Torax Aula 3

ESTUDO RADIOLÓGICO DO TORAX
(AULA 3)
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

5º PERÍODO – 2018 / 1
FEPAR
PROF. LUCAS GENNARO
(AULA 3)
1. REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS
2. RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR
3. RECONHECENDO A ATELECTASIA
4. RECONHECENDO A PNEUMONIA
5. RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL
6. CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

(AULA 3)

(AULA 3)
1- REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS
A) Rotina mínima: PA / PERFIL esquerdo (ortostático)
Normas:
• Tórax mais próximo do filme possível
• Distância foco/filme padrão de 1,80 m.
• Radiografia obtida em inspiração máxima.
(AULA 3)
A) Rotina mínima:
PERFIL:
• Avaliar zonas ocultas do PA
(regiões retroesternal, retrocardíaca, seios costofrênicos posteriores,
posições posteriores aos arcos costais)
• Auxiliar na localização anteroposterior de alterações vistas em PA

(AULA 3)
B) Posicionamento correto:
- Centralização adequada
- Posicionamento com rotação pode simular alterações

como aumento da área cardíaca
(AULA 3)
C) Técnica adequada
• PA: Coluna torácica retrocardíaca não deve ser visualizada em detalhes

• Perfil: observar gradiente de densidades da coluna torácica (hipotransparente  hipertransparente)
(AULA 3)
D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX
i. Partes moles
ii. Esqueleto torácico
iii. Abdome superior
iv. Mediastino e hilos pulmonares
v. Pleura
vi. Pulmões
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Esqueleto torácico:
Costelas (atenção a fraturas de arcos superiores e inferiores), escápulas, clavículas, porção proximal dos úmeros,
coluna torácica e esterno (melhor avaliação em perfil)
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Abdome superior e cúpulas diafragmáticas

- Condições normais: cúpula direita (fígado) mais alta que a esquerda (coração)
- Recessos / seios costofrênicos
- Incidência em perfil: cúpula direita visualizada inteiramente; 1/3 anterior da cúpula esquerda não individualizada
pela sobreposição com o coração.
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Mediastino
- Visualização de traqueia e brônquios (mesma densidade) – reparo anatômico
- Demais estruturas visualizam apenas limites externos (contrastam com parênquima pulmonar)
1- VCS
2- AORTA ASCENDENTE
3- ATRIO DIREITO
4- V. BRAQUIOCEFÁLICA
5- ARCO AÓRTICO
6- TRONCO DA ARTÉRIA PULMONAR
7- VENTRÍCULO ESQUERDO
8- ÂNGULO CARDIOFRENICO
(AULA 3)
Mediastino (Divisão radiológica)
- Prevascular (anterior), visceral (médio) e paravertebral (posterior).
RADIOGRAFIA EM PERFIL:
ÚTIL NA IDENTIFICAÇÃO DE QUAL
COMPARTIMENTO ESTÁ COMPROMETIDO
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Mediastino
- Doenças do mediastino difícil caracterização e detecção na radiografia de tórax pois maioria das lesões apresenta
densidade (de partes moles) semelhante as demais estruturas do mediastino.
- Sinal mais frequente: alargamento mediastinal. A maioria das massas  alargamento FOCAL; doenças infiltrativas,
hemorragias ou infecção  alargamento generalizado.
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Hilos pulmonares
- Composição: Ramos das artérias e veias pulmonares, brônquios lobares
e linfáticos.
- Radiografia normal: visualizado ramos principais das artérias pulmonares

(brônquios lobares não são individualizados, linfonodos apenas se alterados
e veias pulmonares chegam ao coração em posição inferior)
- Hilo pulmonar direito localizado pouco abaixo do hilo esquerdo
*Atenção: aumento hilar – dilatação das artérias pulmonares (hipertensão pulmonar) e linfonodomegalias.
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Coração e grandes vasos – 3 arcos
ARCO AÓRTICO (1 / Arco superior)
TRONCO DA ARTÉRIA PULMONAR (2 / Arco médio)
VENTRÍCULO ESQUERDO (3 / Arco inferior)

(AULA 3)
Mediastino
Borda cardíaca direita – Átrio direito

Borda cardíaca esquerda – Ventrículo esquerdo
Borda cardíaca anterior – Ventrículo direito Coração anterior DIREITO

Borda cardíaca posterior – Átrio e Ventrículo esquerdo Coração posterior ESQUERDO
(AULA 3)
Índice cardiotorácico : Maior diâmetro do coração / Maior diâmetro interno do tórax < 0,5
(AULA 3)
Espaço pleural e anatomia lobar

- Parede torácica interna – pleura parietal
ESPAÇO PLEURAL
- Lobo pulmonar – pleura visceral
- Espaço entre os lobos pulmonares – cissura interlobar
- Pulmão direito – 3 lobos (cisura menor ou horizontal – LS/LM; cisura maior ou obliqua LS e LM / LI)
- Pulmão esquerdo – 2 lobos (cisura maior, obliqua ou vertical)
(AULA 3)
Anatomia lobar
 Lobulo pulmonar secundário – menor unidade estrutural pulmonar margeada por septos conectivos.
Contém:
- Ramo bronquiolar e arterial (região central do lóbulo)
- Ácinos
- Interstício intralobular
Limites: septos interlobulares (veias e linfáticos pulmonares)
(AULA 3)

Anatomia lobar:
 Espaço aéreo : alvéolos / ácinos
Cada lobulo pulmonar secundário contem 3-12 ácinos
(Ácino: Porção de parênquima pulmonar distal a um bronquíolo terminal suprido por um bronquíolo de primeira ordem.)
BRONQUIOLO TERMINAL
BRONQUIOLO DE 1ª ORDEM
(AULA 3)

Anatomia lobar
 Interstício: tecido de sustentação que mantém arquitetura alveolar (vasos, brônquios e linfáticos)
Didaticamente: dividido em 3 componentes

1 – peribroncovascular
2 – parenquimatoso (intralobular / centrolobular )
3 – subpleural ou periférico
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(AULA 3)
2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR
A) DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO
Forma de apresentação  Consolidação

- Espaço aéreo preenchido por transudato, exudato inflamatório,
sangue, conteúdo gástrico ou água
- Tende a ser confluente
- Margens indistintas entre pulmão normal e área de alteração
- Difusa ou localizada (segmentar ou lobar)
- Pode conter broncogramas aéreos
- Sinal da silhueta pode estar presente
(AULA 3)
Forma de apresentação  Consolidação
CONSOLIDAÇÃO
BRONCOGRAMA AÉREO
(AULA 3)
Principais causas:
- Pneumonia bacteriana: alteração segmentar ou lobar do espaço aéreo (pneumonia lobar)
- Edema pulmonar alveolar: alteração peri-hilar bilateral do espaço aéreo (pode ser assimétrica mas
não unilateral). Edema de origem cardíaca em geral associado ao derrame pleural e espessamento
cisural (resolve rapidamente após tratamento < 48 horas).
- Aspiração: O aspecto radiográfico e a resolução dependem do conteúdo aspirado.

(AULA 3)
2– RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR
B) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

Forma de apresentação  “Partículas” de doença ao longo da trama pulmonar (3 padrões)
Reticular: “linhas”
Nodular: “pontos”
Reticulonodular: “linhas e pontos”
- Margens tendem a ser mais nítidas
- Áreas de parênquima alterado permeadas por pulmão normalmente aerado
- Podem ser focais ou difusas
- Em geral não há broncogramas aéreos
- Tomografia de tórax tem importante valor na caracterização adicional.
(AULA 3)

Forma de apresentação  “Partículas” de doença ao longo da trama pulmonar (3 padrões)
Reticular: “linhas”
Nodular: “pontos”
Reticulonodular: “linhas e pontos”
(AULA 3)
Principais causas (Predominantemente reticulares)
Edema intersticial:
- Aumento da pressão capilar (ex: ICC), aumento da permeabilidade capilar
(ex: anafilaxia) ou obstrução a reabsorção (ex: bloqueio linfático).
- Considerado precursor do edema alveolar, se manifesta classicamente por
espessamento (líquido) cisural, edema peribrônquico, derrame pleural e linhas B
de Kerley.
- Paciente pode apresentar poucos achados físicos mesmo que a radiografia
demonstre considerável edema intersticial.
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Edema intersticial:
(AULA 3)
Pneumonia intersticial:
- Diferentes formas (PIU, PINE, PID...)
- Inicialmente pode apresentar-se como fino padrão reticular nas bases.
- Com a progressão da doença o infiltrado torna-se mais evidente, adquirindo aspecto de faveolamento.
- Pode haver perda volumétrica e distorção da arquitetura pulmonar com broquiolectasias de tração ( CT).
- A fibrose pulmonar é considerado o estágio final no espectro dessas doenças pulmonares intersticiais.
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Pneumonia intersticial:
(AULA 3)
Principais causas (Predominantemente nodulares)
Carcinoma broncogênico (4 tipos celulares principais):

- Adenocarcinoma; carcinoma de células escamosas, carcinoma de pequenas células e carcinoma de células gigantes
- Os adenocarcionomas em particular podem apresentar-se como nódulo pulmonar solitário periférico.
- No estudo radiográfico os nódulos e massas tendem a apresentar margens mais bem definidas que alterações do
espaço aéreo, produzindo demarcação nítida entre o nódulo e tecido pulmonar normal adjacente.
- Tomografia em geral pode demonstrar espiculações ou irregularidades, nem sempre identificadas a radiografia
convencional.
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Carcinoma broncogênico
(AULA 3)
Metástases pulmonares (3 categorias):
- Metástases hematogênicas: dois ou mais nódulos (podem apresentar aspecto “balas de canhão”). Tumores primários
que mais relacionados: mama, colorretal, rins, testículos, carcinomas de cabeça e pescoço, sarcomas e melanomas.
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- Via linfática (2 vias): disseminação sanguínea para os capilares pulmonares e

invasão dos linfáticos adjacentes ou ainda obstrução dos linfáticos centrais
(usualmente hilos) com disseminação retrógrada para os linfáticos pulmonares.
Diferente do edema pulmonar intersticial de origem cardíaca, tende a ser localizado
(segmento do pulmão) ou assimétrico (envolver apenas um pulmão). Achados podem
incluir linhas de Kerley, derrame pleural e espessamento cisural. Tumores primários
que produzem padrão linfangítico: mama, pulmão, estômago e pâncreas
(AULA 3)
- Via linfática
(AULA 3)
- Extensão direta de tumor da parede torácica. Raro pois pleura resistente a disseminação tumoral por violação do
folhetos. Em geral produz massa subpleural localizada com destruição de arco costal adjacente.
(AULA 3)
C) DOENÇA PULMONAR COM ACOMETIMENTO DO ESPAÇO AÉREO E DO INTERSTÍCIO
Existem doenças podem produzir tanto comprometimento do espaço aéreo como interstício.
Algumas doenças podem apresentar comprometimento simultâneo (ex: edema pulmonar cardiogênico – edema intersticial
e alveolar) ou ainda comprometimento inicial do espaço aéreo seguido de doença intersticial (ex: tuberculose).
(AULA 3)
TUBERCULOSE:
- 1/3 população mundial infectada pelo Mycobacterium tuberculosis
- A maior parte das infecções não produz sintomas, mas cerca de 1 em cada 10 evoluem para tuberculose ativa.
A) Tuberculose Pulmonar Primária: poucos pacientes apresentam manifestações clínicas. Lobos superiores mais afetados
que inferiores. Manifestações clássicas incluem: pneumonia lobar associado a adenopatia / linfonodomegalia hilar ou
mediastinal sem doença parenquimatosa (mais comum em crianças) / grandes derrames pleurais tipicamente
assintomáticos (mais comuns em adultos). A escavação é rara nessa forma.
(AULA 3)
TUBERCULOSE:
A) Tuberculose Pulmonar Primária:

(AULA 3)
TUBERCULOSE:
B) Tuberculose Pós-Primária: a maioria dos casos de tuberculose em adultos ocorre como reativação de um foco primário
adquirido na infância. Acomete principalmente segmentos apical e posterior dos lobos superiores e segmentos superiores
dos lobos inferiores. A necrose caseosa e o granuloma são marcas registradas dessa forma. Na cura / cicatrização ocorre
tipicamente fibrose e retração.
Padrões de apresentação e distribuição:

- Doença cavitária nos lobos superiores. Cavidade geralmente tem paredes finas e não contém nível líquido.
- Doença alveolar (foco de consolidação com padrão de pneumonia).
(AULA 3)
TUBERCULOSE:
B) Tuberculose Pós-Primária:
(AULA 3)
TUBERCULOSE:
B) Tuberculose Pós-Primária (complicações):
- Disseminação transbrônquica de um lobo superior para o lobo inferior

- Bronquiectasias
- Estenose brônquica (decorrente de fibrose – pode cursar com atelectasia obstrutiva)
- Tuberculoma (nódulo pulmonar solitário) – tanto na forma primária quanto na pós-primária
- O derrame pleural na forma pós-primária quase sempre significa disseminação pleural (diferentemente da forma
primária) e pode ser considerada sinal de mau prognóstico.
(AULA 3)
TUBERCULOSE:
C) Tuberculose miliar:
Manifestação tanto da forma primária quanto da pós-primária por disseminação hematogênica do bacilo.
Apresentação radiográfica tipica  algumas semanas após a disseminação da doença (nódulos miliares são em geral
identificados a radiografia quando adquirem dimensões a partir de 1 mm.
(AULA 3)

(AULA 3)
3 – RECONHECENDO A ATELECTASIA
ATELECTASIA:
- Perda de volume de uma parte ou de todo o pulmão podendo levar a um aumento da densidade do
parênquima envolvido (em geral o aumento da densidade pode ser detectado no exame radiográfico
quando o volume colapsado corresponde a 1/10 do volume normal)
- Lesão secundária (consequência e não doença em si)
PRINCIPAIS TIPOS DE ATELECTASIA (de acordo com a etiologia)

a) Laminar / discoide / segmentar
b) Compressiva / passiva
c) Obstrutiva / de reabsorção
d) Adesiva
e) Cicatricial
(AULA 3)
PRINCIPAIS TIPOS DE ATELECTASIA:
a) Laminar / subsegmentar / discoide:

Produz densidades lineares variáveis, geralmente paralelas ao diafragma, mais comumente identificadas
nas bases pulmonares.
Não há perda volumétrica significativa para provocar deslocamento de estruturas torácicas.
Principalmente pacientes com respiração curta (não inspiram profundamente)  pós-operatório ou dor
pleurítica.
Desaparece em poucos dias com a retomada de respiração normal (≠ cicatrizes lineares).
(AULA 3)
a) Laminar / subsegmentar / discoide:

(AULA 3)
b) Atelectasia compressiva:
Perda volumétrica devido a compressão passiva do pulmão.
Causada por volumoso derrame pleural, grande pneumotórax
ou lesão pulmonar / pleural ocupando espaço.
OBS: quando causada por um grande volume pleural ou pneumotórax extenso,

a perda volumétrica pulmonar decorrente da atelectasia pode equilibrar o aumento
de volume produzido pelo líquido ou pelo ar.
(AULA 3)
b) Atelectasia compressiva
OBS: Atelectasia redonda – usualmente identificada na periferia das bases

pulmonares e se desenvolve pela combinação de doença pleural anterior que
cursa com espessamento pleural (ex: exposição ao amianto e tuberculose)
associado a derrame pleural que produz atelectasia compressiva adjacente.
Quando o derrame regride, a doença pleural adjacente sequestra o parênquima
pulmonar impede a adequada reexpansão.
Isso produz uma lesão em forma de nódulo.
(AULA 3)
b) Atelectasia compressiva
OBS: Atelectasia redonda

(AULA 3)
c) Atelectasia obstrutiva:
Reabsorção de ar pelos alvéolos através do leito capilar pulmonar, distalmente
a uma lesão obstrutiva brônquica. O segmento pulmonar, lobo ou todo o pulmão
perdem volume e colpsam, tornando-se mais opacos. Como a pleura visceral e
parietal invariavelmente permanecem em contato uma com a outra, conforme o
pulmão perde volume, há deslocamento das estruturas mediastinais em direção
a área atelectasiada
(AULA 3)
c) Atelectasia obstrutiva (causas mais comuns)
- Tumores endobrônquicos (carcinoma broncogênico – especialmente de células escamosas; metástases;

tumores carcinoides)
- Tampão mucoso (arrolhamento de secreção) – pacientes acamados / pós-operatório ; pacientes com
fibrose cística;
- Aspiração de corpo estranho
- Estenose brônquica (sequela de tuberculose , lesão iatrogênica).
(AULA 3)
PADRÕES DE COLAPSO NA ATELECTASIA:
Dependente da localização do segmento ou lobo atelectasiado e

tempo de evolução.
Em geral os lobos colapsam em uma configuração em leque ou

triangular, com base ancorada na superfície pleural e o vértice no hilo.
(AULA 3)
De acordo com a localização
Sinais direitos: deslocamento das cisuras
Sinais indiretos: aumento da densidade pulmonar, elevação da cúpula

diafragmática (principalmente relacionada aos lobos inferiores), desvio
de estruturas mediastinais (grande atelectasias), hiperinsuflação
compensatória, aproximação dos arcos costais.
(AULA 3)
De acordo com o tempo de evolução:
Atelectasias de evolução mais aguda: elevação da cúpula diafragmática e deslocamento das estruturas
mediastinais.
Atectasias de evolução mais insidiosa / crônica: hiperinsuflação compensatória dos segmentos não
afetados e do pulmão contralateral, inclusive limitando o deslocamento das estruturas torácicas, podendo
levar a falsa impressão de melhora da atelectasia. Isso pode ser perceptível nas incidências em perfil por
aumento do espaço aéreo retroesternal e na incidência em PA pela expansão do pulmão contralateral
hiperinsuflado através da linha média.
(AULA 3)
Reparos anatômicos  estruturas móveis do tórax
Traqueia : localizada na linha média e centrada nos processos

espinhosos. Ligeiro desvio à direita na região do arco aórtico.
Na presença de atetectasia (especialmente dos lobos superiores),
pode se deslocar em direção ao lado afetado.
Coração: pelo menos 1 cm da borda direita se projeta à direita da

coluna vertebral. Na presença de atetectasia (principalmente dos lobos inferiores), a borda cardíaca direita
se desloca à esquerda e sobrepõe a coluna ou a borda esquerda se aproximar da linha média quando há
deslocamento à direita.
(AULA 3)
Atelectasia do lobo superior direito:
Radiografia em PA – deslocamento da cisura menor para cima e

deslocamento da traqueia para a direita.
(AULA 3)
Radiografia em perfil – deslocamento da cissura menor para cima e

cissura maior para a frente.
(AULA 3)
Nota: se houver massa hilar a direita produzindo atelectasia do lobo superior,

a combinação massa hilar + deslocamento da cissura menor produz a imagem
característica na radiografia em PA chamada de “Sinal S de Golden”
(AULA 3)
Atelectasia do lobo superior esquerdo
Radiografia em PA – área mal definida de aumento da densidade em torno do hilo

pulmonar esquerdo. Deslocamento da traqueia para a esquerda. Pode haver elevação
da cúpula diafragmática esquerda.
(AULA 3)
Radiografia em perfil – deslocamento da cissura maior para a frente e o lobo superior

opacificado forma uma faixa de densidade aumentada que continua paralelamente ao
esterno. A hiperinsuflação do lobo inferior esquerdo pode fazer com que o segmento
superior se prolongue até o ápice
(AULA 3)

(AULA 3)
Atelectasia dos lobos inferiores
Radiografia em PA: formação de densidade triangular, com ápice no hilo e base na porção mediana do diafragma.
Elevação da cúpula diafragmática no lado afetado. O coração pode se deslocar para o lado onde houver perda de
volume. Deslocamento da cissura maior / obliqua para baixo.
(AULA 3)
Radiografia em perfil: deslocamento tanto para baixo e quanto para posterior da cissura maior até o lobo
inferior completamente colapsado formar uma pequena densidade triangular no seio costofrênico posterior.
(AULA 3)

(AULA 3)
Atelectasia do lobo médio
Radiografia em PA: densidade triangular com a base aparecendo como silhueta

na borda cardíaca direita e ápice apontando para a parede torácica lateral. A
cissura menor está deslocada para baixo
(AULA 3)
Atelectasia do lobo médio
Radiografia em perfil: densidade triangular com base direcionada para a frente

e ápice no hilo. A cissura menor pode ser deslocada para baixo e a maior para cima.
(AULA 3)
Atelectasia de todo o pulmão
Na radiografia em PA – opacificação do pulmão atelectasiado. Sinal da

silhueta entre o diafragma e o pulmão atelectasiado. Deslocamento das
estruturas mediastinais para o lado comprometido.
Radiografia em perfil – Sinal da silhueta com identificção de apenas uma

cúpula diafragmática.
(AULA 3)

(AULA 3)
4 – RECONHECENDO A PNEUMONIA
Definição:
Alteração pulmonar produzida por exudato inflamatório, usualmente resultado de agente infeccioso.
Maioria das pneumonias produz doença alveolar (lobar ou segmentar).
Podem ainda demonstrar doença intersticial ou comprometimento de alvéolo e interstício.
Pneumonias infecciosas, a maioria dos agentes se dissemina pela árvore traqueobrônquica por inalação ou
aspiração.
Outras formas: disseminação sanguínea ou raramente direta.

(AULA 3)
Características gerais:
Com o preenchimento alveolar, as áreas comprometidas aparecem mais densas que o pulmão normalmente
ventilado.
Pode haver broncogramas aéreos (mais visíveis quando a pneumonia envolve as porções centrais, com brônquios
mais calibrosos), embora não seja um achado exclusivo das pneumonias.
O comprometimento alveolar em geral aparece com margens indistintas, exceto quando toca a superfície pleural.
Em alguns tipos de pneumonia (broncopneumonia) pode haver exudato preenchendo alvéolo e brônquios, conduzindo
a uma atelectasia associada.
(AULA 3)
Padrões de pneumonia:
- Lobar
- Segmentar (broncopneumonia)
- Intersticial
- Redonda
- Cavitária
Nota: termos que descrevem a distribuição do acometimento pulmonar e não são diagnósticos definitivos
de pneumonia. Outras doenças podem produzir padrões de acometimento com distribuição semelhante .
(AULA 3)
Pneumonia Lobar
Tipicamente identificada na pneumonia pneumocócica (Streptococcus pneumoniae)
Na apresentação clássica, a doença preenche a maior parte ou todo o lobo pulmonar.
Onde a doença não é delimitada por cissura, as margens aparecem mais indistintas.
Quase sempre produzem sinal da silhueta (quando em contato com o coração, aorta ou diafragma) e
apresentam broncogramas aéreos se envolvem as porções mais centrais dos pulmões.
(AULA 3)
Pneumonia Lobar
(AULA 3)
Pneumonia segmentar (broncopneumonia)
Tipicamente identificada na pneumonia estafilocócica (Staphylococcus aureus).

Algumas bactérias Gram – negativas como P. aeruginosa também podem produzir achados semelhantes.
A broncopneumonia se dissemina pela arvore traqueobrônquica para muitos focos no pulmão ao mesmo tempo,
envolvendo múltiplos segmentos.
Margens tendem a ser indistintas.
Produz exudatos que preenchem alvéolos e brônquios. Portanto broncogramas aéreos não são habitualmente
identificados, podendo ainda havendo relativa perda volumétrica (atelectasias) associada.
(AULA 3)
Pneumonia segmentar (broncopneumonia)

(AULA 3)
Pneumonia intersticial
Tipicamente identificada nas pneumonias virais, Mycoplasma pneumoniae e Pneumocystis jiroveci .
Tende a envolver paredes das vias aéreas e septos alveolares, produzindo inicialmente padrão reticular.
Com a evolução, podem se disseminar para os alvéolos, produzindo doença alveolar (obscurecendo a natureza
intersticial inicial).
(AULA 3)
Pneumonia intersticial
Nota: Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (carinii) associada a pacientes com HIV / AIDS (CD4< 200/mm³)
- Inicia-se como pneumonia intersticial com padrão reticular peri-hilar ou doença alveolar com padrão de
distribuição central semelhante ao edema pulmonar.
- Usualmente não há derrame pleural ou linfonodomegalia hilar
(AULA 3)
Pneumonia redonda
Algumas pneumonias podem assumir uma forma esférica nas radiografias de tórax, principalmente em crianças.
Em geral são localizadas posteriormente nos pulmões, relacionadas aos lobos inferiores.
Agentes incluem Haemophilus influenzae e S. pneumoniae
Podem ser confundidas como massas pulmonares, exceto pelo fato de os sintomas clínicos associados à
infecção acompanham os achados radiológicos. Além disso tumores pulmonares são raros em crianças.
(AULA 3)
Pneumonia redonda
(AULA 3)
Pneumonia cavitária
Tipicamente relacionada ao Mycobacterium tuberculosis. A cavitação é

comum na tuberculose pós-primária.
As cavidades relacionadas a tuberculose são normalmente localizadas

nos lobos superiores, bilaterais, com paredes finas, margens internas
regulares e não contem nível liquido.
Outros agentes infecciosos também podem produzir esse padrão de doença,

a principal é a pneumonia estafilocócica, que pode cavitar, produzindo
pneumatoceles.
(AULA 3)
Aspiração (pneumonia aspirativa)
Causas: desordens neurológicas, alteração do nível de consciência, refluxo gastroesofágico...
A aspiração quase sempre ocorre nas porções mais pendentes dos pulmões, mais frequentemente à direita pela
anatomia brônquica
Nota: pacientes acamados geralmente há comprometimento dos segmentos posteriores dos lobos superiores e
segmentos superiores dos lobos inferiores.
(AULA 3)

(AULA 3)
A aspiração aguda produz achados radiográficos de doença alveolar. De acordo com o conteúdo aspirado,
podemos ter diferentes evoluções:
- Aspiração de água (quase afogamento) ou suco gástrico neutralizado (comporta-se como edema
pulmonar, não sendo considerada propriamente pneumonia por não envolver agende infeccioso)
- Pneumonia aspirativa de microorganismos da microbiota orofaríngea (debilitados, dentes em mau

estado de conservação ou doença pulmonar subjacente). Normalmente anaeróbios e podem evoluir com
cavitação.
- Aspiração de conteúdo acido do estomago (Sd. Mendelson): pneumonite química secundária a presença
de ácido. Propensa a se tornar secundariamente infectada.
(AULA 3)
Localizando a pneumonia
Utilizar preferencialmente incidências em PA e perfil
Em doentes críticos / acamados a localização se torna possível pela identificação de quais estruturas
adjacentes estão obscurecidas (Sinal da silhueta):
- Aorta ascendente  lobo superior direito

- Margem do coração direito  lobo médio
- Diafragma direito  lobo inferior direito
- Aorta descendente  lobo superior ou inferior esquerdo
- Margem cardíaca esquerda  língula
- Diafragma esquero  lobo inferior esquerdo
(AULA 3)
Na incidência em PA algumas alterações podem não ser identificadas quando em lobos inferiores
localizadas abaixo da porção superior do diafragma ou em posição retrocardíaca. Para tanto, utiliza-se a
incidência em perfil pelo “Sinal da coluna”
Relembrando...
No perfil, a coluna torácica fica menos radiopaca em sentido descendente (menor sobreposição de
estruturas). Com a menor atenuação do feixe de raios-x, as vértebras vão progressivamente apresentando-
se mais radiotransparentes.
Quando alterações com densidade de líquido / consolidações envolvem as porções mais posteriores dos
lobos inferiores, haverá maior absorção do feixe de raios-x e a coluna deverá se apresentar mais opaca. A
esse achado da-se o nome de “Sinal de coluna”
(AULA 3)
“Sinal de coluna”
(AULA 3)
“Sinal de coluna”
(AULA 3)

(AULA 3)
5 – RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL
O espaço entre as pleuras visceral e parietal é um espaço em potencial e, em condições normais, não contém mais
que 10 mL de líquido pleural.
• O derrame pleural ocorre quando a taxa na qual ele se forma excede a taxa de dispersão:
- Aumento da pressão hidrostática capilar (ex: IC esquerda)
- Redução da pressão coloidosmótica capilar (ex: hipoalbuminemia)
- Aumento da permeabilidade vascular (ex: anafilaxia)
- Alteração na drenagem linfática pleural (ex: linfangite)
- Passagem transdiafragmática de líquido peritoneal (ex: ascite)
• Análise bioquímica (proteína e LDH) do líquido permite classificar em :

- Transudato (pleura normal) – ICC, Sd. Nefrótica, Cirrose hepática
- Exudato (pleura alterada) – Inflamação / Infeccção ou neoplasia.
- Outros: hemotórax e quilotórax (TGL, Colesterol).
(AULA 3)
• Radiografia de tórax costuma ser o primeiro passo na detecção e avaliação de um derrame pleural.
• TC e US são sensíveis na detecção de pequenas quantidades de líquido:
- TC é melhor na avaliação de doença subjancente ou quando há opacificação total do hemitórax

(velamento ou hemitórax opaco).
- US especialmente útil na caracterização e orientação de intervenção para remoção do líquido pleural.
(AULA 3)
• Inicialmente acúmulo por gravidade nos seios costofrênicos posteriores.

• A obliteração dos seios costofrênicos posteriores ocorre com pequenos derrames ( a partir de 50 - 75 mL) e só
pode ser visualizada na incidência em perfil.
(AULA 3)
• Quando o volume atinge cerca de 200 – 300 mL ele é capaz de obliterar o seio costofrênico lateral em PA .
• Com o aumento do volume, o líquido pleural tente a percorrer primeiramente a margem lateral do tórax na
projeção em PA (em decorrência das propriedades de recuo elástico do pulmão). Isso produz a forma de
parábola que é mais alta nos lados que nas porções mediais.
(AULA 3)
*Atenção: Mesmo derrames volumosos podem não ser notados na incidência em AP obtida em decúdito dorsal
 derrame se distribui para as porções posteriores
Incidências em decúbito lateral (Conforme a posição que assume - Decúbito lateral DIR/ESQ)
• Vistas em DL podem ser usadas para:
• Confirmar a presença de derrame pleural
• Determinar se o derrame pleural flui livremente no espaço pleural
• “Revelar” uma porção de pulmão adjacente ocultada pelo derrame.
• Incidências em decúbito lateral podem demonstrar derrames tão pequenos quanto 30 mL.
(AULA 3)
Incidências em decúbito lateral

(AULA 3)
DERRAME SUBPULMONAR
Podem passar despercebidos pois moldam-se a superfície do diafragma

(podem ser notados pelo aparente sinal da hemicupula elevada).
A maioria dos derrames subpulmonares pode fluir livremente conforme o paciente muda de decúbito.
Derrame à direita: elevação aparente da cúpula diafragmática. Mais difíceis de reconhecer que os derrames
do lado esquerdo pois o fígado tem a mesma densidade que o derrame. Avaliar a obliteração do seio
costofrênico posterior na incidência em perfil.
Derrame à esquerda: aumento da distância entre a bolha gástrica e a aparente cúpula diafragmática (em
geral até 1 cm). Observar obliteração do seio costofrênico lateral e posterior
(AULA 3)
DERRAME SUBPULMONAR
(AULA 3)
DERRAME INTERLOBAR:
Acumulam-se entre as cisuras (em geral cissura horizontal - 75%) e tem formato elíptico ou biconvexo.
Não tendem a fluir livremente.
Em geral referidos como pseudotumores (“tumores fastasmas”), estando relacionados a derrames de
evolução e reabsorção rápida (ICC).
(AULA 3)
DERRAME LOCULADO:
Acumulam-se entre as superfícies pleurais parcialmente aderidas (infecção antiga ou hemotórax) .

Apresentam mobilidade alterada independente da posição que o paciente assuma.
Podem ser suspeitados quando um derrame apresenta forma ou localização incomum.
(AULA 3)
DERRAME LOCULADO:
A caracterização das loculações tem importância terapêutica uma vez que as coleções tendem a ser
atravessadas por várias aderências, limitando a drenagem de lojas não comunicantes com apenas um
único tubo de drenagem.
(AULA 3)
HEMITÓRAX OPACO:
Quando derrame atinge volumes iguais ou superiores a 2 L, todo hemitórax será opacificado.
Conforme o líquido preenche o espaço pleural, o pulmão tende a sofrer atelectasia compressiva.
Grandes derrames podem opacificar o hemitorax de tal forma a obscurecer / mascarar eventuais doenças
que possam comprometer o parênquima pulmonar adjacente.
A TC é normalmente utilizada para melhor visualizar o pulmão adjacente.
Derrames volumosos podem deslocar estruturas mediastinais em sentido contralateral.

(AULA 3)

(AULA 3)
6 – CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO
• Velamento de todo hemitórax
• Necessário avaliar como está o volume do hemitórax afetado (reduzido, normal ou

aumentado), assim como a posição da traqueia, coração e diafragma.
• Achados radiográficos: redução / aumento dos espaços intercostais, elevação ou retificação

da cúpula frênica e desvio mediastinal
(AULA 3)
• Causas com redução volumetrica:

- Atelectasia total (obstrução brônquica)
- Pneumectomia (procurar sinais de cirurgia como ausência da 5ª ou 6ª costela)
- Agenesia de pulmão
- Destruição pulmonar por processo infeccioso (TB)
(AULA 3)
• Causas com aumento volumétrico:
- Volumoso derrame pleural (principal causa)

- Tumor ocupando todo hemitorax
(AULA 3)
• Causas volume preservado:

- Associação derrame pleural + atelectasia (aumento de volume em decorrência do derrame é
compensado pela redução volumétrica do pulmão. Na presença de massa pulmonar é necessário excluir
a possibilidade de câncer de pulmão)
- Pneumonia acometendo todo o pulmão (procurar por broncogramas aéreos)
(AULA 3)
OBRIGADO!
PROF. LUCAS GENNARO
lcsgennaro@gmail.com

Torax Aula 3

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ESTUDO RADIOLÓGICO DO TORAX

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

1. REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

2. RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

5. RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

6. CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

1. REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

2. RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

5. RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

6. CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

1- REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

A) Rotina mínima: PA / PERFIL esquerdo (ortostático)

1- REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

• Auxiliar na localização anteroposterior de alterações vistas em PA

1- REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

- Posicionamento com rotação pode simular alterações

1- REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

• PA: Coluna torácica retrocardíaca não deve ser visualizada em detalhes

1- REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

ii. Esqueleto torácico

iii. Abdome superior

iv. Mediastino e hilos pulmonares

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Abdome superior e cúpulas diafragmáticas

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

6- TRONCO DA ARTÉRIA PULMONAR

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Mediastino (Divisão radiológica)

- Prevascular (anterior), visceral (médio) e paravertebral (posterior).

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

- Radiografia normal: visualizado ramos principais das artérias pulmonares

- Hilo pulmonar direito localizado pouco abaixo do hilo esquerdo

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Coração e grandes vasos – 3 arcos

ARCO AÓRTICO (1 / Arco superior)

TRONCO DA ARTÉRIA PULMONAR (2 / Arco médio)

VENTRÍCULO ESQUERDO (3 / Arco inferior)

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Borda cardíaca direita – Átrio direito

Borda cardíaca anterior – Ventrículo direito Coração anterior DIREITO

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Espaço pleural e anatomia lobar

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

D- ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Didaticamente: dividido em 3 componentes

1. REVISANDO OS ASPECTO BÁSICOS

2. RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

5. RECONHECENDO UM DERRAME PLEURAL

6. CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO

2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

A) DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO

Forma de apresentação  Consolidação

2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

A) DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO

Forma de apresentação  Consolidação

2 – RECONHECENDO DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO vesus DOENÇA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

A) DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO

- Pneumonia bacteriana: alteração segmentar ou lobar do espaço aéreo (pneumonia lobar)

- Aspiração: O aspecto radiográfico e a resolução dependem do conteúdo aspirado.