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JULIANA DA SILVA DALTO

CINESIOTERAPIA E LASERACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO

Tubaro, 2003

JULIANA DA SILVA DALTO

CINESIOTERAPIA E LASERACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Formao de Especialista em Acupuntura.

Centro Integrado de Estudos e Pesquisas do Homem - CIEPH

Orientadora Prof .Marcelo Fabin Oliva Co-orientadora Prof . Mestre Karina Brongholi

Tubaro, 2003

JULIANA DA SILVA DALTO

CINESIOTERAPIA E LASERACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Formao de Especialista em Acupuntura.

Centro Integrado de Estudos e Pesquisas do Homem - CIEPH

_________________, ____ de ______________ de ______. Local dia ms ano

_________________________________ Prof Marcelo Fabin Oliva Diretor de Ensino Centro Integrado de Estudos e Pesquisas do Homem - CIEPH

_________________________________ Prof . Mestre Karina Brongholi Universidade do Sul de Santa Catarina

________________________________ Prof Mestre Ester Blazius Universidade do Sul de Santa Catarina

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus que me deu uma famlia maravilhosa, que em nenhum momento deixaram de acreditar em mim, que sempre me deram fora e coragem em todos os momentos em que precisei. Em especial a meu pai, por seu imenso esforo em me proporcionar uma profisso que eu tanto quis, minha me, minha eterna gratido, sem ela eu no conseguiria nem dar o primeiro passo, e minha irm, que teve pacincia para corrigir isso tudo e muito mais. professora Karina, por ter aceitado ser a minha orientadora, Ao professor Marcelo que me estendeu a mo para a realizao deste trabalho. E aos demais professores do CIEPH que ajudaram a construir o incio da minha profisso. Agradeo aos meus grandes amigos: Eduardo Benedet mano de corao, quem abriu as portas para um olhar mais oriental, sempre incentivando a fazer shiatsu, a comear o curso de acupuntura, por ter pacincia e por sempre estar ao meu lado. minha amiga Geruza Bitencourt, que sempre esteve comigo, mesmo quando longe, nunca deixou de procurar saber como eu estava. A minha grande amiga Lalia Dacorgio. Aos pacientes que foram dedicados e confiaram no trabalho realizado, em especial, a uma senhora inesquecvel, um grande exemplo de jovialidade e determinao para mim.

RESUMO

Este trabalho discute a relevncia do papel da cinesioterapia e do laseracupuntura no tratamento de incontinncia urinria de esforo, a fim de apontar ambos como possibilidade que juntas sanaro com mais eficincia o problema das pacientes. O termo incontinncia urinria de esforo utilizado para descrever perdas de urina que surgem por ocasio de aumento da presso intra-abdominal, por esforos como: tosse, risada, espirro, caminhar, saltar. Isso ocorre quando a presso vesical se torna maior que a uretral. A incontinncia urinria de esforo acomete um vasto nmero de mulheres e, cada vez mais, vem atingindo mulheres mais jovens, resultando em grandes repercusses na vida pessoal, tanto em aspetos fsicos, mentais, como sociais. Esta pesquisa foi do tipo experimental e teve o objetivo de comparar pacientes portadoras de incontinncia urinria de esforo que se submetem a um protocolo de cinesioterapia quelas que se submeteram ao uso do laseracupuntura junto cinesioterapia. Foram selecionadas 2 mulheres portadoras de incontinncia urinria de esforo, com idade de 42 e 71 anos, sendo divididas em dois grupos, em que de cada grupo foi submetido a um protocolo de tratamento, 2 vezes por semana, durante 10 sesses. As pacientes foram avaliadas e reavaliadas na 5 e na 10 sesso com a utilizao de uma ficha de avaliao, cones vaginais e teste de resistncia manual. Aps anlise dos dados, deduziu-se com a comparao que o tratamento realizado com cinesioterapia e laseracupuntura juntos obtiveram melhores resultados. Palavras chaves: Incontinncia urinaria de esforo. Laseracupuntura. Cinesioterapia.

ABSTRACT

This work discuss the relevant role of kinesiotherapy and laseracupunture on the treatment of effort urinary dribbing, intending to point out both as possibilities that together will heal more efficiently the patients problem. The term effort urinary dribbing is used to describe loss of urine that appears by occasion of increase in the intra-abdominal pressure, by effort such as: cough, laughing, snitch, walking, jumping. This occurs when the vesical pressure becomes bigger than the urethral. The effort urinary dribbing compromises a vast number of women and, has been reaching younger women, more and more each time, resulting in big repercussion in their personal lives, on physical, mental and social aspects. This was an experimental type research and had the purpose of comparing patients with effort urinary dribbing that went over a kinesiotherapy protocol to those that went over laseracupunture and kinesiotherapy. 2 women diagnosed with effort urinary dribbing have been selected, ranging from 42 to 71 years, being divided into two groups, which were submitted to a protocol treatment, twice a week, during 10 sessions. The patients were evaluated and reevaluated on the 5 and 10 session using an evaluation file, vaginal cones and bi-digital. After data analysis it has been concluded with the comparison that the treatment realized, using both kinesiotherapy and lasercunputure, obtained better results.

Keywords: Effort urinary dribbing, Laseracupunture, Kinesiotherapy.

SUMRIO

1 INTRODUO ......................................................................................................... 12

2 INCONTINNCIA URINRIA ............................................................................... 15 2.1 Anatomia .................................................................................................................. 15 2.1.1 rgos genitais internos ......................................................................................... 15 2.1.2 Genitria externa ................................................................................................... 16 2.1.3 rgos do sistema urinrio .................................................................................... 17 2.1.4 Msculos da pelve ................................................................................................. 18 2.2 Fisiologia da mico ................................................................................................. 23 2.3 Incontinncia ............................................................................................................ 26 2.3.1 Tipos de incontinncia urinria .............................................................................. 29 2.3.2 Incontinncia urinria de esforo ........................................................................... 30 2.4 Tratamento da incontinncia urinria de esforo ....................................................... 32 2.5 Diagnstico .............................................................................................................. 33 2.6 Cinesioterapia ativa para assoalho plvico ................................................................ 36

3 ACUPUNTURA ......................................................................................................... 40

3.1 Teoria do Yin e do Yang .......................................................................................... 42 3.2 Teoria dos cinco movimentos ................................................................................... 43 3.3 Teoria do Zang Fu .................................................................................................... 45 3.4 Pontos e Canais (meridianos) de energia ................................................................... 46 3.5 Diagnstico na Medicina Tradicional Chinesa .......................................................... 47 3.6 Desarmonias do meridiano dos rins .......................................................................... 48 3.7 Tratamento ............................................................................................................... 51 3.7.1 Laser ..................................................................................................................... 52

4 DELINEAMENTO DA PESQUISA ........................................................................ 54 4.1 Tipo de pesquisa........................................................................................................ 54 4.2 Populao / amostra................................................................................................... 55 4.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados.............................................................. 55 4.4 Procedimentos utilizados para coleta de dados........................................................... 56 4.5 Procedimentos para anlise e interpretao dos dados................................................ 57

5 ANLISE E INTERPRETAO DE DADOS......................................................... 58 5.1 Dados da avaliao.................................................................................................... 58 5.2 Avaliao do nmero de episdios de incontinncia urinria ..................................... 63 5.3 Avaliao da fora do assoalho plvico ..................................................................... 64

6. CONSIDERAES FINAIS .................................................................................... 66

REFERNCIAS ............................................................................................................ 68

APNDICE ................................................................................................................... 73 APNDICE A Ficha de avaliao ................................................................................ 74

ANEXO.......................................................................................................................... 77 ANEXO A Termo de consentimento ............................................................................ 78

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Nmero de episdios de incontinncia urinria/dia ..................................... 63 Grfico 2 Graduao de fora perineal com a utilizao dos cones vaginais ................. 64 Grfico 3 Graduao de fora perineal com a utilizao de resistncia manual ............ 65

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Msculos do assoalho plvico ........................................................................ 23 Figura 2 - Vias que medeiam a mico ........................................................................... 26 Figura 3 Incontinncia de esforo ................................................................................ 31 Figura 4 Princpio de gerao e dominncia ................................................................. 44 Figura 5 Meridiano do rim ........................................................................................... 50 Figura 6 Meridiano da bexiga ...................................................................................... 50 Figura 7 Meridiano vaso governador ........................................................................... 51

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Msculos do perneo .................................................................................... 22 Quadro 2 Teste dos msculos elevadores do nus ........................................................ 35 Quadro 3 Os cinco elementos ...................................................................................... 44

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1 INTRODUO

parte das discusses sobre igualdade entre homens e mulheres, biologicamente pelo menos, sabe-se o quanto um e outro se diferem. Alm das distines fsico-biolgicas, h as diferenas culturais que interferem nas patologias de ambos os sexos. Se o cncer de prstata um problema masculino e o de mama, feminino, h fatores outros contribuintes para o surgimento de disfunes comuns, seja a homens ou mulheres. Fumo, lcool, alimentao inapropriada tambm interferem decisivamente na histria da sade do ser humano, atingindo qualquer um independente de sexo ou cor. A mulher, pela prpria natureza progenitora, torna-se mais vulnervel a problemas decorrentes da gestao por exemplo. A incontinncia urinria um deles, que acomete predominantemente mulheres. Um distrbio que requer muita ateno, porque, alm do desconforto higinico, causa tambm constrangimentos sociais, levando a paciente a

desenvolver um sentimento de incapacidade e desconforto, restringindo suas atividades dirias e o convvio social. A incontinncia urinria definida como perda involuntria de urina atravs de uretra anatomicamente intacta, podendo ocorrer mesmo com a tentativa de conteno pela paciente. Este problema pode ocorrer durante um esforo, quando h perda de urina ao correr, espirrar, tossir, por sbitos aumentos da presso intra-abdominal ou por urgncia miccional,

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que decorre de contraes involuntrias do msculo detrusor. Dentre as possibilidades de tratamento, este trabalho de concluso sugerir recursos da Fisioterapia - cinesioterapia e laseracupuntura - a serem utilizados para sanar tal deficincia, em especfico, a incontinncia urinria de esforo. Ao lado dos formidveis avanos da medicina, terapias alternativas vm conquistando tambm seu espao no tratamento de patologias e a Fisioterapia, cada vez mais, apresenta-se, quer como auxiliar quer como protagonista no campo da preservao da sade do homem. Ento, para o caso em anlise, dentre as possibilidades fisioterpicas, pode-se lanar mo da cinesioterapia como mtodo de reabilitao perineal, realizado atravs de exerccios em sries, especficos para musculatura de sustentao dos rgos plvicos. Outro instrumento benfico a utilizao do laser como mtodo atual e indolor juntamente aplicado em pontos especficos de acupuntura, promovendo, assim, sua tonificao. Para perceber o benefcio maior do tratamento com cinesioterapia e laseracupuntura simultaneamente em detrimento a um que s empregue a cinesioterapia, observar-se-o, dois grupos de pacientes, empregando um e outro mtodo, com objetivo de avaliar os resultados e perceber como as duas tcnicas juntas facilitaro a cura em relao a apenas uma, bem como verificar a eficcia do tratamento em ambos os casos. A incontinncia urinria um sintoma multifatorial e vrias so as patologias que podem provoc-la, mas muitas delas tm tratamento atravs da reeducao da musculatura perineal, atuando beneficamente no controle do problema com a vantagem de no se constituir um mtodo invasivo como o caso de uma cirurgia, por exemplo. A cinesioterapia um mtodo fisioterpico comprovadamente efetivo nos casos de incontinncia urinria de esforo e , justamente por resultados j alcanados nesta rea, que se pretende acrescentar ao tratamento da incontinncia urinria de esforo o mtodo milenar da acupuntura junto ao laser, que se apresenta como mtodo inovador para pessoas que tm receio a agulhas.

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Portanto, este trabalho vem comprovar, ou refutar, a possibilidade deste mtodo do laseracupuntura, junto cinesioterapia, poder diminuir o tempo de tratamento e proporcionar um efeito mais prolongado dos resultados no tratamento de incontinncia urinria de esforo. Para tal propsito, comparar-se-o os efeitos de cada tcnica utilizada, em relao aos sintomas da paciente e sobre a fora perineal, bem como estabelecer-se- um protocolo de atendimento para cada uma das tcnicas utilizadas, a fim de comprovar a eficcia da cinesioterapia no tratamento da incontinncia urinria de esforo. E verificar a otimizao no tempo de tratamento com o uso do laser em pontos de acupuntura.

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2 INCONTINNCIA URINRIA

2.1 Anatomia

Para melhor entender a incontinncia urinria, far-se- uma explanao sobre a anatomia do aparelho genital feminino. Segundo Anderson e Genadry, (1998, p. 51), a pelve formada pelos ossos sacro, cccix e dois ossos ilacos que se fundem formando a snfise pbica. Esses ossos so unidos por articulaes e ligamentos que delineiam importantes formas por onde passam vrios msculos, nervos e vasos. De acordo com Grosse e Sengler (2002, p. 15), o perneo representa um conjunto de partes moles que fecham a pelve, suportando as vsceras em posio vertical.

2.1.1 rgos genitais internos

Segundo Dngelo e Fattini (1995, p.150), os rgos genitais internos podem ser dispostos anatomicamente da seguinte forma:

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a) Ovrios: alm da funo gametognica, produzem hormnios controladores do desenvolvimento sexual secundrio e atuam nos mecanismos de implantao do vulo. Os ovrios esto fixados pelo ligamento largo que uma estrutura proveniente do peritnio e, com o passar dos anos (velhice), vo se atrofiando; b) vias condutoras: tubas uterinas que servem de passagem para os vulos que romperam a superfcie do ovrio e onde habitualmente ocorre a fecundao, essa estrutura sustentada pela parte superior do ligamento largo; c) tero: tambm envolvido pelo ligamento largo, o rgo que aloja o embrio, e, quando no fecundado, sua camada mais interna, o endomtrio, sofre modificaes com a fase do ciclo menstrual; d) vagina: tubo cujas paredes normalmente esto colabadas, comunica-se superiormente com a cavidade uterina e inferiormente abre-se no vestbulo da vagina atravs do stio da vagina; as estruturas erteis, que so o clitris correspondente aos corpos cavernosos e o bulbo do vestbulo, que correspondem aos msculos bulboesponjosos.

2.1.2 Genitria externa

Para Halbe (2000, p. 360), a genitria externa constituda pelos lbios maiores do pudendo, lbios menores do pudendo, a parte externa do clitris e o monte pbico, juntos formam a vulva. Os lbios maiores delimitam a fenda da vulva, anteriormente terminam na comissura anterior no monte do pbis e, posteriormente, formam a frcula. Os lbios menores so pregas dispostas medialmente aos lbios maiores, em sua extremidade anterior se

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bifurcam envolvendo a parte externa do clitris e, posteriormente, quase sempre se perdem no contorno dos lbios maiores.

2.1.3 rgos do sistema urinrio

Para Dngelo e Fattini (1995, p.139), os rgos do sistema urinrio compreendem os rgos responsveis pela formao da urina, os rins e os outros destinados eliminao desta, como: ureteres, bexiga e uretra. a) Rins: rgos em nmero par, abdominais, situados direita e esquerda da coluna vertebral, sendo o direito mais inferiormente localizado em virtude do fgado ser do mesmo lado. De acordo com Gardner, Gray e Orahilly (1998, p. 397), os rins esto entre os nveis da primeira vrtebra lombar quarta vrtebra lombar e apresentam de 11 a 13 cm de comprimento. Em seu plo superior, existem glndulas supra-renais que pertencem ao sistema endcrino. Em sua borda medial, est o hilo, por onde passa o ureter, artrias e veias renais e linfticos. Os rins so responsveis por manter um balano inico do sangue, excretando, dessa maneira, produtos do catabolismo em forma de urina. b) Ureteres: ainda, segundo o mesmo autor, tm forma de tubo muscular, de 25 a 30 cm de comprimento, deixam o hilo e descem em direo bexiga. Possuem a capacidade de contrair e dilatar suas paredes em movimentos peristlticos. c) Bexiga: de acordo com Grosse e Sengler (2002, p.13), um rgo oco, msculomembranoso, situado entre os ureteres e a uretra e tem a funo de armazenar e evacuar a urina nela contida. Est localizada acima do assoalho plvico, atrs da sfise e do pbis, na frente do tero e da vagina. Fisiologicamente, tem a capacidade de comportar de 300 ml a

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600 ml de urina. Em sua face superior, possui orifcios pelos quais penetram os ureteres e, na base triangular, possui um orifcio uretral. d) Uretra: de acordo com os autores, um canal de evacuao de urina, que se estende do colo vesical, atravessa a aponeurose mdia do perneo e desemboca na parte superior da vulva, situada posteriormente snfise pubiana e anteriormente vagina na qual est apoiada. Na mulher, possui um comprimento de 35mm, com calibre de 8 mm muito extensvel na parte mediana, podendo atingir 20 mm por dilatao progressiva. A uretra possui uma musculatura prpria, lisa e estriada, constituda por fibras longitudinais detrusorianas e por uma camada externa circular oblqua, constituindo o esfncter liso, responsvel pelo fechamento do colo em repouso.

2.1.4 Msculos da pelve

Para Anderson e Genadry (1998, p. 51), a musculatura da pelve envolve tambm msculos da parede lateral que entram na regio gltea, ajudando em movimentos de rotao e aduo de coxa como o piriforme, abdutor interno e iliopsoas. Alm da participao da musculatura rotadora e adutora, a parede anterior do abdome tem tambm importante papel na ajuda para reter o contedo abdominal e plvico, j a parede inferior anterior do abdome apresenta a fenda urogenital, atravessada pela uretra e pela vagina e, posteriormente, pelo hiato anal. Segundo Jnior e Jnior (2004, p. 10), a fscia superior do diafragma da pelve deriva da fscia transversal da parede abdominal e reveste superiormente os msculos levantadores do nus e isquiococcigeo. O msculo levantador do nus formado por trs

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fascculos: pubococcgeo, puborretal e iliococcgeo. O pubococcgeo tem origem na face posterior do corpo do pbis e passa para trs quase horizontalmente, esse msculo representa a parte principal do msculo levantador do nus; o puborretal representa a parte mais mdia e espessada do msculo pubococcgeo e se une ao seu par contralateral em uma ala muscular em forma de U, que passa posteriormente juno anorretal; j o msculo iliococcgeo tem sua localizao mais posterior ao msculo levantador do nus, delgado e freqentemente pouco desenvolvido. O msculo isquiococcgeo (coccgeo) tem sua insero nas margens da espinha esquitica na fase profunda do ligamento sacro espinhal e na parte posterior da fscia do msculo obturador interno, a partir dessa inseres, este msculo dirige-se s margens laterais e face anterior do cccix e do sacro. A fscia inferior do diafragma da pelve tambm deriva da fscia transversal da parede abdominal e reveste inferiormente os msculos levantadores do nus e do isquiococcgeo. Para Grosse e Sengler (2002, p. 15), de forma geral, o levantador do nus ser o mais importante no que diz respeito reeducao perineal, pois atravs dele, que se desenvolvem as qualidades musculares para o assoalho plvico. Segundo os autores, a parte mais interna, elevadora mdia, mais espessa e menos larga que a parte externa, constituda pelos feixes musculares pubovaginal e puborretal. Esses msculos cruzam a uretra na altura de seu tero proximal, acima do esfncter externo da uretra, possibilitando, assim, reforar a ao dessa musculatura na parte mais alta da uretra na juno vesico-uretral, o que possibilita grande parte do alcance de bons resultados da reeducao perineal na incontinncia urinria. Aps tal percurso, esta musculatura cruza as faces laterais do tero inferior da vagina em uma aderncia latero-vaginal muito forte, constituindo papel importantssimo na esttica vaginal que pode ser facilmente palpvel pelo fisioterapeuta. A terminao do feixe pubovaginal est no ncleo fibroso central do perneo, situado entre a parte posterior da frcula vulvar e o esfncter anal.

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No diafragma urogenital, espao profundo do perneo, so encontradas as seguintes estruturas: o msculo esfincter externo da uretra e dois msculos transversos profundos. O esfncter externo o msculo essencial da continncia, constitui-se de um anel muscular que fica em torno do tero mdio da uretra, tendo o maior desenvolvimento na sua face anterior. Este msculo certamente estriado, dependente da vontade, mas, em contrao permanente, contribui para o desenvolvimento normal da fase de enchimento vesical, mantendo o gradiente de presso vesical. Suas contraes breves e fortes evitam a eliminao involuntria de urina quando a bexiga se contrai. Esse reforo de contrao permite tambm a inibio das necessidades miccionais e, em seu repouso, h o relaxamento voluntrio, provocando o desaparecimento da presso uretral e dando o incio ao desencadeamento do ato miccional. O msculo transverso profundo um msculo par, triangular e fino, com origem na face interna dos msculos isquiopubianos, o seu trajeto transversal em um plano quase horizontal, terminando no ncleo fibroso central do perneo. No plano mais superficial do perneo, temos o eixo bi-isquitico, um verdadeiro plano musculoso aponeurtico que separa a regio perineal em duas zonas, a do tringulo anterior e a do tringulo posterior. No tringulo anterior, esto os msculos bulbocavernosos e isquiocavernosos, tratam-se de msculos pares que tm atuao na ereo. Os transversos superficiais e o constritor da vulva so msculos ditos como inconstantes. O transverso superficial uma rplica do transverso profundo do plano mdio e tem papel menos significativo. O constritor da vulva, dependente da musculatura da vagina, tem a funo de apertar a vagina. No tringulo posterior, tem-se o msculo esfincter externo do nus. Neste plano, dois pontos precisam ser ressaltados quanto reeducao perineal: o esfincter externo do nus msculo sinrgico dos elevadores do nus. Sua forte contrao favorece a contrao dos elevadores. Isso de fundamental importncia no incio da reeducao perineal, pois, se a contrao de um no assegura a contrao do outro, pelo menos a favorece muito.

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O outro elemento importante representado pelo ncleo fibroso central do perneo, no qual est fixada, pelo menos parcialmente, toda a musculatura do assoalho plvico. E , em funo dele, que o terapeuta tem possibilidades de certificar-se de uma contrao correta do assoalho plvico atravs da visualizao ou palpao, podendo-se observar o deslocamento do ncleo fibroso para cima e para frente, facilitando a compreenso pela paciente na execuo correta do exerccio perineal, e tambm facilitando a percepo do terapeuta para as devidas correes. Conforme Jnior e Jnior (2004, p. 20), os nervos destinados inervao do perneo so ramos vindos dos 2, 3 e 4 nervos sacrais, podendo receber contribuies de S1 e ou S5. Do nervo pudendo, origina-se a maior parte da inervao do perneo: os nervos retais inferiores, destinados ao msculo esfincter externo do nus, os nervos perineais, que se dividem em ramo superficial, cutneo e sensitivo; e um ramo profundo que inerva todos os msculos do perneo, enviando tambm ramos para o msculo esfncter externo do nus. O pudendo um nervo formado pela unio de dois ramos do plexo sacral, prximo ao ligamento sacroespinhal, passando na parte posterior a este ligamento e deixando a cavidade plvica atravs do forame isquitico maior. Aps curto trajeto na regio gltea, ele penetra no perneo atravs do forame isquitico menor. O nervo, ento, passa para frente no canal pudendo e, por meio de seus ramos, supre o msculo esfincter externo do nus e os msculos do perneo. De acordo com Grosse e Sengler (2002, p. 20), os elevadores do nus, por meio de suas ramificaes, contornam a uretra proximal e, portanto, representam um segundo esfincter; no estando, porm, em contrao permanente como o esfincter externo, mas atuando como auxlio adicional, durante a hipercompresso abdominal ou a interrupo voluntria do jato miccional.
A hiperpresso abdominal, provocada pelo esforo (tosse, riso, levantamento de peso, esporte etc), representa uma fora vertical de cima para baixo. Ao mesmo tempo, a contrao da base da caixa abdominal, o assoalho plvico, cria uma trao para cima e para frente. A simultaneidade das duas foras provoca um fenmeno de

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cisalhamento que desvia a hiperpresso abdominal para baixo e para trs. (GROSSE; SENGLER, 2002, p.22).

De acordo com Jnior e Jnior (2004, p. 17), para maior entendimento, tm-se abaixo os msculos do perneo em sua anatomia funcional (Quadro-1): Msculos
M. elevador do nus: a) M. puborretal Face interna do pbis Ao redor da juno anorretal b) M. pubococcgeo Face interna do pbis, espinha isquitica Cccix e lig. anococcgeo S3 - S4 S3 - S4

Origem

Insero

Inervao

Ao
Em conjunto: sustentam as vsceras; resistem ao aumento da presso intraabdominal; elevam o assoalho plvico;aixiliam e ou impedem a

c)

M.iliococcgeo

Arco tendneo do M. obturador interno e espinha isquitica.

Cccix e lig. anococcgeo

S3 - S4

defecao; no parto sustentam a cabea do feto durante a dilatao do colo do tero

M. isquiococcgeo

Espinha isquitica e lig.sacroespinhal

Sacro e cccix

S3 S4

Refora o assoalho plvico; auxilia o msculo levantador do nus

M. esfnter externo Corpo do perneo do nus

Derme e tela subcutnea ao redor do nus e lig. anococcgeo

Pudendo S2 a Continncia fecal S4

Ms. Transversos superficial e profundo do perneo

Ramo do squio

Corpo do perneo Pudendo S2 a Proteo do msculo S4 levantador do nus

M. esfncter externo M. anular ao redor do da uretra

M. anular ao

Pudendo S2 a Continncia urinria S4

stio externo da uretra redor do stio externo da uretra

M. isquiocavernoso

Ramo do squio

Corpo cavernoso

Pudendo S2 a Fixa os ramos do clitris S4 aos ramos inferiores do squio e pbis e ao diafragma urogenital

M. bulboesponjoso

Corpo do perneo

Corpo cavernoso do clitris e no diafragma urogenital

Pudendo S2 a Fixa o bulbo do vestbulo S4 no diafragma urogenital

Quadro 1 Msculos do perneo. Fonte: Putz et al (apud Moreno, 2004, p.17)

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Os msculos do assoalho plvico tem a funo de auxiliar na sustentao das vsceras plvicas e resistir aos aumentos de presses intra-abdominal.

Figura 1 Msculos do assoalho plvico Fonte: Putz e Pabst (2000, 226)

2.2 Fisiologia da mico

De acordo com Guyton e Hall (1998, p. 238), a mico um processo pelo qual a bexiga se esvazia quando fica repleta. Esse processo ocorre em duas fases: a primeira quando a bexiga se enche progressivamente at que a tenso em suas paredes atinja um nvel limiar, o que, ento, desencadeia a segunda etapa; esta ocorre quando o reflexo nervoso, denominado de reflexo da mico, esvazia a bexiga, ou, se isso no acontecer, pelo menos, produz o desejo consciente de urina.

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A bexiga uma cmara de msculo liso constitudo de duas principais partes: o corpo que se refere maior poro da bexiga, onde se acumula a urina, e o colo, extenso afunilada do corpo que se dirige anteriormente e inferiormente para o tringulo genital, onde se conecta com a uretra. Sua parede constituda pelo msculo detrusor, entrelaado por grande quantidade de tecido elstico e, nesta rea, denomina-se como esfncter interno, que, em condies normais, em seu tnus natural, mantm o colo da bexiga e a uretra sem urina, impedindo o esvaziamento at que a presso na poro principal aumente acima de um limiar crtico, desencadeando o esvaziamento para dentro da uretra. Posteriormente, a trajetria da uretra continua passando atravs do diafragma urogenital, que contm uma camada de msculo denominado esfncter externo, sendo este, ento, voluntrio, ao contrrio do msculo do corpo e colo da bexiga. O esfncter externo encontra-se sob o controle voluntrio do sistema nervoso, podendo ser utilizado para impedir conscientemente a mico, mesmo quando os controles involuntrios esto tentando esvaziar a bexiga. De acordo com Polden e Mantle (2000, p. 336), o acmulo de urina ocorre da seguinte forma: por meio do peristaltismo, a urina est sendo continuamente produzida e passa para a bexiga em quantidades variveis vindas dos rins atravs dos ureteres. A bexiga normal aumenta o seu volume para conter o lquido que chega, sem um aumento significativo na presso, at que esteja por completo distendida, e sem contraes involuntrias do detrusor, mesmo com provocaes como tosse ou mudanas de posio. Nesta fase, a presso atual na bexiga uma mistura de presso intra-abdominal e presso exercida pela elasticidade do detrusor. medida que continua o enchimento, o limite de distensibilidade da bexiga atingido e, ento, a presso comea a subir. A capacidade da bexiga em acumular urina est entre 350 a 500 ml. A continncia mantida enquanto a presso dentro da bexiga for inferior presso de fechamento da uretra. O ato de esvaziar normalmente alcanado pelo relaxamento voluntrio por mediao do esfncter externo e dos msculos elevadores do nus,

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seguida por contrao do detrusor. A contrao do detrusor abre o colo da bexiga, e a urina encaminhada para a uretra, ento, quando a mico parece estar completa, o assoalho plvico e os msculos do esfncter externo se contraem e o detrusor relaxa. Ainda segundo o mesmo autor, a alternncia das fases de enchimento com a de esvaziamento que permite que um indivduo seja continente. Durante a fase de enchimento, a presso do detrusor , normalmente, menor do que 15 cmH2O, no volume de 150 a 200 ml, quando o primeiro desejo de esvaziar sentido. Esse desejo pode ser adiado por um perodo considervel. medida que sobe a presso, a sensao torna-se mais consciente e persistente, e a mulher escolhe um local aceitvel socialmente para o esvaziamento. A continncia controlada por trs nveis neurolgicos: o espinhal, o pontino e cerebral. proporo que a bexiga enche, as fibras aferentes parassimpticas levam impulsos por vias dos nervos plvicos at as razes sacrais S2-S4, chegando ao centro na mico sacral. Aqui, os impulsos sobem pelos tratos espinotalmicos laterais e so enviados at a ponte, onde existem reas capazes de inibir ou excitar o centro da mico sacral. Durante as primeiras fases do enchimento da bexiga, a contrao do detrusor inibida pela descida de impulsos inibitrios at o centro sacral. Ao passo que o aumento do volume se acumula, o mesmo acontece com a descarga dos receptores da parede da bexiga, transmitindo cada vez mais alto seus impulsos a vrias reas do crtex cerebral, inclusive ao lobo frontal, de modo que o desejo seja percebido conscientemente. Assim, o crtex tambm includo na inibio do detrusor e, se a mico for adiada mais uma vez, possvel suprir essa urgncia novamente a um nvel subconsciente e adiar o esvaziamento. Ainda assim, a entrada eferente simptica atravs dos nervos hipogstricos T11-L3 da parede da bexiga, trgono e msculo liso da uretra capaz de estimular impulsos eferentes simpticos, reduzindo a contratilidade da bexiga e aumentando a presso uretral, que pode ser compensada de modo vantajoso, colocando em ao o mecanismo mximo de ao de continncia que a contrao dos msculos do

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assoalho plvico, mecanismo pelo qual torna-se difcil urinar posteriormente devido a circunstncias fadigantes de contrao. Quando a deciso de urinar tomada, impulsos eferentes descendentes so liberados, causando inibio da excitao do nervo pudendo e plvico, de modo que o assoalho plvico e o esfncter externo relaxam e a inibio dos impulsos simpticos reduzem a contratilidade do detrusor e aumentam a presso de fechamento do colo da bexiga e da uretra. Posteriormente, o crtex e o centro pontino suprimem a carga inibidora ao centro sacral, estimulando a sada excitadora para permitir a ao dos nervos parassimpticos eferentes a fim de provocar a contrao do detrusor, e o esfncter relaxar, resultando em queda da presso e fechamento da uretra.

Figura 2 - Vias que medeiam a mico Fonte: Cohen (2003, p. 294)

2.3 Incontinncia

Segundo Hall e Brody (2001, p. 378), qualquer perda de urina, de fezes ou de gases em um momento socialmente inaceitvel definido como incontinncia. A

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incontinncia pode ser uma entidade limitante, podendo ocorrer durante atividades desportivas ou atividades rotineiras, e pode fazer as pessoas at pararem de exercitarem-se por tal motivo. Para Grosse e Sengler (2002, p. 01), a incontinncia definida como perda involuntria de urina atravs de uma uretra anatomicamente sadia, que pode ser resultado de um distrbio ou disfuno do equilbrio vesico-esfinteriano. Seu maior impacto diz respeito ao constrangimento social, considerando-se as tantas exigncias sociais das mulheres, por exemplo, em nossa sociedade nos dias de hoje. A aceitabilidade desses sintomas varia consideravelmente de acordo com as culturas, modos de vida e, principalmente, faixa etria. Essas variaes explicam o fato de que algumas mulheres consideram a incontinncia urinria como um sintoma banal, e outras que no aceitam revelar sua incontinncia mesmo diante de um sofrimento real, por constrangimento provavelmente. O fato de ter incontinncia urinria desencadeia uma associao de fenmenos como: medo de ficar molhada, de cheirar mal, proteo sistemtica, mesmo em casos de eliminaes excepcionais, abandono de atividades esportivas, modificao de hbitos, de vestimentas e uma srie de adaptaes em decorrncia do problema. A incontinncia urinria de esforo constitui uma situao bastante comum entre as mulheres. At pouco tempo, acreditava-se que os tratamentos eram estritamente cirrgicos, hoje, tem-se dado cada vez mais valor ao estudo de novas formas de tratar este problema, fator de constrangimento entre as mulheres, isolamento e mesmo a depresso, enfim, uma questo no s higinica, mas tambm social. De acordo com Halbe (2000, p. 671), a incontinncia urinria de esforo a causa mais freqente de incontinncia, tendo uma incidncia variando de 14 a 52% dos casos. A prevalncia da incontinncia urinria de esforo aumenta com a idade e paridade, de forma

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independente, e diversos outros fatores podem contribuir para a piora do quadro, como: obesidade, fumo, hipoestrogenismo, ascite, cirurgias anteriores. De acordo com Diogo, Paschoal e Cintra (2000, p. 159), a reteno e a incontinncia urinria influenciam nas outras atividades como: baixa ingesta de lquidos, por medo de no controlar as mices; no sono, devido ao desconforto de molhar os lenis; na mobilidade, pelo medo de urinar ao se movimentar ou andar; na comunicao, levando ao isolamento social por receio de ser ridicularizada pelo problema. Freitas et al (2002, p. 639), diz que a perda de urina exerce grande impacto sobre a sade e a qualidade de vida e ainda predispe a mulher a infeces, provoca laceraes e ruptura da pele, facilitando a formao de escaras. Segundo Grosse e Sengler (2002, p. 01), independente do tipo de incontinncia urinria, esta atinge, em sua maioria, as mulheres, isso at explicado pela constituio de sua prpria anatomia, sendo a uretra feminina relativamente mais curta, 3 a 4 cm, que a masculina e por razes vasculares e trficas. A incontinncia freqentemente um sintoma multifatorial, e inmeras patologias podem provoc-la, destas, algumas permitem a reeducao perineal. Para Borges, Frare e Moreira (out/97 mar/98; p.103), dentre as muitas causas para incontinncia urinria a de maior prevalncia a com ausncia de anormalidades anatmicas, e provavelmente resultam de fraqueza na musculatura do assoalho plvico. Isso evidencia-se, pelo menos parcialmente, pela mudana evolutiva da espcie da posio horizontal para a vertical, pois a bexiga deixa de ser suportada pela snfise pbica passando a sofrer a mxima ao da gravidade. Porm, vrias podem ser as causas que levam fraqueza da musculatura do assoalho plvico e esfncter externo da uretra. Dentre elas, podemos listar: gravidez e parto, com incidncias maiores em partos com utilizao de frceps e epsiotomia; causas iatrognicas; distrbios da conduo nervosa para os msculos do assoalho plvico e do

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esfincter; idade, com aumento de risco aps a menopausa, devido atrofia de msculos e ligamentos resultantes da carncia de estrgeno; e o aumento da presso intra-abdominal, sendo a causa mais comum a obesidade. Para Moreno (2004, p. 95), a perda urinria uma condio desfavorvel, estressante e embaraosa, que pode afetar at 50% das mulheres em alguma etapa de suas vidas. Em mdia, 60% das mulheres acima de 60 anos apresentam incontinncia urinria. Esse problema causa queda na auto-estima, e pode levar depresso, angstia e irritao. Freqentemente, mulheres acometidas desse problema sentem-se humilhadas e embaraadas demais para falar sobre esse isso com algum.

2.3.1 Tipos de incontinncia urinria

De acordo com Diogo, Paschoal e Cintra (2000, p. 159), segundo a fisiopatologia, a incontinncia urinria divide-se em cinco categorias: a) Incontinncia funcional: refere-se ao tipo em que o indivduo tem dificuldade de se deslocar at um toalete a tempo de evitar perda de urina, seja devido a fatores ambientais, de desorientao temporal ou limitaes funcionais. Esse tipo acomete preferencialmente pacientes que possuem comprometimento de mecanismos controladores da mico. b) Incontinncia com urgncia miccional: segundo Freitas e Nri (2002, p. 639), refere-se ao tipo mais comum em pacientes idosos de ambos os sexos. Usualmente associada instabilidade do msculo detrusor, tem como causas mais comuns, as cistites, os tumores, os clculos renais. Esse tipo de incontinncia caracteriza-se pelo desejo sbito de urinar, seguido de perda de urina em quantidades de moderadas a grandes (>100ml).

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c) Incontinnica por transbordamento: provocada por distrbio neurolgico que afeta a contratilidade do detrusor, ou por obstrues anatmicas na via de sada. caracterizada por perda freqente e contnua de urina, em pequenas quantidades, associada a jato fraco e noctria. d) Incontinncia por esforo: (tipo de incontinncia trabalhada nesse estudo) o tipo de incontinncia mais comum em mulheres jovens e o segundo tipo mais comum em idosas. definida como perda involuntria de urina durante o aumento da presso abdominal, com ausncia de contrao do detrusor. Este tipo de incontinncia pode acontecer devido a dois fatores fisiopatolgicos distintos: o primeiro por hipermobilidade uretral, que a fraqueza do assoalho plvico. Este tipo de alterao permite que o colo vesical e a uretra proximal desloquem-se para baixo durante os aumentos de presses abdominal, caracterizada por perda involuntria de pequenas quantidades de urina, durante atividades como: riso, tosse, movimentos corporais bruscos e etc; o segundo fator a deficincia esfincteriana uretral, que consiste da m funo esfincteriana por si s. E decorrentes de traumas cirrgicos ou doena neurolgica que envolva o segmento toracolombar da medula. Consiste em ocorrncia de abertura do colo vesical mesmo em repouso quando a perda pode ser mais contnua.

2.3.2 Incontinncia urinria de esforo

Tanagho (1999, p. 444) descrevem que pacientes com incontinncia urinria de esforo possuem perda da resistncia normal da poro mdia da uretra. Isso pode ser causado por acentuado decaimento da base da bexiga e da uretra por m sustentao das estruturas,

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decorrentes da falha efetiva da funo de sustentao do assoalho plvico. Geralmente os msculos esfinctricos so normais, mas com a descida da uretra e da bexiga, em funo da fraqueza do assoalho plvico, no funcionam efetivamente como deveriam. Em relao aos achados clnicos, segundo mesmo autor, na incontinncia urinria de esforo, as paciente se queixam de perda urinria aos esforos em posio ortosttica, no ocorrendo enquanto esto deitadas. Fato que poder ser demonstrado, quando solicitado paciente que fique de p, durante uma tosse ou qualquer outro esforo. Em Hall e Brody (2001, p. 379), quando pacientes com incontinncia urinria realizam alguma manobra como tosse ou espirro, essa ao faz aumentar a presso na cavidade abdominal, comprimindo assim a bexiga. Se a presso da uretra for baixa, que geralmente decorre da fraqueza dos msculos do assoalho plvico, a uretra ser forada em condio levemente aberta, ocorrendo, dessa forma, o vazamento de uma pequena quantidade de urina. Assim, o tratamento da incontinncia urinria de esforo puramente consiste em exerccios para a musculatura do assoalho plvico.

MAP Msculo do Assoalho Plvico

Figura 3 Incontinncia de esforo Fonte: Hall e Brody (2001, p. 379)

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2.4 Tratamento da incontinncia urinria de esforo

Moreno (2004, p. 81) diz que atualmente, existem vrias formas de tratar a incontinncia urinria de esforo, entre elas esto os usos de medicamentos que so drogas que atuam no organismo por mecanismos diretos e indiretos, que promovem estmulos idnticos s observadas quando da estimulao dos nervos parassimpticos. Porm, existem efeitos colaterais diversos como aumento da motilidade e secreo no trato digestivo, podendo provocar clicas intestinais e vmitos e, no sistema cardiovascular, podem causar bradicardia e hipotenso. As drogas usadas nem sempre ajudam, so, por exemplo, contra-indicadas para pacientes com asma, hipertiroidismo, lceras pptica, epilepsia, coronariopatias. Outro tratamento o cirrgico, que tambm utilizado para correo da incontinncia urinria de esforo, mas, como possui uma variabilidade de tcnicas diferentes, indica que o tema no est de todo esclarecido, pois as recidivas desafiam os que se propem a trat-la. H ainda o mtodo utilizado para o tratamento deste caso, o uso de injees periuretrais compostas de material biolgico ou sinttico, que so injetadas dentro dos tecidos periuretrais para obter a coaptao da mucosa e, assim, um efeito selante, aumentando a resistncia sada da urina. Alguns autores acreditam que esse mtodo pode causar ao obstrutiva proximal ao colo vesical, pois encontraram diminuio das taxas do fluxo urinrio mdio e mximo e aumento da presso mxima do detrusor. Outra prtica utilizada a estimulao eltrica da musculatura do assoalho plvico que se utiliza de eletrodos implantados cirurgicamente na musculatura periuretral, mas embora seja eficaz, essa tcnica apresentou elevados ndices de complicaes, inviabilizando sua aplicao clnica. O Biofeedback um equipamento usado para mensurar efeitos fisiolgicos internos ou condies fsicas das quais o indivduo no tem conhecimento. usado

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principalmente para mulheres que no tm propriocepo da sua regio urogenital, sendo incapazes de contrarem voluntariamente seus msculos do assoalho plvico. Moreno (2004, p. 81) afirma que o tratamento no cirrgico da incontinncia urinria de esforo vem ganhando destaque nos ltimos anos em face da melhora dos resultados e dos poucos efeitos colaterais que provoca. Ainda segundo Moreno (1994, p. 121), no tratamento conservador, pode ser utilizada a prtica de exerccios de fortalecimento dos msculos do assoalho plvico, juntamente com os cones vaginais, que consistem em dispositivos inseridos na vagina que visam fornecer resistncia e feedback sensorial aos msculos do assoalho plvico, medida que eles se contraem. Comercialmente, h um conjunto com cinco cones, de tamanho e formas iguais, com pesos que variam em 25g, sendo este o mais leve, a 75g, o mais pesado. A teraputica com o uso dos cones no est totalmente esclarecida, havendo ainda muitas controvrsias em relao forma e durao do tratamento.

2.5 Diagnstico

Borges, Frare e Moreira (out/97 mar/98; p. 103) explicam que para um tratamento eficaz uma avaliao fisioterpica deve incluir descrio detalhada das caractersticas da incontinncia, identificando o estado funcional da paciente e procurando levantar outras alteraes e medicaes utilizadas pela paciente. Enfim, procurar obter, de forma completa, a histria da paciente para saber como este problema vem afetando sua vida. Nesta avaliao, devem constar inicialmente dados da paciente, diagnstico clnico, prtica de exerccios, histria atual, quando se deu o incio da incontinncia, circunstncias em que

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ocorrem as perdas urinrias (riso, tosse, espirro, levantar peso); a freqncia e quantificar as perdas de urina, histria obsttrica, avaliar de forma subjetiva a condio emocional e social da paciente. Para Grosse e Sengler (2002, p. 44), as atividades desenvolvidas pela paciente possuem grande importncia no diagnstico. Saber a profisso, lazer, se pratica algum esporte torna-se importante para o diagnostico. Algumas atividades desenvolvidas podem ter grande atuao em aumentar a presso abdominal, representando fato de risco para vazamentos e enfraquecimento muscular perineal. Na avaliao, as perguntas so essenciais e permitem diferenciar uma incontinncia de esforo de qualquer outro tipo de incontinncia; por imperiosidade, procurando saber os momentos em que ocorre o vazamento e os fatores desencadeantes e se de fato, tratam-se de esforos (riso, tosse, espirro, corrida, mudana de posio brusca, esportes, marcha, carregamento de peso). Outra informao importante a saber o tipo de proteo utilizado pela paciente, em relao s perdas urinrias, sendo um reflexo indicador da importncia da perda, que pode ser desde um simples protetor de calcinha at fraldas, podem ainda alm disso, ser um indicador avaliativo na justificativa da eficcia da reeducao, a saber pela diminuio do nmero de trocas da proteo utilizadas, por exemplo. O exame fsico geralmente realizado com a paciente deitada em posio ginecolgica, utilizando-se luvas, avaliar-se o estado da pele, pelo afastamento dos lbios para expor o orifcio vaginal, o estado das mucosas, leses, micoses, cicatrizes, de episiotomias (observar a direo do corte cirrgico), o trofismo da vagina, isso ir revelar a impregnao hormonal, que em estado normal, a mucosa vaginal lisa e tem cor rosada e ligeiramente mida. Nos casos em que h carncia de estrgeno, a mucosa perder a flexibilidade e a colorao caracterstica. Logo aps a inspeo, realiza-se a palpao, que consiste em avaliar a tonicidade e consistncia do ncleo fibroso e do perneo. Primeiramente,

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o terapeuta dever colocar o dedo sobre o ncleo fibroso central e exercer uma presso, se a depresso digital exercida pelo dedo no encontrar resistncia, ser um sinal de que o assoalho plvico deficitrio. O toque vaginal outro exame que permite a avaliao da fora muscular dos elevadores do nus. Com uma das mos, o terapeuta afasta os grandes e pequenos lbios, e, com a outra, ele introduz dois dedos, respeitando sempre o eixo vaginal a 30. Esse exame permite verificar a flexibilidade da vagina e a fora dos elevadores do nus, o examinador dever afastar os dois dedos e solicitar paciente que faa uma contrao. A notao que o terapeuta utiliza para estabelecer o grau de fora muscular perineal a que normalmente se utiliza para avaliao dos outros msculos do organismo. Veja no quadro-2 abaixo: NOTAO 0 1 2 3 4 Nula contrao Percebida contrao fraca, sem provocar deslocamento Fraca contrao, com ligeiro deslocamento para cima e para frente Ntida contrao, os dedos so puxados para cima e unidos medialmente Moderada resistncia para baixo e para trs, sem impedir deslocar-se em toda sua amplitude 5 Importante resistncia, deslocamento completo Efeito

Quadro 2 Teste dos msculos elevadores do nus Fonte: Grosse e Sengler (2002, p. 50)

Um diagnstico minucioso com certeza auxiliar em muito o tratamento, por isso a seriedade com que deve ser considerado, afinal, a partir dos dados coletados nesta fase que o problema, cada um considerado como nico, conseguir ser tratado ou mesmo amenizado.

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2.6 Cinesioterapia ativa para assoalho plvico

Segundo Moreno (2004, p. 114), a cinesioterapia do assoalho plvico baseia-se no princpio de que contraes voluntrias repetitivas aumentam a fora muscular e, consequentemente, a continncia pela ativao da atividade do esfincter uretral e, pela promoo de um melhor suporte do colo vesical. A cinesioterapia do assoalho plvico o nico mtodo que no possui contra-indicaes. Para Grosse e Sengler (2002, p. 61), a reeducao perineal busca dois objetivos, quanto a agir sobre as retenes ativas voluntrias da musculatura estriada do assoalho plvico: o reestabelecimento da continncia e a preveno das deterioraes referentes esttica plvica feminina. Um ponto importante, que condiciona a eficcia da reeducao, a conscientizao da paciente quanto aquisio de poder contrair e relaxar a musculatura perineal. Tcnicas como bioffedback, eletroestimulao e trabalho manual so consideradas complementares se forem utilizadas nesta fase, tudo com o propsito imprescindvel de que a paciente consiga atingir o mximo de contrao para iniciar o tratamento com aquisio de automatismo perineal. Halbe (2000, p. 713) diz que o msculo mais importante do assoalho plvico o msculo levantador do nus. Existem dois tipos de fibras musculares nesta musculatura: as tipo I, que possuem a caracterstica de contrao leve e por um perodo de tempo mais longo, responsveis pela manuteno do tnus muscular; e as fibras tipo II, que apresentam capacidade de contrao rpida, mas, no entanto, so bem mais fadigveis que as do tipo I. As fibras tipo II so responsveis por conter a urina em situaes que decorrem de aumento intraabdominal subitamente.

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Segundo Hall e Brody (2002, p. 366), a contrao e o relaxamento dos msculos do assoalho plvico so indispensveis para uma funo normal, constituindo o enfoque do tratamento para a maioria de deficincias dos msculos do assoalho plvico. Entretanto, para intervir no tratamento e na dosagem para os exerccios ativos do assoalho plvico, faz-se necessrio a utilizao de recursos de auto-avaliao da paciente para, ento, prescrever um programa individualizado de condicionamento e fortalecimento dos msculos do assoalho plvico. Em relao durao do tempo da manuteno de cada contrao, ser revelada pela avaliao da paciente e partindo do quanto a paciente consegue manter a contrao eficazmente. Para parmetro inicial de tratamento, no incomum para os msculos fracos manterem uma contrao por trs segundos de contrao antes de relaxar. As contraes sustentadas dos msculos do assoalho plvico progridem para um mximo de 10 segundos. Este parmetro revela a endurance dos msculos. O tempo de relaxamento deve obedecer o tempo de contrao, sendo aconselhvel um perodo de repouso duas vezes maior que o tempo de durao da contrao. A boa qualidade da contrao da musculatura do assoalho plvico exige, ainda, um relaxamento completo no fim de cada exerccio, o que permitir treinar a musculatura em toda sua amplitude de movimento, produzindo uma musculatura mais funcional. Um programa de tratamento completo deve incluir contraes lentas e rpidas e as repeties de cada uma delas ter base na avaliao inicial. As mulheres, com msculos do assoalho plvico muito fracos, devem realizar poucas contraes vrias vezes ao dia. As posies vo levar em conta, inicialmente, a realizao dos exerccios em gravidade neutra, ou seja, na posio horizontal e, medida que a musculatura ganhar mais fora, progride-se para exerccios na posio sentada e em p contra a gravidade medida que os msculos estejam mais fortes. No incio do tratamento, o uso de msculos acessrios, so utilizados para facilitar o fortalecimento dos msculos do assoalho plvico, que constitui a contrao

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intencional dos msculos adutores principalmente, associados a fim de aumentar o recrutamento dos msculos muito fracos. Consequentemente, todas as pacientes devero aprender a contrair os msculos do assoalho plvico sem a utilizao dos msculos acessrios. Nas primeiras sesses, deve-se ensinar a contrao efetiva da musculatura a ser trabalhada, sendo necessria a palpao tanto para parmetro do terapeuta quanto de aprendizado pela paciente. Inclui-se necessariamente a educao da paciente com sugestes verbais para contrao apropriada dos msculos do assoalho plvico. Antes de iniciar a execuo dos exerccios, deve-se explicar a importncia do funcionamento normal dessa musculatura. De acordo com os mesmos autores, uma explicao das trs funes de Kegel dos msculos do assoalho plvico, costuma ser suficiente para o entendimento. So eles: funo suporte: os msculos do assoalho plvico tm esta funo para manter no local os rgos plvicos; funo esfincteriana: impede a sada da urina, de fezes e de gases at que se encontre um local para isso; funo sexual: ajuda as mulheres a prenderem o pnis e aumentar as sensaes sexuais. Vale lembrar ainda outros pontos importantes sobre o funcionamento normal da musculatura do assoalho plvico: um msculo bem exercitado possui um suprimento sangneo bom e pode recuperar-se melhor aps um traumatismo, como ocorre depois de um parto ou de uma cirurgia. Exerccios perineais iniciados durante a gravidez tambm resultam em menos incontinncia e menos dor aps o parto. Todas as mulheres deveriam possuir um conhecimento bsico sobre a importncia de se exercitarem os msculos do assoalho plvico, mesmo que para uso preventivo. Tais prticas deveriam fazer parte da rotina da mulher, como escovar os dentes e tomar banho. preciso ainda ressaltar que a incontinncia um sintoma e no uma doena, no sendo uma seqela inevitvel da gravidez, cirurgias, ou envelhecimento.

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87% das pacientes podem reduzir significativamente ou eliminar a incontinncia com os exerccios do assoalho plvico. A fisioterapia, alm das suas outras reas de atuao, vem ganhando particular reconhecimento na rea ginecolgica, tendo cada vez mais espao e aceitao pela populao em geral. Por ter vrias tcnicas de tratamento descritas em literaturas e vrios estudos que comprovam sua eficcia, possibilita a reeducao e reduo dos sintomas de perda urinria e a diminuio do nmero de cirurgias para correo do problema. importante lembrar que o tratamento de fortalecimento da musculatura do assoalho plvico requer total colaborao da paciente. Por tratar-se um mtodo a longo prazo, exige tempo, persistncia e exatido nas prticas dos exerccios, e tambm por trata-se de um problema to ntimo, requer certo desprendimento em a mulher sentir-se e tocar-se.

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3 ACUPUNTURA

A acupuntura vista como um tratamento que vem se tornando cada vez mais popular nestes ltimos tempos. Esta antiga arte de preveno e cura se destaca por seus princpios bsicos que visam restabelecer desequilbrios do corpo atravs de mtodos noconvencionais. Ao passo dos grandes avanos na medicina convencional, com medicamentos e equipamentos de alta tecnologia continuamente descobertos, a acupuntura, baseada em princpios de extraordinria experincia e sabedoria, retomada com destaque atualmente, por atuar em leis naturais de restabelecimento. , portanto, muito mais que esperado que estas duas realidades se integrem com a inteno de ordenar o principal objetivo do profissional da rea mdica, que curar e preservar a sade. De acordo com Sussmann (1973, p. 33), a acupuntura nasceu no Extremo Oriente, mais precisamente na China e, embora faltem dados arqueolgicos precisos, presume-se que sua origem remonte h uns 5 mil anos. O Nei-Ching, considerado a Bblia dos chineses, foi o primeiro livro a tratar a acupuntura de forma exaustiva, cuja autoria foi atribuda ao Imperador Huang-Ti, que teria existido h 2800 anos a. C. Este livro foi encontrado no terceiro sculo a.C. e descreve toda a cincia do diagnstico e do tratamento por meio de agulhas.

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Para Reichmann (2000, p. 10), os conhecimentos sobre medicina tradicional chinesa (MTC) chegam ao ocidente atravs do diplomata francs Souli de Morant, que introduziu a prtica da acupuntura em vrios hospitais da Frana a partir de 1930. De acordo com Sussmann (1973, p. 42), o primeiro pas da Amrica que conheceu a acupuntura foi a Argentina, introduzida pelo Dr. Jos A. Rebuelto em1948, que, logo aps, em 1955, funda a Sociedade Argentina de Acupuntura. Segundo Silva (2003), no Brasil, a categoria profissional dos fisioterapeutas foi a primeira a regulamentar a acupuntura, atravs da resoluo COFFITO 60/85, em que reconhece a acupuntura como especialidade do fisioterapeuta. J Sociedade Brasileira de Fisioterapeutas Acupunturistas surgiu em 9 de agosto de 1998. Independentemente dos dados precisos de origem, a acupuntura e tambm outras tcnicas alternativas esto a inseridas na realidade mdica, no para renegar a tradicional, mas para somar-se aos seus tratamentos. Mesmo com essa realidade to evidente, muitos ainda resistem terapia acupunturista, questionando seus efeitos, seus resultados. O princpio da acupuntura, para Barsarello (1975, p. 19), deriva da filosofia chinesa: a ordem do mundo, o Tao, na qual o ser humano no vive separado do universo, e sim em harmonia com ele, do macro ao microcosmo, onde as mesmas leis regem a vida e a morte e exprimem o princpio universal de base no equilbrio entre o YIN e o YANG: as duas foras de sentidos contrrios e de circulao ritmada. Segundo Mostao (2003), a Teoria do YIN e do YANG origina-se do Qi que, pelos textos legados do taosmo, informa sobre um sopro primordial, o Qi, preexistente formao da terra. O Qi chamado de sopro primordial por representar o caos original concebido como sopro e por ser sem organizao ou direo, de onde origina-se a dupla YIN e YANG. Destes, partem os princpios polares e complementares que vo dar o primeiro impulso de manifestao, que, por outro lado, produziro os trs sopros, ou, em outras palavras, as

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energias fundamentais: o puro, o impuro e a mistura dos dois. Estes, ao combinarem-se, iro constituir o Cu, a Terra e o Homem. Ento, o Tao gera o Qi, este um gera YIN e YANG, estes dois geram os trs, Cu, Terra e Homem, e os trs geram todas as coisas. Por sua vez, todas as coisas do as costas ao escuro, dirigindo-se para a luz, que a energia que entre eles flui e lhes fornece harmonia. Atravs da filosofia chinesa, que as leis do Universo apiam-se em trs teorias bsicas expostas a seguir:

3.1 Teoria do Yin e do Yang

De acordo com Yamamura (2001, p. 46), nela verifica-se que tudo que existe na natureza composto de dois aspectos especficos e essenciais que se completam e mantm entre si um equilbrio dinmico. O YANG s pode existir na presena do YIN e vice-versa, e isso que determina a origem de tudo, inclusive da vida. De acordo com Maciocia (1996, p. 1), YIN e YANG representam qualidades opostas, mas complementares, sendo que, o YIN contm a semente do YANG e o YANG, a semente do YIN. Assim, para Yamamura (2001, p. 44), o YANG representa os aspectos que se classificam por atividade, movimento, claridade, expanso, fora, polaridade positiva, sol; e YIN representa tudo que oposto a YANG, caractersticas como frio, grau de menor atividade, escurido, repouso, polaridade negativa, retrao. Dessa maneira, a fisiologia da Medicina Tradicional Chinesa representa uma dinmica das relaes entre YIN/YANG do corpo, e a sade expressada atravs do equilbrio dinmico desses aspectos.

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3.2 Teoria dos cinco movimentos

Segundo Yamamura (2001, p. 46), essa teoria constitui

a segunda base da

Medicina Tradicional Chinesa, baseando-se na evoluo dos fenmenos naturais e demonstrando os processos de gerao e dominao dos aspectos que envolvem a natureza. Portanto, as caractersticas prprias dos fenmenos naturais podem ser reunidas em cinco categorias diferentes, que esto em constante dinamismo entre si. So elas os movimentos: gua, ponto de partida e chegada da transmutao dos movimentos; Madeira, representando crescimento; Fogo, representa caractersticas de expanso/ascenso; Terra, fenmenos de transformao e Metal, seleo/purificao. Esses movimentos relacionam-se entre si, obedecendo a certas condies, com dois princpios. O Princpio de Gerao, estabelece que um movimento gera o outro, tambm chamado de me-filho, em que cada elemento ou movimento depende do seu referencial, ento, o Movimento Fogo gera o Movimento Terra, o Movimento Terra gera o Movimento Metal e assim por diante. O outro o Princpio de Dominncia, que estabelece o controle entre os Movimentos, conhecido tambm como regra av-neto, tendo a finalidade de controlar o crescimento excessivo que ocorreria se existisse apenas o Princpio da Gerao. Dessa forma, dependendo do movimento referencial, um domina o outro, como exemplo o Movimento Fogo domina o Metal, o Metal domina a Madeira e, assim, se mantm o equilbrio na Natureza e a sade no ser humano. Ainda, segundo o mesmo autor, dentro da filosofia e medicina chinesa, todos os aspectos da natureza evoluem por serem gerados e controlados pelos princpios de gerao e dominncia dos cinco movimentos. Entretanto, quando ocorre que um movimento se desarmoniza energicamente em relao a outros, por fatores internos ou externos, ocorre um desequilbrio que vinha sendo mantido custa dos princpios de gerao e dominncia. (figura-4). Todos os aspectos e

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fenmenos que existem na natureza ou que se manifestam nos seres possuem caractersticas energticas que os enquadram dentro de um certo movimento. O quadro-3 ilustra alguns fenmenos de acordo com as caractersticas energticas dos Cinco Movimentos.

Gerao

Dominncia

Figura 4 Princpio de Gerao e Dominncia Fonte: Prprio Autor Elemento Madeira rgo Vscera Direo Estao Clima perverso Cor Sentido Nutre Verde Viso Msculo Vermelho Amarelo Branco Olfato Pele/plo Preto Audio Ossos/cabelos Fgado V. Biliar Leste Primavera Ventoso Fogo Corao Int. Delgado Sul Vero Quente Terra Bao Estmago Centro Cancula mido Metal Pulmo Int. Grosso Oeste Outono Seco gua Rim Bexiga Norte Inverno Frio

Palavra/lngua Gosto/lbios Vasos Tec. Conjuntivo

Sabor Emoo Esforo

cido Clera Abuso ocular

Amargo Alegria Abuso caminhar

Doce Obsesso no Abuso Sentada

Picante Tristeza post. Abuso Deitada

Salgado Medo post. Abuso parada post.

Quadro 3 Os cinco elementos Fonte: Sussmann (1973, p. 97)

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Segundo Sussmann (1973, p. 95), a relao de gerao e de dominncia se estende aos rgos e vsceras, de onde partem, ento, as importantes indicaes e regras de tratamento.

3.3 Teoria do Zang Fu

De acordo com Ross (1994, p. 10), os Zang Fu podem ser considerados como sendo os sistemas de rgos da Medicina Tradicional Chinesa, com a diferena de se referirem s consideraes de sistemas de rgos em termos das inter-relaes funcionais, e no necessariamente de uma correspondncia ntima entre os sistemas dos rgos como na concepo dos sistemas de rgos da Medicina Ocidental. Segundo o mesmo autor, os Zang apresentam caractersticas YIN, j os Fu apresentam caractersticas YANG. Os cinco Zang so o corao da Medicina Chinesa, mais importante do que os Fu, por formar o tema central do diagnstico e de tratamento. Cintract (1982, p. 14) refora tambm que a sade o equilbrio entre o YIN e o YANG, dois elementos complementares que modelam o macrocosmo e o microcosmo de maneiras idnticas. Um leve desequilbrio nesse sistema ocasiona alterao funcional e viceversa. Nestas condies, objetivam-se corrigir as perturbaes de equilbrio YIN-YANG, restabelecendo, assim, a sade. Para Ross (1994, p. 20), as doenas so fatores que esto relacionados com a origem da desarmonia do corpo; a Medicina Tradicional Chinesa considera trs grupos principais de fatores de doenas, compostos por fatores que so externos quando surgem do ambiente interno, surgem dentro do corpo, e mistos, quando so fatores de doenas que no

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so Internos e nem Externos, mas conhecidos como mistos porque incluem: ocupao, nutrio, excessos, relacionamentos, exerccios e outros.
A Medicina Tradicional Chinesa visa diagnosticar precocemente as alteraes do equilbrio Yang/Yin, e a teraputica dirigida no sentido de restabelecer o equilbrio energtico no corpo humano (YAMAMURA 2001, p. 44).

3.4 Pontos e meridianos de energia

Ento, uma das formas, para se obter tal xito o uso da acupuntura. Para Ross (1994, p. 10), a acupuntura baseia-se no uso de pontos que se situam sobre os canais localizados em lugares anatmicos especficos e representam os pontos nos quais os fluxos de substncias dentro dos canais podem ser ajustados, a fim de promover a harmonia corprea. Os canais de energia so ligaes entre o interior e o exterior, sendo assim, ligam rgos e membros, fazendo comunicao entre o alto e o baixo, a superfcie e o interior, regulando o funcionamento de cada parte do corpo por onde circula o Qi. Segundo Yamamura (2001, p. 6), os canais de energia tm a funo de relacionar os Zang e os Fu com o exterior e viceversa, assim os canais funcionam como vias de penetrao de energias da superfcie at o interior. Dessa forma, o fluxo energtico dos canais de energia refletem e demonstram o estado dos Zang Fu. Quando fatores alteram a qualidade e quantidade do fluxo de Qi nos canais, podem ocasionar o surgimento de manifestaes clnicas. Portanto, por meio dos pontos de acupuntura dos canais, que so a expresso dos Zang Fu, ao nvel mais externo, possvel atuar no exterior (parte somtica) para tratar e fortalecer os Zang Fu, situados no interior.

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Ainda para Yamamura (2001, p. 37), os pontos de acupuntura situados nos canais de energia se projetam na pele, cuja dimenso no ultrapassa alguns milmetros quadrados e representam o mais exterior da relao Interior-Exterior dos Zang Fu, que se comunicam com os membros por meio desse canais, e estes, por intermdio dos pontos, com a pele.
Pesquisas recentes realizadas com o auxlio da eletrofisiologia e da neurofisiologia, bem como o aprimoramento da microscopia tica, evidenciaram que a superfcie da pele no tem o mesmo potencial eltrico em todas as reas. Determinadas reas apresentam potenciais eltricos diferentes, e elas correspondem descrio clssica de pontos de acupuntura. YAMAMURA (2001, p. 39).

3.5 Diagnstico na Medicina Tradicional Chinesa

De acordo com Ross (1994, p. 216), o diagnstico o primeiro estgio da prtica, e um dos mais importantes aspectos durante a interpretao das manifestaes de um distrbio. A expresso do rosto, os gestos, a fala distinta, a respirao regular, tudo isso na Medicina Tradicional Chinesa, reflete a relao do estado energtico dos rgos. Ainda, segundo o mesmo autor, a energia que percorre os meridianos segue do interior em direo ao exterior (s extremidades), sendo assim, possvel o diagnstico atravs do pulso. Para Sussmann (1973, p. 85), a avaliao pelo pulso refere-se a diagnosticar onde reside o desequilbrio energtico e precisar o lugar onde se deve intervir. O exame da lngua, como o do pulso, tambm importantssimo no diagnstico. De acordo com Ross (1994, p. 220), a lngua pode fornecer informaes sobre origem, gravidade e evoluo provvel de um distrbio. Segundo Yamamoto (1998, p. 52), de forma geral, na avaliao da lngua, so considerados forma, brilho, movimentao, revestimento e umidade, e cada parte da lngua representada por um dos cinco elementos, abrangendo, dessa forma, todos os aspectos da

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sade no homem. A razo pela qual na Medicina Tradicional Chinesa se pode diagnosticar alteraes patolgicas internas pela observao e anlise dos sinais externos que o homem um todo orgnico, com suas partes ntimas e inseparavelmente ligadas umas s outras pelos canais. Assim, as alteraes internas do corpo so mostradas externamente e inevitavelmente como anormalidades na fisionomia, seja quadro da lngua ou do pulso.

3.6 Desarmonias do meridiano dos rins

Para o que o trabalho se prope, o canal ou meridiano que ser abordado especificamente o canal do rim, por ser o responsvel no armazenamento do Jing, essncia vital concebida pelos pais por governar a gua, regulando os lquidos orgnicos, por assegurar a recepo do Qi, recebendo a energia dos outros Zang Fu e por regular os orifcios da parte inferior do corpo. Descrevendo sobre os rins, em Ross (1994, p. 65), os Rins, para Medicina Tradicional Chinesa, so os rgos que correspondem chamada raiz da vida (Jing) do Qi e a base do Yin e do Yang e tambm da gua e do fogo do corpo e nos Zang Fu. Para ele, ainda, as patologias derivadas dos rins possuem bases nas deficincias do Qi dos rins. Distrbios emocionais, por exemplo, podem lesar o Yang dos rins, em especial, pelo excesso de medo ou pavor, que podem manifestarem-se pela perda sbita do controle esfincteriano urinrio e fecal. No entanto, as desarmonias podem ser ainda por deficincias congnitas, doenas crnicas, idade, fadiga fsica e sexual e partos. O ato sexual realizado em estado de fadiga ou com emoes reprimidas, alm de constituir um fator de doena, dispersa, tambm a essncia Jing. Essa deficincia, em virtude do excesso sexual, maior nos homens, mas ocorre nas

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mulheres por ocasio do parto, principalmente, se for por partos seguidos; sofrendo, assim, tambm a perda de Jing. O Yang dos rins tem as funes de aquecimento, de movimento, de ativao dos processos do corpo. E, em conseqncia, as deficincias do Yang resultam em insuficincia de aquecimento, promovendo a sensao de frio no corpo e fraqueza nos movimentos. Essa deficincia pode resultar em incapacidade de conter urina, promovendo, ento, a incontinncia urinria. Segundo Guang (1998, p. 233), as doenas do rim so do tipo deficincia (Xu). Com relao ao processo diagnstico, diferenciam-se genericamente em deficincia do YIN (Yin Xu) ou do YANG (Yang Xu). Na deficincia do Yang, incluem-se a deficincia do Qi, do Yang, em que o Rim no recebe o Qi, ou na deficincia com invaso de gua. A deficincia Yin engloba a deficincia de Yin, ou hiperatividade do fogo por deficincia do Yin. Como no h sndrome de excesso, no tratamento se utiliza o mtodo de tonificao e no o de sedao. A incontinncia urinria geralmente um quadro de deficincia (Xu) e frio (Han) por deficincia do Yang do rim. As manifestaes sintomatolgicas principais, a partir dessa deficincia, so incontinncia urinria, polaciria com urina clara e abundante, adinamia, averso ao frio, fraqueza lombar e joelhos. A lngua apresenta-se plida com revestimento fino, o pulso profundo fino e fraco. O princpio de qualquer tratamento tonificar o Yang do rim, para conter a urina. De acordo com Ross (1994, p. 69), o princpio do tratamento o de fortalecer o Yang dos rins, usando-se o mtodo de tonificao e utilizando os seguintes pontos: R3: situa-se a meia distncia entre a parte mais saliente do malolo medial e o tendo do calcneo, no local onde se percebe o batimento da artria tibial posterior (Figura 5);

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Figura 5 Meridiano do Rim Fonte: Sussmann (1973, p. 150)

B23: situa-se a um e meio tsun (dois dedos) laterais linha mediana posterior, na horizontal traada abaixo do processo espinhoso da 2a vertebra lombar (Figura 6);

Figura 6 Meridiano da Bexiga Fonte: Sussmann (1973, p. 146)

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VC4: situa-se na linha mediana anterior do ventre, trs tsun abaixo da cicatriz umbilical (Figura 7).

Figura 7 Vaso governador Fonte: Sussmann (1973, p. 166)

3.7 Tratamento

A base de um tratamento em acupuntura a estimulao em tonificar ou sedar pontos energticos, para tal, faz-se uso de diferentes tcnicas, seja com agulhas, estmulos eltricos, moxas etc. Lasvi (1996, p. 423 ) coloca que lgico pensar que a aplicao de um raio luminoso de concentrao to extraordinria como o laser pode provocar uma benfica estimulao ao ser incendido sobre os pontos de acupuntura. No cabe dizer, no entanto, que o laser poderia, por si s, ser o nico estimulador acupuntural do futuro, como poderia se

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pensar devido a sua magnfica concentrao energtica e ausncia de efeitos dolorosos. Mesmo assim, com a insero de agulhas tradicionais, possvel inserir agulhas em todos os pontos e, posteriormente, manipul-las para conseguir o efeito desejado, fazendo isso simultaneamente em todos os pontos de tratamento. J, com a utilizao do laser, leva-se mais tempo porque a estimulao em cada ponto, e, na melhor das hipteses, empregam-se 20 a 30 segundos em cada um individualmente no tratamento.

3.7.1 Laser

Soto (2002), refere que o tratamento com laser para acupuntura deve ser em mdia em uma potncia de 3mW durante um tempo de 35 segundos para abordar uma dose de 1J/cm2 por ponto. Para Lasvi (1996, p. 423 ), o laser hlio neon, consiste em aplicar aos gases do tubo emissor uma corrente eltrica de elevada voltagem (12.000 volts para 5 mW de emisso), produzindo, assim, um fluxo de eltrons que excitam os tomos do hlio e, por sua vez, os tomos do neon existentes dentro do tubo emissor, criando, desse jeito, um raio luminoso vermelho. Sua luz chega a ter 1 mm de dimetro, o que se supe uma concentrao extrema de emisso. A amplitude de onda de 632nm e, provavelmente, a mais utilizada tendo grande importncia em laserterapia bioestimulativa. A aplicao do laser hlio neon pode ser aplicado terapeuticamente em diferentes afeces de manifestao externa, internas ou mistas. Na emisso do laser, consegue-se efetuar tratamentos com resultados altamente positivos, pode-se fazer chegar o estmulo do laser ao interior do organismo. Por esse motivo,

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aplicvel nas reas de traumatologia, ginecologia, reumatologia, tratamento de dor, aparelho digestivo, fisioterapia e reabilitao e medicina desportiva.

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4 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Gil (1994, p.70) refere-se ao planejamento da pesquisa em sua dimenso mais ampla, ou seja, neste momento, o investigador estabelece os meios tcnicos da investigao, prevendo-se os instrumentos e procedimentos necessrios utilizados para coleta de dados.

4.1 Tipo de pesquisa

A pesquisa realizada foi do tipo experimental com dois grupos, sendo realizada com apenas duas pacientes. Segundo Gil (1994, p. 35), o experimento consiste em escolher um objeto de estudo e, em seguida, determinar as variveis que podero influenci-lo, determinando, assim, mtodos de controle e de observao dos efeitos produzidos pela varivel do objeto. Segundo Rauen (1999, p. 31), a pesquisa experimental enseja a determinao de um objeto de estudo, a seleo das variveis, a definio de formas de controle e de observao dos efeitos de uma varivel sobre um objeto.

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4.2 Populao/amostra

Esta pesquisa foi realizada com pacientes com incontinncia urinria de esforo atendidos na Clnica Escola de Fisioterapia da UNISUL Universidade do Sul de Santa Catarina do municpio de Tubaro SC, no perodo de abril de 2003 a setembro de 2004. A amostra foi composta de duas pacientes do sexo feminino, uma com 71 anos e a outra com 42 anos, ambas no climatrio, com deficincia Yang dos rins, segundo a medicina tradicional chinesa. As duas pacientes consentiram em participar voluntariamente da pesquisa, assinando, assim, um termo de consentimento conforme anexo A. A escolha da tcnica para cada paciente foi de forma aleatria.

4.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados

Os instrumentos utilizados na coleta de dados foram: uma ficha de avaliao, conforme apndice A; foram usados tambm cones vaginais que, segundo Polden e Mantle (2000, p. 56), so esferas de formato anatmico constitudas de material resistente e que possuem pesos que variam de 20 a 70 gramas; teste de resistncia manual escala de Grosse de (0 5); foram utilizados ainda preservativos devido ao nmero escasso de kits de cones vaginais no local de atendimento; os instrumentos usados para cinesioterapia foram: bola teraputica, aparelho de Laser Hlio Non da marca Pla-Max IV, usado para incidir em pontos de acupuntura.

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4.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Avaliao organizou-se uma ficha de avaliao conforme apndice A, a qual era aplicada para verificar os sintomas referidos pela paciente, a histria de vida das pacientes, os modos de proteo usados e a quantidade de vazamento de urina. Paciente A foi realizado somente cinesioterapia. Primeiramente, eram realizados

exerccios sem a ao da gravidade para aprendizado da tcnica pelo paciente e, posteriormente, aumentado o grau de dificuldade com exerccios em que a ao da gravidade agia como fora adicional para fortalecimento perineal. Os exerccios realizados com a paciente foram: Posio supino: exerccios de contrao do perneo em duas sries de dez, sempre com

estmulo verbal da pesquisadora; exerccios de ponte associados contrao perineal, em duas sries de dez repeties; exerccios de adutores com bola sua, realizando a ponte com a contrao perineal e respirao, duas sries de dez repeties. Posio de p: exerccios de retroverso e anteroverso plvica em frente ao espelho,

sentada na bola teraputica em frente ao espelho e segurando no espaldar associados a contraes perineais, duas sries de dez repeties; exerccios de semi-agachamento no espaldar associado contrao perineal, duas sries de dez repeties. A sesso era encerrada com cinco minutos de relaxamento e alongamento em adutores na bola teraputica. Paciente B: com esta paciente, foi realizado cinesioterapia, sendo utilizados os mesmos

exerccios descritos para a paciente A e tambm o laser hlio neon em pontos de acupuntura no incio das sesses por 30 segundos a 1J/cm em cada ponto, com propsito de tonificao

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dos pontos R3, B23 e VC4. Durante a realizao do laser, a paciente realizava contrao perineal. Foram realizadas dez sesses, duas vezes por semana, cada sesso com durao de 60 minutos. Fez-se avaliao da fora perineal atravs dos cones vaginais e exame de resistncia manual na primeira sesso, na quinta e na dcima sesso.

4.5 Procedimentos para anlise e interpretao dos dados

Os dados foram apresentados atravs de grficos, em que constou-se a avaliao dos nmeros de episdios de incontinncia urinria de esforo, avaliao da fora do assoalho plvico com cones vaginais e avaliao da fora do assoalho plvico com a utilizao da resistncia manual na primeira, na quinta e na dcima sesso.

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5 ANLISE E INTERPRETAO DOS DADOS

Aps concluso do embasamento terico, fundamentado em autores que descrevem os efeitos de recursos fisioterpicos no tratamento da incontinncia urinria de esforo, e a realizao de dez atendimentos desta patologia, segue a anlise dos dados obtidos, assim como sua discusso. Os resultados da pesquisa sero apresentados na forma de grficos, afim de se compreender melhor os efeitos da cinesioterapia e do laseracupuntura na incontinncia urinria de esforo e responder aos objetivos propostos pela pesquisa.

5.1 Dados da avaliao

Antes de realizar a coleta de dados, as pacientes foram avaliadas com o objetivo de caracterizar o quadro de incontinncia urinria de esforo.

Paciente-A: (71 anos de idade): Grosse e Sengler (2002, p. 6) descrevem que h uma

prevalncia progressivamente crescente da incontinncia urinria de esforo nas faixas etrias

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de 70 a mais de 85 anos. E, segundo Ramos et al (1997, p. 122), a maioria dos estudos tem demonstrado que a prevalncia da incontinncia urinria de esforo aumenta com a idade. Aposentada, a paciente manifestou os sintomas da incontinncia urinria de esforo durante a fase da menopausa. Para Borges, Frare e Moreira (1998, p.104), a incidncia da incontinncia urinria de esforo aumenta com a idade, com aumento linear do risco aps a menopausa, em parte devido ao efeito da denervao parcial e tambm como resultado da atrofia de msculos e ligamentos induzidos pela carncia de estrgeno ps-menopausa. Durante o dia, a paciente apresentava 5 episdios de incontinncia; referia que os vazamentos ocorridos pela incontinncia a deixavam encharcada (em suas peas ntimas), relatava ter pouca ingesto de gua, fazia uso de absorventes de modo constante e, durante o dia, fazia muitas trocas de absorvente. Segundo Grosse e Sengler (2002, p. 2), a incontinncia urinria pode ser vivenciada de forma dramtica: a pessoa tem medo de ficar molhada, cheirar mal, temor da contnua eliminao involuntria de urina, abandono da atividade esportiva e ginstica, modificao dos hbitos vestimentrios para se adaptar s situaes de urgncia, e at se isolando da sociedade. A paciente relatava que tinha vazamentos quando realizava atividades como: movimentos bruscos, marcha rpida, corrida, levantar peso, bem como na tosse, riso e espirros; o que, dessa forma, confirma-se com a citao de Cohen (2001, p. 379) o qual diz que as perdas de urina ocorrem durante os perodos em que h elevao da presso intraabdominal, como tossir, rir, espirar e levantar objetos. Quando a paciente tosse, a presso na cavidade abdominal aumenta, passando a comprimir a bexiga. Se a presso uretral for baixa (em geral porque os msculos do assoalho plvico no so suficientemente fortes), a uretra ser forada em uma condio levemente aberta, ocorrendo o vazamento de urina. A paciente no possua antecedentes obsttricos, nem cirurgias e ainda no tinha realizado nenhum tipo de tratamento para incontinncia urinria. Nega tabagismo e etilismo. Na inspeo, notou-se atrofia aparente de msculos do assoalho plvico com regies da vulva

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e vagina caractersticas da idade (com mucosas no to rosadas e lubrificao escassa). Possua fora do assoalho plvico com resistncia manual de 3 e, com os cones vaginais, apresentou fora grau 2, que, de acordo com Cohen (2001, p. 379), as deficincias fisiolgicas incluem desempenho deteriorado dos msculos do assoalho plvico, endurace reduzida e deficincias na coordenao. Segundo Bernardes et al (2000, p. 50), o teste da resistncia manual ou o chamado teste bi-digital serve para verificao da presena ou ausncia de contrao voluntria visvel da musculatura do assoalho plvico, realizando-se o toque bidigital, seguido de solicitao verbal paciente que contrasse a vagina, contraindo o dedo do examinador; aps a visualizao e a palpao, classificou-se funcionalmente o assoalho plvico. Os cones vaginais so utilizados, ento, para classificar o grau de fora do assoalho plvico de acordo com o peso sustentado a partir de uma seqncia crescente de esforos (caminhar 1 minuto/subir e descer escadas durante 30 segundos; pular, agachar). Na avaliao, de acordo com a medicina tradicional chinesa, a paciente demonstrou ter como preferncia aos alimentos salgados e lquidos em temperatura ambiente, relata ter evacuao e excreo sem dor, diz dormir muito pouco, apresentava um estado de humor que variava de entusiasmo a medo. Apresenta audio fraca com zumbidos, compleio facial plida, pele seca, lngua com saburra fina esbranquiada e pulso fino e lento. Paciente-B: (42 anos de idade): Segundo Cordeiro, Medina e Brandt (2002, p. 3),

mulheres mais jovens podem apresentar incontinncia urinria de esforo, isso se deve provavelmente fraqueza anatmica que vem associada mudana evolutiva da espcie humana da posio vertical. Ribeiro e Rosse (2000, p. 125) dizem que a incontinncia urinria de esforo uma condio freqente e que, alm de ser relativamente comum em idosos, chegando a ser considerada uma alterao prpria da idade, acomete tambm mulheres mais jovens numa prevalncia de 11,3 a 61,7%. A paciente apresentava 7 episdios de

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incontinncia/dia. Referia a quantificao da urina como sendo encharcada e fazia uso de absorventes. De acordo com Hall e Brody (2001, p. 375), a perda de urina com tosse, espirros, levantamentos ou exerccios torna necessrio o uso de absorventes (compressas para incontinncia ou fraudas), por isso algumas pacientes limitam ou modificam as atividades por temerem o vazamento de urina. As atividades desencadeantes de vazamentos relatadas pela paciente eram tosse, riso, espirro, movimentos bruscos, marcha rpida, corrida, levantamento de peso. Segundo Bernardes et al (2000, p. 49), a forma de incontinncia urinria que maior apresenta prevalncia a incontinncia urinria de esforo, sendo responsvel por 60% de todos os casos de incontinncia urinria feminina. As perdas urinrias ocorrem quando h aumento da presso intra-abdominal por esforos tais como: tosse, espirro, riso, saltos, caminhada ou orgasmo. Como antecedentes obsttricos, a paciente teve 2 gestaes e 2 partos via vaginal com episiotomia. Moreno e Diniz (2004, p. 156) colocam que a presso e a distenso do assoalho plvico pela cabea do beb durante o segundo estgio do parto pode ser responsvel pelo aparecimento da incontinncia urinria e fecal. A episiotomia, utilizada como proteo para o assoalho plvico, teve seu uso questionado por falta de evidncias cientficas. A restrio quanto ao seu uso diminui sobremaneira as leses perineais, na Universidade da Califrnia, mulheres que foram submetidas episiotomia desenvolveram incontinncia urinria mais freqentemente que as que no foram submetidas. Estes achados so extremamente coerentes, j que os msculos esquelticos humanos podem se distender at 200% de seu comprimento inicial, embora os nervos do assoalho plvico possam se distender de 6% a 22% antes da leso. A paciente no possui ciclo menstrual em funo de uma histerectomia total. Para Polden e Mantle (2000, p. 321), uma histerectomia pode resolver alguns problemas, entretanto outros podem ser gerados, que segundo os mesmos autores, tem sido observado freqncia de dor nas costas, depresso e principalmente, incontinncia urinria de esforo. Sugere-se que a causa provvel seja a denervao autonmica devido ao

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traumatismo durante a cirurgia. A paciente nega tabagismo e etilismo. Na inspeo, observouse resecamento da mucosa vaginal. Com relao resistncia manual para verificao da fora do assoalho plvico, observou-se grau 2 e o teste com os cones vaginais observou-se grau 2. Segundo Bernardes et al (2000, p. 49), um assoalho plvico, com funo deficiente ou inadequada, um fator etiolgico relevante na ocorrncia da incontinncia urinria de esforo. Estudos evidenciam que procedimentos fisioterpicos resultam no fortalecimento dessa musculatura, promovendo a continncia. De acordo com a ficha de avaliao, com relao medicina tradicional chinesa, a paciente refere e demonstra ser triste, angustiada e medrosa. Diz Ross (1994, p. 68) que o yang dos rins (Shen yang) pode ser lesado pelo excesso de medo ou de pavor que pode se manifestar pela perda sbita de controle esfincteriano urinrio e fecal. A paciente tem

preferncia por alimentos salgados, e apresenta preferncia em ingerir lquidos em temperatura ambiente, possui evacuao e excreo sem dor. A paciente refere dormir bem, mas relata que sente fraqueza lombar, membros distais e joelhos frios, apresentando pulso fraco e fino, tem ainda a lngua com saburra fina esbranquiada. Ross (1994, p. 68) descreve que o Yang do rins tem a funo de aquecer, de movimentar e de ativar todos os processos do corpo. Em conseqncia, a deficincia do yang resulta na insuficincia de aquecimento, promovendo a sensao de frio no corpo, fraqueza e frio na regio lombar e nos joelhos, o que nos movimentos contribui para lassitude geral e manifesta-se com pulso profundo, fraco e retardado e lngua mole com revestimento fino e branco. A paciente apresentava audio fraca e deficincia visual, de acordo com Ross (1994, p. 68), os rins (shen) no so os nicos rgos (zang fu) relacionados com as orelhas e nem so os nicos rgos dos sentidos influenciados pelos rins (shen), conforme o Nei Ching existem uma relao especial entre os rins (shen) e as orelhas.

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Ambas as pacientes realizaram 10 atendimentos de fisioterapia com freqncia de 2 vezes na semana, com durao de 60 minutos. A paciente-A foi tratada exclusivamente com cinesioterapia e a paciente-B com cinesioterapia mais laseracupuntura.

5.2 Avaliao do nmero de episdios de incontinncia urinria

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 5 1O 0 0 3 3 5
Cinesioterapia/ Seqncia8 laseracupuntura

7
Seqncia7
Cinesioterapia

Grfico 1 Nmero de episdios de incontinncia urinria/dia Fonte: Prprio pesquisador

Diante do exposto no grfico 1, podemos observar que houve reduo no nmero de episdios de incontinncia urinria de ambas as pacientes, porm, a paciente que realizou somente cinesioterapia apresentou valores iniciais menores, indicando, assim, que o tratamento com cinesioterapia mais laseracupuntura parece diminuir os episdios de incontinncia urinria em menor tempo. De acordo com Cordeiro, Medina e Brandt (2002, p. 38), a cinesioterapia baseia-se nos conceitos de que os movimentos voluntrios repetidos dos msculos estriados produzem

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aumento da fora muscular e melhora do tnus do esfncter peri-uretral, ela se utiliza de uma diversidade de exerccios que visam ao fortalecimento dos msculos perineais, tais exerccios so de fcil aprendizado por parte da paciente e podem ser realizados em qualquer local durante o dia-a-dia. Lasvi (1996, p. 427) descreve os efeitos bioenergticos do laser sobre as clulas enfermas ou alteradas, com ele tende a reestabelecer o equilbrio, uma vez que se incide energia em forma de raios direcionados e polarizados. Tambm eleva o nvel energtico diminudo, levando normalidade. O resultado apresentado est de acordo com a literatura, uma vez que os dois tratamentos foram eficazes na diminuio do nmero de episdios de perda de urina nas pacientes tratadas.

5.3 Avaliao da fora do assoalho plvico

5 4 3 2 1 0 1 5 2 2 3 4

Cinesioterapia Seqncia7

Cinesioterapia/ Seqncia8 laseracupuntura

1O

Grfico 2 Graduao da fora perineal com utilizao de cones vaginais Fonte: Prprio pesquisador

65

De acordo com grfico 2, tanto a paciente que realizou cinesioterapia, bem como a que realizou cinesioterapia mais laseracupuntura apresentaram aumento da fora da musculatura perineal de 40% do 1 para o ltimo atendimento. Porm, apesar da fora perineal ter obtido valores considerados timos, no foi verificado diferena aos tratamentos utilizados nesta pesquisa no que se refere ao ganho de fora perineal. Segundo Hall e Brody (2001, p. 366), os exerccios ativos do assoalho plvico fortalecem os msculos do perneo e abordam especificamente o desempenho muscular deteriorado. A contrao e o relaxamento apropriados dos msculos do perneo so necessrios para uma funo normal e constituem o enfoque do tratamento para a maioria das fraquezas da musculatura perineal, assim, contribuindo para a diminuio dos episdios de incontinncia.

5 5 4 4 3 3 2 2 1 0 1 5 1O
Cinesioterapia Seqncia7

Cinesioterapia/ Seqncia8 laseracupuntura

Grfico 3 Graduao da fora perineal com utilizao da resistncia manual Fonte: Prprio pesquisador

Conforme o grfico 3, ambos os tratamentos obtiveram o mesmo ganho de fora perineal quando utilizado, como mtodo de avaliao, o toque manual inicial e final.

66

6 CONSIDERAES FINAIS

Com esta pesquisa, pode-se perceber a importncia de um tratamento conservador para o caso de incontinncia urinria de esforo, problema que afeta muitas mulheres, e, atualmente, vem demonstrando uma maior incidncia em mulheres cada vez mais jovens. A posio social conquistada por elas, a vida estressante, sem prtica de lazer e, at mesmo de exerccios para contra balancear o sedentarismo da vida cotidiana as levam a desequilbrios como este. A incontinncia urinria de esforo um problema que envolve uma srie de fatores desencadeantes de situaes pr-julgativas, envolvem constrangimento, sofrimento e impedimento de uma vida social normal. Este problema provoca mudanas em todo o cotidiano, nas atividades da vida diria desenvolvidas pela mulher que apresenta este problema. Perder a fora sobre a possibilidade de segurar a urina ou no passa de um simples problema higinico, portanto, para transformar-se em social e, at mesmo, psicolgico, principalmente para as mulheres que resistem a assuntos e problemas que envolvem as partes sexuais. Ao lado disso, a fisioterapia surge como possibilidade de tratamento, contando com o esforo e dedicao de cada uma, que pode, demora dos resultados desistir da terapia.

67

Nesta pesquisa foi verificada a utilizao com eficcia da cinesioterapia como tratamento para incontinncia urinria de esforo e tambm da cinesioterapia realizada juntamente com a laseracupuntura como um recurso atual utilizado na fisioterapia ginecolgica. A juno desses mtodos de tratamento demonstrou ser efetivo, alm de ser conservador evitando muitas vezes cirurgias e ps-operatrios demonstrando a importncia da fisioterapia como sendo um recurso preferencialmente de escolha para solucionar problemas de incontinncia urinaria de esforo deixando as cirurgias para casos mais extremos de disfuno. Com a realizao deste trabalho observou-se no tratamento com laseracupuntura juntamente com cinesioterapia que houve diminuio mais rpidas dos episdios de incontinncia que os observados somente com a paciente que realizou cinesioterapia. Porm segundo a literatura o tratamento com laseracupuntura poderia ser mais eficaz com relao a evitar recorrncias futuras de incontinncia se fosse utilizado por um maior perodo de tempo pois a atuao do laser em pontos de acupuntura atua de forma global reequilibrando todas as energias do corpo. As maiores dificuldades encontradas para realizao da pesquisa foi encontrar pacientes que tivessem incontinncia urinria de esforo por desequilbrio de yang dos rins. Houve dificuldades tambm em relao ao nmero escasso de referncias em laseracupuntura e em fisioterapia aplicada a ginecologia. Sugere-se que sejam realizados novas pesquisas nessa rea e com uma amostra maior para que possam ser comprovados cientificamente os resultados.

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73

APNDICE

74

APNDICE A - Ficha de avaliao

FICHA DE AVALIAO DE IU

1) Dados Pessoais Nome:______________________________________________________________ Data de nascimento:____/____/____ Idade:____________________ Estado civil:_____________________________ Cor:_______________________ Profisso:_______________________ Ocupao:_________________________

Telefone:______________________________ Endereo:___________________________________________________________ Bairro:______________________________ Cidade:_____________________________

2) HDA Manifestao e durao da incontinncia:__________________________________ Nmero de episdios de incontinncia: Dia:______________________ Quantificao da urina: ( ) gotas Fraldas: Absorvente: Interferncia na vida sexual: ( ) mido ( ) sim ( ) sim ( ) sim ( ) no ( ) no ( ) no ( ) encharca Noite:_____________________

75

Atividades desencadeantes de vazamento: Tosse/ riso/ espirrar Movimentos bruscos Marcha rpida/ corrida Levantar peso valsalva ( ) ( ) ( ) ( )

Obs:________________________________________________________________ Antecedentes obsttricos: G( ) Partos: P( ) A( ) via vaginal ( ) episiotomia ( )

cesrea ( )

Histria menstruao/ climatrio:_________________________________________ Cirurgia obsttrica:___________________ Tratamento anterior de IU: ( ) conservador Tipo:_________________________ ( ) cirrgico

3) Histria clnica Tabagismo: Etilista: ( ) sim ( ) sim ( ) no ( ) no

Outras doenas:_______________________________________________________

4) Exame fsico: Inspeo (vazamento manobra de valsalva):_______________________________ Fora do assoalho plvico: Resistncia manual: Cones vaginais: 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )

76

AVALIAO DE ACORDO COM A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

Nutrio:____________________________________________________________ Preferencia: ( ) salgado ( ) doce ( ) amargo ( ) picante ( ) azedo

Temperatura do que mais freqentemente bebe: ( ) quente ( )frio ( ) normal ( ) normal ( ) gelado ( ) constipada ( ) poliria ( ) t. ambiente ( ) Diarria ( ) Enurese ( )turva ( ) letargia ( ) morna

Evacuao: Excreo:

Sono e repouso: ( ) dorme bem Humor:

( ) dorme pouco ( ) insnia

( ) irritabilidade / agresso ( ) preocupao / reflexivo ( ) tristeza / angstia ( ) medo

rgos dos sentidos: Viso: ( ) fraca ( ) turva ( ) surdez ( ) opaca ( ) vermelhos ( ) zumbido ( ) plida ( )avermelhada ( ) face escurecida ( ) ressecados

Audio: ( ) fraca Compleio facial: ( ) seca -

( ) hidratada

Lngua:_____________________________________________________________ Pulso:______________________________________________________________

77

ANEXO

78

ANEXO A - Termo de consentimento

TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu, ___________________________________________, clula de identidade nmero___________________, declaro que concordo plenamente com os termos do tratamento fornecidas pela acadmica__________________________________. Informo, outrossim, que estou ciente dos procedimentos, eventuais incmodos e benefcios decorrentes do tratamento, e que posso abandonar por livre e espontnea vontade, o referido tratamento a qualquer tempo, mas que, nesta condio, me torno responsvel por possveis prejuzos e/ou riscos a que estou me expondo.

Tubaro (SC), ___/___/___.

Assinatura ___________________________________________ Nome por extenso do paciente voluntrio

Assinatura ___________________________________________ Nome por extenso da acadmica pesquisadora

Assinatura ___________________________________________ Nome por extenso do professor/auxiliar de pesquisa