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O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso An anti-Taylorist approach for establishing a co-governance model for health care institutions in order to produce freedom and commitment

Gasto Wagner de Sousa Campos

1 Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Amrico de Campos 93, Cidade Universitria, 13083-040, Campinas, SP gastao@mpc.com.br

Abstract This paper describes a new health care management method. A triangular confrontation system was constructed, based on a theoretical review, empirical facts observed from health services, and the researchers knowledge, jointly analyzed. This new management model was termed health-team-focused collegiate management, entailing several original organizational concepts: production unity, matrix-based reference team, collegiate management system, co-governance, and product/production interface. Key words Health Management; Public Management; Democratic Management

Resumo Descrio de um novo Mtodo para Co-governar Organizaes de Sade, considerando-se tanto os objetivos primrios destas instituies (a prpria produo de sade) quanto outros, secundrios, ligados funo de assegurar sobrevivncia e realizao profissional aos seus trabalhadores. O novo Mtodo denominado de Gesto Colegiada centrada em Equipes de Sade. Esta construo resultou de um sistema de confrontao triangular entre determinado corpo de Teorias, dados empricos observados no Sistema nico de Sade e a experincia e conhecimentos do prprio pesquisador. So descritos alguns dispositivos organizacionais originais (novos ou reconceitualizados), entre eles: Unidade de Produo; Equipe de Referncia e Trabalho de apoio Matricial; Sistema de Gesto Colegiada; Co-governo; Superviso Matricial; e o de Produto/Obra. Palavras-chave Administrao em Sade; Administrao Pblica; Gesto Democrtica

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(4):863-870, out-dez, 1998

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CAMPOS, G. W. S.

Consideraes metodolgicas
Este trabalho objetiva descrever um novo Modelo de Gesto para Sistemas e Estabelecimentos de sade. Poder-se-ia denominar este novo mtodo de Gesto Colegiada, ou de Gesto Democrtica ou de Gesto Colegiada centrada em Equipes de Sade. Devido ao mbito restrito desta apresentao no ser desenvolvida uma nova Teoria que fundamentasse o novo Mtodo sugerido, isto seria tarefa para trabalho de maior flego, conforme seria o caso de uma pesquisa, j em andamento, de livre-docncia.

A utopia da democracia direta e alguns modos prticos para concretiz-la

Nada como desafios impostos pela vida (mundo emprico) para estimular Sujeitos a reconhecerem pontos de quebra ou de contradio em suas Teorias. Se a Teoria Geral da Administrao jamais pretendeu, de fato, democratizar Organizaes; o marxismo, por seu turno, apesar das crticas concentrao de poder burocrtico, poltico e econmico, nunca deu conta, na prtica, da Democracia em Instituies. Logo de incio, os principais dirigentes da Revoluo Sovitica adotaram o taylorismo como o Mtodo cientfico supostamente adequado para organizar fbricas, empresas e hospitais Rago & Moreira (1984). Sem dvida, esta deciso contribuiu, em alguma medida, para a rpida e avassaladora dominncia da burocracia em mltiplas dimenses da vida na extinta URSS. No limite, pode-se verificar que algumas variantes do marxismo produziram, j como preparao ou desdobramento dos movimentos libertrios dos anos sessenta, crticas burocratizao e concentrao de poder em instituies, nunca chegando, no entanto, a produzir, de maneira sistemtica, Mtodos e Tcnicas organizacionais alternativos lgica criada por Taylor (1960) e Fayol (1960) Braverman (1981), Gorz (1982), Offe (1989), Tragtemberg (1972, 1980). No Brasil, dentro do processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS), h inmeras experincias voltadas para ampliar a democracia em instituies de sade. A descentralizao de poder para os municpios (processo de municipalizao) e a instalao de Conselhos e Conferncias de Sade, com maioria de usurios, esto entre os principais dispositivos sugeridos pelo SUS para alterar o funcionamento burocrtico do Estado. Ainda que para lograr algum grau de participao popular ou de municipalizao haja dificuldades

imensas, estas medidas parecem insuficientes tanto para alcanar os objetivos do SUS, quanto para diminuir o alto grau de alienao que se constata entre maioria dos trabalhadores. Inventar um modelo de gesto que respondesse a uma srie de exigncias do prprio modelo de ateno sugerido pelo SUS , portanto, um desafio em aberto. Construir uma alternativa operacional ao mtodo taylorista de gesto foi o desafio assumido por este pesquisador. Um sistema de gesto que assegurasse tanto a produo qualificada de sade, quanto garantisse a prpria sobrevivncia do Sistema e a realizao de seus trabalhadores. H um grande desenvolvimento terico e operacional sobre mtodos e tcnicas de Planejamento em Sade Testa (1993). No entanto, o Planejamento no esgota a maioria das tarefas de um sistema de gesto. Um bom mtodo de planejamento, por si s, no dispensa um bom sistema de gerncia para que, inclusive, seja garantida a real implantao do plano elaborado. H ainda outros desafios mais especficos mas nem por isto menos importantes para aqueles interessados em assegurar as principais diretrizes do SUS. Recomendam-se programas sanitrios assentados em trabalho interdisciplinar (Rotelli, 1990). No entanto, as organizaes de sade so todas recortadas por outra lgica: departamentos, divises e sees montados segundo profisses: corpo clnico de mdicos, servio de enfermagem, de assistncia social, nutrio, etc. Reconhece-se a convenincia do planejamento ascendente com envolvimento de profissionais e de usurios. Entretanto, no h ainda mtodos seguros para articular participao horizontal da base com a preservao dos objetivos primordiais do SUS. Como combinar democratizao institucional com capacidade operacional e, portanto, com algum grau de centralizao vertical, sem o qual os estabelecimentos se perderiam em discusses interminveis ou em particularismos? Como propiciar independncia e autonomia para cada equipe, sem que se perca o sentido de rede de compromissos, sem que se perca a noo de sistema, ou sem que seja comprometida a diretriz da integralidade da ateno? Como assegurar um dilogo (ou um agir comunicativo Habermas (1989)) entre usurios e tcnicos? Como diminuir em alguns graus a alienao ou a burocratizao atualmente verificada entre os servidores pblicos? Como motiv-los, como ampliar sua capacidade de reflexo e auto-estima? Como articular autonomia e criatividade com responsabilidade profissional?

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A Teoria Geral da Administrao, o taylorismo em particular, coloca-se a tarefa de administrar pessoas como se elas fossem instrumentos, coisas ou recursos destitudos de vontade ou de projeto prprio. Faz parte da cultura tradicional da maioria das Escolas da Administrao o objetivo explcito de disciplinar o trabalhador, quebrar-lhe o orgulho, a autonomia e a iniciativa crtica. Delegando a padres, normas e programas a funo de operar o trabalho cotidiano daqueles encarregados de executar aes. Algumas Escolas apostaram mais em controles disciplinares para realizar este intento, bastaria-lhes a domesticao do comportamento dos trabalhadores; outras, entretanto, mais modernas e com pensamento mais estratgico, inventaram modos para modificar a subjetividade dos sujeitos, ganhar-lhes a alma. Porm, nenhuma destas correntes investe na produo de sujeitos dotados, ao mesmo tempo, de autonomia e de capacidade para contratar compromissos com outros ( Taylor, 1960; Fayol, 1960; Motta, 1987; Campos, 1992a). No Brasil, desde os anos setenta, h todo um movimento voltado para estimular a democratizao dos servios pblicos de sade. Participao comunitria, conselhos de sade para permitir a gesto tripartite, com usurios, trabalhadores e prestadores, so diversas experincias interessantes, porm, exceto no que se refere oficializao dos Conselhos e Conferncias de Sade, ainda no se encontrou modo de institucionalizar todas estas diretivas democratizantes. No dia-a-dia os servios ainda so governados segundo diferentes variaes do taylorismo. Passa-se como se a democracia acabasse nos Conselhos de Sade ou nas Oficinas de Planejamento, da para frente operaria lgica tradicional de gerncia: poder centralizado em chefes, controle direto sobre a realizao de procedimentos tcnicos (produtividade mdica, etc) e sobre o comportamento formal de funcionrios (cumprimento de horrio, relatrios, etc), elaborao centralizada de programas e de normas reguladoras do atendimento, e quase ausncia de comunicao tanto entre servios em relao horizontal de poder, quanto entre os distintos nveis hierrquicos. Em algumas experincias, graas a utilizao de variantes do Planejamento Estratgico Situacional, vive-se momentos de participao. Momentos fundamentais, mas que no chegam a modificar o sistema de gesto dos servios de sade: a democracia comea e termina em Oficinas de Planejamento, ou de Territorializao, etc (Kadt & Tasca, 1993; Ceclio, 1994; Teixeira & Melo, 1995).

O que se pretende descrever aqui um Mtodo de Gesto que, apoiando-se em toda esta tradio, almeje mais do que adaptar e moldar Sujeitos. Na realidade, realizar um duplo trabalho. Por um lado, assegurar o cumprimento do objetivo primrio de cada organizao produzir sade, educar, etc ; e por outro, ao mesmo tempo, permitir e estimular os trabalhadores a ampliar sua capacidade de reflexo, de co-gesto e, em decorrncia, de realizao profissional e pessoal. A velha utopia grega da democracia direta dos cidados agora encarnada em instituies concretas inseridas em uma sociedade profundamente contraditria, injusta e desigual. Criar espaos de democracia ampliada, processos produtores de sujeitos-cidados, grupos capazes de impor resistncia s determinaes adversas do meio. Equipes capazes de lidar com os saberes estruturados sem permanecer presas em suas cadeias de controle fundamentalista (Campos, 1992 e 1998). Novas e velhas utopias...

Inventando uma nova geometria e um novo funcionamento para as organizaes de sade

Um primeiro passo na criao deste novo Mtodo foi sugerir a modificao dos Organogramas dos servios de sade, em geral, inspirados no fayolismo e no taylorismo, criando Unidades de Produo. Extinguir os antigos departamentos e sees recortadas segundo profisses, e criar outras Unidades mais conforme as lgicas especficas de cada processo de trabalho. Todos os profissionais envolvidos com um mesmo tipo de trabalho, com um determinado produto ou objetivo identificvel, passariam a compor uma Unidade de Produo, ou seja, cada um destes novos departamentos ou servios seriam compostos por uma Equipe multiprofissional. Todos envolvidos com sade da criana, em um posto de sade ou em um hospital, formariam a Unidade de Ateno Criana, por exemplo. Todos envolvidos com administrao financeira em um hospital constituiriam uma Unidade de Administrao Financeira; outros responsveis pela manuteno, limpeza e conservao conformariam uma Unidade com estes objetivos. Recomenda-se, contudo, que o nmero de Unidades de Produo das reas denominadas meio, nunca exceda aquelas, explicitamente e diretamente, encarregadas de executar tarefas fim da Organizao (prticas de ateno sade).

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O desenho final de cada servio a maneira de recortar a Organizao em Unidades, quantas Unidades criar e qual os limites e relaes entre elas, etc j seria uma primeira etapa do processo de gesto participativa: ou seja, seriam os prprios trabalhadores de cada servio, que a partir destas orientaes gerais, comporiam o novo Organograma. Para testlo durante algum tempo, avali-lo em funcionamento e depois ir estabelecendo as correes devidas. Organograma mutante, portanto. Sempre sujeito a reformulaes, porque, de antemo, saber-se-ia e admitir-se-ia, em princpio, a sua imperfeio. Cada Unidade de Produo teria um nico Coordenador e elaboraria um Projeto de Trabalho. Para isto operariam segundo um princpio de funcionamento, ao mesmo tempo, democrtico mas tambm produtor de compromissos e de responsabilidades muito bem definidas. Todos os participantes destes coletivos multiprofissionais comporiam um Colegiado para cada uma destas Unidades de Produo. Colegiado encarregado de elaborar diretrizes, metas e programas de trabalho; avaliando-os periodicamente. Ao Coordenador caberia o papel de direo executiva, implementando decises do Colegiado da Unidade e tomando decises imprevistas, conforme a dinmica dos acontecimentos, mas sempre apoiando-se em diretrizes anteriormente definidas pelo coletivo. Outra funo do dirigente (Coordenador) seria funcionar como um dos elos de comunicao com o exterior, estabelecer contatos com outras Unidades, com a direo-geral do servio, com usurios, etc. Para viabilizar este novo estilo de trabalho haveria que se alterar a cultura organizacional. Para isto, recomendava-se facilitar o acesso de todos s informaes fundamentais e criar horrios para encontros peridicos do coletivo em cada uma destas Unidades de Produo (em geral, no mais do que 10% da jornada de trabalho). Escolher um tempo para reunies ordinrias dentro da perodo normal de trabalho, ou seja, o planejamento e a reflexo fazendo parte do processo habitual de trabalho. Nestes espaos se discutiriam necessidades de sade, diviso de tarefas e papis de cada um, para, em seguida, elaborarem-se planos, modelos de ateno, programas e metas. Cada Equipe seria estimulada a reconstruir modelos ou programaes recomendadas ou experimentadas em outras localidades, envolvendo a maioria de trabalhadores com a construo de uma nova Obra. Um modo de fazer as coisas com o qual os trabalhadores se identificassem e que, ao mesmo tempo, cumprisse

os compromissos daquela Unidade, daquele servio, ou seja, atendesse a alguma demanda social, ou seja, produzisse valores de uso. Realizar uma mistura, resultado aqui seria uma mescla de determinados Produtos (socialmente necessrios) com uma Obra (criao singular). Transcrever estas metas em indicadores e fazer com que estes indicadores funcionassem como analisadores do trabalho, abrindo vislumbres crticos sobre o modo anterior de operar. Durante esta elaborao haveria que se considerar dados externos e internos equipe: tomar as diretrizes e recomendaes dos nveis mais centrais do sistema, auscultar interesses e demandas da clientela e debater com outras experincias, com outros modos de enfrentamento de problemas semelhantes aos de responsabilidade daquela Unidade. Recomendava-se, tambm a instituio de Superviso Matricial que aumentasse a abertura destas Unidades para o externo. Superviso no conforme a concepo taylorista algum que controla e fiscaliza o cumprimento de normas , mas quase com o sentido que lhe era atribudo pela Sade Mental: supervisor como agente externo que se rene com a equipe para instituir processos de reflexo crtica e de educao permanente. Ento, Supervisor como apoiador e agenciador de mudanas, algum que ajudasse na identificao e no enfrentamento de problemas. Este trabalho de apoio poderia assumir tanto um carter mais tcnico especialistas em enfermagem, em pediatria, etc, ajudando, orientando vrias equipes em que houvesse este tipo de responsabilidade , ou mais um de instrumentalizador de processos de mudana. Neste segundo caso, um agenciador e estimulador da capacidade de anlise e de participao do grupo na gesto, uma combinao das funes tpicas de um analista de grupo com as de um assessor de planejamento. De qualquer modo, estes Supervisores no teriam linha de comando dentro das Unidades de Produo. Somente a Direo geral ou o Coordenador, ou os prprios Colegiados tomariam deliberaes a serem acatadas por todos. Conforme sugeria a Qualidade Total (Campos, 1992a), recomenda-se aqui tambm diminuir o nmero e o poder de influncia das direes intermedirias. A diferena estaria em que, neste novo Modelo, aquelas funes, antes atribudas s direes intermedirias, seriam substitudas ou pelo sistema colegiado de direo, ou pelo sistema de Superviso Matricial exemplo, a antiga chefia de todos os servios de enfermagem de um hospital, caso seja de reconhecida competncia tcnica, passaria a exercer a funo de Superviso Matricial de

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todas as Unidades em que o trabalho de enfermagem acontecesse. Haveria tambm grandes modificaes nos sistema de Direo Geral das Organizaes. O Diretor-geral, ou Superintendente e seus assessores teriam uma funo executiva semelhante quela descrita para os Coordenadores de cada Unidade de Produo, e comporiam, junto com todos os Coordenadores de cada uma das Unidade de Produo, um Colegiado Geral de Direo. Com reunies peridicas, este grupo seria a instncia mxima de deliberao do estabelecimento: um Colegiado composto pela Direo-geral, assessores e por cada um dos Coordenadores das Unidades de produo e, eventualmente, alguns dos Supervisores. Um espao para elaborao e compatibilizao das demandas e projetos de cada Unidade de Produo, mas tambm correia de transmisso e de elaborao de diretrizes do sistema de sade, dos projetos e prioridades provenientes ou de outras instncias de Governo ou oriundas

dos Conselhos de Sade em que h participao de usurios. Este Colegiado Geral cumpriria uma funo integradora, tentando articular aquilo que a descentralizao do poder tenderia a opor ou a fragmentar (Figura 1).

O mtodo de gesto colegiado e a co-gesto

Diferentemente dos analistas institucionais, Lapassade (1989), Deleuze & Guattari (1976), sugere-se que o objetivo da Autogesto no somente seria inatingvel (irrealizvel), como seria tambm indesejvel. Porque implicaria em descompromisso com o interesse alheio, e poderia redundar em autogoverno com caractersticas exclusivistas e excludentes. Por isto, elegeu-se como conceito diretor aquele de Cogesto, ou de Co-governo, ou seja, todos decidindo, porm decidindo tendo em vista outras

Figura 1 Nova geometria para instituies democratizadas.

Direo Geral (Supervisor e Assessoria)

Colegiado de Direo (Supervisor, Assessoria, Coordenadores das Unidades de Produo, Supervisores Matriciais)

Coordenador Unidade de Produo X

Coordenador Unidade de Produo Y

Coordenador Unidade de Produo W

Coordenador Unidade de Produo Z

Supervisor Supervisor Supervisor Supervisor Supervisor

a b c d e

Colegiado da U.P. X (Equipe da U.P. X

Colegiado da U.P. Y (Equipe da U.P. Y

Colegiado da U.P. W (Equipe da U.P. W

Colegiado da U.P. Z (Equipe da U.P. Z

Nota: Na linha vertical, colocam-se a direo geral, coordenadores das unidades de produo (U.P.) e os colegiados respectivos; na horizontal, representado por linhas interrompidas, sentido matricial, estariam os supervisores, bem como alguns trabalhadores que realizem tarefas em mais de uma unidade de produo (U.P.).

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instncias, deliberar entre interesses em pugna, em negociao permanente, em discusso e em recomposio com outros desejos, com outros interesses e com outras instncias de poder. Diferente da Autogesto, o conceito de Co-gesto partiria do princpio de que no haveria poder nem dominao absolutos, mas sempre relativos e em relao com outros graus de poder e de dominao. O mesmo raciocnio vale para as possibilidades de liberdade ou de autonomia. Liberdade e autonomia tambm no existem em absoluto, ao contrrio do que afirma o pensamento idealistas. Liberdade e autonomia de Sujeitos concretos somente existem em coeficientes, ou em cotas. No h liberdade ou autonomia total. Tampouco haveria dominao ou determinao total, sempre sobraria algum espao para resistncia, para atenuar, para ludibriar ou at para vencer imposies externas opressivas. Assim, o Mtodo de Gesto colegiada baseia-se, no na idia de autogesto, mas no conceito de Co-gesto. Todos participam do governo, nas ningum decide sozinho ou isolado ou em lugar dos outros. As funes de dirigente ou de liderana no estariam eliminadas neste modo de governar, somente no assumiriam um carter exclusivo e unipessoal. De um dirigente-titular, supostosabido e todo-poderoso, saltar-se-ia para um Colegiado composto por diretores e coordenadores de cada uma das Unidades de Produo. No entanto, cada um destes diretores cumpriria funes executivas, operacionais, de controle, cabendo-lhes tanto assegurar o cumprimento das deliberaes, quanto tomar decises que os espaos colegiados no houvessem trabalhado. Estes Colegiados no substituem ou tampouco deveriam se confundir com os Conselhos de Sade com participao majoritria de usurios. Eles tm funo operacional, interna s organizaes e aos estabelecimentos e estariam subordinadas aos Conselhos de Sade. Este sistema no asseguraria por si s a participao ou o envolvimento de usurios. Por outro lado, tambm os Conselhos Municipais previstos na legislao, em geral, se postam muito distante da gesto cotidiana de cada servio de sade. Para atenuar esta separao da clientela e de outros setores da sociedade civil do funcionamento cotidiano dos servios, imaginouse uma rede de dispositivos complementares, todos voltados para aumentar a influncia do usurio tanto no dia-a-dia quanto nas grandes decises do sistema. Para isto sugere-se desde a realizao peridica de Assemblias de Usurios em que o Colegiado de Direo estivesse

obrigatoriamente presente, at a constituio de Conselhos Locais por cada distrito ou at mesmo cada servio de sade. Estes Conselhos Locais funcionariam por representao, obedecendo a mesma lgica e composio previstas para os Conselhos Municipais. No entanto, faziam-se tambm necessrios mecanismos que dessem capilaridade a este sistema de participao. Neste caso, o principal dispositivo para aumentar o poder do usurio no cotidiano era a recomendao de que os servios de sade voltassem a funcionar tambm segundo uma lgica de delegao individual de responsabilidade. No deveria haver, quer em modalidades ambulatoriais ou de internao, nenhum paciente sem um profissional escolhido ou designado para ser sua Referncia. Valorizava-se, portanto, o Padro de Vnculo estabelecido entre trabalhadores e usurios, no somente em termos genricos ou coletivos, mas tambm em sua dimenso individual. Cada tcnico ou cada mini-equipe teriam responsabilidade integral sobre determinado nmero de casos. Os demais trabalhadores os apoiaram mediante aes articulados em movimentos matriciais: inter-consultas, aes especficas ofertadas para clientes ligados a distintos Profissionais de Referncia, etc. Neste caso, a busca de padres de vnculo mais qualificados, explcitos e duradouros, alm de vantagens de ordem poltica, a de propiciar maior controle do usurio sobre os tcnicos; ou de ordem gerencial, a de explicitar graus de compromisso e de competncia de cada trabalhador; contribuiria tambm para aumentar a eficcia do trabalho clnico e de reabilitao. Sabe-se que no h clnica eficaz sem personalizao e contextualizao dos projetos ou programas teraputicos. Esta nova Metodologia de Gesto imaginase potente para lidar com vrias polaridades que operam em carter quase que permanente nos servios de sade. No caso, optou-se por considerar que estas contradies nunca teriam snteses definitivas. Ao contrrio, toda soluo seria provisria e recolocaria o antigo conflito dentro de novos patamares, mas nunca os eliminaria, apenas os reporia com novas caractersticas. Assim, imaginou-se uma Metodologia de Gesto capaz de combinar coeficientes de democracia direta (participativa) com a preservao de algum grau de unidade em torno daqueles objetivos primrios de cada instituio; ou seja, combinar interesses dos usurios com outros mais prximos aos trabalhadores. Imaginou-se um Mtodo que mesclasse participao com busca de produtividade e de compromisso; mas, sobretudo, antevia-

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se a possibilidade de montagem de uma mquina organizacional que fosse, ao mesmo tempo, teraputica e pedaggica para os trabalhadores no sentido, de permitir seu crescimento pessoal e coletivo de forma contnua e progressiva e tambm produtora de sade ou de educao para o pblico. Para este fim, tratou-se de combinar diretrizes da Anlise Institucional (autogesto e auto-anlise dos trabalhadores Baremblit, 1992; Lapassade, 1989) com outras tpicas de qualquer empresa pblica, ou seja, com a necessidade de atender demandas sociais segundo certos padres definidos pela sociedade e no somente por aquele grupo de autogestores. Por isto, falava-se em coeficientes, em graus de autonomia ou de Co-gesto. Governar junto, no somente ser governado ou imaginar o delrio de governar-se ignorando as imposies da realidade. Este processo de negociao permanente do Sujeito com seu entorno foi teorizada tanto por Freud (princpio de realidade), quanto por Gramsci e Sartre (o primeiro criou a idia de composio de interesses e de projetos para conformao de Blocos Histricos; e o segundo, a noo de Grupos Sujeitos (Freud, 1976; Gramsci, 1976, 1978; Sartre, 1963). Neste sentido, considera-se que sempre haver antagonismos interminveis entre a Misso Bsica dos Sistemas de Sade e os Interesses Corporativos de suas vrias categorias profissionais. Haver sempre conflitos entre Diretores, Coordenadores das Unidades e seus Colegiados; e desentendimentos entre mdicos, enfermeiros, tcnicos e usurios continuam existindo. Mas, e ento? Mais; haver constantes disputas em torno de modelos e programas de ateno, diviso de trabalho e atribuio de responsabilidades! Mas, e ento? Na verdade o Mtodo nunca se props a resolver estes conflitos e muito menos a eliminar estas contradies. Ao contrrio, tratar-se-ia de, ao admitir a inevitvel existncia destas polaridades, e de se criar espaos onde pudessem ser explicitadas e trabalhadas, considerandose, sempre, os vrios interesses e, portanto, as vrias racionalidades envolvidas. Na verdade, sugere-se aqui uma mquina gerencial instituinte. Contradio em termos: mquina e gesto se referem ao estabelecido, reproduo do institudo; e o novo Mtodo as querendo instituinte! Uma mquina supostamente co-produtora de sujeitos aptos para o exerccio da liberdade, para assumir os riscos e o prazer da criao, mas tambm preparados para contratar compromissos, para respeitar a misso primria da instituio em que estivessem inseridos.

Lendo Herclito, Hegel, Marx e Gramsci possvel aprender alguma coisa sobre a lgica dialtica, e no muito difcil reformular algumas destas ferramentas conceituais para repensar a maioria de nossas prticas voltadas para o controle social e dominao. Realizar este esforo modifica a viso de mundo de um coletivo. Como escreveu Pichon-Rivire, ... ao uso instrumental da lgica formal acrescentou-se o da lgica dialtica e o da noo de conflito, em que os termos no se excluem, mas estabelecem uma continuidade gentica sobre a base de snteses sucessivas Pichon-Rivire (1988:24). E ao que valeria acrescentar, snteses sucessivas, sim, porm provisrias, porque instauradoras de outros conflitos estimuladores de outros movimentos. No simples acostumar-se com a idia da convivncia de termos conflitantes, e menos ainda o seria lidar com estes dilaceramentos na prtica, claro-escuro, todo o tempo, lusco-fusco, certo-certo e certo-errado e errado-errado, todo o tempo, misturados, juntos. Descobrir a importncia e a necessidade de se aprender tambm com o plo que se deseja superar. Aprender a aprender com o objeto submetido a crtica, no h sabedoria sem esta dialtica da aproximao e do distanciamento dos objetos ou fenmenos ou sujeitos com os quais interagimos. Descobrir ainda que o plo negado nunca seria absolutamente suprimido, mas, sim, em caso de sucesso, incorporado sntese vitoriosa. Assim, sugere-se uma mquina gerencial dialtica, uma mecanismo capaz de lidar com o conflito social bsico instituio de qualquer sociedade, ou seja, com o conflito entre desejos individuais e necessidades sociais. Um eterno jogo, um espao que obrigue trabalhadores, dirigentes e usurios a considerar interesses e falas dos outros autores. Uma mquina que assegure tanto possibilidades de participao e que, portanto, produza distribuies mais equilibradas de poder, como tambm garanta objetividade e praticidade ao funcionamento do estabelecimento. Discusso, negociao, explicitao de diferenas; porm sempre seguidas de snteses operativas a serem colocadas em prtica pelos trabalhadores. E que a maioria aprenda algo com o processo, educao continuada em ato. Resumindo, poder-se-ia enumerar parte das vantagens potenciais resultantes do funcionamento desta nova Metodologia: melhoria no grau de envolvimento e de compromisso das Equipes com a Instituio como um todo e, particularmente, com os Projetos que elas foram ajudando a inventar. A maior parte do pessoal sentindo-se criadora dos Modelos testados e, com isto, potenciali-

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zando-se um aumento da sua taxa de felicidade e de realizao profissional. A maioria das Equipes se caracterizando por um amor explcito ao trabalho executado, sentimento, hoje em dia, raro no setor pblico e mesmo no privado. Orgulho profissional, compromisso e dedicao ao paciente e s reformas que elas vm inventando; criao de um sistema informal de Educao Continuada do estilo paidia (educao integral), graas a multiplicao dos espaos onde se trocam informao, se intercambiam saberes e se discutem problemas: oficinas de planejamento, discusso de casos, elaborao

conjunta de projetos teraputicos individuais ou de programas coletivos de ateno. Potencializando-se um amadurecimento da maioria do pessoal para lidar tanto com aspectos tcnicos, quanto polticos, humanos ou ticos, ou seja, crescimento da capacidade de ouvir e expor crticas, para aceitar derrotas e estabelecer negociaes e consensos; e, finalmente, melhoria sensvel da relao Equipes de Sade com os usurios e seus familiares, graas a instituio de sistemas de referncia com responsabilizao e cuidados mais bem definidos e micro-sistemas de controle social.

Referncias
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(4):863-870, out-dez, 1998