Consenso Gestantes

2010
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
GUIA DE TRATAMENTO
Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
DSTAIDS
HEPATITES VIRAIS
Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes
Recomendaes para Profilaxia da

Transmisso Vertical do HIV e Terapia
Antirretroviral em Gestantes
2010
Srie Manuais no 46
DSTAIDS
HEPATITES VIRAIS
Ministrio da Sade
RECOMENDAES PARA PROFILAXIA DA

TRANSMISSO VERTICAL DO HIV E TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL EM GESTANTES
Braslia, 2010
Ministrio da Sade
RECOMENDAES PARA PROFILAXIA DA

TRANSMISSO VERTICAL DO HIV E TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL EM GESTANTES
Braslia, 2010
2010 Ministrio da Sade.

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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em
Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie Manuais, n. 46
Tiragem: 5. edio 2010 - 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
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Unidade de Assistncia e Tratamento - UAT - Departammento de DST, Aids e Hepatites Virais
Rachel Baccarini
Marcelo Arajo de Freitas
Edio
Assessoria de Comunicao - ASCOM - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Angela Gasperin Martinazzo
Dario Noleto
Myllene Priscilla Mller Nunes
Telma Tavares Richa e Sousa
Projeto grfico, capa e diagramao
Alexsandro de Brito Almeida
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Recomendaes para Profilaxia da Transmiso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes:
manual de bolso/ Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e
Aids. Braslia : Ministrio da Sade, 2010.
172 p. : il. (Srie Manuais, n. 46)
1. Terapia antirretroviral. 2. Medicamentos. 3. HIV. I. Ttulo. II. Srie.
Ttulos para indexao:
Recommendations for Prophylaxis of HIV Vertical Transmission and Antiretroviral Therapy for Pregnant
Women - 2007
Recomendaciones sobre Profilaxis de la Transmisin Vertical del VIH y Terapia Antirretroviral para
Gestantes - 2007
SUMRIO
Introduo ..................................................................................................... 9
Determinao dos nveis de evidncia ..................................................... 11
Sade sexual e reprodutiva ....................................................................... 13
Direitos sexuais e reprodutivos e o viver com o HIV/aids .................... 13
Planejamento familiar ........................................................................... 14
Aconselhamento pr-concepcional
no contexto do viver com o HIV/aids ................................................ 15
Aconselhamento anticoncepcional
no contexto do viver com o HIV/aids ................................................ 16
Aconselhamento anticoncepcional
no puerprio de mulheres vivendo com o HIV/aids ......................... 18
Abordagem diagnstica da infeco pelo HIV na gestao .................... 21
Aconselhamento em DST/aids
e a preveno da transmisso vertical .............................................. 21
Aconselhamento pr-teste ............................................................... 22
Aconselhamento ps-teste .............................................................. 23
Diagnstico da infeco pelo HIV ......................................................... 26
Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV ............................... 27
Diagnstico da infeco pelo HIV por testes rpidos ..................... 34
Abordagem da gestante infectada pelo HIV ............................................ 39
Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV:
seguimento clnico, laboratorial e obsttrico ................................... 39
Consultas iniciais ............................................................................... 39
Histria e exames fsicos iniciais ...................................................... 40
Preveno de outras DST e autocuidado ........................................ 42
Avaliao laboratorial inicial ........................................................... 43

Periodicidade de repetio de exames durante a gestao .......... 44
Preveno da tuberculose ................................................................ 46
Abordagem nutricional da gestante infectada pelo HIV .................... 46
Alimentao saudvel ...................................................................... 46
Gestao, nutrio e HIV/aids .......................................................... 47
Ganho de peso da gestante ............................................................. 47
Avaliao nutricional ....................................................................... 48
Necessidades nutricionais da gestante infectada pelo HIV ........... 48
Imunizaes ........................................................................................... 50
Princpios gerais da transmisso vertical do HIV ................................. 52
Manejo antirretroviral na gestao ...................................................... 55
Introduo ao manejo antirretroviral ............................................. 55
Segurana dos antirretrovirais na gestao .................................... 56
Quando iniciar a TARV ..................................................................... 68
Como iniciar a TARV ......................................................................... 72
Manejo dos efeitos adversos logo aps o incio da TARV .............. 75
Sndrome Inflamatria da Reconstituio Imune (SRI) .................. 76
Manejo da gestante com diagnstico tardio da infeco pelo HIV ... 76
Manejo da gestante em uso de TARV .................................................. 78
Gestante em uso de TARV com carga viral indetectvel ................ 78
Gestante em uso de TARV com carga viral detectvel
ou que possuam qualquer critrio de falha teraputica ............ 78
Princpios gerais da terapia de resgate ................................................ 81
Manejo da gestante submetida a exposio antirretroviral prvia ... 86
Coinfeces ............................................................................................ 87
Coinfeco HIV/tuberculose ............................................................. 87
Coinfeco HIV/hepatite B ............................................................... 90
Diagnstico e manejo das DST na gestante com infeco pelo HIV .. 90
Abordagem sindrmica .................................................................... 90
Abordagem etiolgica ..................................................................... 96
Definio da via de parto .................................................................... 101

Carga viral materna e transmisso vertical ................................... 101
Definio da via de parto no pr-natal ......................................... 102
Cuidados gerais no trabalho de parto e no parto ........................ 103
Aconselhamento e uso de testes rpidos no parto e puerprio ........... 105
Aconselhamento na maternidade ...................................................... 105
Aconselhamento no puerprio ........................................................... 107
Uso dos testes rpidos no parto e puerprio ..................................... 107
Profilaxia da transmisso vertical do HIV no parto ............................... 109
Profilaxia antirretroviral intraparto ................................................... 109
Esquema posolgico da zidovudina injetvel .............................. 109
Esquema alternativo ao AZT injetvel .......................................... 110
Manejo obsttrico e vias de parto .......................................................... 111
Precaues universais da equipe ........................................................ 111
Cuidados especficos durante o parto ........................................... 111
Manejo da operao cesariana eletiva ............................................... 112
Manejo do parto vaginal .................................................................... 113
Situaes especiais no perodo gestacional e parto .............................. 115
Manejo das intercorrncias obsttricas .............................................. 115
Profilaxia da transmisso vertical do HIV no puerprio ........................ 121
Recomendaes gerais ........................................................................ 121
Manejo antirretroviral da me ........................................................... 121
Suspenso da amamentao e inibio da lactao ......................... 122
Uso de inibidores de lactao ........................................................ 123
Enfaixamento das mamas .............................................................. 123
Cuidados com o recm-nascido ............................................................... 125
Quimioprofilaxia antirretroviral no recm-nascido ............................... 127
Imunizaes preconizadas nas crianas expostas ao HIV ...................... 129
Esquema vacinal na maternidade ....................................................... 129

Imunobiolgicos de uso eventual na unidade neonatal ................... 129
Imunoglobulina anti-hepatite B .................................................... 129
Imunoglobulina antivaricela-zoster .............................................. 130
Imunoglobulina antitetnica ......................................................... 130
Imunizao do recm-nascido internado na unidade neonatal ....... 130
Crianas menores de um ano com suspeita clnica
ou com diagnstico definitivo da infeco pelo HIV ..................... 131
Vigilncia epidemiolgica do HIV em gestantes
e crianas expostas .............................................................................. 133
Referncias ................................................................................................ 135
Anexos ...................................................................................................... 149
Anexo I - Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 ......................... 151
Introduo
A evoluo da epidemia da aids no Brasil, afetando de maneira especial as mulheres,
trouxe, como novo desafio a ser enfrentado, o controle da transmisso vertical (TV) do
HIV.
Atualmente, uma parcela considervel dos diagnsticos de casos de infeco
retroviral na populao feminina se d durante o perodo gestacional, refletindo a
adequao da poltica de sade na ateno pr-natal, mediante a triagem sorolgica
anti-HIV. Outrossim, isso representa grave falha na formao de uma massa crtica
que sustente, em nosso meio, as medidas de preveno das doenas sexualmente
transmissveis, entre elas a infeco pelo HIV, alm de uma gravidez possivelmente no
desejada: 21% dos nascidos vivos tm mes com idade entre 15 e 19 anos (MS/SVS/
DASIS - Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos SINASC. DATASUS, 2009).
O Ministrio da Sade, por meio de portarias e outras normalizaes tcnicas,
vem estabelecendo as bases para o aperfeioamento das aes que visam o controle
da TV do HIV no pas. A disponibilizao de insumos como testes rpidos e exames
de seguimento, medicamentos antirretrovirais e material tcnico formam a base para
a atuao profissional tica e competente. Sabe-se que com a plena realizao das
condutas padronizadas consegue-se uma significativa reduo da transmisso do HIV
da me para o feto, na quase totalidade dos casos.
No obstante, no nvel local de gesto, fundamental a organizao da rede
assistencial, incluindo servios de referncia e de contrarreferncia, na medida em
que h risco de perda de seguimento ou de demora nas tomadas de deciso quanto
teraputica ou profilaxia, colocando em risco o sucesso da preveno da infeco fetal.
Os dados apresentados a seguir so fundamentais para se compreender a extenso
do problema e o impacto das aes, alm de apontarem para as possveis necessidades
de ajustes.
Em 1998, em estudo realizado no estado de So Paulo, a taxa de transmisso vertical
foi estimada em 16%. Tambm em 1998, em um dos primeiros estudos no Brasil aps
o Protocolo Aids Clinical Trial Group - PACTG 076, a taxa de TV estimada foi de 7%.
Em 2001, Nogueira publicou taxa de TV de 2,75% em coorte prospectiva de 177
mulheres acompanhadas de 1996 a 2000 no Rio de Janeiro.
Em um estudo nacional, multicntrico, foi demonstrada uma reduo da taxa de
transmisso vertical de 8,6% para 3,7%, no perodo de 2000 a 2002, na regio sudeste
do Brasil.
Em 2003, o grupo de pesquisadores do Hospital dos Servidores do Estado do Rio

de Janeiro (HSE) mostrou taxa de transmisso vertical de 3,75% em 297 gestantes HIV
positivas. Em 2007, o mesmo grupo atualizou os dados de sua coorte, encontrando uma
taxa global de TV de 2,8% em um total de 642 grvidas, no perodo de 1996 a 2004. Fato
interessante observou-se na anlise por perodos de tempo, apontando o declnio na
taxa de TV de 3,52% para 1,56% no perodo de 1996-1998 a 2002-2004, demonstrando
que o Brasil pode obter resultados to bons como os pases desenvolvidos.
O Estudo Sentinela-Parturiente, conduzido pelo ento Programa Nacional de DST
e Aids (atual Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais) em 2004, que estimou a
prevalncia da infeco pelo HIV nessa populao em 0,41%, revelou que a realizao
de pr-natal alcanou 96% entre as participantes, porm a execuo e o conhecimento
do resultado do teste anti-HIV alcanou apenas 62,5%. Em 2006, realizou-se novo
estudo, com base, porm, em dados secundrios, em que se observou no ter havido
modificao da estimativa de prevalncia, assim como da frequncia de realizao do
pr-natal (96%). Vale ressaltar que apenas cerca de 60% das gestantes realizaram mais
de seis consultas de pr-natal e 62,3% o anti-HIV.
Ainda que se constate uma evoluo favorvel dos dados, pois o mesmo estudo
realizado em 2002 revelava 51,6% de cobertura de realizao do anti-HIV, a insuficiente
cobertura na realizao desse teste no pr-natal ainda se mostra um importante fator
limitador quando se pretende o pleno controle da TV do HIV.
Um importante marcador para a adequada aplicao das aes de profilaxia da
TV do HIV a utilizao do AZT injetvel nas parturientes. Esse indicador tem-se
mantido estvel nos ltimos 3 anos - ao redor de 57%. Tal dado parece apontar para a
necessidade de ampliao do uso dos testes rpidos em maternidades e durante o prnatal, prioritariamente em situaes em que o diagnstico da infeco pelo HIV no
pode ser realizado em tempo hbil para a adoo de medidas que tm por objetivo a
reduo da TV do HIV.
Isso sugere que os principais fatores que dificultam a diminuio das taxas
nacionais de transmisso vertical do HIV so o diagnstico tardio da infeco pelo
HIV na gestao, a baixa adeso s recomendaes tcnicas por parte dos servios de
sade (a exemplo dos que no oferecem a sorologia para o HIV durante o pr-natal nos
perodos recomendados) e a qualidade da assistncia, principalmente nas regies com
menor cobertura de servios e menor acesso rede de sade.
DETERMINAO DOS NVEIS DE EVIDNCIA

O Comit Assessor teve como meta fornecer ao profissional de sade
recomendaes atualizadas e baseadas nas melhores evidncias cientficas
disponveis, de modo sistemtico e transparente. As recomendaes de
diagnstico, manejo e tratamento desta edio so seguidas do grau de
recomendao, em negrito, com base na fora de evidncia a sustentlas. Utilizamos para este Guia os critrios de nveis de evidncia e graus de
recomendao propostos pelo Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
O processo de estabelecimento dos nveis de evidncia e graus de
recomendao foi realizado a partir das referncias bibliogrficas relacionadas
aos tpicos em exame, fornecidas pelos autores das diversas sees do manual.
Os artigos foram lidos criticamente, segundo diretrizes de epidemiologia
clnica, e classificados de acordo com os modelos de estudo.
O quadro abaixo oferece uma exposio detalhada dos nveis de evidncia
e graus de recomendao:
Nvel de
evidncia
Modelo de estudo
1a
Reviso sistemtica de ensaios clnicos, com homogeneidade
1b
Ensaios clnicos randomizados individuais com intervalos de

confiana estreitos
1c
Sries tudo ou nada
2a
Reviso sistemtica de estudos de coorte, com homogeneidade
2b
Estudos de coorte individuais (inclui ensaios clnicos de baixa

qualidade)
2c
Pesquisa de desfechos e estudos ecolgicos
3a
Reviso sistemtica de estudos caso-controle, com

homogeneidade
3b
Estudos caso-controle individuais
Sries de casos ou estudos de coorte / caso-controle com menor

qualidade
Opinio de especialistas sem reviso crtica explcita, ou

baseada em fisiologia, ou em pesquisa de bancada.
Grau de
recomendao
A
Estudos consistentes de nvel 1
Estudos consistentes de nvel 2 ou 3 ou extrapolao de estudos

de nvel 1
Estudos de nvel 4 ou extrapolao de estudos de nvel 2 ou 3
Evidncia de nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inclusivos de

qualquer nvel
11
12
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Sade sexual e reprodutiva

Direitos sexuais e reprodutivos e o viver com HIV/aids
O paradigma dos Direitos Humanos tem-se mostrado um importante
instrumento no aprimoramento das prticas de sade. A epidemia da Sndrome
da Imunodeficincia Adquirida - aids, j surgida aps a incorporao desse
referencial ao campo da sade pblica, trouxe tona os efeitos negativos da
violao de direitos individuais sobre a sade e exigiu dos profissionais dessa
rea a elaborao de modelos de interveno no restritivos dos direitos
individuais e sociais.
O conceito de Direitos Reprodutivos, reconhecido por legislao
estrangeira e nacional, ganhou legitimidade a partir Conferncia Internacional
sobre Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo, em 1994, e da
IV Conferncia Mundial da Mulher, ocorrida em Pequim, em 1995. Por
definio,
Os direitos reprodutivos abrangem certos direitos humanos j reconhecidos em leis
nacionais, em documentos internacionais sobre direitos humanos e em outros documentos
consensuais. Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito bsico de todo casal
e de todo indivduo de decidir livre e responsavelmente sobre o nmero, o espaamento e
a oportunidade de ter filhos, de ter a informao e os meios de assim o fazer e o direito de
gozar do mais elevado padro de sade sexual e reprodutiva. Inclui tambm seu direito de
tomar decises sobre a reproduo, livre de discriminao, de coero ou violncia ( 7.3).
Assumir esse referencial significa que a abordagem das necessidades

relativas sade sexual e sade reprodutiva nos servios de sade que
atendem pessoas vivendo com o HIV e aids (PVHA), assim como em todas
as outras instncias que compem o Sistema nico de Sade (SUS), deve ser
pautada nos direitos de homens e mulheres de: decidirem de maneira livre
e responsvel sobre sua reproduo; ter acesso informao e aos insumos
necessrios para o exerccio saudvel e seguro da reproduo e da sexualidade;
ter controle sobre o prprio corpo; exercer a orientao sexual sem sofrer
discriminaes ou violncia, entre outros. O exerccio desses direitos deve
ser garantido pelo Estado, promovendo espaos e possibilidades para que tais
escolhas se realizem.
Algumas especificidades devem ser consideradas na ateno sade
sexual e reprodutiva das PVHA. O diagnstico da infeco, muitas vezes,
13
14
acompanhado de transformaes importantes na vivncia da sexualidade,

requerendo um cuidadoso processo de avaliao das relaes afetivas, dos
desejos, do prazer e das relaes sexuais na vida cotidiana. O medo, por parte
do indivduo, de infectar parceiros(as) ou de ser rejeitado por sua condio
sorolgica, o estigma associado aids e seus efeitos negativos sobre a
autoestima, as mudanas fsicas provocadas pelo tratamento medicamentoso
- como a lipodistrofia e as eventuais dificuldades em usar o preservativo - so
aspectos a serem considerados no cuidado ofertado pelos servios.
Os profissionais de sade devem estar disponveis para o dilogo com
os usurios sobre vida sexual, demandas reprodutivas e formas de proteo
e preveno viveis, levando em considerao as especificidades de gnero,
orientao sexual, idade e estilo de vida, de modo a promover seu autocuidado
e sua autonomia em relao vida sexual e reprodutiva. O aconselhamento
pode contribuir para esse desafio, na medida em que permite a avaliao
singular dos riscos e condies de vulnerabilidade.
O desejo de ter filhos deve ser discutido nos atendimentos, visando
proporcionar s pessoas informaes sobre as formas mais seguras de
concepo e sobre os cuidados necessrios durante a gestao, o parto e o
puerprio.
Planejamento familiar
O conceito de planejamento familiar deve ser entendido como um
conjunto de aes em que so apresentados os meios e oferecidos os
recursos, tanto para auxiliar os indivduos a ter filhos quanto para prevenir
uma gravidez no desejada, indo alm do simples conhecimento e do uso
de mtodos contraceptivos. intrnseca a percepo de que deve haver
liberdade de escolha dos mtodos concepcionais e contraceptivos e de que
esses recursos devem ser cientificamente aceitos, alm de no colocarem em
risco a vida e a sade das pessoas.
O planejamento familiar um direito sexual e reprodutivo e assegura a
livre deciso da pessoa sobre ter ou no ter filhos. No pode haver imposio
sobre o uso de mtodos anticoncepcionais ou sobre o nmero de filhos.
Alm disso, um direito assegurado na Constituio Federal e na Lei n
9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o planejamento familiar, e
deve ser garantido pelo governo, nas trs esferas de gesto.
As questes relacionadas anticoncepo so tradicionalmente vistas
como de responsabilidade exclusiva das mulheres. Modernamente, entretanto,
busca-se a corresponsabilidade dos homens em relao sade sexual e
reprodutiva do casal, em que o papel masculino passa de mero espectador a
elemento ativo nas tomadas de deciso em todo o processo do planejamento
familiar, com relao paternidade responsvel na educao dos filhos e na

rotina familiar.
Adolescentes e jovens tm direito ao acesso a informaes e educao em
sade sexual e sade reprodutiva e a meios e mtodos que os auxiliem a evitar
uma gravidez no planejada e a prevenir-se contra as doenas sexualmente
transmissveis, o HIV e a aids, respeitando-se a sua liberdade de escolha.
Aconselhamento pr-concepcional no contexto do viver com
o HIV/aids
O aconselhamento pr-concepcional um processo que deve ser
integrado assistncia das pessoas que vivem com o HIV. Ele possibilita a
implementao precoce de medidas que visam a reduzir sua carga viral a
nveis indetectveis, melhorar as condies imunolgicas, conhecer o status
sorolgico das mulheres frente s principais doenas infecciosas transmissveis
durante o ciclo grvdico-puerperal e realizar o diagnstico e o tratamento
das doenas sexualmente transmissveis (DST). Com o planejamento e
acompanhamento adequados, possvel mulher soropositiva para o HIV
ter uma gestao segura, com menor risco de transmisso vertical do vrus.
No aconselhamento das mulheres soropositivas para o HIV que pretendem
engravidar, importante investigar as suas condies imunolgicas, a presena de
comorbidades (incluindo as DST, a tuberculose, o vrus da hepatite B e o vrus da
hepatite C), a dependncia de drogas, fumo e lcool, as condies psicossociais, bem
como o uso de antirretrovirais (ARV) e outros medicamentos.
Tornou-se frequente, em nosso pas, o diagnstico da infeco pelo HIV

durante a gestao, em razo da solicitao dos exames sorolgicos durante
o pr-natal, ainda que existam falhas nesse processo. Assim, a partir do
diagnstico materno, ocorre a incluso do parceiro, estvel ou no, na rede
assistencial. importante incentivar a gestante a compartilhar com o parceiro
seu status sorolgico para o HIV e encoraj-lo a realizar o teste anti-HIV,
alm de outras sorologias (sfilis, hepatites B e C, dentre outras, de acordo
com anlise individual de cada caso).
Medidas adicionais de preveno devem ser adotadas, seja em casais
soroconcordantes ou em sorodiscordantes, como o uso de preservativos. A
troca de parceiros durante o perodo gestacional eleva o risco de adquirir
outras DST e assim facilitar a transmisso vertical do HIV, a possibilidade
de novas exposies ao vrus e de aquisio de vrus resistentes aos ARV
(parceiros experimentados em ARV).
As vacinas para hepatite B, para o pneumococo e para o ttano (ou os
seus reforos, quando indicados) devem ser administradas previamente
15
16
gestao. A aplicao da vacina para rubola deve ser avaliada com cautela,
por se tratar de vacina de vrus vivo atenuado, optando-se por administr-la,
de preferncia, quando a contagem de linfcitos T CD4+ (LT- CD4+) for
350 cls./mm3. Recomenda-se que a mulher no engravide em um perodo
inferior a trs meses aps a administrao dessas vacinas, em razo da
frequente elevao da carga viral aps a vacinao.
A mulher deve ser informada do risco de transmisso vertical do HIV e
das medidas adotadas para preveni-la. Caso esteja em uso de antirretrovirais,
sua carga viral deve se encontrar estvel e em nveis indetectveis antes da
gestao (chamada resposta sustentada terapia antirretroviral - TARV).
Alguns antirretrovirais, conforme o disposto na seo Abordagem inicial da
gestante infectada pelo HIV: seguimento clnico, laboratorial e obsttrico,
pg. 29, so contraindicados na gravidez e devem ser substitudos por outros
que sejam igualmente potentes e que controlem a infeco materna.
Devem-se fornecer informaes sobre os riscos potenciais sade fetal
(teratogenicidade), quando do uso de medicaes durante o perodo crtico
que a gestao, assim como sobre o desconhecimento dos efeitos em longo
prazo dos ARV para a criana. Apesar dos inquestionveis benefcios dessas
drogas na preveno da transmisso vertical do HIV, sua aplicao clnica
muito recente e no h dados suficientes ou conclusivos para definir seu uso
com total segurana.
Os casais soroconcordantes e sorodiscordantes que desejem ter filhos
devem ser acompanhados por profissionais experientes em conjunto com uma
equipe multiprofissional e, aps avaliao clnica ginecolgico-laboratorial e
psicossocial, receber as informaes sobre as opes mais adequadas para
O planejamento reprodutivo visando a reduo dos riscos de transmisso
sexual, horizontal e agravamento da imunodeficincia

Aconselhamento anticoncepcional no contexto do viver com
o HIV/aids
A orientao anticoncepcional etapa fundamental para promoo da
sade sexual e reprodutiva das mulheres vivendo com HIV/aids. importante
que a mulher portadora do HIV em idade reprodutiva receba informaes
em linguagem compreensvel, incorporando a noo do risco da transmisso
vertical, dos meios disponveis para evitar a transmisso do vrus e dos
mtodos contraceptivos acessveis. Assim, d-se mulher a possibilidade de
optar, ou no, por uma futura gestao, sendo tambm possvel obter maior
adeso aos meios anticoncepcionais e mesmo assegurar que a gestao, se
desejada, ocorra no melhor momento, do ponto de vista pessoal, familiar e
clnico.
A transmisso do HIV e de outras DST deve ser considerada durante o

processo de escolha do mtodo contraceptivo, estimulando-se sempre o uso
concomitante de dois mtodos, sendo um deles o preservativo. A combinao
do preservativo com outro meio contraceptivo est associada reduo
do risco de gravidez no-planejada, de transmisso sexual para parcerias
sorodiscordantes, de transmisso de vrus resistentes para parcerias sexuais
soroconcordantes e de aquisio de outras DST.
O uso de preservativos masculinos e femininos como nico mtodo
contraceptivo pode apresentar falhas na preveno da gravidez, devido a
vrios fatores, tais como o uso inconsistente e m utilizao dos mesmos.
No existem restries ao uso de anticoncepcionais hormonais em
mulheres vivendo com HIV/aids. Apesar de no haver estudos clnicos
randomizados, alguns antirretrovirais, principalmente os inibidores de
transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos (ITRNN) e os inibidores
de protease (IP), possuem o risco potencial de reduzir ou aumentar a
biodisponibilidade dos hormnios esteroidais dos contraceptivos hormonais,
o que poderia alterar a segurana e a efetividade dessas drogas. Dessa forma,
enfatiza-se a importncia de estimular o uso combinado do preservativo
com outro mtodo contraceptivo. As evidncias atuais sugerem no haver
associao entre o uso de anticoncepcionais hormonais e alteraes na carga
viral do HIV e nos nveis de LT- CD4+.
Mulheres em uso de TARV apresentam maior risco de desenvolver
alteraes metablicas que incluem elevao dos triglicrides e do colesterol
LDL, devendo o profissional atentar para a avaliao da presena de fatores de
risco conhecidos para sndrome metablica ou doena cardiovascular, como a
obesidade, histria prvia de diabetes gestacional, histria familiar de diabetes,
fumo, sedentarismo ou dislipidemia. Portanto, devem-se observar os critrios
que contraindiquem o uso de contraceptivos hormonais em mulheres em uso
de TARV. Os critrios de elegibilidade para uso de contraceptivos podem ser
consultados na publicao Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use,
da Organizao Mundial de Sade.
Se necessria, a contracepo de emergncia pode ser utilizada conforme
o protocolo estabelecido, utilizando-se os mesmos critrios empregados para
as mulheres soronegativas para o HIV.
Para mulheres em tratamento para tuberculose, a rifampicina pode
reduzir a eficcia da contracepo hormonal, no sendo recomendado o
uso de contraceptivos hormonais de baixa dosagem. Nesse caso, prefervel
utilizar o acetato de medroxiprogesterona injetvel ou, alternativamente, um
mtodo no hormonal.
Em alguns estudos com limitado grau de evidncia, o uso do dispositivo
intrauterino (DIU) mostrou-se seguro em mulheres vivendo com HIV,
17
18
sendo recomendado nas assintomticas ou com aids em uso de TARV que

estejam clinicamente bem. Mulheres que desenvolvem aids em uso de DIU
no necessitam necessriamente remov-lo, mas devem submeter-se a um
seguimento clnico mais rigoroso. Vale ressaltar que mulheres apresentando
cervicite mucopurulenta ou doena inflamatria plvica (DIP), dentre outras
contraindicaces, no devem iniciar o uso do DIU at que essas infeces
estejam curadas.
Os mtodos cirrgicos, como a laqueadura tubria e a vasectomia, podem
ser indicados para aqueles que desejam um mtodo definitivo, utilizando-se
os mesmos critrios empregados para os indivduos soronegativos para o
HIV. Entretanto, estudos mostram uma reduo na adeso ao preservativo em
casais que foram submetidos contracepo definitiva, devendo-se ressaltar,
junto aos mesmos, a importncia da manuteno do preservativo. Pacientes
com evidncia clnica ou laboratorial de imunossupresso devem postergar
procedimentos contraceptivos cirrgicos.
Em face do conhecimento atual, podemos afirmar que todos os mtodos
contraceptivos (preservativos masculino e feminino, anticoncepcional oral,
plula do dia seguinte, medroxiprogesterona de depsito injetvel, implantes,
dispositivo intrauterino, ligadura tubria e vasectomia) podem ser utilizados
pelas pessoas que vivem com o HIV, respeitando-se sempre a opo de cada
mulher e as contraindicaes inerentes a cada mtodo, alm da avaliao
clnico-laboratorial individual quanto ao seu status imunolgico.
Com o apoio de um ginecologista, possvel definir os mtodos
contraceptivos adequados, desde que se inclua algum mtodo de barreira
(preservativo masculino ou feminino) em associao com outros mtodos.
Quando isso no for possvel, deve-se adotar o uso do preservativo como
medida nica. Assim, ganha-se em eficcia anticoncepcional e impede-se o
contato continuado com vrus oriundos do parceiro (se este for HIV positivo),
o que determinaria a elevao da carga viral da mulher e at a aquisio de
vrus resistentes aos antirretrovirais, alm de se prevenir a ocorrncia de
outras DST.
Aconselhamento anticoncepcional no puerprio de mulheres
vivendo com o HIV/aids
A assistncia puerperal de mulheres infectadas pelo HIV deve
contemplar o planejamento reprodutivo da purpera, o que inclui orientaes
anticonceptivas, adequando-se o melhor mtodo para cada situao.
Independentemente do mtodo escolhido, seja este temporrio ou
definitivo (vasectomia ou laqueadura tubria), o casal dever ser orientado
quanto ao uso regular do preservativo (dupla proteo) masculino ou feminino,
em todas as relaes sexuais, para impedir a transmisso do HIV ou evitar
exposies repetitivas ao vrus, fator associado com a progresso da doena.

Alm disso, o uso de preservativo visa a evitar a infeco por outras doenas
sexualmente transmissveis. Deve-se atentar para a possibilidade de menor
utilizao dos preservativos quando da adoo do mtodo anticonceptivo
definitivo, uma vez que no h mais o risco da gravidez.
necessrio considerar que mulheres que no amamentam tendem a ter
um perodo menor de amenorreia, podendo voltar a ovular a partir de quatro
semanas aps o parto. Assim sendo, essas mulheres devem receber orientaes
contraceptivas precoces, sobretudo no caso das purperas soropositivas para
o HIV.
No caso do parceiro com situao sorolgica desconhecida para a
infeco pelo HIV, convm aproveitar a oportunidade para oferecer-lhe
aconselhamento e testagem.
19
20
Abordagem diagnstica da infeco pelo HIV

na gestao
Aconselhamento em DST/aids e a preveno da
transmisso vertical
A realizao do aconselhamento desempenha um importante papel
na preveno, no diagnstico da infeco pelo HIV e outras DST, bem
como no acompanhamento das pessoas que vivem com HIV. Como parte
essencial do processo de diagnstico da infeco, contribui para a adoo de
comportamentos sexuais mais seguros, a reduo do impacto da revelao
do diagnstico, a melhoria do autocuidado e a promoo da ateno integral.
O aconselhamento objetiva cuidar dos aspectos emocionais, tendo como
foco a sade sexual, a sade reprodutiva e a avaliao de vulnerabilidades, na
perspectiva dos direitos humanos.
Essa prtica deve privilegiar:

o estabelecimento de uma relao de confiana entre o profissional

de sade e a usuria;
o dilogo objetivo e claro sobre sexualidade, sade sexual e
reprodutiva e uso de drogas; e
a formulao compartilhada de estratgias de preveno adequadas
singularidade de cada usuria, considerando o contexto social,
cultural e econmico em que esta vive.
Todos os profissionais da equipe de sade, aps capacitao especfica,

podem realizar o aconselhamento. fundamental que esses profissionais:

assumam uma postura acolhedora em relao aos sentimentos

difceis que surgem no momento do diagnstico e da vivncia da
soropositividade;
disponham de informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre
DST, HIV e aids;
estejam aptos a propor questes que facilitem a superao de
dificuldades na adoo de prticas sexuais seguras; e
21
22
percebam as necessidades da pessoa em atendimento, oferecendo,

sempre que possvel, respostas a essas demandas e respeitando as
singularidades.
Os diversos momentos de contato da gestante com o servio de sade

podem ser aproveitados para a realizao do aconselhamento, visando
reflexo sobre sua sade sexual e suas vulnerabilidades. A usuria deve ser
esclarecida sobre a importncia da testagem para HIV e sfilis na gestao,
podendo, assim, decidir informada e livremente sobre a realizao dos testes.
Os principais contedos a serem abordados em cada uma dessas situaes
esto detalhados a seguir.
Aconselhamento pr-teste
A abordagem inicial permite identificar o conhecimento das gestantes
sobre aids, sfilis e outras DST, iniciar o mapeamento das situaes de
vulnerabilidade e de risco em que elas possam estar inseridas e estimular
a aceitao para a realizao do teste. Esses contedos devero ser
complementados e aprofundados aps o resultado do teste, propiciando uma
abordagem sobre aspectos da vida pessoal, tais como prticas sexuais e uso
de drogas.
Nesse momento, necessrio investigar, em relao gestante:

os seus conhecimentos sobre a infeco pelo HIV/aids e outras DST;

as suas prticas sexuais, com e sem proteo (tipos de vnculo com
parceria sexual, orientao e prticas sexuais, dificuldades no uso de
preservativo);
o uso de drogas (tipo e formas de uso, contextos de utilizao, hbitos
dos parceiros, dificuldades no uso de preservativos sob efeito de
lcool e outras drogas);
o histrico de DST.
Considerar tambm:

a possibilidade de janela imunolgica;

a necessidade de esclarecimento sobre os testes de HIV e sfilis,
como estes so realizados, qual o significado dos resultados negativo,
indeterminado e positivo;
os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para o
controle da doena materna quanto para a preveno da transmisso
vertical, reforando as chances dessa preveno;
que o teste anti-HIV confidencial e sua realizao, voluntria.
Depois de prestar as orientaes necessrias testagem, o profissional de

sade dever registrar tanto a realizao do aconselhamento como a oferta
do teste anti-HIV no pronturio da paciente, assinando-o logo aps fazer as
anotaes.
Aconselhamento ps-teste
a. Diante de um resultado negativo:
Em tal situao, a prioridade reforar as orientaes sobre as medidas
de preveno, a fim de evitar futuras exposies de risco. necessrio que o
profissional permanea atento, pois a sensao de alvio desse momento pode
desvalorizar a interveno para adoo de prticas seguras.
Nesse momento, essencial:

explicar o significado do resultado negativo, reforando que a

testagem no evita a transmisso do vrus em novas exposies;
verificar a possibilidade de janela imunolgica, caso tenha ocorrido
alguma exposio de risco nas 4 semanas que antecederam a
realizao do teste, indicando retorno para nova testagem aps 30
dias e ressaltando a necessidade de adotar as medidas de preveno;
orientar sobre a preveno, considerando: dificuldades na negociao
do preservativo; uso de barreiras nas diferentes prticas sexuais, com
os diferentes tipos de parceiros (fixos ou eventuais); prticas sexuais
sob efeito de drogas (lcitas e /ou ilcitas, inclusive o lcool); e a
ocorrncia de violncia domstica e violncia sexual;
utilizar, junto s gestantes que fazem uso abusivo de lcool e outras
drogas, todos os argumentos no sentido de encorajar a abstinncia.
Na impossibilidade da interrupo do uso das substncias, discutir
estratgias de reduo de danos, reforando a necessidade do uso de
preservativo e do no compartilhamento de seringas e agulhas - no
caso de uso de droga injetvel - para que a usuria reduza os riscos de
reinfeco e de transmisso para seus pares. Novamente, considerar
o encaminhamento para Programas de Reduo de Danos (PRD)
e/ou Centro de Ateno Psicossocial, visando ao tratamento da
dependncia qumica;
reforar a importncia de testagem do parceiro.
b. Diante de um resultado positivo:

O impacto do resultado positivo costuma ser intenso, tanto para a
gestante quanto para o profissional. Portanto, fundamental que este ltimo
esteja preparado para oferecer apoio emocional, respeitando o tempo de cada
gestante, bem como a sua reao ao resultado. Informaes sobre o significado
23
24
do resultado, as alternativas de tratamento para a me e a possibilidade de

evitar a infeco do beb, os encaminhamentos necessrios e a discusso
sobre adoo de medidas de preveno devero ser oferecidas e abordadas de
acordo com a condio emocional e o grau de escolaridade da usuria.
Nesse momento, importante:

reafirmar o sigilo do resultado;

garantir s gestantes o tempo necessrio para assimilao do
diagnstico, exposio das dvidas e expresso dos sentimentos (por
ex.: raiva, ansiedade, depresso, medo, negao);
lembrar que o resultado positivo no significa morte, enfatizando os
avanos do tratamento da infeco pelo HIV (melhora da qualidade
e expectativa de vida, reduo da morbimortalidade);
explicar o significado da infeco pelo HIV e sua evoluo,
reforando o risco de transmisso vertical do HIV e enfatizando a
elevada eficcia das medidas de preveno da TV;
estimular a adeso ao tratamento, ressaltando a importncia do
acompanhamento mdico e psicossocial para o controle da infeco
e para a promoo da sade, durante e aps a gestao;
reforar a importncia da testagem dos parceiros sexuais, oferecendo
apoio, caso sejam identificadas dificuldades nesse sentido;
discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta as
informaes coletadas no pr-teste, tendo em vista, principalmente,
a vulnerabilidade e as questes relacionadas a gnero, direitos
reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas;
utilizar, junto s gestantes que fazem uso abusivo de lcool e outras
drogas, todos os argumentos no sentido de encorajar a abstinncia.
Na impossibilidade da interrupo do uso das substncias, discutir
estratgias de reduo de danos, reforando a necessidade do uso de
preservativo e do no compartilhamento de seringas e agulhas - em
caso de uso de droga injetvel - para que a usuria reduza os riscos de
reinfeco e de transmisso para seus pares. Novamente, considerar
o encaminhamento para Programas de Reduo de Danos (PRD)
e/ou Centro de Ateno Psicossocial, visando ao tratamento da
dependncia qumica;
indicar grupos de apoio existentes na comunidade, no servio de
sade ou em ONG locais;
agendar consulta conforme fluxo do servio.
Caso a gestante apresente resistncia ou dificuldade em revelar o

diagnstico positivo ao(s) parceiro(s) sexual(is), o profissional de sade
dever respeitar a postura da mulher, evidenciando, entretanto, as vantagens
da revelao e disponibilizando-se, inclusive, a participar desse momento. O

aconselhamento de casais pode ajudar no processo, permitindo a incluso
dos homens na tomada de deciso em relao s questes de sade sexual e
reprodutiva.
c. Diante de um resultado indeterminado:
Esse resultado poder significar uma infeco recente, ocasio em que os
testes sorolgicos no detectam os anticorpos em quantidades suficientes para
caracterizar um resultado positivo. Nesse caso, torna-se muito importante
a avaliao da histria e do risco de exposio e a triagem sorolgica do
parceiro. Em tal situao, deve-se considerar a realizao de testes moleculares
a fim de auxiliar a definio da necessidade de uso da terapia antirretroviral
para reduo da transmisso vertical. A gestante dever ser encaminhada
a um servio de referncia que possa utilizar estratgias adequadas para a
confirmao do seu status sorolgico.
O profissional de sade dever colocar-se disposio da usuria, tantas
vezes quantas forem necessrias, para prestar esclarecimentos e suporte
psicolgico durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da
nova testagem.
A mulher e seu parceiro devero ser orientados para o uso de preservativo
(masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. importante reforar
junto mulher, em todas as oportunidades, as medidas para preveno do
HIV e outras DST.
No Quadro 1, encontra-se um modelo de avaliao de risco e
vulnerabilidade que poder ser utilizado quando da prtica do aconselhamento.
25
26
Quadro 1. Avaliao de risco e vulnerabilidade

Motivao para testagem e conhecimento:
Voc j fez o teste anti-HIV alguma vez? Quando? Por qu?
O que voc sabe sobre o HIV e a aids? (Identificar formas de transmisso,
preveno e diferena entre HIV e aids)
Avaliao de risco - mapeamento e aprofundamento:
Voc j viveu alguma situao em que considera ter-se exposto ao risco de
infeco pelo HIV? Quando? Qual?
Voc tem ou teve relaes sexuais s com homens, s com mulheres ou com
homens e mulheres?
Essas relaes so estveis ou eventuais?
Que tipos de prticas sexuais voc costuma ter: sexo anal, vaginal e/ou oral?
Dentre essas prticas, em quais voc usa preservativo e em quais no usa?
Com que parceiros voc usa e com quais no usa preservativo?
Voc considera que as medidas de preveno que utiliza so suficientes?
Voc j teve ou tem sintomas de alguma doena sexualmente transmissvel
(DST)?
Voc faz uso de drogas (inclusive lcool)? Quais? Em que situaes? Com
que frequncia?
Voc compartilha equipamentos (seringa, agulha, canudo, cachimbo) para
uso de drogas?
Algum dos seus parceiros usa drogas? Quais? Como? Em que situaes?
Voc acha que quando voc ou seu parceiro est sob efeito de drogas mais
difcil usar o preservativo na relao sexual?
Voc sabe usar o preservativo? (demonstrar o uso correto)
Voc recebeu transfuso de sangue e/ou derivados antes de 1993?
Voc j vivenciou ou vivencia alguma situao de violncia fsica? E de
violncia sexual?
Voc conhece a prtica sexual, uso de drogas e histrico de DST e HIV de
seu(s) parceiro(s) atual(is)?
Obs.: As questes acima relacionadas subsidiam o momento de avaliao de
risco e vulnerabilidade e no devem ser utilizadas de forma rgida, interferindo
na espontaneidade da relao entre profissional e paciente.
Diagnstico da infeco pelo HIV

Conforme j discutido, est bem estabelecida a importncia da oferta
da testagem para o diagnstico da infeco pelo HIV a todas as gestantes.
O conhecimento do estado sorolgico da infeco pelo HIV e a precocidade
do diagnstico tornam possvel a adoo de medidas que reduzem
substancialmente o risco de transmisso vertical do HIV.
A testagem e o aconselhamento so essenciais e integram o cuidado no
pr-natal, conforme recomendao do Ministrio da Sade, que preconiza
a testagem no primeiro trimestre ou na primeira consulta pr-natal,
repetindo-a no terceiro trimestre. A Resoluo n 1.665/2003 do Conselho
Federal de Medicina, em seus artigos 5 e 6, menciona que o mdico

deve realizar o aconselhamento pr e ps-teste e solicitar o teste anti-HIV
durante o acompanhamento pr-natal, resguardando o sigilo e registrando
no pronturio mdico que tais medidas foram adotadas, bem como o
consentimento ou a negativa da gestante em realizar o exame.
importate enfatizar que o teste deve ser oferecido e sua realizao
voluntria, confidencial e sigilosa, para a gestante e seu(s) parceiro(s).
Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV (fluxograma pg. 32)
Desde os relatos dos primeiros casos da Sndrome de Imunodeficincia
Adquirida (AIDS), no incio da dcada de 1980, tm sido aprimorados
mtodos laboratoriais capazes de auxiliar no diagnstico da infeco pelo
HIV. Os kits de ensaios imunoenzimticos foram disponibilizados em 1985
como o primeiro recurso laboratorial para a triagem diagnstica nos bancos
de sangue e, posteriormente, para diagnstico em casos clnicos suspeitos.
Mais de duas dcadas de desenvolvimento tecnolgico levaram
existncia de uma grande variedade de testes e kits comerciais disponveis
para diferentes necessidades, como vigilncia epidemiolgica, diagnstico
e monitoramento da infeco pelo HIV. Esses testes so baseados em
diferentes mtodos, incluindo imunoensaios e testes moleculares. Os
ensaios imunoenzimticos e os testes rpidos para deteco de anticorpos
anti-HIV so os mais utilizados para o diagnstico e a vigilncia
epidemiolgica do HIV.
Os kits comerciais para deteco da infeco pelo HIV sofreram
mudanas considerveis, permitindo reduzir o perodo de janela
imunolgica e aumentando a capacidade para detectar o HIV-1 e HIV-2,
alm de vrios subtipos.
Periodicamente, o Ministrio da Sade atualiza e aperfeioa o algoritmo de
testagem para o diagnstico da infeco pelo HIV. A ltima reviso, constante
da Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I), permitiu oferecer
maior flexibilidade na escolha dos testes. Alm disso, incluiu metodologias
mais modernas, ampliou as opes de testagem e reduziu o nmero de etapas
necessrias para finalizar o processo de testagem, sem perda da confiabilidade
do diagnstico. Desse modo, alm da economia com a reduo do nmero
de testes, os laboratrios podero aumentar sua capacidade de atendimento.
Um exemplo das tecnologias mencionadas na supracitada Portaria n
151/2009 o uso do papel-filtro, como meio de coleta e transporte de amostras
para fins de exames laboratoriais e monitoramento de doenas, sendo
conhecido e realizado em vrios pases. Desde 1961 utilizado para coleta de
amostras de sangue seco na triagem neonatal para dosagem da fenilalanina.
O desenvolvimento desse mtodo foi importante para a disseminao da
27
28
triagem neonatal no diagnstico de diversas doenas em grandes populaes,

j que permite que a amostra seja colhida em locais distantes do laboratrio.
Atualmente, essa tcnica pode ser aplicada para o diagnstico da infeco
pelo HIV no Brasil. A principal vantagem do papel-filtro o armazenamento
da amostra de sangue por uma semana sem necessitar de refrigerao, quando
mantida em temperatura de 37C e umidade abaixo de 50% ou por at seis
semanas em geladeira, em temperatura de 4C e umidade abaixo de 50%. Pela
sua praticidade, dispensa a necessidade de coleta e transporte especializados,
reduzindo, assim, o custo do diagnstico. Alm disso, permite o envio de
material biolgico pelo correio, levando os meios diagnsticos dos centros
urbanos aos locais mais distantes, onde no h capacidade laboratorial
disponvel. Pequenas quantidades de sangue total, colhidas por puno digital
e secas em papel-filtro, no so consideradas biologicamente infecciosas, o
que facilita o manuseio e transporte, alm de reduzir os riscos de acidentes
com materiais biolgicos, pois dispensam a utilizao de tubos de vidro.
Outra metodologia disponvel na reviso das normas do diagnstico da
infeco pelo HIV, constante da mesma Portaria, foi a disponibilizao de
mtodos de biologia molecular (RNA ou DNA) para auxiliar no diagnstico
de gestantes cuja sorologia tenha sido indeterminada.
Para a realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, os laboratrios

pblicos e privados devem adotar obrigatoriamente os procedimentos sequenciados
do Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em
indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses (pg. 23), de acordo com a Portaria
n 151, de 14 de outubro de 2009, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio
da Sade (Anexo I).
importante ressaltar que a Portaria n 59, de 28 de janeiro de 2003, foi
revogada pela Portaria n 2.444, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I).
As amostras podem ser de soro, plasma, sangue total ou sangue seco em

papel-filtro e devem ser coletadas em conformidade com o que preconiza o
fabricante do teste a ser utilizado, sendo o diagnstico da infeco pelo HIV
habitualmente realizado com base na deteco de anticorpos anti-HIV e/ou
na deteco do antgeno.
Todas as amostras devem ser submetidas inicialmente a um teste de
triagem capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O e
anticorpos anti-HIV-2. Nessa etapa, ainda, podero ser utilizados testes que
combinem a deteco simultnea desses anticorpos e de antgeno, conforme
descritos a seguir:

Ensaio imunoenzimtico ELISA;

Ensaio imunoenzimtico de micropartculas MEIA;
Ensaio imunolgico com revelao quimioluminescente e suas

derivaes EQL;
Ensaio imunolgico fluorescente ligado a enzima ELFA;
Ensaio imunolgico quimioluminescente magntico CMIA;
Testes rpidos: imunocromatografia, aglutinao de partculas em
ltex ou imunoconcentrao;
Novas metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas
Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida.
Testes que detectam o antgeno p24 normalmente reduzem o perodo de janela

imunolgica. O teste j se torna positivo cerca de 5 a 10 dias antes do aparecimento
dos primeiros anticorpos anti-HIV. J os testes imunoenzimticos de 4 gerao que
detectam antgeno e anticorpo simultaneamente podem reduzir ainda mais o perodo
de janela.
I.a - Resultados no reagentes

Conforme o Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da
Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses (pg.27), a
amostra com resultado no reagente, no teste da Etapa I, ser definida como:
Amostra No Reagente para HIV. Nesse caso, o diagnstico da infeco
concludo, no havendo necessidade de realizao de nenhum teste adicional,
exceto pela suspeita de soroconverso (janela imunolgica). Caso exista
suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias
aps a data da primeira.
I.b - Resultados reagentes
A Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I), preconiza que o
diagnstico reagente da infeco pelo HIV deve ser realizado mediante pelo
menos duas etapas de testagem (Etapas I e II), em conformidade com os testes
elencados nestas, os quais possuem caractersticas indicadas para cada etapa,
como a triagem e a confirmao.
Portanto, segundo o Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial
da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 meses (pg. 23),
a amostra com resultado reagente no teste da Etapa I dever ser submetida
Etapa II. Os seguintes testes podero ser utilizados na Etapa II:

Imunofluorescncia indireta - IFI;

Imunoblot IB;
Imunoblot rpido IBR;
29
30
Western Blot - WB;

Outras metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo
Adquirida.
Para a interpretao dos resultados e liberao do laudo, so analisados,

conjuntamente, os resultados obtidos nos testes das Etapas I e II.
Diante de resultados reagentes, nos testes das Etapas I e II, o laboratrio
liberar o laudo como Amostra Reagente para HIV e solicitar a coleta de
uma segunda amostra para a comprovao do resultado da primeira. Aps a
coleta, essa segunda amostra dever ser encaminhada ao laboratrio o mais
rapidamente possvel e submetida somente Etapa I do Fluxograma mnimo
para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com
idade acima de 18 meses (pg. 23).
Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o
resultado dever ser liberado como Amostra Reagente para HIV. Nesse caso,
o diagnstico estar definido.
O resultado reagente no se torna negativo. Somente em rarssimos
casos, em condies de imunodeficincia celular e humoral extrema, como
ocorre na fase avanada da doena, pode ocorrer negativao dos anticorpos
detectados pelos ensaios imunoenzimticos.
Eventualmente, podem ocorrer resultados falso-positivos. A falsa
positividade na testagem mais frequente na gestao do que em crianas,
homens e mulheres no grvidas e podem-se produzir em algumas situaes
clnicas, como no caso de doenas autoimunes. Nessas situaes, a histria
clnica, das exposies de risco de transmisso do HIV e o resultado
laboratorial devem orientar a investigao. Para excluso do diagnstico
da infeco pelo HIV em casos de resultados suspeitos de falso-positivos, a
testagem deve ser repetida em uma nova amostra.
I.c- Resultados indeterminados
Os resultados indeterminados podem ser obtidos em indivduos que se
encontram na fase de soroconverso, em vias de se tornar reagentes, mas com
quantidades insuficientes de anticorpos, que os kits no conseguem detectar.
Tambm podem produzir-se em pacientes na fase terminal da doena, ou
se tratar da deteco de anticorpos inespecficos de doenas autoimunes
ou outros agravos que se ligam casualmente, sem significado clnico, como
uma reao cruzada, muito embora o desenvolvimento tecnolgico da
produo dos kits comerciais tenha melhorado a especificidade do insumo,
minimizando essa problemtica.
Um resultado reagente no teste da primeira etapa e no reagente

ou indeterminado no teste da segunda etapa deve chamar a ateno
para a possibilidade de soroconverso em curso e gera um resultado
indeterminado. Aps 30 dias desse primeiro resultado, o teste da Etapa II
j poder ser reagente, o que no ocorre no caso de resultado falso-positivo,
em que reatividade inicial desaparece ou mantida sem soroconverso. Os
testes de biologia molecular podem contribuir para o esclarecimento do
diagnstico, principalmente quando se tratar do final da gestao.
No caso de gestantes com resultados indeterminados na primeira amostra,

rotina do laboratrio realizar o teste na segunda amostra, alm da solicitao
especial para a coleta de nova amostra para biologia molecular a fim de auxiliar
o diagnstico. Caso o resultado da segunda amostra persista indeterminado, o
laudo ser liberado como Amostra Indeterminada para HIV juntamente com
o resultado da carga viral ou da pesquisa do DNA pr-viral, quando disponvel
(testes de biologia molecular). Ver a seo Utilizao dos testes moleculares para
amostras indeterminadas em gestantes, pg. 33.
Caso o resultado da segunda amostra for no reagente, o laudo ser liberado como
Amostra No Reagente para HIV e ter a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de
infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta
dessa amostra.
Se o resultado com a segunda amostra for reagente, esta ser submetida Etapa
II do Fluxograma para confirmao do diagnstico e o resultado ser interpretado
mediante a anlise dos resultados das duas etapas.
Resultados reagentes na Etapa I e indeterminados ou no reagentes

na Etapa II tambm sero liberados pelo laboratrio como Amostra
Indeterminada para HIV. Caso persista a suspeita de infeco pelo HIV, uma
nova amostra ser solicitada e encaminhada, preferencialmente, ao mesmo
local em que se realizou o teste com a primeira amostra.
Diante de um resultado indeterminado, dever ser considerada, em
conjunto com a gestante, a relao risco-benefcio de se indicarem os
procedimentos para a reduo da transmisso vertical do HIV.
31
32
Etapa I
Etapa II
Amostra
(soro, plasma, sangue
total ou sangue seco
em papel filtro)
Realizar Teste 1
Coletar nova amostra aps

30 dias caso persista a
suspeita de infeco.
Legenda:
No
Primeira
Amostra?
Sim
Resultado
Reagente?
Sim
Realizar Teste 2
Resultado
Reagente?
Sim
Amostra
Reagente
para HIV
Processo
No
No
No
Resultado
Reagente?
Resultado
Indeterminado
Resultado
No Reagente?
Coletar segunda amostra

o mais rpido possvel e
repetir a Etapa I.
No
Sim
Amostra
Indeterminada
para HIV
Realizou
a Etapa II?
Sim
Amostra
Reagente
para HIV
No
Amostra
Indeterminada
para HIV
Resultado
Indeterminado

repetir o fluxograma.
No
Exige uma tomada de deciso
Sim
Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 meses
Resultado
No Reagente?
Sim
Amostra
No Reagente
para HIV
Processo predefinido

suspeita de infeco.
Coletar nova amostra aps 30

dias e repetir o fluxograma.
Persistindo a discordncia
investigar soroconverso,
HIV-2 ou outras patologias
que no o HIV.
Finalizador
Utilizao dos testes moleculares para amostras indeterminadas em

gestantes
O DNA pr-viral, uma nova metodologia que utiliza a biologia molecular
para deteco do HIV-1, passa a ser includo entre os exames indicados na
Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I).
Quando disponvel, o teste qualitativo para deteco do DNA prviral poder ser realizado. Entretanto, como esse teste est em processo de
registro no Brasil, sempre que o mesmo for solicitado, dever ser solicitada
tambm a quantificao de RNA viral plasmtico carga viral.
Os testes de biologia molecular permitem a identificao do vrus,
possibilitando o diagnstico mais precoce do que os mtodos de deteco
de anticorpos produzidos pelo organismo, o que auxilia a definio do
diagnstico da infeco pelo HIV em gestantes.
Os testes de biologia molecular devem ser solicitados quando a gestante
encontra-se na fase de janela imunolgica, principalmente quando h pouco
tempo hbil, em virtude do final da gestao. Para gestantes com resultado
indeterminado, deve ser solicitada pesquisa do HIV por meio de exame de
biologia molecular (Anexo I).
importante ressaltar que resultados falso-positivos ou falso-negativos
tambm podem ocorrer em testes de biologia molecular. Nesse caso, uma
nova coleta pode ajudar na definio do diagnstico.
O mdico dever encaminhar a solicitao de DNA pr-viral, vinda do laboratrio,

juntamente com o Boletim de Produo Ambulatorial (BPA-I), ao Laboratrio da Rede
Nacional de Carga Viral, seguindo as recomendaes de coleta de amostras para testes
moleculares. Ressalta-se que o envio do BPA-I condio fundamental para a realizao
do teste molecular pelos laboratrios de referncia.
Testes rpidos nos laboratrios

A Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I), abre a possibilidade
da utilizao de testes rpidos na etapa I do Fluxograma mnimo para
o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade
acima de 18 meses (pg. 27), a fim de reduzir o tempo da etapa de triagem
laboratorial, principalmente nos laboratrios de pequeno porte. A norma
proporciona maior autonomia desses laboratrios e uma reduo significativa
do tempo de espera para o resultado.
33
34
Diagnstico da infeco pelo HIV por testes rpidos (fluxograma

pg. 37)
A possibilidade de realizao do diagnstico da infeco pelo HIV em
uma nica consulta, com o teste rpido, elimina a necessidade de retorno
da gestante ao servio de sade para conhecer seu estado sorolgico.
Adicionalmente, possibilita a acolhida imediata no SUS das gestantes que
vivem com HIV. Alm disso, esses testes no demandam uma estrutura
laboratorial ou pessoal especializado, alm de fornecer o resultado em um
tempo inferior a 30 minutos.
Alm da rapidez na determinao do estado sorolgico, a eficincia,
a confiabilidade e a boa relao custo-efetividade do teste rpido j foram
estabelecidas no Brasil.
A Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I), normatiza o
algoritmo para o diagnstico da infeco pelo HIV utilizando exclusivamente
testes rpidos (anexo IV da mesma Portaria). A elaborao dessa normativa
est fundamentada na realizao dos estudos de validao dos testes rpidos
e na extensa discusso com diversos segmentos da comunidade cientfica e
instituies governamentais.
O algoritmo preconizado no pas permite que o diagnstico da infeco
pelo HIV seja realizado sem que haja necessidade do uso de quaisquer outros
exames laboratoriais para confirmao do resultado.
No Brasil, o Ministrio da Sade, em cooperao com o Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), promoveu uma avaliao do desempenho
dos testes registrados no pas em um algoritmo para o diagnstico da infeco
pelo HIV, utilizando somente testes rpidos. Os testes rpidos selecionados
para o estudo tiveram seu desempenho (sensibilidade e especificidade)
comparado ao dos testes imunoenzimticos de triagem e do confirmatrio
pela metodologia Western Blot testes que compem o algoritmo padro
para o diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil.
Segundo as novas regras, o diagnstico rpido da infeco pelo HIV
realizado exclusivamente com testes rpidos validados pelo Departamento de
DST, Aids e Hepatites Virais e distribudos aos Estados pelo Ministrio da
Sade. Assim, das sete marcas comerciais de teste rpido que participaram do
primeiro estudo e das quatro marcas do segundo estudo, foram validados os
seguintes testes rpidos:
a)
b)
c)
d)
Rapid Check HIV 1&2TM

Teste Rpido HIV 1/2TM - Biomanguinhos
Determine HIV 1/2TM
Unigold HIV TM
e) BD Check HIV Multi-test

f) HIV 1/2 Colloidal Gold
Uma observao importante que a utilizao combinada do Rapid Check
com o BD Check HIV Multi-test contraindicada no mesmo fluxograma,
pois ambos apresentaram o mesmo nvel de desempenho durante o estudo
de validao.
Os testes rpidos validados podero ser adquiridos pelo Ministrio da
Sade e pelos servios de sade privados para a realizao do diagnstico da
infeco pelo HIV.
Em regra, os testes rpidos no devem ser utilizados para grandes rotinas
em razo das suas limitaes tcnico-operacionais. Portanto, so indicados
para as seguintes situaes/locais:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
Regies sem infraestrutura laboratorial ou de difcil acesso;

Centros de Testagem e Aconselhamento CTA;
Segmentos populacionais mveis (flutuantes);
Segmentos populacionais mais vulnerveis infeco pelo HIV e
outras DST, de acordo com a situao epidemiolgica local;
Parceiros de pessoas vivendo com HIV/aids;
Acidentes biolgicos ocupacionais, para teste no paciente fonte;
Violncia sexual, para teste no agressor;
Gestantes que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja
idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste
antes do parto, particularmente no terceiro trimestre de gestao;
Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal
ou quando no se conhece o resultado do teste no momento do parto;
Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;
Pessoas que apresentem diagnstico estabelecido de tuberculose;
Pessoas que apresentem alguma doena sexualmente transmissvel;
Pessoas que apresentem diagnstico de hepatites virais;
Pessoas com manifestaes clnicas presumivelmente relacionadas
infeco pelo HIV e suas infeces oportunistas, incluindo os casos
clinicamente graves.
Os testes rpidos devem ser realizados imediatamente aps a coleta da

amostra e a gestante deve aguardar o resultado, que ser liberado prontamente.
Atualmente, o diagnstico da infeco pelo HIV realizado mediante
um a dois diferentes testes rpidos previamente validados pelo Ministrio da
35
36
Sade. Conforme demonstrado em 2005, praticamente no h discordncia

entre os resultados de testes rpidos realizados em paralelo; portanto, o
diagnstico pode ser realizado com um nico teste rpido - como o que j
ocorre com o diagnstico laboratorial - seguindo um algoritmo de testagem
sequencial.
A amostra com resultado no reagente no teste rpido 1 (TR1) ser
definida como: Amostra No Reagente para HIV. Nesse caso, o diagnstico
da infeco concludo, no havendo a necessidade da realizao de nenhum
teste adicional. Os fatores biolgicos podem limitar a preciso dos testes
rpidos, o que tambm pode ocorrer com os testes convencionais usados em
laboratrio. Todavia, se existir a suspeita de infeco pelo HIV, nova testagem
deve ser realizada aps 30 dias.
Amostras com resultado reagente no TR1 devero ser submetidas ao teste
rpido 2 (TR2). Quando disponvel no servio de sade, o Imunoblot rpido
tambm poder ser utilizado como TR2.
Amostras com resultados reagentes no TR1 e no TR2 tero seu resultado
definido como: Amostra Reagente para HIV sem a necessidade de nenhum
teste adicional.
As amostras com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no tero seu
resultado definido. Nesse caso, o laudo no ser liberado e uma nova amostra
dever ser coletada por puno venosa e submetida ao fluxograma (pg. 28).
Caso o diagnstico definitivo no seja estabelecido, o mdico e a gestante
devem definir conjuntamente a conduta, considerando a relao riscobenefcio e incluindo a utilizao de outros mtodos diagnsticos.
A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior
a 18 meses no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos
maternos pela placenta, no estando prevista na Portaria n 151, de 14 de
outubro de 2009 (Anexo I). Nesse caso, portanto, necessria a realizao
de outros testes para a confirmao do diagnstico. Para mais informaes,
consulte as Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e
Adolescentes Infectados pelo HIV, publicada pelo Ministrio da Sade.
Sim
Sim
Legenda:
No
Sim
Sim
No
Vlido?
Realizar Teste
Rpido 2 (TR2)
No
Vlido?
Sim
Sim
Processo
No
Resultado
Reagente?
Colher uma amostra por puno venosa

e submeter ao Fluxograma mnimo do
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV.
Realizar Teste
Rpido 2 (TR2)

suspeita de infeco.
Amostra
No Reagente
para HIV
No
Resultado
Reagente?
* As situaes especiais esto descritas no anexo II desta portaria
Vlido?
Realizar Teste
Rpido 1 (TR1)
No
Vlido?
Realizar Teste
Rpido 1 (TR1)
Amostra
Fluxograma para o diagnstico rpido da infeco pelo HIV em situaes especiais*
Sim
Finalizador
Amostra
Reagente
para HIV

37
38
Abordagem da gestante infectada pelo HIV

Este captulo abordar as recomendaes do Departamento de DST,
Aids e Hepatites virais, do Ministrio da Sade, para auxiliar o clnico e o
ginecologista-obstetra no atendimento inicial de gestantes com diagnstico
de infeco pelo HIV no pr-natal e que no apresentem manifestaes
oportunistas, pois, nesse caso, a abordagem ser direcionada para o manejo
dessas condies, mediante o auxlio do infectologista ou clnico com
experincia no tratamento da aids.
Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV:

seguimento clnico, laboratorial e obsttrico
Consultas iniciais
Um dos objetivos da avaliao inicial de uma pessoa recm diagnosticada
com a infeco pelo HIV estabelecer uma slida relao mdico-paciente.
O uso de uma linguagem acessvel ao paciente fundamental para explicar os
aspectos essenciais da infeco causada pelo HIV, bem como a importncia
do acompanhamento clnico-laboratorial e da terapia, contribuindo para a
adeso ao seguimento e ao tratamento.
Os itens listados abaixo servem como um roteiro para orientar a
abordagem, a partir das necessidades individuais de cada paciente.
importante que esses objetivos sejam complementados nas consultas
subsequentes primeira:

avaliar o nvel de conhecimento da gestante sobre a doena e

fornecer informaes acessveis, enfatizando a importncia da
abordagem ao parceiro;
identificar alguma condio que exija interveno imediata, como
sinais e sintomas sugestivos de manifestaes oportunistas;
avaliar a necessidade de indicar imunizaes e de iniciar profilaxia de
infeces oportunistas;
identificar outras necessidades, incluindo cuidados de sade mental,
quando necessrio;
explicar o significado da infeco pelo HIV e sua evoluo,
esclarecendo a usuria sobre o risco de transmisso vertical
39
40
e enfatizando a elevada eficcia das medidas de preveno da

transmisso vertical;
ressaltar o impacto favorvel da terapia antirretroviral (TARV) na
qualidade de vida e na sobrevida, particularmente para gestantes
com necessidade de tratamento antirretroviral;
abordar mtodos de preveno da transmisso sexual do HIV e
outras DST de forma compreensvel, incluindo aspectos relacionados
s parcerias sexuais, reforando o uso sistemtico de preservativos;
destacar a importncia da testagem do(s) parceiro(s) e da prole,
quando pertinente;
realizar exame clnico e exame obsttrico, bem como solicitar os
exames de avaliao laboratorial inicial;
realizar exame ginecolgico completo com coleta de citologia
oncolgica, mensurao de pH vaginal e realizao do teste das
aminas (Whiff);
iniciar a discusso sobre a histria de vida do paciente, suas
expectativas e medos;
abordar o uso de lcool e outras drogas, no contexto da gestao e da
preveno da transmisso do HIV;
avaliar o uso de medicamentos em geral;
avaliar a necessidade de apoio social;
investigar histria anterior de prematuridade, parto gemelar, diabetes
gestacional, hipertenso arterial sistmica e pr-eclmpsia.
Histria e exames fsicos iniciais

O Quadro 2 detalha aspectos que devem ser pesquisados na histria
inicial, tais como comorbidades, condies e hbitos de vida, bem como
os itens citados acima. Esses aspectos devem ser abordados pela equipe
multidisciplinar de sade, conforme as particularidades de cada servio.
Quadro 2. Aspectos a serem abordados no atendimento da gestante que vive com HIV
Necessidades e
informaes para
o manejo
Aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais
Reao emocional
ao diagnstico
- Avaliar o apoio familiar e social, resguardando

confidencialidade e sigilo
Informaes
especficas sobre a
infeco pelo HIV
- Documentao do teste
- Tempo provvel de soropositividade
- Situaes de risco para a infeco
- Presena ou histria de doenas oportunistas
relacionadas ao HIV
- Contagem de LT-CD4+ ou carga viral anterior
- Histria de uso anterior de ARV: tratamento ou
profilaxia, tempo de uso, adeso, eventos adversos
prvios, etc.
- Imunizaes
- Compreenso sobre a doena: explicao sobre
transmisso vertical e horizontal, histria natural,
significado da contagem LT-CD4+ , carga viral e TARV
Abordagem do
risco
- Vida sexual
- Utilizao de preservativos
- Histria de sfilis e outras DST
- Abuso de tabaco, lcool e outras drogas
- Uso injetvel e/ou inalatrio de drogas recreacionais
- Interesse em reduzir os danos sade
Hbitos de vida
- Profisso
- Rotinas dirias
- Hbitos nutricionais
- Atividade fsica
Histria mdica
atual e passada
- Histria de doena mental

- Histria de Tuberculose: PPD, doena e tratamento
- Dislipidemias, diabete, hipertenso arterial sistmica,
doenas autoimunes,distrbios da tireoide
- Hospitalizao
- Uso de prticas complementares e/ou alternativas
Histria
reprodutiva
- Fatores de risco para gestao

- Histria de infeces ginecolgicas
- Menarca e ciclos menstruais
- Uso de contraceptivos
- Gestaes, partos e interrupes da gravidez
Histria social
- Rede de apoio social (famlia, amigos, ONG)

- Condies de domiclio
- Condies de alimentao
- Emprego
- Aspectos legais
Histria familiar
- Doenas cardiovasculares
- Dislipidemias
- Diabetes
41
42
Como a infeco pelo HIV uma doena de carter sistmico,

necessrio, alm do exame fsico geral, prestar particular ateno aos sinais
clnicos sugestivos de manifestaes da doena. O Quadro 3 lista sistemas que
frequentemente expressam alguma manifestao clnica associada infeco
pelo HIV.
Quadro 3. rgos e sistemas comumente associados a manifestaes da infeco pelo HIV no
exame inicial, em pacientes assintomticos
rgos e sistemas
Manifestaes associadas/orientao
Pele
- Pesquisar sinais de dermatite seborreica, foliculite,

micose cutnea, molusco contagioso, Sarcoma de
Kaposi
Cabea e pescoo
- Na orofaringe, pesquisar candidase oral e/ou

leucoplasia pilosa
- Realizar, sempre que possvel, a fundoscopia quando
LT-CD4+ < 200
Linfonodos
- Pesquisar linfadenopatias
Abdome
- Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia, massas

palpveis
Sistema neurolgico
- Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo
Sistemas vaginal,
anal e perianal
- Examinar a regio, pesquisando corrimento, lceras

e leses sugestivas de infeco pelo HPV ou de
neoplasias
Preveno de outras DST e autocuidado

Essa abordagem tem o objetivo de prevenir a transmisso do HIV para
outras pessoas, evitar a reinfeco e a aquisio de outros agravos, como sfilis,
toxoplasmose, hepatite B e hepatite C.
Entre as medidas que devem ser sistematicamente realizadas na ateno a
gestantes infectadas pelo HIV esto:

Aconselhamento visando a reduzir as situaes de risco relacionadas

a exposies sexuais (incluindo prticas orais desprotegidas) e uso
de drogas;
Pesquisa de sintomas e tratamento das DST detectadas;
Notificao das DST detectadas vigilncia epidemiolgica
municipal;
Estmulo avaliao do risco das parcerias sexuais;
Discusso sobre fumo, lcool e outras drogas;
Disponibilizao de insumos de preveno (preservativos e gel) e
reforo importncia da abstinncia do fumo, lcool e outras drogas;
Incentivo a medidas higieno-dietticas para a preveno da

toxoplasmose, tais como: evitar ingerir carne crua ou mal cozida,
verduras cruas e frutas rasteiras; preparar os alimentos, frutas e
verduras separadamente, usando recipientes especficos; utilizar
luvas durante a jardinagem, a limpeza de caixas de esgoto e o banho
em animais domsticos, estimulando, alm disso, a lavagem de mos
aps o contato com esses;
Orientao de dieta rica em clcio;
Suplementao de sulfato ferroso e cido flico;
Reforo importncia do controle de peso e atividade fsica;
Reforo importncia do acompanhamento pr-natal.
A equipe de sade tem um papel central em auxiliar seus pacientes a reduzirem

exposies de risco e adotarem prticas seguras. A valorizao da relao mdicopaciente fundamental em todos os aspectos da ateno mdica.
Avaliao laboratorial inicial

A abordagem laboratorial no incio do acompanhamento clnicoobsttrico de gestantes infectadas pelo HIV tem como objetivo avaliar a
condio geral de sade da mulher, identificar a presena de comorbidades e
outros fatores que possam interferir na evoluo da gravidez ou da infeco
pelo HIV, alm de avaliar a situao imunolgica e virolgica inicial.
A contagem de LT-CD4+ estabelece o risco de progresso para aids
e bito, sendo, portanto, o indicador laboratorial mais importante em
pessoas assintomticas. Para adultos em geral, a carga viral (CV) assume
maior relevncia quando a contagem de LT-CD4+ estiver prxima a
350/mm3, auxiliando a estimar a potencial intensidade da deteriorao
imunolgica futura.
J a carga viral um dos fatores associados ao risco de transmisso
vertical do HIV e auxilia na definio da via de parto. A taxa de transmisso
inferior a 1% em gestantes em uso de antirretrovirais que mantm nveis de
carga viral abaixo de 1.000 cpias/ml, sendo, portanto, muito baixa quando
a carga viral estiver indetectvel. Alm disso, a carga viral utilizada para
monitoramento da gestante infectada pelo HIV, auxiliando a avaliao da
resposta ao tratamento antirretroviral.
Em gestantes que j se apresentam com dano imunolgico ao diagnstico,
a elevao da contagem de LT-CD4+ previne o desenvolvimento de
manifestaes oportunistas, sendo este um dos objetivos do tratamento.
43
44
Periodicidade de repetio de exames durante a gestao

A Tabela 1 indica os exames sugeridos para estruturar a abordagem
laboratorial inicial e a frequncia da sua realizao durante o pr-natal.
Tabela 1. Periodicidade de repetio de exames durante a gestao
Exame
Inicial
Periodicidade
Hemograma
Sim
Repetir ao redor de 30
semanas
Tipagem
sangunea
Sim
Coombs Indireto
Sim
Se o resultado for
negativo repetir em
trono da 30 semana e
aps mensalmente(1)
Citopatolgico
de colo do tero
(CP)
Sim
Repetir e encaminhar
para colposcopia (e,
se necessrio, bipsia)
em caso de resultado
alterado (ASCUS ou
NIC)(1)
Urina tipo 1 ou
exame sumrio
de urina
Sim
Ao redor de 30
semanas
Urocultura
Sim
30 semanas
Glicemia de
jejum
Sim
Aps 20 semanas(1)
Provas de
funo heptica
Sim
Na primeira consulta,
com repetio mensal
ou a cada dois meses
Teste de
tolerncia
glicose 75g
Sim
Realizar aps 20
semanas se glicemia de
jejum 85mg/dl
VDRL
Sim
30 semanas e na
admisso para o parto
Sorologia para
rubola
No
HBsAg
Sim
Na primeira consulta
Anti-HCV
Sim
Anti-HAV
Sim
Comentrios
Solicitar em caso de paciente

Rh negativo e pai Rh positivo
ou desconhecido
Em caso de uso de nevirapina,

deve-se realizar o controle
quinzenal nas primeiras 18
semanas. Aps esse perodo,
o controle deve ser mensal
Imunizar em caso de
resultado negativo
Imunizar em caso de
resultado negativo em
gestantes coinfectadas com
HCV
Sorologia para
citomegalovrus
Sim
Trimestral
Repetio indicada caso o

exame inicial seja negativo
Sorologia para
toxoplasmose
(IgM, IgG)
Sim
Trimestral
Repetio indicada caso o

exame inicial seja negativo
Sorologia para
chagas
Sim
Indicado para reas

endmicas
Sim
devendo ser repetido
pelo menos entre 4-6
semanas aps incio de
TARV e a partir da 34
semana
Sim
devendo ser repetido
aps 4-6 semanas de
incio da TARV e a
partir da 34 semana
Contagem
de linfcitos
T-CD4+
Carga viral (CV)
PPD (Reao de
Mantoux)
Swab vaginal
e anal para
pesquisa de
estreptococo do
grupo B
Exame especular
com realizao
de teste de pH e
teste das aminas
(teste do cheiro
ou de Whiff)
Caso a CV seja detectvel,

repetir o exame e reforar a
adeso. A repetio da CV a
partir da 34 semana auxilia
na definio da via de parto
Resultado reator forte ( 5
mm): realizar a investigao
de tuberculose ativa. Caso
a investigao for negativa,
indicar a profilaxia com
isoniazida associada
piridoxina
Sim
Sim
Indicar a partir da 34
semana
Se a cultura for positiva,

tratar com penicilina G
cristalina endovenosa
durante o trabalho de parto
Sim
3 trimestre e sempre
que houver sintomas e
sinais de vaginite
O rastreamento da vaginose
bacteriana pode ser
considerado para as gestantes
com histria prvia de parto
pr-termo
Obs.: ver seo Manejo da gestante em uso de TARV.

Legenda:
ASCUS: sigla em ingls para Clulas escamosas atpicas de significncia
indeterminada.
NIC: sigla em ingls para Neoplasia intraepitelial cervical.
45
46
Preveno da tuberculose
O PPD (sigla em ingls para Derivado Proteico Purificado ou Reao
de Mantoux) um importante marcador de risco para o desenvolvimento de
tuberculose. Quando negativo, deve ser repetido anualmente para orientar
a indicao de quimioprofilaxia (QP) com isoniazida (INH) em pessoas
infectadas pelo HIV.
Como parte dessa avaliao, antes de iniciar a QP, deve-se excluir
tuberculose ativa usando critrios clnicos, exame de escarro e radiografia de
trax com proteo adequada para gestao.
A infeco pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento de tuberculose ativa em

indivduos com tuberculose (TB) latente, sendo o mais importante fator de risco para TB
identificado at hoje. (2b,B)
Vrios estudos mostraram que em pacientes infectados pelo HIV, com prova
tuberculnica positiva (PPD 5 mm), a quimioprofilaxia com INH efetiva para prevenir
a TB. (2c,B)
Abordagem nutricional da gestante infectada pelo HIV

Alimentao saudvel
Uma alimentao saudvel baseia-se no equilbrio entre a quantidade e
a qualidade dos alimentos naturais, que, por sua vez, caracterizam-se pela
riqueza em nutrientes. Alm disso, devem ser economicamente acessveis,
respeitando as preferncias individuais e os aspectos da cultura alimentar
regional.
A alimentao saudvel fornece os alimentos necessrios ao
funcionamento do organismo, preserva o sistema imunolgico, melhora
a tolerncia e absoro dos antirretrovirais, previne e auxilia a controlar os
efeitos adversos dos medicamentos, alm de promover a sade da gestante e
do concepto.
Entre 55 e 75% das calorias ingeridas por dia devem ser provenientes do consumo
de cereais, de preferncia integrais, leguminosas, legumes, verduras e frutas. Por sua
vez, as gorduras devem representar entre 15 e 30%, e as protenas, entre 10 e 15% das
calorias dirias.
Gestao, nutrio e HIV/aids

A gravidez um momento importante e especial para a mulher. A gestao
aumenta as demandas nutricionais, o que estabelece a necessidade de uma
ateno especial dos servios de sade em relao s orientaes alimentares,
para garantir mulher a oferta de calorias e nutrientes exigidas no perodo
de 40 semanas. O acompanhamento de um nutricionista importante na
orientao e planejamento de uma alimentao saudvel, durante toda a
gestao.
A gestao determina mudanas fisiolgicas tais como as alteraes
hormonais - que ocorrem no primeiro trimestre e podem acarretar nuseas
e vmitos, azia, modificao de paladar e olfato, alm de variao nas
preferncias alimentares.
Em alguns casos esses aspectos costumam estar associados aos efeitos
adversos dos antirretrovirais, podendo ocorrer perda de peso no incio da
gestao. No segundo e terceiro trimestres, deve-se garantir a ingesto
adequada de alimentos e nutrientes para proporcionar o ganho de peso
adequado.
Ganho de peso da gestante
Durante o pr-natal, o peso da me deve ser considerado parmetro
do estado nutricional desta e do crescimento e desenvolvimento do feto, j
que constitui um dos determinantes do peso da criana ao nascimento. O
aumento e a diminuio excessivos do peso so indesejveis; a gestao no
o momento adequado para fazer restries alimentares e emagrecimento.
Tambm devem ser evitadas as dietas alternativas sem fundamentao
cientfica.
O aumento de peso deve ser gradativo; o parmetro de ganho no final
do primeiro trimestre deve ser de 1 a 2kg e, nos meses subsequentes, de
aproximadamente 450g por semana, podendo variar conforme o peso prgestacional e a altura materna. O ganho de peso mdio desejvel durante
a gravidez deve ser de no mnimo 9kg, distribudos entre as modificaes
maternas (aumento dos seios, placenta, tero, reservas de gordura, lquidos) e
o desenvolvimento do beb (em torno de 3,5kg).
O peso da gestante deve ser acompanhado no pronturio e ter como
critrio de avaliao nutricional o ndice de Massa Corporal (IMC) prgestacional, conforme indicado no documento: Pr-natal e puerprio:
ateno qualificada e humanizada, do Ministrio da Sade.
47
48
Avaliao nutricional
Realizar uma boa avaliao nutricional, constituda por uma anamnese
alimentar adequada, dados antropomtricos e bioqumica sangunea,
essencial na elaborao de um plano alimentar e individual para a gestante;
nesse sentido, necessrio realizar as medidas de peso e altura e calcular o peso
ideal, bem como considerar o histrico clnico e alimentar, os antecedentes
familiares e o estilo de vida.
Aps verificar o peso ideal, deve-se avaliar o incremento ponderal de
acordo com a idade gestacional. Tendo como referncia as Normas nacionais
de ateno pr-natal, na avaliao antropomtrica so registrados o peso, a
altura em centmetros, a idade da gestante e a idade gestacional.
Na avaliao laboratorial devem ser includos, alm da bioqumica
sangunea, o hemograma completo, o exame de urina, a contagem de LTCD4+ e a carga viral.
A conduta nutricional ser definida conforme as seguintes condies
nutricionais: baixo peso pr-gestacional (BP), peso adequado (A), sobrepeso
(S) e obesidade (O). O mesmo critrio deve ser aplicado para gestao gemelar.
Necessidades nutricionais da gestante infectada pelo HIV
Os nutrientes presentes na composio dos alimentos dividemse em macro e micronutrientes. Os macronutrientes so carboidratos,
protenas e gorduras, encontrados em maior quantidade nos alimentos. Os
micronutrientes so as vitaminas C, D, E, K, A e o Complexo B, alm de
minerais, como clcio, ferro, zinco, fsforo, selnio, potssio, iodo, cobre e
magnsio.
As necessidades nutricionais e energticas podem variar segundo a
avaliao do estado nutricional pr-gestacional, o estgio da infeco pelo
HIV, as comorbidades (como diabetes, hipertenso ou obesidade), o estilo de
vida e a atividade fsica habitual.
O acompanhamento nutricional com verificao do ganho semanal de
peso pode orientar, se necessrio, o acrscimo de calorias. Gestantes com
baixo peso pr-gestacional ou com gasto energtico aumentado devido
infeco pelo HIV devem adicionar 300 kcal/dia no primeiro ou no segundo
trimestre.
necessrio o acrscimo de 6g de protenas ao dia, totalizando cerca de
60g/dia. Considerar o consumo de protenas de origem animal como fonte
proteica de alto valor biolgico.
As fibras alimentares presentes nos alimentos integrais, leguminosas, frutas,

legumes e verduras auxiliam a funo intestinal e o controle dos nveis de colesterol
e glicose no sangue, reduzindo o risco de diabetes, dislipidemia e obesidade e
contribuindo para a preveno e tratamento desses agravos.
Recomenda-se a ingesto de 30 gramas dirias de fibras solveis e

insolveis, pelo consumo de alimentos que so fontes de fibras, tais como
aveia, po integral, feijes, brcolis, cenoura, banana, laranja, ma e couve,
entre outros.
O consumo de gua deve ser de pelo menos dois litros por dia.
A Organizao Mundial da Sade recomenda a suplementao de 30 a

40mg de ferro elementar durante o terceiro trimestre. Em caso de anemia as
quantidades de ferro elementar devem ser de 60 a 120mg dirios, sendo que
cada comprimido de sulfato ferroso equivale a 40mg de ferro elementar.
Pode ser necessria a suplementao com cido flico at a 14 semana.
As recomendaes dietticas gerais esto descritas no Quadro 4.
Quadro 4. Recomendaes dietticas gerais
Consumir alimentos ricos em ferro, como carne vermelha, legumes e vegetais
de cor verde.
Consumir frutas e vegetais ricos em vitamina C.
Consumir cereais integrais como arroz e aveia, alm de po integral.
Fracionar a alimentao em trs refeies principais e trs lanches.
Balancear a alimentao: cereais, carnes, leite, ovos, frutas, legumes e
vegetais; consumir gorduras saturadas em pequenas quantidades.
Tomar 2 litros de gua ao dia, no mnimo.
Procurar evitar o consumo de bebidas alcolicas e cigarros.
Estabelecer horrios fixos para as refeies.
Evitar ingerir grandes quantidades de caf, ch preto, chocolate e alimentos
com aditivos, tais como conservantes e corantes.
Mastigar bem os alimentos e procurar fazer as refeies em lugares
tranquilos.
No se deitar depois de comer, para evitar refluxo, nuseas e vmitos.
Ocorrendo nuseas ao despertar, preferir alimentos secos como torradas e
frutas.
Evitar o consumo de refrigerantes, doces e alimentos gordurosos e frituras
em geral.
Em caso de constipao, aumentar o consumo de alimentos ricos em fibras,
po integral, aveia, arroz integral, legumes, verduras e frutas. Aumentar
tambm o consumo de lquidos, como gua, sucos naturais ou gua de coco.
49
50
Imunizaes
Em gestantes portadoras do HIV, a imunizao deve ser considerada
quando:

o risco de exposio a determinado patgeno for considerado

elevado;
o risco de infeco tanto da me quanto do recm nascido for elevado;
a vacina disponvel no causar sabidamente danos sade da me e
do recm nascido.
A administrao de vacinas com vrus vivos atenuados em pacientes

com imunodeficincia est condicionada anlise individual de riscobenefcio e no deve ser realizada em casos de imunodepresso grave.
Sempre que possvel, sua administrao deve ser evitada em indivduos
que vivem com o HIV.
As vacinas com vrus vivos no devem ser realizadas durante a gestao. Esto
contraindicadas as vacinas trplice viral (para sarampo, caxumba e rubola) e a vacina
contra a varicela.
Alm dos aspectos que dizem respeito gestao, preciso considerar

as condies imunolgicas da gestante. Na infeco pelo HIV, medida que
aumenta a imunodepresso, reduz-se a possibilidade de resposta imunolgica
consistente.
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em
pacientes sintomticos ou com imunodeficincia grave (contagem de LTCD4+ inferior a 200 cls./mm3), at que um grau satisfatrio de reconstituio
imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral, o que proporciona
melhora na resposta vacinal e reduz o risco de complicaes ps-vacinais.
Alguns estudos demonstram elevao transitria da carga viral aps a
imunizao, fenmeno denominado transativao heterloga, o qual tem
durao de aproximadamente 4 semanas. Essa elevao da viremia, mesmo
que transitria, pode aumentar o risco de transmisso do HIV intratero,
sendo mais uma razo para postergar o incio do esquema vacinal para aps o
incio do tratamento antirretroviral.
Alm disso, devido transativao heterloga, a vacinao deve
ser evitada no final da gestao, j que este o perodo de maior risco de
transmisso fetal.
Na gestao, a recomendao na rotina do pr-natal geral realizar

a imunizao para o ttano. As imunizaes que podem ser indicadas na
gestao de mulheres soropositivas para o HIV esto especificadas na Tabela 2.
Tabela 2. Imunizaes recomendadas em gestantes soropositivas para o HIV
Imunizao
Vacina para pneumococo
Vacina para ttano e difteria (dT)
Vacina para hepatite B
Imunoglobulina humana para vrus da

hepatite B (HBIG)
Recomendao
Considerada
Indicado o reforo caso a ltima dose
tenha sido administrada h mais de 5
anos.
Se a gestante no for vacinada ou
o estado vacinal for desconhecido,
indicar trs doses (esquema padro).
Recomendada para as gestantes
suscetveis (Anti-HBs negativas), em
situao de risco.
A dose deve ser o dobro daquela
recomendada pelo fabricante:
momento 0, 1, 2 e 6 ou 12 meses.
suscetveis (anti-HBs negativas), as
usurias de drogas que compartilham
seringas e agulhas, aquelas que
tenham tido contato sexual
desprotegido com pessoas HBsAg
positivas ou em caso de vtimas de
violncia sexual.
Deve ser iniciada ainda nos primeiros
14 dias de exposio.
Vacina para hepatite A

suscetveis (anti-HAV negativas) coinfectadas com hepatite B ou C.
Realizar duas doses com intervalo de
6 meses.
Influenza
Recomendada anualmente para os

infectados pelo HIV, antes do periodo
da influenza. Vacina inativada
trivalente, 1 dose anual, pode ser feita
na gestao.
Imunoglobulina para vrus da varicelazoster (VVZ)

suscetveis (anti-VVZ negativas), aps
exposio em ambiente domstico,
hospitalar ou com vizinhos prximos.
51
52
A vacina da febre amarela deve ser evitada; porm, em regies de risco

elevado, ela poder ser realizada, devido alta morbimortalidade da doena,
a partir do terceiro trimestre da gestao, sempre considerando a relao
risco-benefcio (Tabela 3).
Tabela 3. Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adultos e crianas com 13 anos
ou mais de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T- CD4+ e
regies de risco
Contagem de
linfcitos T CD4+
em cls./mm3
350
Risco da regio*
Alto
Oferecer vacinao
Mdio
Baixo
Oferecer vacinao** No vacinar
200 350
Oferecer vacinao** No vacinar
No vacinar
< 200
No vacinar
No vacinar
No vacinar
Fonte:
BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV.
Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002.
* Em relao ao risco de infeco pelo vrus amarlico: a) essa definio

dinmica e depende no s da disseminao de vetores infectados, mas
tambm da cobertura vacinal alcanada; b) so consideradas reas de alto
risco as regies onde j foram confirmados casos autctones de febre amarela
silvestre.
** O mdico responsvel dever explicar ao paciente o risco-benefcio
da deciso, levando em conta a possibilidade de no-resposta vacina, a
possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco
pelo vrus da febre amarela.
Princpios gerais da transmisso vertical (TV) do HIV

A definio dos fatores associados ao risco de TV do HIV bastante
complexa e envolve a interao de diversos aspectos. Sua patognese est
relacionada a mltiplos fatores, entre os quais se destacam:
a) Fatores virais
Diversos estudos tm demonstrado correlao entre a magnitude da
carga viral e o risco de transmisso vertical do HIV. Em relao aos subtipos
virais, ainda no existem resultados definitivos que tenham demonstrado sua
interferncia no risco de transmisso, bem como em relao ao fentipo viral.
Todavia, alguns estudos realizados na frica sugerem que o subtipo C esteja
associado a um maior risco de transmisso intratero.
b) Fatores clnicos e imunolgicos

O status clnico envolve a presena de manifestaes relacionadas
imunodeficincia, como, por exemplo, a presena de doenas oportunistas,
que aumentam a complexidade do manejo clnico da gestante, interferindo
nas intervenes que reduzem o risco de transmisso vertical.
A presena de DST, incluindo as vaginites, aumenta o risco de transmisso
vertical do HIV, o que justifica a importncia de seu rastreamento e tratamento
precoces. A sfilis, por exemplo, pode acarretar dano placentrio, aumentando
o risco de transmisso intratero do HIV.
Outras coinfeces, como as hepatites virais e a tuberculose, esto
associadas maior dificuldade de manejo clnico e, potencialmente, a maior
risco de transmisso vertical.
Em relao s condies imunolgicas, gestantes que apresentem
contagens de LT-CD4+ inferiores a 200 cls./mm3 tm indicao de
tratamento antirretroviral independentemente da idade gestacional e
necessitam profilaxia de infeces oportunistas.
Deve-se enfatizar que a TARV eficaz na reduo do risco de transmisso
vertical. Entretanto, alguns antirretrovirais apresentam importate risco
potencial de teratogenicidade e de toxicidade materna e fetal, devendo o
esquema ser selecionado com cautela.
c) Fatores comportamentais
O uso de drogas ilcitas acarreta dano vascular placentrio, aumentando
a permeabilidade da placenta e, consequentemente, o risco de passagem do
HIV e de transmisso intratero. Em gestantes usurias de drogas ilcitas,
a terapia antirretroviral, mesmo que profiltica, deve ser iniciada o mais
precocemente possvel.
As prticas sexuais desprotegidas aumentam o risco de reinfeco pelo
prprio HIV (acarretando aumento na carga viral), alm da exposio a
variantes resistentes do vrus e da aquisio de outras DST.
d) Fatores obsttricos
A transmisso do HIV por via intra-tero maior no 3 trimestre da
gestao, o que justifica que toda gestante esteja em tratamento nesse perodo.
A realizao de procedimentos invasivos durante a gestao, tais como
amniocentese e cordocentese, pode acarretar maior risco de TV, devido
leso placentria.
O tempo de ruptura das membranas amniticas tambm est associado
ao risco de transmisso vertical: quanto maior o tempo de ruptura, maior ser
o risco de transmisso do HIV, particularmente quando superior a 4 horas.
53
54
Fatores associados ao trabalho de parto interferem diretamente no

risco de transmisso. A presena de contratilidade uterina desencadeia
microtransfuses placentrias, levando ao maior contato do feto com o
sangue materno. Em decorrncia disso, a maior durao do trabalho de parto
est associada a maior risco de transmisso vertical do HIV.
Na assistncia ao trabalho de parto e no parto, manobras invasivas como
amniotomia, episiotomia e uso de frceps aumentam o risco de exposio a
maior volume de sangue materno, elevando o risco de transmisso vertical.
Em relao via de parto, a cesrea eletiva reduz o risco de transmisso
vertical do HIV.
e) Fatores relacionados ao recm-nascido
A prematuridade e o baixo peso so fatores de risco associados
transmisso vertical do HIV.
f) Fatores relacionados ao aleitamento materno
A amamentao est associada a um risco adicional de 7 a 22% de
transmisso. Por sua vez, em casos de infeco materna aguda, o aleitamento
natural aumenta a TV do HIV para 29%.
A carga viral elevada o principal fator de risco associado transmisso vertical

do HIV.
Genotipagem antecedendo o incio do esquema antirretroviral

Embora a transmisso perinatal de vrus resistentes j tenha sido descrita,
parece pouco frequente, existindo escassas evidncias de que a presena
de mutaes aumente o risco de transmisso quando so empregadas as
recomendaes teraputicas na gestao. Sabe-se, at o momento, que
a precocidade do incio da terapia antirretroviral tem impacto favorvel
na reduo do risco de transmisso vertical do HIV. Por outro lado, ainda
no est claro se a estruturao do esquema antirretroviral orientado por
genotipagem tenha impacto no controle da replicao viral e na reduo da
De toda forma, a realizao do teste de genotipagem no deve retardar
o incio da TARV.
Manejo antirretroviral na gestao

Introduo ao manejo antirretroviral
As taxas de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno
durante a gestao, situam-se entre 25 e 30%. Desse percentual, 25% referemse transmisso intratero e 75% transmisso intraparto.
O primeiro estudo clnico que utilizou terapia antirretroviral com o
objetivo de reduzir as taxas de transmisso vertical do HIV foi o Protocolo
076, do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076). Este foi um estudo
randomizado, placebo controlado, que utilizou um protocolo constitudo de
zidovudina (AZT) oral a partir da 14 semana, AZT endovenoso (EV) 4 horas
antes do parto e AZT soluo oral para o recm-nascido, durante 6 semanas.
Essa interveno reduziu a taxa de transmisso vertical do HIV em
67,5%. As taxas de transmisso vertical foram de 25% no grupo grupo
placebo e de 8,3% no grupo que recebeu a interveno com AZT. No PACTG
076, o desenvolvimento de resistncia viral monoterapia com zidovudina
foi observado em aproximadamente 2,7% das pacientes. Em outros estudos,
a longa durao da monoterapia com AZT, associada carga viral elevada,
determinou o desenvolvimento de mutaes que conferem resistncia
zidovudina.
Posteriormente, tendo-se conquistado maior segurana para indicar
outros antirretrovirais, foram avaliadas diferentes intervenes, no apenas
em relao ao nmero de antirretrovirais utilizados (monoterapia x terapia
combinada), mas tambm em relao ao tempo de durao do tratamento.
O uso de esquemas combinados com dois antirretrovirais (terapia dupla)
mostrou uma reduo de cinco vezes na taxa de transmisso vertical em
comparao com os resultados da monoterapia com AZT. A terapia dupla
foi composta pela associao entre zidovudina e lamivudina, resultando em
maior ocorrncia da mutao M184V, associada resistncia lamivudina.
Mais recentemente, em um estudo publicado em 2002, avaliando 1.442
gestantes, demonstraram-se as seguintes taxas de transmisso vertical: 20%
na ausncia de TARV, 10,4% com monoterapia de AZT, 3,8% na terapia dupla
e 1,2% nos esquemas altamente ativos (combinao de trs ARV ou HAART
Highly Active Antiretroviral Therapy).
Adicionalmente, na anlise estratificada pela carga viral, observou-se
que, mesmo na presena de carga viral detectvel, o uso de combinaes de
trs ARV reduziu o risco de transmisso vertical quando comparado com
placebo, monoterapia ou terapia dupla.
Uma metanlise que avaliou gestantes infectadas pelo HIV com carga viral
< 1.000 cpias/ml comparou monoterapia de AZT e ausncia de tratamento,
55
56
demonstrando taxas de 0,95% de transmisso no grupo que recebeu AZT e

9,78% no grupo sem nenhum tratamento.
Outro estudo, que comparou AZT em monoterapia com terapia dupla ou
tripla, demonstrou queda significativa da transmisso associada aos esquemas
combinados de dois ou trs ARV (taxas de 1,4%), em relao ao uso isolado de
AZT (5,1%). No grupo de gestantes com carga viral < 1.000 cpias/ml, o uso
de pelo menos dois ARV resultou em maior reduo na taxa de transmisso
vertical do HIV, em relao monoterapia.
Devido sua potncia de inibio da replicao viral, menor risco de
resistncia viral a curto prazo e maior segurana dos antirretrovirais, a
TARV deve ser administrada a todas as gestantes infectadas pelo HIV, com
associao de trs antirretrovirais, independentemente da situao virolgica,
clnica ou imunolgica.
Segurana dos antirretrovirais na gestao
A incidncia de reaes adversas em gestantes e crianas expostas a
medicamentos antirretrovirais (ARV) para profilaxia da transmisso vertical
do HIV baixa. Alm de pouco frequentes, os efeitos adversos geralmente
so transitrios e de intensidade leve a moderada, tanto nas gestantes quanto
nas crianas.
Tais efeitos raramente determinam a suspenso da utilizao dos ARV,
j que a eficcia desses medicamentos na preveno da transmisso vertical
do HIV, amplamente demonstrada na literatura, claramente sobrepe-se aos
riscos das reaes adversas aos mesmos.
As alteraes fisiolgicas que ocorrem durante a gestao podem afetar
a cintica da absoro, distribuio, biotransformao e eliminao dos
medicamentos, alterando potencialmente a susceptibilidade da gestante
toxicidade aos diferentes frmacos.
A maior parte das informaes relativas segurana dos medicamentos
na gestao oriunda de estudos realizados em animais, relatos de caso
e registros de dados de ensaios clnicos. Os dados pr-clnicos no se
correlacionam necessariamente com os eventos adversos em humanos.
Entre os antirretrovirais disponveis, a zidovudina a que mais apresenta
dados relativos segurana na gestao; as informaes sobre os outros
antirretrovirais so limitadas. A frequncia de anemia observada em gestantes
em uso de zidovudina para profilaxia da transmisso vertical do HIV varia de
2 a 40% nos diferentes estudos, incluindo esquemas profilticos usados por
perodos muito variveis.
Entretanto, os autores de todos esses estudos descrevem que os casos
de anemia foram geralmente leves a moderados, raramente determinando
suspenso dos medicamentos ou interferindo de forma significativa na sade

das gestantes.
Foram descritas pancreatite, esteatose heptica e acidose lctica, com
ocorrncia de bito materno em mulheres que estavam em uso da combinao
de didanosina com estavudina como parte do seu esquema antirretroviral.
Tais sndromes tm semelhanas com outras mais raras, mas muito graves,
que ocorrem durante a gestao, como a sndrome HELLP (complicao da
pr-eclmpsia e eclmpsia associada a anemia hemoltica microangioptica,
hemlise, elevao de enzimas hepticas e plaquetopenia). Tais alteraes
podem estar associadas ao uso prolongado de anlogos de nucleosdeos (acima
de 6 meses de uso), e possivelmente relacionam-se a toxicidade mitocondrial.
O uso de antirretrovirais pode estar associado ao desenvolvimento ou
piora de distrbios metablicos previamente existentes em adultos infectados
pelo HIV, e a gestao por si s um fator de risco para intolerncia a glicose.
No se sabe se o uso de inibidores da protease durante a gestao exacerba o
risco de desenvolvimento de alteraes metablicas na gestante ou na criana.
Uma avaliao sistemtica do perfil lipdico de 248 gestantes em uso
de profilaxia com medicamentos antirretrovirais, na Itlia, mostrou que
os valores de colesterol total e de triglicrides aumentaram progressiva
e significativamente durante a gravidez e que, em todos os trimestres da
gestao, o aumento de triglicrides foi significativamente maior nas mulheres
que recebiam esquemas contendo inibidores de protease.
Estudos observacionais sobre o uso de antirretrovirais e eventos
indesejveis da gestao, particularmente parto prematuro e o consequente
aumento de mortalidade neonatal, mostram resultados conflitantes.
Em um estudo europeu, incluindo 3.920 pares mes-filho, a ocorrncia
de parto prematuro foi de 17%. Os fatores associados prematuridade
foram imunossupresso materna grave, uso de drogas endovenosas e uso de
esquemas profilticos contendo outros medicamentos antirretrovirais alm
da zidovudina. A frequncia de parto prematuro tambm foi evidenciada por
outros estudos com populaes mais limitadas.
Em uma coorte composta por 11.321 crianas nascidas de mes infectadas
pelo HIV, acompanhadas no perodo entre 1989 a 2004, observou-se que
a proporo de crianas com baixo peso ao nascimento diminuiu de 35%
para 21% e a de partos prematuros diminuiu de 35% para 22% no decorrer
do tempo, sugerindo um papel protetor da profilaxia antirretroviral nessa
populao. No mesmo estudo, quando foram analisadas as 8.793 mes que
possuam registros de acompanhamento pr-natal, no houve correlao entre
uso de profilaxia antirretroviral e baixo peso ao nascimento. A ocorrncia de
prematuridade foi associada a uso de drogas ilcitas, presena de aids, uso de
inibidores de protease durante a gravidez e infeco pelo HIV na criana.
57
58
Nos EUA, a anlise do desfecho da gestao em 2.123 gestantes, includas

em sete diferentes ensaios clnicos entre 1990 e 1998 (monoterapia com
zidovudina em 1.590 casos, esquemas combinados sem inibidor de protease
em 396 casos e com inibidor de protease em 137 casos), comparadas a 1.143
grvidas que no receberam nenhum medicamento antirretroviral durante
a gestao, mostrou que a ocorrncia de parto prematuro foi semelhante,
independentemente do uso de ARV (16% e 17%, respectivamente).
As taxas de baixo peso ao nascimento, bito fetal e baixos escores de
Apgar ao nascimento tambm foram semelhantes nos dois grupos. Nenhum
desses desfechos foi mais frequente nas mulheres que receberam esquemas
profilticos contendo outros medicamentos alm da zidovudina. Outros
estudos, com populaes menores, tambm no evidenciaram a associao
entre parto prematuro e uso de inibidores da protease.
Outro aspecto a se considerar a passagem transplacentria dos ARV,
implicada tanto na teratogenicidade e toxicidade quanto na proteo do
feto e do recm-nascido. Estudos in vitro e in vivo demonstraram que os
inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos e no anlogos
de nucleosdeos atravessam a barreira placentria.
Um estudo realizado no sangue de cordo de 68 recm-nascidos de
mulheres que usaram indinavir, saquinavir, ritonavir e nelfinavir durante
a gravidez mostrou concentraes sricas abaixo do limite de deteco na
maior parte dos casos.
Outra avaliao da relao entre a concentrao srica de lopinavir/r no
sangue materno e em sangue de cordo de 14 pares me-criana, aps uso do
medicamento durante a gravidez, mostrou que a passagem transplacentria
baixa, havendo exposio fetal limitada ao lopinavir.
Ainda, outro estudo de coorte retrospectivo que avaliou 74 usurias de
lopinavir/r em seus esquemas teraputicos durante a gestao, no mostrou
aumento do risco de prematuridade, baixo peso e muito baixo peso.
Alteraes nos parmetros laboratoriais hematolgicos e hepticos
so os efeitos adversos mais frequentemente reportados nas crianas
expostas a medicamentos antirretrovirais no perodo perinatal: a toxicidade
hematolgica determinou interrupo do tratamento em at 5% dos casos.
Tambm no Rio de Janeiro, a toxicidade hematolgica foi a mais frequente
entre os efeitos adversos em crianas que receberam zidovudina e lamivudina
durante a vida intrauterina e nas seis primeiras semanas aps o parto.
Estudos em modelos animais demonstraram a ocorrncia de toxicidade
mitocondrial em embries e fetos expostos a essa classe de ARV, manifestada
principalmente por alteraes neurolgicas e cardacas. Estudos clnicos
confirmaram o aparecimento desse tipo de reao em seres humanos,
inclusive em gestantes.
Na Frana, foram relatados 8 casos de crianas que apresentaram disfuno

mitocondrial aps exposio zidovudina durante a vida intrauterina.
Anlises de grandes coortes nos Estados Unidos e na Europa no
demonstraram maior ocorrncia de consequncias clnicas da toxicidade
mitocondrial em crianas expostas a inibidores da transcriptase reversa
anlogos de nucleosdeo (ITRN), tanto na vida intrauterina como nas
primeiras semanas de vida, quando comparadas a crianas no expostas a
estes medicamentos nos mesmos perodos.
A associao entre o nascimento de crianas com malformaes
congnitas e a exposio a antirretrovirais durante a vida intrauterina foi
objeto de diversos estudos observacionais. Anlise dos dados do registro
americano e estudos realizados na Europa mostraram que a prevalncia de
malformaes congnitas em crianas expostas aos antirretrovirais na vida
intrauterina semelhante encontrada na populao geral.
As evidncias do efeito teratognico do efavirenz derivaram de estudos
preliminares feitos em modelos animais que demonstraram efeitos deletrios
em clulas progenitoras de diferentes modelos animais. Posteriormente,
foram relatados quatro casos de anomalias congnitas do sistema nervoso
central em crianas expostas ao efavirenz no primeiro trimestre da gestao,
consistentes com os achados experimentais em animais. No registro
americano de antirretrovirais e gestao no foi observada maior frequncia
de anomalias congnitas associadas ao uso de efavirenz na gestao.
No existem estudos com uso de darunavir na gestao que permitam
estabelecer sua segurana. A deciso de indic-lo depender da relao
risco-benefcio do seu uso, considerando outras opes teraputicas que
possibilitem a no deteco do vrus alm do perfil de toxicidade de outras
drogas ativas. Os critrios de indicao do darunavir so aqueles sugeridos
no documento Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos
infectados pelo HIV, publicado pelo Ministrio da Sade.
Existem escassos dados do uso de enfuvirtida na gestao que tenham
estabelecido sua segurana. H poucos relatos de casos de uso da enfuvirtida
em gestantes com multirresistncia nas ltimas quatro semanas de gestao.
A deciso de indic-la depender da relao risco-benefcio, considerando
outras opes teraputicas que possibilitem indeteco viral e o perfil de
toxicidade de outras drogas ativas.
Mesmo estando o vrus no detectvel na avaliao da carga viral
na 34 semana, deve ser indicada cirurgia cesariana em gestantes
multiexperimentadas em TARV utilizando esquemas com enfuvirtida, devido
sua baixa concentrao vaginal.
A Tabela 4 demonstra os dados pr-clnicos e clnicos relevantes para o
uso de ARV no perodo gestacional.
59
Passagem pela
placenta (proporo
de medicamento
recm-nascido/me)
Estudos de longo prazo sobre
carcinogenicidade em animais
Didanosina
Lamivudina
Estavudina
Tenofovir
Zidovudina
Negativo
Negativo (mas com redues de clcio nos
ossos esternais de roedores)
Negativo (sem tumores, estudo de ciclo de

vida de roedores)
Positivo (camundongos e ratos, com
exposio a doses muito altas, tumores no
fgado e na bexiga)
Positivo (adenomas hepticos em
camundongos fmeas com doses altas)
Sim (rhesos) [0,76]
Sim (humanos)
[0,950,99]
Sim (humanos) [0,85]
Sim (humanos) [~1,0]
Positivo (roedores, tumores epiteliais vaginais

Positivo (dose quase letal em roedores)
no invasivos)
Efavirenz
Nevirapina
Sim (humanos) [~1,0]
Sim (macacocaranguejeiro [Macaca

fascicularis], ratos,
coelhos) [~1,0]
Negativo (osteomalcia quando

administrado com doses elevadas a animais
jovens)
Negativo
Negativo (sem tumores, estudo de ciclo de

vida de roedores)
Sim (humanos) [0,5]
Sim (ratos)
Positivo (anencefalia, anoftalmia,

microftalmia no macacocaranguejeiro)
Negativo
Positivo (adenomas e carcinomas

hepatocelulares e adenomas alveolares/
bronquiolares pulmonares em camundongos
fmeas, mas no em camundongos) machos)
hepatocelulares em camundongos e ratos)
Inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN)
Abacavir
Positivo (anasarca e malformaes sseas

com 1.000mg/kg em roedores, 35x
exposio humana) durante organognese;
no observado em coelhos)
Estudos sobre teratogenia em animais
Positivo (tumores malignos e no malignos

do fgado e da tireoide em ratas, e
nas glndulas prepucial e clitoriana de
camundongos e ratos)
Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos e de nucleotdeos (ITRN e ITRNt)
Antirretroviral
Categoria
de gestao
segundo a
FDA
Tabela 4. Dados pr-clnicos e clnicos relevantes para o uso de antirretrovirais na gestao*
60
Lopinavir/
ritonavir
Sim (ratos [1,5-2,5],

coelhos [0,02])#
Ignorado
Mnimo (humanos)
Ignorado
Em andamento
Estudo no realizado
Negativo
Negativo (costelas extranumerrias em

ratos, com doses 3x maiores que em
humanos)
Negativo
Negativo
Negativo (mas com ossificao

esqueletal retardada e aumento de
variaes esqueletais em ratos em doses
maternalmente txicas)
Negativo (mas com costelas adicionais em

roedores)
Positivo (adenomas da tireoide em ratos

machos na dosagem mais alta)
hepatocelulares em camundongos e ratos)
Negativo
Negativo (ossificao deficiente com
amprenavir, mas no com fosamprenavir)
Estudo no concludo
Negativo
Positivo (tumores hepticos benignos e

malignos em roedores machos)
Positivo (adenomas hepatocelulares em

camundongos fmeas)
A Estudos adequados e bem controlados em gestantes no demonstram risco para o feto durante o primeiro trimestre da gestao (e no h evidncia de risco nos trimestres subsequentes).
B Estudos de reproduo em animais no demonstram risco para o feto; porm, estudos adequados, e bem controlados em gestantes no foram realizados.
C A segurana na gestao humana no foi determinada; estudos em animais ou so positivos para o risco fetal ou ainda no foram realizados, e o medicamento no deve ser utilizado a no
ser que o potencial benefcio seja maior que o potencial risco para o feto.
D Evidncia positiva de risco para o feto humano baseada em dados de reaes adversas em experincias investigacionais ou mercadolgicas. Contudo, possvel que potenciais benefcios da
utilizao do medicamento em gestantes sejam aceitveis, apesar dos potenciais riscos.
X Estudos em animais ou relatos de reaes adversas indicaram que o risco associado utilizao do medicamento muito maior que qualquer eventual benefcio.
* Adaptado de: Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United
States, 2008.
# Valores obtidos de amostras de sangue de fetos (no de neonatos). Ver o texto sobre o raltegravir, no item sobre a passagem de medicamentos pela placenta e na amamentao.
Categorias de Gestao da FDA (Food and Drug Administration):
Raltegravir
Inibidores de integrase
Enfuvirtida
Inibidores de fuso
Mnimo (humanos)
Indinavir
Saquinavir
Sim (humanos) [0,20

+/- 0,13]
Fosamprenavir
Ignorado
Darunavir
Mnino/varivel
(humanos)
Atazanavir
Inibidores de Protease (IP)

61
O uso de ITRN recomendado como parte

de esquemas combinados de tratamento,
normalmente compostos por dois ITRN
junto a um ITRNN ou junto a um ou mais
IP. O uso de um nico ITRN ou de dois
ITRN sem outros medicamentos ARV no
recomendado para o tratamento da
infeco por HIV.
Manifestaes associadas a toxicidade

mitocondrial incluem neuropatia,
miopatia, cardiomiopatia, pancreatite,
esteatose heptica, acidose ltica,
sndrome HELLP
Devido ampla experincia do uso da

lamivudina na gestao em combinao
com a zidovudina, a lamivudina
combinada zidovudina a principal
dupla de ITRN recomendada para
gestantes.
Sem evidncia de teratogeni-cidade em

humanos. Boa tolerncia eegurana de
curto prazo demonstrada para a me e
o beb.
No h alteraes significativas na
farmacocintica na gestao; sem
indicao de alterao da dose.
Zidovudina**
Lamivudina**
Agentes recomendados
Fundamentao do uso recomendado na

gestao
Preocupaes na gestao
o ITRN preferido para uso em esquemas

antirretrovirais combinados na gestao,
com base em estudos de eficcia e
ampla experincia; deve ser includo no
esquema, a no ser que haja toxicidade
significativa ou que a gestante esteja em
uso de estavudina.
Farmacocintica na gestao
Sem evidncia de teratogenicidade em

humanos. Boa tolerncia e segurana de
curto prazo demonstrada para a me e
o beb.
ITRN/ ITRNt
Medicamento
antirretroviral
Tabela 5. Uso de medicamentos antirretrovirais por gestantes infectadas pelo HIV: dados sobre farmacocintica e toxicidade na gestao humana e recomendaes para
uso na gestao*
Na Tabela 5, podemos observar alguns dados de farmacocintica e toxicidade dos ARV quando utilizados durante a gestao,
bem como as recomendaes para o seu uso nesse mesmo perodo.
62
Abacavir#
Tenofovir
um ITRN alternativo no caso do uso

de dois nucleosdeos em esquemas
combinados. Ver a nota ao final, sobre o
uso em esquemas de ITRN triplos#.
Reaes de hipersensibilidade
ocorrem em ~5%8% de pessoas no
gestantes; uma percentagem muito
menor fatal e normalmente est
associada reintroduo (rechallenge).
A taxa desses efeitos na gestao
desconhecida. A paciente deve ser
orientada quanto aos sintomas de uma
reao de hipersensibilidade.
Estavudina
Estudos limitados na gestao humana;

dados indicam que a rea sob a curva
(AUC) menor no terceiro trimestre do
que no ps-parto, mas com nveis sricos
semelhantes. Um estudo fase I realizado
no final da gestao est em andamento.
Estudos em macacos demonstram uma

reduo no crescimento do feto e na
porosidade ssea dentro de dois meses
aps o incio da terapia na gestao.
Estudos clnicos em seres humanos
(sobretudo em crianas) demonstram
desmineralizao ssea mediante o uso
crnico, mas com significado clnico
desconhecido. Passagem significativa
atravs da placenta em seres humanos.
Devido falta de dados sobre o uso

na gestao humana e a preocupaes
quanto a efeitos adversos em potencial
sobre os ossos do feto, o tenofovir
somente deve ser utilizado como
componente de um esquema combinado
aps cautelosa considerao das
alternativas.
uma alternativa zidovudina na

estruturao de esquemas combinados.
Deve-se evitar seu uso com a didanosina.
Nunca associar zidovudina, devido ao
potencial antagonismo.
No h evidncia de teratogenicidade
em humanos. Casos de acidose ltica,
alguns fatais, foram relatados em
gestantes recebendo associao de
didanosina e estavudina.
Didanosina
Dados insuficientes para recomendar o uso
um ITRN alternativo no caso do uso

Casos de acidose ltica, alguns fatais,
de dois nucleosdeos em esquemas
foram relatados em gestantes recebendo combinados. A didanosina somente deve
associao de didanosina e estavudina.
ser usada com estavudina se no houver
outras alternativos disponveis.
Agentes alternativos

63
No est claro se reaes de

hipersensibilidade, incluindo toxicidade
heptica, e exantema (rash), mais comuns
em mulheres, aumentam na gravidez.
Sem estudos na gestao humana.
ITRNN
Nevirapina
Efavirenz
Categoria FDA de Gestao D;

malformaes significativas (anencefalia,
anoftalmia, fenda palatina) foram
observadas em 3 (15%) de 20 filhotes
nascidos de macacas-caranguejeiras
recebendo efavirenz durante o primeiro
trimestre, com dosagem resultando
em nveis plasmticos comparveis
exposio teraputica sistmica humana;
foram relatados 3 casos de defeitos do
tubo neural em humanos em seguida a
exposio no primeiro trimestre; o risco
relativo no est claro.
No recomendado
humana. Risco acrescido de toxicidade
heptica sintomtica, muitas vezes
associada a exantema (rash), sendo
potencialmente fatal, em mulheres
com contagem de .LT-CD4+ >250/mm3
ao iniciar a terapia pela primeira vez;
no est claro se o risco aumenta com a
gestao.
O uso de efavirenz deve ser evitado no

primeiro trimestre, e mulheres em idade
frtil devem ser aconselhadas quanto a
riscos e, portanto, a evitar a gravidez.
Tendo em vista os ndices conhecidos
de falhas de contracepo, altamente
recomendado que se considerem
esquemas alternativos no caso de
mulheres com o potencial de engravidar.
Pode-se considerar o uso aps o segundo
trimestre, caso no haja alternativas
disponveis e desde que a contracepo
adequada possa ser garantida no psparto.
A nevirapina somente deve ser iniciada

em gestantes com contagem de LT-CD4+
>250 cls./mm3 se o benefcio for maior
que o risco, devido ao risco acrescido de
hepatotoxicidade potencialmente fatal
em mulheres com contagens elevadas de
LT-CD4+. Mulheres que j estavam em
uso de esquemas incluindo nevirapina
quando engravidaram, e que esto tendo
boa tolerncia, podem continuar com a
terapia, independentemente da contagem
de LT-CD4+.
Os ITRNN so recomendados para uso

em esquemas combinados contendo 2
medicamentos ITRN.
64
Lopinavir/
ritonavir
Inibidores de
Protease (IP)
A formulao do lopinavir/ritonavir em
cpsulas no est mais disponvel no
Brasil. Estudos farmacocinticos da nova
formulao em comprimidos utilizada
no pas demonstraram uma reduo
significativa da concentrao srica no
terceiro trimestre.
humana. Boa tolerncia e segurana no
curto prazo, demonstrada em estudos
fase I/II.
Ainda no existem dados de
seguimento clnico suficientes para
uma recomendao definitiva quanto
dosagem na gestao. Alguns especialistas
administram a dosagem habitual (2
comprimidos, 2x/dia) durante a gravidez
e monitoram a resposta virolgica. Outros
especialistas recomendam dosagem de 3
comprimidos 2x/dia no terceiro trimestre,
voltando dosagem padro no ps-parto.
No recomendado administr-lo apenas
uma vez ao dia durante a gestao, pois
no h dados para informar se os nveis
dos medicamentos so adequados quando
administrados dessa forma.
Alguns estudos sugerem que o aumento
da dose para 3 comprimidos, 2x/dia, deve
ser mais fortemente considerado em
gestantes previamente experimentadas
com inibidores da protease.
Hiperglicemia, incio ou agravamento do

diabetes mellitus, bem como cetoacidose
diabtica relatados com o uso de IP;
Os IP so recomendados para uso
no est claro se o risco aumenta com a em esquemas combinados com 2
gestao. Dados conflitantes a respeito
medicamentos ITRN.
do parto prematuro em mulheres
recebendo IP.

65
Saquinavir/
ritonavir
Atazanavir
Boa tolerncia e segurana no curto

prazo demonstrada para a me e o
beb, tanto para o saquinavir-CGM
quanto para o saquinavir-CGD em
combinao com dosagens baixas de
ritonavir.
Estudos farmacocinticos de saquinavir

(cpsula de gelatina mole - CGM)
indicaram que nveis inadequados
do medicamento foram observados
em gestantes recebendo 1.200mg de
saquinavir-CGM como o nico IP trs
vezes ao dia, mas nveis adequados
foram obtidos quando o saquinavir-CGM
800mg reforado com ritonavir 100mg foi
administrado duas vezes ao dia. Contudo,
no se produz mais o saquinavir-CGM.
Dados farmacocinticos limitados sobre
o saquinavir com cpsula de gelatina
dura (CGD) e sobre a formulao em
comprimidos de 500mg (no disponvel no
Brasil) sugerem que a administrao de
saquinavir-CGD 1.000mg /ritonavir 100mg
2x/dia proporciona nveis adequados de
saquinavir em gestantes.
Estudos limitados em um nmero pequeno

de gestantes com atazanavir (IN=33) e
atazanavir-ritonavir (IN=9) sugerem que
a dosagem padro proporciona nveis
adequados do medicamento.
As preocupaes tericas so: aumento

de nveis de bilirrubina indireta, o que
pode exacerbar a hiperbilirrubinemia
fisiolgica no neonato, embora a
passagem pela placenta seja muito
baixa, parece ser varivel (10%).
Dados insuficientes para recomendar o uso
As preocupaes tericas so: aumento

de nveis de bilirrubina indireta, o que
pode determinar hiperbilirrubinemia
fisiolgica no neonato, mas com
passagem mnima pela placenta. No
se recomenda o uso no reforado de
indinavir durante a gestao.
Dois estudos incluindo 18 mulheres

recebendo indinavir 800mg 3x/dia
demonstraram nveis marcadamente
inferiores durante a gestao comparados
com o ps-parto, embora a supresso do
RNA do HIV tenha sido observada.
Indinavir
(combinado
com reforo de
ritonavir)
Agentes alternativos
Dados sobre segurana e dados

farmacocinticos so insuficientes para
permitir a recomendao do uso durante
a gestao.
O saquinavir-CGM no est mais

disponvel. H apenas dados
farmacocinticos limitados sobre o
saquinavir-CGD e a nova formulao em
comprimidos na gestao. O saquinavirCGD ou comprimidos de saquinavir
reforados (boosted) com ritonavir so IP
alternativos para esquemas combinados
na gestao.
um IP alternativo a ser considerado

caso no seja possvel o uso de lopinavir/
ritonavir. Deve ser administrado com
ritonavir. desconhecida a dosagem
tima para o uso combinado de indinavir/
ritonavir na gestao.
66
Experincias limitadas com a gestao

humana.
Sem estudos farmacocinticos na gestao

humana.
Fosamprenavir
Dados mnimos sobre a gestao

humana.
No h experincias com a gestao

humana.

a gestao.

a gestao.

a gestao.

a gestao.
# Esquemas com trs ITRN incluindo o abacavir so virologicamente menos potentes quando comparados a esquemas de TARV de alta potncia baseada em IP. Esquemas com trs ITRN somente
devem ser usados quando no possvel administrar um esquema TARV de alta potncia ITRNN ou baseado em IP/r (ex.: devido a interaes medicamentosas significativas). Est sendo desenvolvido
um estudo de avaliao do uso de zidovudina/lamivudina/abacavir entre gestantes com <55.000 cpias/ml de RNA de HIV enquanto esquema de uso limitado de classes (class-sparing regimen).
** A zidovudina e a lamivudina so includas como uma combinao de dosagem fixa no biovir.
Legenda: ITRN = inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeos; ITRNt = inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleotdeos; ITRNN = inibidor de transcriptase reversa no anlogo
de nucleosdeos; IP = inibidor de protease; CGM = cpsula de gelatina mole; CGD = cpsula de gelatina dura.
* Adaptado de: Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United
States, 2008.
Raltegravir

humana.
Inibidores de Integrase (dados insuficientes para recomendar o uso)
Enfuvirtida

humana.
Inibidores de Fuso (dados insuficientes para recomendar o uso)
No h experincias com a gestao

humana.

humana.
Darunavir

67
68
Quando iniciar a TARV

Conforme mencionado anteriormente, toda gestante infectada pelo
HIV deve receber TARV durante a gestao; para isso, necessrio detectar
as dificuldades de compreenso e outros obstculos adeso ao tratamento,
garantindo o acesso da gestante informao clara sobre:

os objetivos do tratamento;
o significado dos exames de carga viral e de contagem de LT-CD4+;
a necessidade de adeso ao regime teraputico proposto;
os efeitos adversos potenciais para me e feto;
os medicamentos que compem o esquema e seus mecanismos de
ao;
a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas e drogas
recreacionais;
a importncia do uso sistemtico de preservativos;
a necessidade de realizao peridica das consultas e dos exames de
seguimento.
A indicao de TARV na gestao pode ter dois objetivos: profilaxia da

transmisso vertical ou tratamento da infeco pelo HIV.
a) Profilaxia da transmisso vertical do HIV
Tem como objetivo apenas a preveno da transmisso vertical e est
recomendada para gestantes que no possuem indicao de tratar a infeco
pelo HIV, j que so assintomticas e o dano imunolgico pequeno ou
ausente (LT-CD4+ 350 cls./mm3), havendo baixo risco de progresso
para aids. Essas mulheres no seriam candidatas a receber algum esquema
antirretroviral, caso no estivessem na gestao.
O incio do esquema deve ser precoce, aps o primeiro trimestre, entre a
14 e a 28 semana de gravidez.
A profilaxia antirretroviral est indicada para gestantes assintomticas com

contagem de LT-CD4+ 350 clulas/mm3 e deve ser iniciada entre a 14 e a 28 semana
de gestao. (3b,B)
A profilaxia deve ser suspensa aps o parto, conforme discutido mais adiante.
Quando o diagnstico estabelecido tardiamente, no 3 trimestre

(mais especificamente a partir da 28 semana), recomendado o incio da
TARV logo aps a coleta dos exames, mesmo antes da obteno de seus
resultados (consultar captulo Manejo da gestante com diagnstico tardio

da infeco pelo HIV).
Situaes especiais:
O comit recomenda o incio imediato da TARV na presena de qualquer fator
que leve a disfuno placentria, devido ao possvel aumento do risco de transmisso
vertical, como a presena de sfilis e o uso de drogas recreacionais.
Em situaes associadas com alterao da permeabilidade placentria, como, por
exemplo, infeco aguda por citomegalovrus e/ou toxoplasmose, o incio mais precoce
da TARV tambm dever ser considerado. (2c,B)
b) Tratamento da infeco pelo HIV na gestao

Mulheres que apresentam repercusso clnica e/ou imunolgica grave
da infeco do HIV tm indicao de tratamento, independentemente da
gravidez e em qualquer idade gestacional. Portanto, gestantes sintomticas
ou assintomticas com contagem de LT-CD4+ 350 cls./mm3 apresentam
critrios de incio de tratamento, conforme recomendado para adultos que
vivem com HIV, devendo inici-lo com o objetivo de tratar a doena ou
reduzir o risco de progresso.
Os critrios para incio de tratamento antirretroviral para gestantes
devero ser aqueles considerados no Suplemento II do documento
Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo
HIV, que pode ser acessado no site www.aids.gov.br.
Em gestantes com indicao de tratamento antirretroviral, os principais
objetivos da TARV so:

reduzir o risco de progresso da doena, diminuindo a morbidade e

a mortalidade associadas ao HIV;
melhorar a qualidade de vida;
preservar e, quando possvel, restaurar o sistema imunolgico;
suprimir de forma sustentada a replicao viral, prevenindo a
essencial reforar junto gestante o impacto positivo do tratamento, no

momento em que se decide inici-lo.
Sempre que houver indicao de tratamento antirretroviral na gestao, este

dever ser mantido (e readequado, se necessrio) aps o parto.
69
70
A TARV deve tambm ser considerada para pacientes com contagem de

CD4 entre 350 e 500 clulas/mm3 na presena das seguintes condies:

Coinfeco pelo vrus da hepatite B em pacientes com indicao de

tratamento para hepatite B:
Nesse caso, o esquema antirretroviral deve incluir tenofovir e
lamivudina associados a lopinavir/ritonavir;
Coinfeco pelo vrus da hepatite C:

O controle da multiplicao do HIV pode atenuar a evoluo das
hepatites crnicas. Como o tratamento da hepatite C precipita os
nveis de CD4, pode-se considerar o incio mais precoce para aqueles
que estejam prximos ao limiar de 350 clulas/mm3 e vo iniciar
tratamento para hepatite C. Por outro lado, no caso de contagens mais
elevadas, pode ser mais interessante tratar inicialmente a hepatite
C, sem introduzir a TARV, para evitar acmulo de toxicidade. A
abordagem desses pacientes deve ser individualizada e a prioridade
de cada um dos tratamentos, discutida com profissionais experientes
no manejo de ambas as infeces;
Idade igual ou superior a 55 anos;
Doena cardiovascular estabelecida ou com risco elevado (acima de

20% segundo escore de Framingham);
Nefropatia do HIV:
a causa mais comum de doena renal crnica em indivduos
infectados pelo HIV, acomete particularmente indivduos da raa
negra, agressiva e extremamente rara no contexto da supresso
viral. Como frequente que haja dificuldades para obteno de
bipsia renal para o diagnstico, no caso de doena renal atribuvel
clinicamente ao HIV, recomenda-se iniciar a TARV;
Neoplasias, incluindo as no definidoras de aids;
Carga viral elevada, superior a 100.000 cpias:

Deve ser confirmada em duas quantificaes, uma vez tendo
descartado o fenmeno de transativao heterloga.
O tratamento antirretroviral deve ser iniciado independentemente da idade

gestacional em:
a) gestantes sintomticas, ou (2a,B)
b) gestantes assintomticas com LT-CD4+ 350 cls./mm3 (2a,B)
O Quadro 5 a seguir demonstra as recomendaes para o incio da terapia

antirretroviral.
Quadro 5. Recomendaes para incio de terapia antirretroviral
Idade gestacional
Status clnicolaboratorial da
gestante
Conduta
Aps a 28 semana
de gestao
Assintomtica,
sem contagem
de LT-CD4+
disponvel
Coletar sangue para contagem de

LT-CD4+ e CV, iniciar imediatamente
a profilaxia com TARV combinada
(associao de trs ARV)
independentemente do resultado de
LT-CD4+ e CV*
Entre a 14 e a 28
semana de gestao
Assintomtica,
com contagem
de LT-CD4+ 350
cls./mm3
Profilaxia com TARV combinada

(associao de trs ARV)
Independentemente
da IG
Assintomtica,
Tratar + quimioprofilaxia para IO
com LT-CD4+ <350 (esta s deve ser indicada se LT CD4+
cls./mm3
< 200 cls./mm3)
Independentemente
da IG
Sintomtica**
Tratar + quimioprofilaxia primria

para IO
Legenda: CV = carga viral; LT = linfcitos T; IG = idade gestacional

* Ver a seo Como iniciar a TARV.
** Considerar os sintomas associados infeco pelo HIV, mesmo no definidores de aids.
As profilaxias primrias devem ser consideradas para pacientes com

menos de 1.200 linfcitos totais/mm3 especialmente se hemoglobina < 10g/
dl, pela grande probabilidade de a contagem LT-CD4+ ser < 200/ mm3.
71
72
Como iniciar a TARV

Deve-se utilizar esquema antirretroviral composto por trs antirretrovirais de
duas classes diferentes, seja com indicao de profilaxia ou de tratamento.
Escolha de Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (ITRN)

A associao zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) a mais estudada em
gestantes infectadas pelo HIV; apresenta resposta virolgica equivalente a
outras combinaes de 2 ITRN em adultos, sendo habitualmente bem tolerada.
Possui a vantagem de estar disponvel em coformulao (contribuindo para a
comodidade posolgica) e ser amplamente utilizada em todo o mundo.
Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8g/dl) e/
ou neutropenia (neutrfilos < 1.000 cls./mm3), com monitoramento mais
frequente caso a hemoglobina seja inferior a 10g/dl.
Nos pacientes que usam AZT, a toxicidade hematolgica um dos
principais efeitos adversos que resultam na modificao do tratamento. Nos
casos de anemia no associados ao AZT aps o tratamento desta, pode-se
reconsiderar sua utilizao.
Nos casos de impossibilidade do uso do AZT, a didanosina entrica (ddI
EC) ou a estavudina (d4T) permanecem como alternativas para substitu-lo,
sempre combinados com a lamivudina. (1b,A)
A associao ddI/d4T continua excluda dos esquemas ARV para
gestantes, devido acidose ltica fatal.
No existem dados suficientes para recomendar o uso de tenofovir na
gestao. Para sua indicao, deve ser considerada a relao risco-benefcio,
como no caso de gestantes multiexperimentadas em TARV (orientado por
genotipagem) e/ou coinfectadas com HIV/HBV.
A associao AZT/3TC foi mantida como a dupla de ITRN de primeira escolha para
compor o esquema antirretroviral inicial. (1a,A)
Escolha dos Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (ITRNN)

Quanto escolha dos ITRNN na gestao, a nevirapina (NVP) continua
sendo a opo dessa classe, devido ao potencial teratognico do efavirenz
(EFZ). (1a,A)
Uso da nevirapina na gestao

A frequncia relatada na literatura de toxicidade heptica e/ou cutnea
em gestantes, durante o uso de nevirapina, varia de 2,7 a 29%, acometendo
principalmente mulheres com contagem de clulas LT-CD4+ em sangue
perifrico acima de 250 cls./mm3.
A hepatotoxicidade, com sinais e sintomas de toxicidade sistmica,
tambm observada mais frequentemente entre as mulheres, tendo sido
relatada em gestantes. Embora tenham sido reportados bitos devido
insuficincia heptica em mulheres em uso de nevirapina como parte
do esquema antirretroviral, no se sabe se a gestao aumenta o risco de
hepatotoxicidade dos antirretrovirais. Um fator associado toxicidade
heptica da nevirapina a coinfeco com hepatites virais.
Existe maior risco de hepatotoxicidade (9,8 vezes maior) ligada nevirapina em

mulheres com imunidade mais preservada (particularmente com contagem de LT-CD4+
250 cls./mm), ou que apresentam doena heptica, (como por exemplo, coinfeco
com hepatites virais), particularmente na concomitncia de ambas as condies. (2b,B)
O controle das provas de funo heptica deve ser realizado conforme a

Tabela 1, pg. 33.
Quando indicado, iniciar o tratamento com nevirapina, devendo
suas doses serem escalonadas para diminuir o risco de efeitos adversos,
notadamente o exantema. Inicia-se com um comprimido ao dia durante os
primeiros 14 dias, passando-se dose plena de um comprimido a cada 12
horas, a partir do 15 dia.
Orientaes para interrupo do ITRNN
Devido sua meia-vida mais longa, a interrupo de esquemas
antirretrovirais compostos por ITRNN deve ser realizada, quando realmente
necessria, com cuidado adicional pelo risco da manuteno de seus nveis
sricos, o que caracteriza monoterapia e elevado risco de resistncia a toda
classe. Todavia, o momento da suspenso do esquema ainda no est definido;
existem estudos na literatura demonstrando presena de nveis sricos entre
uma e trs semanas aps sua interrupo.
Caso seja necessrio reintroduzir a nevirapina aps duas semanas de sua
suspenso, suas doses devero ser novamente escalonadas.
73
74
Orientaes para suspenso de todo o esquema antirretroviral aps o parto em

gestantes com indicao apenas de profilaxia: o ITRNN deve ser interrompido duas
semanas antes da suspenso dos outros antirretrovirais que compem o esquema,
reduzindo o risco de desenvolvimento de mutaes de resistncia a essa classe,
conforme mencionado acima.
Escolha do Inibidor da Protease (IP)

Esquemas envolvendo IP devem ser sempre combinados com ritonavir
como adjuvante farmacolgico, o qual tem a vantagem de proporcionar
nveis sanguneos do IP mais elevados e estveis, por tempo mais longo, o que
determina um menor risco de mutaes que confiram resistncia viral.
A suspenso do esquema profiltico com IP potencializado com ritonavir
est menos associada ocorrncia de mutaes de resistncia, devido
alta barreira gentica e meia-vida mais curta deste, quando comparado
nevirapina.
O IP de escolha para terapia inicial deve ser o lopinavir/r (LPV/r), com
base na sua maior experincia de uso, na alta potncia de supresso viral e no
perfil de segurana na gestao. (1b,B)
Sua posologia na gestao deve ser de duas tomadas dirias (2 comp. de
12/12h), pois no h dados que subsidiem sua utilizao uma vez ao dia. J
em relao a mulheres experimentadas com IP, pode-se considerar o aumento
da dose do LPV/r para 3 comprimidos em duas tomadas, particularmente
no terceiro trimestre: contudo, os dados so insuficientes para definir essa
recomendao.
O saquinavir apresenta perfil farmacocintico mais estvel, no
necessitando de ajuste de dose; porm, est associado a maior complexidade
posolgica e risco de hepatotoxicidade.
Em situaes especficas, o indinavir pode ser indicado em associao
com o ritonavir. Seu uso est ligado, no entanto, a formao de clculo renal
na gestante e no concepto, alm de potencial elevao de bilirrubina indireta.
O atazanavir (ATV) reforado com ritonavir apresenta pequena alterao
farmacocintica, passagem transplacentria ao redor de 10% o risco de
aumentar a bilirrubina indireta no recm nascido. Existem poucos estudos
avaliando sua utilizao durante a gravidez.
Em relao ao fosamprenavir (FPV), no existem dados que demonstrem
a segurana de seu uso na gestao. O FPV e o LPV/r na apresentao soluo
oral so contraindicados na gestao, devido presena de propilenoglicol.
O Comit Assessor recomenda que a associao LPV/r seja a opo preferencial

nos casos em que a terapia inicial envolva a escolha de inibidor da protease.
Os Quadros 6 e 7, a seguir, mostram, respectivamente, os esquemas

preferenciais para terapia inicial e as drogas e combinaes preferenciais e
alternativas.
Quadro 6 - Esquemas preferenciais para terapia inicial
Preferencial
2 ITRN + IP/r
Alternativo
2 ITRN + ITRNN
(1a,B)
(1a,B)
Quadro 7. Drogas e combinaes preferenciais e alternativas

Grupo farmacolgico
1 escolha
2 escolha
2 ITRN
AZT+3TC
ddI EC +3TC
ou d4T + 3TC
IP
LPV/r
SQV/r(1)
ITRNN
NVP(2)
Abreviaturas:
ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo ou nucleotdeo
AZT = zidovudina; ddI EC = didanosina entrica;
3TC = lamivudina; d4T = estavudina
ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo
NVP = nevirapina
IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; LPV =
lopinavir; SQV = saquinavir
(1)
A adeso pode ser comprometida em razo da maior possibilidade de
ocorrerem efeitos colaterais.
(2)
A NVP deve ser usada com cautela em mulheres com LT-CD4+ 250
cls./
mm3 devido ao risco elevado de hepatotoxicidade.
Manejo dos efeitos adversos logo aps o incio da TARV

Os efeitos adversos mais comuns nas primeiras semanas de tratamento
antiretroviral so semelhantes queles que ocorrem com os adultos em geral.
A ocorrncia de hipermese gravdica pode levar necessidade de postergar
o incio do tratamento.
A lamivudina habitualmente bem tolerada, sendo rara a ocorrncia de
efeitos adversos como pancreatite ou neuropatia perifrica.
A ddI EC melhor tolerada que a apresentao tamponada; entretanto,
pode ocasionar nuseas, vmitos, diarreia e anorexia, principalmente logo
aps o seu incio. Ateno especial necessria ao risco de pancreatite, o que
75
76
pode determinar hiperamilasemia com ou sem dor abdominal, ou at mesmo

quadro grave de pancreatite aguda. Tais efeitos, incluindo a polineuropatia
perifrica, quando ocorrem, so mais tardios.
O desenvolvimento de exantema grave, geralmente com leses
maculopapulares do tipo eritema multiforme, associado ao uso da nevirapina,
parece ser 5,5 a 7,3 vezes mais frequente entre mulheres do que entre homens.
Habitualmente, o exantema precede a ocorrncia de hepatotoxicidade;
portanto, o surgimento do exantema deve determinar a suspenso do
medicamento. Ver discusso de escolha do ITRNN na Tabela 5 (pg. 51), para
informaes adicionais sobre a toxicidade da nevirapina.
Os principais efeitos adversos relatados com o lopinavir/r aps o incio
do tratamento so diarreia (14 a 24%), nuseas, astenia, dor abdominal,
cefaleia, vmitos e hiperlipidemia com hipertrigliceridemia. A diarreia
pode ser manejada com adequaes de dieta e medicamentos sintomticos,
como a loperamida. Outros efeitos adversos menos frequentes incluem:
hiperglicemia, aumento de enzimas hepticas e hiperamilasemia.
Sindrome Inflamatria da Reconstituio Imune (SRI)
A ocorrncia da Sndrome Inflamatria associada Reconstituio Imune
(SRI) tornou-se mais frequente aps a introduo da terapia antirretroviral
altamente ativa, nos anos 90.
A sndrome caracteriza-se por intensa e exacerbada resposta inflamatria
associada reconstituio imune, ocasionada pelo tratamento antirretroviral.
Suas manifestaes refletem a presena de infeces subclnicase e tumores,
ou mesmo desordens autoimunes (embora menos frequente, j foi descrito o
aparecimento de doena de Graves).
Os agentes infecciosos mais comumente relacionados SRI incluem
o vrus do herpes zoster, o citomegalovirus (CMV), o Mycobacterium
tuberculosis ou o complexo Mycobacterium avium, alm do Cryptococcus
neoformans.
O manejo da SRI inclui a manuteno da TARV, o tratamento das doenas
desencadeadas e a introduo de corticosteroides sistmicos nos casos mais
graves. (5,D)
Manejo da gestante com diagnstico tardio da

infeco pelo HIV
frequente a deteco tardia da infeco pelo HIV em gestantes. Seu
manejo depender de diversos fatores, principalmente da idade gestacional
(IG). Na idade gestacional tardia, desde que a gestante no esteja em trabalho

de parto, deve ser iniciado o uso de terapia antirretroviral combinada.
As duas situaes descritas abaixo dizem respeito a gestantes sem
testagem para HIV conhecida:
a) Aps 36 semanas de IG, no estando em trabalho de parto: deve-se
realizar o diagnstico da infeco pelo HIV (preferencialmente com uso de
testes rpidos, conforme algoritmo do Ministrio da Sade, Portaria n 151
de 14 de julho de 2009 (Anexo 1) com aconselhamento e consentimento da
paciente. Em caso de resultado positivo, coletar amostra para a realizao da
carga viral e LT-CD4+ (assim como o perfil obsttrico) e iniciar imediatamente
a profilaxia ARV, priorizando a cesariana eletiva, com uso de AZT injetvel,
conforme protocolo (ver captulo Manejo obsttrico e vias de parto).
No final da gestao, desde que a gestante no esteja em trabalho de parto

recomenda-se iniciar terapia antirretroviral combinada, preferencialmente com
esquema composto por zidovidina + lamivudina + lopinavir/r.
b) Chegando maternidade em trabalho de parto: deve-se realizar o teste

anti-HIV (preferencialmente o teste rpido), com o devido esclarecimento e
consentimento da parturiente. No caso de um resultado positivo, quando a
gestante estiver em trabalho de parto, recomenda-se o uso de AZT injetvel.
Caso existam manifestaes clnicas associadas com imunodeficincia,
considerar profilaxia ou tratamento de infeces oportunistas, conforme as
Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV
- 2008, do Ministrio da Sade.
A anlise dos estudos que avaliaram os regimes utilizando apenas ARV
intraparto e ps-parto mostrou resultados efetivos, porm inferiores ao
incio de TARV mais precoce ainda durante a gestao. Em um estudo norteamericano, a taxa de TV foi 10% com o uso de AZT intraparto e ps-parto,
comparado a 27% sem o uso de AZT.
As gestantes que chegam ao final da gravidez, sem diagnstico, em trabalho de

parto e com teste rpido positivo, devem ser atendidas com prioridade, de forma a
iniciar o mais brevemente possvel a infuso endovenosa de AZT durante o trabalho
de parto.
Aps o nascimento, a infuso deve ser suspensa. O recm-nascido deve

receber AZT por via oral, com incio, de preferncia, nas primeiras duas horas
de vida.
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Manejo da gestante em uso de TARV

Na avaliao de mulheres que engravidam em uso de TARV, dois aspectos
essenciais devem ser considerados: a eficcia do esquema e a segurana para
o binmio me/feto.
Em relao segurana, alguns antirretrovirais devem ser evitados
durante a gestao, j que o primeiro trimestre o perodo que envolve maior
risco de toxicidade com o emprego de qualquer medicamento.
Gestante em uso de TARV com carga viral indetectvel
Tendo sido atingido o objetivo do tratamento, necessrio priorizar a
segurana do esquema ARV. Em esquemas compostos por efavirenz, este deve
ser modificado para nevirapina ou para um inibidor da protease potencializado
com ritonavir como reforo farmacolgico, preferencialmente lopinavir/r.
Esta deciso dever ser tomada considerando-se a histria teraputica prvia
e genotipagens anteriores, caso tenham sido realizadas.
Nesse contexto, o seguimento virolgico (acompanhamento com carga
viral) deve ser realizado 4-8 semanas aps a adequao do esquema ARV e a
partir da 34 semana, para definir a via de parto. Desde que possvel, ento,
um exame a cada trimestre dever ser realizado. Gestantes com esquemas
eficazes e seguros devem ter seu regime mantido durante a gestao.
Gestante em uso de TARV com carga viral detectvel ou que
possuam qualquer critrio de falha teraputica*
Durante o seguimento da gestante infectada pelo HIV, devem ser
realizados pelo menos trs exames de carga viral durante a gestao:

na primeira consulta do pr-natal, para estabelecer a magnitude da

viremia;
entre 4 e 8 semanas aps a introduo do esquema antirretroviral,
para avaliar a resposta ao tratamento;
a partir da 34 semana, para indicao da via de parto.
Espera-se que haja reduo de ao menos 1 log (ou 90%) em quatro a

oito semanas aps o incio da terapia. Caso no se tenha alcanado tal queda
da carva viralou se esta for maior que 10.000 cpias, considerar a realizao
de genotipagem. Verificar se h adeso s medicaes e se as mesmas so
utilizadas corretamente, antes de definir a troca do esquema. A genotipagem
poder ser indicada mais precocemente naquelas gestantes que j estavam em
uso de antirretrovirais.
* Adaptado das Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV 2008, captulo 8.
Teste de resistncia viral (genotipagem)

Toda gestante em uso de TARV que apresente falha teraputica deve
realizar o teste de genotipagem, com prioridade, na Rede Nacional de
Laboratrios de Genotipagem - RENAGENO, do Ministrio da Sade, para
seleo do esquema de resgate. (5,D)
Na prtica clnica, a utilidade do teste de genotipagem para deteco de
resistncia aos antirretrovirais pode ser resumida abaixo:
1. Possibilita trocas de esquemas antirretrovirais com resistncia
identificada, no apenas presumida;
2. Propicia o uso de drogas ativas;
3. Evita trocas desnecessrias de antirretrovirais;
4. Evita toxicidade desnecessria de drogas inativas;
5. Economiza custos relacionados a trocas de drogas;
6. Promove uma noo mais realista do desempenho futuro do
tratamento.
Estudos sobre a utilidade do teste de genotipagem para deteco de
resistncia do HIV aos antirretrovirais demonstram o benefcio da resposta
virolgica TARV, quando o teste utilizado para auxiliar na escolha de um
esquema de resgate.
Nesses estudos, ao se comparar prospectivamente a magnitude de queda
da carga viral ou a porcentagem de pacientes com carga viral indetectvel
aps instituio de um esquema de resgate indicado sem e com auxlio de
genotipagem, o desempenho dos esquemas baseados no teste revelou-se
superior. Infere-se, ento, que a melhor resposta virolgica deveria repercutir
positivamente na sobrevida.
Recentemente, dados de um estudo observacional mostraram que, em
uma coorte norte-americana, a realizao da genotipagem foi a varivel
independente mais relevante com relao ao tempo de sobrevida.
O teste de genotipagem otimiza a terapia de resgate, caracterizando-se como

um exame de urgncia na gestao. Sua realizao logo aps a confirmao da falha
virolgica orienta a mudana precoce do esquema antirretroviral, reduzindo a chance
de acmulo progressivo de mutaes e de ampla resistncia antirretroviral.
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Tabela 6. Consideraes para uso adequado do teste de genotipagem para deteco de resistncia
a drogas antirretrovirais
Consideraes
Observaes
O teste de genotipagem deve

ser realizado com carga viral
detectvel.
Geralmente, o nmero de mutaes maior

quanto maior for a carga viral do paciente em
uso de medicao. Entretanto, cargas virais
elevadas na ausncia de resistncia podem
indicar falta de adeso ao tratamento.
O sangue deve ser coletado

na vigncia do esquema
antirretroviral em uso.
As mutaes podem persistir at duas semanas

aps a interrupo, mas algumas, como a do
cdon 184 da transcriptase reversa, podem
desaparecer rapidamente na ausncia de
medicao.
Um teste de carga viral

detectvel, principalmente
acima de 2.000 cpias, sugere
falha virolgica.
A transativao heterloga, secundria a

infeces transitrias e a vacinao, podem
aumentar a carga viral (CV) por perodos curtos
sem que ocorram repercusses relacionadas
falha virolgica (considerar a possibilidade
de blips, caracterizados por carga viral ao
redor de 1.000 cpias/ml), sendo recomendado
reforar a adeso ao tratamento. Caso o servio
disponha de agilidade na repetio da CV e
a gestante esteja em idade gestacional que
permita aguardar confirmao, o teste de CV
dever ser repetido em 3 semanas.
A falha virolgica pode ser

Outros fatores, como adeso ou interaes
decorrente de fatores nomedicamentosas, devem ser investigados antes
relacionados resistncia viral. da solicitao do teste.
A interpretao do teste pode
ser complexa e demandar
interao entre os clnicos
assistentes e virologistas
clnicos.
Existe uma rede de Mdicos de Referncia

em Genotipagem (MRG) capacitados, alm
de servios com ampla experincia junto a
pacientes com mltiplas falhas prvias.
O teste de genotipagem
apresenta valor preditivo
positivo alto.
Uma vez detectadas mutaes de resistncia,

muito provvel que a droga no apresente
ao ou tenha ao reduzida in vivo.
O teste de genotipagem
apresenta valor preditivo
negativo baixo.
A ausncia da deteco da resistncia no

significa necessariamente que a droga seja
ativa.
A histria antirretroviral e os
resultados de testes prvios
devem ser considerados na
interpretao do teste atual.
Mutaes selecionadas no passado podem

desaparecer na ausncia da droga que a
selecionou e reemergirem rapidamente
quando a droga reintroduzida (falsa reverso
de mutaes na ausncia das drogas).
Os resultados devem ser

considerados atuais at
seis meses aps a coleta de
amostra para o teste.
Considerando-se o ritmo mdio do acmulo de

novas mutaes na situao de falha mantida,
aps um perodo de seis meses podem surgir
novas mutaes e ocorrer perda adicional de
opes.
Critrios para realizao do teste de genotipagem em gestantes:

1. Uso regular de TARV h trs meses;
2. Falha virolgica confirmada por um segundo exame de carga viral, quando
possvel;
3. Carga viral > 2.000 cpias/ml.
Princpios gerais da terapia de resgate*

Alguns conceitos e princpios importantes devem ser considerados na
avaliao da resistncia genotpica, orientando a escolha dos esquemas de
resgate. Em situaes em que h dvida quanto aplicao desses princpios
e ao manejo do caso, recomenda-se que o mdico assistente consulte uma
retaguarda tcnica existente na rede, levando o caso discusso junto a
servios especializados no manejo de gestantes infectadas pelo HIV, Mdicos
de Referncia em Genotipagem (MRG), cmaras tcnicas ou servios de
referncia para adultos infectados pelo HIV, que detenham ampla experincia
no tratamento de pacientes com mltiplas falhas de tratamento prvias e
portadores de vrus multirresistentes.
Nesse caso, recomenda-se que sejam adotadas as medidas relacionadas
a seguir:
1. Solicitar precocemente o teste de genotipagem
Assim que for identificada falha virolgica, deve-se proceder coleta
de amostra para teste de genotipagem. Sabe-se que a viremia persistente na
presena de drogas leva ao acmulo progressivo de mutaes e ao consequente
aumento da resistncia cruzada dentro das classes de drogas. A mudana
precoce minimiza a resistncia cruzada e preserva futuras opes. O teste de
genotipagem permite selecionar com maior segurana drogas ativas para o
novo esquema.
2. Suprimir a carga viral ao nvel mais baixo possvel - de preferncia, at
sua indetectabilidade
Os estudos recentes sobre novas drogas para terapia de resgate
demonstraram claramente que, com o arsenal teraputico hoje disponvel,
possvel atingir carga viral indetectvel mesmo em pacientes que tm ampla
experincia prvia com antirretrovirais. Por sua vez, como j discutido acima,
a supresso viral completa est associada resposta imunolgica mais robusta
e duradoura e, alm de interromper o acmulo progressivo de mutaes, tem
impacto clnico positivo.
* Adaptado das Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV, 2008 captulo 8.
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3. Evitar monoterapia funcional

Uma nova droga com grande potencial de atividade (por exemplo, de uma
classe ainda no usada previamente), deve ser utilizada, preferencialmente,
em associao com pelo menos uma outra droga plenamente ativa ou a
alguma droga com potencial de atividade parcial.
Drogas ainda que potentes, quando usadas isoladamente ou em associao
a drogas para as quais j h resistncia, produzem resposta inferior, tanto na
proporo da no deteco da carga viral, quanto em termos de durao da
resposta. A eficcia do esquema de resgate aumenta progressivamente com o
nmero de drogas ativas.
Em vrios estudos clnicos, a melhor resposta virolgica foi atingida com
a combinao de duas drogas ativas, ou, preferencialmente, trs. A adio
de mais de trs drogas ativas no demonstrou vantagens nos vrios estudos
publicados.
4. No usar Inibidor de Transcriptase Reversa No-Anlogo de Nucleosdeo
(ITRNN) se j houve falha prvia em relao a essa classe
A resistncia aos ITRNN atualmente disponveis (efavirenz e nevirapina)
surge muito precocemente na presena de carga viral detectvel. A barreira
gentica de resistncia desta classe muito baixa, pois a presena de apenas
uma mutao de resistncia pode levar resistncia completa em relao a
toda classe.
Portanto, os pacientes que apresentam ou j apresentaram falha virolgica
(carga viral detectvel) na vigncia de esquemas compostos por ITRNN
devem ser considerados como portadores de vrus resistentes a essas drogas,
ainda que mutaes de resistncia aos ITRNN no tenham sido detectadas
no teste de genotipagem. As mutaes aos ITRNN podem estar ocultas,
isto , podem no ser detectadas aps um perodo de interrupo da droga,
e podem reaparecer rapidamente com a reintroduo da mesma, causando
falha teraputica.
Alm disso, ao contrrio do que observado para os Inibidores de
Transcriptase Reversa Anlogos de Nucleosdeo, no se detecta atividade
residual de ITRNN aps a emergncia de mutaes de resistncia, e essas
mutaes no diminuem o fitness viral.
A par de no conferir nenhum benefcio, a manuteno de ITRNN sem
atividade pode levar ao surgimento de novas mutaes e prejudicar o uso
futuro de novos ITRNN.
5. Considerar o efeito residual dos inibidores da transcriptase reversa

anlogos de nucleosdeos (ITRN)
Mesmo na presena de mutaes de resistncia, a atividade das drogas
dessa classe no se extingue, permanecendo uma eficcia residual.
Em terapia inicial, alguns estudos demonstraram que pacientes tratados
sem ITRN, mas apenas com ITRNN e IP, apresentaram resposta virolgica
inferior queles que utilizaram esquemas contendo ITRN. Recomenda-se,
consequentemente, sempre que possvel, a incluso de ITRN nos esquemas
de resgate.
Na presena de extensa resistncia aos ITRN, identificada no teste de
genotipagem, recomenda-se solicitar a opinio do Mdico de Referncia em
Genotipagem (MRG) ou de outro mdico experiente em resgate antirretroviral,
para a adequada escolha do esquema teraputico a ser adotado.
6. Usar lamivudina (3TC), mesmo se houver resistncia
Um conceito importante o da interao genotpica positiva da
lamivudina com a zidovudina (AZT), com o tenofovir (TDF) e, talvez, com a
estavudina (d4T). A mutao no cdon 184 da transcriptase reversa (M184V)
leva a alto nvel de resistncia lamivudina. Paradoxalmente, sua presena
aumenta a atividade inibitria do AZT, do TDF e possivelmente da d4T.
Ao contrrio disso, a presena da M184V prejudica a resposta ao abacavir
e possivelmente tambm didanosina, nos esquemas de resgate.
Alm disso, a presena da M184V diminui o fitness viral, isto , sua
capacidade replicativa em relao ao vrus sem essa mutao.
Com base nessas potenciais vantagens e considerando que a administrao
de lamivudina bem tolerada e simples, recomenda-se sempre sua incluso
nos esquemas de resgate, quando usada como o nico ITRN do esquema ou
associada zidovudina ou ao tenofovir e, talvez, estavudina, ainda que se
demonstre resistncia completa 3TC.
7. Sempre incluir IP potencializado com ritonavir
Nas diversas situaes de resgate, seja inicial ou avanado, h justificativas
para incluso de um IP potencializado com ritonavir (IP/r).
Nas situaes em que h baixa resistncia viral e a paciente virgem de
tratamento com ITRNN, a opo de dois ITRN associados a um ITRNN
pode parecer razovel; entretanto, qualquer esquema de resgate deve ter alta
barreira gentica.
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Vrus previamente expostos TARV podem apresentar algum grau de

resistncia aos ITRN, ainda que no detectada pelo teste de genotipagem.
Ao contrrio dos ITRNN, para os quais as mutaes de resistncia surgem
rapidamente na ocorrncia de viremia e apenas uma mutao leva resistncia
completa, os IP/r tm alta barreira gentica e, consequentemente, esto menos
associados falha virolgica.
A incluso de um IP/r no esquema de resgate confere, portanto, maior
barreira gentica ao esquema, diminuindo o risco de acmulo de novas
mutaes e de nova falha teraputica.
Esquemas baseados exclusivamente em dois ITRN combinados com
um ITRNN (sem IP/r) tm sido amplamente estudados e bem sucedidos
em pacientes virgens de tratamento; porm, at o momento, a maioria dos
estudos de terapia de resgate incluiu um IP/r no esquema.
Tambm no se recomenda o uso exclusivo de dois ITRN e enfuvirtida
(sem IP/r), por motivos semelhantes aos j apresentados: baixa barreira
gentica da enfuvirtida e ausncia de estudos demonstrando eficcia sem a
associao com IP/r.
importante considerar que a resistncia aos IP/r , de modo geral,
gradual e depende do acmulo de mutaes. Isto , no se trata de um
fenmeno de tudo ou nada. Esse mais um motivo pelo qual, a no ser
que haja contraindicao ou intolerncia insupervel, os esquemas de resgate
devem incluir o IP/r.
8. Escolher IP e ITRN com base na resistncia, tolerncia e toxicidade dos
medicamentos
Na estruturao do esquema, devem ser considerados o perfil de
resistncia expresso no teste de genotipagem e a histria de tolerncia e
toxicidade aos ARV previamente utilizados.
essencial que, nesse julgamento, levem-se em conta todos os testes
de genotipagem j realizados, mesmo os mais antigos. A soma de todas as
mutaes j detectadas em amostras do paciente deve ser considerada para
estimar resistncia s drogas e escolher o esquema de resgate.
Alm disso, a escolha das drogas para resgate deve levar em conta o
histrico de uso de ARV do paciente e particularidades deste em relao
tolerncia e toxicidade aos medicamentos.
9. Discutir ou encaminhar casos de multifalha ou resistncia ampla
Conforme previamente discutido, o manejo de pacientes com ampla
exposio prvia TARV complexo e exige a interao de profissionais
experientes no manejo da resistncia viral. Nesses casos, sugere-se discusso

com servios especializados no manejo de gestantes infectadas pelo HIV,
com um Mdico de Referncia em Genotipagem (MRG) ou com mdicos de
Comits Locais ou Cmaras Tcnicas Estaduais em Terapia Antirretroviral, ou,
encaminhar o paciente a ambulatrios com experincia em multirresistncia.
Quadro 8. Orientaes gerais para esquemas de resgate
1.
Solicitar o teste de genotipagem precocemente, quando for identificada

falha virolgica
2.
Buscar carga viral indetectvel
3.
Evitar monoterapia funcional
4.
No usar ITRNN, se j houver ocorrido falha prvia ou resistncia

documentada
5.
Considerar o efeito residual caracterstico dos ITRN
6.
Usar 3TC, mesmo se houver resistncia (exceo: resgate com esquemas

contendo abacavir e, possivelmente, ddI)
7.
Sempre que se utilizar IP, este deve ser potencializado com ritonavir
8.
Basear escolhas nos dados de resistncia (analisar tambm as mutaes

dos testes anteriores), na histria teraputica do paciente (esquemas
prvios e atuais) e nos dados de estudos clnicos
9.
Discutir ou encaminhar casos de:

- resistncia ampla ou mltiplas falhas virolgicas;
- desvios das regras acima.
Novos antirretrovirais, como a enfuvirtida, o darunavir e o raltegravir somente

devem ser indicados considerando-se o padro de resistncia viral definido pelo teste
de genotipagem.
Manejo da falha teraputica sem teste de genotipagem

Em algumas situaes, a gestante inicia tardiamente o acompanhamento
pr-natal, j estando em falha teraputica, no sendo possvel realizar e
aguardar o resultado do teste de genotipagem.
Nesse caso, a melhor forma de orientar um novo tratamento por meio
da discusso do caso com um infectologista ou clnico experiente em manejo
da resistncia.
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Manejo da gestante submetida a exposio

antirretroviral prvia
essencial, para a tomada de deciso, considerar a histria teraputica
anterior, o que inclui:

esquemas anteriores;
motivo da interrupo;
status virolgico no momento da interrupo;
modo de interrupo do esquema;
existncia de genotipagens anteriores.
Alguns princpios j discutidos na terapia de resgate devem ser

considerados na seleo de um esquema altamente ativo na gestante com
exposies prvias a TARV. possvel que, nessa situao, a cepa viral apresente
mutaes de resistncia de acordo com as drogas utilizadas. Seu aparecimento
apenas possvel quando reestabelecida a presso seletiva causada pelo uso
dos antirretrovirais, sendo, enfim, detectada no teste de genotipagem.
A seleo do esquema (seja para profilaxia da TV ou para tratamento da
infeco pelo HIV) dever considerar os testes de genotipagem realizados no
passado e a histria de TARV.
Devido potencial presena de mutaes de resistncia, o esquema
deve ser composto por antirretrovirais que possuam alta barreira gentica,
incluindo IP/r, como, por exemplo, o lopinavir/r.
Em sntese, recomenda-se, para a gestante com exposio prvia a TARV:

iniciar um esquema com alta barreira gentica, incluindo IP/r, como, por
exemplo, o lopinavir/r;
realizar o exame de carga viral aps 8 semanas de tratamento;
caso a carga viral esteja indetectvel, manter seguimento para garantir a
manuteno da indetectabilidade viral;
caso a carga viral seja > 2.000 cpias/ml, indicar teste de genotipagem,
desde que exista boa adeso ao tratamento;
quando indicado teste de genotipagem, recomenda-se manter o mesmo
esquema antirretroviral at o seu resultado.
Caso seja necessrio associar LPV/r ao ITRNN, deve ser considerada a

modificao da dose de LPV/r, embora esta no esteja bem estabelecida na
literatura. Recomenda-se a utilizao de 3 comprimidos a cada 12 horas. Se
ocorrer intolerncia, a dose de LPV/r deve ser reduzida para 2 comprimidos
a cada 12 horas.
Coinfeces
Coinfeco HIV/tuberculose (HIV/TB)
A ocorrncia de tuberculose (TB) ativa em gestantes infectadas pelo HIV
aumenta a complexidade do manejo da coinfeco. A tuberculose, assim
como outras infeces, incluindo as no oportunistas e as imunizaes,
frequentemente promove o fenmeno de transativao heterloga do HIV,
levando elevao transitria da carga viral e diminuio da contagem de
LT-CD4+.
Esse fenmeno dificulta a interpretao dos parmetros laboratoriais para
definio do incio do tratamento antirretroviral. Alm disso, o tratamento da
tuberculose em pacientes coinfectados reduz, por si s, a carga viral plasmtica
do HIV, mesmo nos pacientes que no esto recebendo TARV.
A apresentao clnica da TB em pessoas infectadas pelo HIV distinguese da forma como acomete a populao em geral, revelando, muitas vezes, a
condio imunolgica da paciente. A apresentao pulmonar com presena
de cavitao ou derrame pleural mais comum em pacientes com LT-CD4+
> 350 cls./mm3.
A apresentao pulmonar atpica - infiltrado em segmento(s) inferior(es)
e/ou linfadenomegalias no hilo pulmonar - frequente na coinfeco e um
sinal sugestivo de imunodeficincia avanada.
De modo geral, deve-se realizar a contagem de LT-CD4+ e o exame de
carga viral a partir da 4 semana de tratamento da TB, quando ocorre reduo
dos efeitos da transativao heterloga.
Critrios para iniciar o tratamento antirretroviral
Na Tuberculose Pulmonar Cavitria, recomenda-se a realizao da
contagem LT-CD4+ aps os primeiros 15 a 30 dias do incio do tratamento da
tuberculose, para avaliar a indicao de TARV.
Os critrios de incio de tratamento antirretroviral para profilaxia da
transmisso vertical ou como tratamento da infeco pelo HIV em gestantes
com TB cavitria, segue os critrios estabelecidos no Quadro 9.
Por outro lado, para gestantes com apresentao extrapulmonar
e pulmonar atpica da tuberculose, est indicado o incio da TARV
independentemente do resultado da contagem de LT-CD4+. Nessas situaes,
a deciso mais complexa o momento para iniciar a TARV.
Recomenda-se iniciar o tratamento antirretroviral em torno de 15
dias aps o comeo do tratamento para tuberculose, pois, quando iniciado
aps esse perodo, est associado a maior letalidade e a maior risco de
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Quadro 9. Recomendaes para incio de profilaxia antirretroviral em gestantes infectadas pelo HIV
com tuberculose cavitria
Status clnicolaboratorial da gestate
Idade gestacional
Conduta
TB cavitria sem
contagem de LT-CD4+
disponvel
Aps a 28 semana
de gestao
Coletar LT-CD4+ e carga viral

(CV) entre 15 e 30 dias aps
o incio do tratamento da
TB e iniciar imediatamente
a profilaxia da transmisso
vertical com TARV combinada
(preferencialmente AZT/3TC/
abacavir), independentemente
do resultado de LT-CD4+ e CV
TB cavitria com
contagem de LT-CD4+
350 cls./mm3
Entre a 14 e a 28
semana de gestao
Profilaxia da TV com TARV

combinada (AZT/3TC/abacavir)
TB cavitria com
contagem de LT-CD4+
< 350 cls./mm3
Independente da
idade gestacional
Tratar (AZT/3TC/abacavir)
Apresentao atpica
da TB
Independente da
idade gestacional
Tratar
(AZT/3TC/abacavir)
Tratamento da coinfeco
Assim como recomendado para adultos em geral, a tuberculose deve ser
tratada com Esquema I, que inclui o uso de rifampicina, sendo necessrio
adequar o esquema antirretroviral, evitando interaes farmacolgicas
prejudiciais.
A rifampicina um potente indutor do citocromo P450. Por esse
motivo, reduz dramaticamente as concentraes plasmticas dos inibidores
da protease (IP) e dos inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos
(ITRNN), uma vez que essas drogas utilizam a mesma via de metabolizao.
A seleo de um esquema ARV potente com os medicamentos atualmente
disponveis implica poucas opes reais frente oscilao dos nveis sricos
de ITRNN e IP, provocada pelo uso da rifampicina.
Alm disso, deve ser considerado o perfil de segurana dos antirretrovirais
na gestao, j que o efavirenz, que recomendado no tratamento de adultos
coinfectados HIV/TB, apresenta potencial teratognico, sendo contraindicado
durante o incio da gestao.
O uso de nevirapina pode ser considerado, embora ocorra reduo de
suas concentraes sricas quando esta associada rifampicina, as quais
chegam a oscilar entre 20 e 55%.
Conforme j discutido, gestantes tm maior risco de toxicidade heptica
e pancretica com a associao de estavudina (d4T) e didanosina (ddI), o que
contraindica essa combinao. J a nevirapina tem maior risco de determinar

hepatite grave em mulheres com LT-CD4+ > 250 cls./mm3.
O esquema mais seguro para gestantes em uso de rifampicina a
associao de trs inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRN):
zidovudina + lamivudina + abacavir. Ressalta-se que a combinao de trs
ITRN apresenta maior risco de falha virolgica quando a carga viral superior
a 100.000 cpias/ml; por esse motivo, deve ser substituda aps o trmino do
tratamento da tuberculose ou da gestao.

Manejo de gestantes multiexperimentadas em TARV
O manejo antirretroviral de gestantes que apresentam falha teraputica e
utilizam esquemas de resgate deve ser estruturado por mdicos experientes
em terapia antirretroviral.
O uso de inibidores de protease (IP) na coinfeco deve ser reservado
para situaes em que no possvel estruturar um esquema ativo com
associao de inibidores nucleosdeos da transcriptase (ITRN).
A adio de ritonavir potencializando um outro IP uma estratgia
que vem sendo utilizada na prtica clnica, uma vez que o ritonavir inibe o
CYP3A4 e a glicoprotena P, o que resulta em um antagonismo parcial do
efeito indutos da rifampicina.
O esquema saquinavir/ritonavir (SQV/RTV) 400/400mg tem como
principal limitante a intolerncia gastrintestinal, com relato de efeitos
adversos graus 3 e 4 em at 70%.
Outra alternativa, embora com escassas evidncias de real risco e
benefcio, a associao lopinavir/ritonavir (LPV/r) com dose adicional de
ritonavir 100mg a cada 12 horas, j explorada na formulao em cpsulas, a
qual faz parte das recomendaes da OMS para pases de poucos recursos.
Entretanto, a dose de lopinavir/r comprimidos no foi ainda avaliada em
pacientes com TB-HIV e no est definida na literatura.
A utilizao de IP na populao coinfectada deve ser mais amplamente
investigada para definir sua segurana e efetividade do seu uso concomitante
com rifampicina. Quando indicado, o uso de IP deve ser cuidadosamente
monitorado clnica e laboratorialmente (transaminases), devido toxicidade
heptica.
A indicao de enfuvirtida (T 20) em gestantes considerada apenas em
casos de multirresistncia. Novas drogas, como o raltegravir, tambm sofrem
reduo na concentrao srica quando associadas rifampicina.
89
90
Quadro 10. Manejo antirretroviral da gestante coinfectada em uso de Esquema I para tuberculose
Situao
Recomendao
Gestante virgem de TARV com

Tuberculose Pulmonar Cavitria
Coletar LT-CD4+ e carga viral (CV),

indicando AZT/3TC/ABC*
Gestante virgem de TARV com

Tuberculose extrapulmonar ou
pulmonar atpica
Iniciar com 3 ITRN: AZT/3TC/ABC*
Gestante multiexperimentada em
TARV com TB
Discutir com mdico experiente no

manejo da falha. Considerar SQV/RTV
ou LPV/r no esquema
* Considerar a idade gestacional para decidir o momento de iniciar a profilaxia da transmisso vertical.
Coinfeco HIV/hepatite B
Na coinfeco HIV/HBV, quando recomendado o incio de TARV, est
indicada a associao AZT/3TC como dupla de nucleosdeos e sua adequao
aps o parto, adotando-se TDF/3TC para tratamento de ambas as condies,
conforme as Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos - 2008
do Ministrio da Sade, exceto na hepatite B aguda, quando se recomenda a
associao TDF/3TC.
Em sntese, para gestantes coinfectadas HIV/HBV, a dupla AZT+3TC de escolha

para incio de tratamento e para gestantes co-infectadas HIV/TB; so preferenciais os
esquemas com trs nucleosdeos (AZT+3TC+ABC).
Diagnstico e manejo das DST na gestante com

infeco pelo HIV
A infeco pelo HIV afeta as mulheres, primariamente, durante a fase
sexualmente ativa da vida. Dessa forma, cuidados relativos sade sexual e
reprodutiva representam um papel importante na ateno integral paciente
com infeco pelo HIV.
A presena de uma DST aumenta o risco de transmisso do HIV
e a infeco pelo HIV pode ampliar a durao dos sintomas das DST,
aumentando, consequentemente, o risco de transmisso destas. Essa relao
j foi denominada de sinergismo epidemiolgico. A infeco pelo herpes
simples, Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis e Haemophilus
ducreii foi associada a maiores concentraes de HIV em secrees genitais
masculinas e/ou femininas.
A gestao tambm favorece a aquisio e as manifestaes clnicas
de outras DST. Essa maior susceptibilidade a algumas infeces poderia
estar relacionada s alteraes imunofisiolgicas da gestao. Algumas das

consequncias das DST durante a gravidez so: trabalho de parto prematuro,
ruptura prematura das membranas e infeco puerperal.
Durante o acompanhamento pr-natal de mulheres vivendo com o
HIV, as DST devem ser rastreadas, diagnosticadas e tratadas, a fim de evitar
complicaes materno-fetais, melhorar o estado de sade da paciente,
interromper a cadeia de transmisso dessas infeces e reduzir o risco de
transmisso vertical do HIV e da sfilis.
Vale ressaltar que as DST podem-se manifestar de forma atpica em
pessoas vivendo com o HIV, particularmente durante a gestao, com quadros
clnicos mais exuberantes, arrastados e com maior ndice de falha teraputica.
Abordagem sindrmica
A estratgia da Abordagem Sindrmica tem sido recomendada pelo
Ministrio da Sade, a fim de se realizar o diagnstico precoce com tratamento
oportuno e efetivo das DST, prevenindo sequelas e reduzindo o risco de
disseminao das doenas.
Todavia, uma desvantagem dessa estratgia a perda de casos
assintomticos. Dessa forma, a busca ativa de sintomas e sinais, assim como a
realizao de exames laboratoriais (screening), altamente recomendada na
populao de gestantes.
Deve-se reforar a necessidade de se proceder a uma cuidadosa anamnese,
incluindo indagao sobre prtica sexual, uso de preservativos e novos
parceiros sexuais, verificao da presena de sinais e sintomas sugestivos de
DST e exame fsico geral e genital. A coleta de espcimes deve ser reforada
nas gestantes, uma vez que muitas DST so assintomticas e, portanto,
silenciosas nas mulheres.
91
92
Os fluxogramas abaixo indicam as duas principais sndromes de DST que

acometem gestantes.
Figura 1: Fluxograma de lceras genitais
Paciente com queixa de lcera genital
Anamnese e exame fsico
Histria ou evidncia
de leses vesiculosas?
Sim
Tratar herpes
genital*
No
Tratar sfilis e
cancro mole**
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL,

sorologia para hepatite B, enfatizar
adeso ao tratamento, notificar,
convocar parceiros e agendar retorno
Leses com mais de 4 semanas
No
Sim
Tratar sfilis e cancro

mole. Fazer bipsia
+ tratamento para
donovanose
Opes teraputicas
Herpes genital:

Aciclovir 200mg, VO, 4/4h OU 400mg, VO, 8/8h, por 7 dias (se a
infeco for primria) e por 5 dias (se for recorrente);
Aciclovir 5-10mg/kg de peso, EV, 8/8h (caso se trate de primoinfeco
com intensa manifestao clnica ou infeco ativa na iminncia do
parto). Nesse caso, avaliar resoluo via alta.
Famciclovir e valaciclovir so classificados na categoria B de risco pelo
FDA (Food and Drug Administration), podendo ser considerados
como opo teraputica.
Na ausncia de leses vesiculosas prvias:

Realizar, simultaneamente, tratamento presuntivo para sfilis e cancro
mole:

Penicilina G benzatina 2,4 milhes (1,2 milho UI em cada ndega),

IM, dose nica, + azitromicina 1g, VO, dose nica, OU eritromicina
(estearato) 500mg, VO, 6/6h, por 7 dias.
Sfilis
causada pelo Treponema pallidum. Classifica-se em sfilis adquirida ou
congnita. Por sua relevncia no acometimento neonatal e pela possibilidade
de cura, foi includa, juntamente com o HIV, no Plano Operacional para
Reduo da Transmisso Vertical, do Ministrio da Sade, 2007.
A sfilis primria apresenta-se como cancro duro, que uma leso
ulcerada rasa, geralmente nica, indolor, com bordas endurecidas e fundo
limpo, podendo ser acompanhada por adenopatia. O perodo de latncia para
o surgimento da leso de 10 a 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual.
Tal leso, entretanto, dificilmente detectada na mulher.
Cerca de seis a oito semanas aps o aparecimento do cancro duro, surgem
as manifestaes da fase secundria, caracterizada pelo acometimento
multissistmico, tais como leses cutneo-mucosas, acompanhadas por
micropoliadenopatia e sintomas gerais (mal-estar, febre, adinamia). As leses
podem ser mculo-eritematosas, podendo formar um exantema mobiliforme
(rosolas), papulosas e descamativas (siflides papulosas), principalmente em
regies palmo-plantares, alopcia e perda de pores distais das sobrancelhas
(madarose), alm de placas mucosas e leses ppulo-hipertrficas, chamadas
de condilomas planos.
A sfilis latente, recente ou tardia, caracteriza-se por no apresentar
sinais e sintomas, sendo seu diagnstico possvel apenas por meio de exames
laboratoriais. Vale ressaltar que justamente nessa fase que a maioria das
gestantes se encontra, o que torna imprescindvel a realizao de exames
laboratoriais para a sfilis no pr-natal.
A sfilis terciria pode apresentar leses cutneo-mucosas (tubrculos ou
gomas), cardiovasculares (aneurisma artico), neurolgicas (tabes dorsalis,
demncia) e articulares (artropatia de Charcot).
O rastreamento para sfilis feito mediante exames no-treponmicos
(VDRL, RPR). Recomenda-se realizar o teste na primeira consulta pr-natal,
com repetio entre a 28 e 30 semana, em caso de resultado inicial negativo.
Situaes de risco para DST na gestao (a gestante ou seu parceiro com DST,
novo parceiro no perodo, relao sexual sem preservativos) exigem a repetio
93
94
desse exame com maior frequncia. A realizao dos testes treponmicos

- FTA-Abs (Fluorescent treponemal antibody-absorption test), MH-TP
(Microhemagglutination-Treponema pallidum test), TPHA (Treponema
pallidum haemagglutination) e TP ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent
Assay) estimulada; porm, no se deve retardar o tratamento das gestantes
em caso de teste no-treponmico positivo. Vale lembrar que pacientes
portadoras do HIV podem apresentar resultados sorolgicos anormais, como
ttulos anormalmente elevados, falso-negativos ou sororreatividade atrasada.
O tratamento da gestante deve ser realizado preferencialmente com a
penicilina G benzatina, j que o uso de outras medicaes no considerado
efetivo para o tratamento do feto, conforme a Tabela 7.
Tabela 7. Tratamento da sfilis
Fase
Droga
Posologia
Primria
Penicilina G benzatina
2,4 milhes UI (1,2 milho UI em

cada ndega), IM, dose nica.
Secundria ou
latente recente

cada ndega), IM, repetida aps 1
semana. Total: 4,8 milhes UI.
Latente tardia ou
terciria

cada ndega), IM, repetida por 2
semanas. Total: 7,2 milhes UI.
Aps o tratamento, as gestantes devem ser seguidas mediante sorologia

no-treponmica quantitativa mensal (por exemplo, VDRL). Caso a titulao
permanea inalterada ou sofra nova elevao (2 ttulos ou 4 vezes), as gestantes
devem ser novamente tratadas. Vale ressaltar que essencial tratar tambm
o parceiro para que o tratamento seja realmente efetivo. O recm-nascido
ser considerado caso de sfilis congnita (para fins de assistncia e vigilncia
epidemiolgica) e dever ser investigado e tratado de acordo com o protocolo
estabelecido nas Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita, 2005.
Existe a ocorrncia de casos de abortos espontneos, cujos laudos
histopatolgicos revelaram a presena do T. pallidum, tanto em tecido fetal
como placentrio, no primeiro e no segundo trimestres. Temmerman et
al. (1992) demonstraram, em estudo caso-controle, uma associao entre
aborto espontneo e sorologia materna reativa para sfilis, com um risco 4,3
vezes maior de ocorrncia de abortamento nas mulheres com sfilis, mesmo
controlando-se outros fatores.
Em pacientes infectados pelo HIV, a sfilis no apresenta comportamento
oportunista, mas possui caractersticas clnicas menos habituais e
acometimento mais frequente e precoce do sistema nervoso. Exemplo disso
que na sfilis primria a presena de mltiplos cancros mais comum, bem

como a permanncia da leso de inoculao, que pode ser encontrada em
conjunto com as leses da sfilis secundria.
Leses ostrceas e ulceradas da sfilis maligna precoce foram mais
frequentemente descritas, alm de acometimento ocular e oral.
Na maioria dos pacientes infectados pelo HIV, os testes sorolgicos
apresentam-se dentro dos padres encontrados nos pacientes no infectados.
Entretanto, resultados atpicos podem ocorrer. A titulao poder ser muito
alta ou muito baixa; flutuaes no resultado de exames consecutivos e falsanegatividade podero dificultar o diagnstico laboratorial.
Figura 2:
Fluxograma de corrimento genital feminino, com microscopia

Paciente com queixa de corrimento vaginal
- Parceiro com sintoma

- Paciente com mltiplos
parceiros sem proteo
- Paciente proveniente de
regio de alta prevalncia
de gonococo e clamdia
Anamnese e avaliao de risco

+ exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de

cervicite com mucopus/teste do cotonete/
friabilidade/ sangramento do colo
No
Sim
Coleta de material para microscopia
Presena de hifas
Tratar candidase
Presena de clue cels
Tratar vaginose
Tratar Gonorria e Clamdia
Presena de tricomonas
Tratar tricomonase
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B,

enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno
Caso no haja microscopia disponvel, medir pH vaginal e realizar teste

de KOH a 10% (teste das aminas ou do cheiro):

Se pH > 4,5 e/ou KOH (+): tratar vaginose bacteriana e tricomonase;

Se pH < 4,5 e/ou KOH (-) com corrimento grumoso e/ou eritema
vulvar: tratar candidase.
95
96
Opes teraputicas:
Em caso de corrimento cervical (mucopus), associado ou no a
friabilidade da mucosa cervical, tratar simultaneamente infeco por clamdia
e gonococo, utilizando:
Para clamdia: azitromicina 1g, VO, dose nica OU eritromicina
(estearato) 500mg, VO, 6/6 h, por 7 dias +
Para gonorreia: ceftriaxone 250mg, IM, dose nica.
De acordo com a microscopia e/ou teste de pH e/ou teste das aminas
(KOH 10%), prescrever:
Para tricomonase: metronidazol 2g, VO, dose nica OU 500mg, VO,
12/12h, por 7 dias OU 250mg, VO, 8/8 h, por 7 dias.
Para vaginose bacteriana: metronidazol 250mg, VO, 8/8h, por 7 dias,
OU 500mg, VO, 12/12h, por 7 dias, OU clindamicina 300mg, VO, 12/12h,
por 7 dias.
Para candidase: miconazol, creme a 2%, um aplicador cheio por via
vaginal noite ao deitar-se, por 7 dias, OU clotrimazol, creme a 1%, um
aplicador cheio por via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias, OU
clotrimazol, vulos de 100mg, uma unidade via vaginal, noite ao deitar-se,
por 7 dias.
Abordagem etiolgica
Os principais agentes causadores de DST, suas complicaes obsttricas
e tratamento adequado na gestao esto relacionados no Quadro 11. Trs
dos principais causadores de DST sero apresentados mais detalhadamente
a seguir, por sua prevalncia significativa na populao sexualmente ativa,
particularmente em mulheres vivendo com o HIV, e por sua relevncia
clnica durante o perodo da gestao. Para uma leitura mais abrangente e
pormenorizada do assunto, consultar o Manual de Controle das Doenas
Sexualmente Transmissveis, do Ministrio da Sade.
Clamdia
A infeco por Chlamydia trachomatis a principal causa de DST
bacteriana, sendo mais frequente em mulheres jovens; entretanto, pode ser
assintomtica na maioria dos casos, dificultando o diagnstico precoce.
Esse patgeno est associado a uma srie de complicaes obsttricas,
como aborto, morte fetal intrauterina, prematuridade e parto pr-termo.
Pneumonia e conjuntivite so complicaes passveis de ocorrer em recmnascidos de mes com cervicite por clamdia.
No h relato de maior prevalncia desse microorganismo em mulheres

vivendo com o HIV; entretanto, por sua forma de transmisso sexual e
por seu potencial para o mau prognstico materno e perinatal, torna-se
importante investigar e tratar a infeco correlata. O rastreamento para
clamdia e gonococo deve ser feito por meio de coleta com swab endocervical
na primeira consulta pr-natal e repetido no terceiro trimestre da gestao. Se
disponvel, indica-se a realizao de PCR em urina ou espcime de material
intracervical, em razo da sua elevada sensibilidade e especificidade.
importante lembrar que, ao suspeitar de clamdia, deve-se tratar de
maneira presuntiva o gonococo, pois a coinfeco por esses patgenos pode
estar presente em at 60% dos casos. O tratamento deve ser feito conforme
citado anteriormente, acompanhado do tratamento do(s) parceiro(s).
Papilomavrus Humano
A infeco genital pelo Papilomavrus Humano (HPV) considerada a
DST mais frequente em todo o mundo e pode ser clnica, subclnica ou latente.
Tanto a prevalncia do vrus quanto a das leses associadas a ele so mais
elevadas em mulheres vivendo com o HIV, associando-se a nveis mais baixos
de linfcitos T CD4+ e mais elevados de cargas virais do HIV.
Durante o pr-natal, h que se observar a presena de leses condilomatosas
no exame ginecolgico e realizar o exame colpocitolgico para rastreamento
do cncer cervical. A colposcopia deve ser efetuada se a citologia estiver
alterada. A conduta atual para gestantes com leso intraepitelial cervical (LIE)
expectante, com acompanhamento colpocitolgico a cada 8 a 12 semanas. A
bipsia cervical pode e deve ser realizada, a fim de determinar o grau da leso,
podendo ser repetida caso haja suspeita de progresso.
Para o tratamento das leses condilomatosas, os mtodos fsicos
so preferidos durante o perodo gestacional, podendo ser utilizadas a
eletrocauterizao, a criocauterizao, o laser de CO2 e a exciso cirrgica.
A podofilina, a podofilotoxina e o 5-fluoracil so contraindicados
durante a gestao, por seus efeitos embriotxicos. O cido tricloroactico
(ATA) no tem sua farmacocintica bem estabelecida, sendo preterido em
relao a outras opes. No existem estudos bem controlados sobre o uso
do imiquimod em gestantes; portanto, seu uso tampouco recomendado
durante a gestao.
Ainda no foi estabelecida a importncia dos exames de biologia molecular
para o rastreamento do HPV em mulheres sem alteraes citolgicas, mesmo
naquelas vivendo com o HIV.
97
Aborto;
corioamniorrexe
prematura;
corioamnionite;
RCIU; prematuridade;
morte fetal; sfilis
congnita.
Primria: lcera
nica, indolor, limpa
(cancro duro).
Secundria: rash
cutneo, mculas
palmo-plantares,
poliadenopatia.
Latente:
assintomtica.
Terciria: tubrculos,
goma, neurossfilis,
aneurisma arico,
artropatia de
Charcot.
lceras mltiplas,
dolorosas, bordas
irregulares,
fundo sujo, com
No relatadas.
odor ftido e
auto-inoculveis;
adenopatia inguinal
(bubo).
Treponema
pallidum
Haemophilus
ducreyi
Sfilis
Cancro mole
Agente
Complicaes
obsttricas/
neonatais
DST
Apresentao
Gram; PCR
VDRL (triagem
e seguimento
ps-tratamento);
teste confirmatrio
treponmico (FTAabs, TPHA, ELISA).
Diagnstico
Tratar o parceiro.
CONTINUA
1) O diagnstico na
maioria das gestantes
ocorre na fase latente,
ou seja, mulheres
assintomticas com VDRL
reagente.
2) Realizar, no mnimo, 2
VDRL na gestao (1 e
3 trim.) e UM no parto.
3) Casos de alergia
penicilina devem
ser avaliados
individualmente.
4) Coinfeco com HIV
pode modificar a histria
natural da infeco.
5) Tratar o parceiro.
Penicilina benzatina
2,4 milhes UI
intramuscular (IM):
- Primria: dose
nica.
- Secundria, latente
recente (<ano): duas
sries com intervalo
de uma semana
(dose total 4,8
milhes).
- Latente tardia,
terciria ou tempo
indeterminado:
trs sries com
intervalo de uma
semana (total de 7,2
milhes).
Ceftriaxona 250mg,
IM, dose nica;
ou eritromicina
(estearato), 500mg,
VO, de 6/6h, por 10
dias (mnimo).
Observaes
Tratamento
Quadro 11. Principais DST, seus agentes, apresentaes clnicas, complicaes obsttricas e neonatais, mtodos diagnsticos e tratamento para gestantes
98
Diagnstico clnico;
vulvoscopia /
colposcopia; captura
hbrida
Cultura; captura
hbrida; PCR
Obstruo do canal
de parto; hemorragia
periparto; deiscncia
de episiorrafia;
papilomatose
respiratria no
recm-nascido.
Gravidez ectpica;
parto pr-termo;
prematuridade;
corioamniorrexe
prematura; aborto;
RCIU; febre
puerperal; oftalmia
neonatal.
Projees papulares,
aplainadas,
pedunculadas ou
verrucosas em
vulva, vagina, colo,
perneo e regio
anal.
Assintomtica
em 70-80% dos
casos; cervicite
mucopurulenta;
Doena Inflamatria
Plvica (DIP)
Papilomavrus
Humano
(HPV)
Neisseria
gonorrhoeae
Condiloma
Gonorreia
Ceftriaxone 250, IM,

dose nica
Eletrocauteriza-o;
laser; crioterapia;
ATA 80%.
Evitar tratamento
aps 34 semanas
Para primeiro
episdio ou
recorrncia severa:
Citologia (clulas de
aciclovir 200mg, VO,
Tzanck); cultura; PCR.
4/4h, 5x/dia, por 7
dias, ou 400mg, VO,
8/8h, por 7 dias.
Herpes
genital
Aborto; RCIU;
prematuridade;
Ardncia, prurido
infeco herptica
e dor, seguidos de
neonatal (a
transmisso
leses vesiculosas
que progridem para vertical ocorre
lceras.
principalmente
na fase ativa da
doena).
Herpes
simplex vrus
tipo 2 (HSV-2)
CONTINUAO
CONTINUA
1) Tratar tambm para

clamdia;
2) Tratar o parceiro.
1) A maioria das
portadoras de HPV
assintomtica;
2) O HPV tambm est
relacionado a leses
intraepiteliais cervicais,
vaginais, vulvares e
anais;
3) Indicao de cesrea
quando houver leses
extensas no canal do
parto, com obstruo ou
risco de sangra-mento
intenso.
1) Recorrncias
durante a gravidez so
frequentes;
2) Imunossupresso
determina leses mais
extensas e profundas.

99
Cultura; captura
hbrida; PCR; ELISA;
imunofluorescncia
direta.
Exame direto; teste

das aminas positivo;
pH vaginal > 4,5;
cultura (exceo);
PCR.
Exame direto; teste

das aminas negativo;
pH vaginal < 4,5;
cultura (exceo).
Exame a fresco
(clulas-guia); pH
vaginal > 4,5; teste
das aminas positivo.
Gravidez ectpica;
parto pr-termo;
Assintomtica
prematuridade;
em 70-80% dos
corioamniorrexe
casos; cervicite
prematura;
mucopurulenta;
endometrite
doena inflamatria
puerperal;
plvica (DIP)
conjuntivite e
Pneumonia neonatal.
Corioamniorrexe
prematura; parto
pr-termo; baixo
peso ao nascer;
infeco neonatal.
No relatadas.
Corioamniorrexe
prematura;
corioamnionite;
trabalho de parto
pr-termo; parto prtermo; endometrite
puerperal; baixo peso
ao nascer; infeco
neonatal.
Prurido e/ou
irritao vulvar;
corrimento
abundante,
amareloesverdeado,
bolhoso; sintomas
urinrios; colo em
framboesa.
Prurido
vulvovaginal; Ardor
ou dor mico;
corrimento branco,
grumoso, inodoro;
hiperemia, edema e
fissuras vulvares.
Corrimento
acinzentado, com
odor ftido, mais
acentuado aps
coito.
Chlamydia
trachomatis
Trichomonas
vaginalis
Candida sp.
Vrios
(Mobiluncus,
Gardnerella
vaginalis)
Clamdia
Tricomonase
Candidase
Vaginose
bacteriana
CONTINUAO
Tratar o parceiro.
A candidase vaginal no
considerada uma DST.
comum na gestao.
Tratar o parceiro apenas
em casos de recorrncias
e/ou se houver
sintomatologia.
A vaginose bacteriana
no considerada
uma DST, mas um
desequilbrio da
microflora vaginal.
comum na gestao.
Miconazol 2%,
aplicao vaginal
por 7 dias, ou
clotrimazol 1%,
aplicao vaginal
por 6-12 dias, ao
deitar, noite, ou
vulos de 100mg,
aplicao vaginal
por 7 dias, ao deitar,
noite
Metronidazol
500mg, VO, 12/12h,
7 dias ou 250mg,
VO, 8/8h, 7 dias ou
gel vaginal a 0,75%,
aplicao vaginal,
12/12h, por 5 dias,
ou clindamicina
300mg, VO, 12/12h,
7 dias.
1) Tratar tambm para o

gonococo;
2)Tratar o parceiro.
Metronidazol 2g,
VO, dose nica, ou
500mg, VO, 12/12h,
por 7 dias.
Azitromicina 1g,
VO, dose nica
ou eritromicina
(estearato) 500mg,
VO, 6/6h, 7 dias ou
amoxicilina 500mg,
VO, 8/8h, 7 dias.
100
Definio da via de parto

Vrios estudos publicados antes da introduo dos esquemas
antirretrovirais altamente ativos demonstraram o benefcio da cesariana
eletiva na reduo da transmisso vertical (TV) do HIV, se comparada aos
outros tipos de parto.
Dados de uma coorte perinatal francesa, publicados em 1998, avaliando
gestantes com parto realizado entre 1985 e 1996, mostraram uma interao
entre o uso de zidovudina (AZT) e cesariana eletiva na reduo da transmisso
vertical do HIV. A taxa de transmisso foi de 0,8% no grupo que usou AZT
combinado cesariana eletiva, comparada a 8% com cesariana eletiva sem
uso de AZT e a 20% no grupo sem qualquer interveno.
Um estudo suo demonstrou uma reduo de risco de 70% na taxa de
transmisso vertical na cesariana eletiva, em relao a outras vias de parto.
Uma metanlise publicada em 1999 encontrou uma reduo de 50% na TV
ao comparar a cesariana eletiva a outros tipos de parto. Nas gestantes que
usaram profilaxia com AZT na gestao durante o trabalho de parto e no
recm-nascido, a reduo de risco de transmisso vertical foi de 87% quando
realizada cesariana eletiva, comparada aos outros tipos de parto.
Entretanto, no perodo em que esses estudos foram realizados, ainda
no eram utilizados os atuais esquemas combinados de trs antirretrovirais
(esquemas altamente ativos) e desconhecia-se a medio dos nveis de
carga viral.
O Grupo Cochrane realizou uma reviso sistemtica, publicada em 2005,
para avaliar a efetividade e segurana da cesariana eletiva na preveno da
transmisso vertical. Concluiu-se que a cesariana eletiva foi uma interveno
eficaz para a preveno da transmisso vertical do HIV, nas mulheres que no
fizeram uso de ARV na gestao e naquelas que usaram apenas AZT. O risco
de transmisso vertical do HIV associado ao tipo de parto em mulheres com
baixa carga viral no pode ser avaliado e o benefcio de uma cesariana no pode
ser definido nestas situaes. A frequncia de morbidade ps-parto, definida
como febre, infeco urinria, endometrite e tromboembolismo, foi maior
nas mulheres soropositivas para o HIV com cesariana eletiva se comparada
quelas submetidas a parto vaginal. O risco de morbidade da cesariana eletiva
foi intermedirio entre o parto vaginal e a cesariana de emergncia. Outros
fatores associados a maior risco de morbidade materna foram o estgio mais
avanado da doena e a presena de comorbidades, como diabetes.
Carga viral materna e transmisso vertical
A carga viral plasmtica materna, em vrios estudos, tem uma associao
proporcional ao risco de transmisso vertical do HIV. Em um estudo realizado
em 1999, as maiores taxas de transmisso foram vistas nas mulheres com carga
101
102
viral acima de 100.000 cpias/ml e sem uso de AZT. Nesse mesmo estudo, no
houve transmisso vertical quando a carga viral foi inferior a 1.000 cpias/ml.
Posteriormente, estudos que avaliaram o risco da transmisso vertical
associado ao uso de esquemas antirretrovirais combinados mostraram taxas
de transmisso entre 1,2% e 1,5%.
No estudo Protocol Aids Clinical Trial Group 367, as gestantes com carga
viral inferior a 1.000 cpias/ ml, em uso de antirretrovirais combinados,
apresentaram uma taxa de transmisso de 0,8% com cesariana eletiva e de
0,5% para todos os outros tipos de parto combinados.
Em um estudo publicado em 2008, de outra coorte perinatal francesa,
avaliando 5.271 mulheres com parto realizado entre 1997 e 2004, foi observada
uma taxa de transmisso vertical do HIV de 1,3%. Nas gestantes com parto
a termo e carga viral inferior a 50 cpias/ml, a frequncia de transmisso
foi 0,4%. Os fatores de risco associados transmisso foram carga viral
detectvel, a curta durao do uso de antirretrovirais e parto pr-termo. A
cesariana eletiva no foi associada reduo de risco de transmisso vertical
nas gestantes com carga viral inferior a 400 cpias/ml e parto a termo.
Os estudos realizados at agora no demonstraram diferenas nas taxas
de transmisso vertical ao se comparar cesariana eletiva e parto vaginal na
preveno da transmisso do HIV, quando a carga viral inferior a 1.000 cpias/
ml em gestantes que esto em uso de esquema antirretroviral combinado.
Cesrea eletiva aquela realizada antes do incio do trabalho de parto,
encontrando-se as membranas corioamniticas ntegras. Est indicada para
as gestantes soropositivas para o HIV, quando estas apresentam carga viral
1.000 cpias/ml ou desconhecida, a partir de 34 semanas de gestao.
A cesrea eletiva deve ser agendada para a 38 semana de gravidez,
evitando-se que a gestante entre em trabalho de parto e que ocorra a ruptura
prematura das membranas corioamniticas. Lembrar que a gestante portadora
do HIV pode entrar em trabalho de parto de uma a duas semanas antes da
data esperada. Por isso, prudente discutir essa possibilidade com todas as
gestantes na mesma situao, instruindo-as a procurarem a maternidade o
mais rpido possvel caso entrem em trabalho de parto ou se houver ruptura
das membranas corioamniticas.
Na eventualidade de a gestante entrar em trabalho de parto antes da data
prevista para a cesrea eletiva, desde que a dilatao cervical seja inferior a 3cm
e as membranas corioamniticas estejam ntegras, a cesrea pode ser realizada.
Definio de via de parto no pr-natal
A definio da via de parto dever ser baseada no resultado da carga viral
materna, realizada a partir da 34 semana, em associao com a avaliao
obsttrica.
Em mulheres com carga viral menor que 1.000 cpias/ml, essa definio
poder ser discutida entre a gestante e seu obstetra, em razo da observao
de que o tipo de parto nessas condies, seja normal ou operatrio, no
altera o risco de transmisso vertical do HIV, resguardadas as recomendaes
quanto ao manejo do parto, detalhadas a seguir.
A cesariana eletiva, com o fim de reduzir a transmisso vertical do HIV,
est indicada para as gestantes que, no final da gestao (aps 33- 34 semanas)
apresentem carga viral desconhecida ou superior a 1.000 cpias/ml. Quando
a carga viral for inferior a 1.000 cpias/ml, a via de parto ser definida por
critrios exclusivamente obsttricos.
Portanto, a cesariana eletiva deve ser indicada para gestantes HIV+ que no
realizaram profilaxia antirretroviral combinada durante a gestao, que usaram apenas
monoterapia com AZT ou que tenham sua carga viral, com 34 semanas ou mais de
gestao, desconhecida ou superior a 1.000 cpias/ml.
Para as gestantes que chegam maternidade em trabalho de parto e que

no fizeram profilaxia antirretroviral durante a gestao, a indicao da via
de parto deve levar em considerao a fase do trabalho de parto em que se
encontra a parturiente e o prognstico do tempo de evoluo para parto,
assim como a probabilidade de intercorrncias no parto.

Quando o trabalho de parto est em franca evoluo, com prognstico

de nascimento rpido, deve ser indicado parto vaginal, empregandose todos os cuidados para reduo do risco de transmisso do HIV.
Se o trabalho de parto estiver em sua fase inicial, com 3-4cm de
dilatao do colo uterino e a bolsa amnitica ntegra ou com ruptura
de menos de 2 horas, a cesariana deve ser indicada imediatamente,
para reduzir o risco de TV durante o trabalho de parto.
Cuidados gerais no trabalho de parto e no parto

1. Administrar AZT endovenoso desde o incio do trabalho de parto
at o nascimento e clampeamento do cordo umbilical. Todas as
gestantes em trabalho de parto devem receber AZT, inclusive as que
no o usaram durante a gestao e as que apresentaram toxicidade
ao mesmo por via oral; as gestantes que internam para sedao do
trabalho de parto pr-termo devem receber o AZT EV, enquanto
estiverem apresentando contraes uterinas;
2. Clampear o cordo umbilical imediatamente aps o nascimento, sem
realizar ordenha;
3. Evitar procedimentos invasivos durante a gestao, no trabalho de
parto e no parto, como a cordocentese, a amniocentese, a amniotomia,
o uso de frceps e de vccuo extrator;
103
104
4. No parto vaginal, evitar a episiotomia sempre que possvel;

5. Monitorar o trabalho de parto, usando grfico de acompanhamento
da evoluo (partograma), evitando toques repetidos;
6. Em caso de ruptura precoce das membranas amniticas no trabalho
de parto, avaliar o prognstico de evoluo e usar ocitocina, se
necessrio, para evitar um trabalho de parto prolongado com
aumento de risco da transmisso vertical. Havendo contra-indicao
para uso de ocitocina e prevendo-se um trabalho de parto prolongado,
a cesariana pode ser indicada (1,A);
7. Aps o nascimento, a mulher e o recm-nascido, estando em boas
condies de sade, podem ser encaminhados para alojamento
conjunto.

O uso de AZT endovenoso no trabalho de parto e antes da cesariana
eletiva
Toda gestante soropositiva para o HIV deve receber a infuso endovenosa
de AZT no incio do trabalho de parto at o nascimento do recm-nascido,
independentemente do esquema antirretroviral utilizado no pr-natal, e do
nvel de carga viral.
Os antirretrovirais em uso durante o pr-natal devem ser continuados
no perodo da internao para o parto, seguindo-se a prescrio mdica
original independentemente do perodo de jejum prescrito e do uso do AZT
injetvel, para maximizar o efeito de proteo da transmisso vertical e para
reduzir o risco de desenvolvimento de resistncia aos antirretrovirais. Se for
possvel interromper a tomada dos medicamentos aps o parto (ARV para
fins profilticos), todas as drogas devem ser suspensas conjuntamente, exceto
esquemas contendo nevirapina, os quais devero ter sua retirada escalonada:
inicialmente, retirar a nevirapina, mantendo o AZT e o 3TC por um
perodo de uma a duas semanas, conforme as Recomendaes para terapia
antirretroviral em Adultos infectados pelo HIV - 2008.
Caso a gestante esteja em uso de estavudina, esse medicamento deve ser
interrompido antes da administrao de AZT endovenoso.
Para as gestantes com indicao de cesariana eletiva, a infuso de AZT
deve ter incio 3 horas antes da cirurgia e ser mantida at a hora do nascimento.
As pacientes HIV positivas que chegam maternidade em trabalho de
parto, e que no fizeram a profilaxia com ARV durante a gestao, iniciaro
imediatamente o uso de AZT endovenoso e o recm-nascido receber o AZT
por via oral, com incio em at 2 horas aps o nascimento.
Aconselhamento e uso de testes rpidos no

parto e puerprio
Os testes rpidos devem ser realizados na admisso para o parto e, em
ltimo caso, no puerprio, nas seguintes situaes:

Gestante sem pr-natal;

Gestante no testada durante o pr-natal;
Gestante que no dispe de resultado do teste (ou do registro do
resultado no carto de gestante);
Gestante no testada e/ou sem resultado do segundo teste, no ltimo
trimestre de gestao;
Gestante que se encontre em situao de risco acrescido, como,
por exemplo: mulher soronegativa para o HIV que tenha parceiro
infectado; profissional do sexo; usuria de lcool e outras drogas;
troca de parceiro durante a gestao; ocorrncia de uma DST durante
a gestao, ou parceiro com DST, dentre outras, independentemente
do tempo transcorrido desde a realizao do ltimo teste anti-HIV.
Aconselhamento na maternidade
O parto e o puerprio no se constituem momentos ideais para
aconselhamento e realizao do teste anti-HIV, uma vez que tais medidas
devem ser institudas durante o acompanhamento pr-natal. Entretanto,
como o momento do parto representa um elevado risco de transmisso
vertical do HIV, recomenda-se a realizao dos testes rpidos em parturientes
e purperas que atendam aos critrios de sua indicao, tornando importante
reservar um momento para:

Prestar informao sobre os benefcios, vantagens e necessidade do

teste rpido para o HIV;
Sugerir um encontro ps-parto, para uma abordagem mais
pormenorizada;
Anotar no pronturio a solicitao do teste anti-HIV ou sua recusa
por parte da parturiente, se for o caso.
105
106
Diante do diagnstico positivo de infeco pelo HIV utilizando testes

rpidos:
Em caso de diagnstico reagente de infeco pelo HIV utilizando testes
rpidos, e considerando o curto perodo de permanncia na maternidade,
importante criar oportunidades visando prover orientaes importantes
para a adoo de medidas de preveno, adeso s recomendaes e
acompanhamentos necessrios, tudo isso associado a uma melhor assistncia
me e ao beb.
importante que o profissional:

Assegurar parturiente ou purpera o direito de ter a informao do

resultado do teste;
Assegure a privacidade das informaes e reforce a garantia do sigilo;
Oriente a parturiente sobre as aes de preveno da transmisso
vertical do HIV a serem implementadas antes, durante e aps o
parto;
Esclarea a mesma sobre os riscos e benefcios da via de parto
escolhida e/ou realizada;
Oferea apoio emocional;
Verifique conjuntamente a possibilidade de incluir no processo o
acompanhante da parturiente, caso ele esteja presente;
Avalie a necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o
parceiro e a rede social;
Reveja e esclarea informaes e orientaes recebidas no pr-natal e
relacionadas s condutas realizadas durante e aps o parto;
Enfatize as condutas preventivas realizadas para a proteo do
recm-nascido (RN), tais como a no-amamentao e a utilizao,
pelo recm-nascido, de AZT soluo oral por 6 semanas, alm de
reforar a importncia do acompanhamento do RN em servio de
referncia para crianas expostas ao HIV;
Esclarea que fundamental para o sucesso das medidas profilticas
a adeso no amamentao da criana e informe a usuria sobre o
direito ao acesso frmula infantil para alimentao do RN;
Reforce a necessidade de acompanhamento e adeso ao tratamento
da mulher e do neonato aps a alta hospitalar;
Enfatize a importncia do uso do preservativo e oferea em relao s
dificuldades encontradas nessa prtica.
Diante de diagnstico no-reagente de infeco pelo HIV utilizando

teste rpido, o profissional de sade deve:

Assegurar parturiente ou purpera o direito de ter a informao do

resultado do teste;
Prover aconselhamento adequado para preveno de DST e HIV;
Identificar prticas de risco acrescido e situaes de maior
vulnerabilidade, que devem ser levadas em conta no momento do
aconselhamento.
Aconselhamento no puerprio
Devem-se reforar alguns aspectos que podem no ter sido adequadamente
trabalhados no aconselhamento, em funo da fragilidade emocional que
permeia essa situao.

Avaliar a necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o

parceiro e a rede social;
Verificar se o parceiro foi testado e se h necessidade de apoio para
encaminh-lo realizao do teste anti-HIV;
Enfatizar a importncia da adeso ao tratamento e profilaxia do RN
exposto.
Enfocar os seguintes aspectos, caso no tenham sido satisfatoriamente

abordados na maternidade:

Significados e percepes da mulher a respeito do resultado positivo;

Sentimentos da mulher em relao sua condio sorolgica e em
relao ao RN;
Dificuldades enfrentadas pela purpera na implementao das
condutas preventivas sugeridas para a proteo do RN e outros
procedimentos necessrios sade da me.
Uso de testes rpidos no parto e puerprio

A realizao do diagnstico da infeco pelo HIV no parto, com o uso de
testes rpidos, possibilita a adoo de medidas de profilaxia da transmisso
vertical do HIV durante o trabalho de parto e parto, uma vez que o resultado
obtido em menos de 30 minutos.
De acordo com a Portaria n 151/SVS/MS, de 14 de outubro de 2009
(Anexo I), para definio do diagnstico da infeco pelo HIV utilizando
teste rpido, devem ser realizados dois testes rpidos de forma sequencial.
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108
Caso o teste rpido 1 seja no reagente, a amostra ser considerada

Amostra No Reagente para HIV. Se o teste rpido 1 for reagente, realizar
imediatamente o teste rpido 2 para a definio do diagnstico positivo para
HIV. Na ocorrncia de resultado reagente do teste rpido 1 e no reagente no
teste rpido 2, ou seja, resultados discordantes, uma nova amostra dever ser
colhida por puno venosa e submetida ao diagnstico laboratorial.
Para mais informaes sobre o diagnstico da infeco pelo HIV por
meio de testes rpidos, consultar a pgina 34.
O diagnstico da infeco pelo HIV deve ser definido e informado purpera
antes da alta hospitalar.
Fluxograma 1: Condutas para a reduo da transmisso vertical do HIV aps a realizao de teste
rpido anti-HIV em parturientes/purperas.
Teste Rpido 1
Teste positivo
1. Realizar o Teste Rpido 2 para definir o diagnstico.
Caso o Teste Rpido 2 no esteja disponvel, coletar a
amostra por puno venosa e encaminh-la ao laboratrio
para definio do diagnstico, garantindo a entrega do
resultado antes da alta hospitalar.
2. Iniciar quimioprofilaxia da transmisso vertical do HIV na
parturiente e no recm-nascido.
3. Proceder suspenso da lactao logo aps o parto.
Discutir com a me a escolha do mtodo, se mecnico
(enfaixamento das mamas) ou farmacolgico. Orientar a
mulher quanto ao preparo da frmula infantil.
4. Notificar a ocorrncia ao Ncleo de Vigilncia
Epidemiolgica da maternidade, se houver, ou Vigilncia
Epidemiolgica do municpio;
Aps a definio do diagnstico positivo de infeco pelo HIV:
5. Proceder inibio definitiva da lactao logo aps
o parto, com a utilizao de cabergolina 0,5mg 2
comprimidos em dose nica. A inibio mecnica da
lactao, pelo enfaixamento das mamas, deve ser indicada
apenas quando a cabergolina no est disponvel.
6. Encaminhar a mulher para avaliao e acompanhamento
clnico/laboratorial e teraputico, em um servio
especializado em HIV/aids.
7. Encaminhar o recm-nascido para acompanhamento
clnico e laboratorial em servio especializado em HIV/aids.
8. Notificar o fechamento do caso ao Ncleo de Vigilncia
Epidemiolgica da maternidade, se houver, ou Vigilncia
Epidemiolgica do municpio.
Teste negativo
1. No medicar.
2. Observar a condio
clnico-epidemiolgica e,
persistindo a suspeita de
infeco, repetir investigao
diagnstica em 30 dias.
Profilaxia da transmisso vertical

do HIV no parto
Profilaxia antirretroviral intraparto
1- Todas as gestantes, independentemente do tipo de parto, devem
receber AZT intravenoso (IV) desde o incio do trabalho de parto
ou pelo menos 3 horas antes da cesrea eletiva, a ser mantido at o
clampeamento do cordo umbilical, segundo as doses preconizadas
a seguir no Quadro 12.
2- Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesrea programada,
manter os medicamentos antirretrovirais (ARV) orais utilizados pela
gestante, nos seus horrios habituais, independentemente do jejum,
ingeridos com pequena quantidade de gua, inclusive durante o
perodo de infuso venosa da zidovudina (AZT). A nica droga que
deve ser suspensa at 12 horas antes do incio do AZT intravenoso
a d4T (estavudina).
3- Gestantes com resistncia ao AZT, documentada previamente, e
que no o tenham utilizado durante a gravidez, devem receber o
AZT intravenoso (IV) no parto (a menos que sejam alrgicas ao
medicamento) e seus RN devem receber a soluo oral, conforme o
esquema preconizado.
Esquema posolgico da zidovudina injetvel
Apresentao comercial do AZT IV: frasco ampola de 200mg com 20ml
(10mg/ml).
A parturiente deve receber zidovudina endovenosa desde o incio do
trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical.
Dose: iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na

primeira hora, seguindo com a infuso contnua, com 1mg/kg/hora, at o clampeamento
do cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela a seguir.
A concentrao no deve exceder 4mg/ml.
109
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Quadro 12. Esquema posolgico da zidovudina injetvel (AZT) na parturiente

Ataque (2mg/kg) Correr na primeira hora
Peso da paciente
Qtd. de zidovudina
Nmero (gotas/min)
40kg
8ml
36
50kg
10ml
37
60kg
12ml
37
70kg
14ml
38
80kg
16ml
39
90kg
18ml
39
Manuteno (1 mg/kg/hora) Em infuso contnua

40kg
4ml
35
50kg
5ml
35
60kg
6ml
35
70kg
7ml
36
80kg
8ml
36
90kg
9ml
36
Esquema alternativo ao AZT injetvel

Deve ser utilizado apenas em situaes de indisponibilidade do AZT
injetvel no momento do parto.
Dose: 300mg de zidovudina oral no comeo do trabalho de parto ou na
admisso, seguida de 300mg a cada trs horas, at o clampeamento do cordo
umbilical.
Entretanto, as orientaes para a utilizao desse esquema provm de casusticas
limitadas e ainda no possuem suporte irrefutvel da literatura.
Manejo obsttrico e vias de parto

Precaues universais da equipe
As precaues bsicas e universais so medidas de preveno que devem
ser adotadas em qualquer paciente, independentemente do diagnstico
definido ou presumido de doenas infecciosas, quando da manipulao de
sangue, secrees, excrees, mucosas ou pele no-ntegra.
Essas medidas incluem a utilizao de equipamentos de proteo
individual (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e aventais), com a
finalidade de reduzir a exposio da pele e das mucosas do profissional de
sade ao sangue ou fluidos corpreos de qualquer paciente.
Os profissionais de sade (em especial os cirurgies), a equipe de
limpeza, de laboratrio e todo pessoal do hospital que lida com materiais
perfurocortantes, devem tomar outros cuidados especiais para prevenir
acidentes.
Em caso de exposio ocupacional ao HIV, ainda no existe qualquer tipo
de quimioprofilaxia absolutamente segura, o que refora a necessidade do
rigoroso estabelecimento de normas universais de biossegurana para reduzir
o risco dessa exposio.
Cuidados especficos durante o parto
Durante o parto (vaginal ou cesrea) da mulher infectada pelo HIV,
devem-se tomar os seguintes cuidados:

Preferir sempre seringas de plstico (isso se aplica para a episiotomia,

quando no puder ser evitada);
Preferir sempre o uso de tesouras, em vez de bisturi;
Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo);
Preferir fios de sutura agulhados;
Evitar agulhas retas de sutura, pelo seu maior risco de acidente
percutneo;
Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao
dos tecidos com os dedos, durante a sutura da episiotomia (quando
111
112
esta for necessria), durante o fechamento por planos na operao

cesariana e outros procedimentos;
Evitar sutura por dois cirurgies, simultaneamente, no mesmo
campo cirrgico;
Atentar para que a passagem de materiais perfurocortantes (bisturi,
porta-agulhas montados, etc.) do auxiliar para o cirurgio seja feita
por meio de cubas, aps aviso verbal;
Utilizar equipamentos de proteo individual (EPI) na manipulao
da placenta, do cordo umbilical e nos cuidados imediatos ao recmnascido, devido possibilidade de exposio a sangue e lquido
amnitico.
Manejo da operao cesariana eletiva

1- Confirmar a idade gestacional adequadamente, a fim de se evitar a
prematuridade iatrognica. Utilizar parmetros obsttricos, como
data da ltima menstruao correta, altura uterina, ultrassonografia
precoce (preferencialmente no 1 trimestre, ou antes da 20 semana).
2- A cesrea eletiva deve ser realizada na 38 semana de gestao, a fim
de se evitar a prematuridade e/ou o trabalho de parto e a ruptura
prematura das membranas.
3- Todas as gestantes devem receber, no dia do parto, o AZT
intravenoso, dose de ataque e doses de manuteno, conforme o
esquema posolgico da zidovudina injetvel (ver Quadro 12), o qual
dever ser iniciado 3 (trs) horas antes do incio da cesrea (perodo
necessrio para se atingir a concentrao intracelular adequada do
medicamento) e mantido at a ligadura do cordo umbilical.
4- Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede
abdominal e a troca das compressas ou campos secundrios antes
de se realizar a histerotomia, minimizando o contato posterior do
recm-nascido com sangue materno.
5- Sempre que possvel, proceder ao parto empelicado (retirada do
neonato mantendo as membranas corioamniticas ntegras).
6- No realizar ordenha do cordo, ligando-o imediatamente aps a
retirada do RN.
7- Utilizar antibitico profiltico, tanto na cesrea eletiva quanto
naquela de urgncia: dose nica endovenosa de 2g de cefalotina ou
cefazolina, aps o clampeamento do cordo.
8 - Caso a gestante com indicao para a cesrea eletiva (CV 1000
cpias/ml) inicie o trabalho de parto antes da data prevista para a
cirurgia e chegue maternidade com dilatao cervical mnima
(menor que 3cm), o obstetra deve iniciar a infuso intravenosa do

AZT e realizar a cesrea, se possvel, aps 3 horas de infuso.
9- No caso de ruptura das membranas corioamniticas, a cesrea no
reduz a transmisso vertical, mas se um longo perodo de trabalho
de parto est previsto, intui-se que a cesrea evita o aumento da
transmisso vertical nesses casos. Tambm aqui a cesrea deve ser
precedida do uso endovenoso de AZT pelo menos por 3 horas.
Manejo do parto vaginal

1- Havendo condies favorveis para o parto vaginal e estando este
indicado, iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao
servio, conforme o protocolo estabelecido, e manter a infuso at a
ligadura do cordo umbilical.
2- Diante da integridade da bolsa amnitica, a progresso normal do
trabalho de parto prefervel sua induo, pelo risco de ruptura
artificial das membranas e aumento de risco de transmisso vertical
do HIV.
3- Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques
desnecessrios e repetidos (usar o partograma).
4- Evitar que as parturientes permaneam com bolsa rota por tempo
prolongado, visto que a taxa de transmisso vertical aumenta
progressivamente aps 4 horas de bolsa rota. O uso de frmacos que
aumentam a atividade uterina no est contraindicado, mas deve ser
utilizado segundo os padres de segurana j conhecidos.
5- A amniotomia artificial deve ser evitada, a menos que extremamente
necessria.
6- Evitar, sempre que possvel, a episiotomia. Quando necessria, o
campo cirrgico deve ser protegido por compressas embebidas em
substncias degermantes.
7- Assim como na gestao, esto contraindicados todos os procedimentos
invasivos durante o trabalho de parto (amniocentese, amnioscopia,
amniotomia, escalpo ceflico). O parto instrumentalizado deve ser
evitado, mas quando indicado, o frceps deve ser preferido ao vcuoextrator. A aplicao do frceps (ou vcuo-extrator) s ser admitida
se houver uma indicao obsttrica precisa e que supere os riscos
maiores de contaminao da criana pelo procedimento.
8- A ligadura do cordo umbilical deve ser imediata expulso do feto,
no devendo ser executada, sob nenhuma hiptese, a ordenha do
cordo.
9- Utilizar antibitico profiltico materno, dose nica de 2g intravenosa
de cefalotina ou cefazolina, logo aps a expulso fetal.
113
114
Situaes especiais no perodo

gestacional e parto
Manejo das intercorrncias obsttricas
Hiperemese
No primeiro trimestre da gestao, comum a ocorrncia de nuseas e
vmitos. Para o controle desses sintomas, algumas medidas gerais, tais como
dieta fracionada em pequenas refeies, com intervalos entre 3 e 4 horas,
proporcionam melhora do quadro.
Nas situaes em que apenas medidas gerais no controlam as nuseas
e vmitos, podem ser indicados antiemticos, tais como dimenidrinato
e metoclopramida, os quais no determinam interaes farmacolgicas
expressivas com os antirretrovirais.
Outras medidas auxiliares so o uso de vitamina B6, anti-histamnicos e
doxicolamina com piridoxina Nos casos de hipermese refratria ao manejo
farmacolgico inicial, deve ser indicada internao hospitalar.
Na ocorrncia de emese severa, considerar a retirada de todo o esquema
antirretroviral durante o perodo de impossibilidade de uso regular da
medicao, que deve ser reiniciada aps a melhora evidente dos sintomas,
para evitar doses inadequadas e possibilidade de resistncia viral.
Orientaes especficas devem ser dadas s gestantes em uso de
antirretrovirais a fim de evitar transtornos gastrintestinais, que podem agravar
os sintomas prprios da gestao. No caso do esquema mais frequentemente
indicado, AZT + 3TC + LPV/r, recomenda-se que sua administrao seja
acompanhada de alimentos com baixo teor de gordura.
Procedimentos invasivos
Os procedimentos invasivos na gestao, como a amniocentese e a
cordocentese, podem aumentar o risco de transmisso vertical do HIV.
Portanto, sua indicao deve sempre ser discutida com um especialista em
medicina fetal e com o casal, considerando o real risco do procedimento e do
115
116
possvel aumento da transmisso vertical, bem como o verdadeiro benefcio

do resultado a ser esperado.
Mais recentemente, estudos observacionais no demonstraram associao
desses procedimentos com maior risco de transmisso vertical em mulheres
em uso de terapia antirretroviral combinada e carga viral indetectvel.
Dessa forma, quando for necessrio realizar algum procedimento
invasivo eletivo, faz-lo quando a carga viral estiver indetectvel na vigncia
de terapia antirretroviral, avaliando-se muito bem riscos e benefcios, j que
os trabalhos citados envolvem casustica pequena.

Sangramento vaginal na gestao
O manejo do sangramento vaginal na primeira metade da gravidez
independe da condio sorolgica da gestante. No existem evidncias de que
a infeco pelo HIV, per si, aumente o risco de abortamento e perdas fetais.
Quando o sangramento ocorre na segunda metade da gravidez, como
nos casos de placenta prvia e descolamento prematuro de placenta (DPP),
deve-se considerar o risco materno e fetal decorrente da perda sangunea
e confront-lo com o risco de prematuridade: na relao risco-benefcio,
a conduta a ser tomada independe da condio sorolgica da gestante, ou
seja: deve-se enfocar principalmente a conduta obsttrica, como no caso de
ocorrncia dessas situaes em pacientes com outras patologias de base.
Trabalho de parto pr-termo (TPP)
Alguns estudos sugerem um aumento do risco de parto pr-termo
associado ao uso de antirretrovirais (TARV). Duas publicaes, uma de 2003
e outra de 2004 realizadas pelo Grupo Colaborativo Europeu, sugeriram
uma associao entre parto pr-termo e uso de TARV combinada contendo
inibidores da protease.
Outro estudo, realizado no Reino Unido, mostrou aumento do risco
de prematuridade associado ao uso de esquemas compostos por trs
antirretrovirais, mas no encontrou diferena em relao ao uso ou no de
inibidores da protease.
Por outro lado, dois estudos norte-americanos, realizados em 2002 e
2005, no confirmaram essa associao, sugerindo que outros fatores, como o
uso de drogas ilcitas, estariam confundindo os resultados.
Em uma reviso realizada em 2008, observou-se que fatores de confuso
relacionados seleo de pacientes e s mudanas nas estratgias de preveno
da transmisso vertical do HIV no permitem uma concluso definitiva;
entretanto, consideram-se as evidncias atualmente disponveis, indicando
que o benefcio de esquemas antirretrovirais combinados (associao de trs
antirretrovirais) supera os potenciais riscos de prematuridade.
O manejo do trabalho de parto pr-termo semelhante ao da gestante no

infectada pelo HIV, ou seja, a presena da infeco no interfere na conduta
obsttrica. Nesses casos, inicialmente preciso avaliar os possveis fatores
desencadeantes do trabalho de parto, tais como anemia, infeco urinria
e outras patologias maternas, principalmente as infeces crvico-vaginais,
alm de realizar avaliao do bem estar fetal.
Como regra geral, se o TPP ocorrer antes de 34 semanas, a conduta
expectante parece ser a mais adequada, em razo dos maiores riscos da
prematuridade para o recm-nascido do que aqueles devidos TV do HIV e
tentativa de inibio do parto. Assim, as condutas padronizadas incluem a
introduo do AZT IV materno concomitantemente inibio medicamentosa
do parto, a investigao de causas infecciosas e seus respectivos tratamentos e
o uso de corticosteroides para maturao pulmonar quando indicado, sendo
o esquema mais frequentemente utilizado o da betametasona intramuscular,
aplicada em duas doses de 12mg, com intervalo de 24 horas. Ao se conseguir
a inibio do parto, o AZT IV deve ser descontinuado.
No caso de TPP, em que se decida pela conduta ativa, aconselha-se escolher
a via de parto com base na carga viral materna e em indicaes obsttricas,
com infuso de AZT IV, evitando-se trabalho de parto prolongado em virtude
do maior risco detransmisso vertical.
O uso de tocolticos, comoem qualquer situao de trabalho de parto
prematuro, est indicado para postergar o parto por no mnimo 48 horas.
Tendo em vista a imprevisibilidade da evoluo de uma tentativa de inibio
de parto prematuro, deve ser considerada a administrao endovenosa de
AZT na situao de contraes uterinas iniciais compatveis com trabalho
de parto em curso, devendo o medicamento ser mantido at a abolio das
contraes ou at o nascimento.
A pesquisa de colonizao pelo estreptococo do grupo B est indicada,
com a coleta de secreo vaginal e retal com swab e cultura em meio seletivo.
Nos casos de resultado positivo, o tratamento realizado com penicilina G
cristalina, com incio durante o trabalho de parto at o nascimento, para
reduzir a morbimortalidade perinatal associada infeco neonatal. Caso no
seja possvel realizar a pesquisa do estreptococo do grupo B, deve-se considerar
a administrao de penicilina G cristalina, j que o parto prematuro um dos
fatores que mais aumentam a morbimortalidade perinatal pelo estreptococo
do grupo B, conforme a avaliao dos fatores de risco listados abaixo:

idade gestacional inferior a 37 semanas;

febre durante o perodo do parto (acima de 38C);
ruptura de membrana em perodo superior 18 horas; e
ocorrncia de infeco fetal por estreptococo do grupo B em
gestaes anteriores.
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118
Ruprema (ruptura prematura das membranas)

A ruptura prematura das membranas (ruprema) uma complicao
da gestao associada, com frequncia, ao parto pr-termo. A conduta na
ruprema tem como parmetro a 34 semana da idade gestacional, como segue:
Ruprema em idade gestacional inferior a 34 semanas
Em geral, est associada a um perodo de latncia (sem trabalho de parto)
longo, que pode durar at algumas semanas. Na ausncia de corioamnionite e
sofrimento fetal, recomenda-se medida semiconservadora, com observao e
utlizao de medicamentos que melhorem o prognstico materno e perinatal.
Sugere-se o uso de hiper-hidratao na presena de oligomnio; toclise, caso
haja trabalho de parto prematuro associado; e utilizao de corticoterapia
para acelerao da maturidade pulmonar fetal ou transporte da paciente para
centros de maior recurso. Na ocorrncia de ruprema pr-termo, est sempre
indicado o uso de penicilina G cristalina para preveno da morbimortalidade
perinatal pelo estreptococo do grupo B, j que habitualmente no se tem o
conhecimento do estado de colonizao materno antes de 35 semanas, idade
gestacional em que se recomenda o rastreamento rotineiro no pr-natal.
Nas gestantes infectadas pelo HIV, o risco da TV associado ruptura das
membranas deve ser contrabalanado com o risco de prematuridade, que
tambm est associado a um maior risco de TV do HIV.
Ruprema em idade gestacional superior a 34 semanas
Em gestantes com idade gestacional superior a 34 semanas e com ruptura
prematura de membranas, a resoluo da gestao deve ser considerada aps
a infuso endovenosa de AZT. A deciso pela via de parto ir depender das
condies do colo uterino, da presena de atividade uterina e da presena
de carga viral indetectvel. Sabendo-se que o tempo de trabalho de parto
est associado maior ocorrncia de TV, nas situaes de colo desfavorvel
e ausncia de atividade uterina, deve-se considerar a realizao de parto por
cesrea, com a inteno de evitar indues prolongadas.
Caso as condies do colo do tero sejam favorveis e a gestante estiver
em uso de TARV, com carga viral abaixo de 1.000 cpias/ml, a via de parto
pode ser vaginal. Essa deciso deve ser tomada junto com a paciente.
Na gestante em trabalho de parto e com bolsa rota, preciso avaliar as
condies de evoluo do trabalho de parto e o risco de complicaes. Se
necessrio, pode ser indicada ocitocina para acelerar o trabalho de parto;
frente previso de um parto demorado ou distcico, deve-se considerar
a resoluo por cesariana. Uma meta-anlise realizada antes do uso de
medicamentos ARV combinados na gestao mostrou um risco de 2% de TV
do HIV associada a cada hora de permanncia de bolsa rota, aps a terceira
hora de evoluo.

Complicaes clnicas na gravidez

As complicaes clnicas associadas gestao, como a hipertenso
da gravidez e o diabete gestacional, so manejadas da mesma forma que
em gestantes no infectadas pelo HIV, isto , independentemente do status
sorolgico. No entanto, necessrio realizar o diagnstico diferencial de
possveis efeitos adversos associados ao uso dos antirretrovirais.
A pr-eclmpsia, a sndrome HELLP, a colestase heptica e a insuficincia
heptica aguda so distrbios associados gestao e podem ser confundidos
com os efeitos adversos da TARV. Devem-se realizar testes para avaliao da
funo heptica e pancretica e para diagnstico de acidose lctica, assim
como investigar os distrbios hipertensivos da gestao. Nesses casos,
essencial a avaliao conjunta entre o infectologista e o obstetra especialista
na gestao de alto risco.
A gestao representa um risco para o desenvolvimento de diabete e
intolerncia glicose. O uso de inibidores da protease tambm est associado
ao desenvolvimento de hiperglicemia, diabetes melitus e agravamento de
distrbios metablicos da glicose e dos lipdios.
No entanto, a maioria dos estudos no mostra uma associao clara
entre o uso de inibidores da protease na gestao e a intolerncia glicose. O
estudo observacional Aids Clinical Trial Group 5084, realizado para avaliar
a associao entre o uso dos inibidores da protease e o desenvolvimento de
distrbios metablicos da glicose e dos lpidios na gestao mostrou aumento
dos triglicerdeos e colesterol, mas inalterao nos nveis de lactato, nos
sintomas gastro-intestinais e na evoluo obsttrica. Desse modo, as gestantes
em uso de inibidores da protease devem seguir as mesmas recomendaes de
rastreamento para diabetes do Ministrio da Sade, indicado para mulheres
que apresentam risco de intolerncia glicose.
Hemorragia ps-parto
Quando ocorrer hemorragia ps-parto por atonia uterina, no se devem
administrar derivados ergotamnicos caso as parturientes faam uso de
drogas inibidoras da enzima CYP3A4, entre elas os inibidores da protease
(por ex., lopinavir/r) e, excepcionalmente, efavirenz, inibidor da transcriptase
reversa no-nucleosdeo. O uso concomitante de inibidores de protease e
ergotamnicos tem-se associado a respostas vasoconstritoras exageradas.
Nestes casos, havendo condies, preferir ocitocina ou misoprostol.
Poli-hidrmnio
Havendo necessidade imperativa de invaso mnica (a exemplo da
isoimunizao Rh e da drenagem de poli-hidrmnio), a utilizao de 2mg/
kg de peso materno de AZT endovenoso, trs horas antes da puno, pode
reduzir o risco de transmisso vertical do HIV.
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120
Coinfeco HIV/hepatite C
A via de parto nas gestantes coinfectadas pelo HCV/HIV deve ser
escolhida segundo os critrios determinados apenas para o HIV.
lceras genitais
De forma geral, todas as infeces genitais que cursam com atrao de
leuccitos aumentam tanto a carga viral quanto a eliminao do HIV nesse
stio. As lceras genitais no fogem a esse conceito e, em sua vigncia,
necessrio avaliar detalhadamente o tratamento imediato (pr-natal), visando
a reduzir a carga viral e a cicatrizao da leso.
Os poucos estudos (corretamente conduzidos) sobre a influncia
das lceras genitais na transmisso vertical do HIV mostram resultados
divergentes, no permitindo assumir com segurana essa associao.
Teoricamente, a transmisso vertical pode estar aumentada em todas as
lceras, mas a nica que conta com relativa evidncia aquela causada pelo
herpes tipo 2 (HSV-2).
No entanto, na presena de lceras genitais ativas em mulheres portadoras
do HIV, o temor de aumentar a transmisso vertical do HIV causa uma grande
presso emocional para se resolver a gravidez por cesrea segmentar, mesmo
sem evidncias claras na literatura.
Epidemiologicamente, as lceras genitais mais frequentes em mulheres
portadoras do HIV decorrem da infeco pelo HSV-2, sendo necessrio
salientar que suas manifestaes dependem do grau de acometimento
imune da paciente (geralmente, todas as infeces herpticas apresentam
esse padro).
Quanto mais debilitada imunologicamente for a gestante, mais atpicas,
frequentes e prolongadas so as recorrncias.
No entanto, o que mais chama a ateno a rapidez da evoluo das
ulceraes para leses extensas e graves, frequentemente demandando
a utilizao de aciclovir endovenoso. Para o tratamento oral, podem ser
utilizados o aciclovir, o valaciclovir e o famciclovir, todos comercializados
no Brasil.
A lio que se aprende sobre a infeco HSV-2 em mulheres
imunocomprometidas refere-se necessidade de rapidez e agilidade para
tratar rapidamente a infeco herptica, ao tempo em que se tenta tratar a
infeco pelo HIV-1, que o que possibilita a reconstituio da imunidade.
Profilaxia da transmisso vertical

do HIV no puerprio
Recomendaes gerais
No h necessidade de se isolar a purpera ou seu RN. Ambos devem
encaminhados para alojamento conjunto.
A purpera dever ser orientada quanto importncia de seu
acompanhamento clnico e ginecolgico, assim como sobre o acompanhamento
da criana at a definio de sua situao sorolgica. muito comum, aps o
parto, haver diminuio da adeso da mulher ao acompanhamento mdico,
principalmente o no comparecimento a consultas agendadas em servio
de referncia para HIV, quando o diagnstico feito na maternidade. Seu
comparecimento s consultas deve ser estimulado e monitorado, lanando-se
mo de busca ativa, se necessrio.
O seguimento obsttrico da mulher com HIV no puerprio, salvo em
situaes especiais de complicaes ocorridas durante o parto e puerprio
imediato, igual ao de qualquer outra mulher, ou seja, deve-se prever seu
retorno entre o 5 e o 8 dia e no 42 dia ps-parto.
A caderneta da gestante tem informaes importantes para o
acompanhamento da criana e para futuras gestaes. Por esse motivo, dever
ser devolvida purpera com todas as anotaes referentes ao perodo da
internao para o parto.
A purpera deve ter alta da maternidade com consulta agendada no servio de

sade especializado para seu seguimento e o da criana.
Manejo antirretroviral da me
A deciso de continuar ou interromper os ARV no ps-parto depende da
contagem de linfcitos T CD4+ (LT-CD4+), sintomas clnicos, coinfeces
e estgio da doena materna, de acordo com as Recomendaes para
terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV 2008. A conduta
dever ser definida pelos mdicos acompanhantes da mulher infectada pelo
121
122
HIV (ginecologista e infectologista) no puerprio, podendo, contudo, ser

realizada imediatamente no ps-parto, caso esteja expressamente registrada
no encaminhamento da parturiente maternidade, pelo mdico assistente do
Servio de Ateno Especializada (SAE).
As purperas com LT-CD4+ < 350 cls./mm3 e/ou sintomas/sinais de
imunossupresso devem ser aconselhadas a manterem a TARV. Ateno
especial deve ser dada possibilidade de depresso puerperal, que pode
interferir na aderncia aos ARV, com consequente resistncia viral.
Aquelas com LT-CD4+ 350 cls./mm3 e assintomticas, bem como as
que usaram apenas AZT injetvel no periparto, devem suspender a TARV
imediatamente aps o parto. Nessa situao, ateno especial deve ser dada
aos casos de usurias em uso de nevirapina, que deve ser suspensa, mantendose, porm, os demais ARV por mais sete a catorze dias.
As pacientes coinfectadas com o vrus da hepatite B e/ou vrus da hepatite
C devem ser encaminhadas para especialista da rea, o qual dever decidir
sobre a continuao e adequao de esquema teraputico.
Suspenso da amamentao e inibio da lactao

A transmisso do HIV pelo aleitamento natural foi convincentemente
demonstrada em 1991, por Van de Perre et al. Hoje no h mais dvidas sobre
a presena do vrus no leite materno e nem sobre o seu potencial infectante,
responsvel por 14% dos casos de TV do HIV-1, na amamentao natural
prolongada em gestantes com infeco crnica. O fato de a me utilizar ARV
no controla a eliminao do HIV-1 pelo leite.
Conforme relatado na seo Princpios gerais da transmisso vertical do
HIV, a amamentao est associada a um risco adicional de transmisso do
HIV de 7 a 22%, podendo chegar a 29% nos casos de infeco aguda materna.
Portanto, toda me soropositiva para o HIV dever ser orientada a no
amamentar. Ao mesmo tempo, ela dever estar ciente de que, no Brasil, ter
direito a receber frmula lctea infantil, pelo menos at o seu filho completar
6 meses de idade. Cabe equipe de sade explicar o modo de preparo da
frmula infantil, alm de fornecer outras orientaes nutricionais. Para mais
informaes, consulte o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas
menores de 12 meses que no podem ser amamentadas, do Ministrio da
Sade.
A prtica j demonstrou que uma das intervenes mais efetivas para
evitar a amamentao natural comear a orientao para o aleitamento
artificial j durante o pr-natal. A deciso e a comunicao purpera da
necessidade de suprimir a lactao apenas aps o parto considerada
tardia, com resultados in satisfatrios. Contudo, ainda que diagnosticadas

tardiamente ou mesmo durante o trabalho de parto, gestantes e purperas
devero receber as orientaes adequadas acerca da no amamentao e da
inibio da lactao.
So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao da

criana por outra nutriz), a alimentao mista (leite humano e frmula infantil) e o uso
de leite humano com pasteurizao domiciliar.
Uso de inibidores de lactao

A inibio farmacolgica da lactao deve ser realizada imediatamente aps o
parto, utilizando-se cabergolina 1,0mg via oral, em dose nica (dois comprimidos de
0,5mg por via oral).
A sua indicao se d pelas vantagens que apresenta em relao a outros

medicamentos, tais como efetividade, comodidade posolgica e raros efeitos
colaterais (gstricos), devendo ser ministrada antes da alta hospitalar. Alm
disso, trata-se de medicamento cujo custo ressarcido ao servio de sade,
mediante a informao do cdigo do procedimento no preenchimento da
Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) do parto.
Frente ocorrncia de lactao rebote, fenmeno pouco comum, pode-se
realizar uma nova dose do inibidor.
A utilizao de estrognio como inibidor da lactao contraindicada devido ao

risco de tromboembolismo.
Enfaixamento das mamas

Consiste em realizar compresso das mamas com atadura, imediatamente
aps o parto, com o cuidado de no restringir os movimentos respiratrios ou
causar desconforto materno. O enfaixamento recomendado por um perodo
de dez dias, evitando-se a manipulao e estimulao das mamas.
De forma geral, em locais de clima quente os resultados do enfaixamento
so muito ruins, com elevada taxa de no-inibio e elevada frequncia de
abscessos mamrios. Portanto, o procedimento deve ser considerado como
medida de exceo, apenas para os casos em que a cabergolina no esteja
disponvel.
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124
Cuidados com o recm-nascido

A sequncia de atividades recomendadas abaixo depender das condies
de nascimento do recm-nascido.
1. Limpar, com compressas macias, todo sangue e secrees visveis na
superfcie corporal do RN, logo aps o nascimento, e encaminh-lo
imediatamente para banho em gua corrente. Est contraindicado o
primeiro banho em banheiras peditricas.
2. Quando for necessria a realizao de aspirao de vias areas
do recm-nascido, deve-se proceder delicadamente, evitando
traumatismo em mucosas.
3. Iniciar a primeira dose do AZT soluo oral, preferencialmente, ainda
na sala de parto, logo aps os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2
horas aps o nascimento.
4. Dada a possibilidade de ocorrncia de anemia no recm-nascido
em uso de AZT, recomenda-se a realizao de hemograma
completo, possibilitando avaliao prvia ao incio da profilaxia e o
monitoramento aps 6 e 16 semanas.
5. recomendado o alojamento conjunto em perodo integral, com
intuito de aprimorar o vnculo me-filho.
6. Recomenda-se a no amamentao e substituio do leite materno
por frmula infantil aps o aconselhamento. Em situaes especiais,
pode ser utilizado leite humano pasteurizado, proveniente de Banco
de Leite credenciado pelo Ministrio da Sade, como o caso de
recm-nascidos pr-termo ou de baixo peso.
7. Para informaes sobre alternativas ao uso de frmula infantil e a
introduo de outros alimentos, deve-se consultar o Guia prtico
de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no
podem ser amamentadas e o Manual normativo para profissionais
de sade de maternidades referncia para mulheres que no podem
amamentar, do Ministrio da Sade, disponveis na pgina web
www.aids.gov.br
8. So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado
(amamentao da criana por outra nutriz), o aleitamento misto e o
uso de leite humano com pasteurizao domiciliar.
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126
9. A criana deve ter alta da maternidade com consulta agendada em

servio especializado para seguimento de crianas expostas ao HIV.
A data da primeira consulta no deve ultrapassar 30 dias aps o
nascimento. Devem-se anotar no resumo de alta do recm-nascido
as informaes do pr-natal, as condies do parto, o tempo de uso do
AZT injetvel na me, tempo de incio de AZT xarope para o RN com
dose e periodicidade, alm das mensuraes antropomtricas, o tipo
de alimento fornecido criana e outras informaes importantes
relativas s condies do nascimento. Essas informaes devero
ser anotadas em papel timbrado da maternidade e encaminhadas ao
servio de assistncia especializado (SAE), juntamente com o resumo
de alta.
10. Deve-se preencher, na ficha de notificao da Gestante HIV+ e
Criana Exposta, os dados inerentes ao nascimento da criana
(ver captulo Vigilncia Epidemiolgica do HIV em Gestantes e
Crianas Expostas, pg. 133), e envi-la ao ncleo de vigilncia
epidemiolgica da maternidade (quando houver) ou do municpio.
11. A partir de 4 a 6 semanas de vida at a definio do diagnstico
da infeco pelo HIV, a criana deve receber quimioprofilaxia
para pneumonia pelo P. jiroveci, com sulfametoxazol (SMX) +
trimetoprima (TMP), na dosagem de 25-40mg/kg/dia de SMX ou
5-10mg/kg/dia de TMP, divididos em duas doses dirias, trs vezes
por semana, ou em dias alternados.
12. Indica-se a consulta e o seguimento das Recomendaes para
terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo
HIV - 2009, do Ministrio da Sade, quanto ao acompanhamento,
diagnstico de infeco pelo HIV e monitorao de efeitos adversos
associados exposio perinatal a drogas antirretrovirais e uso de
alimentao por frmula infantil.
Quimioprofilaxia antirretroviral
no recm-nascido
A profilaxia da TV do HIV requer a utilizao de AZT em soluo oral
para todos os recm nascidos expostos, procedimento adotado no PACTG
076. Sua adequada utilizao ser baseada nas seguintes situaes:

Diante de um diagnstico de infeco pelo HIV em gestantes e

parturientes
O recm-nascido deve receber zidovudina soluo oral,
preferencialmente ainda na sala de parto, logo aps os cuidados imediatos,
ou nas primeiras 2 horas aps o nascimento, devendo ser mantido o
tratamento durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias), conforme o
Quadro 13, a seguir.

Diante de um diagnstico de infeco pelo HIV na purpera

Administrar zidovudina soluo oral no recm-nascido o mais
rapidamente possvel aps o diagnstico. Nessa situao, tendo sido
possvel ou no realizar o AZT IV pelo tempo adequado no trabalho
de parto, o AZT no recm-nascido deve ocorrer obrigatoriamente nas
2 (duas) primeiras horas aps o nascimento, devendo ser mantido
durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias), conforme descrito no
Quadro 13.
Obs: no existem evidncias de benefcio quando a administrao da
zidovudina no neonato iniciada aps 48 horas de vida. A indicao da
quimioprofilaxia aps esse perodo ficar a critrio mdico.
Quadro 13. Esquema posolgico da zidovudina no recm-nascido
Zidovudina, soluo oral, 10mg/ml Iniciar preferencialmente at a 2 hora psparto, na dose de 2mg/kg a cada seis horas, durante seis semanas (42 dias).
Recomendaes sobre o esquema da zidovudina no recm-nascido

1. O esquema profiltico com AZT no recm-nascido indicado para
todos os RN expostos. Esquemas alternativos usando associao
127
128
de drogas carecem de respaldo cientfico quanto a sua efetividade e

segurana. Situaes especiais, que teoricamente ensejem o uso de
esquemas alternativos, devem ser discutidas com especialistas em
infeco pelo HIV na infncia, antes do parto.
2. Ainda so limitados os estudos de farmacocintica que permitam o
uso de AZT em intervalos de 12 em 12 horas, em crianas nascidas a
termo.
3. Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber
o medicamento por via oral, pode ser utilizado o AZT injetvel, na
dose de 1,5mg/kg/dose, IV, de 6 em 6 horas.
4. A dose de AZT apropriada para crianas prematuras, entre 30 e
35 semanas de gestao, de 1,5mg/kg, IV ou 2mg/kg VO a cada
12 horas na primeira semana e a cada 8 horas a partir da segunda
semana. Nos pr-termos menores de 30 semanas, a dose inicial a
mesma dos pr-termos maiores, porm somente aps a 4 semana de
vida o intervalo ser de 8 horas.
Imunizaes preconizadas
nas crianas expostas ao HIV
Esquema vacinal na maternidade
A criana exposta ao HIV dever ser vacinada, na maternidade, para o
vrus da hepatite B e tuberculose (vacina BCG-ID), preferencialmente, nas
primeiras 12 horas de vida. Recomenda-se que, durante o acompanhamento,
a criana assintomtica receba todas as vacinas do calendrio oficial.
Aspectos que devero ser observados:
1. Crianas nascidas pr-termo (< 37 semanas de gestao) ou com
baixo peso (< 2.500 gramas) muitas vezes desenvolvem problemas no
perodo neonatal, requerem internaes prolongadas em unidades
de terapia intensiva neonatal e desenvolvem doena pulmonar
crnica ou sequelas, como encefalopatia crnica no evolutiva. Em
virtude desses problemas, por precauo nem sempre justificada,
muitas crianas ficam sem receber as vacinas necessrias e acabam
expostas ao risco de adoecer. Por outro lado, o pr-termo implica
peculiaridades no desenvolvimento imunolgico que requerem
observao especial e, eventualmente, imunobiolgicos especiais.
2. A vacina BCG pode ser ministrada, imediatamente aps o
nascimento, em todas as crianas com peso de nascimento superior a
2.000g (os linfcitos T podem ser encontrados no sangue perifrico
a partir da 28a semana de idade fetal e permitem uma boa resposta
celular no recm-nascido a termo).
3. A resposta de crianas prematuras a doses mltiplas de vacina contra
a hepatite B, entretanto, pode ser menor do que a observada em
recm-nascidos a termo e crianas maiores.
Imunobiolgicos de uso eventual na unidade neonatal

Imunoglobulina anti-hepatite B (IGHHB)
A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHHB) est indicada nas
primeiras doze horas de vida para recm-nascidos de qualquer peso ou idade
129
130
gestacional, filhos de me HBsAg positivas. A dose da imunoglobulina

0,5ml intramuscular, no msculo vasto lateral.
A vacina contra a hepatite B (HB) dever ser administrada
simultaneamente, na dose de 0,5ml, intramuscular, no msculo vasto lateral
do outro membro.
Quando a o resultado da sorologia do HBsAg da me for desconhecido,
deve-se administrar imediatamente a vacina contra a hepatite B (HB),
independentemente do peso ou idade gestacional e, simultaneamente,
solicitar a pesquisa de antgeno materno, indicando-se a imunoglobulina at
o 7 dia de vida se o resultado for positivo.
Em caso de vacinao de menores de 2.000g, mais uma dose de vacina
contra a hepatite B dever ser acrescentada ao esquema normal, administrada
no segundo ms de vida e aps 30, 60 e 180 dias, totalizando quatro doses.
Imunoglobulina antivaricela-zoster (IGHVZ)
A dose de 125 unidades por via intramuscular (IM) est indicada nas
seguintes situaes:
1. Para os recm-nascidos cujas mes tenham apresentado quadro
clnico de varicela de 5 dias antes a 2 dias depois do parto;
2. Para pr-termos, nascidos entre 28 semanas e 36 semanas de gestao,
expostos varicela, quando a me tiver histria negativa para esse
agravo;
3. Para pr-termos, nascidos com menos de 28 semanas de gestao,
expostos varicela, independentementre da histria materna desse
agravo.
Imunoglobulina antitetnica (IGHT)
Est indicada na dose de 250 UI, por via IM, para recm nascidos que
apresentem situao de risco para ttano e cujas mes sejam desconhecidas
ou no tenham histria vacinal que garanta proteo contra o ttano neonatal
(dT: vacina dupla tipo adulto - esquema de 3 doses h menos de um ano ou
reforo h menos de 5 anos).
Imunizao do recm-nascido que permanece internado na
unidade neonatal
Todas as vacinas do Programa Nacional de Imunizaes podero ser
administradas na unidade neonatal se o recm-nascido atingir a idade
cronolgica apropriada para a vacinao, segundo o calendrio nacional de
imunizaes.
A vacina antipoliomielite, a ser utilizada aos 60 dias de vida nas unidades

neonatais, dever preferencialmente ser a VIP (vacina inativada contra a
poliomielite, de uso intramuscular). Aps a alta do berrio, a criana dever
prosseguir o esquema vacinal com a VOP (vacina oral contra a poliomielite).
A vacina DTPa (trplice bacteriana acelular) dever preferencialmente
ser usada para essas crianas ainda internadas no berrio, voltando-se ao
esquema habitual aps a alta.
Imunizao do pr-termo extremo - crianas nascidas com menos de
1.000g ou menos de 31 semanas de gestao - DTP acelular; VIP.
Crianas menores de um ano com suspeita clnica ou

com diagnstico definitivo de infeco pelo HIV
O esquema vacinal, nesses casos, dever ser realizado conforme as
Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes
infectados pelo HIV 2009.
A imunizao do pr-termo extremo (crianas nascidas com menos de
1.000g ou menos de 31 semanas de gestao) envolve DTP acelular e VIP.
131
132
Vigilncia epidemiolgica do HIV

em gestantes e crianas expostas
Habitualmente, define-se Vigilncia Epidemiolgica, de forma simples e
operacional, como a trade Informao Deciso Ao. Assim, a deteco
precoce do HIV nas gestantes e as medidas de interveno adotadas na
tentativa de prevenir a transmisso vertical do HIV, evitando o surgimento
de futuros casos de aids infantil, demandam o desencadeamento de aes de
Vigilncia Epidemiolgica da infeco pelo HIV nas gestantes, parturientes e
purperas.
O Ministrio da Sade, buscando conhecer a incidncia do HIV em
gestantes e crianas expostas, tornou obrigatria a notificao das gestantes
em que for detectada a infeco pelo HIV e a notificao das crianas nascidas
de mes infectadas ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas
pelo HIV.
Para cumprir com esse objetivo, existe uma ficha padronizada de
notificao e investigao especfica para Gestantes HIV+ e outra para
Crianas Expostas, que podem ser acessadas no endereo: <http://dtr2004.
saude.gov.br/sinanweb/novo/>, sob os itens Documentao> SINAN NET>
FICHAS.
Os instrumentos de notificao e investigao so formulrios existentes
no servio de sade, especficos para cada tipo de doena, que facilitam a
coleta e consolidao dos dados. Devem ser preenchidos cuidadosamente,
registrando-se todas as informaes indicadas, para permitir a anlise e
comparao de dados.
A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de
sade. A fora e o valor da informao (que o dado analisado) dependem
da qualidade e fidedignidade com que os dados so gerados. Para isso, faz-se
necessrio que as pessoas responsveis pela coleta estejam bem preparadas
para diagnosticar corretamente o caso, bem como para realizar uma boa
investigao epidemiolgica, com anotaes claras e confiveis.
A avaliao contnua da qualidade das aes preventivas da transmisso
vertical do HIV nos servios de sade, desde o aumento da cobertura do
rastreamento dessa infeco no pr-natal at os dados de infeco pelo
HIV na populao infantil (produto final e indicador de impacto das aes
133
134
profilticas desenvolvidas), tem na vigilncia epidemiolgica sua fonte de

informao e constitui condio inicial para o desencadeamento das aes
profilticas dessa transmisso.
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147
148
Anexos
Anexo I
Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009
149
150
Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
PORTARIA SVS/MS N 151, DE 14 DE OUTUBRO DE 2009
DOU 16.10.2009
A SECRETRIA DE VIGILNCIA EM SADE SUBSTITUTA, no uso
das atribuies que lhe confere o Art. 45, do Decreto n. 6.860, de 27 de maio
de 2009,
Considerando a necessidade de se criar alternativas para a ampliao do
acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV, em atendimento aos princpios
da equidade e da integralidade da assistncia, bem como da universalidade de
acesso aos servios de sade do Sistema nico de Sade - SUS;
Considerando a necessidade do diagnstico rpido da infeco pelo HIV
em situaes especiais;
Considerando que a identificao dos indivduos infectados pelo HIV
importante porque permite o acompanhamento precoce nos servios de
sade e possibilita a melhora na qualidade de vida;
Considerando que a definio do estado sorolgico de um indivduo
infectado pelo HIV fundamental para a sua maior proteo e para o controle
da infeco e da disseminao do vrus; e Considerando que o diagnstico
sorolgico da infeco pelo HIV deve ser realizado em indivduos com idade
acima de 18 meses, resolve:
Art. 1 Aprovar, na forma dos Anexos a esta Portaria, etapas sequenciadas
e o Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo
HIV em indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses, de uso obrigatrio
pelas instituies de sade pblicas e privadas.
Art. 2 Determinar o uso do teste rpido para o diagnstico da infeco
pelo HIV em situaes especiais, conforme disposto no Anexo II a esta
portaria.
Art. 3 Definir que as amostras podem ser de soro, plasma, sangue total
ou sangue seco em papel filtro e devem ser coletadas em conformidade com o
que preconizado pelo fabricante do teste a ser utilizado.
151
152
Pargrafo nico. Fica vedada a mistura de amostras (pool) para a

utilizao em qualquer teste laboratorial, com o objetivo de diagnosticar a
infeco pelo HIV.
Art. 4 Estabelecer que todos os reagentes utilizados para o diagnstico
da infeco pelo HIV devem ter registros vigentes na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria, de acordo com o disposto na Resoluo RDC n. 302/
ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento
legal que venha a substitu-la.
Art. 5 O Ministrio da Sade, por intermdio do Departamento de
Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis
e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, da Secretaria de Vigilncia em
Sade, do Ministrio da Sade - DDSTAIDS/SVS/MS, definir as normas
tcnicas necessrias aos programas de validao de reagentes para uso no
diagnstico da infeco pelo HIV.
Art. 6 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 7 Revogar a Portaria n. 34/SVS de 28 de julho de 2005, publicada
no Dirio Oficial da Unio n. 145, Seo 1, pg. 77, de 29 de julho de 2005.
HELOIZA MACHADO DE SOUZA
ANEXO I
Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV
1. Da Etapa I: Triagem - TESTE 1 (T1)
Para a Etapa I de triagem dever ser utilizado um teste capaz de detectar
anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV-2. Podero
ainda ser utilizados, nessa etapa, testes que combinem a deteco simultnea
desses anticorpos e de antgeno.
permitida a utilizao das seguintes metodologias, no teste da Etapa I:
a) Ensaio imunoenzimtico - ELISA;
b) Ensaio imunoenzimtico de micropartculas - MEIA;
c) Ensaio imunolgico com revelao quimioluminescente e suas
derivaes - EQL;
d) Ensaio imunolgico fluorescente ligado a enzima - ELFA;
e) Ensaio imunolgico quimioluminescente magntico - CMIA;
f) Testes rpidos: imunocromatografia, aglutinao de partculas em

ltex ou imunoconcentrao;
g) Novas metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo
Adquirida.
1.1. Resultado da Etapa I - Triagem - TESTE 1 (T1)
1.1.1. O resultado da amostra ser definido a partir da interpretao de um
ou mais testes cujos resultados devero ser expressos em laudo laboratorial,
conforme estabelecido no fluxograma do Anexo III a esta Portaria.
1.1.2. A amostra com resultado reagente, no teste da Etapa I, dever ser
submetida Etapa II do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial
da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses.
1.1.3. A amostra com resultado no reagente, no teste da Etapa I, ser
definida como: Amostra No Reagente para HIV.
1.1.3.1. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Em caso
de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30
dias aps a data da coleta desta amostra.
1.1.4. A amostra com resultado indeterminado, no teste da Etapa I,
no ter resultado definido. Nesse caso, o laudo no ser liberado e uma
segunda amostra dever ser coletada, o mais breve possvel, e submetida ao
Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV
em Indivduos com Idade acima de 18 Meses.
1.1.4.1. Caso a paciente seja gestante, dever ser solicitada segunda amostra
para ser submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial
da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses e nova
amostra para realizao de teste molecular, conforme orientaes do item 4
do ANEXO I desta portaria.
1.1.4.2. Caso o resultado com a segunda amostra persista indeterminado,
o laudo dever ser liberado como Amostra Indeterminada para HIV.
1.1.4.3. obrigatria a liberao desse resultado.
1.1.4.4. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo
a suspeita clnica de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada,
aps 30 dias, para esclarecimento do diagnstico sorolgico.
1.1.4.5. Caso o resultado com a segunda amostra seja no reagente, o
laudo deve ser liberado como Amostra No Reagente para HIV.
153
154
1.1.4.5.1. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Em caso

de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30
dias aps a data da coleta desta amostra.
1.1.4.6. Caso o resultado com a segunda amostra seja reagente, esta
dever ser submetida Etapa II do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico
Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18
Meses.
2. Da Utilizao dos Testes Rpidos na Etapa I
2.1. As amostras devero ser coletadas de acordo com as instrues dos
fabricantes dos conjuntos diagnsticos.
2.2. O teste rpido deve detectar anticorpos anti-HIV 1, incluindo o
grupo O e anticorpos anti-HIV 2.
2.3. Caso o resultado do teste rpido seja positivo na Etapa I, uma nova
amostra dever ser coletada, imediatamente, para a realizao da Etapa II
desta Portaria.
2.4. Caso o resultado do teste rpido seja invlido, deve-se repetir o teste
imediatamente com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote
distinto do que foi utilizado inicialmente.
2.5. Persistindo o resultado invlido no teste rpido, deve-se utilizar outra
metodologia dentre as definidas no item 1, do Anexo I desta Portaria.
3. Da Etapa II - Complementar - Teste 2 (T2)
permitida a utilizao das seguintes metodologias no teste da Etapa II:
a) Imunofluorescncia indireta - IFI;
b) Imunoblot - IB;
c) Imunoblot rpido - IBR;
d) Western Blot - WB;
e) Outras metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo
Adquirida.
3.1. Resultados da Etapa II - Complementar - Teste 2 (T2)
3.1.1. Para a interpretao dos resultados e liberao do laudo, devero
ser analisados, conjuntamente, os resultados obtidos nos testes das Etapas I e
II. Estes podero ser encontrados com as seguintes combinaes, nos testes
sequenciais das duas etapas:
A) Resultados reagentes, nos testes das Etapas I e II: a amostra

positiva para HIV;
3.1.1.1. Esse resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente
para HIV.
3.1.1.2. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Para
comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever ser
coletada e submetida Etapa I do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico
Meses.
3.1.1.3. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente
possvel, e submetida Etapa I do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico
Meses, preferencialmente no mesmo local em que se realizaram os testes com
a primeira amostra.
3.1.1.4. responsabilidade do profissional de sade que atender o
indivduo solicitar e identificar o pedido do exame como segunda amostra, e
do laboratrio ou do servio de sade registr-la como tal para a finalizao
do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo
HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses.
3.1.1.5. Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente,
o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para o HIV.
3.1.1.6. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva:
Resultado definido com a segunda amostra, conforme estabelecido pela
Portaria nmero e data.
B) Resultados indeterminados ou discordantes entre as Etapas I e II:
Reagente, na Etapa I, e no reagente ou indeterminado, na Etapa II, devero
ser liberados como Amostra Indeterminada para HIV.
3.1.1.7. - obrigatria a liberao desse resultado e o laudo laboratorial
dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo
HIV, uma nova amostra dever ser coletada, 30 dias aps a data da coleta
desta amostra.
3.1.1.8. A nova amostra dever ser colhida e submetida ao fluxograma
do Anexo III a esta Portaria, preferencialmente no mesmo local em que se
realizou o teste com a primeira amostra, e o resultado deve ser interpretado
de acordo com o Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da
Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses.
3.1.1.9. Caso o resultado com a nova amostra permanea indeterminado,
deve-se considerar a possibilidade da realizao de testes moleculares (RNA
e/ou DNA), para auxiliar na definio do diagnstico.
155
156
3.1.1.10. A ocorrncia de resultados indeterminados ou falso-positivos

maior em gestantes ou portadores de algumas enfermidades. Nessas situaes,
a avaliao conjunta da histria clnica, do risco de exposio do indivduo
infeco pelo HIV e o resultado laboratorial devem orientar as decises.
3.1.1.11 Havendo persistncia de resultado indeterminado nos testes e
suspeita clnica ou epidemiolgica de infeco, pode-se coletar uma nova
amostra para investigao da infeco pelo HIV-2 ou, ainda, para realizao
de outros testes indicados para o diagnstico.
4. Da Utilizao dos testes moleculares para amostras indeterminadas
em gestantes
4.1. Os testes moleculares sero utilizados para auxiliar a definio do
diagnstico da infeco do HIV-1 em gestantes que apresentarem resultado
indeterminado na primeira amostra.
4.2. O laboratrio dever encaminhar ao mdico uma solicitao
de segunda amostra, que ser submetida ao Fluxograma Mnimo para o
Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade
acima de 18 Meses, e a solicitao de uma nova amostra para a realizao de
teste molecular, devendo seguir o modelo de solicitao conforme anexo V a
esta Portaria.
4.3. O mdico dever encaminhar a solicitao de teste molecular, vinda
do laboratrio, juntamente com o Boletim de Produo Ambulatorial - BPA-I
ao Laboratrio da Rede Nacional de Carga Viral, seguindo as recomendaes
de coleta de amostras para testes moleculares.
4.4. obrigatrio o envio dos dois formulrios (solicitao de nova
amostra e BPA-I), devidamente preenchidos, para a realizao do teste
molecular.
5. Da Interpretao dos Testes Western Blot
5.1. A interpretao do teste de Western Blot dever seguir os critrios:
a) Amostra negativa: ausncia de reatividade (bandas), com qualquer
protena viral utilizada no ensaio;
b) Amostra positiva: reatividade (bandas), em pelo menos duas das
seguintes protenas: p24; gp41; gp120/gp160;
c) Amostra indeterminada: qualquer padro de reatividade (bandas)
diferente do item anterior.
5.2. A interpretao dos testes Imunoblot e Imunoblot rpido devero
seguir o disposto nas instrues dos fabricantes dos conjuntos diagnsticos.
6. Do Laudo
6.1. Dever ser legvel, sem rasuras na sua transcrio, escrito em lngua
portuguesa, datado e assinado por profissional de nvel superior legalmente
habilitado.
6.2. Dever estar de acordo com o disposto na Resoluo RDC n 302/
ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento
6.3. Dever constar do laudo a interpretao final do resultado da amostra
que ser: Amostra Reagente para HIV, ou Amostra No Reagente para HIV
ou Amostra Indeterminada para HIV.
6.4. Devero constar do laudo, igualmente, os resultados de todos os
testes realizados, inclusive quando em nmero superior ao determinado pelo
Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV
em Indivduos com Idade acima de 18 Meses.
6.5. Devero ser expressos: o resultado numrico da amostra, o ponto
de corte (cut-off) e a unidade de medio do mtodo utilizado, quando os
resultados forem positivos ou indeterminados, excetuando-se os resultados
obtidos por testes cuja leitura visual.
6.6. Dever ser reportado o resultado de todas as bandas reativas
encontradas nos testes Western Blot, Imunoblot e Imunoblot Rpido.
Anexo II
Diagnstico da infeco pelo HIV por Testes Rpidos
1. Do Diagnstico Rpido
O diagnstico rpido da infeco pelo HIV feito exclusivamente
com testes rpidos validados pelo Departamento de Vigilncia, Preveno
e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida.
As instituies de sade pblicas e privadas que utilizem testes
rpidos devem promover e manter os processos de qualificao e educao
permanente para os profissionais de sade em conformidade com as diretrizes
do Ministrio da Sade.
1.1. O diagnstico rpido poder ser realizado nas seguintes situaes
especiais:
a) Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada
em regies de difcil acesso;
157
158
b) Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA;

c) Segmentos populacionais flutuantes;
d) Segmentos populacionais mais vulnerveis;
e) Parceiros de pessoas vivendo com HIV/AIDS;
f) Acidentes biolgicos ocupacionais, para teste no paciente fonte;
g) Gestantes que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja
idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste
antes do parto;
h) Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou
quando no conhecido o resultado do teste no momento do parto;
i) Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;
j) Outras situaes especiais definidas pelo Departamento de Vigilncia,
Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida.
1.2. As amostras devero ser coletadas de acordo com as instrues dos
fabricantes dos conjuntos diagnsticos.
2. Da Realizao do Teste Rpido
O diagnstico rpido da infeco pelo HIV deve ser realizado com testes
rpidos (TR) capazes de detectar anticorpos anti-HIV 1, incluindo o grupo O
e anticorpos anti-HIV 2, de acordo com o fluxograma do Anexo IV.
2.1. Os testes rpidos devem ser realizados imediatamente aps a coleta
da amostra e o indivduo orientado a aguardar o resultado no local.
3. Do resultado dos testes rpidos
3.1. A amostra com resultado no reagente no teste rpido 1 (TR1) ser
definida como: Amostra No Reagente para HIV.
3.1.1. O laudo dever incluir a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de
infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data
da coleta desta amostra.
3.2. A amostra com resultado reagente no TR1 dever ser submetida ao
teste rpido 2 (TR2). Quando disponvel no servio de sade, o Imunoblot
rpido tambm poder ser utilizado como TR2.
3.2.1. A amostra com resultados reagentes no TR1 e no TR2 ter seu
resultado definido como: Amostra Reagente para HIV.
3.3. A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no ter
seu resultado definido. Nesse caso, o laudo no ser liberado. Uma amostra
dever ser coletada por puno venosa e submetida ao Fluxograma Mnimo
para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com

Idade acima de 18 Meses, de acordo com o Anexo III a esta Portaria.
3.4. Caso o resultado do TR1 ou do TR2 seja invlido, deve-se repetir o
teste com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do
que foi utilizado inicialmente.
3.5. Persistindo o resultado invlido, uma amostra dever ser coletada
por puno venosa e submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico
Meses, de acordo com o Anexo III a esta Portaria.
4. Do Laudo
4.1. Dever constar, no laudo do diagnstico rpido da infeco pelo HIV,
o nome do ensaio e as metodologias de cada conjunto diagnstico utilizado.
4.2. Dever constar, no mesmo laudo, a interpretao final do resultado
da amostra, que ser: Amostra Reagente para HIV ou Amostra No Reagente
para HIV.
4.3. O laudo dever estar de acordo com o disposto na Resoluo RDC n
302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento
5. Consideraes e Recomendaes
1. No existem testes laboratoriais que apresentem 100% de sensibilidade
e 100% de especificidade. Em decorrncia disso, resultados falsonegativos, falso-positivos, indeterminados ou discrepantes entre os
testes distintos podem ocorrer na rotina do laboratrio clnico.
2. Janela imunolgica o tempo entre a exposio do indivduo ao vrus
e o surgimento de marcadores detectveis no organismo (antgeno
ou anticorpo). O diagnstico laboratorial dependente do tempo
decorrido entre a infeco do indivduo e sua resposta imunolgica.
3. Os testes de triagem que combinam em sua metodologia antgeno e
anticorpo permitem a deteco precoce da infeco pelo HIV, quando
comparados aos testes confirmatrios que detectam apenas anticorpos.
Portanto, resultados falso-negativos na Etapa II podem ocorrer quando
da utilizao dos testes que detectam apenas anticorpos na Etapa II.
4. O resultado laboratorial indica o estado sorolgico do indivduo e
deve ser associado histria clnica e/ou epidemiolgica do indivduo.
5. Testes moleculares RNA e/ou DNA, embora no sejam preconizados
para o diagnstico da infeco pelo HIV, podem ser teis para auxiliar
a definio de casos indeterminados, principalmente em gestantes.
159
160
6. Quando houver a necessidade de investigao de soroconverso,

recomenda-se proceder coleta de uma nova amostra 30 dias aps
a coleta da primeira amostra, e repetir o conjunto de procedimentos
seqenciados descritos nesta Portaria.
7. A deteco de anticorpos anti-HIV, em crianas com idade inferior a 18
meses, no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos
maternos anti-HIV pela placenta, sendo necessria a realizao de
outros testes complementares para a confirmao do diagnstico.
8. obrigatria a solicitao de um documento oficial de identificao
do indivduo que ser submetido coleta. Esse documento deve ser
conferido, tanto no momento do registro no servio de sade, quanto
no momento da coleta da amostra.
Pargrafo nico. Essa exigncia no se aplica aos servios que realizam
o diagnstico annimo da infeco pelo HIV. Nesse caso, deve-se
comunicar ao indivduo, no momento do aconselhamento pr-teste,
que no ser entregue cpia do laudo por escrito.
9. de responsabilidade dos servios de sade que ofertam o diagnstico
do HIV realizar o aconselhamento, informar sobre os procedimentos
a serem realizados e os possveis resultados e garantir o sigilo e
confidencialidade.
Anexo III
Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco pelo

HIV em indivduos com idade acima de 18 meses
Etapa I
Etapa II
161
Amostra
(soro, plasma, sangue
total ou sangue seco
em papel filtro)
Realizar Teste 1

suspeita de infeco.
Legenda:
No
Primeira
Amostra?
Sim
Resultado
Reagente?
Sim
Realizar Teste 2
Resultado
Reagente?
Sim
Amostra
Reagente
para HIV
Processo
No
No
No
Resultado
Reagente?
Resultado
Indeterminado
Resultado
No Reagente?

repetir a Etapa I.
No
Sim
Amostra
Indeterminada
para HIV
Realizou
a Etapa II?
Sim
Amostra
Reagente
para HIV
No
Amostra
Indeterminada
para HIV
Resultado
Indeterminado

repetir o fluxograma.
No
Sim
Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 meses
Resultado
No Reagente?
Sim
Amostra
No Reagente
para HIV

suspeita de infeco.
Coletar nova amostra aps 30

dias e repetir o fluxograma.
Persistindo a discordncia
investigar soroconverso,
HIV-2 ou outras patologias
que no o HIV.
Finalizador
Sim
Sim
Legenda:
No
Sim
Sim
No
Vlido?
Realizar Teste
Rpido 2 (TR2)
No
Vlido?
Sim
Sim
Processo
No
Resultado
Reagente?
Colher uma amostra por puno venosa

e submeter ao Fluxograma mnimo do
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV.
Realizar Teste
Rpido 2 (TR2)

suspeita de infeco.
Amostra
No Reagente
para HIV
No
Resultado
Reagente?
* As situaes especiais esto descritas no anexo II desta portaria
Vlido?
Realizar Teste
Rpido 1 (TR1)
No
Vlido?
Realizar Teste
Rpido 1 (TR1)
Amostra
Fluxograma para o diagnstico rpido da infeco pelo HIV em situaes especiais*
Sim
Finalizador
Amostra
Reagente
para HIV
162
Anexo IV
Fluxograma para o diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais
ANEXO V
Modelo de Solicitao de Teste Molecular para Gestante com Amostra
Indeterminada
Timbre da Unidade Solicitante
SOLICITAO DE TESTE MOLECULAR PARA GESTANTE
Nome da gestante:
_________________________________________________________
Data de Nascimento:
_________________________________________________________
Laboratrio Solicitante:
_________________________________________________________
Material biolgico: SANGUE TOTAL
Data da Coleta da Primeira amostra para sorologia do HIV: ____________
Data do Resultado da Primeira amostra para sorologia do HIV: _______
Data da Coleta da Segunda amostra para sorologia do HIV: ____________
Mdico Solicitante:
_________________________________________________________
Assinatura:
_________________________________________________________
CARIMBO:
_________________________________________________________
Nota: Esta solicitao de teste molecular para deteco do RNA e/ou
DNA do HIV-1. Pr Viral, visa auxiliar a definio do diagnstico da infeco
pelo HIV-1 para resultado indeterminado. Sendo assim, dever ser analisada
com especial ateno e a interpretao feita juntamente com os dados clnicos
e outros achados laboratoriais.
Data da Solicitao
_____/_____/_____
DOU
163
164
Equipe Tcnica
Organizao
Cristine Ferreira
Unidade de Assistncia e Tratamento/DST-AIDS/HV/SVS/MS
Marcelo Arajo de Freitas
Ronaldo Hallal
Anlise Crtica das Evidncias

Edvaldo da Silva Souza
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP/
Faculdade Pernambucana de Sade - FPS
Comit Assessor de Profilaxia da Transmisso Vertical

do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes
Da Susana Miranda Gaio
Coordenao Estadual de DST/AIDS/RS
Edvaldo da Silva Souza
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP/
Faculdade Pernambucana de Sade - FPS
Eduardo Campos de Oliveira
Secretaria Estadual de Sade/SC
Esau Custdio Joo Filho
Hospital dos Servidores do Estado/RJ
165
166
Geraldo Duarte
Fundao Brasileira das Associaes de Ginecologia e
Obstetrcia - Febrasgo
Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milanez
UNICAMP/SP
Joo Batista Marinho de Castro Lima
rea Tcnica da Sade da Mulher/MS
Jorge Figueiredo Senise
Universidade Federal de So Paulo/SP
Marcelo Vianna Vettore
Hospital dos Servidores do Estado/RJ
Mrcia Maria Ferraro Janini Dal Fabbro
Diretoria de Vigilancia em Saude da Secretaria Municipal de
Sade de Campo Grande/MS
Maria Luiza Bezerra Menezes
Sociedade Brasileira de DST/FCM/UPE
Maringela Galvo Simo
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS
Rachel Pereira Baccarini
Regis Kreitchmamn
Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre/RS
Rosana Del Bianco
Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SP
Rosa Maria de Souza Aveiro Ruocco
Clnica Obsttrica do HCFMUSP-SP
Samantha Frana
Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
Sandra Fagundes Moreira da Silva

Coordenao Estadual de DST/Aids/ES
Silvia Aparecida Domingues de Almeida
Grupo de Incentivo a Vida-GIV/SP
Valdila Gonalves Veloso dos Santos
Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas/Fundao
Oswaldo Cruz
Valria Saraceni
Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de
Janeiro /RJ
Colaboraram na elaborao deste documento

Andrea da Silveira Rossi
Andressa Bolzan
Unidade de Laboratrio/ DST-AIDS/HV/SVS/MS
Denis Ribeiro
Unidade de DST/ DST-AIDS/HV/SVS/MS
Denise Serafim
Unidade de Preveno/ DST-AIDS/HV/SVS/MS
Dulce Aurlia de Souza Ferraz
Unidade de Preveno/ DST-AIDS/HV/SVS/MS
Emlia Moreira Jalil
Gerson Fernando Mendes Pereira
Unidade de Informao e Vigilncia/ DST-AIDS/HV/SVS/MS
Ktia Abreu
Unidade de Assistncia e Tratamento/ DST-AIDS/HV/SVS/MS
167
168
Lilian Amaral Inocncio

Marcelo Joaquim Barbosa
Rosangela Maria Magalhes Ribeiro
Valdir Monteiro Pinto
ANOTAES:
ANOTAES:
171
172

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2010

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

Recomendaes para Profilaxia da

RECOMENDAES PARA PROFILAXIA DA

RECOMENDAES PARA PROFILAXIA DA

2010 Ministrio da Sade.

Avaliao laboratorial inicial ........................................................... 43

Definio da via de parto .................................................................... 101

Esquema vacinal na maternidade ....................................................... 129

Em 2003, o grupo de pesquisadores do Hospital dos Servidores do Estado do Rio

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

DETERMINAO DOS NVEIS DE EVIDNCIA

Reviso sistemtica de ensaios clnicos, com homogeneidade

Ensaios clnicos randomizados individuais com intervalos de

Sries tudo ou nada

Reviso sistemtica de estudos de coorte, com homogeneidade

Estudos de coorte individuais (inclui ensaios clnicos de baixa

Pesquisa de desfechos e estudos ecolgicos

Reviso sistemtica de estudos caso-controle, com

Estudos caso-controle individuais

Sries de casos ou estudos de coorte / caso-controle com menor

Opinio de especialistas sem reviso crtica explcita, ou

Estudos consistentes de nvel 1

Estudos consistentes de nvel 2 ou 3 ou extrapolao de estudos

Estudos de nvel 4 ou extrapolao de estudos de nvel 2 ou 3

Evidncia de nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inclusivos de

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

Sade sexual e reprodutiva

Assumir esse referencial significa que a abordagem das necessidades

acompanhado de transformaes importantes na vivncia da sexualidade,

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

familiar, com relao paternidade responsvel na educao dos filhos e na

Tornou-se frequente, em nosso pas, o diagnstico da infeco pelo HIV

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

A transmisso do HIV e de outras DST deve ser considerada durante o

sendo recomendado nas assintomticas ou com aids em uso de TARV que

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

exposies repetitivas ao vrus, fator associado com a progresso da doena.

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

Abordagem diagnstica da infeco pelo HIV

o estabelecimento de uma relao de confiana entre o profissional

Todos os profissionais da equipe de sade, aps capacitao especfica,

assumam uma postura acolhedora em relao aos sentimentos

percebam as necessidades da pessoa em atendimento, oferecendo,

Os diversos momentos de contato da gestante com o servio de sade

os seus conhecimentos sobre a infeco pelo HIV/aids e outras DST;

a possibilidade de janela imunolgica;

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

Depois de prestar as orientaes necessrias testagem, o profissional de

explicar o significado do resultado negativo, reforando que a

b. Diante de um resultado positivo:

do resultado, as alternativas de tratamento para a me e a possibilidade de

reafirmar o sigilo do resultado;

Caso a gestante apresente resistncia ou dificuldade em revelar o

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

da revelao e disponibilizando-se, inclusive, a participar desse momento. O

Quadro 1. Avaliao de risco e vulnerabilidade

Diagnstico da infeco pelo HIV

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