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INTRODUO
A Intubao Traqueal (IT) um procedimento utilizado para o manejo e controle da via area, e em
situaes de emergncia responsvel por salvar vidas. Consiste na passagem de um tubo pela via
area superior at a traqueia, possibilitando a ventilao e oferta de oxignio. Um dos aspectos mais
importantes no manejo da via area a habilidade com diversas tcnicas de IT e a capacidade de
antecipar e estar preparado para possveis dificuldades, como uma via area difcil e efeitos colaterais de
drogas usadas.1,2
Em pediatria, alm das causas eletivas, as principais indicaes da IT esto nas situaes de
emergncia, tais como3,4:
Parada Cardiorespiratria
Insuficincia Respiratria Aguda
Hipoventilao
Choque
Coma
Sedao para procedimentos
Transporte em pacientes de risco
Politraumatismo
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Alteraes cardiovasculares
Bradicardia
Taquicardia
Presso arterial sistmica
Presso intraocular
Presso intracraniana
Outras
Nusea
Vmito
Em condies ideais, a IT de emergncia deveria ser realizada de forma rpida, com uma nica
laringoscopia e tentativa de passagem do tubo pela via area, de maneira a diminuir os efeitos adversos
e os riscos inerentes ao procedimento. Diversos autores descrevem que a maioria das complicaes das
ITs em emergncia pode ser atribuda falta de experincia e de treinamento do mdico que realizou o
procedimento. 7, 8
Dessa forma, treinamento, conhecimento e, portanto, habilidades na obteno da via area so
fundamentais para o pediatra que atua na rea de emergncia e so importantes para o adequado
atendimento de crianas gravemente enfermas.
DEFINIO
Sequncia rpida de intubao (SRI)
a realizao do procedimento de intubao traqueal atravs de uma abordagem organizada,
que envolve o uso de agentes sedativos, analgsicos e bloqueador neuromuscular (BNM). O uso
apropriado de medicamentos para facilitar a IT de emergncia e a padronizao tem o objetivo de reduzir
os efeitos adversos e complicaes deste procedimento. 9,10
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A SRI no um procedimento fixo e nico, uma sequncia de passos que leva em considerao
a situao clnica de cada paciente, visando IT na melhor condio e com os menores riscos.
Os passos da SRI descritos a seguir foram baseados em dados da Academia Americana de
Pediatria18:
1. Histria e exame fsico;
2. Preparo;
3. Monitorizao;
4. Pr-oxigenao;
5. Pr-medicao;
6. Sedao;
7. Presso cricide e ventilao (se necessrio);
8. Bloqueio neuromuscular;
9. Intubao traqueal;
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3. Monitorizao
A monitorizao deve ser com oxmetro, monitor cardaco, monitor de presso arterial e detector
de CO2 exalado.
4. Pr-oxigenao
A pr-oxigenao deve ser realizada por 2 a 5 minutos, usando oxignio a 100% atravs de
mscara facial nos pacientes com respirao espontnea. A ventilao com presso positiva na fase de
pr-oxigenao aumenta o risco de aspirao por insuflao gstrica com consequente regurgitao,
deve ser realizada apenas nos pacientes que no conseguem manter ventilao espontnea efetiva. A
criana, apesar de apresentar uma rpida elevao na concentrao inspirada de oxignio quando
submetida oferta de O2 a 100% tambm sofre queda rpida da saturao de O2 quando mantida em
apneia ou ventilao inadequada, como mostrado na Figura 1. A pr-oxigenao um passo
fundamental da SRI, que visa a prevenir a hipxia durante a laringoscopia direta. 20
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5. Pr-medicao
O objetivo da pr-medicao minimizar os efeitos da laringoscopia direta e das medicaes
escolhidas para a SRI. Deve ser executada a partir do quinto minuto de pr-oxigenao. As medicaes
utilizadas nesse passo da SRI so determinadas previamente, de acordo com a idade, condio clnica
do paciente e depende da medicao sedativa e relaxante muscular que sero utilizados. Agente
vagoltico, agentes analgsicos e agente defasciculante so as medicaes utilizadas neste passo
(Tabela 3).
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Agentes analgsicos
Funo na SRI
- Reduzir dor e desconforto durante a IT
ATROPINA
Sulfato de Atropina
PASMODEX
0,25mg/1ml
FENTANIL
Citrato de Fentanil
FENTANIL
50mcg/1ml
Dose
0,02mg/Kg
mnima= 0,1mg/dose
mxima= 0,5mg/dose
(crianas), 1mg/dose (adultos)
Dose
1-4mcg/Kg
mxima 50mcg
Dose
1-2mg/Kg
Dose
0,06 0,1mg/Kg
Indicaes na SRI
Formal: - uso de sedativos no
analgsicos
- recomendado pela AAP na SR
- 100 X mais potente que a morfina
- inicio de ao rpido com pico em
at 2 minutos
Indicaes na SRI
Formal: - TCE com
suspeita de
aumento da PIC
Meningite com
aumento da PIC
Indicaes na SRI
Formal: - antes do uso
da succinilcolina como
BNM
Efeitos
- efeitos colaterais de opiides:
euforia, miose, broncoespasmo,
laringoespasmo, depresso
respiratria, hipotenso, bradicardia,
diminuio da presso de perfuso
cerebral;
- rigidez muscular musculatura
esqueltica de vrios grupos (dose e
velocidade de infuso dependentes);
- mioclonia no epilptica.
Usar dose analgsica, dose mnima,
diminuindo risco de efeitos colaterais
graves
Administrar diludo e lento
Efeitos
- agente anestsico
- efeito protetor do
SNC, nos casos de
aumento da PIC
- crise convulsiva
em doses elevadas
ou repetidas
Indicaes na SRI
Formal: - menores de 1 ano
- uso de succinilcolina em
crianas
- 2 doses ou mais de
succinilcolina
Opcional: - secreo nas vias
areas
- bradicardia
- uso de cetamina
Efeitos
- antagonista competitivo da
acetilcolina (age nos
receptores muscarnicos)
- inibe terminaes nervosas
parassimpticas
- resseca a mucosa das vias
respiratrias
- evita a bradicardia
associada ao uso da
succinilcolina
- atravessa a barreira
placentria
- bloqueia a ao do ndulo
sinoatrial, aumentando a
conduo no ndulo
LIDOCANA
Cloridrato de
Lidocana
XYLESTESIN 2%
20mg/1ml
Agente defasciculante
Funo na SRI
- Reduzir o efeito
adverso de fasciculao
que ocorre com o uso do
bloqueador
neuromuscular
despolarizante
ROCURONIO (10% da
dose)
Brometo de Rocurnio
ESMERON
50mg/5ml
Reversor
Cloridrato de naloxona
NARCAN
0,4mg/1mL
Dose
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Efeitos
- minimizar os efeitos
adversos da
succinilcolina
- inibe a fasciculao
- infundir
imediatamente antes
da succinilcolina
- efeito colateral:
liberao de histamina
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0,01mg/Kg
Mxima = 2mg
6. Sedao
As medicaes sedativas devem ser administradas aproximadamente 30 segundos aps a
administrao da pr-medicao, com o objetivo de diminuir a conscincia do paciente e o desconforto
causado pelo procedimento de IT. Preferencialmente, os sedativos devem ter incio de ao rpido e
curta durao, com mnimos efeitos colaterais. fundamental que o profissional que executa a SRI esteja
familiarizado com as doses e com os possveis efeitos adversos das medicaes a serem utilizadas. Os
agentes sedativos comumente utilizados na SRI em pediatria so: benzodiazepnicos (midazolam e
diazepam), barbitricos (tiopental), agentes dissociativos (quetamina), outros (Tabela 4).
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BARBITRICO
- sedativo / hipntico
- sem ao
analgsica
- rpido incio de ao
- agonista do receptor
GABA
DISSOCIATIVO
- anestesia dissociativa
analgesia profunda +
amnsia + reflexos ativos
- inibio das vias
talamocorticais e
estimulao do sistema
lmbico
OUTROS
MIDAZOLAM
Midazolam
DORMONID
15MG/3ML
TIOPENTAL
Tiopental sdico
TIOPENTAX
P para diluir 1g
CETAMINA
Cloridrato de
Dextrocetamina
KETAMIN
50mg/1ml
PROPOFOL
Propofol
DIPRIVAN1%
10mg/1ml
ETOMIDATO
Etomidato
HYPNOMIDATE
2mg/ml
Dose
0,1 0,4 mg/Kg
mxima =10mg
Dose
2-5mg/Kg
Dose
1 - 2mg/Kg
Dose
0,2 0,4mg/Kg
Indicaes na SRI
Pouco utilizado
Causa depresso
ventilatria profunda e
rpida, com apnia e
hipoxemia
Efeito hipotensor grave
Indicaes na SRI
Formal: - politrauma,
TCE, choque
hemorrgico, hipovolemia
Principal sedativo nas
SRI nos EUA
Ainda no recomendado
o seu uso no choque
sptico em crianas
Indicaes na SRI
Formal : - no tem
contraindicaes
especficas, porm tem
efeito cardiovascular, com
hipotenso e instabilidade
hemodinmica
* No RN pr termo
existem trabalhos que
correlacionam com
aumento da hemorragia
intracraniana
Efeitos
- sedativo mais utilizado
na SRI no Brasil
- associar analgesia
- efeito colateral:
amnsia, diminuio da
PAS e da presso
intracraniana
- incio de ao rpido 12 minutos
- durao 30 60
minutos
Dose
0,5 - 2mg/Kg
Indicaes na SRI
Formal : - TCE,
aumento da presso
intracraniana, mal
epilptico, meningite
* contraindicado na
porfiria e hipotenso
** se extravazar necrose tecidual
Indicaes na SRI
Formal: - asma, choque,
hemorragia, hipovolemia
*Estudos j relatam que
pode ser utilizada no TCE,
mesmo com aumento da
PIC
Efeitos
- anestesia profunda em 2
minutos
- estimulo simptico e
inibio da recaptao de
catecolaminas central e
perifrica: aumento da FC,
PAS, aumento da presso
da artria pulmonar
- estimula os beta
receptores pulmonares:
broncodilatao
- aumenta a secreo nas
vias areas: indicado uso de
atropina associada
- depressor cardaco
(direita)
- Laringoespasmo
- Reaes psicomimticas
12% ( alucinao,
pesadelos, alterao
cognitiva, perda da memria
recente) - Dose dependente
Efeitos
- incio de ao 30
segundos
- durao 10 minutos
- diminui a PIC e a
demanda metablica
SNC
- Efeito colateral :
depresso miocrdica
e hipotenso,
depresso
respiratria,
broncoespasmo,
laringoespasmo, tosse
- Evitar na hipotenso
e hipovolema
Reversor
Flumazenil
LANEXAT
0,5mg/5mL
Dose
0,01mg/kg
Mxima = 0,2mg
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Efeitos
- hipnosedativo
amnsico de ao ultrarpida
- despertar aps
suspender infuso 35minutos
- hipotenso,
bradicardia, hipoxia,
apnia
- no usar com
hipovolemia e choque
- contraindicado nas
alergias a ovo, soja e
EDTA
- dor local durante a
infuso
- administrar
lentamente e titular
- lipossolvel, atravessa
barreira
hematoenceflica
- ao anticonvulsivante
- rpida depresso
respiratria
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Efeitos
- pico de ao 1 minuto
- durao 3-5 minutos
- derivado imidazlico
modulador dos
receptores GABAA
-hipntico/sedativo, sem
propriedade analgsica
- estabilidade
cardiovascular
- diminui a PIC e a
demanda metablica SNC
- no libera histamina
- inibe a 11 hidroxilase
enzima necessria para
a sntese do cortisol na
adrenal
- causa flebite e dor no
local da infuso
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No- despolarizante
ROCURNIO
Brometo de Rocurnio
ESMERON
50mg/5ml
Dose
1 2 mg/Kg
Dose
0,6 1,2mg/Kg
Indicaes na SRI
Ficar atento a todas as complicaes e contraindicaes
Indicaes na SRI
- se o paciente depende do prprio tnus para ventilar
NO utilizar
- contraindicaes = contraindicaes da SRI
- tempo de incio de ao dose dependente.
Efeitos
- inicio de ao em 30-60 segundos
- 5 10 minutos de paralisia
- agonista da acetilcolina, se liga no receptor, despolariza e
no desgruda, causando paralisia flcida
- ao cardiovascular bradicardia (usar atropina como
pr-medicao)
- Bloqueador de escolha na SRI nos EUA
- efeitos colaterais e complicaes nos pacientes crticos
- efeitos colaterais
dor muscular
rabdomilise
mioglobinria
hipercalemia
hipertenso
bradicardia e assistolia
aumento da presso intragstrica
aumento da presso intraocular
aumento da presso intracraniana
salivao excessiva
fasciculao muscular
- contra - indicaes
Glaucoma
Miotonia
Paraplegia
Hipercalemia
Distrofia muscular
Hipertermia maligna
Leso ocular penetrante
Doena neuromuscular
Leso por esmagamento
Trauma ou queimadura
Efeitos
- incio de ao entre 60 90 segundos (dose
dependente)
- durao da paralisia 30-60 minutos
- antagonista, compete com a acetilcolina, se liga ao
receptor e impede a despolarizao
- sem efeitos colaterais
Reversor
Sugamadex
BRIDION
100mg/ml
Dose
2-16mg/Kg
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9. Intubao traqueal
A IT deve ser realizada aps 1 minuto da administrao do BNM. No paciente posicionado
adequadamente realiza-se a laringoscopia direta e insero do tubo traqueal. A confirmao da posio
do tubo pode ser feita atravs da avaliao clnica, na qual se observa a elevao simtrica do trax
durante a ventilao, sada de vapor de gua durante a exalao, ausculta de sons respiratrios nos
campos pulmonares e ausncia de sons sobre o abdome superior. Existem dispositivos que
complementam o exame fsico e quando presentes devem ser utilizados: oximetria de pulso, deteco de
CO2 exalado, detector esofgico (utilizados em crianas maiores e adolescentes) e radiografia de trax.
10. Observao e monitorizao ps-intubao
Aps a IT, o paciente deve ser mantido sob monitorizao, com oximetria de pulso, monitor
cardaco, monitor de presso arterial e detector de CO2 exalado. A SRI um procedimento dinmico, que
no termina com a passagem do tubo pela traqueia e posterior ventilao, ela se estende at a total
estabilizao do paciente sob ventilao assistida.
11. Sedao e paralisia contnuas
A sedao e paralisia contnuas devem ser iniciadas imediatamente aps a intubao, evitando
que o paciente desperte ainda sob a ao dos BNM, ou que desperte completamente, provocando a
extubao acidental. Manter analgesia e sedao contnuas visa a manter o paciente confortvel, sem
dor e tranquilo durante a ventilao assistida, um passo fundamental, que, quando no realizado, pode
levar falha completa de todo o procedimento de SRI.
Os passos descritos acima e as medicaes apresentadas foram amplamente discutidas nas
reunies peditricas da UPA e desta forma um fluxograma de atendimento, baseado nas diretrizes da
Academia Americana de Pediatria, foi proposto. Neste fluxograma esto os passos da SRI e as
medicaes sugeridas de acordo com a doena do paciente e os efeitos adversos das drogas
(Fluxograma).
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Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires (22/04/2014 08:02:12 PM) - A sequncia rpida de intubao a
realizao do procedimento de intubao traqueal atravs de uma abordagem organizada, que envolve o
uso de agentes sedativos, analgsicos e bloqueador neuromuscular (BNM). O uso apropriado de
medicamentos para facilitar a IT de emergncia e a padronizao tem o objetivo de reduzir os efeitos
adversos e complicaes deste procedimento
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