Declarao de Residncia/Domiclio

Eu, _________________________________________________________________________
(nome), portador (a) da carteira de identidade n ________________________,
expedida pelo(a) ___________________ (sigla do rgo Expedidor e UF)
em_____/______/______ (DD/MM/AAAA), inscrito (a) no CPF sob o
n.______________________________________, declaro residir na
(Rua/Av./Trav./Al.)___________________________________________
nmero________Complemento________________________Bairro____________________
_Cidade_______________________________________CEP____________________________,
nos termos do Decreto n. 83.936 de 06 de setembro de 1979 e da Lei 7.115 de
29 de agosto de 1983, responsabilizando-me pelas declaraes aqui prestadas,
sob as penas da lei, para os fins do disposto no item 3.1.9.1, da Resoluo n
42, de 18 de abril de 2006, do Comit Gestor da ICP-Brasil.

___________________________, _____/_____/______
Local,

data

_______________________________________

Assinatura