Medicina, Ribeiro Preto,

30: 458-471, out./dez. 1997

Simpsio: CEFALIA
Captulo V

ASPECTOS CLNICOS E TERAPUTICOS

DAS CEFALIAS AGUDAS

CLINICAL AND THERAPEUTIC ASPECTS OF THE ACUTE HEADACHES

Getlio D. Rabello
Mestre em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Responsvel pelo Ambulatrio de Cefalias da
Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
C ORRESPONDNCIA : Rua: Dr. Amncio de Carvalho n 479 - apto.21 - Vila Mariana So Paulo - Brasil. CEP: 04012-090;
Fax: (011) 572-3674 E-mail-grabell@ibm.net

RABELLO GD Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 458-471,
out./dez. 1997.
RESUMO: O autor revisa os aspectos clnicos, diagnsticos e teraputicos das cefalias agudas. As cefalias agudas representam, muitas vezes, uma emergncia mdica e necessitam de
atuao rpida e precisa, com diagnstico perfeitamente estabelecido. O sucesso do tratamento
depende dessas condies. Embora cefalias primrias sejam importantes diagnsticos diferenciais, cefalias secundrias ocorrem freqentemente.
UNITERMOS:

Cefalia. Enxaqueca. Cefalia Histamnica. Teraputica.

1. INTRODUO

O Comit de Taxonomia da International Association for Study of Pain define dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, que
associada a ou descrita em termos de leses teciduais(1). Cefalia definida como todo processo doloroso que ocorre no segmento ceflico. O termo
vem do grego (quefal), que significa cabea. Portanto, todo paciente afetado por cefalia sempre relaciona a sintomatologia com algo potencialmente grave. Essa assertiva particularmente evidente nos
pacientes com cefalias agudas.
Packard(2) interrogou mdicos e pacientes a respeito, das expectativas da atuao mdica frente a casos de cefalia. Embora a maioria dos mdicos (66%)
tenham respondido que o desejo dos paciente a melhora da dor, os pacientes responderam (46%) que
seu maior desejo uma explicao sobre o quadro
que esto apresentando. Isto significa que um dos
aspectos mais importantes no atendimento inicial
458

desses pacientes uma correta explicao dos seus

sintomas. Evidentemente que isto fundamental em
qualquer tipo de doena humana, porm, no campo
das cefalias, ele crtico. Mesmo nas cefalias agudas, isto importante, j que muitos pacientes apresentam simplesmente uma agudizao de sua patologia crnica.
Em unidades de emergncia, tanto portadores
de dores agudas como crnicas so freqentemente
atendidos. A dor aguda tem caractersticas diferentes
das da dor crnica: responde melhor ao tratamento;
muitas vezes, representa um sinal de alerta biolgico;
avaliao diagnstica e tratamento devem ser rpidos; geralmente, associa-se com muita ansiedade;
tem curso auto-limitado e as expectativas em relao
ao resultado do tratamento costumam ser muito
acentuadas(3) .
Em relao ao tempo necessrio para definirmos a dor como crnica, no existe consenso na literatura, porm, de maneira geral, a referncia feita
para dores com durao total maior que seis meses.

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

2. EPIDEMIOLOGIA

Uma srie de dados epidemiolgicos devem ser

considerados em relao s cefalias:
5-10% da populao procura mdicos, intermitentemente, devido cefalia;
cerca de 40% dos norte-americanos apresentam
cefalia suficientemente intensa, em algum momento de suas vidas, o que os leva a procurar assistncia mdica;
76% das mulheres e 57% dos homens tm, pelo
menos, algum tipo de cefalia por ms;
17,6% das mulheres e 5,7% dos homens norte-americanos tm enxaqueca.
Embora a maior parte das cefalias seja crnica, muitos pacientes apresentam-nas de forma aguda,
seja em nvel ambulatorial ou mesmo em unidades de
emergncia.
Em nosso meio, alguns dados epidemiolgicos
nos parecem importantes:
em ambulatrio geral de Clnica Mdica, cefalia
representa o terceiro diagnstico mais comum
(10,3%), sendo suplantado apenas por infeces de
vias areas e dispepsias(4);
em ambulatrio de Neurologia, cefalia representa
o mais importante motivo de encaminhamento
(28,54%), seguido de epilepsia e transtornos mentais(4);
em levantamento de perto de cem mil atendimentos em unidades de emergncia, em cidade do interior do Estado de So Paulo (Taubat), cefalias
representaram o segundo motivo mais freqente
para atendimento (28,20% dos casos), sendo
suplantadas apenas por transtornos psiquitricos
(Ferri-de-Barros J.E., comunicao pessoal).
Verificamos, assim, a importncia do conhecimento das cefalias no mbito da Medicina Geral e,
evidentemente, da Neurologia.
3. ABORDAGEM AO PACIENTE ACOMETIDO DE
CEFALIA

Pacientes com cefalia necessitam de: diagnstico etiolgico, eventual investigao diagnstica e,
por tratar-se de processo lgico, proposio teraputica sintomtica, na primeira avaliao.
Em relao aos aspectos diagnsticos, temos
de considerar que estruturas sensveis dor devem
ser alteradas, para haver sintomatologia dolorosa.
Portanto, j no decorrer da histria do paciente, temos

de ter em mente que, se h cefalia, alguma estrutura

com sensibilidade dolorosa deve estar alterada. Na
cabea, as estruturas sensveis dor so:
pele, vasos e msculos extracranianos;
mucosas;
peristeo;
dura-mter da base do crnio;
artrias do polgono de Willis e pores proximais
extracerebrais de seus ramos;
nervos cranianos (V, VII, IX, X) e nervos cervicais.
Existem estruturas no sensveis dor, cuja alterao patolgica por si s no desencadeia fenmeno doloroso:
ossos da calota craniana;
leptomeninges e a maior parte da dura-mter;
parnquima enceflico e todos os vasos no seu
interior.
A histria deve ser feita cuidadosamente, j que
o diagnstico, na maior parte das cefalias, baseado
na anamnese. A histria e o exame clnico/neurolgico devem conter alguns itens fundamentais; resumidos na Tabela I.
Com esses dados, j podemos estabelecer uma
proposio diagnstica. Porm, fundamental explicarmos ao paciente qual a nossa impresso. Como colocamos no incio desta reviso, a EXPLICAO o
mais importante item da avaliao de um paciente
com cefalia.
Paciente que procura profissional da rea de
sade devido a cefalia aguda, o faz dentro de uma de
quatro situaes, que devem ser adequadamente esclarecidas pelo mdico:
a) Instalao aguda de cefalia, dentro de um contexto de cefalia crnica, sem nenhuma outra doena
associada (forte crise de enxaqueca, num quadro
crnico e tpico desta patologia);
b) Instalao aguda de cefalia, sem nenhum antecedente prvio de cefalia (cefalia aguda de uma
hemorragia subaracnidea, primeira crise de enxaqueca, por exemplo);
c) Cefalia instalando-se dentro de um quadro clnico
em progresso endocardite infecciosa, com aparecimento de cefalia associada, de instalao recente, por exemplo;
d) Cefalia intensa, de carter crescente, cuja sintomatologia seja suficiente para obrigar o paciente a
procurar atendimento mdico de urgncia cefalia da hipertenso intracraniana, por exemplo.
459

GD Rabello

4. ETIOLOGIA
Tabela I - Elementos da histria clnica e do exame fsico essenciais para o diagnstico das cefalias

I - Histria clnica
tipo de dor, localizao da dor, intensidade de
dor (podemos usar uma pontuao analgica,
de 0 a 10, para definirmos a intensidade), irradiao, durao, periodicidade, ritmo, fenmenos fsicos e neurolgicos acompanhantes, fatores desencadeantes, fatores de melhora e
piora, variaes da dor baseada em fatores
sazonais;
tratamento atual e passado, e sua efetividade;
uso de drogas lcitas ou ilcitas, alm do uso
de cafena, e sua quantidade;
histria familiar;
relao com padro de sono;
perfil emocional;

A International Headache Society(5) definiu as

cefalias em dois tipos: primrias (cefalias-doena)
e secundrias (cefalias-sintoma). Em inqurito feito
com cento e dezoito pacientes, atendidos no Pronto
Socorro do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, em 1996, durante perodo de trs meses, observamos um predomnio discreto de pacientes do sexo feminino (56%) e
uma porcentagem de 58% de cefalias secundrias e
de 42% de cefalias primrias. Portanto, as cefalias
agudas, dos pacientes atendidos habitualmente, em
unidades de emergncia ou consultrios, tm um padro diferente do das crnicas, as quais ocorrem, predominantemente, em pacientes do sexo feminino, sendo, geralmente, primrias. A Tabela II nos indica os
diagnsticos diferenciais que devemos fazer, baseados na classificao da IHS.

relao da dor com aspectos profissionais do

paciente;
grau de incapacidade decorrente da cefalia.

II - Exame fsico
presso arterial e temperatura;
palpao, percusso e ausculta da cabea;
palpao e ausculta das artrias cartidas e
palpao cuidadosa das artrias temporais,
superficiais (principalmente em pacientes acima de cinqenta anos);
palpao de musculatura ceflica e cervical e
dos globos oculares, percusso dos seios de
face;
avaliao de estruturas bucais, pedindo ao paciente para abrir e fechar a boca, palpando estruturas intrabucais e avaliando a articulao
temporomandibular;
otoscopia e percusso das mastides;
sistematicamente, avaliar fundo de olho e presena de sinais menngeos.

Ao atendermos paciente com cefalia aguda,

devemos:
ter atuao rpida;
usar o raciocnio clnico;
evitar transformar a atuao mdica num exerccio
de adivinhao, porm tratar as alternativas diagnsticas provveis, antes da evoluo natural da
doena.
460

Tabela II - Diagnstico diferencial das cefalias

segundo a International Headache Society, 1988

Cefalias primrias
Enxaqueca
Cefalia tipo tenso
Cefalia em salvas e hemicrnia paroxstica, crnica
Miscelnea: cefalia das pontadas, cefalia de esforo, cefalia por agente fsico (frio), etc.
Cefalias secundrias
Cefalia associada com traumatismo craniano
Cefalia associada com doenas vasculares
Cefalia associada com doenas intracranianas,
no vasculares
Cefalia associada com uso ou retirada de substncias
Cefalia associada com infeco no ceflica
Cefalia associada com doena metablica
Cefalia ou dor facial associada com vrias estruturas (olhos, ouvidos, nariz, garganta, articulao
temporomandibular, ossos, coluna cervical)
Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor
por desaferentao
Cefalias no classificveis

4.1. Enxaqueca
A enxaqueca representa um complexo sintomatolgico caracterizado por crises repetidas com ma-

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

nifestaes prodrmicas, fenmenos de disfuno

neurolgica, transitria (aura) e cefalia (geralmente, de carter pulstil, com alteraes neurovegetativas, fotofobia, fonofobia, osmofobia). Qualquer uma
dessas manifestaes pode faltar, inclusive a cefalia.
Schlake et al.(6) chamam a ateno para a possibilidade de leses intracranianas simularem crises
de enxaqueca. Afirmam que, embora os critrios operacionais da classificao da International Headache
Society(5) tenham sido importantes no diagnstico das
cefalias, no permitem uma inequvoca discriminao entre cefalias primrias e secundrias. Segundo
a opinio dos autores, seria interessante uma investigao em pacientes com enxaqueca, nas seguintes eventualidades:
associao entre manifestaes enxaquecosas e
hemiparesias transitrias;
incio tardio dos sintomas;
mudana das caractersticas da dor e dos sintomas
acompanhantes.
As situaes agudas, nas quais o diagnstico
de enxaqueca pode ser feito, so discriminadas a
seguir:
a) Aura enxaquecosa, sem cefalia: nesta situao,
episdio isqumico, transitrio uma considerao
diagnstica; geralmente, a aura enxaquecosa
mais prolongada, e as manifestaes so mais estereotipadas, existindo progresso das manifestaes, no respeitando territrio arterial; eventualmente, o diagnstico diferencial pode ser difcil;
b) Estado enxaquecoso: crise de enxaqueca, durando mais de setenta e duas horas, entremeada com
eventuais perodos de acalmia, inferiores quatro
horas.
4.2. Cefalia tipo tenso
Carateriza-se por cefalia de carter em aperto,
ora nucal, ora frontal, e, muitas vezes, holocraniana,
geralmente, no piorando com a atividade fsica. Fenmenos neurovegetativos no costumam ser encontrados. Pode ter carter episdico ou crnico.
4.3. Cefalia em salvas e hemicrnica paroxstica, crnica
A cefalia em salvas (episdica ou crnica) caracteriza-se por crises de cefalia unilateral, cruciante,
de localizao frontotempororbitria, com durao em
torno de trinta a noventa minutos, ocorrendo, muitas

vezes, em horrios determinados, geralmente, durante a madrugada. Semiptose, lacrimejamento, rinorria, hiperemia conjuntival, miose podem ocorrer. As
crises costumam ocorrer em determinados perodos
do ano, geralmente com ciclos de oito a doze semanas (fazem exceo os casos crnicos). Quando as
crises tm curta durao, ocorrendo muitas vezes ao
dia e em pessoa do sexo feminino, devemos pensar
em hemicrnia paroxstica, crnica, que tem resposta
teraputica excelente Indometacina. Na modalidade episdica da hemicrnia paroxstica, perodos de
remisso prolongados podem ser observados. Frente
a este grupo de entidades nosolgicas, uma srie de
diagnsticos diferenciais devem ser afastados. Tais
possibilidades so catalogados a seguir.
a) Sndrome SUNCT - Caracteriza-se por paroxismos
de dor, com durao entre cinco e duzentos e cinqenta segundos, em grande nmero (5-6/hora),
unilaterais, com carter em queimao, ou choque eltrico, acompanhada por hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorria e sudorese frontal. mais freqente em homens e tem resposta
teraputica insatisfatria a, praticamente, todos os
medicamentos usados no tratamento das crises de
cefalia em salvas, hemicrnias paroxsticas e neuralgias(7). Pode, eventualmente, ser manifestao
sintomtica de malformaes arteriovenosas, de
fossa posterior ou de vasculite venosa, orbitria(8,9);
b) Neuralgia trigeminal;
c) Sinusite esfenoidal;
d) Disseco de artria cartida, interna;
e) Arterite temporal;
f) Tumores de fossa mdia e posterior;
g) Patologia orbitria;
h) Sndrome de Tolosa-Hunt.
4.4. Miscelnea
Nesse grupo, encontramos vrias modalidades
de cefalia. Destacamos as chamadas cefalias de esforo. Pascual et al.(10) avaliaram pacientes com cefalia ligada tosse, ao exerccio ou atividade sexual
e observaram 42% com doenas associadas, como a
malformao de Chiari, tipo I principalmente nos
casos ligados tosse e a hemorragia subaracnidea nos casos de cefalia ligada ao exerccio e
atividade sexual. Quando a cefalia de esforo se apresenta como quadro essencial, a medicao de escolha
a Indometacina.
461

GD Rabello

4.5. Cefalia associada com traumatismo craniano

Pacientes acometidos por cefalia, instalando-se em perodo inferior a duas semanas, aps normalizao do estado de conscincia, eventualmente
alterado por traumatismo craniano, podem apresentar
o que denominado cefalia ps-traumtica. Esses
pacientes devem ser investigados, porque complicaes do traumatismo podem ocorrer alguns dias aps
o acidente: hematoma subdural, crnico; hemorragia
subaracnidea, traumtica; fstula liqurica, com
hipotenso liqurica. A cefalia ps-traumtica pode
ter caractersticas clnicas de cefalia tipo enxaqueca,
tenso ou em salvas.

b)

4.6. Cefalia associada com doenas vasculares

O aparecimento de cefalia abrupta, acompanhada de sinais focais neurolgicos, persistentes,
determina um diagnstico presuntivo de doena
vascular cerebral, como acidente vascular, cerebral,
isqumico ou hemorrgico. Algumas consideraes
so importantes, j que o tpico demanda importantes diagnsticos diferenciais.
a) Hemorragia subaracnidea (HSA): a ruptura de um
aneurisma ou malformao arteriovenosa determina cefalia intensa, acompanhada de nuseas e
vmitos, muitas vezes com alteraes do estado
de conscincia e presena de sinais menngeos. O
quadro clssico pode estar ausente, determinando
dificuldades diagnsticas. Weir B.(11) refere que
10% dos pacientes com HSA no se queixam de
cefalia e 8% manifestam cefalia discreta, com
incremento progressivo. Cerca de 40% dos pacientes apresentam a chamada hemorragia sentinela, que so pequenos sangramentos que precedem
a ruptura significativa do aneurisma. A dor pode
ser unilateral, de localizao hemicrniana ou hemifacial. A tomografia computadorizada cerebral
(TCC) pode ser normal e somente a puno liqurica pode definir o diagnstico. Cerca de 50% dos
pacientes, apesar de procurarem assistncia mdica, so incorretamente diagnosticados. Outra situao a chamada cefalia em trovoada (thunderclap headache), que foi descrita por Day &
Raskin(12). Trata-se de situao em que o paciente
apresenta cefalia intensa, com nuseas e vmitos, em tudo simulando uma HSA. Porm TCC e
lquido cefalorraquidiano (LCR) so normais. Os
autores preconizam a realizao de angiografia cerebral, j que observaram a presena de aneuris462

c)

d)

e)

mas em alguns de seus casos. Estudos posteriores

trouxeram dvidas em relao a tal conduta. No
tem sido norma a realizao de angiografia convencional, aps TCC e LCR normais. Em caso de
dvida, contamos, hoje, com mtodos no invasivos de investigao, como a angiografia por ressonncia magntica.
A arterite temporal ocorre, principalmente, em pacientes idosos. Sua instalao pode ser progressiva, antes do aparecimento de sintomas gerais mais
tpicos da doena (dores musculares, febrcula,
claudicao da mandbula, perda de peso, claudicao de extremidades e dficit visual). Qualquer
paciente, acima de cinqenta anos, com cefalia
de incio recente, deve ser submetido a essa considerao diagnstica, com eventual realizao de exames gerais (hemograma, hemossedimentao, protena C-reativa, eletroforese de protenas sricas).
Disseco arterial tem se transformado em importante causa de cefalias agudas. Quando a disseco ocorre no territrio da artria cartida, dores
na regio cervical, irradiando-se para o hemicrnio ipsilateral, podem ocorrer, seguidas, aps alguns dias, de sinais focais ipsilaterais (amaurose
fugaz) ou contralaterais (alteraes motoras, sensitivas ou de linguagem). Cefalia lateralizada, principalmente se acompanhada de sndrome de Claude
Bernard-Horner, ipsilateral, deve ser investigada.
Trombose de grandes seios venosos pode manifestar-se exclusivamente com cefalia, com caractersticas de hipertenso intracraniana. Alteraes
no exame de fundo de olho podem faltar, dificultando o diagnstico.
Em relao s cefalias em pacientes com hipertenso arterial, a maior parte deles apresenta outras doenas: enxaqueca, cuja sintomatologia
piorada pela hipertenso arterial, hemorragia subaracnidea, encefalopatia hipertensiva, doena
cerebrovascular. Portanto, apenas quando afastarmos completamente essas possibilidades, que
poderemos dizer que se trata de cefalia diretamente ligada hipertenso arterial. Alm disso, alguns
pacientes portadores de feocromocitoma podem
apresentar cefalia de curta durao. Em cerca de
70% das vezes, tal tipo de cefalia tem durao
inferior a uma hora, podendo durar entre um a trs
minutos. Pode ocorrer associada alguma atividade fsica ou mico, como no caso do feocromocitoma vesical. A presena de sintomas ligados
liberao de catecolaminas (ansiedade, sudorese,
palpitao), pode facilitar o diagnstico.

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

4.7. Cefalia associada com doenas intracranianas, no vasculares

As cefalias que acompanham doenas infecciosas do sistema nervoso central, geralmente, aparecem num contexto de febre e sinais menngeos. Quanto
aos tumores, com o advento dos exames de imagem,
o diagnstico feito muito precocemente, antes que
a cefalia clssica matutina venha a ocorrer. Forsyth
& Posner(13) observaram que, muitas vezes, a cefalia
ligada aos tumores cerebrais tem aspectos clnicos que
lembram enxaqueca ou cefalia tipo tenso. Nuseas,
vmitos, exame neurolgico anormal ou mudana significante do padro de cefalia prvia sugerem a possibilidade de um processo expansivo intracraniano.
Algumas observaes adicionais nos parecem
importantes.
a) Mathew et al.(14) observaram que 14% dos pacientes portadores de cefalias crnicas resistentes,
sem alteraes no exame neurolgico, inclusive
no exame de fundo de olho, apresentavam hipertenso intracraniana puno liqurica. O diagnstico de pseudotumor cerebral deve ser aventado em tal situao;
b) A cefalia da hipotenso liqurica pode ocorrer
espontaneamente, embora seja mais freqente aps
puno lombar. O diagnstico sugerido pela alterao da dor com mudanas de posio, com ou
sem sintomas associados. Embora a confirmao
possa ser feita pela medida de presso liqurica,
durante puno lombar, ela s vezes, pode ser normal. A ressonncia magntica pode mostrar padro sugestivo, caracterizado por realce menngeo difuso, quando da infuso de gadolneo(15).
4.8. Cefalia associada com uso ou retirada de
substncias
A relao entre cefalia e substncias qumicas
conhecida h muito tempo. No entanto, o fato de as
drogas utilizadas para o tratamento poderem ser tambm fator importante no seu desencadeamento, embora possa parecer fato de interesse recente, j havia
chamado a ateno de Peters & Horton, em 1951(16):
o fenmeno de rebote ocorre a cefalia da abstinncia comea e mais Tartarato de Ergotamina deve
ser ingerido, para combat-la. Um crculo vicioso se
desenvolve e mais e mais Tartarato de Ergotamina
necessrio, para produzir o efeito desejado.

Vrios so os mecanismos pelos quais as drogas geram cefalia(17).

a) Exposio aguda a uma substncia: nitratos/nitritos,
glutamato monossdico; monxido de carbono e
xido de nitrognio estes relacionados aos ndices de poluio atmosfrica; lcool, adoantes artificiais aspartame; txicos cocana, maconha;
medicaes Hidralazina, bloqueadores de canais
de clcio, dipiridamol, fenotiaznicos, teofilinas,
corticosterides, simpatomimticos como Efedrina,
inibidores de MAO, indometacina, ranitidina e
cimetidina, Trimetropin-sulfametoxazol;
b) Suspenso de substncia de uso agudo: o exemplo
tpico a cefalia da ressaca, relacionada ao lcool;
c) Cefalia associada a substncias por mecanismo incerto: o exemplo tpico cefalia ligada ao uso de
anticoncepcionais orais;
d) Cefalia induzida pela exposio crnica e retirada
de substncia de uso crnico: aqui temos as cefalias induzidas por drogas, pelo abuso de analgsicos e cafena. Habitualmente, esta cefalia leva
a sintomatologia mais crnica.
4.9. Cefalia associada com infeco no ceflica
A presena de febre associada com cefalia sempre nos leva possibilidade de infeco do sistema
nervoso central. Os quadros de encefalite so facilmente eliminados, j que as manifestaes de envolvimento enceflico so evidentes alteraes de estado
de conscincia, crises convulsivas, sinais neurolgicos focais. O diagnstico diferencial mais importante
o com relao s meningites. Nas meningites bacterianas agudas, geralmente, os sinais menngeos so evidentes e o diagnstico no oferece dificuldade. As
maiores dificuldades ocorrem nas chamadas meningites linfomonocitrias agudas e nas meningites crnicas (tuberculose, fungos, por exemplo). No existem
regras claras de conduta, porm uma assertiva que julgamos fundamental que, na dvida, faa-se uma
puno liqurica.
Uma situao que vem se tornando cada vez
mais freqente, em unidades de emergncia e mesmo
ambulatoriais, a do paciente portador de infeco
pelo vrus HIV, que apresenta cefalia. Goldstein(18)
observou que, embora cefalias primrias possam
ocorrer, o sintoma pode representar indcio de manifestaes infecciosas ou neoplsicas do sistema nervoso central. Quando a cefalia difusa e associada
463

GD Rabello

com nuseas, existe maior possibilidade de tratar-se

de cefalia secundria. Dentre essas, a mais importante como diagnstico presuntivo a neurocriptococose.
Portanto, todo paciente com infeco HIV e cefalia,
mesmo na ausncia de evidncias mais claras de infeco do sistema nervoso central, deve ser submetido
investigao, com TCC e LCR.
4.10. Cefalia associada com doena metablica
Hipxia, hipoglicemia e alteraes causadas por
dilise so as causas mais freqentes nessa situao.
Quanto hipxia, devemos chamar a ateno para o
fato de que cefalia do despertar pode ocorrer em casos de apnia do sono e muitos pacientes com cefalia
em salvas e outras formas de cefalia crnica apresentam apnia do sono(19).
Pacientes que realizam dilise podem apresentar cefalia, geralmente com durao inferior a vinte e
quatro horas. Essa cefalia desaparece com a mudana dos parmetros da dilise. Eventualmente, complicaes do procedimento, como o hematoma subdural
crnico, podem se manifestar com cefalia.
4.11. Cefalia ou dor facial, associada com estruturas (olhos, ouvidos, nariz, garganta, articulao temporomandibular, ossos, coluna
cervical)
As cefalias com componente facial de dor devem ser investigadas, porque, habitualmente, so secundrias. Destacamos, a seguir, as principais cefalias desse tipo.
a) Cefalias relacionadas coluna cervical: leses estruturais da regio podem causar cefalia. O desencadeamento da dor com movimentao cervical
pode indicar sua origem. Sjaastad et al.(20) descreveram uma cefalia, considerada primria, denominada cefalia cervicognica. Suas caractersticas esto descritas abaixo:
dor unilateral (occipital ou frontal);
ataques infreqentes e de longa durao;
intensidade moderada;
associao com envolvimento cervical;
fotofobia, fonofobia, nuseas, vmitos, tonturas,
borramento visual, lacrimejamento, hiperemia
ocular, ipsilateral;
zonas de gatilho, presentes na palpao da regio cervical;
melhora com bloqueio anestsico do nervo occipital maior e/ou menor.
464

Existe muita controvrsia, na literatura, sobre

a entidade, principalmente em relao a sua situao
como entidade primria ou secundria, associada a
fatores miofaciais. Porm, o que devemos ter em mente
que a avaliao da coluna cervical deve fazer parte
da semiologia de qualquer paciente com cefalia.
b) Sinusite esfenoidal: processos inflamatrios e infecciosos do seio esfenoidal podem gerar cefalia
de localizao varivel, s vezes, profunda, em
aperto e, eventualmente, no vrtex. Secreo nasal
pode no ser evidente e, muitas vezes, pacientes
podem ser considerados como acometidos por cefalia primria, geralmente, cefalia tipo tenso
episdica. Febre pode levar suspeita de quadro
menngeo. Secreo na orofaringe pode levar
suspeita diagnstica. Tomografia computadorizada
pode auxiliar no diagnstico, devido dificuldade
observada com o RX-simples, de crnio. Leses
profundas, de outra natureza, como os tumores de
rinofaringe posterior, podem levar a dificuldades
diagnsticas semelhantes.
4.12. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor por desaferentao
As dores com carter neurlgico tm durao
curta, em choque, e so restritas ao territrio de um
nervo especfico. As entidades nosolgicas mais importantes so a neuralgia trigeminal e a neuralgia glossofarngea. Afeces de tronco nervoso (como a dor
relacionada ao herpes zoster) tem sempre a caracterstica de restringir-se ao territrio do nervo afetado.
Devemos chamar a ateno para duas entidades, neste captulo:
Dor facial atpica (odontalgia atpica): dor facial persistente, que no tem as caractersticas das neuralgias cranianas, e no est associada a sinais fsicos
ou causa orgnica demonstrvel. A dor costuma ser
diria e persiste a maior parte do dia. Costuma iniciar-se numa rea limitada da face, porm, posteriormente, irradia-se para rea mais ampla. Tem localizao profunda e mal definida. s vezes, pode
iniciar-se aps cirurgia ou trauma envolvendo face,
dentes ou gengiva, porm persiste sem qualquer causa demonstrvel. diagnstico de excluso e que
s deve ser feito aps exaustiva investigao. Capobianco(21) chama a ateno para a realizao de
RX de trax, em todo paciente com dor facial atpica,
pela possibilidade de associao com neoplasia pulmonar.

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

Sndrome de Eagle: caracterizada por dor de carter

contnuo ou paroxstico, sendo devida ao alongamento do processo estilide (cujo tamanho deve ser
maior que 4 cm, incluindo o processo em si e ligamentos). A dor costuma ter localizao parietal,
ocular, facial, cervical ou auricular, e geralmente se
associa com sensao de corpo estranho na garganta. A dor pode ser desencadeada pelos atos de deglutir, falar, cantar e bocejar. O diagnstico pode
ser feito pela palpao externa da regio cervical
anterior e interna da boca. A confirmao do quadro se faz atravs de radiografias simples.
4.13. Cefalias no classificveis
Muitos pacientes apresentam quadros no
classificveis. Nessa situao, repetio da anamnese,
exame clnico e neurolgico fundamental. Investigao deve ser feita no sentido de afastar doenas
secundrias. Esses pacientes devem ser reavaliados
periodicamente, no sentido de ser estabelecido diagnstico etiolgico preciso.

Tabela III - Modalidades de cefalia, no consideradas na classificao da International Headache

Society, 1988
1 - Cefalias indometacina-responsivas
Hemicrnia, paroxstica, crnica
Hemicrnia, paroxstica, episdica
Cefalia idioptica das pontadas
Cefalia de esforo
Hemicrnia, contnua
2 - Cefalia crnica diria

Enxaqueca transformada
Cefalia tipo tenso, crnica
Cefalia persistente, diria, nova
Hemicrnia, contnua
3 - Cefalia relacionada a patologias cervicais

Cefalia por alteraes estruturais cervicais

Cefalia cervicognica
4 - Cefalia hpnica
5 - Sndrome SUNCT

4.14. Outras modalidades de cefalia

Nos pargrafos anteriores, Tabela III descrevemos algumas formas de cefalia no definidas

na classificao da IHS. Enumeramos, abaixo, aquelas que no foram descritas previamente.

Hemicrnia contnua Estritamente unilateral, de carter contnuo, com poucos sinais e sintomas
clnicos e autonmicos associados (quando comparada com a cefalia em salvas e hemicrnia paroxstica,
crnica), sem mecanismos de desencadeamento e resposta teraputica excelente indometacina. A dor pode
ter carter de aperto, pulstil e, mesmo, de pontadas.
Trata-se de diagnstico de excluso, sendo necessria
investigao para afastar doenas associadas(22).
Cefalia hpnica Ocorre em pacientes idosos
(acima de sessenta e cinco anos). Geralmente, acorda
o paciente do sono no mesmo horrio, muitas vezes,
durante um sonho. Dura em torno de trinta a sessenta
minutos, holocraniana, pulstil, com nuseas e sem
outros sintomas autonmicos associados. Tem boa resposta teraputica ao Carbonato de Ltio, na dose de
300 a 600 mg, ao deitar(23).
5. CEFALIA - AVALIAO INICIAL

Devemos formular para ns mesmos algumas

perguntas, quando atendemos um paciente com cefalia.
5.1. Dores agudas e crnicas so diferentes?
Freqentemente, mdicos, que atendem pacientes com dor crnica, sentem-se frustrados, irritados
e muitas vezes tm incertezas, irritao e rejeio em
relao aos mesmos. necessrio entender que, embora tais reaes sejam normais, podem interferir na
relao mdico-paciente e, evidentemente, comprometer o tratamento. A perfeita compreenso de tais
reaes pode ajudar a guiar o mdico, no manejo de
pacientes com dor crnica.
Pacientes com dor crnica, mesmo com algumas manifestaes agudas, habitualmente, no tm aspecto de sofrimento evidente. Isto no significa que
estejamos frente a quadro de simulao. At prova
em contrrio, o paciente com dor, e cefalia simplesmente uma modalidade de dor, deve ser corretamente avaliado e o diagnstico preciso deve ser feito.
O fato de haver resposta da dor medicaes do tipo
placebo no significa, necessariamente, que a dor no
seja real, pois o efeito placebo ocorre freqentemente
em qualquer modalidade de dor e, particularmente,
nas cefalias.
465

GD Rabello

5.2. O padro de cefalia pode

nos dar pistas sobre a etiologia?

AGUDARECORRENTE
RECORRENTE
AGUDA,

As cefalias podem ser classificadas, em relao sua evoluo temporal, em vrios tipos: cefalia aguda, emergente; cefalia
aguda, recorrente; cefalia crnica, progressiva e cefalia crnica,
no progressiva. Na figura 1, podemos observar como a dor evolui
nos diferentes tipos.
Cada padro de cefalia
admite determinados tipos de cefalia como mais comuns; como
mostra a Tabela IV.

INTENSIDADE

AGUDA (EMERGENTE)

CRNICA
NO
CRNICA,
NO
PROGRESSIVA
PROGRESSIVA
CRNICA, PROGRESSIVA
CRNICA PROGRESSIVA

30 DIAS

60 DIAS

Figura 1 - Classificao temporal das cefalias

Tabela IV - Correlao entre o padro clnico e o diagnstico da cefalia

Cefalia aguda emergente nesse caso, uma cefalia
no habitual ocorre, em paciente sem cefalia crnica,
e os principais diagnsticos diferenciais so:
primeira crise de enxaqueca,
hemorragia intracraniana, aguda,
hipertenso arterial, aguda e grave,
infeco sistmica,
sinusite e celulite,
glaucoma agudo,
disseco arterial, aguda,
hidrocefalia,
traumatismo craniano,
meningite e encefalite,
trombose venosa, cerebral,
neurite ptica,
doena cerebrovascular, isqumica,
arterite.
Cefalia aguda recorrente cefalia aguda, em paciente que j apresentou episdios semelhantes no passado, evidentemente, toda cefalia aguda recorrente foi,
em determinado momento, uma cefalia aguda emergente, e os principais diagnsticos diferenciais so:
enxaqueca,
cefalia em salvas (rara em crianas),
neuralgia trigeminal (raro em crianas),
hemorragia subaracnidea (principalmente nas
malformaes arteriovenosas),
doena cerebrovascular, isqumica,
hidrocefalia intermitente (neurocisticercose, cisto
colide do III ventrculo),
feocromocitoma (podendo determinar crises de cefalia episdica, de curta durao).

466

Cefalia crnica progressiva com intensidade crescente, ocorre, indicando, geralmente, doena grave associada, e os principais diagnsticos diferenciais so:
hematoma subdural,
tumor,
abscesso cerebral,
pseudotumor cerebral,
arterite temporal,
doenas da coluna cervical,
doenas da transio occipitocervical,
sinusite,
hipotenso liqurica,
cefalia associada a drogas,
infeces do sistema nervoso central,
anormalidades metablicas
hemicrnia contnua (cefalia primria).
Cefalia crnica no progressiva que tem durao
de semanas, meses ou anos, com flutuaes na sua
intensidade. Embora raramente possa indicar alterao estrutural, de forma geral no apresenta doena
grave associada, embora represente o maior problema nos servios especializados em cefalia, e os principais diagnsticos diferenciais so:
estados psiquitricos,
cefalia tipo tenso,
enxaqueca transformada,
uso abusivo de analgsicos,
cefalia crnica, diria, reincidente,
tumor,
problema oftalmolgico,
espondilose cervical,
pseudotumor cerebral.

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

5.3. Quais os erros mais freqentes, observados

na avaliao das cefalias agudas, nas unidades de emergncia?
Existem algumas situaes em que equvocos
diagnsticos so cometidos e que podem levar a graves complicaes para os pacientes. As principais situaes, em que tal ocorre, so:
associao entre cefalia e alcoolismo, na qual, traumatismos cranioenceflicos no so detectados, considerando-se a situao simplesmente como cefalia da ressaca;
cefalia associada com hipertenso arterial, na qual
hemorragia subaracnidea no detectada;
cefalia em idosos, na qual arterite temporal no
lembrada;
paciente idoso, com cefalia e rigidez cervical, erroneamente interpretada como sendo devida artrose cervical e que, na verdade, pode representar
meningite associada;
odontalgia, s vezes, devida pulpite, erroneamente
diagnosticada como neuralgia essencial do trigmeo;
glaucoma no diagnosticado;
sinusite esfenoidal, interpretada como cefalia primria;
paciente portador de cefalia, muitas vezes, devida
a patologia estrutural importante, que recebeu
medicaes sedativas e que tem sua alterao de
conscincia relacionada medicao usada e no
alterao estrutural causadora (hemorragia subaracnidea, meningoencefalite, hematoma subdural crnico, por exemplo).
5.4. Quando devemos partir para investigao laboratorial e/ou radiolgica?
Evidentemente, a avaliao clnica pode permitir um diagnstico e uma orientao segura, na maioria das situaes. Temos utilizado, como critrio de
investigao, as seguintes situaes:
histria no sugestiva de cefalia primria;
alteraes no exame clnico e/ou neurolgico;
cefalia de incio agudo, recente e de forte intensidade (cefalia aguda, emergente);
mudana de caracterstica de cefalia crnica;
cefalia de esforo;
cefalia com componente facial de dor;
cefalia associada infeco pelo vrus HIV;
cefalia em salvas;

cefalia noturna, de incio recente;

cefalia com componente miofacial importante;
cefalia na infncia (pelas dificuldades na anamnese
nestes pacientes);
estado enxaquecoso resistente medicao (principalmente no sentido de afastar doenas inflamatrias ou infecciosas do espao subaracnideo).
5.5. Existe um exame mais eficiente na investigao?
A investigao vai depender da hiptese diagnstica formulada. Assim, se suspeitamos de arterite
temporal,a avaliao da velocidade de hemossedimentao mais importante que uma ressonncia magntica (RNM) de crnio. Nas situaes em que no temos nenhuma hiptese clara, e o exame do paciente
normal, a RNM o melhor exame, j que consegue
demonstrar processos da sela trcica, doenas de
seios venosos intracranianos e alteraes da transio occipitocervical, de forma mais eficiente(24).
5.6. Realizada investigao de paciente com cefalia, o achado de alteraes nos exames
subsidirios determina, definitivamente, o
diagnstico?
Aps a verificao de alteraes, temos de tentar estabelecer correlaes entre as referidas alteraes e o quadro clnico do paciente. Assim, o achado
de espessamento de mucosa, nos seios da face, no
significa, necessariamente, que sinusite seja a causa
da cefalia, assim como a presena de calcificaes
intracranianas no necessariamente significa que
neurocisticercose a causa da cefalia.
6. TERAPUTICA DAS CEFALIAS AGUDAS

O tratamento depender da modalidade de cefalia diagnosticada. Assim, descreveremos, abaixo,

os tratamentos efetuados nas vrias formas de cefalias primrias e secundrias.
6.1. Enxaqueca
Habitualmente, o paciente, que procura a unidade de emergncia devido enxaqueca, encontra-se
h vrias horas com a crise, e j utilizou medicamentos
via oral, sem sucesso, seja por ineficcia dos mesmos,
seja pelas nuseas e vmitos associados. muito
467

GD Rabello

importante uma adequada avaliao do estado de

hidratao do mesmo, havendo necessidade de correo, se for o caso. Uma srie de medicaes pode ser
usada; como as discriminadas na Tabela V.

Tabela V - Tratamento farmacolgico da enxaqueca

Metoclopramida, 10 mg + Dipirona EV.
Antiinflamatrios no hormonais IM (Diclofenaco,
Cetoprofeno).
Metoclopramida, 10 mg + Dipirona EV + Dexametasona 8 mg EV.
Sumatriptan, 6 mg SC (pode ser repetido uma vez).
Meperidina + Antiemticos IM (principalmente, em
mulheres grvidas).
DHE 1mg + Prometazina 50mg ou Clorpromazina 50 mg IM.
Metoclopramida, 10 mg EV + DHE 0,5-0,75 mg EV.
Metoclopramida, 10 mg EV + DHE 0,5-0,75 mg
EV + Dexametasona, 8 mg IM.

Em nosso meio, no contamos com DHE

(Diidroergotamina injetvel), que apresenta eficcia
semelhante do Sumatriptan.
O uso de agentes antidopaminrgicos tem eficcia no tratamento de crises de enxaqueca resistentes, inclusive na situao denominada estado enxaquecoso. Em recente reviso, Peroutka(25 ) enfatiza as
evidncias, cada vez maiores, de hiperatividade dopaminrgica, na enxaqueca, que pode ser controlada
de forma muito eficiente por agentes farmacolgicos.
Vrios esquemas podem ser usados, como os catalogados na Tabela VI.
O bloqueio do nervo occipital maior com Lidocana, sem vasoconstritor pode ser recurso invasivo
no tratamento de crises resistentes de enxaqueca. A
explicao para sua atuao que, diminuindo a atividade aferente, proveniente das razes cervicais
rostrais que constituem o nervo grande occipital
que se projetam para o ncleo do trato espinal do trigmeo, importante ncleo de integrao da dor ceflica,
existiria diminuio da sua atividade. O nervo localizado na linha nucal superior, no meio de uma linha
virtual entre a mastide e a protuberncia occipital.
Cerca de 1 ml de Lidocana, a 2%, sem vasoconstritor,
injetado nessa regio, sendo 0,6 ml perpendicularmente,
e 0,6 ml 5o, lateralmente, e 5o, medialmente.
468

Tabela VI - Teraputica antidopaminrgica da enxaqueca

Clorpromazina 0,1 mg/kg/EV, dissolvido em
500 ml de Soro Fisiolgico, em infuso rpida (trinta
minutos) pode ser feito. Esta infuso pode ser repetida trs vezes em vinte e quatro horas. Cuidado
especial deve ser tomado em relao ao controle
da presso arterial (hipotenso arterial). Eventualmente, o uso de 1 mg/kg/IM pode ser usado. Outra
forma de administrao preparar soluo de Clorpromazina em Soro Fisiolgico, na concentrao
de 5mg/cc e aplicar 1 cc (5mg) a cada dez minutos, parando, quando a cefalia tiver cedido, ou o
mximo de 25 mg tiver sido aplicado. conveniente infundir 500 ml de soluo fisiolgica previamente
aos primeiros 5 mg aplicados(26). Bastos et al.(27)
demonstraram a eficcia da Clorpromazina em gotas (10 gotas de soluo a 4%), por via sublingual,
no tratamento de crises resistentes de cefalia.
Metoclopramida 10 mg EV, trs vezes ao dia,
pode ser usado, como j foi exposto previamente.
A Metoclopramida, alm de sua ao antiemtica,
pode ter ao analgsica, associada, em crises
de enxaqueca.
Haloperidol 5 mg EV.
Proclorperazina 10 mg EV.
Domperidona encurta o perodo de uma crise
de enxaqueca. Como este agente antidopaminrgico no penetra pela barreira hematoenceflica,
provavelmente, muitos sintomas da crise de enxaqueca advm da ativao de receptores dopaminrgicos perifricos.

Uma difcil situao encontrada em pacientes

que procuram atendimento de urgncia com aura enxaquecosa prolongada, persistindo isoladamente ou
com a fase lgica j instalada. O uso de vasoconstritores, como os ergticos, deve ser evitado (embora as
evidncias de diminuio do fluxo sangneo cerebral
pelos mesmos sejam pequenas). Verapamil injetvel
ou Nifedipina sublingual (10 mg) tm sido usados, porm com resultados no definidos, na literatura. O uso
de analgesia e sedao, induzindo o sono, parece ser a
teraputica mais efetiva. Eventualmente, inalao com
Nitrato de Amila ou Isoproterenol pode ser feita(26).
6.2. Cefalia tipo tensional
A cefalia do tipo tensional (CTT), episdica
deve ser controlada com analgsicos comuns e,
eventualmente, com medicaes sedativas leves
(diazepnicos, por via oral). A CTT, crnica tem seu
tratamento principalmente em unidades ambulatoriais.

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

6.3. Cefalia em salvas

A cefalia em salvas (CS), seja episdica ou
crnica, representa forma extremamente intensa de cefalia primria, havendo necessidade absoluta de tratamento profiltico. Eventualmente, o paciente pode
procurar atendimento de urgncia para tratamento de
crises fortes. Uma srie de teraputicas, podem ser
utilizadas para tratar a cefalia em salvas Tabela VII.
Em alguns casos, o bloqueio do nervo occipital
maior pode ser feito para aliviar crises de cefalia em
salvas, como j discutimos no tratamento da enxaqueca.
6.4. Cefalias secundrias
O tratamento das cefalias secundrias envolve, evidentemente, o tratamento da doena bsica que
a desencadeou (vide Captulo I). Todavia, como todo
fenmeno lgico leva a grande sofrimento, devemos
tratar a dor. Para melhor podermos definir o tratamento, devemos classificar o tipo de dor que o paciente
apresenta, e que responder de forma diferente s vrias teraputicas possveis. Na figura abaixo Figura 2
mostramos um algoritmo para tratamento das cefalias secundrias.

Tabela VII - Teraputica de cefalia em salvas

Inalao de Oxignio a 100% 6-8 litros/minuto

durante 10-20 minutos, com mscara, com paciente sentado. Cerca de 82% dos pacientes tm
melhora da crise, se a inalao for feita no incio. A resposta pode reforar a impresso diagnstica.
Sumatriptan devemos usar de preferncia a
formulao subcutnea da droga (6 mg), pelo fato
de agir prontamente.
Derivados do "ergot" devemos usar formulaes de ao rpida. Em nosso meio, contamos com alguns preparados comerciais que
contm 2 mg de Tartarato de Ergotamina, para
uso sublingual. Nos pases desenvolvidos, tem
se utilizado o DHE (Diidroergotamina) por via
parenteral (IM ou EV);
Corticosterides so utilizados principalmente no tratamento profiltico, porm, eventualmente, podem ser usados na unidade de emergncia para tratamento de crises resistentes;
Anestsicos locais a aplicao tpica de Lidocana na narina ipsilateral crise dolorosa, anestesiando o gnglio esfenopalatino, pode, eventualmente, melhorar crises de cefalia em salvas.
Analgsicos (opiceos)

6.4.1. Classificao dos tipos de dor clnica

Dor clnica pode ser classificada em dor
nociceptiva e dor neuroptica(28) .
a) Dor nociceptiva
a1) Somtica Ocorre como resultado da ativao
de receptores nociceptivos, em tecidos cutneos e profundos. constante e bem localizada.
a2) Visceral Origina-se da leso de rgos inervados pelo sistema nervoso simptico. Sua caracterstica vaga, e costuma ser mal locali-

RETIRADA DO SINAL DE ALERTA

E RESOLUO DA DOR

POSSVEL
REMOO DAS CAUSAS

TRATAMENTO SINTOMTICO

IMPOSSVEL

Figura 2 - Algoritmo para tratamento das cefalias secundrias

zada. Muitas vezes, apresenta-se como dor

referida, na qual dor e hiperalgesia ocorrem
em territrios superficiais, bem definidos,
muitas vezes, distantes do stio de afeco patolgica. Estruturas profundas faciais, muitas vezes, determinam cefalia com essas caractersticas. Assim, afeco de estruturas
dentrias, muitas vezes, provocam dor, referida pelo paciente, em regies temporais ou
mesmo nucais.
b) Dor neuroptica
Trata-se de dor associada com
processos somatossensitivos
aberrantes, induzidos por leso
de algum elemento do sistema
MEDICAMENTOSO
nervoso. A dor neuroptica
PSICOTERPICO
pode ser central ou perifrica.
No caso da dor central, o stio
MEDICINA FSICA
CIRURGIA
lesional no sistema nervoso
central. Assim, leso em vias
sensoriais no SNC (como no
caso da leso em nvel talmico),
pode levar ao aparecimento de
469

GD Rabello

dores em territrio ceflico, principalmente na

face. No caso de dor perifrica, ela pode ocorrer
em diversas condies: causalgia/distrofia simpaticorreflexa, dor das neuropatias perifricas,
neuralgias, dores por compresso de tronco de
nervo, formao de neuromas, membro fantasma.
No territrio craniano, encontramos principalmente as neuralgias, dores por leso de tronco nervoso perifrico, dores por formao de neuromas.
A dor neuroptica acompanha-se de disestesias
(desconforto e sensibilidade alterada aos estmulos normais, ocorrendo sensao de queimao,
formigamento, adormecimento e prurido). Costuma ser constante e independente de estmulos
evidentes. Hiperalgesia, alodinia e hiperpatia costumam ocorrer. Em tais casos h um carter pelo
qual denominamos dor por desaferentao. Eventualmente, ocorrem exacerbaes da dor, que passam a ter carter de choque, lancinante, de curta
durao, tendo o que denominamos um carter
neurlgico. O carter paroxstico define a dor
como de carter neurlgico.
c) Dor psicognica
Existe muita controvrsia em relao real existncia da dor psicognica. Embora todo fenmeno doloroso envolva um componente emocional,
dores de carter exclusivamente psquico so extremamente infreqentes. Todo paciente com dor
deve ser considerado como acometido por leso
tissular, seja do tipo nociceptiva ou neuroptica
ou o que no infreqente com os dois componentes associados. A dor, como expresso exclusiva de doena psquica como expresso de
fenmeno delusional eventualmente ocorre, porm se trata de exceo absoluta. Alguns pacientes com dores ceflicas, principalmente dor facial
atpica, apresentam tal quadro. Isso s confirma a
necessidade, cada vez maior, de atendimento multidisciplinar, principalmente atravs de psiclogos e psiquiatras, aos pacientes com cefalias de
difcil controle.
6.4.2. Teraputica sintomtica da dor ceflica
Aps o estabelecimento do diagnstico do tipo
de dor ceflica, utilizamos os esquemas teraputicos
relacionados a seguir(28):
a) Dor nociceptiva
Analgsicos no opiceos salicilatos, derivados do indol (Indometacina), derivados do
470

para-amino-fenol (Acetaminofeno), derivados

do cido antranlico (cido Mefenmico), derivados do cido arilpropinico e drogas relacionadas (Naproxeno, Ibuprofeno, Cetoprofeno,
Diclofenaco), derivados da pirazolona (Dipirona),
oxicams (Piroxicam), nimesulida e outros. As
doses e as vias de administrao vo depender
da situao clnica do paciente.
Analgsicos opiceos agonistas (Morfina,
Codena, Meperidina ou Petidina, Dextropropoxifeno) e agonistas-antagonistas (Buprenorfina,
Nalbufina, Tramadol, Pentazocina, Butorfanol).
Corticosterides usados no tratamento da hipertenso intracraniana e da dor por invaso ssea de neoplasias. Eventualmente, podem ser
usados para tratamento da dor por invaso de
troncos nervosos.
b) Dor neuroptica
Quando a dor neuroptica tem um carter mais do
tipo desaferentao, utilizamos vrios tipos de medicaes, isolada ou associadamente: antidepressivos (Imipramina, Amitriptilina, Nortriptilina,
Maprotilina, Trazodona, Mianserina, Fluoxetina),
neurolpticos (Clorpromazina, Levomepromazina, Haloperidol, Tioridazina), antiespsticos
(Baclofeno), gabargicos (Valproato de Sdio).
Quando a dor neuroptica tem carter neurlgico no territrio craniano, isto ocorre com certa
freqncia, j que a maioria das neuralgias essenciais ocorre na face utilizamos anticonvulsivantes (Carbamazepina, Oxcarbazepina, Difenilidantona, Clonazepam, Valproato de Sdio) e,
eventualmente, outras medicaes (Baclofeno,
Pimozide). Na unidade de emergncia, em casos
agudos e intensos de dores neurlgicas, temos utilizado a Difenilidantona na forma endovenosa,
com infuso de 18 mg/kg, agudamente (no excedendo velocidade de infuso de 50 mg/minuto),
no sentido de atingir nvel srico de atuao mais
rapidamente, e, posteriormente, utilizamos a dose
de manuteno.
Seja na dor nociceptiva ou na neuroptica, a
utilizao de outras formas de tratamento, psicoterpico, fisitrico e/ou cirrgico, pode, eventualmente,
ser necessria.
c) Dor psicognica
Evidentemente, em tais casos, o auxlio de profissional da rea psiquitrica o aspecto mais
importante.

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

RABELLO GD. Clinical and therapeutic aspects of the acute headaches. Medicina, Ribeiro Preto, 30:
458-471, oct./dec. 1997.
ABSTRACT: The author reviews the clinical, diagnostic and therapeutic aspects of the acute
headaches. Acute headache is a medical emergency and a correct and quick diagnosis are necessary
in this situation because the success of the treatment depends on there conditions. The secundary
headaches are frequent, although the primary headaches are important differential diagnosis.
UNITERMS:

Headache. Migraine. Cluster Headache. Therapeutics.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - BONICA JJ. Definitions and taxonomy of pain. In: The
management of pain. Lea & Febiger, Philadelphia, p. 18-27,
1990.

15 - LAY CL; CAMPBELL JK & MOKRI B. Low cerebrospinal fluid

pressure headache. In: GOADSBY PJ & SILBERSTEIN SD,
eds. Headache, Butterworth-Heinemann, Boston, p. 355-367,
1997.

2 - PACKARD RC. What does the headache patient want?

Headache 19: 370-374, 1979.

16 - PETERS GA & HORTON BT. Headache with special

reference of excessive use of ergotamine preparations and
withdrawal effects. Proc Staff Meet Mayo Clin 26: 153-161,
1951.

3 - ROWLINGSON JC. Classification and Assessment of

chronic pain. In: RAJ PP, ed. Current review of pain, Current
Medicine, Philadelphia, p. 37-46, 1994.

17 - RABELLO GD. Cefalia induzida por drogas. In: NITRINI R

et al., eds. Condutas em Neurologia. Clnica Neurolgica
HC/FMUSP, So Paulo, p. 83-94, 1997.

4 - FERRI-DE-BARROS JE & NITRINI R. Que pacientes atende

um neurologista? Alicerce de um currculo em Neurologia.
Arq Neuropsiquiatr 54: 637-644, 1996.

18 - GOLDSTEIN J. Headache and acquired immunodeficiency

syndrome. Neurol Clin 8: 947-960, 1990.

5 - HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE

INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY - Classification and
diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias
and facial pain. Cephalalgia 8: 1-96, 1988. Suppl 7.
6 - SCHLAKE H-P et al. Symptomatic migraine: Intracranial
lesions mimicking migrainous headache - A report of three
cases. Headache 31: 661-665, 1991.
7 - PAREJA JA et al. SUNCT Syndrome: Repetitive and
overlapping attacks. Headache 34: 114-116, 1994.
8 - SJAASTAD O et al. Shortlasting, unilateral neuralgiform
headaches attacks with conjunctival injection, tearing,
sweating, and rhinorrhea. Cephalalgia 9: 147-156, 1989.
9 - GOADSBY PJ & LIPTON RB. A review of paroxysmal
hemicrnias, SUNCT syndrome and other short-lasting
headaches with autonomic feature, including new cases. Brain
120: 193-209, 1997.
10 - PASCUAL J et al. Cough, exertional, and sexual headaches:
An analysis of 72 benign and symptomatic cases. Neurology
46: 1520-1524, 1996.
11 - WEIR B. Headaches from aneurysms. Cephalalgia 14:
79-87, 1994.
12 - DAY JW & RASKIN NH. Thunderclap headache: symptom of
unruptured cerebral aneurysms. Lancet: 1247-1248, 1986.
13 - FORSYTH PA & POSNER JB. Headaches in patients with brain
tumors: a study of 111 patients. Neurology 43: 1678-1683,
1993.
14 - MATHEW NT; RAVISHANKAR K & SANIN LC. Coexistence
of migraine and idiopathic intracranial hypertension without
papilledema. Neurology 46: 1226-1230, 1996.

19 - SAHOTA PK & DEXTER JD. Sleep and headache

syndromes: A clinical review. Headache 30: 80-84, 1990.
20 - SJAASTAD O; FREDRIKSEN TA & PFAFFENRATH V. Cervicogenic headache: Diagnostic Criteria. Headache 30:
725-726, 1990.
21 - CAPOBIANCO DJ. Facial pain as a symptom of nonmetastatic lung cancer. Headache 35: 581-585, 1995.
22 - BORDINI C et al. Hemicrnia continua: A clinical review.
Headache 31: 20-26, 1991.
23 - RASKIN NH. The Hypnic Headache Syndrome. Headache
28: 534-536, 1988.
24 - SOGES LJ et al. Migraine: evaluation by MR. Am J Neuroradiol 9: 425-429, 1988.
25 - PEROUTKA SJ.
650-656, 1997.

Dopamine and migraine. Neurology 49:

26 - SWANSON JW & WINNER P. Headache diagnosis and

treatment in the emergency department. Course number 312,
49th Annual Meeting. American Academy of Neurology,
Boston, p.1-11, 19-26 de abril, 1997.
27 - BASTOS GP et al. Uso da clorpromazina nas crises de
cefalia numa unidade de emergncia (UE. Tema livre oral
apresentado no XVII Congresso Brasileiro de Neurologia.
Setembro/1996). Arq Neuropsiquiatr 54: O-076, 1996. Supl.
28 - RAJ PP. Characteristics, classification, and assessment of
acute postoperative pain. In: RAJ PP, ed. Current review
of pain. Current Medicine, Philadelphia, p. 17-35, 1994.

Recebido para publicao em 05/11/97

Aprovado para publicao em 10/12/97

471