1 Prot Mulher Gestante Puerpera

Protocolo Gestante Correo
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PROTOCOLO CLNICO
DE
SADE
DA
MULHER
Ateno Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE
LONDRINA - 2006 1 EDIO
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PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA
Prefeito
Nedson Luiz Micheleti
SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE
Secretrio
Slvio Fernandes da Silva 2001Junho/2006 Julho/2006 Josemari S. de Arruda Campos
DIRETORIA DE AES EM SADE
Diretor
Brgida Gimenez de Carvalho 20012005 Jan/2005Junho/2006 Marcelo Viana de Castro Sonia Regina Nery Julho/2006
PROGRAMA SADE DA FAMLIA
Coordenador
Marilda Kohatsu
Londrina, 2006.
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Produo, distribuio e informaes: SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE LONDRINA Superintendncia Municipal: Josemari S. de Arruda Diretoria de Aes em Sade: Sonia Regina Nery Endereo: Rua Jorge Casoni, 2350. CEP: 86010-250 Telefone (43)3376-1800 FAX (43)3376-1804 E-mail: das@asms.londrina.pr.gov.br Site: www.londrina.pr.gov.br/saude 1 Edio. 2006
CAPA/CONTRACAPA: PROJETO GRFICO:
Marcelo Ribeiro Mximo - Artes Grficas/Informtica/AMS/PML Visualit Programao Visual
CATALOGAO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040
L838p
LONDRINA. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade. Assistncia integral Gestante de Baixo Risco e Purpera: protocolo/. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade-- 1. ed.-- Londrina, PR: [s.n], 2006. 98 p. : il. color.-Vrios colaboradores. Bibliografia. 1. Assistncia gestante de baixo risco e purpera Protocolo. 2. Sade Coletiva Londrina. I. Ttulo. CDU: 618.2-082
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EQUIPE RESPONSVEL
ORGANIZADORES
Eni do Carmo de Souza Marilda Kohatsu
AUTORES
Ahmed Ali Geha Cyntia Harumi Taira Eni do Carmo de Souza Llian de Ftima Macedo Marilda Kohatsu Norma R. Holtz Rosngela Aurlia Libanori Tatiana Antonio e Silva Vera Lcia Pereira Mendes dos Santos Mdico Ginecologista Obstetra Enfermeira Obstetra Enfermeira Obstetra Enfermeira Mdica Clnica Geral Mdica Ginecologista Obstetra Mdica Clnica Geral Enfermeira Enfermeira Obstetra UBS Santiago UBS Jardim do Sol UBS Cafezal UBS Chefe Newton DAS UBS Maria Ceclia DAS UBS Tokio UBS Parigot
COLABORADORES
Incio T. Inoue Jaqueline D. Capobiango Fabiana Costa Ftima R. Alves de Castro Rosangela Alvanhan Thelma M. Sodr Marta Carvalho Maria Elisa Wotzacek Ktia M. Kreling Vezozo Josemary Campos e Simone Narciso Satlio Kasai e Cyntia Fiori Mrcia Carolina de Melo Luiz Carlos Baldo Rodrigo Rosseto Avanso Rosana Hashimoto Marlene Nonaka Erica C. Souza Lianne Namie Hachiya Regina M. Bregan, Italmar Navarro Ambulatrio de Patologia Obsttrica HC/UEL Ambulatrio de Infectologia Peditrica HC/UEL Centrofarma/AMS Centro de Apoio Diagnstico/AMS Coordenao DST/AIDS Depto de Enfermagem da UEL Depto de Enfermagem da UEL Depto de Enfermagem da UEL Depto de Enfermagem/Univ Filadlfia Diretoria de Epidemiologia e Sade Ambiental da AMS Gerncia de Odontologia da AMS Enfermeira Obstetra Mdico Ginecologista Obstetra Maternidade Municipal Lucila Balallai Maternidade Municipal Lucila Balallai Maternidade Municipal Lucila Balallai Maternidade Municipal Lucila Balallai Maternidade Municipal Lucila Balallai UEL UBS Warta UBS Fraternidade
CONSULTORA
Maria Emi Shimazaki
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APRESENTAO
O estabelecimento da misso da Autarquia Municipal de Sade pressupe a promoo da sade e qualidade de vida da populao, por meio de aes integrais e intersetoriais, confere centralidade poltica de qualidade como um dos maiores desafios a serem alcanados. Acredita-se que o alcance desse objetivo envolva a ampliao da satisfao dos usurios com os servios. Entretanto, na rea pblica, o conceito de qualidade deve ser ampliado aplicao dos recursos pblicos de forma eficiente, eficaz e efetiva. neste contexto que se insere a utilizao adequada da tecnologia disponvel, visando ao aprimoramento da qualidade tcnico-cientfica, sendo a proposio de protocolos uma das ferramentas fundamentais neste processo. Os protocolos, sob a forma de uma documentao sistematizada, normatizam o padro de atendimento sade. Na rede municipal de sade de Londrina, sentiu-se a necessidade de um instrumento que orientasse a atuao, estabelecendo fluxos integrados na rede de assistncia e medidas de suporte, definindo competncia e responsabilidade dos servios, das equipes e dos diversos profissionais que compem as Equipes de sade da famlia. Para a elaborao desses protocolos, foram identificadas as principais demandas para ateno primria sade e institudos grupos-tarefa para a elaborao dos mesmos. As reas priorizadas foram:
Livro 1 Sade da Criana Livro 2 Sade da Mulher - Protocolo de ateno integral gestante de baixo risco e purpera; - Protocolo de deteco e controle do cncer de colo de tero e de mama; - Protocolo de Planejamento familiar. Livro 3 Sade do Adulto - Protocolo de Hipertenso Arterial; - Protocolo de Diabetes Mellitus; - Protocolo de Dislipidemias Livro 4 Fitoterapia Livro 5 Cuidados de Enfermagem Livro 6 Asma Livro 7 - Imunizao
Sendo assim, espera-se que na continuidade do empenho do grupo tarefa na produo deste material, ocorra a incorporao pelos atores no cotidiano da gesto clnica do cuidado, a se traduzir na melhoria das condies de sade e de vida das populaes sob nossa responsabilidade.
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VALIDAO DOS PROTOCOLOS

Para a implantao dos protocolos foram seguidas as seguintes etapas: - validao externa realizada por experts de cada rea, Sociedades e Associaes de classe e Instituies de Ensino e validao interna por meio de seleo de algumas unidades com reorganizao dos processos de trabalho, capacitao dos profissionais e monitoramento das aes para avaliar necessidades de adequaes. Para a validao externa, foram encaminhadas cpias dos protocolos para apreciao e formulao de sugestes, s seguintes entidades e seus representantes:
- Adriana V. Zani - Depto. Enfermagem - UNOPAR - lvaro Luiz de Oliveira - Conselho Regional de Medicina- CRM - Brgida G. Carvalho - Enfermeira - Diretora DAS/ASMS - Gilberto Vicente Berg - Coordenador CIAP - Incio T. Inoue - Mdico GO - Depto.G.O - UEL - Ktia Krellig Vezozzo - Depto. Enfermagem - UNIFIL. - Llian Carolaine Vaccari - Mdica GO - Depto. G.O - UEL - Luci Hirata - Mdica Pediatra / AMS - Maria Lcia R. Ramos - Gerncia Capacitao de Pessoas AMS - Maurlio Maina - Mdico GO - CRAAL/ 17. Regional de sade - Olinda Satiko Nakaima - Conselho Regional de Enfermagem - Raquel Cristina Guapo Rocha - Mdica Gerente DAS/AMS - Rosana Hashimoto - Mdica Pediatra - Diretora Clnica - MMLB - Rosangla A.M.Alvanhan - Coordenadora do Prog. Municipal DST/AIDS - Rosangela Libanori - Mdica DAS/ MAS - Silvio Fernandes da Silva - Mdico- Secretrio Municipal de Sade - Simone N. Narciso - Mdica Infectologista/ AMS - Waleska S.A. Strulzer - Enfa. Obstetra - Diretora de Enfermagem. MMLB - Unidades Sade da Famlia: Guaravera, Lerroville, Ouro Branco, Panissa, PIND. - Anuar
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AGRADECIMENTOS
Este protocolo resultado de um trabalho desenvolvido ao longo dos ltimos dois anos no municpio de Londrina. Vrios profissionais participaram em diferentes momentos deste processo, colaborando com sua experincia e conhecimento. Agradecemos a todos os profissionais que colaboraram, em especial Enfermeira Brgida Gimenez Carvalho pelo seu empenho e determinao enquanto Diretora da DAS, na realizao deste material tcnico-cientfico
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SUMRIO
INTRODUO
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1. AS DIRETRIZES
1.1 O Objetivo Geral 1.2 Os Objetivos Especficos 1.3 As Metas para o trinio 2006/2008 1.4 As Atribuies dos Profissionais de Sade 1.4.1 Agente Comunitrio de Sade 1.4.2 Auxiliar de Enfermagem 1.4.3 Enfermeiro(a) 1.4.4 Mdico(a) 1.4.5 Equipe de Sade Bucal 14 14 15 15 15 16 16 17 18
2. O PR-NATAL
2.1 O Diagnstico de Gravidez Fluxograma 01 Diagnstico de Gravidez 2.2 As Consultas de Pr-Natal 2.3 Calendrio de consultas 2.3.1 A Primeira Consulta 2.4 Histria clnica 2.5 Clculo da D.P.P 2.6 Clculo da I.G 2.7 A determinao do trimestre gestacional 2.8 Situao Vacinal 2.9 O Exame Fsico 2.10 Fatores de Risco Reprodutivo 19 20 21 21 21 22 25 26 27 27 27 28
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2.11 Os Exames de Rotina 2.11.1 Os Resultados e Condutas dos Exames Laboratoriais Fluxograma 02 Investigao da Anemia Fluxograma 03 Investigao Fator RH Fluxograma 04 Rastreamento e Investigao de Diabetes Gestacional Fluxograma 05 Rastreamento de Infeco Urinria na Gestao Fluxograma 06 Investigao de Sfilis (VDRL) Fluxograma 07 Investigao da Hepatite B Quadro 01 Classificao Sorolgica da Gestante Fluxograma 8.1 Interpretao de resultados e conduta para gestantes 1 trimestre Fluxograma 8.2 Interpretao de resultados e conduta para gestantes 2 e 3 trimestre Quadro 02 Interpretao de Resultados e Condutas para Recm Nascidos de Me com Toxoplasmose Suspeita ou confirmada Fluxograma 09 Interpretao de Resultados para Recm-nascidos de Me com Toxoplasmose Suspeita ou confirmada. Fluxograma 10 Investigao de HIV 2.12 Roteiro de Consultas Subseqentes 2.12.1 A Padronizao de Procedimentos e Condutas 2.12.1.1 A Medida de Peso 2.12.1.2 A Verificao e Controle da Presso Arterial 2.12.1.3 A Verificao da Presena de Edema 2.12.1.4 A Medida da Altura Uterina 2.12.1.5 A Identificao da Situao e Apresentao Fetal 2.12.1.6 A Ausculta dos Batimentos Cardio-Fetais 2.12.1.7 Registro dos Movimentos Fetais Mobilograma 2.13 Exames Complementares
30 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40 41 42 43 43 43 50 52 53 56 57 58 60
3. A ROTINA PARA INTERNAO E PARTO DA MMLB 4. A AVALIAO OBSTTRICA
NO
SETOR
DE
PARTO
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DE
URGNCIA
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V. O PUERPRIO
5.1 5.2 Definies Objetivo da Reviso puerperal 63 63 64 64 64 64 65 66 66 66 66 67 67 67
5.2.1 As Atividades Gerais da Assistncia Puerperal 5.3 A humanizao no puerprio 5.4 A reviso puerperal 5.4.1 A Reviso Puerperal Precoce 5.4.2 A Reviso Puerperal Tardia 5.5 As patologias mais comuns do puerprio 5.5.1 Hematomas da Vagina, Vulva e Perneo 5.5.2 Infeco Puerperal 5.5.3 Problemas da Mama 5.6 As Alteraes Fisiolgicas do Puerprio 5.6.1 A Involuo Uterina 5.6.2 Lquios
VI. A ASSISTNCIA VII. MATERIAL
ANTICONCEPO EDUCAO
EM
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DE APOIO PARA
SADE
72 75 80
7.1 Queixas mais Comuns na Gestao 7.2 As Orientaes Gerais para as Gestantes 7.3 O Desenvolvimento Fetal e As Alteraes Maternas
ANEXOS
Anexo 1 - As Atividades Especficas no Pr-Natal Anexo 2 - Protocolo de Manejo da Toxoplasmose na gestao Anexo 3 - O Aconselhamento Pr e Ps Teste HIV em gestantes, Parturientes e Purperas Anexo 4 - Abordagem Sindrmica em Doenas Sexualmente Transmissveis Anexo 5 - Roteiro Geral para a Consulta de Enfermagem no Pr-Natal 83 85 92 95 97 98
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
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INTRODUO
FAZENDO A DIFERENA
Este protocolo destina-se aos profissionais das equipes de Sade da Famlia, mdicos, ginecologistas e enfermeiros do Servio Municipal de Londrina e tm por objetivo sistematizar os procedimentos considerados mnimos para um bom padro de assistncia gestante e purpera. Deve-se considerar que um servio resolutivo no atendimento ao pr-natal, dever ultrapassar os aspectos burocrticos e mudar a forma de acolhimento gestante e para isso, necessrio que o profissional esteja capacitado e sensibilizado e principalmente, que a unidade reorganize seu processo de trabalho e altere o fluxo de atendimento. O acompanhamento do pr-natal deve ser realizado com vistas a atender as necessidades da gestante, obtendo, assim, melhores efeitos sobre a sade da me e do recm-nascido. A assistncia pr-natal deve ser considerada um momento privilegiado para discutir e esclarecer questes que so nicas para cada mulher e seu parceiro. A histria de cada gravidez, o contexto em que ocorrem, as relaes familiares envolvidas, as emoes e sentimentos percebidos so nicos e, devem ser considerados para que se possa desenvolver uma boa assistncia mulher grvida. Isto significa que devemos ter como prioridade humanizao da assistncia pr-natal atravs do acolhimento da gestante e de seus acompanhantes, de toda a sua histria, dvidas, queixas, temores e sentimentos. O acolhimento requer uma escuta ativa, aberta, sem julgamentos ou preconceitos, e que oferea segurana e possibilite a esta mulher tranqilidade para gestar e chegar ao parto com informaes, cuidado e de forma saudvel. A ateno integral sade das gestantes e das purperas a melhor estratgia para prevenir mortes maternas, abortamentos, natimortalidades, bitos neonatais e seqelas de intercorrncias ocorridas no ciclo grvido puerperal. Cabe equipe de sade o desenvolvimento de um atendimento de qualidade, que significa no apenas estar atento aos aspectos tcnicos da assistncia, mas principalmente, compreender os mltiplos significados da maternidade para a mulher e sua famlia, os aspectos sociais envolvidos, alm de acolher para cuidar melhor e de maneira mais eficaz.
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1. AS DIRETRIZES
1.1. O OBJETIVO GERAL
Tomar a estratgia de Sade da Famlia como eixo estruturante da ateno bsica, propondo assistncia integral as mulheres no perodo grvido puerperal nas unidades de sade, caracterizadas como principal porta de entrada do sistema de sade, onde so firmados os vnculos com a comunidade.
1.2. OS OBJETIVOS ESPECFICOS

- Promover a melhoria da assistncia gestao e puerprio, mediante o atendimento precoce, peridico e contnuo; - Detectar o mais precocemente possvel os fatores de risco gestacional que possam interferir na adequada evoluo da gestao e puerprio; - Oferecer proteo antitetnica gestante e ao recm-nascido; - Promover o estmulo ao aleitamento materno; - Oferecer apoio s alteraes emocionais da mulher, que ocorrem durante a gestao e puerprio; - Oferecer coleta de citologia onctica a todas as gestantes inscritas em acompanhamento pr-natal; - Implementar o diagnstico de infeces na gestao, cuja transmisso vertical pode ser evitada (sfilis, HIV, hepatite B, toxoplasmose); - Desencadear em tempo oportuno as medidas de proteo especficas para as infeces detectadas; - Prevenir casos de sndrome da rubola congnita, atravs da vacinao das purperas; - Prevenir infeces intercorrentes na gestao; - Oferecer apoio s alteraes emocionais da mulher, que ocorrem durante a gestao e puerprio; e - Prevenir as situaes de desconforto na gravidez.
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1.3. AS METAS PARA O TRINIO 2006 2008

Reduzir a morbi-mortalidade materno-infantil e conduzir a gravidez at o seu termo com me e filho saudveis, garantindo a assistncia puerperal. Meios para se atingir as metas:
- Inscrever no pr-natal 100% das gestantes usurias do Sistema nico de Sade (SUS) da rea de abrangncia da USF; - Garantir o acesso precoce ao pr-natal a 100% das gestantes usurias do SUS, sendo a primeira consulta realizada at 10 dias aps o diagnstico da gravidez; - Garantir no mnimo 06 (seis) consultas de pr natal e 01 (uma) de puerprio, realizado por profissionais mdico ou enfermeiro a 100% das gestantes; - Prover proteo antitetnica para 100% das gestantes atendidas; - Garantir a vigilncia a 100% das gestantes e purperas de risco para USF; - Detectar 100% das gestantes portadoras de agentes infecciosos cuja transmisso vertical evitvel (HIV, Treponema pallidum, vrus da hepatite B, Toxoplasma gondii); - Oferecer medidas de proteo especfica transmisso vertical dos agentes citados a 100% das gestantes infectadas; - Inscrever e garantir a orientao e fornecimento de mtodos contraceptivos de barreira, ou hormonal, para 100% das purperas; - Vacinar 100% das purperas contra a rubola; - Inscrever 100% das gestantes atendidas no SUS no pr natal odontolgico; - Aumentar em 30% o nmero de atendimentos odontolgicos relacionados ao tratamento completo da gestante (TCG); - Realizar coleta de citologia onctica em 100% das gestantes que tiverem indicao (ver Protocolo de Deteco e Controle do Cncer do Colo do tero e da Mama).
1.4. AS ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE

1.4.1. AGENTE COMUNITRIO DE SADE
- Realizar as visitas domiciliares, identificando gestantes e orientando sobre os cuidados bsicos de sade como nutrio, higiene e sanitrios; - Realizar a captao precoce de gestante para a 1 consulta de pr-natal, para consultas subseqentes e para a consulta puerperal priorizando aquelas com risco reprodutivo; - Encaminhar a gestante ao servio de sade ou comunicar o (a) enfermeiro (a) ou o (a) mdico (a) de sua equipe, caso apresente: febre; calafrio; leucorria com mau cheiro; perda de sangue por via vaginal; palidez; contraes uterinas freqentes; ausncia de movimentos fetais; mamas endurecidas, vermelhas, quentes e dor ao urinar;
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- Realizar as visitas no perodo puerperal; acompanhar o processo de aleitamento materno; orientar a mulher e seu companheiro sobre a necessidade de planejamento familiar. - Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianas para vacinaes e controle de puericultura. - Convocar as gestantes para aes educativas.
1.4.2. AUXILIAR DE ENFERMAGEM

- Solicitar o TIG (teste imunolgico da gravidez), e realizar a avaliao inicial, com o objetivo de detectar situaes de risco ou agravos, tal como perdas via vaginal, sangramentos, trabalho de parto prematuro, sinais de infeco urinria e outros; - Encaminhar a paciente para avaliao com enfermeira (o) ou mdico se apresentar sinais de risco ou agravos; - Agendar consulta com enfermeira (o), para o resultado do TIG o mais precoce possvel; - Preencher os formulrios de inscrio no pr-natal, incluindo o cadastro do SISpr-natal, registrando no carto da gestante; - Avaliar a situao vacinal e administr-la conforme a necessidade; - Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal e da amamentao; - Verificar o peso, estatura, pulso e a presso arterial e anotar os dados no Carto da gestante; - Fornecer a medicao, mediante receita mdica ou medicamentos padronizados para o programa; - Participar das atividades educativas; - Realizar a busca ativa e o monitoramento das gestantes, principalmente as de risco; - Captar as purperas para a consulta no ps-parto, priorizando as purperas com risco reprodutivo; - Realizar a visita domiciliar precoce para os RNs que tiveram altas hospitalares; - Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianas para vacinaes e controle de puericultura; - Anotar em pronturio a disponibilidade dos exames realizados pela gestante (Ex: resultado de HIV em anexo).
1.4.3. ENFERMEIRO (A)

- Solicitar o TIG; - Em caso de TIG positivo, iniciar o pr-natal e proceder a abertura do SISpr-natal e registrar no carto da gestante; - Verificar o peso, estatura, pulso e a presso arterial e anotar os dados no Carto da gestante; - Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, amamentao, vacinao, preparo para o parto, etc. - Avaliar a situao vacinal; - Encaminhar para tratamento odontolgico;
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- Solicitar exames de rotina e orientar tratamento conforme protocolo do servio; - Realizar a consulta de pr-natal de gestantes de baixo risco, intercalando os atendimentos com o mdico (a), dependendo da classificao de grau de risco ou necessidade; - Realizar a avaliao de risco durante a consulta de enfermagem; - Identificar as gestantes de risco e encaminh-las para o mdico e/ou unidade de referncia; - Atender as intercorrncias e se necessrio encaminhar para avaliao mdica ou unidade de referncia; - Monitorar as gestantes com ateno especial para as de alto risco de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas (US e servios de referncia) e quanto ao uso adequado da medicao instituda; - Orientar as gestantes quanto aos fatores de risco gestacional. - Monitorar as gestantes com ITU de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas na US, quanto ao uso adequado da medicao instituda e o controle de cura da infeco; - Fornecer o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta; - Garantir o vnculo das gestantes e purperas de risco com a US; - Realizar a coleta de exame citopatolgico; - Realizar a consulta puerperal; - Orientar e coordenar a equipe de sade no monitoramento das gestantes com especial ateno s de risco; - Organizar as atividades educativas com grupos de gestantes; - Fornecer a declarao de consulta de enfermagem. - Na consulta de pr-natal: Registrar no pronturio os resultados dos exames realizados pela gestante bem como a falta dos mesmo quando no disponveis.
1.4.4. MDICO (A)

- Realizar a consulta de pr-natal de gestantes de baixo risco, intercalando os atendimentos com a enfermeira (o), dependendo da classificao de grau de risco ou necessidade; - Complementar a avaliao de risco durante a consulta; - Identificar as gestantes de risco e encaminh-la para a unidade de referncia; - Orientar as gestantes quanto aos fatores de risco gestacional; - Solicitar os exames e avaliar os resultados de todos, inclusive o exame de preventivo de cncer e encaminhar as citologias alteradas ao servio de referncia; - Encaminhar para tratamento odontolgico; - Avaliar e tratar as gestantes com intercorrncias conforme este protocolo; - Solicitar os exames e orientar o tratamento conforme as Normas Tcnicas e Operacionais; - Atender as intercorrncias, identificar as gestantes de risco e as encaminhar para a unidade de referncia, se necessrio; - Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas (US e servios de referncia) e quanto ao uso adequado da medicao instituda;
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- Monitorar as gestantes com ITU de sua responsabilidade quanto a freqncia nas consultas agendadas na US, e ao uso adequado da medicao instituda e quanto ao controle de cura da infeco; - Realizar a coleta de exame citopatolgico; - Fornecer o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta; - Participar de grupos de gestantes e realizar visita domiciliar quando necessrio; - Participar com a equipe no monitoramento das gestantes, principalmente as de risco; - Realizar a consulta puerperal; - Registrar no pronturio os resultados dos exames realizados pela gestante bem como a falta dos mesmo quando no disponveis.
1.4.5. EQUIPE DE SADE BUCAL

- Inscrever todas as gestantes da US no atendimento da clnica odontolgica; - Realizar as orientaes especficas s gestantes, valorizando o autocuidado e o cuidado com o recm-nascido; - Realizar o tratamento profiltico odontolgico (profilaxia mecnica, raspagem); at a alta da paciente (tratamento completo).
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2. O PR-NATAL
2.1. O DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ
- O teste de gravidez dever ser solicitado aps 15 (quinze) dias de atraso menstrual. - Se o resultado for negativo e persistir o atraso menstrual, repetir o exame. - Caso seja novamente negativo e, persistindo o atraso, agendar consulta mdica. - Atraso menstrual de 03 (trs) meses e histria compatvel com gravidez, dispensa o teste. Em caso de dvidas, solicitar o exame.
So sinais de certeza de gravidez: - Ausculta de BCF; - Visualizao fetal atravs de exames de imagem (USG e Raios X); - Percepo dos movimentos fetais pelo examinador.
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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL
FLUXOGRAMA 01 - DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ
ATRASO OU IRREGULARIDADE MENSTRUAL, NUSEAS, AUMENTO DO VOLUME.
Avaliar o ciclo menstrual, a data da ltima menstruao e a atividade sexual.
Atraso menstrual em mulheres com atividade sexual 15 dias.
Solicitar TIG e agendar retorno com a (o) enfermeira (o).
RESULTADO NEGATIVO
RESULTADO POSITIVO
Orientar Planejamento familiar
GRAVIDEZ CONFIRMADA
Repetir TIG aps 15 dias
Iniciar Pr-natal: exame fsico, orientaes, solicitao dos exames de rotina com aconselhamento pr-teste para HIV/DST..
RESULTADO NEGATIVO
Agendamento e/ou coleta de citologia onctica
Persiste amenorria Encaminhar odontologia Investigar causas ginecolgicas, agendar consulta mdica.
Consultas alternadas com o (a) mdico (a) e com o (a) enfermeiro (a) at o trmino do puerprio.
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2.2. AS CONSULTAS DE PR-NATAL

- Para o pr-natal de baixo risco est proposto um mnimo de seis (6) consultas, consideradas as consultas mdicas e de enfermagem. - Orientamos a alternncia de consultas com o mdico e com a enfermeira at o trmino purperio
2.3. O CALENDRIO DE CONSULTAS

O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em funo:
- Da idade gestacional na primeira consulta; - Dos perodos mais adequados para a coleta de dados necessrios ao bom seguimento da gestao; - Dos perodos nos quais se necessita intensificar a vigilncia, pela possibilidade maior de incidncia de complicaes; - Dos recursos disponveis nos servios de sade e do acesso da clientela aos mesmos.
INTERVALO DE CONSULTAS:
IDADE GESTACIONAL ` At 33 semanas De 34 a 38 semanas De 39 a 40 semanas De 40 a 42 semanas AGENDAMENTO DE CONSULTAS Mensal Quinzenal Semanal De 03 em 03 dias
Frente a qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps a data provvel, a gestante dever ter consulta mdica assegurada, ou ser referida para servio de maior complexidade. A referncia para baixo risco a Maternidade Municipal, e alto risco, o Hospital Universitrio (HU).
2.3.1. A PRIMEIRA CONSULTA

A CONSULTA DO (A) ENFERMEIRO (A): A primeira consulta dever ser agendada com o (a) enfermeiro (a) da equipe do Programa Sade da Famlia (PSF) da rea de abrangncia a que pertence a gestante, que realizar os seguintes procedimentos:
- Fornecer o resultado de TIG positivo; - Abrir ficha de acompanhamento de pr-natal e carto da gestante;
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- Cadastrar no SIS pr-natal; - Encaminhar para avaliao odontolgica; - Solicitar os exames laboratoriais de rotina; - Colher e/ ou agendar o exame de citologia onctica; - Colher a histria clnica; - Calcular a idade gestacional e a data provvel do parto; - Realizar o exame fsico; - Avaliar os fatores de risco; - Proceder s orientaes conforme idade gestacional e queixas; - Agendar a consulta mdica para complementao de critrios de risco na data que os resultados de exame estiverem disponveis.
OBS: Ver anexo 5: Roteiro geral para consulta de enfermagem e anotaes no pr-natal
2.4. A HISTRIA CLNICA:

IDENTIFICAO:
- Idade; - Cor; - Naturalidade; - Procedncia; - Endereo atual.
DADOS SCIO-ECONMICOS E CULTURAIS:

- Grau de instruo; - Profisso/ ocupao; - Situao conjugal; - N e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico); - Renda familiar per capta; - Pessoas da famlia que participam da fora de trabalho; - Condies de moradia (tipo, n. de cmodos, alugada/prpria); - Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);
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MOTIVOS DA CONSULTA:
- Assinalar se foi encaminhada pelo agente comunitrio ou se procurou diretamente a unidade; - Se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade descrev-la;
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Hipertenso; - Diabetes; - Doenas congnitas; - Gemelaridade; - Cncer de mama; - Hansenase; - Tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco).
ANTECEDENTES PESSOAIS:
- Hipertenso arterial, cardiopatias; - Diabetes; - Doenas renais crnicas; - Anemia, transfuses de sangue; - Doenas neuropsiquitricas; - Viroses (rubola e herpes); - Cirurgia (tipo e data); - Alergias; - Hansenase; tuberculose;
SEXUALIDADE:
- Incio da atividade sexual (idade da primeira relao); - Desejo sexual (libido/ orgasmo/prazer); - Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); - Prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores; - Nmero de parceiros; 23
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ANTECEDENTES GINECOLGICOS:
- Ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade); - Uso de mtodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); - Infertilidade e esterilidade (tratamento); - DST (tratamentos realizados, inclusive do parceiro); - Cirurgias ginecolgicas (idade e motivo); - Mamas (alterao e tratamento); - ltima colpocitologia onctica (Papanicolaou ou preventivo, data e resultado).
ANTECEDENTES OBSTTRICOS:
- Nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme); - Nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas - indicaes); - Nmero de abortamentos (espontneos, provocados, complicados por infeces, curetagem psabortamento); - Nmero de filhos vivos; idade da primeira gestao; intervalo entre as gestaes (em meses); - Nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao); - Nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2500g) e com mais de 4000g; - Mortes neonatais precoces - at 07 dias de vida (nmero e motivos dos bitos); - Mortes neonatais tardias - entre 07 e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos); - Natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu); - Recm-nascidos com ictercia neonatal, transfuso, exsanguinotransfuses; - Intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar); - Complicaes nos puerprios (descrever); - Histrias de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame); - Intervalo entre o final da ltima gestao e o incio da atual.
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GESTAO ATUAL:
- Data do primeiro dia da ltima menstruao - DUM (anotar certeza ou dvida); - Data provvel do parto - DPP; - Data da percepo dos primeiros movimentos fetais; - Sinais e sintomas na gestao em curso; - Medicamentos usados na gestao; - A gestao foi ou no planejada/ aceitao pessoal familiar; - Hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e uso de drogas ilcitas; - Ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse).
2.5. O CLCULO DA DATA PROVVEL DO PARTO (DPP):
Calcula-se a D.P.P. levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da D.U.M.), mediante utilizao de calendrio comum ou disco.
REGRA DE NAEGELE: uma outra forma para clculo da D.P.P.

- Somar ao 1 dia da ltima menstruao 07 no caso de MULTPARA ou 10 para NULPARAS. - Se a ltima menstruao ocorreu entre os meses de abril a dezembro, diminuir 03 do ms da D.U.M. e somar 01 ao ano vigente; se ocorrer entre os meses de janeiro a maro, somar 09 ao ms correspondente a D.U.M. Exemplos: Data da ltima menstruao: 13/09/05 05 13 09 +07 +03 +01 06 06 Data provvel do parto: 20/06/06 20 Data da ltima menstruao: 27/01/06 27 01 06 +07 +09 00 06 34 10
Corrigido 03 11 02 Data provvel do parto: 03/11/06
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2.6. O CLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG):

Mtodo de Clculo da Idade Gestacional, quando DUM conhecida:
Calcular o nmero de dias a partir do 1. Dia da DUM, at a data da consulta. Ex: DUM: 15/06/06 e Data da Consulta: 18/09/06 Pontuar todos os meses referentes neste intervalo, colocando a frente o nmero de dias envolvidos. Ex: Junho: Julho: Agosto: Setembro: Total: 15 31 30 18 94 dias dias dias dias dias
Somar os dias e dividir por 7. Ex: 94 : 7 = 13,3 semanas Considerar os nmeros inteiros como o nmero de semanas de gestao e o primeiro nmero decimal, considerar como dias. No exemplo a nossa gestante esta com 13 semanas e 3 dias.
Clculo de idade Gestacional quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu:
Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, ento, utilizao do mtodo acima descrito.
Clculo de idade Gestacional quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos:

1. Proceder ao exame fsico: 2. Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de crescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto. Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogao na ficha perinatal e no carto da gestante. A medida da altura uterina no a melhor forma de calcular a idade gestacional; 3. Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, na ausncia de disponibilidade de exame de USG, a IG e a DPP sero inicialmente determinadas por aproximao, basicamente, pela medida da altura do fundo do tero e do toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos movimentos fetais, que ocorre por volta da 20.semana.
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2.7. A DETERMINAO DO TRIMESTRE GESTACIONAL:

A idade gestacional possibilita determinar o trimestre da gravidez no momento em que se inicia o pr-natal:
SEMANAS GESTACIONAIS Abaixo de 13 semanas Entre 14 a 27 semanas Acima de 28 semanas TRIMESTRE 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre
2.8. SITUAO VACINAL

- Ver rotina de imunizao.
2.9. O EXAME FSICO:

GERAL
- Determinao do peso e avaliao do estado nutricional da gestante; - Medida da estatura; - Determinao da freqncia do pulso arterial; - Medida da temperatura axilar; - Medida da presso arterial; - Inspeo da pele e das mucosas; - Palpao da tireide; - Ausculta cardiopulmonar; - Exame do abdome; - Palpao dos gnglios inguinais; - Exame dos membros inferiores; - Pesquisa de edema (face, tronco, membros).
ESPECFICO: GINECO-OBSTTRICO
- Exame mamas (orientado, tambm, para o aleitamento materno); - Medida da altura uterina; - Ausculta dos batimentos cardiofetais (acima da 12 semana de gestao com auxlio do Sonar Doppler e aps 24semana com Pinnard) - Identificao da situao e apresentao fetal (3 trimestre); - Inspeo dos genitais externos; - Exame especular; a) inspeo das paredes vaginais; b) inspeo do contedo vaginal; c) inspeo do colo uterino; d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer) conforme Manual de preveno de cncer crvico-uterino e de mama; Toque vaginal e outros exames, se necessrios
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2.10. OS FATORES DE RISCO REPRODUTIVO

FATORES DE RISCO NA GRAVIDEZ CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS E CONDIES SCIO-DEMOGRFICAS DESFAVORVEIS: - Idade menor que 17 e maior que 35 anos; - Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse; - Situao conjugal insegura; - Baixa escolaridade (menos de 05 anos); - Renda familiar baixa; - Condies ambientais desfavorveis; - Altura menor que 1,45 m; - Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg; - Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas; - Condies psicolgicas alteradas.
HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR: - Morte perinatal explicada e inexplicada; - Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou mal-formado; - Abortamento habitual; - Esterilidade/ infertilidade; - Intervalo inter-partal menor que dois anos ou maior que cinco anos; - Nuliparidade e multiparidade; - Sndrome hemorrgica ou hipertensiva; - Cirurgia uterina anterior.
DOENA OBSTTRICA NA GRAVIDEZ ATUAL: - Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; - Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; - Ganho ponderal inadequado; - Pr-eclmpsia eclampsia; - Amniorrexe prematura; - Hemorragias da gestao; - Isoimunizao; - bito fetal.
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INTERCORRNCIAS CLNICAS: - Cardiopatias; - Pneumopatias; - Nefropatias; - Endocrinopatias; - Hemopatias; - Hipertenso arterial; - Epilepsia; - Doenas infecciosas - Doenas auto-imunes; - Ginecopatias.
Fonte: quadro elaborado pelo professor Jos Jlio Tedesco, gentilmente cedido pelo Ministrio da Sade.
LEMBRETE:
- A identificao dos Fatores de Risco uma atividade fundamental para que a equipe de sade se prepare para o atendimento da gestante, assim sendo dever ser analisado em todas as consultas de pr-natal. - As Gestantes Adolescentes podem ser encaminhadas ao CRAAL (Centro de Referncia de Atendimento ao Adolescente de Londrina) Alameda Manoel Ribas Centro de Sade. - Gestantes de alto risco: Em geral, so aquelas que apresentarem na gravidez atual, doena Obsttrica ou intercorrncias Clnicas, (conforme quadro acima) devendo ser encaminhadas patologia obsttrica no Hospital das Clnicas HC/HURNPR.
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2.11. OS EXAMES DE ROTINA

Solicitar para o prximo dia de coleta da U.B.S. os seguintes exames: - Tipagem sangnea; - Parcial de Urina; - Hemograma; - Glicemia de jejum; - Sorologia para Sfilis; - Sorologia para HIV; - Sorologia para Toxoplasmose; - Citologia Onctica. (Para as pacientes que se encontram com o exame em atraso devero ser
submetidas a este, na primeira consulta de pr-natal ou agendar para a data mais prxima possvel).
O AGENDAMENTO E COLETA DE CITOLOGIA ONCTICA: No caso de pacientes grvidas, a coleta endocervical no contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira cuidadosa e com uma correta explicao sobre o pequeno sangramento que poder ocorrer aps o procedimento. Como existe uma everso fisiolgica da JEC do colo do tero durante a gravidez, a realizao exclusiva da coleta ectocervical na grande maioria destes casos fornece um esfregao satisfatrio. - A coleta de clulas endocervicais no deve ser realizada depois do 1 trimestre de gestao. Aps esse perodo a coleta de material da JEC dever ser feita somente com esptula; - Se houver sangramento, explicar a paciente que este limitado ao colo. Secar com gaze e retirar o espculo. Caso o resultado no seja satisfatrio por falta de clulas endocervicais, no repetir durante a gestao. Aprazar um novo exame para 120 (cento e vinte) dias aps o parto.
2.11.1. OS RESULTADOS E CONDUTAS DOS EXAMES LABORATORIAIS

- Com relao aos exames de rotina de pr-natal deve-se garantir a realizao logo no incio da gravidez e a verificao dos resultados na segunda consulta. - Orientamos a necessidade de um controle rigoroso no retorno e entrega dos resultados das sorologias para HIV, sfilis e hepatite, realizando busca ativa das pacientes que no retornaram para a consulta.
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FLUXOGRAMA 02- INVESTIGAO DA ANEMIA
Na primeira consulta do pr-natal: Solicitar dosagem de Hemoglobina
Resultado da dosagem de Hemoglobina
11 g/dl
<11 g/dl 8 g/dl
<8 g/dl
AUSNCIA DE ANEMIA
ANEMIA LEVE A MODERADA
ANEMIA GRAVE
Ausncia de anemia:
Prescrever suplementao de ferro a partir da 20 semana: Sulfato ferroso -> 300 mg/dia/30 min antes do almoo.
Anemia leve moderada:

Investigar parasitoses e se presentes trat-las. Prescrever suplementao de ferro com sulfato ferroso -> 300 mg/ 3xdia/ 30 min antes das refeies. Repetir hemoglobina aps 30 e 60 dias aps o incio do tratamento. Se Hb atingir 11 g/dl, manter com tratamento com sulfato ferroso -> 300 mg/dia.
Anemia grave:
Referir ao ambulatrio de prnatal de alto risco.
Obs: Orientar que a ingesta de sulfato ferroso com suco de limo, laranja ou abacaxi facilita a absoro do ferro.
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FLUXOGRAMA 03- INVESTIGAO FATOR RH
GESTANTE RH NEGATIVO
SOLICITAR COOMBS INDIRETO
NEGATIVO
POSITIVO
REPETIR A CADA 4 SEMANAS, A PARTIR DA 24 SEMANA AT O FINAL DA GESTAO
REFERIR AO PR-NATAL DE ALTO RISCO
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FLUXOGRAMA 04 RASTREAMENTO E INVESTIGAO DE DIABETES GESTACIONAL
Na primeira consulta: Solicitar glicemia de jejum
Resultado da glicemia de jejum
< 110 mg/dL
110 A 125 mg/dl
> OU = 126 MG/DL
TTG 75 mg entre 26 -28 sem (seqncia 1)
TTG 75 g /2h
Repetir glicemia
2h<140
2h>140
2h<140
2h>140
> = 126
<126
Retorna para seqncia 1 RASTREAMENTO NEGATIVO* DIABETES GESTACIONAL* Entre 24-28s TTg 75 g
Retorna para seqncia 1 DIABETES GESTACIONAL*
DIABETES GESTACIONAL* * Na presena de vrios fatores de risco, repetir o rastreamento com 32 semanas Fatores de risco para a diabetes gestacional: Idade superior a 25 anos Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual Deposio central excessiva de gordura corporal Histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau Baixa estatura (< 1,50 m) Crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual. Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional 33
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FLUXOGRAMA 05 RASTREAMENTO DE INFECO URINRIA NA GESTAO
Na 1 consulta e entre 26 a 28 semanas: Realiza Urina I
Resultado da Urina I
NEGATIVO POSITIVO Repetir quando houver queixa Proteinria Leucocitria ou Bacteriria Hematria Cilindrria Outros elementos
Trao - : repetir em 15 dias Traos + HA e/ou edema:(ver fluxo de alterao da PA) referir PN de alto risco Macio: Referir PN de alto risco
Solicitar urocultura com antibiograma e encaminhar a paciente ao Centrolab para coleta e agendar consulta mdica com urgncia
Associada com Leucocitria: Solicitar urocultura. Se isolada: excluir sangramento genital, referir consulta especializada.
Referir PN de alto risco No necessitam de condutas especiais
Resultado da Urocultura
POSITIVO Tratar com cefalexina 500 mg de 6/6hs/7dias ou nitrofurantona 100mg 6/6 horas VO durante 10 a 14 dias. Repetir urocultura 7 dias aps o trmino do tratamento
NEGATIVO Orientaes
- Devido gravidade da ITU em gestante, pois desencadeia parto prematuro; recomendado que se colha urocultura com urgncia na CENTROLAB. - Gestantes com queixa urinria, independente do resultado do exame, agendar consulta mdica com urgncia para tratamento. - Orientaes para a gestante para coletar a urina para o exame:
De preferncia colher em casa Realizar higiene ntima antes da coleta (lavar com gua e sabo, secar) Orientar que colete do jato mdio sem interromper o fluxo
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FLUXOGRAMA 06 INVESTIGAO DE SFILIS (VDRL)

Solicitar VDRL na 1 consulta e entre a 26 e 28 sem. da gestao e aps abortamentos
Resultado do VDRL
POSITIVO Ttulo baixo (<1:8) sem tratamento anterior ou suspeita de tratamento inadequado
Ttulo alto com ou sem tratamento anterior (>1:16)
Ttulo baixo com tratamento anterior
Negativo
FTA - ABS
Repetir 1 vez por ms Positivo Ttulo em ascenso Ttulo mantido
VDRL NO PARTO
TRATAR A GESTANTE E NOTIFICAR V.E VDRL NO PARTO
INFORMAR O PEDIATRA
TRATAMENTO SFILIS ADQUIRIDA: - Sfilis primria (cancro duro): Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI/IM (dose nica)
- Sfilis secundria ou latente recente (menos de 1 ano de evoluo): Pen.G.Benz. 2.400.000 UI/IM, repetir a dose 01 semana depois. Dose total: 4.800.000 UI. Sfilis terciria, sfilis com mais de 1 ano de evoluo, ou com durao ignorada: Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI/IM, em 3 aplicaes, com intervalo de 1 semana entre cada aplicao. Dose total: 7.200.000 UI ALTERNATIVO DEVIDO A ALERGIA PENICILINA: Gestantes comprovadamente alrgicas penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, podem ser tratadas unicamente com Estearato de Eritromicina 500 mg VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis recente) ou 30 dias (sfilis tardia). O uso desta droga exige estreita vigilncia, pela menor eficcia e o feto no deve ser considerado tratado e a gestante dever ser considerada como tratamento inadequado. TRATAMENTO O
CONTROLE: DO PARCEIRO:
feito utilizando as mesmas dosagens apresentadas acima conforme estgio.
A gestante realizar o controle de cura trimestral atravs do VDRL.
RETRATAMENTO: Tratar novamente em caso de interrupo ou quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1:2 para 1:8). ORIENTAO: Orientar para que os pacientes evitem relao sexual at completarem o seu tratamento e o do parceiro com doena. N a a u s n c i a d e t e s t e c o n f i r m a t r i o ( s o r o l o g i a t r e p o n m i c a ) c o n s i d e r a r p a r a o d i a g n s t i c o a s g e s t a ntes com VDRL reagente, com qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente.
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FLUXOGRAMA 07 INVESTIGAO DA HEPATITE B
Entre 26-28. semana: Solicitar sorologia para hepatite B
Resultado da sorologia para hepatite B
HBsAG NEGATIVO
HBsAG POSITIVO
AUSNCIA DE HEPATITE B
HBsAg positivo, preencher a F.E, colher nova amostra para confirmao no LACEN e seguir orientao da Epidemiologia.
CASO POSITIVO CONFIRMADO: ACOMPANHAR NA US.
Anotar no Carto de Pr-natal, grifando a necessidade da Imunoglobulina contra Hepatite para aplicao nas primeiras 12 horas de vida do beb + 1 dose vacina hepatite B.
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INVESTIGAO DA TOXOPLASMOSE GESTACIONAL

Quadro 01 - Classificao Sorolgica da Gestante
Gestante com infeco antiga ( i m u n e ) : IgG reagente em baixos ttulos e IgM no reagente
Gestante com provvel infeco recente : IgG e IgM reagente
Gestante com infeco aguda ou IgM falso-positivo: repetir sorologia
Gestante Suscetvel ( n u n c a f o i i n f e c t a d a ): IgG e IgM no reagentes
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38 2 3 4 IgG reagente IgM reagente IgG no reagente IgM reagente IgG no reagente IgM no reagente Centrolab encaminha material para HU para realizar IgG-avidez e avisa UBS, que inicia tratamento espiramicina (ver protocolo) Tratar com espiramicina at confirmao do resultado. Repetir sorologia aps duas semanas. gestante suceptvel Instituir medidas preventivas Repetir IgG e IgM 2 e 3 trim. Avidez forte (infeco h mais de 4 meses) 2* 3* Avidez fraca ou intermediria 4 IgG e/ou IgM reagente IgG no reagente IgM no reagente Gestante imune suspender espiramicina Notificar V.E Continuar o tratamento e encaminhar a gestante para HC Gestante com toxoplasmose aguda Gestante com toxoplasmose, tratar com espiramicina, encaminhar para HC e notificar V.E. Manter orientaes preventivas que devem continuar durante amamentao
SOLICITAR SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IGG E IGM (ELISA CAPTURA, MEIA, ELFA, QUIMIOLUMINESCNCIA)
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IgG reagente (ttulo baixo) IgM no reagente
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gestante imune
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Se IFI IgG 1:4000, repetir sorologia em 3 semanas
Ttulo-IFI estvel ou elevando
Ttulo- IFI diminuindo
gestante imune
Gestante com infeco recente, inicia tratamento com espiramicina e encaminha HC
FLUXOGRAMA 8.1 - INTERPRETAO DE RESULTADOS E CONDUTA PARA GESTANTES 1 TRIMESTRE DA GESTAO
1 Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alterao REPETIR SOROLOGIA. 2* no h necessidade de fazer IgG-avidez,
pois se IgG reagente e IgM reagente j confirma infeco recente. 3* Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) gestante SUSCETVEL.
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IgG reagente (ttulo baixo) IgM no reagente IgG reagente IgM reagente IgG no reagente IgM reagente IgG no reagente IgM no reagente
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gestante imune Gestante com SUSPEITA de Toxoplasmose aguda. Iniciar tatamento com espiramicina gestante suceptvel Instituir medidas preventivas Repetir IgG e IgM bimestral Tratar com espiramicina at confirmao do resultado. Repetir sorologia aps duas semanas.
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Encaminhar para HC com urgncia e notificar V.E. 2 3* 4 Encaminhar RN para Infectopediatria Gestante com Toxoplasmose Aguda. Iniciar tratamento com espiramicina
IgG e/ou IgM reagente Gestante com toxoplasmose, tratar com espiramicina e encaminhar para HC e notificar V.E.
IgG no reagente IgM no reagente Manter orientaes preventivas que devem continuar durante amamentao
FLUXOGRAMA 8.2 - INTERPRETAO DE RESULTADOS E CONDUTA PARA GESTANTES 2 E 3 TRIMESTRE DA GESTAO
1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alterao REPETIR SOROLOGIA. 3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-
positivo) gestante SUSCETVEL.
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Quadro 02 - Interpretao de Resultados e Conduta para Recm-nascido de me com Toxoplasmose Suspeita ou Confirmada
CLASSIFICAO DA CRIANA
- criana sintomtica ou no cuja me apresentou toxoplasmose aguda no
1
Caso suspeito*
curso da gestao; - criana com sinais e sintomas da doena: prematuridade, baixo peso, ictercia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, anemia, microcefalia, hidrocefalia, convulses, coriorretinite, calcificaes cerebrais, nistagmo, estrabismo, iridociclite, alteraes do lquor cefalorraquidiano; - IgM positivo no sangue do cordo ou teste do pezinho; - IgG com ttulo elevado e IgM negativo.
- criana com IgM reagente aps 1 semana de vida; - criana com ttulo de IgG mantendo-se inalterado ou em ascenso aps 3 semanas de intervalo entre dois exames; - criana cuja me apresentou presena de Toxoplasma gondii em tecido placentrio ou lquido amnitico em cultivo celular ou bioensaio; - criana cuja me apresentou PCR positivo em lquido amnitico
Caso confirmado
4
Caso Descartado
- Criana assintomtica com IgG decrescente e IgM no reagente ou com IgG no reagente e IgM no reagente
* Observaes: - Os casos suspeitos devem ser acompanhados clinicamente a cada 30 dias; - Realizar sorologia na primeira semana de vida e com 30 dias, 60 dias, 3 meses, 6 meses, 9 meses ou at a negativao da IgG
Ver sobre tratamento para Recm-nascido de me com Toxoplasmose Suspeita ou Confirmada pg. 98.
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INICIAR TRATAMENTO DE IMEDIATO APS O NASCIMENTO
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IgG reagente IgM no reagente
IgG reagente IgM reagente IgG no reagente IgM reagente
IgG no reagente IgM no reagente
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Repetir sorologia com 1 e 2 meses de vida Recm-nascido Infectado Recm-nascido Infectado
Recm-nascido inicialmente no Infectado
Notificar V.E. Notificar V.E.
Repetir sorologia com 30 e 60 dias
IgG reagente IgM no reagente em RN assintomtico com TC, FO e LCR normais Encaminhar RN para Infectopediatria
Encaminhar RN para Infectopediatria
IgG reagente IgM reagente ou no reagente
IgG no reagente IgM no reagente Alta 2
1 - o seguimento sorolgico definir se h apenas transferncia passiva de IgG maternos ou no
FLUXOGRAMA 9 - INTERPRETAO DE RESULTADOS E CONDUTA PARA RECM-NASCIDO DE ME COM TOXOPLASMOSE SUSPEITA OU CONFIRMADA
Ver sobre tratamento para Recm-nascido de me com Toxoplasmose Suspeita ou Confirmada ver anexo 2.
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FLUXOGRAMA 10 INVESTIGAO DE HIV
Na primeira consulta e entre 26 e 28 semana: Realiza o aconselhamento pr-teste para coleta da sorologia para HIV
Oferecer o exame
Aceitou colher
No aceitou
Orienta a gestante que o exame estar disponvel durante todo o perodo gestacional
Continua a orientao at sua aceitao ou no Agenda e realiza nos dias de coleta dos exames e envia ao Centrolab
Se aceitar
Centrolab realiza o exame e envia o resultado lacrado em malote prprio
A enfermeira ou o mdico entrega o resultado na consulta com aconselhamento ps teste
RESULTADO REAGENTE OU NOVA COLETA
Agendar e coletar a nova amostra na prpria US RESULTADO NO REAGENTE A enfermeira ou o mdico entrega o resultado na consulta de pr-natal subseqente
Orientao
Repetir exame entre a 26/32 semana
Agendar consulta no CIDI com infecto se resultado positivo
IMPORTANTE!! Em caso de no aceitao da coleta da sorologia para HIV, necessrio registrar no pronturio com cincia da prpria cliente. Bem como a recusa no momento da entrega do resultado.
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2.12. O ROTEIRO DE CONSULTAS SUBSEQENTES

- Reviso da ficha perinatal e anamnese atual; - Clculo e anotao da idade gestacional; - Controle do calendrio de vacinao; - Exame fsico geral e gineco-obsttrico: Determinao do peso; Medida da presso arterial; Inspeo da pele e das mucosas; Inspeo das mamas; Palpao obsttrica e medida da altura uterina anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal; Ausculta dos batimentos cardiofetais; Pesquisa de edema; Toque vaginal, exame especular e outros, se necessrios. - Interpretao de exames laboratoriais e solicitao de outros, se necessrios; - Acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos especializados; - Realizao de aes e prticas educativas (individuais e em grupos); - Agendamento de consultas subseqentes.
2.12.1. A PADRONIZAO DE PROCEDIMENTOS E CONDUTAS

Os procedimentos e condutas padronizados que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda a consulta de pr-natal. As condutas e os achados diagnsticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no carto da gestante. (Ver anexo 02)
2.12.1.1. A MEDIDA DE PESO Atualmente, no servio de sade de Londrina temos duas carteiras de gestantes: - Uma impressa pelo Ministrio da Sade, possui o grfico de peso nos moldes do CLAP - Centro Latino-Americano de Perinatologia (carteira do ministrio da sade) que se baseia no ganho de peso durante a gestao. - Outra elaborada pela Secretaria de Estado que tem o grfico com o IMC que se baseia no ndice de massa corprea (IMC) peso ideal em relao altura.
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CLAP - Centro Latino-Americano de Perinatologia Se a gestante conhece seu peso habitual pr-gravdico, o aumento de peso ser controlado tomando como referncia os valores dos grficos do CLAP. Conhecendo a semana de gestao, diminui-se do peso atual da gestante o peso pr-gravdico, obtendo-se o aumento de peso para essa idade gestacional. O valor ser registrado no grfico do carto da gestante. Os limites mximos p90 e mnimos p25 tambm so apresentados na fita obsttrica e no gestograma.
IMC- ndice de Massa Corprea Para avaliar o estado nutricional da gestante, so necessrias a aferio do peso e da estatura da mulher e o clculo da idade gestacional. Na primeira consulta de pr-natal, a avaliao nutricional da gestante, com base em seu peso e sua estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiar a previso do ganho de peso at o final da gestao. Esta avaliao deve ser feita conforme descrito a seguir:
1) Calcule o IMC por meio da frmula:
ndice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) Altura2 (m)
2) Calcule a semana gestacional:
Ateno: Quando necessrio, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias considere o nmero de semanas completas e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte. Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas
3) Realize o diagnstico nutricional utilizando o Grfico de acompanhamento nutricional da gestante localizado na carteirinha da gestante (Secretaria do Estado)
Localizar na linha horizontal a semana gestacional calculada e pontue com a linha vertical correspondente, o IMC calculado conforme descrito acima. (ver grfico da 1. Consulta abaixo).
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LEMBRETE O ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC pr-gestacional referido (limite mnimo so 2 meses antes) ou o IMC calculado a partir de medio realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13. semana gestacional
INTERPRETAO DO INDICADOR E CONDUTA NOS DIFERENTES CASOS Na Primeira Consulta: - Na definio de condutas, afastar sempre erro de idade gestacional. - Avaliao do estado nutricional atravs da medida inicial de peso/altura
PRIMEIRA CONSULTA: BOM ESTADO NUTRICIONAL
CLAP
Ponto situado entre as curvas que se iniciam no percentil 25 e no percentil 90 do peso padro para a idade.
IMC
CONDUTA: - Seguir calendrio habitual; Seu peso gestacional est adequado para a idade gestacional e que poder ganhar 1,6Kg no 1 trimestre e 400 kg/semana no 2 e 3 trimestre , tendo como ganho total na gestao de 11,5 -16 Kg Dar orientao alimentar cuidando para que as informaes sejam compatveis com as condies scio-econmicas da gestante.
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PRIMEIRA CONSULTA: GESTANTE DE RISCO, EM VISTA DE APRESENTAR PESO INSUFICIENTE PARA A IDADE GESTACIONAL (DESNUTRIO):
CLAP
Ponto situado abaixo da curva que se inicia no percentil 25 do peso padro para a idade gestacional.
IMC
Baixo peso: quando o IMC est abaixo do esperado para IG
CONDUTA: Investigar histria alimentar, hiperemese gravdica, infeces, parasitoses, anemias, doenas debilitante; Orientar a gestante que o aumento insuficiente de peso materno est associado ao crescimento intra-uterino retardado (CIUR); Orientar dieta hipercalrica Remarcar a consulta mdica, em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual. Explicar que ela deve ganhar em torno de 2,3Kg no 1 trimestre e 500g/semana no 2 e 3 trimestre , tendo como ganho total na gestao 12,5-18Kg
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PRIMEIRA CONSULTA: SOBREPESO CLAP

Ponto situado acima da curva que se inicia no percentil 90 do peso padro para a idade gestacional; tanto maior ser o risco quanto mais elevado for o seu peso.
IMC
Sobrepeso ou obesidade: Ponto situado
CONDUTA: Afastar possveis causas: obesidade, edema, polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla, solicitando USG obsttrica; Orientar a gestante que o aumento excessivo de peso materno predispe a macrossomia fetal Remarcar a consulta mdica, em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual; No caso de sobrepeso explicar que ela deve ganhar em torno de 900 gramas no 1 trimestre e 300 gramas/ semana no 2 e 3 trimestre , tendo como ganho total na gestao 7-11,5 kg; Para pacientes obesas orientar que no devem ganhar peso no 1 trimestre, e no 2 e 3 trimestre o ganho semanal tambm deve ser 300 gramas., sendo o ganho at o final da gestao 7 Kgs.
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NAS CONSULTAS SUBSEQENTES - Avaliao do ganho de peso, em funo do estado nutricional da gestante na primeira consulta. - As medidas visam a que a gestante chegue ao trmino da gestao com o peso final dentro da faixa de normalidade (mximo de 16 kg). OBSERVAES - Gestantes adolescentes que engravidaram aps 2 anos da menarca (geralmente maiores de 15 anos) a interpretao dos dados semelhantes adultas. Porm para aquelas que engravidaram menos de 2 anos da menarca muitas podero ser classificadas como de baixo peso. Portanto toda gestante adolescente deve ser tratada como de risco nutricional, devendo ser reforado a abordagem nutricional e aumentar o nmero de atendimentos por profissionais de sade. - Gestantes com altura inferior a 140 cm devem chegar ao final da gestao com um ganho de peso de cerca de 10 a 11 kg. Considera-se como ganho sbito de peso um aumento superior a 500 g em 01 (uma) semana: essa ocorrncia deve ser avaliada como sinal precoce de edema patolgico, devendo ser investigada.
CONSULTAS SUBSEQENTES: BOM ESTADO NUTRICIONAL:
CLAP
Traado com inclinao ascendente entre as curvas que se iniciam no percentil 25 e no percentil 90 do peso padro para a idade gestacional.
IMC
Traado com inclinao ascendente entre as curvas que se iniciam no ndice 20 at o ndice 30 do peso padro para a idade gestacional.
CONDUTA: Seguir calendrio habitual; Explicar gestante que seu peso gestacional est adequado para a idade gestacional; Orientar que ela deve ganhar no 1 trimestre em torno de 1,6 kg, no 2 e 3 trimestre 400 gramas semanais, chegando ao final com cerca de 11,5-16kg. Dar orientao alimentar.
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CONSULTAS SUBSEQENTES: GESTANTE DE RISCO, EM VISTA DE APRESENTAR PESO INSUFICIENTE PARA A IDADE GESTACIONAL (DESNUTRIO):
CLAP
Traado entre as curvas do percentil 25 e 90, com inclinao horizontal ou descendente ou, Traado abaixo da curva do percentil 25, com inclinao horizontal descendente ou ascendente sem atingir, porm, a faixa considerada normal (p25); Gestante de risco, em vista de apresentar ganho de peso inadequado.
IMC
Traado entre os IMC 20-30 , com inclinao horizontal ou descendente ou, Traado abaixo do IMC 20, com inclinao horizontal descendente ou ascendente sem atingir porm, a faixa considerada normal (A).
CONDUTA: Identificar causas - dficit alimentar, infeces, parasitoses, anemia, entre outras, e trat-las quando presentes. Dar orientao alimentar e marcar consulta mdica na unidade. Orientar que ela deve ganhar no 1 trimestre em torno de 2,3 kg, no 2 e 3 trimestre 500 gramas semanais, chegando ao final com cerca de 12,5-18kg.
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CONSULTAS SUBSEQENTES: SOBREPESO/OBESIDADE
CLAP
Traado acima da curva que se inicia no percentil 90 do peso padro para a idade gestacional (p90) gestante de risco, visto que seu ganho de peso superior ao ideal para sua idade gestacional; quanto mais alto for o sobrepeso, maior ser o risco.
IMC
Sobrepeso ou obesidade observado quando o traado fica entre o IMC 25 - 29 ou 30 - 40. Em ambos os casos considera-se gestante de risco.
CONDUTA: Investigar possveis causas: obesidade prvia, diabetes e edema; Ao persistir, encaminhar para o servio de alto risco; Nos casos de suspeita de polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla, entre outras: est indicado o encaminhamento para o servio de alto risco. No caso de gestante com sobrepeso o ganho no 1 trimestre no deve exceder a 900 gramas, J as obesas no devem ter aumento de peso neste perodo. No 2 e 3 trimestre, para ambas recomenda-se o ganho de 300 gramas/ semana. Para as pacientes com sobre peso o ganho ponderal ao final da gestao dever ficar entre 7 - 11,5Kg. J as obesas no devem ultrapassar 7 Kgs.
2.12.1.2. A VERIFICAO E CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (PA) OBJETIVOS - Detectar precocemente os estados hipertensivos que se constituam em risco materno e perinatal. - Os nveis tensionais alterados devem ser confirmados em pelo menos duas medidas, estando a gestante em repouso. 50
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CONSIDERA-SE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA NA GESTAO 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre PA sistlica > 140 PA sistlica > 140 PA sistlica > 140 PA diastlica > 90 PA diastlica > 90 PA diastlica > 90 Aumento de 20 na PAM Aumento de 20 na PAM Aumento de 15 mm Hg na PA Aumento de 15 mm Hg na PA Aumento de 15 mm Hg na PA sistlica em relao aos nveis sistlica em relao aos nveis sistlica em relao aos nveis tensionais previamente conhecidos tensionais previamente conhecidos tensionais previamente conhecidos Aumento de 30 mm Hg na PA Aumento de 30 mm Hg na PA Aumento de 30 mm Hg na PA diastlica em relao aos nveis diastlica em relao aos nveis diastlica em relao aos nveis tensionais previamente tensionais previamente tensionais previamente conhecidos conhecidos conhecidos Aumento de peso Aumento de peso Aumento de peso > 500/semanal > 500/semanal > 500/semanal PAM> 90 PAM> 95
ACHADOS Nveis de PA conhecidos e normais, antes da gestao: Manuteno dos mesmos nveis ou elevao da presso sistlica inferior a 30mmHg e da diastlica inferior a 15mmHg. Nveis de PA desconhecidos, antes da gestao: Valores da presso sistlica inferiores a 140 mmHg e da presso diastlica inferiores a 90 mmHg. Nveis de PA conhecidos e normais, antes da gestao: Aumento da presso sistlica igual ou superior a 30mmHg e da presso diastlica igual ou superior a 15mmHg. Nveis de PA desconhecidos, antes da gestao: Valores da presso sistlica iguais ou superiores a 140mmHg e da presso diastlica iguais ou superiores a 90mmHg
CONDUTAS Nveis tensionais normais: Manter calendrio de consulta habitual
Pacientes de risco: Em virtude de apresentar hipertenso arterial, referir ao pr-natal de alto risco.
Observao: as pacientes com hipertenso diastlica antes da gestao devero ser consideradas de risco e encaminhadas ao pr-natal de alto risco.
VERIFICAO DA PRESSO ARTERIAL MDIA (PAM) - A avaliao de rotina aps a 20 semana de gestao pode levar ao diagnstico precoce de molstia hipertensiva especfica da gravidez, j que a hipertenso o sinal mais freqente, pontual, e importante da pr-eclampsia e eclampsia. - Este valor inicial serve de base para verificaes posteriores. Os nveis tensionais alterados devem ser confirmados em pelo menos duas medidas, com a gestante em repouso.
CLCULO DA PRESSO ARTERIAL MDIA (PAM):

Presso Arterial Mdia: PAM = PS+2PD 3 Exemplo: PA: 120/90 PAM= 120+2.90 3 PAM= 120+180 3 PAM= 300/ 3 = 100 Neste exemplo a paciente est hipertensa apesar da Presso Sistlica = 120mmHg
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A DOENA HIPERTENSIVA DA GRAVIDEZ CARACTERIZAO DA TRADE: - Hipertenso ( nveis apontados nos quadros anteriores) - Edema: quando de aparecimento sbito, ou aumento de peso > 500 g/ semanais; - Proteinria: quando houver 2g ou mais por 1000 ml de urina (24 horas). CONDUTA - Encaminhar para consulta mdica/patologia obsttrica ou pronto-socorro obsttrico.
2.12.1.3. A VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA
OBJETIVO - Detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico. - O edema fica evidenciado mediante presena de uma depresso duradoura no local pressionado. NOS MEMBROS INFERIORES - Posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias; - Pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial),
NA REGIO SACRA: - Posicionar a gestante em decbito lateral ou sentada; - Pressionar a pele na regio sacra por alguns segundos com o dedo polegar.
NA FACE E EM MEMBROS SUPERIORES: - Identificar a presena de edema pela inspeo. 52
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CLASSIFICAO DO EDEMA:
ACHADOS Edema ausente Apenas edema de tornozelo, sem hipertenso ou aumento sbito de peso ANOTE (-) (+) CONDUTAS Acompanhar a gestante, seguindo o calendrio de rotina. Verificar se o edema est relacionado postura, final do de dia, temperatura ou tipo de calado. Orientar repouso mais freqente, em decbito lateral. Seguir calendrio mnimo. Edema limitado aos membros inferiores, com hipertenso ou aumento do peso (++) Aumentar repouso em decbito lateral esquerdo. Deve ser avaliada pelo mdico da unidade, de acordo com o calendrio de rotina. Caso haja hipertenso, a gestante deve ser encaminhada para um servio de alto risco. Edema generalizado (face, tronco ou membros), ou que j se manifesta ao acordar, acompanhado ou no de hipertenso ou aumento sbito de peso Anasarca (++++) (+++) Gestante de risco em virtude de suspeita de pr-eclampsia ou outras situaes patolgicas: referir ao pr-natal de risco Internamento e encaminhamento ao pr-natal de alto risco
* anotar no carto gestante de acordo com a classificao acima.
2.12.1.4. A MEDIDA DA ALTURA UTERINA COMO PROCEDER A MEDIDA DA ALTURA UTERINA - Posicionar a gestante em decbito dorsal com o abdmen descoberto. - Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino. - Fixar a extremidade inicial zero cm da fita mtrica sobre a borda superior da snfise pbica, passando o mesmo entre os dedos indicador e mdio; - Proceder leitura quando a extremidade cubital da mo atingir o fundo uterino; - Anotar a medida em cm no carto e marcar o ponto na curva altura uterina/ idade gestacional.
PADRO DE REFERNCIA - Curvas de altura uterina para idade gestacional desenhada a partir dos dados do Centro Latino Americano de Perinatologia (CLAP). - Ponto de corte: Sero considerados LIMITES DE NORMALIDADE PARA O CRESCIMENTO UTERINO: o percentil 10 para o inferior e o percentil 90 para o superior. Representao do indicador: por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90. 53
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INTERPRETAO DO TRAADO OBTIDO E CONDUTAS

POSIO DO PONTO OBTIDO NA PRIMEIRA MEDIDA EM RELAO AS CURVAS
Grfico Ponto Entre as curvas: inferior e superior Conduta Seguir o calendrio mnimo de atendimento pr-natal.
Acima da curva superior
Atentar para a possibilidade de erro de calculo da idade gestacional (IG), polidrmnio, gemelaridade, mola hidatiforme, miomatose uterina, obesidade e diabetes. Caso permanea duvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliao.
Abaixo da curva inferior
Atentar para a possibilidade de erro de calculo da IG, feto morto e oligodrmnia. Caso permanea duvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliao.
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CONSULTAS SUBSEQUENTES
Grfico Ponto Evoluindo entre as curvas: superior e inferior. Interpretao Crescimento normal Conduta Seguir calendrio mnimo.
Evoluindo acima da curva superior com a mesma inclinao desta Ou Evoluindo abaixo da curva inferior e com a mesma inclinao desta.
possvel que a idade gestacional seja maior que a estimada. possvel que a IG seja menor que a estimada.
Encaminhar a gestante a consulta medica para: Confirmar tipo de curva Confirmar a idade gestacional Referir ao pr-natal de alto risco caso haja suspeita de desvio de crescimento fetal.
Evoluindo acima da curva superior e com inclinao maior que esta.
possvel tratar-se de gestao mltipla, polidrmnio, macrossomia ou outra situao.
Referir ao pr-natal de alto risco.
Evoluindo com inclinao persistentemente menor que a curva inferior.
Se o traado cruzar a curva inferior ou estiver afastando-se dela, provvel retardo de crescimento fetal, sobretudo se o ganho de peso inadequado.
Referir ao pr-natal de alto risco.
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PARMETROS DA ALTURA UTERINA: - At a 6 semana no ocorre alterao do tamanho uterino; - Na 8 semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal; - Na 10 semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; - Na 12 semana enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica; - Na 16 semana o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; - Na 20 semana o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; - A partir da 20 semana existe uma relao aproximada entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel, medida que se aproxima o termo.
2.12.1.5. A IDENTIFICAO DA SITUAO E APRESENTAO FETAL: - A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal. Manobras de Palpao:
1 Tempo
2 Tempo
3 Tempo
4 Tempo
APRESENTAO: - REZENDE (1998) define APRESENTAO como a regio fetal que se loca na rea do estreito superior. importante registrar se a apresentao fetal est fixa ou mvel. Classificam-se em:
Ceflica 56
Plvica
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SITUAO: - Segundo REZENDE (1998), denomina-se situao a relao entre os eixos longitudinais - fetal e uterino. Classificam-se em: Longitudinal: eixo longitudinal uterino e fetal coincidente. o mais comum. Transversa: eixos perpendiculares. Obliqua ou inclinada: quando os eixos se cruzam.
Longitudinal
Transversa
2.12.1.6. A AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIO-FETAIS (BCF):
- Aps a 12 semana, com sonar e aps 20 semana com pinnard. - Controlar os BCFs por 1 minuto, observando sua freqncia e ritmo, lembrando que a freqncia cardaca fetal normal est entre 120 a 160 bpm. - Registrar os BCFs no carto gestante e a localizao onde se encontra o quadrante dorsal fetal.
Ausculta dos B.C.Fs com Estetoscpio de Pinard:
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TCNICA DE AUSCULTA DOS BCFs COM ESTETOSCPIO DE PINARD:
- Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto. - Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se perguntar gestante em qual lado ela mais sente os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto. - Segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal. - Encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio. - Fazer, com a cabea, uma leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo. - Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na regio do dorso fetal. - Controlar o pulso da gestante, para certificar-se que os batimentos ouvidos so os fetais, j que as freqncias so diferentes. - Contar os batimentos cardio-fetais por 1 minuto, observando sua freqncia e ritmo. - Registrar numericamente o BCF na ficha perinatal e no carto da gestante
2.12.1.7. REGISTRO DOS MOVIMENTOS FETAIS MOBILOGRAMA:
- Os movimentos fetais so indicadores da vitalidade do concepto. - O contrrio, sua diminuio prova indireta da insuficincia placentria e adaptao do feto s ms condies intra-uterinas. - Um feto em boas condies realiza no mnimo 12 movimentos/hora. - comum no ltimo trimestre as gestantes relatarem diminuio dos movimentos levando-as muitas vezes a procurarem a maternidade. - Certamente que esta queixa deve ser tomada com cuidado. Porm, considerar que a ansiedade materna fator importante que deve ser avaliado. - Contudo nunca se deve menosprezar a queixa, mesmo aps deteco dos movimentos fetais estarem normais na avaliao obsttrica do servio. - Sugerimos que se utilize o mobilograma.
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MOBILOGRAMA: - um instrumento simples de registro dos movimentos fetais pela me no domiclio. - Apesar de demonstrar bons resultados quando realizado corretamente no deve ser considerado definitivo na avaliao da vitalidade fetal. - Na dvida, encaminhar para avaliao na maternidade municipal (MMLB).
INDICAES: - Diminuio dos MFs relatados pela me, independente da avaliao profissional, aps a 36 semana; - Gestao a termo, sem sinal de trabalho de parto; - Gestao de alto risco; - Ansiedade materna relacionada ao bem estar fetal; - Indicao do mdico assistente.
RECOMENDAES: - A me decide por si mesma o padro do movimento fetal que est acostumada a sentir; - Excluem-se movimentos tipo soluos; - Recomenda-se observao no perodo ps-refeies para evitar a falsa diminuio dos MFs devido a hipoglicemia materna; - Uso de cigarro e medicaes sedativas altera os MFs, assim como os rudos e sons altos.
ORIENTAO PARA GESTANTE: - A gestante deve estar deitada em decbito lateral esquerdo, em ambiente calmo e sem rudos preferencialmente 30 minutos aps as refeies. - Durante 15 minutos com a mo sobre o abdmen observa os MFs. - Registrar no quadro do mobilograma. - Considera-se normal valor maior que 03 MFs em 15 minutos. - Se menor dever procurar o servio de sade.
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MOBILOGRAMA Data Almoo Jantar
OBS: Na falta de impresso prprio, pode-se transcrever o esquema para um papel em branco com o nome da gestante.
2.13. OS EXAMES COMPLEMENTARES

ULTRA-SONOGRAFIA (USG): - Ultra-sonografia: ser disponibilizado apenas 01 USG, preferencialmente partir da 22 semana de gestao. - Para as gestantes que se enquadram nos riscos citados abaixo, ficar a critrio mdico: Na impossibilidade de determinao da IG pela DUM; Intercorrncias clnicas ou obsttricas (retardo do crescimento intra-uterino, altura uterina acima do esperado, sangramento, etc).
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3. A ROTINA PARA INTERNAO NO SETOR DE PR-PARTO E PARTO DA MMLB
Para as gestantes que provavelmente tero seus partos na maternidade Municipal Lucilla Balallai (MMLB) devem ser orientadas quanto:
ACOMPANHANTE: As gestantes tero direito a um acompanhante durante todo o trabalho de parto e parto (se normal). O acompanhante poder ser de sua preferncia e confiana, porm deve-se orientar que este seja uma pessoa que possa contribuir auxiliando-a na deambulao, exerccios pr-parto, ou mesmo que favorea ao seu relaxamento. Para tanto indicamos que ambos faam uma visita MMLB, (que poder ser agendada) e/ou comparea pelo menos uma reunio de gestante da UBS local, cujo tema seja Trabalho de parto. Sugerimos que esta reunio seja realizada em horrio alternativo ao comercial para favorecer o comparecimento destes usurios
ENXOVAL: As gestantes devero levar para a maternidade objetos de seu uso pessoal como vestido, escova, creme dental, absorvente, pente etc. Para os recm-nascidos as roupinhas preparadas, fraldas.
DOCUMENTOS PESSOAIS: Carto de pr-natal, identidade ou certido de nascimento da me; certido de casamento.
Obs: No caso de menores de idade levar tambm um documento de identidade do pai ou da me da gestante.
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4. A AVALIAO OBSTTRICA DE URGNCIA
FLUXO PARA OS CASOS DE URGNCIA OBSTTRICA BASEADOS NA QUEIXA PRINCIPAL

HIPERMESE GRAVDICA: - Devem ser avaliadas e medicadas na UBS, ou na ausncia do mdico, encaminhar para UBS 16 ou 24horas; excepcionalmente, casos resistentes encaminhar para os servios secundrios.
AMEAA DE ABORTO: - Aborto em curso ou aborto retido encaminhar para o Hospital Universitrio (HU).
- Com IG 35 semanas= HU ou HEL
GESTANTE EM TRABALHO DE PARTO:
- Com IG 36 semanas = Maternidade Municipal Lucilla Balallai (MMLB)
GESTANTES COM INTERCORRNCIAS OBSTTRICAS: - Pr-eclampsia, eclampsia, sofrimento fetal, bito fetal, descolamento prematuro de placenta devem ser encaminhadas ao HU ou Hospital Evanglico, aps contato telefnico prvio ao SAMU, cujo objetivo apenas para comunicar o encaminhamento.
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5. O PUERPRIO
A ASSISTNCIA AO PUERPRIO 5.1. DEFINIES

- Puerprio o perodo do ciclo grvido-puerperal em que as modificaes locais e sistmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam situao do estado pr-gravdico. - O puerprio inicia-se um a duas horas aps a sada da placenta e tem seu trmino imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo modificaes da gestao (lactao), no retornando seus ciclos menstruais completamente normalidade. - Didaticamente este perodo classificado em: Puerprio imediato: 1 ao 10 dia; Puerprio tardio: 11 ao 42 dia; Puerprio remoto: a partir do 43 dia.
5.2. OS OBJETIVOS DA REVISO PUERPERAL

- Avaliar as condies maternas, identificando as patologias mais freqentes desse perodo; - Controlar a evoluo das patologias manifestadas durante a gestao (anemia, sndrome hipertensiva); - Avaliar a tcnica de amamentao e corrigir as distores detectadas; - Orientar o planejamento familiar e assistncia ginecolgica; - Fazer a profilaxia da rubola congnita;
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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 5. O PUERPRIO
5.2.1. AS ATIVIDADES GERAIS DA ASSISTNCIA PUERPERAL

- Realizar exame fsico geral (inclusive exame ginecolgico), objetivando detectar possveis complicaes deste perodo (hematoma de vulva, vagina e perneo, infeco puerperal, problemas da mama); - Completar as doses de vacina antitetnica se necessrio; - Inscrever a gestante no programa de planejamento familiar da UBS; - Avaliar se foi realizada a vacina contra a rubola na maternidade; - Agendar o controle de cncer crvico-uterino e de mama aps o 3o ms de ps-parto; - Fazer busca ativa, atravs de visitao domiciliar, as purperas faltosas; - Realizar a primeira consulta do recm-nascido, e inscrev-lo no programa de puericultura e imunizaes.
5.3. A HUMANIZAO DO PUERPRIO:

Ao se examinar uma mulher no puerprio, deve se inicialmente, se sua situao clnica permitir, fazer uma breve avaliao de seu estado psquico, e entender o que representa para ela a chegada de uma nova criana. - O estabelecimento de uma adequada empatia entre o examinador e sua cliente proporcionar uma melhor compreenso dos sintomas e sinais apresentados. - comum que neste momento a mulher experimente sentimentos contraditrios e sinta-se insegura. - Cabe equipe de sade estar disponvel para perceber a necessidade de cada mulher de ser ouvida com a devida ateno.
5.4. A REVISO PUERPERAL:
5.4.1. REVISO PUERPERAL PRECOCE (entre 7 a 10 dias):

- O retorno deve ser marcado na unidade de sade mais prxima da residncia da mulher, (aproveitando a primeira visita do RN a UBS). - Neste retorno, deve-se ouvir as queixas da purpera e proceder ao exame fsico adequado, com nfase ao estado hematolgico, rastreando a infeco puerperal. So fundamentais o exame das mamas e o incentivo ao aleitamento materno. - Caso a purpera no esteja gozando de licena maternidade, necessrio fornecer o atestado 64
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mdico e encaminh-la ao Posto de Benefcios do INSS para solicitar 120 dias de licena a que tem direito. - As mulheres que amamentam, ao retornarem da licena maternidade, tm direito licena complementar para amamentao, de dois descansos dirios de trinta minutos cada at a criana completar seis meses.
LEMBRETE:
Recomendamos que a primeira consulta puerperal seja realizada pelo enfermeiro visando trabalho educativo necessrio neste perodo (aleitamento, tabus, crenas, usos e costumes, cuidados com RNs etc...)
5.4.2. A REVISO PUERPERAL TARDIA (AT 42 DIAS):

- Aps o atendimento precoce, deve-se orientar a purpera para retornar para nova avaliao entre o 30 e o 42 dia ps-parto. - Nesta ocasio, ouvem-se as queixas da mulher e procede-se novo exame fsico. - importante discutir o aleitamento e orientar a mulher para problemas que tenham surgido ou que ela tenha ouvido de outras pessoas. Alguns desses comentrios prejudicam a continuao do aleitamento. - Nesta ocasio pode-se: liberar os exerccios fsicos, desde que a mulher se sinta bem e no apresente complicaes; em caso de esquema vacinal incompleto, deve-se aproveitar para completlo em especial a imunizao contra o ttano, a rubola e a hepatite B. - Lembrar que este o momento oportuno para orientaes sobre planejamento hormonal e prescrio de mtodo contraceptivo.
LEMBRETE:
Sugerimos que a segunda consulta puerperal seja realizada pelo profissional mdico, para possvel prescrio de mtodo contraceptivo.
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5.5. AS PATOLOGIAS MAIS COMUNS NO PUERPRIO:

A equipe de sade deve estar atenta s complicaes no puerprio,detectadas aps a alta da maternidade. Sendo que em todos os casos abaixo citados que requererem uma avaliao mdica especializada , a purpera dever ser encaminhada ao servio onde foi realizado o parto, aps um primeiro atendimento na UBS ou domiclio.
5.5.1. HEMATOMAS DA VAGINA, VULVA E PERNEO:

- Relaciona-se com os partos instrumentados e episiorrafias mal executadas.
TRATAMENTO: - Abertura da coleo sangnea; - Retirada de cogulos; - Hemostasia cuidadosa; - Drenagem da regio; - Compressa morna local.
5.5.2. INFECO PUERPERAL:

- So infeces bacterianas como endometrite, miometrite, salpingoforite, peritonite, e tromboflebite plvica. - Na maioria dos casos o quadro clnico se instala com febre acima de 38 C, mal estar geral, tero doloroso e/ou dor abdominal, lquios ftido ou no.
5.5.3. PROBLEMAS DA MAMA:

- Consultar a instruo de trabalho sobre aleitamento materno .
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5.6. ALTERAES FISIOLGICAS NO PUERPRIO

5.6.1. A INVOLUO UTERINA:
- O processo de regresso uterina se desenrola em ritmo acelerado. - Nas 12 horas aps o parto a altura uterina atinge cerca de 12 cm, a partir do 3 dia regride 1cm/ dia. - No 10 dia ps - parto o fundo uterino est em nvel da snfise pbica.
5.6.2. LQUIOS:
- O processo de involuo e regenerao da ferida placentria e demais solues de continuidade sofridas pela genitlia do parto, produz e elimina exsudatos e transudatos, os quais, se misturam com elementos celulares descamados e sangue denominado de lquios. - Nos 03 ou 04 dias, os lquios so sangneos (loquia rubra), depois se tornam sero-sanguinoletos (loquia fusca), de colorao acastanhada. - O corrimento loquial prossegue comumente at meados do ps-parto tardio, passando de serosanguinolento a seroso (loquia rubra).
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6. A ASSISTNCIA
ANTICONCEPO
A ANTICONCEPO PS-PARTO E PS ABORTAMENTO

- A durao da amenorria e do perodo anovulatrio no ps-parto relaciona-se com a freqncia e durao das mamadas, com a continuidade da amamentao noturna e a administrao de outros alimentos ao beb. - No aleitamento materno exclusivo, durante os 06 primeiros meses aps o parto, as taxas de gestao so em torno de 1,8% em mulheres amenorricas. - A eficincia anticonceptiva declina nos casos em que a amamentao parcial, quando houver associao de outros alimentos para o beb e no retorno da menstruao. - Nos casos em que houver amamentao, a fertilidade retorno num perodo estimado de 01 a 02 meses aps o parto, sendo que a ovulao pode ocorrer em at 40 dias.
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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 6. A ASSISTNCIA
ANTICONCEPO
OS MTODOS CONTRACEPTIVOS NO PUERPRIO

MTODOS MULHERES QUE AMAMENTAM MULHERES QUE NO AMAMENTAM LAM mtodo da amenorria na lactao (amamentao exclusiva + amenorria + perodo at 06 meses aps o parto No h necessidade de anticoncepo antes de 06 meses, considerando a presena da amenorria, mamadas noturnas com intervalo inferior a 6 horas e menos de 10% de uso de outros alimentos (suco, ch, gua) amamentao parcial indicar anticoncepo a partir de 45 dias aps o parto. As taxas de gestao so em torno de 1.8% em mulheres amenorricas. BARREIRA Condom ou preservativo feminino em todas as relaes sexuais. Sugerir o uso de lubrificados. Condom em todas as relaes sexuais. Diafragma em todas as relaes sexuais. Fazer nova medio do tamanho de 6 a 08 semanas aps o parto. DIU Inserido logo aps a dequitao da placenta ou pela histerotomia, se o parto for cesariana, ou at 48 horas do parto. Fora desse perodo deve ser colocado aps 06 semanas do parto. ANTICONCEPCIONAL HORMONAL COM PROGESTOGNIO ISOLADO Miniplula-Recomendado aps 6 semanas do parto. Injetvel trimestral muito eficazes mes-mo aps o trmino da amamentao. Uso recomendado aps 06 semanas de vida, principalmente em prematuros, pela imatu-ridade do sistema heptico do recm-nascido. NATURAIS Avaliao do muco cervical e da temperatura basal aps 15 dias do parto indicado para mulheres com experincia anterior no uso do mtodo. Mtodo de difcil controle pela amenorria da lactao. ANTICONCEPCIONAL HORMONAL COMBINADO Plula combinada ou injetvel mensal- Seu uso entre as lactantes deve ser evitado at o 6 ms ps parto ou at que a criana esteja ingerindo outros alimentos ( o que acontecer primeiro). Mesmo aps este perodo para lactantes no indicado como 1 escolha. Para mulheres com experincia no mtodo. O mtodo do calendrio deve ser indicado a partir de 6 ciclos menstruais aps o parto Plula combinada ou injetvel iniciar nos primeiros 05 dias da 1 menstruao ou aps 40 dias do parto. Progestognio isolado incio imediato ou a qualquer momento durante as seis primeiras semanas aps o parto. Tambm aps dequitao ou ps-parto. Inserido na 1 menstruao ou 06 semanas aps o parto. __________
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ANTICONCEPO
A EQUIPE DE SADE DEVE: - Captar precocemente as mulheres no perodo de puerprio para o programa de planejamento familiar; - Incentivar o aleitamento materno exclusivo; - Orientar para a consulta de puericultura; - Iniciar programa educativo; - Informar sobre a importncia do perodo de 24 meses entre as gestaes para a sade maternoinfantil; - Indicar uso de medidas anticonceptivas assim que o casal/mulher retorne s relaes sexuais. A lactao deve ser prioridade e o mtodo anticonceptivo no deve interferir negativamente nesse processo. Para tanto, importante considerar as informaes descritas a seguir:
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7. MATERIAL DE APOIO PARA EDUCAO EM SADE
Conforme abordado anteriormente o perodo da gestao constitui-se em momento nico para desenvolvimento de uma assistncia integral mulher. Como parte desta assistncia educao em sade apresenta-se como estratgia para o auto cuidado medida que a estimula a mulher a estar atenta suas alteraes detectando precocemente o que no fisiolgico, estimular bons hbitos, quebrar tabus, tornar-se assim formadora de opinio saudvel. Porm as atividades de educao em sade na gestao ou puerprio no devem ser entendidas como uma simples orientao individual ou palestras em grupos, mas sim um estilo de cuidado que toda a equipe de sade deve ter. Assim todos aqueles que prestam atendimento gestante, dentro dos conhecimentos especficos de cada funo devem estar atentos e aptos para responder s principais queixas, inquietaes e medos expressos verbalmente ou no por ela e/ou seu acompanhante. As orientaes devem ser de forma clara, acessvel ao seu nvel educacional e realizada em todas as oportunidades de encontro entre a gestante e um profissional de sade, nos servios de sade, no seu domiclio ou outros lugares oportunos. Para subsidiar estes encontros dispomos os quadros seguintes.
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7.1. QUEIXAS COMUNS NA GESTAO

1 TRIMESTRE
Nuseas, vmitos e tonturas. - Explicar que esses fenmenos so comuns no incio da gestao, at 12 sem. - Orientar a gestante para dieta fracionada e variada (6 refeies ao dia), evitar frituras, gorduras e condimentos fortes ou desagradveis, evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia sua ingesto nos intervalos, ingerir alimentos slidos antes de levantar pela manh. Procurar fazer dieta equilibrada de carboidrato, gordura, protenas, vitaminas e sais minerais - Agendar consulta mdica ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos freqentes. Desmaio, fraqueza. - Explicar gestante que sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio. - Dieta fracionada, sugerir ch ou caf com acar como estimulante, desde que no sejam contra indicados. - Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evitar inatividade. Sialorria (salivao excessiva) - Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao. - Orientar dieta semelhante indicada para nusea e vmitos. - Tomar lquidos em abundncia (especialmente em pocas de calor). - Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia. Azia (pirose) - Dieta fracionada; - Evitar deitar se aps refeies; - Ingerir leite frio. - Evitar massas, doces, condimentos, frituras, lcool e fumo, caf, ch preto e mate Queixas urinrias - Explicar que o aumento do nmero de mico comum no incio e no final da gestao. - Agendar consulta mdica caso haja disria ou hematria, acompanhada ou no de febre ou resultado de urina alterado. Sangramento da gengiva - Recomendar o uso de escova macia e massagear a gengiva. - Agendar atendimento odontolgico
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2 TRIMESTRE
Dor abdominal, clicas, flatulncias e obstipao intestinal. - Certificar-se de que no sejam contraes uterinas. Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o uso de cintas, com exceo da elstica e exerccios apropriados. - Se houver flatulncias e/ou obstipao intestinal: Orientar dieta rica em resduos: frutas ctricas, verduras, mamo, ameixa e cereais integrais associado a gua. Recomendar caminhadas, movimentao e regularizao do hbito intestinal. Hemorridas - Fazer dieta a fim de evitar obstipao intestinal; se necessrio, aplicar supositrios de glicerina. - No usar papel higinico colorido ou spero. - Fazer higiene perianal com gua e sabo neutro aps defecao. - Fazer banho de assento (vapor) ou compressas mornas. - Agendar a consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. Cibras - Posicionar em extenso o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local. - Evitar excesso de exerccios. Varizes - Recomendar para que no permanea muito tempo em p ou sentada. - Repousar (20 minutos) vrias vezes ao dia com os membros inferiores elevados. - No se utilizar roupas justas e nem ligas nas pernas, e, se possvel, utilizar meia cala elstica para gestante. Cefalia - Afastar hipertenso arterial ou pr-eclampsia (se tiver mais de 24 semanas de gestao). - Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores. - Orientar dieta fracionada; - Referir consulta mdica, se persistir o sintoma. Dor nas mamas - Recomendar uso constante de suti com alas curtas que oferea boa sustentao. Cloasma gravdicos (manchas escuras no rosto) - Fazer uso de bons. Fazer uso de protetor solar, se possvel. - Recomendar no expor o rosto diretamente ao sol. - Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto.
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3 TRIMESTRE
Falta de ar, dificuldade para respirar. - Esses sintomas so freqentes na gestao, em decorrncia do aumento do tero e/ou ansiedades da gestante. - Recomendar repouso em decbito lateral esquerdo. - Afastar possvel doena cardio-respiratria. Agendar a consulta mdica, caso haja dvida ou suspeita. - Ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, se for o caso.
Dor lombar - Recomendar a gestante correo da postura ao andar e ao sentar, evitando lordose. - Uso de sapatos com saltos baixos e confortveis. - Aplicao de calor local. - Encaminhar para medicao s/n.
Relao sexual - A depender do casal. - Contra indicar nas ameaas de aborto.
Sinais de trabalho de parto e alerta; - Perdas por via vaginal (lquidos, sangue e secreo mucosa) - Endurecimento abdominal tipo contrao 02 vezes em 10 minutos - Cessao ou diminuio dos movimentos fetais menos que 03 MF/ 15 minutos (ver mobilograma) - Edema importante de MMII ao amanhecer - Visualizao de pontos escuros (escotomas)
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7.2. AS ORIENTAES GERAIS PARA AS GESTANTES

LCOOL: - Alm de problemas sociais e nutritivos decorrentes de um excesso, existe um tipo de malformao inerente aos bebs de mulheres que sofrem de alcoolismo crnico. Sndrome Fetal Alcolica (SFA), caracterizada por uma variedade de malformaes, sendo mais importante a anomalia crnio-facial e o retardo do desenvolvimento fsico e mental. - O melhor conselho a gestante abster-se do lcool, desde a concepo at a lactao. O lcool passa ao leite materno e pode condicionar intoxicao ao lactente.
FUMO: - Est diretamente relacionado ao peso dos recm-nascidos, bem como elevado ndice de natimorto se o ndice de mortalidade perinatal que de 26% mais alto em relao s no fumantes. - Idealmente, a mulher deveria deixar de fumar, quando gestante. Na impossibilidade de faz-lo dever reduzir o nmero de cigarros dirios procurando no ultrapassar em qualquer hiptese dez cigarros
ASSEIO CORPORAL: - A gravidez no contra-indica o banho dirio e as demais medidas de higiene pessoal. - A pele deve ser mantida limpa visto que a eliminao cutnea , sobretudo necessria, e qualquer secreo no removida pode ser origem de dermatoses. - Ento o banho ter efeito de remoo de secrees, tonificante, relaxante e revigorante. Dever ser de asperso (chuveiro), com temperatura no muita elevada, uso de sabonetes neutros, xampus normais. - No fazer duchas ou lavagens intravaginais; no usar desodorantes ntimos. - Os banhos de imerso so contra-indicados nas quatro ltimas semanas de gestao devido possibilidade de j existir uma certa dilatao cervical e conseqente contaminao.
ATIVIDADES FSICAS E VIAGENS: - Ginsticas podem ser feitas sob orientao. - Andar a p saudvel, evitando estradas ngremes. Deve-se dormir no mnimo 08 horas por dia.
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- Viagens longas devem ser restritas, pois causam esforo fsico, bem como viagens em estradas no pavimentadas - Evitar nas ltimas semanas, permanecer no local onde ter o beb.
ATIVIDADE SEXUAL: - As contra-indicaes seriam a ameaa de aborto e ameaa de parto prematuro. - O desejo sexual pode estar inibido ou exacerbado durante a gestao. - No h contra-indicao uma vez que a gestante e seu companheiro procurem adaptar-se s condies anatmicas mais confortveis.
TRABALHO: - Evitar fadiga, evitar acidentes aos quais a gestante especialmente vulnervel devido a alteraes em seu centro de gravidade. - Diminuir os perigos ambientais, tanto fsicos como qumicos. - Evitar empregos em que haja inverso das cargas horrias de trabalho, ou seja, horrio noturno, ou sem intervalo para descanso; - Realizar trabalho domestico moderadamente, sem esforos intensos.
VESTURIO: - A gestao imprime substanciais modificaes anatmicas ao organismo da mulher, exige vesturio adequado, que proporcione comodidade e liberdade de movimentos. - At o 4 (quarto) ms, no h necessidade da vestimenta estereotipada da grvida. - So contra-indicadas as cintas e ligas circulares, por serem constritiva da circulao venosa. - Evitar o uso de sapato de salto alto, pois influencia o equilbrio da grvida, modificado pela lordose fisiolgica. - Havendo varizes, recomendvel o uso de meia elstica, visando facilitar o retorno venoso do sangue pelos vasos de paredes flcidas. Observar as instrues sobre o modo de colocao.
DENTES E GENGIVAS: - A crie dentria uma enfermidade que ataca as partes mais externas do dente (esmalte e dentina) e avanando para o interior do dente traz como resultado a destruio total do mesmo. 76
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- A crie causada pela ao dos cidos que so produzidos na placa bacteriana junto aos dentes. - A falta de higiene dentria e a alimentao incorreta so os fatores mais importantes e os que mais contribuem para o elevado nmero de crie dental; - comum a ocorrncia de sangramento gengival durante a gestao, orientar uso de escova dental com cerdas macias e fio dental.
HIPERACIDEZ BUCAL: - Desenvolvimento bacteriano - descalcificao do dente. - A este fato e no absoro do clcio pelo feto que se deve o aumento de crie que pode ocorrer na gestao. - As mulheres grvidas, principalmente as de baixo nvel scio-econmico, no se alimentam adequadamente, tornando-se comumente gestantes desnutridas ou anmicas, tanto em virtude de hbitos alimentares inadequados, quanto em conseqncia de deficincias da mastigao pelo mau estado dos dentes. - A gengivite um processo inflamatrio das gengivas causado pela placa bacteriana. A gestao produz, algumas vezes, alteraes que contribuem como agravantes deste problema, por exemplo, fatores metablicos, emocionais, hormonais, que tornam as gengivas mais sensveis. - Sempre que houver necessidade de tratamento odontolgico, este dever ser realizado. O perodo de eleio para o tratamento dentrio do 4 (quarto) ao 8 (oitavo) ms, acompanhado de uma histria clnica obsttrica da paciente.
PELE: - O uso de leos e cremes hidratantes para proteger a pele e evitar ressecamento no est contraindicado, evitando a arola mamria; - Porm no podemos afirmar que ir proteg-la quanto ao aparecimento de estrias, que depende de ao hormonal e da elasticidade da pele. - O aparecimento de manchas na pele, principalmente na face, devido a uma hiperpigmentao, chamadas de cloasma gravdico, dever desaparecer no perodo ps-gestacional.
LEUCORRIA OU CORRIMENTO VAGINAL: - O aumento das secrees vaginais pode ocorrer por aumento das secrees das glndulas do crvice uterino, devem ser removidos no banho normal do paciente.
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- A vagina tem capacidade de promover sua autolimpeza, porm o mdico dever sempre investigar a causa deste aumento de corrimento, pois poder ser de origem infecciosa ou causada por fungos.
REPOUSO E RELAXAMENTO: - O repouso e o sono so essenciais para a recuperao da energia. - Durante a gravidez, h uma tendncia para cansar mais rapidamente e as necessidades de renovar as energias so mais evidentes. - A gestante dever exercer suas atividades, a fim de evitar fadiga que trar como conseqncia irritabilidade, apreenso, tendncia preocupao e agitao. - Durante o dia, se houver possibilidade, fazer breve intervalo de relaxamento muscular e mental. - Lembr-las de elevar os membros inferiores para melhorar o retorno venoso. - Para varizes de vulva e reto, recomenda-se o repouso na posio de Sims; - So comuns perodos de insnia.
COSMTICOS NA GRAVIDEZ - Hidratantes A utilizao de hidratantes importante, pois aumenta a distenso de pele, auxiliando na preveno de formao de estrias. Parte da elasticidade da pele dada pela quantidade de gua, portanto orientar que ingerir lquidos de forma generosa levar tambm a uma boa hidratao da pele.
- Maquiagem As maquiagens em geral esto liberadas para o uso - base facial, p, blush, batom, sombra para plpebras, mscaras para clio (rimel), delineadores. Os principais componentes so os corantes, a maioria no absorvvel pela pele.
- Filtro solar Evitar a exposio ou proteger a pele no perodo das 10 a 15 horas. A proteo pode ser feita com roupas e protetores solares que tem a funo de filtrar estes raios nocivos. Os fotoprotetores utilizados na gravidez podem prevenir ou minimizar as manchas na face materna. No se tem descrito contra-indicao de uso.
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- Antioxidante e Clareadores da pele cido retinico contra indicado no perodo gestacional, j os demais cidos, aps o primeiro trimestre, podem ser utilizados, desde que tenha prescrio mdica devido a reaes alrgicas mais comuns neste perodo.
CABELOS - Tinturas O uso de tinturas no est contra-indicado na gestao, mas como aumento na segurana recomenda-se o uso a partir no segundo trimestre . importante lembrar que a segurana no uso destes produtos perdida se houver a MISTURA com outras substncias como amnia ou gua oxigenada ou com a mistura de duas ou mais cores para formar uma nova cor.
- Ondulao/Permanente/Alisamento Por no existir um estudo controlado sobre estas substncias na gestao, o uso deve ser evitado.
- Xampus e Condicionadores Estes produtos tm formulas muito variadas, mas so feitas com substncias que no tem absoro pela pele. O efeito prejudicial conhecido a dermatite de contato (alergia na pele) que no causa nenhum efeito no feto.
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7.3. O DESENVOLVIMENTO FETAL E AS ALTERAES MATERNAS
At 04 semanas
DESENVOLVIMENTO DO BEB: - Fecundao: penetrao do espermatozide no vulo; - Incio da diviso celular; - Chegada do ovo ao tero (em torno de 07 dias); - Fixao do ovo na cavidade uterina (em torno de 10 dias); - Incio da diferenciao celular para a formao do saco amnitico, saco vitelino, placenta e embrio; - Comprimento aproximado de 02 mm.
Sinais e sintomas da gestao
- Interrupo da menstruao; - Sensao de cansao; - Sensao de peso nas mamas e escurecimento das arolas ao redor dos mamilos; - Incio de nuseas; - Mico mais freqente; - Reao emocional
De 8 a 20 semanas
DESENVOLVIMENTO DO BEB: - Orgos vitais formados e aparncia humana definida: feies, nariz, ouvidos, genitais e dedos, inclusive impresses digitais; - Todos os sistemas funcionando; nervos e msculos sincronizados. - Beb passa a ser conhecido como feto; - Aparecimento do lanugo, cabelos, sobrancelhas, clios e das unhas; - Placenta e cordo umbilical em plena atividade de nutrio e excreo; - Peso aproximado de 250 gramas e metade do comprimento ao nascer (ao redor de 25 centmetros).
- Aumento visvel do ventre; - tero dentro da cavidade abdominal, chega ao nvel da cicatriz umbilical; - Diminuio sensvel do mal-estar e nuseas; - Aumento do volume de sangue circulante, possibilitando varizes; - Alteraes cutneas: manchas no rosto e mamas, linha escura no ventre e escurecimento das arolas mamilares; - Percepo dos movimentos fetais, em nvel crescente; - Mico mais freqente; - Reao emocional.
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De 20 a 32 semanas
DESENVOLVIMENTO DO BEB: - Diminui um pouco o ritmo de crescimento; - Endurecimento do esqueleto; - Incio da formao do tecido adiposo, sob uma pele recoberta por uma sustncia cremosa; - Rosto inteiramente formado; - Reao a rudos externos; - Cavidade uterina totalmente ocupada; - Em caso de parto prematuro, ao final desta fase, o feto tem 70% de chance de sobrevivncia, sob cuidados adequados.
- Aumento mais rpido de peso; - Movimentao fetal mais vigorosa e intensa; - Possvel aparecimento de estrias; - Mico mais freqente; - Ocorrncia de problemas dentrios e gengivais; - Eventual vazamento de colostro pelos mamilos; - Dificuldades digestivas: azia, sensao de peso, priso de ventre.
De 32 a 40 semanas
DESENVOLVIMENTO DO BEB: - Maturao final dos rgos; - Funo pulmonar que possibilita respirao autnoma; - Aumento do tecido adiposo e forma corporal definida; - Queda da maior parte do lanugo; - Peso cerca de 8 vezes > que ao redor do 3 ms; - Movimentao mais espaada e mais vigorosa; - Crescimento aumentado das unhas; - Peso em torno de 3000 gramas e comprimento de 50 centmetros.
- Sensao de presso os rgos abdominais e de peso no baixo ventre; - Alterao da postura e do andar, em decorrncia do peso e posio do beb; - Mico mais freqente; - Acomodao do beb, conforme a posio do trabalho de parto; - Percepo mais intensa movimento do bebe; - Dias mais cansativos e entediantes precedem o incio do parto; - A parte superior do tero alcana seu ponto mais elevado.
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QUADRO ESQUEMTICO DO DESENVOLVIMENTO FETAL
Esquema digitalizado partir da figura da pgina 150 do livro Embriologia Clnicade Moore, K. & Persaud T.V.N publicada pelo Guavabara Koogam em 1994.
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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - Anexos
ANEXOS
ANEXO 01: AS ATIVIDADES ESPECFICAS NO PR-NATAL
IDADE GESTACIONAL 6-9 semanas ou 1 Consulta: - Acolher e questionar sobre as principais queixas do perodo fornecendo orientaes pertinentes e informaes gerais; (em todas as consultas); - Esclarecer sobre sintomas da gestao; - Determinar a DUM e DPP; - Verificar peso e altura (em todas as consultas); - Realizar exame fsico geral; - Realizar exame obsttrico; - Fazer aconselhamento pr-teste HIV e VDRL - Realizar ou agendar brevemente exame ginecolgico com coleta de CO, para gestantes que tiverem indicao (Ver protocolo de deteco e controle do cncer do colo de teroi e da mama) (Repetir exame ginecolgico quando houver queixa de fluxo vaginal) (ver abordagem sindrmica DST) - Encaminhar para odontologia; - Verificar esquema de vacina antitetnica. 10-12 semanas ou 2. Consulta - Acolher e questionar sobre as principais queixas do perodo fornecendo orientaes pertinentes. - Auscultar os batimentos cardacos fetais (BCFs) com sonar de Dopller (em todas as prximas consultas); - Avaliar resultados dos exames laboratoriais e anotar na carteirinha da gestante; (ver fluxo); - orientar sobre profilaxia toxoplasmose (se IGG negativo) - Tipagem sangunea; - Parcial de urina; - Hemograma; - Glicemia de jejum; - Sorologia para sfilis (VDRL); - Sorologia para HIV; - Sorologia para toxoplasmose (IgG, IgM); ATIVIDADES SOLICITAO DE EXAMES
13-21 semanas
- Acolher e questionar sobre as principais queixas do perodo fornecendo orientaes pertinentes; - Iniciar orientaes sobre aleitamento materno (em todas prximas consultas) - Questionar sobre queixa urinria e fluxo vaginal (em todas as consultas); - Verificar altura uterina (AU) (em todas as prximas consultas); - Certificar-se dos resultados dos exames laboratoriais
- Coombs indireto (se gestante RH negativo, que dever ser repetido cada 04 semanas); - Parcial de urina ou Urocultura (S/N); - Sorologia para toxo (se IGG negativo)
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IDADE GESTACIONAL 22-25 semanas
ATIVIDADES - Verificar se a gestante esta realizando Coombs indireto, se for o caso; - Abordar sobre planejamento familiar futuro, fornecendo encaminhamento para avaliao de contracepo cirrgica se for o caso (ver critrios planejamento familiar) - Abordar sobre possveis intercorrncias como: (em todas as prximas consultas): Sinais de trabalho de parto e pr-termo; Pr-eclampsia;-ruptura prematura de membranas; - Avaliar com cuidado ganho ponderal e riscos para desenvolver pr-eclampsia; - Verificar se a gestante esta realizando Coombs indireto, se for o caso; - Abordar se a paciente compareceu ao planejamento familiar agendado. - Verificar resultados dos exames solicitados na ltima consulta; - Fazer exame especular para investigao de leucorria e/ou avaliao tratamento anterior - Realizar palpao de abdmen empregando as manobras de Leopold para confirmao situao e apresentao fetal; (em todas as prximas consultas) - Agendar retorno Quinzenal; - Verificar resultados dos exames solicitados na ltima consulta com aconselhamento ps-teste HIV; - Orientar sobre sinais de trabalho de parto e alerta (ver orientaes no 3 trimestre) (em todas as prximas consultas) - Certificar-se do resultado dos exames realizados no ltimo ms; - Questionar sobre aparecimento dos sinais de trabalho de parto e de alerta (em todas as prximas consultas); - Agendar retorno semanal
SOLICITAO DE EXAMES - USG obsttrica; - Coombs indireto (se Rh negativo)
26-28 semanas
- Sorologia para hepatite B; - Sorologia para sfilis (VDRL); - Sorologia para HIV; - Sorologia para toxoplasmose (se IGG negativo); - Glicemia de jejum ou TTG (ver fluxograma) - Parcial de urina - Coombs indireto (se Rh negativo) - Coombs indireto (se Rh negativo)
29-33 semanas
33-37 semanas
- Coombs indireto (se Rh negativo)
38-39 semanas
40-42 semanas
- Avaliar se presena de dinmica uterina; - Fazer toque vaginal, se suspeita de trabalho; - Agendar retorno cada 03 dias; - Encaminhar para a maternidade para avaliao do bem estar materno fetal. Se o parto no ocorrer at 07 dias da DPP. Ateno: caso houver retorno da gestante mant-la sob avaliao peridica cada 03 dias, encaminhando-a na 42. Semana, ou antes, se necessrio.
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ANEXO 2: PROTOCOLO DE MANEJO DA TOXOPLASMOSE NA GESTAO

A toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial relevncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. uma doena facilmente evitvel, sendo importante discutir a profilaxia e a triagem de pessoas susceptveis, as manifestaes fetais e a indicao do tratamento da gestante e do neonato. Dentre os agravos observa-se: - Retardo de crescimento intra-uterino - Morte fetal - Prematuridade - Toxoplasmose congnita (coriorretinite, microcefalia, com ou sem hidrocefalia, retardo mental, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupes cutneas e calcificaes cerebrais). O risco de uma gestante adquirir uma infeco durante a gestao depende de trs fatores: prevalncia do parasita na comunidade, contatos com fontes de infeco e o nmero de mulheres grvidas suscetveis ao toxoplasma. Quando a gestante adquire mais precocemente a infeco os quadros de comprometimento fetal so mais graves, porm quanto mais tardia a infeco materna, maior a freqncia de transmisso para o feto. No primeiro trimestre a fetopatia ocorre em 14% dos casos, no segundo em 29% e no terceiro em 59% dos casos. Portanto conclui-se que o risco de transmisso aumenta progressivamente com o desenvolvimento da gravidez, enquanto que a gravidade do comprometimento fetal se reduz. Mulheres suscetveis toxoplasmose (apresentam na sorologia IgG negativa), devem ser orientadas sobre a preveno da infeco e devem ser submetidas a investigao sorolgica durante a gestao.
DIAGNSTICO NA GESTAO Na gestao somente a primo-infeco constitui um risco de transmisso vertical para o feto e esta costuma ser sub-clnica ou assintomtica, s vezes com quadro clinico que pode ser confundido com um quadro gripal, portanto a melhor forma de fazer o diagnstico atravs de exames laboratoriais.
QUADRO CLNICO muito pouco especifico, podendo aparecer febre, adenomegalia, mal-estar, e na maioria das vezes apresenta um quadro assintomtico ou sub-clnico.
EXAMES LABORATORIAIS: A toxoplasmose usualmente diagnosticada com base na deteco de anticorpos. Em infeces agudas os nveis de anticorpos IgG e IgM geralmente surgem dentro de uma a duas semanas de infeco (LINDSAY; BLAGBURN; DUBEY, 1997).
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A presena de nveis elevados de anticorpos IgG especficos indica que a infeco ocorreu, mas no distingue infeco recente de uma infeco adquirida h muito tempo (LESER, 2003). Como auxiliar na determinao do tempo da infeco tem-se se utilizado a deteco de anticorpos IgM especficos, sendo que, o resultado IgG positivo e IgM negativo indicam infeco prvia h pelo menos seis meses. Entretanto a interpretao de resultado IgM positivo complicada pela persistncia de anticorpos IgM por mais de 18 meses aps a infeco (anticorpos residuais), e pela falta de especificidade dos testes comerciais levando a reaes falso-positivas (JONES; LOPEZ; WILSON, 2003; WILSON; MCAULEY, 1999). Desta forma, resultados de testes IgM positivo devem ser confirmados pelo teste de avidez para IgG. A alta avidez indica uma doena antiga (superior a 4 meses); baixa avidez indica uma doena recente (menos de 4 meses) e os valores intermedirios so inconclusivos. Portanto a interpretao do resultado deve ser associada idade gestacional em que foi realizado o exame. Deve-se alertar para o fato de que a baixa avidez de IgG pode manter-se, em alguns pacientes, por um tempo maior (meses ou anos), o que diminui o seu valor como nico marcador da fase aguda da infeco por T. gondii (SPALDING et al., 2003). Resultados falsos positivos de IgM so, ocasionalmente, encontrados (devido ao fator reumatide e auto-anticorpos IgM), sendo uma grande preocupao, pois expe o feto a um risco desnecessrio para o procedimento de diagnstico e tratamento. Por isso resultados de IgM positivos devem ser interpretados cuidadosamente e confirmados em laboratrios de referncia ou por meio de testes especficos como o de avidez para IgG (JENUM; STRAYPETERSEN; GUNDERSEN, 1997) e perfil sorolgico (reao de Sabin-Feldman, ELISA-IgM de captura, ELISA-IgA, ELISA-IgE e aglutinao diferencial) (LIESENFELD et al., 2001). Desta forma, a sorologia para toxoplasmose apresenta-se como uma das mais complexas, em contnua evoluo, exigindo uma variedade de testes e grande experincia para a interpretao de seus resultados.
DIAGNSTICO DA INFECO CONGNITA Se os resultados indicam uma infeco materna aguda, o estabelecimento do envolvimento fetal tornase crtico, pois o tratamento profiltico da toxoplasmose com a associao de sulfadiazina e pirimetamina capaz de diminuir a incidncia de seqelas a longo prazo nestas crianas (FOULON et al., 1999). A investigao fetal deve ser feita atravs da associao dos seguintes mtodos: - Ultra-sonografia: mostra alteraes morfolgicas causadas pela doena, caracterizando as complicaes tardias da doena: microcefalia com hidrocefalia, calcificaes cerebrais, ascite fetal, alteraes de ecotextura heptica e esplnica. - Amniocentese: a partir da 12 semana de gestao pode-se identificar o DNA do toxoplasma no lquido amnitico atravs da reao em cadeia da polimerase (PCR) e, se possvel, o isolamento do parasito por bioensaio em camundongos ou cultivo celular.
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Obs: a teste de PCR ainda apresenta limitaes na sensibilidade e especificidade, portanto deve ser interpretado com cautela. O bioensaio apresenta uma sensibilidade de 40 a 50% e especificidade de 100%.
- Cordocentese: pode ser feito a partir da 16 semana de gestao e consiste na pesquisa do DNA do toxoplasma no sangue do cordo umbilical, atravs do PCR, podendo ser complementado com a pesquisa de IgM, hemograma fetal (plaquetopenia) e a inoculao em camundongos. Deve ser avaliado o risco do procedimento.
CONDUTAS GESTANTES COM INFECO ANTIGA A Avaliar imunocompetncia. Investigar a presena de doenas ou tratamentos que acarretem imunodeficincia. B Se criana nascer com sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congnita, esta no pode ser descartada devido possibilidade de re-infeco ou reagudizao.
GESTANTES SUSCETVEIS A Instituir medidas de orientao para a preveno primria da toxoplasmose (relembrar em todas as consultas) B Repetir sorologia no segundo e no terceiro trimestre OBS: Mulheres no devem engravidar at seis meses aps soroconverso (parasitemia de cerca de 3 meses).
GESTANTES COM INFECO ATIVA A notificao obrigatria B Instituir tratamento - Primeiro trimestre: espiramicina - Segundo e terceiro trimestre: esquema trplice (sulfadiazina + pirimetamina + cido folnico) C Acompanhamento ultrassonogrfico: mensal D Avaliao oftalmolgica E- Avaliao clnica e sorolgica de todos os recm-nascidos de mes com toxoplasmose ativa ou suspeita
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MEDIDAS PREVENTIVAS Deve-se orientar as gestantes para as medidas de preveno primria, especialmente s suscetveis a infeco (soronegativas para toxoplasmose), tais como:
1 - Medidas de preveno da infeco por oocistos presentes no solo, gua e alimentos: - Alimentao dos gatos com rao ou carnes bem cozidas; - Cuidado na manipulao de terra - usar luvas ou lavar bem as mos aps manipular a terra; - Lavar bem as frutas e vegetais; - Limpeza DIRIA das caixas sanitrias dos gatos gestantes no devem realizar esta tarefa; - Controle de moscas e baratas; - Proteger as caixas de areia em reas de recreao infantil.
2 - Medidas de preveno da infeco por cistos presentes nas carnes ou por taquizotos: - Ingerir carnes bem cozidas (67 C por 10 minutos); - Ingerir embutidos frescais bem cozidos ou salgados (2,5% de sal por 48 h); - O congelamento dos produtos crneos (- 18C por 7 dias); - Lavar as mos e a superfcie de preparao (tbuas e facas), aps manusear carnes cruas. - Leite de cabra deve ser fervido ou pasteurizado antes do consumo; - Realizar monitoramento sorolgico e tratamento da gestante para evitar a transmisso a diminuir as seqelas na criana.
importante avaliar o grau de risco de contaminao nas gestantes suscetveis. Considera-se fatores de risco: - Gatos no domiclio - Consumo de carne crua ou mal cozida (em especial carneiro e porco) - Manuseio freqente de carne crua sem medida de proteo, como uso de luvas (profissionais de aougue, frigorficos, restaurantes em geral). - Condies precrias de higiene pessoal e ambiental (presena de moscas, baratas, ratos no domicilio e imediaes) - Manipulao da terra
A presena de um ou mais fatores de risco, associada ao baixo grau de entendimento das orientaes para a preveno primria e/ou a no viabilidade das mudanas necessrias para proteo, caracteriza Alto risco para toxoplasmose. 88
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TRATAMENTO
* Pacientes em investigao da infeco aguda materna (IgM positivo ou indeterminado), independentemente da idade gestacional, iniciar espiramicina 500mg dose de 3g/dia (2cp 3X/dia), VO, at confirmao da infeco aguda. Um trabalho realizado na Frana demonstrou reduo de 60% na transmisso do T.gondii para o feto. A espiramicina funciona como um parasitosttico, porm no atravessa a placenta. * Se comprovada a infeco aguda materna deve-se instituir o tratamento trplice materno a partir da 18 semana de gestao - Pirimetamina - dose de ataque: 100 mg/dia, primeiros dois dias (02 comp. de 12/12 horas) V.O, dose de manuteno: 50 mg/dia, 02 comp. em dose nica diria V.O - Sulfadiazina dose: 75 mg/Kg/dia, mximo 4,0g/dia) - cido folnico dose: 15 mg/dia
* Interromper o uso de sulfadiazina quatro semanas antes do parto. - Cuidados com esta associao:
A pirimetamina teratognica e no pode ser usada durante o primeiro trimestre da gestao O acido folnico associado ao uso da pirimetamina, por ser esta um antiflico. Deve ser administrado at uma semana aps o uso da pirimetamina. Quatro semanas antes da data provvel do parto desaconselhvel o uso de sulfadizina, pelo risco de desenvolver Kernicterus ao atingir a circulao fetal. Substituir pelo uso da espiramicina, apenas. Fazer controle hematolgico mensal durante o uso da pirimetamina, para diagnosticar alteraes como anemia, plaquetopenia, leucopenia ou pancitopenia. Na presena dessas alteraes deve-se suspender, por um ms, o uso do esquema trplice e substituir por espiramicina. Na impossibilidade de uso de sulfadiazina e pirimetamina, deve-se fazer uso contnuo de espiramicina. Em casos de intolerncia ao tratamento encaminhar a gestante para avaliao com Infectologista para tratamento alternativo.
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ESQUEMA TERAPUTICO TOXOPLASMOSE GESTACIONAL
PERODO GESTACIONAL 1 Trimestre (1 a 17 semanas)
TRATAMENTO Espiramicina (Rovamicina comp. 500 mg) DOSE: 3,0g/dia 02 comp. de 8/8 horas V.O Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg) DOSE DE ATAQUE: 100 mg/dia (2os dias) 02 comp. de 12/12 horas V.O DOSE DE MANUTENO: 50 mg/dia 02 comp. em dose nica diria V.O Sulfadiazina (Sulfadiazina comp. 500 mg) DOSE: 75 mg/Kg/dia (mximo de 4,0g/dia) 02 comp. de 6/6 horas V.O cido Folnico (Leucovorin ou manipulado) DOSE 15 mg- 01 comp. a cada 3 dias V.O
Aps a 18 sem. at o parto esquema trplice
CRIANA ASSINTOMTICA DE ME COM INFECO PRIMRIA CONFIRMADA OU SUSPEITA NA GRAVIDEZ

PERODO GESTACIONAL Nos primeiros meses (at confirmao do diagnstico) TRATAMENTO Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg) DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, aps 1 mg/Kg/dia (mximo de 25 mg) 1 X/dia V.O Sulfadiazina (Sulfadiazina comp. 500 mg) DOSE: 100 mg/Kg/dia 12/12 horas V.O cido Folnico (Leucovorin caps. 15 mg ou manipulado) DOSE:10 15 mg a cada 3 dias V.O Em caso de toxicidade ver o 3 Esquema Teraputico para criana OBSERVAES: - Investigar o caso e reavaliar a necessidade de continuar o tratamento. - RNPT assintomtico com dvida no diagnstico materno = Espiramicina
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ESQUEMA TERAPUTICO CRIANA TOXOPLASMOSE CONGNITA
DURAO 6 primeiros meses
TRATAMENTO
Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg) DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, aps 1 mg/Kg/dia (mximo de 25 mg) 1 X/dia V.O Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg) DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, aps 1 mg/Kg/dia (mximo de 25 mg) 1 X/dia V.O cido Folnico (Leucovorin caps. 15 mg ou manipulado) DOSE: 10 15 mg a cada 3 dias V.O
6 meses seguintes at completar 1 ano, manter o esquema trplice (modificando a dose de pirimetamina)
Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg) DOSE: 1 mg/Kg/dia, 3 vezes/semana (mximo de 25 mg) V.O
OBSERVAES: as medicaes podem ser manipuladas em soluo com cuidados de formulao e validade mxima de 7 dias (vide comentrios ).
TERAPUTICA PARA CASOS DE TOXICIDADE

SE TOXICIDADE MEDULAR GRAVE:
ESPIRAMICINA AT NORMALIZAO LABORATORIAL (HB > 8; NEUT > 500; PLAQ. > 50.000) AUMENTAR A DOSE DO C. FOLNICO PAR 15 MG/DIA ESPIRAMICINA (ROVAMICINA COMP. 500 MG) DOSE: 100MG/KG/DIA 12/12 HORAS V.O PREDNISONA (METICORTEN COMP DE 520 MG) DOSE: 1,0 MG/ KG/DIA 12/12 HORAS V.O (ASSOCIADO AO ESQUEMA TRPLICE) AT A REGRESSO DO PROCESSO INFLAMATRIO COM POSTERIOR REDUO GRADUAL DA DOSE AT SUA SUSPENSO.
CORIORRETINITE ATIVA E/OU PROTENA LCR 1 G/DL
OBSERVAES: considerar alternncia de espiramicina (3 semanas) com sulfadiazina + pirimetamina + c. Folnico (4 semanas) caso haja recorrncia de toxicidade medular.
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ANEXO 3: O ACONSELHAMENTO PR E PS-TESTE ANTI-HIV EM GESTANTES, PARTURIENTES E PURPERAS

- O diagnstico da infeco pelo HIV no incio da gestao possibilita um melhor resultado com relao ao controle da infeco materna e, conseqentemente, os melhores resultados de profilaxia da transmisso vertical desse vrus. Por esse motivo, o teste anti-HIV dever ser oferecido a todas as gestantes, independentemente de sua situao de risco para o HIV, to logo ela inicie seu prnatal. O teste anti-HIV, entretanto, dever ser sempre voluntrio e confidencial.
ACONSELHAMENTO - O processo de aconselhamento diz respeito ao modo de escuta e de troca de informaes entre o profissional de sade e a mulher, a fim de promover uma relao de confiana entre ambos. - A qualidade desse intercmbio promover, para o profissional de sade, maior ou menor recurso preditor da possibilidade de haver (ou ter havido) no comportamento da mulher, ou de seu parceiro, situaes de exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras DST. - Para a mulher, a qualidade desse intercmbio promover maior ou menor recurso para a percepo de exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras DST no presente, ou em pocas passadas.
ACONSELHAMENTO PR-TESTE ANTI-HIV: - O processo de aconselhamento poder ser facilitado com a instituio de palestras e outros meios de informao para as gestantes, e seus parceiros, na rotina dos servios de pr-natal, otimizando o espao entre a espera e a consulta. - Dentre os temas a serem abordados, pertinentes sade da me e de seu beb durante os perodos de gestao, trabalho de pr-/parto e no ps-parto, estaro conseqentemente, as informaes relativas transmisso materno-infantil do HIV, sfilis e outras DST. - Essa prtica informativa/ educativa far da abordagem desse tema, coisa natural e rotineira evitando a banalidade da testagem anti-HIV, como ocorreu com o VDRL. - Dentre os aspectos que podero ser introduzidos nesse momento, respeitando-se a linguagem e a profundidade que dever ser dada para a populao de gestantes que se assiste, temos:
Agentes etiolgicos e mecanismos de transmisso; Abordagem relativa aos conceitos Comportamento de risco e Populaes de risco acrescido, importncia de exposio ao risco, em situao atual e/ou pregressa, para a infeco pelo HIV; Colocar a diferena entre ser portador do HIV e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids); Mecanismos de preveno, tratamento e controle da infeco materna; Aes voltadas para a preveno da transmisso materno-infantil do HIV.
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- Esse espao possibilitar a gestante rever seu comportamento sexual (e de seu parceiro) no momento atual ou pregresso, possibilitando sua reflexo sobre a possibilidade da aquisio do HIV, sfilis e outras DST, e sobre a chance de evitar a transmisso para seu beb, contribuindo sobremaneira para sua adeso ao teste anti-HIV. - Esse espao tem assim por finalidade, facilitar etapa posterior para a gestante e para o profissional de sade que far o aconselhamento pr-teste anti-HIV, e promover o envolvimento interdisciplinar nos servios de pr-natal. - importante mencionar que em muitos casos, a gestante desconhece o comportamento de risco do parceiro (uso pregresso ou atual de drogas, outros parceiros), razo pela qual no se poder descartar o risco para HIV, mesmo que a gestante sinta se segura. - Por ocasio do aconselhamento pr-teste anti-HIV, o profissional dever:
Avaliar os conhecimentos assimilados sobre a infeco pelo HIV/aids, e outras DST; Avaliar os conhecimentos assimilados sobre os demais temas especificados acima, corrigindo o que ficou mal-entendido, e principalmente, reforar informaes que venham tona na demanda da mulher e julgadas como importantes para a promoo de sua adeso ao teste anti-HIV; Explicar o que o teste anti-HIV; como ele feito; o que mede e quais so suas limitaes, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo; Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para a me quanto para o beb, reforando as chances de preveno da transmisso vertical; Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. importante lembrar que durante todo esse processo a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas com relao a todas essas informaes acima mencionadas.
ACONSELHAMENTO PS-TESTE ANTI-HIV: - Nesta ocasio o profissional dever reforar e discutir com a gestante o significado do resultado de seu teste e, qualquer que seja o resultado, reforar as informaes sobre modo de transmisso do HIV e outras DST, e sobre as medidas de preveno.
DIANTE DE RESULTADO NEGATIVO: - O profissional dever ter em mente que esse resultado poder significar, que a mulher no est infectada ou que foi infectada to recentemente que no houve tempo para seu organismo produzir anticorpos em quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado. - Nesses casos, a necessidade de um novo teste dever ser concluda pelo profissional, com base nas informaes colhidas durante o processo de aconselhamento pr-teste, ou seja, as informaes apontaro, ou no, a possibilidade da mulher se encontrar em perodo de janela imunolgica.
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- Sendo essa suspeita confirmada, o teste dever ser repetido transcorridos 3 (trs) meses, orientando a mulher, e o parceiro, para o uso de preservativo (masculino ou feminino), em todas as relaes sexuais. - O profissional dever se colocar disposio da gestante, tantas vezes quantas forem necessrias para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem.
Em todos os casos reforar a informao de que teste negativo no significa imunidade e informar que a cada nova gestao o teste anti-HIV dever ser repetido e reforar as medidas para preveno do HIV e outras DST.
DIANTE DE RESULTADO INDETERMINADO: - Esse resultado poder significar um falso positivo ou um verdadeiro positivo de uma infeco recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto ainda em quantidade suficiente para serem detectveis pelo teste. - Nessa situao, encaminhar para o Centro Integrado de Doenas Infecciosas. O profissional dever se colocar disposio da gestante, tantas vezes quantas forem necessrias, para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem.
DIANTE DE RESULTADO POSITIVO: Preencher Ficha Epidemiolgica e encaminhar a gestante para o Centro Integrado de Doenas Infecciosas
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ANEXO 04: ABORDAGEM SINDRMICA EM DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (DST)

ABORDAGEM SINDRMICA: INVESTIGAO E TRATAMENTO DE D.S.T. NAS U.B.S. EM GESTANTES E NUTRIZES Anamnese e Exame Fsico Paciente Assintomtica Dor plvica Prurido vulvo vaginal Dispareunia Corrimento branco/ grumoso ou amarelo bolhoso Exame Especular = colo frivel e dor mobilizao do colo Parceiro com corrimento uretral (2) Idade < 20 anos (1) Sem parceiro fixo (1) Mais de um parceiro nos ltimos 03 meses (1) Novo parceiro nos ltimos 03 meses (1)
Escore de risco:
Dois pontos ou mais = positivo p/ Cervicite. Etiologia Provvel PH Vaginal de PH colocado em contato com a parede vaginal durante 1 min.) Vaginoses bacterianas (G. vaginalis) > 4,5 Positivo No Nutrizes: Metronidazol 2g, VO, dose nica. Exceto nos casos metronidazol gel 01 apl. . vag . recidivantes 12/12 h, 5 dias Aps o 1 trim: 250 mg / VO 8/8 h, 7 dias ou 2,0g dose nica Candidase < 4,0 Negativo No sintomticos ou recidivantes Tricomonase > 4,5 Negativo Idem Vaginose Bacteriana. **Cervicite muco-purulenta: gonococo, clamdea Sim Idem Vaginose Bacteriana. Azitromicina, 02g, VO, dose nica Metronidazol 2g VO dose nica Azitromicina 1g + Cipro 500 mg VO dose nica. Pcte <16 anos: Azitromicina 2,0g, VO, dose nica. OBS: ** Encaminhar para consulta mdica com clnico geral ou ginecologista Nistatina cr. Vag, por 14 dias. Cetoconazol, VO, 400mg/dia, por 5 dias Exceto nos casos 1x dia, Teste de Aminas misturado ao contedo vaginal = peixe podre) Tratamento Gestantes ou NUTRIZES Parceiros
(Uso de fita indicadora (1-2 gotas de KOH 10% Parceiro
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ABORDAGEM SINDRMICA: INVESTIGAO E TRATAMENTO DE D.S.T. NAS U.B.S. EM GESTANTES DST SINDRMICA **Ulceras genitais ANAMNESE/EXAME FSICO Verificar presena de lcera ou outro sinal de DST, inspecionar perneo, nus, regio inguinal Leses com mais de 04 semanas ETIOLOGIA PROVVEL Sfilis (T.pallidum) Cancro mole (H.ducreyi) TRATAMENTO
- Ver fluxo Tratamento de sfilis
Dovanose neoplasia
Histria ou evidncia de leses vesiculosas **Sndrome Tumoral Linfoadenopatia inguinal
Herpes genital
- Tratar sfilis e cancro mole + encaminhar ao centro de referncia (CIDI) Tratamento sintomtico Encaminhar para o centro de referncia (CIDI)
Linfogranuloma venreo (Clamydia trachomatis)
OBS: ** Encaminhar para consulta mdica com clnico geral ou ginecologista
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ANEXO 5: ROTEIRO GERAL PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM E ANOTAES NO PR-NATAL
1. PROMOVER O ACOLHIMENTO/ EMPATIA: 1.1. Chamar a gestante pelo nome; 1.2. Identificar-se; 1.3. Questionar sobre o estado emocional e aceitao da gravidez; 1.4. Favorecer a presena do companheiro nas consultas ou algum de sua confiana; 1.5. Fazer perguntas abertas;
2. ANAMNESE E EXAME FSICO: 2.1. Verificar os dados antropomtricos (altura, peso, IMC) e PA 2.2. Paridade; 2.3. IG; 2.4. Queixas; 2.5. Exames laboratoriais ou USG realizado anteriormente; 2.6. Estado vacinal (DT, rubola); 2.7. Exame fsico geral - Ausculta cardaca (Freqncia e ritmo); - Mucosas: Colorao, hidratao; - Cavidade oral: higiene, prtese, crie, gengivite; - Mamas: mamilos (planos, protrusos), secreo, colostro, etc; 2.8. Obsttrico: altura uterina (AU), situao, apresentao fetal (mvel, fixo), movimento fetal (MF), reatividade, freqncia crdio fetal (FCF); 2.9. MMII: edema, varizes, leses, etc; 2.10. Exame ginecolgico (s/n): genitais externos e internos, aspecto do colo.
3. CONDUTA DE ENFERMAGEM: 3.1. Orientaes de enfermagem; 3.2. Exames solicitados; 3.3. Encaminhamentos
OBS: Este roteiro compreende uma sistematizao para a consulta no pr-natal pelo enfermeiro e no substitui o preenchimento da ficha obsttrica. Porm, na falta desta pode direcionar as anotaes do atendimento.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Doenas infecciosas e parasitrias Guia de bolso. Braslia: MS, 1999. DUNCAN, B.B.; SCHMIDT, M.I.;GIUGLIANI, E. R. J. Medicina ambulatorial: conduta clinica em ateno primria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996. MOORE, K.L.; PERSAUD, T.V.N. Embriologia clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1994. Disponvel em:http://ids-saude.uol.com.br/psf/medicina/tema7/texto106_diagnostico.asp> Acesso em: 5 mar. 2003. Disponvel em: http://www.mommyslove.hpg.ig.com.br/direitosda.htm> Acesso em: 5 mar. 2003. Disponvel em: http://www.aids.gov.br/> Acesso em: 27 jan. 2005. Disponvel em: http://www.campinas.sp.gov.br/saude> Acesso em 11 abr.2006. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/programavivamulher> Acesso em 13 abr.2006. MARING. Prefeitura do Municpio. Secretaria da Sade. Assistncia ao pr-natal de baixo risco. Maring: PMM, 2000. p. 49 a 51. BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia pr-natal. Braslia: MS, 2000. (Srie Normas e Manuais Tcnicos). BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco. 4.ed. Braslia: MS, 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia: MS, 2001. p.175 a 181. BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de Alto Risco. Braslia: MS, 2000. 164p. PARAN. Secretaria de Estado da Sade. Normal o parto normal: pr- natal, parto e puerprio. 3.ed. Curitiba: SESA. REZENDE, Jorge. Obstetrcia. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabra Koogan, 1998. TORLONI, M. R.; SOUZA, T. A.; OLIVEIRA, E. Prematuridade e infeces congnitas. Revista Femina, So Paulo, v. 29, n. 10, nov./dez, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco. 4.ed. Braslia: MS, 2000.
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PROGRAMA SADE DA FAMLIA

Protocolo Gestante Correo

CAPA/CONTRACAPA: PROJETO GRFICO:

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CATALOGAO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040

Protocolo Gestante Correo

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VALIDAO DOS PROTOCOLOS

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3. A ROTINA PARA INTERNAO E PARTO DA MMLB 4. A AVALIAO OBSTTRICA

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VI. A ASSISTNCIA VII. MATERIAL

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1.1. O OBJETIVO GERAL

1.2. OS OBJETIVOS ESPECFICOS

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1.3. AS METAS PARA O TRINIO 2006 2008

1.4. AS ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE

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1.4.2. AUXILIAR DE ENFERMAGEM

1.4.3. ENFERMEIRO (A)

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1.4.4. MDICO (A)

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1.4.5. EQUIPE DE SADE BUCAL

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2.1. O DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ

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FLUXOGRAMA 01 - DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ

ATRASO OU IRREGULARIDADE MENSTRUAL, NUSEAS, AUMENTO DO VOLUME.

Avaliar o ciclo menstrual, a data da ltima menstruao e a atividade sexual.

Atraso menstrual em mulheres com atividade sexual 15 dias.

Solicitar TIG e agendar retorno com a (o) enfermeira (o).

Orientar Planejamento familiar

Repetir TIG aps 15 dias

Agendamento e/ou coleta de citologia onctica

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2.2. AS CONSULTAS DE PR-NATAL

2.3. O CALENDRIO DE CONSULTAS

2.3.1. A PRIMEIRA CONSULTA

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