S0104-11692004

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Revista Latino-Americana de Enfermagem

Print version ISSN 0104-1169

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.12 no.3 Ribeiro Preto May/June 2004

doi: 10.1590/S0104-11692004000300007

ARTIGO ORIGINAL

A prtica da atividade fsica em mulheres submetidas cirurgia por cncer de mama: percepo de barreiras e benefcios1

Physical training practice in women submitted to breast cancer surgery: perception of barriers and benefits

La prctica de actividad fsica en mujeres sometidas a ciruga por cncer de mama: percepcin de barreras y beneficios

Maria Antonieta Spinoso PradoI; Marli Villela MamedeII; Ana Maria de AlmeidaIII; Maria Jos ClapisIII
I

Mestranda do Programa de Enfermagem em Sade Pblica, email:msprado@eerp.usp.br II Professor Titular III Professor Doutor. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem

RESUMO O exerccio fsico ps-mastectomia importante para preveno da limitao articular, linfedema, alteraes posturais, fibrose muscular ou aderncia tecidual da rea cirrgica. Objetivo: identificar as crenas a respeito da prtica da atividade fsica, a percepo sobre os benefcios e barreiras sua realizao por um grupo de mulheres submetidas cirurgia por cncer de mama, segundo o Modelo de Crenas em Sade. Amostra: 30 mulheres atendidas num servio especializado em reabilitao de mastectomizadas. Procedimento: aplicou-se um questionrio contendo questes relacionadas ao conhecimento e percepes sobre a prtica da atividade fsica, bem como aos benefcios e barreiras sua realizao. Concluses: o grupo estudado percebeu um conjunto de benefcios sendo a falta de fora de vontade a barreira mais mencionada, o conhecimento sobre a importncia e a necessidade dos exerccios fsicos com a presena de um profissional e o suporte dos familiares foram os incentivos mais referidos pelas mulheres estudadas. Descritores: neoplasias mamrias; atividade motora; reabilitao, enfermagem

ABSTRACT The importance of post-mastectomy physical training lies in the prevention of joint limitation, lymphedema, postural alterations, muscle fibrosis or tissue adherence to the surgical area. Objective: to identify beliefs on physical training practice, perceptions of barriers and benefits in a group of mastectomized women, in accordance with the Health Beliefs Model. Sample: 30 women assisted at a specialized rehabilitation service for mastectomized women. Procedure: a questionnaire was applied with questions concerning knowledge and perceptions on physical training practice, as well as its benefits and barriers. Conclusions: the studied group perceived a set of benefits, while the lack of willpower was the most mentioned obstacle; knowledge on the importance and need for physical training with the presence of a professional and family support were the most mentioned incentives. Descriptors: breast neoplasms; motor activity; rehabilitation; nursing

RESUMEN La importancia del ejercicio fsico post-mastectoma est en la prevencin de la limitacin articular, linfedema, alteraciones posturales, fibrosis muscular o adherencia del tejido del rea quirrgico. Objetivo: identificar las creencias y percepciones

sobre los beneficios y barreras a la prctica de la actividad fsica por un grupo de mujeres mastectomizadas, de acuerdo con el modelo de creencias en salud. Muestra: 30 mujeres atendidas en un servicio especializado en rehabilitacin de mastectomizadas. Procedimiento: fue aplicado un cuestionario con cuestiones relacionadas al conocimiento y percepciones sobre la prctica de la actividad fsica bien como a los beneficios y barreras para su realizacin. Conclusiones: el grupo estudiado se dio cuenta de un conjunto de beneficios, y mencion la falta de ganas como la mayor barrera. El conocimiento sobre la importancia y la necesidad de los ejercicios fsicos con la presencia de un profesional y el apoyo de los familiares fueron los incentivos ms referidos por las mujeres estudiadas. Descriptores: neoplasmas de la mama; actividad motora; rehabilitacin; enfermera

INTRODUO
A mastectomia, sobretudo acompanhada da radioterapia, pode determinar complicaes fsicas, imediata ou tardiamente cirurgia, tais como: limitao e diminuio de movimentos de ombro e brao, linfedema e variados graus de fibrose da articulao escapuloumeral(1-2). A prtica de exerccios fsicos relacionados com a reabilitao ps-mastectomia, bem como a orientao destes, so intervenes importantes na assistncia ps-operatria mulher pois tm como finalidade prevenir ou minimizar o linfedema ou perda de mobilidade no ombro(2). A reeducao da cintura escapular e do membro superior uma necessidade bsica para a paciente submetida cirurgia por cncer de mama, seja qual for a tcnica empregada. Seu objetivo principal restabelecer o mais rapidamente possvel a funo do membro superior, alm de atuar como fator preventivo formao de cicatriz hipertrfica, aderncias e linfedema de membro superior(3). Em nossa experincia profissional, junto a um grupo que presta assistncia integral mulher mastectomizada, observamos que a grande maioria das mulheres no incorpora a prtica regular de exerccios fsicos mesmo sabendo da possibilidade de complicaes para o resto de suas vidas. Observamos, tambm, a falta de adeso sua pratica, mesmo entre mulheres que relatam que, ao pratic-lo, sentem-se bem, pois os movimentos do brao melhoram chegando at diminuio do linfedema.

Da mesma forma, ao testar um protocolo para tratamento do linfedema ps-cirurgia por cncer de mama, que inclua exerccios fsicos, constatou-se que um grupo de mulheres estudadas apresentou dificuldades de aderncia realizao rotineira dos exerccios fsicos(4). Assim, entendemos que a equipe de sade exerce um papel importante na preveno, profilaxia e tratamento de tais complicaes, no entanto, a prtica de atividades relacionadas reabilitao fsica de mulheres ps-cirurgia por cncer de mama tem sido um grande desafio.

OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi identificar as crenas a respeito da prtica da atividade fsica, a percepo sobre os benefcios e barreiras sua realizao por um grupo de mulheres submetidas cirurgia por cncer de mama.

MATERIAL E MTODOS
Esta pesquisa foi desenvolvida com um grupo de mulheres mastectomizadas que freqentaram, no perodo de maro a agosto de 2001, o Ncleo de Ensino Pesquisa e Assistncia na Reabilitao de Mastectomizada-REMA, sediado na Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP. O ncleo oferece atendimento trs vezes por semana, o qual consta de um programa de atividades visando recuperao fsica, emocional e social. A assistncia prestada, com vistas reabilitao fsica, dentre seus protocolos, consta de um programa de exerccios fsicos individuais, em aparelhos e em grupo, ocasio em que enfatizada a importncia da preveno do linfedema, pois, uma vez instalado, torna-se difcil sua regresso total. Sujeitos do estudo At agosto de 2001, o REMA contava com 545 mulheres cadastradas, sendo que 92 destas compareceram ao servio no perodo estudado e participaram das etapas propostas para a reabilitao fsica e/ou emocional. O processo de recrutamento dos sujeitos ocorreu por meio de convite, sendo informadas sobre o objetivo da pesquisa e a forma de sua participao. Os critrios de incluso foram: mulheres submetidas cirurgia por cncer de mama, que freqentassem o ncleo no perodo de maro a agosto de 2001, terem de 3 meses a dois anos ps-cirurgia; aps os esclarecimentos necessrios, terem lido e assinado o Consentimento Livre e Esclarecido. Do total das 92 mulheres, 30

atenderam aos critrios de seleo e constituram a amostra do estudo. O presente projeto obteve aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa, da EERP/USP. Procedimentos de coleta e anlise dos dados A coleta de dados ocorreu por meio de entrevista individual, com ajuda de instrumento construdo para esse fim, com base na literatura sobre a prtica de exerccios fsicos e nas experincias de profissionais que trabalham com a reabilitao de mulheres mastectomizadas. O instrumento continha dados de identificao, questes fechadas, mas com abertura de possibilidade para justificativa da resposta por meio das quais buscou identificar as crenas sobre a prtica de exerccios fsicos, as dificuldades e as facilidades percebidas pelas entrevistadas sobre tal prtica, a sua importncia, assim como o perodo de realizao dos exerccios. O instrumento foi construdo com base no Modelo de Crenas em Sade, visto que ele busca explicar o comportamento humano quanto ao processo sade-doena. Esse modelo surgiu na tentativa de explicar por que as pessoas no se previnem a contento contra certas doenas ou no utilizam programas de "screening" para deteco precoce da doena assintomtica, como tuberculose, cncer cervical, doenas dentrias, febre reumtica, plio e influenza, servios estes oferecidos gratuitamente populao(5). O Modelo de Crenas em Sade parte do pressuposto de que, para o indivduo emitir comportamentos preventivos em relao a uma dada doena, necessita acreditar que ele pessoalmente suscetvel quela doena e que a sua ocorrncia dever ter, pelo menos, moderada seriedade em algum componente de sua vida. E, para realizar aes preventivas ou modificar comportamentos, o indivduo necessita acreditar nos benefcios de tais mudanas, ou seja, que elas so capazes de reduzir sua suscetibilidade quela doena ou reduzir a sua seriedade. Segundo esse modelo, h barreiras psicolgicas importantes, capazes de impedir que o indivduo tome aes relacionadas preveno de doenas. Basicamente, o Modelo de Crenas em Sade lida com quatro variveis: susceptibilidade, seriedade, benefcios e barreiras percebidas, apesar de haver outras variveis que podem afetar as percepes individuais, influenciando indiretamente a ao final. Na construo do instrumento, foram elaboradas questes que se dirigiam identificao de benefcios e barreiras para a prtica da atividade fsica. Para a anlise dos dados, respaldada no Modelo de Crenas em Sade, agrupamos os contedos das justificativas das repostas em itens, a fim de facilitar a sua codificao. Recortes dessas

justificativas foram utilizados para melhor compreenso da percepo dos sujeitos sobre a prtica da atividade fsica. Armazenamos todos os dados em um banco, analisando-os quantitativamente, por meio de freqncia.

RESULTADOS E DISCUSSO
Caracterizao da amostra A idade mdia das 30 mulheres estudadas foi de 52,7 anos, com variao entre 36 e 69 anos, estando 43,3% delas na faixa etria de 41 a 50 anos. Quanto ao estado civil, 19 (63,3%) eram casadas; seis (20%), solteiras, trs (10%), vivas e duas (6,7%), separadas. Em relao ao grau de instruo, 3 (10%) eram analfabetas, 9 (30%) tinham menos que oito anos de estudo, 10 (33,3%), de oito a 11 anos de estudo e 8 (26,6%), mais que 11 anos de estudo, ou seja, o terceiro grau incompleto ou completo. Quanto ocupao, 18 (60%) eram donas de casa. Verificamos que, dentre as mulheres submetidas a tratamento cirrgico, 19 (63,3%) fizeram cirurgia conservadora, sendo que 9 destas foram submetidas quadrantectomia, e 10, nodulectomia. Esse dado revela que a tendncia atual de tratamento do cncer de mama tem sido a de favorecer uma melhor qualidade de vida, pois o tratamento mais conservador pode contribuir para uma melhora na aceitao da imagem corporal(6). Em relao ao tempo de cirurgia, no momento da entrevista, a maioria delas, 20 (66,7%), estava no primeiro ano de psoperatrio, ou seja, 11 (36,7%) tinham de trs a seis meses ps-cirurgia e 9 (30%), de 7 a 12 meses de ps-cirurgia. Esses perodos so de grande importncia para o enfrentamento das dificuldades decorrentes do procedimento cirrgico, pois no decorrer deles que as mulheres encontram maior dificuldade para alcanar toda a amplitude de movimento do brao do lado operado como tambm para incorporar procedimentos de autocuidado e preveno de linfedema desse brao. Em relao s outras modalidades de tratamento, 22 (73,3%) mulheres tinham sido submetidas radioterapia, e 5 (16,6%) estavam com o tratamento em curso. Quanto quimioterapia, 17 (56,7%) mulheres foram submetidas a esse tratamento, e 9 (30%) delas estavam com o tratamento em curso. O diagnstico de linfedema estabelecido quando a mulher apresenta edema com uma diferena entre as medidas dos braos de 1 a 1,5 centmetros; no entanto, quando essa diferena de at 3 centmetros, o linfedema considerado leve e, de 3 a 5 centmetros, linfedema moderado, acima de 5 centmetros, linfedema severo(7).

Das mulheres estudadas, 14 (46,6%) apresentavam linfedema leve, 2 (6,6%) com grau moderado, 4 (13,3%), grau severo, e 10 (33,3%) no apresentavam tal complicao. Esses dados revelam a importncia da prtica do exerccio fsico para profilaxia e preveno do linfedema. Conhecimento relacionado prtica do exerccio fsico O conhecimento sobre a percepo dos benefcios e barreiras a respeito da prtica da atividade fsica pode ser um importante indicador para o desenvolvimento de programas de reabilitao de pacientes em risco de apresentar limitaes fsicas, como o caso de mulheres mastectomizadas. Isso porque a prtica da atividade fsica um hbito difcil de incorporao, e a conscincia da relao atividade fsica e sade leva necessidade de prtica regular, especialmente entre indivduos com doenas crnico-degenerativas(8). No presente estudo, ao identificarmos as crenas que as mulheres tm a respeito da prtica da atividade fsica, verificamos que 100% delas identificam-na como boa para a sade, pois, segundo 19 (63%) delas, tal prtica capaz de "promover a sade e prevenir doenas"; 12 (40%) associam-na como "melhora a disposio", e 6 (20%) referiram que "previne o linfedema". A prtica de exerccios fsicos, associada ao tratamento do cncer, descrita como benfica, pois tem um efeito psicolgico positivo no humor, melhora a capacidade funcional, aumenta o apetite e melhora a qualidade de vida dos pacientes(9). Percepo dos benefcios da atividade fsica Pelas respostas das mulheres quanto aos indicadores de benefcios da prtica da atividade fsica, todas identificaram benefcios tanto relacionados na esfera fsica quanto na emocional (Tabela 1). Do ponto de vista fsico, relataram que "melhoram a disposio", 30 (100%), que so "bons para as articulaes", 30 (100%), "melhoram os movimentos dos braos e ombros", 30 (100%), "previne o linfedema", 28 (93,3%), e fortalecem os msculos, 27 (90%).

Ao expressarem que a atividade fsica "melhora a disposio, o nimo, energia e bem-estar", elas explicam que a prpria natureza corporal humana demanda necessidades, aqui traduzidas por elas como benefcios: No fomos feitas para sermos estticas, mas dinmicas, temos necessidades fsicas, orgnicas e psicolgicas, de movimentar, participar, comunicar, e o exerccio fsico, alm de proporcionar uma aparncia mais agradvel, nos d uma sensao de bemestar. A identificao dos exerccios como benficos no somente para o bem-estar geral, mas tambm para as articulaes, musculatura e movimentao concordante com os dados de pesquisas quando concluem que o exerccio fsico, alm de manter e melhorar a fora muscular, a sade e a energia, deve ser usado como estratgia para aqueles pacientes oncolgicos que relatam fadiga(10-11).

Na mastectomia, o ombro a articulao mais comumente prejudicada devido imobilizao prolongada, e este um dos fatores responsveis pelo desenvolvimento de isquemia dos tecidos internos, reteno de metablitos e edema, apressando, assim, o desenvolvimento de fibrose. A literatura vem apontando que os exerccios ativos so importantes recursos para preveno dos efeitos deletrios da imobilizao(12). Interessante observar que um grande contingente das mulheres entrevistadas percebe a prtica da atividade fsica como benfica preveno e tratamento do linfedema, pois 28 (93,3%) delas assim o afirmaram. Dessas mulheres, 18 (60%) justificaram que o movimento do brao melhora a circulao, o que vem ao encontro da literatura quando esclarece que o objetivo do exerccio no somente restabelecer a funo articular, mas tambm estimular a circulao venosa e linftica(3). Ao mesmo tempo, algumas mulheres justificaram que a prtica previne o linfedema, quando referiram que sentem melhora do brao 5 (16,7%), e ele se torna mais leve 2 (6,7%). As mulheres estudadas, ao identificarem benefcios da atividade fsica relacionados dimenso emocional, dizem que ela "melhora a disposio, nimo, energia e bem-estar" - 30 (100%), que "evita estress, ajuda a sade mental" - 30 (100%) e faz com que elas "durmam melhor" - 28 (100%), alm de "sentirem prazer na sua realizao" - 27 (90%). A prtica regular da atividade fsica traz melhora sade psicolgica, no bem-estar geral e favorece uma viso positiva de futuro(10). Neste estudo, todas as mulheres referiram a atividade fsica como um recurso para evitar o estresse e ajudar na sade mental, pois acreditam que ela relaxa o corpo 10 (33,3%), por ser um momento de distrao e alvio de tenso - 10 (33,3%). A percepo de que a atividade fsica traz benefcios psicolgicos um importante indicador para minimizar os efeitos adversos ao diagnstico e tratamento do cncer de mama, pois, segundo a literatura, eles podem levar a estresse prolongado, gerando ansiedade, depresso, insnia, isolamento social, medo da morte e do retorno da doena, influindo na qualidade de vida (1314) . O linfedema, como uma complicao que pode ser desenvolvida depois da cirurgia de cncer de mama, chega a preocupar mais do que a prpria doena, o cncer, ou a mutilao do corpo pela retirada cirrgica da mama. Ele provoca mudana de hbitos, leva a dvidas e dificuldades de diversas ordens, assim como alteraes emocionais, caracterizando-se como um problema estigmatizante(15). As justificativas do indicador dorme melhor, como benefcio da atividade fsica, foram as seguintes: 36,7% das mulheres disseram que conseguiam dormir melhor porque sentiam o

corpo relaxado, e outras 36,7% acreditavam que isso acontecia porque tal prtica melhorava a mente e o corpo. Acreditamos que sentir prazer na realizao da atividade fsica o primeiro passo para que a prtica seja incorporada na rotina diria. Ao se reportarem sobre a questo da prtica ser prazerosa, 27 (90%) mulheres perceberam-na como tal. Sendo que 13 mulheres (43,3%) justificaram que a atividade fsica boa para a mente; 11 (36,7%) mulheres referiram que boa para o corpo, e sete (23,3%) mulheres relataram que se sentem bem quando a realizam (Tabela 1). Percepo das barreiras para a prtica do exerccio fsico Por entendermos que a percepo de barreiras prtica da atividade fsica entre mulheres submetidas cirurgia de cncer de mama relaciona-se a um conjunto de razes ou crenas pessoais, procuramos, neste estudo, identificar, na populao estudada, as razes pela no adeso a tal prtica. A falta de fora de vontade foi o indicador de barreira mais freqentemente apontado 29 (96,7%) pelas mulheres estudadas (Tabela 2).

As mulheres justificam que necessrio ter fora de vontade, pois, para a adeso a essa prtica, h necessidade de dedicarem um tempo para si mesmas e que, sem um espao para si, a incorporao de novas atividades ficam prejudicadas. A fora de vontade para realizar a atividade fsica para algumas mulheres - 8 (26,7%) - estava atrelada percepo da necessidade de melhora de sua condio de sade, como mostra o seguinte recorte: "pois sem a fora, a tendncia para

o aconchego total, a acomodao, o sedentarismo, resultando obviamente na doena". Isso revela que esse atributo de fundamental importncia para promover mudanas comportamentais, uma vez que ele dependente de outros fatores, como estado de nimo, cansao e disciplina. Portanto, essas revelaes chamam a ateno para a necessidade de uma melhor compreenso do atributo "fora de vontade" por parte dos profissionais de sade, de forma a motiv-las e ajud-las a traz-lo para uma regio mais central, no espao de vida de cada uma delas. Por outro lado, as mulheres identificaram o cansao e o dispndio de esforo fsico como indicadores de barreiras atividade fsica - 10 (33,3%) - e 8 (26,6%), respectivamente, e a maioria delas justificaram-nos a falta de condicionamento fsico. O cansao e ou fadiga so queixas comuns entre as pacientes que esto recebendo tratamento quimioterpico e radioterpico para o cncer de mama, e a atividade fsica pode ser uma das estratgias para alvio da fadiga(16). Para alguns autores, os exerccios fsicos no aumentam o risco de injrias msculo-esqueltico, embora alguns estudos sugiram que o risco maior somente quando os indivduos, principalmente adultos mais velhos, esto engajados em atividades fsicas de alto impacto, quando comparados com os de atividade fsica de baixo impacto(10). Dentre as mulheres que no identificaram tais indicadores de barreira, elas explicaram que essa atividade deve ser feita de acordo com o limite de cada uma delas e de forma a produzir prazer na sua realizao. O seguinte recorte expressa tal percepo: "faz pelo prazer, porque vai sentir bem, faz naturalmente". Outro motivo que poderia ser alegado como barreira para a prtica da atividade fsica relaciona-se aos recursos financeiros para a sua realizao. Para 25 (83,4%) mulheres, a questo financeira no foi motivo para a falta de adeso atividade fsica, pois 17 delas expressaram que tm conscincia de que existem locais pblicos e servios de sade gratuitos para essa prtica, alm de justificarem que podem realiz-la em suas prprias casas. A caminhada tambm foi citada como uma estratgia a ser utilizada, pois no reverte em custo e acessvel a todas elas. As 5 (26,7%) mulheres que citaram a prtica dos exerccios fsicos como sendo de custo alto, relacionaram-na como academias particulares, recebendo orientao individual de um professor. A falta de tempo tem sido apontada na literatura como indicador de barreira pratica da atividade fsica(17), no entanto, em nosso estudo, 29 (96,7%) mulheres disseram no acreditar nisso, sendo que 20 (66,7%) delas disseram que "o tempo quem faz a gente".

Esses achados podem indicar que a falta de interesse ou comprometimento, ao invs da falta de tempo para realizao da atividade fsica, pode ser um fator predisponente no adeso ou inatividade(10). Motivao para a prtica do exerccio fsico De acordo com o Modelo de Crenas em Sade, alguns estmulos podem eliciar o processo de tomada de deciso, podendo ter origem "interna" (por exemplo, um sintoma) ou "externa" (influncia da famlia, dos amigos, dos meios de comunicao, etc.). A limitao de movimentos da cintura escapular, ombros e braos e, em especial, o edema de brao, tm sido descritos como importantes seqelas do tratamento do cncer de mama, e o linfedema, como uma grande ameaa para a vida dessas mulheres. No presente estudo, foi possvel verificar que a grande maioria das mulheres estudadas - 28 (93,3%) - percebeu o linfedema como uma ameaa e que poderia vir a desenvolv-lo, em algum momento de suas vidas, e, como forma de previni-lo, quase a totalidade das mulheres referiu que realizavam atividade fsica, em especial os exerccios fsicos destinados sua reabilitao fsica. Os exerccios fsicos propostos e ensinados no servio especializado foram aqueles relatados os mais freqentemente por elas 26 (86,6%) como fazendo parte do cotidiano de seus espaos de vida. A caminhada 10 (33,3%), bem como outras modalidades de atividade fsica - 4 (13,3%) - foram referidas por elas, sendo que aquelas que costumavam fazer caminhada tambm realizavam os exerccios prescritos para a sua reabilitao fsica. O tipo de atividade fsica praticada pelas mulheres estudadas est muito mais voltado para a reabilitao fsica psmastectomia, cujas atividades relacionam-se ao aumento da amplitude dos movimentos dos braos e ombros e preveno do linfedema. Isso porque 26 (86,7%) mulheres referiram realizar os exerccios propostos pelo servio especializado em reabilitao, realizando-os tanto nos dias de atendimento como no domiclio. Para que a atividade fsica funcione como um determinante para a promoo da sade, preveno e reduo de riscos associados a doenas e ou complicaes, como imobilidade e linfedema de brao ps-cirurgia de cncer de mama, essa prtica necessita ser realizada de forma regular e constante. A realizao dessa prtica de forma sistemtica foi identificada em 13 (43,3%) mulheres que referiram exercitarem-se diariamente, outras 10 (33,3%) o faziam pelo menos trs vezes por semana, e 5 (16,7%), apenas uma vez por semana. Esses dados revelam que a adeso atividade fsica, conforme

recomendada pela literatura(10), ou seja, pelo menos duas a trs vezes por semana, foi referida pela grande maioria das mulheres estudadas 23 (76,6%). No que diz respeito hora da realizao dos exerccios fsicos, 50% das mulheres disseram que dependiam de um tempo disponvel, revelando que essa atividade no era prioritria no seu cotidiano. Entre aquelas que mencionaram uma hora marcada para a realizao dos exerccios, algumas desenvolviam no servio especializado para reabilitao ou num horrio pr-estabelecido, quando no tinham compromissos anteriormente assumidos. Esses dados reforam a idia de que a prtica da atividade fsica, de um modo geral, para as mulheres estudadas, introduzida no seu cotidiano, nos intervalos de tempo disponveis, demonstrando que ela pode deixar de ocupar um espao central nas suas vidas. Ao serem questionadas sobre o tempo que dedicavam atividade fsica, ele variou de quinze minutos a uma hora, com mdia de 43,1 minutos (desvio-padro de 14,2). No entanto, a maioria das mulheres, 21 (70%), achou que o tempo dispendido no era suficiente, outras 14(46,7%) alegaram que gostariam de dedicar mais tempo atividade fsica, pois ajudava a melhorar o condicionamento fsico, porm manifestaram falta de coragem para aumentarem esse tempo. Quanto aos estmulos e incentivos para tornar a prtica da atividade fsica mais fcil, as mulheres estudadas identificaram um conjunto de razes para sua adeso ou no. Assim, 11 (36,7%) mulheres referiram que sabiam da importncia e da necessidade dos exerccios fsicos para as suas vidas, como relatado: "a vontade de ficar boa, de ter os movimentos livres", "saber que vai ficar cada vez melhor com o brao", era uma grande motivao para a prtica. Outros indicadores citados como facilitadores ou motivadores para a adeso prtica da atividade fsica foram: presena de um profissional em grupos especializados para reabilitao, suporte de familiares, uso de msica concomitante aos exerccios e reforo das orientaes por meio de um manual. A famlia (marido, filhos e irmos) foi o indicador de incentivo para a realizao da prtica dos exerccios mais freqentemente relatado, visto que 18 (60%) das mulheres citaram que recebem tanto apoio da famlia que, em alguns momentos, funcionou de forma negativa, como relatado: "o estmulo tanto que em alguns casos o apoio j virou cobrana". Ajudar a famlia a reconhecer o impacto do cncer de mama uma tarefa em que a enfermagem pode atuar, pois, aps esse impacto, poder provocar uma perturbao na sua dinmica, necessitando mudanas e uma nova organizao familiar, devido aos desajustes que o cncer de mama pode acarretar(18). Tais dados representam importantes indicativos para os profissionais de sade proporem estratgias que possam

favorecer uma melhor adeso pratica das atividades fsicas que venham promover um estado de sade mais equilibrado. Os programas de atividades fsicas destinados a atrair mulheres ps-cirurgia de cncer de mama deveriam incluir mensagens que desfizessem mitos em relao aos exerccios fsicos e oferecer oportunidades para vrios tipos de atividades que fizessem as mulheres terem prazer(10).

DISCUSSO
A anlise dos dados aqui apresentados permitiu perceber que as mulheres identificaram mais benefcios do que barreiras prtica da atividade fsica. Deixam em evidncia que os benefcios percebidos esto associados tanto ao corpo como mente, pois, para elas, a prtica da atividade fsica traz importantes contribuies para a sade e preveno de doenas, alm de auxiliar no retorno da funcionalidade dos braos e ombros homolaterais cirurgia. A percepo de que a adeso atividade fsica repercute na dimenso psicolgica do ser humano fica evidente quando expressam que esta uma forma encontrada por elas para relaxamento, distrao e alvio de tenso e para alcanar o bem-estar. De um modo geral, as barreiras percebidas pelas mulheres para a prtica da atividade fsica foram relacionadas falta de nimo e condicionamento fsico, como tambm pela prpria limitao fsica. As mulheres do indicativos de que necessitam ter um tempo para si, sair do comodismo, e, principalmente, terem fora de vontade, revelando que estes so qualificadores a serem conquistados por elas mesmas Analisando os dados referentes s respostas das mulheres sobre conhecimento e percepo a respeito das repercusses da atividade fsica para a sua sade, foi possvel identificar que aspectos positivos dessa prtica ocupam um espao central na vida desse grupo de mulheres. Isso porque quase a totalidade delas reconheceu que a adeso atividade fsica era condio para obterem boa disposio corporal, fortalecimento muscular, boa movimentao de ombros e braos, alm de favorecer o sono, previnir estresse e ajudar na sade mental. Do ponto de vista da teoria de campo de Kurt Lewin, o que importante para a investigao da dinmica comportamental no somente abstrair a situao em que um fenmeno ocorre, mas procurar aquelas situaes em que os fatores determinantes da estrutura dinmica total so discernidos de um modo sumamente claro, fazendo referncia ao pleno concretismo das situaes particulares(5). Assim, no presente estudo, foi possvel identificar indicadores que funcionaram como foras centrfugas, para adeso pratica

da atividade fsica, sendo que a falta fora de vontade foi a mais apontada. Essas foras mobilizaram-nas no-adeso da prtica da atividade fsica de forma rotineira. As mulheres identificaram alguns fatores determinantes para que a prtica da atividade fsica fosse incorporada no seu espao cotidiano como: a presena de um profissional, o suporte de familiares, o fundo musical e o ritmo, assim como a possibilidade de replicar os exerccios por meio de um manual de orientaes, pois, para elas, tais indicadores se colocaram em uma posio psicolgica favorvel prtica da atividade fsica. Nesse sentido, verificamos que o grupo de mulheres estudadas tem conscincia de que a questo da adeso prtica de atividade fsica est ligada tambm a aspectos dinmicos do cotidiano, ou seja, h necessidade de que a atividade fsica ocupe espaos centrais em suas vidas. Os motivos para a prtica dessa atividade esto relacionados percepo de suceptibilidade, como o medo de desenvolver o linfedema, a prpria necessidade de melhorar os movimentos dos braos e ombros, a circulao linftica.

CONCLUSES
Podemos concluir que, para o grupo estudado, os benefcios percebidos sobre a prtica da atividade fsica foram melhora na disposio, nimo, energia e bem-estar; ela benfica para as articulaes; melhora os movimentos dos braos e ombros, fortalece os msculos, previne o linfedema e ajuda na sade mental, ajuda a dormir melhor, e d prazer. A falta de fora de vontade foi a barreira mais mencionada pelas mulheres. O conhecimento sobre a importncia e a necessidade dos exerccios fsicos com a presena de um profissional e o suporte dos familiares, foi o incentivo mais referido pelas mulheres estudadas. Os achados deste estudo vm reforar a necessidade de os profissionais de sade que trabalham com mulheres com cncer de mama buscarem estratgias que as motivem prtica da atividade fsica, especialmente aquelas atividades relacionadas preveno, profilaxia do linfedema e mobilizao dos braos e ombros. Os resultados deste estudo revelam que a integralidade da assistncia no somente o acesso s tecnologias, chamando a ateno dos profissionais para aspectos biolgicos, fsicos e sociais do adoecer, que tambm podem traduzir a integralidade. Mostram a importncia de uma equipe multidisciplinar na

orientao e apoio psicolgico de pacientes oncolgicos onde a enfermagem tem um importante papel como facilitadora do processo de reabilitao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Recebido em: 12.11.2001 Aprovado em: 5.3.2004

1 Trabalho extrado da dissertao de mestrado do programa de Enfermagem em Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo. Projeto subvencionado pelo Ministrio da Sade - Secretaria de Assistncia Sade/Secretaria Executiva - Projeto REFORSUS

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Revista Latino-Americana de Enfermagem

Print version ISSN 0104-1169

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.12 no.3 Ribeiro Preto May/June 2004

doi: 10.1590/S0104-11692004000300007

ARTIGO ORIGINAL

A prtica da atividade fsica em mulheres submetidas cirurgia por cncer de mama: percepo de barreiras e benefcios1

Physical training practice in women submitted to breast cancer surgery: perception of barriers and benefits

La prctica de actividad fsica en mujeres sometidas a ciruga por cncer de mama: percepcin de barreras y beneficios

Maria Antonieta Spinoso PradoI; Marli Villela MamedeII; Ana Maria de AlmeidaIII; Maria Jos ClapisIII
I

Mestranda do Programa de Enfermagem em Sade Pblica, email:msprado@eerp.usp.br II Professor Titular III Professor Doutor. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem

RESUMO O exerccio fsico ps-mastectomia importante para preveno da limitao articular, linfedema, alteraes posturais, fibrose muscular ou aderncia tecidual da rea cirrgica. Objetivo: identificar as crenas a respeito da prtica da atividade fsica, a percepo sobre os benefcios e barreiras sua realizao por um grupo de mulheres submetidas cirurgia por cncer de mama, segundo o Modelo de Crenas em Sade. Amostra: 30 mulheres atendidas num servio especializado em reabilitao de mastectomizadas. Procedimento: aplicou-se um questionrio contendo questes relacionadas ao conhecimento e percepes sobre a prtica da atividade fsica, bem como aos benefcios e barreiras sua realizao. Concluses: o grupo estudado percebeu um conjunto de benefcios sendo a falta de fora de vontade a barreira mais mencionada, o conhecimento sobre a importncia e a necessidade dos exerccios fsicos com a presena de um profissional e o suporte dos familiares foram os incentivos mais referidos pelas mulheres estudadas. Descritores: neoplasias mamrias; atividade motora; reabilitao, enfermagem

ABSTRACT The importance of post-mastectomy physical training lies in the prevention of joint limitation, lymphedema, postural alterations, muscle fibrosis or tissue adherence to the surgical area. Objective: to identify beliefs on physical training practice,

perceptions of barriers and benefits in a group of mastectomized women, in accordance with the Health Beliefs Model. Sample: 30 women assisted at a specialized rehabilitation service for mastectomized women. Procedure: a questionnaire was applied with questions concerning knowledge and perceptions on physical training practice, as well as its benefits and barriers. Conclusions: the studied group perceived a set of benefits, while the lack of willpower was the most mentioned obstacle; knowledge on the importance and need for physical training with the presence of a professional and family support were the most mentioned incentives. Descriptors: breast neoplasms; motor activity; rehabilitation; nursing

RESUMEN La importancia del ejercicio fsico post-mastectoma est en la prevencin de la limitacin articular, linfedema, alteraciones posturales, fibrosis muscular o adherencia del tejido del rea quirrgico. Objetivo: identificar las creencias y percepciones sobre los beneficios y barreras a la prctica de la actividad fsica por un grupo de mujeres mastectomizadas, de acuerdo con el modelo de creencias en salud. Muestra: 30 mujeres atendidas en un servicio especializado en rehabilitacin de mastectomizadas. Procedimiento: fue aplicado un cuestionario con cuestiones relacionadas al conocimiento y percepciones sobre la prctica de la actividad fsica bien como a los beneficios y barreras para su realizacin. Conclusiones: el grupo estudiado se dio cuenta de un conjunto de beneficios, y mencion la falta de ganas como la mayor barrera. El conocimiento sobre la importancia y la necesidad de los ejercicios fsicos con la presencia de un profesional y el apoyo de los familiares fueron los incentivos ms referidos por las mujeres estudiadas. Descriptores: neoplasmas de la mama; actividad motora; rehabilitacin; enfermera

INTRODUO
A mastectomia, sobretudo acompanhada da radioterapia, pode determinar complicaes fsicas, imediata ou tardiamente cirurgia, tais como: limitao e diminuio de movimentos de ombro e brao, linfedema e variados graus de fibrose da articulao escapuloumeral(1-2).

A prtica de exerccios fsicos relacionados com a reabilitao ps-mastectomia, bem como a orientao destes, so intervenes importantes na assistncia ps-operatria mulher pois tm como finalidade prevenir ou minimizar o linfedema ou perda de mobilidade no ombro(2). A reeducao da cintura escapular e do membro superior uma necessidade bsica para a paciente submetida cirurgia por cncer de mama, seja qual for a tcnica empregada. Seu objetivo principal restabelecer o mais rapidamente possvel a funo do membro superior, alm de atuar como fator preventivo formao de cicatriz hipertrfica, aderncias e linfedema de membro superior(3). Em nossa experincia profissional, junto a um grupo que presta assistncia integral mulher mastectomizada, observamos que a grande maioria das mulheres no incorpora a prtica regular de exerccios fsicos mesmo sabendo da possibilidade de complicaes para o resto de suas vidas. Observamos, tambm, a falta de adeso sua pratica, mesmo entre mulheres que relatam que, ao pratic-lo, sentem-se bem, pois os movimentos do brao melhoram chegando at diminuio do linfedema. Da mesma forma, ao testar um protocolo para tratamento do linfedema ps-cirurgia por cncer de mama, que inclua exerccios fsicos, constatou-se que um grupo de mulheres estudadas apresentou dificuldades de aderncia realizao rotineira dos exerccios fsicos(4). Assim, entendemos que a equipe de sade exerce um papel importante na preveno, profilaxia e tratamento de tais complicaes, no entanto, a prtica de atividades relacionadas reabilitao fsica de mulheres ps-cirurgia por cncer de mama tem sido um grande desafio.

OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi identificar as crenas a respeito da prtica da atividade fsica, a percepo sobre os benefcios e barreiras sua realizao por um grupo de mulheres submetidas cirurgia por cncer de mama.

MATERIAL E MTODOS
Esta pesquisa foi desenvolvida com um grupo de mulheres mastectomizadas que freqentaram, no perodo de maro a agosto de 2001, o Ncleo de Ensino Pesquisa e Assistncia na Reabilitao de Mastectomizada-REMA, sediado na Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP. O ncleo oferece atendimento trs vezes por semana, o qual consta de um

programa de atividades visando recuperao fsica, emocional e social. A assistncia prestada, com vistas reabilitao fsica, dentre seus protocolos, consta de um programa de exerccios fsicos individuais, em aparelhos e em grupo, ocasio em que enfatizada a importncia da preveno do linfedema, pois, uma vez instalado, torna-se difcil sua regresso total. Sujeitos do estudo At agosto de 2001, o REMA contava com 545 mulheres cadastradas, sendo que 92 destas compareceram ao servio no perodo estudado e participaram das etapas propostas para a reabilitao fsica e/ou emocional. O processo de recrutamento dos sujeitos ocorreu por meio de convite, sendo informadas sobre o objetivo da pesquisa e a forma de sua participao. Os critrios de incluso foram: mulheres submetidas cirurgia por cncer de mama, que freqentassem o ncleo no perodo de maro a agosto de 2001, terem de 3 meses a dois anos ps-cirurgia; aps os esclarecimentos necessrios, terem lido e assinado o Consentimento Livre e Esclarecido. Do total das 92 mulheres, 30 atenderam aos critrios de seleo e constituram a amostra do estudo. O presente projeto obteve aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa, da EERP/USP. Procedimentos de coleta e anlise dos dados A coleta de dados ocorreu por meio de entrevista individual, com ajuda de instrumento construdo para esse fim, com base na literatura sobre a prtica de exerccios fsicos e nas experincias de profissionais que trabalham com a reabilitao de mulheres mastectomizadas. O instrumento continha dados de identificao, questes fechadas, mas com abertura de possibilidade para justificativa da resposta por meio das quais buscou identificar as crenas sobre a prtica de exerccios fsicos, as dificuldades e as facilidades percebidas pelas entrevistadas sobre tal prtica, a sua importncia, assim como o perodo de realizao dos exerccios. O instrumento foi construdo com base no Modelo de Crenas em Sade, visto que ele busca explicar o comportamento humano quanto ao processo sade-doena. Esse modelo surgiu na tentativa de explicar por que as pessoas no se previnem a contento contra certas doenas ou no utilizam programas de "screening" para deteco precoce da doena assintomtica, como tuberculose, cncer cervical, doenas dentrias, febre reumtica, plio e influenza, servios estes oferecidos gratuitamente populao(5).

O Modelo de Crenas em Sade parte do pressuposto de que, para o indivduo emitir comportamentos preventivos em relao a uma dada doena, necessita acreditar que ele pessoalmente suscetvel quela doena e que a sua ocorrncia dever ter, pelo menos, moderada seriedade em algum componente de sua vida. E, para realizar aes preventivas ou modificar comportamentos, o indivduo necessita acreditar nos benefcios de tais mudanas, ou seja, que elas so capazes de reduzir sua suscetibilidade quela doena ou reduzir a sua seriedade. Segundo esse modelo, h barreiras psicolgicas importantes, capazes de impedir que o indivduo tome aes relacionadas preveno de doenas. Basicamente, o Modelo de Crenas em Sade lida com quatro variveis: susceptibilidade, seriedade, benefcios e barreiras percebidas, apesar de haver outras variveis que podem afetar as percepes individuais, influenciando indiretamente a ao final. Na construo do instrumento, foram elaboradas questes que se dirigiam identificao de benefcios e barreiras para a prtica da atividade fsica. Para a anlise dos dados, respaldada no Modelo de Crenas em Sade, agrupamos os contedos das justificativas das repostas em itens, a fim de facilitar a sua codificao. Recortes dessas justificativas foram utilizados para melhor compreenso da percepo dos sujeitos sobre a prtica da atividade fsica. Armazenamos todos os dados em um banco, analisando-os quantitativamente, por meio de freqncia.

RESULTADOS E DISCUSSO
Caracterizao da amostra A idade mdia das 30 mulheres estudadas foi de 52,7 anos, com variao entre 36 e 69 anos, estando 43,3% delas na faixa etria de 41 a 50 anos. Quanto ao estado civil, 19 (63,3%) eram casadas; seis (20%), solteiras, trs (10%), vivas e duas (6,7%), separadas. Em relao ao grau de instruo, 3 (10%) eram analfabetas, 9 (30%) tinham menos que oito anos de estudo, 10 (33,3%), de oito a 11 anos de estudo e 8 (26,6%), mais que 11 anos de estudo, ou seja, o terceiro grau incompleto ou completo. Quanto ocupao, 18 (60%) eram donas de casa. Verificamos que, dentre as mulheres submetidas a tratamento cirrgico, 19 (63,3%) fizeram cirurgia conservadora, sendo que 9 destas foram submetidas quadrantectomia, e 10, nodulectomia. Esse dado revela que a tendncia atual de tratamento do cncer de mama tem sido a de favorecer uma melhor qualidade de vida, pois o tratamento mais conservador pode contribuir para uma melhora na aceitao da imagem corporal(6).

Em relao ao tempo de cirurgia, no momento da entrevista, a maioria delas, 20 (66,7%), estava no primeiro ano de psoperatrio, ou seja, 11 (36,7%) tinham de trs a seis meses ps-cirurgia e 9 (30%), de 7 a 12 meses de ps-cirurgia. Esses perodos so de grande importncia para o enfrentamento das dificuldades decorrentes do procedimento cirrgico, pois no decorrer deles que as mulheres encontram maior dificuldade para alcanar toda a amplitude de movimento do brao do lado operado como tambm para incorporar procedimentos de autocuidado e preveno de linfedema desse brao. Em relao s outras modalidades de tratamento, 22 (73,3%) mulheres tinham sido submetidas radioterapia, e 5 (16,6%) estavam com o tratamento em curso. Quanto quimioterapia, 17 (56,7%) mulheres foram submetidas a esse tratamento, e 9 (30%) delas estavam com o tratamento em curso. O diagnstico de linfedema estabelecido quando a mulher apresenta edema com uma diferena entre as medidas dos braos de 1 a 1,5 centmetros; no entanto, quando essa diferena de at 3 centmetros, o linfedema considerado leve e, de 3 a 5 centmetros, linfedema moderado, acima de 5 centmetros, linfedema severo(7). Das mulheres estudadas, 14 (46,6%) apresentavam linfedema leve, 2 (6,6%) com grau moderado, 4 (13,3%), grau severo, e 10 (33,3%) no apresentavam tal complicao. Esses dados revelam a importncia da prtica do exerccio fsico para profilaxia e preveno do linfedema. Conhecimento relacionado prtica do exerccio fsico O conhecimento sobre a percepo dos benefcios e barreiras a respeito da prtica da atividade fsica pode ser um importante indicador para o desenvolvimento de programas de reabilitao de pacientes em risco de apresentar limitaes fsicas, como o caso de mulheres mastectomizadas. Isso porque a prtica da atividade fsica um hbito difcil de incorporao, e a conscincia da relao atividade fsica e sade leva necessidade de prtica regular, especialmente entre indivduos com doenas crnico-degenerativas(8). No presente estudo, ao identificarmos as crenas que as mulheres tm a respeito da prtica da atividade fsica, verificamos que 100% delas identificam-na como boa para a sade, pois, segundo 19 (63%) delas, tal prtica capaz de "promover a sade e prevenir doenas"; 12 (40%) associam-na como "melhora a disposio", e 6 (20%) referiram que "previne o linfedema". A prtica de exerccios fsicos, associada ao tratamento do cncer, descrita como benfica, pois tem um efeito psicolgico positivo no humor, melhora a capacidade funcional, aumenta o apetite e melhora a qualidade de vida dos pacientes(9). Percepo dos benefcios da atividade fsica

Pelas respostas das mulheres quanto aos indicadores de benefcios da prtica da atividade fsica, todas identificaram benefcios tanto relacionados na esfera fsica quanto na emocional (Tabela 1). Do ponto de vista fsico, relataram que "melhoram a disposio", 30 (100%), que so "bons para as articulaes", 30 (100%), "melhoram os movimentos dos braos e ombros", 30 (100%), "previne o linfedema", 28 (93,3%), e fortalecem os msculos, 27 (90%).

Ao expressarem que a atividade fsica "melhora a disposio, o nimo, energia e bem-estar", elas explicam que a prpria natureza corporal humana demanda necessidades, aqui traduzidas por elas como benefcios: No fomos feitas para sermos estticas, mas dinmicas, temos necessidades fsicas, orgnicas e psicolgicas, de movimentar, participar, comunicar, e o exerccio fsico, alm de proporcionar

uma aparncia mais agradvel, nos d uma sensao de bemestar. A identificao dos exerccios como benficos no somente para o bem-estar geral, mas tambm para as articulaes, musculatura e movimentao concordante com os dados de pesquisas quando concluem que o exerccio fsico, alm de manter e melhorar a fora muscular, a sade e a energia, deve ser usado como estratgia para aqueles pacientes oncolgicos que relatam fadiga(10-11). Na mastectomia, o ombro a articulao mais comumente prejudicada devido imobilizao prolongada, e este um dos fatores responsveis pelo desenvolvimento de isquemia dos tecidos internos, reteno de metablitos e edema, apressando, assim, o desenvolvimento de fibrose. A literatura vem apontando que os exerccios ativos so importantes recursos para preveno dos efeitos deletrios da imobilizao(12). Interessante observar que um grande contingente das mulheres entrevistadas percebe a prtica da atividade fsica como benfica preveno e tratamento do linfedema, pois 28 (93,3%) delas assim o afirmaram. Dessas mulheres, 18 (60%) justificaram que o movimento do brao melhora a circulao, o que vem ao encontro da literatura quando esclarece que o objetivo do exerccio no somente restabelecer a funo articular, mas tambm estimular a circulao venosa e linftica(3). Ao mesmo tempo, algumas mulheres justificaram que a prtica previne o linfedema, quando referiram que sentem melhora do brao 5 (16,7%), e ele se torna mais leve 2 (6,7%). As mulheres estudadas, ao identificarem benefcios da atividade fsica relacionados dimenso emocional, dizem que ela "melhora a disposio, nimo, energia e bem-estar" - 30 (100%), que "evita estress, ajuda a sade mental" - 30 (100%) e faz com que elas "durmam melhor" - 28 (100%), alm de "sentirem prazer na sua realizao" - 27 (90%). A prtica regular da atividade fsica traz melhora sade psicolgica, no bem-estar geral e favorece uma viso positiva de futuro(10). Neste estudo, todas as mulheres referiram a atividade fsica como um recurso para evitar o estresse e ajudar na sade mental, pois acreditam que ela relaxa o corpo 10 (33,3%), por ser um momento de distrao e alvio de tenso - 10 (33,3%). A percepo de que a atividade fsica traz benefcios psicolgicos um importante indicador para minimizar os efeitos adversos ao diagnstico e tratamento do cncer de mama, pois, segundo a literatura, eles podem levar a estresse prolongado, gerando ansiedade, depresso, insnia, isolamento social, medo da morte e do retorno da doena, influindo na qualidade de vida (1314) .

O linfedema, como uma complicao que pode ser desenvolvida depois da cirurgia de cncer de mama, chega a preocupar mais do que a prpria doena, o cncer, ou a mutilao do corpo pela retirada cirrgica da mama. Ele provoca mudana de hbitos, leva a dvidas e dificuldades de diversas ordens, assim como alteraes emocionais, caracterizando-se como um problema estigmatizante(15). As justificativas do indicador dorme melhor, como benefcio da atividade fsica, foram as seguintes: 36,7% das mulheres disseram que conseguiam dormir melhor porque sentiam o corpo relaxado, e outras 36,7% acreditavam que isso acontecia porque tal prtica melhorava a mente e o corpo. Acreditamos que sentir prazer na realizao da atividade fsica o primeiro passo para que a prtica seja incorporada na rotina diria. Ao se reportarem sobre a questo da prtica ser prazerosa, 27 (90%) mulheres perceberam-na como tal. Sendo que 13 mulheres (43,3%) justificaram que a atividade fsica boa para a mente; 11 (36,7%) mulheres referiram que boa para o corpo, e sete (23,3%) mulheres relataram que se sentem bem quando a realizam (Tabela 1). Percepo das barreiras para a prtica do exerccio fsico Por entendermos que a percepo de barreiras prtica da atividade fsica entre mulheres submetidas cirurgia de cncer de mama relaciona-se a um conjunto de razes ou crenas pessoais, procuramos, neste estudo, identificar, na populao estudada, as razes pela no adeso a tal prtica. A falta de fora de vontade foi o indicador de barreira mais freqentemente apontado 29 (96,7%) pelas mulheres estudadas (Tabela 2).

As mulheres justificam que necessrio ter fora de vontade, pois, para a adeso a essa prtica, h necessidade de dedicarem um tempo para si mesmas e que, sem um espao para si, a incorporao de novas atividades ficam prejudicadas. A fora de vontade para realizar a atividade fsica para algumas mulheres - 8 (26,7%) - estava atrelada percepo da necessidade de melhora de sua condio de sade, como mostra o seguinte recorte: "pois sem a fora, a tendncia para o aconchego total, a acomodao, o sedentarismo, resultando obviamente na doena". Isso revela que esse atributo de fundamental importncia para promover mudanas comportamentais, uma vez que ele dependente de outros fatores, como estado de nimo, cansao e disciplina. Portanto, essas revelaes chamam a ateno para a necessidade de uma melhor compreenso do atributo "fora de vontade" por parte dos profissionais de sade, de forma a motiv-las e ajud-las a traz-lo para uma regio mais central, no espao de vida de cada uma delas. Por outro lado, as mulheres identificaram o cansao e o dispndio de esforo fsico como indicadores de barreiras atividade fsica - 10 (33,3%) - e 8 (26,6%), respectivamente, e a maioria delas justificaram-nos a falta de condicionamento fsico. O cansao e ou fadiga so queixas comuns entre as pacientes que esto recebendo tratamento quimioterpico e radioterpico para o cncer de mama, e a atividade fsica pode ser uma das estratgias para alvio da fadiga(16). Para alguns autores, os exerccios fsicos no aumentam o risco de injrias msculo-esqueltico, embora alguns estudos sugiram que o risco maior somente quando os indivduos, principalmente adultos mais velhos, esto engajados em atividades fsicas de alto impacto, quando comparados com os de atividade fsica de baixo impacto(10). Dentre as mulheres que no identificaram tais indicadores de barreira, elas explicaram que essa atividade deve ser feita de acordo com o limite de cada uma delas e de forma a produzir prazer na sua realizao. O seguinte recorte expressa tal percepo: "faz pelo prazer, porque vai sentir bem, faz naturalmente". Outro motivo que poderia ser alegado como barreira para a prtica da atividade fsica relaciona-se aos recursos financeiros para a sua realizao. Para 25 (83,4%) mulheres, a questo financeira no foi motivo para a falta de adeso atividade fsica, pois 17 delas expressaram que tm conscincia de que existem locais pblicos e servios de sade gratuitos para essa prtica, alm de justificarem que podem realiz-la em suas prprias casas. A caminhada tambm foi citada como uma estratgia a ser utilizada, pois no reverte em custo e acessvel a todas elas.

As 5 (26,7%) mulheres que citaram a prtica dos exerccios fsicos como sendo de custo alto, relacionaram-na como academias particulares, recebendo orientao individual de um professor. A falta de tempo tem sido apontada na literatura como indicador de barreira pratica da atividade fsica(17), no entanto, em nosso estudo, 29 (96,7%) mulheres disseram no acreditar nisso, sendo que 20 (66,7%) delas disseram que "o tempo quem faz a gente". Esses achados podem indicar que a falta de interesse ou comprometimento, ao invs da falta de tempo para realizao da atividade fsica, pode ser um fator predisponente no adeso ou inatividade(10). Motivao para a prtica do exerccio fsico De acordo com o Modelo de Crenas em Sade, alguns estmulos podem eliciar o processo de tomada de deciso, podendo ter origem "interna" (por exemplo, um sintoma) ou "externa" (influncia da famlia, dos amigos, dos meios de comunicao, etc.). A limitao de movimentos da cintura escapular, ombros e braos e, em especial, o edema de brao, tm sido descritos como importantes seqelas do tratamento do cncer de mama, e o linfedema, como uma grande ameaa para a vida dessas mulheres. No presente estudo, foi possvel verificar que a grande maioria das mulheres estudadas - 28 (93,3%) - percebeu o linfedema como uma ameaa e que poderia vir a desenvolv-lo, em algum momento de suas vidas, e, como forma de previni-lo, quase a totalidade das mulheres referiu que realizavam atividade fsica, em especial os exerccios fsicos destinados sua reabilitao fsica. Os exerccios fsicos propostos e ensinados no servio especializado foram aqueles relatados os mais freqentemente por elas 26 (86,6%) como fazendo parte do cotidiano de seus espaos de vida. A caminhada 10 (33,3%), bem como outras modalidades de atividade fsica - 4 (13,3%) - foram referidas por elas, sendo que aquelas que costumavam fazer caminhada tambm realizavam os exerccios prescritos para a sua reabilitao fsica. O tipo de atividade fsica praticada pelas mulheres estudadas est muito mais voltado para a reabilitao fsica psmastectomia, cujas atividades relacionam-se ao aumento da amplitude dos movimentos dos braos e ombros e preveno do linfedema. Isso porque 26 (86,7%) mulheres referiram realizar os exerccios propostos pelo servio especializado em reabilitao, realizando-os tanto nos dias de atendimento como no domiclio.

Para que a atividade fsica funcione como um determinante para a promoo da sade, preveno e reduo de riscos associados a doenas e ou complicaes, como imobilidade e linfedema de brao ps-cirurgia de cncer de mama, essa prtica necessita ser realizada de forma regular e constante. A realizao dessa prtica de forma sistemtica foi identificada em 13 (43,3%) mulheres que referiram exercitarem-se diariamente, outras 10 (33,3%) o faziam pelo menos trs vezes por semana, e 5 (16,7%), apenas uma vez por semana. Esses dados revelam que a adeso atividade fsica, conforme recomendada pela literatura(10), ou seja, pelo menos duas a trs vezes por semana, foi referida pela grande maioria das mulheres estudadas 23 (76,6%). No que diz respeito hora da realizao dos exerccios fsicos, 50% das mulheres disseram que dependiam de um tempo disponvel, revelando que essa atividade no era prioritria no seu cotidiano. Entre aquelas que mencionaram uma hora marcada para a realizao dos exerccios, algumas desenvolviam no servio especializado para reabilitao ou num horrio pr-estabelecido, quando no tinham compromissos anteriormente assumidos. Esses dados reforam a idia de que a prtica da atividade fsica, de um modo geral, para as mulheres estudadas, introduzida no seu cotidiano, nos intervalos de tempo disponveis, demonstrando que ela pode deixar de ocupar um espao central nas suas vidas. Ao serem questionadas sobre o tempo que dedicavam atividade fsica, ele variou de quinze minutos a uma hora, com mdia de 43,1 minutos (desvio-padro de 14,2). No entanto, a maioria das mulheres, 21 (70%), achou que o tempo dispendido no era suficiente, outras 14(46,7%) alegaram que gostariam de dedicar mais tempo atividade fsica, pois ajudava a melhorar o condicionamento fsico, porm manifestaram falta de coragem para aumentarem esse tempo. Quanto aos estmulos e incentivos para tornar a prtica da atividade fsica mais fcil, as mulheres estudadas identificaram um conjunto de razes para sua adeso ou no. Assim, 11 (36,7%) mulheres referiram que sabiam da importncia e da necessidade dos exerccios fsicos para as suas vidas, como relatado: "a vontade de ficar boa, de ter os movimentos livres", "saber que vai ficar cada vez melhor com o brao", era uma grande motivao para a prtica. Outros indicadores citados como facilitadores ou motivadores para a adeso prtica da atividade fsica foram: presena de um profissional em grupos especializados para reabilitao, suporte de familiares, uso de msica concomitante aos exerccios e reforo das orientaes por meio de um manual. A famlia (marido, filhos e irmos) foi o indicador de incentivo para a realizao da prtica dos exerccios mais freqentemente relatado, visto que 18 (60%) das mulheres citaram que recebem tanto apoio da famlia que, em alguns momentos,

funcionou de forma negativa, como relatado: "o estmulo tanto que em alguns casos o apoio j virou cobrana". Ajudar a famlia a reconhecer o impacto do cncer de mama uma tarefa em que a enfermagem pode atuar, pois, aps esse impacto, poder provocar uma perturbao na sua dinmica, necessitando mudanas e uma nova organizao familiar, devido aos desajustes que o cncer de mama pode acarretar(18). Tais dados representam importantes indicativos para os profissionais de sade proporem estratgias que possam favorecer uma melhor adeso pratica das atividades fsicas que venham promover um estado de sade mais equilibrado. Os programas de atividades fsicas destinados a atrair mulheres ps-cirurgia de cncer de mama deveriam incluir mensagens que desfizessem mitos em relao aos exerccios fsicos e oferecer oportunidades para vrios tipos de atividades que fizessem as mulheres terem prazer(10).

DISCUSSO
A anlise dos dados aqui apresentados permitiu perceber que as mulheres identificaram mais benefcios do que barreiras prtica da atividade fsica. Deixam em evidncia que os benefcios percebidos esto associados tanto ao corpo como mente, pois, para elas, a prtica da atividade fsica traz importantes contribuies para a sade e preveno de doenas, alm de auxiliar no retorno da funcionalidade dos braos e ombros homolaterais cirurgia. A percepo de que a adeso atividade fsica repercute na dimenso psicolgica do ser humano fica evidente quando expressam que esta uma forma encontrada por elas para relaxamento, distrao e alvio de tenso e para alcanar o bem-estar. De um modo geral, as barreiras percebidas pelas mulheres para a prtica da atividade fsica foram relacionadas falta de nimo e condicionamento fsico, como tambm pela prpria limitao fsica. As mulheres do indicativos de que necessitam ter um tempo para si, sair do comodismo, e, principalmente, terem fora de vontade, revelando que estes so qualificadores a serem conquistados por elas mesmas Analisando os dados referentes s respostas das mulheres sobre conhecimento e percepo a respeito das repercusses da atividade fsica para a sua sade, foi possvel identificar que aspectos positivos dessa prtica ocupam um espao central na vida desse grupo de mulheres. Isso porque quase a totalidade delas reconheceu que a adeso atividade fsica era condio para obterem boa disposio corporal, fortalecimento muscular, boa movimentao de ombros e braos, alm de favorecer o sono, previnir estresse e ajudar na sade mental.

Do ponto de vista da teoria de campo de Kurt Lewin, o que importante para a investigao da dinmica comportamental no somente abstrair a situao em que um fenmeno ocorre, mas procurar aquelas situaes em que os fatores determinantes da estrutura dinmica total so discernidos de um modo sumamente claro, fazendo referncia ao pleno concretismo das situaes particulares(5). Assim, no presente estudo, foi possvel identificar indicadores que funcionaram como foras centrfugas, para adeso pratica da atividade fsica, sendo que a falta fora de vontade foi a mais apontada. Essas foras mobilizaram-nas no-adeso da prtica da atividade fsica de forma rotineira. As mulheres identificaram alguns fatores determinantes para que a prtica da atividade fsica fosse incorporada no seu espao cotidiano como: a presena de um profissional, o suporte de familiares, o fundo musical e o ritmo, assim como a possibilidade de replicar os exerccios por meio de um manual de orientaes, pois, para elas, tais indicadores se colocaram em uma posio psicolgica favorvel prtica da atividade fsica. Nesse sentido, verificamos que o grupo de mulheres estudadas tem conscincia de que a questo da adeso prtica de atividade fsica est ligada tambm a aspectos dinmicos do cotidiano, ou seja, h necessidade de que a atividade fsica ocupe espaos centrais em suas vidas. Os motivos para a prtica dessa atividade esto relacionados percepo de suceptibilidade, como o medo de desenvolver o linfedema, a prpria necessidade de melhorar os movimentos dos braos e ombros, a circulao linftica.

CONCLUSES
Podemos concluir que, para o grupo estudado, os benefcios percebidos sobre a prtica da atividade fsica foram melhora na disposio, nimo, energia e bem-estar; ela benfica para as articulaes; melhora os movimentos dos braos e ombros, fortalece os msculos, previne o linfedema e ajuda na sade mental, ajuda a dormir melhor, e d prazer. A falta de fora de vontade foi a barreira mais mencionada pelas mulheres. O conhecimento sobre a importncia e a necessidade dos exerccios fsicos com a presena de um profissional e o suporte dos familiares, foi o incentivo mais referido pelas mulheres estudadas. Os achados deste estudo vm reforar a necessidade de os profissionais de sade que trabalham com mulheres com cncer

de mama buscarem estratgias que as motivem prtica da atividade fsica, especialmente aquelas atividades relacionadas preveno, profilaxia do linfedema e mobilizao dos braos e ombros. Os resultados deste estudo revelam que a integralidade da assistncia no somente o acesso s tecnologias, chamando a ateno dos profissionais para aspectos biolgicos, fsicos e sociais do adoecer, que tambm podem traduzir a integralidade. Mostram a importncia de uma equipe multidisciplinar na orientao e apoio psicolgico de pacientes oncolgicos onde a enfermagem tem um importante papel como facilitadora do processo de reabilitao.

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Recebido em: 12.11.2001 Aprovado em: 5.3.2004

1 Trabalho extrado da dissertao de mestrado do programa de Enfermagem em Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo. Projeto subvencionado pelo Ministrio da Sade - Secretaria de Assistncia Sade/Secretaria Executiva - Projeto REFORSUS

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