PERFIL PROFISSIOGRAFICO PREVIDENCIÁRIO

EXPOSIÇÃO
1 EMPRESA/ESTABELECIMENTO: CNPJ 2 CNAE:
18 PERIODO 19 AGENTE 20 Intensidade / 21 Técnica Utilizada 22 Proteção eficaz 23 GFIP
Concentração EPI/EPC 3 ANO: Código:

4 NOME DO TRABALHADOR:

5 NIT: 6 CTPS: 7 DATA DE ADM.NA EMPRESA:

8 DATA DE NASC.___/____/______ 9 SEXO: M F

10
CAT emitida : SIM NAO
CAT emitida : SIM NAO
___/___/_____ n.______________________
___/___/_____ n.______________________

CAT emitida : SIM NAO CAT emitida : SIM NAO

___/___/_____ n.______________________ ___/___/_____ n.______________________

CAT emitida : SIM NAO CAT emitida : SIM NAO

___/___/_____ n.______________________ ___/___/_____ n.______________________

EXAMES MÉDICOS CLINICOS E COMPLEMENTARES/EXPOSIÇÃO
24 DATA 25 TIPO: 26 Descrição dos Resultados (normais / alterados ):
11 REQUISITOS DA FUNCAO

Exames audiométrico de referência Exame audiométrico seqüencial

Orelha DESCRIÇÃO PROFISSIOGRAFICA
Direita Orelha Esquerda
12 Descrição das atividades: normal normal normal normal

anormal anormal
Estavel Estavel
anormal anormal Agravamento Agravamento

Ocupacional Ocupacional Ocupacional Ocupacional

13 Período: 14 Setor: 15 Cargo: 16 Função: 17 CBO:
não ocupacional não ocupacional não ocupacional não ocupacional
___/___/_____ a ___/___/_____
27 Exposição a agente nocivo: habitual / permanente Ocasional / ausência de agente nocivo
___/___/_____ a ___/___/_____ Intermitente
___/___/_____ a ___/___/_____

___/___/_____ a ___/___/_____

___/___/_____ a ___/___/_____
Responsável pelas avaliações / Informações
___/___/_____ a ___/___/_____

___/___/_____ a ___/___/_____

___/___/_____ a ___/___/_____

___/___/_____ a ___/___/_____

___/___/_____ a ___/___/_____
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___/___/_____ a ___/___/_____
CRM CRM/CREA Empresa
Medico Coordenador do PCMSO
___/___/_____ a ___/___/_____ Resp.LTCAT Assinatura e Cargo

___/___/_____ a ___/___/_____