ARTIGO ORIGINAL

Centros de Parto no Brasil: reviso da produo cientfica

BIRTH CENTERS IN BRAZIL: SCIENTIFIC PRODUCTION REVIEW

CENTROS DE NACIMIENTO EN BRASIL: REVISIN DE LA PRODUCCIN CIENTFICA

Maria Luiza Gonzalez Riesco1, Sonia Maria Junqueira Vasconcellos de Oliveira2, Isabel Cristina Bonadio3, Camilla Alexsandra Schneck4, Flora Maria Barbosa da Silva5, Carmen Simone Grilo Diniz6, Sheila Fagundes Lobo7, Emilia Saito8
RESUMO RESUMO Este artigo consiste em uma reviso narrativa com o objetivo de identificar a produo cientfica brasileira relacionada ao processo assistencial e aos resultados maternos e perinatais em centro de parto normal (CPN). As publicaes foram recuperadas nas bases de dados e portais de peridicos PubMed/MEDLINE, CINAHAL, SciELO e REVENF. Incluram-se, tambm, publicao em livro e produo no publicada de grupo de pesquisa. Foram selecionados oito estudos do tipo descritivo, dois transversais e dois casos-controle, realizados com 5.407 mulheres e 5.395 recm-nascidos, divulgados entre 2005 e 2009. Os estudos analisaram variveis scio-demogrficas e obsttricas, prticas na assistncia ao parto e nascimento e remoes maternas e neonatais para o hospital. A produo cientfica sobre CPN apresenta dados da ltima dcada, relativos a sete servios. So, principalmente, estudos descritivos, com foco nas prticas obsttricas e nos resultados maternos, com nfase menor na assistncia neonatal. DESCRITORES Enfermeiras obsttricas. Centros Independentes de Assistncia Gravidez e ao Parto. Parto normal. Assistncia perinatal.
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ABSTRACT This article is a narrative review with the aim of identifying the Brazilian scientific production related to the care process and maternal and perinatal outcomes in birth centres (BC). The papers were recovered in the databases and portals PubMed/ MEDLINE, CINAHAL, SciELO and REVENF. There were also included one book and the non published studies from a researcher group. There were selected eight descriptive, two cross-sectional and two case-control studies conducted with 5,407 women and 5,395 newborns, which were reported in the period from 2005 to 2009. These studies analyzed socio-demographic and obstetric outcomes in childbirth and maternal and neonatal transfers to the hospital setting. BC scientific production presents data about seven services, from the last decade. There are mainly descriptive studies, with focus on obstetric practices and maternal outcomes, with less emphasis on neonatal care.

RESUMEN Este artculo es una revisin narrativa, con el objetivo de identificar la produccin cientfica brasilea relacionada con la atencin y los resultados maternos y perinatales en centros de nacimiento (CN). Las publicaciones fueron recuperadas en las bases de datos y portales PubMed/ MEDLINE, CINAHAL, SciELO y REVENF. Fueron incluidos tambin libro publicado y los trabajos no publicados de un grupo de investigadores. Fueron seleccionados ocho estudios de tipo descriptivo, dos transversales y dos casos-control, realizados con 5.407 mujeres y 5.395 recin-nacidos, divulgados en el perodo de 2005 a 2009. Los estudios analizaron variables socio-demogrficas y obsttricas, prcticas en la atencin al parto y nacimiento y el traslado materno y neonatal hacia al hospital. La produccin cientfica sobre CN presenta datos de la ltima dcada, relativos a siete servicios. Son estudios principalmente descriptivos, con enfoque en las prcticas obsttricas y en los resultados maternos, con menos nfasis en la atencin neonatal. DESCRITORES Enfermeras obstetrices. Centros Independientes de Asistencia al Embarazo y al Parto. Parto normal. Atencin perinatal.

KEY WORDS Nurse midwives. Birthing Centers. Natural childbirth. Perinatal care.

Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. riesco@usp.br 2 Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. soniaju@usp.br 3 Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. ibonadio@usp.br 4 Doutoranda do Programa de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Bolsista CAPES. So Paulo, SP, Brasil. camillaschneck@usp.br 5 Doutoranda do Programa de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Enfermeira Obsttrica Casa do Parto de Sapopemba. So Paulo, SP, Brasil. floramaria@usp.br 6 Professora Doutora do Departamento de Sade Materno-Infantil da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. sidiniz@usp.br 7 Mestre em Enfermagem. Enfermeira Obsttrica do Hospital da Mulher da Secretaria Municipal de Sade de Santo Andr. Santo Andr, SP, Brasil. sheilafagundeslobo@ig.com.br 8 Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. miwa@usp.br
Centros de Parto no Portugus / Ingls Brasil: reviso da produo cientfica www.scielo.br/reeusp
Riesco MLG, Oliveira SMJV, Bonadio IC, Schneck CA, Silva FMB, Diniz CSG, Lobo SF, Saito E

Recebido: 15/09/2009 Aprovado: 18/11/2009

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INTRODUO O sculo XXI inaugurou-se com grandes desafios para a atuao de enfermeiras obsttricas e obstetrizes brasileiras no cuidado sade da mulher na gestao, parto e ps-parto. Estes desafios iniciaram-se na dcada de 1990, quando o movimento de profissionais de sade e usurias pela transformao na assistncia ao parto tornou-se mais difundido e incisivo. As crticas ao modelo obsttrico hospitalar, centrado na doena, ampliaram-se devido ao uso inapropriado de tecnologia, aumento no nmero de cesarianas e estagnao das elevadas taxas de mortalidade materna e perinatal, no pas. Apesar da aplicao crescente de tecnologia na assistncia parturiente e neonato, o impacto nos indicadores de sade no mostrou resultados positivos, na mesma proporo(1-2). No contexto apontado acima, algumas polticas formuladas pelo Ministrio da Sade (MS) foram importantes para orientar e regulamentar as transformaes no cenrio da ateno ao parto e nascimento. Nesse sentido, a incluso do parto realizado pela enfermeira obsttrica na tabela de remunerao do SUS(3) e a criao do centro de parto normal (CPN)(4) constituem um marco tcnico e poltico na insero da enfermeira obsttrica e obstetriz na assistncia mulher no ciclo grvido-puerperal e no estmulo ao parto fisiolgico, com resolutividade no nvel da ateno bsica. O CPN um estabelecimento destinado assistncia ao parto normal sem distocia, inserido no sistema de sade local, que atua de maneira complementar s unidades de sade existentes e pode funcionar de maneira intra ou extra-hospitalar; o ambiente hospitalar funciona como referncia para remoes em um perodo mximo de uma hora. Deve permitir a presena de acompanhantes e pode funcionar com a enfermeira obsttrica como coordenadora da assistncia. Possui caractersticas diferentes do ambiente hospitalar e cria uma estrutura que possibilita a adoo de um modelo menos intervencionista, que de fato considere o parto como um processo fisiolgico. A partir do financiamento do MS para construo e equipamentos de CPN, novos servios foram implementados em So Paulo e em Minas Gerais, Rio de Janeiro e Distrito Federal. Em outros pases como Estados Unidos, Alemanha, Reino Unido, Itlia, Frana, Sucia, Japo, Austrlia e Nova Zelndia esse modelo foi adotado, principalmente, a partir da dcada de 1980(5). A denominao de CPN varia na literatura e a mais amplamente utilizada na lngua inglesa birth center ou birth centre, que em portugus pode ser entendido como centro de parto; o termo intra, peri ou extra-hospitalar acrescentado, dependendo de sua localizao. Outras denominaes podem ser encontradas, como maternity home, na Noruega, ou geburtshaus, na Alemanha. A reviso da Biblioteca Cochrane sobre centros de parto emprega o termo home-

like settings para designar genericamente, esses ambientes alternativos semelhantes ao domiclio(6). Reviso sistemtica sobre o local do parto, conduzida no Reino Unido, apontou a necessidade de padronizar a definio, a fim de determinar com preciso o tipo de centro de parto e favorecer a comparao entre os estudos. Segundo a definio proposta pelos autores(7),
Centro de Parto uma instituio que oferece cuidados mulher com gestao de baixo risco e onde parteiras tm a responsabilidade pela assistncia. Durante o trabalho de parto e o parto a assistncia mdica, incluindo neonatologia, obstetrcia e anestesia, est disponvel, se necessrio, mas devem estar em local separado ou em outro prdio, que implica remoo por meio de carro ou ambulncia.

No Brasil, apesar de CPN ser a nomenclatura adotada pelo MS para designar o ambiente intra ou extra-hospitalar, os centros de parto extra-hospitalares so amplamente conhecidos como Casas de Parto. Embora o local de parto represente um elemento fundamental do modelo assistencial, entre ns, s vezes compreendido como seu principal definidor, ou mesmo como equivalente. No entanto, ao se considerar os modelos de ateno ao parto, importante ressaltar seus diferentes componentes, como o financiamento e regulao do sistema de sade, rede de servios, estrutura fsica e equipamentos, profissionais envolvidos, prticas adotadas, alm da participao das usurias. Todos esses elementos devem ser continuamente monitorados e avaliados, levando em conta resultados, segurana, custos e satisfao da populao atendida. OBJETIVO Identificar a produo cientfica brasileira relacionada ao processo assistencial e aos resultados maternos e perinatais em CPN. MTODO Reviso narrativa de artigos de pesquisas realizadas no Brasil, recuperados nas bases de dados e portais de peridicos PubMed/MEDLINE, CINAHAL, SciELO e REVENF. A busca foi realizada utilizando-se Descritores em Cincias da Sade-DeCS da BVS-BIREME em portugus (enfermeiras obsttricas, centros independentes de assistncia gravidez e ao parto, centro de parto normal, parto normal, parto humanizado, assistncia perinatal, recm-nascido) e ingls (nurse midwives, birthing centres, childbirth, perinatal care). Os descritores em ingls foram associados com o operador boleano AND brazil. Incluiu-se tambm a nica publicao em livro disponvel, alm da produo no publicada do Grupo de Pesquisa Enfermagem e Assistncia ao Parto: Modelos, Agentes e Prticas, da Escola de

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Enfermagem da Universidade de So Paulo. Foram includos exclusivamente trabalhos de pesquisa sobre o processo e os resultados da assistncia mulher e ao recmnascido em CPN. Os artigos selecionados foram analisados e sistematizados, considerando tipo e local do CPN, desenho e amostra do estudo e principais resultados.

RESULTADOS Os 12 trabalhos(8-19) includos na reviso foram organizados por ordem cronolgica de publicao e so apresentados no Quadro 1.

Quadro 1 - Produo cientfica em CPN no Brasil - Brasil - 2005-2009

Autor CPN; perodo estudado Desenho; amostra Principais resultados

Fernandes, Kimura(8) Machado, Praa(9) Fernandes

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Intra-hospitalar, So Paulo (SP); 2003 Intra-hospitalar, Itapecerica da Serra (SP); 2000-2003

Transversal; n=100 RN

AVAS=47%; O2 nasal=21%; internao em UN=6%; motivo: desconforto respiratrio Taxa de re-internao por infeco puerperal=0,16%; durao do trabalho de parto como evento relacionado infeco puerperal (p=0,031) Escolaridade: 8 anos=69,3%; nulpara=48,9%; amniotomia=30,6%; ocitocina=34,8%; episiotomia=24,7%; integridade perineal*=60,6%; posio no litotmica=100%; alimentao=53,4%; acompanhante=93,8%; Apgar 5 min 7=99,4%; contato pele-a-pele=89,3%; taxa de remoo: materna=10,1%; neonatal=4,5% Taxa de remoo=1,1%; principal motivo: desconforto respiratrio; mortalidade neonatal=1:1.000 Escolaridade: 8 anos=49%; nulpara=38,7%; amniotomia=75,1%; ocitocina=44,5%; episiotomia=26,5%; posio no litotmica=69%; Apgar 5 min 7=99,6% Escolaridade: 8 anos=54,8%; nulpara=48,8%; taxa de remoo materna=11,4%; motivos: parto prolongado; desejo de analgesia; Apgar 5 min 7=99,2%; internao em UN=4,5%; motivos: depresso respiratria; infeco; ictercia; mortalidade neonatal=1,9:1.000 Fatores de risco associados remoo neonatal: tabagismo na gestao (OR=4,1); complicaes no parto (OR=5,5); Apgar 1 min 7 (OR=7,8) Taxa de remoo neonatal=12,7%; motivos: ictercia=46%; PIG/GIG=11,5%; problemas com amamentao=9,2%; Apgar 5 min 7=98,6%; AVAS=11,1%; O2 nasal=8,3%; internao em UN=11,1% Escolaridade: 8 anos=75,4%; nulpara=46,3%; amniotomia=48,3%; episiotomia=24,8%; integridade perineal*=64,6%; deambulao=47,6%; massagem=29,8%; banho de imerso=21,9%; acompanhante=92,2%; Apgar 5 min 7=98,9%; AVAS=9,3%; O2 nasal=3,4%; internao em UN=1,4% Escolaridade: 8 anos=70,3%; nulpara=46,8%; amniotomia=51,9%; ocitocina=33,7%; episiotomia=16,2%; integridade perineal*=72,9%; posio no litotmica=100%; alimentao=95,4%; acompanhante=93,3%; deambulao=70%; massagem=64%; banho de imerso=33%; Apgar 5 min 7=100%; Taxa de remoo: materna=2,1%; neonatal=0,8%

Caso-controle; n=51 mulheres (17 casos e 34 controles)

Extra-hospitalar, Juiz de Fora Descritivo; n=178 mulheres (MG); 2001-2002 e RN

Koiffman et. al.(11) Schneck, Riesco(12)

Extra-hospitalar, So Paulo (SP); 1998-2005 Intra-hospitalar, Itapecerica da Serra (SP); 2001

Descritivo; n=32 RN removidos para o hospital Descritivo; n=830 mulheres e RN

Campos, Lana(13)

Peri-hospitalar, Belo Horizonte (MG); 2002-2003

Descritivo; n=2.117 mulheres e RN

Koiffman et. al.(14)

Extra-hospitalar, So Paulo (SP); 1998-2005

Caso-controle; n=96 RN (32 casos e 64 controles) Descritivo; n=72 RN removidos para o hospital

Lima, Schneck, Peri-hospitalar, So Paulo (SP); 2006-2007 Riesco(15)

Lobo(16)

Peri-hospitalar, So Paulo (SP); 2003-2006

Descritivo; n=991 mulheres e RN

Paixo, Silva, Oliveira(17)

Extra-hospitalar, So Paulo (SP); 2006-2008

Descritivo; n=778 mulheres e RN

Rocha et al.(18)

Intra-hospitalar, Itapecerica da Serra (SP); 2004-2005

Transversal; n=233 mulheres Nulpara=39,5%; amniotomia=52,8%; ocitocina=46,3%; e RN episiotomia=35%, posio no litotmica=100%; deambulao=88%; amniotomia e ocitocina mais utilizadas em zonas II e III do partograma, respectivamente (p<0,05); Apgar 5 min 7=98,7% Descritivo; n=229 mulheres removidas para o hospital Taxa de remoo: intra-parto=5,5%; ps-parto=0,3%; motivos: anormalidade do trajeto ou feto; carditocografia intranqilizadora; anormalidade da dequitao; hemorragia ps-parto

Schneck et al.(19) Extra-hospitalar, So Paulo (SP); 1998-2008

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Esses estudos foram conduzidos em sete CPN trs intrahospitalares, dois peri-hospitalares e dois extra-hospitalares , localizados nos Estados de So Paulo e Minas Gerais, que atendem exclusivamente pelo SUS. As pesquisas so estudos do tipo descritivo (oito), transversal (duas) e caso-controle (duas). Em relao populao, a amostra analisada nos estudos compreendeu 5.407 mulheres e 5.395 recm-nascidos (RN), no perodo de 1998 a 2008. De maneira geral, os estudos incluem variveis sciodemogrficas e obsttricas, com a finalidade de caracterizar a populao atendida no CPN. Os dados indicam prevalncia de mulheres com ensino fundamental completo, no mnimo, e elevada proporo de nulparas. Com relao s prticas utilizadas no parto, como amniotomia, infuso de ocitocina e episiotomia, os principais resultados sugerem o uso criterioso, no rotineiro (amniotomia: 30,6-75,1%; ocitocina: 33,7-46,3%; episiotomia: 16,2-35%). Por sua vez, prticas demonstradamente benficas no parto normal, segundo as evidncias cientficas, destacam-se como cuidados realizados no CPN. Dentre as variveis avaliadas, esto alimentao (53,4-95,4%) e deambulao (46,7-88%) no trabalho de parto e uso de mtodos no farmacolgicos para conforto e alvio da dor (massagem: 29,8-64%; banho de imerso: 21,9-33%). Alm dessas, as posies no litotmicas no parto, o partograma e a presena de acompanhante de escolha da mulher tambm so largamente adotadas no CPN. A lacerao perineal de primeiro grau um desfecho que costuma ser agrupado ao perneo ntegro, por no apresentar impacto negativo na morbidade ps-parto. Os dados dos estudos analisados mostram alto percentual de integridade perineal, variando de 60,6% a 72,9%. O nico estudo que trata da infeco puerperal, indicou taxa de 0,16%, considerando as mulheres re-internadas no CPN para tratamento. No que se refere assistncia ao RN, as variveis analisadas nos estudos concentram-se na avaliao da vitalidade e nas prticas de reanimao neonatal, como aspirao de vias areas superiores e uso de oxignio nasal, entre outras. Taxas mais elevadas de interveno esto entre os RN de CPN onde o neonatologista responsvel pela recepo do beb(8) e num dos estudos com RN removidos para o hospital(15). Um desfecho relevante para anlise da segurana do modelo de CPN so as remoes maternas e neonatais para o hospital, que oscilou de 5,8% a 11,4% e de 1,1% a 12,7%, respectivamente. Dentre os aspectos importantes que compem o processo de remoo esto os protocolos assistenciais, o sistema de referncia, as condies de transporte e a capacitao da enfermeira obsttrica para avaliar as condies maternas e neonatais. DISCUSSO Os dados iniciais disponveis sobre a assistncia em CPN provm de relatrios tcnicos dos servios e relatos de

experincia em reunies e eventos cientficos. Um importante evento sobre CPN foi o I Encontro de Casas de Parto da Cidade de So Paulo, realizado em 2005, quando foram discutidas mudanas de paradigma e polticas na ateno ao parto, evidncias cientficas e questes legais e sociais do parto em CPN, alm da apresentao de experincias e resultados de sete CPN da Regio Sudeste do pas. Quanto s primeiras pesquisas publicadas, os autores so, principalmente, enfermeiras obsttricas vinculadas aos servios estudados e docentes pesquisadores. Os estudos foram realizados com a finalidade de descrever caractersticas scio-demogrficas, condies obsttricas na internao das mulheres atendidas no CPN e prticas assistenciais no parto. Como limitao, pode-se apontar que so estudos com base em dados secundrios, com lacunas nas informaes obtidas. O conhecimento das caractersticas das mulheres e da assistncia preparatrio, pois aponta variveis importantes para outros delineamentos, especialmente para investigar a segurana do modelo de ateno ao parto em ambiente extra-hospitalar. Considerando que as mulheres assistidas no CPN so aquelas consideradas de baixo risco, um dos desafios para a pesquisa garantir a comparabilidade dos achados com os de servios que atendem a populao em geral. Essa comparao pode ser obtida com gestantes de quaisquer servios, desde que elegveis para ateno em CPN. Em sua maioria, as pesquisas descritivas realizadas no Brasil, at o momento, configuraram uma fase exploratria importante para o estudo do local e modelo de ateno ao parto. A partir desta fase preliminar, surgiu a necessidade de criar instrumentos e indicadores mais apropriados para analisar e avaliar a segurana e a viabilidade do CPN. Assim, as pesquisas seguintes foram incluindo novas variveis, que inicialmente no eram consideradas nos desfechos, tais como prticas de conforto e alvio no farmacolgico da dor, permanncia do recm-nascido com a me, durao do aleitamento materno, estresse materno e satisfao da mulher com a assistncia. A necessidade de incorporar outras variveis nos estudos decorre do prprio objeto em construo o parto no modelo de CPN , que extrapola a tradio hegemnica na investigao sobre a assistncia ao parto. Alm dos desfechos clssicos, relacionados com morbidade e mortalidade materna e perinatal, o foco lanado para o cuidado do parto como um evento fisiolgico, scio-cultural e familiar, considerando uma populao especfica de mulheres de baixo risco. Nesse contexto, surge o desafio metodolgico de ampliar o estudo dos desfechos, em suas relaes com o modelo praticado em CPN, como a integridade corporal e emocional da mulher. Esta construo avana para alm dos pressupostos do pensamento moderno, inspirado na fsica, que concebe o parto como um processo mecnico, com a descrio exata da contrao uterina, da anatomia plvica e da caCentros de Parto no Brasil: reviso da produo cientfica
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bea fetal. A nova perspectiva supera a pretenso de corrigir o processo de nascimento e compreende o parto e nascimento como um objeto complexo, que se desenvolve segundo uma dinmica prpria e fisiolgica, desvinculada da doena(20). Na interpretao dos resultados apresentados, sejam convergentes ou divergentes, deve-se considerar sua validade externa restrita e a limitao do delineamento utilizado estudos descritivos, com coleta retrospectiva de dados, em fontes secundrias. Assim, a magnitude dos eventos e desfechos na assistncia ao parto e nascimento em CPN seria melhor estimada em estudos prospectivos, longitudinais e com variveis padronizadas nos diferentes estudos. Vale destacar que as autoras deste artigo vm conduzindo estudos que buscam comparar os resultados em CPN e hospitais, bem como analisar a percepo dos profissionais e das usurias destes servios, principalmente com relao satisfao da mulher. Retomando o desafio de contribuir para transformar o modelo de ateno ao parto e nascimento, as enfermeiras obsttricas e obstetrizes precisam manter o compromisso de ampliar seus conhecimentos e aplic-los na prtica REFERNCIAS
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assistencial. Para tanto, o CPN representa um espao privilegiado para desenvolver e fortalecer um modelo de cuidados prprio, tanto do ponto de vista conceitual, como na relao com a equipe de sade e na aliana com as mulheres e sua famlia(21). Diante do exposto, as autoras reafirmam a defesa do modelo de ateno ao parto no CPN, na medida em que desenvolvem ensino, pesquisa e assistncia orientados pela concepo do parto como processo fisiolgico e scio-cultural. Alm disso, consideram que o parto um evento prprio de cada mulher, a qual tem direito escolha do local do parto e do profissional que deve prestar essa assistncia. CONCLUSO A produo cientfica brasileira sobre CPN de autoria de nmero restrito de pesquisadores, vinculados rea de enfermagem. Apresenta dados produzidos ao longo de uma dcada, porm limitados a sete servios. Os estudos so principalmente descritivos, sem padronizao das variveis estudadas. O foco predominante das pesquisas est direcionado s prticas obsttricas e aos resultados maternos; a assistncia neonatal recebe menor nfase.

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Correspondncia: Maria Luiza Gonzalez Riesco da Centros de Parto no Brasil: reviso produo cientfica Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419 - Cerqueira Csar Riesco MLG, SP, Brasil CEP 05403-000 - So Paulo, Oliveira SMJV, Bonadio IC, Schneck
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