ANAMNESE INFANTIL E

ADOLESCENTE

Atenção
mos de maiores informações sobre seu filho para assisti-lo com maior qualidad
ssores, diretora, psicóloga e outros profissionais desta escola terão acesso a
r esta criança.

Qualquer dúvida entre em contato com nossa equipe.

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INFORMAÇÕES DE
IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA
NOME DA CRIANÇA:

DATA DE NASCIMENTO: IDADE: SEXO: ( ) F ( ) M

ENDEREÇO:

TELEFONE: ( ) TELEFONE: ( )

ACOMPANHADO POR:

ESTUDA: ( ) SIM ( ) NÃO INSTITUIÇÃO

ESCOLARIDADE:

ESCOLA: (PARTICULAR OU PÚBLICA)

FILIAÇÃO
PAI:

MÃE:

PROFISSÃO E ESCOLARIDADE DOS PAIS:

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PRINCIP A IS INFORM A ÇÕES
FORNECID A S PELO P A IS / F A MILI A RES

QUEIXA PRINCIPAL:

HISTÓRIA DA QUEIXA (INICIO DO PROBLEMA, EVOLUÇÃO CLÍNICA)

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1. infância

ALEITAMENTO: ( ) SEIO DURAÇÃO: ______ ANOS________MÊS (ES)

( ) MAMADEIRA – QUAL BICO? ( ) COMUM ( ) ORTODÔNTICO
DURAÇÃO: ______ ANOS________MÊS (ES)

USOU BICO: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) QUAL BICO? ( ) COMUM ( ) ORTODÔNTICO

NÃO DURAÇÃO: ______ ANOS________MÊS (ES)

REFLUXO: ( ) SIM ( ) NÃO

OBS.:

1. Desenvolvimento da Linguagem

EM QUAL IDADE A CRIANÇA:

BALBUCIOU: ______ ANOS_______MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA

PRONUNCIOU A PRIMEIRA PALAVRA: ______ ANOS_______MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA

DISSE A PRIMEIRA FRASE: :

______ ANOS_______MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA

A CRIANÇA SE COMUNICA ATRAVÉS DE:

( ) GESTOS ( ) PALAVRAS ( ) PALAVRAS E GESTOS ( ) OUTROS

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2. Desenvolvimento motor

EM QUAL IDADE A CRIANÇA COMEÇOU A:

ARRASTAR: ______ ANOS________MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA

CONTROLE CERVICAL E ESCAPULAR: ______ ANOS__________MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA

ENGATINHAR: ______ ANOS________MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA

SENTAR: ______ ANOS________MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA

ANDAR: ______ ANOS________MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA

APRESENTA ALGUM ASPECTO INDICATIVO DE PROBLEMAS DE POSTURA? QUAL?

OUTROS:

1. Comportamento

( ) SONO TRANQUILO ( ) SONO AGITADO ( ) TÍMIDA ( ) EXTROVERTIDA ( ) IRRITADA

() CALMA ( )CHUPA DEDO ( ) ROÍ UNHA ( ) CHUPA BICO ( ) INQUIETA
( ) ESTABANADA ( ) DIFICULDADE EM MEMORIZAR ( ) SONOLÊNCIA DURANTE O DIA
() INSÔNIA ( ) DESATENTA ( ) DIFICULDADE EM LIMITES E REGRAS
( ) AGRESSIVIDADE ( ) ENURESE ( ) PROBLEMAS COM AUTO
ESTIMA ( ) ATIVIDADES FÍSICAS ( ) OUTROS

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2. PRINCIP A IS DOENÇ A S OCORRID A S NA INFÂNCI A

( ) NÃO TEVE ( ) OTITES FREQUENTES ( ) MENINGITE ( ) HEPATITE ( ) SARAMPO (

) CATAPORA ( )BRONQUITE ( ) LARINGITE/ FARINGITE/ AMIDALITES FREQUENTE ( )
RUBÉOLA ( ) CÓLERA ( ) ASMA ( ) ACIDENTE GRAVE ( ) ALERGIA
OUTRAS:

3. EX A ME FEITOS OU PEDIDOS POR OUTROS PROFISSION A IS .

( ) EXAME DE OFTALMOLOGIA ( ) AUDIOMETRIA ( ) PAC ( ) EXAMES CLÍNICOS ( ) P300 ( ) PESQUISA
GENÉTICA ( ) MAPEAMENTO COGNITIVO ( ) AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA ( ) EXAMES DE
INVESTIGAÇÃO MÉDICA ( ) EXAMES DE INVESTIGAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ( ) EXAME DE
INVESTIGAÇÃO FISIOTERÁPICA ( )
OUTROS

4. TR A T A MENTO E MEDIC A MENTO

TOMA ALGUM MEDICAMENTO? QUAL (IS), DOSAGEM? ( ) SIM ( ) NÃO
OUTROS

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JÁ REALIZOU TRATAMENTO COM ALGUM PROFISSIONAL? QUAL (IS):

NOME E CONTATO DO PROFISSIONAL (IS)

FINALIZOU O TRATAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) OUTRO

OBS.

HISTÓRICO FAMILIAR
OBS.

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DIFICULDADES ESCOLARES
( ) PROBLEMA DE LEITURA ( ) PROBLEMA NA ESCRITA ( ) PROBLEMA COM CÁLCULOS
( ) BAIXO RENDIMENTO ESCOLAR ( ) LETRA ILEGÍVEL ( ) OUTROS

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CONTATO COM A ESCOLA:

1. SOCIALIZAÇÃO
( ) BEM ADAPTADO À ESCOLA ( ) BOM RELACIONAMENTO COM OS PROFESSORES
( ) TEM AMIGOS ( ) BOM RELACIONAMENTO COM A FAMÍLIA ( IRMÃO, PRIMOS, PAIS) ( ) ACOMPANHA A
TURMA ( ) OUTROS

OBS.

1. OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES

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ENCAMINHAMENTO ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS:

PORQUE?

ESTRATÉGIAS

OBSERVAÇÃO: ANEXO CADERNOS, PROVAS, XEROX DE EXAMES E RELATÓRIOS ANTERIORES ( ) SIM ( ) NÃO
( ) SOLICITAR QUAIS ?

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OBSERVAÇÃO:
ORGANIZAÇÃO:

CALIGRAFIA:

BOLETIM:

PROVAS:

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RELATÓRIOS:

OUTROS:

ESPAÇO PARA O GENEAGRAMA:

SÍNTESE DIAGNOSTICA:

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CONDUÇÃO INTERVENTIVA

INDICAÇÃO DE INTERVENÇÕES CONJUNTA:

( ) FONOAUDIOLOGIA ( ) PSICOLOGIA ( ) TERAPIA OCUPACIONAL ( ) FISIOTERAPIA
( ) MEDICO ( ) PROFESSORES AUXILIAR
( ) OUTROS

PORQUE?

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL:

DATA:

APÓS A CONCLUSÃO A INSTITUIÇÃO DE ENSINO SERÁ INFORMADA DO RESULTADO

DESTE PROCESSO INVESTIGADO?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SE HOUVER AUTORIZAÇÃO DA FAMÍLIA.

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