BJORL - Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

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Histria do BJORL
Histria da ABORL
Verso Ingls
Corpo Editorial
Ano: 2001 Vol. 67

Ed. 3 - Maio - Junho - (15)

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Pginas: 394 a 402

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Atualizao em Enxertos na Rinoplastia.

Update of Grafts in Rhinoplasty.

Caderno de Debates
Consensos

Autor(es): Lucas G. Patrocnio*,

Jos A. Patrocnio**.

Banco de Imagens

Palavras-chave: rinoplastia, enxertos, implantes

Keywords: rhinoplasty, grafts, implants

Congressos Passados
Critrios e Normas
Submisso Online
Pedido de Separatas
Assinatura BJORL
Contato

Resumo:
Vrios tipos de enxertos e materiais so empregados em rinoplastia: implantes (polietileno, metilmetacrilato,
silicone, Supramide, Proplast, politetrafluoretileno, Dacron, Gore-Tex), homoenxerto de cartilagem e autoenxerto de
cartilagem e osso, entre outros. Apresentamos uma reviso histrica e atualizada dos enxertos na cirurgia plstica
do nariz. Na verdade, no existe um enxerto ideal para todas as reas do nariz - e o material apropriado escolhido
de acordo com a preferncia do cirurgio, com base nas caractersticas daquele e na necessidade cirrgica. Promete
e est em pesquisa a produo, em laboratrio, de tecido cartilaginoso para transplantes a ser usado no
preenchimento de defeitos da face. Isso para o futuro.
Abstract:
Several types of grafts and materials are used in rhinoplasty: implant (polyethylene, metilmetacrilate, silicon,
Supramide, Proplast, politetrafluoretilene, Dacron, Gore-Tex), homologous and autologous cartilage, etc. We
present a historical and updated revision of the grafts in the plastic surgery of the nose. An ideal graft, for all the
areas of the nose, doesn't exist. The appropriate material is chosen in agreement with the surgeon's preference,
based on the characteristic of that and on the surgical needs. It is in research the production, in laboratory, of
cartilaginous tissue for transplants to be used in the completion of defects of the face. That is future.

INTRODUO
A busca da beleza tem sido objetivo da humanidade atravs da histria. Ao contrrio do que se possa
pensar, a cirurgia plstica do nariz uma especialidade muito antiga. Datam do sculo 7 A.C., nos
livros sagrados da ndia, verdadeiras descries de reconstruo do nariz. Segundo consta, os
prisioneiros de guerra, ladres e mulheres infiis tinham, como punio, seus narizes amputados. Para
no ostentar este sim bolo de vergonha pelo resto da vida, essas pessoas buscavam os reconstrutorescirurgies, cuja tcnica, por incrvel que parea, usada at hoje. No h dvida, porm de que, aps
a primeira e a segunda Guerra Mundial, quando muitos cirurgies passaram a se dedicar reconstruo
do nariz, a cirurgia plstica sofreu um grande impulso.
De todas as caractersticas faciais, alguns autores tm alegado ser o nariz, mais do que qualquer outro
rgo, o responsvel por dar face uma personalidade peculiar19, 25. Imperfeies na forma do nariz
podem ser percebidas diferentemente, dependendo do fundo racial, cultural ou tnico do observador.
Estudos mostraram que existem padres de caractersticas sociais, como o tamanho e a forma do
nariz, que so preferencialmente desejadas pela maioria das pessoas.
Em grande parte, as rinoplastias requerem o uso de algum material para complementar o nariz. O
problema mdico encontra-se na escolha do melhor enxerto ou implante para essa finalidade, com
vrios mtodos e materiais sendo procurados, na busca de se utilizar o mais semelhante possvel ao
encontrado no local. A tendncia mundial preferir material autlogo1, 9. Muitas tcnicas foram
abandonadas, outras permanecem e novas esto sendo experimentadas. Com o advento dos materiais
plsticos mdicos, uma nova esperana surgiu.
Classificao
Os termos referentes aos vrios enxertos tm mudado atravs dos anos, sendo a terminologia atual a
seguinte:
- Autoenxertos: enxertos livres transferidos de um lugar a outro, no mesmo indivduo; no h rejeio.
- Isoenxertos: enxertos livres transferidos de um indivduo para outro geneticamente idntico (gmeos
idnticos); raramente ocorre rejeio.
- Homoenxertos (aloenxertos): enxertos transferidos de um indivduo para outro geneticamente
diferente, mas da mesma espcie; ocorre rejeio em diferentes graus, dependendo do tecido
transferido e de sua preparao e do receptor.
- Heteroenxerto (xenoenxertos): enxertos transferidos de um membro de uma espcie para outro de
outra espcie; em geral, so rapidamente rejeitados, dependendo da preparao do tecido e do

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receptor.
- Aloplsticos (implantes): materiais estranhos, biologicamente inertes, usados para aumentar ou
reconstruir partes do organismo; a rejeio s vezes ocorre, dependendo do grau de reao
inflamatria induzida pelo material utilizado38.
Tipos de enxerto
Vrios tipos de enxerto e materiais so empregados na cirurgia esttica e reparadora do nariz. O
enxerto ideal seria aquele que tivesse a forma, consistncia e resistncia da estrutura nasal defeituosa.
Deveria ser facilmente obtido e moldado, e de baixo custo. Ademais, deveria causar o mnimo de
reao tecidual e resistir a extruso e a reabsoro pelo corpo.
Implantes
Um implante ideal, primeiramente, deveria ser no txico e no alergnico, com mnima reatividade
tecidual, alm de ser facilmente esterelizvel e moldvel, inabsorvvel, resistente extruso e permitir
a retirada, quando necessrio.
A estabilizao do implante obtida atravs da interao mecnica com o tecido adjacente. Os
polmeros, comumente conhecidos como plsticos, so cadeias de tomos formadas por uma ligao
covalente entre molculas, atravs de diviso de eltrons. Durante a polimerizao, as molculas,
chamadas de monmeros, so combinadas em vrias cadeias para formar os polmeros. Eles tm
caractersticas fsicas diferentes, dependendo do tamanho e a posio das cadeias, assim como das
suas foras intermoleculares. Os monmeros podem ser do mesmo tipo: silastic (silicone),
polimetilmetacrilato e politetrafluoretileno (Teflon Fluon); ou formando polmeros com uma ligao de
dois ou mais diferentes monmeros: polietileno tereftalato (Dacron ou Terylene).
A natureza qumica de um implante que determina seu efeito no corpo e seus efeitos citolgicos de
proximidade e distncia. (O implante pode ser totalmente tolerado pelo organismo e no funcionar
mecanicamente.) Quando a superfcie no porosa, o processo de reparao produz uma membrana
de tecido fibroso no aderente. O efeito estabilizador, nestas circunstncias, pode derivar somente da
conformao da membrana para as microirregularidades da superfcie, causando uma fora
compressiva no implante. Quanto mais espessa, mais deformada ser a membrana e menos capaz de
limitar a relativa mobilidade do implante. A microporosidade uma alternativa atrativa, pois
desenvolve uma superfcie de interao muito maior em relao s macroperfuraes ou as
macroirregularidades que so, evidentemente, limitadas como efeito para fixar o implante12.
Muitos materiais foram usados ao longo dos anos com varivel sucesso. Em 1889, Gersuny, em Viena,
publicou um trabalho no qual usava injeo de vaselina para correo do nariz em sela. Mais tarde,
Gersuny, Delanger e Eckstein (1900) usaram parafina, que causava uma inflamao local no nariz,
alm de migrar. Buck e Brockaert (1903) denominaram parafinomas os tumores que apareciam pela
proliferao de tecido conectivo na rea do implante nasal, devido ao uso da parafina. Fink (1915) fez
24 cirurgias implantando pedras do Mar Negro no nariz em sela. Outros materiais como ouro, prata,
porcelana, platina, alumnio e celulide foram ocasionalmente tentados. Rueda (1916) usou categute.
Bogorodinski (1925) usou prata. Eitner (1930) tentou com o marfim. Em 1930, foi introduzido paladone
como implante nasal, o qual era um material usado para fixar prteses dentrias. Este material foi
abandonado porque depois de um perodo de tempo se quebrava8.
Por Rollin, em 1937, as resinas sintticas foram usadas pela primeira vez como implantes no nariz:
eram o polietileno e o metilmetacrilato, polmeros de alto peso molecular. Em 1940, foram usados
tntalo e vitlio (cobalto, cobre e nquel), que so metais no eletrolticos. Os resultados foram ruins.
Meses ou anos aps o implante, ocorria inflamao, ulcerao e supurao, espontaneamente ou ao
menor trauma. Alguns foram rejeitados.
Em 1943, o polietileno foi introduzido nas cirurgias. um polmero puro, portanto muito inerte, flexvel
e bem tolerado. Entretanto, tende a endurecer com o tempo, alm de no ser um bom material para
substituir o tecido mole. Rubin e Walden (1940) usaram-no em 46 casos para reconstuo nasal, tendo
oito insucessos. Rubin, Robenson e Shapiro (1948) publicaram bons resultados com este material.
Theissing, em 1949, na Alemanha, recomendou para correo do nariz em sela o uso de Supramid,
uma super poliamida baseada no fenol e relacionada quimicamente com Dacron e Nylon. Legler (1957)
a experimentou em 70 casos de nariz em sela, obtendo apenas dois casos de rejeio tardia. Ela
flexvel, causa baixa reatividade do tecido e possui alto ponto de fuso29. Uma malha de poliamida foi
desenvolvida em 1970 e tem sido usada com resultados promissores. porosa, permitindo o
crescimento de tecido atravs de si, com conseqente estabilizao4. Beekhuis (1974)2 publicou 30
casos de nariz em sela operados com Supramid, dos quais apenas trs implantes tiveram que ser
removidos, devido a infeco. No entanto, em experincias subseqentes, Beekhuis e colaboradores36
relataram a absoro a longo prazo deste material. Stucker (1982)37 obteve 99% de sucesso nos
implantes com malha de poliamida para correo do nariz em sela, num follow-up de nove anos.
Grindlay e Wang (1951) experimentaram polivinil em narizes de animais. More (1952) mostrou a
praticabilidade das macroperfuraes para melhorar a fixao dos implantes. Cottle, Quilty e
Buckingham, em 1953, publicaram casos com Ivalon, um polivinil lcool saturarado em forma de
esponja, parecido com po branco, que pode ser facilmente cortado, modelado com tesoura e
implantado no nariz. Freman (1955) apresentou quatro casos de complicao devidos infeco pelo
Ivalon. Mirabet e colaboradores (1964) usaram prtese de acrlico com vrias perfuraes em todas as
direes e exaustivamente, a qual era invadida pelo tecido conjuntivo, diminuindo sua mobilidade.
Chang Ti-Sheng e colaboradores (1965) publicaram 39 casos operados de nariz em sela nos quais
usaram cartilagem, ossos ou plstico (resina de acrlico), com resultado insatisfatrio em cinco
casos29.
Olumori27, em 1965, descreveu uma tcnica indicada para corrigir nariz em sela de sifilticos, em que
usava uma prtese removvel de arame associada a uma fixa de dimetilpo-lissiloxane. Kent e
colaboradores (1972)15 apresentaram um estudo piloto de implante de material poroso em cirurgia
oral substituindo metal inerte, silicone, resina, acrlica e cermicas. Milward (1972)21, Rozner (1980),
Marvin (1980) e Mackay (1983)20 publicaram casos em que foi usado silicone (Silastic). Alguns
extruram, outros infectaram ou ficaram instveis, tendo que ser retirados, alm de no servirem para
suportar a ponta. O Silastic o polmero mais usado hoje para implantes. inerte, mas deficiente em

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fora e resistncia. Tem consistncia de borracha, de fcil seco e moldagem, e tem a desvantagem
de migrar, infeccionar e fazer salincia na pele. No balano geral, o silicone tem mais desvantagens do
que vantagens3, 9.
Janeke e colaboradores13, em 1974, apresentaram o Proplast como um novo material aloplstico para
uso nas cirurgias reconstrutivas de cabea e pescoo, o qual havia sido experimentado em gatos e
macacos com excelentes resultados, tanto na obliterao de mastide e seio frontal quanto no nariz,
com follow-up de nove meses. Kent e colaboradores (1975)16 fizeram um follow-up de cinco anos de
pacientes nos quais que foi usado Proplast para recostruo dentria e facial.
O politetrafluoretileno (Teflon e Politef) bem tolerado e apresenta bons resultados funcionais.
Entretanto, a necessidade de ancorar o enxerto para estabilizao tem limitado seu uso. O Politef
usado no tratamento da paralisia de corda vocal.
O politetrafluoroetileno carbono (Proplast Plastipore) um material fabricado especificamente para fins
cirrgicos, composto de teflon e fibras de carbono. biocompatvel, de cor negra, de grande
estabilidade qumica, facilmente moldvel forma desejada com o auxlio de uma tesoura, e 70 a
90% poroso, permitindo o crescimento do tecido conectivo adjacente atravs de si, estabilizando-o: Os
maiores fracassos cirrgicos do politetrafluoretileno carbono foram causados por infeco. Aps a
remoo do implante, a antibioticoterapia convencional se faz necessria. Algumas infeces foram
resolvidas sem necessidade de remoo do implante. Outra causa de falha seria seu deslocamento. Ele
tem um efeito de tatuagem, devido sua cor negra, que se torna mais bvio com o tempo, podendo
ser evitado cobrindo-se-o com um tecido subcutneo espesso29.
Cavalcanti (1983)6, em Curitiba, usou tela de marlex ou prolene para suavizar o ngulo columelo-labial
e melhorar o perfil nasal. Segundo ele, devido sua fixao precoce, o material evita os deslocamentos
desagradveis do silicone. Niechajev (1999)26 implantou-o no dorso do nariz de 23 pacientes; e
Turegun e colaboradores (1998)31, em 36, um polietileno poroso de alta densidade, o Medpor, em
reconstrues nasais difceis, principalmente rinoplastias tercirias ou quaternrias. Trata-se de
material utilizado rotineiramente em reconstrues esquelticas faciais e mentoplastias.
O Dacron (Debakey-Double Velour Dacron Fabric), polietilenoglicol tereftalato, usado primariamente
em cirurgia cardiovascular substituindo paredes de vasos. mole, branco e de fcil seco com
tesoura. Arrais, vem usando-o h 30 anos, em camadas, suturadas com certix categute cromado 3-0,
para correo do nariz em sela.
Os metais implantados, devido eliminao de ons, provocam reao do organismo formando uma
barreira dura, densa e fibrosa, que os encapsulam. Se os ons so citotxicos e a concentrao alta,
podem ocorrer inflamao e dor, instigando o processo de rejeio. Os metais implantados tambm
sofrem danos, como corroso. As desvantagens so a sua alta dureza em comparao com o osso,
levando a osteoporose local, e a sua baixa biocompatibilidade causando luxao, absoro e mesmo
necrose do osso. As cermicas apresentam as mesma desvantagens dos metais, alm de sua
fragilidade.
Os implantes de Supramid, Mercilene, Proplast, Silastic e Porex continuam sendo usados, mas a
novidade do momento o Gore-Tex28, 33. Trata-se de material sinttico que apresenta bons
resultados. Compe-se de um polmero de politetrafluoretileno fibrilar expandido, com estrutura
microporosa. Ocorre com sua aplicao uma colonizao celular intraprotica, sem a formao de
cpsula ou corpo estranho, sendo portanto o implante aloplstico mais inofensivo conhecido at hoje.
Traz como vantagens ser poroso, fcil de moldar, branco e bem tolerado. Como desvantagens tm-se o
preo razoavelmente alto, a maciez, que no d o suporte suficiente, o fato de no ser pr-moldado,
palpvel e instvel a ponto de apresentar altas taxas de extruso se colocado em regies onde haja
mobilidade. J comeam a aparecer as complicaes do Gore-Tex: infeco, mobilizao e necessidade
de retir-lo. Outro material, o Softform, um politetrafluoretileno tabular expandido, semelhante ao
Gore-Tex e apresenta maior estabilidade.
Os implantes aloplsticos esto sendo, hoje, exaustivamente experimentados na rinoplastia, tendo a
seu favor a simplificao da cirurgia; e contra, a significativa taxa de rejeio. At hoje, o que se
conclui que os implantes causam maus resultados a longo prazo. No entanto, em determinadas
situaes, o autgeno fresco no resolve o problema. Existe claramente a necessidade de novos
materiais com boa biocompatibilidade, que tenham eficcia adequada, resistncia ao uso e que possam
ser fabricados facilmente nas formas desejadas. Aceita-se, hoje, utilizar os materiais aloplsticos no
dorso, pr-maxila e asa. No devem ser colocados na ponta e nem na crus medial. Aconselha-se
utilizar sempre rinoplastia externa, isto , longe das outras incises, esteriliz-lo por 30 minutos e
remov-lo se exposto.
Heteroenxerto
O heteroenxerto de cartilagem foi primeiramente usado em 1947, proveniente de esterno de boi,
esterilizado em gua fervente e conservado em soluo de Merthiolate. Esse tipo de cartilagem
apresentava uma grande porcentagem de absoro, de acordo com os estudos de Gibson e Davis10,
em 1953.
O heteroenxerto de osso e/ou cartilagem era obtido de vrios animais e usado com implante. Foi
abandonado devido s altas percentagens de absoro a longo prazo.
Homoenxerto
A cartilagem de banco obtida de septo nasal ou costela est em vias de ser abandonada. Poucos
Servios ainda a usam, mas somente irradiada. Deve ser obtida com todos os cuidados de assepsia e
antissepsia, de cadveres previamente selecionados e em hospitais onde j exista toda a infraestrutura necessria para a sua preservao.
A cirurgia com homoenxerto de cartilagem foi introduzida na dcada de 40. O material era conservado
em formaldedo, Merthiolate ou Cialit. Foi usada por vrios anos. Facilmente moldvel, mantm a
flexibilidade do nariz. No se liga ao osso do dorso nasal e tem tendncia lateralizao. A longo
termo, nem sempre vivel. Existem casos de absoro, pode se infectar e extruir. O homoenxerto de
cartilagem se comporta quase como autoenxerto. Sabemos que seis semanas depois de um
homoenxerto, os condrcitos esto envolvidos por uma matriz gelatinosa estabilizadora, avascular.

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Essa rpida barreira de mucopolissacardeos contribui para comportamento no antignico do

homoenxerto, evitando a penetrao de anticorpos do tecido conectivo do hospedeiro. A matriz, com os
passar do tempo, gradualmente absorvida e os condrcitos, conseqentemente, destrudos, mas as
clulas da cartilagem enxertada ainda sobrevivem por vrios anos.
A cartilagem homloga apresenta vantagens sobre a autloga, pelo fato de no requerer cirurgia de
doao, ser menos sujeita a encurvamento, fcil de esculpir, bem tolerada, flexvel e poder ser
conservada por longo tempo. So algumas das suas desvantagens a grande tendncia para absoro a
longo prazo, a rejeio e o trabalho de manuteno de um banco de cartilagem. Nos casos em que a
cartilagem pode ficar sob tenso, devemos optar por outro material, devido grande possibilidade de
sua absoro. Sinais de absoro comeam a se evidenciar depois de 18 a 24 meses e, finalmente, o
implante pode desaparecer completamente11.
O cartilagem de menisco foi usada na dcada de 50 e abandonada pelos seus resultados insatisfatrios.
Hoje, alguns Servios utilizam homoenxerto de cartilagem costal irradiada23 inserida via rinoplastia
externa. Porm, isto causa morte dos condrcitos, ocorrendo vrios graus de fibrose e encurtamento do
enxerto. Segundo Buja e colaboradores4 a cartilagem homloga transplantada sofre reabsoro por
reaes imunolgicas provocadas pelo antgeno classe II existente no seu pericndrio, que conseguiram
destru-los totalmente com conservao em Merthiolate, inativando a imunorreatividade.
O homoenxerto de osso era obtido de outras pessoas ss, sob condies ideais de assepsia, guardado
hermeticamente em geladeiras sob baixa temperatura ou preservado em soluo de Merthiolate ou
Cialit. Faziam-se culturas regularmente para determinar se o material continuava ou no estril. Os
ossos homlogos tm uma taxa de absoro maior que o autlogo. essencial que haja um bom
contato entre o enxerto e osso do nariz, para que ocorra um boa pega. A principal vantagem dessa
tcnica era a facilidade com que se obtinha a quantidade necessria de osso para a cirurgia, salvando o
paciente de uma operao adicional. As maiores desvantagens so sua alta taxa de absoro e a pouca
aceitabilidade pelo hospedeiro. Em geral, na maioria, os cirurgies preferem o osso autlogo ao
homlogo.
O homoenxerto comea a cair em desuso. Pesa o impacto que microorganismos convencionais
poderiam ocasionar, alm do surgimento de doenas ainda no identificadas, como aconteceu com a
AIDS e mais recentemente com o pron, na "doena da vaca louca".
Autoenxerto
Materiais comuns de autoenxerto incluem osso, cartilagem31 e tecidos moles. As vantagens so
ausncia de antigenicidade ou reao de corpo estranho, e a disponibilidade em stios na regio da
cabea e pescoo. As desvantagens incluem limitao de material disponvel em alguns casos e a
potencial morbidade do stio doador.
Cartilagem ou osso do prprio nariz
A cartilagem do septo nasal, quando ainda existe, pode ser utilizada. Faz-se a sua resseco
submucosa, empilha-se-a, se necessrio, em duas camadas (em trs camadas, a intermediria sofre
absoro), dando a forma da sela, fixando-as com categute 3-034. Devemos preservar 1,5-2,0 cm
anterior e superiormente ao septo nasal, para manter o suporte do nariz30. Pode se aproveitar, ainda,
uma poro da cartilagem lateral inferior. um mtodo simples, no mesmo campo cirrgico, com bons
resultados. Nem sempre h cartilagem em quantidade suficiente, podendo ela, portanto, ser usada
apenas para pequenos defeitos.
Na correo com cartilagem lateral superior faz-se uma inciso paramediana a mais ou menos 2-3 mm,
lateral e paralelamente ao septo nasal. O mesmo pode ser feito na cartilagem lateral inferior. Elas so
rodadas para a linha mdia e suturadas10. Serve apenas para correo de pequenos defeitos do tero
mdio e assim mesmo com resultados insatisfatrios.
A cartilagem lateral inferior usada quando a de septo insuficiente. Secciona-se alguns milmetros do
bordo ceflico da cartilagem lateral inferior, bilateralmente, e roda-se-as para dorso, fixando-as com
uma sutura passada subcutaneamente (Flying Wing Procedure)24. usada para selas mnimas e tem
as mesmas desvantagens das tcnicas anteriores.
O osso do nariz pode ser retirado do vmer, lmina perpendicular do etmide, conchas nasais e
processo frontal da maxila. A quantidade geralmente pouca. Key words: Rhinoplasty, Grafts,
Implants. A retirada da giba com transposio acontece nos casos em que a giba proeminente.
Removemo-la e a usamos para corrigir a sela de tero mdio17, 20, pela sua simples transposio.
Esta tcnica utilizada para correo de pequenos defeitos. Tem como vantagem a obteno fcil do
material, e como desvantagem, a limitao da quantidade necessria para cirurgia, alm da
possibilidade de absoro a longo prazo. mais indicada em mulheres.
Cartilagem, osso ou tecidos moles de outras regies
O autoenxerto de SMAS (sistema musculoaponeurtico subcutneo) pode ser utilizado para correo de
deformidades do dorso do nariz, durante cirurgia associada de ritidectomia, em que normalmente uma
poro sua ressecada18. Pode ser usado somente para preenchimento, pois no fornece suporte.
O autoenxerto de gordura no deve ser usado, pois a sua taxa de absoro de mais ou menos 50%,
sendo, s vezes, necessrio repetir a cirurgia dentro de seis meses. No uma boa tcnica, tendo sido
abandonada.
O autoenxerto de osso pode ser conseguido de costela, calvria, olcrano, ilaco ou tbia. Entre os
enxertos de osso, na maioria os cirurgies de nariz tm preferncia pelo osso da crista ilaca, por
apresentar-se em maior quantidade. A remoo da crista ilaca feita com uma inciso no bordo da
plvis e deslocamento do peristeo, com o auxlio de um ostetomo. O fechamento do peristeo se faz
com categute 2-0, e a sutura da pele, com mononylon 4-0. Se a hemostasia estiver adequada, no h
necessidade de dreno. A remoo do osso da tbia feita atravs de uma inciso longitudinal na poro
anterior da perna. A poro medial do osso exposta aps o deslocamento do peristeo, e o osso
cortical obtido com o auxlio de um ostetomo ou de uma serra circular. O autoenxerto de osso
membranoso de calvria da regio parieto-temporal pode ser usado para correo de defeitos
moderados ou severos. Pode ser obtido facilmente, com cicatriz mnima1. Vrios autores32, 35, 40, ao

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descreveram inmeros graus de leso cerebral e os riscos inerentes ocorridos quando da retirada do
autoenxerto sseo parcial de calvria. Recomendam evitar a linha mdia e as suturas cranianas.
Referem que os ossos membranosos apresentam menos absoro do que os endocondrais. Byrd
(1994)5 confessa ter abandonado o uso do osso de calvria depois de trs anos de experincia, devido
ao nmero inaceitvel de irregularidades e deformidades secundrias que se tornaram visveis.
Osso ilaco e costal tm sido usados com sucesso, ainda que possam ser absorvidos tardiamente,
apresentarem dor na regio doadora e, s vezes, infeco secundria com perda do enxerto na regio
receptora. O enxerto sseo permanece aderente ao osso nasal e imvel, projetando a ponta do nariz.
Tem a vantagem de no se encurvar, tornando-se vivo quando unido ao osso nasal. Deve ser fixado no
osso prprio do nariz com fio de ao, parafuso ou mini-placa. O RX mostra um osso com sobrevida de
20 anos ou mais. Apresenta as seguintes desvantagens: dificuldade de ser esculpido, a metade inferior
do nariz normalmente semi-mvel podendo fraturar com um trauma mais severo ou luxar com
conseqente protruso e provoca um aspecto artificial ao nariz.
Em todos os casos, a obteno de enxerto requer um procedimento cirrgico separado, sob anestesia
geral, aumentando o tempo de rinoplastia e fazendo uma cicatriz adicional que, s vezes, causa de
objeo do paciente, principalmente em mulheres. A exciso no osso no deixa de causar uma certa
morbidade, acompanhada de dor por alguns dias, atrapalhando os movimentos e a deambulao e
prolongando a hospitalizao.
Em 1959, Converse e Campbell7 publicaram 189 operaes nas quais foram usados homo e
autoenxerto de osso de vrias partes da face. Dos 46 casos de nariz, cinco tiveram falhas e, no geral,
12 a tiveram. A taxa de insucesso dos enxertos nas cirurgias do nariz foi maior do que nas outras reas
da face. A mesma relao encontrada com outros enxertos e implantes. O osso de costela no um
bom enxerto, pela sua tendncia absoro e fratura.
A cartilagem auricular tambm pode ser usada. Tem as vantagens de possuir o segundo campo
operatrio em estreita relao com o primeiro, faz-se sob anestesia local, tem pequena morbidade e
mnimos encurvamento, deslocamento ou extruso. A quantidade limitada de cartilagem, o tempo
cirrgico adicional e o campo operatrio diferente, que requer incises separadas, so algumas das
desvantagens dessa tcnica, alm de uma possvel deformidade cosmtica da orelha2. Pode tambm
reconstruir as cartilagens alares (asa de gaivota). A concha auricular o transplante quase ideal
porque: 1) a obteno do material um procedimento de baixo risco, rpido e pode ser feito sob
anestesia local; 2) a cartilagem conchal estvel o suficiente para produzir suporte e elstica o
suficiente para produzir contornos; 3) fcil de modelar; 4) tem pouca tendncia a deslocamento; 5)
no ocorre absoro; 6) no h rejeio ou infeco. A obteno se faz por inciso anterior na concha
e, por ser mais fcil, no lado direito (se necessrio pode se retirar cartilagem das duas conchas),
tomando sempre o autoenxerto com pericndrio posterior14, 22.
O autoenxerto de cartilagem costal, obtida da juno costo-condral da sexta, stima, oitava ou nona
costelas do prprio paciente, o material de primeira escolha para a maioria dos cirurgies de nariz.
Deve ser retirada obedecendo os cortes balanceados descritos por Gibson, para prevenir um possvel
encurvamento. A sexta costela mais reta e, portanto, a preferida por praticamente no se encurvar.
Nas mulheres, a inciso para retirada do enxerto deve ser feita no sulco inframamrio. Ser tecido vivo,
ter boa "pega", absoro mnima, alguma flexibilidade, ser facilmente esculpida e bem tolerada so
suas vantagens. As desvantagens so: requer procedimento cirrgico adicional, tem tendncia a
encurvamento ou deslocamento, difcil de se obter a pea com o tamanho e a forma necessrios,
alm de ser uma cirurgia adicional numa rea cirrgica diferente, sob anestesia geral, com
conseqente cicatriz e risco potencial para os vasos intercostais e pleura, dor e desconforto no
ps-operatrio imediato.
As cartilagens implantadas, por osmose, absorvem plasma e linfa, no necessitando de vascularizao
para continuarem a viver: por isso, so as que apresentam menos problemas com absoro. Facilmente
moldveis, mantm a flexibilidade do nariz. No se ligam ao osso do dorso nasal, tm tendncia
lateralizao, a longo termo nem todas so viveis, existem casos de absoro, podem se infectar e
extruir. Sua maior desvantagem a necessidade de uma cirurgia adicional numa rea cirrgica
diferente.
Complicaes
Complicaes potenciais de reconstrues nasais complexas podem ser minimizadas por uma tcnica
planejada e meticulosa. Alm da rejeio, da reabsoro e da extruso do enxerto j referidas, a
infeco uma ameaa, especialmente quando o espao morto deixado aps o fechamento. ,0 uso de
enxertos tambm outro fator de risco para infeco. Por estas razes, o uso de antibitico
pr-oprtrio e irrigao do local com antibitico recomendado.
COMENTRIOS FINAIS
O material apropriado escolhido de acordo com a preferncia do cirurgio, com base nas
caractersticas daquele e na necessidade cirrgica (Quadro 1). Obtm-se melhores resultados com
autoenxerto de cartilagem septal quando ela colocada na ponta, no dorso e/ou na columela. Utiliza-se
a cartilagem conchal na asa, dorso e ponta; a cartilagem da sexta costela e os ossos de calvria e/ou
ilaco no dorso e na columela. At 2 mm de aumento de dorso consegue-se com autoenxerto de septo
nasal. De 2 a 5 mm necessita-se de cartilagem conchal ou osso de calvria e/ou ilaco. Alm de 5 mm
faz-se necessria a obteno de cartilagem costal. No existe um autoenxerto ideal para todas as reas
do nariz. Obviamente, os sseos se ajustam mais no dorso do nariz e os cartilaginosos na poro
mvel-cartilaginosa.

QUADRO 1 - Caractersticas dos enxertos

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Promete e est em pesquisa24 a produo de tecido cartilaginoso para transplantes, a ser usado no
preenchimento de defeitos da face. So obtidos condrcitos atravs de bipsia nasosseptal, os quais
so cultivados em um meio de polmeros bioabsorvveis de cidos poligliclico e polilctico, formando
uma matriz tridimensional da mesma forma do defeito a ser corrigido, por onde cresce a nova
cartilagem, que, depois de madura (em seis meses), ser utilizada na correo acima referida. Isso
para o futuro.
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* Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia.

** Professor Titular e Chefe do Servio de otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlndia.
Instituio: Servio de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlndia, Uberlndia/ MG.
Endereo para correspondncia: Jos Antnio Patrocnio - Rua XV de Novembro, 327 - Apts. 1600 Centro - 38400-214 Uberlndia/ MG - Telefone/Fax: (0xx34) 215-1143
E-mail: lucaspatrocinio@triang.com.br
Artigo recebido em 22 de novembro de 2000. Artigo aceito em 9 de fevereiro de 2001.
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