Registos CIPE

CIPE – VERSÃO 1
DOCUMENTO DE SUPORTE
SERVIÇO REGIONAL DE SAÚDE, E.P.E
NOVEMBRO - 2007
Novembro - 2007 1
Sieram07@gmail.com
CIPE – VERSÃO 1
PREFÁCIO
Caros Enfermeiros
Esta actualização do documento de suporte aos Sistemas de Informação em Enfermagem

resulta do trabalho desenvolvido neste últimos seis meses pelo Grupo Coordenador e
Elementos de Ligação para o Projecto Sistemas de Informação em Enfermagem/CIPE.
Agradecemos o retorno dado, nomeadamente as críticas e as sugestões.
Foram adicionados novos focos e intervenções e realizaram-se algumas alterações

estruturais no sentido de facilitar a consulta, nomeadamente:
- Tabela de focos, diagnósticos, objectivos e resultados e outros eixos essenciais à
construção do diagnóstico;
- Organização por ordem alfabética de focos e intervenções;
- Retirada de procedimentos;
- Modificação de juízos
Referimos alguns exemplos de alterações de termos:

- Ao termo actual foi associado em alguns focos o nível crescente, decrescente e ao
mesmo nível, nos objectivos e resultados, ex: dor; paralisia.
- O termo educar por ser mais global no seu conceito (transmitir conhecimentos sobre
alguma coisa a alguém) foi substituído pelo termo ensinar (dar informação sistematizada a
alguém sobre temas relacionados com a saúde.) por se considerar ser mais correspondente à
nossa prática de enfermagem.
Consideramos que este é nada mais que um valioso instrumento para o planeamento de
cuidados e para a parametrização da aplicação informática. Para tal deverá ser concretizado
na tomada de decisão particular com base em evidências reais. Esperamos assim, que
constitua reflexo da prática de Enfermagem na RAM.
Reforçamos que este é um documento inacabado, cujos principais objectivos são facilitar o
planeamento de cuidados, registos de enfermagem e desenvolver a parametrização da
aplicação informática. Para tal necessita ser testado e que as críticas, dúvidas e sugestões
sejam enviadas para o endereço de e-mail criado para o efeito: sieram07@gmail.com e que é
periodicamente analisado.
Perspectiva-se o desenvolvimento do Projecto em 2008 com a concretização da aplicação

informática, a formação de grupos de trabalho para compilação de procedimentos,
elaboração de guidelines e de catálogos por áreas de intervenção de enfermagem e revisão
do documento de suporte.
Agradecemos os contributos e relembramos a importância da participação activa de todos

os enfermeiros, e de um modo muito particular dos elementos de Ligação.
O Grupo Coordenador do Projecto
Novembro - 2007 2
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CIPE – VERSÃO 1
Estrutura do documento
Este documento de suporte aos Sistemas de Informação Sistemas de Informação em

Enfermagem/CIPE estrutura-se em cerca de 103 Focos principais e 333 Focos secundários,
propondo para cada um deles diversas possibilidades de Juízo para a elaboração dos
Diagnósticos, Objectivos e Resultados de Enfermagem.
Inclui os factores relacionados, Evidências e Intervenções de Enfermagem, mais comuns
aos Focos, a serem seleccionadas consoante o entendimento da sua adequação a cada
cliente.
Ao longo do texto surgem alguns símbolos, cuja terminologia e conteúdos está ainda em
desenvolvimento e que significam:
- Monitorizar (dados quantitativos)

- Vigiar/Avaliar (dados qualitativos)
- Procedimentos/protocolos
- Escalas (Monitorizar)
- Termos da CIPE
Cor azul - Termos inexistentes na versão 1 da CIPE/termos preferidos
Reforçamos a necessidade de continuidade do trabalho de recolha e compilação de

procedimentos, no registo de diagnósticos e intervenções mais frequentes, para as etapas
seguintes de desenvolvimento do Projecto.
Novembro - 2007 3
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CIPE – VERSÃO 1
FUNÇÕES DOS ELEMENTOS DE LIGAÇÃO

Para o Projecto
SISTEMAS DE INFORMAÇÂO EM ENFERMAGEM
A estratégia de nomeação de elementos de ligação surgiu das necessidades expressas por

significativo número de enfermeiros durante a frequência da formação e respectivos folow-
up no sentido de dinamizar e acompanhar a implementação da CIPE nos serviços do SRS.
Nomeados estes elementos, pelas instituições, iniciaram-se os trabalhos em Junho de
2005, constituindo-se três distintos grupos, com encontros trimestrais para partilha e
discussão de informação.
Todos os elementos foram informados das suas funções e finalidades dos workshops,
constituindo-se:
Finalidades:
1.Elaborar planos tipo

- Discutir diagnósticos
- Discutir intervenções
- Discutir resultados
2.Elaborar procedimentos para as intervenções
3.Colaborar na elaboração de catálogos CIPE
B- Metodologia de trabalho a desenvolver por cada elemento:
1- Recolher documentação existente nos serviços

2- Elaborar planos tipo para os diagnósticos mais frequentes
3- Elaborar procedimentos para as intervenções (Adicionar os respectivos protocolos
existentes no serviço)
4- Recolher e Referenciar fontes bibliográficas de apoio (Normas DGS, Normas da
Instituição; Bibliografia de Referência em Enfermagem; Recomendações da OMS,
etc…)
5- Dinamizar nos locais de prática o envolvimento da equipe (incluir os elementos em
formação, para nos follow-up1discutirem dúvidas)
6- Validar com a equipe do local de prática os diagnósticos e intervenções em discussão
(testar e discutir os planos)
7-Fazer levantamento de outros diagnósticos frequentes a incluir no documento de suporte
Novembro - 2007 4
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CIPE – VERSÃO 1
ÍNDICE
1. ABORTAMENTO ................................................................................................10
1.1 Intervenções de enfermagem ..............................................................................11
2. ACIDOSE METABÓLICA...................................................................................12
3. ACIDOSE RESPIRATÓRIA ................................................................................14
4. ADESÃO ...............................................................................................................15
5. AGITAÇÃO ..........................................................................................................18
6. ALCALOSE METABÓLICA ...............................................................................20
7. ALCALOSE RESPIRATÓRIA.............................................................................22
8. ALERGIA..............................................................................................................23
9. ALIMENTAR COM BIBERÃO ...........................................................................26
10. ALIMENTAR-SE..................................................................................................28
11. AMAMENTAÇÃO ...............................................................................................30
12. ANSIEDADE ........................................................................................................33
13. ARRITMIA ...........................................................................................................36
14. ASCITE .................................................................................................................38
15. ASPIRAÇÃO ........................................................................................................39
16. AUTO-IMAGEM ..................................................................................................41
17. CAIR......................................................................................................................45
18. CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL..................................................................47
19. CAPACIDADE PARA ARRANJAR A CASA ....................................................48
20. CAPACIDADE PARA PROTEGER ....................................................................50
21. CHOQUE ..............................................................................................................53
22. CICATRIZAÇÃO DA FERIDA ...........................................................................55
23. COMUNICAÇÃO .................................................................................................58
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24. CONFORTO..........................................................................................................61
25. CONFUSÃO..........................................................................................................63
26. CONSCIÊNCIA ....................................................................................................65
27. CONVULSÃO ......................................................................................................68
28. COPING ................................................................................................................71
29. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL......................................................................74
30. DERMATITE SEBORREICA ..............................................................................77
31. DESENVOLVIMENTO INFANTIL ....................................................................78
32. DESIDRATAÇÃO ................................................................................................81
33. DIARREIA ............................................................................................................83
34. DISPNEIA .............................................................................................................85
35. DOR.......................................................................................................................87
36. EDEMA .................................................................................................................91
37. EMOÇÃO..............................................................................................................94
38. ENURESE .............................................................................................................99
38.1 Intervenções de enfermagem ............................................................................100
39. ERITEMA ...........................................................................................................100
40. FAZER EXERCÍCIO ..........................................................................................103
41. FERIDA CIRÚRGICA........................................................................................105
42. FERIDA TRAUMÁTICA ...................................................................................107
43. FLATULÊNCIA..................................................................................................114
44. GRAVIDEZ.........................................................................................................115
45. HIPERCALCÉMIA.............................................................................................118
46. HIPERCALIÉMIA ..............................................................................................120
47. HIPERFOSFATÉMIA ........................................................................................122
48. HIPERGLICÉMIA ..............................................................................................123
Novembro - 2007 6
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CIPE – VERSÃO 1
49. HIPERMAGNESÉMIA ......................................................................................126

50. HIPERNATRÉMIA ............................................................................................127
51. HIPERTENSÃO..................................................................................................129
52. HIPOCALCÉMIA ...............................................................................................131
53. HIPOCALIÉMIA ................................................................................................132
54. HIPOFOSFATÉMIA...........................................................................................134
55. HIPOGLICÉMIA ................................................................................................135
56. HIPOMAGNESÉMIA.........................................................................................138
57. HIPONATRÉMIA...............................................................................................140
58. HIPOTENSÃO ....................................................................................................141
59. HIPÓXIA.............................................................................................................143
60. IMPACTAÇÃO...................................................................................................145
61. INCONTINÊNCIA INTESTINAL .....................................................................146
62. INCONTINÊNCIA URINÁRIA .........................................................................147
63. INFECÇÃO .........................................................................................................149
64. INGESTÃO NUTRICIONAL.............................................................................152
65. INGURGITAMENTO MAMÁRIO ....................................................................162
66. INTOLERÂNCIA À ACTIVIDADE..................................................................163
67. LESÃO ................................................................................................................165
68. LIGAÇÃO MÃE-FILHO ....................................................................................167
69. LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS ........................................................................168
70. LUTO ..................................................................................................................171
71. MACERAÇÃO....................................................................................................174
72. MEDO .................................................................................................................176
73. MEMÓRIA..........................................................................................................178
Novembro - 2007 7
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CIPE – VERSÃO 1
74. MOBILIDADE....................................................................................................182
75. NÁUSEA .............................................................................................................189
76. NEGLIGÊNCIA ..................................................................................................191
77. OBSTIPAÇÃO ....................................................................................................192
78. PADRÃO DE ELIMINAÇÃO URINÁRIA .......................................................194
79. PARENTALIDADE............................................................................................195
80. PERDA SANGUÍNEA........................................................................................198
81. PLANEAMENTO FAMILIAR...........................................................................201
82. PROCESSO DO SISTEMA MUSCULOSQUELÉTICO...................................202
83. PROCESSO FAMILIAR.....................................................................................206
84. PRURIDO............................................................................................................208
85. QUEIMADURA..................................................................................................211
86. RENDIMENTO FAMILIAR ..............................................................................213
87. RETENÇÃO URINÁRIA ...................................................................................215
88. SISTEMA TEGUMENTAR ...............................................................................217
89. SONO ..................................................................................................................219
90. STRESS...............................................................................................................222
91. SUICÍDIO............................................................................................................227
92. TERMORREGULAÇÃO....................................................................................230
93. TOMAR CONTA ................................................................................................234
94. ÚLCERA ARTERIAL ........................................................................................236
95. ÚLCERA DE PRESSÃO ....................................................................................239
96. ÚLCERA VENOSA ............................................................................................242
97. USAR O SANITÁRIO ........................................................................................245
98. USO DE SUBSTÂNCIAS ..................................................................................247
Novembro - 2007 8
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CIPE – VERSÃO 1
99. VESTIR-SE E DESPIR-SE.................................................................................250

100. VINCULAÇÃO...................................................................................................252
101. VIOLAÇÃO ........................................................................................................253
102. VIOLÊNCIA .......................................................................................................257
103. VÓMITO .............................................................................................................261
104. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................264
Novembro - 2007 9
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CIPE – VERSÃO 1
1. ABORTAMENTO
ABORTAMENTO: Processo do sistema reprodutor com as características específicas:

interrupção ou fim de uma gravidez e expulsão de um feto não viável; expulsão uterina
prematura de um feto não viável.
FOCO PRINCIPAL: ABORTAMENTO

EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Juízo: Juízo: Juízo:
Actual Nenhum Actual
Abortamento
Risco Risco
Nenhum
Abortamento Actual Nenhum Actual
espontâneo Risco Risco
Nenhum
Nenhum Actual Actual
Diminuído Melhorado Diminuído
Conhecimento sobre
Potencial para Melhorado
abortamento
desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex: casal …)
FACTORES RELACIONADOS
Acidentes
Amniocentese
Ansiedade
Antecedentes obstétricos
Auto medicação
Comportamentos desviantes
Conflitos inter familiares
Doenças congénitas
Doenças da mãe (ex: diabete mellitus, nefropatias, etc…)
Doenças infecto-contagiosas
Endometriose
Esquema vacinal desactualizado
Estabilidade emocional
Exercício físico exagerado
Factores sócio económicos
Gestação distócica
Hemorragias durante a gravidez
Idade
Incompatibilidade do grupo sanguíneo
Infertilidade
Intervenção cirúrgica durante a gravidez
Novembro - 2007 10
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CIPE – VERSÃO 1
Má formação fetal
Não adesão às consultas pré-natais
Não-aceitação da gravidez
Nível de instrução
Personalidade narcísica
Perturbações de maturidade afectiva
Perturbações psicossomáticas
Rejeição da feminilidade e da gravidez
Trabalho de parto
Traumatismos
Uso de substâncias
Vivência patológica do parto
EVIDÊNCIAS
Abortamento
Ausência de movimento fetal
Contracções
Dor na região púbica
Ecografia
Expulsão de um feto não viável
Expulsão uterina prematura de um feto não viável
Hemorragia
Ingestão de substâncias abortivas
Presença de substâncias
Resultados laboratoriais
Verbalização da vontade de abortamento
Vómitos
1.1 Intervenções de enfermagem

Advogar para comportamento de procura de saúde
Advogar para vigilância de saúde
Apoiar no processo de tomada de decisão
Apoiar no processo familiar
Avaliar a aceitação da gravidez não planeada
Avaliar a atitude face ao trabalho de parto
Avaliar adaptação à gravidez
Avaliar atitude face ao abortamento
Avaliar capacidade para se ajustar ao evento
Avaliar o processo familiar
Avaliar resposta psicossocial ao ensino
Avaliar risco de abortamento
Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de saúde/domicílio
Encorajar a capacidade para se ajustar ao evento
Encorajar comportamento de aceitação
Encorajar o autocontrolo da emoção
Ensinar para repouso
Novembro - 2007 11
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CIPE – VERSÃO 1
Ensinar sobre medidas de segurança: abortamento

Ensinar sobre o desenvolvimento fetal
Ensinar sobre vacina
Executar técnica de interacção
Facilitar a comunicação de emoção
Identificar comportamento agressivo
Identificar comportamento interactivo
Identificar crenças erróneas
Identificar recursos de adaptação _________ (ex: domicílio - localização)
Incentivar a adesão à vacina
Incentivar o repouso
Informar sobre o abortamento
Informar sobre o processo de abortamento
Informar sobre recursos da comunidade
Informar sobre trabalho de parto
Instruir sobre a terapia de orientação para a realidade
Observar comportamento agressivo
Planear a actividade e repouso
Planear o regime dietético
Prevenir o isolamento social
Promover comportamento organizado
Promover confidencialidade
Promover hábito(s) de saúde
Promover o processo familiar
Referir para serviço ________ (ex: médico)
Tranquilizar ______ (ex: cliente)
Validar conhecimento sobre o abortamento
Validar resposta psicológica
2. ACIDOSE METABÓLICA
ACIDOSE METABÓLICA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE METABÓLICA

Actual Nenhum/a Actual
Acidose metabólica Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Conhecimento sobre
acidose metabólica
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex: doente, prestador de cuidados, membro da família…)
Novembro - 2007 12
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CIPE – VERSÃO 1
Alteração do estado de consciência/estado comatoso

Choque
Cirurgias prolongadas
Diabetes descompensado
Diarreias
Hipotensão arterial
Ingestão acidental de grande quantidade de aspirina, comum em crianças
Insuficiência renal
Obstrução intestinal alta
Pós-operatório imediato
EVIDÊNCIAS
Dados laboratoriais: PH plasmático <7.35; HCO3- plasmático<25 mEq/l no adulto e

<20mEq/l na criança; pH Urinário <6; K+ > 5.0mEq/l
Desorientação letargia Estupor Coma
Disritmias
Falência Respiratória
Fraqueza músculo-esquelética
Hálito cetónico com cheiro a maça doce
Respiração de Kussmaul

Alimentar o cliente com regime dietético segundo o plano médico
Assistir o cliente a alimentar-se
Avaliar conhecimento sobre padrão alimentar ou de ingestão de líquidos
Avaliar consciência com frequência
Avaliar pressão sanguínea com frequência
Elogiar padrão alimentar ou de ingestão de líquidos
Ensinar sobre padrão alimentar ou de ingestão de líquidos
Incentivar a alimentar-se
Instruir sobre ingestão de líquidos
Instruir sobre o regime dietético
Monitorizar consciência (escala de Glasgow)
Orientar para alimentar-se
Pesar doente
Providenciar a ingestão de líquidos
Providenciar medidas de segurança
Referir para serviços de saúde ____________(ex: médico)
Supervisionar o alimentar-se
Validar conhecimentos sobre padrão alimentar ou de ingestão de líquidos
Vigiar refeição
Novembro - 2007 13
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3. ACIDOSE RESPIRATÓRIA
ACIDOSE RESPIRATÓRIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE RESPIRATÓRIA

Acidose respiratória Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Conhecimento sobre
acidose respiratória
Potencial para
desenvolvimento
(ex: doente, prestador de cuidados, membro da família…)
EIXO: CLIENTE
Afogamento
Alteração do sistema nervoso que possam dificultar a respiração
Alterações tóraco-pulmonares
Asma
Atelectasias
Bloqueadores neuromusculares
Bronquite crónica
Comas de qualquer natureza (ex: coma barbitúrico)
Derrame pleural
Edema pulmonar
Enfisema
Hipercapnia permissiva
Intoxicações exógenas
Lesão do nervo frénico
Lesão medular
Obstrução das vias aéreas altas
Pneumonia grave
Pneumonias extensas
Pneumotórax extenso ou hipertensivo
Sedação profunda com narcóticos e medicação indutora do sono
Traumatismo torácico
Traumatismos crânio-encefálicos
Traumatismos crânio-encefálicos
Novembro - 2007 14
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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Cefaleias
Cianose
Coma
Dados laboratoriais: PH plasmático <7.35; HCO3- plasmático>29 mEq/l nos adultos e
>25 mEq/l na criança; pH Urinário <6; K+> 5.0mEq/l; PCO2 > 45mmhg
Desorientação
Diaforese
Dispneia
Disritmias
Em geral, nos distúrbios agudos a reserva de bases (bicarbonato real) é normal
Estupor
Hipoventilação
Letargia
Respiração superficial, ofegante, e ruidosa
Sonolência
Taquicardia

Apreciar padrão respiratório
Auscultar pulmões
Executar cinesiterapia respiratória
Executar inaloterapia
Gerir contacto (visitas)
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório ___________ (ex: máscara de
oxigénio)
Instruir sobre a técnica respiratória
Instruir sobre a técnica respiratória ou da tosse
Instruir sobre inaloterapia
Instruir sobre técnica de inalação
Monitorizar frequência respiratória
Monitorizar perfusão dos tecidos (saturação periférica de O2; CO2)
Posicionar o doente ___________ (estrutura corporal/posição)
Supervisionar técnica respiratória
Treinar a técnica respiratória ou da tosse
Vigiar perfusão dos tecidos
Vigiar reflexo para tossir
Vigiar ventilação
4. ADESÃO
ADESÃO: Volição com as características específicas: acção auto-iniciada para promoção

do bem-estar, recuperação e reabilitação, seguindo as orientações sem desvios, empenhado
num conjunto de acções ou comportamentos. Cumpre o regime de tratamento, toma os
Novembro - 2007 15
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CIPE – VERSÃO 1
medicamentos como prescrito, muda o comportamento para melhor, sinais de cura, procura
os medicamentos na data indicada, interioriza o valor de um comportamento de saúde e
obedece às instruções relativas ao tratamento. (Frequentemente associado ao apoio da
família e de pessoas que são importantes para o cliente, conhecimento sobre os
medicamentos e processo de doença, motivação do cliente, relação entre o profissional de
saúde e o cliente).
FOCO PRINCIPAL: ADESÃO

Adesão _______ Juízo: Juízo: Juízo:
(ex: regime Nenhum/a Actual Actual
medicamentoso, Melhorado/a Melhorado/a
dietético, vacina) Nenhum/a
Conhecimento para a
adesão _______ (ex:
regime
medicamentoso,
dietético, vacina)
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para a
Diminuído/a Actual Actual
adesão _______ (ex:
Potencial para Melhorado/a Diminuído/a
regime
desenvolvimento Melhorado/a
medicamentoso,
Nenhum/a
dietético, vacina)
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex.: doente, prestador de cuidados …)
Alterações no comportamento
Alterações perceptivo/cognitivas
Baixo auto estima
Crenças erróneas (contra-indicações das vacinas)
Doença crónica
Efeitos secundários da medicação
Experiências anteriores (reacções adversas)
Factores sócio económicos
Falta de conhecimento
Falta de motivação
Falta de suporte familiar/social
Grupos de risco (Toxicodependentes, Idosos, Profissionais de Saúde, outros)
Hábitos de vida
Ideação suicida
Imunodeprimidos
Incapacidade para compreender/memorizar a informação
Isolamento
Novembro - 2007 16
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Mordeduras
Não adesão aos ensinos
Situações de crise
Situações geradoras de stress
Socialização
Traumatismos
Viagem ao estrangeiro
EVIDÊNCIAS
Absentismo
Comportamento negligente
Dependência de substâncias
Esquema de vacinação atrasado
Motivação
Não cumprimento da terapêutica
Relação com o profissional de saúde
Verbalização da não concordância com o regime indicado

Avaliar a aprendizagem cognitiva
Avaliar aprendizagem de capacidades
Avaliar atitude face à gestão de medicamentos
Avaliar disponibilidade para aprender
Avaliar resposta à medicação
Avaliar resposta ao regime dietético
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime dietético
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso
Calendarizar vacinas
Contactar cliente
Dar linhas de orientação (panfletos) sobre a vacina
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Elogiar comportamento de adesão ao regime dietético
Elogiar comportamento de adesão ao regime medicamentoso
Ensinar sobre administração _____(ex: insulina, aranesp)
Ensinar sobre como minimizar efeito colateral da vacina
Ensinar sobre o regime dietético
Ensinar sobre o regime medicamentoso
Envolver família no processo de adesão
Executar protocolo de alergia à medicação
Explicar o(s) efeito(s) colateral(s) da medicação
Incentivar a gerir regime dietético
Incentivar a gerir regime medicamentoso
Incentivar o comportamento de procura de saúde
Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime dietético
Novembro - 2007 17
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CIPE – VERSÃO 1
Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime medicamentoso

Informar sobre efeito colateral da vacina
Informar sobre necessidade (Vantagem) da vacina
Informar sobre plano de vacina (esquema vacinal)
Informar sobre vacina a administrar
Instruir sobre administração _______(ex: insulina, ananesp)
Instruir sobre o regime medicamentoso
Negociar adesão ao regime dietético
Negociar adesão ao regime medicamentoso
Observar o cliente após a administração da vacina (reacção anafilática)
Obter consentimento antes de vacinar (VASPR em idade fértil)
Promover adesão ao regime dietético
Promover adesão ao regime medicamentoso
Providenciar plano de vacina (boletim de vacinas)
Referir para _______(ex: serviço nutrição, social)
Supervisionar adesão (toma) à medicação
Supervisionar regime dietético
Supervisionar regime medicamentoso
Treinar o administrar de ____(ex: insulina, aranesp)
Vacinar o cliente
Validar o regime dietético
Validar o regime medicamentoso
Vigiar efeito colateral
5. AGITAÇÃO
AGITAÇÃO: Hiperactividade com as características específicas: condição de excitação
psicomotora sem objectivo, actividade incessante, andar sem parar; descarga de tensão
nervosa associada com ansiedade, medo ou stress mental.
FOCO PRINCIPAL: AGITAÇÃO

Actual Nenhum/a Nenhum/a
Agitação
Risco Actual
Risco
EIXO: CLIENTE (ex.: doente…)
Abstinência de drogas ou álcool

Apneia do sono
Astenia
Capacidade cognitiva
Cirurgia
Demências
Novembro - 2007 18
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CIPE – VERSÃO 1
Depressão
Descarga de tensão nervosa associada com ansiedade, medo ou stress mental
Dor Ambiente físico
Enurese
Hiperactividade
Hipercapnia intensa
Hipotiroidismo
História pessoal e familiar
Medo
Não adesão terapêutica
Polifagia
Poliuria
Traumatismo
Uso de substâncias
EVIDÊNCIAS
Actividade incessante
Agressividade física e verbal
Alterações do sono
Alucinação
Andar sem parar
Astenia
Aumento da temperatura corporal
Aumento da tensão arterial
Bocejo
Desinteresse nos afectos
Diminuição da capacidade de atenção
Excitação psicomotora sem objectivo
Hipertensão arterial
Perda de domínio
Raiva
Reacções de defesa
Sudorese
Taquicardia
Taquipneia
Tremores das extremidades ou generalizados
Verborreia

Adequar a comunicação
Assegurar a identidade do doente
Assistir na actividade executada pelo próprio
Descrever instituição de saúde na admissão
Descrever instituição de saúde na hospitalização
Escutar o doente
Estabelecer ligação com o doente
Novembro - 2007 19
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CIPE – VERSÃO 1
Explicar necessidade de imobilizar

Facilitar relacionamento com a família
Gerir dispositivo de imobilização ______(ex: grades da cama; barreira limitadora)
Gerir entidade ambiental
Gerir medicação
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _____ (ex: máscara de
oxigénio)
Identificar o uso de substâncias
Imobilizar ________ (estrutura corporal/posição)
Informar sobre evento com frequência
Informar sobre hospitalização
Informar sobre momento ou intervalo de tempo
Informar sobre plano de cuidados
Informar sobre tempo
Manter grades da cama elevado(as)
Monitorizar a substância corporal (glicémia ccapilar)
Monitorizar a ventilação
Organizar entidade ambiental
Prevenir lesão
Prevenir o cair
Restringir a actividade psicomotora
Supervisionar a actividade executada pelo próprio
Suprimir o uso de substâncias
Vigiar a acção do doente
Vigiar a actividade psicomotora
Vigiar a comunicação
Vigiar a orientação
Vigiar a ventilação
Vigiar agitação
Vigiar comportamento desorganizado
6. ALCALOSE METABÓLICA
ALCALOSE METABÓLICA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE METABÓLICA

Alcalose metabólica Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Conhecimento sobre Nenhum Actual Actual
alcalose metabólica Diminuído Melhorado Diminuído
Novembro - 2007 20
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CIPE – VERSÃO 1
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
NÃO TÓXICOS:
Administração excessiva de bicarbonato em falência renal
Remoção por aspiração do conteúdo gástrico ácido
Vómitos de qualquer etiologia, especialmente pacientes com estenose
pilórica
TÓXICOS:
Bicarbonato
Diurético de Alça (ex: furosemida, ácido etacrínico)
Intoxicação com vómitos excessivos
EVIDÊNCIAS
Cianose
Convulsões
Dados laboratoriais: PH plasmático > 7.45; bicarbonato > 28mM/L; Há um excesso de
bases (BE), superior a +2mEq/L
Desorientação
Disritmias
Espasmos musculares
Hipertonicidade muscular
História recente de náuseas, vómitos, diarreia, associado à hopocaliémia
Irritabilidade
PCO2 está normal
Parestesias
Respiração lenta superficial apneia
Taquicardia
Tetania

Adequar a ingestão de líquidos
Adequar ingestão de alimentos
Alimentar o cliente com regime dietético segundo o plano médico
Assistir o cliente a alimentar-se
Avaliar conhecimento sobre padrão alimentar ou de ingestão de líquidos
Dar água (líquidos)
Elogiar padrão alimentar ou de ingestão de líquidos
Ensinar sobre padrão alimentar ou de ingestão de líquidos
Novembro - 2007 21
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CIPE – VERSÃO 1
Monitorizar padrão respiratório
Monitorizar peso corporal
Monitorizar valor de tensão arterial
Providenciar (líquidos)
Providenciar medidas de segurança
Referir para serviços de saúde _______(ex: médico)
Supervisionar ingestão de alimentos
Supervisionar ingestão de líquidos
Validar conhecimentos sobre padrão alimentar ou de ingestão de líquidos
7. ALCALOSE RESPIRATÓRIA
ALCALOSE RESPIRATÓRIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE RESPIRATÓRIA

Alcalose respiratória Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Conhecimento sobre
alcalose respiratória
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
NÃO TÓXICOS:
Alterações primárias do SNC
Ansiedade e hiperventilação
Cirrose hepática
Coma hepático
Febre
Hiperventilação em pacientes com respiração assistida
Novembro - 2007 22
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CIPE – VERSÃO 1
Hipoxemia
Septicemia por gram-negativos
TÓXICOS:
Salicilatos (estadio inicial)
EVIDÊNCIAS
Convulsões
Dados laboratoriais: PH plasmático >7.45; HCO3- plasmático<25 mEq/l no adultos e
>20 mEq/l na criança; pH Urinário >7; K+ <3.5 mEq/l; PCO2 <35 mmhg
Delírio
Disritmia
Formigueiro nos dedos das mãos e no 1º dedo do pé, avançando progressivamente para o
braço e para a perna, com contracção muscular súbita
Inconsciência
Respiração rápida, muitas vezes relacionada com a ansiedade/hiperventilação
Sinais de Chvostek e de Trousseau
Tetania

Auscultar pulmões
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _____ (ex: máscara de
oxigénio)
Instruir sobre a técnica de inalação
Posicionar o doente ______ (estrutura corporal/posição)
Vigiar ventilação
8. ALERGIA
ALERGIA: Resposta física com as características específicas: resposta imunológica a um

antigénio estranho que resulta em inflamação e disfunção orgânica.
FOCO PRINCIPAL: ALERGIA

Alergia
Risco Nenhum/a
Risco
Novembro - 2007 23
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CIPE – VERSÃO 1

Alergia à medicação
Risco Nenhum/a
Risco
Alergia à picada de Actual Nenhum/a Actual
insecto Risco Nenhum/a
Risco
Alergia alimentar
Risco Nenhum/a
Risco
Alergia ao látex
Risco Nenhum/a
Risco
Anterior
Central
Inferior
Periférico
EIXO: Proximal
LOCALIZAÇÃO Superior
(Posição) Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO: (ex: abdómen, tórax)
LOCALIZAÇÃO
(Estrutura corporal)
Conhecimento sobre Diminuído Melhorado Diminuído
alergia a ___________ Potencial para Melhorado
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex: doente, prestador de cuidados…)
Alergia à proteína do leite de vaca

Desidratação
Doenças alérgicas: a conjuntivite e rinite alérgicas, a asma, a urticária, a dermatite
atópica (ex: eczema)
Hiper-sensibilidade ou alergia a um alergeno como um soro, proteína, droga, vacina,
alimento, substância química, veneno de insecto ou de cobra
Novembro - 2007 24
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CIPE – VERSÃO 1
Mordeduras de insectos
Presença de ácaros (ex: pó em casa)
Presença de animais (ex: cães, gatos)
Presença de pólen
Tabagismo materno durante a gravidez
EVIDÊNCIAS
Ansiedade intensa
Arritmia
Astenia
Cardiomiopatias
Cefaleia
Confusão mental
Conjuntivite, faringite, sinusite e otite alérgicas
Coriza
Diarreia
Dificuldade respiratória
Dispneia
Dor abdominal
Edema
Edema da laringe, língua e lábios
Enfarte agudo do miocárdio
Erupções cutâneas
Espirros
Fadiga
Febre
Hipertensão arterial não corrigida
Hipotensão
Insuficiência circulatória periférica
Insuficiências cardíacas
Lacrimejo
Marcas nas pálpebras
Nariz obstruído, com respiração pela boca
Palidez
Pele fria
Prurido
Suores
Taquicardia
Tosse repetitiva
Urticária
Urticárias
Vómitos

Administrar medicação
Novembro - 2007 25
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CIPE – VERSÃO 1
Administrar oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _____ (ex: máscara de

oxigénio)
Apreciar a pele e mucosa oral
Assegurar ventilação
Avaliar alergia
Avaliar evento
Avaliar início da alergia
Avaliar resposta psicológica ao ensino
Ensinar sobre como prevenir a alergia alimentar
Ensinar sobre como prevenir a alergia ao látex
Ensinar sobre como prevenir a alergia à medicação
Ensinar sobre como prevenir a alergia à picada de insecto
Ensinar sobre primeiros socorros na alergia
Identificar susceptibilidade a alergia
Incentivar ingestão de líquidos
Instruir sobre medidas de segurança na: alergia
Monitorizar o ritmo cardíaco
Posicionar o doente ________ (estrutura corporal/posição)
Solicitar serviço médico
Vigiar a consciência
Vigiar efeito colateral da medicação
Vigiar resposta ao produto sanguíneo
Vigiar ventilação
9. ALIMENTAR COM BIBERÃO
ALIMENTAR COM BIBERÃO: Padrão alimentar ou de ingestão de líquidos
FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR COM BIBERÃO

Potencialidade para Actual Actual
Alimentar com Comprometido Melhorado Melhorado
biberão Potencialidade
para
Comprometido
alimentar com Potencial para Melhorado
biberão desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para a Juízo: Juízo: Juízo:
alimentar com Diminuído/a Actual Actual
biberão Potencial para Melhorado/a Diminuído/a
Novembro - 2007 26
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CIPE – VERSÃO 1
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
(ex: pais, membro da família…)
EIXO: CLIENTE
Condições sócio económicas

Crenças
Disponibilidade
Experiências anteriores
Idade
Incapacidade para compreender a informação
Incapacidade para memorizar a informação
Inexperiência
Marketing/publicidade de produtos lácteos
Patologia da criança
Patologia mental
Relação mãe filho/vinculação
Uso de Substâncias
EVIDÊNCIAS
Aumento ponderal do recém-nascido diminuído

Choro frequente do lactente/sinais precoces de fome
Dificuldade na adaptação de novos comportamentos
Diminuição do tónus muscular
Fontanelas deprimidas
Horários de refeições irregulares
Incapacidade/dificuldade para alimentar com o biberão
Manifestação de ansiedade
Negação do papel maternal a assumir
Omissão de refeições
Postura da mãe
Presença de resíduos nos biberões
Tetinas com grande abertura
Vulnerabilidade da pele

Ensinar sobre como alimentar com o biberão
Ensinar sobre como lavar o biberão
Ensinar sobre como preparar o biberão
Instruir sobre como alimentar com o biberão
Novembro - 2007 27
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CIPE – VERSÃO 1
Instruir sobre como lavar o biberão

Instruir sobre como preparar o biberão
Observar a criança a sugar
Validar conhecimentos sobre como alimentar com o biberão
10. ALIMENTAR-SE
ALIMENTAR-SE: Autocuidado
AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo próprio com as características específicas:

tratar do que é necessário para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades
individuais básicas e íntimas e as actividades da vida diária.
FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR-SE

Dependência Independente Independente
Alimentar-se Parcial Dependência Dependência
Total Parcial Parcial
Total
alimentar-se Potencial para Melhorado
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para se Potencial para Melhorado/a Diminuído/a
alimentar desenvolvimento Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento

Alterações musculoesqueléticas
Alterações neuromusculares
Ausência de membro (s)
Cirurgia
Hemiplegia/hemiparésia
Jejunostomia
Mobilidade diminuída/imobilidade
Novembro - 2007 28
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CIPE – VERSÃO 1
Patologia mental
Patologias degenerativas
Traumatismo
EVIDÊNCIAS
Dificuldade em cortar e partir os alimentos em bocados manejáveis

Dificuldade em levar a comida à boca, metê-la na boca utilizando os lábios, músculos
Incapacidade/dificuldade para alimentar-se
Incapacidade/dificuldade para organizar a ingestão de alimentos sob a forma de
refeições saudáveis
Alimentar o cliente/doente
Aconselhar a manter autonomia no alimentar-se
Adequar dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Alimentar através do dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Assistir na refeição
Assistir no alimentar-se
Assistir no uso de dispositivo de alimentação
Avaliar aprendizagem cognitiva no alimentar-se
Avaliar aprendizagem de capacidades no alimentar-se
Avaliar conhecimento sobre ingestão de líquidos
Avaliar conhecimento sobre padrão alimentar
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre alimentar-se
Dar refeição
Elogiar a ingestão de líquidos
Elogiar padrão alimentar
Ensinar sobre a ingestão de líquidos
Ensinar sobre dispositivo de alimentação _______ (ex: colher, faca)
Ensinar sobre padrão alimentar
Ensinar sobre técnica de alimentação
Ensinar sobre técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem -
sonda gastrointestinal
Ensinar sobre técnica de alimentação através de estoma
Ensinar sobre técnica de alimentação com dispositivo de alimentação _______ (ex:
colher, faca)
Incentivar a ingestão de líquidos
Incentivar a manter autonomia no alimentar-se
Incentivar regime dietético
Inserir dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Instruir para posicionar em ____ (estrutura corporal/posição), para alimentar
Novembro - 2007 29
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CIPE – VERSÃO 1
Instruir sobre a ingestão de líquidos

Instruir sobre a técnica de alimentação
Instruir sobre a técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem -
Instruir sobre a técnica de alimentação através de estoma
Instruir sobre a técnica de alimentação com dispositivo de alimentação
Instruir sobre dispositivo de alimentação
Promover a adaptação à incapacidade
Promover a autonomia no alimentar-se
Providenciar dispositivo de alimentação ________ (ex: talheres com cabos adaptados,
mesa adaptativa)
Referir para serviços de saúde _________ (ex: nutrição)
Supervisionar a ingestão de alimentos
Supervisionar a ingestão de líquidos
Supervisionar no alimentar-se
Supervisionar o posicionar em ______ (estrutura corporal/posição), para alimentar
Supervisionar o uso de dispositivo de alimentação
Supervisionar técnica de alimentação
Supervisionar técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem -
Supervisionar técnica de alimentação através de estoma
Supervisionar técnica de alimentação com dispositivo de alimentação
Treinar o posicionar em _____ (estrutura corporal/posição), para alimentar
Treinar sobre a técnica de alimentação
Treinar sobre dispositivo de alimentação
Treinar técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem - sonda
gastrointestinal
Treinar técnica de alimentação através de estoma
Treinar técnica de alimentação com dispositivo de alimentação
Validar conhecimentos sobre a ingestão de líquidos
Validar conhecimentos sobre o padrão alimentar
Vigiar a ingestão de alimentos
Vigiar a ingestão de líquidos
11. AMAMENTAÇÃO
AMAMENTAÇÃO: Padrão alimentar ou de ingestão de líquidos com as características

específicas: estabelecimento de uma relação maternal adequada com a criança enquanto a
alimenta, dando-lhe leite da mama, ao mesmo tempo que a encoraja, estabelece contacto e
compreende o seu temperamento e os sinais precoces de fome.
FOCO PRINCIPAL: AMAMENTAÇÃO

Amamentação Potencial para Actual Actual
desenvolvimento Melhorado/a Comprometido/a
Novembro - 2007 30
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CIPE – VERSÃO 1
Comprometido/a Melhorado/a
Nenhum/a Nenhum/a (quando deixa
de amamentar)
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento sobre
amamentação
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para a
amamentação
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Potencialidade Actual Actual
Amamentação para Melhorado/a Melhorado/a
exclusiva Comprometido/a Comprometido/a
Potencialidade
para
amamentação Potencial para Melhorado
exclusiva desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para a Potencial para Melhorado/a Diminuído/a
amamentação desenvolvimento Melhorado/a
exclusiva Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex: pais, membro da família…)
Lactente:
Debilidade do reflexo de sucção
Doenças congénitas do coração
Esófago com anomalias (ex: atresias, fístula)
Fenda palatina
Lábio fendido (ex: lábio leporino)
Novembro - 2007 31
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CIPE – VERSÃO 1
Neuropatias
Pneumonias
Prematuridade
Rinites obstrutivas
Mãe:
Alimentação
Alterações fisiológicas da mama (ex: malformações, gretas, etc...)
Cardiopatias descompensadas
Crenças
Debilidade
Desnutrição crónica
Disponibilidade
Doenças infecciosas agudas
Doenças mentais graves
Doenças renais
Epilepsia
Falta de leite ou pouco leite
Gravidez
Gravidez gemelar
Idade da mãe
Incapacidade para compreender a informação
Incapacidade para memorizar a informação
Inexperiência
Infecção da mama
Influência do marketing/publicidade de produtos lácteos
Ingestão de alimentos/líquidos prejudiciais à criança
Paludismo
Persistência para amamentar
Relação mãe filho/vinculação
Tuberculose
Tumores malignos
Uso de substâncias
EVIDÊNCIAS
Aumento ponderal do recém-nascido diminuído

Choro frequente do lactente/sinais precoces de fome
Choro persistente acompanhado de movimentos de flexão e extensão das pernas
Cólicas, abdómen distendido
Dificuldade na adaptação de novos comportamentos
Diminuição do tónus muscular
Fontanelas deprimidas
Horários de refeições irregulares
Incapacidade/dificuldade para amamentar
Manifestação de ansiedade
Negação do papel maternal a assumir
Novembro - 2007 32
Sieram07@gmail.com
CIPE – VERSÃO 1
Postura da mãe para amamentar
Vulnerabilidade da pele
Apoiar pais (mãe)

Apreciar técnica da amamentação
Elogiar a aprendizagem cognitiva
Elogiar ligação mãe/filho
Elogiar o peso corporal
Ensinar sobre a necessidade da amamentação (vantagens)
Ensinar sobre a técnica da amamentação
Ensinar sobre como extrair substância secretada da mama após a amamentação
Ensinar sobre como tomar conta após a refeição
Ensinar sobre como tratar da mama
Ensinar sobre eructação
Ensinar sobre o processo de lactação
Ensinar sobre padrão alimentar do lactente
Ensinar sobre padrão alimentar da (Mãe)
Ensinar sobre padrão de eliminação (Mãe)
Ensinar sobre padrão de exercício (Mãe)
Ensinar sobre padrão de higiene da Mãe/ lactente
Ensinar sobre padrão de repouso e padrão de sono
Ensinar sobre padrão alimentar
Facilitar privacidade
Incentivar comunicação com o recém-nascido
Incentivar o contacto no nascimento
Instruir sobre a técnica de amamentação
Promover a amamentação
Promover a ligação mãe/filho
Promover o contacto com o recém-nascido
Validar a aceitação da mãe à amamentação
Validar a disponibilidade para aprender técnica da amamentação
Validar conhecimentos sobre a amamentação
12. ANSIEDADE
ANSIEDADE: Emoção com as características específicas: sentimentos de ameaça, perigo

ou angústia sem causa conhecida, acompanhados de pânico, diminuição da autoconfiança,
aumento da tensão muscular e do pulso, pele pálida, aumento da transpiração, suor na palma
das mãos, pupilas dilatadas e voz trémula.
Novembro - 2007 33
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CIPE – VERSÃO 1
FOCO PRINCIPAL: ANSIEDADE

Actual Nenhum/a Actual – mesmo
Risco Actual – nível nível
decrescente Actual – nível
Ansiedade decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Diminuído Actual Actual
Auto controlo Comprometido Melhorado Nenhum
ansiedade Nenhum Diminuído
Comprometido
Melhorado
Angústia de
separação
Nenhum/a
EIXO:
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
CLIENTE
Factores cognitivos
Factores emocionais
Factores fisiopatológicos
Factores maturacionais
Factores situacionais: pessoais e ambientais:
Relacionada à mudança real ou suposta na situação sócio económica
Relacionado à perda real ou suposta de pessoas significativas
Relacionados à ameaça
Relacionados à ameaça real ou suposta ao auto conceito
Relacionados à modificação real ou suposta no ambiente
Relacionados à transmissão da ansiedade
Habilidades de interacção
Relação interpessoal
EVIDÊNCIAS
Cognitivas:
Bloqueio de pensamento
Dificuldade de memorização
Esquecimento
Falta de atenção
Hipertensão
Novembro - 2007 34
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CIPE – VERSÃO 1
Incapacidade de concentração
Orientação para o passado, presente ou futuro
Ruminação
Emocionais:
Apreensão
Auto depreciação
Choro
Critica de si e dos outros
Diminuição da auto-estima
Explosões de raiva
Falta de autoconfiança
Falta de iniciativa
Impotência, perda de controlo, nervosismo
Incapacidade de relaxar
Irritabilidade, impaciência
Reacções de espanto
Retraimento
Riso descontrolado
Tendência a culpar os outros
Tensão ou sensação de “preso”
Verborreia
Fisiológicas:
Alterações de temperatura
Aumento da frequência cardíaca, palpitações
Fadiga, fraqueza, desfalecimento
Frequência respiratória aumentada
Insónia
Micção frequente e diarreia
Pressão sanguínea elevada
Rubor, palidez, sudorese, boca seca, pupilas dilatadas e dores no corpo
Tonturas, náuseas, vómito
Tremores na voz, mudança no tom, tremores, inquietação, parestesia
Apoiar em situação(s) de angústia da separação

Avaliar angústia de separação
Avaliar ansiedade
Avaliar resposta psicológica
Confortar _______ (ex: doente)
Elogiar capacidade de desempenho
Elogiar progresso
Encorajar a comunicação de emoção
Ensinar sobre técnica de distracção
Explicar evento
Explicar o tratamento
Facilitar material de tradição
Novembro - 2007 35
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CIPE – VERSÃO 1
Facilitar processo de coping

Identificar sinal(s) de angústia de separação
Identificar sinal(s) de ansiedade
Identificar sintoma(s) de angústia de separação
Identificar sintoma(s) de ansiedade
Identificar susceptibilidade à angústia de separação
Identificar susceptibilidade à ansiedade
Incentivar o autocontrolo da ansiedade
Informar sobre evento que poderá desenvolver ansiedade
Informar sobre tratamento
Instruir sobre a técnica _______ (ex: relaxamento)
Orientar para manter hábitos
Prevenir a angústia de separação
Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer
Promover a concentração no presente
Promover o autocontrolo da ansiedade
Promover processo de coping
Referir para serviço_____ (ex: serviço de terapia ocupacional)
Suprimir barreiras à comunicação
Tranquilizar ______ (ex: doente)
Treinar técnica ______ (ex: relaxamento)
13. ARRITMIA
ARRITMIA: Processo cardíaco com as características específicas: variação do ritmo

normal da contracção auricular e ventricular do miocárdio, associada à função de
marcapasso ("pacemaker") do nódulo sino-auricular.
FOCO PRINCIPAL: ARRITMIA

Arritmia
Risco Risco
Nenhum/a
EIXO: TEMPO Aguda
(Início) Crónica
EIXO: CLIENTE (ex: doente…)
Alterações emocionais
Anemia
Arritmia como consequência de outras patologias (ex: coronariopatia, endocardite ou
miocardioesclerose, enfarte)
Novembro - 2007 36
Sieram07@gmail.com
CIPE – VERSÃO 1
Arritmia congénita
Cafeína
Causa idiopática
Choque
Drogas
Exercício físico
Febre
Medicação
Medicação para reduzir o apetite e estimulantes
Perturbação hormonal
Stress
EVIDÊNCIAS
Alterações da frequência (ex: taquicardia, bradicárdia)

Alterações do ritmo cardíaco ou da frequência
Desmaio
Dor no peito
Morte súbita
Palpitações
Síncopes
Vertigem

Assistir no erguer-se
Avaliar aprendizagem cognitiva
Calendarizar consulta
Ensinar para o autocontrolo
Ensinar sobre medidas de segurança: arritmia
Gerir medicação
Incentivar a monitorizar a frequência cardíaca no domicílio
Incentivar o autocontrolo
Incentivar o doente para as medidas de segurança
Informar sobre a actividade executada pelo próprio
Instruir para andar na unidade de cuidados de saúde, segundo protocolo
Instruir sobre a técnica de monitorizar pressão sanguínea no domicílio
Monitorizar frequência cardíaca
Monitorizar ritmo cardíaco (telemetria)
Orientar antecipadamente para a mobilidade, segundo protocolo
Orientar para serviço médico
Providenciar cadeira de rodas para mobilidade unidade de cuidados de saúde
Referir para serviço médico
Novembro - 2007 37
Sieram07@gmail.com
CIPE – VERSÃO 1

Vigiar actividade executada pelo próprio
Vigiar sinal(s) de arritmia
14. ASCITE
ASCITE: Retenção de líquidos com as características específicas: condição de acumulação

anormal de líquido intraperitoneal com uma concentração elevada de proteínas e electrólitos,
aumento do perímetro abdominal, edema, diminuição do débito urinário; associada a
doenças como cirrose, cancro, insuficiência cardíaca e parasitoses.
FOCO PRINCIPAL: ASCITE

Ascite Risco Diminuído/a Diminuído/a
Nenhum/a
Risco
(ex: doente…)
EIXO: CLIENTE
Bloqueio da drenagem linfática

Cirrose hepática
Doença neoplásica
Infecção resultando em sépsis (ex: peritonite)
Insuficiência cardíaca
Obstrução intestinal aguda
Parasitose
EVIDÊNCIAS
Alterações respiratórias
Aumento anormal do perímetro abdominal
Diminuição do débito urinário
Edema
Hipoalbuminémia
Onda ascítica
Rede venosa superficial visível
Adequar ingestão de líquidos

Adequar regime dietético
Novembro - 2007 38
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CIPE – VERSÃO 1

Ensinar sobre como monitorizar peso corporal
Extrair substância corporal segundo procedimento
Incentivar repouso
Medir abdómen
Monitorizar ingestão de líquidos (balanço hídrico)
Monitorizar o peso corporal
Monitorizar saída de líquidos (balanço hídrico)
Restringir a ingestão de líquidos
Vigiar dreno intraperitoneal
Vigiar o padrão respiratório
15. ASPIRAÇÃO
ASPIRAÇÃO: Processo do sistema respiratório com as características específicas: inalação

de substâncias provenientes do exterior ou do estômago para as vias aéreas inferiores.
FOCO PRINCIPAL: ASPIRAÇÃO

Aspiração
Risco Risco
Nenhum/a
como prevenir a Potencial para Melhorado
aspiração desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
prevenir a aspiração
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
como aspirar Potencial para Melhorado
mecanicamente desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Novembro - 2007 39
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CIPE – VERSÃO 1

Capacidade para Potencial para Melhorado/a Diminuído/a
aspirar desenvolvimento Melhorado/a
mecanicamente Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Diminuição da mobilidade
Disfagia
Doenças obstrutivas crónicas
Doentes inconscientes
Falta de conhecimento sobre meios eficazes para libertar secreções e expectoração
Intervenções cirúrgicas a nível tóraco abdominal
Miastenia
Técnica incorrecta da administração de alimentação (ex: via oral ou por SNG)
EVIDÊNCIAS
Ausência de tosse
Baixa de saturação periférica de O2
Dificuldade em expectorar
Hipoxia
Ruídos à respiração e auscultação pulmonar
Tosse ineficaz
Adequar dieta
Adequar sonda gastrointestinal
Administrar oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _______ (ex: máscara
de oxigénio)
Aspirar mecanicamente substância secretada pela cavidade nasal
Aspirar mecanicamente substância secretada pela cavidade oral
Aspirar mecanicamente substância secretada pela traqueostomia
Aspirar mecanicamente substância secretada pelo tubo endotraqueal
Assistir no aspirar substância secretada (secreções)
Avaliar capacidade para expectorar
Avaliar capacidade para tossir
Novembro - 2007 40
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CIPE – VERSÃO 1
Ensinar a adequar sonda gastrointestinal

Ensinar a posicionar para dar a refeição
Ensinar sobre a preparação dos alimentos
Ensinar sobre a técnica respiratória ou da tosse
Ensinar sobre como administrar oxigenoterapia através de dispositivo
respiratório___(ex: máscara de oxigénio)
Ensinar sobre como expectorar
Ensinar sobre medidas de segurança para: prevenir a aspiração
Ensinar sobre o aspirar mecanicamente substância secretada (secreções)
Ensinar sobre sinail(s) de aspiração
Estimular reflexo de tossir
Executar técnica respiratória ou da tosse
Executar técnicas respiratórias
Inspeccionar a cavidade oral após a refeição
Instruir a adequar sonda gastrointestinal
Instruir sobre a preparação dos alimentos
Instruir sobre como aspirar mecanicamente substância secretada (secreções)
Instruir sobre como expectorar
Manter o cuff do tubo endotraqueal com ar durante a refeição
Monitorizar substância gástrica antes das refeições
Posicionar o doente _____ (estrutura corporal/posição)
Prevenir aspiração através de técnica de posicionamento
Supervisionar o aspirar substância secretada (secreções)
Supervisionar técnica respiratória ou da tosse
Treinar a adequar sonda gastrointestinal
Treinar o aspirar mecanicamente substância secretada (secreções)
Treinar sobre a preparação dos alimentos
Validar conhecimentos
Vigiar refeição
Vigiar ventilação
16. AUTO-IMAGEM
AUTO-IMAGEM: Crença com as características específicas: modelo, percepções ou

convicções acerca da sua pessoa.
FOCO PRINCIPAL: AUTO-IMAGEM

Comprometido/a Melhorado/a Comprometido/a
Auto-imagem Risco de _____ Melhorado/a
comprometido/a Risco de _____
comprometido/a
Novembro - 2007 41
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CIPE – VERSÃO 1

Diminuído/a Melhorado/a
Auto-estima
Risco de _____ Diminuído/a
comprometido/a
Indentidade sexual Risco de _____ Melhorado/a
comprometido/a
Imagem corporal Risco de _____ Melhorado/a
comprometido/a
Adaptação à imagem
Potencialidade Actual Melhorado/a
corporal
Actual
Potencialidade
Aceitação do elogio e do encorajamento, bem como da crítica construtiva

Alterações físicas da puberdade
Alterações musculo esqueléticas
Atitudes culturais
Comportamentos masculinos e femininos
Défice físico e mental
Dependência de terceiros
Desfiguramento ou alteração permanente
Divórcio
Exemplos de papeis sexuais existentes
Expectativa quanto ao papel a desempenhar sexualmente
Factores sócio-culturais
Fracassos repetidos
Gravidez
História de abuso sexual
Idade
Imagens negativas sobre si
Incesto
Magreza
Masculinidade ou feminilidade
Obesidade
Patologias
Percepção distorcida
Perda de emprego
Novembro - 2007 42
Sieram07@gmail.com
CIPE – VERSÃO 1
Problemas sexuais antigos

Procura recorrente dos serviços de saúde
Relação intima instável ou infeliz
Relações familiares e inter-pessoais
Remoção cirúrgica de uma parte do corpo
Sofrimento espiritual
Tratamentos (ex: quimioterapia)
Uso de substâncias
Verbalização das crenças sobre si próprio
Verbalização de auto-aceitação e de autolimitação
Violação
Visão do seu mérito e capacidades
EVIDÊNCIAS
Agressões
Alopécia
Aparência física (ex: vestuário, higiene corporal)
Ausência de uma parte do corpo
Auto-depreciação
Comunicação de emoção
Confiança em si
Culpa
Depressão
Desconfiança
Desespero
Dificuldade na tomada de decisão
Excessivamente apologético
Excessivamente dependente
Expressão facial
Falta de interesse
Hesitar em exprimir pontos de vista ou opiniões
Hipertricose
Isolamento social
Labilidade emocional
Negação do estado de saúde
Perturbações do sono
Peso corporal
Postura corporal
Recusa na visualização de parte do corpo
Relações conflituais
Sentimento de inferioridade
Verbalização da não aceitação do estado de saúde
Vergonha
Avaliar a imagem corporal
Novembro - 2007 43
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CIPE – VERSÃO 1
Avaliar atitude face à incapacidade

Avaliar auto estima
Avaliar auto imagem
Avaliar capacidade para a adaptação à imagem corporal
Avaliar identidade sexual
Dar poder para gerir o stress
Elogiar a imagem corporal
Elogiar auto estima
Elogiar comportamento de procura de saúde
Elogiar identidade sexual
Elogiar resposta psicológica em progressão
Encorajar a emoção: confiança
Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo
Envolver ________ (ex: família) no processo de recuperação
Escutar ________ (ex: doente)
Estimular a percepção da região corporal com negligência
Facilitar aceitação da região corporal com negligência
Incentivar a autonomia
Incentivar a socialização
Incentivar comportamento interactivo
Incentivar hábito(s) do passado
Incentivar relacionamento com indivíduos com adaptação à imagem corporal
Incentivar relacionamento com indivíduos com auto imagem melhorada
Informar sobre efeito colateral da medicação
Informar sobre evento
Informar sobre evento que poderá desenvolver a negligência
Instruir sobre terapia de orientação para a realidade
Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social
Orientar para terapia de grupo
Prevenir o comportamento auto destrutivo
Promover a esperança
Promover aceitação do estado de saúde
Promover adaptação à incapacidade
Promover comportamento assertivo
Promover dignidade
Referir para serviços de saúde
Reforçar comportamento
Reforçar valores
Novembro - 2007 44
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CIPE – VERSÃO 1
Restabelecer hábitos de lazer

Restabelecer hábitos de saúde
Tocar o cliente
Tranquilizar ________ (ex: cliente)
17. CAIR
CAIR: Actividade executada pelo próprio com as características específicas: descida rápida
do corpo de um nível superior para um nível mais baixo, devido a perda de equilíbrio
corporal ou falta de capacidade de sustentar o peso do corpo em diferentes posições.
FOCO PRINCIPAL: CAIR

Actual Nenhum Nenhum
Risco Risco – nível Actual
decrescente Risco – mesmo
Cair nível
Risco – nível
decrescente
Risco – nível
crescente
EIXO:
Construção
LOCALIZAÇÃO
Estrutura social
Alterações físicas ligadas ao envelhecimento

Aumento de dependência e incapacidade
Calçado ou roupas desadequadas
Deixar a criança ao cuidado de outras
Diminuição da acuidade visual, sensorial
Doença
Factores de risco ambientais:
Deficiente iluminação (ex: nas escadas)
Escadotes
Inexistência de corrimões, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de
segurança
Pisos molhados ou escorregadios
Tapetes soltos ou enrugados
Habitação em condições precárias
Hipotensão ortostática
História de quedas anteriores
Idade
Novembro - 2007 45
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CIPE – VERSÃO 1
Maturidade física e emocional

Negligência parental
Perturbações cognitivas
Problemas de equilíbrio, da mobilidade, a marcha (ex: doenças degenerativas osteo-
articulares, alterações pós AVC e doença de Parkinson)
Profissão
Queda no hospital ou no “lar”
Quedas frequentes, aparentemente inexplicáveis
Toma de medicação (ex: sedativos centrais ou antihipertensores)
Transferências
Traumatismo/fracturas
Uso de substâncias aditivas (ex: álcool, drogas)
EVIDÊNCIAS
Dor
Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posições
Feridas
Fracturas
Hospitalizações frequentes
Idas recorrentes ao serviço de urgência
Perda de equilíbrio corporal
Traumatismo
Assistir no transferir-se para a cadeira de rodas

Assistir no transferir-se para a cadeira sanita
Assistir no usar o sanitário
Avaliar conhecimento sobre medidas de segurança
Avaliar o padrão de mobilidade
Ensinar para adequar dispositivo de protecção ____(ex: luvas…)
Ensinar sobre medidas de segurança no serviço de emprego (trabalho)
Ensinar sobre medidas de segurança: cair
Explicar medidas de segurança a implementar _______(ex: cliente)
Gerir medidas de segurança
Identificar recursos de adaptação ______(ex: domicílio - localização)
Imobilizar ______________ (estrutura corporal/posição)
Informar sobre dispositivo de protecção
Instruir sobre a técnica de transferência
Instruir sobre as medidas de segurança a implementar _________(ex: cliente)
Instruir sobre dispositivo de mobilização ___ (ex: cadeira de rodas)
Instruir sobre dispositivo de protecção
Instruir sobre medidas de segurança no: cair
Novembro - 2007 46
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CIPE – VERSÃO 1
Monitorizar queda (escala de risco de queda)

Providenciar dispositivo de mobilização ________ (ex: barra de apoio, cadeira de
rodas, bengala)
Providenciar dispositivos de correcção ___ (ex: óculos/lentes de contacto)
Providenciar medidas de segurança durante o transferir-se
Referir para serviço de saúde ___________ (ex: fisioterapia)
Supervisionar o andar
Treinar sobre dispositivo de mobilização ___ (ex: bengala)
Treinar técnica de transferência
Vigiar dispositivos de imobilização
Vigiar orientação
18. CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL
CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL: Infecção da mucosa oral com as características

específicas: camada esbranquiçada associada a infecção por fungos, manchas
esbranquiçadas e úlceras superficiais.
FOCO PRINCIPAL: CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL

Candidiase da Actual Nenhum/a Actual
mucosa oral Risco Nenhum/a
Diminuído/a
Risco
como prevenir a Diminuído Melhorado Diminuído
candidíase da Potencial para Melhorado
mucosa oral desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Alteração da flora microbiana oral

Alterações endocrinas ou imunitárias
Antibioterapia
Corticoides
Esterilização incorrecta dos biberões
Imunodificiência humana adquirida ou congénita
Imunossupressores
Infecção por fungos
Má higiene oral
Novembro - 2007 47
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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Anorexia
Camada esbranquiçada da mucosa oral
Choro/irritabilidade
Dificuldade na alimentação
Edema da mucosa
Manchas esbranquiçadas na mucosa oral
Recusa alimentar

Aplicar solução ______________(ex: desinfectante oral)
Assistir na ingestão de líquidos
Assistir no cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Cuidar da higiene da mucosa
Dar alimento frio
Ensinar sobre como esterilizar o biberão
Ensinar sobre como prevenir a candidíase da mucosa oral
Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Instruir a lavar o biberão
Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Instruir sobre como esterilizar o biberão
Lavar a cavidade oral e/ou prótese dentária
Lavar mucosa oral
Lavar o biberão
Planear a ingestão de líquidos
Providenciar alimento frio
Supervisionar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Supervisionar o esterilizar do biberão
Supervisionar o lavar o biberão
Suprimir a ingestão de alimentos
Treinar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Vigiar mucosa oral
19. CAPACIDADE PARA ARRANJAR A CASA
CAPACIDADE PARA ARRANJAR A CASA: Capacidade de desempenho
Novembro - 2007 48
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CIPE – VERSÃO 1
FOCO PRINCIPAL: CAPACIDADE PARA ARRANJAR A CASA

Capacidade para
arranjar a casa
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex: doente; família, prestador de cuidados)
Alteração da percepção da realidade

Composição familiar
Confusão
Défice cognitivo
Défice motor
Depressão/isolamento social
Doenças degenerativas (ex: Alzheimer)
Esgotamento
Factores culturais/educativos
Fracos recursos económicos
Hábitos
Idade
Negligência
Patologias
Sobrecarga de trabalho
Stress
Tratamento
Uso de substâncias: álcool/drogas
EVIDÊNCIAS
Condições habitacionais degradadas

Criação de animais domésticos e de quinta dentro da casa
Cultivo de plantas no interior da casa (ex: couve, alfaces, etc…)
Desarrumação da casa
Falta de arejamento
Lixo na casa e arredores
Más condições de higiene da casa
Presença de animais rastejantes, insectos e/ou roedores
Utente acamado por AVC
Utente acamado por fractura
Novembro - 2007 49
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CIPE – VERSÃO 1
Assistir no arranjar a casa

Assistir no planear do arranjar a casa
Avaliar a capacidade para arranjar a casa
Avaliar atitude no arranjar da casa
Avaliar capacidade de desempenho
Avaliar capacidade para gerir recursos
Avaliar disponibilidade para arranjar a casa
Ensinar sobre o arranjar a casa
Escutar _______ (ex: cliente/família)
Explicar medidas de segurança
Identificar recursos da família
Incentivar a consecução do arranjar a casa
Incentivar a participação da família no arranjar a casa
Instruir sobre o arranjar a casa
Negociar o arranjar da casa
Observar comportamento no arranjar da casa
Promover capacidade para gerir recursos
Promover hábito frequente de limpar a casa
Promover o comportamento organizado
Referir para serviço social
20. CAPACIDADE PARA PROTEGER
CAPACIDADE: Status
FOCO PRINCIPAL: CAPACIDADE PARA PROTEGER

proteger desenvolvimento Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Novembro - 2007 50
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CIPE – VERSÃO 1

medidas de segurança Diminuído Melhorado Diminuído
(Catéter Epidural; Catéter
Venoso; Catéter Central;
Cateter; Catéter Urinário; desenvolvimento Nenhum
Dreno Torácico; Sonda Potencial para
Gastrointestinal; Tubo desenvolvimento
Endotraqueal...)
Evento
EIXO: TEMPO
Período do desenvolvimento
Alterações neurológicas
Cateteres
Deficit de conhecimento sobre medidas de segurança rodoviária
Diminuição da acuidade auditiva, visual, sensorial
Doença
Deficiente iluminação (ex: nas escadas)
Escadotes
Exposição a produtos tóxicos
Exposição ao ruído
Inexistência de corrimões, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de segurança
Luzes ou janelas inacessíveis
Família de risco
Idade
Infecções
Perturbações cognitivas ou depressão
Problemas psicológicos (ex: medo de cair, medo de sair à rua)
Profissão
Traumatismo e infecção
Novembro - 2007 51
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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Afogamento
Crianças no automóvel, sem cadeira apropriada ou uso de cinto
Dor
Esquema vacinal atrasado
Feridas
Fracturas
Hospitalizações frequentes
Idas recorrentes ao serviço de urgência
Intoxicação
Objectos cortantes do alcance das crianças
Produtos tóxicos: limpeza, medicamentos ou outros, ao alcance das crianças
Queimaduras
Tomadas eléctricas sem protecção
Traumatismo
Úlceras de pressão

Definir o perfil para trauma
Ensinar para adequar dispositivo de protecção ___(ex: luvas…)
Ensinar sobre medidas de segurança na: capacidade para proteger
Ensinar sobre medidas de segurança no serviço de emprego (trabalho)
Ensinar sobre primeiros socorros
Explicar medidas de segurança a implementar _________(ex: cliente)
Explicar o protocolo da instituição de saúde na admissão
Gerir _____________ (ex: Catéter Epidural; Catéter Venoso; Catéter Central; Cateter;
Catéter Urinário; Dreno Torácico; Sonda, executar tratamento, trocar cateter, etc…)
Imobilizar ______________(estrutura corporal/posição)
Instruir sobre dispositivo de mobilização _____(ex: bengala)
Novembro - 2007 52
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CIPE – VERSÃO 1
Instruir sobre dispositivos de protecção

Instruir sobre medidas de segurança na: capacidade para proteger
Instruir sobre primeiros socorros
Monitorizar substância corporal do _______ (ex: Catéter Epidural; Catéter Venoso;
Catéter Central; Cateter; Catéter Urinário; Dreno Torácico; Sonda Gastrointestinal; Tubo
Endotraqueal...)
Providenciar dispositivo de mobilização _______ (ex: bengala)
Providenciar dispositivos de correcção _____ (ex: óculos/lentes de contacto)
Referir para Serviço de saúde ___________ (ex: enfermagem)
Solicitar ludoterapia
Treinar sobre dispositivo de mobilização _______(ex: bengala)
Treinar uso de dispositivos de protecção
Vigiar a pele periférica ao _________ (ex: Catéter Epidural; Catéter Venoso; Catéter
Central; Cateter; Catéter Urinário; Dreno Torácico; Sonda Gastrointestinal; Tubo
Endotraqueal...)
Vigiar orientação
21. CHOQUE
CHOQUE: Processo do sistema circulatório com as características específicas:

insuficiência circulatória que se caracteriza por um deficiente retorno venoso ao coração
com a consequente redução do débito cardíaco, fluxo sanguíneo inadequado, perda de
volume circulatório, disfunção celular com risco de vida, associada a ansiedade intensa, falta
de forças, suores, falta de ar, hipotensão, arritmia, edema da laringe, náuseas, vómitos e
diarreia, descida súbita e acentuada da pressão sanguínea, pele fria, taquicardia e oligúria.
FOCO PRINCIPAL: CHOQUE

Choque Actual Nenhum Actual
Nenhum
Choque anafilático Actual Nenhum Actual
Nenhum
Choque cardiogénico Actual Nenhum Actual
Nenhum
Choque hipovolémico Actual Nenhum Actual
Nenhum
EIXO: CLIENTE
(ex: doente…)
Novembro - 2007 53
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CIPE – VERSÃO 1
Arritmia
Cardiomiopatias
Desidratação
Enfarte Agudo do miocárdio
Hiper-sensibilidade ou alérgia a um alergénio como um soro, proteína, droga, vacina,
alimento, substância química, veneno de insecto ou de cobra
Hipertensão arterial não corrigida
Insuficiência circulatória periférica
Insuficiências cardíacas
EVIDÊNCIAS
Ansiedade intensa
Astenia
Confusão mental
Edema da laringe, língua e lábios
Hipotensão
Palidez
Pele fria e húmida
Sinais de desidratação
Suores
Taquicardia
Urticária
Administrar oxigenoterapia através de dispositivo respiratório ______(ex: máscara de
oxigénio)
Elevar pernas
Elevar tronco do doente
Escutar o doente
Evitar a pressão intracraneana elevado(a)
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _____(ex: máscara de
oxigénio)
Identificar uso de substâncias
Implementar medidas de segurança no choque
Novembro - 2007 54
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CIPE – VERSÃO 1

Monitorizar o ritmo cardíaco
Monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Monitorizar temperatura corporal
Observar o comportamento
Posicionar o doente ________ (estrutura corporal/posição)
Promover a comunicação
Vigiar a respiração
Vigiar reflexo do vómito
Vigiar reflexo pupilar
Vigiar respiração
Vigiar ventilação
Vigiar ventilação
22. CICATRIZAÇÃO DA FERIDA
CICATRIZAÇÃO DA FERIDA: Processo de cura
FOCO PRINCIPAL: CICATRIZAÇÃO DA FERIDA

Cicatrização da Juízo: Juízo: Juízo:
ferida Comprometido/a Actual Actual
Comprometido/a
EIXO: TEMPO Agudo
(Início) Crónico
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
LOCALIZAÇÃO Esquerda
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (ex: perna, abdómen…)
Conhecimento sobre
cicatrização da ferida
Novembro - 2007 55
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CIPE – VERSÃO 1
Potencial para
desenvolvimento
medidas de Diminuído Melhorado Diminuído
segurança na Potencial para Melhorado
cicatrização da ferida desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Alergias
Ausência de repouso
Causa da ferida
Crenças
Défice de conhecimento
Défice de higiene
Défices nutricionais (depleção proteica)
Desidratação
Diabetes mellitus
Drogas (ex: corticoides e antineoplásicos)
Factores cirúrgicos
Hipoxia e hipovolémia
Idade
Imunodepressão
Infecção
Irradiação
Nível de dependência
Região lesada
Tipo de pele
Traumatismos
Uremia
EVIDÊNCIAS
Cheiro fétido
Cicatriz colóide
Cicatriz hipertrófica
Coloração da pele
Deiscência
Dimensão da ferida
Dor
Edema
Epitelização
Hemorragia
Infecção
Novembro - 2007 56
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CIPE – VERSÃO 1
Inflamação
Pus

Administrar medicação analgésica
Avaliar cicatrização da ferida
Avaliar complicação da ferida
Ensinar sobre autocontrolo da dor
Ensinar sobre como tratar a ferida
Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex: colchão)
Ensinar sobre medidas de segurança na: cicatrização da ferida
Ensinar sobre técnica de mobilidade
Ensinar sobre técnica de tossir
Ensinar sobre técnica respiratória
Executar penso de ferida
Gerir o administrar de analgésicos
Identificar sinal(s) de cicatrização da ferida
Incentivar actividade psicomotora
Incentivar repouso
Informar sobre cicatrização da ferida
Informar sobre dispositivos após cirurgia
Instruir para apoiar a ferida durante o vómito
Instruir para apoiar a ferida quando tossir
Instruir sobre a técnica de mobilidade
Instruir sobre a técnica de tossir
Massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex: creme)
Observar atitude face à dor
Planear actividade executada pelo próprio
Planear repouso
Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posição)
Prevenir complicação da ferida
Prevenir pele húmida
Promover o cuidar da higiene pessoal
Referir para serviço de saúde _____ (ex: serviço de nutrição)
Remover material de sutura
Supervisionar o repouso
Supervisionar técnica de mobilidade
Supervisionar técnica de tossir
Treinar técnica de mobilidade
Novembro - 2007 57
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CIPE – VERSÃO 1
Treinar técnica de tossir

Treinar técnica respiratória
Validar conhecimento sobre complicação de ferida
Validar conhecimento sobre cuidado à ferida
Validar conhecimentos sobre a cirurgia
Vigiar a pele periférica à ferida
Vigiar cicatrização da ferida
Vigiar ferida
Vigiar penso de ferida
23. COMUNICAÇÃO
COMUNICAÇÃO: Comportamento interactivo com as características especificas: dar ou

trocar informações, mensagens, sentimentos ou pensamentos entre indivíduos ou grupos,
usando comportamentos verbais e não verbais, conversação face a face ou por meios de
comunicação remota como o correio, correio electrónico ou telefone.
FOCO PRINCIPAL: COMUNICAÇÃO

Comprometido/a Actual Melhorado/a
Comunicação
Melhorado/a Comprometido/a
Actual
Actual Diminuído/a Diminuído/a
Afasia
Nenhum/a Actual
Nenhum/a
Actual Diminuído/a Diminuído/a
Disartria
Nenhum/a Actual
Nenhum/a
Barreira à Actual Diminuído/a Diminuído/a
comunicação Nenhum/a Actual
Nenhum/a
Capacidade para
comunicar
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex: doente, prestador de cuidados…)
Novembro - 2007 58
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CIPE – VERSÃO 1
Aparência
Atenção diminuída secundário a: fadiga (ex: afecta a capacidade de ouvir); raiva;
ansiedade (ex: severa, pânico)
Atraso mental, hipóxia crónica/fluxo sanguíneo cerebral diminuído
Barreira psicológica/medo, timidez
Capacidade de produzir fala secundário a deficiência respiratória, edema/infecção da
laringe, deformidades orais (ex: lábio laporino ou fenda palatina, má oclusão ou maxilar
fracturado)
Capacidade de produzir fala secundário: a entubação endotraquial, traqueostomia,
traqueotomia, laringectomia
Cirurgia da cabeça, face, pescoço ou boca
Código linguístico (ex: idioma)
Cultura
Deficiência neurológica diminuída: tetraplegia, doenças do sistema nervoso, paralisia
das cordas vocais
Deficiência sensorial (handicap)
Dor (ex: boca ou garganta)
Estereótipos sociais
Estimulação inadequada
Falta de acesso/mau funcionamento do equipamento auditivo
Falta de dentes
Falta de interpretação
Falta de privacidade
Funcionamento motor dos músculos da fala
Idade
Isquémia do lobo temporal ou frontal secundário a deficiência cerebral: afasia expressiva
ou receptiva, AVC, lesão cerebral – hemisfério direito, depressão do sistema nervoso
central/aumento da pressão intracraniana
Letárgia secundária aos depressores do sistema nervoso central, anestesia
Nível de escolaridade
Pensamento distorcido, irreal, secundário a: distúrbio esquizofrénico, paranóide,
delirante ou psicótico
Perda de memória recente
Poluição sonora
Postura e linguagem corporal
Religião
Síndromes confusionais
Traumatismo craniano
Tumor (ex: cabeça, pescoço, medula)
EVIDÊNCIAS
Afasia
Alexia (incapacidade para compreender as palavras escritas)
Anomia (dificuldade em identificar imagens ou objecto)
Contacto visual
Declaração de falta de compreensão ou ser mal entendido
Novembro - 2007 59
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CIPE – VERSÃO 1
Dificuldade em perceber mensagens faladas ou escritas

Disartria
Discurso
Expressão facial
Fala/resposta inapropriada ou ausente
Gaguejar
Incapacidade de falar a língua dominante da cultura
Incongruência entre a mensagem verbal e não-verbal
Jargonafasia
Postura corporal
Problemas para encontrar a palavra certa ao falar
Recusa em falar
Rumor indistinto
Voz fraca ou ausente

Avaliar capacidade para a comunicação
Avaliar capacidade para socialização
Avaliar comunicação
Avaliar disponibilidade para socialização
Diminuir o ruído
Elevar voz
Elogiar força de vontade
Escutar o____ (ex: cliente/doente)
Ensinar sobre dispositivo de comunicação
Ensinar sobre dispositivo de correcção
Facilitar comunicação de emoção
Identificar barreiras à comunicação
Incentivar a comunicação
Incentivar a comunicação entre membro(s) da família
Informar sobre os recursos da comunidade
Instruir sobre o uso de prótese auditiva
Promover a aceitação do estado de saúde
Promover a adaptação
Promover a aprendizagem de capacidades
Promover a comunicação através de técnica de feedback
Promover a comunicação através de técnica de treino da fala
Promover a comunicação através de técnica de treino de memória
Promover a comunicação entre membro(s) da família
Novembro - 2007 60
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CIPE – VERSÃO 1
Promover o comportamento assertivo

Promover o comportamento interactivo
Promover o coping
Providenciar dispositivo de comunicação ____ (ex: material de aprendizagem)
Providenciar prótese auditiva
Referir para serviço de saúde _________ (ex: fisioterapia)
Tranquilizar ____ (ex: doente/família/casal/criança)
Treinar a comunicação através de técnica de treino da fala
Treinar a comunicação através de técnica de treino de memória
Treinar o uso de prótese auditiva
24. CONFORTO
CONFORTO: Status com as características específicas: sensação de tranquilidade física e

bem-estar corporal.
FOCO PRINCIPAL: CONFORTO

Conforto Diminuído Melhorado Nenhum
Diminuído
Melhorado
Acidentes
Cirurgias
Condições económicas
Condições habitacionais
Consciencialização do estado de saúde
Dependência física
Dor
Ferida
Gravidez
Hospitalização
Imobilidade
Material não adequado
Medicação
Mudança de ambiente
Patologias
Posição
Processo de inadaptação à doença
Novembro - 2007 61
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CIPE – VERSÃO 1
Ruídos
Tratamentos
Traumatismo
Uso de substâncias
EVIDÊNCIAS
Agitação
Alterações de humor
Auto depreciação
Comportamento
Denegação
Dor
Entoação
Expressão facial
Feridas
Fuga
Gemidos
Isolamento
Lamentações ambivalentes
Postura corporal
Presença de cateteres
Sinais de manifestações fisiológicas
Sudorese
Taquicardia
Verbalização de bem-estar corporal e sensação de tranquilidade física
Aplicar embalagem fria

Aplicar embalagem quente
Assistir na mobilidade
Assistir no uso de dispositivos de mobilização _____(ex: cadeira de rodas)
Assistir no uso de dispositivos de suporte _______ (ex: colchão)
Assistir no virar-se
Avaliar conforto
Avaliar processo de adaptação ao evento
Avaliar resposta física
Diminuir o ruído
Elogiar progresso
Ensinar sobre técnica _______ (ex: relaxamento)
Estimular a participação
Explicar evento
Novembro - 2007 62
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CIPE – VERSÃO 1
Identificar sinal(s) de conforto
Identificar sintoma(s) de conforto
Incentivar a manter a autonomia
Informar sobre evento que poderá desenvolver emoção _____ (ex: sofrimento)
Massajar ______ (estrutura corporal), com ________(ex: óleo)
Promover a autonomia
Promover esperança
Providenciar dispositivo(s) de mobilização (ex: cadeira de rodas)
Providenciar dispositivo(s) de suporte _____ (ex: colchão)
Referir para serviço_____ (ex: domiciliário)
Tocar ________ (ex: cliente)
Vigiar comportamento na dor
25. CONFUSÃO
CONFUSÃO: Processo de pensamento distorcido com as características específicas:

compromisso da memória com desorientação em relação ao tempo, local ou pessoa;
desorientação, discurso incoerente, agitação, ausência de sentido de direcção.
FOCO PRINCIPAL: CONFUSÃO

Confusão Risco Diminuído/a Actual
Diminuído/a
Risco
Agudo
EIXO: TEMPO (Início)
Crónico
Abstinência de sedativos, hipnóticos
Novembro - 2007 63
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CIPE – VERSÃO 1
Abstinência do álcool
Anestesia geral
Carências vitamínicas
Degeneração progressiva do córtex cerebral (ex: doença de Alzheimer)
Desequilíbrios hidroelectrolíticos
Distúrbios psiquiátricos
Doença metabólica (ex: cirrose, hipoglicémia, insuficiência renal, etc…)
Doença neurológica degenerativa
Doenças cardio-pulmonares (ex: DPOC, pneumonias, insuficiências respiratórias,
insuficiências cardíacas, enfarte do miocárdio, hipotensão)
Doenças em fases terminais
Dor
Efeitos secundários da medicação
Factores ambientais (ex: hipertermia, hipotermia)
Factores psicossociais (ex: stress, ansiedade, luto, depressão)
Hipóxia cerebral
Imobilidade
Impactação intestinal
Intoxicação medicamentosa
Intoxicação por metais pesados
Intoxicação por monóxido de carbono
Intoxicação química (álcool, cocaína, anfetaminas)
Medicação (ex: anticolinérgicos)
Retenção urinária
Tabaco
Tumores cerebrais
EVIDÊNCIAS
Agitação
Agnosia
Alucinação
Apraxia
Ausência de sentido de direcção
Delírio
Desorientação em relação ao tempo, local e/ou pessoa
Desvio da atenção
Discurso incoerente
Atender à identidade do doente (colocação de pulseira)

Ensinar sobre terapia de orientação para a realidade
Escutar o doente
Estabelecer ligação com o doente
Estimular uso de dispositivo de comunicação _______ (ex: televisão, telefone)
Novembro - 2007 64
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CIPE – VERSÃO 1
Executar técnica de distracção

Executar técnica de treino de memória
Facilitar relacionamento com a família
Imobilizar ________ (estrutura corporal/posição)
Incentivar o uso de dispositivo de orientação
Instalar dispositivo de correcção
Manter as grades da cama elevado(as)
Permitir a participação no executar do plano de cuidados
Permitir o uso de dispositivo de comunicação
Permitir uso de dispositivo de correcção
Prevenir lesão
Prevenir o cair
Providenciar dispositivo de correcção
Providenciar sistema de alarme
Restringir a actividade psicomotora
Treinar técnica de treino de memória
Vigiar a actividade psicomotora
Vigiar agitação
26. CONSCIÊNCIA
CONSCIÊNCIA: Status neurológico com as características específicas: capacidade de

resposta da mente, resultante de uma combinação dos sentidos de forma a manter a mente
alerta, acordada e sensível ao ambiente exterior.
FOCO PRINCIPAL: CONSCIÊNCIA

Consciência Risco Actual Melhorado/a
Actual
Risco
Actual (escala Nenhum Actual – mesmo
Coma de Glasgow) Actual – nível nível
Risco decrescente Actual – nível
Novembro - 2007 65
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CIPE – VERSÃO 1
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum
Risco
Estupor
Risco Risco
Nenhum
Lipotímia
Risco Risco
Nenhum/a
Sonolência
Risco Risco
Nenhum/a
EIXO: TEMPO Agudo
(Início) Crónico
Acontecimentos imprevistos (ex: notícia de morte)

Alterações de temperatura (ex: choque de calor ou hipotermia)
Anemia
Asfixia
Choque anafilático
Crises epiléticas
Distúrbios psiquiátricas
Doenças vasculares
Encefalopatias hipóxicas (ex: DPCO, hipotensão mantida, encefalopatia de Wernick)
Gravidez
Hemorragias
Infecção
Insuficiência respiratória
Insuficiências cardíacas congestivas graves
Lesões expansivas
Paralisia cerebral
Perturbações metabólicas e sistémicas (ex: hipoglicémias, cetoacidoses, etc…)
Problemas perinatais
Toxicidade (ex: metais pesados)
Traumatismos
Tumor intra-craneana
Uso de substâncias
Novembro - 2007 66
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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Agitação
Alerta diminuído
Alucinações
Astenia
Aumento da pressão intra-craneana
Ausência de respostas a estímulos dolorosos
Cefaleias
Convulsão
Défice de memória
Défice e diminuição da mobilidade
Desorientação
Diminuição da atenção ao meio ambiente
Diminuição da capacidade e desenvolvimento de actividades da vida diária
Estonteamento
Hipotonia
Incontinência
Palidez
Perda de consciência
Perturbações visuais
Queda
Sono profundo
Sonolência
Sudorese
Torpor pernicioso, adormecimento não natural
Administrar oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _____(ex: máscara de
oxigénio)
Elevar pernas
Elevar tronco do doente
Escutar o doente
Evitar a pressão intracraneana elevado(a)
Facilitar o uso de dispositivo de orientação
Gerir medicação
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _______(ex: máscara de
oxigénio)
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CIPE – VERSÃO 1

Observar o comportamento
Suprimir o uso de álcool
Vigiar a respiração
Vigiar respiração
Vigiar ventilação
27. CONVULSÃO
CONVULSÃO: Processo do sistema musculosquelético com as características específicas:

movimento muscular incontrolável, contracções involuntárias de um grupo de músculos;
paroxístico e episódico associado a doenças convulsivas, concussão cerebral ou febre.
FOCO PRINCIPAL: CONVULSÃO

Convulsão
Risco Nenhum/a
Risco
Conhecimento sobre
como prevenir a
convulsão
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento sobre
medidas de
segurança: na
convulsão
Potencial para
Novembro - 2007 68
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CIPE – VERSÃO 1
desenvolvimento
Ansiedade
Desidratação grave
Doença renal
Doenças cerebro-vasculares
Epilepsia
Febre
Hereditariedade
Hipoglicémia
Hipoxémia (ex: perinatal)
Imaturidade do centro termorregulador
Infecções
Intoxicações ou reacções medicamentosas
Meningite
Não adesão à medicação
Neoplasias
Predisposição genética
Prematuridade
Toxicidade (metais pesados)
Traumatismos
Tumor intra-craneano
Uso de substâncias
EVIDÊNCIAS
Alerta diminuído
Alterações da deglutição
Apneia
Aura
Braços flectidos
Cianose
Contracção generalizada e simétrica de toda a musculatura corporal
Contraturas súbitas e breves de um músculo ou grupo de músculos
Desvio dos olhos/reviramento ocular
Emissão de grito
Emoções excessivas de medo, raiva e irritabilidade
Espasmos tónicos das extremidades
Estridor laríngeo
Fala de modo ininteligível
Hiperactividade e alterações do sono
Hipersalivação
Incontinência de esfíncteres
Interrupções temporárias de consciência
Novembro - 2007 69
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CIPE – VERSÃO 1
Mordedura da língua
Movimentos: de pedalagem dos membros; de rotação da cabeça; violentos, rítmicos e
involuntários
Olhar fixo
Perda súbita e momentânea do tónus e controle postural
Períodos de hipotonia acentuada em fase pós critica
Pernas, cabeça e pescoço em extensão
Reflexo de moro espontâneo
Respiração irregular
Sensação de estonteamento
Subida rápida de temperatura
Temperatura corporal >38ºC
Tremores, finos e prolongados das extremidades
Visões, ruídos, sabores e odores

de oxigénio)
Escutar o doente
Ensinar sobre com prevenir convulsão
Executar técnica de diminuir temperatura corporal
Ensinar sobre técnica de diminuir temperatura corporal
Ensinar sobre medidas de segurança: na convulsão
Orientar para evitar vestuário de protecção a comprimir o corpo
Facilitar a expressão de emoção
Gerir entidade ambiental (ex: reduzir estimulação sensorial - diminuir luz, evitar
barulho)
Gerir medicação
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _______ (ex: máscara de
oxigénio)
Informar sobre complicação(ões) da convulsão
Informar sobre complicação(ões) da febre
Instruir sobre a técnica de diminuir temperatura corporal
Inspeccionar a cavidade oral
Instruir sobre medicação
Manter vias aéreas sem obstrução
Novembro - 2007 70
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CIPE – VERSÃO 1

Observar o comportamento desorganizado
Promover repouso
Proteger a cabeça
Remover artefacto
Remover vestuário de protecção a comprimir o corpo
Suprimir o uso de álcool
Verificar se há incontinência intestinal
Verificar se há incontinência urinária
Vigiar convulsão
Vigiar respiração
Vigiar ventilação
Virar para _________ (ex: direita)
28. COPING
COPING: Atitude com as características específicas: disposição para gerir o stress que
desafia os recursos que cada indivíduo tem para satisfazer as exigências da vida e padrões de
papel autoprotectores que o defendem contra ameaças, percebidas como ameaçadoras da
auto-estima positiva; acompanhada por um sentimento de controlo, diminuição do stress,
verbalização da aceitação da situação, aumento do conforto psicológico.
FOCO PRINCIPAL: COPING

Comprometido Melhorado Actual
Coping
Actual Melhorado
Comprometido
Risco Nenhum Nenhum
Coping ineficaz
Diminuído
Risco
Coping defensivo Risco Nenhum
Diminuído
Risco
Aceitação _________
Comprometido/a Melhorado/a Actual
(ex: da dependência,
Nenhum/a Actual Melhorado/a
gravidez)
Comprometido/a
Novembro - 2007 71
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CIPE – VERSÃO 1
Nenhum/a
Aceitação do estado de
Nenhum/a Actual Melhorado/a
saúde
Comprometido/a
Nenhum/a
Adaptação _________
(ex: à dependência,
Actual Melhorado/a
gravidez)
Comprometido/a
Assimilação
________ (ex:
Actual Melhorado/a
conhecimento sobre…)
Comprometido/a
Aculturação Actual Melhorado/a
Comprometido/a
Nenhum/a
Actual Diminuído Actual
Burn out Risco Nenhum Diminuído
Nenhum
Risco
Negação _________ Actual Diminuído/a Actual
(ex: da dependência, Risco Nenhum/a Nenhum/a
gravidez) Diminuída
Risco
EIXO: CLIENTE (ex.: doente, família, prestador de cuidados …)
Acontecimentos percebidos como ameaçadores

Alteração ambiente profissional
Alteração inesperada de papéis
Alteração meio familiar
Alterações do ambiente (ex: clima, ruído)
Alterações dos hábitos de vida,
Baixa auto-estima/desmotivação
Falta de suporte familiar /social
Novos desafios/mudanças súbitas ou inesperadas
Perdas físicas e psicológicas
Situações de crise (ex: doença, morte, desemprego, crise económica)
Situações geradoras de stress
Sobrecarga física
Sobrecarga psicológica
Novembro - 2007 72
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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Abandono dos entretenimentos habituais

Absentismo, rotatividade e diminuição na qualidade no trabalho
Alterações de sono
Anomalias psicossomáticas: digestivas, cardiovasculares, respiratórias, musculares,
epidérmicas, imunológicas e psicológicas
Comportamentos autodestrutivos/negligentes
Consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas
Dificuldade em interpretar o significado dos acontecimentos
Dificuldade em relembrar informação armazenada
Dificuldade em reter informação sobre factos recentes
Erros de desempenho profissional
Esgotamento (burn out)
Falta de entusiasmo
Fuga às relações interpessoais
Negação do seu estado de saúde
Perda de energia
Perda de interesse sexual
Recusa inconsciente de aceitar pensamentos, sentimentos, desejos, impulsos ou factos
externos que conscientemente seriam intoleráveis
Tentativas de suicídio
Verbalização da não-aceitação da sua condição
Violência física, perda de controlo
Apoiar ____ (ex: doente/família)

Avaliar a aceitação
Avaliar a aculturação
Avaliar a assimilação
Determinar processo comunitário
Determinar processo familiar
Elogiar progressão na resposta psicológica
Encorajar o autocontrolo da emoção (medo, ansiedade)
Envolver ____ (ex: cliente/família)
Escutar o____ (ex: cliente/família)
Estabelecer ligação com ____ (ex: cliente/família)
Estabelecer prioridades nas necessidades
Facilitar comportamento interactivo
Facilitar o contacto com indivíduos com força de vontade
Novembro - 2007 73
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CIPE – VERSÃO 1

Identificar o processo de coping ______ (coping ineficaz, coping defensivo,
adaptação, aceitação, assimilação, aculturação, negação, burn out)
Incentivar comportamento assertivo
Incentivar comportamento de procura de saúde
Instruir sobre a técnica calmante
Instruir sobre a técnica de distracção
Instruir sobre a técnica de relaxamento
Interpretar o processo de coping ________ (ex: coping ineficaz, coping defensivo,
adaptação, aceitação, assimilação, aculturação, negação, burn out)
Observar resposta ao coping
Orientar no processo de tomada de decisão
Orientar para serviços de saúde ________(ex: terapia ocupacional)
Orientar para terapia _____(ex: com grupo de apoio)
Promover a adesão
Promover comunicação
Referir para apoio social
Referir para serviços de saúde ______(ex: terapia ocupacional)
Referir para terapia ________(ex: de grupo)
Restabelecer hábito(s) de lazer através de técnicas de distracção
Restabelecer hábito(s) de sono através de técnicas de relaxamento
Tranquilizar ____ (ex: doente/família)
29. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL
CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL: Autocuidado

FOCO PRINCIPAL: CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL

Cuidar da higiene Dependência Independente Independente
pessoal Parcial Dependência Dependência
Total
cuidar da higiene Diminuído Melhorado Diminuído
pessoal Potencial para Melhorado
Novembro - 2007 74
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CIPE – VERSÃO 1
Potencial para
desenvolvimento
cuidar da higiene desenvolvimento Melhorado/a
pessoal Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Ambiente físico da habitação
Amputação de um membro
Cirurgia
Dispneia funcional/em repouso
Dor
Falta de conhecimentos
Fracturas
Idade
Interacção do prestador de cuidados/doente
Limitações físicas
Nível de dependência do doente
Patologia mental
Patologias cardíacas
Traumatismo(s)
EVIDÊNCIAS
Cuidados de higiene inadequados

Dificuldade/impossibilidade de manter a hidratação da pele
Dificuldade/impossibilidade manter um padrão contínuo de higiene
Dificuldade/impossibilidade para lavar parte ou todo o corpo mantendo o corpo limpo e
sem odor corporal
Falta de competências do doente/prestador de cuidados para cuidar da higiene
Falta de interesse pela higiene
Incapacidade para deslocar-se à casa de banho
Novembro - 2007 75
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CIPE – VERSÃO 1
Aconselhar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal

Aconselhar a manter padrão de higiene após alimentar-se
Aconselhar a manter padrão de higiene após usar o sanitário
Arranjar couro cabeludo (cabelo)
Arranjar unhas
Assistir a cortar as unhas
Assistir a lavar a cabeça
Assistir no cuidar da higiene pessoal
Assistir no pentear
Cortar as unhas
Cuidar da higiene do _____(ex: doente/criança)
Dar banho na cama
Dar banho no chuveiro
Ensinar sobre como lavar a cabeça
Ensinar sobre o barbear
Ensinar sobre o cortar as unhas
Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal na cama
Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal no chuveiro
Ensinar sobre como massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____
(recurso - ex: creme)
Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _____ (ex: pente)
Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de banho _____ (ex: chuveiro)
Ensinar sobre pentear
Ensinar sobre técnica do cuidar da higiene pessoal
Elogiar padrão de higiene
Escovar couro cabeludo (cabelo)
Escovar dente(s)
Escovar prótese dentária
Incentivar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal
Incentivar padrão de higiene
Instruir sobre a técnica do cuidar da higiene pessoal
Instruir sobre como lavar a cabeça
Instruir sobre o barbear
Instruir sobre o cortar as unhas
Instruir sobre o cuidar da higiene pessoal na cama
Instruir sobre o cuidar da higiene pessoal no chuveiro
Instruir sobre o massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso -
ex: creme)
Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _______(ex: pente)
Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de banho ________(ex: chuveiro)
Novembro - 2007 76
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CIPE – VERSÃO 1
Instruir sobre pentear

Lavar _____ (estrutura corporal/posição)
Lavar ________ (estrutura corporal/posição) após usar o sanitário
Lavar a cabeça
Pentear couro cabeludo (cabelo)
Preparar dispositivo(s) de arranjo ______(ex: pente)
Preparar dispositivo(s) de banho _______(ex: chuveiro)
Promover a autonomia no cuidar da higiene pessoal
Providenciar dispositivo(s) de arranjo ________(ex: pente)
Providenciar dispositivo(s) de banho _______(ex: chuveiro)
Referir para ___ (ex: serviço de fisioterapia – recurso)
Supervisionar a cortar as unhas
Supervisionar a lavar a cabeça
Supervisionar o cuidar da higiene pessoal
Supervisionar o massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso -
ex: creme)
Supervisionar o pentear
Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo ____(ex: pente)
Supervisionar o uso de dispositivo(s) de banho ____(ex: chuveiro)
Treinar o cuidar da higiene pessoal na cama
Treinar o cuidar da higiene pessoal no chuveiro
Treinar o lavar a cabeça
Treinar sobre a técnica do cuidar da higiene pessoal
Treinar sobre o barbear
Treinar sobre o cortar as unhas
Treinar sobre pentear
Treinar uso de dispositivo(s) de arranjo ______(ex: pente)
Treinar uso de dispositivo(s) de banho _____(ex: chuveiro)
30. DERMATITE SEBORREICA
DERMATITE SEBORREICA: Processo do sistema tegumentar com as características

específicas: cobertura de pele por uma descamação moderada, seca ou húmida e oleosa, e
crostas amareladas de substância sebácea, principalmente no couro cabeludo.
FOCO PRINCIPAL: DERMATITE SEBORREICA

Juízo: Juízo Juízo:
Dermatite Actual Diminuído/a Actual
seborreica Risco Nenhum/a Risco
Diminuído/a
Nenhum/a
Conhecimento sobre Juízo: Juízo: Juízo:
como controlar a Nenhum Actual Actual
Novembro - 2007 77
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CIPE – VERSÃO 1
dermatite seborreica Diminuído Melhorado Diminuído

Potencial para
desenvolvimento
Aumento da secreção sebácea

Fungos
Níveis de androgênio materno ainda presente no lactente
Pele seca
Situações de crise
Stress
EVIDÊNCIAS
Crostas amareladas de substância sebácea

Descamação moderada, seca ou húmida e oleosa da pele
Prurido
Aplicar ___(ex: óleo)

Apreciar couro cabeludo
Ensinar sobre como controlar a dermatite seborreica
Ensinar sobre como lavar a cabeça
Instruir sobre como cuidar da higiene
Instruir sobre como lavar a cabeça
Lavar a cabeça
Massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex: óleo)
Supervisionar o cuidar da higiene do couro cabeludo
Treinar o lavar a cabeça
Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene
Validar conhecimentos sobre dermatite seborreica
31. DESENVOLVIMENTO INFANTIL
DESENVOLVIMENTO INFANTIL: Desenvolvimento humano com as características

específicas: processo de desenvolvimento físico normal e progressivo, de acordo com a
Novembro - 2007 78
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CIPE – VERSÃO 1
idade aproximada e estádios de crescimento e desenvolvimento, desde o nascimento, através

da infância até à idade adulta.
FOCO PRINCIPAL: DESENVOLVIMENTO INFANTIL

Normal Normal Normal
Comprometido Melhorado Melhorado
Desenvolvimento Risco de ____ Comprometido
infantil comprometido Risco de ____
Potencialidade comprometido
____ normal Potencialidade
___ normal
desenvolvimento Potencial para Melhorado
infantil desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Normal Normal Normal
Desenvolvimento
Comprometido Nível Risco
psicomotor
Risco esperado Potencialidade
Potencialidade para
para Nível esperado
desenvolvimento Potencial para Melhorado
psicomotor desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex.: doente, pai, prestador de cuidados …)
Ambiente familiar
Atraso de crescimento
Comportamento interactivo
Deficiências: motoras, mentais e sensoriais
Desemprego
Doença crónica
Doenças congénitas
Gravidez não planeada
Hospitalização
Novembro - 2007 79
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CIPE – VERSÃO 1
Idade do prestador de cuidados

Instabilidade familiar
Prematuridade
Tipo de parto
Uso de substâncias
Vinculação
Violência familiar (maus tratos)
EVIDÊNCIAS
Audição e linguagem
Autonomia
Cognitivo
Controlo postoral passivo
Controlo postural activo
Fala e linguagem interacção social
Locomoção
Manipulação
Percentil
Visão
Avaliar desenvolvimento infantil (Schedule of Growing Skills)

Avaliar movimento corporal
Avaliar reflexos
Elogiar o prestador de cuidados
Ensinar sobre comportamento infantil organizado
Ensinar sobre comportamento interactivo
Ensinar sobre controlo de esfíncter anal
Ensinar sobre controlo de esfíncter urinário
Ensinar sobre desenvolvimento infantil
Ensinar sobre desenvolvimento psicomotor
Ensinar sobre sexualidade
Instruir sobre a técnica de massajar
Instruir sobre como estimular desenvolvimento infantil
Instruir sobre desenvolvimento psicomotor
Medir cabeça (perímetro cefálico)
Monitorizar (índice de massa corporal)
Monitorizar altura (estatura)
Monitorizar comprimento
Novembro - 2007 80
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CIPE – VERSÃO 1
Monitorizar desenvolvimento infantil (escala de Schedule of Growing Skills)

Monitorizar peso corporal (tabela dos percentis)
Observar dentição
Observar pele
Palpar cabeça (fontanelas))
Palpar testículo
Referir para serviços de saúde ______ (ex: terapia ocupacional)
Validar conhecimentos sobre desenvolvimento infantil
Validar o regime dietético
Vigiar choro
32. DESIDRATAÇÃO
DESIDRATAÇÃO: Processo do sistema regulador com as características específicas:

condição de desequilíbrio de volume de líquidos ou perda de líquidos orgânicos
acompanhada de diminuição do débito urinário, urina concentrada, alteração dos
electrólitos, diminuição do turgor da pele, pele vermelha e seca, acinzentada e fria, mucosas
secas, língua saburrosa, aumento da temperatura corporal, aumento da pressão sanguínea,
pulso periférico rápido e fraco, aumento da frequência respiratória, globos oculares
afundados e moles, afundamento das fontanelas (em crianças recém-nascidas e lactentes),
irritabilidade e confusão.”
FOCO PRINCIPAL: DESIDRATAÇÃO

Desidratação
Risco Risco
Nenhum/a
Conhecimento
sobre como
prevenir a
desidratação
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex: doente, prestador de cuidados …)
Aumento da perda de líquidos:

Diaforese intensa
Diarreia
Drenagem anormal (feridas, queimaduras)
Excessiva eliminação de urina
Novembro - 2007 81
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CIPE – VERSÃO 1
Febre
Sucção gástrica
Vómitos
Diminuição da entrada de líquidos:
Aversão aos líquidos disponíveis
Cavidade oral inflamada
Diminuição da sede
Disfagia
Dispositivos de drenagem
Fadiga ou fraqueza extrema
Falta de conhecimento
Hemorragia
Incapacidade de ingestão
Queimaduras
EVIDÊNCIAS
Afundamento das fontanelas

Alteração de electrólitos
Aumento da frequência respiratória
Aumento da pressão sanguínea
Aumento da temperatura corporal
Confusão
Diminuição do turgor da pele
Globos oculares afundados e moles
Irritabilidade
Língua saburrosa
Mucosas secas
Pele vermelha e seca, acinzentada, fria
Pulso periférico rápido e fraco
Referência a sede
Urina concentrada
Na desidratação hipertónica:
Acentuada letargia com hiperirritabilidade extrema à estimulação
Ausência de lágrimas e saliva
Espessamento da pele
Irritabilidade ou confusão
Lábios secos e gretados
Mucosas ressequidas
Pele seca, acinzentada e descamativa
Sede intensa
Turgor normal
Na desidratação hipotónica:
Diminuição do pulso e respiração
Letargia/coma
Mucosas levemente húmidas
Pele pegajosa e fria
Sem sinais de sede
Temperatura corporal sub normal
Novembro - 2007 82
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CIPE – VERSÃO 1
Turgor muito fraco

Ensinar sobre como prevenir a desidratação
Ensinar sobre sinal(s) de desidratação
Instruir a vigiar o sinal(s) de desidratação
Monitorizar a ingestão de líquidos
Monitorizar a saída de líquidos
Providenciar líquidos
Supervisionar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Vigiar sinal(s) de desidratação hipertónica
Vigiar sinal(s) de desidratação hipotónica
33. DIARREIA
DIARREIA: Defecação com as características específicas: fluxo e defecação de fezes

soltas, líquidas, não moldadas; aumento de frequência de dejecções, acompanhada de
aumento dos ruídos intestinais, cólicas e urgência na defecação.
FOCO PRINCIPAL: DIARREIA

Diarreia
Risco Nenhum/a
Risco
Agudo
EIXO: TEMPO (Início) Crónico
Novembro - 2007 83
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CIPE – VERSÃO 1

Conhecimento sobre
tratar a diarreia
Potencial para
desenvolvimento
diarreia desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Disfunção hepática
Efeitos secundários de terapêuticas
Erros alimentares
Falta de conhecimentos sobre como prevenir e tratar a diarreia
Fisiopatológicos:
Aumento do peristaltismo, secundário ao aumento do metabolismo (ex:
hipertiroidismo)
Deficiência de lactase
Intolerância à lactose
Má absorção ou inflamação (ex: Doença de Crohn, Cancro do Cólon, etc…)
Relacionados com o tratamento (ex: intervenção cirúrgica ao intestino)
Hábitos alimentares deficientes
Infecções
Neuropatias diabéticas
Qualidade da água ingerida
Stress, ansiedade
Uso de alguns medicamentos (ex: Laxantes, antibióticos, etc…)
EVIDÊNCIAS
Afundamento das fontanelas

Alteração da coloração e/ou cheiro das fezes
Aumento da frequência das dejecções
Aumento da temperatura
Aumento dos ruídos intestinais
Dor abdominal
Fezes moles e/ou líquidas
Necessidade urgente de defecar
Palidez
Perda de peso
Novembro - 2007 84
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CIPE – VERSÃO 1
Sede
Sinais de desidratação
Sonolência

Ensinar sobre a ingestão de alimentos
Ensinar sobre como esterilizar o biberão
Ensinar sobre como lavar o(s) alimento(s)
Ensinar sobre como prevenir a desidratação
Ensinar sobre como prevenir diarreia
Ensinar sobre higiene pessoal
Ensinar sobre sinal(s) de desidratação
Gerir medicação
Incentivar a lavar mão(s)
Incentivar amamentação exclusiva com frequência
Instruir a lavar o biberão
Instruir sobre a ingestão de alimentos
Instruir sobre como esterilizar o biberão
Interromper a ingestão nutricional
Lavar o biberão
Providenciar ingestão de líquidos
Supervisionar o esterilizar do biberão
Supervisionar o lavar o biberão
Vigiar as fezes
Vigiar eliminação do intestino
Vigiar sinal(s) de desidratação
34. DISPNEIA
DISPNEIA: Processo do sistema respiratório com as características específicas: movimento

laborioso da entrada e saída do ar dos pulmões, com desconforto e esforço crescente, falta
de ar, associado a insuficiência de oxigénio no sangue circulante, adejo nasal, alterações na
profundidade respiratória, sons respiratórios adventícios, sibilos, estertores, roncos,
ressonância dos sons à percussão, uso dos músculos acessórios, restrição dos movimentos
torácicos, expiração com lábios franzidos, frémito e sensação de desconforto.
FOCO PRINCIPAL: DISPNEIA

Dispneia funcional
Novembro - 2007 85
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CIPE – VERSÃO 1

decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Dispneia em repouso decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
EIXO: TEMPO Agudo
(Início) Crónico
EIXO: TEMPO Contínua Intermitente Contínua
(Frequência) Intermitente Intermitente

Actual Nenhum/a Risco
Ortopneia Risco de Diminuída Nenhum/a
Diminuída
Actual
EIXO: TEMPO Agudo
(Início) Crónico
Doenças pulmonares obstrutivas crónicas

Edema pulmonar agudo
Infecções respiratórias
Intervenções cirúrgicas
EVIDÊNCIAS
Adejo nasal
Alterações na profundidade respiratória
Baixa de saturação periférica O2
Cianose
Estertores
Expiração com lábios franzidos
Frémito
Novembro - 2007 86
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CIPE – VERSÃO 1
Ressonância dos sons à percussão

Restrição dos movimentos torácicos
Roncos
Sensação de desconforto
Sibilos,
Sons respiratórios adventícios
Sudorese profusa
Uso dos músculos acessórios
Adequar unidade de cuidados de saúde

Assistir no administrar oxigenoterapia
Auscultar pulmões
Controlar actividade executada pelo próprio
Ensinar sobre actividades executadas pelo próprio
Ensinar sobre entidade ambiental
Executar técnica de relaxamento
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório ______(ex: máscara de
oxigénio)
Instruir sobre a técnica de inalação
Instruir sobre como administrar de oxigenoterapia
Instruir sobre inaloterapia
Posicionar o doente _______(estrutura corporal/posição)
Supervisionar o administrar de oxigénioterapia
Treinar o administrar de oxigenoterapia
Vigiar ventilação
35. DOR
DOR: Percepção com as características específicas: aumento de sensação corporal

desconfortável, referência subjectiva de sofrimento, expressão facial característica, alteração
Novembro - 2007 87
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CIPE – VERSÃO 1
do tónus muscular, comportamento de autoprotecção, limitação do foco de atenção,

alteração da percepção do tempo, fuga do contacto social, compromisso do processo de
pensamento, comportamento de distracção, inquietação e perda de apetite.
FOCO PRINCIPAL: DOR

DOR Juízo: Juízo: Juízo:
Oncologica Actual Nenhum/a Actual – mesmo
Por ferida Risco Actual – nível nível
Musculoesquelética decrescente Actual – nível
Artrítica decrescente
Óssea Actual – nível
Por fractura crescente
Muscular Nenhum/a
Neurogénica Risco
Fantasma
Disúria
Vascular
Isquémica
Enxaqueca
Visceral
Cólica
Dispareunia
Dismenorreia
Outros
______________
Agudo
Crónico
Sempre Às vezes Sempre
Frequente Nunca Frequente
EIXO: TEMPO Às vezes Raramente Às vezes
(Frequência)
Raramente Nunca
Raramente
Contínua Intermitente Contínua
EIXO: TEMPO Intermitente Intermitente
(Sequência no tempo)
Tarde
Anoitecer
Noite
EIXO: TEMPO Hoje
(Intervalo de tempo) Dia
Manhã
Meio-Dia
Presente
Anterior
EIXO: Inferior
(Posição) Distal
Esquerda
Novembro - 2007 88
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CIPE – VERSÃO 1
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (ex: perna…)
Conhecimento sobre
controlo da dor
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
controlo da dor
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
como gerir dispositivo Potencial para Melhorado
com analgésico desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para gerir Potencial para Melhorado/a Diminuído/a
dispositivo com desenvolvimento Melhorado/a
analgésico Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Amputação
Ferida
Infecção
Não adesão ao regime terapêutico
Operação cirúrgica
Processo patológico
Traumatismo
Novembro - 2007 89
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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Alteração da percepção do tempo

Alteração do tónus muscular
Aumento da sensação corporal desconfortável
Comportamento de auto protecção
Comportamento de distracção
Compromisso do processo de pensamento
Expressão facial característica
Fuga do contacto social
Inquietação
Limitação do foco de atenção
Perda de apetite
Referência subjectiva de sofrimento
Adequar temperatura
Administrar medicação analgésica
Aliviar a dor através da ______ ex:
Aromaterapia
Ludoterapia
Musicoterapia
Técnica de biofeedback
Técnica de distracção
Técnica de imaginação guiada
Técnica de relaxamento
Avaliar a aprendizagem de capacidades
Avaliar resposta psicossocial à gestão da dor
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre a dor
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre medicação
Contactar o médico (se dor não controlada)
Descrever a dor
Diminuir o ruído
Ensinar a gerir ______ (ex: unidade de cuidados de saúde - estrutura)
Ensinar a gerir analgésicos
Ensinar a gerir dispositivo com analgésico
Ensinar sobre a dor
Ensinar sobre como aplicar embalagem fria
Ensinar sobre como aplicar embalagem quente
Ensinar sobre como monitorizar dor com instrumento de avaliação
Ensinar sobre controlo da dor
Ensinar sobre dispositivo com analgésico
Ensinar sobre resposta ao tratamento
Novembro - 2007 90
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CIPE – VERSÃO 1
Ensinar sobre técnica ___________

Aromaterapia
Ludoterapia
Musicoterapia
Técnica de biofeedback
Técnica de distracção
Técnica de imaginação guiada
Técnica de relaxamento
Executar técnica _________(ex: relaxamento)
Gerir _______ (ex: unidade de cuidados de saúde - estrutura)
Gerir dispositivo com analgésico
Gerir o administrar de analgésico
Incentivar o autocontrolo da dor
Incentivar o controlo da dor
Incentivar o relacionamento com indivíduos com autocontrolo dor
Informar sobre a dor
Informar sobre consulta da dor
Instruir a gerir analgésicos
Instruir sobre a técnica ___________(ex: relaxamento)
Instruir sobre como aplicar embalagem fria
Instruir sobre como aplicar embalagem quente
Instruir sobre como monitorizar dor com instrumento de avaliação
Instruir sobre o uso de dispositivo com analgésico
Monitorizar a dor (usando a escala)
Observar a resposta ao analgésico
Observar a resposta ao tratamento
Referir para serviços de saúde _____(ex: Serviço de Enfermagem)
Supervisionar o uso de dispositivo com analgésico
Treinar a aplicar embalagem fria
Treinar a aplicar embalagem quente
Treinar a monitorizar dor com instrumento de avaliação
Treinar sobre a técnica__________ (ex: relaxamento)
Treinar uso de dispositivo com analgésico
Validar a resposta ao analgésico
Validar a resposta ao tratamento
Vigiar a dor
36. EDEMA
EDEMA: Retenção de líquidos com as características específicas: condição de excessiva

acumulação de líquidos orgânicos nos espaços tecidulares; retenção de líquidos com
tumefacção dos tecidos periféricos dos membros inferiores na posição de pé, tumefacção da
região lombar na posição supina, edema central acompanhado de respiração superficial,
alteração do padrão respiratório ou sons respiratórios anormais.
Novembro - 2007 91
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CIPE – VERSÃO 1
FOCO PRINCIPAL: EDEMA

Actual Nenhum Actual – mesmo
Edema decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum
Risco
Agudo
Crónico
Anterior
Central
Inferior
Periférico
EIXO: Proximal
(Posição) Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (ex: perna, pé…)
Conhecimento sobre
como prevenir o edema
Potencial para
desenvolvimento
Administração excessiva de líquidos por via oral ou intravenosa

Álcool
Desequilíbrio electrolítico
Desnutrição Grave
Dieta
Dispositivos de imobilização
Doença cardíaca
Doença hepática
Doença neoplásica
Doença renal
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CIPE – VERSÃO 1
Drenagem linfática insuficiente secundária à mastectomia

Excesso de clisteres com água da torneira
Excesso de entrada de sódio
Gravidez
Hiper produção da hormona anti-diurética
Hipertiriodismo
Hipotiroidismo
Imobilidade
Infecção resultando em sépsis (ex: peritonite)
Insuficiência venosa
Medicação: hormonal, corticoides, antidepressiva, diurética e anti-hipertensiva.
Obstrução intestinal aguda
Obstrução linfática ou venosa
Parasitose
Reposição excessiva de líquidos
Vestuário que provoque compromisso circulatório
EVIDÊNCIAS
Agitação
Alteração do padrão respiratório (ex: edema central)
Alterações do estado mental
Aumento ponderal
Derrames
Intolerância à actividade
Pele distendida e brilhante
Sensação de desconforto (ex: intolerância à posição horizontal)
Sinal de Godé positivo
Tumefacção da região lombar na posição supina
Tumefacção dos membros inferiores na posição de pé
Adequar ingestão de líquidos

Aprontar meias elásticas
Atenuar dispositivo de imobilização
Atenuar pressão ______ (ex: estrutura corporal/posição)
Atenuar vestuário de protecção
Avaliar o padrão alimentar
Avaliar o padrão de ingestão de líquidos
Elevar ________ (estrutura corporal/posição) sobre almofada
Ensinar sobre como prevenir edema na amputação de mama
Ensinar sobre como prevenir edema na gravidez
Estabelecer limites de ingestão de líquidos
Novembro - 2007 93
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CIPE – VERSÃO 1
Incentivar mobilidade intermitente

Incentivar repouso
Incentivar repouso intermitente
Incentivar uso de meias elásticas
Instruir sobre a técnica de movimento articular activo (Burger-allen)
Instruir sobre uso de meias elásticas
Medir abdómen
Monitorizar edema (escala de sinal de Godé)
Monitorizar pulso pedioso
Planear regime dietético
Restringir a ingestão de líquidos
Vestir (calçar) meias elásticas
Vigiar edema
Vigiar o padrão respiratório
37. EMOÇÃO
EMOÇÃO: Processo psicológico com as características específicas: sentimentos e

disposições para manter ou abandonar acções tendo em conta sentimentos de consciência de
prazer ou dor; os sentimentos são conscientes ou inconscientes, expressos ou não expressos;
os sentimentos básicos aumentam habitualmente em períodos de grande stress, perturbação
mental ou doença, e durante várias fases de transição da vida.
FOCO PRINCIPAL: EMOÇÃO

Cansaço
Risco Diminuído Nenhum
Diminuído
Risco
Exaustão Risco Diminuído/a Risco
Nenhum
Diminuído/a
Confiança _________ Potencial para Melhorado/a Nenhum
(ex: da família) desenvolvimento Diminuído/a
Melhorado/a
Potencial para
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CIPE – VERSÃO 1
desenvolvimento
Depressão Risco Diminuído/a Risco
Nenhum/a
Diminuído/a
Desamparo Risco Diminuído Risco
Nenhum
Diminuído
Falta de esperança
Diminuído/a Nenhum/a
Diminuído/a
Insegurança
____
(ex: no tomar
Diminuído/a Nenhum
conta)
Diminuído/a
Sentimento de
impotência
Risco Diminuído Risco
_____
(ex.: na
Nenhum
morte)
Diminuído
Sofrimento Risco Diminuído Risco
Nenhum
Diminuído
Solidão
Risco Diminuído/a Risco
Nenhum/a
Diminuído/a
Tristeza Risco Diminuído/a Risco
Nenhum/a
Diminuído/a
Acidentes
Ambiente familiar
Auto confiança
Auto-estima
Cirurgias
Novembro - 2007 95
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CIPE – VERSÃO 1
Consciencialização do estado de saúde

Dependência física
Factores culturais
Factores económicos
Gravidez
Hereditariedade
História pessoal
Hospitalização
Identidade sexual
Insucesso
Isolamento
Medicação
Morte/perda
Patologias
Processo de inadaptação à doença
Rejeição
Relações interpessoais
Tratamentos
Uso de substâncias
EVIDÊNCIAS
Auto depreciação
Comportamentos
Comunicação
Denegação
Entoação
Expressões faciais
Fuga
Isolamento
Lamentações ambivalentes
Posturas
Sensações agradáveis/desagradáveis de alegria ou dor
Sinais de manifestações fisiológicas
Sudorese
Taquicardia
Tiques
Apoiar em situação(s) de depressão

Apoiar em situação(s) de desamparo
Apoiar em situação(s) de exaustão
Apoiar em situação(s) de falta de esperança
Apoiar em situação(s) de insegurança
Novembro - 2007 96
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CIPE – VERSÃO 1
Apoiar em situação(s) de sentimentos de impotência

Apoiar em situação(s) de sofrimento
Apoiar em situação(s) de solidão
Apoiar em situação(s) de tristeza
Avaliar cansaço
Avaliar confiança
Avaliar depressão
Avaliar desamparo
Avaliar exaustão
Avaliar falta de esperança
Avaliar insegurança
Avaliar processo de adaptação ao evento
Avaliar risco de cansaço
Avaliar risco de confiança
Avaliar risco de depressão
Avaliar risco de desamparo
Avaliar risco de exaustão
Avaliar risco de falta de esperança
Avaliar risco de insegurança
Avaliar risco de sentimentos de impotência
Avaliar risco de sofrimento
Avaliar risco de solidão
Avaliar risco de tristeza
Avaliar sentimento de impotência
Avaliar sofrimento
Avaliar solidão
Avaliar tristeza
Elogiar progresso
Estimular a participação
Explicar evento
Facilitar o contacto (visitas)
Facilitar serviços religiosos
Identificar crença errónea
Identificar sinal(s) de cansaço
Identificar sinal(s) de confiança
Identificar sinal(s) de depressão
Novembro - 2007 97
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CIPE – VERSÃO 1
Identificar sinal(s) de desamparo

Identificar sinal(s) de exaustão
Identificar sinal(s) de falta de esperança
Identificar sinal(s) de insegurança
Identificar sinal(s) de sentimentos de impotência
Identificar sinal(s) de sofrimento
Identificar sinal(s) de solidão
Identificar sinal(s) de tristeza
Identificar sintoma(s) de cansaço
Identificar sintoma(s) de confiança
Identificar sintoma(s) de depressão
Identificar sintoma(s) de desamparo
Identificar sintoma(s) de exaustão
Identificar sintoma(s) de falta de esperança
Identificar sintoma(s) de insegurança
Identificar sintoma(s) de sentimentos de impotência
Identificar sintoma(s) de sofrimento
Identificar sintoma(s) de solidão
Identificar sintoma(s) de tristeza
Identificar susceptibilidade à depressão
Identificar susceptibilidade à exaustão
Identificar susceptibilidade à falta de esperança
Identificar susceptibilidade à insegurança
Identificar susceptibilidade a sentimentos de impotência
Identificar susceptibilidade à solidão
Identificar susceptibilidade à tristeza
Identificar susceptibilidade ao cansaço
Identificar susceptibilidade ao desamparo
Identificar susceptibilidade ao sofrimento
Incentivar a manter a autonomia
Incentivar o autocontrolo da emoção
Informar sobre evento que poderá desenvolver emoção _____(ex: tristeza)
Permitir chorar
Prevenir a depressão
Prevenir a desamparo
Prevenir a exaustão
Prevenir a falta de esperança
Prevenir a insegurança
Prevenir a solidão
Prevenir a tristeza
Prevenir o sofrimento
Prevenir o sentimento de impotência
Promover esperança
Novembro - 2007 98
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CIPE – VERSÃO 1
Promover o autocontrolo da emoção

Providenciar serviços religiosos
Referir para serviço_____ (ex: terapia ocupacional)
Reforçar valores
Tocar ________ (ex: cliente/doente)
38. ENURESE
ENURESE: Incontinência urinária com as características específicas: perda involuntária de

urina à noite, durante o sono.
FOCO PRINCIPAL: ENURESE

Enurese Actual Nenhum/a Actual
Nenhum/a
EIXO: TEMPO Agudo
(Início) Crónico
enurese desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Etiológicos: capacidade vesical alterada

Fisiológicos: deficiência na produção de hormona antidiurética (vasopressina)
Hereditariedade
Maturacionais:
Comportamento como forma de chamar a atenção
Falta de motivação
Pequena capacidade da bexiga
Situacionais:
Ambiente desconhecido
Stress (ex: escola, irmãos)
Novembro - 2007 99
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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Perda involuntária de urina à noite, durante o sono
Aconselhar a eliminação urinária no período anterior ao sono

Aconselhar o uso de dispositivos de protecção da cama à noite
Diminuir a ingestão de líquidos ao anoitecer e no tempo anterior ao sono
Elogiar criança quando não urina na cama durante a noite
Explicar crenças erróneas sobre enurese
Incentivar comunicação pais/criança sobre enurese
Incentivar criança para treino vesical
Incentivar pais para confortar a criança
Instruir pais/criança para avaliar enurese através de instrumento de avaliação (ex:
calendário das noites secas)
Referir para serviços de saúde _____(ex: psicólogo)
Tranquilizar ____ (ex: família/criança)
Vigiar enurese
39. ERITEMA
ERITEMA: Processo do sistema tegumentar com as características específicas: erupção

cutânea de diferentes cores e protuberâncias, edema local, urticária, vesículas e prurido.
FOCO PRINCIPAL: ERITEMA

Actual Melhorado Melhorado
Eritema
Risco Nenhum Nenhum
Actual
Risco
como prevenir o Potencial para Melhorado
eritema desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Eritema pelas fraldas Risco Nenhum Nenhum
Actual
Risco
Novembro - 2007 100

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CIPE – VERSÃO 1

eritema pelas fraldas desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Eritema por calor Risco Nenhum Nenhum
Actual
Risco
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (ex: mama, nádega, períneo, sacro…)
eritema por calor desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Alimentação
Alterações metabólicas
Calor
Candida Albicans
Componentes dos tecidos e materiais
Cremes/pomadas/loções
Diarreia
Doenças infecciosas (ex: varicela, sarampo e rubéola; exantema)
Efeitos mecânicos
Erupção de dentes
Fezes
Fralda
Fricção e maceração pela fralda
Fungos
Higiene precária
Novembro - 2007 101
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CIPE – VERSÃO 1
Humidade
Imobilizações
Infecção urinária
Mudança da fralda pouco frequente
Negligência do cuidador
Produtos de higiene e limpeza
Reacções anafiláticas/alérgicas
Roupas apertadas e quentes
Temperatura elevada
Toalhetes de limpeza
Urina
EVIDÊNCIAS
Calor
Dor
Edema local
Erupção cutânea de diferentes cores e protuberâncias
Erupção cutânea localizada na área coberta pela fralda e nas pregas cutâneas
Prurido
Rubor
Urticária
Vesículas
Aconselhar a adequar o material para limpar a pele

Aconselhar para se proteger no clima quente
Aplicar creme hidratante
Assistir no cuidar da higiene
Assistir no trocar a fralda
Assistir no trocar dispositivo de recolha ou absorção
Cateterizar com cateter urinário
Cuidar da higiene do _____(ex: doente)
Ensinar para trocar dispositivo de recolha ou absorção com frequência
Ensinar para trocar fralda com frequência
Ensinar sobre como prevenir eritema
Ensinar sobre vestuário de protecção
Evitar tapar região corporal com eritema
Novembro - 2007 102

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CIPE – VERSÃO 1
Instruir para trocar dispositivo de recolha ou absorção

Instruir para trocar fralda
Instruir sobre o massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso -
ex: creme)
Supervisionar o cuidar da higiene
Supervisionar o cuidar da higiene pessoal
Supervisionar o trocar da fralda
Supervisionar o trocar dispositivo de recolha ou absorção
Treinar o cuidar da higiene
Trocar dispositivo de recolha ou absorção
Trocar fralda com frequência
Validar conhecimentos sobre eritema
Vigiar pele
40. FAZER EXERCÍCIO
FAZER EXERCÍCIO: Actividade executada pelo próprio com as características

específicas: Executar actividades físicas e programas de exercícios corporais com o
objectivo de se manter em boa condição física, com mobilidade e saudável.
FOCO PRINCIPAL: FAZER EXERCÍCIO

Comprometido Actual
Actual
Fazer exercício Interrompido Melhorado
Melhorado
Comprometido
Interrompido
Conhecimento sobre
o fazer exercício
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
fazer exercício
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex.: doente)
Novembro - 2007 103

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CIPE – VERSÃO 1
Capacidade física
Disponibilidade
Doença degenerativa
Doença reumática
Dor
Fracturas
Gestão de tempo
Idade
Motivação
Orografia
Paralisia
Parésia
Traumatismo
EVIDÊNCIAS
Astenia
Calçado/vestuário inadequado
Diminuição da resistência
Dor
Excesso de peso
Fraqueza muscular
Imobilidade
Verbalização da não realização da prática de exercício
Adequar plano de fazer exercício na incapacidade

Avaliar capacidade para fazer exercício
Avaliar o padrão de exercício
Ensinar sobre como fazer exercício
Ensinar sobre medidas de segurança no: fazer exercício
Ensinar sobre padrão de exercício
Incentivar a fazer exercício
Negociar o padrão de exercício
Planear o fazer exercício
Promover o hábito de fazer exercício
Referir para serviços de saúde __________ (ex: fisioterapia)
Supervisionar o fazer exercício
Novembro - 2007 104

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CIPE – VERSÃO 1
41. FERIDA CIRÚRGICA
FERIDA CIRÚRGICA: ferida com as características específicas: corte de tecido produzido

por um instrumento cortante, de modo a criar uma abertura num espaço do corpo ou num
órgão, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, ou seja, sem
mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus.
FOCO PRINCIPAL: FERIDA CIRÚRGICA

Ferida cirúrgica
Actual
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
Conhecimento sobre
cirurgia
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento sobre
cuidado à ferida
cirúrgica: ferida
cirúrgica
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento sobre
medidas de
segurança: ferida
cirúrgica
Potencial para
desenvolvimento
Novembro - 2007 105

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CIPE – VERSÃO 1
Cirurgia
Condições sócio económicos
Crença erróneas
Dor
Estilos de vida inadequados
Idade
Mobilidade
Não adesão ao tratamento/ensinos
Não cumprimento da vigilância de saúde
Pouca motivação
EVIDÊNCIAS
Ansiedade/medo
Conflito decisional
Falta de competências do doente/prestador de cuidados para cumprir com o tratamento
Falta ou ausência de conhecimentos acerca da cirurgia e sua preparação
Lesão aberta
Sistema de drenagem
Sutura

Avaliar complicação(ões) da ferida
Avaliar medidas de segurança
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre ferida(s)
Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados
Cobrir com ligadura
Ensinar sobre como tratar à ferida
Ensinar sobre medidas de segurança na: ferida cirúrgica
Ensinar sobre técnica de mobilidade
Ensinar sobre técnica de tossir
Ensinar sobre técnica respiratória
Executar técnica de cortar pêlos (tricotomia) no local da cirurgia
Explicar a necessidade de remover dispositivo de correcção _________(ex: prótese;
artefacto - verniz das unhas, etc…)
Explicar a necessidade de suprimir a ingestão de alimentos
Explicar a necessidade de suprimir a ingestão de líquidos
Explicar sobre cirurgia
Novembro - 2007 106

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CIPE – VERSÃO 1

Incentivar repouso
Informar sobre a cicatrização da ferida
Informar sobre cirurgia
Informar sobre dispositivos após cirurgia
Informar sobre o cuidar da higiene antes da cirurgia
Informar sobre técnica de limpar o sistema gastrointestinal
Informar sobre vestuário de protecção antes da cirurgia
Instruir sobre a técnica de cortar pêlos (tricotomia) no local da cirurgia
Instruir sobre a técnica de limpar o sistema gastrointestinal
Instruir sobre a técnica de mobilidade
Instruir sobre a técnica de tossir
Monitorizar eliminação de substância corporal através do dreno
Planear repouso
Prevenir complicação da ferida
Referir para serviços de saúde __________(ex: enfermagem)
Remover dreno
Supervisionar técnica de mobilidade
Supervisionar técnica de tossir
Treinar técnica de mobilidade
Treinar técnica de tossir
Treinar técnica respiratória
Validar conhecimento sobre complicação de ferida
Validar conhecimentos sobre a cirurgia
Validar conhecimentos sobre medidas de segurança
Vigiar ferida cirúrgica
Vigiar substância corporal através do dreno
42. FERIDA TRAUMÁTICA
FERIDA TRAUMÁTICA: Ferida com as características específicas: solução de

continuidade inesperada de tecido na superfície do corpo, associada a lesão mecânica devido
a agressão ou acidente; lesão irregular da pele, mucosa ou tecido, tecido doloroso e
Novembro - 2007 107

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CIPE – VERSÃO 1
magoado, drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou
infectado.
FOCO PRINCIPAL: FERIDA TRAUMÁTICA

Ferida traumática Actual Nenhum/a Nenhum/a
Actual
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
cuidado à ferida: Potencial para Melhorado
ferida traumática desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
medidas de segurança Potencial para Melhorado
na ferida traumática desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Contusão Actual Nenhum/a Nenhum/a
Actual
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
medidas de segurança Nenhum Actual Actual
Novembro - 2007 108

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CIPE – VERSÃO 1
na contusão Diminuído Melhorado Diminuído

Potencial para
desenvolvimento
Corte Actual Nenhum Nenhum
Actual
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
no corte desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Escoriação Actual Nenhum/a Nenhum/a
Actual
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
na escoriação desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Ferida por arma de Juízo: Juízo: Juízo:
fogo Actual Nenhum/a Nenhum/a
Novembro - 2007 109

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CIPE – VERSÃO 1
Actual
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
Conhecimento sobre
medidas de segurança
na ferida por arma de
fogo
Potencial para
desenvolvimento
Ferida por punção Actual Nenhum/a Nenhum/a
Actual
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
na ferida por punção desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Laceração Actual Nenhum/a Nenhum/a
Actual
Anterior
Inferior
EIXO: Superior
LOCALIZAÇÃO Distal
(Posição)
Esquerda
Mediana
Novembro - 2007 110

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CIPE – VERSÃO 1
Posterior
Direita
EIXO:
na laceração desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Necrose Actual Nenhum/a Nenhum/a
Actual
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
na necrose desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Acidente
Agressão física
Agressividade
Ambiente sócio familiar
Confrontos
Desportos radicais
Idade
Infecção
Isquémia
Lesão mecânica
Novembro - 2007 111
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CIPE – VERSÃO 1
Material explosivo
Não cumprimento da vigilância de saúde
Nutrição
Obesidade
Pancada
Quedas
Traumatismo
Uso de substâncias
EVIDÊNCIAS
Afecção dos nervos superficiais, até à necrose azul e negra da pele

Amputação
Dor
Drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou infectado.
Equimose
Escoriação
Hematoma
Hemorragia
Incisão
Lesão aberta
Lesão irregular da pele, mucosa ou tecido
Necrose
Pele pálida e branca
Perda da sensibilidade
Perda do tecido lesado e de partes do corpo
Presença de objectos estranhos pontiagudos e perfurantes
Rasgo irregular da pele
Sinais inflamatórios
Sutura
Tecido doloroso e magoado

Avaliar contusão
Avaliar corte
Avaliar escoriação
Avaliar ferida por arma de fogo
Avaliar ferida por punção
Avaliar ferida traumática
Avaliar laceração
Avaliar necrose
Avaliar susceptibilidade à complicação
Novembro - 2007 112

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CIPE – VERSÃO 1
Cobrir com ligadura

Ensinar sobre como tratar a ferida
Ensinar sobre medidas de segurança na: contusão
Ensinar sobre medidas de segurança na: escoriação
Ensinar sobre medidas de segurança na: ferida por arma de fogo
Ensinar sobre medidas de segurança na: ferida por punção
Ensinar sobre medidas de segurança na: ferida traumática
Ensinar sobre medidas de segurança na: laceração
Ensinar sobre medidas de segurança na: necrose
Ensinar sobre medidas de segurança no: corte
Incentivar repouso
Informar sobre a cicatrização da ferida
Monitorizar eliminação de substância corporal através do dreno
Planear repouso
Referir para serviços de saúde _____ (ex: enfermagem; hospitalar…)
Validar conhecimentos sobre complicação da contusão
Validar conhecimentos sobre complicação da escoriação
Validar conhecimentos sobre complicação da ferida por arma de fogo
Validar conhecimentos sobre complicação da ferida por punção
Validar conhecimentos sobre complicação da ferida traumática
Validar conhecimentos sobre complicação da laceração
Validar conhecimentos sobre complicação da necrose
Validar conhecimentos sobre complicação do corte
Vigiar contusão
Vigiar corte
Vigiar escoriação
Vigiar ferida por arma de fogo
Vigiar ferida por punção
Vigiar ferida traumática
Vigiar laceração
Vigiar necrose
Vigiar substância corporal através do dreno
Novembro - 2007 113

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CIPE – VERSÃO 1
43. FLATULÊNCIA
FLATULÊNCIA: Processo do sistema gastrointestinal com as características específicas:

presença de uma quantidade excessiva de gases no estômago e intestino, aumento de flato,
abdómen distendido, associado a distensão de órgãos e dor fraca a moderada.
FOCO PRINCIPAL: FLATULÊNCIA

Flatulência Actual Nenhum Actual
Risco Nenhum
Risco
Agudo
EIXO: TEMPO Crónico
(Início)

Conhecimento
sobre como
prevenir a
flatulência
Potencial para
desenvolvimento
Alimentação por SNG incorrecta

Falta de conhecimentos sobre alimentos que podem provocar flato/flatulência (ex: dieta
rica em hidratos de carbono, gorduras e alimentos libertadores de gases)
Ingestão regular de bebidas com gás
Mascar pastilha elástica regularmente
Preparação incorrecta do biberão
Temperatura elevada dos alimentos
EVIDÊNCIAS
Abdómen distendido
Aumento de flato
Dor fraca a moderada no abdómen
Aconselhar para fazer exercício após as refeições

Aconselhar para manter a posição erecta após as refeições
Novembro - 2007 114
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CIPE – VERSÃO 1
Gerir medicação
Inserir sonda rectal
Instruir sobre como alimentar com biberão
Instruir sobre como alimentar por sonda nasogástrica
Orientar para evitar actividades executadas pelo próprio que vão aumentar o ar no
sistema gastrointestinal
44. GRAVIDEZ
GRAVIDEZ: Processo do sistema reprodutor com as características específicas: condição

de desenvolver e alimentar um feto no corpo, e que dura um período de aproximadamente
266 dias, desde o dia da fertilização até ao nascimento; a gravidez é normal, saudável, mas
implica alterações rápidas e inevitáveis nas funções corporais; o início da gravidez é
indicado pela cessação dos períodos menstruais, enjoos matinais, aumento do volume das
mamas e da pigmentação dos mamilos.
FOCO PRINCIPAL: GRAVIDEZ

Potencial para Normal Normal
desenvolvimento Mesmo nível (em) Risco
Gravidez (normal) (nota: Mesmo nível (nota:
(em) Risco relativamente ao relativamente ao risco)
risco) Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre gravidez
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento Nenhum Actual Actual
sobre sinal e Diminuído Melhorado Diminuído
sintoma (s) do Potencial para Melhorado
trabalho de desenvolvimento Nenhum
parto Potencial para
desenvolvimento
Comprometido/a Actual Comprometido/a
Adaptação à Potencialidade Melhorado/a Melhorado/a
gravidez para Risco
Actual
Potencialidade para
Aceitação da
Comprometido/a Actual Actual
gravidez
Nenhum/a Melhorado/a Melhorado/a
Novembro - 2007 115

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CIPE – VERSÃO 1
Comprometido/a
Nenhum/a
Negligência na Actual Nenhum/a Nenhum/a
gravidez Risco Actual
Risco
Volição para a
gravidez
Nenhum/a
Disponibilidade Diminuído/a Actual Actual
para aprender Comprometido/a Melhorado/a Melhorado/a
sobre o trabalho Nenhum/a Comprometido/a
de parto Diminuído/a
Nenhum/a
EIXO:
CLIENTE (ex: casal …)
Alterações comportamentais
Apoio social e financeiro disponível
Composição familiar
Crenças culturais
Desejo de engravidar
Desempenho de actividades de risco
Diabetes gestacional
Disposição para abortar
Estado civil
Estado de saúde da grávida
Expectativas dos cuidados pré-natais
Grau de instrução e profissão do casal
Grávida sem apoio do companheiro/família
Gravidez planeada
História familiar
História genética (ex: doenças genéticas, gemelaridade; antecedentes patológicos
pessoais
História patológica pregressa
História psicossocial
Idade
Idade dos outros filhos
Índice obstétrico
Infertilidade
Maturidade
Medo do trabalho de parto
Não utilização de métodos contraceptivos
Religião e espiritualidade
Sexualidade
Novembro - 2007 116
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CIPE – VERSÃO 1
Uso de substâncias
Violação
EVIDÊNCIAS
Absentismo à vigilância de saúde

Alteração ponderal
Amenorreia
Aumento do perímetro abdominal
Dados laboratoriais
Disponibilidade para amamentar
Eclampsia: agravamento dos sintomas de pré-eclampsia, cefaléia, vertigens, sonolência,
crises convulsivas e coma
Excesso de trabalho
Incumprimento do esquema vacinal
Modificações cutâneas
Modificações mamárias
Movimentos fetais
Perturbações gastrointestinais
Pré-eclampsia: hipertensão, edema, albuminúria, perturbações visuais, dores gástricas,
vômitos, ganho súbito de peso, urina escassa
Rejeição/negação da gravidez
Sinais de parto
Sonolência
Uso de substâncias
Varizes
Verbalização da aceitação da gravidez
Vestuário
Vontade e disponibilidade para a preparação psicoprofilática para o parto
Advogar para comportamento de procura de saúde

Advogar para vigilância de saúde
Avaliar a aceitação da gravidez não planeada
Avaliar a atitude face ao trabalho de parto
Avaliar a gravidez (avaliação do risco pré-natal - Goodwinn modificado)
Avaliar adaptação à gravidez
Avaliar atitude face à gravidez
Avaliar atitude face à gravidez não planeada
Novembro - 2007 117

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CIPE – VERSÃO 1
Elogiar volição para a gravidez

Ensinar para repouso
Ensinar sobre medidas de segurança na: gravidez
Ensinar sobre o desenvolvimento fetal
Ensinar sobre vacina
Ensinar sobre vestuário de protecção do recém-nascido
Ensinar sobre vestuário de protecção na gravidez
Incentivar a adesão à vacina
Incentivar para fazer exercício
Informar sobre a gravidez
Informar sobre o processo de gravidez
Informar sobre trabalho de parto
Instruir para elevar perna(s)
Medir abdómen
Monitorizar edema (escala de sinal de Godé)
Planear contacto com a unidade de cuidados de saúde
Promover comportamento organizado
Referir para serviços ________ (ex: médico)
Tranquilizar ______ (ex: cliente)
Validar conhecimento(s)
45. HIPERCALCÉMIA
HIPERCALCÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
Novembro - 2007 118

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CIPE – VERSÃO 1
FOCO PRINCIPAL: HIPERCALCÉMIA

Hipercalcémia Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Conhecimento sobre
hipercalcémia
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
Cancros ósseos; pulmão, mama, tiróide, rim, fígado e pâncreas

Distúrbios tubulares renais
Doença de Hodgkin, linfomas, leucemia
Doença de Paget do osso
Doença granulomatosa (ex: tuberculose e sarcoidose)
Fracturas ósseas, combinadas com repouso no leito
Hiperparatiroidismo causado por adenoma da paratiróide, hiperplasia das glândulas
tiróides ou associada a hipofosfatémia
Hipertiroidismo
Hipofosfatémia
Imobilização prolongada
Ingestão de determinados medicamentos
Ingestão excessiva de suplementos de cálcio
Ingestão excessiva de vitamina D
Mieloma múltiplo, com destruição óssea extensa
Síndroma de leite-álcacis (ex: ingestão excessiva de leite e antiácidos)
Transplante renal
EVIDÊNCIAS
Exames laboratoriais:
Alterações ósseas e redução da densidade óssea
Nível sérico de cálcio superior a 10,5 mg/dl
Iniciais:
Cálculos urinários
Desidratação
Diminuição do apetite
Dor abdominal
Novembro - 2007 119

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CIPE – VERSÃO 1
Náuseas
Obstipação
Polidipsia
Poliúria
Sonolência
Vómitos
Na Hipercalcémia grave:
Alteração das emoções/personalidade
Alterações significativas do ritmo cardíaco, podendo ocorrer bradicardia ou mesmo
paragem cardíaca
Alucinações
Astenia
Coma
Confusão
Delírio
Fraqueza ou flacidez muscular
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hipercalcémia

Ensinar sobre medidas de segurança na: hipercalcémia
Ensinar sobre sinal de hipercalcémia
Ensinar sobre sintoma(s) de hipercalcémia
Identificar susceptibilidade à hipercalcémia
Monitorizar ritmo cardíaco
Orientar para o regime dietético
Promover actividade executada pelo próprio
Promover o andar
Vigiar sinal de hipercalcémia
Vigiar sintoma(s) de hipercalcémia
46. HIPERCALIÉMIA
HIPERCALIÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPERCALIÉMIA

Hipercaliémia Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Novembro - 2007 120

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CIPE – VERSÃO 1

Conhecimento sobre
hipercaliémia
Potencial para
desenvolvimento
Acidose metabólica
Cetoacidose diabética
Desidratação
Diabetes descompensada, insulina diminuída
Doença de Addison
Ingestão de potássio superior à excreção (ex: reposição EV de potássio; soluções de
hiperalimentação ricas em potássio)
Lesão celular, como em queimaduras, cirurgia, quimioterapia e coagulação intravascular
disseminada
Lúpus eritematoso sistémico, anemia falciforme, nefrite intersticial, distúrbios tubulares
Obstrução intestinal
Pseudo-hiperaldosteronismo
Trauma
Uso de diuréticos poupadores de potássio
EVIDÊNCIAS
Alterações bastante significativas no electrocardiograma (ex: arritmias graves e

consequente paragem cardíaca)
Cólicas abdominais e por vezes diarreia
Confusão
Paralisia muscular
Parestesias
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hipercaliémia

Ensinar sobre medidas de segurança na: hipercaliémia
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipercaliémia
Identificar susceptibilidade para a hipercaliémia
Novembro - 2007 121

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CIPE – VERSÃO 1

Vigiar sinal(s) e sintomas de hipercaliémia
47. HIPERFOSFATÉMIA
HIPERFOSFATÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPERFOSFATÉMIA

Hiperfosfatémia Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Conhecimento sobre
hiperfosfatémia
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
Acromegália
Cirrose
Doença de Addison
Fracturas no estádio de consolidação
Hepatopatia
Hipocalcémia
Hipoparatiroidismo
Ingestão excessiva de vitamina D
Insuficiência renal e nefrite grave
Pseudohiperparatiroidismo
Reanimação cardíaca
Tumores ósseos, metástases ósseas
EVIDÊNCIAS
A longo prazo pode conduzir a calcificações nos tecidos moles (ex.: articulações, vasos
sanguíneos, córnea)
Dor ou fraqueza muscular
Espasmos
Níveis séricos de fósforo acima de 4,5 mg/dl e presença de hipocalcémia
Novembro - 2007 122

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CIPE – VERSÃO 1

Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hiperfosfatémia
Ensinar sobre hemodiálise
Ensinar sobre medidas de segurança na: hiperfosfatémia
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hiperfosfatémia
Identificar susceptibilidade para a hiperfosfatémia
Pesar doente
Supervisionar o regime dietético
Vigiar sinais e sintomas de hiperfosfatémia
48. HIPERGLICÉMIA
HIPERGLICÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPERGLICÉMIA

Hiperglicémia decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Conhecimento Diminuído Melhorado Diminuído
sobre Potencial para Melhorado
hiperglicémia desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre como
prevenir a
hiperglicémia
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento Juízo: Juízo: Juízo:
sobre autocontrolo Nenhum Actual Actual
Novembro - 2007 123

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CIPE – VERSÃO 1
da hiperglicémia Diminuído Melhorado Diminuído

Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para o Potencial para Melhorado/a Diminuído/a
autocontrolo da desenvolvimento Melhorado/a
hiperglicémia Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
Aceitação da doença
Alimentação
Conhecimento da fisiopatologia
Conhecimento sobre dispositivos de monitorização (ex: aparelho de glicemia; canetas e
seringas de insulina)
Crença de saúde
Diabetes gestacional
Diabetes Mellitus
Dislipidémias
Doença hepática
Falta de conhecimento sobre medidas preventivas
Falta de recursos económicos
Hereditariedade
Infecção
Obesidade
Pancreatites
EVIDÊNCIAS
Alterações da consciência
Cansaço
Cefaleias
Corpos cetónicos na urina
Dificuldade de cicatrização de feridas
Dificuldade na execução da técnica
Diminuição dos níveis séricos de sódio e potássio
Falta de conhecimentos sobre a técnica
Glicemia capilar superior a 180 mg/dl
Hálito cetónico
Novembro - 2007 124

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CIPE – VERSÃO 1
Hemoglobina glicosilada (HgA 1c >7)

Hipotensão
Infecções urinárias frequentes
Mucosas secas
Náuseas
Parestesias e dor
Pele seca
Perda de peso sem explicação
Polidipsia
Poliúria
Prurido vaginal
Registo errado dos valores avaliados
Respiração de Kussmaul
Sonolência
Valor da substância corporal
Visão turva
Vómitos
Xerostomia
Assistir o cliente a identificar a não adesão ao regime medicamentoso

Avaliar crença de saúde
Elogiar comportamento de adesão
Encorajar comportamento de adesão
Ensinar a gerir o regime medicamentoso
Ensinar sobre a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hiperglicémia
Ensinar sobre como gerir regime medicamentoso
Ensinar sobre como interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)
Ensinar sobre como registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)
Ensinar sobre medidas de segurança na: hiperglicémia
Ensinar sobre o padrão de exercício
Ensinar sobre sinal(s) de complicação(ões)
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hiperglicémia
Facilitar comportamentos de adesão
Gerir medicação
Gerir o injectar de insulina
Incentivar adesão ao regime medicamentoso
Injectar insulina
Instruir a interpretar resultado de substância corporal (glicemia)
Novembro - 2007 125

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CIPE – VERSÃO 1
Instruir a registar resultados de substância corporal (glicemia)

Instruir sobre a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Instruir sobre como prevenir complicação(ões)
Instruir sobre o injectar de insulina
Monitorizar a consciência (escala de Glasgow)
Promover o contacto com grupos as mesmas necessidades
Providenciar água
Providenciar material de leitura sobre regime medicamentoso
Referir para serviços de saúde ______(ex: centro de saúde)
Reforçar comportamento de procura de saúde
Reforçar crença de saúde
Supervisionar o injectar de insulina
Supervisionar o padrão alimentar
Treinar a interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)
Treinar a registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)
Treinar a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Treinar o injectar de insulina
Treinar o regime medicamentoso
Validar padrão alimentar
Vigiar sinal(s) e sintoma(s) de hiperglicémia
49. HIPERMAGNESÉMIA
HIPERMAGNESÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPERMAGNESÉMIA

Hipermagnesémia Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Conhecimento sobre
hipermagnesémia
Potencial para
desenvolvimento
Novembro - 2007 126

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CIPE – VERSÃO 1
Acidose diabética grave

Desidratação
Doença de Addison
Hipotiroidismo
Insuficiência renal ou redução da função renal
Supra-renalectomia
Uso de antiácidos contendo magnésio e administração de sais de magnésio
EVIDÊNCIAS
Alterações no electrocardiograma: intervalos PR e Q-T prolongados, QRS alargado,

bradicardia, arritmias cardíacas
Exames laboratoriais: níveis séricos de magnésio acima de 2,1 mEq/L
Hipotensão, sonolência e depressão respiratória
Letargia, rubor, náuseas, vómitos, disartria
Reflexos tendinosos profundos hipoactivos
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hipermagnesémia

Ensinar sobre medidas de segurança na: hipermagnesémia
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipermagnesémia
Identificar susceptibilidade para a hipermagnesémia
Vigiar sinais e sintomas de hipermagnesémia
50. HIPERNATRÉMIA
HIPERNATRÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPERNATRÉMIA

Hipernatrémia Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Conhecimento sobre
hipernatrémia
Novembro - 2007 127

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CIPE – VERSÃO 1
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
Aldosteronismo primário
Coma
Desidratação e ingestão insuficiente de água
Diabetes
Diabetes insípida
Diarreia intensa
Doença de Cushing
Ingestão excessiva de sódio associada à dieta ou secundária à administração de soluções
parentéricas hipertónicas e alimentação por sonda nasogástrica
Queimaduras
Síndroma de Conn
Traqueobronquite
EVIDÊNCIAS
Exames Laboratoriais: nível sérico de sódio> 145 mEq/l

Reflexos hiperactivos; convulsões
Sintomas de desidratação (ex: sede, taquicardia, membranas mucosas desidratadas,
letargia)
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hipernatrémia

Ensinar sobre medidas de segurança na: hipernatrémia
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipernatrémia
Identificar susceptibilidade para a hipernatrémia
Pesar o doente
Providenciar ingestão de líquidos
Vigiar sinais e sintomas de hipernatrémia
Novembro - 2007 128

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CIPE – VERSÃO 1
51. HIPERTENSÃO
HIPERTENSÃO: Processo do sistema circulatório com as características específicas:

bombagem do sangue através dos vasos sanguíneos com pressão superior à normal.
FOCO PRINCIPAL: HIPERTENSÃO

Actual (escala Nenhum/a Actual – mesmo
da OMS) Actual – nível nível
Risco decrescente Actual – nível
Hipertensão decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
EIXO: TEMPO Aguda
(Início) Crónica
sobre como Diminuído Melhorado Diminuído
prevenir a Potencial para Melhorado
hipertensão desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
sobre autocontrolo Potencial para Melhorado
da hipertensão desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
hipertensão Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Andropausa
Ansiedade
Aterosclerose
Consumo excessivo de álcool
Novembro - 2007 129
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CIPE – VERSÃO 1
Consumo excessivo de bebidas estimulantes

Consumo excessivo de sal
Deficit de conhecimentos sobre a medicação anti-hipertensiva
Doença renal
Exames complementares de diagnóstico
Hábitos alimentares
Hábitos de repouso
História familiar
Idade
Medicação
Menopausa
Obesidade
Sedentarismo
Sexo
Stress
Toxicodependência
Uso de contraceptivos orais (ex: doença iatrogénica)
EVIDÊNCIAS
Aneurisma dissecante da aorta

AVC
Cardiopatia isquémica
Cefaleias
Confusão
Rinorragias
Rubor facial
Tonturas
Valores de TA

Ensinar para fazer exercício
Ensinar sobre a(s) complicaçõe(s) da hipertensão
Ensinar sobre sinal(s) de hipertensão
Ensinar sobre técnica de relaxamento
Gerir medicação
Novembro - 2007 130

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CIPE – VERSÃO 1
Incentivar para fazer exercício
Instruir sobre a técnica de monitorizar valor de tensão arterial no domicílio
Promover hábito de saúde
Vigiar sinal(s) de hipertensão
52. HIPOCALCÉMIA
HIPOCALCÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPOCALCÉMIA

Hipocalcémia Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Conhecimento sobre
hipocalcémia
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
Alcalose
Alcoolismo, cirrose hepática
Deficiência de vitamina D
Desnutrição
Eliminação ou excreção excessiva de cálcio (ex: nos doentes a fazerem doses elevadas
de lasix)
Hiperfosfatémia causada por insuficiência renal, ingestão de laxantes, drogas citotóxicas
Hipoalbuminémia
Hipoparatiroidismo (ex: associado a remoção cirúrgica acidental das glândulas
paratiróides, radiação, hipomagnesémia, distúrbios gastro-intestinais, perda renal)
Novembro - 2007 131

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CIPE – VERSÃO 1
Mal absorção causada por doença celíaca, disfunção pancreática
Osteomalácia
Pancreatite aguda
EVIDÊNCIAS
Alterações significativas no electrocardiograma, com ocorrência de arritmias e nos casos

mais graves, paragem cardíaca
Aparecimento fácil de equimoses e petéquias
Confusão, perda de memória, delírio, depressão, alucinações, alterações de humor
Dificuldade em suster hemorragias, após cortes.
Exames laboratoriais: níveis séricos de cálcio inferiores a 8,5 mg/dl
Excitabilidade neuromuscular (ex: dores musculares, parestesia periférica e perioral;
cãibras, podendo ocorrer nos casos mais graves laringoespasmo, convulsões e tetania)
Hiperfosfatémia
Hipomagnesémia
Prolongamento do tempo da protrombina
Aconselhar a fazer exercício

Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hipocalcémia
Ensinar sobre medidas de segurança na: hipocalcémia
Ensinar sobre o regime dietético (ex: dieta rica em cálcio)
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipocalcémia
Identificar susceptibilidade para a hipocalcémia
Planear a ingestão de alimentos ricos em cálcio
Referir para serviço de nutrição
Vigiar sinal(s) de hipocalcémia
Vigiar sintoma(s) de hipocalcémia
53. HIPOCALIÉMIA
HIPOCALIÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPOCALIÉMIA

Hipocaliémia Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Novembro - 2007 132

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CIPE – VERSÃO 1

Conhecimento sobre
hipocaliémia
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
Acidose tubular renal

Administração de diuréticos, antibióticos e mineralocorticóides
Alcalose respiratória
Alcoolismo
Aldosteronismo primário
Anorexia
Diarreia
Distúrbios na absorção
Envenenamento por cloreto de bário
Feridas exsudativas
Fibrose quística
Hiperglicémia osmótica
Queimaduras graves
Sudorese intensa
Tratamento da anemia megaloblástica com vitamina B12 ou ácido fólico
Uso abusivo de laxantes
Vómitos prolongados
EVIDÊNCIAS
Alterações do padrão cardíaco (ex: hipotensão e pulso rápido)

Alterações do padrão respiratório: fraqueza dos músculos respiratórios, levando a
cianose e paragem respiratória
Alterações neuromusculares: fadiga, fraqueza muscular, mialgias, músculos flácidos,
parestesias
Anorexia
Apatia
Coma
Diminuição da motilidade intestinal
Diminuição do nível sérico de bicarbonato
Exames laboratoriais: níveis séricos de potássio inferiores a 3,5 mEq/l
Hiperreflexia
Íleo paralítico
Irritabilidade
Letargia
Miastenias e cãibras musculares
Novembro - 2007 133

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CIPE – VERSÃO 1
Náuseas
PH elevado acima de 7,45
Sonolência
Tetania
Vómitos
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hipocaliémia

Ensinar sobre medidas de segurança na: hipocaliémia
Ensinar sobre sinal(s) de hipocaliémia
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipocaliémia
Identificar susceptibilidade para a hipocaliémia
Promover a ingestão de líquidos com a medicação
Providenciar regime dietético
Supervisionar arritmia
Vigiar sinal(s) de hipocaliémia
54. HIPOFOSFATÉMIA
HIPOFOSFATÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPOFOSFATÉMIA

Hipofosfatémia Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Conhecimento sobre
hipofosfatémia
Potencial para
desenvolvimento
Novembro - 2007 134

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CIPE – VERSÃO 1
Administração contínua de glicose endovenosa num doente não diabético

Coma diabético
Desnutrição grave
Diálise
Hepatopatia
Hiperparatiroidismo
Raquitismo ou osteomalácia
Septicémia por Gram-negativos
Vómitos
EVIDÊNCIAS
Anemia hemolítica
Confusão
Disfunção plaquetária
Fadiga
Fraqueza muscular
Movimentos respiratórios superficiais e rápidos
Nistagmo
Níveis séricos inferiores a 2,5 mg/dl, hipercalcémia, elevação dos níveis de cratinina-
fosfoquinase
Parestesias
Avaliar a presença de sinais de hipofosfatémia

Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hipofosfatémia
Ensinar sobre medidas de segurança na: hipofosfatémia
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipofosfatémia
Identificar susceptibilidade para a hipofosfatémia
Planear a ingestão de alimentos
55. HIPOGLICÉMIA
HIPOGLICÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPOGLICÉMIA

Hipoglicémia
Novembro - 2007 135

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CIPE – VERSÃO 1
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Conhecimento
sobre hipoglicémia
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre como
prevenir a
hipoglicémia
Potencial para
desenvolvimento
sobre autocontrolo Potencial para Melhorado
da hipoglicémia desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
hipoglicémia Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
Aceitação da doença
Anorexia
Conhecimento da fisiopatologia
Conhecimento sobre dispositivos de monitorização (ex: aparelho de glicemia; canetas e
seringas de insulina)
Consumo de bebidas alcoólicas
Diabetes Mellitus
Diarreia
Dieta zero
Doença hepática
Novembro - 2007 136

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CIPE – VERSÃO 1
Excesso de exercício físico

Falta de conhecimento sobre medidas preventivas
Falta de recursos económicos
Gastrectomia
Hipersecreção de insulina
Panceratites
Pouca quantidade de alimentos
Uso de substâncias que provocam hipoglicémias
Vómitos
EVIDÊNCIAS
Astenia
Cefaleias
Confusão
Convulsões
Diaforese
Dificuldade na execução da técnica
Dormência nos lábios e língua
Fadiga
Falta de conhecimentos sobre a técnica
Falta de coordenação
Glicemia capilar inferior a 70 mg/dl
Irritabilidade
Midríase
Pele pálida, húmida e fria
Polifagia
Registo errado dos valores avaliados
Sonolência
Suores
Taquicardia
Tonturas/lipotímia
Tremores
Valor da substância corporal (glicemia capilar)
Visão turva ou dupla
Assistir a alimentar-se
Ensinar a gerir o regime medicamentoso
Novembro - 2007 137

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CIPE – VERSÃO 1
Ensinar sobre a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)

Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hipoglicémia
Ensinar sobre como interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)
Ensinar sobre como registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)
Ensinar sobre medidas de segurança na: hipoglicémia
Ensinar sobre o padrão alimentar
Gerir medicação
Gerir o injectar de insulina
Instruir a interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)
Instruir a registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)
Instruir sobre a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Providenciar alimento
Referir para serviços de saúde
Supervisionar o padrão alimentar
Treinar a interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)
Treinar a registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)
Treinar a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipoglicémia
Treinar o regime medicamentoso
Vigiar sinal(s) e sintoma(s) de hipoglicémia
56. HIPOMAGNESÉMIA
HIPOMAGNESÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPOMAGNESÉMIA

Hipomagnesémia Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
hipomagnesémia Nenhum Actual Actual
Novembro - 2007 138

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CIPE – VERSÃO 1

Potencial para
desenvolvimento
Abuso de diuréticos
Alcoolismo crónico
Cirrose hepática
Colite ulcerosa
Diarreia crónica
Doença renal crónica
Drenagem gástrica prolongada
Hemodiálise
Hiperaldesteronismo
Hiperalimentação a longo prazo
Hipertiroidismo
Hipoparatiroidismo
Pancreatite crónica
Perda excessiva de líquidos corporais (ex: sudorese)
Queimaduras graves
Síndromas de mal absorção
Toxémia da gravidez
Transfusão sanguínea
EVIDÊNCIAS
Alterações no electrocardiograma: intervalos P-R e Q-T prolongados; ondas T largas,

extrassístoles ventriculares, taquicardia ventricular e fibrilhação
Anorexia, náuseas e vómitos
Confusão, Letargia, Insónia
Exames laboratoriais: níveis séricos de magnésio inferiores a 1,3 mEq/L
Hipocalcémia
Hipocaliémia
Hipotensão
Nutrição parentérica total, sem adição de magnésio
Reflexos tendinosos profundos, hiperactivos
Tremores musculares, espasmos, tetania

Determinar o(s) reflexo(s) (tendinosos profundos)
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hipomagnesémia
Novembro - 2007 139

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CIPE – VERSÃO 1
Ensinar sobre medidas de segurança na: hipomagnesémia

Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipomagnesémia
Identificar susceptibilidade para a hipomagnesémia
Providenciar medidas de segurança na: convulsão
57. HIPONATRÉMIA
HIPONATRÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPONATRÉMIA

Hiponatrémia Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Conhecimento sobre
hiponatrémia
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
Acidose diabética
Doença de Addison
Edema
Hipotiroidismo
Ingestão de grandes quantidades de água por via oral
Insuficiência cardíaca congestiva
Nefrite grave
Obstrução pilórica
Perda excessiva de líquidos (ex: diarreia intensa, vómitos e sudorese)
Queimaduras graves
Síndroma de mal absorção
Terapia diurética prolongada
Novembro - 2007 140

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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Cãibras musculares
Cefaleias
Coma
Confusão
Contracção muscular
Convulsões
Exames laboratoriais: nível sérico de sódio inferior a 136 mEq/l
Vertigens

Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hiponatrémia
Ensinar sobre medidas de segurança na: hiponatrémia
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hiponatrémia
Identificar susceptibilidade para a hiponatrémia
58. HIPOTENSÃO
HIPOTENSÃO: Processo do sistema circulatório com as características específicas:

bombagem do sangue através dos vasos sanguíneos com pressão inferior à normal.
FOCO PRINCIPAL: HIPOTENSÃO

Hipotensão decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
EIXO: TEMPO Aguda
(Início) Crónica
como prevenir a Nenhum Actual Actual
hipotensão Diminuído Melhorado Diminuído
Novembro - 2007 141

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CIPE – VERSÃO 1
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento sobre
autocontrolo da
hipotensão
Potencial para
desenvolvimento

hipotensão Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Choque séptico
Desidratação
Diarreia
Distúrbios das válvulas cardíacas
Drogas vasodilatadoras (ex: nitratos, bloqueadores do cálcio, inibidores da enzima
conversora da angiotensina)
Embolia pulmonar
Exposição ao calor
Hemorragia
História familiar
Intoxicações
Lesão, perda ou disfunção do miocárdio
Medicação psíquiátrica
Micção excessiva
Ritmo cardíaco anormal
Sudorese excessiva
Toxicodependência
EVIDÊNCIAS
Confusão
Convulsões
Desmaios
Diminuição da força muscular
Novembro - 2007 142

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CIPE – VERSÃO 1
Fadiga
Náuseas
Pele fria e húmida
Síncope
Sonolência
Sudorese
Valores de tensão arterial
Vertigens
Visão turva
Elevar pernas
Ensinar sobre a(s) complicaçõe(s) da hipotensão
Ensinar sobre sinal(s) de hipotensão
Gerir medicação
Instruir sobre a técnica de monitorizar valor de pressão arterial no domicílio
Vigiar sinal(s) de hipotensão
59. HIPÓXIA
HIPÓXIA: Processo do sistema respiratório com as características específicas: redução da

tensão de oxigénio celular associada a cianose, taquicardia, vasoconstrição periférica, sons
respiratórios diminuídos, acompanhados de tonturas e confusão mental.
FOCO PRINCIPAL: HIPÓXIA

Hipóxia Juízo: Juízo: Juízo:
Novembro - 2007 143

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CIPE – VERSÃO 1
Risco Diminuído/a Nenhum/a

Diminuído/a
Risco
Broncofibroscopia
Drenagem torácica
Exames complementares de diagnóstico
Medicação que deprime o SNC
Patologias associadas: hematológicas, respiratórias, circulatórias
Procedimentos invasivos pulmonares
EVIDÊNCIAS
Alterações da consciência
Redução da tensão de oxigénio celular associada a cianose
Sons respiratórios diminuídos
Taquicardia
Tonturas
Vasoconstrição periférica
Adequar medidas de segurança

Adequar ventilador
Administrar oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _____ (ex: máscara de
oxigénio)
Gerir medicação
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _______(ex: máscara de
oxigénio)
Incentivar repouso
Restringir actividade executada pelo próprio
Ventilar doente
Vigiar ventilação
Novembro - 2007 144

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CIPE – VERSÃO 1
60. IMPACTAÇÃO
IMPACTAÇÃO: Obstipação com as características específicas: ausência de emissão de

fezes, evacuação dolorosa, sensação de pressão e preenchimento rectal, massa palpável ou
colecção de fezes endurecidas no recto.
FOCO PRINCIPAL: IMPACTAÇÃO

Impactação
Risco Nenhum/a
Risco
Agudo
EIXO: TEMPO Crónico
(Início)

sobre tratar a Potencial para Melhorado
impactação desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre como
prevenir a
impactação
Potencial para
desenvolvimento
Coma
Confusão mental
Desidratação
Dieta pobre em fibras
Realização de exames com bário
Repouso prolongado no leito
Uso de medicamentos com efeito obstipante
EVIDÊNCIAS
Ausência de emissão de fezes

Colecção de fezes endurecidas no recto
Evacuação dolorosa
Novembro - 2007 145

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CIPE – VERSÃO 1
Massa palpável no recto

Sensação de pressão e plenitude rectal
Ensinar sobre como prevenir a impactação

Ensinar sobre impactação
Identificar impactação
Tratar impactação segundo protocolo
Vigiar fezes
Vigiar impactação
61. INCONTINÊNCIA INTESTINAL
INCONTINÊNCIA INTESTINAL: Defecação com as características específicas: fluxo

involuntário e defecação incontrolada de fezes, associada a um relaxamento inadequado,
pouco ou nenhum exercício, fraca nutrição, tensão neuromuscular relacionada com esforço
ou défices musculoesqueléticos e doenças.
FOCO PRINCIPAL: INCONTINÊNCIA INTESTINAL

Incontinência intestinal
Diminuído/a
Comprometido Actual Actual
Autocontrolo da
Nenhum Melhorado Comprometido
incontinência intestinal
Melhorado
Nenhum
Défice músculo-esquelético
Esforço
Exercício físico reduzido
Fisiopatológicos:
Deficiência cognitiva e depressão
Deficiência do esfíncter rectal, secundário a cirurgia anal/rectal ou traumatismo
anal/rectal
Doença intestinal inflamatória
Falta de controlo voluntário do esfíncter anal, secundário a: distúrbio neuromuscular
progressivo, traumatismo da medula, esclerose múltipla, AVC, etc…
Hiperdistensão do recto, secundária a obstipação crónica e idade avançada
Nutrição insuficiente
Novembro - 2007 146
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CIPE – VERSÃO 1
Relacionados a intervenções cirúrgicas:

Colostomia
Correcção de fístula ano-rectal
Hemorroidectomia
Lesão de natureza obstétrica
Tensão neuromuscular
Uso excessivo de laxantes
EVIDÊNCIAS
Perda involuntária de fezes

Urgência em defecar
Ensinar a técnica de treino intestinal

Ensinar sobre exercício com períneo após eliminação intestinal
Executar técnica de treino intestinal
Identificar processo que desencadeia a incontinência intestinal
Planear padrão de eliminação intestinal regular
Preparar equipamento para defecação
Promover padrão de eliminação intestinal regular
Vigiar padrão de eliminação intestinal
62. INCONTINÊNCIA URINÁRIA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA: Eliminação urinária com as características específicas:

fluxo involuntário de urina, incapacidade de controlo dos esfíncteres vesical e uretral.
FOCO PRINCIPAL: INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Incontinência urinária: Juízo: Juízo: Juízo:
Total Actual Diminuído/a Actual
De esforço Nenhum/a
Funcional Diminuído/a
Urgência
Comprometido Actual Actual
Autocontrolo da
Nenhum Melhorado Comprometido
incontinência urinária
Melhorado
Nenhum
Novembro - 2007 147

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CIPE – VERSÃO 1
Falta de controle do esfíncter vesical

Fisiopatológicos:
Anomalias congénitas do trato urinário
Diminuição da capacidade da bexiga ou irritação da mesma, secundária a: infecção,
trauma, uretrite, glicosúria, carcinoma
Incapacidade de reconhecer as indicações da bexiga, secundária a: traumatismo da
medula, traumatismo do cérebro, AVC, cirurgia, etc…
Lesão de natureza obstétrica
Incontinência urinária de esforço
Fisiopatológicos:
Mudanças degenerativas nos músculos pélvicos e nas estruturas de sustentação
secundárias à deficiência de estrogénio
Maturacionais:
Idosos (ex: perda do tónus muscular)
Situacionais:
Relacionados à alta pressão intra-abdominal e à faqueza da musculatura pélvica
secundários à obesidade e gestação
Relacionadas à fraqueza da musculatura pélvica e das estruturas de sustentação
secundárias a perda de peso recente e substancial e parto
Incontinência urinária - funcional
Fisiopatológicos:
Relacionado à diminuição das indicações da bexiga e à incapacidade para reconhecer
as indicações da bexiga, secundárias a: traumatismo, tumor, infecção cerebral; AVC;
esclerose múltipla, Parkinsonismo, etc…
Uso de certos medicamentos (ex: relaxantes musculares)
Maturacionais:
Idosos (ex: perdas motoras e sensoriais)
Situacionais:
Relacionados às barreiras ambientais no acesso ao sanitário
Relacionados à diminuição da atenção às indicações da bexiga (depressão, confusão)
Relacionados à mobilidade prejudicada
Incontinência urinária - urgência
Fisiopatológicos:
Relacionados à condução prejudicada de impulsos acima do arco reflexo, secundária a:
traumatismo da medula, tumor, infecção
EVIDÊNCIAS
Fluxo constante de urina, sem distensão da bexiga

Micções frequentes
Nictúria mais do que duas vezes durante o sono
Perda de urina ao esforço
Perda involuntária de urina
Sensação de urgência para esvaziar a bexiga
Incontinência urinária de esforço
Novembro - 2007 148

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CIPE – VERSÃO 1
Perda de urina (geralmente menos de 50 ml) que ocorre com o aumento da pressão
abdominal:
Correr
Espirrar
Fazer exercício
Levantar objectos pesados
Rir
Saltar
Tossir
Incontinência urinária - funcional
Incontinência, antes ou durante a tentativa de alcançar o sanitário
Incontinência urinária - urgência
Contracções involuntárias da bexiga
Perda parcial ou completa da sensação de plenitude da bexiga ou de urgência miccional
Reflexos involuntários que produzem a micção espontânea
Adequar dispositivo de recolha ou absorção _______(ex: fralda)

Aplicar dispositivo de recolha ou absorção
Diminuir a ingestão de líquidos
Ensinar para gerir dispositivo de recolha ou absorção
Incentivar comunicação sobre incontinência urinária
Incentivar o cuidar da higiene pessoal
Instruir para técnicas de treino de incontinência/ técnicas de treino vesical
Oferecer dispositivo de recolha ou absorção ______(ex: arrastadeira)
Orientar para o uso do dispositivo de recolha ou absorção _________(ex: arrastadeira,
cadeira sanita, urinol, fralda)
Permitir emoções
Planear padrão de eliminação urinária regular
Preparar dispositivo de recolha ou absorção
Referir para médico
Vigiar a eliminação urinária
Vigiar padrão de eliminação urinária
63. INFECÇÃO
INFECÇÃO: Processo patológico com as características específicas: invasão do corpo por

microorganismos patogênicos que se reproduzem e multiplicam, causando doença por lesão
celular local, secreção de toxinas ou reacção antigénio-anticorpo.
FOCO PRINCIPAL: INFECÇÃO

Infecção Juízo: Juízo: Juízo:
Novembro - 2007 149

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CIPE – VERSÃO 1
Risco Diminuído/a Diminuído/a

Actual
Risco
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
infecção desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
sinal e sintoma de Potencial para Melhorado
Potencial para
desenvolvimento
susceptibilidade à Potencial para Melhorado
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
prevenir a infecção
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Comprometido Actual Comprometido
Autocontrolo da
Nenhum Melhorado Melhorado
infecção
Nenhum
Actual
Novembro - 2007 150

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CIPE – VERSÃO 1
Cirurgia
Falta de conhecimentos sobre medidas preventivas
Mobilidade diminuída
Não adesão à vacina
Processo imunitário diminuído
Processos patológicos
EVIDÊNCIAS
Apetite diminuído
Astenia
Calafrios
Diarreia
Diminuição de peso
Disúria
Dor
Expectoração purulenta
Febre
Ferida exsudativa
Inflamação
Odinofagia
Otalgias
Piúria
Prostração
Rigidez da nuca
Rinorreia
Vómitos

Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso
Avaliar sintomas de infecção
Elogiar comportamento de adesão ao regime medicamentoso
Ensinar sobre autocontrolo infecção
Ensinar sobre como prevenir a infecção
Ensinar sobre medidas de segurança na: infecção
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de infecção
Envolver família no processo de adesão
Explicar o(s) efeito(s) colateral(s) da medicação
Incentivar a comunicação de sintoma(s) de infecção
Incentivar a gerir regime medicamentoso
Incentivar comportamento de adesão às medidas de segurança
Novembro - 2007 151

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CIPE – VERSÃO 1

Informar sobre infecção por substância corporal (doenças sexualmente transmissíveis)
Instruir sobre medidas de segurança na: infecção
Isolar o doente
Preparar local da cirurgia _________ (estrutura corporal/posição)
Supervisionar comportamento de adesão às medidas de segurança
Supervisionar regime medicamentoso
Validar o regime medicamentoso
Vigiar sinal(s) de infecção
64. INGESTÃO NUTRICIONAL
INGESTÃO NUTRICIONAL: Status nutricional com as características específicas:

quantidade e qualidade de nutrientes ou alimentos introduzidos no corpo.
FOCO PRINCIPAL: INGESTÃO NUTRICIONAL

Comprometido/a Melhorado/a Melhorado/a
Ingestão nutricional
Elevado/a Comprometido/a
Diminuído/a
Elevado/a
Atitude face à
ingestão nutricional
Comprometido/a
Comportamento Juízo: Juízo: Juízo:
face à ingestão Comprometido Melhorado Melhorado
nutricional Comprometido
Conhecimento sobre
a ingestão
nutricional
Potencial para
desenvolvimento
Apetite
Potencial para
Novembro - 2007 152

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CIPE – VERSÃO 1
desenvolvimento
Apetite insaciável Diminuído Melhorado Diminuído
Melhorado
Nenhum
Atitude face ao
status nutricional
Comprometido/a
face ao status Comprometido Melhorado Melhorado
nutricional Comprometido
Conhecimento sobre
o status nutricional
Potencial para
desenvolvimento
Ingestão de Elevado/a Melhorado/a Actual
alimentos Diminuído/a Comprometido/a
Diminuído/a
Elevado/a
Atitude face à Juízo: Juízo: Juízo:
ingestão de Comprometido/a Melhorado/a Melhorado/a
alimentos Comprometido/a
face à ingestão de Comprometido Melhorado Melhorado
alimentos Comprometido
a ingestão de Potencial para Melhorado
alimentos desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Elevado/a Melhorado/a Actual
Ingestão de líquidos
Diminuído/a Comprometido/a
Diminuído/a
Elevado/a
Atitude face à
ingestão de líquidos
Comprometido/a
face à ingestão de Comprometido Melhorado Melhorado
Novembro - 2007 153

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CIPE – VERSÃO 1
líquidos Comprometido
Actual (IMC) Nenhum/a Actual – mesmo
Excesso de peso decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Atitude face ao
excesso de peso
Comprometido/a
face ao excesso de Comprometido Melhorado Melhorado
peso Comprometido
Conhecimento sobre
como prevenir o
excesso de peso
Potencial para
desenvolvimento
Obeso (obesidade) decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Atitude face à obeso
(obesidade)
Comprometido/a
face à obeso Comprometido Melhorado Melhorado
(obesidade) Comprometido
obeso (obesidade) desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Baixo peso corporal
crescente Actual – nível
Novembro - 2007 154

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CIPE – VERSÃO 1
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Atitude face ao
baixo peso corporal
Comprometido/a
face ao baixo peso Comprometido Melhorado Melhorado
corporal Comprometido
baixo peso corporal desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Emaciação
Risco Risco
Nenhum/a
Atitude face à
emaciação
Comprometido/a
Comportamento
face à emaciação
Comprometido
emaciação desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento sobre
necessidade dietética
Potencial para
desenvolvimento
Padrão alimentar Comprometido Melhorado Melhorado
Comprometido
Atitude face ao
padrão alimentar
Comprometido/a
Novembro - 2007 155

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CIPE – VERSÃO 1
face ao padrão Comprometido Melhorado Melhorado

alimentar Comprometido
Padrão ingestão de
líquidos
Comprometido
Atitude face ao Juízo: Juízo: Juízo:
padrão ingestão de Comprometido/a Melhorado/a Melhorado/a
líquidos Comprometido/a
face ao padrão Comprometido Melhorado Melhorado
ingestão de líquidos Comprometido
Comportamento
alimentar
Risco Actual
compulsivo
Risco
Atitude face ao Juízo: Juízo: Juízo:
comportamento Comprometido/a Melhorado/a Melhorado/a
alimentar Comprometido/a
compulsivo
como prevenir o Diminuído Melhorado Diminuído
comportamento Potencial para Melhorado
alimentar desenvolvimento Nenhum
compulsivo Potencial para
desenvolvimento
Inanição
Risco Risco
Nenhum/a
inanição desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Malnutrição
Risco Risco
Nenhum/a
malnutrição desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex.: doente, criança, idoso, prestador de cuidados …)
Novembro - 2007 156

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CIPE – VERSÃO 1

Anorexia
Aversão aos alimentos
Crenças erróneas
Cultura
Deficit conhecimento sobre ingestão nutricional
Dificuldades económicas
Digestão difícil
Distúrbios da deglutição
Doenças associadas (ex: diabetes, doenças cardiovasculares, diarreia, obstipação,
problemas músculo-esqueléticos e neurológicos, anemia, desidratação, etc…)
Dor
Estado da boca e dos dentes (ex: problemas da mucosa oral)
Expressão de dificuldade em seguir o seu regime alimentar
Falência dos mecanismos de regulação
Família de risco
Fraqueza, fadiga
Horário de refeições irregulares
Idade
Ingestão de alimentos inferior às necessidades do organismo
Ingestão de alimentos que ultrapassa as necessidades do organismo
Ingestão de líquidos inadequada ao plano nutritivo
Internamento
Mastigação inadequada
Perda de mobilidade (ex: implica isolamento e depressão)
Perdas recentes (ex: reforma, amigos, conjugue, casa, etc…)
Presença de estoma
Problemas psicológicos e cognitivos (ex: perda da noção sobre a sua imagem corporal)
Profissão
Quantidade de ingestão de líquidos superior à restrição imposta
Sedentarismo
Solidão
Toma de medicação (ex: provoca estimulação ou inibição do apetite)
Traumatismo e infecção
Úlceras de pressão
Utilização de alimentação como recompensa ou reconforto
EVIDÊNCIAS
Abuso de drogas e álcool

Alterações analíticas
Amenorreia
Novembro - 2007 157

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CIPE – VERSÃO 1
Anemia
Apatia
Arritmias cardíacas
Astenia
Cãibras
Desgaste emocional/depressão
Desorientação
Disfagia
Dores ósseas
Edema
Esteatorreia
Fadiga
Fome excessiva
Grandes oscilações de peso
IMC
Irritabilidade
Obsessão por exercício físico
Oligúria
Pele seca
Recusa alimentar
Referências dos doentes sobre hábitos alimentares
Roupa desajustada
Sensibilidade e ulceração ou hemorragia da cavidade oral e lábios
Sinais de desidratação e desnutrição (ex: físicos)
Urina concentrada
Vómitos constantes
Vulnerabilidade da pele: pele seca, unhas quebradiças, mucosas secas
Aconselhar a planear a refeição

Adequar dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Adequar entidade ambiental
Alimentar através do dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Assistir na refeição
Assistir no alimentar-se
Assistir no uso de dispositivo de alimentação
Avaliar a ingestão de alimentos
Avaliar a ingestão de líquidos
Avaliar a ingestão nutricional
Avaliar apetite
Avaliar aprendizagem cognitiva no alimentar-se
Avaliar aprendizagem de capacidades no alimentar-se
Avaliar atitude face a ingestão nutricional
Avaliar atitude face à obeso (obesidade)
Novembro - 2007 158

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CIPE – VERSÃO 1
Avaliar atitude face ao baixo peso corporal

Avaliar atitude face ao comportamento alimentar compulsivo
Avaliar atitude face ao padrão alimentar
Avaliar atitude face ao padrão de ingestão de líquidos
Avaliar atitude face ao status nutricional
Avaliar atitude face emaciação
Avaliar atitude face excesso de peso
Avaliar atitude face ingestão de alimentos
Avaliar atitude face ingestão de líquidos
Avaliar comportamento face a ingestão nutricional
Avaliar comportamento face à obeso (obesidade)
Avaliar comportamento face ao baixo peso corporal
Avaliar comportamento face ao padrão alimentar
Avaliar comportamento face ao padrão de ingestão de líquidos
Avaliar comportamento face ao status nutricional
Avaliar comportamento face emaciação
Avaliar comportamento face excesso de peso
Avaliar comportamento face ingestão de alimentos
Avaliar comportamento face ingestão de líquidos
Avaliar conhecimento sobre baixo peso corporal
Avaliar conhecimento sobre comportamento alimentar compulsivo
Avaliar conhecimento sobre emaciação
Avaliar conhecimento sobre excesso de peso
Avaliar conhecimento sobre inanição
Avaliar conhecimento sobre ingestão de alimentos
Avaliar conhecimento sobre ingestão de líquidos
Avaliar conhecimento sobre ingestão nutricional
Avaliar conhecimento sobre malnutrição
Avaliar conhecimento sobre obeso (obesidade)
Avaliar conhecimento sobre padrão alimentar
Avaliar conhecimento sobre padrão de ingestão de líquidos
Avaliar o padrão alimentar
Avaliar o padrão de ingestão de líquidos
Avaliar resposta ao regime dietético
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre alimentar-se
Dar refeição
Determinar a não adesão ao regime (ex: causas)
Determinar percentil (peso, altura, idade)
Determinar status nutricional (IMC)
Elogiar a atitude face à ingestão de alimentos
Elogiar a atitude face à ingestão de líquidos
Elogiar a atitude face à ingestão nutricional
Elogiar capacidade de desempenho face à ingestão de alimentos
Elogiar capacidade de desempenho face à ingestão de líquidos
Elogiar capacidade de desempenho face à ingestão nutricional
Elogiar comportamento face à ingestão de líquidos
Elogiar comportamento face à ingestão nutricional
Elogiar comportamento face ao padrão alimentar
Novembro - 2007 159

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CIPE – VERSÃO 1

Ensinar a planear a refeição
Ensinar sobre a ingestão nutricional
Ensinar sobre como prevenir a emaciação
Ensinar sobre como prevenir a inanição
Ensinar sobre como prevenir a malnutrição
Ensinar sobre como prevenir a obeso (obesidade)
Ensinar sobre como prevenir o baixo peso corporal
Ensinar sobre como prevenir o comportamento alimentar compulsivo
Ensinar sobre como prevenir o excesso de peso
Ensinar sobre técnica de alimentação
Ensinar sobre técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem -
Ensinar sobre técnica de alimentação através de estoma
Ensinar sobre técnica de alimentação com dispositivo de alimentação _______ (ex:
colher, faca)
Envolver __________ (ex: família) no processo de adesão
Gerir a ingestão de alimentos
Gerir a ingestão de líquidos
Gerir a ingestão nutricional
Incentivar a ingestão de alimentos
Incentivar a ingestão nutricional
Incentivar a socialização na refeição
Incentivar o regime dietético
Informar sobre resposta física na emaciação
Informar sobre resposta física na inanição
Informar sobre resposta física na malnutrição
Informar sobre resposta física no baixo peso corporal
Informar sobre resposta física no comportamento alimentar compulsivo
Informar sobre resposta física no excesso de peso
Informar sobre resposta física no obeso (obesidade)
Instruir sobre a ingestão nutricional
Instruir sobre a técnica de alimentação
Instruir sobre a técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem -
Instruir sobre a técnica de alimentação através de estoma
Instruir sobre a técnica de alimentação com dispositivo de alimentação
Instruir sobre regime dietético
Novembro - 2007 160

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CIPE – VERSÃO 1
Medir abdómen
Medir altura
Monitorizar a eliminação do intestino
Monitorizar a ingestão de líquidos
Monitorizar altura
Monitorizar comprimento
Monitorizar eliminação urinária
Negociar plano de ingestão de alimentos
Negociar plano de ingestão de líquidos
Negociar plano de ingestão nutricional
Observar boca (dentes, próteses)
Observar comportamento na refeição
Pesar o cliente
Planear a ingestão nutricional
Promover o autocontrolo alimentar-se
Providenciar dispositivo de alimentação ________ (ex: talheres com cabos adaptados,
mesa adaptativa…)
Referir para serviços de saúde __________ (ex: nutricionista, dietista, assistente
social, psicólogo)
Supervisionar a ingestão de alimentos
Supervisionar a ingestão de líquidos
Supervisionar a ingestão nutricional
Supervisionar no alimentar-se
Supervisionar o uso de dispositivo de alimentação
Supervisionar técnica de alimentação
Supervisionar técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem -
Supervisionar técnica de alimentação através de estoma
Supervisionar técnica de alimentação com dispositivo de alimentação
Treinar sobre a técnica de alimentação
Treinar técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem - sonda
gastrointestinal
Treinar técnica de alimentação através de estoma
Treinar técnica de alimentação com dispositivo de alimentação
Validar conhecimentos sobre baixo peso corporal
Validar conhecimentos sobre comportamento alimentar compulsivo
Validar conhecimentos sobre emaciação
Validar conhecimentos sobre excesso de peso
Validar conhecimentos sobre inanição
Validar conhecimentos sobre ingestão de alimentos
Validar conhecimentos sobre ingestão de líquidos
Validar conhecimentos sobre ingestão nutricional
Novembro - 2007 161

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CIPE – VERSÃO 1
Validar conhecimentos sobre malnutrição

Validar conhecimentos sobre obeso (obesidade)
Validar conhecimentos sobre padrão alimentar
Validar conhecimentos sobre padrão de ingestão de líquidos
Vigiar a ingestão de alimentos
Vigiar a ingestão de líquidos
Vigiar a ingestão nutricional
Vigiar apetite
Vigiar sinal de desidratação
Vigiar urina
65. INGURGITAMENTO MAMÁRIO
INGURGITAMENTO MAMÁRIO: Ingurgitamento com as características específicas:

tumefacção e aumento de peso da mama, dor localizada na mama, acompanhados de
acumulação de leite nos canais secretores da mama; associado ao nascimento de uma
criança.
FOCO PRINCIPAL: INGURGITAMENTO MAMÁRIO

Ingurgitamento
Risco Melhorado Nenhum
mamário
Melhorado
Risco
EIXO: CLIENTE (ex: Doente / Mãe…)
Alterações genéticas
Amamentação comprometida (ex: dificuldades na amamentação, quer pelas alterações a
nível da mama condicionadas pelo ingurgitamento, quer pela dor associada)
Défice de conhecimento sobre amamentação
Défice de conhecimento sobre esvaziamento mamário
Défice de conhecimento sobre os sinais e sintomas associados ao ingurgitamento
mamário e sobre como actuar perante eles
Excesso de produção láctea
Sugar comprometido (ex: pelas alterações no mamilo, o bebé pode não se conseguir
adaptar adequadamente à mama, não sugando eficazmente o leite)
EVIDÊNCIAS
Dor nas mamas

Mamas túrgidas, distendidas, com aumento de volume e peso
Mamilo curto e plano, com protusão diminuída e auréola resistente
Novembro - 2007 162

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CIPE – VERSÃO 1
Massa dura e sensível numa ou em ambas as axilas (uma vez que o tecido glandular
mamário se estende até à axila, o ingurgitamento mamário pode também afectar essa
zona)
Pele quente, vermelha e lustrosa ou brilhante na zona da mama
Rede venosa visível (por distensão das veias associada a aumento da vascularização
desta zona), podendo sentir uma pulsação nas mamas

Ensinar como prevenir ingurgitamento mamário
Ensinar sobre sinal de ingurgitamento mamário
Ensinar sobre sintoma de ingurgitamento mamário
Incentivar pais para a amamentação exclusiva
Instruir sobre o dispositivo - bomba eléctrica de extracção de leite/bomba manual
Instruir sobre o extrair o leite da mama através de dispositivo - bomba eléctrica de
extracção de leite /bomba manual
Massajar a(s) mama(s)
Validar conhecimentos sobre como prevenir ingurgitamento mamário
Validar conhecimentos sobre técnica de amamentação
Vigiar a(s) mama(s)
66. INTOLERÂNCIA À ACTIVIDADE
INTOLERÂNCIA À ACTIVIDADE: Status com as características específicas: falta de

capacidade para manter a energia, energia física e psicológica insuficiente para tolerar ou
completar as actividades diárias necessárias ou desejadas, cansaço fácil, movimentos
corporais extenuantes.
FOCO PRINCIPAL: INTOLERÂNCIA À ACTIVIDADE

Juízo: Juízo Juízo
Intolerância à Actual Nenhum Actual
actividade Risco Diminuído/a Diminuído/a
Nenhum/a
Risco
EIXO: CLIENTE (ex: doente; lactente; criança; adolescente; adulto; idoso)
Efeitos secundários a tratamentos:

Anestesia
Cirurgia
Efeitos secundários de medicamentos
Relacionados com a quimioterapia, radioterapia
Novembro - 2007 163
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CIPE – VERSÃO 1
Fisiopatológicos:
Deficits nutricionais
Desidratações
Distúrbios metabólicos ou endócrinos
Fraqueza muscular
Oxigenação inadequada dos tecidos
Processos inflamatórios crónicos
Situações causadoras de diminuição prolongada de actividade:
Ansiedade
Depressão
Diarreia
Distúrbios do sono
Dor
Febre
Idade
Isolamento social
Náuseas/vómitos
Stress extremo
EVIDÊNCIAS
Adinamia
Astenia
Incapacidade de manter as rotinas
Verbalização de falta de energia acentuada e intensa
Administrar oxigenoterapia através de dispositivo respiratório ________(ex: máscara

de oxigénio)
Avaliar actividade executada pelo próprio
Avaliar capacidade de desempenho
Avaliar o progredir da actividade executada pelo próprio
Elogiar o progredir na actividade executada pelo próprio
Explicar o processo da intolerância à actividade
Gerir analgésico
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório ________(ex: máscara de
oxigénio)
Planear repouso entre a actividade executada pelo próprio
Promover a autonomia na actividade executada pelo próprio
Solicitar a família para apoiar o indivíduo
Solicitar a família para assistir na actividade executada pelo próprio
Novembro - 2007 164

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CIPE – VERSÃO 1
67. LESÃO
LESÃO: Trauma
FOCO PRINCIPAL: LESÃO

Lesão Risco Nenhum/a Nenhum/a
(ex: lesão química; lesão Actual Actual
eléctrica; lesão por laser; lesão Risco
mecânica; lesão peri-operatória
por posicionamento; lesão por
radiação; lesão térmica; lesão
por transferência)
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (ex: perna, braço, face)
EIXO: CLIENTE (ex: doente …)

Contacto com objectos corto-perfurantes, etc…
Diminuição da acuidade visual, sensorial
Doença
Deficiente iluminação (principalmente de escadas)
Escadotes;
Exposição a produtos tóxicos
Inexistência de corrimões, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de
segurança
História de quedas anteriores
Idade
Novembro - 2007 165

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CIPE – VERSÃO 1
Perturbações cognitivas
Profissão
Queda no hospital ou no “lar”
Quedas frequentes, aparentemente inexplicáveis
Tomadas eléctricas desprotegidas
Transferências
Traumatismo/fracturas
EVIDÊNCIAS
Dor
Feridas
Fracturas
Objectos cortantes do alcance das crianças
Produtos tóxicos: limpeza, medicamentos ou outros ao alcance das crianças
Queimaduras
Traumatismo

Ensinar para adequar dispositivo de protecção _______(ex: luvas)
Ensinar sobre medidas de segurança na: lesão
Ensinar sobre medidas de segurança no: serviço de emprego
Explicar medidas de segurança a implementar _________(ex: cliente)
Identificar recursos de adaptação no _________(ex: domicílio - localização)
Imobilizar __________ (estrutura corporal/posição)
Instruir sobre dispositivo de mobilização ______(ex: bengala)
Novembro - 2007 166

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CIPE – VERSÃO 1
Instruir sobre medidas de segurança na: lesão

Monitorizar lesão (escala de gravidade de lesão)
Providenciar dispositivo de mobilização _______ (ex: bengala)
Providenciar dispositivos de correcção___ (ex: óculos/lentes de contacto)
Referir para serviço ______(ex: enfermagem)
Solicitar ludoterapia
Treinar sobre dispositivo de mobilização _______(ex: bengala)
Vigiar orientação
68. LIGAÇÃO MÃE-FILHO
LIGAÇÃO MÃE-FILHO: Apego com características específicas: estabelecimento de

relações próximas entre a mãe e filho, procura de mútuo contacto visual com a criança,
iniciando o toque com os dedos da criança e chamando-a pelo nome.
FOCO PRINCIPAL: LIGAÇÃO MÃE-FILHO

Potencial para Melhorado/a Melhorado/a
desenvolvimento Potencial para
Comprometido/a desenvolvimento
Ligação mãe-filho
Risco Comprometido/a
Nenhum/a Risco
Nenhum/a
Actual
EIXO: CLIENTE (ex: pais…)
Capacidades cognitivas
Emigração ou ausência da mãe
Estado emocional da mãe
Reacção à gravidez e à criança
Situação de doença da mãe/criança
EVIDÊNCIAS
Contacto visual mãe/criança: toque com os dedos da criança, chamar pelo nome
Interacção entre a mãe/filho
Novembro - 2007 167

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CIPE – VERSÃO 1
Avaliar ligação mãe/filho

Conversar com os pais sobre as suas emoções
Ensinar _______ (ex: pais) a interpretar resposta ______ (ex: recém-nascido,
criança)
Ensinar sobre técnica da massagem à criança
Incentivar ligação mãe/filho
Instruir sobre técnica da massagem à criança
Observar a ligação mãe-filho
Promover a amamentação após o nascimento
Promover a comunicação com a criança
Promover o contacto no nascimento
Referir para serviços de saúde ________ (ex: enfermagem)
Reforçar progressão na ligação mãe/filho
69. LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS
LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS: Processo do sistema respiratório com as características

especificas: processo de manter aberta ao fluxo do ar uma passagem tubular desde a boca,
passando pela traqueia e brônquios até aos pulmões; capacidade de limpar as secreções, ou
obstruções do tracto respiratório, de modo a manter a livre passagem nas vias aéreas.
FOCO PRINCIPAL: LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS

Limpeza das vias Comprometido/a Melhorado/a Actual
aéreas Nenhum/a Actual Comprometido/a
Melhorado/a
Nenhum/a
sobre técnica de Potencial para Melhorado
tossir desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
tossir
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para Juízo: Juízo: Juízo:
expectorar Diminuído/a Actual Actual
Novembro - 2007 168

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CIPE – VERSÃO 1

Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre inaloterapia
Potencial para
desenvolvimento
executar desenvolvimento Melhorado/a
inaloterapia Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
sobre como aspirar Potencial para Melhorado
mecanicamente desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
aspirar desenvolvimento Melhorado/a
mecanicamente Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Ansiedade
Doenças obstrutivas crónicas
Doentes inconscientes
Dor
Falta de conhecimento sobre meios eficazes para libertar secreções e expectoração
Intervenções cirúrgicas a nível tóraco abdominal
Miastenia
Novembro - 2007 169

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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Ausência de tosse
Baixa de saturação periférica O2
Dificuldade em expectorar
Ruídos à respiração e auscultação pulmonar
Tosse ineficaz

de oxigénio)
Assistir no administrar oxigenoterapia
Assistir no aspirar substância secretada (secreções)
Auscultar o tórax
Avaliar capacidade para expectorar
Avaliar capacidade para tossir
Ensinar a posicionar para dar a refeição
Ensinar sobre a técnica respiratória ou da tosse
Ensinar sobre como expectorar
Ensinar sobre o aspirar mecanicamente substância secretada (secreções)
Ensinar sobre o executar inaloterapia
Estimular reflexo de tossir
Executar cinesiterapia respiratória
Executar técnica respiratória ou da tosse
Executar técnicas respiratórias
Gerir medicação
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório ____________ (ex: máscara
de oxigénio)
Instruir sobre como administrar oxigenoterapia
Instruir sobre como aspirar mecanicamente substância secretada (secreções)
Instruir sobre como executar inaloterapia
Instruir sobre como expectorar
Novembro - 2007 170

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CIPE – VERSÃO 1
Planear ingestão de líquidos

Supervisionar o administrar de oxigénioterapia
Supervisionar o aspirar substância secretada (secreções)
Supervisionar o executar de inaloterapia
Supervisionar técnica respiratória ou da tosse
Treinar o administrar de oxigenoterapia
Treinar o aspirar mecanicamente substância secretada (secreções)
Treinar o executar de inaloterapia
Vigiar expectoração
Vigiar ventilação
70. LUTO
LUTO: Emoção com as características específicas: sentimentos de pena associados a perda

ou morte significativa, antecipatória ou real; choque e descrença (fase de choque); exaustão,
cansaço extremo e letargia, angústia mental, reacções de perda e pranto, chorar ou soluçar,
alarme, descrença, raiva, negação (fase de reacção); ajuste, aceitação, reorientação,
expressão de sentimentos de perda, aceitação da realidade da perda.
FOCO PRINCIPAL: LUTO

Actual Melhorado Actual
Luto Comprometido Completo Comprometido
Melhorado
Completo
Processo de luto Comprometido Completo Comprometido
Melhorado
Completo
Morrer com Potencialidade Actual Actual
dignidade Comprometido Comprometido
Potencialidade
Conhecimento sobre
o luto
Potencial para
desenvolvimento
processo de luto Nenhum Actual Actual
Novembro - 2007 171
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CIPE – VERSÃO 1

Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex.: doente, família, prestador de cuidados …)
Acidentes
Crenças
Doença crónica
Ligações afectivas
Morte antecipatória
Papel familiar
Papel laboral/profissional
Perda de animais
Perda de bens materiais (ex: casa, carro)
Perda de pessoas significativas
EVIDÊNCIAS
Estádio de Aceitação:
Aceitação
Aceitação da perda de facto
Adaptação
Ausência de stress somático
Expressão de sentimentos de perda
Expressão de sentimentos de perda
Reorientação
Estádio de choque:
Aperto na garganta e no peito
Choque e descrença
Falta de ar
Mau estar abdominal
Estádio de Reacção:
Alarme
Angústia
Cansaço extremo e letargia
Chorar ou soluçar
Descrença
Exaustão
Negação
Raiva
Reacções de perda e trabalho de luto
Novembro - 2007 172

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CIPE – VERSÃO 1
Adequar entidade ambiental

Apoiar a __________ (ex: doente/família)
Apoiar na aceitação do luto
Avaliar o luto (ex: estádio de choque; estádio de reacção; estádio de aceitação)
Avaliar resposta ao trauma
Confortar ___________ (ex: família)
Confortar a __________ (ex: família) no processo de luto
Envolver família no luto
Envolver família no morrer com dignidade
Envolver família no processo luto
Escutar a __________ (ex: família)
Escutar o____ (ex: cliente/família)
Estabelecer ligação com ____ (ex: cliente/família)
Explicar o processo de luto
Facilitar serviços religiosos
Identificar recursos de adaptação para completar o luto
Informar a família da morte
Informar sobre o processo de luto
Instruir sobre a técnica de interacção
Paliar ____ (ex: cliente/família)
Permitir chorar
Preparar corpo (segundo técnica de posicionamento de Bopart)
Promover comportamento assertivo
Promover dignidade
Promover privacidade
Providenciar serviços religiosos
Referir para serviços ______(ex: religiosos)
Reforçar valores
Restabelecer hábito(s) de lazer através de técnicas de distracção
Novembro - 2007 173

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CIPE – VERSÃO 1
Restabelecer hábito(s) de sono através de técnicas de relaxamento

Tocar __________ (ex: família)
Tranquilizar a __________ (ex: família)
Vigiar o prantear (trabalho de luto)
Vigiar o processo de luto
71. MACERAÇÃO
MACERAÇÃO: Ferida com as características específicas: abrasão extensa do tecido de

revestimento da superfície do corpo associado à presença contínua de humidade e de pele
molhada.
FOCO PRINCIPAL: MACERAÇÃO

Maceração Actual Nenhum/a Actual
Risco Nenhum/a
Risco
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
maceração desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Alterações sistémicas
Ausência de camas e colchões adequados
Compromisso cognitivo
Dependência nas actividades de vida
Edema
Estado nutricional deficiente
Fricção
Novembro - 2007 174

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CIPE – VERSÃO 1
Humidade
Idade
Imobilidade
Imobilizações
Necessidade de meios mecânicos (ex: elevadores, cadeiras de rodas)
Pele molhada
Pele seca
Perda sensorial
Pressão
Queimaduras
Traumatismo
EVIDÊNCIAS
Abrasão extensa do tecido de revestimento da superfície do corpo

Dor
Pele brilhante
Pele quente
Pele ruborizada
Prurido
Aconselhar sobre equipamento

Assistir no posicionar
Atenuar pressão ___________ (ex: estrutura corporal/posição)
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre como prevenir a maceração
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre maceração
Ensinar a posicionar
Ensinar sobre a maceração
Ensinar sobre como prevenir a maceração
Ensinar sobre medidas de segurança na: maceração
Executar penso de ferida: maceração
Incentivar repouso
Informar sobre a cicatrização da ferida: maceração
Instruir a posicionar
Minimizar pressão
Planear repouso
Preparar equipamento
Prevenir complicação da maceração
Novembro - 2007 175

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CIPE – VERSÃO 1
Prevenir o friccionar na mobilidade

Prevenir pele seca
Providenciar equipamento
Referir para serviços de saúde ______ (Serviço de Enfermagem; Serviço de nutrição)
Treinar a posicionar
Validar conhecimento sobre cuidado à ferida: maceração
Validar conhecimentos sobre complicação da maceração
Vigiar a pele periférica à maceração
Vigiar maceração
Vigiar pele
72. MEDO
MEDO: Emoção com as características específicas: sentimentos de ameaça, perigo ou

infelicidade com causa conhecida acompanhada por estado de alerta, concentração na
origem do medo, comportamento agressivo em posição de ataque com os olhos muito
abertos ou fuga da fonte do medo.
FOCO PRINCIPAL: MEDO

Medo
Diminuído Diminuído
Nenhum
Diminuído Actual Actual
Comprometido Melhorado Nenhum
Auto controlo medo
Nenhum Diminuído
Comprometido
Melhorado
Crenças
Factores cognitivos
Factores emocionais
Factores fisiopatológicos
Factores maturacionais
Factores situacionais: pessoais e ambientais:
Novembro - 2007 176

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CIPE – VERSÃO 1
Relacionada à mudança real ou suposta na situação sócio económica

Relacionado à perda real ou suposta de pessoas significativas
Relacionados à ameaça
Relacionados à ameaça real ou suposta ao auto conceito
Relacionados à modificação real ou suposta no ambiente
Relacionados à transmissão da ansiedade
Relacionados ao trabalho de parto
Fobias
Habilidades de interacção
Pesadelos
Relação interpessoal
EVIDÊNCIAS
Cognitivas:
Bloqueio de pensamento
Esquecimento
Falta de atenção
Hipertensão
Incapacidade de concentração
Orientação para o passado, presente ou futuro
Ruminação
Emocionais:
Apreensão, insegurança
Falta de autoconfiança
Impotência, perda de controlo, nervosismo
Irritabilidade, impaciência
Critica de si e dos outros
Explosões de raiva
Retraimento, choro, gritos
Riso descontrolado
Verborreia
Falta de iniciativa
Tendência a culpar os outros
Auto depreciação
Reacções de espanto
Tensão ou sensação de “preso”
Incapacidade de relaxar
Fisiológicas:
Aumento da frequência cardíaca, palpitações
Fadiga, fraqueza, desfalecimento
Frequência respiratória aumentada
Insónia
Micção frequente e diarreia
Pressão sanguínea elevada
Rubor, palidez, sudorese, boca seca, pupilas dilatadas e dores no corpo
Tonturas, náuseas, vómito
Tremores na voz, mudança no tom, tremores, inquietação, parestesia
Novembro - 2007 177

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CIPE – VERSÃO 1

Avaliar medo
Confortar _____ (ex: doente)
Dar poder para suprimir o medo
Elogiar progresso
Explicar evento
Gerir _______ (ex: estrutura social, domicílio, unidade de saúde)
Identificar sinal(s) de medo
Identificar sintoma(s) de medo
Identificar susceptibilidade ao medo
Incentivar o autocontrolo do medo
Informar sobre _______ (ex: cirurgia, gravidez - evento) que poderá desenvolver
ansiedade
Instruir sobre a técnica ______ (ex: relaxamento)
Promover o autocontrolo do medo
Referir para serviço_____
Tranquilizar ____ (ex: doente)
73. MEMÓRIA
MEMÓRIA: Processo psicológico com as características específicas: actos mentais através

dos quais são armazenadas e recordadas sensações, impressões e ideias; registo mental,
retenção e recordação de experiências, conhecimentos, ideias, sensações e pensamentos
passados.
Novembro - 2007 178
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CIPE – VERSÃO 1
FOCO PRINCIPAL: MEMÓRIA

Amnésia Risco Diminuído/a Nenhum/a
Diminuído/a
Risco
Diminuído/a Actual Diminuído/a
Memória a curto prazo
Risco Risco
Melhorado/a
Actual
Diminuído/a Actual Diminuído/a
Memória a longo prazo
Risco Risco
Melhorado/a
Actual
Ausência de estimulação da memória

Demências
Doenças degenerativas
Doenças do foro psiquiátrico
Esgotamentos
Idade
Solidão
Terapêutica
Tratamentos
Traumas
Traumatismos
Uso de substâncias
EVIDÊNCIAS
Agnosia
Alteração do estado geral
Aparência descuidada
Apatia
Apraxia relativa às tarefas familiares
Baixa auto estima
Comportamentos repetitivos
Desequilíbrios do estado afectivo
Novembro - 2007 179

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CIPE – VERSÃO 1
Desorientação espaço-temporal
Deterioração do julgamento e da conduta
Diminuição da capacidade de expressão
Diminuição ou incapacidade de recordar sensações, impressões e ideias; experiências,
conhecimentos, e pensamentos recentes e/ou passados
Disfunções da linguagem
Falências da memória
Falta de iniciativa
Incapacidade para solucionar novos problemas
Isolamento com o mundo exterior
Não reconhecimento da identidade do próprio e dos outros
Perda da identidade
Perda lenta e progressiva da autonomia
Perturbações do pensamento abstracto
Aconselhar a estimular a memória com o animal doméstico

Atender à identidade do doente (colocação de pulseira)
Avaliar a capacidade para a socialização
Avaliar capacidade de cognição
Avaliar capacidade para processamento de informação
Avaliar memória
Avaliar recuperação da amnésia
Ensinar sobre o uso de dispositivo de orientação
Escutar o doente
Estimular audição
Estimular memória através da aromoterapia
Estimular memória através da biblioterapia
Estimular memória através de Ludoterapia
Estimular memória através de musicoterapia
Estimular memória para identificar a estrutura social ________ (ex: enfermaria, lar)
Estimular olfacto
Estimular paladar
Estimular percepção através de dispositivo de comunicação
Estimular tacto
Estimular uso de dispositivo de comunicação _______ (ex: televisão, telefone)
Estimular visão
Executar técnica de distracção
Executar técnica de treino de memória
Facilitar hábito(s)
Facilitar material de aprendizagem
Facilitar material de leitura
Novembro - 2007 180

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CIPE – VERSÃO 1
Facilitar o contacto
Facilitar o uso de dispositivo de orientação
Facilitar relacionamento
Gerir o contacto (visitas)
Informar ________ (ex: prestador de cuidados) sobre comportamento desorganizado
Instalar dispositivo de correcção
Instruir para a técnica de orientação para a realidade
Instruir sobre terapia de orientação para a realidade
Organizar entidade ambiental segundo hábito
Orientar para manter hábitos
Orientar para organizar entidade ambiental segundo hábito
Orientar para registar eventos
Orientar para relatar eventos com frequência
Permitir a participação no executar do plano de cuidados
Permitir o uso de dispositivo de comunicação
Permitir uso de dispositivo de correcção
Planear actividade executada pelo próprio no dia a dia
Prevenir o sentimento de impotência
Prevenir tristeza na amnésia
Providenciar dispositivo de correcção
Providenciar material de aprendizagem
Providenciar material de leitura
Providenciar material de tradição
Providenciar sistema de alarme
Relatar os eventos com frequência
Tranquilizar ___________ (ex: cliente)
Treinar técnica de treino de memória
Novembro - 2007 181

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CIPE – VERSÃO 1
74. MOBILIDADE
MOBILIDADE: Capacidade com as características específicas: movimento voluntário e

psicomotor do corpo, incluindo a coordenação dos movimentos musculares e articulares,
bem como o desempenho do equilíbrio, o posicionamento corporal e o deslocamento.
FOCO PRINCIPAL: MOBILIDADE

Mobilidade Parcial Dependência Dependência
Total
Conhecimento sobre
mobilidade
Potencial para
desenvolvimento
mobilidade desenvolvimento Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Virar-se Parcial Dependência Dependência
Total
Conhecimento sobre
virar-se
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
virar-se
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Sentar-se
Parcial Dependência Dependência
Novembro - 2007 182

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CIPE – VERSÃO 1

Total
Conhecimento sobre
sentar-se
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
sentar-se
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Erguer-se Parcial Dependência Dependência
Total
Conhecimento sobre
erguer-se
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
erguer-se
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Transferir-se Parcial Dependência Dependência
Total
Conhecimento sobre
transferir-se
Potencial para
desenvolvimento
transferir-se Diminuído/a Actual Actual
Novembro - 2007 183

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CIPE – VERSÃO 1

Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Andar Parcial Dependência Dependência
Total
Conhecimento sobre
andar
Potencial para
desenvolvimento
andar desenvolvimento Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Andar com auxiliar
de marcha
Total
Conhecimento para Diminuído Melhorado Diminuído
andar com auxiliar Potencial para Melhorado
de marcha desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
andar com auxiliar desenvolvimento Melhorado/a
de marcha Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Usar a cadeira de
rodas
Total
Novembro - 2007 184

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CIPE – VERSÃO 1
como usar a cadeira Nenhum Actual Actual

de rodas Diminuído Melhorado Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
usar a cadeira de desenvolvimento Melhorado/a
rodas Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Mobilidade na Dependência Independente Independente
cadeira de rodas Parcial Dependência Dependência
Total
mobilidade na Potencial para Melhorado
cadeira de rodas desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
mobilidade na desenvolvimento Melhorado/a
cadeira de rodas Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Mobilidade na cama Parcial Dependência Dependência
Total
Conhecimento sobre
mobilidade na cama
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
mobilidade na cama
Nenhum/a
Novembro - 2007 185

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CIPE – VERSÃO 1
Potencial para
desenvolvimento
Cirurgia
Dispneia funcional/em repouso
Dor
Fracturas
Idade
Patologia mental
Traumatismo(s)
EVIDÊNCIAS
Desmotivação
Dificuldade/impossibilidade/incapacidade na mobilidade
Dispositivo de imobilização (ex: tracção)
Falta de competências do doente/prestador de cuidados
Falta de interesse na mobilidade
Plégia
Rigidez articular
Aconselhar a manter autonomia no andar

Aconselhar a manter autonomia no erguer-se
Aconselhar a manter autonomia no sentar-se
Aconselhar a manter autonomia no transferir-se
Aconselhar a manter autonomia no uso de cadeira de rodas
Aconselhar a manter autonomia no virar-se
Assistir na técnica de exercício muscular ou articular
Assistir no andar
Novembro - 2007 186

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CIPE – VERSÃO 1
Assistir no equilíbrio
Assistir no sentar-se
Assistir no transferir-se
Assistir no uso de cadeira de rodas
Assistir no uso de dispositivos de mobilização _________(ex: cadeira de rodas)
Assistir no uso de dispositivos de suporte ______(ex: colchão)
Assistir no virar-se
Assistir o posicionar ____________ (ex: cama, cadeira de rodas)
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da mobilidade diminuído(a)
Ensinar sobre coordenação motora
Ensinar sobre o uso de dispositivos de levante
Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de mobilização _________ (ex: bengala)
Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de suporte _____ (ex: colchão)
Ensinar sobre técnica de andar
Ensinar sobre técnica de erguer-se
Ensinar sobre técnica de exercício muscular ou articular
Ensinar sobre técnica de sentar-se
Ensinar sobre técnica de transferir-se
Ensinar sobre técnica de virar-se
Ensinar sobre técnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas)
Ensinar sobre técnica movimento articular activo
Ensinar sobre técnica movimento articular passivo
Ensinar sobre uso de cadeira de rodas
Executar técnica de exercício muscular ou articular
Executar técnica movimento articular activo
Executar técnica movimento articular passivo
Incentivar a manter autonomia no andar
Incentivar a manter autonomia no erguer-se
Incentivar a manter autonomia no sentar-se
Incentivar a manter autonomia no transferir-se
Incentivar a manter autonomia no uso de cadeira de rodas
Incentivar a manter autonomia no virar-se
Incentivar a mobilidade pela ludoterapia
Incentivar mobilidade
Instalar dispositivo de imobilização ___ (ex: aparelho gessado; tala)
Instruir sobre a técnica de andar
Instruir sobre a técnica de erguer-se
Instruir sobre a técnica de exercício muscular ou articular
Instruir sobre a técnica de sentar-se
Instruir sobre a técnica de virar-se
Instruir sobre a técnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas)
Instruir sobre a técnica movimento articular activo
Instruir sobre a técnica movimento articular passivo
Novembro - 2007 187

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CIPE – VERSÃO 1
Instruir sobre coordenação motora

Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de mobilização _______(ex: bengala)
Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de suporte _______(ex: colchão)
Instruir sobre uso de cadeira de rodas
Monitorizar movimento dos músculos (força muscular – grau)
Monitorizar rigidez articular
Posicionar na cama _______ (estrutura corporal/posição)
Preparar cadeira de rodas
Preparar dispositivo(s) de mobilização _______(ex: bengala)
Preparar dispositivo(s) de suporte _________(ex: colchão)
Promover a autonomia na mobilidade
Promover a autonomia no andar
Promover a autonomia no erguer-se
Promover a autonomia no sentar-se
Promover a autonomia no transferir-se
Promover a autonomia no uso de cadeira de rodas
Promover a autonomia no virar-se
Providenciar cadeira de rodas
Providenciar dispositivo(s) de mobilização ________(ex: bengala)
Providenciar dispositivo(s) de suporte _____(ex: colchão)
Reabilitar _______ (estrutura corporal/posição) segundo linhas de orientação
Referir para ______ (ex: serviço de fisioterapia)
Supervisionar dispositivo de imobilização ___ (ex: aparelho gessado; tala)
Supervisionar movimento articular activo
Supervisionar movimento articular passivo
Supervisionar no equilíbrio
Supervisionar o erguer-se
Supervisionar o sentar-se
Supervisionar o transferir-se
Supervisionar o uso de dispositivo(s) de mobilização _________(ex: bengala)
Supervisionar o uso de dispositivo(s) de suporte _______(ex: colchão)
Supervisionar o virar-se
Supervisionar técnica de andar
Supervisionar técnica de erguer-se
Supervisionar técnica de exercício muscular ou articular
Supervisionar técnica de sentar-se
Supervisionar técnica de transferência
Supervisionar técnica de virar-se
Supervisionar técnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas)
Supervisionar uso de cadeira de rodas
Transferir para _____(ex: cadeira de rodas)
Treinar coordenação motora
Treinar equilíbrio
Treinar músculo(s) _____ (estrutura corporal ex: braço) com o uso de dispositivo de
mobilização ________ (ex: dispositivo para levante)
Treinar sobre a técnica de exercício muscular ou articular
Treinar sobre a técnica do posicionar na cama
Treinar sobre a técnica movimento articular activo
Novembro - 2007 188

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CIPE – VERSÃO 1
Treinar sobre a técnica movimento articular passivo

Treinar técnica de andar
Treinar técnica de erguer-se
Treinar técnica de sentar-se
Treinar técnica de virar-se
Treinar uso de cadeira de rodas
Treinar uso de dispositivo(s) de mobilização ___________ (ex: bengala)
Treinar uso de dispositivo(s) de suporte ____________(ex: colchão)
Vigiar a mobilidade
Vigiar equilíbrio
Vigiar movimento do(s) músculo(s)
Vigiar rigidez articular
Virar para _________ (ex: direita)
75. NÁUSEA
NÁUSEA: Percepção com as características específicas: sensação de enjoo e de vontade de

vomitar; sensação desagradável, vagamente referenciada ao epigastro e abdómen, ofensiva
ao paladar ou ao olfacto.
FOCO PRINCIPAL: NÁUSEA

Náusea
Risco Actual
Risco
náusea desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Alergias
Alterações associadas ao transporte (ex: marítimo, terrestre, aéreo, etc…)
Anomalias
Ansiedade
Cheiro fétido
Cirurgia (ex: pós operatório)
Doenças de ouvidos, enfarte do miocárdio, insuficiência renal
Dor
Novembro - 2007 189

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CIPE – VERSÃO 1
Enxaqueca
Gravidez
Infecção (ex: cérebro)
Intoxicações
Medicação
Obstipação Crónica
Padrão alimentar comprometido
Patologias (ex: obstrução intestinal, apendicite, colescistite, pancreatite, hepatite, etc…),
Pressão intracraniana alterada
Síndrome vertiginoso
Tratamento (ex: quimioterapia, etc…)
Traumatismos (ex: cranianos, etc…)
Uso de álcool/drogas
Uso de anticoncepcionais hormonais
Vacinação
EVIDÊNCIAS
Ausência de vontade de comer; vontade de estar parado, em determinada posição que

facilite o conforto
Desconforto
Dor abdominal
Sensação de enjoo
Sensação desagradável, vagamente referenciada ao epigastro e abdómen, ofensiva ao
paladar ou ao olfacto
Vontade de vomitar

Dar alimento frio
Ensinar para adequar ingestão nutricional
Ensinar sobre como prevenir náusea
Explicar náusea
Gerir medicação
Interromper a ingestão de alimentos
Interromper a ingestão de líquidos
Orientar para deglutir com frequência
Planear a ingestão nutricional, segundo protocolo
Suprimir alimento
Novembro - 2007 190

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CIPE – VERSÃO 1

Vigiar náusea
76. NEGLIGÊNCIA
NEGLIGÊNCIA: Atitude com as características específicas: não dar o devido cuidado ou

atenção, ignorar.
FOCO PRINCIPAL: NEGLIGÊNCIA

Negligência
Risco Diminuído/a Diminuído/a
Nenhum/a
Risco
negligência desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Negligência unilateral Risco Diminuído/a Diminuído/a
Nenhum/a
Risco
EIXO: Esquerda
LOCALIZAÇÃO Direita
(Posição)
negligência unilateral desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex.: doente, prestador de cuidados…)
Capacidade perceptual prejudicada secundária a:

Acidente vascular cerebral
Aneurisma cerebral
Traumatismo/lesão cerebral
Tumor cerebral
Novembro - 2007 191

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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Hemianopsia homónima esquerda, dificuldade com as tarefas perceptuais espaciais e

hemiplegia
Negligência das partes do corpo envolvidas e/ou do espaço extrapessoal (ex: negligência
hemiespacial) e/ou negação da existência do membro afectado ou do lado do corpo
(anosognosia)
Adequar comunicação
Assistir no autocuidado
Contactar pelo lado da região corporal negligenciada
Organizar dispositivos para lado esquerdo/direito
Elevar ________ (estrutura corporal/posição)
Ensinar sobre técnica de andar
Ensinar sobre uso de dispositivo de mobilização________ (ex: barra de apoio, cadeira
de rodas, bengala)
Estimular a percepção da região corporal com negligência
Facilitar aceitação da região corporal com negligência
Gerir dispositivo de segurança
Instruir sobre a técnica de andar
Instruir sobre uso de dispositivo de mobilização________ (ex: barra de apoio, cadeira
de rodas, bengala)
Promover a capacidade para se alimentar
Promover a capacidade para se vestir
Promover a capacidade para tomar banho
Promover a capacidade para transferir-se
Promover a capacidade para usar o sanitário
Promover orientação
Providenciar dispositivo de mobilização________ (ex: barra de apoio, cadeira de
rodas, bengala)
Providenciar superfície de trabalho
Referir para serviço _______(ex: enfermagem)
Treinar técnica de andar
Treinar uso de dispositivo de mobilização________ (ex: barra de apoio, cadeira de
rodas, bengala)
77. OBSTIPAÇÃO
OBSTIPAÇÃO: Processo do sistema gastrointestinal com as características específicas:

diminuição na frequência da defecação acompanhada por dificuldade ou passagem
incompleta das fezes; passagem de fezes excessivamente duras e secas.
Novembro - 2007 192

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CIPE – VERSÃO 1
FOCO PRINCIPAL: OBSTIPAÇÃO

Obstipação Risco Diminuído/a Nenhum/a
Diminuído/a
Risco
EIXO: TEMPO Agudo
(Início) Crónico
sobre como tratar a Potencial para Melhorado
obstipação desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre como
prevenir a
obstipação
Potencial para
desenvolvimento
Alimentação inadequada
Anestesia
Ansiedade
Diminuição do peristaltismo, secundária a imobilidade, stress, gestação, sedentarismo
Falta de conhecimento sobre meios de eliminação eficazes
Falta de privacidade
Fisiopatológicos:
Distúrbios da espinal-medula, espinha bífida, demência, AVC, doenças neurológicas,
cancro do intestino, sindroma do cólon irritável, hipotiroidismo
Hemorróidas (ex: dor ao defecar)
Hidratação inadequada
Obesidade
Padrões irregulares de eliminação
Uso de alguns medicamentos
EVIDÊNCIAS
Anorexia
Cefaleias
Novembro - 2007 193

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CIPE – VERSÃO 1
Esforço e dor ao defecar

Fecaloma/impactação
Fezes duras e secas
Flatulência
Menos de 3 dejecções semanais
Sensação de enfartamento
Sensação de plenitude rectal
Timpanismo
Aconselhar a fazer exercício

Auscultar o abdómen
Gerir medicação
Instruir o doente a massajar o abdómen
Irrigar o intestino
Massajar o abdómen
Orientar para uso de medicamentos laxantes
Palpar o abdómen
Percutir o abdómen
Promover padrão de eliminação intestinal regular
Providenciar a ingestão de líquidos
Vigiar fezes
Vigiar obstipação
78. PADRÃO DE ELIMINAÇÃO URINÁRIA
PADRÃO DE ELIMINAÇÃO URINÁRIA: Padrão de eliminação
FOCO PRINCIPAL: PADRÃO DE ELIMINAÇÃO URINÁRIA

Padrão de eliminação
Comprometido/a Normal Normal
urinária
Melhorado/a Melhorado/a
Comprometido/a
Novembro - 2007 194

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CIPE – VERSÃO 1
Fisiopatológicos:
Diminuição da capacidade da bexiga ou irritação da mesma, secundária a: infecção,
trauma, uretrite, glicosúria, carcinoma
Incapacidade de reconhecer as indicações da bexiga, secundária a: traumatismo da
medula, traumatismo do cérebro, AVC, etc…
Relacionado ao tratamento (ex: cirurgias; anestesia; cateterização prolongada)
Situacionais – pessoais e ambientais:
Relacionado à diminuição da atenção às indicações da bexiga, secundária a: depressão,
confusão, delírio
Relacionado à diminuição do tónus muscular da bexiga, secundário à desidratação
Relacionado à fraqueza da musculatura pélvica, secundária a: obesidade,
envelhecimento, parto, etc…
Relacionado às barreiras ambientais para alcançar as instalações sanitárias
Uso de alguns medicamentos
EVIDÊNCIAS
Alteração da frequência urinária

Distensão da bexiga
Enurese
Grandes volumes de urina residual
Incontinência
Nictúria
Urgência urinária
Diminuir a ingestão de líquidos ao anoitecer, no período anterior ao sono

Ensinar sobre hábito de eliminação urinária
Incentivar a ingestão de líquidos, durante a manhã e tarde
Instruir sobre a técnica de treino vesical
Referir para serviço _______(ex: médico)
79. PARENTALIDADE
PARENTALIDADE: Acção de tomar conta com as características específicas: assumir as

responsabilidades de ser mãe e/ou pai; comportamento destinado a facilitar a incorporação
de um recém-nascido na unidade familiar; comportamentos para optimizar o crescimento e
desenvolvimento das crianças; interiorização das expectativas dos indivíduos, famílias,
amigos e sociedade quanto aos comportamentos de papel parental adequados ou
inadequados.
Novembro - 2007 195

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CIPE – VERSÃO 1
FOCO PRINCIPAL: PARENTALIDADE

Risco de ____ Normal Risco de ____
comprometido/a Melhorado/a comprometido/a
Potencial de Potencial de
Parentalidade
desenvolvimento desenvolvimento
Comprometido/a Comprometido/a
Normal
Melhorado/a
Capacidade parental desenvolvimento Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
tomar conta de Diminuído Melhorado Diminuído
recém- Potencial para Melhorado
nascido/lactente/cria desenvolvimento Nenhum
nça Potencial para
desenvolvimento
Potencialidade Actual Potencialidade
Adaptação à para Melhorado/a para
parentalidade Comprometido/a Melhorado/a
Actual
Comprometido/a
Comprometido/a Actual Actual
Potencialidade Melhorado/a Comprometido/a
Educação da criança
para Melhorado/a
Potencialidade
para
Conhecimento sobre
educação da criança
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para a Potencial para Melhorado/a Diminuído/a
educação da criança desenvolvimento Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
Novembro - 2007 196

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CIPE – VERSÃO 1
desenvolvimento
(ex: pais, membro da família…)
EIXO: CLIENTE
Aspirações pessoais
Cultura
Desconhecimento do desenvolvimento e crescimento da criança
Estilos de vida e crenças dos pais
Idade dos progenitores
Instituições comunitárias de suporte (ex: creche)
Interacção entre pais/filhos
Interacções
Suporte familiar/apoio social
Tipo de família
EVIDÊNCIAS
Alterações no desenvolvimento infantil

Competências dos pais para satisfazer as necessidades da criança
Comportamento da criança
Comportamentos parentais
Cumprimento da vigilância de saúde
Estilos de vida dos pais
Insucesso escolar
Interacção pais/filhos
Isolamento
Preparação do enxoval
Reacção à gravidez
Rejeição da criança
Socialização e educação da criança
Tradições familiares
Apreciar o tomar conta da criança

Avaliar educação da criança
Avaliar o conhecimento sobre como tomar conta criança
Ensinar __________ (ex: pais) para estimular o desenvolvimento da ______ (ex:
criança; lactente)
Ensinar __________ (ex: pais) sobre como tomar conta da ______ (ex: criança;
lactente)
Ensinar __________ (ex: pais) sobre socialização
Novembro - 2007 197

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CIPE – VERSÃO 1
Ensinar os pais sobre o autocuidado à ______ (ex: criança; lactente)

Ensinar sobre como prevenir comportamento de risco na criança
Ensinar sobre comportamento infantil organizado
Incentivar amamentação exclusiva
Incentivar o contacto com a família alargada
Incentivar o contacto com outras crianças
Incentivar pais para educar sobre comportamento sexual
Incentivar pais sobre como educar sobre comportamento sexual
Informar __________ (ex: pais) sobre como prevenir comportamento agressivo
Informar sobre plano de consultas de vigilância de saúde
Instruir os pais sobre o autocuidado à ______ (ex: criança; lactente)
Observar o relacionamento entre a criança e membros da família
Observar relacionamento
Orientar antecipadamente __________ (ex: pais) sobre o desenvolvimento ______
(ex: criança; lactente)
Orientar sobre brinquedos
Referir para recursos da comunidade ________ (ex: creche)
Referir para serviços de saúde_______ (ex: enfermagem)
Reforçar o comportamento
Validar os conhecimentos sobre como tomar conta criança
80. PERDA SANGUÍNEA
PERDA SANGUÍNEA: Processo vascular com as características específicas: perda de

sangue a partir do sistema vascular associada a lesão de um ou mais vasos sanguíneos, fluxo
de sangue que pode ser externo, através de um orifício ou de uma solução de continuidade
da pele, ou interno, para uma cavidade, órgão ou espaço entre os tecidos.
FOCO PRINCIPAL: PERDA SANGUÍNEA

Actual
Perda sanguínea Nenhum/a Actual
Risco
Diminuído/a
Risco
como prevenir perda Potencial para Melhorado
sanguínea desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Hematoma Actual
Nenhum Actual
Risco
Novembro - 2007 198

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CIPE – VERSÃO 1
Diminuído Nenhum
Diminuído
Risco
Actual
Nenhum/a Actual
Risco
Hemorragia Diminuído/a Nenhum/a
Diminuído/a
Risco
como prevenir Potencial para Melhorado
hemorragia desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Actual
Nenhum/a Actual
Risco
Menorragia Diminuído/a Nenhum/a
Diminuído/a
Risco
Aneurisma
Anticoagulantes
Diátese hemorrágica
Doença diverticular
Hemostase incompleta após intervenção cirúrgica
Neoplasia
Traumatismo
Úlceras gástricas
Varizes esofágicas
EVIDÊNCIAS
Alteração da consciência
Choque
Diminuição da diurese
Dor (ex: ao toque; local ou irradiante)
Epistaxis
Hematemeses
Hemoptises
Hipotensão
Novembro - 2007 199
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CIPE – VERSÃO 1
Lipotímia
Massa palpável
Melenas
Pele dolorosa com coloração azul, esverdeado escuro ou amarela
Pele sudada, fria e viscosa
Perda menstrual excessiva em número de dias ou quantidade de sangue
Polidipsia
Presença de sangue arterial, venoso ou capilar, interna ou externamente
Pressão diastólica aumentada
Pulso fino
Pupilas em midríase
Retorragias
Sangue na urina
Sonolência
Taquicardia
Taquipneia
Tonturas
Torpor e obnubilação
Vasoconstrição cutânea, muscular e visceral
Visão turva
Zumbidos
Adequar temperatura dos alimentos

Aplicar tampão no nariz
Comprimir ____________ (estrutura corporal/posição)
Dar alimento frio
Elevar ____________ (estrutura corporal/posição)
Executar técnica hemostase
Instruir a comprimir ferida
Instruir para apoiar a ferida
Instruir sobre a técnica hemostase
Instruir sobre como aplicar tampão no nariz
Manter repouso
Monitorizar a frequência cardíaca
Monitorizar a frequência respiratória
Monitorizar ritmo cardíaco (telemetria)
Monitorizar substância corporal do _______ (Catéter Epidural; Catéter Venoso;
Catéter Central; Cateter; Catéter Urinário; Dreno Torácico; Sonda Gastrointestinal; Tubo
Endotraqueal...)
Observar pele e mucosa
Novembro - 2007 200

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CIPE – VERSÃO 1
Observar perfusão dos tecidos

Pressionar ____________ (estrutura corporal/posição)
Suprimir actividade executada pelo próprio
Vigiar a resposta ao produto sanguíneo
Vigiar consciência
Vigiar fezes
Vigiar fluxo menstrual
Vigiar hemorragia
Vigiar pulso
Vigiar substância corporal
Vigiar substância gástrica
Vigiar urina
81. PLANEAMENTO FAMILIAR
PLANEAMENTO FAMILIAR: Processo familiar com as características específicas:

processo comportamental de regular o número e espaçamento etário das crianças numa
família, tendo em conta os costumes e a lei, o número de crianças e adultos ideal ou
aceitável na família ou a valorização de um sexo em relação ao outro.
FOCO PRINCIPAL: PLANEAMENTO FAMILIAR

Planeamento familiar Actual Actual Actual
Nenhum Nenhum
Conhecimento sobre
planeamento familiar
Potencial para
desenvolvimento
Adesão ao Nenhum/a Actual Actual
planeamento familiar Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
EIXO: CLIENTE (ex: adulto…)
Antecedentes obstétricos
Crenças
Novembro - 2007 201

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CIPE – VERSÃO 1
Disfunções sexuais
Escolaridade
História familiar
História psico-sexual
Infertilidade natural
Infertilidade secundária a patologia ou tratamento
Número de filhos
Projectos de vida
Relação com os pares
Relação conjugal
Vida sexual
EVIDÊNCIAS
Assiduidade às consultas
Espaçamento etário das crianças
Gravidez
Presença do casal na consulta
Atender à recuperação sexual

Confortar ________(ex: casal)
Elogiar adesão ao planeamento familiar
Elogiar o executar da técnica de exame à mama
Ensinar sobre exame ao útero (rastreio de colo do útero)
Ensinar sobre sistema reprodutor feminino
Ensinar sobre sistema reprodutor masculino
Ensinar sobre técnica de exame à mama
Envolver ________(ex: família)
Identificar processo sexual
Incentivar adesão ao exame do útero
Incentivar vigilância de saúde
Instruir sobre a técnica de distracção
Instruir sobre a técnica de exame à mama
Promover a comunicação no casal
Promover a privacidade
Referir para serviço de saúde ________(ex: médico)
Tranquilizar ________(ex: casal)
82. PROCESSO DO SISTEMA MUSCULOSQUELÉTICO
PROCESSO DO SISTEMA MUSCULOSQUELÉTICO: Processo corporal
Novembro - 2007 202

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CIPE – VERSÃO 1
FOCO PRINCIPAL: PROCESSO DO SISTEMA

MUSCULOSQUELÉTICO
Paralisia decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Parésia decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Rigidez articular Actual Nenhum/a Nenhum/a
Risco Risco
EIXO: TEMPO Agudo
(Início) Crónico
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (ex: perna, braço, face)
como prevenir Potencial para Melhorado
rigidez articular desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Novembro - 2007 203

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CIPE – VERSÃO 1
Cirurgia
Doença cérebro-vascular
Doenças degenerativas
Doenças infecciosas
Doenças musculo-esqueléticas (ex: fibromialgia)
Doenças reumáticas (ex: osteoartrite)
Hipoxia
Idade
Imobilidade
Traumatismo
Tumor cerebral
EVIDÊNCIAS
Abolição das pregas frontais

Afundamento da parte interna das sobrancelhas
Alteração do movimento, do tónus muscular, da postura, do equilíbrio, da coordenação
Alterações no paladar ou, até mesmo, abolição deste em certas regiões internas da
cavidade bocal
Apagamento da comissura labial
Bochecha pendente
Desvio do nariz, boca e língua para o lado não afectado
Dor
Fraqueza muscular
Olho ressecado e/ou com dores em torno do mesmo, assim como no ouvido do lado
afectado
Presença de movimentos involuntários
Ptose da pálpebra superior e inferior
Sensação de dormência
Sensação de pressão ou edema na região afectada
Sensação gustativa abolida
Sinal de Charles de Bell (incapacidade de oclusão do olho) na hemiface afectada
Assistir na técnica de exercício muscular ou articular

Assistir no equilíbrio
Assistir no uso de dispositivos de mobilização _________(ex: cadeira de rodas)
Assistir o posicionar ____________ (ex: cama, cadeira de rodas)
Avaliar recuperação física
Elogiar recuperação física
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da mobilidade diminuído(a)
Ensinar sobre como mobilizar a articulação ____________ (estrutura
corporal/posição)
Ensinar sobre coordenação motora
Ensinar sobre equilíbrio
Novembro - 2007 204

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CIPE – VERSÃO 1
Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de mobilização ______ (ex: bengala)

Ensinar sobre técnica de exercício muscular ou articular
Ensinar sobre técnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas)
Ensinar sobre técnica movimento articular activo
Ensinar sobre técnica movimento articular passivo
Estimular sistema sensorial da região corporal com paralisia
Estimular sistema sensorial da região corporal com parésia
Estimular sistema sensorial da região corporal com rigidez articular
Executar técnica de exercício muscular ou articular
Executar técnica movimento articular activo
Executar técnica movimento articular passivo
Incentivar a recuperação física
Incentivar mobilidade
Instruir para mobilizar articulação ____________ (estrutura corporal/posição)
Instruir sobre a técnica de exercício muscular ou articular
Instruir sobre a técnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas)
Instruir sobre a técnica movimento articular activo
Instruir sobre a técnica movimento articular passivo
Instruir sobre coordenação motora
Instruir sobre equilíbrio
Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de mobilização _______ (ex: bengala)
Mobilizar articulação ____________ (estrutura corporal/posição)
Monitorizar movimento dos músculos (força muscular – grau)
Monitorizar rigidez articular
Posicionar o doente _______ (estrutura corporal/posição)
Preparar dispositivo(s) de mobilização ______(ex: bengala)
Promover a autonomia na mobilidade
Providenciar dispositivo(s) de mobilização _______(ex: bengala)
Reabilitar ____________ (estrutura corporal/posição) segundo linhas de orientação

Supervisionar movimento articular activo
Supervisionar movimento articular passivo
Supervisionar no equilíbrio
Supervisionar o uso de dispositivo(s) de mobilização ______(ex: bengala)
Supervisionar técnica de exercício muscular ou articular
Supervisionar técnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas)
Treinar coordenação motora
Treinar equilíbrio
Treinar músculo(s) _____ (estrutura corporal ex: braço) com o uso de dispositivo de
mobilização ______ (ex: dispositivo para Levante)
Treinar sobre a técnica de exercício muscular ou articular
Treinar sobre a técnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas)
Treinar sobre a técnica movimento articular activo
Treinar sobre a técnica movimento articular passivo
Treinar sobre como mobilizar a articulação ____________ (estrutura
corporal/posição)
Treinar uso de dispositivo(s) de mobilização _________ (ex: bengala)
Novembro - 2007 205

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CIPE – VERSÃO 1
Vigiar a mobilidade
Vigiar equilíbrio
Vigiar rigidez articular
83. PROCESSO FAMILIAR
PROCESSO FAMILIAR: processo com as características específicas: interacções

positivas ou negativas que se vão desenvolvendo e padrões de relacionamento entre os
membros da família.
FOCO PRINCIPAL: PROCESSO FAMILIAR

Comprometido Normal Comprometido
Normal Melhorado Normal
Processo familiar
Risco de ____ Melhorado
comprometido Risco de ____
comprometido
Família disfuncional Risco Nenhum/a
Risco

Crise familiar Risco Melhorado/a Melhorado/a
Nenhum/a
Risco
Capacidade para
gerir crise familiar
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex: doente, família, família alargada…)
Ambiente
Baixo limiar à frustração
Classe social
Doença/acidentes
Novembro - 2007 206
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CIPE – VERSÃO 1
Estado civil
Etapas do ciclo familiar
Etnia
Existência de consumos
Falta de comunicação
Gravidez não planeada/não desejada
História profissional/realização profissional
Perdas significativas
Poder económico
Raça
Realização pessoal
Relação família/escola
Religião e espiritualidade
Socialização
Sucesso ou insucesso escolar/familiar
EVIDÊNCIAS
Alianças e uniões
Composição da família
Comunicação emocional verbal, não verbal, circular e linear
Crenças
Desempenho de papéis familiares
Família extensa
Género
Incapacidade para recorrer a ajuda de terceiros
Influência e poder
Intolerância para com os outros
Isolamento
Limites
Negligência pessoal/habitação
Ordem de nascimento
Orientação sexual
Sistemas mais amplos
Solução de problemas
Subsistemas
Violência

Avaliar capacidade para gerir recursos da família
Avaliar comunicação (escala do manual da família)
Avaliar família (Avaliação de Calgary, genograma e ecomapa)
Novembro - 2007 207

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CIPE – VERSÃO 1
Avaliar resposta psicológica à crise familiar

Avaliar resposta psicossocial ao ensino de técnicas de interacção na família
Confortar __________ (ex: família) na crise familiar
Dar poder à família para gerir o stress na crise
Desenvolver na família capacidade para gerir recursos
Elogiar recursos da família
Ensinar sobre técnicas de interacção na família
Promover a adaptação à crise familiar
Promover a aprendizagem de capacidades
Promover a comunicação entre membro(s) da família
Promover na família hábitos de saúde
Promover o coping na família
Promover ritual(s) na família
Referir para serviço de saúde_______ (ex: social, médico; terapia familiar)
Tranquilizar a família na crise familiar
Validar resposta psicológica à crise familiar
84. PRURIDO
PRURIDO: Percepção com as características específicas: sensação de formigueiro

desagradável, sensação cutânea, seguida do impulso de arranhar a pele ou o couro cabeludo.
FOCO PRINCIPAL: PRURIDO

Prurido Actual Nenhum Nenhum
Risco Actual
Risco
como prevenir o Diminuído Melhorado Diminuído
prurido Potencial para Melhorado
Potencial para
Novembro - 2007 208
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CIPE – VERSÃO 1
desenvolvimento
Capacidade para
prevenir o prurido
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Alergias
Calor
Componentes dos tecidos e materiais
Cremes/pomadas/loções
Desequilíbrios hidroelectrolíticos
Humidade
Intoxicações
Más condições de higiene
Medicação
Patologias (ex: pediculose, escabiose, dermatites, infecção por fungos, alterações
metabólicas, infecção urinária, infecção vulvo-vaginal, doenças infecto-contagiosas,
etc…)
Pele seca
Produtos de higiene e limpeza
Reacções psicogénicas
Stress
Tratamento
Uso de anticoncepcionais hormonais (ex: transdérmico)
Vacinação
EVIDÊNCIAS
Descamação cutânea
Eritema
Exantema
Impulso para arranhar a pele ou o couro cabeludo
Lesões cutâneas
Pele seca
Rush cutâneo
Sensação cutânea
Sensação de formigueiro desagradável
Aconselhar a adequar o material para limpar a pele

Novembro - 2007 209
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CIPE – VERSÃO 1
Aconselhar para se proteger no clima quente

Assistir no massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex:
creme)
Assistir no trocar dispositivo de recolha ou absorção
Assistir no trocar fralda
Avaliar a pele/couro cabeludo
Avaliar prurido
Cortar as unhas
Dar banho ao doente (tépido)
Ensinar a prevenir prurido
Ensinar para trocar dispositivo de recolha ou absorção com frequência
Ensinar para trocar fralda com frequência
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do prurido
Gerir medicação
Instruir para o cortar as unhas
Instruir para trocar dispositivo de recolha ou absorção com frequência
Instruir para trocar fralda com frequência
Instruir sobre como massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso
- ex: creme)
Promover ludoterapia
Referir para serviços de saúde _________(ex: médico)
Supervisionar o cuidar da higiene
Supervisionar o massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso -
ex: creme)
Supervisionar o trocar dispositivo de recolha ou absorção
Supervisionar o trocar fralda
Suprimir a ingestão de líquidos
Treinar o cuidar da higiene
Trocar dispositivo de recolha ou absorção com frequência
Trocar fralda com frequência
Validar a capacidade para se arranjar
Validar conhecimentos sobre prurido
Vigiar complicação do prurido
Novembro - 2007 210

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CIPE – VERSÃO 1
Vigiar couro cabeludo

Vigiar pele
85. QUEIMADURA
QUEIMADURA: Ferida traumática com as características específicas: rotura e perda da

camada exterior do tecido da superfície do corpo ou das camadas mais profundas, devida a
lesões pelo calor resultantes de exposição a agentes térmicos, químicos, eléctricos ou
radioactivos; caracterizada por coagulação das proteínas das células, aumento do
metabolismo, perda da reserva de nutrientes nos músculos e no tecido adiposo, perda de
proteínas e compostos azotados, por grande dor, desconforto e stress, com risco de choque e
com risco de vida; necrose dos tecidos, infecção da ferida, contracturas, escara hipotrófica
com rigidez por espessamento, em que o doente fica profundamente desfigurado;
queimadura de 1º grau, 2º grau e 3º grau.
FOCO PRINCIPAL: QUEIMADURA

Queimadura decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
Conhecimento sobre
medidas de
segurança na
queimadura
Potencial para
desenvolvimento
como prevenir a Nenhum Actual Actual
queimadura Diminuído Melhorado Diminuído
Novembro - 2007 211

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CIPE – VERSÃO 1

Potencial para
desenvolvimento
Queimadura por frio decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (ex: perna, abdómen)
medidas de Diminuído Melhorado Diminuído
segurança na Potencial para Melhorado
queimadura por frio desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Agentes eléctricos
Agentes químicos
Agentes radioactivos
Agentes térmicos
Alteração:
Circulatória
Sensibilidade
Sistémica
Ausência de vestuário/dispositivos de protecção
Desconhecimento sobre prevenção e primeiros socorros
Não cumprimento de medidas de segurança
Temperaturas extremas
Novembro - 2007 212

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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Necrose dos tecidos

Infecção da ferida
Contracturas
Escara hipotrófica com rigidez por espessamento em que o doente fica profundamente
desfigurado
Rotura e perda da camada exterior do tecido da superfície corporal ou das camadas mais
profundas
Trombose dos capilares
Congelação do líquido extracelular
Perda de sensação e dor
Profunda lesão dos tecidos com pele branca e gelada

Cobrir com ligadura
Ensinar sobre medidas de segurança na: queimadura
Ensinar sobre medidas de segurança na: queimadura por frio
Executar penso de ferida: queimadura
Informar sobre a queimadura em progressão
Informar sobre complicação(s) da queimadura
Isolar o doente
Monitorizar queimadura
Referir para ________ (ex: serviço nutrição – recurso)
Referir para serviços de saúde _______ (ex: serviço de enfermagem; serviço de
nutrição)
Treinar primeiros socorros
Validar conhecimento sobre complicação da queimadura
Validar conhecimento sobre medidas de segurança na queimadura
Validar conhecimentos sobre medidas de segurança na queimadura por frio
Validar conhecimentos sobre primeiros socorros
Vigiar a pele periférica
Vigiar penso de ferida: queimadura
Vigiar queimadura
86. RENDIMENTO FAMILIAR
RENDIMENTO FAMILIAR: Rendimento com as características específicas: salários,

fundos, dividendos ou outros recursos, que permitem à família cobrir as suas despesas;
associado com o nível de saúde, condições habitacionais, vestuário, hábitos alimentares e
gestão do orçamento familiar.
Novembro - 2007 213

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CIPE – VERSÃO 1
FOCO PRINCIPAL: RENDIMENTO FAMILIAR

gerir o rendimento desenvolvimento Melhorado/a
familiar Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre como gerir o
rendimento familiar
Potencial para
desenvolvimento
Analfabetismo
Crenças erróneas
Deficiências Mentais
Deficiências Motoras
Desemprego
Distúrbios Psicológicos (psicose, neurose, depressão)
Divórcio
Doenças crónicas
Emigração/imigração
Neoplasias
Relações familiares
Uso de Álcool
Uso de Drogas
EVIDÊNCIAS
Atraso no pagamento das despesas

Condição sócio económicas
Doenças parasitárias
Impossibilidade em cobrir as despesas:
Alimentação
Habitação
Saúde
Redução dos bens essenciais
Novembro - 2007 214

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CIPE – VERSÃO 1
Vestuário
Apoiar o cliente/família
Avaliar capacidade para gerir rendimento familiar
Avaliar recursos
Elogiar recuperação financeira
Elogiar recursos da família
Encorajar a participação em serviço de emprego
Ensinar a gerir rendimento familiar
Envolver família alargada
Escutar o cliente
Estabelecer ligação com a família
Identificar recursos de adaptação
Identificar recursos de adaptação
Informar sobre recurso da comunidade
Orientar no processo de tomada de decisão
Orientar para estabelecer prioridades nas necessidades
Promover processo comunitário
Referir para serviço de emprego
87. RETENÇÃO URINÁRIA
RETENÇÃO URINÁRIA: Processo do sistema urinário com as características específicas:

acumulação involuntária de urina na bexiga, esvaziamento incompleto da bexiga associado a
perda da sua função muscular, efeitos secundários da medicação narcótica ou lesão da
bexiga.
FOCO PRINCIPAL: RETENÇÃO URINÁRIA

Retenção urinária
Actual Diminuído/a Actual
Risco Nenhum/a Nenhum/a
Diminuído/a
Risco
retenção urinária desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Novembro - 2007 215
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CIPE – VERSÃO 1
Fisiopatológicos:
Relacionados à deficiência das vias aferentes secundária a: traumatismo da medula,
traumatismo do cérebro, AVC, etc…
Relacionados ao bloqueio do esfíncter secundário a determinadas patologias (ex:
hipertrofia da próstata, edema perineal, etc…)
Infecção
Lesão da bexiga
Perda da função muscular
Repouso absoluto prescrito
Situacionais:
Obstrução do orifício da bexiga, secundário à impactação
Traumatismo (ex: retirar a sonda vesical)
Uso de certos medicamentos (ex: anticolinérgicos e narcóticos)
EVIDÊNCIAS
100 ml ou mais de urina residual

Ausência de emissão de urina
Dificuldade em iniciar a micção
Distensão da bexiga com pequenas micções frequentes ou gotejamento
Disúria
Globo vesical
Sensação de não esvaziamento completo da bexiga após a micção
Adequar o cateter urinário

Assistir o trocar saco de urina
Cateterizar com cateter urinário
Dar saco de urina
Ensinar a trocar saco de urina
Ensinar sobre cateter urinário
Ensinar sobre sinal(s) de retenção urinária
Ensinar sobre técnica de treino vesical
Estimular técnica de treino vesical
Executar técnica de treino vesical
Instruir sobre a técnica de treino vesical
Instruir sobre como trocar saco de urina
Instruir sobre medidas de segurança: com o cateter urinário
Permitir mobilidade para usar o sanitário
Planear padrão de eliminação urinária
Preparar dispositivo de recolha ou absorção
Supervisionar o trocar saco de urina
Treinar o trocar saco de urina
Novembro - 2007 216

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CIPE – VERSÃO 1
Treinar técnica de treino vesical

Trocar cateter urinário
Trocar saco de urina
Vigiar cateter urinário
Vigiar sinal(s) de retenção urinária
88. SISTEMA TEGUMENTAR
SISTEMA TEGUMENTAR: Sistema corporal com as características específicas:

revestimento da superfície corporal: pele, epiderme , mucosas, tecido conjuntivo e derme,
incluindo glândulas sudoríparas e sebáceas, cabelo e unhas, tendo como funções: a
manutenção da temperatura corporal; a protecção do tecido subjacente da abrasão física, da
invasão bacteriana, da desidratação e da radiação ultravioleta; o arrefecimento do corpo
quando a temperatura sobe; a detecção, através dos órgãos sensoriais, de estímulos
relacionados com a temperatura, o tacto, a pressão e a dor; a perspiração, através de órgãos
excretores, de água, sais e compostos orgânicos; a secreção do suor e do sebo; a síntese de
vitamina D e a activação dos componentes do sistema imunitário.
FOCO PRINCIPAL: SISTEMA TEGUMENTAR - MUCOSA

Sistema Comprometido Melhorado Melhorado
tegumentar - Risco de Normal Normal
mucosa ______Comprometido Comprometido
Risco de _____
Comprometido
Sistema
tegumentar -
Risco Nenhum/a Melhorado
membrana
Nenhum/a
mucosa seca
Risco
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (ex: cavidade: oral, nasal, vaginal…)
(Estrutura
corporal)
sobre como Diminuído Melhorado Diminuído
prevenir Potencial para Melhorado
membrana desenvolvimento Nenhum
mucosa seca Potencial para
desenvolvimento
Novembro - 2007 217

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CIPE – VERSÃO 1
Alterações da deglutição
Corticoterapia
Desidratação
Doenças do tecido conjuntivo
Estados comatosos
Falta de secreção
Fungos
Higiene precária
Imunodepressão
Pouca humidade
Quimioterapia
Radioterapia
Sonda nasogástrica
Stress
Traumatismos
EVIDÊNCIAS
Ausência de muco
Coloração
Descamação
Prurido
Secura
Aplicar solução _________ (ex: Lubrificante, lágrima artificial, saliva artificial)

Assistir o autocuidado: higiene
Cuidar da higiene da mucosa
Dar alimento frio
Ensinar sobre como prevenir membrana mucosa seca
Ensinar sobre o autocuidado: higiene
Incentivar o autocuidado: higiene
Instruir sobre o autocuidado: higiene
Lavar _________ (estrutura corporal/posição)
Providenciar alimento frio
Supervisionar o autocuidado: higiene
Novembro - 2007 218

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CIPE – VERSÃO 1
Treinar sobre o autocuidado: higiene

Vigiar mucosa _____ (estrutura corporal - ex: cavidade: oral, nasal, vaginal)
89. SONO
SONO: Repouso com as características específicas: redução recorrente da actividade

corporal, marcada por uma diminuição da consciência, não se manter acordado, em que a
pessoa não está alerta, metabolismo diminuído, postura imóvel, actividade corporal
diminuída, e sensibilidade diminuída mas prontamente reversível a estímulos externos.
FOCO PRINCIPAL: SONO

Comprometido Normal Diminuído
Sono
Diminuído Comprometido
Normal
Hipersónia
Risco Actual
Risco
sobre como Potencial para Melhorado
prevenir hipersónia desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Insónia
Risco de Actual
Risco
Conhecimento
sobre como
prevenir insónia
Potencial para
desenvolvimento

Risco de Risco Actual
Sonambulismo
diminuído Risco
Risco diminuído
Conhecimento Juízo: Juízo: Juízo:

sobre como Nenhum Actual Actual
Novembro - 2007 219

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CIPE – VERSÃO 1
prevenir Diminuído Melhorado Diminuído

sonambulismo Potencial para Melhorado
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex.: doente, pai, prestador de cuidados …)

Adopção de hábitos de sono contraproducentes

Alimentação
Alteração do ritmo de sono-vigília (ex.: Efeito de jet-lag, trabalho por turnos)
Ambiente estranho e/ou barulhento
Andropausa
Ansiedade
Autocontrolo e auto-avaliação do sono incorrectos
Depressão
Desconforto
Distúrbios gastrointestinais
Doença
Dor
Efeitos colaterais de medicamentos
Enurese
Gravidez
Horários de dormir/acordar irregulares ou continuamente alterados
Hospitalização (ruído, companheiro de quarto perturbante, medo)
Imobilidade, percepção de perda de utilidade
Ingestão de heroína ou cocaína
Ingestão excessiva de cafeína, nicotina ou álcool
Medo
Menopausa
Perturbação da função cerebral, respiratória, circulatória
Preocupação pessoal com a impossibilidade de voltar a dormir bem
Presença de alterações dermatológicas
Presença de cateres (ex: vesical, drenos, nasogástricas, torácicos)
Psicoses
Sonhos
Sonolência durante o dia
Stress
Tempo total de sono reduzido
Tensão
Variação de temperatura
EVIDÊNCIAS
Agitação psicomotora
Novembro - 2007 220

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CIPE – VERSÃO 1
Bocejar
Cansaço
Confusão
Deambulação durante o período nocturno
Deambular a dormir sem memória do episódio ao acordar (ex: sonambulismo)
Desejo de dormir com os pais (crianças)
Despertar frequente durante a noite
Dificuldade /impossibilidade de manter um padrão de sono normal
Diminuição da concentração
Espertina
Expressão facial alterada
Fadiga ao despertar ou durante o dia
Falta de sono
Incapacidade de dormir ou de se manter a dormir a noite toda ou durante períodos de
sono planeados
Inquietação no leito
Mudança de posição frequente
Olheiras
Referencia de falta de sono
Sonolência durante o dia
Verborreia
Aconselhar a suprimir dispositivo de comunicação

Aconselhar a suprimir sesta
Adequar temperatura da entidade ambiental
Adequar temperatura da roupa da cama
Apreciar cama
Apreciar colchão
Assegurar conforto
Avaliar adesão ao regime medicamentoso
Diminuir a ingestão de líquidos ao anoitecer e no tempo anterior ao sono
Diminuir o ruído
Elogiar progresso
Encorajar o autocontrolo da emoção: ansiedade
Ensinar a diminuir o ruído
Ensinar sobre medidas de segurança no: sonambulismo
Ensinar sobre o cuidar da higiene da roupa de cama
Ensinar sobre técnica de relaxamento
Estabelecer prioridades nas necessidades de sono
Estimular cliente
Executar com o doente plano de sono
Executar massagem
Executar técnica de relaxamento
Novembro - 2007 221

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CIPE – VERSÃO 1
Facilitar uso de dispositivo de comunicação

Gerir a entidade ambiental _________ (ex: domicílio - localização)
Gerir intervenções no período de sono
Gerir medicação
Identificar atitude face ao sono
Identificar hábito de sesta
Identificar padrão de repouso
Identificar padrão de sono
Identificar recursos de adaptação no _________ (ex: domicílio - localização)
Identificar regime dietético
Incentivar a diminuir a ingestão de líquidos à noite
Incentivar a diminuir o uso de substâncias
Incentivar a executar técnica de distracção
Incentivar hábito de sono
Incentivar o hábito de repouso
Instruir sobre a técnica calmante
Instruir sobre o cuidar da higiene da roupa de cama
Manter grades da cama elevado(as)
Oferecer alimento para facilitar o sono
Orientar para registar actividade executada pelo próprio no dia e noite
Orientar para terapia do sono
Planear repouso
Planear sono
Promover sono
Referir para serviços de saúde _________(ex: médico)
Suprimir a ingestão de líquidos à noite
Suprimir o ruído
Validar conhecimento
Vigiar acção do cliente
90. STRESS
STRESS: Status com as características específicas: sentimento de estar sob pressão e

ansiedade ao ponto de ser incapaz de funcionar de forma adequada física e mentalmente,
sentimento de desconforto, associado a experiências desagradáveis, associado à dor,
sentimento de estar física e mentalmente cansado, distúrbio do estado mental e físico do
indivíduo.
FOCO PRINCIPAL: STRESS

Stress Juízo: Juízo: Juízo:
Novembro - 2007 222

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CIPE – VERSÃO 1
Risco Nenhum
Risco
Stress do prestador Actual Nenhum Actual
de cuidados Risco Nenhum
Risco
Stress por mudança Actual Nenhum Actual
de ambiente Risco Nenhum
Risco
Capacidade para
gerir o stress
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: Domicílio
LOCALIZAÇÃO Hospital
(Estrutura social) Local de trabalho
Biológicos, físicos, químicos:

Álcool
Anestesia
Astenias às infecções
Cafeína
Cirurgia
Desconforto
Doenças
Dor
Fadiga
Fármacos
Gravidez
Hipercapnia
Hipoglicemias
Hipotensão
Hipovolémia
Hipoxia
Imobilização
Luz sempre acesa
Meios limitativos da liberdade de movimentos
Privação do sono
Queimaduras
Ruídos
Substâncias de contraste radiológica
Novembro - 2007 223

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CIPE – VERSÃO 1
Transfusões de sangue
Traumatismos
Sociais, de desenvolvimento, culturais, psicológicos:
Alteração da imagem corporal
Ansiedade
Barreiras linguísticas
Culpa
Défice de conhecimentos
Dependência
Estigma do diagnóstico
Excesso de trabalho
Exposição do corpo
Imagens e sons desagradáveis
Incerteza
Internamento hospitalar
Invasão da privacidade
Isolamento
Medo
Mudança de ambiente: internamentos em lar de idosos, mudança para casa de familiares
Mudança de funções
Perda
Perda da capacidade funcional
Perda de domínio
Perda sensorial
Raiva
Sobrecarga sensorial
Sobrecargas financeiras
Sons que não são familiares
EVIDÊNCIAS
Agitação ou vivacidade
Agressividade
Angústia
Arrepios
Boca seca
Choro
Depressão
Desmotivação para as actividades
Dificuldade em deglutir
Dificuldade na tomada de decisão e na concentração
Diminuição da auto estima
Diminuição da resistência às infecções
Diminuição ou ganho ponderal
Dor no peito
Fadiga crónica
Frustração
Hiperglicémia
Novembro - 2007 224

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CIPE – VERSÃO 1
Hiperventilação
Hipotermia das extremidades
Impaciência
Insónia
Irritabilidade
Isolamento
Naúseas e vómitos
Oligúria
Palpitações
Pele fria, pálida, húmida
Perturbações de memória
Perturbações gastrointestinais
Poliúria
Presença de edema
Pupilas dilatadas
Riso nervoso
Rubor
Sensação de tontura ou desequilíbrio
Sudorese
Taquicardia
Taquipneia
Tensão muscular generalizada
Tremores
Uso de substâncias
Veborreia
Advogar sobre o trocar da entidade ambiental

Apoiar o prestador de cuidados
Avaliar aceitação do prestador de cuidados à incapacidade
Avaliar capacidade para gerir o stress
Avaliar stress
Avaliar stress por mudança de ambiente
Controlar dor
Dar poder para suprimir o stress
Diminuir o ruído
Novembro - 2007 225

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CIPE – VERSÃO 1

Elogiar progressão na resposta psicológica
Elogiar progresso
Ensinar o prestador de cuidados sobre como gerir o regime dietético
Ensinar o prestador de cuidados sobre como gerir o regime medicamentoso
Ensinar o prestador de cuidados sobre como gerir o tratamento
Escutar ______ (ex: doente)
Estabelecer prioridades nas necessidades
Estabelecer ligação ______ (ex: doente)
Explicar evento
Facilitar a aceitação do estado de saúde
Facilitar hábito(s)
Gerir _______ (ex: estrutura social, domicílio, unidade de saúde)
Identificar recursos de adaptação no _________ (ex: domicílio - localização)
Identificar sinal(s) de stress
Identificar sintoma(s) de stress
Identificar susceptibilidade ao stress
Incentivar o autocontrolo do stress
Informar o prestador de cuidados sobre a incapacidade
Informar sobre entidade ambiental
Informar sobre evento que poderá desenvolver stress
Instruir para a técnica de orientação para a realidade
Negociar o plano de cuidados
Negociar o uso de substâncias
Observar comportamento
Organizar entidade ambiental segundo hábito
Orientar para estabelecer prioridades nas necessidades
Orientar para organizar entidade ambiental segundo hábito
Permitir acesso a material e dispositivo do indivíduo (objectos pessoais)
Permitir o gerir da entidade ambiente pelo indivíduo
Planear actividade executada pelo próprio no dia a dia
Prevenir o comportamento autodestrutivo
Novembro - 2007 226

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CIPE – VERSÃO 1

Promover o autocontrolo do stress
Referir para serviços de saúde ___________ (ex: terapia ocupacional)
Relatar os eventos com frequência
Restabelecer hábitos de lazer
Restabelecer hábitos de sono
Suprimir eventos de stress
91. SUICÍDIO
SUICÍDIO: Comportamento autodestrutivo com as características específicas: execução de

actividades suicidas que levam à própria morte.
FOCO PRINCIPAL: SUICÍDIO

Risco Nenhum Actual
Suicídio
Nenhum
Risco
suicídio desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Tentativa de suicídio Actual Nenhum/a Actual
Nenhum/a
EIXO: CLIENTE (ex: Indivíduo; prestador de cuidados…)
Abandono
Alterações do comportamento
Baixa auto estima
Baixa tolerância a frustrações
Novembro - 2007 227
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CIPE – VERSÃO 1
Comportamento compulsivo
Condição socio-económica e cultural
Crenças
Culpabilização
Deformações físicas (ex: mutilação)
Depressão
Desapego
Desemprego
Disputas domésticas
Doenças terminais
Dor
Estação do ano
Estrutura familiar
Eventos traumáticos
Falta de perspectivas
Gravidez indesejada/aborto
História de suicídios na família
Idade
Inadaptação à reforma
Infecção por HIV ou outra doença sexualmente transmissível
Insegurança
Insucessos amorosos, escolares ou familiares
Orientação sexual
Penas prolongadas
Perda de um ente próximo (ex: morte, divórcio)
Perturbações psicológicas/mentais
Relações sociais
Religião
Stress
Surto de suicídio
Transtornos de personalidade (anti-social)
Uso de armas de fogo (ex: acesso facilitado)
Uso de substâncias/overdose
Violência doméstica
EVIDÊNCIAS
Agressividade física
Agressividade verbal
Ansiedade/angústia/desespero
Crises de choro
Desapego de objectos pessoais
Despedida de entes queridos
Feridas traumáticas
Gestos agressivos
Hematomas
Ideias suicidas
Isolamento social
Novembro - 2007 228

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CIPE – VERSÃO 1
Maus-tratos físicos
Medo/pânico
Posturas agressivas
Preocupação com assuntos relativos à morte
Tensão
Traumatismos
Verbalização do desejo de por termo à vida
Apoiar _______ (ex: doente/família)

Avaliar ansiedade
Avaliar capacidade de recuperação emocional após tentativa de suicídio
Avaliar capacidade de recuperação física após tentativa de suicídio
Avaliar trauma após tentativa de suicídio
Dar poder para desenvolver a auto estima
Elogiar adesão aos serviços de saúde
Envolver família no processo de recuperação
Estabelecer ligação ______ (ex: doente)
Identificar sinal(s) de suicídio
Identificar sinal(s) de tentativa de suicídio
Identificar susceptibilidade à tentativa suicídio
Identificar susceptibilidade ao suicídio
Incentivar a manter terapia familiar
Incentivar autocontrolo
Incentivar o indivíduo a relatar o evento
Incentivar para hábitos de saúde
Novembro - 2007 229

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CIPE – VERSÃO 1
Prevenir comportamento de violência
Promover a auto-estima
Promover dignidade
Promover recuperação emocional após tentativa de suicídio
Promover recuperação física após tentativa de suicídio
Referir para serviços de saúde ___________(ex: médico)
Referir para terapia familiar
Requerer serviço religioso
Tranquilizar ______ (ex: doente/família)
92. TERMORREGULAÇÃO
TERMORREGULAÇÃO: Processo do sistema regulador com as características

específicas: controlo da produção e da perda de calor através de mecanismos fisiológicos
activados pelo hipotálamo, pele e temperatura corporal.
FOCO PRINCIPAL: TERMORREGULAÇÃO

Termorregulação Comprometido/a Actual Comprometido/a
Actual
Calafrio
Risco Actual
Risco
Exaustão pelo calor
Risco Actual
Risco
como prevenir Nenhum Actual Actual
exaustão pelo calor Diminuído Melhorado Diminuído
Novembro - 2007 230

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CIPE – VERSÃO 1

Potencial para
desenvolvimento
Febre decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Conhecimento para
controlo da febre
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
controlo da febre
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Golpe de calor
Risco Actual
Risco
Hipertermia decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Conhecimento para
controlo da
hipertermia
Potencial para
desenvolvimento
controlo da Diminuído/a Actual Actual
Novembro - 2007 231

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CIPE – VERSÃO 1
hipertermia Potencial para Melhorado/a Diminuído/a

Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Hipotermia decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Conhecimento para Diminuído Melhorado Diminuído
controlo da Potencial para Melhorado
hipotermia desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
controlo da desenvolvimento Melhorado/a
hipotermia Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento

Crenças erróneas
Défice de conhecimento sobre medidas preventivas
Efeitos colaterais da anestesia
Exposição prolongada ao sol/calor/frio
Idade
Infecção
Tratamentos
Traumatismos cerebrais
Vacinação
Variação de temperatura
Novembro - 2007 232

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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Agitação
Arrepios
Astenia
Cãibras
Cefaleias
Choque pelo calor
Colapso
Confusão
Contracção muscular
Convulsão
Crispação por sensação de frio
Desidratação
Diaforese
Dilatação/contracção pupilar
Flictenas
Hipersensibilidade térmica
Hipertensão
Hipotensão
Inconsciência
Leitos ungueais cianosados
Náuseas/vómitos
Palidez
Pele fria
Pele húmida
Pele quente
Pele ruborizada
Pele seca
Perda da consciência
Piloerecção
Preenchimento capilar lento
Redução do suor
Rigidez
Sonolência
Taquicardia
Taquipneia
Temperatura superior ou inferior ao normal (ex: consoante o local de avaliação)
Tonturas
Tremor involuntário
Vertigens
Adequar dispositivo de aquecimento/arrefecimento

Adequar roupa de cama
Adequar temperatura dos alimentos
Adequar vestuário de protecção
Aplicar dispositivo de aquecimento/arrefecimento
Novembro - 2007 233

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CIPE – VERSÃO 1

Dar alimento frio
Ensinar sobre autocontrolo da temperatura corporal
Ensinar sobre como aplicar embalagem quente
Ensinar sobre como gerir a ingestão de líquidos
Ensinar sobre medicação
Executar técnica de aumentar temperatura corporal segundo linhas orientadoras
Executar técnica de diminuir temperatura corporal segundo linhas orientadoras
Incentivar repouso
Informar sobre complicação(ões) da exaustão pelo calor
Informar sobre complicação(ões) da febre
Informar sobre complicação(ões) do calafrio
Informar sobre complicação(ões) golpe pelo calor
Informar sobre complicação(ões) hipertermia
Informar sobre complicação(ões) hipotermia
Informar sobre efeito colateral da vacina
Instruir sobre a técnica de aumentar temperatura corporal segundo linhas orientadoras

Instruir sobre a técnica de diminuir temperatura corporal segundo linhas orientadoras
Instruir sobre como aplicar embalagem quente
Instruir sobre medicação
Instruir sobre como prevenir a exaustão pelo calor
Instruir sobre como prevenir a febre
Instruir sobre como prevenir a hipertermia
Instruir sobre como prevenir a hipotermia
Instruir sobre como prevenir calafrio
Instruir sobre como prevenir o golpe de calor
Monitorizar a frequência cardíaca
Monitorizar a frequência respiratória
Monitorizar a temperatura corporal
Observar a pele
Observar perfusão dos tecidos
Remover colcha
93. TOMAR CONTA
TOMAR CONTA: Actividade executada pelo próprio com as características específicas:

acções de providenciar cuidados quando necessários, apoiando todas as idades e tipos de
necessidades básicas, frequentemente associado a educação, estimulação ou sustento.
Novembro - 2007 234

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CIPE – VERSÃO 1
FOCO PRINCIPAL: TOMAR CONTA

Capacidade para
tomar conta
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Stress por tomar
Risco Diminuído Diminuído
conta
Risco
Nenhum
Nenhum/a Actual Actual
Adaptação ao
Diminuído/a Diminuído/a Diminuído/a
processo de tomar
Potencial de Nenhum/a
conta
desenvolvimento Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, criança, prestador de cuidados)
Condições socio-económicas
Idade
Patologia mental
EVIDÊNCIAS
Falta de competências do doente/prestador de cuidados para cuidar da higiene

Falta de interesse
Novembro - 2007 235

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CIPE – VERSÃO 1
Apoiar o prestador de cuidados

Apoiar o prestador de cuidados no processo de tomada de decisão
Assistir o prestador de cuidados a estabelecer prioridades
Assistir o prestador de cuidados na recuperação do processo de tomar conta
Avaliar a aceitação do processo de tomar conta pelo prestador de cuidados
Avaliar atitude face ao cuidado no domicílio
Elogiar capacidade de desempenho do prestador de cuidados para tomar conta
Elogiar o prestador de cuidados
Elogiar participação do prestador de cuidados
Encorajar capacidade de desempenho do prestador de cuidados para tomar conta
Ensinar o prestador de cuidados sobre o processo de tomar conta
Ensinar o prestador de cuidados sobre técnica de relaxamento
Incentivar comportamento de procura de saúde do prestador de cuidados com os serviços
de saúde
Incentivar o prestador de cuidados a atender o doente
Incentivar o prestador de cuidados a demonstrar a sua emoção
Incentivar o prestador de cuidados a trabalhar em rede
Incentivar o prestador de cuidados na comunicação de sentimentos de impotência
Incentivar participação da família
Incentivar relacionamento do prestador de cuidados com a comunidade
Incentivar relacionamento do prestador de cuidados com a família
Informar o prestador de cuidados sobre serviços de saúde
Instruir o prestador de cuidados sobre o processo de tomar conta
Instruir o prestador de cuidados sobre técnica de relaxamento
Planear consulta com o prestador de cuidados
Planear visita domiciliária com o prestador de cuidados
Referir o doente para centro de dia
Referir para serviço social
Solicitar serviço domiciliário
Solicitar serviço social
Treinar o prestador de cuidados sobre o processo de tomar conta
Treinar o prestador de cuidados sobre técnica de relaxamento
Validar conhecimento do prestador de cuidados sobre o processo de tomar conta
94. ÚLCERA ARTERIAL
ÚLCERA ARTERIAL: Úlcera com as características específicas: lesão circunscrita

semelhante a uma loca, normalmente situada no calcanhar, maléolos ou dedos do pé, pele
em torno da ferida pálida ou púrpura escura, úlcera serosa com zonas de necrose amarelas e
pretas, exposição de tendões, pés frios, forte dor na ferida e dor ao andar e em repouso;
associada a insuficiência arterial.
FOCO PRINCIPAL: ÚLCERA ARTERIAL

Úlcera arterial
Novembro - 2007 236

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CIPE – VERSÃO 1

Risco – nível decrescente
crescente
Nenhum/a
Risco – mesmo
nível
Risco – nível
decrescente
Risco – nível
crescente
EIXO: TEMPO Agudo
(Início) Crónico
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição)
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
úlcera arterial desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
medidas de Potencial para Melhorado
segurança: úlcera desenvolvimento Nenhum
arterial Potencial para
desenvolvimento

úlcera arterial desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Novembro - 2007 237

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CIPE – VERSÃO 1
Alcoolismo
Alteração:
Circulatória
Nutricional
Sensibilidade
Sistémica
Anticonceptivos
Efeitos irritantes:
Mecânicos
Químicos
Térmicos
Hereditariedade
Idade
Imobilidade
Não adesão ao tratamento/ ensinos
Obesidade
Raça
Sedentarismo
Sexo
Stress
Tabaco
EVIDÊNCIAS
Alterações tróficas (ex: pele fria, diminuição de pelos; atrofia muscular; espessamento
unhas)
Claudicação intermitente, não incapacitante (ex: caminhar pelo menos 150m)
Dor em repouso
Formigueiro, parestesias e caímbras no terço distal dos membros inferiores
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre ferida(s)
Cobrir com ligadura
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da úlcera arterial
Novembro - 2007 238

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CIPE – VERSÃO 1
Ensinar sobre como prevenir a úlcera arterial

Ensinar sobre como tratar da úlcera arterial
Ensinar sobre medidas de segurança na: úlcera arterial
Ensinar sobre padrão de exercício
Executar penso de ferida: úlcera arterial
Incentivar o uso de sapato ortopédico
Informar sobre a úlcera arterial em progressão
Monitorizar risco de úlcera arterial
Monitorizar úlcera arterial
Prevenir complicação de úlcera arterial
Referir para serviços de saúde ________ (Serviço de Enfermagem; Serviço
Hospitalar; Centro de Saúde; Serviço Médico; Serviço de nutrição)
Supervisionar ingestão nutricional
Validar conhecimento sobre cuidado à ferida: úlcera arterial
Vestir (calçar) sapato ortopédico
Vigiar a pele periférica à úlcera arterial (Mod 226/CS)
Vigiar penso de ferida (úlcera arterial)
Vigiar úlcera arterial (Mod 226/CS)
95. ÚLCERA DE PRESSÃO
ÚLCERA DE PRESSÃO: Úlcera com as características específicas: dano, inflamação ou

ferida da pele ou estruturas subjacentes como resultado da compressão tecidular e perfusão
inadequada.
FOCO PRINCIPAL: ÚLCERA DE PRESSÃO

Úlcera de pressão
crescente
Nenhum/a
Risco – mesmo
nível
Risco – nível
decrescente
Novembro - 2007 239

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CIPE – VERSÃO 1
Risco – nível
crescente
EIXO: TEMPO Agudo
(Início) Crónico
Anterior
Inferior
Superior
EIXO: Distal
(Posição) Mediana
Posterior
Direita
EIXO: (ex: sacro, isquio, trocanter, maleoar, cabeça, calcanhar e

LOCALIZAÇÃO escapular)
úlcera de pressão desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento sobre
medidas de
segurança na úlcera
de pressão
Potencial para
desenvolvimento
úlcera de pressão desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Alteração:
Circulatória
Nutricional
Sensibilidade
Sistémica
Doenças crónicas
Efeitos irritantes:
Novembro - 2007 240
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CIPE – VERSÃO 1
Mecânicos
Químicos
Térmicos
Imobilidade
Medicação
Não adesão ao tratamento/ ensinos
EVIDÊNCIAS

Destruição da epiderme e parte da derme, flictena
Destruição total da epiderme e derme, com envolvimento das camadas subcutâneas
profundas
Eritema/hiperémia não reversível ao alívio da pressão
Extensa destruição tecidular, envolvendo músculo, tendões e osso com tecido necrosado
Aconselhar sobre equipamento

Avaliar conhecimento sobre como prevenir a úlcera de pressão
Avaliar conhecimento sobre a cicatrização da úlcera de pressão
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre úlcera de pressão
Avaliar resposta psicossocial ao plano de cuidados
Cobrir com ligadura
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da úlcera de pressão
Ensinar sobre como prevenir a úlcera de pressão
Ensinar sobre medidas de segurança na: úlcera de pressão
Ensinar sobre o executar penso de ferida
Executar penso de ferida: úlcera de pressão
Incentivar o cuidar da higiene pessoal
Informar sobre a cicatrização da ferida: úlcera de pressão
Lavar ________ (estrutura corporal/posição)
Minimizar pressão em repouso
Monitorizar risco de úlcera de pressão (escala de Braden)
Monitorizar úlcera de pressão (escala de Norton)
Observar resposta psicossocial ao plano de cuidados
Novembro - 2007 241

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CIPE – VERSÃO 1

Preparar equipamento
Prevenir complicação da úlcera de pressão
Prevenir o friccionar na mobilidade
Prevenir pele seca
Providenciar equipamento
Referir para serviços de saúde ____ (Serviço de Enfermagem; Serviço Hospitalar;
Centro de Saúde; Serviço Médico; Serviço de nutrição)
Validar conhecimentos sobre complicação de úlcera de pressão
Vigiar a pele periférica à úlcera de pressão (IC-3004.19 e Mod 226/CS)
Vigiar pele
Vigiar penso de ferida (úlcera de pressão)
Vigiar úlcera de pressão (Modelos: IC-3004.19 e Mod 226/CS)
96. ÚLCERA VENOSA
ÚLCERA VENOSA: Úlcera com as características específicas: lesão circunscrita

semelhante a uma loca, normalmente situada na perna, acima do maléolo, com edema e pele
seca em torno da ferida, com descamação acastanhada, descoloração, lipodermatosclerose,
atrofia da pele, exantema, dor e dor na ferida, associada a insuficiência venosa crónica, lesão
dos retalhos venosos e diminuição do retorno do sangue venoso dos membros inferiores para
o tronco.
FOCO PRINCIPAL: ÚLCERA VENOSA

crescente
Úlcera venosa
Nenhum/a
Risco – mesmo
nível
Risco – nível
decrescente
Risco – nível
crescente
EIXO: TEMPO Agudo
(Início) Crónico
EIXO: Anterior
LOCALIZAÇÃO Inferior
Novembro - 2007 242

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CIPE – VERSÃO 1
(Posição) Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (ex: perna)
(Estrutura
corporal)
Conhecimento
sobre cuidado à
ferida: úlcera
venosa
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre medidas de
segurança: úlcera
venosa
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre como
prevenir a úlcera
venosa
Potencial para
desenvolvimento
Alcoolismo
Alteração:
Circulatória
Nutricional
Sensibilidade
Sistémica
Anticonceptivos
Efeitos irritantes:
Mecânicos
Químicos
Térmicos
Gravidez
Novembro - 2007 243

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CIPE – VERSÃO 1
Hereditariedade
Idade
Imobilidade
Permanecer muito tempo de pé
Raça
Sedentarismo
Sexo
Stress
Tabaco
EVIDÊNCIAS

Edema no terço distal, pele seca, áreas descamativas e lipodermose
Exantema, prurido e dor
Sensação de peso e dor nos membros inferiores
Avaliar conhecimento sobre como prevenir a úlcera venosa
Cobrir com ligadura
Elevar __________ (estrutura corporal/posição)
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da úlcera venosa
Ensinar sobre como prevenir a úlcera venosa
Ensinar sobre como tratar a úlcera venosa
Ensinar sobre medidas de segurança na: úlcera venosa
Executar penso de ferida: úlcera venosa
Incentivar o uso de meia elástica
Incentivar o uso de sapato ortopédico
Informar sobre a cicatrização da ferida: úlcera venosa
Instruir sobre vestuário de protecção
Lavar ________ (estrutura corporal/posição)
Novembro - 2007 244

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CIPE – VERSÃO 1

Monitorizar risco de úlcera venosa
Monitorizar úlcera venosa
Prevenir complicação de úlcera venosa
Referir para serviços de saúde _________ (Serviço de Enfermagem; Serviço
Hospitalar; Centro de Saúde; Serviço Médico; Serviço de nutrição)
Supervisionar ingestão nutricional
Vestir (calçar) meias elásticas
Vestir (calçar) sapato ortopédico
Vigiar a pele periférica à úlcera venosa (Mod 226/CS)
Vigiar penso de ferida (úlcera venosa)
Vigiar úlcera venosa (Mod 226/CS )
97. USAR O SANITÁRIO
USAR O SANITÁRIO: AUTOCUIDADO

FOCO PRINCIPAL: USAR O SANITÁRIO

Usar o sanitário
Total
Conhecimento sobre
usar o sanitário
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
usar o sanitário
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Novembro - 2007 245

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CIPE – VERSÃO 1

Ausência de membro
Cansaço fácil/intolerância à actividade
Cirurgia
Fracturas
Hemiplegia/hemiparésia
Incontinência de esfíncteres
Patologia mental
Traumatismo
EVIDÊNCIAS
Dificuldade para deslocar-se à casa de banho

Dificuldade para executar a sua higiene íntima, para limpar-se depois de urinar ou
evacuar e deitar fora os produtos de eliminação
Dificuldade/incapacidade para controlar o esvaziamento da bexiga até usar o sanitário
Aconselhar a manter autonomia no usar o sanitário

Adequar dispositivo de recolha ou absorção ________(ex: arrastadeira, cadeira sanita,
urinol, fralda)
Aprontar dispositivo de recolha ou absorção ________ (ex: arrastadeira, cadeira
sanita, urinol, fralda)
Assistir a usar o sanitário
Assistir no uso de dispositivos de recolha ou absorção _________ (ex: arrastadeira,
Assistir o cuidar da higiene do estoma
Avaliar conhecimento sobre padrão de eliminação
Cuidar da higiene do estoma
Elogiar padrão de eliminação
Ensinar sobre dispositivo de recolha ou absorção ________(ex: arrastadeira, cadeira
Ensinar sobre medidas de segurança no: usar o sanitário
Ensinar sobre o cuidar da higiene do estoma
Ensinar sobre padrão de eliminação
Novembro - 2007 246

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CIPE – VERSÃO 1

Incentivar a manter autonomia no usar o sanitário
Incentivar a usar o sanitário
Instruir sobre dispositivos de recolha ou absorção _______ (ex: arrastadeira, cadeira
Instruir sobre medidas de segurança no: usar o sanitário
Instruir sobre o cuidar da higiene do estoma
Oferecer dispositivo de recolha ou absorção ______ (ex: arrastadeira, cadeira sanita,
urinol, fralda)
Orientar para o uso do dispositivo de recolha ou absorção _________(ex: arrastadeira,
Orientar para usar o sanitário
Promover a autonomia no usar o sanitário
Providenciar dispositivo de recolha ou absorção _________ (ex: arrastadeira, cadeira
Supervisionar o cuidar da higiene do estoma
Supervisionar o usar o sanitário
Supervisionar o uso de dispositivos de recolha ou absorção _____ (ex: arrastadeira,
Treinar o cuidar da higiene do estoma
Treinar o uso de dispositivos de recolha ou absorção _____ (ex: arrastadeira, cadeira
Validar conhecimento sobre padrão de eliminação
98. USO DE SUBSTÂNCIAS
USO DE SUBSTÂNCIAS: actividade executada pelo próprio com as características

específicas: uso regular, para efeitos não terapêuticos, de substâncias que podem ser
prejudiciais à saúde e causar adição.
FOCO PRINCIPAL: USO DE SUBSTÂNCIAS

Risco Nenhum Risco
Uso de substâncias
Dependência Dependência
Diminuído
Nenhum
Risco Nenhum Risco
Uso de álcool
Diminuído
Nenhum
Uso de tabaco Actual Diminuído Actual
Risco Nenhum Risco
Novembro - 2007 247

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CIPE – VERSÃO 1
Diminuído
Nenhum
Risco Nenhum Risco
Uso de drogas
Diminuído
Nenhum
EIXO: CLIENTE (ex.: doente, individuo…)
Baixo auto estima
Baixo limiar à frustração
Cirrose
Comportamentos aditivos
Existência de consumos por parte dos pais
Facilidade na aquisição de substâncias
Falsos conceitos sobre as substâncias
História matrimonial
História profissional/realização profissional
Ideação suicida
Não adesão ao regime medicamentoso
Perdas significativas
Projectos de vida
Realização pessoal
Recaída do consumo
Relação com os pares/grupo de pertença
Relação família/escola
Socialização
Sucesso ou insucesso escolar
EVIDÊNCIAS
Agitação
Alucinações
Ascite
Aspecto pouco cuidado
Confusão
Discurso lentificado
Hálito/cheiro (ex: álcool, tabaco)
Hematomas e fibroses por punção
Icterícia
Inquietação
Presença de substâncias (ex: álcool, seringas, etc…)
Novembro - 2007 248

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CIPE – VERSÃO 1
Recém-nascido com síndrome de “abstinência”

Rubor facial
Tremor

Avaliar o uso de substâncias
Avaliar resposta psicológica à terapia de grupo
Avaliar resposta psicológica à terapia familiar
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre complicação (ões) e efeito(s) colateral(s)
do uso de substâncias
do uso de álcool
do uso de tabaco
do uso de drogas
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre medicação
Elogiar comportamento de procura de saúde
Ensinar para hábito(s) de saúde
Ensinar sobre efeito(s) colateral(s) do uso de substâncias
Ensinar sobre efeito(s) colateral(s) do uso de tabaco
Ensinar sobre efeito(s) colateral(s) do uso de álcool
Ensinar sobre efeito(s) colateral(s) do uso de drogas
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do uso de substâncias no organismo
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do uso de substâncias na família
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do uso de substâncias na comunidade
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do uso de álcool no organismo
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do uso de álcool na família
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do uso de álcool na comunidade
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do uso de tabaco no organismo
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do uso de tabaco na família
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do uso de tabaco na comunidade
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do uso de drogas, no organismo
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do uso de drogas, na família
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do uso de drogas, na comunidade
Identificar o uso de substâncias
Incentivar a manter terapia de grupo
Incentivar adesão ao regime medicamentoso
Incentivar para a terapia (tratamento) _______(ex: grupo)
Negociar início de terapia das drogas
Novembro - 2007 249

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CIPE – VERSÃO 1
Negociar início de terapia do álcool

Negociar início de terapia do tabaco
Orientar para terapia familiar
Prevenir o uso de drogas
Prevenir o uso de substâncias
Prevenir o uso do álcool
Prevenir o uso do tabaco
Promover autocontrolo
Referir para _______(ex: serviço médico, psicólogo)
99. VESTIR-SE E DESPIR-SE
VESTIR-SE E DESPIR-SE: Autocuidado

FOCO PRINCIPAL: VESTIR-SE E DESPIR-SE

Vestir-se e despir-se
Total
Conhecimento sobre
vestir-se e despir-se
Potencial para
desenvolvimento
vestir-se e despir-se desenvolvimento Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Novembro - 2007 250

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CIPE – VERSÃO 1
Cirurgia
Condições socio-económicas
Dispneia funcional/repouso
Dor
Fracturas
Idade
Patologia mental
Traumatismo(s)
EVIDÊNCIAS
Dificuldade/impossibilidade vestir-se/despir-se/calçar-se/ir buscar vestuário/escolher

Falta de competências do doente/prestador de cuidados para o vestir-se/despir-se
Falta de interesse pelo vestir-se/despir-se
Incapacidade para vestir-se/despir-se
Aconselhar a manter autonomia no vestir-se e despir-se

Assistir no calçar
Assistir no despir-se
Assistir no trocar de roupa
Assistir no uso de dispositivo(s) de arranjo ____ (ex: calçadeira, pente)
Assistir no vestir-se
Avaliar atitude face ao autocuidado
Avaliar atitude face ao cuidado no domicílio
Despir o doente
Elogiar a autonomia no vestir-se e despir-se
Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _____ ( ex: calçadeira, pente)
Novembro - 2007 251

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CIPE – VERSÃO 1
Ensinar sobre técnica do despir-se

Ensinar sobre técnica do vestir-se
Incentivar a manter autonomia no vestir-se e despir-se
Instruir sobre a técnica do despir-se
Instruir sobre a técnica do vestir-se
Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _______(ex: calçadeira, pente)
Preparar dispositivo(s) de arranjo (ex: calçadeira, pente)
Promover a autonomia no vestir-se e despir-se
Promover a autonomia no vestir-se e despir-se
Providenciar dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: calçadeira, pente)
Providenciar vestuário de protecção
Referir para serviço ______ (ex: fisioterapia)
Supervisionar no trocar de roupa
Supervisionar o despir-se
Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: calçadeira, pente)
Supervisionar o vestir-se
Treinar o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: calçadeira, pente)
Treinar sobre a técnica do despir-se
Treinar sobre a técnica do vestir-se
Trocar de roupa
Vestir (calçar) doente
Vestir o doente
100. VINCULAÇÃO
VINCULAÇÃO: Acção de parentalidade com as características especificas: ligação entre a

criança e mãe e/ou pai; formação de laços afectivos.
FOCO PRINCIPAL: VINCULAÇÃO

Potencial para Melhorado/a Melhorado/a
desenvolvimento Actual Nível esperado
Vinculação
Comprometido/a Actual
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex: pais…)
Estado emocional dos pais
Reacção à gravidez e à criança
Situação de doença e emigração ou ausência de um ou ambos os progenitores
Tipo de família
Novembro - 2007 252

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CIPE – VERSÃO 1
EVIDÊNCIAS
Alteração no desenvolvimento da criança

Interacção entre mãe pai/criança
Laços afectivos: toque, olhar
Assistir na técnica de massagem à criança

Avaliar vinculação
Conversar com os pais sobre as suas emoções
Elogiar relacionamento pais/filho
Ensinar _______ (ex: pais) a interpretar resposta do ______ (ex: recém-nascido,
criança)
Ensinar sobre técnica da massagem à criança
Escutar pais
Facilitar o contacto do pai no trabalho de parto e após o nascimento
Incentivar a comunicação dos pais com a criança
Incentivar contacto durante a hospitalização
Incentivar ligação mãe/filho
Incentivar o pai para tomar conta da criança
Incentivar pais a comunicar com a criança
Incentivar pais a tocar na criança
Incentivar participação dos pais no plano de cuidados
Informar _______ (ex: pais) sobre a resposta do _________ (ex: recém-nascido,
criança)
Instruir sobre técnica da massagem à criança
Negociar participação dos pais no plano de cuidados
Observar o relacionamento pais/filho
Promover a comunicação com a criança
Promover a participação do pai no autocuidado da criança
Promover o contacto
Promover o contacto com a criança
Reforçar progressão na ligação mãe/filho
Supervisionar técnica de massagem à criança
101. VIOLAÇÃO
VIOLAÇÃO: Abuso sexual com as características específicas: ataque sexual, crime

violento ou cometido sob ameaça de violência, forçando a participação numa relação sexual
ou cópula.
Novembro - 2007 253

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CIPE – VERSÃO 1
FOCO PRINCIPAL: VIOLAÇÃO

Violação
Risco Nenhum/a
Risco
Violação de menor
Risco Nenhum/a
Risco
Resposta composta Juízo: Juízo: Juízo:
ao trauma pós- Actual Completa Actual
violação Completa
Resposta ao trauma
Actual Completa Actual
pós-violação
Completa
Resposta silenciosa Juízo: Juízo: Juízo:
ao trauma pós- Actual Completa Actual
violação Completa
Trauma pós- violação Actual Nenhum Actual
Nenhum
(ex: criança, adulto, prestador de cuidados …)
EIXO: CLIENTE
Ambiente familiar
Ambiente social
Baixo nível social
Distúrbios mentais
Ligações afectivas
Personalidade polimorfa
Relação com os pares/grupo de pertença
Sexo (masculino)
Situacionais, pessoais e ambientais:
Relacionados a eventos traumáticos de origem natural incluindo:
Acidentes automobilísticos sérios
Assalto
Derrocadas
Desastres de avião
Enchentes
Epidemias
Grandes incêndios
Outros desastres naturais que são assustadores para a maioria das pessoas
Relacionados a eventos traumáticos de origem humana tais como:
Novembro - 2007 254

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CIPE – VERSÃO 1
Tempestades
Violação
Uso de substâncias
Vivências anteriores
EVIDÊNCIAS
Ansiedade ou depressão crónica

Apatia psíquica emocional
Atenção diminuída ou desatenção/atordoamento
Autodestruição (ex: abuso de álcool, e drogas, tentativas de suicídio, condução
irresponsável, actividades ilegais, etc…)
Baixa auto-estima e auto-confiança
Busca de actividades emocionais
Comportamento estereotipado.
Comportamentos auto destrutivos
Confusão, dissociação ou amnésia
Desenvolvimento de fobias em relação ao trauma
Dificuldade nos relacionamentos interpessoais
Dificuldade nos relacionamentos interpessoais e comunicação
Emoção dolorosa, auto culpabilidade, vergonha, tristeza
Enurese
Estilo de vida alterado
Evita situações ou actividades que lembrem o trauma
Gravidez
Higiene excessiva
Infecções urinárias recorrentes
Insucesso escolar
Interesse reduzido em actividades significativas
Interpretação prejudicada da realidade, memória prejudicada
Irritabilidade, mau controlo dos impulsos
Isolamento social, retraimento, auto conceito negativo
Lesões físicas
Pensamentos intrusos
Perda da fé nas pessoas ou no mundo sensação de falta de significado para a vida
Perturbações alimentares
Perturbações do sono, distúrbios emocionais
Preocupação somática/sintomas fisiológicos múltiplos
Reconhece o invento traumático, falando sobre a experiência, expressando sentimentos
de medo, raiva e culpa
Rememoração do invento traumático
Sensação de distanciamento/alienação
Sensação de entorpecimento
Sensação de iminente ou distúrbio na orientação do futuro
Sensação de não atingir as metas de vida normalmente esperadas
Sonhos repetitivos/pesadelos
Submissão, passividade ou dependência
Traumatismos
Novembro - 2007 255

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CIPE – VERSÃO 1
Usar roupa excessiva (ex: interior)

Verbalização excessiva acerca do invento traumático
Avaliar capacidade de recuperação emocional do trauma pós-violação

Avaliar capacidade de recuperação física do trauma pós-violação
Avaliar capacidade de recuperação sexual do trauma pós-violação
Avaliar resposta ao trauma pós-violação
Avaliar resposta composta ao trauma pós-violação
Avaliar resposta silenciosa ao trauma pós violação
Avaliar trauma pós-violação
Confortar através da técnica de interacção
Envolver _____ (ex: família) no processo de recuperação do trauma pós-violação
Explicar evento: violação à _____(ex: criança)
Explicar resposta ao trauma pós-violação
Incentivar autonomia
Incentivar hábito(s) do passado
Informar sobre consequências de gravidez não planeada
Interpretar o trauma
Prevenir gravidez
Prevenir isolamento social
Prevenir trauma pós-violação
Prevenir violação
Promover dignidade
Promover privacidade
Referir para serviço _________ (ex: polícia, jurídico, familiar; ludoterapia)
Reforçar valores
Novembro - 2007 256

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CIPE – VERSÃO 1

Tocar o cliente
Tranquilizar no trauma pós-violação
102. VIOLÊNCIA
VIOLÊNCIA: Comportamento agressivo com as características específicas: demonstração

enérgica de acções ou do uso desleal de força ou de poder com a finalidade de ferir, causar
dano, maus tratos ou atacar: acções violentas, prejudiciais, ilegais ou culturalmente
proibidas para com outros; estado de luta ou conflito pelo poder.
FOCO PRINCIPAL: VIOLÊNCIA

Violência Risco Nenhum/a
Risco
EIXO: Escola
LOCALIZAÇÃO Lar
(Estrutura social) Local de trabalho
violência desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Violência doméstica
Risco Nenhum/a
Risco
violência doméstica desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
(ex: Indivíduo; prestador de cuidados…)
EIXO: CLIENTE
Alterações do comportamento
Antecedentes de violência na família
Assalto
Novembro - 2007 257

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CIPE – VERSÃO 1
Baixa auto estima

Baixa tolerância a frustrações
Comportamento compulsivo
Condição sócio económica e cultural
Crenças
Deficiência física
Desemprego
Disputas domésticas
Estrutura familiar
Factores culturais
Falta de perspectivas
História matrimonial
Idade
Perturbações psicológicas/mentais
Religião
Stress
Transtornos de personalidade (anti-social)
Uso de substâncias
EVIDÊNCIAS
Abuso de autoridade para obter favores sexuais

Agredir com armas ou objectos (ex: pau, régua, cinto, chicote, faca, etc.)
Agressão física (ex: bofetadas, puxar, empurrar, esmurrar, beliscar/picar, morder,
arranhar, socos, pontapés, cuspir)
Agressão psicológica e sexual
Agressividade física
Agressividade verbal
Alusões grosseiras, humilhantes, embaraçosas
Ameaças: fazer mal às crianças, animais; ameaçar usar uma arma, ameaçar matar-se,
perseguir (ex: telefonemas incessantes, e-mails ou mensagens ameaçadores, fazer
esperas)
Ansiedade
Assédio
Convites constrangedores
Depressão
Exibição de objectos ofensivos
Feridas traumáticas
Gestos agressivos
Hematomas
Insultos, humilhação, ridicularização, desvalorização, culpabilização, críticas constantes,
hostilização, indiferença, rejeição
Intimidação
Isolamento
Isolamento social
Lesões cerebrais
Maus-tratos físicos, emocionais, verbais e psicológicos
Medo
Novembro - 2007 258

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CIPE – VERSÃO 1
Olhares ofensivos
Perguntas indiscretas sobre a sua vida privado
Posturas agressivas
Privação e controlo económico
Telefonemas, mensagens ou e-mails ofensivos
Tensão
Traumatismos
Violência económica (ex: tirar o dinheiro; esconder a situação financeira do casal, negar
o acesso à conta bancária; obrigar a pedir dinheiro e a prestar contas; controlar as
despesas (ex: o que comprou, quanto gastou, o uso do carro, o uso do telefone)
Violência emocional (ex: Criticar pensamentos, sentimentos, opiniões e acções,
interromper quando está a comer, a falar; culpar de tudo o que corre mal; deitar abaixo
devido a defeitos físicos; perseguir no contexto do emprego, família ou amigo/as; ter
atitudes de extremo ciúme (ex: acusa-a de ter amantes, de andar a enganar); controlar as
conversar telefónicas; proibir de usar o telefone, de ver amigas/os; não deixar sair de
casa; forçar a fazer coisas degradantes (por exemplo: ajoelhar-se);
Violência física, psicológica
Violência nas crianças: problemas de linguagem repentinos, extrema passividade ou
agressividade, sensações de medo, angústia e raiva, baixa iniciativa e motivação, auto-
desvalorização (ex: "sou feio/a"; "não faço nada bem feito"), atrasos no desenvolvimento
físico, mental e emocional, baixa auto-estima, baixo rendimento escolar, dificuldades de
relacionamento interpessoal
Violência sexual: criticar; ofensas verbais; toques não desejados; forçar a actos sexuais
que não deseja (ex: sexo oral, actuação pornográfica); forçar a ter relações sexuais com
outras pessoas; exigir sexo quando está doente, cansada ou depois de lhe ter batido;
violação
Violência verbal (ex: insultar, chamar nomes; fazer comentários cruéis)
Apoiar ____ (ex: doente/família)

Avaliar ansiedade
Avaliar capacidade de recuperação emocional após violência
Avaliar capacidade de recuperação física após violência
Avaliar capacidade de recuperação sexual após violência
Avaliar trauma após violência
Dar poder para desenvolver a auto estima
Dar poder para suprimir o medo
Elogiar progresso
Novembro - 2007 259

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CIPE – VERSÃO 1

Envolver ________(ex: família)
Estabelecer ligação ______ (ex: família)
Explicar evento _____( ex: criança, etc…)
Identificar sinal(s) de ansiedade
Identificar sinal(s) de medo
Identificar sinal(s) de violência
Identificar sinal(s) de violência doméstica
Identificar sintoma(s) de medo
Identificar susceptibilidade à violência
Identificar susceptibilidade ao stress
Incentivar comportamento de procura de saúde
Incentivar o indivíduo a relatar o evento
Promover dignidade
Referir para serviços de saúde ___________(ex: médico)
Novembro - 2007 260

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CIPE – VERSÃO 1
Referir para terapia familiar

Suprimir eventos de stress
Tranquilizar a família na crise familiar
103. VÓMITO
VÓMITO: Processo do sistema gastrointestinal com as características específicas: expulsar

ou trazer de volta alimentos processados ou conteúdo gástrico através do esófago e para fora
da boca.
FOCO PRINCIPAL: VÓMITO

Vómito
Risco Actual
Risco
EIXO: TEMPO Agudo
(Início) Crónico
vómito desenvolvimento Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Alergias
Alterações associadas ao transporte (ex: marítimo, terrestre, aéreo, etc…)
Anomalias
Ansiedade
Cheiro fétido
Cirurgia
Distúrbios alimentares (ex: anorexia/bulimia)
Dor
Enxaqueca
Gravidez
Infecção
Intoxicações
Medicação
Padrão alimentar comprometido
Patologias (ex: obstrução intestinal, etc…)
Novembro - 2007 261
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CIPE – VERSÃO 1
Pressão intracraniana alterada

Tratamento (ex: quimioterapia, etc…)
Traumatismos (ex: cranianos, etc…)
Uso de álcool/drogas
Uso de anticoncepcionais hormonais
Uso excessivo de laxantes
Vacinação
EVIDÊNCIAS
Desconforto (ex: abdominal)

Desidratação
Dor abdominal
Expulsão do conteúdo gástrico pela boca
Náuseas
Sialorreia

Apreciar vómito
Assistir durante o vómito
Assistir no cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária, após o vómito
Dar alimento frio
Ensinar a gerir a ingestão de líquidos
Ensinar a gerir a ingestão nutricional
Ensinar para adequar ingestão nutricional
Ensinar sobre como prevenir o vómito
Ensinar sobre complicação do vómito
Ensinar sobre medidas de segurança: vómito
Ensinar sobre padrão respiratório
Explicar processo do vómito
Gerir a ingestão de líquidos
Gerir a ingestão nutricional
Gerir medicação
Interromper a ingestão de alimentos
Interromper a ingestão de líquidos
Irrigar o estômago
Lavar a cavidade oral e/ou prótese dentária, após o vómito
Observar comportamento na refeição
Planear a ingestão nutricional, segundo protocolo
Posicionar o doente _________ (estrutura corporal/posição)
Novembro - 2007 262

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Providenciar dispositivo de recolha ou absorção _________ (ex: arrastadeira, cadeira

Providenciar resguardo
Referir para serviço de saúde __________ (ex: nutrição, médico, etc…)
Suprimir a ingestão de líquidos
Suprimir alimento
Vigiar náuseas
Vigiar substância gástrica
Vigiar vómito
Novembro - 2007 263

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CIPE – VERSÃO 1
104. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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enfermagem médico-cirúrgica. (7ª ed). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.
Cordeiro, J. Dias (1987) A Saúde mental e a vida (2ª ed). Lisboa: Edições Salamandra.
Estanqueiro, António (1992). Saber lidar com as pessoas – Princípios da comunicação

interpessoal. Lisboa: Editorial Presença.
Gambirásio, Alberto, Ferreira, AA et al (1975). Grande enciclopédia médica (vol. 5). São
Paulo: Editora Abril Cultural.
Grodin, Louise; Lussier Rita; Phaneuf, Margot et al (1992) Planificação dos Cuidados de
Enfermagem. Lisboa : Instituto Piaget.
Kaplan&Sadock (1986) Compêndio de Psiquiatria dinâmica (3ªed). Porto Alegre: Editora

artes médicas sul Lda.
Kindersley, Dorling. (1992) Enciclopédia da Medicina. (1ªed., vol. I, II), Portugal,

Selecções do Reader's Digest.
Lazure, Hélene. (1994). Viver a relação de ajuda. Lisboa: Lusodidata.
Leal, Filomena da Luz B. G. (2001). Enfermagem em neurologia. Coimbra:Formasau.
Lossow, Jacob Francone (1990). Anatomia e Fisiologia Humana. (5ª ed.), Rio de Janeiro:
Editora Guanabara Koogan.
Matos, António Coimbra (2001) A depressão (1ª ed) Lisboa: Climepsi Editores
Miles, Stanley(1970). Manual de Primeiros Socorros. Mem martins: Publicações Europa

América.
Neeb, Kathy (1997) Fundamentos de Enfermagem de Saúde Mental. Loures: Lusociência.
Pádua, Prof Fernando (s.d.)Instituto nacional de cardiologia preventiva: Os nossos

concelhos sobre o tabaco [Panfleto] (2ª ed) Lisboa.
Phaneuf, Margot (1995). Relação de Ajuda - Elemento de Competência da Enfermeira,

Coimbra:Cuidar.
Phaneuf, Margot (2001). Planificação de Cuidados, um sistema Integrado e personalizado.

Coimbra: Quarteto.
Phaneuf, Margot (2002) Comunicação, Entrevista, Relação de Ajuda e Validação, Loures:

Lusociência.
Potter&Perry (2003) Fundamentos de Enfermagem (5ª ed) Loures: Lusociência
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CIPE – VERSÃO 1
Santos, E. M.; Queirós, Ana A & Silva, Lígia C.C. (2000). Educação em Enfermagem,
Coimbra: Quarteto editora.
Stanhope, Márcia & Lancaster, Jeannette. (1999). Enfermagem Comunitária- Promoção da

saúde de grupos, famílias e individuos, (1ª ed). Loures: Lusociência.
Taylor, Cecelia Monat (1992) Fundamentos de Enfermagem Psiquiátrica de Mereness (13ª

ed). Porto Alegre: Artes Médicas.
Vieux, Norbert & Jolis, Pierre (1977). Manual de Primeiros socorros.Ed. Afrodite 1977
[s.l.]
Warner, Carmen Germaine (1980). Enfermagem em emergências (2ª ed.). Rio de Janeiro:
Interamericana.
Novembro - 2007 265

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CIPE – VERSÃO 1
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conscientes do que ainda há por fazer agradecemos aos enfermeiros a apreciação crítica
do documento, a aplicação nos registos, a dinamização da formação e espaços de discussão
nos serviços, o registo de dificuldades e sugestões e o retorno de informação para o grupo
coordenador através do endereço sieram07@gmail.com .
O grupo agradece a vossa colaboração!
Novembro - 2007 266

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SERVIÇO REGIONAL DE SAÚDE, E.P.E

Esta actualização do documento de suporte aos Sistemas de Informação em Enfermagem

Agradecemos o retorno dado, nomeadamente as críticas e as sugestões.

Foram adicionados novos focos e intervenções e realizaram-se algumas alterações

Referimos alguns exemplos de alterações de termos:

Perspectiva-se o desenvolvimento do Projecto em 2008 com a concretização da aplicação

Agradecemos os contributos e relembramos a importância da participação activa de todos

O Grupo Coordenador do Projecto

Este documento de suporte aos Sistemas de Informação Sistemas de Informação em

- Monitorizar (dados quantitativos)

Reforçamos a necessidade de continuidade do trabalho de recolha e compilação de

FUNÇÕES DOS ELEMENTOS DE LIGAÇÃO

A estratégia de nomeação de elementos de ligação surgiu das necessidades expressas por

1.Elaborar planos tipo

B- Metodologia de trabalho a desenvolver por cada elemento:

1- Recolher documentação existente nos serviços

49. HIPERMAGNESÉMIA ......................................................................................126

99. VESTIR-SE E DESPIR-SE.................................................................................250

ABORTAMENTO: Processo do sistema reprodutor com as características específicas:

FOCO PRINCIPAL: ABORTAMENTO

1.1 Intervenções de enfermagem

Ensinar sobre medidas de segurança: abortamento

ACIDOSE METABÓLICA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos

FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE METABÓLICA

Alteração do estado de consciência/estado comatoso

Dados laboratoriais: PH plasmático <7.35; HCO3- plasmático<25 mEq/l no adulto e

2.1 Intervenções de enfermagem

ACIDOSE RESPIRATÓRIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos

FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE RESPIRATÓRIA

3.1 Intervenções de enfermagem

ADESÃO: Volição com as características específicas: acção auto-iniciada para promoção

FOCO PRINCIPAL: ADESÃO

4.1 Intervenções de enfermagem

Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime medicamentoso

FOCO PRINCIPAL: AGITAÇÃO

Abstinência de drogas ou álcool

5.1 Intervenções de enfermagem

Explicar necessidade de imobilizar

ALCALOSE METABÓLICA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos

FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE METABÓLICA

6.1 Intervenções de enfermagem

ALCALOSE RESPIRATÓRIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos

FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE RESPIRATÓRIA

7.1 Intervenções de enfermagem

ALERGIA: Resposta física com as características específicas: resposta imunológica a um

FOCO PRINCIPAL: ALERGIA

Juízo: Juízo: Juízo:

Alergia à proteína do leite de vaca

8.1 Intervenções de enfermagem

Administrar oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _____ (ex: máscara de

9. ALIMENTAR COM BIBERÃO

ALIMENTAR COM BIBERÃO: Padrão alimentar ou de ingestão de líquidos

FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR COM BIBERÃO

Condições sócio económicas

Aumento ponderal do recém-nascido diminuído

9.1 Intervenções de enfermagem

Instruir sobre como lavar o biberão

AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo próprio com as características específicas:

FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR-SE

Alteração do estado de consciência/estado comatoso

Dificuldade em cortar e partir os alimentos em bocados manejáveis

10.1 Intervenções de enfermagem