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II Consenso Brasileiro Sobre Doença Pulmonar 2004
II Consenso Brasileiro Sobre Doença Pulmonar 2004
II Consenso
Brasileiro sobre
Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica DPOC - 2004
TABELA 6
Estdios
Drogas
II
Reabilitao pulmonar
Sintomas eventuais: 2- agonista de curta durao e/ou ipratrpio,
quando necessrio
Sintomas persistentes: 2-agonista de longa durao e/ou tiotrpio
III
Reabilitao Pulmonar
2-agonista de longa durao e tiotrpio
Acrescentar xantina de longa durao, se persistirem sintomas
Corticide inalatrio se exacerbaes freqentes
( 2 exacerbaes ao ano)
IV
Reabilitao Pulmonar
2-agonista de longa durao e tiotrpio
Acrescentar xantina de longa durao, se persistirem sintomas
Corticide inalatrio se exacerbaes freqentes
( 2 exacerbaes ao ano)
Oxigenoterapia
Estudar indicaes cirrgicas para o tratamento do enfisema
(cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante
pulmonar)
ISSN 1806-3713
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Editor
Geraldo Lorenzi Filho - Universidade de So Paulo, SP.
Editores Associados
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lvaro A. Cruz - Universidade Federal da Bahia, BA
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Walter Arajo Zin Instituto de Biofsica Carlos Chagas Filho, Rio de Janeiro, RJ
Wilson Leite Pedreira Jnior Universidade de So Paulo, So Paulo, SP.
ISSN 1806-3713
Editores Mdicos
Dr. Jos Roberto Jardim - Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia da
UNIFESP. Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Reabilitao da
UNIFESP. Diretor do Centro de Reabilitao Pulmonar da UNIFESP. Editor do site
PneumoAtual.
Dr. Jlio Abreu de Oliveira - Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Editor do site PneumoAtual.
Dr. Oliver Nascimento - Mdico da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP/EPM.
Vice-Diretor do Centro de Reabilitao Pulmonar da UNIFESP.
Coordenao Editorial
Dr. Augusto Pimazoni Netto - Mdico Consultor para o Desenvolvimento de
Projetos de Educao Mdica Continuada.
Colaboradores
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Dra. Maria Christina Lombardi Machado
Dra. Maria Ignez Zanetti Feltrim
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Dra. Marlova Luzzi Caramori
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Dr. Renato Maciel
Dr. Roberto Stirbulov
Dra. Rossane Frizzo de Godoy
Dr. Srgio Ricardo Santos
Dr. Sonia Maria Faresin.
PREFCIO
Por que um novo Consenso de DPOC?
especfica. Por cuidado mdico apropriado entendese que os benefcios que o paciente receber so
maiores que a possibilidade de ocorrncia de efeitos
adversos.
A Diretriz ou Consenso tem deslocado o seu plo
de convergncia de opinio dos especialistas para
uma deciso clnica baseada em evidncias na
literatura especializada. Por evidncias entende-se
que o estudo clnico tenha demonstrado, inequivocamente, que a tomada de posio A tenha mais
sustentao epidemiolgica, estatstica e clnica que
a tomada de posio B. No cremos que a tomada
de posio baseada em evidncia esteja deslocando
o conhecimento e a prtica clnica. S possvel
realizar uma boa pesquisa com o sustentculo de
todo o aparato da epidemiologia e estatstica clnica
se ele for baseado no conhecimento clnico, do qual
gerou-se a pergunta foco da pesquisa. Assim, no
vemos, em hiptese alguma, que haja qualquer
dissociao entre o bom clnico de famlia e a evidncia clnica que deve nortear o atendimento ao paciente. Em acrscimo, ainda existe em todos os pacientes
aquela necessidade de carinho e uma palavra afetuosa
que nenhuma pesquisa, por mais evidncia que tenha,
capaz de passar ao paciente. O binmio profissional
dedicado-conhecimento cientfico ainda continua
imbatvel!
O II Consenso de DPOC da SBPT procurou se
respaldar no maior nmero de informaes possveis.
Inicialmente, o contedo do Consenso foi dividido
em 9 Temas e eles foram repartidos entres os membros mdicos, fisioterapeutas e psiclogos da Comisso de DPOC da SBPT, de acordo com a sua rea de
conhecimento. A Comisso de DPOC, em uma atitude
inovadora, est subdividida em 5 Sees (Oxigenoterapia, Tabagismo, Cuidados Respiratrios, Reabilitao e Informtica) com um total de 25 membros.
A orientao dada aos revisores que os assuntos
deveriam estar baseados em evidncias. Os assuntos
revistos foram enviados de volta aos trs Editores,
que os leram, uniformizaram-nos e os colocaram em
um s documento. Este documento nico foi enviado
a todos os membros da Comisso para que os lessem
documento, para que os profissionais das duas especialidades pudesem ter acesso ao mesmo documento.
Temos a certeza que desenvolvemos um documento moderno, atualizado e que pode auxiliar a
todos os profissionais, sejam mdicos, especialista
ou geral, ou de atuao em outra rea respiratria.
Os Editores agradecem, de todo o corao, a
dedicao que todos os membros da Comisso de
DPOC e convidados devotaram realizao do II
Consenso de DPOC da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia.
2. EPIDEMIOLOGIA
No se conhece a real prevalncia da DPOC em nosso
meio. Os dados de prevalncia para o Brasil, obtidos at
o momento, so de questionrio de sintomas, que permitem estimar a DPOC em adultos maiores de 40 anos em
12% da populao, ou seja, 5.500.000 indivduos. Se
considerarmos dados preliminares do Estudo PLATINO
realizado pela ALAT (Associao Latino-Americana de
Trax), na cidade de So Paulo, a prevalncia da DPOC
varia de 6 a 15,8% da populao com idade igual ou
superior a 40 anos, equivalente a 2.800.000 a 6.900.000
indivduos com DPOC. A prevalncia menor encontrada quando se utiliza a relao VEF1/CVF inferior a
0,70 e o VEF1 inferior a 80% do previsto como critrios
Cncer
114.650
82.769
Infarto do miocrdio
76.909
54.230
Acidentes e homicdios
39.289
DPOC
33.833
Diabetes
33.707
TABELA 2
Fatores de risco para DPOC
Fatores externos
Tabagismo
Poeira ocupacional
Irritantes qumicos
Fumaa de lenha
Infeces respiratrias graves na infncia
Condio socioeconmica
Fatores individuais
Deficincia de alfa-1 antitripsina
Deficincia de glutationa transferase
Alfa-1 antiquimotripsina
Hiper-responsividade brnquica
Desnutrio
Prematuridade
S1
Caracterizao da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) Definio, Epidemiologia, Diagnstico e Estadiamento
3. DIAGNSTICO
A tosse o sintoma mais encontrado, pode ser diria
ou intermitente e pode preceder a dispnia ou aparecer
simultaneamente a ela. O aparecimento da tosse no
fumante to freqente que muitos pacientes no a
percebem como sintomas de doena, considerando-a
como o pigarro do fumante. A tosse produtiva ocorre
em aproximadamente 50% dos fumantes.
A dispnia o principal sintoma associado incapacidade, reduo da qualidade de vida e pior prognstico. geralmente progressiva com a evoluo
da doena. Muitos pacientes s referem a dispnia
numa fase mais avanada da doena, pois atribuem
parte da incapacidade fsica ao envelhecimento e
falta de condicionamento fsico.
O ndice de dispnia do MRC (Medical Research
Council) apresenta boa correlao com o prognstico
da DPOC (Quadro 1).
QUADRO 1
ndice de dispnia modificado do MRC
0 Tenho falta de ar ao realizar exerccio intenso.
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou
subo escadas ou ladeira.
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu
passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de
minha idade.
3 Preciso parar muitas vezes devido falta de ar quando
ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de
caminhada no plano.
4 Sinto tanta falta de ar que no saio de casa, ou preciso
de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho.
(Modificado de: Ferrer M, Alonso J, Morera J, et al. Chronic
obstructive pulmonary disease and health-related quality of life.
Ann Intern Med 1997;127:1072-9)
S2
QUADRO 2
Diagnstico da DPOC
Espirometria
Pr e ps-broncodilatador
Outros exames
Radiograma de trax
Oximetria/gasometria
QUADRO 3
Indicaes para dosagem de 1-antitripsina
S3
Caracterizao da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) Definio, Epidemiologia, Diagnstico e Estadiamento
QUADRO 4
Dados da histria e exames que favorecem a
asma, no diagnstico diferencial
com a DPOC
4. ESTADIAMENTO
Recentemente, Celli e colaboradores publicaram
Espirometria
VEF1/CVF ps-BD
Estdio
VEF1
Estdio 1- Doena leve
< 70%
Normal
< 70%
50 % < 80%
< 70%
30% < 50%
< 70%
< 30%
TABELA 4
Aspectos clnicos e gasomtricos adicionais aos dados espiromtricos
S4
Dispnia de
acordo com
MRC modificado
2 ou 3
Dispnia de
acordo com
MRC modificado
4
Presena
clnica de
cor pulmonale
Hipoxemia
PaO2 < 60 mmHg
Hipercapnia
PaCO2 > 50 mmHg
Doena grave
Doena grave
4.
A presena de dispnia com extrema limitao
das atividades do paciente faz que estes pacientes
no mais tenham uma independncia com relao
sua manuteno e higiene, independente do VEF1,
indicando mau prognstico. Devem ser acompanhados por especialistas.
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S5
QUADRO 5
Objetivos no tratamento da exacerbao da DPOC
1. EXACERBAO
Fatores pulmonares: infeco respiratria;
tromboembolismo pulmonar; pneumotrax;
deteriorao da prpria doena de base.
Fatores extrapulmonares: alteraes cardacas
(arritmias, infartos, descompensao cardaca); uso
de sedativos e outras drogas.
A infeco respiratria constitui a principal causa
de agudizao em pacientes com DPOC. Na maioria
dos casos, as caractersticas tpicas de infeco
pulmonar, tais como febre, leucocitose e alteraes
evidentes na radiografia de trax, no esto presentes
e no so imprescindveis para o incio da
antibioticoterapia. A principal caracterstica das
infeces, em geral restrita mucosa brnquica,
uma alterao no aspecto e/ou na quantidade de
secreo eliminada, que passa de mucide para
purulenta e tem seu volume aumentado e se
acompanha do aumento da dispnia do paciente.
Os agentes etiolgicos mais comuns so:
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Moraxella catarrhalis e os vrus respiratrios, havendo
correlao entre o estdio da doena e o agente
etiolgico envolvido na exacerbao (ver antibiticos).
Sempre se dever suspeitar de tromboembolismo
pulmonar quando ocorrer uma descompensao aguda
da DPOC sem causa evidente ou que no responda
teraputica instituda. A suspeita da presena de
pneumotrax deve ser levantada quando o quadro
clnico apresentar deteriorao rpida e grave.
Teraputica: As exacerbaes podem ser tratadas
em ambulatrio ou hospital, dependendo da
gravidade do quadro (Quadros 5, 6 e 7).
Uso de broncodilatadores na exacerbao: Na prtica
diria, recomendamos iniciar a teraputica broncodilatadora da exacerbao aguda com o uso associado
do brometo de ipratrpio a um -2 de ao curta. O
valor da associao de aminofilina aos -agonistas e
ipratrpio duvidoso. Usualmente, as xantinas no
tm efeito aditivo e aumentam os efeitos adversos.
S6
1. Tratar
Infeco, TEP, pneumotrax, isquemia cardaca,
arritmia e ICC
2. Melhorar a oxigenao do paciente
Manter SpO2 entre 90 e 92%
3. Diminuir a resistncia das vias areas
Broncodilatadores, corticides e fisioterapia
respiratria
4. Melhorar a funo da musculatura respiratria
Suporte ventilatrio no-invasivo, nutrio
adequada, ventilao mecnica
QUADRO 6
Conduta na exacerbao da DPOC
Exacerbao sem necessidade de internao
Antibitico na presena das seguintes condies:
Broncodilatador inalatrio:
Iniciar ou aumentar a freqncia de uso de beta-2agonista de curta durao e/ou brometo de ipratrpio.
Corticide:
Oxignio:
QUADRO 7
Conduta na exacerbao da DPOC
Exacerbao com necessidade de internao
Antibitico:
Em pacientes graves recomenda-se sempre a prescrio
de antibitico, exceto se se identifica uma etiologia
no-infecciosa. O tratamento antibitico pode ser por
via oral se o paciente o tolera.
Broncodilatador:
-2-agonista de curta durao a cada 20 minutos at 3 doses e, em seguida, de 4/4 horas at
estabilizao;
Brometo de ipratrpio a cada 4 horas;
Xantinas a critrio mdico.
Corticide:
Hidrocortisona ou metilprednisolona IV por at 72
horas, seguida de prednisona ou equivalente por via
oral.
Oxignio:
Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%.
Ventilao no-invasiva
Ventilao invasiva:
na falncia ou contra-indicao de ventilao no-invasiva.
Fisioterapia respiratria a ser avaliada individualmente.
QUADRO 8
Condies indicativas de internao
Insuficincia respiratria aguda grave
* aumento acentuado da dispnia
* distrbios de conduta ou hipersonolncia
* incapacidade para se alimentar, dormir ou
deambular
Hipoxemia refratria, hipercapnia com acidose
(comparar com gasometrias prvias do paciente)
Complicaes como embolia pulmonar,
pneumonia ou pneumotrax
Insuficincia cardaca descompensada ou
descompensao de outra condio associada,
como diabetes
Impossibilidade de realizar corretamente o
tratamento ambulatorial, por falta de condio
socioeconmica
Obs. : Devem-se considerar ainda condies que
possam exacerbar o paciente estvel:
Necessidade de procedimentos invasivos como
broncoscopia, bipsia transbrnquica ou
bipsia transparietal com agulha
Necessidade de realizar procedimentos mdicos
ou cirrgicos que requeiram o uso de
hipnoanalgsicos, sedativos ou anestsicos
REFERNCIAS
3.
4.
5.
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
S7
Tratamento Ambulatorial e Hospitalar da Exacerbao Infecciosa e No-Infecciosa da DPOC Caracterizao Clnica e Laboratorial da Exacerbao Infecciosa
2. VENTILAO
MECNICA
QUADRO 9
Oxigenoterapia, ventilao mecnica e desmame
PaO2<60 mmHg
ar ambiente
Oxigenoterapia
(FIO2 suficiente para SpO2 = 90%)
Se PaCO2 aumentar
(>55 mmHg) e/ou pH<7,25
devido acidose respiratria
ou
Ventilao
no-invasiva
piora
S8
O2 domiciliar
Ar ambiente
Manter
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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3. ANTIBITICOS
Dentre as causas infecciosas de exacerbaes, as
S9
Tratamento Ambulatorial e Hospitalar da Exacerbao Infecciosa e No-Infecciosa da DPOC Caracterizao Clnica e Laboratorial da Exacerbao Infecciosa
QUADRO 10
Fatores de risco de m evoluo da agudizao
QUADRO 11
Classificao da doena pulmonar obstrutiva crnica com os patgenos causadores das exacerbaes e tratamento
antibitico ambulatrio recomendado
Patgenos mais freqentes
Tratamento recomendado
Grupo
(Evidncia B)
(Evidncia C)
I. DPOC com VEF1 >
H. influenzae
-lactmico + inibidor de lactamase1
50% e sem fatores
M. catarrhalis
Cefuroxima
de risco
S. pneumoniae
Azitromicina/claritromicina
C. pneumoniae
M. pneumoniae
II. DPOC com VEF1 >
H. influenzae
Os anteriores mais
50% e com fatores
M. catarrhalis
Moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina
de risco2
SPRP
Telitromicina
III. DPOC com VEF1
H. influenzae
Moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina
entre 35 50%
M. catarrhalis
Telitromicina
SPRP
-lactmico + inibidor de -lactamase1
Gram entricos
IV DPOC com VEF1 <
H. influenzae
Moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina
35%
SPRP
Ciprofloxacina se se suspeita de Pseudomonas
Gram entricos
-lactmico + inibidor de -lactamase1 (se
h alergia s quinolonas)3
P. aeruginosa
SPRP = S. pneumoniae resistente a penicilina.
1. Amoxicilina-clavulanato, amoxicilina-sulbactam e ampicilina-sulbactam.
2. Os fatores de risco so detalhados nos quadros 10 e 11.
3. Em certas ocasies pode ser necessrio o tratamento endovenoso em pacientes com suspeita ou confirmao de
infeco por Gram-negativos, includas Pseudomonas. Neste caso pode-se administrar piperacilina-tazobactam ou
imipenem ou cefepima.
S 10
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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S 11
Droga
2 agonistas
Curta ao
Fenoterol
TABELA 5
Principais apresentaes de broncodilatadores disponveis no mercado
Dispositivo inalatrio (mcg) e Soluo
Oral
Injetvel
para nebulizao (mg/ml)
Salbutamol
100 (N)
Terbutalino
500 (P)
10
Longa ao
Formoterol
6 - 12 (N e p)
Salmeterol
25 - 50 (N e p)
Anticolinrgicos
Curta ao
Brometo de ipratrpio
20 (N)
Longa ao
Brometo de tiotrpio
18 (P)
Associao 2 agonista + anticolinrgico
Fenoterol / Ipratrpio
100/40 (N)
Salbutamol / Ipratrpio
100/40 (N)
Metilxantinas
Aminofilina
2,5 mg (C)
0,25 - 0,5 mg/ml (L)
2, 4 mg (C)
0,4 mg/ml (L)
2,5 mg (C)
0,3 mg/ml (L)
4-6
0,5 mg/ml
4-6
0,5 mg/ml
4-6
12+
12+
0,25
6-8
24+
6-8
6-8
100 - 200 mg (C)
gotas e soluo
100, 200, 300 mg (C)
300 e 600 mg (C)
24 mg/ml
Teofilina (AP)
Bamifilina (AP)
Associao 2 agonista + corticide inalatrio
Formoterol / budesonida
6/100, 200 (P)
12/200, 400 (P)
Salmeterol / fluticasona
50/100, 250, 500 (P)
25/50, 125, 250 (N)
AP = ao programada; C = comprimido; G = gotas; N = nebulizador dosimetrado; L= lquido
S 12
Durao de
ao (h)
4-6
12
12
REFERNCIAS
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31.
S 13
DPOC Estvel Broncodilatadores, Cortidides (Orais e Inalatrios), N- Acetilcistena, Oxigenoterapia, Vacinao. Tratamento do Cor Pulmonale e da Hipertenso Pulmonar
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2. CORTICIDE INALATRIO
Em duas recentes metanlises sobre os benefcios
do uso de corticide inalatrio em DPOC, observou-se
a ocorrncia de diminuio no nmero de exacerbaes,
porm sem alterao na taxa de mortalidade e com
maior ndice de efeitos colaterais do que com o placebo;
foi tambm observado que o corticide inalatrio
poderia levar o VEF1 a ter um declnio de 9,9 ml/ano
menor do que o placebo. A anlise crtica destas duas
metanlises mostra que os trabalhos avaliados
apresentam problemas: comparao de amostras com
tamanhos, gravidades e medicamentos diferentes e
tempos de uso variveis. As Diretrizes da ATS/ERS 2004
recomendam o seu uso para pacientes com VEF1 <50%
e que tenham tido uma exacerbao no ano anterior e
que necessitou do uso de antibitico ou corticide
oral. O documento GOLD recomenda o seu uso quando
o paciente teve duas exacerbaes no ano anterior
que necessitaram de antibitico ou corticide oral.
REFERNCIAS
12-
3-
S 14
4-
5-
6-
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REFERNCIAS
1-
23-
4. N-ACETILCISTENA (NAC)
Na patognese da DPOC, importante a participao do estresse oxidativo, o qual inicia-se antes
mesmo do processo inflamatrio, devido inalao
de radicais livres presente na fumaa de cigarros, mas
que permanece e se intensifica durante o processo
inflamatrio. O estresse oxidativo o desequilbrio entre
os radicais livres (oxidantes) e seus redutores, em favor
dos primeiros. Uma reviso sistemtica recente mostrou
diminuio das exacerbaes e dias de internao em
pacientes portadores de DPOC que utilizaram Nacetilcistena. Todavia, nessa reviso havia trabalhos
que no eram randomizados e controlados contra
placebo, tornando os resultados discutveis.
TABELA 6
Orientaes teraputicas de acordo com os estdios da DPOC
Estdios
Drogas
II
Reabilitao pulmonar
Sintomas eventuais: 2- agonista de curta durao e/ou ipratrpio, quando necessrio
Sintomas persistentes: 2-agonista de longa durao e/ou tiotrpio
III
Reabilitao Pulmonar
2-agonista de longa durao e tiotrpio
Acrescentar xantina de longa durao, se persistirem sintomas
Corticide inalatrio se exacerbaes freqentes (> 2 exacerbaes ao ano)
IV
Reabilitao Pulmonar
2-agonista de longa durao e tiotrpio
Acrescentar xantina de longa durao, se persistirem sintomas
Corticide inalatrio se exacerbaes freqentes (> 2 exacerbaes ao ano)
Oxigenoterapia
Estudar indicaes cirrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora de volume pulmonar,
bulectomia ou transplante pulmonar)
REFERNCIAS
1-
23-
Gerrits CMJM, Herings RMC, Leufkens HGM, Lammers JWJ. Nacetylcysteine reduces the risk of re-hospitalisation among patients with
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5. CORTICIDE SISTMICO
Na fase estvel dos pacientes portadores de DPOC
no h indicao do uso de corticides sistmicos de
manuteno (oral ou injetvel) devido no ocorrer
melhora da funo pulmonar, alm de levar a efeitos
sistmicos indesejveis.
O corticide sistmico est indicado nas exacerbaes infecciosas e no infecciosas, pois j foi demonstrado que o seu uso por 14 dias reduz os sintomas e
melhora o VEF1 e a PaO2 em menor tempo.
REFERNCIAS
1.
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3.
6. OXIGENOTERAPIA
Indicaes gerais de oxigenoterapia: A oxigenoterapia tem demonstrado ser, de forma inequvoca,
o principal tratamento para melhorar a sobrevida de
pacientes hipoxmicos portadores de DPOC, tendo
como objetivo a manuteno da saturao arterial da
oxiemoglobina acima de 90% (SaO 2 90%),
documentada na gasometria arterial.
Constituem indicao para a prescrio de oxigenoterapia prolongada domiciliar a baixos fluxos os
seguintes achados laboratoriais e de exame fsico:
PaO2 55 mmHg ou saturao 88% em repouso;
PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidncias de cor
pulmonale ou policitemia.
Embora a avaliao oximtrica seja um guia eficaz
para a triagem de candidatos oxigenoterapia,
necessria a realizao da gasometria arterial, pois
ela permite uma avaliao mais precisa das trocas
gasosas, com documentao da PaO2 e da condio
ventilatria do paciente pela avaliao da PaCO2. Os
fluxos de oxignio devem ser titulados utilizando-se
S 15
DPOC Estvel Broncodilatadores, Cortidides (Orais e Inalatrios), N- Acetilcistena, Oxigenoterapia, Vacinao. Tratamento do Cor Pulmonale e da Hipertenso Pulmonar
REFERNCIAS
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16.
7. VACINAO
o Vacina antiinfluenza: Sua proteo de
aproximadamente 70%, se aplicada em pessoas
com sistema imunolgico preservado. Uma
infeco prvia no previne infeco por uma
nova cepa mutante. Est recomendado seu uso
em portadores de DPOC, especialmente nas
formas com maior limitao respiratria, e deve
ser repetida anualmente no outono.
o Vacina antipneumoccica: A confirmao de sua
eficcia em portador de DPOC no est to bem
estabelecida quanto a da vacina antigripal. Porm, em
funo da inexistncia de efeitos colaterais significativos
e de uma srie de trabalhos mostrando a sua eficcia
em pacientes idosos, achamos vlida a sua utilizao.
No deve ser repetida antes de cinco anos.
o Vacina anti-Haemophilus influenzae: No tem
indicao nestes pacientes.
REFERNCIAS
1-
2-
3-
REFERNCIAS
1.
2.
3.
S 17
AVALIAO PR-OPERATRIA
Um estudo avaliando portadores de DPOC com VEF1
< 50% do previsto encontrou 29% de complicao
pulmonar aps cirurgia geral, 56% aps cirurgia abdominal e 60% aps revascularizao miocrdica (Nvel de
evidncia C). O tempo cirrgico foi estratificado em
inferior a 1 hora, de 1 a 2 horas, de 2 a 4 horas e acima
de 4 horas, e as taxas de complicao ascenderam conforme aumentou o tempo cirrgico, sendo respectivamente
de 4%, 23%, 38% e 73%. Estudo mais recente, tambm
em portadores de DPOC com VEF1 < 50% do previsto,
evidenciou 37% de complicaes pulmonares e 6,7%
de mortalidade.
Apesar de maior risco para complicaes, a
presena da DPOC no contra-indicao absoluta
para o procedimento cirrgico.
Abordagens operatrias no abdome superior tm
taxas de complicaes pulmonares mais elevadas e
de maior gravidade do que aquelas no andar inferior,
e a queda da funo pulmonar mais intensa no
primeiro caso. Quanto mais prximo do diafragma
for o procedimento, maior o ndice de complicaes.
Procedimentos operatrios realizados no andar
superior do abdome via laparoscpica podem ser
realizados em portadores de DPOC e a funo pulmonar
no ps-operatrio semelhante cirurgia convencional.
No portador de DPOC submetido a cirurgia
cardaca existe maior taxa de morbidade e ps-operatria, em torno de 1,5 a 2 vezes em relao populao sem DPOC.
Grupos
I
Definio
Leso benigna ou metasttica e VEF1 > 80% ou
resseco em cunha
VEF1 80% e resseco maior para leso benigna
ou metasttica, ou
VEF1 < 80% e resseco em cunha para leso
benigna ou metasttica
VEF1 80%, co-morbidade leve e resseco
ampliada por neoplasia, ou
VEF1 < 80% e resseco por enfisema ou neoplasia
VEF1 < 80% e resseco ampliada ou broncoplastia, ou
VEF1 80%, co-morbidade grave e resseco
ampliada por neoplasia
II
III
IV
S 18
Complicaes
Moderadas (%)
Complicaes
Graves (%)
Mortalidade
(%)
II
24
2,5
2,5
III
34
11
IV
39
15
24
S 19
Tratameno Cirrgico da DPOC Avaliao Pr-Operatria e do Risco Cirrgico. Cirugia de Redua do Volume Pulmomonar e Transplante de Pulmo
REFERNCIAS
1.
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REFERNCIAS
1.
2.
3. TRANSPLANTE PULMONAR
Transplante pulmonar considerado uma
alternativa teraputica para pacientes com doena
pulmonar em estgio avanado sem resposta aos
tratamentos disponveis. Nos portadores de DPOC, o
transplante deve ser reservado aos doentes que
apresentem alguma contra-indicao cirurgia redutora
do volume pulmonar, ou aos que, tendo sido a ela
submetidos, retornem progressivamente condio de
incapacidade funcional por progresso da doena.
REFERNCIAS
1.
2.
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4.
5.
6.
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13.
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S 21
S 22
REFERNCIAS
1.
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10.
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2. NUTRIO NA DPOC
A prevalncia da desnutrio varivel e depende
da condio do paciente no momento da realizao
do estudo. Em pacientes hospitalizados, os valores
oscilam entre 34% e 50%, tanto em estudos internacionais como em pesquisas realizadas em nosso
meio. Nos pacientes estveis, atendidos em ambulatrio, os valores esto na faixa de 22% a 24%.
Redues no peso do corpo, resultando em valores
abaixo de 90% do peso ideal e em valores baixos de
ndice de massa corprea (IMC), so fatores prognsticos
negativos independentemente da gravidade da doena.
Estudos experimentais e achados clnicos sugerem
que a liberao de mediadores inflamatrios poderia
contribuir para o desenvolvimento do hipermetabolismo, para a diminuio da ingesto energtica e
para resposta inadequada ingesto alimentar e,
assim, para as alteraes nutricionais observadas nos
pacientes com DPOC.
Os dados disponveis sugerem que a etiologia das
alteraes nutricionais observadas em pacientes com
DPOC multifatorial e complexa e pode ser esquematizada como exposto no quadro 15.
REFERNCIAS
1.
2.
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8.
9.
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11.
12.
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14.
15.
16.
17.
S 23
Avaliaes Clnicas Na Evoluo Da Dpoc Qualidade De Vida, Estado Nutricional, Sono E Capacidade De Exerccio
TABELA 7
Dados da Metropolitan Life Insurance Company, New York USA
Homens
Mulheres
Estatura
cm
S 24
Peso-Kg
Compleio
Estatura
cm
Pequena
Mdia
Grande
157,5
58,2-60,9
59,4-64,1
62,7-68,2
160
59,1-61,8
60,5-65,0
162,5
60,0-62,7
165
Peso-kg
Compleio
Pequena
Mdia
Grande
147,5
46,4-50,5
49,5-55,0
53,6-59,5
63,6-69,5
150
46,8-51,4
50,5-55,9
54,5-60,9
61,4-65,9
64,5-70,9
152,5
47,3-52,3
51,4-57,3
55,5-62,3
60,9-63,7
62,3-67,3
65,5-72,7
155
48,2-53,6
52,3-58,6
56,8-63,6
167,5
61,8-64,5
63,2-68,6
66,4-74,5
157,5
49,1-55,0
53,6-60,0
58,2-65,0
170
62,7-65,9
64,5-70,0
67,7-76,4
160
50,5-56,4
55,0-61,4
59,5-66,8
173
63,6-67,3
65,9-71,4
69,1-78,2
162,5
51,8-57,7
56,4-62,7
60,9-68,6
175
64,5-68,6
67,3-72,7
70,5-80,0
165
53,2-59,1
57,7-64,1
62,3-70,5
178
65,4-70,0
68,6-74,1
71,8-81,8
167,5
54,5-60,5
59,1-65,5
63,6-72,3
180
66,4-71,4
70,0-75,5
73,2-83,6
170
55,9-61,8
60,5-66,8
65,0-74,1
183
67,7-72,7
71,4-77,3
74,5-85,6
173
57,3-63,2
61,8-68,2
66,4-75,9
185,5
69,1-74,5
72,7-79,1
76,4-87,3
175
58,6-64,5
63,2-69,5
67,7-77,3
188
70,5-76,4
74,5-80,9
78,2-89,5
178
60,0-65,9
64,5-70,9
69,1-78,6
190,5
71,8-78,2
75,9-82,7
80,0-91,8
180
61,4-67,3
65,9-72,3
70,5-80,0
193
73,6-80,0
77,7-85,0
82,3-94,1
183
62,3-68,6
67,3-73,6
71,8-81,4
TABELA 8
Abordagem dos sintomas apresentados por pacientes portadores de DPOC durante a teraputica nutricional(*)
Anorexia
Ingerir comida com alto teor energtico em primeiro lugar.
Ter alimentos favoritos disponveis.
Tentar aumentar o nmero de refeies e lanches durante o dia.
Adicionar margarina, manteiga, maionese ou outros molhos para aumentar o teor
energtico das refeies.
Saciedade precoce
Ingerir comida com alto teor energtico em primeiro lugar.
Limitar lquidos durante as refeies, beber apenas uma hora aps as refeies.
Comidas frias podem produzir menor sensao de plenitude que comidas quentes.
Dispnia
Repousar antes das refeies.
Usar broncodilatadores antes das refeies.
Realizar higiene brnquica antes das refeies, se necessrio.
Comer lentamente.
Usar respirao com lbios semicerrados, entre bocados.
Avaliar dessaturao durante a refeio e, se necessrio, suplementar oxignio.
Cansao
Repousar antes das refeies.
Ter refeies de preparo fcil e rpido para os perodos de maior cansao ou de piora
da doena.
Sugerir ao paciente que tente comer refeies maiores quando est menos cansado.
Empachamento
Tratar os perodos de falta de ar o mais breve possvel para evitar deglutio de ar.
Ingerir refeies menores e mais freqentes.
Evitar alimentos que levam formao de gases.
Evitar comer rapidamente.
Constipao
Estimular a prtica supervisionada de exerccio fsico.
Instruir o paciente a ingerir alimentos com alto teor de fibras.
Usar medicamentos para amolecimento das fezes.
(*)
Adaptado de Rogers et al.(14)
QUADRO 15
Mecanismos envolvidos na perda de peso em pacientes com DPOC
As linhas tracejadas indicam mecanismo no convalidados
Desnutrio
Ingesto
Energtica
Alterao do
Metabolismo
Trabalho
Ventilatrio
Medicaes
Hipermetabolismo
SpO2
Dispnia
Anorexia
Leptina
Mediadores
Inflamatrios
Exacerbaes
Hipoxemia
DPOC
* SpO2: Saturao perifrica de oxignio
S 25
Avaliaes Clnicas Na Evoluo Da Dpoc Qualidade De Vida, Estado Nutricional, Sono E Capacidade De Exerccio
QUADRO 16
ALGORITMO PARA MANEJO SISTMICO DA DPOC LEVANDO EM CONSIDERAO O IMC* E O IMMC*
Desnutrido
IMC<21 Kg/m2
Peso normal
21<IMC <25 Kg/m2
Sobrepeso
25<IMC <30 Kg/m2
Perda de peso
>5% em 1 ms
>10% em 6 ms
Obeso
IMC <30 Kg/m2
Peso estvel
Massa magra
IMMC <16(H)/15(M) Kg/m2
Suplementao alimentar
1. Adaptao da ingesto
2. Suplementao oral
3. Nutrio enteral
Massa magra
normal
Terapia de manuteno
1. Exerccio
2. Otimizao ingesto energtica
Efetivo
Seguimento
3 meses
6 meses
Reavaliao e avaliao
funcional
1
Checar Aderncia:
1. Motivao
2. Estado psicolgico
3. Suporte social
3
Inefetivo
2
Estmulo anablico:
1. Tipo de exerccio
2. Intensidade do exerccio
3. Anabolizante
Modulao anticatablica
1. Diminuir dose corticide
2. Outros nutrientes?
3. AVALIAO DO SONO
Dificuldade para iniciar ou manter o sono e
sonolncia diurna excessiva so queixas freqentes
em pacientes com DPOC, quando ativamente
perguntadas. Estas manifestaes provavelmente
ocorrem por fragmentao do sono, devido,
principalmente, aos sintomas tosse e dispnia durante
a noite. Diversos estudos consideram que a
hipoventilao a principal causa de hipoxemia
noturna nos pacientes portadores de DPOC. A
hipoventilao pode ser ainda maior na fase do sono
de movimento rpido dos olhos (REM), quando ocorre
uma acentuao da hipotonia da musculatura
acessria e intercostal da respirao, resultando em
S 26
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
4. AVALIAO DA CAPACIDADE DE
EXERCCIO NA DPOC
Pacientes com DPOC geralmente tm limitao
ao exerccio, desenvolvendo dispnia e fadiga
precocemente. Estes sintomas so os principais
determinantes da diminuio do desempenho nas
atividades de vida diria, no trabalho e na qualidade
de vida relacionada sade, e constituem a
fundamentao cientfica da indicao de um
programa de reabilitao pulmonar.
o Testes incremental e de carga constante na
esteira ou bicicleta: Tm por finalidade detectar
os determinantes da limitao ao exerccio
(limitaes ventilatrias, cardiovasculares ou
musculares, tambm chamadas limitaes
perifricas) nos pacientes com DPOC. Diversos
parmetros podem ser avaliados, sendo a
determinao do consumo de oxignio mximo
(VO2mx), consumo de oxignio de pico (VO2 pico)
e do limiar anaerbio (LA) os considerados mais
importantes para a avaliao da capacidade
funcional ao exerccio nos pacientes com DPOC.
o Testes de fora e potncia musculares
perifricos: Estes testes avaliam a fora muscular
isomtrica, caracterizada pela contrao muscular
mxima, na ausncia da modificao do ngulo
articular. So necessrios desde aparelhos mais
REFERNCIAS
1.
2.
S 27
Avaliaes Clnicas Na Evoluo Da Dpoc Qualidade De Vida, Estado Nutricional, Sono E Capacidade De Exerccio
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
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Classificao da abordagem
Abordagem breve/mnima (PAAP): consiste em
Perguntar e Avaliar, Aconselhar e Preparar o
fumante para que deixe de fumar, sem, no
entanto, acompanh-lo nesse processo. Pode ser
feita por qualquer profissional da sade. A
durao mdia de 3 minutos e pode beneficiar
uma parcela dos pacientes, com excelente relao
custo-efetividade.
Abordagem bsica (PAAPA): semelhante, porm
QUADRO 17
Cessao do tabagismo e interveno
Nvel de contato
Nenhum contato
Aconselhamento mnimo
Aconselhamento de intensidade baixa
Aconselhamento de maior intensidade
Durao do
contato
1,0
1,3 (1,01 1,6)
1,6 (1,2 2,0)
2,3 (2,0 2,7)
S 29
QUADRO 18
Escala de Fagerstrm para avaliao da dependncia nicotina
1. Quanto tempo aps acordar voc fuma o primeiro cigarro?
Dentro de 5 minutos
Entre 6 e 30 minutos
Entre 31 e 60 minutos
Aps 60 minutos
2. Voc acha difcil no fumar em lugares pblicos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, nibus, etc.?
Sim
No
3. Qual o cigarro do dia traz mais satisfao?
O primeiro da manh
Outros
4. Quantos cigarros voc fuma por dia?
Menos de 10
De 11 a 20
De 21 a 30
Mais de 31
5. Voc fuma mais freqentemente pela manh?
Sim
No
6. Voc fuma mesmo quando est doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo?
Sim
No
Concluso sobre o grau de dependncia
0
3
5
6
8
1
0
1
0
0
1
2
3
1
0
1
0
S 30
3
2
1
0
REABILITAO PULMONAR
o Definio: Reabilitao pulmonar um programa
multiprofissional de cuidados a pacientes com
alterao respiratria crnica que engloba o
estabelecimento de: 1) diagnstico preciso da
doena primria e de co-morbidades; 2) tratamento farmacolgico, nutricional e fisioterpico;
3) recondicionamento fsico; 4) apoio psicossocial; e 5) educao, adaptado s necessidades
individuais para otimizar a autonomia, o
desempenho fsico e social (Evidncia C).
o Seleo: Pacientes de todos os estdios da DPOC
podem beneficiar-se em algum grau de Reabilitao Pulmonar (Evidncia A). Pacientes tratados
com reabilitao pulmonar reduzem a necessidade de visitas mdicas domiciliares para
tratamento de exacerbaes e quando hospitalizados permanecem por menos dias internados
(Evidncia A), melhoram a qualidade de vida e a
capacidade de realizar exerccios.
o Avaliao: A avaliao bsica deve incluir
anamnese e exame fsico; espirometria, avaliao
da capacidade de realizar exerccio fsico,
avaliao psicolgica, avaliao de qualidade de
vida, avaliao de dispnia e avaliao nutricional.
REFERNCIAS
REFERNCIAS
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S 31
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
S 32
QUADRO 20
Benefcios obtidos com a reabilitao pulmonar
Melhora da capacidade de exerccio (Evidncia A).
Reduo da sensao de falta de ar (Evidncia A).
Pode melhorar a qualidade de vida relacionada sade
(Evidncia B).
Reduz o nmero de hospitalizaes e dias de internao
hospitalar (Evidncia B).
O treinamento dos msculos dos membros superiores
aumenta a capacidade de realizar atividades com os
braos, melhora a coordenao dos msculos e
adaptao metablica e reduz a sensao de dispnia
(Evidncia B).
O treinamento dos msculos respiratrios benfico,
especialmente quando combinado com o treinamento
fsico geral (Evidncia B).
Os benefcios se estendem muito alm do perodo
imediato ao treinamento (Evidncia B).
Modificado das referncias 1 e 2.
REFERNCIAS
1.
2.
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1.
TREINAMENTO
INFERIORES:
S 33
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
S 34
INTERVENO
PSICOLGICA E COMPORTAMENTAL
QUADRO 21
Resumo dos benefcios psicolgicos proporcionados
pela reabilitao pulmonar
Diminuio da ansiedade
Diminuio da depresso
Melhora do autoconceito
Melhora geral na qualidade de vida
Melhora no desempenho sexua
Superao do sentimento de incapacidade geral
QUADRO 22
Avaliao breve sobre depresso e ansiedade
Avaliar se o paciente apresentou nas ltimas 4 semanas:
Depresso
( ) sim ( ) no
( ) sim ( ) no
( ) sim ( ) no
( ) sim ( ) no
( ) sim ( ) no
Ansiedade
( ) sim ( ) no
( ) sim ( ) no
Tonturas:
( ) sim ( ) no
( ) sim ( ) no
( ) sim ( ) no
Se a maior parte dos sintomas foram assinalados, provvel que o paciente tenha algum desses quadros, precisando ser
encaminhado para uma avaliao mais precisa.
S 35
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
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ESTIMULAO
ELTRICA NEUROMUSCULAR
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PROGRAMA DOMICILIAR
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REABILITAO PULMONAR
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razes relacionadas diretamente DPOC e, aproximadamente, 68% do gasto entre pessoas com DPOC,
apesar do fato de que somente 11,2% das pessoas
foram hospitalizadas por razes relacionadas DPOC.
2. CUSTO ATRIBUDO S EXACERBAES DA DPOC: Em um
estudo farmacoeconmico que inclui 2.414 episdios
de exacerbao tratados ambulatorialmente, podese concluir que o custo mdio direto de uma
exacerbao foi de US$ 159.00, porm o custo do
fracasso teraputico foi de US$ 477.50. Desta
maneira, do custo total associado ao manejo da
exacerbao, cerca de 63% era custo derivado do
fracasso, e se pudssemos reduzir o fracasso a zero,
situao hipottica, o custo mdio da exacerbao
passaria de US$ 159.00 a US$ 58.70.
A maior rea suscetvel de atuao para
economizar recursos reduzindo a taxa de admisso
hospitalar.
Tem-se demonstrado que antibiticos mais
eficazes e mais caros podem ser custo-efetivos em
pacientes mais graves, provavelmente devido a
microorganismos mais agressivos e resistentes aos
antibiticos tradicionais. Algumas normativas sobre
antibioticoterapia em exacerbaes da DPOC
reconhecem estas experincias e recomendam uma
escolha antibitica dirigida pela gravidade da
alterao da funo pulmonar.
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CEP:
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BULA RESUMIDA: SPIRIVA (brometo de tiotrpio). USO ADULTO. FORMA FARMACUTICA E APRESENTAES: Cpsula
contendo p para inalao: embalagem com 30 cpsulas. Cpsula contendo p para inalao: embalagem com 10 e 30
cpsulas acompanhada de HANDIHALER. COMPOSIO: Cada cpsula para inalao contm: Tiotrpio 18 mcg
(Correspondente a 22,5 mcg de brometo de tiotrpio monoidratado). INDICAES: Tratamento de manuteno de pacientes
com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), incluindo bronquite crnica e enfisema, da dispnia associada e para a
preveno de exacerbaes. CONTRA-INDICAES: Pacientes com histria de hipersensibilidade atropina ou a seus derivados,
p.ex. ipratrpio ou oxitrpio, ou a qualquer componente que faa parte da sua formulao. PRECAUES: SPIRIVA um
broncodilatador de manuteno de dose nica diria e no deve ser utilizado para o tratamento de resgate em episdios agudos
de broncoespasmo. Aps a administrao de SPIRIVA em p para inalao podem ocorrer reaes de hipersensibilidade
imediatas. Assim como outros frmacos anticolinrgicos, SPIRIVA deve ser utilizado com cautela em pacientes com glaucoma
de ngulo fechado, hiperplasia prosttica ou obstruo do colo vesical. Medicamentos inalatrios podem provocar o aparecimento
de broncoespasmo paradoxal. Assim como outros frmacos excretados predominantemente por via renal, a administrao de
SPIRIVA deve ser monitorada cuidadosamente em pacientes com comprometimento moderado a grave da funo renal
(depurao de creatinina = 50 ml/min). Os pacientes devem ser instrudos quanto correta administrao das cpsulas de
SPIRIVA. Eles devem ser alertados no sentido de evitar o contato do frmaco com os olhos. Dor ou desconforto nos olhos, viso
embaada, viso de halos ou imagens coloridas em associao com olhos avermelhados decorrentes de congesto conjuntiva e
edema de crnea podem ser sinais de glaucoma de ngulo fechado. Desenvolvendo-se quaisquer desses sintomas, os pacientes
devem procurar um especialista imediatamente. Solues miticas no so consideradas um tratamento efetivo. SPIRIVA no
deve ser utilizado mais do que uma vez ao dia. As cpsulas de SPIRIVA devem ser usadas somente com o HANDIHALER que
acompanha o produto. INTERAES MEDICAMENTOSAS: No h estudos para se recomendar o uso concomitante de tiotrpio
com outros medicamentos anticolinrgicos. Embora no se tenham realizado estudos para avaliar eventuais interaes
medicamentosas, o tiotrpio em p para inalao tem sido utilizado concomitantemente com outros frmacos sem terem sido
observadas manifestaes de reaes adversas associadas ao frmaco. Incluem-se broncodilatadores simpaticomimticos,
metilxantinas, esterides orais e inalatrios, comumente utilizados no tratamento de DPOC. REAES ADVERSAS: Os efeitos
indesejveis relacionados abaixo foram atribudos administrao de SPIRIVA baseando-se em fatos razoveis que sugerem
uma relao causal. As freqncias indicadas abaixo relatam incidncias independentes da avaliao de causalidade em
qualquer caso individual. A informao baseada em 4 estudos clnicos envolvendo 906 pacientes tratados com SPIRIVA
durante um perodo de at 1 ano. Trato gastrintestinal 14%: secura da boca, em geral leve e freqentemente resolvida com a
continuidade do tratamento. Entre 1% e 10%: constipao. Sistema respiratrio Entre 1% e 10%: tosse e irritao local,
incluindo irritao da garganta (similar a outras terapias inalatrias). Sistema cardiovascular Entre 0,1% e 1%: taquicardia.
Alm disso, relataram-se, normalmente em pacientes susceptveis, casos isolados de taquicardia supraventricular e de fibrilao
atrial associadas ao uso de tiotrpio. Sistema urinrio Entre 0,1% e 1%: dificuldade de urinar e reteno urinria (em homens
com fatores de predisposio). Reaes alrgicas Entre 0,1% e 1%: reaes de hipersensibilidade incluindo casos isolados de
angioedema. A maioria das reaes adversas mencionadas acima podem ser atribudas s propriedades anticolinrgicas de
SPIRIVA. Podem ocorrer outros efeitos anticolinrgicos como viso embaada e glaucoma agudo. Assim como ocorre com
outras terapias inalatrias, pode ocorrer broncoespasmo paradoxal. POSOLOGIA: A dosagem recomendada a inalao do
contedo de uma cpsula de SPIRIVA uma vez ao dia, com o auxlio do HANDIHALER, sempre no mesmo horrio.As cpsulas
de SPIRIVA no devem ser deglutidas. Pacientes idosos podem utilizar SPIRIVA nas doses recomendadas. Pacientes com
funo renal comprometida podem utilizar SPIRIVA nas doses recomendadas. Entretanto, assim como com outros frmacos
excretados predominantemente por via renal, o uso de SPIRIVA deve ser monitorado cuidadosamente em pacientes com
comprometimento moderado a grave da funo renal. Pacientes com funo heptica comprometida podem utilizar SPIRIVA
nas doses recomendadas. A segurana e a eficcia de tiotrpio, p para inalao, no foram estabelecidas em pacientes
peditricos e, portanto, SPIRIVA no deve ser utilizado em crianas. Observao: as cpsulas de SPIRIVA no devem ser
expostas (no blster ou no HANDIHALER) a temperaturas superiores a 25C, isto , elas no devem ser expostas luz e ao calor.
SUPERDOSAGEM: Altas doses de SPIRIVA podem levar a sinais e sintomas anticolinrgicos. Entretanto, no ocorreram reaes
adversas anticolinrgicas sistmicas aps inalao de dose nica de at 282 mcg de tiotrpio por voluntrios sadios. Observouse conjuntivite bilateral em associao com secura da boca, aps repetidas inalaes de doses nicas dirias de 141 mcg de
tiotrpio, em voluntrios sadios, que foram resolvidas durante o tratamento. A nica reao adversa atribuda ao tiotrpio, em
estudos com mltiplas doses em pacientes com DPOC recebendo uma dose diria mxima de 36 mcg de tiotrpio durante quatro
semanas, foi secura da boca. A ocorrncia de intoxicao aguda, devido ingesto oral de cpsulas de tiotrpio improvvel,
devido baixa biodisponibilidade oral. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. ATENO: Este produto um novo medicamento
e, embora as pesquisas realizadas tenham indicado eficcia e segurana quando corretamente indicado, podem ocorrer reaes
adversas imprevisveis ainda no descritas ou conhecidas. Em caso de suspeita de reao adversa, o mdico responsvel deve ser
notificado. Resp. Tcn.: Farm. Laura M. S. Ramos, CRF-SP n 6.870. SPIRIVA cpsulas: MS-1.0367.0137. Fabricado por:
Boehringer Ingelheim Pharma KG Ingelheim am Rhein, Alemanha. HANDIHALER: MS-10036780001. Fabricado por: RPC
Formatec Mellrichstadt Alemanha. Importado e distribudo por: Boehringer Ingelheim do Brasil Qumica e Farmacutica Ltda.
Rod. Regis Bittencourt (BR116), km 286 - Itapecerica da Serra SP. CNPJ/MF n 60.831.658/0021-10. (ref.: BPI 0251-01
20011128). VERSO: SPIRI-R-040311-1. Informe seu paciente: ao persistirem os sintomas o mdico dever ser consultado.
Material destinado exclusivamente aos profissionais de sade habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.
Spiriva (brometo de tiotrpio) um produto de pesquisa Boehringer Ingelheim e comercializado em parceria com a
Pfizer. SAC Servio de Atendimento ao cliente - 0800 701 66 33 Caixa Postal 60542 CEP 05804-970 So Paulo/SP.