Ttulo: ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO: UM PARADIGMA TICOESTTICO NO FAZER EM SADE. Autor: Claudia Abbs e Altair Massaro.

Referncia: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Braslia- DF. Srie B. Textos bsicos em Sade. 1 Edio. 2004. Autores: Claudia Abbs & Altair Massaro. Ano: 2004. ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO: UM PARADIGMA TICO-ESTTICO NO FAZER EM SADE. Claudia Abbs e Altair Massaro

acolhimento uma ao tecno-assistencial que pressupe a mudana da relao profissional / usurio e sua rede social atravs de parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, reconhecendo o usurio como sujeito e participante ativo no processo de produo da sade. O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para continuidade da assistncia e estabelecendo articulaes com estes servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos. Constatar os problemas de sade e tom-los como desafio no suficiente para imprimir as mudanas que possam traduzir a sade como direito e patrimnio pblico da sociedade (Merhy et al, 1999). preciso restabelecer, no cotidiano, o princpio da universalidade do acesso todos os cidados devem poder ter acesso aos servios de sade e a responsabilizao das instncias pblicas pela sade dos indivduos. Isto deve ser implementado com a conseqente constituio de vnculos entre os profissionais e a populao, empenhando-se na construo coletiva de estratgias que promovam mudanas nas prticas dos servios, onde a defesa e afirmao de uma vida digna de ser vivida seja adotada como lema. Tradicionalmente, a noo de acolhimento no campo da sade tem sido identificada: ora a uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e ambiente confortvel; ora a uma ao de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para servios especializados que afirma na maior parte das vezes uma prtica de excluso social, na medida em que escolhe quem deve ser atendido.

Ambas as noes tm sua importncia, entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em sade, se restringem a uma ao pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao e produo de vnculo. Nesta definio tradicional de acolhimento, o objetivo principal o repasse do problema tendo como foco a doena e o procedimento e no o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se da a questo do acesso aos servios que, de modo geral, organizado burocraticamente a partir das filas por ordem de chegada, sem avaliao do potencial de risco, agravo ou grau de sofrimento. Este funcionamento demonstra a lgica perversa na qual grande parte dos servios de sade vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. Lgica, esta, que tem produzido falta de estmulo dos profissionais, menor qualidade da capacitao tcnica pela no insero do conjunto de profissionais ligados assistncia e no incluso dos saberes que os usurios tm sobre sua sade, seu corpo e seu

grau de sofrimento. Acresce-se a isto a no integrao de diferentes setores e projetos e a no articulao com a rede de servios no sistema de encaminhamento de usurios a servios especializados, tornando o processo de trabalho solitrio e fragmentado. O que vemos que este modo de operar o cotidiano tem produzido sofrimento e baixa na qualidade de vida no s dos usurios, mas tambm dos profissionais de sade. A reverso deste processo nos convoca ao desafio de construirmos alianas ticas com a produo da vida, onde o compromisso singular com os sujeitos, usurios e profissionais de sade, esteja no centro desse processo. Estas alianas com a produo da vida implicam um processo que estimula a co-responsabilizao, um encarregar-se do outro, seja ele usurio ou profissional de sade, como parte da minha vida. Trata-se, ento, do incentivo construo de redes de autonomia e compartilhamento onde eu me reinvento inventando-me com o outro.

O Acolhimento como estratgia de interferncia nos processos de trabalho

O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Colocar em ao o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudana no fazer em sade e implica: protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade uma reorganizao do servio de sade a partir da reflexo e problematizao dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resoluo dos problemas do usurio. elaborao de projeto teraputico individual e coletivo com horizontalizao por linhas de cuidado. mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos democrticos de discusso/deciso, de escuta, trocas e decises coletivas; A equipe neste processo pode tambm garantir acolhimento para seus profissionais e as dificuldades de seus componentes na acolhida demanda da populao. uma postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos. construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de servios e gerncias centrais e distritais.

Uma postura acolhedora implica em estar atento e poroso diversidade cultural, racial e tnica, vejamos aqui o caso de uma usuria de comunidade indgena que d entrada numa unidade de sade e aps o atendimento e realizao do diagnstico indica-se uma cirurgia (laparoscopia) urgente a ser realizada pelo umbigo. Aps a comunicao do procedimento indicado, a usuria se recusa a realiz-lo dizendo no poder deixar que mexam no seu umbigo pois este a fonte da onde brota a vida e onde a alma circula. Aps a recusa vrias negociaes foram feitas de forma a realizar o procedimento cirrgico levando em conta os valores e saberes deste grupo. Acolher com a inteno de resolver os problemas de sade das pessoas que procuram uma unidade de sade pressupe que todas as pessoas que procuram a unidade, por demanda espontnea, devero ser acolhidas por profissional da equipe tcnica. O profissional deve escutar a queixa, os medos e expectativas, identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo tambm a avaliao do prprio usurio, e se responsabilizar para dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos usurios com o cardpio de ofertas do servio, e produzindo um encaminhamento responsvel e resolutivo a demanda no resolvida. Neste funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ao pontual e isolada dos processos de produo de sade e se multiplica em inmeras outras aes que, partindo do complexo encontro do sujeito profissional de sade e sujeito demandante, possibilitam analisar:

a adequao da rea fsica as formas de organizao dos servios de sade a governabilidade das equipes locais a humanizao das relaes em servio os modelos de gesto vigentes na unidade de sade o ato da escuta e a produo de vnculo. O compartilhamento do conhecimento. o uso ou no de saberes para melhoria da qualidade das aes de sade e o quanto estes saberes esto a favor da vida.

O Acolhimento com avaliao e classificao de risco como dispositivo de mudana no trabalho da ateno e produo de sade
O Acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite refletir e mudar os modos de operar a assistncia, pois questiona as relaes clnicas no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e as relaes de acesso aos servios. A avaliao de risco e vulnerabilidade no pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de sade, o usurio e sua rede social devem tambm ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento em com maior grau de risco e vulnerabilidade. Vejamos a histria de A. de 15 anos: ela chega a uma unidade de sade andando, trajando uniforme escolar, sozinha, e dirige-se a recepo, onde o processo de acolhimento se faz maneira tradicional atravs de triagem burocrtica sem sistematizao de um processo de Classificao de Risco com protocolo estabelecido - visivelmente angustiada e diz estar com muita dor na barriga. A profissional da Recepo avalia que ela pode ficar na fila, e depois de 35 minutos esperando A. volta recepo diz que a dor est aumentando, mas reconduzida esperar a sua vez na fila. Depois de 15 minutos A. cai no cho, levada para o atendimento e morre por ter ingerido veneno de rato para interromper uma gravidez indesejada. O que a histria de A. nos indica a urgncia de reverso e reinveno dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos servios de sade objetivando: a melhoria do acesso dos usurios aos servios de sade mudando a forma burocrtica de entrada por filas e ordem de chegada a humanizao das relaes entre profissionais de sade e usurios no que se refere forma de escutar este usurio em seus problemas e demandas; mudana de objeto da doena para o doente (sujeito); uma abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania; o aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e complementaridade das atividades exercidas pelas diferentes categorias profissionais, buscando orientar o atendimento dos usurios aos servios de sade por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas para a soluo; o aumento da responsabilizao dos profissionais de sade em relao aos usurios e elevao dos graus de vnculo e confiana entre eles; a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem do usurio para alm da doena e suas queixas, construo de vnculo teraputico visando aumentar o grau de autonomia e de

protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade, e a teraputico individual e coletivo.

elaborao de projeto

Importante acentuar que o conceito de Acolhimento se concretiza no cotidiano das prticas de sade atravs de escuta qualificada e da capacidade de pactuao entre a demanda do usurio e a possibilidade de resposta do servio, e deve traduzir-se em qualificao da produo de sade complementando-se com a responsabilizao daquilo que no se pode responder de imediato, mas que possvel direcionar de maneira tica e resolutiva, com segurana de acesso ao usurio. Neste sentido todos os profissionais de sade fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de sade podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o primeiro contato do usurio com o servio, como Prontos Socorros, Ambulatrios de Especialidades, Centros de Sade etc., grupo este afeito s tecnologias relacionais, produo de grupalidades e produo e manipulao de banco de dados. A tecnologia de Avaliao com Classificao de Risco, pressupe a determinao de agilidade no atendimento a partir da anlise, sob a ptica de protocolo pr-estabelecido, do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada. Desta maneira exerce-se uma anlise (avaliao) e uma ordenao (Classificao) da necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas prticas de excluso, j que todos sero atendidos.

Estas duas tecnologias, Acolhimento e Avaliao/Classificao de Risco, portanto, tem objetivos diferentes, mas complementares, podendo, dada a singularidade dos servios, coexistirem ou funcionarem separadamente no contexto fsico, mas jamais dispares no processo de trabalho.
Neste entendimento, o acolhimento com avaliao e classificao de risco configura-se como uma das intervenes potencialmente decisivas na reorganizao e realizao da promoo da sade em rede, pois se faz a partir da anlise, problematizao e proposio da prpria equipe, que se constitui como sujeito do seu processo de trabalho. Em sua implementao, o acolhimento, extrapola o espao de gesto local afirmando, no cotidiano das prticas em sade, a coexistncia das macro e micropolticas.

Alguns Pontos Crticos Deste Processo:

Ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a qualidade das aes, e sem transformar o servio de sade em excelente produtor de procedimentos. Superar a prtica tradicional, centrada na exclusividade da dimenso biolgica, de modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana na interao entre profissionais de sade e usurios. Reconfigurar o trabalho mdico no sentido de superar o papel central que ele vem ocupando e integrlo no trabalho da equipe, garantindo o compartilhamento de saberes para um ganho na potncia das diferentes categorias. Transformar o processo de trabalho nos servios de sade, no sentido de aumentar a capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas, identificar riscos e agravos, e adequar respostas complexidade de problemas trazidos pelos usurios. Alm disso, potencializar profissionais comuns e especializados, sem extrapolar as competncias inerentes ao exerccio profissional de cada categoria. Explicitar e discutir a proposta com a populao, conjunto de profissionais e atores polticos de forma a ampliar a escuta para os pontos assinalados e as crticas na construo de novos saberes em sade.

Algumas ferramentas tericas disponveis

Fluxograma Analisador: Diagrama em que se desenha um certo modo de organizar os processos de trabalho que se vinculam entre si em torno de uma certa cadeia de produo. (Merhy, E). Foto das entradas no processo, etapas percorridas, sadas e resultados alcanados anlise do caso. Funciona como ferramenta para reflexo da equipe sobre como o trabalho no dia a dia dos servios. Oficinas de discusso e construo de aes com acento no trabalho grupal multiprofissional com a participao de equipe local e/ou consultorias externas. Elaborao de Protocolos: Sob a tica da interveno multiprofissional na qualificao da assistncia, legitimando: insero do conjunto de profissionais ligados assistncia, humanizao do atendimento, identificao de risco por todos os profissionais, definio de prioridades e padronizao de medicamentos.

Acolhimento com Classificao de Risco

A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento.

Justificativa:
Com a crescente demanda e procura dos servios de urgncia e emergncia, observou-se um enorme fluxo de circulao desordenada dos usurios nas portas do Pronto Socorro, tornando-se necessria a reorganizao do processo de trabalho deste servio de sade de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistncia realizada aos agravos agudos de forma que a assistncia prestada fosse de acordo com diferentes graus de necessidades ou sofrimento e no mais impessoal e por ordem de chegada.

A disponibilizao desta tecnologia no deve abranger a todos os que procuram o servio, em especial nos locais onde a demanda excessiva, ou corre-se o risco de se produzir um novo gargalo na entrada; o contrrio disto uma hipertrofia neste servio podendo prejudicar a constituio de outras equipes importantes na unidade. Desta forma a utilizao da Avaliao/Classificao de Risco deve ser por observao (a equipe identifica a necessidade pela observao do usurio, sendo aqui necessrio capacitao mnima para tanto) ou por explicitao (o usurio aponta o agravo). O fato de haver indivduos que passam na frente pode gerar questionamentos por aqueles que sentem se prejudicados, no entanto isso pode ser minimizado com divulgao ampla aos usurios na sala de espera do processo utilizado. queles que ainda resistem, o processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a prpria tecnologia para tanto. Objetivos da Classificao de Risco:
Avaliar o paciente logo na sua chegada ao Pronto Socorro humanizando o atendimento Descongestionar o Pronto Socorro Reduzir o tempo para o atendimento mdico, fazendo com que o paciente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade. Determinar a rea de atendimento primrio, devendo o paciente ser encaminhado diretamente s especialidades conforme protocolo. Exemplo: ortopedia, ambulatrios, etc.

Informar os tempos de espera Promover ampla informao sobre o servio aos usurios Retornar informaes a familiares

Pr-requisitos necessrios Classificao de Risco:

implantao

da

Central

de

Acolhimento

Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e classificao de risco. Qualificao das Equipes de Acolhimento e Classificao de Risco (recepo, enfermagem, orientadores de fluxo, segurana). Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos especficos Quantificao dos atendimentos dirios e perfil da clientela e horrios de pico Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico: rea de Emergncia rea de Pronto Atendimento

Emergncia
A rea de Emergncia, nesta lgica, deve ser pensada tambm por nvel de complexidade, desta forma otimizando recursos tecnolgicos e fora de trabalho das equipes, atendendo ao usurio segundo sua necessidade especfica. rea Vermelha rea devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliao e estabilizao das urgncias e emergncias clnicas e traumticas. Aps a estabilizao estes pacientes sero encaminhados para as seguintes reas: rea Amarela - rea destinada assistncia de pacientes crticos e semi-crticos j com teraputica de estabilizao iniciada. rea Verde - rea destinada a pacientes no crticos, em observao ou internados aguardando vagas nas unidades de internao ou remoes para outros hospitais de retaguarda.

Pronto Atendimento rea Azul rea destinada ao atendimento de consultas de baixa e mdia complexidade.
rea de Acolhimento com fluxo obrigatrio na chegada rea fsica que favorea a viso dos que esperam por atendimentos de baixa complexidade, seguindo-se os conceitos de ambincia. Consultrio de Enfermagem, classificao de risco e procedimentos iniciais com os seguintes materiais para o atendimento s eventuais urgncias: Monitor e eletrocardigrafo Oxmetro de pulso Glucosmetro

Amb Adulto e Infantil Material de Intubao Adulto e Infantil Material de puno venosa Drogas e solues de emergncia Prancha longa e colar cervical Consultrios mdicos Servio Social Sala de administrao de medicamentos e inaloterapia Consultrios para avaliao de especialidades

Processo de Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco:

O usurio ao procurar o Pronto Atendimento dever direcionar-se Central de Acolhimento que ter como objetivos: Direcionar e organizar o fluxo atravs da identificao das diversas demandas do usurio Determinar as reas de atendimento em nvel primrio (ortopedia, suturas, consultas) Acolher pacientes e familiares nas demandas de informaes do processo de atendimento, tempo e motivo de espera Avaliao primria, baseada no protocolo de situao queixa, encaminhando os casos que necessitam para a Classificao de Risco pelo enfermeiro. Importante destacar que esta avaliao pode se dar por explicitao dos Usurios ou pela observao de quem acolhe, sendo necessrio capacitao especfica para este fim, no se entende aqui processo de triagem, pois no se produz conduta e sim direcionamento Classificao de Risco.

A Central de Acolhimento tem sua demanda atendida imediatamente sem precisar esperar consulta mdica (procura por exames, consultas ambulatoriais, etc), evitando atendimento mdico de forma desnecessria. Aps o atendimento inicial, o paciente encaminhado para o consultrio de enfermagem onde a classificao de risco feita baseada nos seguintes dados: Situao/Queixa/ Durao (QPD) Breve Histrico (relatado pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas) Uso de Medicaes Verificao de Sinais Vitais Exame fsico sumrio buscando sinais objetivos Verificao da glicemia, eletrocardiograma se necessrio.

A classificao de risco se dar nos seguintes nveis:

Vermelho: prioridade zero - emergncia , necessidade de atendimento imediato

Amarelo : prioridade 1 - urgncia, atendimento o mais rpido possvel. Verdes : prioridade 2 - prioridade no urgente. Azuis: prioridade 3 - consultas de baixa complexidade - atendimento de acordo com o horrio de chegada. Obs: A identificao das prioridades pode ser feita mediante adesivo colorido colado no canto superior direito do Boletim de Emergncia

Um Exemplo de Protocolo para Classificao de Risco ( MARIO GATTI, 2001) Vermelhos: pacientes que devero ser encaminhados diretamente Sala Vermelha (emergncia)
devido necessidade de atendimento imediato:

Situao /Queixa
Politraumatizado grave Leso grave de um ou mais rgos e sistemas; ECG < 12; Queimaduras com mais de 25% de rea de superfcie corporal queimada ou com problemas respiratrios Trauma Crnio Enceflico grave ECG <12 Estado mental alterado ou em coma ECG <12; histria de uso de drogas. Comprometimentos da Coluna Vertebral Desconforto respiratrio grave Dor no peito associado falta de ar e cianose (dor em aperto, facada, agulhada com irradiao para um ou ambos os membros superiores, ombro, regio cervical e mandbula, de incio sbito, de forte intensidade acompanhada de sudorese, nuseas e vmitos ou queimao epigstrica, acompanhada de perda de conscincia, com histria anterior de IAM, angina, embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes; qualquer dor torcica com durao superior a 30 minutos, sem melhora com repouso). Perfuraes no peito, abdome e cabea. Crises convulsivas (inclusive ps-crise) Intoxicaes exgenas ou tentativas de suicdio com Glasgow abaixo de 12 Anafilaxia ou reaes alrgicas associadas insuficincia respiratria Tentativas de suicdio Complicaes de diabetes (hipo ou hiperglicemia). Parada cardiorrespiratria Alteraes de Sinais Vitais em paciente sintomtico Pulso > 140 ou < 45 PA diastlica < 130 mmHg PA sistlica < 80 mmHg FR >34 ou <10 Hemorragias no controlveis Infeces graves febre, exantema petequial ou prpura, alterao do nvel de conscincia.

H muitas condies e sinais perigosos de alerta, chamadas Bandeiras Vermelhas, que devero ser levados em considerao, pois podem representar condies em que o paciente poder piorar repentinamente: Acidentes com veculos motorizados acima de 35 Km/h Foras de desacelerao tais como quedas ou em exploses Perda de conscincia, mesmo que momentnea, aps acidente. Negao violenta das bvias injrias graves com pensamentos de fugas e alteraes de discurso e, ocasionalmente, com respostas inapropriadas. Fraturas da 1. e 2. costela.

 Fraturas 9. , 10., 11a costela ou mais de trs costelas

Possvel aspirao Possvel contuso pulmonar bitos no local da ocorrncia

Amarelos: Pacientes que necessitam de atendimento mdico e de enfermagem o mais rpido

possvel, de porm no correm riscos imediatos de vida. Devero ser encaminhados diretamente sala consulta de enfermagem para classificao de risco

Situao/Queixa:
Politraumatizado com Glasgow entre 13 e 15; sem alteraes de sinais vitais. Cefalia intensa de incio sbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou sintomas neurolgicos, paraestesias, alteraes do campo visual, dislalia, afasia Trauma cranioenceflico leve (ECG entre 13 e 15) Diminuio do nvel de conscincia Alterao aguda de comportamento agitao, letargia ou confuso mental Histria de Convulso / ps ictal convulso nas ltimas 24 horas Dor torcica intensa Antecedentes com problemas respiratrios, cardiovasculares e metablicos (diabetes). Crise asmtica Diabtico apresentando sudorese, alterao do estado mental, viso turva, febre, vmitos, taquipnia, taquicardia Desmaios Estados de pnico, overdose. Alteraes de Sinais Vitais em paciente sintomtico a. FC < 50 ou > 140 b. PA sistlica < 90 ou > 240 c. PA diastlica > 130 d. T < 35 ou. 40 Histria recente de melena ou hematmese ou enterorragia com PA sistlica, 100 ou FC > 120. Epistaxe com alterao de sinais vitais Dor abdominal intensa com nuseas e vmitos, sudorese, com alterao de sinais vitais (taquicardia ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso, febre) Sangramento vaginal com dor abdominal e: alterao de sinais vitais; gravidez confirmada ou suspeita Nuseas /Vmitos e diarria persistente com sinais de desidratao grave letargia, mucosas ressecadas, turgor pastoso, alterao de sinais vitais Desmaios Febre alta ( 39/40. C) Fraturas anguladas e luxaes com comprometimento neuro-vascular ou dor intensa Intoxicao exgena sem alterao de sinais vitais, Glasgow de 15 Vtimas de abuso sexual Imunodeprimidos com febre

Verdes: Pacientes em condies agudas (urgncia relativa) ou no agudas atendidos com prioridade
sobre consultas simples espera at 30 minutos Idade superior a 60 anos Gestantes com complicaes da gravidez Pacientes escoltados Pacientes doadores de sangue Deficientes fsicos Retornos com perodo inferior a 24 horas devido a no melhora do quadro

Impossibilidade de deambulao Asma fora de crise Enxaqueca pacientes com diagnstico anterior de enxaqueca Dor de ouvido moderada grave Dor abdominal sem alterao de sinais vitais Sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dor abdominal leve Vmitos e diarria sem sinais de desidratao Histria de convulso sem alterao de conscincia Lombalgia intensa Abcessos Distrbios neurovegetativos

Obs: Pacientes com ferimentos devero ser encaminhados diretamente para a sala de sutura.

Azuis: Demais condies no enquadradas nas situaes/ queixas acima.

Queixas crnicas sem alteraes agudas Procedimentos como: curativos, trocas ou requisies de receitas mdicas, avaliao de resultados de exames, solicitaes de atestados mdicos. Aps a consulta mdica e medicao o paciente liberado

Exemplo de Roteiros de Avaliao para Classificao de Risco

Avaliao Neurolgica
Situao / Queixa: O paciente queixa-se de:
cefalia tontura / fraqueza problemas de coordenao motora trauma cranioenceflico leve / moderado diminuio no nvel de conscincia / desmaios distrbios visuais ( diplopia, dislalia, escotomas, hianopsia) confuso mental convulso paraestesias e paralisias de parte do corpo

Histria passada de:

Presso Arterial alta Acidente Vascular Cerebral Convulses Trauma cranioenceflico Trauma raquimedular Meningite Encefalite Alcoolismo Drogas

Medicamentos em uso
O paciente dever ser avaliado em relao:

Nvel de conscincia
Consciente e orientado Consciente desorientado Confuso mental Inquieto

Discurso
Claro Incoerente e desconexo Deturpado Dificuldade de falar

Responsivo ao desapropriados Pupilas :

nome,

sacudir,

estmulos

dolorosos

apropriados

ou

Fotorreagentes Isocrica, anisocorica, miose, midrase, ptose palpebral Movimento ocular para cima e para baixo/ esquerda e direita

Habilidade em movimentar membros superiores e membros inferiores Fora muscular Paraestesias / plegias / paresias Dificuldade de engolir, desvio de rima Tremores Convulses

Verificao dos Sinais Vitais: PA , Pulso Respirao e Temperatura

Avaliao cardiorespiratria
Situao/Queixa: pacientes com queixas de:
tosse produtiva ou no dificuldades de respirar / cianose resfriado recente dor torcica intensa ( ver mnemnico de avaliao ) fadiga edema de extremidades taquicardia sncope

Histria passada de:

Asma /Bronquite Alergias Enfisema Tuberculose Trauma de trax Problemas cardacos Antecedentes com problemas cardacos Tabagismo

Mnemnico para avaliao da dor torcica: PQRST P - O que provocou a dor? O que piora ou melhora? Q - Qual a qualidade da dor? Faa com que o paciente descreva a dor, isto , em pontada,
contnua, ao respirar,etc

R - A dor tem aspectos de radiao? Onde a dor est localizada? S - At que ponto a dor severa? Faa com que o paciente classifique a dor numa escala de 1 a
10.

T - Por quanto tempo o paciente est sentido a dor? O que foi tomado para diminuir a dor?
Associar histria mdica passada de: doena cardaca ou pulmonar anterior, hipertenso, diabetes e medicamentos atuais Sinais Vitais: Verifique PA e P . Observe hipotenso, hipertenso, pulso irregular, ritmo respiratrio, cianose, perfuso perifrica Procedimentos diagnsticos : Monitorizao Cardaca e Eletrocardiograma, Oximetria

Encaminhamento para rea Vermelha:

dor torcica ou abdome superior acompanhada de nuseas, sudorese, palidez dor torcica com alterao hemodinmica dor torcica e PA sistlica superior ou igual 180 , PAD igual ou superior a 120 pulso arrtmico ou FC superior a 120 bpm taquidispnia , cianose, cornagem, estridor (rudos respiratrios) FR menor que 10 ou superior a 22

Avaliao da dor abdominal aguda

A dor abdominal aguda uma queixa comum, caracterizando-se como sintoma de uma srie de doenas e disfunes. Obtenha a descrio da dor no que se refere a: Localizao precisa Aparecimento Durao Qualidade Severidade Manobras provocativas ou paliativas Sintomas associados: febre, vmitos, diarria, disria, secreo vaginal, sangramento. Em mulheres em idade frtil considerar a histria menstrual e tipo de anticoncepo

Relacione a dor com: Ingesto de medicamentos ( particularmente antiinflamatrios e aspirina) Nuseas e vmitos Ingesto de alimentos ( colecistite, ulcera) Sangramentos Disria/ urgncia urinria/ urina turva/ hematria/ sensibilidade supra pbica

Observe:
Palidez, cianose, ictercia ou sinais de choque Posio do paciente (exemplo: na clica renal o paciente se contorce) Distenso, movimento da parede abdominal, presena de ascites Apalpe levemente atentando para resistncias, massas, flacidez e cicatrizes

Sinais Vitais: Observe hiperventilao ou taquicardia, Presso Arterial, Temperatura Procedimentos diagnsticos: Anlise de urina Eletrocardiograma ( pacientes com histria de riscos cardacos) Encaminhamentos para rea Vermelha: Dor mais alterao hemodinmica PAS menor que 90 ou maior que 180 / FC maior que 120 e menor que 50 / PAS >=180 Dor mais dispnia intensa Dispnia intensa Vmitos incoercveis, hemetmese

Avaliao da Sade Mental

Uma avaliao rpida da Sade Mental consiste na avaliao dos seguintes aspectos: aparncia comportamento discurso pensamento, contedo e fluxo humor percepo capacidade cognitiva histria de dependncia qumica

Aparncia:
arrumada ou suja desleixado, desarrumado roupas apropriadas ou no movimentos extraoculares

Comportamento:
estranho ameaador ou violento fazendo caretas ou tremores

dificuldades para deambular agitao

Pensamentos: Contedo
suicida ilusional preocupao com o corpo preocupao religiosa Fluxo - aleatrio, ao acaso - lgico - tangencial

Discurso:
velocidade tom quantidade

Humor:
triste alto bravo com medo sofrendo

Capacidade cognitiva:
orientado memria funo intelectual insight ou julgamento

Percepo:
baseado na realidade iluses alucinaes

Agitao Psicomotora Antecedentes Psiquitricos Referncias Bibliogrficas:

CECLIO, L. C. O. & MERHY, E. E. A Integralidade do Cuidado como Eixo da Gesto Hospitalar, in: PINHEIRO, Roseni e MATTOS, Ruben Arajo.(org). Construo da Integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ/IMS: Abrasco, 2003. FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MEHRY, E. E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro. Volume 15, nmero 2, abr-jun 1999. MERHY, E; MALTA, D. et al. Acolhimento um relato de experincia de Belo Horizonte. In: Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: Reescrevendo o Pblico (CAMPOS, C. R.; MALTA. D.; REIS. A. et al.) So Paulo: Ed. Xam. 1998, pp.121-142.

Protocolo de Acolhimento e Classificao de Risco do Pronto Socorro do Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti de Campinas (SP). 2001.