
as equipes de trabalho e a administrao. Alguns exemplos
desta categoria so: operacionais (ritmo, presso por tempo, quota de produo, incentivos, medidas e avaliaes,
cronogramas, planejamento deciente), procedimentos
(padronizao, objetivos claramente denidos, documentao e instrues), superviso (gerncia de riscos e programas de segurana).
Os autores comentam que no so todas as organizaes
que implantam um sistema de superviso de erros e fatores
humanos atravs de registro de incidentes e auditorias de segurana, dessa forma os supervisores sempre desconhecem
os problemas at que eles gerem um acidente. Na verdade,
um acidente um entre vrios incidentes (REINHART,

1996 apud SHAPPELL; WIEGMANN, 2000). um compromisso da organizao a busca incessante pelos possveis
buracos no queijo e corrigi-los antes que eles se alinhem
e provoquem uma catstrofe.
Os autores concluem que a sistemtica de classicao
das causas humanas nos acidentes aeronuticos possibilitou
aliar a teoria do Queijo Suo prtica da investigao
de acidentes. Os autores citam ainda que mais de 1.000
acidentes foram analisados sob este aspecto e a validade e
conabilidade do mtodo foram comprovadas, contribuindo
para o objetivo maior de reduo do nmero de acidentes
atravs de um mtodo sistemtico.

olticas mal definidas, adversas ou

conflitantes, ou quando so suplantadas
pelas regras e valores no oficiais, geram
confuso, que toma conta da organizao

Shappell e Wiegamann (2001) estudaram os dados disponveis de acidentes aeronuticos, em especial os acidentes nos
quais aeronaves em perfeito estado so inexplicavelmente levadas a impacto contra o solo, obstculos ou gua, utilizando
a sistemtica de anlise e classicao dos fatores humanos
relacionados aos acidentes, concluindo que a grande maioria
das causas est relacionada aos atos inseguros e s pr-condies para atos inseguros, que representam as defesas do
sistema mais prximas do dano. Neste cenrio, identicaram
ainda que 48,8% dos acidentes so decorrentes de erros de
habilidade, 44,5% de erros de deciso, 30,5% de violaes
de procedimentos e 17,1% de erros de percepo. Os autores detectaram ainda que 84% dos acidentes fatais estavam
relacionados violao de procedimentos.

CONCLUSES
O sistema de anlise e classicao de acidentes proposto
por Shappell e Wiegmann representa uma interessante abordagem sobre a aplicao da teoria do Queijo Suo, proposta
por Reason, que enfatiza a busca incessante das causas latentes de acidentes na organizao. A forma detalhada para
coleta e classicao das causas ajuda o investigador no processo de reconhecimento dessas causas. A aplicao desse
modelo aos acidentes industriais vivel e factvel. A adoo
do sistema de anlise e classicao como ferramenta de
auxlio aos prossionais ligados ao processo produtivo, tais
como engenheiros de produo, engenheiros de segurana,
dentre outros, contribuir signicativamente para a efetiva
eliminao da viso de que os acidentes ocorrem por obra do
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acaso e que somente a gesto proativa da funo segurana

do trabalho ser capaz de minorar os custos econmicos e
sociais dos acidentes industriais. O grande desao que se
lana a estes prossionais o desenvolvimento de pesquisas
e aplicaes prticas deste modelo em ambientes industriais,

uma vez que, conforme foi apresentado na Introduo, a

viso distorcida pela qual a maioria das anlises leva a atribuio de culpa ao prprio acidentado deve ser substituda
pelo entendimento das diversas componentes presentes na
gnese dos acidentes.

Artigo recebido em 08/06/2006

Aprovado para publicao em 27/02/2007

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Sobre os autores

Crmen Regina Pereira Correa

Universidade Cruzeiro do Sul - UNICSUL
Professora visitante no Curso de Engenharia de Segurana do Trabalho
End.: Rua Licnio Rodrigues Alves, 114 Chcara Jafet Mogi das Cruzes 08730-661
Tel.: (11) 4794-5874
Moacyr Machado Cardoso Junior
Instituto Tecnolgico de Aeronutica - ITA
Chefe da Diviso de Segurana do Trabalho IA/ST
End.: Praa Mal. Eduardo Gomes, 50 Sala 2043 Vila das Accias So Jos dos Campos 12228-900
Tel.: 12 3947-5841 Fax: 12 3947-5881
E-mail: moacyr@ita.br
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