Sries

Sade no Brasil 6
Condies de sade e inovaes nas polticas de sade no
Brasil: o caminho a percorrer
Cesar G Victora, Mauricio L Barreto, Maria do Carmo Leal, Carlos A Monteiro, Maria Ines Schmidt, Jairnilson Paim, Francisco I Bastos,
Celia Almeida, Ligia Bahia, Claudia Travassos, Michael Reichenheim, Fernando C Barros & the Lancet Brazil Series Working Group*
Publicado Online
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X
Veja Online/Comentrio
DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9,
DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1,
DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8,
DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e
DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6
Este o sexto da Sries de seis
fascculos em Sade no Brasil
*Membros listados no final do
fascculo Programa de
Ps-Graduao
em Epidemiologia,
Universidade Federal de
Pelotas, Pelotas, Brasil
(Prof C G Victora MD); Instituto
de Sade Coletiva,
Universidade Federal da Bahia,
Salvador, Brasil
(Prof M L Barreto MD,
Prof J Paim MD); Escola
Nacional de Sade Pblica
Srgio Arouca, Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Brasil (M do Carmo Leal MD,
F I Bastos MD, C Almeida MD);
Faculdade de Sade Pblica,
Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil
(Prof C A Monteiro MD);
Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre,
Brasil (M Ines Schmidt MD);
CAPES/Fulbright Visiting
Scholar, Brown University,
Providence, RI, EUA
(F I Bastos); Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Rio
de Janeiro, Brasil (L Bahia MD);
Centro de Comunicao e
Informao Cientfica e
Tecnolgica, Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Brasil (C Travassos MD);
Instituto de Medicina Social,
Universidade Estadual do Rio
de Janeiro, Rio de Janeiro,
Brasil (M Reichenheim MD);

90

O Brasil um pas grande e complexo que vem passando por diversas transformaes econmicas, sociais e ambientais.
Nesta Srie de seis artigos, evidenciam-se melhorias importantes nas condies de sade e na expectativa de vida da
populao que podem ser atribudas basicamente aos avanos na esfera dos determinantes sociais da sade e na
implementao de um sistema nacional de sade abrangente e estruturado com participao social. No entanto, muitos
desafios permanecem. As disparidades socioeconmicas e regionais so enormes e inaceitveis, sinalizando que ainda
necessrio avanar muito para melhorar a condio de vida de grande parte da populao. Novos problemas de sade
emergem como resultado da urbanizao e de mudanas sociais e ambientais, enquanto outros, antigos, permanecem,
sem adequado enfrentamento. A administrao de um sistema pblico complexo e descentralizado, no qual grande
parte dos servios prestada em razo de contratos com provedores privados, alm da atuao de vrias seguradoras
privadas de sade, acarreta, inevitavelmente, conflitos e contradies. O desafio , em ltima anlise, poltico, e concluise com uma convocatria para ao que requer a participao ativa da sociedade, na perspectiva de assegurar o direito
sade para toda a populao brasileira.

Introduo
O Brasil no para principiantes, disse Tom Jobim, um
dos compositores mais populares do sculo XX. Ao longo
desta Srie,1-5 os artigos demonstram que a declarao do
compositor brasileiro parece, de fato, estar correta.
Evidencia-se um progresso considervel em alguns
aspectos das condies de sade da populao e do
sistema de sade, em franco contraste com a estagnao
ou mesmo deteriorao de outros indicadores. Como
uma das dez maiores economias globais, o Brasil ainda
tem um longo caminho a percorrer at atingir os nveis
de sade vigentes nas naes mais prsperas do mundo.
Pases de grande extenso tendem a ser complexos e
difceis de administrar. Com quase 200 milhes de
habitantes, h diferenas regionais marcantes no Brasil.
Regies mais ricas, como o Sul e o Sudeste (onde a
expectativa de vida comparvel quela de pases ricos),1
convivem com as mais pobres, como o Norte, o Nordeste
e a fronteira do Centro-Oeste, que se expandem com
rapidez. Nesta Srie de artigos, mostra-se que, a despeito
dessas profundas diferenas, a sade dos brasileiros tem
melhorado.1-5 Ao longo dos ltimos quarenta anos, a
expectativa de vida ao nascer aumentou em mais de seis
meses, a cada ano.1 De forma similar, progressos tm
sido feitos em relao aos Objetivos do Desenvolvimento
do Milnio (ODM; Tabela 1). Indicadores referentes ao
ODM 1 (pobreza e desnutrio infantil) e ao ODM 4
(sobrevida infantil) sero, provavelmente, alcanados.2
As tendncias da mortalidade materna (ODM 5) tm se
mostrado difceis de medir com preciso, por conta da
melhoria nos sistemas de notificao; por outro lado,
estimativas obtidas por intermdio de modelos
matemticos apontam para uma taxa anual de declnio
em torno de 4%,7,8 o que insuficiente para alcanar a

meta.2 No que diz respeito s doenas infecciosas

(ODM 6), o Brasil se destaca no controle de doenas
prevenveis por imunizao e do HIV/AIDS, mas outras
enfermidades como a dengue, em particular tm sido
pouco afetadas pelos esforos de controle.3
Doenas crnicas e violncia e leses no fazem parte
dos ODM, embora alguns pesquisadores postulem que
elas deveriam ter sido includas.9,10 Porm, o Brasil vem
progredindo nessas reas: as taxas de mortalidade por
doenas no transmissveis caram em 20% entre 1996 e
2007, especialmente em funo de redues das doenas
respiratrias crnicas e cardiovasculares, paralelamente
ao declnio da incidncia de fumantes. Por outro lado, a
hipertenso, a obesidade e o diabetes tm aumentado e
as doenas neuropsiquitricas so as que mais
contribuem para a carga de doenas no pas.4 Em relao
violncia e s leses, tanto as taxas de homicdio como
as mortes relacionadas ao trfego comeam a declinar,
aps atingir seu pico na dcada de 1990, mas muito ainda
deve ser feito para controlar essas duas epidemias.5 A
taxa de homicdios no Brasil segue sendo vrias vezes
mais elevada que aquelas observadas nos pases vizinhos,
como a Argentina, o Chile e o Uruguai.11
Historicamente, as desigualdades sociais, tnicas e
regionais tm afetado a sociedade brasileira, da no ser
surpreendente que o Brasil figure entre os lderes
mundiais em termos de desigualdade de renda. Contudo,
apresentam-se evidncias nesta Srie de que as lacunas
socioeconmicas e regionais referentes a vrios
indicadores esto sendo diminuidas gradativamente.
A Tabela 2 mostra as tendncias ao longo do tempo de
indicadores-chave, socioeconmicos e de sade, em sete
pases da America Latina com populaes acima de
15 milhes de habitantes. Em 1960, o Brasil figurava em
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Sries

Progressos em relao aos indicadores dos ODM

Previso

Pobreza extrema reduzida de 8,8% (1990) para 4,2% (2005)

Prevalncia de crianas menores de 5 anos abaixo do peso reuzida de 5,6% (1989) para 2,2%
(2006/7)

Alcanado
Alcanado

Educao primria universal (ODM 2)

95% das crianas e adolescentes entre 717 anos matriculados na escola (2008)

Em vias de ser alcanado

Promover a equidade de gnero e o

empoderamento das mulheres
(ODM 3)

Mais meninas do que meninos esto matriculados na escola primria, secundria e universidades Alcanada meta em relao equidade no acesso
educao
Persiste a discriminao contra as mulheres no emprego, no nvel de renda e na representao
Persistem outros tipos de discriminao contra a mulher
poltica

Erradicar a pobreza extrema e a

fome (reduzir metade a pobreza
extrema e a fome) (ODM 1)

Reduzir a mortalidade nos menores

A mortalidade em menores de cinco decresceu de 4,8% ao ano desde 1990 (ODM requer uma
de cinco anos em dois teros (ODM 4) taxa anual de declnio de 4,2%)

Em vias de ser alcanado: o objetivo provavelmente

ser alcanado em 2011

Reduzir a mortalidade materna em

trs quartos (ODM 5)

A melhoria na notificao dos bitos maternos dificulta a anlise das tendncias, mas improvvel Progresso insuficiente
que a reduo alcanada seja suficiente para atingir esse objetivo. Estimativas feitas a partir de
modelos matemticos apontam para redues anuais em torno de 4%, abaixo dos 5,4% requeridos

Combater o HIV/AIDS, malria,

tuberculose e outras doenas
(ODM 6)

A prevalncia do HIV permanece baixa (<0.5%) desde 2000; erradicao quase por completo das Progresso parcial ou substancial com relao maioria
doenas imunoprevenveis (poliomielite, sarampo, difteria), diarreia e doena de Chagas; sucesso das doenas infecciosas
parcial no controle da malria, hepatite A e B, tuberculose e esquistossomose; insucesso no
controle da dengue e da leishmaniose visceral

Dados extrados do United Nations Development Programme (UNDP) Brasil, Banco Mundial6 e artigos anteriores desta Srie.15

Tabela 1: Avanos alcanados pelo Brasil em relao aos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio (ODM)
Populao
(milhes)

PIB per capita (US$)

Coeficiente de Gini para

concentrao de renda

Urbanizao
(%)

Adultos
alfabetizados (%)

Taxa global de
fertilidade (nmero
de criana/mulher)

Expectativa de
vida a partir do
nascer (anos)

Taxa de mortalidade
em menores de
5 anos (/1000)

198082

1960

2008

1960

2008

198487

200507

1960

2008

2007

1960

2009

1960

2009

1960

Brasil

71,7

191,9

1448

4448

0,58

0,55

45

86

75

90

6,2

1,8

54,5

72,7

178

21

Argentina

20,6

40,7

5237

9894

0,45

0,50

74

92

94

98

3,1

2,2

65,2

75,5

72

14

91

7,6

16,4

1842

6212

0,56

0,52

68

88

Colmbia

Chile

16,0

44,9

1130

2986

..

0,58

45

75

Mxico

..

2009

97

5,6

1,9

57,0

78,7

139

93

6,8

2,4

56,7

73,2

144

19

38,6

110,0

2554

6591

0,46

0,48

51

77

83

93

6,8

2,2

57,1

76,5

137

17

Peru

9,9

29,0

1647

2921

0,46

0,50

47

71

82

90

6,9

2,5

47,7

73,5

233

21

Venezuela

7,6

26,4

Mdia*

..

5425

5964

0,54

0,43

62

93

85

95

6,6

2,5

59,5

74,0

83

..

2973

5761

0,493

0,503

57,6

82,8

86,9

94,1

6,0

2,3

57,2

75,2

134,5

16,2

1524

1314

0,088

0,047

12,7

2,8

12,3

4,1

0,2

0,5

2,7

2,5

43,2

4,4

1,18

1,09

Difrena

..

..

Razo

..

..

0,49

0,77

0,78

1,03

0,86

0,96

1,04

0,80

0,95

0,97

1,32

18

1,27

PIB=Produto Interno Bruto. *Valor mdio dos indicadores dos seis pases (Brasil no includo). Diferena entre o Brasil e o valor mdio dos seis pases. Razo entre o Brasil e o valor mdio dos seis pases. Dados
extrados do Gapminder.

Tabela 2: Evoluo de indicadores socioeconmicos, demogrficos e de sade selecionados para os sete maiores pases da Amrica Latina, 19602009

primeiro ou segundo lugar em termos de pobreza,

concentrao de renda, populao rural, analfabetismo e
mortalidade. A concentrao de renda no Brasil
especialmente elevada, com um coeficiente de Gini
atingindo o pico de 0,64 no final da dcada de 1980,
quando o pas era o mais desigual do mundo.
Diferentemente de todos os pases que constam da
Tabela 2, o Brasil tem um enorme territrio e se mostrava
afetado por elevada carga de doenas tropicais. Todos os
pases em anlise apresentaram progresso em todos os
indicadores. Diferenas absolutas e relativas entre o
Brasil e os valores mdios dos outros seis pases foram
reduzidas em relao a todos os indicadores, e com
referncia a alguns deles (fertilidade e urbanizao),
houve reverses. As diferenas relativas em termos de
expectativa de vida e mortalidade de crianas menores
de cinco anos foram pequenas, mas ocorreu uma
reduo absoluta significativa da mortalidade de menores
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de cinco anos, que declinou de 43,2 para 4,4 mortes por

1.000 nascidos vivos entre 1960 e 2009.
As tendncias observadas nas condies de sade da
populao brasileira nos ltimos cinquenta anos devem
ser interpretadas em termos dos determinantes sociais
de sade. A ditadura militar, que se estendeu de 1964
at o final da dcada de 1980, caracterizou-se por rpido
crescimento econmico, aumento da concentrao de
renda, proteo social inadequada, sistema de sade
fragmentado e escassa participao social em todos os
setores, incluindo a sade. Tal situao estimulou o
florescimento, nos anos 1970 e 1980, de um forte
movimento social que advogou pela reforma do setor
sade. O retorno democracia possibilitou a criao do
Sistema nico de Sade (SUS), no contexto da nova
Constituio, de 1988, com participao popular em
todos os nveis.1 Ao longo de todo esse perodo,
mudanas se fizeram notar em outros determinantes

e Universidade Catlica de
Pelotas, Pelotas, Brasil
(F C Barros MD)
Correspondncia para:
Prof C G Victora, Universidade
Federal de Pelotas, CP 464,
96001-970 Pelotas, RS, Brasil
cvictora@gmail.com
Para maiores informaes UNDP
Brazil veja http://www.pnud.org.
br/odm
Para Gapminder data veja
http://www.gapminder.org/data

91

Sries

da sade, incluindo a urbanizao (mais de quatro

quintos de toda populao brasileira reside hoje em
cidades), fertilidade (que caiu de mais de seis para
menos de duas crianas para cada mulher, em quarenta
anos) e educao (sendo hoje a educao primria
praticamente universal).
A partir da metade da dcada de 1990, outras mudanas
importantes comearam a acontecer. A hiperinflao foi
contida e a estabilidade econmica, alcanada, seguida
de crescimento moderado da economia. A Estratgia da
Sade de Famlia (anteriormente conhecida como
Programa de Sade da Famlia) expandiu a ateno bsica
em sade em reas geogrficas especficas e com
populao adscrita, alcanando as regies mais pobres do
pas e, em particular, as reas rurais do Norte e Nordeste,
pequenas cidades e bairros perifricos nas reas
metropolitanas. Programas de transferncia de renda
condicionada (tal como o Bolsa Famlia) foram
desenvolvidos complementarmente ao sistema de
proteo social e beneficiam hoje cerca de um quarto da
populao brasileira. O salrio-mnimo aumentou de
US$50 por ms, na dcada de 1980, para os atuais
US$300, e, aps um longo perodo de aguda concentrao
de renda, o coeficiente de Gini comeou a declinar a
partir de 2000.
Alm de mudanas positivas no mbito dos
determinantes sociais da sade, o Brasil tambm avanou
com um vigoroso movimento de reforma no setor de
sade, que incluiu no apenas acadmicos e formuladores
de polticas e gestores, mas tambm profissionais da
rea em todos os nveis (como pessoal auxiliar, mdicos
e gestores), sindicalistas e a sociedade organizada. Esse
movimento social estava na linha de frente da resistncia
agenda neoliberal de reformas post-welfare difundida
mundialmente nos anos 1980 e 1990.1 Mesmo quando os
governos nacionais incluram coalizes lideradas por
partidos de direita ou centro-direita, as polticas de sade
progressistas foram preservadas. Um sistema de sade
universal, financiado por impostos gerais e contribuies
especficas, foi criado no Brasil, ao mesmo tempo que,
em todo o mundo, pacotes bsicos e copagamentos pelos
usurios foram implementados no setor pblico em
grande parte dos pases de renda baixa e mdia.
Internacionalmente, o Brasil adotou uma postura
independente e autnoma em fruns internacionais
como os da Organizao Mundial do Comrcio, no qual,
por exemplo, leis injustas sobre patentes de medicamentos
foram questionadas.12 Na Organizao Mundial da Sade,
o Brasil expressou uma forte oposio ao World Health
Report 2000 (Relatrio sobre a Sade no Mundo, do ano
2000), referente ao desempenho dos sistemas de sade.
Alguns argumentam que a reao do Brasil se deveu
sua baixa classificao em relao aos demais pases, mas
as crticas ao relatrio foram baseadas em evidncias
cientficas, publicadas em peridicos nacionais e
internacionais de grande impacto13 e, posteriormente,
endossadas pela Assembleia Mundial da Sade.14
92

Apesar de tudo, os avanos no Brasil tm sido

irregulares. A seguir, sero discutidas algumas das
principais conquistas e alguns dos maiores desafios para
melhorar a sade dos brasileiros.

O que h de especial no sistema de sade

brasileiro?
O Sistema nico de Sade

Desde 1989, os brasileiros tm direito ateno sade

gratuita, em nvel primrio, secundrio e tercirio,
prestada por um sistema nacional de sade com
caractersticas nicas na Amrica Latina, financiado por
impostos e contribuies sociais especficas.1 Como
descrito no primeiro artigo desta Srie,1 a implantao do
SUS se fez acompanhar de importante descentralizao
do sistema e resultou na expanso do acesso aos servios
de sade, especialmente ateno bsica, com a
Estratgia de Sade da Famlia. Essa mudana levou ao
aumento expressivo de cobertura,1,2 com efeitos positivos
na melhora da mortalidade infantil15,16 e, talvez, na
mortalidade das demais faixas etrias,17 alm de redues
nas internaes desnecessrias.18 O Brasil vem investindo
num sistema universal centrado na ateno primria, ao
mesmo tempo que muitos outros pases optaram pela
ateno seletiva e estratgias de financiamento menos
equitativas.19 Um inqurito realizado em 2008 mostrou
que 93% dos brasileiros que procuraram ateno sade
conseguiram obt-la1 e vrias intervenes na ateno
materno-infantil esto perto de atingir cobertura
universal, sendo implementadas na estrutura bsica de
sade, e no como programas verticais independentes.2

Participao Social
Intensa participao social foi a pedra fundamental do
SUS desde a sua origem, com a articulao de movimentos
sociais, nos anos 1970 e 1980, que resultou na reforma do
setor de sade. A participao social na sade foi
institucionalizada pela Constituio de 1988 e,
posteriormente, regulamentada pela Legislao dos anos
1990, que estabeleceu conselhos e conferncias de sade
nos trs nveis de governo: o Brasil possui atualmente
um conselho nacional, 27 conselhos estaduais e mais de
5.500 conselhos municipais de sade.1,20 Essas
organizaes so instncias permanentes, responsveis
pela formulao de estratgias de sade, pelo controle da
prtica de polticas e pela anlise de planos, programas e
relatrios de gesto submetidos sua apreciao pelos
respectivos nveis de governo. H forte interao entre
conselhos, gestores e formuladores de polticas,
estabelecendo um processo decisrio complexo e
inovador.1 Todos os conselhos so compostos por
representantes de usurios (50%), de trabalhadores do
setor de sade (25%), dos gestores e provedores de
servios de sade (25%). As Conferncias tm lugar a
cada quatro anos, nos trs nveis de governo, cada uma
delas com um nmero expressivo de representantes,
com a mesma distribuio proporcional dos conselhos.
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Sries

O objetivo das conferncias avaliar a situao de sade

e propor diretrizes para as polticas, contribuindo assim
para a incluso de temas importantes na agenda pblica.
Entre outros mecanismos democrticos, o oramento
participativo, adotado por vrios estados e municpios,
tambm uma inovao. Parte do oramento de sade de
uma cidade (municpio) ou estado definida com base
no voto popular: a populao de uma cidade pode votar,
por exemplo, se uma nova unidade de cuidados intensivos
ou postos de sade devem ser construdos em
determinado lugar. Apesar desses avanos, o processo de
participao social deve ser continuamente aprimorado.21
Diferenas sociais e educacionais entre os representantes
de usurios, profissionais e gestores podem
eventualmente dificultar o dilogo democrtico entre as
partes. Interesses corporativos esto representados (ver
Problemas associados aos interesses profissionais) e a
dominncia tecnoburocrtica pode restringir a habilidade
dos conselhos para aprovar mudanas substantivas. Em
resposta a estas limitaes, a Poltica Nacional para o
Gerenciamento Estratgico e Participao (conhecida
como ParticipaSUS) foi aprovada em 2007, para promover
e integrar aes relacionadas participao social,
ouvidoria, auditoria, monitoramento e avaliao. Mesmo
com algumas dificuldades, a institucionalizao da
participao social em todos os nveis uma caracterstica
particular do SUS.22

Recursos humanos em sade

Sistemas de Sade complexos como o SUS necessitam de
pessoal qualificado para a gesto. Em 2007, havia cerca de
1,7 mdicos, 0,9 enfermeiros e 1,2 dentistas para cada 1.000
habitantes, e tais profissionais estavam localizados
particularmente nas regies Sul e Sudeste.1 Houve um
rpido crescimento em termos de matrculas universitrias
para essas mesmas profisses: em 2008, havia 90.000 alunos
matriculados em medicina, 220.000 em enfermagem e
50.000 em odontologia.23 A formao de enfermeiros foi
especialmente estimulada em resposta ao persistente
desequilbrio entre mdicos e profissionais de enfermagem.
Mesmo em termos do nmero de mdicos, o Brasil
superado pela Argentina (que tem 3,2 profissionais para
cada 1.000 hab.) e Mxico (com 2,9 profissionais para cada
1.000 hab.).24 Os Ministrios da Sade e Educao esto
priorizando na graduao programas de desenvolvimento
curricular voltados formao de profissionais generalistas.
A inovao mais recente a criao de um curso de
graduao dedicado formao de profissionais para a
rea de sade pblica.25 Paralelamente, amplos programas
de capacitao foram implantados para qualificar o pessoal
tcnico e auxiliar de sade, no somente para atuar na
ateno bsica, mas tambm nos outros nveis de cuidado.
Muito embora os trabalhadores da sade representem 10%
de toda a fora de trabalho brasileira, muitos desafios
permanecem: distribuio regional desigual de
profissionais qualificados, alta rotatividade, falta de
carreiras estruturadas e enormes diferenas salariais entre
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regies, estados e municpios, fatores que sero discutidos

a seguir (ver Os desafios dos recursos humanos).1

A combinao pblico-privada
O Brasil tem experincia substantiva para compartilhar
com outros pases em relao s parcerias pblicoprivadas, sobretudo nos servios de sade. A interface
entre esses dois setores tem se consolidado no tempo,
contudo permanece como importante fonte de conflitos
e contradies.1 Muitos dos servios privados (hospitais
com e sem fins lucrativos, servios de apoio diagnstico,
ambulatrios mdicos etc.) prestam servios tanto ao
SUS quanto a pacientes dos seguros de sade privados.
Em muitos casos, esses servios oferecem um padro
dual de cuidado, dependendo do valor do pagamento
recebido por paciente. Uma rpida visita aos hospitais
privados brasileiros conveniados com o SUS evidencia
diferenas impactantes entre as enfermarias superlotadas
de pacientes do subsetor pblico e as acomodaes mais
confortveis para aqueles que contam com seguros
privados. Essa particular articulao pblico-privada leva
tambm a distores na utilizao de alguns
procedimentos, dependendo do valor pago pelo Estado
aos provedores privados por determinadas intervenes.
Por exemplo, o rpido aumento do nmero de cesreas
pode ser em parte atribudo ao maior valor pago a
provedores privados pelo procedimento cirrgico em
relao ao parto normal, prtica que remonta aos anos
1970, tempo da assistncia mdica da previdncia social
(que antecede o SUS).26 De forma paradoxal, os provedores
privados se queixam, sistematicamente, que os valores
recebidos pela tabela do SUS so insuficientes para
garantir um padro assistencial adequado; entretanto,
muitos no conseguiriam sobreviver economicamente
sem esse aporte financeiro de recursos pblicos, que
corresponde a mais de dois teros de sua clientela.
Defensores do SUS argumentam que a expanso da
cobertura e do financiamento pblico, alm do
fortalecimento da regulao e das auditorias, essencial
para garantir padro semelhante de ateno a todos os
pacientes, do SUS ou do setor privado, e para promover a
efetiva insero do setor privado numa rede regionalizada
e racionalizada de servios de sade. As articulaes
pblico-privadas se complicam ainda mais porque muitos
pacientes utilizam ambos os subsistemas, alm de que
mdicos, enfermeiras e outros profissionais de sade
tm mais de um emprego, frequentemente nos dois
subsetores. Em resumo, essas complexas dimenses da
combinao pblico-privado na sade no Brasil esto
ainda por ser adequadamente enfrentadas.

Seguros de sade privados

Importantes mudanas vm ocorrendo tambm no setor
de seguros privados de sade. Ainda que o Brasil tenha
mais de 1.000 seguradoras nessa rea,27 muitas delas so
pequenas e operam em nvel local; entre as maiores
companhias que operam nacionalmente, vm
93

Sries

1000
900
800

Brasil
China
ndia
frica do Sul
Federao Russa
Mxico

Nmero de artigos

700
600
500
400
300
200
100
0
1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002
Ano

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Figura 1: Nmero de artigos cientficos publicados anualmente na rea de Sade Pblica em pases selecionados
Dados extrados da ABRASCO.

Para a ABRASCO ver http://

www.abrasco.org.br

acontecendo aquisies e fuses, ocasionando importante

concentrao no setor.28 De 2002 a 2008, o nmero de
brasileiros com seguros de sade privados aumentou em
mais de seis milhes, embora a proporo da populao
coberta por planos de sade privados permanea entre
20-25%.1 Com a ascenso de famlias originalmente
pobres para a classe mdia, a clientela para as novas
megacompanhias tende a aumentar.1 As agncias
regulatrias, no entanto, tm externado a preocupao de
que muitos dos novos planos cobrem exclusivamente
necessidades especficas e que o preo dos seguros, em
geral, est aumentando bem acima das taxas de inflao.
Por conta da natureza universal do SUS, pacientes que
necessitam de procedimentos complexos no cobertos
por seus planos privados de sade utilizam o setor
pblico, por mais que os pagamentos de seus seguros
sejam, em grande parte, dedutveis do seu imposto de
renda um subsdio altamente regressivo que enfraquece
a capacidade de financiamento do SUS.29 Mesmo tendo
havido progressos em relao regulao dos seguros
privados de sade, a redefinio do papel do setor privado
no SUS essencial, e uma regulao mais rgida
fundamental para minimizar a competio entre o setor
pblico e privado e definir como reembolsar o SUS
quando os pacientes com seguros privados utilizarem
servios pblicos.

Desenvolvimento de capacidades para pesquisa de sade

A pesquisa cientfica tem crescido rapidamente no
Brasil.30 O Sistema Nacional de Cincia e Tecnologia foi
lanado h cinco dcadas, trazendo incentivos para a
formao cientfica de alunos nos nveis de graduao e
ps-graduao. No momento, h 2.718 cursos de psgraduao na rea de sade, incluindo 55 que oferecem
mestrado e doutorado em sade pblica e reas
correlatas.31 Incentivos especiais so proporcionados aos
94

programas consolidados, muitos dos quais esto

localizados nas regies Sul e Sudeste, para que estimulem
o desenvolvimento de grupos emergentes no restante do
pas. As publicaes de pesquisadores brasileiros em
revistas cientficas (revisadas por pares) cresceram de
14.237, em 2003, para 30.415, em 2008.30 Semelhante
produo corresponde a 2,7% das publicaes cientficas
mundiais, em todas as reas de pesquisa, e a proporo
est avanando mais rapidamente que em outros pases
em condies similares nas cincias de sade pblica
(Figura 1). Esse crescimento pode ser atribudo, em
grande parte, aos investimentos governamentais em
pesquisa, incluindo o financiamento competitivo de
projetos de investigao baseados na avaliao tcnica e
no desempenho, tanto dos pesquisadores individuais
quanto dos departamentos acadmicos e instituies, e
tambm aos investimentos que garantem o acesso aberto
s principais publicaes e revistas cientficas brasileiras,
colaborando assim para a sua sobrevivncia e melhoria
de qualidade. O Ministrio da Sade, em particular, criou,
em 2000, o Departamento de Cincia e Tecnologia, que
usa 1,5% do vultoso oramento do SUS para o
financiamento de pesquisas em sade, com base num
elenco de prioridades32 definidas aps um amplo processo
de consultas. De 2003 a 2009, o Departamento financiou
3.700 projetos, com um oramento total de US$ 400
milhes.33 O financiamento de programas de psgraduao em reas como vigilncia, sade ambiental,
administrao hospitalar, avaliao tecnolgica, entre
muitos outros, tambm apoiado. Instituies
acadmicas recebem financiamento do Ministrio da
Sade para oferecer esses cursos regularmente aos
profissionais responsveis pela gesto do SUS. A
Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade
Coletiva (ABRASCO) tem sido um agente central na
reforma sanitria brasileira nesse processo, desde 1979,
ano de sua criao, e tem desempenhado papel importante
representando a comunidade acadmica da sade pblica
em fruns nacionais e internacionais.34

A mdia de massa e a promoo da sade

Outro aspecto positivo da sade pblica no Brasil o
envolvimento concreto com os meios de comunicao de
massa. As novelas televisivas so parte integrante da
cultura brasileira e um item de destaque na pauta de
exportao brasileira. Desde a dcada de 1980, sries e
outros programas de televiso tm sido utilizados
intensivamente pelo governo, por organizaes
internacionais e da sociedade civil, a fim de promover
comportamentos saudveis, tais como as campanhas de
reidratao oral em casos de diarreia, aleitamento materno,
uso de preservativos para a preveno ao HIV/AIDS e
planejamento familiar. Paralelamente a essa disseminao
explcita de mensagens sobre sade, o estilo de vida
retratado nas novelas como, por exemplo, pequenas
famlias35 e atividades fsicas como lazer tem contribudo
para moldar comportamento. A televiso e as novelas so
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Sries

apenas uma das muitas vias usadas pela mdia para

promover comportamentos saudveis. Estaes de rdio
locais so muitas vezes operadas por voluntrios das
comunidades e tm, h muito tempo, o papel de promover
a sade. Um bom exemplo disso a disseminao dos
materiais preparados pelo Ministrio da Sade e pela
UNICEF durante as campanhas verticais dos anos 1980
voltadas ao aumento da sobrevida de crianas. Por outro
lado, os meios de comunicao de massa tm sido
amplamente utilizados tambm para anunciar bebidas
alcolicas e comidas no saudveis, seguros de vida
privados propagandeados de forma agressiva, bem como
para fomentar a crena de que solues tecnolgicas
sofisticadas, tais como transplantes, procedimentos
complexos de diagnstico, cesreas e cirurgias plsticas,
equivalem a uma ateno de qualidade sade.

Regulao e medicamentos
Um sistema complexo como o SUS requer uma estrutura
regulatria forte. A Agncia Nacional para a Vigilncia da
Sade (ANVISA, o equivalente brasileiro da
Administrao de Alimentos e Medicamentos, nos EUA)
foi criada em 1999, como um rgo autnomo voltado
regulao de um amplo espectro de questes:
medicamentos e outras tecnologias de sade, condies
ambientais, alimentos, servios de sade e controle de
fronteiras.36 Aes eficientes em muitas reas diferentes
podem constituir um verdadeiro desafio. Em relao ao
controle de medicamentos, a cobertura ampla para o
tratamento de determinadas doenas, como HIV/AIDS,
tuberculose e Mal de Hansen, foi alcanada com a
distribuio gratuita de medicamentos pelo SUS, com
base em protocolos clnicos elaborados por consenso
entre especialistas. Embora a emergncia de cepas
resistentes a agentes antimicrobianos constitua ainda
uma grande preocupao, nveis de resistncia primria
e secundria tm se mantido baixos e estveis nessas
enfermidades, sugerindo que essa regulao tem
contribudo para o uso mais racional de drogas.3 Por
outro lado, a situao em relao a outros antimicrobianos
bastante diversa. Apesar de normas regulatrias slidas,
a maior parte dos antibiticos historicamente esteve
disponvel para compra por qualquer um que os
solicitasse a vendedores no licenciados em farmcias
privadas.37 Tal costume contribuiu, indubitavelmente,
para os altos nveis de resistncia a antibiticos,
verificados por exemplo em pacientes com infeco
urinria38 e gonorreia.39 No final de 2010, uma nova
legislao foi aprovada proibindo a venda de antibiticos
sem receita mdica, mas se essa medida ser efetiva ou
no algo a ser avaliado posteriormente.

Propaganda comercial
Comidas infantis, tabaco, bebidas alcolicas e
refrigerantes aucarados so exemplos de alguns
produtos com efeitos potencialmente nocivos sade
que podem ser controlados pela legislao. O Brasil tem
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uma trajetria ambgua nessa rea. Experincias com a

proibio de propaganda para substitutos do leite
materno tm sido muito positivas:2 frmulas substitutivas
e mamadeiras no podem ser anunciadas para o pblico
em geral e os rtulos de todos os produtos lcteos devem
mencionar que so substitutos inadequados ao leite
materno. Tcnicas de propaganda como descontos e
brindes so proibidos para esses produtos substitutivos
e mamadeiras. O financiamento de encontros cientficos
por parte de empresas produtoras dessas frmulas
regulado de forma rigorosa e o financiamento da
participao de profissionais nessas reunies de sade
tambm no permitido. O Cdigo Internacional de
Propaganda de Substitutos para o Leite Materno foi
adotado em 1988 e aplicado rigorosamente pelo
Ministrio da Sade, em parceria com a International
Baby Food Action Network. A regulao da propaganda
referente ao tabaco igualmente abrangente e rgida;
desde 2000, entre outras medidas, anncios foram
proibidos e fotografias alertando sobre os riscos so
mandatrias nas embalagens de cigarros.4 Em contraste,
os limites referentes propaganda de bebidas alcolicas
so tnues e restritos apenas s bebidas com mais de
13% de teor de lcool. A restrio apenas parcial permite,
por exemplo, grandes campanhas de propaganda de
cerveja na mdia, dirigidas aos consumidores jovens,
inclusive vinculadas a esportes populares e eventos
culturais.4 Tentativas de regulao nesse mbito por parte
da ANVISA foram repetidamente derrubadas pela
indstria e pela mdia. A situao ainda mais grave em
relao s comidas processadas com alto teor calrico e
poucos nutrientes, pois no esto sujeitas a qualquer tipo
de regulao, nem mesmo em relao a propagandas
para crianas e adolescentes. Os tmidos compromissos
de controle assumidos voluntariamente na Europa e na
Amrica do Norte pelas companhias transnacionais
produtoras de comidas e bebidas no so honrados no
Brasil, e as repetidas tentativas da ANVISA de regular
esse mercado tm sido bloqueadas sistematicamente por
lobistas industriais.40 Diferente do que observado em
relao ao tabaco e substitutos do leite materno, a
sociedade civil brasileira no se pronunciou quanto
promoo comercial agressiva de bebidas alcolicas e
comidas processadas no saudveis, possivelmente pelo
fato de que os danos para a sade causados pelo consumo
moderado de bebidas alcolicas e alimentos industriais
no esto to bem documentados e disseminados, no s
nacional mas globalmente, quanto aqueles referentes ao
tabaco ou s frmulas infantis. Por isso, como era de se
esperar, a amamentao natural est aumentando2 e o
hbito de fumar est se tornando menos frequente,4
todavia, em contraposio, no h mudanas evidentes
quanto ao consumo de lcool e o ganho de peso.4

Para o International Baby

Food Action Network ver
http://www.ibfan.org.br

Grandes desafios permanecem

Em um pas grande e complexo como o Brasil, compilar
uma lista abrangente de todos os desafios para a sade da
95

Sries

Frequncia e tendncias
Sade da me e da criana2
Abortos ilegais

Muito prevalente*

Mortalidade maternal

Pequeno declnio*

Nascimentos prematuros

Aumentando

Hipermedicalizao do parto (cesreas, etc.)

Aumentando

Doenas infecciosas3
Dengue

Epidemias repetidas, sem controle

Leishmaniose visceral

Aumentando

Doenas no transmissveis4

inaceitveis, assim como as populaes que vivem em

acampamentos de famlias sem terra (dispersas por todo
o Brasil).43 Mesmo tendo garantido melhores nveis de
acesso aos servios de sade para grande parte da
populao,1 a reduo da excluso social de subgrupos
especficos continua um desafio importante para o SUS.
A ampliao e consolidao de servios de ateno bsica,
disponibilizados pela Estratgia de Sade da Famlia,
podem ajudar a vencer tal desafio, desde que se melhore
o acesso aos demais nveis de ateno secundrios e
tercirios.

Obesidade/sobrepeso

Aumento acelerado

Diabetes

Aumentando

Financiamento do SUS

Hipertenso

Alta prevalncia, ainda aumentando

Doenas psiquitricas

Alta Prevalncia*

Asma

Alta Prevalncia*

Cnceres de pulmo, prstata, colo e mamrio

Aumentando

Uso de tabaco

Decrescendo, mas ainda em nveis inaceitveis

Uso excessivo de lcool

Alta Prevalncia*

populao e, em particular, para a proviso de cuidados

de sade seria algo por demais ambicioso. No entanto,
muitas das questes importantes que devem ser
resolvidas num futuro prximo so discutidas a seguir.
Estes desafios no so, de forma alguma, os nicos. H
enorme necessidade de aprofundar a regulao da
articulao pblico-privada e de coordenar diferentes
setores e nveis governamentais municipal, estadual, e
federal. Alm disso, a avaliao de impacto e de resultados
tem papel crucial. Muitos programas, projetos, polticas e
outras iniciativas foram lanadas nos ltimos vinte anos,
mas os efeitos no so bem conhecidos em razo da
pouca nfase em avaliaes rigorosas.

O SUS teve menos sucesso do que originalmente

esperado em relao expanso da parte pblica nos
gastos totais em sade, cuja proporo de 41%, em 2007,
desfavoravelmente comparada com outros pases que
possuem ou no sistemas nacionais de sade (Reino
Unido, com 82%, e Mxico, com 47%, respectivamente).1
Despesas com seguros privados e pagamentos diretos
tiveram aumento sustentado ao longo do tempo, mas
desde a sua criao, o SUS tem contado com oramentos
inferiores ao que seria necessrio, apesar de
recomendaes especficas sobre seu financiamento
terem sido incorporadas Constituio de 1988. A parcela
relativa ao setor de sade no oramento federal tem
permanecido estvel e o gasto total em sade representa
8,4% do Produto Interno Bruto.44 Deficincias importantes
existem no mbito da infraestrutura, da proviso de
servios especializados e na distribuio de recursos
humanos, o que tem exacerbado a dependncia do SUS
da compra de servios aos prestadores privados,
sobretudo para a ateno em nvel secundrio e tercirio.
Um exemplo dessa situao que somente um tero de
todos os leitos hospitalares utilizados pelo SUS pertence
a hospitais pblicos. Por outro lado, os provedores
privados reclamam constantemente que os valores pagos
pelo SUS mal permitem cobrir seus custos. A
possibilidade atual de uma crise financeira constitui
ameaa adicional e uma prioridade para o debate sobre o
futuro do SUS.

Enfrentando o mais difcil de alcanar

Melhora na qualidade da ateno

Apesar do aumento da cobertura geral dos servios de

sade e da diminuio das disparidades sociais e
regionais, desigualdades importantes em sade
permanecem. Taxas de mortalidade infantil ainda so
duas vezes maiores no Norte e Nordeste do Brasil do que
nas regies Sul e Sudeste do pas.2 Populaes indgenas,
sobretudo nas regies Amaznicas, representam menos
de 1% da populao, mas ainda assim tm piores
indicadores em sade que o restante do pas.41 A
desigualdade entre grupos tnicos persiste em relao a
muitos indicadores, seja em sade materna e infantil,
seja em doenas crnicas ou violncia.2,4,5,42 Quilombolas
comunidades estabelecidas por escravos fugitivos no
sculo XIX tm nveis de sade materna e infantil

Nesta Srie est documentada a expressiva melhora no

acesso a servios e nos nveis de cobertura para boa
parte das intervenes em sade no SUS, mas tambm
enfatizado que a qualidade dos servios prestados est,
por vezes, abaixo do esperado, como nos cuidados prnatais.2 A m qualidade dos cuidados est relacionada a
questes institucionais, como a alta rotatividade dos
profissionais de sade que atuam na Estratgia de Sade
da Famlia e as dificuldades em atrair mdicos
qualificados para trabalhar em reas remotas, apesar
dos altos salrios. Tais postos so particularmente
atraentes para os mdicos jovens recm-graduados e
que querem postergar por alguns anos sua formao
complementar. Mais investimentos em cursos breves de

Causas externas5
Homicdios

Pequeno declnio, mas ainda em nveis epidmicos

Acidentes de trfego

Pequeno declnio, mas ainda em nveis epidmicos

Violncia domstica

Alta Prevalncia*

*Dados confiveis e representativos que subsidiem a estimativa de tendncias no esto disponveis.

Table 3: Problemas de sade e doenas que requerem ateno especial

96

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Sries

capacitao especfica, como em Gesto Integrada de

Doenas Infantis45 ou na abordagem sindrmica de
doenas sexualmente transmissveis,46 poderiam
contribuir para a melhoria da qualidade da ateno, em
especial quando os recursos laboratoriais de apoio
diagnstico so limitados. Outros importantes desafios
para a qualidade da ateno incluem: a incidncia de

infeces adquiridas nos servios de sade (um

problema de grande magnitude, pois muitos hospitais
contam com programas de controle de infeco
hospitalar mal estruturados e que no priorizam a
vigilncia); o uso indevido da tecnologia nas decises
mdicas (o Brasil tem uma das taxas mais altas de
cesariana do mundo);2 a reduzida proporo de servios

Painel: Uma Convocatria para a Ao

Em um pas grande e complexo e com tantas mudanas em
curso, uma convocatria para a ao em busca da melhoria das
condies de sade e da proviso de servios deve ser
necessariamente longa. Dividimos as recomendaes em
categorias direcionadas ao governo brasileiro e a outros
distintos atores com papel relevante na arena da sade. O
governo tem um papel central no setor, mas outros atores
devero estar igualmente envolvidos, de modo a alcanar
melhores nveis de sade para a populao brasileira.

Financiamento da assistncia sade

Reverter a tendncia de diminuio da participao dos
fundos pblicos nos gastos agregados em sade e aumentar
substancialmente o oramento pblico para o setor,
reduzindo os subsdios pblicos ao setor privado.
Reduzir a dependncia do SUS de servios comprados ao
setor privado, particularmente, quanto a cuidados prestados
em hospitais e servios de diagnstico, expandindo o
investimento pblico em infraestrutura.

O governo brasileiro
O governo deve reafirmar o seu compromisso com a melhoria
da sade da populao brasileira, em particular no que diz
respeito aos princpios da Constituio de 1988 e ao SUS, com
aes nas seguintes reas:

Cuidados primrios de sade

Promover e integrar a Estratgia de Sade da Famlia em
todos os nveis de ateno como uma forma de atingir a
cobertura universal das intervenes em sade.
Dar continuidade aos programas nos quais o Brasil se
destaca, incluindo imunizaes, controle do HIV/AIDS e de
doenas endmicas, como a doena de Chagas.

Condies de sade
Expandir atividades com o objetivo de atingir sade tima
para todos os brasileiros, incluindo condies de sade
presentes nos ODM (sade infantil e materna, subnutrio,
doenas infecciosas e HIV, tuberculose, malria) e outros
problemas relevantes de sade (doenas no transmissveis
e seus fatores de risco, outras doenas infecciosas, violncia,
traumas e leses etc.).
Renovar os esforos para reduzir doenas e condies
mrbidas que tm prevalncia elevada, incluindo danos e
mortes relacionadas ao trnsito, homicdios, depresses e
outras doenas psiquitricas, uso de tabaco, lcool e de
drogas ilcitas.
Priorizar doenas e condies mrbidas que esto
aumentando com frequncia, incluindo obesidade, diabetes,
dengue, prematuridade, entre outras.
Continuar a investir na melhoria da vigilncia em sade
pblica, sistemas de informaes de nascimento e bito
(particularmente, mortalidade materna), violncia
interpessoal e outras condies subnotificadas no presente
momento.
Melhorar as aes que objetivem reduzir ainda mais as
desigualdades regionais, tnicas e socioeconmicas, em
sade, com especial ateno s populaes que contam com
coberturas insuficientes de cuidados de sade, tais como os
grupos indgenas, camponeses sem terra e quilombolas.
Melhorar o uso de tecnologias e sistemas de informaes
em sade.
Garantir que os sistemas de monitoramento e avaliao
considerem a questo equidade, produzindo resultados
desagregados de acordo com o status socioeconmico e a
origem tnica.

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Regulao, responsabilizao e qualidade do cuidado

Promover iniciativas que melhorem a qualidade do cuidado
e a segurana dos pacientes.
Monitorar a qualidade de cuidados em todos os nveis,
incluindo auditorias regulares e sistemticas de mortes e
perdas potenciais associadas a condies evitveis.
Aplicar de forma sistemtica medidas regulatrias de modo
a evitar distores e hipermedicalizao associadas
necessidade de adquirir uma frao substancial de servios
ao setor privado, e do monitoramento deficiente dos
servios pblicos.
Reforar a participao social no setor sade e adotar
medidas proativa de modo a garantir que os conselhos de
sade hoje existentes se mantenham representativos e
capazes de influenciar na formulao e implementao de
polticas em todos os nveis.
Aplicar de forma sistemtica medidas regulatrias aos
formuladores de polticas, gestores e pessoal de sade em
diferentes nveis, melhorando a avaliao do desempenho e
as estruturas de participao, estabelecendo uma cultura
organizacional slida, voltada para a qualidade e a segurana.
Expandir as regulaes existentes quanto a propagandas de
alimentos infantis e de tabaco para outros produtos
potencialmente prejudiciais sade, como refrigerantes
com acar e bebidas alcolicas.
Fortalecer as instncias regulatrias a fim de produzir
medidas mais efetivas de proteo do meio ambiente e dos
locais de trabalho e para a reduo de efeitos
potencialmente danosos de alimentos e medicamentos.
(Continua na prxima pgina)

97

Sries

(Continuao da pgina anterior)

Recursos humanos em sade
Rever os regulamentos referentes aos servidores pblicos de
modo a melhorar os benefcios e as condies de trabalho
para mdicos, enfermeiros e agentes de sade empregados
pela Estratgia de Sade da Famlia, evitando a rotatividade
de mo de obra e mantendo elevada a motivao.
Renovar esforos para equacionar a escassez de
trabalhadores de sade em reas de difcil acesso,
expandindo a capacitao nos locais de trabalho e
promovendo a transferncia de alguns procedimentos
mdicos para enfermeiros e agentes comunitrios de sade.
Criar mecanismos para minimizar as descontinuidades na
gesto do SUS, em nvel municipal, estadual e federal, em
funo de interesses poltico-partidrios.
Pesquisas em sade
Continuar a expandir os financiamentos disponveis para as
pesquisas em sade, com nfase na conquista de
independncia tecnolgica e na avaliao exaustiva de
tecnologias, programas e servios hoje existentes.
Discutir a criao de uma srie de institutos de pesquisa
similares aos National Institutes of Health, dos Estados
Unidos, ou o Medical Research Council, no Reino Unido.
Aes intersetoriais
Continuar a promover programas de transferncia de renda
condicionada e aumentos reais do salrio mnimo, que tm
contribudo para a redistribuio de renda e a quase
eliminao da pobreza extrema.
Melhorar as polticas sociais e programas focados em
educao, habitao e seguridade social, como um meio de
reduzir as desigualdades.
Trabalhadores de sade
Pedimos que os trabalhadores de sade:
Engajem-se por completo no processo de construo e
melhoria do SUS.
Participem como atores-chave no processo de aumento de
cobertura e oferta de cuidados integrais e de qualidade para
toda a populao.
Evitem o uso de interesses corporativos que impeam que
intervenes essenciais de sade cheguem queles que mais
necessitam delas.
Colaborem para a ampliao do acesso a cuidados de
qualidade queles que vivem em reas remotas do pas,
onde mdicos e enfermeiras no esto disponveis.
Setor privado
Pedimos que o setor privado:
Reconhea seu papel social em fornecer servios,
juntamente com o SUS, quando assim requisitado, e se
engaje integralmente na busca de cuidados de sade de alta
qualidade para todo o povo brasileiro.
Harmonize suas demandas financeiras com o objetivo maior
de chegar a um melhor resultado para todos, ao assegurar
tratamento igual para pacientes do SUS e pacientes privados.
Trate todos os pacientes com o mesmo padro de cuidado,
independentemente de como os servios prestados esto
sendo reembolsados.

98

Universidades, instituies de formao, conselhos de sade

e pesquisadores
Pedimos que as universidades, instituies de treinamento,
conselhos de sade e pesquisadores:
Renovem seu compromisso com o SUS e, especificamente,
com a ateno primria da sade como porta de entrada do
sistema e como um meio de obter a integralidade da ateno.
Reafirmem seu compromisso em qualificar profissionais,
garantindo a oferta de uma ateno de alta qualidade.
Revejam os programas de formao de modo a garantir
uma oferta adequada de mdicos de famlia e especialistas
direcionados ao setor pblico, em contraste com o foco
atual na formao de especialistas para o setor privado.
Invistam mais na formao de profissionais de sade
coletiva em nvel de graduao.
Garantam que cada mdico e enfermeiro graduado
tenham as habilidades bsicas necessrias para oferecer
cuidados de alta qualidade no mbito da Estratgia de
Sade da Famlia, independentemente de virem ou no a
ser especialistas no futuro.
Incrementem rapidamente a formao de enfermeiros e
trabalhadores de sade de nvel mdio.
Aumentem a oferta de cursos curtos, no local de trabalho,
direcionados a mdicos, enfermeiros e outros trabalhadores
de sade empregados pelo SUS e pela Estratgia de Sade
da Famlia.
Continuem a elaborar pesquisas visando melhoria na
equidade em sade, incluindo o monitoramento e a
avaliao do acesso e efetividade dos cuidados de sade,
satisfao dos pacientes, intervenes e tecnologias com
adequado custo-benefcio, desenvolvimento de protocolos
(guidelines) clnicos e tecnologias de informaes em sade.
Expandam esforos de pesquisa em busca de
autossuficincia tecnolgica em produtos de sade
(medicamentos, vacinas, diagnsticos e equipamento) e
avaliaes de tecnologias em sade.
Expandam esforos de pesquisa objetivando melhorar o
conhecimento e a sensibilizao das instncias polticas e do
pblico frente aos determinantes sociais de sade.
Sociedade civil
Pedimos que a sociedade civil:
Renove seu engajamento e apoio ao movimento de reforma
sanitria e, em particular, ao SUS e Estratgia de Sade da
Famlia.
Continue a participar das conferncias e conselhos de sade
em termos paritrios aos trabalhadores de sade e aos
representantes do governo.
Ajude o setor pblico a melhorar a disponibilidade e
qualidade dos servios ao denunciar maus-tratos, acesso
limitado e pagamentos indevidos.
Entenda que o melhor sistema de sade no est
necessariamente associado s tecnologias mais avanadas.
Continue a ter papel crtico e construtivo na consolidao de
um sistema nacional de sade unificado, efetivo e igualitrio.
SUS=Sistema Unificado de Sade. ODM=Objetivos do Desenvolvimento do Milnio

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Sries

submetidos a processos de acreditao (apesar da

introduo do processo no pas desde os anos 1990); e a
baixa continuidade da ateno prestada aos pacientes.47

O desafio dos recursos humanos

A legislao que regula a contratao de funcionrios civis
no Brasil rgida. Trabalhadores s podem ser contratados
por concurso pblico, isto , aps um processo de seleo
competitivo que, em geral, leva alguns meses e tem de ser
autorizado pelo governo; os nveis salariais so prdefinidos por carreiras especficas; os encargos trabalhistas
so substanciais; e demitir aqueles que trabalham menos
que o esperado bastante difcil. Por esses e outros
motivos, mdicos, enfermeiras, dentistas, agentes de sade
e outros profissionais que trabalham na Estratgia de
Sade da Famlia tm contratos especiais que facilitam
muitssimo os processos de admisso e demisso e
permitem que os salrios sejam competitivos para
categorias especficas (como mdicos e enfermeiros), bem
acima daqueles recebidos por profissionais de sade em
outros servios, igualmente qualificados. Isso prossibilita
tambm a oferta de melhores salrios pelos municpios de
reas remotas, com a finalidade de atrair profissionais que,
em outras condies, no estariam dispostos a viver nesses
lugares. A desvantagem dessas iniciativas que os
profissionais que atuam na Sade da Famlia no tm
carreiras estruturadas, segurana no emprego ou benefcios
outorgados aos demais servidores civis. Sendo assim, esses
empregos so considerados menos satisfatrios pelos
profissionais e alta a rotatividade da mo-de-obra,48,49
levando a descontinuidades na composio das equipes,
fato que se reflete nos cuidados prestados aos pacientes.

Problemas associados aos interesses profissionais

O corporativismo um desafio sade pblica no
Brasil. Sociedades mdicas tm feito lobby contra outros
profissionais de sade at mesmo aqueles com grau
universitrio, como enfermeiros, fisioterapeutas e
fonoaudilogos , cerceando-lhes o direito de prescrever
qualquer medicamento, como resultado da aprovao
pelo Congresso em 2009 da Lei dos Atos Mdicos. O
treinamento de enfermeiros e agentes de sade pelo
Programa de Gesto Integrada da Sade Infantil, que
compreende a prescrio de antibiticos simples a
crianas com suspeita de pneumonia, foi interrompido
em 2002, devido presso das sociedades mdicas, muito
embora no haja um nico mdico em 455 dos
5.562 municpios brasileiros50 e apesar de forte evidncia
de que o manejo de casos no mbito das comunidades
pode reduzir a mortalidade de crianas com menos de
cinco anos51 e que enfermeiros brasileiros treinados pela
Gesto Integrada tratam doenas comuns segundo
padres similares aos dos mdicos.52 Esse tipo de
corporativismo inteiramente paradoxal num pas em
que, at o final de 2010, os antibiticos podiam ser
comprados com facilidade sem prescrio mdica.
Outros exemplos incluem a presso exercida pelos
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mdicos contra a autorizao para que enfermeiras

obsttricas possam fazer partos normais e, pelas
enfermeiras registradas, contra a autorizao para que os
agentes de sade possam aplicar injees.

O judicirio e a sade
A interferncia do sistema judicial na prescrio de
medicamentos uma caracterstica singular do Brasil. A
Constituio de 1988 declara que a sade um dever do
Estado; pacientes para quem foram prescritos remdios
caros, por vezes experimentais e que no integram a lista
de medicamentos essenciais, solicitam a emisso de uma
ordem judicial obrigando os gestores da sade a comprar
esses medicamentos ou proporcionar procedimentos
mdicos eletivos, de forma imediata. Gestores que no
obedecem s ordens esto sujeitos priso. Em 2008, o
estado do Rio Grande do Sul gastou 22% de todo o seu
oramento referente a medicamentos para cumprir
19.000 mandatos judiciais.53 Anlises de decises judiciais
na cidade de So Paulo mostraram que a maioria das
aes foi impetrada por advogados privados, que 47% das
prescries foram feitas por mdicos privados e que trs
quartos desses pacientes viviam em bairros de alta
renda.54 Interferncias por parte do judicirio violam o
principio bsico de equidade no SUS, ao privilegiar
indivduos com maior poder aquisitivo e maior acesso a
informaes, boicotar prticas racionais de prescrio e
subtrair recursos das reas prioritrias. Em reao a esse
impasse, est sendo proposta a elaborao de protocolos
clnicos similares queles formulados pelo Instituto
Nacional de Excelncia Clnica, no Reino Unido , de
modo a aumentar o poder dos gestores da sade no que
tange a fortalecer sua capacidade para tomar decises
tcnicas e custo-efetivas sobre procedimentos ou
tratamentos necessrios.

Reduzindo a dependncia de tecnologias de sade

importadas
O aumento nas demandas por servios pblicos,
combinado a um rpido processo de inovao e adoo
de novas tecnologias no sistema de sade, levou a um
crescimento assustador na fatia do oramento nacional
associado a equipamentos mdicos e insumos
(medicamentos, kits diagnsticos, vacinas etc.), de 5,8%,
em 2003, para 12,3%, em 2009. Esses itens so, em
grande medida, importados e correspondem a uma parte
crescente da balana comercial brasileira. Os Ministrios
da Sade e de Cincia e Tecnologia tm investido de
forma contnua na reduo dessa dependncia, mas
esforos maiores sero necessrios. O grande
investimento do Brasil em capacitao cientfica
proporciona uma forte base para o estabelecimento de
parcerias pblico-privadas com empresrios nacionais.
Mecanismos como a iseno de taxas, emprstimos a
juros baixos e garantia de mercado para produtos
produzidos localmente esto sendo avaliados e
investimentos adicionais sero necessrios nesta rea.55,56
99

Sries

Reduzindo os efeitos adversos das mudanas climticas

e ambientais
Os efeitos das mudanas climticas globais sobre os
padres de sade e doenas so inquestionveis.57 No
Brasil, vastas reas do Norte (por exemplo, a floresta
Amaznica) e Centro-Oeste (por exemplo, o Pantanal e o
Cerrado) esto sob enorme risco, em razo da combinao
de vrios fatores: superexplorao; desflorestamento;
degradaes ambientais (por exemplo, envenenamento
por mercrio nas principais bacias Amaznicas devido
minerao rstica a cu aberto);58 economias locais
dependentes de fontes de energia no renovveis (por
exemplo, a remoo e queima de rvores para produo
de carvo vegetal); e complexas interaes entre mudanas
climticas globais e locais.59 Degradao progressiva do
ambiente na borda de florestas primitivas, novos
assentamentos e desenvolvimento rpido e catico de
grandes reas urbanas tm sido associados urbanizao
da malria.60,61 No sul do Brasil, repetidos e severos
alagamentos e tornados fenmenos desconhecidos no
pas at recentemente causaram enormes danos e perda
de vidas, assim como surtos de diarreia e leptospirose,
que foram controlados rapidamente pelo setor de sade.
Embora seja tentador atribuir os aumentos recentes da
dengue e da leishmaniose ao aquecimento global, outros
determinantes complexos existem, incluindo a
urbanizao desordenada, a falta de saneamento e a
disposio inadequada do lixo, alm de deficincias na
fiscalizao e nas aes de controle.3 O ambiente social
tambm vem sendo afetado por mudanas: a urbanizao
acelerada e a violncia urbana5 limitam as oportunidades
de praticar atividades fsicas em espaos pblicos; h
maior disponibilidade de comidas industrializadas que
contribuem para a obesidade;40 e mudanas rpidas das
taxas de fertilidade e das estruturas familiares podem
interferir, tanto positiva quanto negativamente, nos
padres de morbidade fsica e mental.62 Particular ateno
deve ser prestada s iniciativas integradas que geram
mltiplos benefcios, tais como a reduo de
desflorestamento, com o declnio concomitante da
malria periurbana; e o estmulo aos deslocamentos
ativos dos indivduos, aumentando a atividade fsica e
reduzindo as emisses de gs carbnico.63

Enfrentando problemas de sade que tendem a aumentar

Nesta Srie foram enfatizados vrios problemas de sade
que esto aumentando a prevalncia ou que se
estabilizaram em nveis inaceitavelmente elevados (Tabela
3).1-5 Uma questo crucial o crescimento acelerado da
populao de idosos1 submetidos a elevado risco frente a
vrias ameaas sobrepostas, especialmente doenas no
transmissveis. Questes de sade relacionadas idade
foram discutidas por Schmidt et al.4 Melhorar a
infraestrutura do sistema e a capacitao dos profissionais,
atuando, por exemplo, na Estratgia de Sade da Famlia
em doenas crnicas, constitui um desafio-chave, assim
como assegurar a continuidade da ateno.
100

Observaes finais
Com base nas anlises realizadas e nos artigos anteriores
desta Srie,1-5 conclui-se com uma convocatria para a
ao (Painel), em que so especificados os desafios
dirigidos ao governo, ao setor privado, aos acadmicos,
aos trabalhadores de sade e sociedade civil como um
todo. Salientamos, no entanto, que as aes recomendadas
e seus respectivos atores esto profundamente
interconectados e que uma ao coordenada por parte da
sociedade se faz necessria.
Foram evidenciadas melhorias importantes nas
condies de sade. A mensagem central desta Srie
que melhorias nas condies de sade podem ser
atribudas tanto a mudanas favorveis nos determinantes
sociais da sade, quanto dinmica de um vigoroso
movimento de reforma setorial, iniciado nos anos 1970,
que levaram o Brasil a adotar uma abordagem prpria
em relao America Latina ao criar um servio
nacional de sade com o principal objetivo de reduzir as
desigualdades. A reforma sanitria e a criao do SUS
foram parte de um amplo movimento destinado a mitigar
a excluso social, integrando iniciativas de diferentes
setores sade, educao, renda e outros.64
Indubitavelmente, muitos desafios ainda permanecem.
Apesar do progresso geral, as disparidades sociais e
econmicas
continuam
inaceitavelmente
altas,
assinalando que muito esforo ainda ser necessrio para
melhorar as condies bsicas de vida de importante
parcela da populao. Novas questes emergem como
resultado da urbanizao e de mudanas sociais e
ambientais e alguns problemas antigos de sade
persistem sem melhorias significativas. A administrao
de um sistema pblico de sade, complexo e
descentralizado em que uma grande parte dos servios
contratada ao setor privado , e a atuao vigorosa de
vrias seguradoras privadas de sade acarretam,
inevitavelmente, conflitos e contradies. O desafio , em
ltima anlise, poltico1 e requer o engajamento ativo e
contnuo da sociedade, na perspectiva de assegurar o
direito sade para toda a populao brasileira.
Colaborador
CGV redigiu o artigo, incorporando as contribuies de todos os autores.
Todos os autores revisaram e aprovaram a verso final.
Grupo de trabalho da Srie Lancet Brasil
Estela M L Aquino (Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil); Rita B Barata (Faculdade de Cincias Mdicas,
Santa Casa, So Paulo, Brasil); Sandhi M Barreto (Faculdade de
Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte,
Brasil); Dora Chor (Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); Bruce B Duncan
(Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, Brasil); James Macinko (New York University, New York,
NY, USA); Ana M Menezes (Programa de Ps-Graduao em
Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil);
Paulo R Menezes (Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil); Maria Ceclia S Minayo (Escola Nacional de Sade
Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil);
Claudia L Moraes (Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual
do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil); Cosme P Silva (Escola Nacional
de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de

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Sries

Janeiro, Brasil); Edinilsa R Souza (Escola Nacional de Sade Pblica

Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil);
Laura Rodrigues (London School of Hygiene and Tropical Medicine,
London, UK); Gulnar Azevedo e Silva (Instituto de Medicina Social,
Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil);
Celia L Szwarcwald (Centro de Comunicao e Informao Cientfica e
Tecnolgica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); M Gloria
Teixeira (Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia,
Salvador, Brasil); Ricardo A Ximenes (Universidade Federal da
Pernambuco, Recife, Brasil).
Conflitos de interesse
Os autores declaram no ter conflitos de interesse.
Agradecimentos
Todos os autores (exceo feita a LB) receberam financiamento do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, CNPq, Brasil.
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