38 Terapia

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Terapia Nutrolgica Oral e Enteral em

Pacientes com Risco Nutricional
Autoria: Associao Brasileira de Nutrologia

Elaborao Final: 15 de dezembro de 2008
Participantes: Cunha SFC, Cmodo ARO, Silva Filho AA, Tomaz
BA, Ribas DF, Marchini JS
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Projeto Diretrizes
DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Reviso de literatura.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Fornecer orientaes sobre a terapia nutrolgica oral e enteral em pacientes
com risco nutricional.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
Terapia Nutrolgica Oral e Enteral em Pacientes com Risco Nutricional
Projeto Diretrizes
INTRODUO
A subnutrio (estado nutricional caracterizado por deficincia
energtica e/ou protica, de vitaminas e de minerais) intrahospitalar um problema que compromete a evoluo de pacientes
hospitalizados. A subnutrio requer abordagem fisiopatolgica
apropriada, necessitando diagnstico e tratamento sempre que
necessrio. Ocorre principalmente relacionada a doenas crnicas,
cncer, insuficincia renal, insuficincia respiratria, problemas
gastrointestinais, transtornos alimentares, SIDA e no psoperatrio de grandes cirurgias1(A)2(D). Ocorre tambm em
pacientes hospitalizados que so submetidos a vrios procedimentos
diagnsticos e nos quais no se prescreve adequadamente uma
terapia mdica nutrolgica.
A piora do estado nutricional obser vada durante a
hospitalizao, sendo que cerca de 30% a 40% dos pacientes
perdem peso durante este perodo2(D). Um dos fatores envolvidos
na piora do quadro nutricional o despreparo das equipes mdicas
para reconhecer e atuar de forma concreta em tal situao2(D).
Dessa forma, a avaliao nutrolgica do paciente deve ser realizada,
a fim de que sejam institudos tratamentos precoces, que resultem
em diminuio do tempo e dos gastos decorrentes da hospitalizao,
assim como das comorbidades e mortalidade associadas
subnutrio2,3(D).
INDICAO
DE NUTRIO ENTERAL
A nutrio enteral est indicada para pacientes subnutridos

ou em risco de subnutrio (Quadro 1), que possuem capacidade
absortiva preservada ou parcialmente comprometida, cuja
alimentao oral no capaz de prover a quantidade adequada de
nutrientes4,5(A). O Quadro 1 apresenta exemplos clnicos de
utilizao de terapia nutrolgica enteral.
A seleo do tipo de acesso para a nutrio enteral baseada
na anatomia e funo do trato gastrointestinal, na durao prevista
da terapia e no risco potencial da ocorrncia de efeitos colaterais,
como, por exemplo, a broncoaspirao7,8(D).
Projeto Diretrizes
Quadro 1
Indicaes de nutrio enteral
Indicao
Exemplo
Paciente inconsciente ou com queda do nvel de conscincia
Trauma craniano, pacientes em

ventilao mecnica
Disfagia neuromuscular
Ps-acidente vascular cerebral,

esclerose mltipla, doena do
neurnio motor
Anorexia secundria
Cncer, sepse, doena heptica,

HIV
Obstruo trato gastrointestinal superior
Tumor constrictivo orofarngeo

ou esofgico
M absoro ou disfuno do trato gastrointestinal
Dismotilidade, doena
inflamatria intestinal
Aumento da demanda nutricional
Fibrose cstica, queimaduras
Distrbios psiquitricos
Depresso grave e anorexia

nervosa
Tratamento especfico
Doena inflamatria intestinal,

neoplasia de cabea e pescoo
Sade mental
Quadros demenciais
Adaptado de Nutrition Support for Adults, Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition6(A)
A nutrio enteral, ao contrrio da

parenteral, ajuda a preservar e recuperar a
estrutura e a funo do trato gastroin
testinal, alm de ser economi camente mais
vivel 7-9(D).
que permita a passagem da sonda nasogstrica

ou presena de gastroparesia, est indicada a
colocao da sonda em posio distal4,5,10(A).
CONTRAINDICAES
As enterostomias so indicadas quando a

nutrio enteral programada para perodos
superiores a 30 dias e tambm quando a
passagem da sonda nasogstrica impossvel
devido obstruo8(D). Em casos de obstruo
RELATIVAS DA
NUTRIO ENTERAL
As principais contraindicaes relativas

quanto ao uso da nutrio enteral so8,11(D):
Obstruo intestinal;

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O
Projeto
Diretrizes,
iniciativa
conjunta
da
Associao
Mdica
Brasileira
e
Conselho
Federal
de
Medicina,
tem
por
objetivo
conciliar
informaes
da
rea
mdica
a
fim
de
padronizar
condutas
que
auxiliem
o
raciocnio
e
a
tomada
de
deciso
do
mdico.
As
informaes
contidas
neste
projeto
devem
ser
submetidas
avaliao
e
crtica
do
mdico,
responsvel
pela
conduta
a
ser
seguida,
frente
realidade
e
ao
estado
clnico
de
cada
paciente.
Projeto Diretrizes
leo paraltico;
O posicionamento gstrico da extremidade

distal das sondas enterais mais comumente
usado do que a insero de sondas no duodeno
ou no jejuno, sendo preferido em casos em que
no h obstruo do trato gastrointestinal
superior, risco de aspirao ou gastroparesia.
Caso contrrio, esto indicadas sondas em
posies ps-pilricas (nasoduodenal ou
nasojejunal) 4,5,10(A)8,12(D). Quando a funo
peristltica gstrica est preservada, as sondas
posicionadas no estmago devem ser utilizadas
se a terapia nutricional enteral tiver sido indicada
para perodos menores de quatro semanas. Isto
por no necessitar de endoscopia digestiva e/ou
por ser procedimento relativamente acessvel e
fcil. Tambm pode ser usada como acesso
provisrio, antes de se estabelecer a gastro ou
enterostomia8(D).
Vmitos intratveis;
Necessidade de agentes inotrpicos positivos
em doses altas;
Isquemia gastrointestinal;
Peritonite difusa;
Diarreia intratvel;
Recusa do paciente. Ressalta-se, no entanto,
que a nutrio enteral considerada um
tratamento mdico por lei. Ento necessria
a autorizao do paciente ou responsvel legal
(menor de idade ou incapacidade)8,12,13(D).
VIAS
Se no for possvel o uso transnasal da

sonda, ou o paciente necessite da terapia por
um longo perodo, pode ser feita uma ostomia,
de forma que a sonda ser colocada no esfago
(esofagostomia), no estmago (gastrostomia) ou
no jejuno (jejunostomia). As ostomias esto
indicadas na presena de obstruo no trato
gastrointestinal superior, de forma que a
extremidade distal da sonda seja posicionada
abaixo do local da obstruo.
DE ACESSO
As dietas enterais podem ser administradas

por via oral, sondas transnasais ou por ostomias
(Figura 1).
A via oral usada em pacientes conscientes
e com baixo risco de aspirao, como forma de
suplementao alimentar. Para utilizar esta via
com segurana, o paciente deve ter o reflexo de
deglutio preservado e o esfncter esofgico
inferior competente8,12(D).
Aps a passagem da sonda nasogstrica ou

nasoentrica, a localizao da extremidade
distal da sonda deve ser confirmada por meio
de ausculta do rudo provocado pela injeo
de ar no estmago e/ou pela aspirao do
contedo gstrico. Entretanto, em casos de
dvida, recomendada uma radiografia
simples de abdome para confirmar o
posicionamento da extremidade distal da
sonda8,14(D).
O acesso transnasal o mais usado e consiste

na passagem da sonda por meio de stio nasal,
com posicionamento na extremidade distal no
estmago (nasogstrica), duodeno (nasoduodenal)
ou jejuno (nasojejunal). Agentes procinticos
podem ser usados para ajudar na passagem da
extremidade distal da sonda do estmago para o
intestino delgado8,12(D).

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de
Rim:
Quanto
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Castro
MCR,
Ber nardo
WM,
Wroclawski
ER,
Saitovitch
D,
Salomo
A,
Gar cia
CD,
Car valho
DDM,
David-Neto
E,
Lasmar
E,
Lemos
F
,
Paula
GMM,
Campos
HH,
Kroth
L,
Pereira
LM,
Dutra
MMD,
Mazzali
M,
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PGP
,
Gonalves
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RM,
Garcia
VD,
Fregonesi
A,
Fernandes
AG,
Roza
B,
Casonatti
C,
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Filho
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Ramalho
HJ,
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I,
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JCP
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Rocha
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Chiaretti
MM,
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MFC,
Medeir os
PJ,
Fernandes
RC,
Nothen
R,
Fer reira
TCA,
Nahas
W
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Diretrizes,
iniciativa
conjunta
da
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Conselho
Federal
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Medicina,
tem
por
objetivo
conciliar
informaes
da
rea
mdica
a
fim
de
padronizar
condutas
que
auxiliem
o
raciocnio
e
a
tomada
de
deciso
do
mdico.
As
informaes
contidas
neste
projeto
devem
ser
submetidas
avaliao
e
crtica
do
mdico,
responsvel
pela
conduta
a
ser
seguida,
frente
realidade
e
ao
estado
clnico
de
cada
paciente.
Projeto Diretrizes
Figura 1
Indicaes de nutrio enteral
MTODOS
de broncoaspirao e resulta em menor volume

residual gstrico8,12(D).
DE ADMINISTRAO
A administrao de frmulas enterais pode

ser realizada por infuso contnua, intermitente
ou mista (Quadro 2). A infuso contnua,
controlada pela fora gravitacional ou
preferencialmente por meio de bombas de infuso,
pode e costuma ser mais bem tolerada do que a
administrao intermitente. Alm disso, quando
comparada infuso intermitente, requer menor
assistncia da equipe de enfermagem, reduz o risco
A administrao intermitente, em decorrncia

dos intervalos entre as infuses, mais fisiolgica
e promove maior mobilidade ao paciente,
permitindo que este v, por exemplo, fisioterapia.
Em ambos os mtodos e sempre que possvel,
recomenda-se que o paciente esteja posicionado
com a cabeceira da cama elevada em pelo menos
30 graus, para evitar refluxo gastroesofgico8(D).

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Kroth
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MMD,
Mazzali
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Machado
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Gonalves
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Esmeraldo
RM,
Garcia
VD,
Fregonesi
A,
Fernandes
AG,
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B,
Casonatti
C,
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Filho
G,
Ramalho
HJ,
Coelho
I,
Guter res
JCP
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Chiaretti
MM,
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Fernandes
RC,
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iniciativa
conjunta
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tem
por
objetivo
conciliar
informaes
da
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padronizar
condutas
que
auxiliem
o
raciocnio
e
a
tomada
de
deciso
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mdico.
As
informaes
contidas
neste
projeto
devem
ser
submetidas
avaliao
e
crtica
do
mdico,
responsvel
pela
conduta
a
ser
seguida,
frente
realidade
e
ao
estado
clnico
de
cada
paciente.
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A infuso mista, que tambm pode ser

utilizada, consiste em infuso contnua
noite e intermitente durante o dia. Entendese por intermitente a infuso da dieta
prescrita por perodo de tempo entre 30 a
60 minutos6(A) 8,12(D).
intermitente) ou a cada 3 horas (na infuso

contnua)16(B)12(D).
No Quadro 3, h exemplos de composio
de frmulas presentes no mercado e uma breve
explicao sobre seu uso.
Nos casos em que h intolerncia infuso

da dieta enteral, caracterizada por nuseas,
vmitos, desconforto, dor e distenso
epigstricas, pode-se suspeitar de aumento de
volume residual no estmago e dificuldade de
esvaziamento gstrico. Nesses casos, pode-se
tentar medir o volume residual no estmago
e deve-se diminuir a taxa de infuso ou
considerar o uso de pr-cinticos quando o
volume ultrapassar 200-300 ml em duas
aferies consecutivas 6 (A) 15 (B). Com o
objetivo de prevenir a obstruo da sonda,
devem ser infundidos 20 a 30 ml de gua
morna aps o trmino da infuso de cada
frasco da dieta enteral (na infuso
GASTROPARESIA
E USO DE PR-CINTICOS
A gastroparesia caracterizada por

distrbio da motilidade gstrica, que resulta
em diminuio da velocidade da passagem do
contedo gstrico para o intestino. causada
por vrias afeces e normalmente
respondem bem farmacoterapia com prcinticos 3(D). Os pr-cinticos utilizados
atualmente, assim como a sua dosagem,
modo de ao e efeitos colaterais, so
exemplificados no Quadro 4. O uso de prcinticos tambm est indicado no incio da
terapia enteral, com objetivo de localizar a
sonda nasoenteral ps-pilrica3(D).
Quadro 2
Mtodos de administrao da dieta enteral por sondas
Contnua
Iniciar com 30 ml/hora, aumentando cerca de 25 ml/h a cada dia,

conforme a tolerncia, at atingir o volume total desejado. Em pacientes
em estado crtico ou situaes especficas, a infuso pode iniciar-se com
10 ml/hora
Intermitente
Consiste em fracionar o volume total que se deseja infundir, de forma que

sejam infundidos 150 a 350 ml de dieta enteral por cerca
de 60 a 90 minutos, com intervalo de 3 a 4 horas
Mista
Infuso contnua no perodo noturno e intermitente

durante o perodo diurno
Baseado em Goldman: Cecil Medicine12(D).

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conjunta
da
Associao
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Conselho
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de
Medicina,
tem
por
objetivo
conciliar
informaes
da
rea
mdica
a
fim
de
padronizar
condutas
que
auxiliem
o
raciocnio
e
a
tomada
de
deciso
do
mdico.
As
informaes
contidas
neste
projeto
devem
ser
submetidas
avaliao
e
crtica
do
mdico,
responsvel
pela
conduta
a
ser
seguida,
frente
realidade
e
ao
estado
clnico
de
cada
paciente.
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Quadro 3
Tipos de frmulas enterais
Tipo de Frmula
Uso
Padro: 1,0 kcal/ml, com ou

sem fibra
Para quase todos os pacientes. A combinao de fibras

solveis e insolveis adicionada para pacientes que
recebero dieta enteral (EN) por longo tempo
Hipercalrica: 1,2-2,0 kcal/ml,

com ou sem fibra
Usada em pacientes em restrio hdrica ou com demanda

nutricional aumentada. A combinao de fibras solveis e
insolveis adicionada para pacientes que ficaro
longo tempo na EN
Hipocalrica: 0,5-1,0 kcal/ml
So completas em termos de vitaminas e minerais, porm

apresentam baixa concentrao energtica. Geralmente usadas
para pacientes que necessitam de EN domiciliar, com
demandas energticas baixas
Elementar/peptdeos
Prov nitrognio na forma de aminocidos livres ou peptdeos,

podem ser usadas em casos de grave m absoro
ou m digesto
Frmula padro de 1,0 kcal/ml baseada em protena de soja
Sem leite
Hipossdica
Frmula padro com concentrao de sdio reduzida para 1015 mmol/litro
Insuficincia renal
Contm baixas concentraes de sdio, potssio e fsforo. O

contedo protico varivel, provendo valores padres ou
reduzidos de protena, de acordo com a modalidade teraputica
(tratamento conservador, hemodilise ou dilise peritoneal).
Alm disso, contm concentrao energtica de 1,2 a 2,0 kcal/
ml.Obs: Em geral, as dietas para insuficincia renal so mais
concentradas porque necessria a reduo da oferta hdrica
Insuficincia respiratria
Contm maior proporo de lipdeos como fonte energtica, a

fim de restringir a oferta de carboidratos, reduzindo
assim a produo de CO2
Imunomoduladoras
Contm suplementao de nutrientes com efeitos

potencialmente imunomoduladores (glutamina, arginina, cido
graxo mega 3, nucleotdeos, taurina, carnitina, cistena, etc)
Jejunostomia/ileostomias
de alto dbito
Possuem osmolaridade mxima de 300 mOsm/L e

concentrao de sdio de 100 mmol/L
Adaptado de Nutrition Support for Adults, Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral
Nutrition6(A)

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estado
clnico
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Quadro 4
Medicaes pr-cinticas
Medicamento
Modo de ao
Dosagem
Efeitos colaterais
10-20mg VO 2 a 4
vezes ao dia
Clicas, d i a r r e i a ,
arritmias
Cisapride
Agonista 5-HT4, ativador

da liberao de
acetilcolina, estimulador
dos msculos lisos,
antagonista 5-HT3
Metoclopramida
Antagonista D2
dopaminrgico, ativador
da liberao de
acetilcolina, antagonista
5-HT3
5-20mg VO 4 vezes
ao dia;
0mg IV/IM a cada 3
horas se necessrio;
5-10mg SC 3 ou 4
vezes ao dia
Distonia, discinesia
ardia,
depresso,
sonolncia,
hiperprolactinemia
Domperidona
Antagonista D2 perifrico
10-40mg VO
ao dia
4 vezes
Hiperprolactinemia,
muito raramente
distonia
Eritromicina
Agonista do receptor da
motilina
50-250mg VO 4 vezes
Nuseas, vmito,
ao dia;
clicas, taquifilaxia
1-2mg/Kg IV a cada 8 h
Betanecol
Agonista muscarnico
25mg VO 4 vezes ao
dia;
2,5-5mg SC 4 vezes
ao dia
Nuseas, vmito,
clicas, transpirao
excessiva, rubor
Adaptado de Management of the Patient with Gastroparesis3(D)
pacientes submetidos infuso gstrica

(sonda nasogstrica ou gastrostomia). O
risco maior em pacientes debilitados, sob
ventilao mecnica e tambm em pacientes
com tosse. Pode-se evitar ou diminuir a
aspirao, mantendo-se o tronco elevado em
30 graus durante a infuso e tambm por
meio da ostomia ou insero da sonda
distalmente ao estmago (duodeno e jejuno);
COMPLICAES
As complicaes da nutrio enteral esto
relacionadas principalmente ao tipo e local de
insero da sonda. As principais complicaes
so9,12,14(D):
Broncoaspirao: pode cursar com
pneumonia aspirativa e mais observada em

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Car valho
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TCA,
Nahas
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O
Projeto
Diretrizes,
iniciativa
conjunta
da
Associao
Mdica
Brasileira
e
Conselho
Federal
de
Medicina,
tem
por
objetivo
conciliar
informaes
da
rea
mdica
a
fim
de
padronizar
condutas
que
auxiliem
o
raciocnio
e
a
tomada
de
deciso
do
mdico.
As
informaes
contidas
neste
projeto
devem
ser
submetidas
avaliao
e
crtica
do
mdico,
responsvel
pela
conduta
a
ser
seguida,
frente
realidade
e
ao
estado
clnico
de
cada
paciente.
Projeto Diretrizes
Obstruo da sonda: dietas espessas e

medicamentos podem obstruir as sondas,
principalmente as mais finas. s vezes, essa
obstruo pode ser resolvida instilando-se
solues de enzimas pancreticas ou outros
produtos comerciais nas sondas;
ou heptica devem ser monitorados com

ateno;
Leso de tecidos: as sondas, principalmente
as mais calibrosas, podem lesionar o nariz,
a faringe e o esfago. Ocasionalmente, pode
ocorrer sinusite.
Diarreia: pode ocorrer devido ao mecanismo

de dumping em jejunostomia ou quando a
funo intestinal est comprometida em
decorrncia de doena ou drogas,
especialmente os antibiticos. Este tipo de
diarreia no implica necessariamente em m
absoro e pode ser controlada com o uso
de frmulas que contenham fibras solveis
ou medicamentos anticolinrgicos. O
sorbitol, presente em muitos medicamentos
lquidos, pode exacerbar a diarreia. O quadro
diarrico pode ainda ocorrer devido rpida
infuso da dieta enteral, principalmente em
pacientes muito debilitados;
PACIENTES
A subnutrio uma comorbidade comum

em pacientes com doenas hepticas crnicas.
A suplementao oral aumenta o estado
nutricional e a sobrevida em pacientes com
subnutrio grave causada pela hepatite
alcolica.
Em pacientes com cirrose grave, a nutrio
enteral se mostra benfica, melhorando a funo
heptica, reduzindo a taxa de complicaes e
prolongando a sobrevida. Alm disso, pode
reduzir as complicaes em pacientes recmtransplantados, sendo prefervel nutrio
parenteral.
Deslocamento acidental da sonda: o local

de insero da sonda pode ser verificado por
meio de exames radiogrficos ou ento por
meio do pH da secreo aspirada. Sondas
nasogstricas e orogstricas podem deslocarse para a rvore traqueobrnquica, causando
asfixia e tosse, alm de pneumonia, devido
presena de dieta nos pulmes. As sondas
de gastrostomia e de jejunostomia podem
deslocar-se para a cavidade peritoneal, com
risco de peritonite;
Em caso de falncia heptica aguda, a

nutrio enteral vivel e usada na maioria dos
pacientes17(D).
PACIENTES INTERNADOS
(PACIENTES CRTICOS)
EM
UTI
Em pacientes internados em unidades de

terapia intensiva, a depleo nutricional
frequente, j que a resposta metablica ao
estresse, conhecida como resposta de fase aguda,
promove intenso catabolismo e mobilizao de
protenas para reparo de tecidos lesados e
fornecimento de energia. A reao de fase aguda,
seguida de imobilidade prolongada e a
Distrbios metablicos: as complicaes

mais comuns incluem anormalidades no
balano eletroltico, sobrecarga de volume,
hiperglicemia, deficincias de vitamina K e
minerais, alm de intolerncia s protenas.
Pacientes com insuficincia renal, cardaca
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COM DOENAS HEPTICAS

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M,
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PGP
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RT
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RC,
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Garcia
VD,
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Fernandes
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Roza
B,
Casonatti
C,
Alves
Filho
G,
Ramalho
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Coelho
I,
Guter res
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iniciativa
conjunta
da
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e
Conselho
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de
Medicina,
tem
por
objetivo
conciliar
informaes
da
rea
mdica
a
fim
de
padronizar
condutas
que
auxiliem
o
raciocnio
e
a
tomada
de
deciso
do
mdico.
As
informaes
contidas
neste
projeto
devem
ser
submetidas
avaliao
e
crtica
do
mdico,
responsvel
pela
conduta
a
ser
seguida,
frente
realidade
e
ao
estado
clnico
de
cada
paciente.
Projeto Diretrizes
possvel25(B). Sugere-se, inclusive, que a cirurgia

possa ser adiada enquanto feita a terapia
nutrolgica, principalmente quando ocorre pelo
menos um dos itens a seguir27,28(A)29(B):
dificuldade de alimentao potencializam o

catabolismo e predispem ao dficit nutricional.
Dessa forma, o paciente em reao de fase aguda
como consequncia do hipermetabolismo est
em risco nutricional, independentemente do
estado nutricional prvio. Alm disso, fatores
como idade avanada, condio socioeconmica
e subnutrio preexistente podem intensificar a
agresso ao estado nutricional18(D). Quando h
depleo nutricional, a resposta imunolgica
deprimida, o processo de cicatrizao
comprometido, ocorrem alteraes na
composio corporal e na funo dos rgos,
alm de outras consequncias que levam maior
probabilidade de ocorrncia de infeces, lcera
de presso, entre outras complicaes. Isso
resulta em aumento na morbidade e na
mortalidade, alm de prolongar o tempo de
internao, bem como elevar o nmero de
reinternaes, fatores esses associados com
maior custo de assistncia19,21(A)22(B)23(D).
Perda de peso > 10-15% em seis meses;

IMC < 18,5 kg/m2;
Classificao C na Avaliao Subjetiva
Global;
Albumina srica < 3,0 mg/dL (sem
evidncia de disfuno heptica ou renal).
fortemente recomendado no esperar at
que a subnutrio grave aparea para se iniciar
a terapia nutrolgica, mas sim logo que qualquer
risco nutricional torne-se aparente24(C).
PACIENTES
A terapia nutricional precoce e adequada no

paciente grave um importante fator na
promoo da sade, diminuio do estresse
fisiolgico e manuteno da imunidade24(C). A
nutrio enteral est indicada em pacientes sem
perspectivas de atingir a oferta nutricional por
via oral em perodo de at trs dias25(B)26(D).
PACIENTES
A subnutrio, assim como a deficincia

especfica de nutrientes, tem sido descrita em
pacientes com doena de Crohn, retocolite
ulcerativa e sndrome do intestino curto.
A nutrio enteral est indicada no pacientes
com doena de Crohn para prevenir e tratar
subnutrio, melhorar o desenvolvimento e
crescimento das crianas e adolescentes,
melhorar a qualidade de vida, como terapia na
agudizao da doena, nutrio perioperatria,
manuteno da remisso na doena crnica
ativa30(A)31-35(B)36(C)37(D).
CIRRGICOS
Em pacientes submetidos a cirurgias, a nutrio

enteral est indicada at mesmo naqueles sem
subnutrio evidente, se sabido que haver
incapacidade de se alimentar por mais de sete dias
durante o perioperatrio8(D). Tambm est indicada
para pacientes que no conseguirem manter a
ingesto oral acima dos 60% recomendados por
mais de 10 dias. Nesses casos, necessrio que o
incio da terapia nutrolgica ocorra o mais cedo
J em pacientes com retocolite ulcerativa, a

nutrio enteral est indicada em pacientes com
subnutrio ou deficincias especficas de
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informaes
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fim
de
padronizar
condutas
que
auxiliem
o
raciocnio
e
a
tomada
de
deciso
do
mdico.
As
informaes
contidas
neste
projeto
devem
ser
submetidas
avaliao
e
crtica
do
mdico,
responsvel
pela
conduta
a
ser
seguida,
frente
realidade
e
ao
estado
clnico
de
cada
paciente.
Projeto Diretrizes
nutrientes, tais como o ferro 38(D). Nos

pacientes com sndrome do intestino curto, a
meta do tratamento nutricional a
manuteno do eutrofismo e o balano
adequado de eletrlitos, elementos trao e
nutrientes39(C)40(D).
PACIENTES
renal aguda ou em estado terminal da doena se

caracterizam pelo alto estado de catabolismo e
necessitam de reposio nutricional para compensar
essas perdas. A suplementao oral por meio da dieta
enteral a melhor tcnica de terapia nutrolgica
nesses pacientes53,54(D).
Em pacientes com insuficincia renal crnica
e naqueles dialisados, a subnutrio um fator
importante na sobrevida55,56(D), sendo ento o
controle nutricional de fundamental importncia.
Nesse contexto, a suplementao oral melhora a
sobrevida e deve ser adotada55-57(D).
GERITRICOS
A nutrio enteral recomendada para

pacientes geritricos sob risco nutricional41(A)42(C), em situaes de multimorbidade e fragilidade43(A)44(B), e em seguimento de procedimentos cirrgico-ortopdicos45(A)46(B)47(D).
PACIENTES
COM DOENAS
CARDIOPULMONARES
Em idosos sob risco de subnutrio, a

suplementao oral melhora o estado
nutricional e reduz a mortalidade. Aps
cirurgia ortopdica 47 (D), pode reduzir a
incidncia de desfechos desfavorveis. A
nutrio enteral indicada com segurana em
pacientes com disfagia48(A)49(C)50(D). Em
contraste, ela no indicada em estgios
terminais, incluindo demncia avanada, com
a finalidade de facilitar o cuidado ao paciente51(A)52(B).
No existem dados seguros sobre os efeitos

da nutrio enteral sobre a caquexia gerada pela
insuficincia cardaca crnica, contudo, a
suplementao oral deve ser realizada para
interromper a perda de peso nos casos em que
isso acontece58(B)59,60(D).
Nos pacientes com DPOC (doena pulmonar
obstrutiva crnica), a nutrio enteral combinada
com exerccios respiratrios e farmacoterapia
melhora o estado nutricional. Com a finalidade
de evitar dispneia e sensao de plenitude psprandial, o fracionamento dos suplementos orais
em pequenas pores prefervel oferta de
grandes volumes de uma s vez61(A)62(D).
fortemente recomendado no aguardar

o estabelecimento da subnutrio grave, mas
sim iniciar a terapia enteral precocemente, logo
que um risco nutricional torna-se aparente.
PACIENTES
PACIENTES
COM INSUFICINCIA RENAL
COM
HIV
E OUTRAS DOENAS
CRNICAS INFECCIOSAS
O estado nutricional dos pacientes nefropatas

tem impacto direto sobre a doena renal. Assim,
o uso de nutrio enteral se faz necessrio nos
casos em que a alimentao normal no possvel
ou se torna insuficiente. Pacientes com falncia
12
A subnutrio ainda frequente em pacientes

infectados com HIV e tem sido demonstrado
que piora o prognstico, independente da
intensidade da imunodeficincia e da carga viral.

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conjunta
da
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tem
por
objetivo
conciliar
informaes
da
rea
mdica
a
fim
de
padronizar
condutas
que
auxiliem
o
raciocnio
e
a
tomada
de
deciso
do
mdico.
As
informaes
contidas
neste
projeto
devem
ser
submetidas
avaliao
e
crtica
do
mdico,
responsvel
pela
conduta
a
ser
seguida,
frente
realidade
e
ao
estado
clnico
de
cada
paciente.
Projeto Diretrizes
A terapia nutricional est indicada quando

ocorre perda de peso significativa (> 5% em trs
meses) e deve ser considerada quando o IMC est
abaixo de 18,5 (kg/m2). Se as modificaes na
composio, fracionamento e apresentao da dieta,
incluindo o uso de suplementao oral, no forem
suficientes para atingir as necessidades de nutrientes,
a nutrio enteral com frmula padro est indicada.
O uso de frmulas imunomoduladoras no est
totalmente indicado, devido falta de estudos
consistentes. Essas indicaes podem ser extrapoladas
para outras doenas crnicas infecciosas63(D).
CUSTO-BENEFCIO
estudos abordando a questo financeira do

tratamento nutricional.
A comparao de nutrio enteral com a
parenteral, levando em conta apenas o custo
nutricional, demonstra que a nutrio enteral
possui valor menor 64 (D). Considerando
apenas o custo das formulaes, concluiu-se
que a nutrio enteral possui valor
menor64(D).
A indicao da terapia nutrolgica, em
pacientes com vrias afeces, pela
suplementao oral ou nutrio enteral
reduziu em cerca de 8% a taxa de mortalidade
nos hospitais 8 (D), refletindo em custos
menores na internao e no tratamento de
cada paciente.
DA TERAPIA NUTROLGICA
A questo econmica tem sido cada vez mais

importante nas condutas dos centros mdicos.
Infelizmente, ainda h poucos e inconsistentes
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objetivo
conciliar
informaes
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rea
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fim
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padronizar
condutas
que
auxiliem
o
raciocnio
e
a
tomada
de
deciso
do
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As
informaes
contidas
neste
projeto
devem
ser
submetidas
avaliao
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responsvel
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conduta
a
ser
seguida,
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Projeto
Associao
Mdica
Diretrizes
Brasileira
Conselho
Federal
de
Medicina
Do a d o re s
Autoria:
Elaborao
Final:
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Limtrofes
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Rim:
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Projeto
Diretrizes,
iniciativa
conjunta
da
Associao
Mdica
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e
Conselho
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de
Medicina,
tem
por
objetivo
conciliar
informaes
da
rea
mdica
a
fim
de
padronizar
condutas
que
auxiliem
o
raciocnio
e
a
tomada
de
deciso
do
mdico.
As
informaes
contidas
neste
projeto
devem
ser
submetidas
avaliao
e
crtica
do
mdico,
responsvel
pela
conduta
a
ser
seguida,
frente
realidade
e
ao
estado
clnico
de
cada
paciente.
Projeto Diretrizes
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B,
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Projeto
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iniciativa
conjunta
da
Associao
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Federal
de
Medicina,
tem
por
objetivo
conciliar
informaes
da
rea
mdica
a
fim
de
padronizar
condutas
que
auxiliem
o
raciocnio
e
a
tomada
de
deciso
do
mdico.
As
informaes
contidas
neste
projeto
devem
ser
submetidas
avaliao
e
crtica
do
mdico,
responsvel
pela
conduta
a
ser
seguida,
frente
realidade
e
ao
estado
clnico
de
cada
paciente.
Projeto Diretrizes
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conciliar
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auxiliem
o
raciocnio
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tomada
de
deciso
do
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As
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contidas
neste
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devem
ser
submetidas
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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Terapia Nutrolgica Oral e Enteral em

Autoria: Associao Brasileira de Nutrologia

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Terapia Nutrolgica Oral e Enteral em Pacientes com Risco Nutricional

A nutrio enteral est indicada para pacientes subnutridos

Terapia Nutrolgica Oral e Enteral em Pacientes com Risco Nutricional

Paciente inconsciente ou com queda do nvel de conscincia

Trauma craniano, pacientes em

Ps-acidente vascular cerebral,

Cncer, sepse, doena heptica,

Obstruo trato gastrointestinal superior

Tumor constrictivo orofarngeo

M absoro ou disfuno do trato gastrointestinal

Aumento da demanda nutricional

Fibrose cstica, queimaduras

Depresso grave e anorexia

Doena inflamatria intestinal,

A nutrio enteral, ao contrrio da

que permita a passagem da sonda nasogstrica

As enterostomias so indicadas quando a

As principais contraindicaes relativas

Terapia Nutrolgica Oral e Enteral em Pacientes com Risco Nutricional

O posicionamento gstrico da extremidade

Se no for possvel o uso transnasal da

As dietas enterais podem ser administradas

Aps a passagem da sonda nasogstrica ou

O acesso transnasal o mais usado e consiste

Terapia Nutrolgica Oral e Enteral em Pacientes com Risco Nutricional

de broncoaspirao e resulta em menor volume

A administrao de frmulas enterais pode

A administrao intermitente, em decorrncia

Terapia Nutrolgica Oral e Enteral em Pacientes com Risco Nutricional

A infuso mista, que tambm pode ser

intermitente) ou a cada 3 horas (na infuso

Nos casos em que h intolerncia infuso

A gastroparesia caracterizada por

Iniciar com 30 ml/hora, aumentando cerca de 25 ml/h a cada dia,

Consiste em fracionar o volume total que se deseja infundir, de forma que

Infuso contnua no perodo noturno e intermitente

Baseado em Goldman: Cecil Medicine12(D).

Terapia Nutrolgica Oral e Enteral em Pacientes com Risco Nutricional

Padro: 1,0 kcal/ml, com ou

Para quase todos os pacientes. A combinao de fibras

Hipercalrica: 1,2-2,0 kcal/ml,

Usada em pacientes em restrio hdrica ou com demanda

Hipocalrica: 0,5-1,0 kcal/ml

So completas em termos de vitaminas e minerais, porm

Prov nitrognio na forma de aminocidos livres ou peptdeos,

Frmula padro com concentrao de sdio reduzida para 1015 mmol/litro

Contm baixas concentraes de sdio, potssio e fsforo. O

Contm maior proporo de lipdeos como fonte energtica, a

Contm suplementao de nutrientes com efeitos

Possuem osmolaridade mxima de 300 mOsm/L e

Terapia Nutrolgica Oral e Enteral em Pacientes com Risco Nutricional

Agonista 5-HT4, ativador

Adaptado de Management of the Patient with Gastroparesis3(D)

pacientes submetidos infuso gstrica

Terapia Nutrolgica Oral e Enteral em Pacientes com Risco Nutricional

Obstruo da sonda: dietas espessas e

ou heptica devem ser monitorados com