Derrame pleural 1.

DEFINIO O derrame pleural o acmulo de lquido no espao pleural e indica estado fisiopatolgico anormal resultante do desequilbrio entre a formao e a remoo do fluido pleural. 2. FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Uns poucos milmetros de lquido esto normalmente presentes dentro do espao pleural, servindo como camada lubrificante entre as duas pleuras. Este lquido formado a partir da pleura parietal por simples diferena de presses hidrosttica e onctica. Dessa maneira, passam para o espao pleural gua, eletrlitos e pouca protena. Sua reabsoro ocorre de duas formas: (a) gua e eletrlitos, pela pleura visceral, por simples diferena de presses e (b) gua, protenas, hemcias e outras partculas, pelos acmulos linfticos da pleura parietal nos espaos intercostais e em sua poro mediastinal inferior. Tomando por base os fatores que influem na formao e reabsoro do lquido pleural, considera-se que seu acmulo pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: (1) Aumento da presso hidrosttica na microcirculao. Ex.: ICC (aumento da presso capilar pulmonar de escoamento). (2) Diminuio da presso onctica na microcirculao. Ex.: hipoproteinemia. (3) Aumento da permeabilidade da microcirculao. Ex.: processos inflamatrios. (4) Distrbios da drenagem linftica do espao pleural. Ex.: invaso tumoral dos linfticos torcicos. (5) Passagem transdiafragmtica de lquido peritoneal atravs de linfticos ou de pertuitos diafragmticos. Ex.: cirrose, pancreatite, snd. de Meigs. (6) Diminuio da presso no espao pleural. Ex.: atelectasia. Usualmente h apenas um mecanismo que explica a ocorrncia do derrame, mas, em determinadas situaes, deve ser considerada a possibilidade de coparticipao de vrios fatores, sem o que no se poder chegar a um mecanismo fisiopatognico. 3. CLASSIFICAO TRANSUDATO: Filtrado plasmtico resultante de distrbios nos fatores hidrodinmicos que regulam o fluxo do lquido pleural. No h alterao da permeabilidade da membrana pleurocapilar, formando-se um lquido com baixa taxa de protenas (< 2.5 g %), baixa densidade, poucas clulas (abaixo de 1000/mm3). No contm clulas inflamatrias. Ocorre geralmente na ICC, cirrose, sndrome nefrtica, estados de sobrecarga volmica, sugerindo ausncia de distrbio pleural local. Outros testes do fluido no so necessrios e o tratamento dirigido para a causa bsica. EXSUDATO: Lquido rico em protenas, resultante de inflamao local ou incapacidade de remoo protica pela rede linftica, ou ambos. H, basicamente, alterao da permeabilidade da membrana pleurocapilar, formando-se um lquido com protenas (> 3.0 g %), clulas inflamatrias (> 1000/mm3), alta densidade. Resulta de grande nmero de causas e requer testes seletivos adicionais, dependendo do diagnstico diferencial e das caractersticas macro e microscpicas do derrame. EXSUDATO X TRANSUDATO CRITRIOS DE LIGHT: Considera-se como exsudato o fluido pleural com uma ou mais das seguintes caractersticas: - protena lquido pleural > 0.5 protena srica - DHL lquido pleural > 0.6 DHL srica - DHL lquido pleural > 2/3 acima do limite normal da DHL srica ( > 200 UI ) Tabela 1 Causas de Derrame Pleural EXSUDATOS Doenas infecciosas Infeco bacteriana (empiema) Tuberculose Infeco viral Infeco fngica Infeco parasitria Doena vascular e do colgeno Artrite reumatide Lpus eritematoso sistmico

Granulomatose de Wegener Neoplasias Mesotelioma pleural Metstases pleurais Doenas abdominais Pancreatite Ruptura esofgica Ps-operatrio Tromboembolismo pulmonar Asbestose Doena induzida por drogas Sarcoidose Hemotrax Quilotrax Uremia Radioterapia Sndrome de Meigs TRANSUDATOS Atelectasias crnicas Reao a drogas Sndrome de Dressler ICC (cerca de 90%) Cirrose com ascite Sndrome nefrtica Dilise peritoneal Mixedema Atelectasia aguda Pericardite constritiva Sndrome da veia cava superior Tromboembolismo pulmonar Glomerulonefrite Sarcoidose Condies hipoalbuminmicas 4. DIAGNSTICO A) ACHADOS CLNICOS: assintomtico dor torcica ventilatrio-dependente (dor pleurtica) tosse, dispnia FTV, macicez percusso, mv, egofonia, atrito pleural B) MTODOS DE IMAGEM: RaioX de Trax: - PA e perfil: obliterao dos seios ou dos ngulos costofrnicos; derrames subpulmonares, septados (forma pseudotumoral) ou loculados; opacificao do hemitrax,; desvio do mediastino,etc. - Incidncia de Laurell (decbito lateral com raios horizontais). US de Trax: deteco de derrames muito pequenos e/ou de difcil localizao, de lojas septadas (derrame organizado); determinao do local mais apropriado para puno ou drenagem (toracocentese) ou bipsia . TC de Trax: particularmente importante para distinguir se uma leso est localizada na periferia do pulmo ou na pleura, se abscesso ou empiema, etc. C) ACHADOS LABORATORIAIS / ANLISE DO LQUIDO PLEURAL: Uma vez diagnosticado e localizado, deve-se tentar definir a etiologia do lquido pleural. A maioria dos pacientes com derrame pleural deve ser submetida toracocentese, exceto quando a quantidade de lquido muito pequena e o risco de puno grande em relao aos possveis benefcios. Sempre que houver dvida diagnstica, procedimentos tais como puno e bipsia da pleura devem ser realizados. A experincia indicar quais as situaes em que h ou no a necessidade de investigao pleural. A puno torcica pode ser diagnstica em 75% dos casos e auxiliar o esclarecimento da causa em outros 15 a 20%. O diagnstico pode ser estabelecido definitivamente por meio da toracocentese quando: so encontradas

clulas neoplsicas (neoplasias), BAAR (tuberculose), clulas LE (pleurite lpica), a cultura positiva para fungos, aspirado pus da cavidade pleural (empiema), so encontradas altas concentraes de triglicrides ou observados quilomcrons (quilotrax), creatinina pleural / srica > 1 (urinotrax), amilase pleural alta e pH = 6 (ruptura esofgica), hematcrito pleural / sanguneo > 50% (hemotrax). No existem contra-indicaes absolutas para a toracocentese; a presena de ditese hemorrgica, tratamento com anticoagulantes, derrames pequenos e pacientes em ventilao mecnica ocasiona aumento dos riscos em relao aos benefcios. As complicaes incluem dor local, sangramento (local, pleural e intra-abdominal), pneumotrax, empiema, puno inadvertida do fgado ou bao. ANLISE DO LQUIDO PLEURAL - Cor odor, viscosidade - ADA - Glicose - Protenas - Reao de Polimerizao em Cadeia - DHL - Amilase - pH - Leuccitos - Eritrcitos - Mesotelicitos - FAN - Gram e cultura - Clulas LE - Citologia Onctica - Lipdios - Pesquisa de fungos - cido hialurnico Cor / Viscosidade: - vermelho: sugere a presena de sangue (neoplasia, TEP ou trauma). - castanho: sangue presente h mais tempo. - turvo: clulas (se lmpido aps centrifugao) ou lipdios (se permanece turvo aps centrifugao). - semelhante a chocolate: na amebase, com fstula hepatopleural. - viscoso claro ou sanguinolento: mesotelioma (cido hialurnico), piotrax. Odor: - ftido: sugere a presena de anaerbios. - urina: urinotrax. Glicose: normalmente, a concentrao de glicose no lquido pleural igual ou um pouco superior do soro. At meados de 1960, acreditava-se que a taxa de glicose era freqentemente diminuda na tuberculose e nos processos malignos. Entretanto, estudos mais recentes mostraram taxa de glicose superior a 60mg/dl em muitos casos de derrame pleural tuberculoso. Em geral, valores de glicose baixos (< 40mg/dl) indicam a presena de quatro principais doenas (NETA): Neoplasia (pulmo, mama, linfoma,etc) Empiema Tuberculose Artrite Reumatide Protenas: vide Critrios de Light.* DHL: eleva-se quando h grande quantidade de clulas degenerativas ou restos de tecidos no lquido pleural; indica o grau de inflamao (vide Critrios de Light). Amilase: elevada nos casos de ruptura esofgica, doena pancretica e adenocarcinoma metasttico. pH: pode ser til nos casos de derrame associados pneumonia, em que o lquido no seja purulento. Se pH < 7.2, o derrame dever ser drenado imediatamente, pois evoluir para empiema. Nos casos de fstula esofagopleural, o pH encontra-se ao redor de 6.0, associado amilase. Citologia do lquido pleural: mais sensvel que a bipsia pleural para o diagnstico de neoplasia, uma vez que a metstase pleural apresenta tendncia a ser focal. Aproximadamente, 90 a 95% dos derrames neoplsicos so diagnosticados por meio da citologia. O estudo do DNA por meio da citometria de fluxo

parece ter menor sensibilidade que a citologia; o uso da microscopia eletrnica e da imuno-histoqumica podem ser teis para se fazer o diagnstico diferencial entre mesotelioma e adenocarcinoma. Contagem diferencial de clulas: predomnio de polimorfonucleares no lquido pleural indica a presena de doena aguda. Quando associado com infiltrados parenquimatosos, sugere derrames secundrios a pneumonias, neoplasias ou embolia. Quando no h evidncia de infiltrado parenquimatoso, os diagnsticos possveis so embolia, infeco viral, pleurite tuberculosa e doena gastrintestinal. Processos crnicos como tuberculose e neoplasia cursam com predomnio de clulas mononucleares. Entretanto, em pacientes com tuberculose em fase inicial (< 2 semanas de durao), a contagem diferencial de leuccitos pode revelar predomnio de polimorfonucleares. Linfcitos em proporo de 85 a 90% sugerem tuberculose, contudo outros diagnsticos como derrames secundrios sarcoidose, artrite reumatide e linfomas devem ser considerados. O diagnstico de tuberculose improvvel quando h mais que 5% de clulas mesoteliais. Porm, a ausncia de mesotelicitos no lquido pleural no diagnstica de tuberculose, uma vez que em qualquer condio que acometa extensamente a superfcie pleural (processos inflamatrios), clulas mesoteliais no sero encontradas no derrame. A presena de nmero significativo de eosinfilos (> 10%) no lquido pleural sugere doena benigna e a explicao mais provvel a presena de sangue ou ar no lquido pleural, como nos casos de pneumotrax ou de toracocentese prvia. Eritrcitos / Hematcrito: aproximadamente 10.000 HE/microlitro so necessrias para tingir o lquido pleural de vermelho; 100.000 HE/microlitro fazem com que o derrame se parea grosseiramente com sangue. Em derrames com aspecto sanguneo, deve-se realizar o hematcrito, pois valores de hematcrito maiores que 50% do observado no sangue perifrico so diagnsticos de hemotrax. Valores < 1% indicam quantidade de sangue muito pequena no lquido pleural. Derrames sanguinolentos sugerem trs diagnsticos: neoplasia, embolia pulmonar e trauma. Esfregao e cultura do lquido: em pacientes com exsudato, o lquido pleural deve ser submetido colorao de Gram e cultura para bactrias (anaerbias e aerbias), fungos e micobactrias. Adenosina deaminase (ADA): enzima que cataliza a converso da adenosina em inosina, presente principalmente no linfcito T; sua atividade est aumentada nas doenas que estimulam a imunidade celular. Em 72% dos derrames pleurais tuberculosos, so observados nveis > 70 u/l .(4) Em populaes com alta prevalncia de tuberculose, a sensibilidade e especificidade da ADA so de, aproximadamente, 95% e 90%, respectivamente. Empiema, derrame pleural secundrio artrite reumatide e linfoma tambm podem apresentar altos nveis de ADA, entretanto podem ser distinguidos da tuberculose em bases clnicas. Lipdios: dosagem de triglicrides > 110 mg/dl sugere quilotrax (freqentemente por fstula do canal torcico associada neoplasia maligna, particularmente linfoma) e nveis de colesterol > 200 mg/dl sugerem pseudoquilotrax. Marcadores imunolgicos: nos derrames secundrios artrite reumatide, LES (nem sempre so diagnsticos). cido hialurnico: Extremamente aumentado nos derrames associados ao mesotelioma maligno (no disponvel em nosso meio). Bipsia pleural: tuberculose e neoplasia podem ser diagnosticados por meio da bipsia. Para a tuberculose, a primeira bipsia positiva para granulomas em 50 a 80% dos casos; quando associada cultura, pode diagnosticar 80% dos pacientes com tuberculose. Quando o paciente tem tuberculose e a primeira bipsia negativa, a segunda bipsia poder ser positiva em 10 a 40% dos casos. Nos casos de neoplasia, a positividade da bipsia de 50 a 60%.(1) Toracoscopia: til em casos selecionados, em que no foi possvel estabelecer o diagnstico pela toracocentese ou bipsia pleural. A seguir, so apresentados os algoritmos utilizados no manejo do paciente com derrame pleural (vide figuras).

5. ETIOLOGIAS DOS TRANSUDATOS 5.1. ICC: a causa mais comum de derrame pleural e responsvel pela grande maioria dos transudatos. O desenvolvimento do derrame apresenta correlao positiva com a presena de hipertenso pulmonar venosa. Geralmente bilateral, de tamanhos similares e raro nos pacientes com IC isolada. Quando unilateral, mais comum direita. A toracocentese est indicada se o derrame for unilateral ou desigual ou volumoso, se o paciente estiver febril ou com dor pleurtica, se no for observada cardiomegalia ao RaioX de trax, se no houver regresso do derrame com o tratamento da ICC. A pleurodese qumica est indicada na ICC refratria, com derrame pleural sintomtico. 5.2. HEPATOPATIAS (HIDROTRAX HEPTICO): geralmente, o derrame unilateral e do lado direito. Embora esses pacientes apresentem hipoalbuminemia, o derrame est quase sempre associado com ascite, que a causa primria do derrame. O lquido asctico entra na cavidade pleural devido ao gradiente pressrico entre a pleura e o peritnio (presso pleural negativa) ou atravs de defeitos diafragmticos. Ocasionalmente hemorrgico (distrbios de coagulao?), podendo ser volumoso. Reproduz-se com facilidade, geralmente. O tratamento dirigido causa bsica, com restrio salina e uso de diurticos. A toracocentese seriada no est indicada, devido espoliao de protenas e ao provvel reacmulo de lquido. Sabe-se que para cada 2000 ml de lquido retirado, expolia-se cerca de 50 g de protena. Nos pacientes refratrios, opta-se por drenagem com pleurodese qumica, shunt peritneo-venoso, toracoscopia com pleurodese ou toracotomia com correo dos defeitos diafragmticos (tecnicamente difcil).

5.3. SNDROME NEFRTICA: a hipoalbuminemia leva diminuio da presso onctica e alm disso, a reteno salina produz hipervolemia e aumento da presso hidrosttica, favorecendo a formao de transudato. Os derrames so geralmente bilaterais e associados com edema generalizado. 5.4. DILISE PERITONEAL: ocorre em aproximadamente 2% dos pacientes submetidos dilise peritoneal contnua e o mecanismo envolvido o mesmo descrito para as hepatopatias, ou seja, movimentao transdiafragmtica do lquido de dilise. O lquido pleural apresenta concentrao baixa de protenas e alta de glicose (similar ao dialisado). A medida teraputica mais importante passar para hemodilise. 5.5. URINOTRAX: secundrio ao vazamento retroperitoneal de urina, provavelmente atravs de linfticos diafragmticos. Ocorre em uropatias obstrutivas, traumas, neoplasias e aps bipsia e transplante renal. O derrame geralmente est localizado do mesmo lado da obstruo urinria. O lquido tem aparncia e cheiro de urina e a creatinina pleural sempre maior que a srica. 5.6. ATELECTASIA: as atelectasias de parnquima pulmonar produzem redues da presso pleural, que favorecem a formao de lquido pleural. 6. ETIOLOGIAS PRINCIPAIS DOS EXSUDATOS 6.1. PNEUMONIA (DERRAME PARAPNEUMNICO): derrames pleurais ocorrem com freqncia em pacientes com pneumonias comunitria e nosocomial, no necessitando de abordagem diagnstica ou teraputica na maioria dos casos. Tornam-se complicados em torno de 5 a 10% dos casos, podendo evoluir para coleo purulenta intrapleural (empiema). Assim, apesar do uso disseminado de antibiticos, o empiema continua a ser causa importante de morbidade em pacientes com pneumonia. Portanto, seu reconhecimento precoce deve ser enfatizado na tentativa de reduzir a morbimortalidade.(7) Geralmente, o quadro pneumnico, clnico e radiolgico, bem definido. A pneumonia pneumocccica associa-se a derrame pleural em at 60% dos casos sem que, na maioria destes, isto exija mudana na conduta teraputica; como regra, o derrame assptico, de pequeno volume, regredindo rapidamente. A pneumonia estafiloccica a que mais vezes atinge a pleura, particularmente na infncia; a conseqncia pode ser derrame assptico, empiema ou piopneumotrax. As pneumonias por germes gram-negativos freqentemente se associam a empiema pleural. Como regra, deve ser puncionado o derrame associado pneumonia: se for purulento, deve ser drenado imediatamente; se no for purulento, um pH abaixo de 7.2 ou uma glicose muito baixa exigiro a mesma atitude, pois freqentemente evolui para empiema (figura 5).

6.2. DERRAME PLEURAL NEOPLSICO: , provavelmente, a causa mais comum de exsudato pleural em pacientes acima de 50 anos. Freqentemente o comprometimento pleural a primeira manifestao da neoplasia, permitindo chegar ao diagnstico e estabelecer o prognstico de situao incurvel. O derrame pleural neoplsico costuma ser metasttico de carcinoma brnquico e carcinoma de mama. Dez a vinte por cento dos pacientes com carcinoma brnquico tm derrame pleural metasttico. Embora as metstases pleurais ocorram por via hemtica ou por invaso direta, como o caso do carcinoma de mama, o acmulo de lquido costuma ser associado presena de invaso linftica extensa. De qualquer forma, a ocorrncia de derrame pleural neoplsico significa doena disseminada e, portanto, mau prognstico. O diagnstico suspeitado

quando houver os seguintes dados: idade superior a 45 anos; histria de neoplasia prvia ou atual; incio insidioso (sem febre e dor); grande volume, recorrncia rpida aps esvaziamento; outras leses torcicas sugestivas de neoplasia. A abordagem do paciente com derrame pleural neoplsico encontra-se detalhada na figura 6.

6.3. DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO: a manifestao mais freqente de tuberculose extrapulmonar, no nosso meio, o derrame pleural, representando quase 10% de todos os casos de tuberculose. Embora seja uma situao de pouca morbidade e praticamente sem mortalidade, deve ser diagnosticada e tratada adequadamente para prevenir complicaes, tais como espessamento pleural residual e o posterior surgimento de tuberculose ps-pleurtica. Usualmente os pacientes so jovens, e tm quadro de incio agudo, com dor no hemitrax comprometido, ventilatrio-dependente, s vezes intensa, acompanhada de febre moderada. Podem ocorrer sudorese noturna, astenia, anorexia, emagrecimento, dispnia. O RaioX de trax revela a presena de derrame pleural, geralmente unilateral e de volume pequeno a moderado. Com menor freqncia, pode ser de grande volume e at mesmo hipertensivo. Concomitantemente, pode haver leses pulmonares sugestivas de tuberculose, adenopatias mediastino-pulmonares e, ainda, derrame pericrdico. Comumente, no h escarro para identificao bacteriolgica. O Teste tuberculnico, embora comumente positivo pode, em alguns casos, ser negativo transitoriamente, devendo ser repetido dentro de 6 a 8 semanas quando o diagnstico no foi de certeza. Para haver segurana, o diagnstico do derrame pleural tuberculoso deve ser comprovado pela investigao pleural (toracocentese + puno-bipsia da pleura parietal). Sendo realizada a toracocentese, prossegue-se com a anlise do lquido pleural: invariavelmente um exsudato, com concentrao de protenas geralmente maior que 5.0 g%, linfocitose acima de 75%, com pouca ou nenhuma clula mesotelial. Pode-se dosar a ADA (valores muitas vezes maiores que 70 u/l), o interferon-? ( valores maiores que 200 pg/ml) ou mesmo a lisozima (nveis maiores na tuberculose do que nos outros derrames exsudativos). Simultaneamente toracocentese, realiza-se a puno-bipsia pleural com agulha de Cope, retirando-se dois fragmentos de pleura parietal julgados satisfatrios, sendo realizada a pesquisa de BAAR e fungos e exame antomo-patolgico convencional. O diagnstico de certeza estabelecido quando se identifica (1) bacilo tuberculoso no lquido pleural (o que infreqente) e/ou no fragmento pleural, e/ou (2) granuloma com a presena ou no de necrose caseosa no fragmento pleural. A presena de granuloma sugere o diagnstico de tuberculose devido infreqncia com que outras doenas granulomatosas causam derrame pleural. O tratamento deve ser realizado luz do entendimento da etiopatogenia do processo: quimioterapia com tuberculostticos, fisioterapia (at haver estabilidade radiolgica), corticoterapia (indicada na fase aguda, se as reaes imunolgicas e o processo inflamatrio forem muito intensos). 6.4. DERRAME NO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: o derrame pode ser o nico achado radiolgico de tromboembolismo (ocorre em 30 a 50% dos casos de embolia pulmonar). O lquido costuma ser amarelado, mas pode ser hemorrgico. Em 1/3 dos casos um transudato. Pode haver grande nmero de eosinfilos no lquido e a desidrogenase ltica pode estar elevada. Geralmente o derrame pequeno e unilateral (mesmo se embolia bilateral est presente), acompanhado ou no de infiltrado pulmonar ao RaioX de Trax. O diagnstico de TEP fundamenta-se em dados clnicos, radiolgicos, laboratoriais e cintilogrficos, de modo

que no se deve esperar contribuio significativa da investigao pleural. Sempre que possvel, deve-se realizar toracocentese teraputica anteriormente cintilografia, j que o derrame influencia nos achados e na interpretao da cintilografia perfusional. A possibilidade de TEP deve ser excluda em todo paciente com derrame pleural de origem desconhecida, j que a embolia pulmonar responsvel por nmero substancial de derrames pleurais, com incidncia maior do que o derrame por carcinoma broncognico. 6.5. DERRAME NO LPUS ERITEMATOSO SISTMICO: a pleura est comprometida em metade dos casos de LES, sendo freqente a ocorrncia de pleuris seco; quando h derrame, , usualmente, pequeno e bilateral, freqentemente acompanhado de derrame pericrdico. Podem ser encontrados os dados clnicos usuais da doena acrescidos da pesquisa de clulas LE positiva no lquido pleural. O tratamento com corticide costuma levar rpida regresso dos derrames pleural e pericrdico. Pacientes com envolvimento predominante das serosas costumam ter bom prognstico dentro do espectro da doena. 6.6. DERRAME NA ARTRITE REUMATIDE: o envolvimento pleural a manifestao torcica mais freqente da doena. O caso tpico o de um homem na sexta dcada com derrame pleural dentro dos primeiros cinco anos de evoluo da doena reumatide, manifestaes moderadas a graves de artrite, ndulos subcutneos e altos ttulos de fator reumatide srico e pleural. O derrame pode ser turvo, amareloesverdeado, s vezes lactecente. A taxa protica muito elevada ( > 7%). Pode haver neutrofilia na fase aguda e linfocitose tardiamente. Os achados diagnsticos mais importantes no lquido pleural so: glicose muito baixa (< 15 mg/dl, na ausncia de infeco), pH baixo e DHL elevada. Embora a evoluo desses casos seja varivel, o derrame costuma resolver-se em alguns meses; alguns pacientes tm curso crnico durante anos, podendo progredir para marcado espessamento pleural. Pode haver alguma utilidade com o uso de antiinflamatrios precocemente e, em alguns casos, pode-se usar doses moderadas de corticide durante algumas semanas. As demais causas de derrame pleural, tais como as secundrias fungos, parasitas, SIDA, distrbios gastrintestinais, reaes a drogas (nitrofurantona, dantrolene, methotrexate, etc), miscelneas (asbestose, snd. de Meigs, ps-tranplante pulmonar, sarcoidose, etc), por sua pequena incidncia, no foram abordadas mais detalhadamente neste protocolo.