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E ADOLESCENTE
Atenção
Senhores pais precisamos de maiores informações sobre seu filho
para assisti-lo com maior qualidade.
Toda a equipe de professores, diretora, psicóloga e outros
profissionais desta escola terão acesso a estes dados e poderão
assim, conhecer melhor esta criança.
ENDEREÇO:
TELEFONE: ( ) TELEFONE: ( )
ACOMPANHADO POR:
ESCOLARIDADE:
FILIAÇÃO
PAI:
MÃE:
QUEIXA PRINCIPAL:
OBS.:
1. Desenvolvimento da Linguagem
EM QUAL IDADE A CRIANÇA:
BALBUCIOU: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
PRONUNCIOU A PRIMEIRA PALAVRA: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
CONTROLE CERVICAL E ESCAPULAR: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
ENGATINHAR: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
SENTAR: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
ANDAR: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
OUTROS:
1. Comportamento
( ) SONO TRANQUILO ( ) SONO AGITADO ( ) TÍMIDA ( ) EXTROVERTIDA ( ) IRRITADA
( ) CALMA ( )CHUPA DEDO ( ) ROÍ UNHA ( ) CHUPA BICO ( ) INQUIETA
( ) ESTABANADA ( ) DIFICULDADE EM MEMORIZAR ( ) SONOLÊNCIA DURANTE O DIA
( ) INSÔNIA ( ) DESATENTA ( ) DIFICULDADE EM LIMITES E REGRAS
( ) AGRESSIVIDADE ( ) ENURESE ( ) PROBLEMAS COM AUTO ESTIMA
( ) ATIVIDADES FÍSICAS ( ) OUTROS
4. TRATAMENTO E MEDICAMENTO
TOMA ALGUM MEDICAMENTO? QUAL (IS), DOSAGEM? ( ) SIM ( ) NÃO
OUTROS
OBS.
HISTÓRICO FAMILIAR
OBS.
1. SOCIALIZAÇÃO
( ) BEM ADAPTADO À ESCOLA ( ) BOM RELACIONAMENTO COM OS PROFESSORES
( ) TEM AMIGOS ( ) BOM RELACIONAMENTO COM A FAMÍLIA ( IRMÃO, PRIMOS, PAIS) ( ) ACOMPANHA A
TURMA ( ) OUTROS
OBS.
PORQUE?
ESTRATÉGIAS
OBSERVAÇÃO: ANEXO CADERNOS, PROVAS, XEROX DE EXAMES E RELATÓRIOS ANTERIORES ( ) SIM ( ) NÃO
( ) SOLICITAR QUAIS ?
CALIGRAFIA:
BOLETIM:
PROVAS:
OUTROS:
SÍNTESE DIAGNOSTICA:
PORQUE?
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL:
DATA: