Cinthia Parada Cabral Versa Oc or Rigid A

CINTHIA PARADA CABRAL
Correlações entre distúrbios do espectro do autismo e apraxia de fala na

infância
Dissertação apresentada à Faculdade

de Medicina da Universidade de São
Paulo para obtenção do título de
Mestre em Ciências
Programa de Ciências da Reabilitação
Orientadora: Profa. Dra. Fernanda

Dreux Miranda Fernandes
(Versão corrigida. Resolução CoPGr 6018/11, de 1 de novembro de 2011. A

versão original está disponível na Biblioteca da FMUSP)
São Paulo
2022
CINTHIA PARADA CABRAL
Correlações entre distúrbios do espectro do autismo e apraxia de fala na

infância
Dissertação apresentada à Faculdade

de Medicina da Universidade de São
Paulo para obtenção do título de
Mestre em Ciências
Programa de Ciências da Reabilitação
Orientadora: Profa. Dra. Fernanda

Dreux Miranda Fernandes
São Paulo
2022
DEDICATÓRIA
Dedico esta pesquisa aos meus sobrinhos Gael e Leonardo. Amo vocês!
AGRADECIMENTOS
À minha família: meus pais, Debora e Hugo, pela oportunidade,

confiança e incentivo; meus irmãos, Camila e Caio, por serem excelentes
profissionais e minhas maiores inspirações; ao meu namorado Victor, por
todo apoio, palavras de motivação e compreensão durante todo esse
período, por sempre acreditar em mim, me ajudando sempre que
necessário; aos meus sobrinhos Gael e Leleo por todo amor e curiosidade
que me inspira; ao meu parceiro Caju, por estar todos os dias ao meu
lado. Sem eles, não chegaria onde estou. Amo vocês!
À minha querida orientadora, Profª Drª Fernanda Dreux Miranda

Fernandes, que me acolheu desde o início do aprimoramento, me aceitou
como parte de sua equipe e por toda confiança e paciência. Obrigada por
estes anos, por toda oportunidade que me foi oferecida e por todo
conhecimento transmitido.
As professoras Daniela Regina Molini-Avejonas, Milene Rossi

Pereira Barbosa e Simone Aparecida Lopes Herrera, que compuseram a
banca do exame de qualificação, pelas sugestões.
A todos do Laboratório de Investigação Fonoaudiológica nos

Distúrbios do Espectro Autístico por me ajudarem durante o processo. Em
especial, para minhas amigas: Beatriz Ferreira, Isabela Gibello, Maria
Amaral e Vanessa Mayumi, por estarem presentes, mesmo de longe, me
dando todo apoio sempre que necessário.
Aos professores do curso de Fonoaudiologia da Universidade de

São Paulo, e aos funcionários do Departamento de Fonoaudiologia,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional da FMUSP.
Aos alunos e terapeutas que participaram respondendo as

perguntas tão atenciosamente.
O presente trabalho foi realizado com apoio financeiro da

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil
(CAPES) - Código de Financiamento 001.
LISTA DE ABREVIATURAS
AFI – Apraxia de Fala na Infância
ASHA - American Speech-Language-Hearing Association
CAS – Childhood Apraxia of Speech
CID – Classificação Internacional das Doenças
DAADD – Differential Assessment of Autism and Other Developmental

Disorders ABC - Autism Behavior Checklist
DEA – Distúrbio do Espectro do Autismo
DSM – Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais
OS – Outras Síndromes
RM – Retardo Mental
SA – Síndrome de Asperger
SR – Síndrome de Rett
TGD – Transtorno Global de Desenvolvimento
TID-SOE - Transtorno Invasivo do Desenvolvimento sem outras especificações
USP – Universidade de São Paulo

LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Características gerais da AFI………………………………………..…23
Quadro 2 - Características menos propensas a contribuir para um diagnóstico

diferencial…………………………………………………………………….……..…24
Quadro 3 - Síntese dos critérios de seleção para revisão sistemática………...31
Quadro 4 - Artigos sobre características de Apraxia de Fala na Infância em

pessoas com Distúrbios do Espectro do Autismo………………………………..33
Quadro 5 - Características dos testes de AFI encontrados durante a revisão

sistemática………………………………………………………………………...….35
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Caracterização da Amostra…………………………………………….45
Tabela 2 – Valores DAADD reduzido - Linguagem………………………………51
Tabela 3 - Valores DAADD reduzido - Pragmática……………………………….52
Tabela 4 - Valores DAADD reduzido - Sensorial………………………………….52
Tabela 5 - Valores DAADD reduzido - Comportamento……..…………………..52
Tabela 6 - Total de ocorrências em DEA e AFI (DAADD)..................................54
Tabela 7 - Comparação Grupos Etários…………………………………..…….…58
Tabela 8 - Correlação da Idade com %DEA e %AFI……….…………………...60
Tabela 9 - Correlação entre %DEA e %AFI……………………………………….61

LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Caracterização dos indivíduos por idade……………………………50
Gráfico 2 - Divisão dos sujeitos em grupos……………………………………….50
Gráfico 3 - Porcentagem de ocorrências DEA versus AFI (DAADD)................54
Gráfico 4 -Porcentagem de ocorrências em Linguagem (DAADD)...................55
Gráfico 5 - Porcentagem de ocorrências na área Pragmática (DAADD)...........56
Gráfico 6 - Porcentagem de ocorrências na área Sensorial (DAADD)..............56
Gráfico 7 - Porcentagem de ocorrências em Comportamento (DAADD)..........57
Gráfico 8 - Comparação entre os Grupos Etários………….…………..………..62
Gráfico 9 - Correlação entre %DEA e %AFI……...……….……………………...62

RESUMO
Cabral CP. Correlações entre distúrbios do espectro do autismo e apraxia de

fala na infância [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo; 2022.
Alterações de comunicação são frequentes em crianças com diagnóstico

dentro do Espectro do Autismo. Há na literatura poucos estudos que
correlacionam a suspeita de Apraxia de Fala na Infância (AFI) e os Distúrbios
do Espectro do Autismo (DEA). Este estudo tem como finalidade verificar as
correlações entre os Distúrbios do Espectro do Autismo e a Apraxia de Fala na
Infância. Para tal, tem a hipótese de que existe rara comorbidade entre DEA e
AFI. Este trabalho descreve uma pesquisa realizada por meio do instrumento
Differential Assessment in Autism and Developmental Disorders - DAADD
aplicado durante as sessões terapêuticas de fonoaudiologia com 25 crianças
entre quatro e oito anos de idade, verbais e não-verbais, que apresentavam
diagnóstico dentro do Espectro do Autismo. O objetivo do estudo foi investigar
a suspeita de AFI numa amostra de crianças brasileiras diagnosticadas com
Distúrbios do Espectro do Autismo, de modo que fosse possível verificar a
ocorrência dos sinais de AFI nos DEA. Foi aplicado pelas terapeutas o teste
Differential Assessment of Autism and Other Developmental Disorders
(DAADD), dividido em quatro áreas do desenvolvimento: linguagem,
pragmática, sensorial e comportamental. A pesquisa foi dividida em duas
etapas. No primeiro estudo foi realizada uma revisão sistemática com os
termos “Autism” e “CAS” para verificar os estudos e instrumentos previamente
utilizados. Foram encontrados poucos estudos. No segundo estudo foi
realizada a aplicação do protocolo DADD. Neste estudo, foi observado que não
houve correlação significante entre o DEA e AFI. Os resultados apresentados
nos dois estudos propostos confirmaram as hipóteses propostas.
Descritores: Distúrbios do espectro do autismo; Apraxia da fala na infância;

Comunicação; Fonoterapia; Criança; Linguagem infantil.
ABSTRACT
Cabral CP. Correlations between autism spectrum disorders and childhood

apraxia of speech [dissertation]. São Paulo: “Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo”; 2022.
Communication disorders are frequent in children diagnosed within the Autism

Spectrum. There are few studies in the literature that correlate the suspicion of
Childhood Apraxia of Speech (CAS) and Autism Spectrum Disorders (ASD).
This study aims to verify the correlations between Autism Spectrum Disorders
and Childhood Apraxia of Speech. To this end, it hypothesizes that there is a
rare comorbidity between ASD and CAS. This paper describes a research
carried out using the Differential Assessment in Autism and Developmental
Disorders - DAADD, an instrument applied during speech therapy sessions with
25 children between four and eight years old, verbal and non-verbal, who
presented a diagnosis within the spectrum of Autism. The aim of the study was
to investigate the suspicion of AFI in a sample of Brazilian children diagnosed
with Autism Spectrum Disorders, in order to verify the occurrence of signs of
CAS in ASD. The therapists applied the Differential Assessment of Autism and
Other Developmental Disorders (DAADD) test, divided into four areas of
development: language, pragmatics, sensory and behavioral. The research was
divided into two stages. In the first study, a systematic review was carried out
with the terms “Autism” and “CAS'' to verify the studies and instruments
previously used. Few studies were found. In the second study, the application of
the DADD protocol was performed. In this study, it was observed that there was
no significant difference between the ASD and CAS. The results presented in
the two proposed studies confirmed the proposed hypotheses.
Descriptors: Autism spectrum disorder; Childhood Apraxia of Speech;

Communication; Speech therapy; Child; Child language.
Sumário
1- Introdução………...………………………………………………………………14
2- Fundamentação Teórica………………………………………………………..17
2.1 Autismo…....................................................................................................17
2.2 Apraxia de Fala na Infância…………………………………………………….21
2.3 Revisão Sistemática: Distúrbios do Espectro do Autismo e Apraxia de Fala

na Infância………………………………………………………………………….…26
2.4 Differential Assessment of Autism and Other Developmental Disorders

(DAADD)............................................................................................................40
3- Objetivo Geral……….……………...……………………………………………43
4- Métodos e Casuística………………………………………………………...…44
4.1 Considerações éticas……………………………………………………………44
4.2 Desenho do estudo……………………………………………………………...44
4.3 Caracterização da amostra……………………………………………………..44
4.4 Critérios de inclusão…………………………………………………………..…45
4.5 Material……………………………………………………………………………46
4.6 Procedimentos………………………………………………………………….. 46
5- Resultados………………………………………………………………………..49
6- Discussão…………………………………………………………………………63
7- Conclusão…………………………………………………………………………65
8- Considerações Finais…..………………………………………………………66
Referências…………………………………………………………………………..67
Anexos………………………………………………………………………………..7
14
1. INTRODUÇÃO
O Distúrbio do Espectro do Autismo (DEA), segundo o Manual

Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5 (APA, 2014), é um
transtorno do neurodesenvolvimento, caracterizado por inabilidades na
comunicação social e na interação social. As principais características
frequentemente envolvem atraso no desenvolvimento da linguagem e padrões
incomuns de comunicação.
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 1998), na Classificação

Internacional de Doenças - CID 10 caracteriza o Autismo Infantil como um
desenvolvimento anormal ou alterado que se manifesta antes dos três anos, o
qual inclui déficits nas interações sociais, comunicação, comportamento
focalizado e repetitivo.
O Autismo é um distúrbio do neurodesenvolvimento heterogêneo e a

evidência de vários casos envolvem uma variedade de comorbidades em
crianças com DEA. Diferenças nas habilidades motoras têm sido relatadas de
forma consistente em indivíduos com DEA (Choi B, Leech A, Tager-Flusberg H,
& Nelson A, 2018) e, mais especificamente, são correlacionadas associações
entre as habilidades motoras e as habilidades de comunicação social (Taverna,
E. C. et al., 2021). Os prejuízos motores nos DEA podem estar associados aos
seus sintomas principais, como dificuldades de comunicação social e
comportamentos repetitivos (Bhat A, 2021).
A Apraxia de fala na infância (AFI) é um distúrbio de origem neurológica

em que a consistência e a precisão dos movimentos da fala encontram-se
prejudicados, na ausência de déficits neuromusculares. Caracteriza-se por
erros inconsistentes de consoantes e vogais, nas produções repetitivas de
sílabas e palavras, co-articulação inadequada na transição de sons entre sons
e sílabas e prosódia inapropriada (ASHA, 2007).
A AFI é um dos subtipos de Transtorno Motor da Fala de origem

desconhecida, definida como uma desordem motora dos sons, que interfere
15
especificamente o planejamento ou a execução do movimento orofacial durante

a produção dos fonemas (Bearzotti, 2007). Dentre os Transtornos Motores da
Fala, a AFI é a mais conhecida.
Em uma amostra de 46 crianças de 4 a 7 anos com DEA e fala

inteligível, não houve suporte estatístico para a hipótese concomitante de AFI
(Shiriberg et al., 2011). Portanto, esse autor sugere que a comorbidade entre
DEA e AFI seja extremamente rara.
Crianças com DEA têm deficiências motoras básicas em equilíbrio,

marcha e coordenação, bem como deficiências específicas do Autismo no
planejamento da práxis e sincronia interpessoal. Uma variedade de deficiências
motoras estão presentes em todo o espectro de crianças com DEA (Shriberg,
2019).
Há na literatura poucos estudos que correlacionam a Apraxia de Fala na

Infância e os DEA. Este estudo tem como finalidade verificar as correlações
entre os Distúrbios do Espectro do Autismo e a Apraxia de Fala na Infância.
Para tal, tem a hipótese de que existe rara comorbidade entre DEA e AFI.
A ideia da pesquisa surgiu em 2017, ano em que ocorreu um aumento

da divulgação do diagnóstico de Apraxia de Fala na Infância (AFI) na
Fonoaudiologia Brasileira e, consequentemente, a ampliação da demanda e da
oferta de cursos voltados para avaliação e intervenção em AFI. Nestes cursos,
frequentemente citava-se um estudo internacional (Tierney et al., 2015)
realizado com 30 crianças, cujos resultados apontaram que 63,6% das crianças
inicialmente diagnosticadas com Autismo também tinham apraxia e assim
concluiu-se que Autismo e apraxia de fala eram altamente comórbidos.
Na literatura nacional, poucos estudos abordam o tema. Diante disto, é

um desafio para os fonoaudiólogos reconhecerem os primeiros sinais de risco
para um possível diagnóstico da AFI em crianças com DEA, dificultando o
planejamento terapêutico específico.
Considerando o restrito número de instrumentos que possam ser

utilizados e que auxiliem na identificação de sinais de AFI, este estudo propõe
16
a utilização do instrumento Differential Assessment in Autism and

Developmental Disorders - DAADD (Gail & Lynn, 2003) para a identificação dos
sinais de AFI em crianças com DEA. O DAADD diferencia a criança já
diagnosticada entre as possibilidades no Espectro do Autismo e alguns
distúrbios incluídos nele, dentre eles a Apraxia (Barbosa & Fernandes, 2013).
Embora a identificação de sinais da AFI no DEA não se limite à

aplicação de um protocolo, o uso desse instrumento pode trazer avanços em
países como o Brasil, em que o conhecimento nesta área ainda não está
consolidado, já que, de alguma forma, pode alertar fonoaudiólogos para a
ocorrência de Apraxia em crianças com Autismo, ou excluir essa hipótese.
17
2. Fundamentação teórica
2.1 Autismo
Introdução
O Distúrbio de Espectro do Autismo (DEA), segundo o Manual

Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) é um transtorno do
neurodesenvolvimento, caracterizado por déficits persistentes na comunicação
social e interação social em variados contextos, padrões restritos e repetitivos
de comportamento, interesses ou atividades. Os sintomas devem estar
presentes precocemente no período do desenvolvimento e causar prejuízos
significativos no dia a dia do indivíduo. Foi proposta uma classificação do grau
de severidade conforme o nível de funcionamento, baseado na necessidade
de apoio do indivíduo, variando de 1 - necessidade de suporte/apoio à nível 3 -
necessidade de apoio substancial (APA, 2013).
O Autismo foi descrito pela primeira vez em 1943, por Leo Kanner,
médico que descreveu o quadro de 11 crianças que se assemelhavam com
sintomas como: isolamento extremo, obsessividade, estereotipias e ecolalia,
em um artigo intitulado: “Autistic Disturbances of Affective Contact” (Kanner,
1943). E após um ano, em 1944, Hans Asperger, Pediatra da Universidade de
Viena publicou sua tese de doutorado, onde escreveu sobre um grupo de
quatro crianças com um padrão semelhante de comportamentos como os de
Kanner.
Apresentação clínica
O processo de diagnóstico é complexo e mudanças recentes nos

critérios de diagnóstico iniciou uma discussão entre profissionais, pacientes e
suas famílias. Atualmente, o Autismo é conceituado como um espectro de
distúrbio, com variações nas habilidades sociais, comunicativas e intelectuais.
Os sintomas levam a inabilidades em diversos domínios do funcionamento
adaptativo (Campisi et al., 2018).
Comunicação social
As crianças com Autismo têm um grau variável de déficits de

comunicação e das habilidades intelectuais. Esses déficits variam de atrasos
18
na fala, ecolalias, reversão de pronome, pouca compreensão para a linguagem

verbal. A comunicação não verbal também é prejudicada e pode incluir pobre
contato ocular, dificuldade na compreensão das expressões faciais e gestos
descritivos. Outra característica importante são os déficits na reciprocidade
sócio-emocional. Estes indivíduos apresentam menos probabilidade de iniciar
uma conversa, mostram menos interesse nas interações entre pares e
geralmente é difícil ajustar seu comportamento em diferentes situações sociais
(Campisi et al., 2018).
Comportamentos e interesses repetitivos e restritos
Indivíduos com DEA têm uma apresentação variada de comportamentos

restritos e repetitivos. Os comportamentos repetitivos podem incluir um
comportamento motor estereotipado simples (por exemplo, bater com as
mãos), uso repetitivo de objetos (por exemplo, alinhamento de brinquedos) ou
fala repetitiva (ecolalia). Comportamentos restritos podem incluir resistência à
mudança de rotina ou fixação altamente restrita e interesses anormais em
intensidade, ou foco (Campisi et al., 2018).
Implicações das mudanças do DSM-5 para os critérios de diagnóstico
As diferenças nos critérios do DSM-5 para DEA em comparação ao

DSM-IV levaram a debate acerca do impacto sobre a prevalência do distúrbio,
bem como o diagnóstico e, posteriormente, a prática clínica.
A literatura levanta a preocupação de que os indivíduos que

costumavam obter o diagnóstico do distúrbio de Asperger, agora são menos
propensos a atender aos critérios para o diagnóstico de DEA usando o DSM-5
(McPartland, 2012). Os estudos também apoiam a noção de que crianças
pequenas e o sexo feminino (Fazier, 2012) apresentam maior risco de serem
subdiagnosticados segundo os critérios do DSM-5 (Barton, 2013; Matson,
2012). A taxonomia do DSM-5 oferece critérios mais rigorosos para o
diagnóstico de DEA (Volkmar, 2013).
Assim como no DSM-5, a nova Classificação Internacional de Doenças -

CID 11 (OMS, 2020), une os distúrbios do espectro num só diagnóstico. A CID
10 contemplava diversos diagnósticos nos Transtornos Globais do
19
Desenvolvimento (TGD — sob o código F84), como: Autismo Infantil (F84.0),

Autismo Atípico (F84.1), Síndrome de Rett (F84.2), Transtorno Desintegrativo
da Infância (F84.3), Transtorno com Hipercinesia Associada a Retardo Mental e
a Movimentos Estereotipados (F84.4), Síndrome de Asperger (F84.5), Outros
TGD (F84.8) e TGD sem Outra Especificação (F84.9). A nova versão da
classificação une todos esses diagnósticos no Transtorno do Espectro do
Autismo (código 6A02 — em inglês: Autism Spectrum Disorder — ASD), as
subdivisões passaram a ser apenas relacionadas a prejuízos na linguagem
funcional e deficiência intelectual. A implementação ocorrerá em janeiro de
2022 e a intenção é facilitar o diagnóstico e simplificar a codificação para
acesso a serviços de saúde, no entanto, ainda não é utilizado no Brasil.
Prevalência e incidência
Estudos epidemiológicos sugeriram que o Autismo é mais comum no

sexo masculino do que no sexo feminino, com taxas relatadas variando de 2:1
a 5:1, com uma estimativa de 4:1 (Loomes, 2017; Brugha, 2016). A prevalência
mundial do Autismo é de menos de 1%, mas as estimativas são mais altas nos
países de alta renda (Lord, 2020).
Em 2020, o Centro de Controle de Doenças e Prevenção (CDC) lançou

um documento que atualizava a prevalência dos DEA. Um ano e nove meses
depois, já temos uma mudança de cenário. Cresce cada vez mais o número de
diagnósticos de DEA.
Em 2 de dezembro de 2021, o mais recente relatório do CDC mostra

que 1 em cada 44 crianças aos 8 anos, em 11 estados norte-americanos, é
diagnosticada com autismo, segundo dados coletados no ano de 2018
(Maenner, Shaw, Bakian, et al. 2021).
O Autismo é um distúrbio do neurodesenvolvimento com variadas

apresentações clínicas, historicamente considerado um distúrbio masculino.
Um crescente número de autores (Young, H., Oreve, M. J., & Speranza, 2018;
Rynkiewicz, A. et al. 2019) enfatizam a existência de viés de sexo na
prevalência e a necessidade de definir diferenças de sexo na apresentação
clínica. A proporção sexual de quatro meninos para uma menina comumente
relatada na literatura é questionada. Influências socioculturais e familiares
20
podem impactar a apresentação clínica feminina, bem como a maneira como

as dificuldades das meninas com Autismo são percebidas.
Linguagem e Autismo
A literatura descreve que a sintomatologia presente nos quadros de

autismo manifesta-se de maneiras muito distintas, variando de sujeito para
sujeito, colaborando na heterogeneidade de desempenhos desta população
(Volden, Coolican et al., 2009). Muito dessa variação, diz respeito aos
diferentes níveis de severidade que fazem parte desse espectro, caracterizado
de acordo com a necessidade de apoio dos indivíduos para realização de
tarefas.
A linguagem ocupa um papel fundamental na descrição do Espectro do

autismo (Fernandes, 2000). As alterações de linguagem e especificamente seu
uso funcional, são um elemento relevante para o diagnóstico nos DEA
(Fernandes, 2008). Déficits nos componentes pragmáticos da linguagem são a
característica central do Autismo (Segeren & Fernandes, 2016). Crianças com
DEA apresentaram comprometimentos sociais e pragmáticos significativos
(Hage et al, 2021).
Uma das principais alterações no desenvolvimento de linguagem dessa

população ocorre no nível pragmático, com enunciados descontínuos e
dificuldades de engajamento em conversas, fornecer informações e,
principalmente, expressar seus sentimentos e ideias (Delfrate, Santana &
Massi, 2009). Incluem o conhecimento da estrutura da língua, o conhecimento
das normas que governam um comportamento social em dado contexto, o
conhecimento de mundo compartilhado com os demais e a habilidade para
compreender a linguagem e o comportamento social dos outros (Miilher, 2009).
As dificuldades de comunicação, sejam eles verbais ou não verbais, são

variadas e complexas. A criança com diagnóstico incluído nos DEA
frequentemente apresenta dificuldades na compreensão e expressão, sendo a
maioria com déficits nas etapas pré-linguísticas da aquisição de linguagem
e/ou nas áreas semântica, sintática, morfológica, fonológica e pragmática
(Mendonza & Muñoz, 2005; Landa, 2007).
21
Os déficits de linguagem e de comunicação persistem na vida adulta;

aqueles indivíduos que adquirem habilidades verbais podem demonstrar
dificuldades persistentes para estabelecer conversação, tais como falta de
reciprocidade, dificuldades em compreender sutilezas de linguagem, piadas ou
sarcasmo, bem como problemas para interpretar linguagem corporal e
expressões faciais (Gadia et al, 2004).
Em estudos disponíveis sobre discurso das crianças verbais com DEA

sugerem que crianças verbais mais velhas com DEA, particularmente em níveis
mais elevados de funcionamento, mostram taxas relativamente altas de erros
articulatórios de fala (Cleland et al., 2010; Shriberg et al., 2011) e fonológicos
(Cleland et al., 2010; Rapin et al., 2009).
Com relação às vocalizações pré-linguísticas, déficits no

desenvolvimento vocal inicial se correlacionaram com resultados de linguagem
expressiva piores para crianças com DEA (McDaniel et al., 2018; Saul &
Norbury, 2020).
Um estudo que identificou subgrupos de fala dentro em crianças com

DEA (Broome et al., 2021), foram relatadas altas taxas de atraso na fala com
baixo desempenho verbal e alto funcionamento. Além disso, o agrupamento
sugere um pequeno número de crianças que apresentam baixos níveis de fala
e linguagem expressiva na presença de melhor linguagem receptiva e gestos.
O comprometimento da linguagem nas crianças com DEA pode levar a

várias consequências desfavoráveis, incluindo problemas de comportamento
(como auto-agressão, heteroagressão e destruição de propriedades), pior
qualidade de vida diária e habilidades sociais (Posar & Visconti, 2022).
2.2 Apraxia de Fala na Infância
Introdução
A Apraxia de Fala na Infância (AFI) é um dos subtipos de distúrbio de

fala infantil de origem desconhecida, o qual é definido como uma desordem
22
motora dos sons, que envolve especificamente o planejamento e a execução

do movimento orofacial durante a produção dos fonemas (Bearzotti, 2007).
De acordo com um comitê ad-hoc proposto pela American

Speech-Language-Hearing Association (ASHA, 2007), AFI é um distúrbio
neurológico de fala infantil no qual a precisão e a consistência dos movimentos
de fala estão prejudicados na ausência de déficits musculares. Segundo o
relatório do grupo de estudos da ASHA, AFI pode ocorrer como resultado de
transtornos neuro comportamentais complexos de origem conhecida ou
desconhecida, ou como um distúrbio de fala neurogênico idiopático. A
dificuldade central no planejamento e/ou programação espaço-temporal dos
parâmetros de sequências de movimentos resulta em erros na produção dos
sons da fala e na prosódia.
Caracteriza-se (ASHA, 2007) por erros inconsistentes em consoantes e

vogais nas produções repetitivas de sílabas e palavras, coarticulação
inadequada na transição de sons entre sons, sílabas e prosódia inapropriada
— especialmente na realização do acento (lexical ou frasal).
Conforme citado anteriormente, a AFI é um dos subtipos de Transtorno

Motor de Fala (TMF). Além da AFI, há mais dois subtipos: Atraso Motor de Fala
e Disartria.
O Atraso Motor de Fala, ocorre por falhas na etapa de execução e pode

ser caracterizado por imprecisões, fala instável e alterações de voz e prosódia.
O Atraso Motor de Fala está relacionado à execução neuromotora,
especificamente, um atraso na maturação do sistema motor de fala, causando
dificuldade principalmente na precisão articulatória (Shriberg et al., 2019).
A Disartria, é definida por “um nome único para um grupo de transtornos

de fala ocasionados por transtornos no controle muscular do mecanismo de
fala que são resultados de prejuízos em algum processo motor envolvido na
produção de fala” (Darley, Aronson & Brown, 1975). A Disartria está associada
a falhas na etapa de execução motora da fala, no controle neuromuscular dos
mecanismos da fala que pode comprometer as funções de respiração, fonação,
ressonância, articulação e prosódia (Shriberg et al., 2019).
23
Apresentação clínica
Para o diagnóstico da AFI é importante considerar aspectos segmentais

e suprassegmentais (Shriberg, 2010). Dentre as características segmentais
destacam-se: tateio articulatório, especialmente no início da elocução de fala;
erros de substituição, caracterizados principalmente por metátese; trocas de
fala inconsistentes; e maior número de erros em vogais. Quanto às
características suprassegmentais referem: realização inconsistente do acento
(sílaba tônica); e percepção de ressonância nasofaríngea (Gubiani, 2015). O
Quadro 1 apresenta as principais características encontradas na literatura. O
Quadro 2 expõe outras características que podem descrever crianças com AFI,
mas são menos propensas a contribuir para um diagnóstico diferencial
(Baseado em Hall, 1989; Helfrich-Miller & Kathy, 1996; Hodge & Megan, 1994;
Shriberg, Kwiatkowski & Mabie, 2019; Shriberg et al, 2019).
Quadro 1. Características gerais da AFI
Características Descrição
Erros em vogais Repertório limitado de vogais; menor diferenciação

entre as produções vocálicas; e erros vocálicos,
especialmente distorções.
Variabilidade de erros Substituições, omissões, trocas surdo-sonoro com

variabilidade e consistência.
Erros variados na produção de fonemas Padrões de erro incomuns e idiossincráticos
Dificuldade em palavras ou frases mais extensas Aumento dos erros com o aumento da extensão do
e complexas enunciado, incluindo problemas de produção de
palavras polissilábicas
Perda de palavras produzidos anteriormente Dependendo do nível de gravidade, pode produzir

com precisão o enunciado alvo em um contexto, mas
é incapaz de produzir o mesmo alvo com precisão
em um contexto diferente.
Inconstância de fala Mais dificuldade com declarações voluntárias e auto

iniciadas em comparação com declarações
automáticas ou modeladas
24
Diadococinesia lentificada Taxa / precisão prejudicada em tarefas

diodococinéticas (precisão de movimento alternado
ou taxa de repetição máxima das mesmas
sequências, como / pa /, / pa /, / pa / e múltiplas
sequências de fonemas, como / pa / / ta / / ka /)
Prosódia alterada Perturbações da prosódia, incluindo taxa geral lenta;

déficits de tempo na duração dos sons e pausas
entre e dentro das sílabas contribuindo para a
percepção de excesso e ou igual tonicidade, fala
“entrecortada” e monótona.
Tateio articulatório Tatear ou esforço físico observável para a posição

articulatória pode ser observado.
Movimentos orais prejudicados Também pode demonstrar movimentos volitivos sem

fala prejudicados (apraxia oral).
Baseado em Hall, 1989; Helfrich-Miller & Kathy, 1996; Hodge & Megan, 1994; Shriberg, Kwiatkowski &
Mabie, 2019; Shriberg et al, 2019.
Outras características que podem descrever crianças com AFI, mas são menos
propensas a contribuir para um diagnóstico diferencial incluem:
Quadro 2. Características menos propensas a contribuir para um diagnóstico

diferencial
Características Descrição
Inteligibilidade de fala Baixa inteligibilidade de fala
Atraso na fala Atraso no início da fala
Balbucios reduzidos Vocalização limitada e jogo de som durante a

infância (os pais costumam descrever seu filho
como um "bebê quieto")
Inventário fonético restrito Inventário de som reduzidos para vogais e

consoantes
Perda de palavra produzida anteriormente Deixou de produzir palavras faladas anteriormente
Baseado em Hall, 1989; Helfrich-Miller & Kathy, 1996; Hodge & Megan, 1994; Shriberg, Kwiatkowski &
Mabie, 2019; Shriberg et al, 2019.
25
Diagnóstico diferencial
Segundo o comitê ad-hoc estabelecido pela ASHA (ASHA, 2007), três

características diagnósticas segmentais e suprassegmentais consistentes com
um déficit no planejamento e na programação dos movimentos de fala incluem:
erros inconsistentes em consoantes e vogais em produções repetidas de
sílabas e palavras; transições articulatórias entre sons e sílabas mais longas e
interrompidas; prosódia inadequada, especialmente na produção lexical e
frasal.
Além das três características diferenciais, esse comitê descreveu, em

seu relatório, que uma diferença notável foi observada no desenvolvimento
precoce e aparentemente fácil das vogais em crianças que não apresentam
AFI. Sendo assim, crianças com AFI apresentam mais erros em vogais do que
crianças com desenvolvimento típico de linguagem, com transtornos
articulatórios, transtornos fonológicos de desenvolvimento, disartria ou atraso
de fala.
Estudos anteriores a esse relatório (Lewis et al., 2004) já sugerem que a

criança não precisa apresentar todas as características descritas para ser
diagnosticada com AFI, visto que aspectos diferentes podem ser mais
evidentes do que outros em diferentes fases do desenvolvimento, dependendo
de fatores como idade, severidade e outras características específicas de cada
uma.
Os achados de Shriberg et al. (2012) aprofundam essa noção e sugerem

que algumas crianças com AFI podem apresentar dificuldades de diversos
domínios, incluindo planejamento e programação motores, armazenamento e
memória de sequências mais longas de fonemas e representação fonológica.
Rvachew e Matthews (2015), identificaram que crianças com AFI têm

dificuldades para gerar um plano motor para uma emissão mesmo em
situações de imitação. Assim, como no estudo de Shriberg et al (2012), o
estudo também identificou sobreposição entre os grupos de crianças com
26
déficits de planejamento motor e alterações fonológicas. Estes achados

sugerem que, além das habilidades de programação e planejamento motor, há
também déficits nas representações fonológicas e no armazenamento de
sequências mais longas e complexas de fonemas na memória.
Uma revisão de literatura (Kristen et al., 2020) verificou recentemente

que a apraxia da fala adquirida (AFA) e a AFI compartilham o mesmo desafio
diagnóstico central, ou seja, isolar marcadores específicos para uma deficiência
no planejamento ou programação motora da fala. O objetivo desta revisão foi
avaliar e comparar o estado das evidências sobre as abordagens para o
diagnóstico diferencial e para a identificação de lacunas em cada literatura que
podem fornecer orientações para pesquisas futuras destinadas a melhorar o
diagnóstico clínico desses distúrbios.
Os resultados mostraram que abordagens metodológicas semelhantes

têm sido utilizadas para estudar o diagnóstico diferencial da apraxia de fala em
adultos e crianças. No entanto, poucos estudos relatam medidas que podem
ser usadas para avaliar sua precisão diagnóstica.
Assim, com o intuito de melhorar o diagnóstico clínico de AFI, há a

necessidade de estudos que testem a precisão do diagnóstico de vários
marcadores, melhor controle sobre a comorbidade de comprometimento da
linguagem e maior inclusão de grupos de controle com distúrbios da fala.
Prevalência e incidência
A estimativa de prevalência na população é de 1 - 2 crianças por 1.000

para a AFI, calculada a partir de estudos epidemiológicos realizados na
Austrália, Inglaterra e EUA (ASHA, 2015; Shriberg, 2019).
Dessa forma, considerou-se relevante a realização de uma busca

sistemática na literatura a respeito do tema.
27
2.3 Revisão Sistemática: Distúrbios do Espectro do Autismo e Apraxia de

Fala na Infância
A ocorrência de desordens práxicas durante os primeiros anos do

desenvolvimento infantil foi denominada apraxia da fala desenvolvimental
(Developmental Apraxia of Speech - DAS), dispraxia verbal desenvolvimental
(Developmental Verbal Dyspraxia - DVD) ou apraxia da fala na infância
(Childhood Apraxia of Speech - CAS) (ASHA, 2007). Após revisão de literatura
restrita e criteriosa sobre os fundamentos científicos em apraxia na infância,
publicados desde 1995, a American Speech-Language-Hearing Association
(ASHA) Ad Hoc Committee on Apraxia of Speech in Children adotou, no ano de
2007, o termo CAS (Childhood Apraxia of Speech) para se referir a todas as
apraxias que se manifestam na infância (ASHA, 2007). O relatório analisa o
histórico de pesquisa que apóia a declaração de posição da ASHA sobre a
Apraxia da Fala na Infância (2007).
O termo “CAS” engloba tanto os estudos quanto os procedimentos de

todas as apresentações de Apraxia de Fala na Infância (ASHA, 2007). Desta
forma, é recomendada a denominação CAS como preferível entre os termos
alternativos DAS e DVD para esta alteração de fala (ASHA, 2007). Os
contextos clínicos de DAs e DVD estão, portanto, incorporados à CAS.
O termo Apraxia da Fala na Infância (AFI), traduzido do termo do

Childhood Apraxia of Speech (CAS), tem sido utilizado para definir a desordem
práxica, ou seja, a alteração relacionada à programação da fala nos primeiros
anos do desenvolvimento infantil. O termo foi definido após o consenso em
2007 pela American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) Ad Hoc
Committee on Apraxia of Speech in Children (ASHA, 2007) após o aumento
expressivo de diagnósticos dos casos de alteração da fala como AFI. No
entanto, ainda hoje o termo não é utilizado de forma sistemática, considerando
todo o quadro clínico e de linguagem que um indivíduo com AFI apresenta.
Ainda é comum o diagnóstico se dar pela inabilidade de fala por si só. É
importante salientar que no Brasil, não há nenhum protocolo traduzido e
28
validado para tal avaliação, sendo comumente o diagnóstico estabelecido a

partir da experiência clínica do profissional.
Com o aumento dos diagnósticos de AFI, observa-se um aumento

também do diagnóstico concomitante ao diagnóstico de Distúrbios do Espectro
do Autismo (DEA) nos últimos anos. A frequente associação dos dois quadros
incentiva os pais de crianças com DEA a buscarem não apenas o diagnóstico,
mas também a intervenção para AFI na expectativa de as crianças adquirirem
a habilidade de comunicação verbal após o treino de fala apropriado à AFI.
O DEA é um transtorno do neurodesenvolvimento definido por dois

grandes grupos de sintomas. A inabilidade em comunicação social pode ser
observada em déficits funcionais de linguagem, dificuldades de socialização,
inabilidades de interação e padrões repetitivos, restritos e rígidos de
comportamento e interesse. (DSM-5).
Desde a publicação, pela American Psychiatric Association (APA), do

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) em 2013, a
ausência ou presença de fala não configura um critério diagnóstico nesses
indivíduos. A heterogeneidade do DEA abrange indivíduos com quadros de
linguagem bastante distintos e variáveis, apresentando apenas uma alteração
basal quando pensamos em linguagem: a pragmática. Independente do nível
de severidade, das características do quadro de linguagem, específicas do
indivíduo, todos apresentam déficits nos aspectos pragmáticos da linguagem,
no uso dos recursos de linguagem adquiridos.
Ao considerar a alteração pragmática nesses indivíduos, como é

possível definir uma alteração puramente motora? Quais são os critérios
necessários para saber se a ausência de produção verbal não advém do
transtorno primário, o Autismo?
Diante disso, percebe-se ainda uma escassez de estudos abordando a

prevalência, os critérios de avaliação e intervenção dos indivíduos com DEA e
a condição de AFI, como tem surgido, na prática clínica. Sendo assim, o
objetivo deste estudo é revisar sistematicamente a ocorrência de AFI em
indivíduos com DEA.
29
2.3.1 Estratégia de pesquisa
Para o desenvolvimento desta revisão, realizou-se uma busca nas bases

de dados PubMed e Web of Science, durante os meses de dezembro de 2020
e dezembro de 2021. Foram incluídos abstracts de artigos publicados nos
últimos 14 anos (de 2007 a 2021), segundo o consenso do termo “CAS”
estabelecido pela ASHA em 2007, em periódicos de acesso livre.
Para a realização da pesquisa nas bases de dados foram utilizados dois

construtos: construto de Autismo AND construto de Apraxia de Fala na
Infância. O construto de avaliação foi composto pelas seguintes associações
de palavras-chave: “Autism” AND “Childhood of Speech”.
A pesquisa foi realizada com a associação dos dois construtos. Tais

palavras foram selecionadas em artigos específicos da área. Não foram
aplicados parâmetros quanto à faixa etária da população estudada.
2.3.2 Métodos de pesquisa para identificação de estudos
A busca dos artigos foi executada por dois autores (a autora desta
dissertação e a fonoaudióloga, mestre, Ingrid Sun). Os autores desta revisão
efetuaram as pesquisas em dezembro de 2020. As buscas foram atualizadas
em fevereiro de 2021 e novamente em dezembro de 2021.
2.3.3 Pesquisas eletrônicas
A seleção de artigos foi realizada nas seguintes bases de dados.

- ISI (WEB OF SCIENCE);
- MEDLINE (PUBMED).
Foram aplicadas restrições ao idioma, a revisões de literatura e à data.

No entanto, todos os estudos incluídos foram escritos em inglês, nos quais a
tradução não foi necessária.
2.3.4 Coleta e análise de dados

30
Eliminamos as duplicações. Dois autores conduziram

independentemente uma triagem inicial de títulos e resumos para excluir as
referências que não preenchiam os critérios de inclusão. Obtivemos artigos
completos para aqueles que não forneceram informação suficiente no resumo.
Os dois autores da revisão avaliaram independentemente os artigos e
resolveram os desacordos por discussão.
2.3.5 Critérios de seleção
Após esta etapa, foi utilizado um screening para a seleção das

publicações alvo, seguindo nove estágios: (1) seleção e marcação dos títulos
repetidos por base de dados; (2) seleção dos artigos cujo idioma de publicação
não seja português ou inglês; (3) leitura dos títulos nos critérios de inclusão
para a revisão; (4) remoção dos artigos pela análise do resumo (não se tratam
de estudos sobre o tema investigado ou a metodologia não corresponde à
esperada para inclusão na revisão); (5) exclusão de artigos por se tratarem de
revisões sistemáticas ou revisões de literatura; (6) leitura do texto completo,
para verificação da relevância; (7) remoção de artigos pagos; (8) seleção dos
títulos a serem excluídos por não serem relevantes para inclusão na revisão
sistemática, após análise do texto completo; (9) contagem e análise dos artigos
selecionados.
2.3.6 Análise dos dados
Todos os abstracts foram analisados independentemente por dois

avaliadores, pesquisadores da área. Após a seleção realizada, os artigos
aprovados pelos dois foram incluídos no estudo. Já os que apresentaram
discordância foram submetidos a um terceiro avaliador.
O fluxo de seleção de artigos pode ser visualizado na Figura 1.
2.3.7 Resultados
Foram selecionadas 132 referências bibliográficas pelos cruzamentos

das palavras-chave. A partir da leitura dos títulos foram selecionados 115
artigos relacionados ao objetivo de estudo desta pesquisa. Dentre eles,
31
buscaram-se artigos cujo idioma fosse português ou inglês e títulos que

contemplassem o tema desta revisão sistemática, restando 32. Em seguida
incluíram-se artigos que explicitassem no resumo alguma descrição de AFI e
DEA, suas características, ou que apenas sinalizassem tal possibilidade,
restando 25. Estes discorreram sobre instrumentos de avaliação e descrição de
AFI e DEA. Foram removidos artigos pagos. Por fim, foram selecionados, a
partir da leitura do texto completo, nove artigos que seguiram os critérios
metodológicos descritos.
Quadro 3. Síntese dos critérios de seleção para revisão sistemática
Total de artigos
Exclusão por Medline/Pubmed Web of Science selecionados
Busca descritores 77 55 132
Títulos repetidos 1 16 115
Idioma 3 4 108
Título 44 32 32
Resumo 4 3 25
Revisão 8 0 17
Pago 6 0 11
Relevância 2 0 9
Número final de
artigos incluídos 9 0
Conforme o fluxo de artigos selecionados, percebe-se que ainda são

poucos os estudos que abordam DEA e AFI.
32
Figura 1. Fluxo de análise de abstracts e artigos completos

selecionados nas bases de dados PubMed e Web of Science
Em relação aos instrumentos encontrados, até o momento nenhum foi

adaptado e padronizado para a realidade sociocultural brasileira. Além disso,
não há instrumentos com propriedades psicométricas para o português
brasileiro.
De acordo com a literatura, a melhor forma de detecção da hipótese

diagnóstica seja a combinada, isto é, avaliação clínica por observação da fala
33
da criança e avaliação formal com protocolos específicos e fidedignos. Dessa

forma, a detecção da apraxia de fala em crianças com autismo será realizada
de maneira mais criteriosa para diagnosticar a AFI nos DEA.
Quadro 4. Artigos sobre características de Apraxia de Fala na Infância

em pessoas com Distúrbios do Espectro do Autismo
Título Autores Referência Participantes Utiliza Conclusão

instrumento
específico
para o
diagnóstico
de AFI
Estimates of the Shriberg LD, Clin Linguist 346 crianças SDCSS Não ocorreu prevalência entre
prevalence of Strand EA, Phon. (42 DEA) (Mabie & ASD e CAS.
speech and motor Jakielski KJ, 2019;33(8):70 Shriberg,
speech disorders Mabie HL. 7-736. 2017)
in persons with
complex
neurodevelopment
al disorders.
Joint attention and Dalton JC, J Commun 12 crianças Checklist Os resultados indicam que em
oromotor abilities Crais ER, Disord. 2017 (6 DEA) for indivíduos com DEA, a atenção
in young children Velleman SL. Sep;69:27-43. Suspected compartilhada e a praxia oral
with and without Childhood funcionam como um
autism spectrum Apraxia of mecanismo importante para o
disorder. Speech desenvolvimento da
(Dalton et comunicação verbal e de
al., 2017) habilidades sócio-cognitivas.
Dyspraxia in ASD: McAuliffe D, Autism Res. 50 crianças Não Os sujeitos com DEA obtiveram
Impaired Pillai AS, 2017 (25 DEA) desempenho significativamente
coordination of Tiedemann A, Apr;10(4):648 pior que os com
movement Mostofsky SH, -652. desenvolvimento típico. E todos
elements. Ewen JB. foram piores em gestos
simultâneos do que nos gestos
em sequência.
Dyspraxia and Cassidy S, Mol Autism. 2.871 adultos Não Adultos com DEA foram
autistic traits in Hannant P, 2016 Nov com DEA e significativamente mais
adults with and Tavassoli T, 25;7:48. 10.706 sem propensos a relatar um
without autism Allison C, DEA diagnóstico de dispraxia (6,9%)
spectrum Smith P, do que aqueles sem DEA.
conditions. Baron-Cohen
S.
Specificity of MacNeil LK, Neuropsychol 72 crianças Não Crianças com DEA exibiram
dyspraxia in Mostofsky SH. ogy. 2012 (24 DEA) deficiências no controle motor
children with Mar;26(2):165 básico, conhecimento postural
autism. -71. e desempenho da práxis.
34
The hypothesis of Shriberg LD, J Autism Dev 46 crianças SDCS Não houve suporte estatístico
apraxia of speech Paul R, Black Disord. 2011 com DEA (Shriberg et para a hipótese concomitante
in children with LM, van Apr;41(4):405 al., 2010) de AFI. Dupla dissociação na
autism spectrum Santen JP. -26. fala, prosódia e problemas de
disorder. voz nos DEA foram
interpretados como
consistentes com uma questão
de fala estrutural, ao invés de
com as deficiências motoras da
fala que definem AFI.
Associations of Dowell LR, Neuropsychol 87 crianças Não Crianças com DEA

postural knowledge Mahone EM, ogy. 2009 (37 DEA) apresentaram pior habilidade
and basic motor Mostofsky SH. Sep;23(5):56 motora básica e conhecimento
skill with dyspraxia 3-70. postural do que o grupo
in autism: controle.
implication for
abnormalities in
distributed
connectivity and
motor learning.
Gesture imitation in Smith IM, Cogn 20 crianças Não Grupo DEA identificou
autism. II. Bryson SE. Neuropsychol com DEA, 20 significativamente menos
Symbolic gestures . 2007 com déficits pantomimas por espontânea
and pantomimed Oct;24(7):679 de linguagem rotulagem verbal e identificou
object use. -700. e 20 com verbalmente menos gestos
desenvolvim comunicativos. Além disso,
ento típico obteve menos sucesso em
imitar ações em todas as
condições e produziu menos
imitações do que os outros
grupos.
Dyspraxia in MA Dziuk, JC Dev Med 47 crianças Não Os resultados indicam que a

autism: association Gidley Larson, Child Neurol. com DEA e dispraxia no autismo não pode
with motor, social, A Apostu, EM 2007 47 com ser inteiramente explicada por
and communicative Mahone, MB Oct;49(10):73 desenvolvim deficiências nas habilidades
deficits. Denckla, SH 4-9. ento típico motoras básicas, sugerindo a
Mostofsky presença de fatores
contribuintes adicionais. Além
disso, a práxis em crianças
com autismo está fortemente
correlacionada com as
deficiências sociais,
comunicativas e
comportamentais que definem
o transtorno, sugerindo que a
dispraxia pode ser uma
característica central do
autismo ou um marcador das
anormalidades neurológicas
subjacentes ao transtorno.
35
Esta revisão verificou a utilização de três protocolos (Mabie & Shriberg,

2017; Dalton et al., 2017; Shiriberg et al., 2010). O quadro 5 sintetiza os
instrumentos encontrados para a avaliação da AFI.
Quadro 5. Características dos testes de AFI encontrados durante a

revisão sistemática
Teste Autor (ano) Idade que Evidências de Habilidades que avalia

avalia validade e
fidedignidade
SDCS Shriberg et 3 a 9 anos Sim Estruturas orais, função motora da

al., 2010 fala e prosódia.
SDCSS Mabie & 3 a 80 anos Sim Fala (omissões, distorções e

Shriberg, substituições dos sons), prosódia
2017 e voz.
Checklist for Dalton et al., 3 a 5 anos Não Produções articulatórias, presença

Suspected 2017 e 6 meses de distorções vocálicas
Childhood (especialmente simplificação /
Apraxia of redução de ditongos) e diferença
Speech na produção do mesmo som em
um contexto simples ou mais
longo e complexo.
Legenda: SDCSS= Speech Disorders Classification System Summary; Checklist for Suspected Childhood Apraxia of
Speech; SDCS= Speech Disorders Classification System
O instrumento SDCS (Shriberg et al., 2010), é dividido em três partes. A

Parte I descreve uma extensão de classificação para o SDCS para diferenciar
distúrbios motores da fala do atraso da fala e para diferenciar entre três
subtipos de distúrbios motores da fala. A Parte II descreve o Protocolo de
Avaliação de Fala de Madison (MSAP), uma bateria de 25 medidas de 2 horas
que inclui 15 testes e tarefas de fala. A Parte III descreve a estrutura de Análise
de Competência, Precisão e Estabilidade (CPSA), um conjunto de 90 índices
acústicos de fala, prosódia e voz usados para quantificar e classificar subtipos
de Distúrbios dos Sons da Fala.
36
Um documento complementar fornece estimativas de confiabilidade para

os métodos de redução de dados perceptuais e acústicos usados no SDCS.
Exemplos de pesquisa usando as extensões do SDCS descritas incluem um
artigo com a hipótese de apraxia da fala em um grupo de crianças com
distúrbio. Neste estudo (Shriberg et al., 2011), em uma amostra de 46 crianças
de 4 a 7 anos com DEA e fala inteligível, não houve suporte estatístico para a
hipótese de Infância concomitante AFI.
Já em outra pesquisa (Shriberg et al., 2017), esse mesmo protocolo foi

aplicado em sua versão resumida (SDCSS: Mabie & Shriberg, 2017) e verificou
a prevalência dos Transtornos Motores da Fala em crianças com DEA. Os
resultados mostraram que as crianças com DEA apresentaram uma
prevalência substancial de distúrbios motores da fala. No entanto, não ocorreu
prevalência entre DEA e AFI.
O Checklist for Suspected Childhood Apraxia of Speech, foi

desenvolvido para a verificação de suspeita de apraxia da fala na infância,
desenvolvida por Dalton (2017) com base em outros três estudos (Velleman,
2003; Davis, Jakielski e Marquardt, 1998; Strand, 2002). A criança atende aos
critérios para suspeita de AFI se as três primeiras características na lista de
verificação forem marcadas. Essas características são: 1) dificuldade em
alcançar e manter as configurações articulatórias, 2) presença de distorções
vocálicas (simplificação ou redução de ditongos) e 3) lacuna na capacidade da
criança de produzir o mesmo som em um contexto simples versus um contexto
mais longo ou mais complexo (ou seja, o número de erros aumenta à medida
que a extensão da palavra ou frase aumenta).
Não houve suporte estatístico na maioria dos estudos encontrados

(Dziuk et al., 2007; Shriberg et al., 2011; Shriberg et al., 2019). Estes artigos
interpretaram que as habilidades práxicas relacionadas à fala, prosódia e voz
alteradas nos DEA são consistentes com uma questão de linguagem estrutural,
ao invés dos déficits motores da fala que definem AFI.
Houve correlação entre DEA e AFI no artigo com indivíduos adultos

(Cassidy et al., 2016). No entanto, diversos diagnósticos realizados nos
37
diferentes artigos, especialmente vinculados à data de publicação e à data dos

diagnósticos foi um fator que pode ter interferido nesta associação.
Três artigos afirmam que o desempenho práxico é reduzido em pessoas

com DEA (McAuliffe et al., 2017; MacNeil & Mostofsky, 2012; Dowell, Mahone,
Mostofsky, 2009). Indivíduos com DEA exibiram déficits no controle motor
básico, conhecimento postural e desempenho da práxis, mas não há relação
direta com a AFI.
Os gestos comunicativos e a imitação, são habilidades importantes para

o desenvolvimento de comunicação verbal e habilidades sociocomunicativas.
Crianças com DEA apresentaram pior desempenho do que as crianças com
desenvolvimento típico nessas habilidades (Smith & Bryson, 2007; Dalton, et
al., 2017).
É possível observar na literatura um maior interesse em estudar apraxia

e suas relações com os Distúrbios do Espectro do Autismo, no entanto, ainda
são raros os estudos que buscam avaliar essas crianças, principalmente na
literatura nacional.
Shriberg (2011) realizou um estudo com 46 crianças de 4 a 7 anos com

DEA e fala inteligível, utilizou medidas perceptuais e acústicas da fala dos
participantes, prosódia e voz foram comparados com dados de 40 crianças
com desenvolvimento típico, 13 crianças em idade pré-escolar com atraso de
fala, e 15 participantes com idade entre 5 e 49 anos com AFI em distúrbios
neurogenéticos. Não houve suporte estatístico para a hipótese concomitante de
AFI. Dupla dissociação na fala e prosódia nos DEA foram interpretados como
consistentes com uma sintonização de fala estrutural, em vez de com as
deficiências motoras da fala que definem AFI.
MacNeil & Mostofsky (2012) realizaram estudo comparativo com três

grupos de crianças 24 cada: DEA, Transtorno do Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) e grupo controle, com idades entre 8 e 13 anos, que
avaliou o controle motor básico, a práxis e a capacidade de reconhecer as
posturas corretas das mãos necessárias para executar gestos. O estudo
concluiu que crianças com DEA exibiram deficiências no controle motor básico,
38
conhecimento postural e desempenho da práxis, sugerindo um déficit central

de praxia nos DEA. Assim, para estes pesquisadores, as deficiências no
desempenho e o reconhecimento de gestos motores habilidosos, ou seja,
dispraxia, parecem ser específicos para o grupo DEA (MacNeil & Mostofsky,
2012).
Um estudo com 2,871 adultos com DEA e 10,706 sem DEA, apontou
que adultos com DEA foram significativamente mais propensos a relatar um
diagnóstico de dispraxia (6,9%) do que aqueles sem DEA (Cassidy et al.,
2016). Assim como os adultos, crianças com DEA obtiveram desempenho
significativamente pior que os com desenvolvimento típico (McAuliffe, 2017).
Estudo conduzido por Dalton (2017), examinou a relação entre a

habilidade de atenção compartilhada e habilidade de imitação oromotora em
três grupos de crianças com e sem Distúrbio do Espectro do Autismo usando
tarefas de imitação motora verbal e não verbal. Os resultados indicaram alta
correlação entre atenção compartilhada e praxia, mas concluiu-se que em
indivíduos com DEA, a atenção compartilhada e a praxia oral funcionam como
um mecanismo importante para o desenvolvimento da comunicação verbal e
nas habilidades sócio-cognitivas.
As estimativas da prevalência de distúrbios motores da fala em pessoas

com distúrbios do neurodesenvolvimento complexos podem informar sobre as
suas origens biocomportamentais e o tratamento (Shriberg et al., 2019). Desta
forma, o objetivo proposto por estes pesquisadores estabeleceu medidas e
análises em um sistema de classificação de diagnóstico para estimar a
prevalência de distúrbios motores da fala em amostras de conveniência de
falantes com um dos oito distúrbios do neurodesenvolvimento. Os achados
indicaram que 47,7% participantes preencheram os critérios para um dos
quatro distúrbios motores da fala, incluindo atraso motor da fala (25,1%),
disartria infantil (13,3%), Apraxia de Fala na Infância (4,3%) e Disartria e
Apraxia de Fala na Infância (4,9%). No entanto, não houve prevalência entre
DEA e AFI.
39
2.3.8 Conclusão
Ao finalizar esta revisão, cujo objetivo foi identificar a ocorrência de

Apraxia no Autismo segundo a literatura e verificar quais instrumentos têm sido
utilizados para avaliação de crianças com AFI e DEA, verificou-se que existem
protocolos que se propõem avaliar a Apraxia de Fala na Infância, porém, nem
todos apresentaram evidências psicométricas nos indivíduos com DEA.
Propostas de avaliação da AFI em pessoas com DEA são relatadas em

três artigos que se referem a um total de dois protocolos. Nem todos oferecem
as descrições detalhadas de procedimentos que seriam necessários para fazer
comparações e associações entre eles. Poucos estudos incluem informações
sobre a duração da avaliação e o treinamento prévio dos terapeutas. Portanto,
qualquer conclusão sobre as razões para os resultados relatados seriam
prematuros.
Características de AFI em pessoas com Autismo foram descritas em

todos os artigos selecionados. Comparações e associações diretas são
pré-definidas pelos diferentes critérios de inclusão usados em estudos
diferentes. No entanto, é possível propor conclusões preliminares que devem
ser confirmadas por outros estudos.
A AFI no Autismo parece estar mais associada com as habilidades de

linguagem do que com o planejamento motor. A correlação de apraxia de fala
em crianças e adultos com DEA exige uma avaliação mais aprofundada. A
identificação de diferentes características de AFI dependem de ferramentas de
avaliação fidedignas essenciais para os procedimentos de intervenção mais
eficientes nessa população.
Atualmente, a comunidade científica vem demonstrando mais interesse

em pesquisas relacionadas a este tema. Os estudos se direcionam para
causas genéticas, sintomatologias, bem como, para outras áreas. Grande parte
deste interesse, está vinculado à busca por terapêuticas eficazes para crianças
com DEA, visando o desenvolvimento de maiores habilidades e maior
funcionalidade.
40
2.4 Differential Assessment of Autism and Other Developmental Disorders

(DAADD)
O Differential Assessment of Autism and Other Developmental Disorders

(DAADD) (Gail, Lynn, 2003) é um instrumento de avaliação, composto por três
protocolos, que analisa seis áreas do desenvolvimento: linguagem, pragmática,
sensorial, motora, física e comportamental. O teste foi elaborado para
discriminar, através dos comportamentos das crianças, os distúrbios
específicos do desenvolvimento, entre eles o Autismo, a Síndrome de Rett,
Síndrome de Asperger, os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento sem
outras especificações, Apraxia, Retardo Mental e Outras Síndromes. As
nomenclaturas foram utilizadas conforme o instrumento.
Desta forma, considerando que as técnicas utilizadas para a avaliação

devem ter como objetivo específico o diagnóstico diferencial, o que é de grande
relevância para as definições das técnicas terapêuticas mais efetivas para cada
caso, o presente estudo procura identificar, através do protocolo Differential
Assessment of Autism and Other Developmental Disorders, a presença de AFI
em uma amostra de crianças DEA, e avaliar sua efetividade.
O protocolo DAADD foi escolhido para ser utilizado na pesquisa pela

ampla variedade de habilidades que traz, oferecendo, a partir delas, a
possibilidade de identificar as associações entre DEA e AFI.
A pesquisa foi dividida em duas etapas. Na primeira etapa do estudo foi

realizada revisão da literatura internacional para levantamento das
características de DEA e AFI descritas, sendo essa etapa finalizada com a
redução do instrumento DAADD. Na segunda etapa, foi realizada a aplicação
do instrumento DAADD reduzido via observação de sessões de
Telefonoaudiologia devido à epidemia de COVID-19, emitido em duas vias
para cada sujeito da pesquisa, sendo uma via para a pesquisadora e uma para
os terapeutas (alunos de pós-graduação e graduação).
2.5 Autismo e o Coronavírus (COVID-19)

41
A doença por coronavírus (COVID-19) é uma enfermidade infecciosa

causada por um coronavírus recém-descoberto e afeta pessoas diferentes de
maneiras diversificadas. A maioria das pessoas infectadas desenvolve uma
doença leve a moderada e se recuperam sem hospitalização. No entanto,
idosos e aqueles com déficits médicos subjacentes, como doenças
cardiovasculares, diabetes, doenças respiratórias crônicas e câncer, têm maior
probabilidade de desenvolver doenças graves. Os sintomas mais comuns
incluem febre, tosse seca e cansaço. Os sintomas menos comuns são dores,
dor de garganta, diarreia, conjuntivite, dor de cabeça, perda de olfato, erupção
na pele ou descoloração dos dedos das mãos, ou dos pés. Por fim, os
sintomas graves: dificuldade em respirar ou falta de ar, dor ou pressão no peito
e perda de fala, ou movimento (World Health Organization, 2020).
A atual pandemia por coronavírus 2019 (COVID-19) trouxe desafios e a

necessidade de adaptação a todos, e os indivíduos com Autismo estão sendo
identificados como parte de um grupo com maior risco de complicações de
COVID-19. Os desafios comportamentais, déficits na comunicação social,
transtorno de déficit de atenção e hiperatividade podem apresentar desafios
adicionais para os indivíduos enfrentarem durante a pandemia, dificultando o
acesso às terapias necessárias, praticar o distanciamento físico e ajustar-se às
rotinas diárias interrompidas. Desta forma, pesquisas afirmam que os
indivíduos com Autismo podem precisar de suporte adicional durante o surto de
COVID-19 (Eshraghi et al., 2020; Manning et al., 2020; Wagner et al., 2020).
De acordo com Eshraghi et al. (2020), uma característica comum das

crianças no espectro é a dificuldade com a mudança de rotina, e as
interrupções nas rotinas associadas à COVID-19 podem provocar grandes
transtornos emocionais e comportamentais. Por conta da pandemia, muitos
serviços especializados fecharam em todo o mundo e esses fechamentos
significam que as crianças com DEA estão recebendo menos horas de terapia
fundamentais (por exemplo, terapia fonoaudiológica, psicológica e terapia
ocupacional) e tempo de sala de aula do que normalmente.
Os efeitos desta pandemia representam uma mudança profunda de

rotina para indivíduos com Autismo, o que é um desafio considerável, tanto
42
para eles quanto para seus cuidadores. O estresse em torno da interrupção do

serviço terapêutico predominou e maior estresse foi relatado para cuidadores
de indivíduos recebendo maior intensidade dos serviços pré-COVID-19
(Manning, 2020).
A continuidade do atendimento a essa população, através da busca de

alternativas viáveis, é um compromisso ético ao qual os serviços acadêmicos
devem corresponder. Interromper atendimentos por tempo indeterminado não
poderia ser a única alternativa. A Teleprática mediada por cuidadores ofereceu
uma oportunidade de continuar os serviços enquanto segue as diretrizes de
distanciamento social (Fernandes et al., 2020; Wagner et al., 2020).
Devido à Pandemia mundial causada por coronavírus (COVID-19), a

presente pesquisa necessitou de adaptações. A coleta que seria presencial foi
adaptada para o on-line via Google forms, o que impactou no andamento da
pesquisa presencial e consequentemente na metodologia da aplicação do
instrumento de avaliação.
Os dados foram coletados durante as Telepráticas realizadas no LIF

DEA devido ao coronavírus (COVID-19).
Devido ao cenário deste contexto, ocorreram dificuldades para observar

as crianças durante o atendimento, por exemplo. Portanto, foi necessária uma
adaptação, em que a pesquisadora buscava a interação com a criança, além
de observar o terapeuta e o responsável pela criança, o que não afetou os
aspectos éticos desta pesquisa e seus resultados. Porém, devido às limitações
encontradas com o agendamento e por vezes cancelamento ou remarcação
das telepráticas entre terapeutas e familiares das crianças, a coleta por parte
da pesquisadora não foi viabilizada.
Sendo assim, a coleta foi realizada pelos próprios terapeutas durante

suas telepráticas, sob acompanhamento da pesquisadora para esclarecimento
de possíveis dúvidas.
43
3. Objetivo
A presente pesquisa tem como objetivo investigar a suspeita de AFI

numa amostra de crianças brasileiras diagnosticadas com Distúrbios do
Espectro do Autismo em atendimento no Laboratório de Investigação
Fonoaudiológica nos Distúrbios do Espectro do Autismo da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo.
3.1 Objetivos específicos
Verificar se é possível identificar risco para ocorrência de Apraxia de

Fala da Infância em crianças com DEA segundo os critérios diagnósticos do
protocolo DAADD.
Verificar a eficácia do DAADD enquanto proposta para um diagnóstico
diferencial para a população estudada.
44
4. Método
4.1 Considerações Éticas
Os responsáveis legais pelos sujeitos da pesquisa assinaram o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo A). O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo sob o número 3210.548 (anexo B).
4.2 Desenho do estudo
O estudo é do tipo observacional transversal comparativo.
4.3 Caracterização da Amostra
Participaram dessa pesquisa 25 crianças com diagnóstico de Distúrbio

do Espectro do Autismo com idades entre 2 e 8 anos e 11 meses em terapia
fonoaudiológica no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica nos Distúrbios
do Espectro do Autismo (LIF DEA) da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP) e tinham diagnóstico incluído nos Distúrbios do
Espectro do Autismo, atribuídos por médicos neurologistas e/ou psiquiatras
segundo critérios do DSM-IV (2002), DSM-5 (2013) ou da CID-10 (2003) e seus
respectivos terapeutas, que obtinham contato prévio com seus pacientes. A
Tabela 1 sintetiza os dados da caracterização da amostra quanto a idade e
sexo.
Tabela 1 - Caracterização da amostra

Sujeitos Sexo Idade
1 M 4a4m
2 M 4a5m
3 F 4a9m
4 M 5a11m
5 M 5a9m
6 M 6a11m
7 F 6a1m
8 M 6a1m
9 M 6a2m
10 M 6a2m
11 M 6a3m
45
12 M 6a9m
13 M 7a1m
14 M 7a2m
15 M 7a2m
16 M 7a3m
17 M 7a5m
18 M 7a5m
19 M 7a6m
20 M 7a6m
21 F 7a6m
22 M 8a0m
23 M 8a1m
24 M 8a3m
25 M 8a6m
M- Masculino / F - Feminino
Conforme as orientações de aplicação do instrumento DAADD, os

grupos foram compostos por crianças entre 2 a 4 anos, 4 a 6 anos e 6 a 8 anos
respectivamente (anexo C).
4.4 Critérios de inclusão
- Crianças entre 2 anos e 11 meses e 8 anos e 11 meses, para atender

aos critérios do protocolo Differential Assessment of Autism and Other
Developmental Disorders (DAADD);
- Diagnóstico de DEA conforme os critérios propostos;
- Consentimento da família;
- Estar em atendimento no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica

nos Distúrbios do Espectro Autístico da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (LIF-DEA) há 12 meses.
Não foram considerados os critérios: verbal, não verbal ou suspeita de

Apraxia.
46
4.5 Materiais
● Teste Differential Assessment of Autism and Other Developmental

Disorders - DAADD (Gail, 2003)
● Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
4.6 Procedimentos
A pesquisa foi apresentada individualmente aos responsáveis, os quais

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O DAADD analisa seis áreas do desenvolvimento: linguagem,

pragmática, sensorial, motora, física e comportamental. Estas áreas são
identificadas como relevantes para diferenciação e diagnóstico dos distúrbios
de origem neurológica (Gail, 2003). O instrumento funciona como uma
ferramenta de avaliação suplementar quando se tenta diferenciar e identificar
um transtorno do desenvolvimento em crianças de dois a oito anos (Jurgens,
2005).
O protocolo DAADD foi criado para discriminar, por meio da identificação

dos comportamentos das crianças, os distúrbios específicos do
desenvolvimento, entre eles o Autismo, a Síndrome de Rett (SR), Síndrome de
Asperger (SA), os transtornos invasivos do desenvolvimento não especificados
(TID-SOE), a apraxia, o retardo mental (RM) e outras síndromes (OS). Foram
abordadas apenas as categorias Autismo e Apraxia, pois, o restante não faz
parte do DSM-5 - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais.
Este instrumento possibilita a aplicação de quatro formas distintas:

entrevista com as terapeutas, entrevista com os pais, acesso direto ou
observação de filmagens.
Por ser um instrumento com dados técnicos, extenso e detalhado, a

aplicação foi realizada diretamente pelos terapeutas responsáveis pela terapia
fonoaudiológica de cada sujeito, que haviam tido contato prévio com o
paciente de forma presencial. A aplicação foi realizada através do acesso via
Google forms disponibilizado em decorrência da pandemia por COVID-19.
47
Todos os terapeutas atendiam os sujeitos há pelo menos um ano, tempo

considerado suficiente para fornecer as devidas informações solicitadas no
DAADD.
O protocolo foi enviado em português, pela pesquisadora, via Google

forms, individualmente para cada terapeuta, com a explicação contida no livro
que acompanha o instrumento DAADD. Os terapeutas tiveram em média 30
minutos para a aplicação do protocolo. Antes da realização das aplicações a
pesquisadora estudou o livro explicativo que acompanha os protocolos em que
há um capítulo que traz, para cada pergunta do instrumento, uma explicação
sobre a mesma.
Os terapeutas responderam durante suas Telepráticas as questões do

protocolo Differential Assessment of Autism and Other Developmental
Disorders (DAADD) pela plataforma Google forms, em função da pandemia
(COVID-19). O teste foi respondido pelos terapeutas com os pacientes que já
realizavam atendimento fonoaudiológico de rotina no LIF DEA antes da
pandemia. O instrumento de avaliação é composto por três protocolos
especificamente dirigidos a crianças entre dois e quatro anos, quatro e seis
anos, e seis e oito anos, o mesmo critério foi utilizado para dividir os grupos da
pesquisa em G1, G2 e G3, respectivamente.
O DAADD (Gail, Lynn, 2003) analisa seis áreas do desenvolvimento:

linguagem, pragmática, sensorial, motora, física e comportamental. Para cada
área o instrumento traz entre 10 e 25 questões a respeito dos comportamentos
que a criança pode apresentar. Os terapeutas liam as perguntas e se esses
confirmassem que se aplicava à criança, o item era marcado, lembrando que,
conforme os autores indicam, quando o comportamento foi observado apenas
uma vez não foi considerado atípico. Além disso, nem todas as perguntas são
aplicáveis a todas as patologias; nestes casos, o espaço reservado para a
resposta foi preenchido com a cor cinza.
Os dados obtidos foram pontuados e transferidos para um banco de

dados, de acordo com as ocorrências dos comportamentos apresentados.
Esses dados foram agrupados e colocados em porcentagem com o intuito de
caracterizar essa população e verificar as maiores ocorrências.
48
No final, foi feita a soma das ocorrências de respostas em cada

patologia e determinada a porcentagem, para estabelecer qual suspeita de
diagnóstico diferencial atribuído a cada sujeito.
Foi realizada a aplicação do protocolo DAADD reduzido, com base no

instrumento proposto por Barbosa e Fernandes (2013), cuja posposta foi uma
versão reduzida do DAADD para uso clínico com maior praticidade e facilidade
para delinear o processo terapêutico por meio das alterações encontradas,
além de ajudar na hipótese diagnóstica diferencial.
O instrumento reduzido mostrou-se eficiente (Barbosa e Fernandes,

2013), havendo mudança apenas na proporção das possibilidades de
respostas, por isso as porcentagens no estudo atual também foram alteradas
(proporcionalmente, em relação aos dois diagnósticos - Autismo e Apraxia), o
que evidencia que o instrumento reduzido pode ser ainda mais representativo
para a população estudada.
As questões que abrangem características que não são frequentes no

Espectro do Autismo foram retiradas e os termos menos usuais foram descritos
para melhor compreensão. Primeiramente é apresentado o instrumento
original, seguido pelo reduzido por área de desenvolvimento (Anexo D).
49
5. Resultados
Os resultados analisados estão apresentados a seguir.
O Gráfico 1 mostra caracterização dos indivíduos quanto a sua idade;
Gráfico 1. Caracterização dos indivíduos por idade
O Gráfico 2 ilustra os sujeitos divididos em três grupos, sem levar em

consideração o nível de escolaridade ou a renda familiar como critérios de
inclusão. O primeiro grupo (G1) conta com crianças com idade entre 2 e 4
anos; o segundo (G2) com crianças entre 4 e 6 anos e o terceiro grupo (G3),
entre 6 e 8 anos.
Gráfico 2. Divisão dos sujeitos em grupos

50
Para a primeira análise dos resultados desta pesquisa, foram separadas

as partes do DAADD que dizem respeito aos DEA e as que envolvem AFI.
Serão apresentados a seguir os dados coletados pelos terapeutas de cada
criança.
A Tabela 2 mostra a porcentagem de respostas da amostra geral em
relação à linguagem.
Tabela 2. Valores DAADD - Linguagem

DAADD LINGUAGEM
Ecolalia 44,00%
Apraxia 8,00%
Auto-regulatório verbal 24,00%
Falta de pronomes pessoais 72,00%
Estrutura telegráfica (Frases incompletas) 72,00%
Pobre vocabulário funcional 48,00%
Rotinas verbais 52,00%
Utiliza comunicação gestual 64,00%
Em relação à linguagem, 44% das crianças apresentaram ecolalia, isto

é, cerca de metade da amostra emitia palavras ou frases reproduzidas de
forma imediata, repetindo o que alguém acabou de dizer, ou tardia, por
exemplo, repetindo diálogos de um desenho que assistiu horas ou dias antes;
apenas 8% da amostra apresentou apraxia de fala; 24% apresentaram
auto-regulatório verbal, emissões usadas para controlar verbalmente sua
própria ação; 72% apresentaram falta de pronomes pessoais e estrutura
telegráfica (frases incompletas) em suas emissões; 48% apresentaram pobre
vocabulário funcional; 52% apresentaram rotinas verbais e 64% utilizaram a
comunicação gestual.
A Tabela 3 exibe a maior ocorrência de respostas da amostra geral em

relação à pragmática.
51
Tabela 3. Valores DAADD reduzido - Pragmática

DAADD PRAGMÁTICA
Preferência por Tv e vídeo 84,00%
Comportamento Ritualístico 48,00%
Adulto específico para interação 32,00%
Quanto ao aspecto pragmático, grande parte da amostra apresentou

preferência por TV e vídeo do que interação; 48% apresentaram
comportamentos ritualísticos e 32% buscaram adulto específico para interação.
relação à área sensorial.
Tabela 4. Valores DAADD reduzido - Sensorial

DAADD SENSORIAL
Audição adequada (perceptível) 100,00%
Comportamento motor autoestimulatório 24,00%
Padrão de movimentos circulares ou giratórios 32,00%
Na área sensorial, todas as crianças apresentaram audição adequada;

24% apresentaram comportamento motor autoestimulatório, isto é,
comportamento repetitivo e estereotipado que não parece ter nenhuma função
além da gratificação sensorial e 32% apresentaram buscas por padrão de
movimentos circulares ou giratórios.
relação à área de comportamento.
Tabela 5. Valores DAADD reduzido - Comportamento

DAADD COMPORTAMENTO
Explosões verbais (gritos e birras) 68,00%

52
Resistência para mudanças 88,00%
Transições pobres 68,00%
Interesse tangencial (superficial) 48,00%
Tendência a obsessividade compulsiva 40,00%
Rotina limitada 68,00%
Perfeccionista 24,00%
Disposto a experimentar novidades 36,00%
Fascinação por funções mecânicas 20,00%
Fascinação por vídeo, Tv, música 80,00%
Quanto ao comportamento, 68% apresentaram Explosões verbais, como

gritos; 88% apresentaram resistência para mudanças; 68% apresentaram
transições pobres, por exemplo, não aceitar mudança de atividades ou tópicos
com facilidade; 48% apresentaram interesse tangencial (superficial) pelas
atividades; 40% apresentaram tendência a obsessividade compulsiva; 68%
manifestaram rotina limitada; 68% indicaram perfeccionismo em suas tarefas;
apenas 36% estavam dispostos a experimentar novidades; 20% apresentaram
fascinação por funções mecânicas, como, por exemplo olhar para fixamente
para o ventilador e 80% apresentaram fascinação por vídeos, TV e música.
O gráfico 3 mostra percentil total de ocorrências dos itens pontuados
separadamente, somente para DEA e apenas para AFI.
53
Gráfico 3 - Porcentagem de ocorrências DEA versus AFI (DAADD)
A média de ocorrências exclusivamente nos DEA foi de 42,37% e

somente 12,50% de ocorrências para itens apenas para AFI.
A Tabela 6 aborda o total de ocorrências, em porcentagem, nos DEA
relacionado com a AFI.
Tabela 6 - Total de ocorrências em DEA e AFI (DAADD)
Sujeito: % DEA % AFI
1 71,19% 65,63%
2 32,20% 50,00%
3 44,07% 40,63%
4 18,64% 43,75%
5 69,49% 62,50%
6 50,85% 37,50%
7 61,02% 50,00%
8 16,95% 62,50%
9 49,15% 46,88%
10 69,49% 65,63%
11 16,95% 62,50%
12 37,29% 28,13%
13 37,29% 62,50%
14 22,03% 43,75%
15 45,76% 71,88%
16 54,24% 40,63%
54
17 25,42% 56,25%
18 79,66% 65,63%
19 32,20% 68,75%
20 18,64% 37,50%
21 42,37% 53,13%
22 49,15% 40,63%
23 27,12% 40,63%
24 23,73% 62,50%
25 49,15% 50,00%
Média 42,37% 50,00%
A seguir são apresentadas a porcentagens de ocorrências em cada área

do desenvolvimento do instrumento DAAD, para DEA e AFI.
O Gráfico 4 ilustra a porcentagem de ocorrências em Linguagem (LGG),
por sujeito, para DEA e AFI.
Gráfico 4 - Porcentagem de ocorrências em Linguagem (DAADD)
O gráfico 5 apresenta os dados obtidos por cada criança no DAADD,

área Pragmática.
55
Gráfico 5 - Porcentagem de ocorrências na área Pragmática (DAADD)
O Gráfico 6 abrange a porcentagem de ocorrências na área sensorial

dos participantes da pesquisa.
Gráfico 6 - Porcentagem de ocorrências na área Sensorial (DAADD)

56
O Gráfico 7 mostra a porcentagem de ocorrências em relação ao

aspecto Comportamental dos sujeitos.
Gráfico 7 - Porcentagem de ocorrências em Comportamento
57
Análise estatística
Foi definido para este estudo o nível de significância (quanto admitimos

errar nas conclusões estatísticas, ou seja, o erro estatístico que estamos
cometendo nas análises) de 0,05 (5%). Ressalta-se que todos os intervalos de
confiança construídos ao longo do trabalho, foram construídos com 95% de
confiança estatística.
Foram utilizados testes estatísticos não paramétricos, pois testou-se a
normalidade das variáveis quantitativas de desfecho principal através do teste
de Shapiro Wilks (N<30) e concluiu-se que não existe distribuição de
normalidade assegurada.
Vamos iniciar os resultados estatísticos comparando os grupos etários
(G1-2 de 4 a 6 anos e G3 de 6 a 8 anos) para os resultados de %DEA e %AFI,
em todas as segmentações. Utilizamos nesta análise o teste de Mann-Whitney.
Tabela 7: Comparação Grupos Etários

Desvi
Médi Median o
Q1 Q3 N IC P-valor
a a Padrã
o
47,1 32,2 69,5 20,2
G1-2 44,1% 23,0% 5
% % % %
% DEA 0,560
40,4 25,0 49,6
G3 39,8% 17,8% 20 7,8%
% % %
Total
52,5 43,8 62,5
G1-2 50,0% 11,1% 5 9,8%
% % %
% AFI 0,945
52,3 40,6 62,5
G3 51,6% 12,5% 20 5,5%
% % %
44,0 33,3 53,3 23,6
G1-2 46,7% 26,9% 5
% % % %
% DEA 0,811
39,7 20,0 55,0 11,0
G3 43,3% 25,2% 20
% % % %
Linguagem
38,2 18,2 45,5 19,8
G1-2 36,4% 22,6% 5
% % % %
% AFI 0,218
51,8 36,4 63,6
G3 50,0% 21,1% 20 9,2%
% % %
54,7 40,0 66,7 22,4
G1-2 60,0% 25,6% 5
% % % %
% DEA 0,562
47,3 31,7 66,7 11,2
G3 46,7% 25,5% 20
% % % %
Pragmática
68,0 60,0 80,0
G1-2 60,0% 11,0% 5 9,6%
% % %
% AFI 0,748
65,0 40,0 80,0
G3 60,0% 20,4% 20 8,9%
% % %
57,8 33,3 34,0
G1-2 33,3% 38,8% 100% 5
Sensorial % DEA % % % 0,674
58
42,2 33,3 44,4

G3 33,3% 19,9% 20 8,7%
% % %
45,0 25,0 50,0 28,6
G1-2 25,0% 32,6% 5
% % % %
% AFI 1,000
45,0 25,0 56,3 12,6
G3 25,0% 28,8% 20
% % % %
54,0 50,0 50,0 13,3
G1-2 50,0% 15,2% 5
% % % %
% DEA 0,552
53,5 50,0 60,0
G3 60,0% 15,7% 20 6,9%
Comportament % % %
o 61,7 58,3 66,7
G1-2 58,3% 9,5% 5 8,3%
% % %
% AFI 0,163
52,9 47,9 60,4
G3 54,2% 11,9% 20 5,2%
% % %
A mediana é uma medida de posição, ela nos divide a amostra ao meio,

ou seja, que 50% dos indivíduos estão acima do valor da mediana e 50%
abaixo. Esta é uma estatística analisada em relação à média, pois, quanto mais
próximo seu valor for em relação à média, mais simétrica será a distribuição e
uma distribuição assimétrica, possui uma grande variabilidade com certeza.
A variabilidade é média pelo desvio padrão. Quanto mais próximo (ou
maior) esse valor for em relação à média, maior será a variabilidade, o que é
ruim, pois, assim não teremos uma homogeneidade dos dados.
Os quartis são estatísticas descritivas de posição, ou seja, não são
influenciadas por valores extremos (como a média e desvio padrão). O 1º
quartil (Q1) nos mostra a distribuição até 25% da amostra e o 3º quartil (Q3)
mostra a distribuição até 75% da amostra.
O intervalo de confiança (IC) ora somado e, ora subtraído da média, nos
mostra a variação da média segundo uma probabilidade estatística. Também
aqui, esses limites não têm nada a ver com o cálculo de um desvio padrão em
relação à média. Lembrando que o IC é mais confiável, pois temos uma
probabilidade estatística associada em seu cálculo.
Devemos lembrar que o teste não paramétrico, não faz a comparação
dos grupos pela média e sim pela posição dos dados. Mesmo não tendo
utilizado a média para a comparação, podemos utilizá-la como estatística
descritiva para entendermos o que ocorre nos resultados.
Concluímos que não existe diferença estatisticamente significante entre
os grupos etários tanto em %DEA quanto em %AFI, isso em todos os
segmentos. No Total de %DEA, por exemplo, obtivemos uma média de 47,1%
no G1-2 contra 40,4% no G3 (p-valor = 0,560). Já no Total %AFI, a média do
G1-2 ficou em 52,5% contra 52,3% do G3 (p-valor = 0,945).
59
Utilizamos a Correlação de Spearman para medir o grau de correlação

entre a idade com os resultados do %DEA e %AFI, em todas as
segmentações. Vale ressaltar que realizamos a análise na amostra toda
(chamamos Todos) e também somente entre os meninos. Não realizamos a
análise somente entre as meninas, pois temos somente três casos, o que
deixaria a análise sem fidedignidade estatística.
Tabela 8: Correlação da Idade com %DEA e %AFI

Todos Meninos
Idade
Corr (r) P-valor Corr (r) P-valor
% DEA -0,166 0,429 -0,111 0,622
Total
% AFI -0,089 0,671 -0,168 0,456
% DEA -0,297 0,149 -0,264 0,235
Linguagem
% AFI 0,253 0,222 0,198 0,378
% DEA -0,023 0,914 0,053 0,814
Pragmática
% AFI -0,031 0,883 -0,010 0,963
% DEA -0,148 0,481 -0,209 0,350
Sensorial
% AFI -0,199 0,340 -0,270 0,223
Comportament % DEA 0,101 0,631 0,165 0,463
o % AFI -0,259 0,211 -0,352 0,109
A correlação (onde está escrito “Corr”, mas que também pode ser
denotado por ρ ou r) é um valor que varia de -1 a 1. Quando a correlação for
positiva significa que à medida que uma variável aumenta seu valor, a outra
correlacionada a esta, também aumenta proporcionalmente. Porém, se a
correlação for negativa implica que as variáveis são inversamente
proporcionais, ou seja, a medida que uma cresce a outra decresce, ou
vice-versa.
Para analisar a correlação podemos seguir três etapas:
1. Verificar através do p-valor se é significante, ou seja, se existe.
2. Verificar se o valor é positivo (proporcional) ou negativo
(inversamente proporcional).
3. Classificar segundo a régua da metodologia o quão bom é a
correlação.
Concluímos que não existe correlação da idade com os resultados do

%DEA ou %AFI, isso em todas as segmentações avaliadas. Isso ocorre tanto
na amostra geral, quanto somente entre os meninos. Esse era um resultado
60
esperado, dado que na comparação que fizemos entre os grupos etários não
encontramos diferenças.
Por fim, realizamos a principal análise do trabalho, ou seja, mediu-se a
correlação entre %DEA com %AFI, em todas as segmentações. Novamente
analisamos os resultados na amostra toda e para os meninos. Continuamos a
utilizar a Correlação de Spearman.
Tabela 9: Correlação entre %DEA e %AFI

Todos Meninos
Corr (r) P-valor Corr (r) P-valor
Total 0,168 0,422 0,196 0,383
Linguagem 0,031 0,883 -0,009 0,968
Pragmática -0,065 0,759 -0,013 0,954
Sensorial 0,336 0,101 0,315 0,153
Comportament
-0,129 0,538 -0,105 0,643
o
Concluímos que em todas as segmentações, tanto quando analisamos a

amostra toda, quando analisamos somente os meninos, que não existe
correlação estatisticamente significante entre %DEA e %AFI. Assim,
concluímos que %DEA e %AFI são variáveis consideradas estatisticamente
independentes.
61
Gráfico 8: Comparação entre os Grupos Etários
Gráfico 9: Correlação entre %DEA e %AFI

62
Legenda
p-valores: considerados estatisticamente significativos perante o nível de significância
adotado.
p-valores: que por estarem próximos do limite de aceitação, são considerados que tendem a
ser significativos (até 5 pontos percentuais acima do valor do alfa adotado).
p-valores: considerados não significativos perante o nível de significância adotado.
Softwares
Nesta análise estatística foram utilizados os softwares: SPSS V20, Minitab 16 e
Excel Office 2010.
63
6. Discussão
É imprescindível considerar que esses dados referem-se a um grupo

pequeno de crianças, lembrando sempre da existência de grande
heterogeneidade na população com DEA (Volden et al, 2009).
Para diversos autores (Shriberg et al., 2019; Shriberg et al., 2011; Dziuk
et al., 2007), a apraxia de fala é considerada uma característica subjacente aos
déficits de linguagem no Autismo.
O estudo de Shriberg (2019) ressalta que ocorrência de Transtornos

Motores de Fala em crianças com distúrbios complexos do
neurodesenvolvimento é baixa. Os resultados primários desta pesquisa apoiam
a hipótese de que os distúrbios da fala, e principalmente os distúrbios motores
da fala, são substancialmente prevalentes em pessoas com alguns distúrbios
complexos do neurodesenvolvimento.
Verificando a existência de comportamentos característicos de diferentes

quadros incluídos nos DEA identificados segundo o DAADD, pode-se perceber
que o instrumento DAADD mostrou-se eficiente para o diagnóstico no espectro
do autismo, visto que o DEA foi mais prevalente tanto para o G1-2 como para o
G3.
A comparação entre as áreas do instrumento mostrou que, para o G1-2,

no item linguagem, quanto maior a idade, maior é a porcentagem de AFI. Este
dado indica que, para avaliar a linguagem de uma forma geral o DAADD pode
ser eficaz, já que valoriza as possibilidades de comunicação não verbais. A
proximidade na pontuação para a suspeita de AFI, evidencia ainda que o
DAADD, para este grupo não desconsidera as verbalizações, podendo ser
mais eficiente tanto para indivíduos verbais como para não verbais.
Quanto menor é a faixa etária, mais evidentes são as dificuldades em

linguagem nos sujeitos com Autismo (Barbosa e Fernandes, 2013).
Em relação à Pragmática, quanto menor a idade, são mais evidentes as

dificuldades com o uso funcional da linguagem.
64
Quando comparado o item Sensorial entre DEA e AFI não observamos

diferenças significativas em nenhum dos diagnósticos. Esse dado indica a
proximidade das respostas obtidas neste grupo. É importante considerar que
esse não é um aspecto identificado como critério diagnóstico pelos
instrumentos utilizados para esse fim (DSM-5, 2013 e CID-10, 2003). No
entanto, quanto menor a idade da criança, maiores são os sintomas sensoriais.
No item Comportamento do DAADD, quanto menor a idade, mais

problemas comportamentais são observados.
A utilização de um instrumento reduzido do DAADD para uso clínico com

maior praticidade contribui para delinear o perfil individual de alterações e
assim possibilitar o delineamento de propostas de intervenção direcionadas
individualmente. Esse processo adquire relevância operacional quando se
considera os dados epidemiológicos atuais. O instrumento reduzido mostrou-se
eficiente, havendo mudança apenas na proporção das possibilidades de
respostas, por isso as porcentagens também foram alteradas
(proporcionalmente, em relação aos dois diagnósticos - Autismo e Apraxia), o
que evidencia que o instrumento reduzido pode ser ainda mais representativo
para a população estudada.
65
7. Conclusão
Após a análise dos resultados, concluiu-se que não existe diferença

estatisticamente significativa entre os grupos etários tanto em DEA quanto em
AFI por meio do instrumento DAADD.
Através da aplicação do DAADD pode-se notar que, quanto mais nova a

criança, maior é a dificuldade para caracterização do quadro. Conforme a idade
aumenta, essa dificuldade diminui sendo a diferenciação no espectro mais
eficaz para indivíduos mais velhos, já que, conforme o aumento da idade
aumentam as exigências de linguagem, evidenciando as características
específicas da linguagem com diferenças entre os diagnósticos.
O diagnóstico precoce é de grande importância para o delineamento dos

procedimentos terapêuticos para crianças incluídas no espectro do autismo. A
identificação das características específicas é essencial para o sucesso da
escolha das propostas terapêuticas, porém, os resultados obtidos até o
momento não são suficientes para determinar que o uso isolado do DAADD
fornece todos os elementos necessários para a avaliação ou o
acompanhamento da intervenção fonoaudiológica.
66
8. Considerações finais
Este estudo apresentou uma limitação importante como a inclusão de

um grupo pequeno de crianças. Assim, sugere-se a aplicação do instrumento
em maior número de crianças com DEA, comparando com casos de AFI.
Sugere-se também para pesquisas futuras, o aumento da amostra da

população estudada, pois, a Pandemia por COVID-19 foi o fator limitante para
a ampliação na amostra desta pesquisa, visto que os dados foram coletados de
forma remota.
67
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ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO

PAULO-HCFMUSP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME:........................................................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº .......................................................... SEXO : .M □ F □
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................
BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE:..................................................................SEXO: M □ F □
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº............ APTO: ..........................
BAIRRO:................................................................................CIDADE: .............................................................
CEP:............................................TELEFONE: DDD(............)............................................................................
_______________________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Correlações entre Distúrbio do Espectro do Autismo e

Apraxia de Fala na Infância.
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Fernanda Dreux Miranda Fernandes INSCRIÇÃO no CRFa: 2311

CARGO/FUNÇÃO: Professora Associada
UNIDADE DO FMUSP: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
PESQUSADOR EXECUTANTE: Cinthia Parada Cabral INSCRIÇÃO no CRFa: 20132
CARGO/FUNÇÃO: Pós-graduanda em Ciências da Reabilitação
75
UNIDADE DO FMUSP: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
RISCO MÍNIMO x RISCO MÉDIO □

RISCO BAIXO □ RISCO MAIOR □
3. DURAÇÃO DA PESQUISA: 45 minutos

4. APRESENTAÇÃO:
Convidamos o(a) senhor(a) a participar de uma pesquisa científica. Pesquisa é um conjunto de
procedimentos que procura criar ou aumentar o conhecimento sobre um assunto. Estas descobertas
embora frequentemente não tragam benefícios diretos ao participante da pesquisa, podem no futuro ser
úteis para muitas pessoas.
Para decidir se aceita ou não participar desta pesquisa, o(a) senhor(a) precisa entender o suficiente sobre
os riscos e benefícios, para que possa fazer um julgamento consciente. Inicialmente explicaremos as
razões da pesquisa. A seguir, forneceremos um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE),
documento que contém informações sobre a pesquisa, para que leia e discuta com familiares e ou outras
pessoas de sua confiança. Uma vez compreendido o objetivo da pesquisa e havendo seu interesse em
participar, será solicitada a sua rubrica em todas as páginas do TCLE e sua assinatura na última página.
Uma via assinada deste termo deverá ser retida pelo senhor(a) ou por seu representante legal e uma
cópia será arquivada pelo pesquisador responsável.
5A) JUSTIFICATIVA, OBJETIVOS E PROCEDIMENTOS:

Há na literatura poucos estudos que correlacionam a Apraxia de Fala na Infância e os DEA. O
objetivo deste estudo é investigar a correlação entre os Distúrbios do Espectro do Autismo e a Apraxia de
Fala na Infância, em crianças com DEA que já realizam reabilitação fonoaudiológica no LIF-DEA USP. A
pesquisa inclui um roteiro de perguntas para entrevista com os pais e/ou responsável sobre o
comportamento do seu filho. O questionário será utilizado para registro dos comportamentos presentes
nos participantes, para referencial comum entre os mesmos e sem qualquer função diagnóstica. Será
utilizada uma ferramenta de avaliação suplementar para diferenciar e identificar um transtorno do
desenvolvimento em crianças de dois a oito anos. Essa avaliação será feita por um fonoaudiólogo. O seu
filho não precisa saber falar para participar da pesquisa. O tempo estimado para a aplicação do
questionário com os pais é de 15 minutos e o tempo da aplicação da avaliação com a criança totaliza 30
minutos. A avaliação será feita durante os atendimentos de rotina no LIF-DEA USP.
5B) DESCONFORTOS, RISCOS E BENEFÍCIOS
Essa avaliação não causa nenhum tipo de desconforto ou risco ao seu filho e também não traz
benefício direto. O benefício é indireto, pois busca melhorar a avaliação fonoaudiológica de crianças
pequenas.
O Senhor(a) poderá apresentar desconfortos do tipo tédio, cansaço ou constrangimento ao
responder a pesquisa.
5D) LIBERDADE DE RECUSAR-SE E RETIRAR-SE DO ESTUDO

É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar
do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição.
5E) MANUTENÇÃO DO SIGILO E PRIVACIDADE
É garantida a manutenção do sigilo e da privacidade do participante da pesquisa durante todas

as fases da pesquisa. Os resultados obtidos serão analisados em conjunto com outros pacientes e você
76
terá o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos
abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores. Não há despesas pessoais
para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à
sua participação.
5F) O (A) senhor(a) receberá uma via deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Após a análise dos dados, os responsáveis receberão uma devolutiva sobre o desempenho da
criança na avaliação. As crianças que obtiverem o diagnóstico de apraxia, permanecerão em terapia
fonoaudiológica no mesmo serviço e os responsáveis receberão orientações específicas e direcionadas
ao tratamento.
Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a Profa. Dra. Fernanda Dreux
Miranda Fernandes e a pesquisadora executante é a Fga. Cinthia Parada Cabral, que podem ser
encontradas no Centro Base da pesquisa através do endereço: Rua Cipotânea, 51 – Cidade
Universitária/Butantã, CEP. 05360-160 São Paulo/SP Telefone(s) (11) 3091-7455 / (11) 3091-8413.
E-mails: fernandadreux@usp.br e cinthiapcabral@gmail.com. Se você tiver alguma consideração ou
dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua
Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: (11) 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: (11)
3069-6442 ramal 26 – E-mail: cappesq@hcnet.usp.br.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas
para mim, descrevendo o estudo “Correlações entre Distúrbios do Espectro do Autismo e Apraxia de
Fala na Infância”.
Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem
realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do
acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo
e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades
ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste
Serviço.
_________________________________
Data / /
Assinatura do participante/responsável legal
_________________________________ Data / /

Assinatura da testemunha
Para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência
auditiva ou visual.
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente
ou representante legal para a participação neste estudo.

77
_________________________________ Data / /

Assinatura do pesquisador
_________________________________ Data / /

Assinatura do pesquisador responsável
78
ANEXO B - Parecer do Comitê de Ética

79
80
81
ANEXO C - Protocolo DAADD - original

82
83
84
ANEXO D - Protocolo Differential Assessment of Autism and Other

Developmental Disorders (DAADD) - Instrumento reduzido proposto para o
grupo 1 (2-4 anos)
TID - APRAXI OUTRAS

LINGUAGEM Autismo S. RETT S. A. SOE A R.M. S.
L1 Ecolalia
L2 Perseveração verbal
L3 Apraxia
L4 auto-regulatório verbal
L5 Hiperlexia (fascinação por
letras e números)
L6 TOC (interesses restritos
verbais)
L7 Falta de pronomes
pessoais
L8 Estrutura telegráfica
L9 Pobre vocabulário
funcional
L10 Bom conceito de
conhecimentos
L11 Rotinas verbais
L12 Fala pedante
L13 Linguagem receptiva
proporcional para a idade
com discrepância significante
L15 vocabulário, sintaxe e
fonologia bem desenvolvidas
L16 Habilidades pré
acadêmicas proporcional
para idade
acadêmicas discrepância
significante
L18 Utiliza comunicação
gestual
L19 Pobre habilidade de
imitação verbal
L20 Excessivamente
animado para produções
verbais
L21 Declínio abrupto no uso
das palavras (15-24 meses)
Total de Ocorrências /15 /12 /15 /17 /11 /9 /12
LINGUAGEM Autismo APRAXIA

L1 Ecolalia
L3 Apraxia
L5 Hiperlexia (fascinação por letras e números)

L7 Falta de pronomes pessoais
L9 Pobre vocabulário funcional
L11 Rotinas verbais
L12 Fala pedante
L13 Linguagem receptiva proporcional para a
idade
L14 Linguagem receptiva com discrepância
significante
L16 Habilidades pré acadêmicas proporcional
para idade
85
L17 Habilidades pré acadêmicas discrepância

significante
L18 Utiliza comunicação gestual
L19 Pobre habilidade de imitação verbal

L20 Excessivamente animado para produções
verbais
L21 Declínio abrupto no uso das palavras
(15-24 meses)
Total de Ocorrências /15 /11
TID - APRAXI OUTRAS

PRAGMÁTICA/SOCIAL Autismo S. RETT S. A. SOE A R.M. S.
P1 Falta de brincadeira
funcional
P2 Pobre atenção
compartilhada
P3 Contato de olho
insuficiente
P4 Respostas adequadas a
estímulos ambientais
P5 Pobre resposta quando
chamado
P6 Brincadeira repetitivo
P7 Brincadeira isolada
P8 Preferência por Tv e
vídeo
P9 Baixa responsividade
para ordens
P10 Mínima expressão facial,
sorri pouco
P11 Dificuldade para prestar
atenção
P12 Afetuoso com parentes e
irmãos
P13 Evita interação
P14 Indiferente quanto ao
ambiente
P15 Comportamento
Ritualístico
P16 Pobre sensibilidade
emocional
P17 Adulto específico para
interação
PRAGMÁTICA/SOCIAL Autismo APRAXIA

P1 Falta de brincadeira funcional
P2 Pobre atenção compartilhada
P3 Contato ocular insuficiente
P4 Respostas adequadas a estímulos
ambientais
P6 Brincadeira repetitiva
P8 Preferência por Tv e vídeo
P9 Baixa responsividade para ordens
P10 Mínima expressão facial, sorri pouco

P11 Dificuldade para prestar atenção
P12 Afetuoso com parentes e irmãos
P14 Indiferente quanto ao ambiente
86
P15 Comportamento Ritualístico

P16 Pobre sensibilidade emocional
P17 Adulto específico para interação
TID - APRAXI OUTRAS

SENSORIAL Autismo S. RETT S. A. SOE A R.M. S.
S1 Audição adequada
(perceptível)
S2 Comportamento motor
autoestimulatório
S3 Hipersensibilidade
auditiva
S4 Tato sensível
S5 Interesse em estimulação
oral
S6 Resposta mínima a dor
S7 Escolhe padrões
alimentares
S8 Padrão de movimentos
circulares ou giratórios
S9 Necessidades sensoriais
sem interrupções
S10 Visão periférica, visão
lateral
SENSORIAL Autismo APRAXIA

S1 Audição adequada (perceptível)
S2 Comportamento motor autoestimulatório

S3 Hipersensibilidade auditiva
S4 Tato sensível
S5 Interesse em estimulação oral
S7 Escolhe padrões alimentares
S8 Padrão de movimentos circulares ou
giratórios
S9 Necessidades sensoriais sem interrupções

S10 Visão periférica, visão lateral
TID - APRAXI OUTRAS

MOTOR (GROSSO/FINO) Autismo S. RETT S. A. SOE A R.M. S.
M1 Desajeitado
M2 Postura hipotônica
M3 Disfagia
M4 Anda em circunferência
M5 Desenvolvimento motor
fino inconsistente
M6 Movimentos em câmera
lenta
M7 Habilidades motoras
perceptivas prejudicadas
M8 Perseveração em
movimentos motores
M9 Pobre percepção do
corpo no espaço
M10 Marcha anormal
M11 Lesões constantes
87
M12 Diferença postural

TID - APRAXI OUTRAS

MÉDICA/FÍSICA Autismo S. RETT S. A. SOE A R.M. S.
MP1 Dificuldade para regular
comportamento
MP2 Não treinado para uso
do banheiro
MP3 Saúde geral
MP4 Fisicamente atraente
MP5 Ansiedade elevada
MP6 Sempre em movimento
MP7 Apreensões
MP8 Distúrbios de sono
MP9 Disfunções respiratórias
MP10 Problemas auditivos
MP11 Participação médica
mínima
MP12 Dismórficos
MP13 Extremos como um
bebê
TID - APRAXI OUTRAS

COMPORTAMENTO Autismo S. RETT S. A. SOE A R.M. S.
B1 Explosões verbais (gritos
e birras)
B2 Resistência para
mudanças
B3 Transições pobres
B4 Interesse tangencial
B5 Tendência a
obsessividade compulsiva
B6 Rotina limitada
B7 Perfeccionista
B8 Disposto a experimentar
novidades
B9 Fantasia, imaginário
B10 Fascinação por funções
mecânicas
B11 Fascinação por vídeo,
Tv, música
B12 Explora o ambiente
B13 Pobre memória a curto
prazo
COMPORTAMENTO Autismo APRAXIA

B1 Explosões verbais (gritos e birras)
B2 Resistência para mudanças
B5 Tendência a obsessividade compulsiva

B6 Rotina limitada
B7 Perfeccionista
88
B8 Disposto a experimentar novidades

B10 Fascinação por funções mecânicas

B11 Fascinação por vídeo, Tv, música
TOTAL /68 /67 /72 /69 /39 /41 /61

Porcentagem de ocorrências % % % % % % %
TOTAL /49 /32

Porcentagem de ocorrências % %
ANEXO E - Protocolo Differential Assessment of Autism and Other

grupo 2 (4-6 anos)
TID -
LINGUAGEM Autismo SR SA SOE APRAXIA RM OS
L1 Ecolalia
L3 Apraxia
letras e números)
L6 TOC (interesses restritos
verbais)
pessoais
funcional
L10 Bom conceito de
conhecimentos
L11 Rotinas verbais
L12 Fala pedante
com discrepância
significante
L15 vocabulário, sintaxe e
fonologia bem
desenvolvidas
para idade
significante
gestual
imitação verbal
89
L20 Excessivamente
verbais
L22 Não domínio das
habilidades de conversação
emergentes

L1 Ecolalia
L3 Apraxia
letras e números)
pessoais
funcional
L11 Rotinas verbais
com discrepância
significante
para idade
significante
gestual
imitação verbal
L20 Excessivamente
verbais
TID -
PRAGMÁTICA/SOCIAL Autismo SR SA SOE APRAXIA RM OS
funcional
P2 Pobre atenção
compartilhada
P3 Contato de olho
insuficiente
chamado
vídeo
P9 Baixa
responsividade para
ordens
90
P10 Mínima expressão

facial, sorri pouco
atenção
P12 Afetuoso com parentes
e irmãos
ambiente
P15 Comportamento
Ritualístico
emocional
interação
P18 Apenas subinicía a
interação
P19 Pobre habilidades
adaptativas

funcional
P2 Pobre atenção
compartilhada
P3 Contato de olho
insuficiente
chamado
P6 Brincadeira repetitiva
vídeo
P9 Baixa
responsividade para
ordens
facial, sorri pouco
atenção
P12 Afetuoso com parentes
e irmãos
ambiente
P15 Comportamento
Ritualístico
emocional
interação
interação
adaptativas
91
TID -
SENSORIAL Autismo SR SA SOE APRAXIA RM OS
S2 Comportamento
motor auto-estimulatório
auditiva
S4 Tato sensível
oral
S7 Escolhe padrões
alimentares
S8 Padrão de
movimentos circulares ou
giratórios

S2 Comportamento
auditiva
S4 Tato sensível
oral
S7 Escolhe padrões
alimentares
S8 Padrão de
movimentos circulares ou
giratórios
S9 Necessidades sensoriais
sem interrupções
S10 Visão periférica, visão
lateral
TID -
MOTOR (GROSSO/FINO) Autismo SR SA SOE APRAXIA RM OS
M1 Desajeitado
M3 Disfagia
M4 Anda em circunferência
M5 Desenvolvimento motor
fino inconsistentes
M6 Movimentos em câmera
lenta
perceptivas prejudicadas
movimentos motores
corpo no espaço
M10 Marcha anormal
92

TID -
MÉDICA/FÍSICA Autismo SR SA SOE APRAXIA RM OS
MP1 Dificuldade para regular
comportamento
MP2 Não treinado para uso
do banheiro
MP3 Saúde geral
MP4 Fisicamente atraente
MP6 Sempre em movimento
MP7 Apreensões
MP9 Disfunções respiratórias
MP10 Problemas auditivos
MP11 Participação médica
mínima
MP12 Dismórficos
TID -
COMPORTAMENTO Autismo SR SA SOE APRAXIA RM OS
e birras)
mudanças
B5 Tendência a
B6 Rotina limitada
B7 Perfeccionista
novidades
mecânicas
Tv, música
prazo
B14 Resistente à ajuda
COMPORTAMENTO Autismo
APRAXIA
e birras)
mudanças
B5 Tendência a
93
B6 Rotina limitada
B7 Perfeccionista
novidades
mecânicas
Tv, música
prazo
TOTAL /68 /61 /50 /30 /23 /31 /45

Porcentagem de ocorrências % % % % % % %
TOTAL /50 /19

ANEXO F - Protocolo Differential Assessment of Autism and Other

grupo 3 (6-8 anos)
LINGUAGEM Autismo SR SA TID - SOE APRAXIA RM OS

L1 Ecolalia
L3 Apraxia
L4 auto-regulatório
verbal
L5 Hiperlexia
(fascinação por letras e
números)
L6 TOC (interesses
restritos verbais)
pessoais
funcional
L10 Bom conceito de

conhecimentos
L11 Rotinas verbais
L12 Fala pedante
L13 Linguagem
receptiva proporcional
para a idade
L14 Linguagem
receptiva com
discrepância
significante
L15 vocabulário, sintaxe
e fonologia bem
desenvolvidas
94

acadêmicas
proporcional para idade
acadêmicas
discrepância
significante
gestual
imitação verbal
L20 Excessivamente
animado para
produções verbais
L22 Não domínio das
habilidades de
conversação
emergentes

L1 Ecolalia
L3 Apraxia
L4 auto-regulatório
verbal
L5 Hiperlexia
(fascinação por letras e
números)
pessoais
funcional
L11 Rotinas verbais
L13 Linguagem
receptiva proporcional
para a idade
L14 Linguagem
receptiva com
discrepância
significante
L15 vocabulário, sintaxe
e fonologia bem
desenvolvidas
acadêmicas
discrepância
significante
gestual
imitação verbal
L23 Uso freqüente da

expressão "Eu não
sei."
L24 Uso de linguagem
genérica
L25 Inconsistente em
padrões de
aprendizagem
PRAGMÁTICA/SOCIAL Autismo SR SA TID - SOE APRAXIA RM OS

funcional
95
P2 Pobre atenção
96
compartilhada
P3 Contato de olho
insuficiente
P4 Respostas
adequadas a
estímulos
ambientais
vídeo
P9 Baixa responsividade
para ordens
facial, sorri pouco
P11 Dificuldade para
prestar atenção
P14 Indiferente quanto
ao ambiente
P15 Comportamento
Ritualístico
emocional
P17 Adulto específico

para interação

interação
adaptativas

funcional
P2 Pobre atenção
compartilhada
P3 Contato de olho
Insuficiente
P4 Respostas
adequadas a
estímulos
Ambientais
P8 Preferência por Tv
e vídeo
P9 Baixa
responsividade para
ordens
P10 Mínima
expressão facial, sorri
pouco
P11 Dificuldade
para prestar
atenção
P14 Indiferente
quanto ao ambiente
P15
Comportamento
Ritualístico
97
P16 Pobre
sensibilidade
emocional
P17 Adulto
específico para
interação
P18 Apenas subinicía
a interação
P19 Pobre
habilidades
adaptativas
SENSORIAL Autismo SR SA TID - SOE APRAXIA RM OS

(perceptível)
S2 Comportamento
auditiva
S4 Tato sensível
S5 Interesse em
estimulção oral
S6 Resposta mínima a
dor
S7 Escolhe padrões
alimentares
S8 Padrão de
movimentos circulares
ou giratórios
S9 Necessidades
sensoriais sem
interrupções
S10 Visão periférica,

visão lateral

(perceptível)
S2 Comportamento
auditiva
S4 Tato sensível
S5 Interesse em
estimulção oral
S6 Resposta mínima a
dor
S7 Escolhe padrões
alimentares
S8 Padrão de
movimentos circulares
ou giratórios
S10 Visão periférica,

visão lateral
98
MOTOR
(GROSSO/FINO) Autismo SR SA TID - SOE APRAXIA RM OS
M1 Desajeitado
M3 Disfagia
M4 Anda em
circunferência
M5 Desenvolvimento
motor fino inconsistente
M6 Movimentos em
câmera lenta
perceptivas
prejudicadas
movimentos motores
corpo no espaço
M10 Marcha anormal
MÉDICA/FÍSICA Autismo SR SA TID - SOE APRAXIA RM OS

MP1 Dificuldade para
regular comportamento
MP2 Não treinado para
uso do banheiro
MP3 Saúde geral
MP6 Sempre em
movimento
MP7 Apreensões
MP9 Disfunções
respiratórias
MP10 Problemas
auditivos
MP11 Participação
médica mínima
MP12 Dismórficos
MP 14 Dificuldades no
hemisfério direito
MP 15 Desordem
emocional
COMPORTAMENTO Autismo SR SA TID - SOE APRAXIA RM OS
B1 Explosões verbais
(gritos e birras)
mudanças
99
B5 Tendência a
obsessividade
compulsiva
B6 Rotina limitada
B7 Perfeccionista
B8 Disposto a
experimentar novidades
B10 Fascinação por
funções mecânicas

vídeo, Tv, música
B13 Pobre memória a
curto prazo
B15 Desorganizado
Autismo APRAXIA
COMPORTAMENTO
B1 Explosões verbais
(gritos e birras)
mudanças
B5 Tendência a
obsessividade
compulsiva
B6 Rotina limitada
B8 Disposto a
experimentar novidades
funções mecânicas

vídeo, Tv, música
B13 Pobre memória a
curto prazo
B15 Desorganizado
TOTAL /64 /42 /46 /9 /14 /16 /30

Porcentagem de
ocorrências % % % % % % %
TOTAL /48 /06

100

Cinthia Parada Cabral Versa Oc or Rigid A

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CINTHIA PARADA CABRAL

Correlações entre distúrbios do espectro do autismo e apraxia de fala na

Dissertação apresentada à Faculdade

Programa de Ciências da Reabilitação

Orientadora: Profa. Dra. Fernanda

(Versão corrigida. Resolução CoPGr 6018/11, de 1 de novembro de 2011. A

Correlações entre distúrbios do espectro do autismo e apraxia de fala na

Dissertação apresentada à Faculdade

Programa de Ciências da Reabilitação

Orientadora: Profa. Dra. Fernanda

À minha família: meus pais, Debora e Hugo, pela oportunidade,

À minha querida orientadora, Profª Drª Fernanda Dreux Miranda

As professoras Daniela Regina Molini-Avejonas, Milene Rossi

A todos do Laboratório de Investigação Fonoaudiológica nos

Aos professores do curso de Fonoaudiologia da Universidade de

Aos alunos e terapeutas que participaram respondendo as

O presente trabalho foi realizado com apoio financeiro da

AFI – Apraxia de Fala na Infância

ASHA - American Speech-Language-Hearing Association

CAS – Childhood Apraxia of Speech

CID – Classificação Internacional das Doenças

DAADD – Differential Assessment of Autism and Other Developmental

DEA – Distúrbio do Espectro do Autismo

DSM – Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais

TGD – Transtorno Global de Desenvolvimento

TID-SOE - Transtorno Invasivo do Desenvolvimento sem outras especificações

USP – Universidade de São Paulo

Quadro 1 - Características gerais da AFI………………………………………..…23

Quadro 2 - Características menos propensas a contribuir para um diagnóstico

Quadro 4 - Artigos sobre características de Apraxia de Fala na Infância em

Quadro 5 - Características dos testes de AFI encontrados durante a revisão

Tabela 1 – Caracterização da Amostra…………………………………………….45

Tabela 2 – Valores DAADD reduzido - Linguagem………………………………51

Tabela 3 - Valores DAADD reduzido - Pragmática……………………………….52

Tabela 4 - Valores DAADD reduzido - Sensorial………………………………….52

Tabela 5 - Valores DAADD reduzido - Comportamento……..…………………..52

Tabela 6 - Total de ocorrências em DEA e AFI (DAADD)..................................54

Tabela 7 - Comparação Grupos Etários…………………………………..…….…58

Tabela 8 - Correlação da Idade com %DEA e %AFI……….…………………...60

Tabela 9 - Correlação entre %DEA e %AFI……………………………………….61

Gráfico 1 – Caracterização dos indivíduos por idade……………………………50

Gráfico 2 - Divisão dos sujeitos em grupos……………………………………….50

Gráfico 3 - Porcentagem de ocorrências DEA versus AFI (DAADD)................54

Gráfico 4 -Porcentagem de ocorrências em Linguagem (DAADD)...................55

Gráfico 5 - Porcentagem de ocorrências na área Pragmática (DAADD)...........56

Gráfico 6 - Porcentagem de ocorrências na área Sensorial (DAADD)..............56

Gráfico 7 - Porcentagem de ocorrências em Comportamento (DAADD)..........57

Gráfico 8 - Comparação entre os Grupos Etários………….…………..………..62

Gráfico 9 - Correlação entre %DEA e %AFI……...……….……………………...62

Cabral CP. Correlações entre distúrbios do espectro do autismo e apraxia de

Alterações de comunicação são frequentes em crianças com diagnóstico

Descritores: Distúrbios do espectro do autismo; Apraxia da fala na infância;

Cabral CP. Correlations between autism spectrum disorders and childhood

Communication disorders are frequent in children diagnosed within the Autism

Descriptors: Autism spectrum disorder; Childhood Apraxia of Speech;

2.2 Apraxia de Fala na Infância…………………………………………………….21

2.3 Revisão Sistemática: Distúrbios do Espectro do Autismo e Apraxia de Fala

2.4 Differential Assessment of Autism and Other Developmental Disorders

4.1 Considerações éticas……………………………………………………………44

4.2 Desenho do estudo……………………………………………………………...44

4.3 Caracterização da amostra……………………………………………………..44

4.4 Critérios de inclusão…………………………………………………………..…45

O Distúrbio do Espectro do Autismo (DEA), segundo o Manual

A Organização Mundial de Saúde (OMS, 1998), na Classificação