SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

IDENTIFICAO
Nome:_______________________________________________________
Idade:_______ R.G:____________ Leito:_______ Estado Civil__________
Sexo:_______ Profisso:_______________________________________
Naturalidade:_________________________________ N de Filhos _____

HISTRIA CLNICA
Dados Socioeconmicos:__________________________________________
Grau de Instruo:_______________________________________________
Condies de Moradia
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Condies de Saneamento
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Antecedentes Familiares
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Antecedentes Pessoais
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Antecedentes Ginecolgicos
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Sexualidade
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DOENA E TRATAMENTO
Histria da Doena Atual
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Doenas Crnicas
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Tratamentos Anteriores
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Fatores de Risco: Tabagismo Etilismo Obesidade Perfil Sanguneo Alterado Cncer
Medicaes Imunossupressoras radioterapia
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Medicamentos Utilizados em Casa
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EXAME FSICO
Presso Arterial:____________mmHg
Pulso:______bpm
Frequncia Cardaca:_______bpm
Temperatura C:____________
Frequncia Respiratria:______ RPM
Peso:________ Kg
Altura:_______ cm
Estado Nutricional: normal obeso desnutrido perda de peso ponderal
Nvel de conscincia: acordada lcida comatosa torporosa confusa
semiacamada deambula com ajuda
Pele/Alteraes: sem alteraes anasarca cianose ictercia descorada reaes
alrgicas leses de pele escaras desidratada turgor Textura
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Crnio: sem anormalidades inciso drenos cefalia leses no couro cabeludo
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Olhos: sem alteraes diminuio da acuidade visual processos inflamatrios/infecciosos
uso de lentes ou culos exoftlamia pupilas fotorrativas
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Ouvido: sem alteraes acuidade diminuda zumbido processos inflamatrios/infecciosos
uso de prtese auditiva
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Nariz: sem alteraes coriza alergia epistaxe
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Boca: sem alteraes cries falhas dentrias gengivite prtese outras leses.
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Pescoo: sem alteraes linfonodos palpveis tireide aumentada estase venosa jugular
traqueostomia.
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Torax: sem alteraes expanso torcica normal expanso frmitos

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Ausculta Pulmonar: normal MV roncos estertores sibilos atrito pleural.
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Percusso Pulmonar: Claro Pulmonar timpnico submacio macio Hiperressonncia
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Mamas: sem alteraes simtricas linfonodos palpveis dor secreo
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Oxigenao: ar ambiente oxigenoterapia entubado traqueostomizado ventilao
mecnica sem ventilao mecnica
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Corao: Ritmo normal taquicardia bradicardia galope sopros arritmias
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Precordio: sem alteraes sem dor ictus cordis visvel
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Abdome: indolor plano globoso flcido palpao resistente a palpao RH sem
RH Dor Inciso Cirrgica colostomia Hepatoesplenomegalia.
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Geniturinrio: sem alteraes mico espontnea anomalias SVD irrigao vesical
leses nos rgos genitais incontinncia urinria
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Membros Superiores: sensibilidade e fora motora preservadas pulsos perifricos palpveis
paresia plegia edema amputaes gesso dispositivo venoso leses
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Membros Inferiores: sensibilidade e fora motora preservadas pulsos perifricos palpveis
paresia plegia edema amputaes gesso dispositivo venoso leses
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Interao Social: normal no faz amizades com facilidade prefere ficar s no se adapta
com facilidade lugares novos
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Resoluo de Problemas: possui crena religiosa procura apoio em sua f nos momentos
difceis anda meio descrente no possui crena religiosa
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Suporte Financeiro: possui recursos para tratamento convnio/seguro sade conta com a
ajuda dos familiares utiliza exclusivamente o SUS
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Conhecimento Sobre seu Problema de Sade: orientado prefere no falar no assunto
prefere que os familiares sejam orientados

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Autocuidado: Independente levemente dependente moderadamente dependente
totalmente dependente
Humor/Sentimentos: otimista desanimado depressivo no aceita o problema nega o
problema
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Impresses do Avaliador
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Enfermeiro:________________________________________________
Unidade de Atendimento:______________________________________
Setor:______________________________________________________
Hora:________________________ Data:___/____/____