Curso

de diagnstico por imagem do trax

APRIMORAMENTO

Curso de diagnstico por imagem do trax

A RTHUR S O A R E S S O U Z A J U N I O R 1

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho

TC Tomografia computadorizada
IRM Imagem por ressonncia magntica
PA Pstero-anterior
VCS Veia cava superior
VCI Veia cava inferior

INTRODUO
Iniciamos neste nmero o Curso de Diagnstico por Imagem do Trax, que ser dividido em seis captulos. O primeiro, Anatomia do Trax, tem a finalidade de reavivar dados
que manuseamos todos os dias em nossos consultrios e hospitais. O exerccio de tentar visibilizar, na radiografia do trax, as diferentes estruturas, linhas, recessos e espaos nos
obriga a uma sistematizao e mais tempo despendido no
exame, que resultam, em geral, em melhor performance no
diagnstico.
Para melhor compreenso da formao das imagens e da
inter-relao entre as diferentes estruturas, fazemos correlaes entre os achados normais da radiografia simples e da
tomografia computadorizada (TC). Analisamos, ainda, os achados normais da anatomia brnquica, do mediastino vascular
e dos espaos mediastinais na radiografia simples e na TC.
Finalmente, apresentamos algumas variantes mais comuns
da normalidade.
Nos prximos captulos sero abordados grupos de doenas, grupos de doentes e metodologia diagnstica com TC
(helicoidal ou espiral) e imagem por ressonncia magntica
(IRM). Estamos incluindo, no final de cada captulo, algumas
questes para auto-avaliao.
Esperamos despertar o interesse de todos com este tema
e receber crticas e sugestes (asouzajr@zaz.com.br).

C APTULO I A NATOMIA

Encontramos no trax diversos elementos (ossos, partes

moles, ar e lquidos) que apresentam diferentes graus de resistncia passagem dos raios X e que determinam diferentes tons de cinza na radiografia simples. Quando existe contiguidade de estruturas, com diferena acentuada de gradiente, aparecem linhas, contornos e sombras que permitem o
reconhecimento das estruturas anatmicas. Alm da radiografia simples, estas estruturas podem ser reconhecidas e
estudadas pela TC e pela IRM. A TC um mtodo radiolgico
que permite melhor resoluo de imagem, possibilitando o
reconhecimento da maioria das estruturas torcicas; a TC volumtrica (espiral ou helicoidal) permite, ainda, a reconstruo das imagens em trs dimenses. A IMR obtida pelo
sinal do prton de hidrognio, aps estimulao por radiofreqncia, submetido a um campo magntico. Na prtica,
no fornece boas imagens do pulmo normal e no til
para o estudo do insterstcio. Entretanto, tem-se mostrado
de grande utilidade em condies patolgicas, como carcinoma brnquico, seqestro pulmonar e alteraes vasculares. Possibilita estudos em diferentes planos e angulaes
que podem ser determinantes para o diagnstico e avaliao
da extenso da doena. Ainda, certos tecidos que apresentam gradientes muito prximos aos raios X podem apresentar intensidade de sinal diferente na IMR, possibilitando diagnstico precoce e melhor definio da leso. Por exemplo,
no tumor de Pancoast o estudo por IMR permite diferenciar a
neoplasia da musculatura da parede torcica. Tanto a IMR
como a TC volumtrica so mtodos pouco invasivos para a
obteno de angiografias de excelente qualidade. Outro mtodo diagnstico por imagem do trax a ultra-sonografia,
que tem papel muito importante no estudo das doenas da
pleura, particularmente no derrame pleural.
Neste captulo iremos abordar a anatomia normal dos pulmes e mediastino por diferentes mtodos de imagem.

TRAX
1 . Prof. Assistente da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP); Membro do Instituto de Radiodiagnstico Rio Preto;
Chefe do Departamento de Imagem da Santa Casa de Misericrdia
de So Jos do Rio Preto.
Endereo para correspondncia Arthur Soares Souza Jr., Rua Cila,
3033 15015-800 So Jos do Rio Preto, SP. e-mail: asouzajr@
zaz.com.br
J Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

NORMAL DO TRAX

NORMAL

Na radiografia pstero-anterior (PA) do trax normal de

adultos jovens o gradiente formado entre os pulmes (ar) e
as estruturas mediastinais (partes moles e lquido) determinam os contornos do mediastino. direita, a parte superior
formada pela veia cava superior (VCS) e a inferior pelo trio
direito. esquerda, os trs componentes principais so o
arco artico, o tronco da artria pulmonar e o ventrculo

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Souza Jr AS

Figura 1 A. Radiografia normal do

trax em PA de
adulto jovem. As
setas finas apontam
a veia cava superior. As setas grossas apontam a veia
zigo (A arco artico. AD trio direito. TP tronco
da pulmonar. VE
ventrculo esquerdo). B. Imagem por
ressonancia magntica obtida no
corte coronal, em
posio supina,
mostrando a correlao com a figura
A.

Figura 2 T R A QUIA . A. Imagem

obtida por TC no
plano axial mostrando a traquia
normal com formato oval e parede
posterior achatada.
B. Imagem obtida
por TC volumtrica
e reconstruo 3D
do campo pulmonar superior. No
centro temos a traquia com forma
oval e aspecto cilndrico. De ambos
os lados visualizamos as superfcies
pleurais dos pulmes. C. Traquia
em bainha de sabre
(seta), condio em
que o dimetro ntero-posterior da
traquia cerca de
duas vezes o dimetro ltero-lateral, lembrando bainha de sabre.

Figura 3 Desvio
da traquia determinado por alongamento e proeminncia da aorta torcica. As setas
apontam a traquia.
Nesta condio a
poro ascendente
da aorta torcica
determina parcialmente o contorno
do mediastino direita.

B
A

A
B

esquerdo (figura 1). Em crianas o timo pode ocupar toda a

poro superior do mediastino, enquanto em pacientes idosos a aorta alongada determina parte do contorno superior
direito do mediastino (figura 3).

36

Figura 4 Imagens
obtidas por TC volumtrica e reconstruo 3D ao nvel
do hilo pulmonar.
A. Nesta vista por
cima, temos uma
visibilizao endoscpica da carina traqueal. B. Vista ntero-caudal da
bifurcao da traquia. O brnquio
direito apresenta
ngulo com a traquia mais fechado
que o esquerdo,
que mais longo. A
irregularidade (seta)
que vemos na pleura mediastinal corresponde ao ligamento pulmonar (d
= pulmo direito).

V IAS

AREAS

VIAS AREAS CENTRAIS A traquia uma estrutura cilndrica, com curso craniocaudal discretamente posteriorizado, com
formato arredondado, ovalado ou oval com parede posterior
achatada (figura 2). Com o passar dos anos, secundrio ao
alongamento e ectasia da aorta em adultos, a traquia apresenta desvio para a direita (figura 3). Seu curso intratorcico
tem de 6 a 9cm de extenso. Apresenta, na radiografia de
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M
Figura 5 ANATOMIA TOMOGRFICA DOS BRNQUIOS NO PLANO AXIAL. A. A seta preta (1) aponta o brnquio do
segmento apical (B1) e a branca (2) para o segmento posterior (B3) do lobo superior direito. Este corte foi
realizado ao nvel da carina e podemos evidenciar as pores dos brnquios fontes. B. As setas apontam,
direita, o brnquio do segmento anterior (B3) do lobo superior direito e, esquerda, o brnquio do
segmento pico-posterior (B1 + 2) do lobo superior esquerdo. O brnquio do lobo superior pode ser visto
entre os brnquios fonte e segmentar anterior (B2). O brnquio fonte esquerdo ainda no bifurcou e visto
como imagem ovalar esquerda da linha mdia. C. Segmento anterior (B3) do lobo superior esquerdo. Este
brnquio segmentar tem origem inconstante e, s vezes, no visibilizado no estudo por TC. O segmento do lobo superior entre o brnquio
lingular e o brnquio do segmento anterior (B3) chamado por alguns de brnquio cuminal. D. direita, temos o brnquio intermedirio e,
esquerda, a poro distal do brnquio fonte esquerdo ao nvel de sua bifurcao. E. Corte caudal em relao ao anterior mostrando ainda o
brnquio intermedirio direita e a origem dos brnquios da lngula (B4 e B5) esquerda. F. esquerda, temos o brnquio do lobo inferior
esquerdo e o brnquio do segmento superior (B6) que tem origem na face posterior do brnquio lobar inferior. G. Imagem ampliada do hilo
pulmonar direito mostrando a origem do brnquio do lobo mdio (seta reta) a partir do brnquio intermedirio. Do brnquio do lobo mdio tem
origem o brnquio segmentar lateral (B4), aqui havendo visibilizao apenas de sua origem (seta). O outro segmento que tem origem do lobo
mdio o segmento medial (B5), que cursa grosseiramente paralelo silhueta cardaca. H. Brnquio do lobo inferior do pulmo direito (seta),
mostrando em sua parede posterior a origem do brnquio segmentar superior (B6). O brnquio do lobo mdio visibilizado em volume parcial.
I. Imagem obtida ao nvel da poro proximal dos brnquios segmentares do cone basal, onde podem ser vistos quatro brnquios direita (B7,
B8, B9 e B10) e trs brnquios esquerda (B7 + 8, B9 e B10). J. As setas apontam para o segmento medial (B4) e lateral (B5) do lobo mdio. K.
Os brnquios do lobo mdio e lngula apresentam curso oblquo craniocaudal em diferentes graus e no so tangenciados nos cortes axiais da
TC. Assim, podemos lanar mo de cortes angulados, caudocraniais e obter imagens longitudinais destes brnquios. Nesta imagem obtida com
angulao na TC, podemos visibilizar o brnquio do lobo mdio, tendo origem a partir do brnquio intermedirio, e dando origem aos seus
brnquios segmentares. Nesta imagem notamos leso consolidativa de lobo mdio, que apresenta reduo volumtrica no associada a obstruo brnquica. L. Brnquio sub-superior (B*). Na imagem 3 existe brnquio supranumerrio (setas) com origem do brnquio do lobo inferior,
caudal em relao ao brnquio do segmento superior (B6) e cranial em relao aos brnquios do truncus basalis, que o brnquio sub-superior
(B*). M. Brnquio traqueal. O brnquio traqueal um supranumerrio que tem origem direta da traquia direita cranial em relao ao brnquio
do lobo superior.
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Souza Jr AS

Diagrama 1 A. Ramificao brnquica vista de frente. B. Ramificao brnquica direita, vista lateral. C) Ramificao brnquica esquerda, vista
lateral.
TABELA 1
Padro de ramificao lobar e segmentar dos brnquios
Brnquios segmentares
Pulmo direito

Pulmo esquerdo

Segmentos

Segmentos

Lobo superior
B1 apical
B2 anterior
B3 posterior

Lobo superior
B1+2 pico-posterior
B3 anterior
B4 lingular superior

Lobo mdio
B4 lateral
B5 medial

B5 lingular inferior

Lobo inferior
B6 superior
B* sub-superior

Lobo inferior
B6 superior
B* sub-superior

T RUNCUS BASALIS
B7 basal medial
B8 basal anterior
B9 basal lateral
B10 basal posterior

T RUNCUS BASALIS
B7+8 ntero-lateral
B9 basal lateral
B10 basal posterior

trax, dimetro coronal de 21 a 25mm e sagital de 23 a

27mm. Na TC, o dimetro mdio transversal da traquia de
18,2 1,2mm no sexo masculino e de 15,2 1,4mm no
feminino, sendo os limites inferiores da normalidade, respectivamente, 15,9mm e 12,3mm. A rea medida nos cortes axiais varivel com a respirao, sendo de 280 50,5
mm2 na inspirao mxima e de 178 40,2mm2 na expirao final.
Da traquia se originam aos brnquios principais direito e
esquerdo e ela forma com o brnquio direito um ngulo mais
fechado. Em condies normais o brnquio esquerdo pelo
menos 1,5 vezes mais longo que o direito (figura 4). O padro de ramificao lobar e segmentar mostrado no diagrama 1, tabela 1 e figura 5.
HILO PULMONAR Em condies normais, sob o ponto de
vista radiolgico, para entender o hilo pulmonar necess-

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Figura 6 ARTERIOGRAFIA
PULMONAR.
Fase arterial de angiografia pulmonar
obtida com injeo
do contraste no
tronco da artria
pulmonar.
Note
que a artria pulmonar esquerda
apresenta continuidade com o tronco
da pulmonar, tem curso ceflico para cavalgar o brnquio esquerdo
e apresenta posio mais alta que a artria pulmonar direita. A artria
pulmonar direita apresenta curso longo intramediastinal.
Figura 7 V ENO GRAFIA
PULMONAR.
Fase venosa de angiografia obtida
com injeo de
contraste no tronco
da artria pulmonar. As veias que
drenam os lobo superiores apresentam curso verticalizado com curvatura medial. As veias que drenam os campos mdios e basais apresentam curso horizontalizado. Existe opacificao, nesta imagem, do trio
esquerdo, ventrculo esquerdo e aorta.

rio o conhecimento da anatomia dos brnquios, artrias e

veias pulmonares centrais. Linfonodos normais, nervos, tecido conectivo e gordura no contribuem de maneira significativa para a formao da imagem do hilo pulmonar normal.
O brnquio fonte direito tem curso mais vertical do que o
esquerdo e o brnquio do lobo superior direito tem origem
mais proximal que o brnquio lobar superior esquerdo (figuras 4 e 9). O brnquio fonte direito e seus ramos lobar superior e intermedirio so contatados posteriormente pelo pulmo, tornando, dessa forma, possvel a visibilizao das paredes posteriores destas estruturas na radiografia em perfil
do trax, como uma faixa (figura10). A artria pulmonar esquerda se interpe entre o brnquio e o pulmo.
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Figura 8 ARTERIOGRAFIA BRNQUICA.

Fase arterial obtida
por injeo seletiva
no tronco da artria brnquica. A artria brnquica tem
origem na parede
anterior da poro
proximal da aorta
descendente para
suprir os brnquios.
Apresenta variao anatmica considervel, mas so normalmente
ramos pouco calibrosos.

Figura 9 SITUS SOLITUS . O brnquio

direito apresenta
bifurcao precoce
em relao ao
brnquio esquerdo.
Se medirmos a partir da carina at a
origem dos brnquios dos lobos superiores o brnquio
fonte esquerdo
mais comprido que
o direito pelo menos 1,5 vezes.

Figura 10 A. As
A
imagens axiais obtidas por TC mostram o pulmo direito invaginando
no mediastino e
apresentando contato com as paredes posteriores do
brnquio fonte direito, brnquio intermedirio e brnquio do lobo inferior. Como existe ar
no interior destas
vias condutoras e
ar nos pulmes,
que
contactam B
suas paredes posteriores, elas se tornam visveis aos
raios X como uma
faixa. B. Imagem
obtida por TC volumtrica mostrando
a invaginao do
pulmo direito (d)
para o mediastino. C
Nesta imagem estamos observando a
superfcie pleural
desde os pices.
Note que existe
imagem de sulco
bilateral (setas) nos
pices, determinado pelo feixe vasculonervoso subclvio. Esta estrutura anatmica chamada de sulco superior. C. Radiografia em perfil do
trax mostrando a faixa (linha), que corresponde parede posterior do
brnquio fonte direito, brnquio intermedirio e brnquio do lobo inferior. A poro das vias areas contactadas pelo pulmo apresenta
variao individual.

Figura 11 RELAO
ARTRIA/BRNQUIO.
A. Arteriografia pulmonar em perfil.
Notamos que a artria pulmonar esquerda (PE) uma
continuidade do
tronco da artria
pulmonar (TP) e
passa sobre os
brnquios fonte e
lobar superior (asterstico branco). A
B artria pulmonar
direita (PD) se apresenta anterior e
caudalmente em
relao ao brnquio fonte e ao
brnquio do lobo
superior (asterstico
preto). A artria pulmonar esquerda
mais alta que a direita. A artria pulmonar direita aparece na radiografia
em perfil como
uma imagem ovalar
por apresentar curso longo intramediastinal. As setas
apontam o plano
valvar pulmonar. B.
Radiografia em perfil do trax mostrando as estruturas descritas em A. Os asteristicos
demarcam os brnquios dos lobos superiores, sendo o direito proximal. As estrelas demarcam as artrias pulmonares, que tm seus contornos indicados por cabeas de seta.

A artria pulmonar direita cursa anteriormente e pouco

abaixo em relao ao brnquio fonte e lateralmente em relaJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

o ao brnquio intermedirio e o do lobo inferior, enquanto

que a artria pulmonar esquerda curva sobre (cavalga) o brnquio fonte e cursa ltero-posteriormente em relao ao brnquio lobar inferior esquerdo (figuras 6 e 11).
As veias pulmonares so similares em ambos os lados (figura 7). As veias pulmonares superiores so as estruturas

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Souza Jr AS

Figura 15 Radiografia em perfil do

trax. Pequenas
pores da cissura
maior (traos) e da
cissura menor (cabea de seta) so
vistas. O asterstico
marca o ponto de
juno das duas
cissuras direitas. A
cissura maior esquerda (no indicada) vista paralela
e posteriormente
em relao cissura maior direita.

Figura 12 V EIA PULMONAR SIMULANDO NDULO . Planigrafia linear (A)

em AP mostrando veias pulmonar inferior direita, com curso nteroposteriorizado, simulando ndulo, que melhor demonstrada na TC
(B).
Figura 13 Radiografia de trax em
PA. Aqui podemos
identificar os brnquios segmentares
anterior (B3) e apical (B1 + 2) do lobo
superior esquerdo.
Os brnquios em
end on so mais
facilmente visibilizados.

Figura 14 MOBILIDADE DAS PAREDES BRNQUICAS. Cortes finos no mesmo nvel, nas bases pulmonares, utilizando filtro de alta resoluo
para reconstruo das imagens. A. INSPIRAO . Notamos que os brnquios apresentaram calibre discretamente aumentado em relao s
artrias. B. EXPIRAO. Notamos que os brnquios apresentaram reduo significativa de sua luz, portanto com motilidade parietal conservada.

anteriores das pores superior e mdia dos hilos. As veias

pulmonares inferiores apresentam curso oblquo e passam
abaixo das artrias lobares inferiores para alcanar o trio
esquerdo. Devido diferena anatmica entre a artria pulmonar direita e artria pulmonar esquerda, a relao artria
/ brnquio / veia diferente nos hilos esquerdo e direito.
direita, a estrutura anterior a veia pulmonar superior e ar-

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Figura 16 A. Radiografia em PA do trax. A seta mostra a pequena

cissura e sua inter-relao com o 6 arco costal. Os traos mostram a
cissura inferior (acessria). Esta cissura separa o segmento basal medial dos demais segmentos basais do lobo inferior. B. As setas mostram
a pequena cissura e os traos as grandes cissuras com a cissura esquerda posterior. Nesta imagem podemos ver toda a extenso da pequena
cissura e grande cissura direita. C. Os traos mostram a grande cissura
direita vista na incidncia em PA. A seta aponta a pequena cissura.

tria pulmonar direita e a estrutura posterior o brnquio

fonte. esquerda, a estrutura anterior a veia pulmonar
superior e o brnquio fonte e a estrutura posterior a artria
pulmonar (figuras 11 e 26).
Com estes conhecimentos da anatomia dos ramos principais das artrias pulmonares e sua inter-relao com os brnquios fontes, podemos dizer que um brnquio mais curto que
forma ngulo mais fechado com a traquia e apresenta artria que cursa anterior e caudalmente em relao a ele, tratase de brnquio anatomicamente direito e ele acompanhaJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

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Figura 17 A radiografia de trax em

PA mostra opacidade laminar longitudinal arqueada,
com extenso de
poucos centmetros, alcanando o
diafragma (setas),
que representa invaginao de gordura para a grande
cissura, que muito bem demonstrada pela tomografia
computadorizada
(setas). Note que a
atenuao do contedo intracissural
apresenta a mesma
atenuao que a
gordura da parede
torcica.

Figura 19 CISSU-

RA ACESSRIA DA VEIA
ZIGO.

Na radiografia de trax aparece como imagem

linear (setas) no
lobo superior direito. Imagem ovalar
pequena em sua
borda inferior determinada
pela
veia zigo.

B
Figura 20 CISSURA ACESSRIA DA ZIGO ESQUERDA.

Figura 18 IMAGEM DAS CISSURAS NA TC. A. Nos cortes espessos (10mm),

as cissuras aparecem como faixas avasculares (setas). B. Imagem obtida com corte fino ao nvel do arco artico mostra a cissura maior
esquerda (seta), que aparece em cortes ceflicos em relao direita.
Nos cortes finos as grandes cissuras aparecem como linhas. C. As grandes cissuras (setas) observadas nas bases pulmonares com cortes finos.
D. TC de alta resoluo mostrando a grande cissura direita (seta reta)
e a cissura menor, com aparncia em ala (seta curva).

do por pulmo trilobulado e trio anatomicamente direito.

Enquanto que brnquio mais longo com artria pulmonar a
cavaleiro acompanhado por pulmo bilobulado e trio anatomicamente esquerdo. A esta condio, que comum
vasta maioria da populao, denomina-se situs solitus. A
condio invertida (em espelho) denomina-se situs inversus.
Na radiografia simples do trax na incidncia em PA podese medir o dimetro transverso das artrias lobares inferioJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

Tem
o mesmo aspecto
que direita (setas). Neste caso a
veia que migra
pelo lobo superior
a veia intercostal
superior esquerda e
no a zigo.

Figura 21 CISSURA ACESSRIA DA ZIGO BILATERAL .

Corte
tomogrfico nos
pices pulmonares
mostrando as imagens hipoatenuantes que cruzam a
regio mdio-apical dos lobos superiores, correspondendo s cissuras
acessrias da zigo.

41

Souza Jr AS

Figura 22 CISSU-

Figura 24 CISSU-

RA ACESSRIA SUPE -

RA INFERIOR ESQUER-

RIOR .

DA .

Radiografia
em perfil mostrando a grande cissura (seta maior), pequena cissura (cabea de seta) e a
cissura acessria
superior (seta), que
separa o segmento
superior (B6) dos
segmentos basais
do lobo inferior.

Imagem linear
na base pulmonar
esquerda (setas),
que representa cissura inferior.

Figura 25 LIGA PULMONAR.

Imagem linear que
se inicia no mediastino e apresenta curso lateralizado no lobo inferior.
M E N TO

Figura 23 CISSURA INFERIOR . As setas mostram a cissura inferior que

separa o segmento
basal medial dos
demais segmentos
basais do lobo inferior.

res, antes de sua diviso segmentar, com valores normais

entre 9 e 16mm. Algumas vezes, podemos visibilizar brnquios que apresentam curso ntero-posterior, como os dos
segmentos anteriores dos lobos superiores e dos segmentos
superiores dos inferiores (figura 13).
Na radiografia em perfil possvel identificar o brnquio
do lobo superior e, imediatamente anterior e abaixo, a artria pulmonar direita, o brnquio do lobo superior esquerdo e
a artria pulmonar esquerda fazendo uma curva sobre ele
(figura 11). Em muitas situaes identifica-se as veias pulmonares inferiores entrando no trio esquerdo e, quando apresentam curso horizontalizado ou ntero-posteriorizado, podem simular ndulo (figura 12).
P ULMES Os brnquios segmentares raramente so vistos na radiografia do trax (figura 13), mas so facilmente
identificados na TC (figura 5). Os cinos medem de 5 a 6mm
de dimetro e compreendem bronquolos respiratrios, dutos alveolares e alvolos. O agrupamento de mais de 12 ci-

42

nos forma o lbulo pulmonar secundrio, que mede cerca de

1 a 2cm de dimetro e que separado por septo interlobular.
Os vasos pulmonares so responsveis pelas marcas lineares ramificadas dos pulmes, tanto na radiografia de trax quanto na TC. As veias pulmonares inferiores que drenam os lobos inferiores apresentam um curso mais horizontalizado do que as artrias lobares inferiores. Nos lobos superiores as artrias e veias apresentam curso verticalizado, discretamente curvilneo, com as veias dispostas lateralmente,
embora s vezes se superponham (figuras 6 e 7). Como regra geral, se traarmos uma linha imaginria acompanhando
o eixo longo do vaso medular, as artrias apresentam extenso hilar, enquanto que as veias mostram um direcionamento para o trio esquerdo. Os dimetros dos vasos pulmonares e dos brnquios variam de acordo com a posio do paciente (gravidade dependente). Em posio supina, na radiografia simples do trax os brnquios e as artrias apresentam calibre semelhante, com discreta variao dependendo
da regio pulmonar, numa relao de 0,85 0,15 nos pices pulmonares e de 1,34 0,25 nas bases (figura 13).
Na TC do trax, sob o ponto de vista prtico, consideramos a relao brnquio/artria de 1:1, sem nunca esquecer
que tanto a artria quanto o brnquio so estruturas dinmicas e podem apresentar variao de calibre. Em situaes de
dvida pode-se lanar mo de cortes expiratrios na TC e
assim evitar diagnstico falso positivo de bronquiectasia (figura 14).
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Figura 26 MEDIASTINO VASCULAR. A. Corte tomogrfico axial no pice. Anteriormente temos as veias braquioceflicas (setas maiores); na posio
mediana temos a traquia (seta) e sua esquerda temos, por ordem ntero-posterior, a artria inominada (braquioceflica), a artria cartida
comum esquerda e a artria subclvia esquerda (setas menores). B. Nesta imagem podemos observar a poro ceflica do arco artico (A), a veia
braquioceflica esquerda (seta), que desemboca na veia cava superior, que apresenta forma arredondada. C. Imagem obtida ao nvel do arco
artico (A), podemos visibilizar ainda a croa da veia zigo (seta curva), que apresenta curso pstero-anterior para desembocar na veia cava
superior (c). A seta aponta a veia torcica (mamria) interna desembocando na veia cava superior. D. A aorta ascendente e a aorta descendente
(d) apresentam formato arredondado. A artria pulmonar esquerda (e) aparece cavalgando o brnquio fonte, com curso oblquo mdio lateralizado. direita, temos a veia pulmonar superior (cabea de seta) que fica anterior ao brnquio e posterior veia cava superior, que apresenta
formato grosseiramente quadrangular. A veia cava superior fica ltero-posterior direita da poro ascendente da aorta torcica. Nas faces
internas da parede torcica anterior podemos notar os ramos da artria torcica (mamria) interna (setas). A seta mostra posteriormente aorta
ascendente o recesso pericrdico. E. A aorta ascendente (a) e a aorta descendente (seta) apresentam forma arredondada nesta imagem obtida ao
nvel da carina. A artria pulmonar direita (*) tem curso transversal longo pelo mediastino, cursando posterior aorta ascendente e veia cava
superior. A seta aponta a veia pulmonar superior esquerda anteriormente artria pulmonar esquerda (e). F. Imagem obtida 10mm abaixo da
anterior mostrando a artria pulmonar direita (seta) e o tronco da artria pulmonar (p). As setas esquerda apontam anteriormente a veia
pulmonar superior esquerda e posteriormente a artria pulmonar esquerda. A imagem ovalar ntero-lateral em relao ao corpo vertebral a veia
zigo. G. Imagem obtida ao nvel da raiz da aorta mostrando o hilo direito com disposio veia/artria/brnquio e o esquerdo veia/brnquio/
artria, no sentido ntero-posterior. A seta aponta o esfago que apresenta ar em seu interior. H. A seta mostra veia com curso transversal anterior
ao corpo vertebral que representa segmento da veia hemi-zigo cruzando a linha mdia para desembocar na veia zigo. I. Imagem obtida 10mm
caudal em relao imagem anterior. As setas mostram a veia zigo e hemi-zigo. Notamos, ainda, as veias pulmonares inferiores entrando no
trio esquerdo (setas) e a imagem do septo interventricular (seta) delimitando os ventrculos direito e esquerdo.
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Souza Jr AS

Figura 27 IMAGEM
POR

RESSONNCIA

MAGNTICA.

IRM
obtida ao nvel do
hilo pulmonar no
plano axial. As estruturas vasculares, nesta seqncia, e os brnquios
se apresentam em
preto (sinal hipointenso). As setas
curvas mostram as
pores ascendente e descendente na aorta torcica. Podemos observar artria pulmonar esquerda tendo origem do tronco da pulmonar (seta). A seta menor
mostra veia zigo e a cabea de seta aponta a poro proximal do
brnquio fonte esquerdo. Parte do brnquio fonte e o brnquio do
lobo superior (seta branca) direitos podem ser apreciados. A VCS esta
posionada lateralmente em relao aorta ascendente.

Figura 28 ARTRIA SUBCLVIA DIREI -

A. As
setas mostram artria subclvia direita lussria (aberrante) tendo origem direta da
poro proximal
da aorta descendente, apresentando curso mediastinal horizontalizado, posterior ao
esfago e traquia. B. Aps cruzar a linha mediana, a artria subclvia
direita
lussria
(seta)
apresenta curso ascendente direita
do esfago e da
traquia.

Figura 30 DIVERTCULO A R T I C O . A
poro proximal
da artria subclvia direita lussria
(estrela)
pode
apresentar calibre
igual ao da aorta
(*), condio esta
conhecida como
divertculo artico
(ou divertculo Kommell). Nesta condio ocorre compresso com
desvio anterior da traquia e do esfago, simulando massa mediastinal.

Figura 29 Durante seu curso mediastinal a artria

subclvia direita
lussria determina
compresso posterior do esfago (E),
vista nas incidncias em PA e perfil
(setas). (T traquia).

Existe uma extensa rede de linfticos drenando a pleura e

os pulmes; entretanto, em condies normais, a rede linftica no vista na radiografia do trax.

44

C A V A SUPERIOR E S QUERDA PERSISTENTE .

TA LUSSRIA .

Figura 31 V EIA

Imagem por ressonncia magntica.

A. A imagem obtida no plano axial
mostra a VCS esquerda (seta) com
formato oval, esquerda do mediastino. Existe similaridade com a VCS
visibilizada direita do mediastino.
Nessa criana notamos que o timo
ocupa todo o compartimento anterior do mediastino.
B. Na imagem coronal
podemos
apreciar o curso
longitudinal da
VCS
esquerda
(seta) persistente
desde a base do
pescoo at o seio
coronariano.

CISSURAS As cissuras so formadas por camadas de pleura

visceral, que invaginam para o interior dos pulmes, dividindo-os em lobos. A cissura maior (grande cissura ou cissura
oblqua) direita e esquerda so similares. A cissura maior esquerda divide o lobo superior do inferior e apresenta incio
ceflico de cerca de 2cm em relao contralateral. direita, alm da cissura maior, existe a cissura menor que separa
o lobo mdio do lobo superior. Em condies de normalidade apenas pequenas pores das cissuras so vistas na radiografia simples do trax, sendo muito raro sua visibilizao
completa (figuras 15 e 16). Com freqncia, encontra-se
espessamento com extenso de poucos centmetros na poro distal de uma ou ambas as grandes cissuras, identificado
na radiografia em PA, que ocorre por deposio (invaginao) de gordura entre os folhetos pleurais (figura 17). A cissura menor se estende desde o hilo pulmonar direito at a
J Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

Curso de diagnstico por imagem do trax

Figura 32 VEIA IN-

TERCOSTAL SUPERIOR
ESQUERDA .

Algumas
vezes possvel a
visibilizao da
veia intercostal superior esquerda
(setas) em seu curso mediastinal.
Note direita do
corpo vertebral a
veia hemizigo
acessria (seta preta).

NUAO

ZIGO

DA

VEIA CAVA INFERIOR .

A
B
Figura 33 MAMILO ARTICO . Em algumas situaes, a
veia intercostal superior esquerda
(seta) apresenta
curso longo intramediastinal margeando a face
lateral do arco
artico (A) e determinando o aparecimento de pequena imagem nodular no boto
artico (B) na radiografia do trax
em PA (seta curva).

Figura 34 CONTI-

Nesta condio a
veia zigo apresenta calibre muito
aumentado,
como podemos
observar neste corte tomogrfico (A),
onde o calibre da
veia zigo prximo ao do calibre
da aorta. Na radiografia do trax (B),
pode simular massa mediastinal ou
linfonodomegalia.
As setas apontam
(B) a linha pleuroesofgica. (az, veia
zigo; A, aorta;
Ao, arco artico).

parede torcica na altura da poro axilar do 6 arco costal

(figura 16).
Na TC com cortes espessos (10mm) as cissuras so identificadas como reas avasculares, enquanto que nos cortes finos (1 a 1,5mm) so identificadas como linhas (figura 18).
Ocasionalmente outras cissuras, chamadas acessrias, esto presentes. A mais comum a cissura acessria da veia
zigo, que ocorre em cerca de 1% da populao, que contm a veia zigo em sua poro inferior (figura 19). Ocorre
quase que invariavelmente direita, mas raramente pode
ocorrer esquerda e, nesta condio, a veia na borda inferior da cissura a veia intercostal superior esquerda (figura
20). Temos um caso com ocorrncia de cissura do lobo zigo
bilateral (figura 21). Esta cissura representa um erro de migrao da veia zigo da parede torcica, que ao invs de se
realizar pelo mediastino at sua posio usual do ngulo traqueobrnquico direito, realizada pelo lobo superior, trazenJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

Figura 35 TIMO.
Com sua forma triangular
tpica,
ocupando o espao pr-vascular do
mediastino (seta
maior). A seta menor indica o septo
separando os dois
lobos tmicos.

do consigo os folhetos visceral e parietal da pleura. O nome

lobo zigo equivocado, j que esta regio recebe suprimento areo do segmento apical, podendo ter contribuio do
segmento posterior do lobo superior.
Pode ocorrer cissura menor esquerda separando os segmentos lingulares dos demais segmentos do lobo superior
esquerdo.
A cissura acessria superior uma cissura horizontal que
separa o segmento superior dos segmentos basais do lobo
inferior e pode ocorrer de qualquer lado (figura 22). A cissura acessria inferior mais comum direita (figuras 16 e
23), mas pode ocorrer esquerda (figura 24). Esta cissura
separa o segmento basal medial dos demais segmentos basais do lobo inferior.

45

Souza Jr AS

Figura 36 ESPAOS MEDIASTINAIS . A.

A seta mostra o espao pr-traqueal.
B. A seta curva preta mostra o espao
pr-traqueal e as
setas brancas mostram o espao paratraqueal direito e
retrotraqueal. C. A
seta maior mostra
o espao subcarinal. As setas menores indicam o esfago (com ar em
seu interior) e a
veia zigo. Entre o
esfago e a zigo
podemos observar
um recesso, chamado recesso zigo-esofgico.

Figura 37 R E CESSO PERICRDICO .

Na maioria das
vezes visto como
imagem em meia
lua posterior poro ascendente
da aorta torcica
(fig.26D), porm
outras vezes pode
ter esta aparncia
e simular linfonodomegalia.

Figura 38 JANELA
ARTICO - PULMONAR .
Pode ser visibilizado na radiografia
em PA (A) (seta),
perfil (setas) (B) e
na TC no espao
entre a aorta, tronco da artria pulmonar e artria
pulmonar esquerda. Em C a janela
melhor definida
nos cortes 1, 2 e 3,
j que no 4 temos
a imagem da artria pulmonar esquerda. A imagem
calcificada na face
ventral do arco
artico corresponde a calcificao
do duto arterioso.
Nos cortes finos
(D) a janela artica pode ser definida com clareza,
sendo possvel a
visibilizao de
linfonodos de dimenses normais
no interior da sua
gordura. (A, arco
artico; P, tronco
da artria pulmonar).

O ligamento pulmonar representa uma reflexo pleural que

pe em contato a superfcie mediastinal dos lobos inferiores
com o mediastino (figuras 4B e 25).

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J Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

Curso de diagnstico por imagem do trax

Figura 40 ESPAO

( LINHA )

D E JUNO

POSTERIOR .

Figura 39 ESPAO

( LINHA )

D E JUNO

ANTERIOR .

Aparece
na radiografia (A)
PA do trax como
uma linha, com
curso oblquo (setas) que se projeta
no mediastino, em
situaes em que
no existe acmulo significativo
de gordura neste
compartimento.
Na TC do trax (B)
as camadas pleurais esto praticamente em contato.
C. Reconstruo
em 3 dimenses
de imagens obtidas com TC volumtrica, mostrando as pleuras se tocando. Podemos
ver no plano posterior a traquia (1)
e, parcialmente, o
esfago.

B
B

M EDIASTINO
As estruturas mediastinais normais identificadas pelas imagens obtidas por TC e IRM so o corao e os vasos sanguneos, que determinam as bordas mediastinais (figura 1), vias
areas centrais e esfago. Estas estruturas so envolvidas
por quantidade varivel de tecido conectivo e gordura, onde
so encontrados linfonodos, timo, duto torcico e os nervos
laringeo e frnico.
Existem vrias proposituras para diviso do mediastino,
sendo a mais clssica a anatmica que divide o mediastino
em superior, anterior, mdio e posterior.
V ASOS MEDIASTINAIS As pores ascendente e descendente da aorta torcica apresentam curso vertical; portanto,
nas imagens axiais, tm aparncia arredondada, enquanto
que o arco artico apresenta forma ovalada, com curso oblJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

Corresponde rea que

as pleuras praticamente se tocam,
posterior ao esfago e anterior coluna. Na TC (A)
aparece
como
imagem linear hiperatenuante (setas). B. A reconstruo em trs dimenses a partir
de imagens obtidas com TC helicoidal podemos
ver que as superfcies pleurais quase
se tocam (seta). No
plano anterior podemos observar
duas estruturas cilndricas, sendo a
maior a traquia e
a menor o esfago.

quo, dando origem s artrias braquioceflicas (figuras 26 e

27). O dimetro mdio da aorta ascendente 3,5cm e da
aorta descendente 2,5cm. As imagens obtidas logo acima do
arco artico, no plano axial, mostram os trs ramos arteriais
arranjados anterior e esquerda da traquia, que so a artria inominada (ou artria braquioceflica), artria cartida comum esquerda e artria subclvia esquerda. Em cerca de 0,5%
da populao a artria subclvia direita tem origem direta da
aorta (figura 28) ao invs de se originar da artria inominada. Esta condio conhecida com artria subclvia direita
lussria ou aberrante. Sua origem a partir da poro proximal da aorta descendente, aps a origem da artria subclvia
esquerda, e apresenta um curso intramediastinal oblquo,
passando posteriormente ao esfago (figura 29) e, logo aps,
curso ascendente direita da traquia e esfago (figura 28).
Em certas condies, a poro proximal da artria subclvia
direita aberrante apresenta o mesmo calibre que o arco artico, situao conhecida como divertculo artico ou divertculo de Kommerell (figura 30).
Durante seu curso, a aorta descendente se desloca de sua
posio esquerda da coluna para a linha mediana antes de
deixar o trax pelo hiato esofagiano do diafragma. O dimetro deve permanecer constante. Com o passar da idade ocorre
aumento de calibre e principalmente tortuosidade.
A veia cava superior (VCS) apresenta configurao arredondada, oval ou grosseiramente triangular nos cortes axiais
e seu dimetro est entre 1,5 e 2,5cm (figura 26). Menos de
0,5% da populao apresenta VCS persistente. A VCS esquerda persistente se forma a partir da veia jugular e da veia

47

Souza Jr AS

Figura 41 ACESSO ZIGO ESOFAGIA NO .

Aparece como
uma linha com
curso relativamente retilneo (A) desde a poro inferior do mediastino,
apresentando curvatura ao nvel do
ngulo traqueobrnquico direito.
Veja a figura 36 C.

Figura 42 LINHAS
PARAVERTEBRAIS . As
linhas paravertebrais podem ser
vistas na radiografia do trax (setas
menores) em ambos os lados da
coluna. As setas
maiores apontam a
linha para-artica
(poro descendente), que visvel pela interface
com o pulmo esquerdo.

subclvia esquerda, apresenta curso esquerda do mediastino para desembocar no seio coronariano (figura 31).
A veia braquioceflica esquerda forma uma imagem cilndrica, anterior ao nvel da origem das artrias braquioceflicas e logo aps apresenta um curso oblquo para baixo para
se juntar com a VCS (figura 26A). A veia braquioceflica direita apresenta curso vertical, ntero-lateral traquia, alinhado com as trs artrias maiores, estando direita destas
e apresentando calibre maior que das artrias (figura 26A).
A veia zigo cursa anteriormente coluna, medial em relao aorta descendente, at que apresenta uma curvatura
anterior para desaguar na parede posterior da VCS, ao nvel
do ngulo traqueobrnquico direito (figura 26). Este curso
intramediastinal. Em cerca de 1% da populao a veia zigo
cruza o lobo superior, para ento alcanar a veia cava superior (figura 19).
As veias hemi-zigo e hemi-zigo acessria cursam adjacentes aos corpos vertebrais, porm em um plano imediatamente posterior aorta descendente (figuras 26 e 32). A
veia hemi-zigo acessria pode cruzar a linha mediana ao
nvel da poro torcica mdia para alcanar a veia zigo ou
pode drenar na veia intercostal posterior, que desemboca na
veia braquioceflica esquerda, depois de fazer em arco na
poro istmal da aorta. As veias hemi-zigo e hemi-zigo

48

Figura 43 ESPAO
As setas retas mostram o
espao retrocrural
e as curvas as cruras diafragmticas.

RETROCRURAL.

acessria geralmente so vistas na TC . Usualmente, a veia

intercostal posterior esquerda no identificada na TC (figura 32), mas cerca de 1 a 9,5% da populao apresentam
curso paralelo e lateral em relao ao arco artico e torna-se
visvel como se fosse um bico na croa da aorta (mamilo
artico), como mostra a figura 33.
Pode ocorrer atresia do segmento supra-heptico da veia
cava inferior e a veia zigo drenar todo o sangue da veia cava
inferior, situao conhecida como continuao zigo da VCI.
A veia zigo apresentar calibre muito aumentado e podendo lembrar massa mediastinal ou linfonodomegalia (figura
34).
O tronco da artria pulmonar apresenta curso oblquo posterior e ceflico, esquerda da aorta, e se divide nas artrias
pulmonar direita e pulmonar esquerda. A artria pulmonar
direita apresenta um curso vertical esquerdo-direito por todo
o mediastino, tendo anteriormente a VCS e a aorta ascendente, enquanto que a artria pulmonar esquerda representa
continuao do curso do tronco da pulmonar, apresentando
uma curvatura sobre o brnquio fonte esquerdo. O tronco da
artria pulmonar apresenta dimetro mdio de 2,8cm.
TIMO O timo se encontra no compartimento pr-vascular (anterior) do mediastino e consiste de dois lobos cada um
envolvido por sua prpria bainha fibrosa (figura 35). Em geral, o lobo esquerdo maior e mais alto que o direito. At
antes da puberdade o timo ocupa quase todo o compartimento mediastinal anterior aos grandes vasos, apresentando-se na TC triangular e bilobulado, com formato que lembra
ponta de seta (figura 31). Permanece relativamente constante em peso, apresentando discreto aumento at a puberdade, quando a partir da os folculos comeam a atrofiar e
ocorre a reposio por gordura at, eventualmente, o tecido
tmico no ser visibilizado.
E SFAGO O esfago visvel tanto na TC como na IRM
desde a base do pescoo at o hiato diafragmtico e apresenta curso posterior e lateral em relao traquia e ntero-medial em relao poro descendente da aorta torcica (figuras 5 e 26).
E SPAOS MEDIASTINAIS Existem quatro espaos envolvendo as vias areas centrais: o espao pr-traqueal, janela artico-pulmonar, espao subcarinal e espao paratraqueal diJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

Curso de diagnstico por imagem do trax

reito. Em todos os quatro existem linfonodos que drenam o

pulmo. Alm destes espaos centrais existem as reas de
juno que correspondem s regies onde os pulmes se
aproximam. Uma, fica anterior aorta e artria pulmonar
e conhecida como espao de juno anterior ou espao
pr-vascular. A outra fica posterior traquia e ao esfago e
chamada de espao de juno posterior. Finalmente, existem as linhas paravertebrais, uma de cada lado da coluna, e
a linha juncional, entre o mediastino e o retroperitnio, conhecida como o espao retrocrural.
Espao pr-traqueal O espao pr-traqueal (figuras 36A
e B) grosseiramente tringular no corte axial, tendo a traquia ou a carina como limite posterior, a VCS ou veia braquioceflica direita como limite ntero-lateral direito e aorta
ascendente e seio pericrdio como limite ntero-lateral esquerdo. O recesso pericrdico superior (figura 26) uma
pequena bolsa de pericrdio envolvendo a aorta. Pequena
quantidade de lquido neste recesso pode simular linfonodomegalia (figura 37). O sinal caracterstico de lquido fornecido pela IRM pode diferenci-lo de linfonodo, mas h que se
tomar cuidado porque pode mimetizar disseco artica. O
espao pr-traqueal contnuo com o espao paratraqueal
direito, subcarinal e janela artico pulmonar.
Janela artico-pulmonar A janela artico-pulmonar (figura 38) se situa abaixo do arco artico e acima da artria
pulmonar esquerda. limitada medialmente pela traquia e
esfago e lateralmente pelo pulmo. Sua atenuao de gordura no sempre apreciada na TC, devido ao volume parcial incluindo arco artico e artria pulmonar esquerda, que
eleva sua densidade em cortes espessos. Pode ser estudada
com detalhe em cortes finos (figura 38D). O ligamento arterioso e o nervo recorrente larngeo cruzam esta regio.
Espaos subcarinal O espao subcarinal (figura 36C)
fica abaixo da carina traqueal e limitado pelos brnquios
fontes em ambos os lados. O recesso zigo-esofgico fica
atrs do espao subcarinal. O contorno posterior parcialmente fornecido pelo esfago.
Espao paratraqueal direito e espao traqueal posterior
Estes dois espaos (figura 36B) so adjacentes e podem ser
chamados mais propriamente de faixa. Como, normalmente, o pulmo direito separado da traquia por uma fina
camada de gordura, o grau que o pulmo direito fica em
contato com a parede posterior da traquia varivel, mas
na maioria da populao esta poro substancial. O pulmo direito se intepe entre a traquia e a coluna e contata
com o esfago (figura 10).
Espao de juno anterior Espao de juno anterior
ou espao pr-vascular (figura 39) fica anterior poro ascendente da aorta torcica entre os pulmes e limitado
anteriormente pela parede torcica. Se os dois pulmes se
aproximam muito, este espao pode ficar limitado a uma
linha de contato entre os folhetos pleurais e chamado de
linha de juno anterior. No espao pr-vascular encontraJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

mos linfonodos, o timo e o nervo frnico. Delimitando a

parede ceflica deste compartimento est a veia subclvia
esquerda.
rea de juno posterior e reas paravertebrais O termo juno posterior (figura 40) descreve uma regio posterior traquia e ao corao na qual os pulmes se aproximam. O pulmo direito invagina posteriormente s estruturas hilares e ao corao e se pe em contato com a pleura
que recobre a veia zigo e o esfago, formando recesso zigo esofagiano (figura 41). O pulmo esquerdo apresenta interface com o arco artico e aorta descendente (figura 42).
As reas paravertebrais so contiguas com a rea de juno
posterior. Usualmente existe pequena quantidade de tecido
conectivo entre as margens laterais na coluna torcica e nos
pulmes. Nestas reas existem vasos intercostais e pequenos linfonodos (figura 42).
Espao retrocrural O espao retrocrural (figura 43)
delimitado pelas cruras diafragmticas lateralmente, pela aorta
torcica quando cruza o forame diafragmtico anteriormente e pelo corpo vertebral posteriormente.

S UGESTES

DE LEITURA

1 . Fraser RG, Peter Par JA. Synopsis of diseases of the chest. 2nd ed.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994.
2 . Naidich DP, Zerhouni EA, Siegelman SS. Computed tomography and
magnetic ressonance of the thorax. 2nd ed. New York: Raven Press,
1991.
3 . Armstrong P. Normal chest in imaging diseases of the chest. 2nd ed.
Philadelphia: Mosby-Year Book Inc, 1995.
4 . Webb WR, Mller NL, Naidich DP. High-resolution CT of the lung. 2nd
ed. New York: Lippincott-Raven, 1996.

AUTO-AVALIAO
1. Qual o dimetro transversal mdio da traquia medido na TC do
trax?
2 . Qual dos brnquios fontes o mais comprido?
3 . Quantos e quais so os segmentos do lobo superior esquerdo?
4 . Quais so os segmentos do lobo inferior direito?
5 . Qual dos brnquios fontes o mais curto?
6 . Qual a inter-relao de artria/brnquio e veia direita?
7 . E esquerda?
8 . Defina situs solitus.
9 . Qual o dimetro mdio das artrias pulmonares inferiores medidas na radiografia em PA do trax?
10. Quais so as cissuras pulmonares?
11. Qual a cissura acessria mais comum?
12. Cite outra cissura acessria.
13. Quais os dimetros mdios normais da aorta ascendente, descendente, tronco da artria pulmonar e veia cava superior?
14. O que artria subclvia direita lussria ou aberrante?
15. Quais so os 4 espaos mediastinais envolvendo as vias areas
centrais?
16. Em que espao (compartimento) mediastinal se localiza timo?

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