Semana 2

Câncer colo de útero

Anatomia
 ÚTERO:  Na mulher adulta, o útero
 Órgão muscular, oco, está antevertido
piriforme e com paredes (inclinado ântero-
espessas; superiormente em
 O útero não gravídico relação ao eixo da
geralmente está vagina) e antefletido
localizado na pelve (fletido ou curvado
menor, com seu corpo anteriormente em relação
sobre a bexiga e o colo
entre a bexiga e o reto; ao colo);
Anatomia

 O tamanho pode variar mas o útero tem

aproximadamente 7,5 cm de
comprimento, 5 cm de largura e 2 cm de
espessura e pesa em torno de 90 g;
Anatomia
 A artéria uterina irriga o
útero , durante a
gravidez, a placenta.
 O útero drena para o
plexo venoso
uterovaginal e para todos
principais grupos de
linfonodos pélvicos, com
partes próximas das
fixações dos ligamentos
redondos que drenam
para os linfonodos
inguinais superficiais.
Partes do útero

 O corpo do útero tem uma cavidade virtual

(cavidade do útero), de forma triangular, que se
afunila gradualmente à medida que se aproxima
do istmo. Em secção sagital dessa cavidade
observa-se estreitamento dessa região em
virtude das paredes uterinas anterior e posterior
estarem quase em contato;

 O istmo do útero, é uma porção estreita que

tem cerca de 1 cm ou menos de comprimento.
Essa pequena região é mal delimitada e se situa
entre o colo e o corpo do útero.
Partes do útero
 O colo do útero estende-
se póstero-inferiormente e
apresenta forma cilíndrica,
com comprimento variável
entre 2,5 e 3 cm. Em sua
extremidade superior tem
continuidade com o istmo
do útero. A extremidade
inferior, cônica, termina
fazendo protrusão na
porção superior da vagina
(porção vaginal do colo).
Colo do útero

 Pela posição anatômica o colo do útero

pode ser dividido em duas regiões: 1ª
porção supravaginal do colo (apresenta
maior quantidade de fibras musculares
lisas) e 2ª porção vaginal do colo
(apresenta maior concentração de tecido
conjuntivo).
Colo do útero

 Porção supravaginal do colo - Porção

que está em comunicação com o istmo do
útero e fica mergulhada no tecido pélvico
subperitoneal;
 Porção vaginal do colo ou portio
vaginalis - É a região visibilizada durante
o exame especular.
Colo do útero
 O colo do útero estende-se do óstio externo ao óstio interno, sendo no seu interior
percorrido pelo canal do colo do útero (cervical) que tem relevo papilar. Na parede do
canal cervical encontram-se inúmeras pregas transversais e canais laterais que são
ramificações dessas pregas.
 Esses canais laterais são
erroneamente denominados
“glândulas cervicais”, as quais
penetram na intimidade da
musculatura lisa. O revestimento
do canal cervical (endocévice),
assim como das pregas e suas
ramificações, está constituído por
epitélio simples colunar que
secreta muco relativamente
espesso, hialino, viscoso,
chamado muco cervical, o qual se
acumula no canal e pode ser
exteriorizado para a vagina.
Colo do útero

A porção do colo do útero
que se estende do óstio
do útero (externo) ao
fórnice da vagina é
denominada ectocérvice
e está revestida por
epitélio estratificado
escamoso (pavimentoso)
não queratinizado.
Epidemiologia Câncer de colo do útero
  É a terceira neoplasia maligna mais comum entre as
mulheres, sendo superado pelo câncer de pele (não-
melanoma) e pelo câncer de mama;
Responsável por cerca de 12% de todos os tumores
malignos na mulher, sendo a quarta causa de morte por
câncer nas mulheres
São relatados 500 mil casos novos por ano no mundo,
sendo responsável pelo óbito de, aproximadamente, 230
mil mulheres por ano
A média de idade das mulheres com esse câncer varia de
45 a 49 anos
Segundo o Ministério da Saúde o número de casos de
câncer de colo do útero por ano é de 20 mil
Epidemiologia Câncer de colo do útero
 As pesquisas mostram que 40% das brasileiras com idade
entre 35 e 49 anos nunca fizeram o exame preventivo
Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países
menos desenvolvidos quando comparada aos países mais
desenvolvidos
 A América Latina apresenta uma alta incidência, assim
como o Sudeste Asiático e a região Sub-Saárica da África
 As menores taxas são encontradas no Oriente Médio, na
Irlanda e na Espanha, devido aos programas de
rastreamento realizados nestes países
 A doença tem 94% de chances de cura quando
diagnosticada cedo, no entanto sua incidência tem variado
entre 1,2% a 3,8% da população feminina.
Epidemiologia Câncer de Colo do útero

Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o

câncer do colo do útero é o mais incidente na Região
Norte (23/100.000). Nas regiões Centro-Oeste
(20/100.000) e Nordeste (18/100.000), ocupa a segunda
posição mais frequente e nas regiões Sul (21/100.000) e
Sudeste (16/100.000), a terceira posição
Segundo os dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer)
foram relatados 4.691 casos de mortes, em 2007
O estado de São Paulo tem uma taxa estimada de 18
casos para cada 100.000 mulheres em 2010, com uma
estimativa de 18.430 novos casos para 2010
HISTÓRIA NATURAL

1) INFECÇÃO POR HPV

2) LESÕES INTRA-EPITELIAIS (NIC’S)
3) CÂNCER INVASIVO
INFECÇÃO POR HPV
 Agente penetra no ato
sexual através de
microtraumatismos
 Podem ocorrer três
possibilidades

1) Forma latente
2) Infecção clínica ou
subclínica (forma
produtiva)
3) Eliminação do agente
CARCINOGÊNESE
 Lesões precursoras
se desenvolvem uma
década após
 Com a progressão da
infecção a proteína
E6 do vírus se liga à
proteína supressora
tumoral P53 do
hospedeiro
FATORES DE RISCO
 Idade (18/28 anos)
 Atividade sexual
 Tabagismo
 Imunossupressão
 Gravidez
 DST prévia
 Baixa ingestão de
vitaminas C e E
LESÃO INTRA-EPITELIAL
 As lesões podem ser de baixo ou alto grau

BAIXO GRAU
 Neoplasia intraepitelial cervical I (NIC I):
caráter infeccioso do HPV

ALTO GRAU
 Neoplasia intraepitelial cervical II e III: caráter
neoplásico
NIC I
 Geralmente ocorrem
em mulheres jovens
no início da atividade
sexual e regridem em
2 ou 3 anos
 14% progridem
rapidamente durante
os primeiros anos
 Infecção da camada
basal
NIC II E III
 Ocorrem invasão
superficial ou total
 São indicativos de:

a)Cirurgias excisionais
b)Conização
AMPUTAÇÃO CÔNICA
NIC I a NIC III
CÂNCER INVASIVO
 Pode atingir
estruturas adjacentes
como parede vaginal,
bexiga, ureteres e
linfonodos
(metástases)
Quadro Clínico
 Sinais e sintomas que podem surgir:
 Secreção vaginal espessa
 Sangramento vaginal intermitente
 Sangramento entre as menstruações ( pode
ocorrer ao início de relação sexual ou
sinusiorragia, acompanhada ou não de
dispareunia)
 Secreção vaginal de odor fétido
 Dor na região pélvica
Quadro Clínico

 Dor abdominal associada a sintomas

urinários ou intestinais
 Sintomas de doença consumptiva, como:
 Anemia
 Perda de peso e apetite
 Além de:
 Saída de urina e de fezes pela vagina ( se
houver fistulização tumoral)
Diagnóstico
• Importante fazer diagnóstico precoce, por
isso se faz rastreamento
• O CA de colo uterino satisfaz os critérios
para se realizar rastreamento:
– Doença frequente e problema de saúde importante
– Longo estágio pré-neoplásico detectável
– Papanicolaou: rápido, não-invasivo, barato,
amplamente aceito
– Tratamento disponível e mais efetivo em estágio
inicial
Diagnóstico

 Colposcopia
Permitirá avaliar se existem células anormais
na superfície do colo do útero
Colposcópio permite aumentar de 10 a 40
vezes o tamanho normal
Diagnóstico

 Biópsia
Poderá ser realizada quando houver suspeita
em alguma área do colo do útero durante a
realização da colposcopia
Diagnóstico

 Papanicolaou
Objetivos: detecção do câncer e de suas
lesões precursoras o mais cedo possível
Material coletado é examinado para verificar:
 Se a amostra de material foi colhida adequadamente
 Se as células estão normais ou anormais
 Se existe infecção, inflamação ou câncer
Erros principais: 60% de amostragem, 40% de
interpretação
Diagnóstico

 Esfregaços de Papanicolaou anormais

são classificados de acordo com o
Sistema Bethesda
Diagnóstico

 Nesse sistema as lesões cervicais

escamosas são divididas em 4 categorias:
ASCUS: atipia em células escamosas de
significado indeterminado
LGSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo
grau (as que indicam HPV e NIC I)
HGSIL: lesão intra-epitelial escamosa de alto
grau
Carcinoma de células escamosas
Diagnóstico
• As lesões glandulares são divididas em 6
categorias :
– Células endometriais, citologicamente
benignas, em mulheres pós menopausa
– Atipia em Células Glandulares de Significado
Indeterminado (AGUS)
– Adenocarcinoma Endocervical
– Adenocarcinoma Endometrial
– Adenocarcinoma Extrauterino
– Adenocarcinoma não especificado
Diagnóstico

• No sistema Neoplasia Intraepitelial Cervical

(NIC) a classificação é dada pela espessura
proporcional do epitélio cervical com
alterações citológicas:
– NIC I Crescimento anormal restrito ao terço inferior
do epitélio (Displasia Leve)
– NIC II Lesão envolvendo entre 1/3 a 2/3 do epitélio
a partir da base (Displasia Moderada)
– NIC III Lesão envolvendo mais de 2/3 do epitélio
(Displasia Acentuada e Carcinoma In Situ)
 CLASSES SISTEMA
DESCRIÇÃO GRADAÇÃO NIC
Papanicolaou BETHESDA
I Normal Normal Normal
Atipia reativa /
II Atipia Normal
inflamatória
II / III Atipia suspeita Atipia ASCUS
Lesão
Atipia, atipia
intraepitelial de
II / III Atipia com HPV condilomatosa
baixo grau
ou coilocitótica
(LGSIL)
Lesão
intraepitelial de
III Displasia leve NIC I
baixo grau
(LGSIL)
Lesão
Displasia
III NIC II intraepitelial de
moderada
alto grau (HGSIL)
Lesão
Displasia
III NIC III intraepitelial de
acentuada
alto grau (HGSIL)
 Câncer de Colo uterino:
Estadiamento
Definição:
Processo do qual fazem parte uma série
de exames, que, em conjunto, definirão
um melhor tratamento, de acordo com o
estágio em que o câncer se encontra.
São fatores dependentes do estadiamento
o prognóstico e a escolha do tratamento.
Estadiamento
Regras para classificação:
A classificação é aplicável somente para carcinomas.
Deve haver confirmação histológica da doença.
Os procedimentos para avaliação das categorias T, N e
M são os seguintes:

Categorias T :Exame físico, cistoscopia * e diagnóstico

por imagem, incluindo a urografia
Categorias N :Exame físico e diagnóstico por imagem,
incluindo a urografia
Categorias M :Exame físico e diagnóstico por imagem
Estadiamento
 Estágios do câncer de colo uterino:
0 ou carcinoma in Tumor na sua fase mais inicial
situ
I Tumor envolve toda a cérvice mas não se
espalhou para os arredores
II Tumor se espalhou para locais vizinhos, mas
limita-se à pelve
III Tumor se espalhou pela pelve, por vezes
comprometendo a porção inferior da vagina e
ureteres
IV Tumor se espalhou para outras partes do
corpo, sendo que em IVA pode ser encontrado
em órgãos próximos ( reto/bexiga), e em IVB
em órgãos mais distantes ( pulmão)
Recorrente Reaparecimento do tumor após tratamento
 Estadiamento
TNM – Classificação Clínica :
 T - Tumor PrimárioCategoria Estadio

TX Tumor primário não pode

ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor
primário
Tis 0 Carcinoma in situ

T1 I Carcinoma do cérvix
confinado ao útero
T1a IA Carcinoma invasivo

T1a1 IA1 Invasão estromal de até 3

mm e com até 7 mm de
extensão horizontal
T1a2 IA2 Invasão estromal de 3 mm
a 5 mm em profundidade,
com uma extensão
horizontal de 7 mm ou
menos
T1b IB Lesão clinicamente visível,
limitada ao colo
T1b1 IBI Lesão clinicamente visível
com até 4 cm em sua
maior dimensão
Estadiamento
Categoria Estadio

T1b2 IB2 Lesão clinicamente visível com

mais de 4 cm em sua maior
dimensão
T2 II Tumor que invade além do útero,
mas não atinge a parede pélvica
ou o terço inferior da vagina
T2a IIA Sem invasão de paramétrio

T2b IIB Com invasão de paramétrio

T3 III Tumor que se estende à parede

pélvica, compromete o terço
inferior da vagina ou causa
hidronefrose
T3a IIIA Tumor que compromete o terço
inferior da vagina, sem extensão à
parede pélvica
T3b IIIB Tumor que se estende à parede
pélvica ou causa hidronefrose ou
exclusão renal
T4 IVA Tumor que invade a mucosa
vesical ou retal, ou que se estende
além da pélvis verdadeira.
M1 IVB Metástase à distância
Estadiamento
 N- Linfonodos Regionais: paracervicais,
parametriais, hipogástricos (ilíacos internos,
obturadores), ilíacos comuns e externos, pré-
sacrais e sacrais laterais.
NX Os linfonodos regionais
não podem ser
avaliados
N0 Ausência de metástase
em linfonodo regional
N1 Metástase em linfonodo
regional
Estadiamento

 M- Metástases à distância:

MX A presença de
metástase à
distância não pode
ser avaliada
M0 Ausência de
metástase à distância
M1 Metástase à distância
Estadiamento

Graduação Histopatológica

GX O grau de diferenciação
não pode ser avaliado
G1 Bem diferenciado
G2 Moderadamente
diferenciado
G3 Pouco diferenciado ou
indiferenciado
PATOLOGIA

 NIC I

 NIC II

 NIC III
NIC I
NIC II
NIC III
CARCINOMA ESCAMOSO
INVASIVO
Efeito citopático compatível com o
HPV
 O exame citopatológico não diagnostica a
infecção pelo HPV e nem o seu tipo, mas
existem alterações celulares que sugerem a
presença deste vírus, tais como células
paraceratóticas, escamas anucleadas,
coilocitose, cariorrexis ou núcleos
hipertróficos com cromatina grosseira. Neste
caso, recomenda-se a repetição do exame
citopatológico (Papanicolaou) após 6 meses.
HPV
ASCUS e AGUS
 Estes termos foram introduzidos na nomenclatura
citopatológica nacional em 1993 e correspondem
às atipias de significado indeterminado em células
escamosas (ASCUS) e em células glandulares
(AGUS). Sob esses diagnósticos estão incluídos
os casos com ausência de alterações celulares
que possam ser classificadas como Neoplasia
Intraepitelial Cervical, porém com alterações
citopatológicas que merecem uma melhor
investigação e acompanhamento.
 Recomenda-se a repetição do exame
citopatológico (Papanicolaou) após 6 meses.
Carcinoma e adenocarcinoma
 Carcinoma escamoso invasivo e
Adenocarcinoma invasivo – ocorrem
quando as alterações celulares se tornam
mais intensas e o grau de desarranjo é tal
que as células invadem o tecido conjuntivo
do colo do útero abaixo do epitélio. O exame
histopatológico irá determinar o grau da
invasão, o que é necessário para o correto
tratamento. Recomenda-se que as mulheres
com este diagnóstico sejam encaminhadas
imediatamente para a colposcopia.
PATOLOGIA

 Resultados e conduta
Tratamento

Conceitos importantes:
 Ablação:
crioterapia, a laser, excisão eletrocirúrgica
Destroem uma porção do colo
Margem superior e profunda de 6-8mm de
altura ao redor do canal endocervical
 Margem inferior e ectocervical inclui a zona de
transformação da ectocérvice
Tratamento

 Conização:
Cone a frio(bisturi), eletrocautério, laser, LEEP
Remover o canal endocervical
Margem superior e profunda de 2-3cm de altura
ao redor do canal
Margem inferior e ectocervical incluindo zona
de transformação da ectocérvice
Conização
Conização
 RESULTADO DA CONIZAÇÃO

NIC I NIC II CARCINOMA INVASOR

NIC III ADENOCARCINOMA

CITOLOGIA A ENCAMINHAR
REPETIR A CITOLOGIA CADA 6 MESES PARA CENTROS
EM 6 MESES POR 5 ANOS ESPECIALIZADOS
Histerectomia
Tratamento

 Atipia comprovada por biópsia (ASCUS) :

Acompanhada sem tratamento
 NICs baixo grau:
Acompanhadas a cada seis meses com
repetição do Papanicolaou e colposcopia
 NICs alto grau:
Métodos ablativos ou conização
Tratamento

 Conização em vez de ablação é

obrigatória em lesões de alto grau se
houver:
Suspeita de invasão no teste de Papanicolaou,
biópsia ou colposcopia
Curetagem endocervical positiva
Discrepância entre Papanicolaou e biópsia
Colposcopia insatisfatória
Lesão adenomatosa
Tratamento

 CA “in situ”, CA estadio IA

Conização pode ser suficiente
 Adenocarcinoma invasivo
Cirurgia radical ou radioterapia
Obs: Avaliar profundidade da invasão. Se
menor que 3mm,mulher em idade
reprodutiva com forte desejo de manter
fertilidade faz-se conização
Tratamento

Carcinoma invasivo do colo uterino

 Histerectomia radical:
Padrão para IB1 e IIA pequenos. A lesão não
deve exceder 4cm
 Radioterapia pélvica pós-operatória:
Metástases linfonodais
Margens cirúrgicas exíguas ou positivas
Disseminação parametrial
Tratamento

 Radiação e quimioterapia combinadas:

IB2 a IVA (a maioria)
Radioterapia externa à área pélvica:
 Diminuir tumor primário
 Esterilizar doença microscópica que possa existir
nos linfonodos pélvicos
Braquiterapia
Tratamento

 Câncer de colo uterino recorrente ou

metastático:
Maioria incurável
Pode ocorrer em parede pélvica, linfonodos
para-aórticos ou outros distais, pulmão, ossos
(corpo vertebral mais comum)
Tratamento baseado no tipo de terapia primária
utilizada
Tratamento
Terapia primária Terapia recorrente

Histerectomia radical Radioterapia

Radiação pélvica Não é possível radioterapia adicional

Doença fora da pélvis Radiação paliativa para controle da

disseminação

Recorrência pélvica central após Exenteração pélvica

radioterapia
Tratamento

 Exenteração pélvica:
Retirada dos órgão reprodutivos pélvicos
Útero, trompas, ovário e vagina
Bexiga e ureteres distais
Reto e ânus
Assoalho pélvico, incluindo peritônio pélvico e
músculos elevadores
Linfonodos pélvicos
 Contra-indicações de tratamento cirúrgico:
 Idade > 65 anos
 Doenças que contra-indiquem cirurgia de porte
grande
 Doenças mentais ou neuro-psiquiátricas
 Obesidade
 Pelve andróide
 Restrições para a Radioterapia:
 Obesidade
 Massa pélvica anexial associada
 Hemoglobina < 10g/dl
 Colagenose
Sobrevida
Estadio Sobrevida 5 anos (%)

0 98

I 81,6

II 61,3

III 36,7

IV 12,1
Bibliografia

 www.fosp.saude.sp.gov.br
 Manual de Oncologia Clínica da UICC
 www.inca.gov.br
Bibliografia

 www.inca.gov.br
 http://www.lincx.com.br/lincx/saude_a_z/s
aude_mulher/cancer_colo_utero.asp
 www.inca.gov.br
 http://oncoguia.com.br/site/interna.php?cat
=26&id=103&menu=2
 Manual de Oncologia Clínica da UICC-
8.ed.