LOGODAEMPRESA

Data da
emisso:

SOLICITAO DE
PAGAMENTO
Despesas: Desps.ligadas a
folha de pagto: FGTS,
Resciso, Impostos, etc.

Emitente:
Departamento:
Ramal:

N do Contrato :
______________

LOCAL
Despesas: Urgentes (sem
Pedido de Compra)

D
O
C

Data Pagto:
Forma de
Pagamento:

Boleto

p
r
e
Valor a pagar
e
n
c
h
Banco:
e
r

Agncia:
d
Depsito/DOC
Dinheiro
(
c
a
s
o
d
e
p

s
i
t
o
/

a
d
Cta. oCorrente:
s
b
a
n
c

r
i
o
s

o
)

O emitente e/ou seu

Superior,
assinando
solicitao
, se
Emitente
responsab
ilizam pela
idoneidad
e dos
D
valores a
serem
a
pagos
t
(prestao
a
efetuada,
valores
checados,
:
...).

Pagamentos por Cheque :

Banco:

a Cheque nr.:

(para uso do

Ttulo Protes

Outros ( es

a Observaes :
Carimbo Recepo

a
o
l
a
d

Data :