Manual de Vig Epid Vol I.corrigido

MANUAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA PARA O NVEL DISTRITAL
1 VOLUME
INTERPRETAO E ACO
FICHA TCNICA
TTULO:
MANUAL DE VIGINCIA EPIDEMIOLGICA INTERPRETAO E ACO
AUTORES:
Avertino Barreto Lorna Gujral Carla Silva Matos
EDITOR:
DNS-DEE-GABINETE DE EPIDEMIOLOGIA MINISTRIO DA SADE
3 edio
TIRAGEM:
500 EXEMPLARES
COM COMPARTICIPACAO FINANCEIRA DA USAID E NORAD
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PREFCIO
O Manual de Vigilncia Epidemiolgica para o Nvel Distrital completou seis anos de existncia, perodo esse em que foi largamente utilizado no s ao nvel nacional como tambm por instituies internacionais. Apesar de continuar a ser um valioso instrumento de trabalho, tornava-se urgente a sua adequao aos novos desafios da sade tendo em conta todo um conjunto de factores relacionados com o desenvolvimento do Ministrio da Sade. A recente avaliao epidemiolgica sobre o perfil epidemiolgico das doenas transmissveis nos ltimos 20 anos acompanhada pela experincia operacional adquirida pelo Gabinete de Epidemiologia durante as visitas de superviso s provncias e distritos, permitiram reconhecer que muito se poderia fazer para melhorar o manual de epidemiologia volume 1 e 2 e desta forma poder-se contribuir para a melhoria do sub-sistema de informao das doenas transmissveis e das doenas com caractersticas epidmicas. Com os dois volumes revistos e adaptados nova realidade sanitria do pas, pretende-se que os livros continuem a constituir uma boa fonte de aprendizagem sobre os conceitos bsicos de epidemiologia bem como servir de instrumento til para a notificao das doenas transmisveis e no transmissveis. Os dois volumes novos, com uma apresentao mais didctica e atractiva, vai continuar a permitir que todos os trabalhadores de sade e a todos os nveis possam ter acesso a um conhecimento de extrema utilidade na planificao das nossas actividades e principalmente no controlo das principais doenas que atingem o nosso pas. No basta termos os livros. Torna-se imperioso que todos ns saibamos assumir o seu contedo, por forma a garantirmos uma melhor ateno de sade s nossas iii
populaes. Sem uma boa informao no se tomam decises adequadas, pois no possvel conhecermos a realidade evolutiva das doenas tendo em conta o nmero dos episdios e o local e o momento onde ocorrem. Estes trs instrumento so vitais para uma correcta apreciao do desenvolvimento das doenas e mais ainda, permitem a tomada de decises de forma atempada para que se obtenha o respectivo impacto positivo junto das populaes. Atravs deste prefcio mais uma vez encorajo todos os trabalhadores da sade a estudarem os dois manuais recentemente revistos por forma a podermos melhorar substancialmente o nosso trabalho, principalmente no campo da recolha, anlise e avaliao das constataes tendo em conta uma maior valorizao do Sistema de Informao de Sade e neste caso concreto do Sub-Sistema de informao das doenas transmissveis e tambm para as no transmissveis, como instrumento de consulta.
Maputo, Novembro de 2002
O Ministro da Sade
Dr. Francisco Ferreira Songane
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Agradecimentos
(1 edio)
O MANUAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, Interpretao e Aco, representa o 1 Volume de uma srie de dois manuais e tem como principal objectivo servir como mais um instrumento de apoio ao trabalho que realizado ao nvel das unidades sanitrias no mbito da recolha e anlise da informao existente, principalmente no que diz respeito s doenas transmissveis.
O primeiro volume o resultado das experincias acumuladas pelos trabalhadores da sade desde a Independncia, desde o momento em que foram traadas as principais estratgias no sentido de garantir uma melhor qualidade de vida das populaes Moambicanas.
Este manual foi concebido e elaborado pelo Gabinete de Epidemiologia sob a Direco do Dr. Avertino Barreto e Coordenao do Dr. Phillipe Tabard. Participaram directamente neste trabalho os seguintes profissionais:
- Sr. Lucas Chomera - Dra. Clara Santos - Dr. Martinho Dgedge - Dra. Ftima Aly - Dr. Antnio Noya - Dr. Miguel Argon - Sr. Jos Joo Matavele - Sr. Jonas Chambule
A todos estes colaboradores directos e aos que indirectamente apoiaram com as suas experiencias vai o nosso sincero agradecimento. nao deixando de eneltecer a revisao realizada pela Sra. H. Tojais.
GABINETE DE EPIDEMIOLOGIA
AGRADECIMENTOS
O MANUAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, representa o 1 Volume de uma srie de dois manuais e tem como principal objectivo servir como mais um instrumento de apoio ao trabalho que realizado ao nvel das unidades sanitrias no mbito da recolha e anlise da informao existente, principalmente no que diz respeito s doenas transmissveis. O primeiro volume o resultado das experincias acumuladas pelos trabalhadores da sade desde a Independncia, desde o momento em que foram traadas as principais estratgias no sentido de garantir uma melhor qualidade de vida das populaes Moambicanas. A 2 edio deste manual foi concebido e elaborado pelo Gabinete de Epidemiologia sob a Direco do Dr. Avertino Barreto e Coordenao das Dras. Lorna Gujral e Carla Silva Matos. Participaram directamente neste trabalho os seguintes profissionais: - Sr. Jos Chivale - Dra. Lcia Linares - Dra. Hanifa Ramane - Dra. Benedita Silva - Dra. Ana Charles - Dr. Alfredo MacAuthur - Dra. Paula Perdigo - Dr. Alcino Ndeve - Sr. Manuel Matonsse - Dr. Chandana Mendis - Dr. Milton Valdez A todos estes colaboradores e a todos os que apoiaram com as suas experincias, vai o nosso sincero agradecimento, no deixando de enaltecer a reviso da Sra. H. Tojais.
GABINETE DE EPIDEMIOLOGIA (2 edio)
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INDICE
Pgina
I. INTRODUO 1. Sistema de Informao para a Sade (SIS) 1.1. Definio 1.1.1 Instrumentos 1.1.2 Normas 1.2. Uso dos dados 1.2.1 Dado, informao e conhecimento 2. INTRODUO A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 2.1. Definies e generalidades 2.1.1 Limitaes da VE 2.2 Funes da Vigilncia Epidemiolgica 2.3 Etapas da Vigilncia Epidemiolgica 2.3.1 Registo 2.3.2 Recolha 2.3.3 Elaborao 2.3.4 Apresentao 2.3.5 Intepretao 2.3.6 Envio 2.3.7 Recepo 2.3.8 Controlo de qualidade 2.3.9 Retro informao 3. ELABORAO E A INTERPRETAO 3.1 Indicadores 3.1.1 Incidncia e taxa de incidncia 3.1.2 Prevalncia e taxa de prevalncia 3.1.3 Utilizao das taxas de incidncia e de prevalncia 3.1.4 Taxa de letalidade 3.1.5 Taxa de mortalidade 3.2 Quantidade e qualidade da informao 3.3 Interpretao 3.4 Investigaes epidemiolgicas 4. FONTES ALTERNATIVAS DE INFORMAO 4.1 Rumores 4.2 Inqurito II A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM MOAMBIQUE 1. NCLEO DE EPIDEMIOLOGIA 2. AVALIAO E PLANIFICAO 2.1 Definir as prioridades 2.1.1 Resumos de internamento dos Hospitais Rurais 2.1.2 BES 2.2 Avaliar a eficcia
1 2 2 3 3 3 5 6 6 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 15 16 18 20 21 23 24 25 27 28 28 29 31 31 33 33 33 35 36
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INDICE Exemplo 1: PAV Exemplo 2: Programa ELAL Exemplo 3: Atendimento clnico 2.3 Avaliar a qualidade 2.3.1 Exemplo 1: Doenas em crianas vacinadas 2.3.2 Exemplo 2: VAT 2.3.3 Taxa de abandono (tuberculose) 3. VIGILNCIA DAS EPIDEMIA 3.1 Investigar uma epidemia 3.1.1Generalidades 3.1.2 Confirmar a epidemia 3.1.3 Analisar a epidemia 3.1.4 Controlar a epidemia 3.2 Epidemia de saramp 3.3. Paralisia Flcida Aguda (PFA) e poliomielite 3.3.1 Suspeita e confirmao de casos 3.3.2 Seguimento ao doente aos 60 dias 3.4 Diarreia 3.4.1 Detectar uma epidemia de diarreia 3.4.2 Clera 3.4.3 Disenteria 3.5 Controle de uma epidemia de malria 3.5.1 Factores de risco 3.5.2 Diagnstico do surto de malria 3.5.3 Controlo do surto de malria 3.6 Epidemias de meningite 3.6.1 Sistema de notificao 3.6.2 Controlo de foco fora do contexto epidmico 3.6.3 Deteco duma epidemia de meningite 3.6.4 Controlo duma epidemia de meningite 3.6.5 Controlo duma epidemia nos quarteis 3.6.6 Vacinao anti-meningoccica ANEXO 1: APRESENTAO DOS DADOS E GRFICOS 1. Tabelas 2. Grficos 2.1 Ttulo 2.2 Grfico linear simples 2.3 Grfico linear com informao mltipla 2.4 Grfico de barras 2.5 Notas explicativas 3. Mapas BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Pgina 36 40 42 46 46 47 47 49 49 49 50 52 56 57 62 62 65 67 67 70 72 73 73 74 76 78 78 80 82 84 86 86 89 90 92 93 94 100 102 105 106 110
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Manual de Vigilncia Epidemiolgica para o Nvel Distrital - Vol. I: Interpretao e Aco
I. INTRODUO
O desenvolvimento de qualquer actividade, servio ou programa pressupe a existncia de mecanismos que permitam avaliar o seu funcionamento, bem como medir o seu grau de implementao. Mais importante ainda a medio da eficincia e eficcia de todo o processo. Hoje, muito do conhecimento existente, especialmente no campo sanitrio, nomeadamente no controle das doenas transmissveis, deveu-se persistncia dos investigadores em registar toda a informao relacionada com os fenmenos observados. Esta informao era organizada, analizada para posteriormente se tirar concluses: desta forma, as aces implementadas permitiam ultrapassar os entraves encontrados, ou seja, controlar os factores directamente associados ao aparecimento das referidas doenas. Todo este processo levou a que se dedicasse uma importncia especial a um sistema que fosse capaz de recolher informao pertinente e regular, para que essa mesma informao fosse estudada e que finalmente se podessem tirar concluses oportunas e credveis. dentro deste mbito que ao nvel do Ministrio da Sade e tendo em conta as experincias dos outros pases se criou o Sistema de Informao para a Sade, sistema esse fundamental para que as actividades do Ministrio sejam regularmente registadas e como atrs se disse, aps analizadas sirvam para a tomada de dicises, nomeadamente a definio de polticas, estratgias ou mesmo a elaborao de programas. dentro deste grande sistema de informao que criado o sub-sistema de informao das doenas transmissveis e no-transmissveis que incluem os Boletins Epidemiolgicos Semanais e os Boletins Epidemiolgicos mensais.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003 1
1. SISTEMA DE INFORMAO PARA A SADE (SIS)
O SIS PERMITE A TOMADA DE DECISES E ACES AOS DIFERENTES NVEIS DE ATENO DE SADE
1.1. Definio O SIS um conjunto de instrumentos, normas e actividades inter-relacionados, que produz informao para a tomada de decises na rea de sade. Esquematicamente, as componentes integrantes do SIS, so: Esquema 1: Componentes do SIS
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 20033
1.1.1. Instrumentos Os instrumentos do SIS so: livro de registo livro de internamento fichas de notificao
atravs destes instrumentos que os dados so registados, recolhidos e enviados. 1.1.2 Normas As normas permitem saber: o TIPO DE ACTIVIDADES que devem ser realizadas, nomeadamente: (a) registo, (b) recolha, (c) elaborao, (d) apresentao, (e) interpretao, (f) envio, (g) recepo, (h) retro-informao, e (g) controlo de qualidade. QUEM deve realiz-las COMO devem ser realizadas qual a PERIODICIDADE de envio (semanal, mensal, semestral, anual) qual o FLUXO que os instrumentos devem seguir
As normas permitem uniformizar o SIS nos diferentes pontos do Pas.
1.2. Uso dos dados Os dados registados, recolhidos, enviados e elaborados pelo SIS servem para descrever os seguintes aspectos: O estado de sade da populao, que inclui a monitorizao das doenas, aspecto seguido especificamente pela Vigilncia Epidemiolgica (VE), como adiante se explica.
Os Servios de Sade, que englobam (i) actividades realizadas pelo SNS; (ii) recursos humanos, materiais ou financeiros; (iii) eficcia e o impacto do trabalho realizado.
Portanto, a vigilncia epidemiolgica um sub-sistema do SIS e os seus dados no devem ser interpretados de forma separada.
A interpretao integrada dos dados indispensvel para o ciclo de planificao, programao e gesto do SNS.
Deste modo, o SIS permite conhecer: Os principais problemas a enfrentar Os recursos disponveis O volume e a qualidade de trabalho realizado O resultado do esforo dos trabalhadores
O SIS ajuda a: definir objectivos programar actividades distribuir recursos avaliar as decises tomadas (avaliao e monitorizao) retroinformao
1.2.1. Dado, informao e conhecimento No funcionamento do SIS preciso ter em conta 3 aspectos: dado, informa4
o e conhecimento. Um DADO uma observao de factos (ex: o nmero de casos de sarampo observados). Por si s, considerado isoladamente, um dado no permite a interpretao nem, portanto, a tomada de decises. A INFORMAO constituda por dados agrupados segundo o indivduo (idade, sexo), o tempo e o espao. Por exemplo: o nmero de casos de sarampo no Distrito de Matutuine em 1999. Esta informao poder ser comparada com a do ano de 2000 ou 2001, e com a de outros Distritos. Deste modo, possvel estimar a gravidade da situao. Uma forma muito til de compilar a informao atravs do clculo de INDICADORES.
Um indicador uma medida que pode ser utilizada para descrever uma situao actual comparando lugares ou pessoas, ou para verificar mudanas no tempo.
Por exemplo: Pode-se calcular como indicador, a taxa de incidncia do sarampo no Distrito de Matutuine em 1999, e comparar com a de 2000. A frmula para o clculo da taxa de incidncia e outros indicadores, encontra-se no ponto 3 (elaborao e interpretao). O CONHECIMENTO consiste na integrao da informao com a experincia e percepo sobre a situao, com base nos valores socio-polticos e nas limitantes.
Por exemplo: Associar a taxa de incidncia do sarampo no Distrito de Matutuine em 1999 com outros dados do SIS, como (a) a taxa de cobertura de vacina anti-sarampo nos ltimos 3 anos, (b) o nmero de Agentes de Medicina Preventiva no Distrito, (c) o facto de o Centro de Sade (CS) apenas vacinar 2 dias por semana e (d) o conhecimento sobre a percepo que a comunidade tem da doena. Todos estes dados em conjunto permitem conhecer a realidade desta doena no Distrito, discutir a possibilidade de aco e consequentemente, PLANIFICAR.
Portanto: O conhecimento a base das decises.
2. INTRODUO VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 2.1. Definies e generalidades A Vigilncia Epidemiolgica (VE) definida como a recolha, anlise e interpretao sistemtica dos dados das doenas, bem como dos factores relacionados com o seu controlo, para a execuo oportuna de aces.
importante, ter sempre presente que: O sistema de vigilncia epidemiolgica um sub-sistema do SIS, cujos dados devem ser interpretados no seu conjunto.
Por outras palavras, a VE permite determinar: que doenas existem quais so as doenas prioritrias quem afectado (sexo, grupo etrio, profisso, etc) onde esto as pessoas afectadas (lugar) quando que foram afectadas (tempo)
Uma vez conhecidos estes elementos e associados ao conhecimento sobre a situao dos Servios de Sade, possvel definir estratgias para prevenir e/ou controlar estas doenas.
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (VE)
INFORMAO SOBRE DOENAS, PARA ACO
Para que as aces de preveno e controlo sejam oportunas e eficazes, fundamental que: a VE seja uma componente imprescindvel dos programas de controlo. todas as actividades da VE sejam executadas a todos os nveis de prestao de servio (Unidade Sanitria, distrital, provincial e nacional).
Para se identificar quais as doenas que necessitam de mais ateno, deve-se tomar em conta aspectos como: (i) (ii) (iii) a sua gravidade em termos de incidncia a sua prevalncia e letalidade a probabilidade de xito das actividades de controlo e/ou de preveno.
Esquema 2: Limitaes da VE
S/sintomas
N/procura ajuda
Populao infectada
Procura ajuda n/ mdica
C/sintomas
Diagnstico n/ feito
Procura ajuda
Notificao n/feita
Procura servios de sade
Diagnstico feito
Notificao feita
2.1.1. Limitaes da VE A VE apenas com dados de rotina no permite conhecer por completo o estado de sade da populao numa comunidade, como se pode observar no esquema 2, na pgina 8. Do total da populao infectada representada no quadro esquerda, apenas uma pequena parte representada no quadro direita, ser notificada. Portanto, as doenas notificadas pelo sistema de sade no do uma imagem exacta do estado de sade da comunidade, mas sim uma estimativa. Convm salientar, que algumas das limitaes no dependem directamente dos Servios de Sade. Por exemplo: Se uma criana tem sarampo e a me no a leva ao Centro de Sade, no ser possvel notificar o caso. No entanto, ao melhorar a parte que depende do Sistema Nacional de Sade, j ser possvel conhecer com validade as tendncias das doenas. Por outras palavras, ser possvel saber se a frequncia duma certa doena est a aumentar ou a diminuir; se se apresenta sob uma forma mais ou menos grave que no passado, etc.
Com a tendncia da doena, possvel saber se: a) a sua frequncia est a aumentar ou a diminuir b) se apresenta sob uma forma mais ou menos grave do que no passado, etc.
Para complementar a VE, outras actividades como a busca activa de casos, investigaes ou inquritos pontuais podero ser realizados.
2.2. Funes da VE As funes da VE so as seguintes: a) Conhecer a dinmica das doenas, ou seja, permite (i) conhecer e prever a evoluo do comportamento das doenas e (ii) identificar atempadamente surtos e epidemias. b) Ajudar na planificao dos programas de sade, ou seja, permite identificar (i) quais so as doenas que constituem um problema prioritrio e que, portanto, precisam de programas de controlo e (ii) grupos de alto risco, as reas de alta transmisso e a variabilidade no perodo de transmisso (exemplo: poca chuvosa ou poca seca). c) Avaliar os programas de controlo, ou seja, a vigilncia epidemiolgica permite avaliar a eficcia dos programas preventivos ou de controlo, comparando a magnitude duma doena antes e depois da implementao dos programas. As funes da vigilncia, com exemplos prticos aplicveis nossa realidade, so pormenorizadas no 2 volume do manual, Normas e Instrumentos para a Notificao das Doenas Transmissveis em Moambique.
2.3. Etapas da VE A VE pode ser dividida em (a) actividades de rotina, e (b) actividades eventuais. Exemplo de actividades eventuais so as investigaes que permitem obter informao complementar s notificaes recebidas pelo sistema de rotina ou por rumores, sobre doenas no cobertas pelo sistema de rotina. As investigaes e os inquritos sero abordados noutros pargrafos. 10
Como j foi mencionado, a VE de rotina um subsistema do SIS. Portanto, funciona com as mesmas actividades que o SIS. As diferentes etapas so resumidas nos seguintes pargrafos, utilizando o exemplo do BES (mais pormenores encontram-se no 2 volume do manual). Os outros sistemas de VE, por exemplo, o sistema da Tuberculose, podem ter formulrios e ritmo diferentes, mas as actividades so idnticas, nomeadamente: 2.3.1. Registo O registo consiste em anotar num impresso um caso diagnosticado, uma actividade realizada ou um recurso recebido.
Por exemplo: O clnico escreve (regista) no seu livro de consulta um caso diagnosticado de sarampo.
2.3.2. Recolha A recolha o acto de transferncia dos dados dos livros de registo ou das fichas dirias para as fichas de resumo. Este passo permite organizar os dados em grandes categorias, com uma certa periodicidade.
Por exemplo: No fim da consulta, o clnico escreve um trao na folha de contagem em cada quadro correspondente a cada uma das doenas de notificao obrigatria que atendeu. Na segunda-feira, o responsvel do BES, recolhe as folhas de contagem da US e junta os dados de todas as consultas, preenchendo o BES da Unidade Sanitria.
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2.3.3. Elaborao A elaborao consiste no agrupamento dos dados para transform-los em informao. Um dado considerado isoladamente no permite a sua interpretao e, portanto, no til para a tomada de decises. Assim, s diferentes tipos de dados ligados numa forma lgica permitem conhecer uma realidade.
Por exemplo: O responsvel da VE da US soma os casos de diarreia notificados no BES durante o ano, e associa com a populao estimada na rea de sade para calcular a taxa de incidncia das diarreias nessa rea.
2.3.4. Apresentao A apresentao consiste na organizao da informao em tabelas e grficos, o que facilita a sua anlise e compreenso. Assim, os grficos evidenciam visualmente uma situao sobre a qual poder ser necessrio tomar uma deciso.
Por exemplo: No caso do BES, o responsvel da VE do Distrito deve actualizar mensalmente, o grfico dos casos de sarampo e de diarreia que foram notificados.
No anexo 1, so dadas orientaes e exemplos de como elaborar tabelas e desenhar grficos.
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2.3.5. Interpretao A interpretao a tentativa de encontrar explicaes para um determinado acontecimento e suas causas. Saber interpretar a condio indispensvel para poder escolher medidas correctivas adequadas e evitar tomada de decises precipitadas.
Por exemplo: Na sua anlise anual, o ncleo de epidemiologia nota que diminuiu o nmero de casos de ttano neo-natal notificados no Distrito. Encontrou como possveis causas que explicavam a diminuio: (a) ausncia de notificao no BES, ou (b) melhoria da higiene durante o parto pelas Parteiras Tradicionais ou (c) aumento da cobertura da VAT em mulheres grvidas.
2.3.6. Envio O envio consiste na entrega dos impressos de resumo ao nvel superior, devendo seguir o percurso estabelecido e respeitar os prazos de entrega, que podero ser diferentes, consoante o tipo de impressos.
Por exemplo: Na tera-feira de cada semana, o BES da Unidade Sanitria correspondente semana epidemiolgica anterior, deve ser enviado para o Distrito; O resumo da Lepra deve ser enviado trimestralmente; enquanto que a informao sobre os recursos humanos pode ser enviada anualmente.
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2.3.7. Recepo o acto de receber, numa Instituio do SNS, os impressos enviados pelo nvel inferior. O ritmo de recepo obviamente o mesmo que o de envio. A recepo deve ser controlada, de modo a que a informao em falta seja solicitada.
Por exemplo: Os BES das diferentes US devem ser recebidos na Direco Distrital (DDS) at Sbado da semana seguinte. O controlo da recepo dos BES deve ser feito com o Mapa de Recepo, afixado na parede.
2.3.8. Controlo de qualidade Para cada uma das 7 actividades precedentes, o controlo de qualidade deve ser feito, ou seja, deve-se verificar se os dados esto completos, se so oportunos, atempados e confiveis.
Por exemplo: O responsvel do BES da US verifica se os casos recolhidos correspondem s definies de caso. Verifica tambm se todos os casos registados foram recolhidos (se viu um caso de ttano neo-natal internado, que no aparece na folha de contagem, dever corrigir). Finalmente, de modo a assegurar-se que no existam erros, verifica os nmeros que constam no BES, o n da semana epidemiolgica antes de o enviar DDS.
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2.3.9. Retro-informao A partir da DDS, nos nveis superiores, etapas so as mesmas: elaborao da informao, apresentao e interpretao, seguida do envio e recepo ao nvel superior. Entretanto, os dados h outra Esta actividade consiste na DDS; que em por e/ou deve devolver outras grficos) ser aos e realizada: nveis com a reinfor-
tro-informao. mao
inferiores, comentrios.
compilados
palavras,
devolver
interpretada
(indicadores
Por exemplo: A DPS deve enviar a todas as DDS da Provncia, um resumo mensal do BES provincial que inclui os dados de todos os Distritos.
3. ELABORAO E INTERPRETAO A elaborao, e, sobretudo, a interpretao so duas etapas imprescindveis para a tomada de decises pertinentes. Para poder interpretar a informao, torna-se necessrio o clculo de indicadores. 3.1. Indicadores Como foi definido na pgina 11, um indicador uma medida que pode ser utilizada para descrever uma situao actual comparando lugares ou pessoas, ou para verificar mudanas no tempo; por outras palavras, um indicador d informao sobre uma situao.
Apresenta-se muitas vezes sob a forma de taxa, e permite comparar informao entre os diferentes lugares, tempo ou grupos de pessoas. Os indicadores mais utilizados para a Vigilncia Epidemiolgica so: Taxa de Incidncia (TI) Taxa de Prevalncia (TP) Taxa de Letalidade (TL) Taxa de Mortalidade (TM)
3.1.1. Incidncia e Taxa de Incidncia
A incidncia definida como o nmero de casos novos de uma doena num determinado perodo (um ms, um semestre, um ano,...), e num lugar definido (um Distrito, uma Cidade, um Pas, ...).
Por exemplo: Em 1992, foram notificados 790 novos casos de clera no Distrito de Cahora-Bassa e 458 em Mgo, na Provncia de Tete; isto , a incidncia da clera foi de 790 casos em Cahora-Bassa, e 458 casos em Mgo, no ano 1992. Desta forma, parece que Mgo foi menos afectado pela clera que Cahora-Bassa. Porm, Mgo tem aproximadamente 20.000 habitantes, enquanto Cahora-Bassa tem mais de dobro (58.600). Portanto, est-se a comparar duas realidades diferentes. Por este motivo, quando existem dados demogrficos actualizados, melhor relacionar o nmero de casos novos com o tamanho da populao. Esta relao chamada a Taxa de Incidncia (TI). 16
A TI calcula-se com a proporo de casos novos (ou seja, a incidncia) sobre a populao num lugar definido durante um tempo definido, segundo a frmula:
Taxa de incidncia =
Casos novos num lugar _______________________ Populao do mesmo lugar (no mesmo perodo de tempo)
x 100
Com os exemplos de Mgo (populao 1) e Cahora-Bassa (populao 2), pode-se calcular a TI de clera em 1992, como segue:
Em Mgo (populao 1): 458 x 10.000 TI = _____________ = 229/10.000 20.000 habitantes TI = Em Cahora-Bassa (populao 2): 790 x 10.000 ______________ = 135/10.000 58.600 habitantes
Pode-se arredondar para a unidade mais prxima, ou seja, a Taxa de Incidncia igual a 229/10.000 habitantes. Na prtica, isto quer dizer que em cada grupo de 10.000 pessoas da populao do Distrito de Mgo, houve 229 casos de clera em 1992. Comparando os 2 grupos populacionais com o mesmo tamanho (10.000), podese ver que o problema foi mais grave em Mgo (229) que Cahora-Bassa (135), apesar do nmero absoluto de casos ser maior em Cahora-Bassa. Geralmente, quando o nmero de casos da doena considerada pequeno, e a populao grande, em vez de utilizar percentagem, melhor calcular frequncias por 100 (%), 1.000 ou 100.000 habitantes, utilizando a mesma frmula, mas diferindo no factor multiplicador (100 (%), 1.000 ou 100.000).
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Por exemplo: Em Tete foram notificados 2.527 casos de clera em 1992, com uma populao estimada de 748.158 habitantes. Neste caso, pode-se calcular a TI por 10.000 habitantes. 2.527 x 10.000 ____________ 748.158
Tete: TI =
= 34 por 10.000 habitantes
Como nos exemplos anteriores, pode-se dizer que se a populao da Provncia de Tete em 1992 fosse dividida em grupos de 10.000 habitantes, em cada grupo, houve 34 casos. NB: Geralmente, calcula-se a TI para um ano. Quando se calcula a TI apenas num perodo curto, por exemplo uma ou duas semanas, fala-se de Taxa de Ataque (TA). Porm, calcula-se com a mesma frmula:
Taxa de Ataque =
Casos novos num lugar _______________________ Populao de risco
x 100 (%)
(durante um perodo definido, por exemplo uma semana).
Tambm, possvel calcular a TA para 1.000, 10.000 ou mais habitantes. 3.1.2. Prevalncia e Taxa de Prevalncia
A prevalncia definida como sendo o nmero total de casos (velhos e novos) de uma doena num determinado momento e lugar.
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Por exemplo: No dia 15/01/92, fez-se um inqurito para pesquisa de bcio nas escolas do Distrito de Marrupa no Niassa. Encontraram-se 65 crianas com bcio, isto , no dia 15 de Janeiro 1992, a prevalncia do bcio foi de 65, nas escolas de Marrupa. No entanto, como no caso da incidncia, melhor utilizar a Taxa de Prevalncia (TP), ou seja, o nmero de casos totais relacionados com o nmero da populao ou de pessoas consideradas. Assim, possvel comparar. A frmula a utilizar a seguinte:
Casos totais num certo lugar (num determinado momento) Taxa de Prevalncia =
_______________________ x 100%
Populao do mesmo lugar (durante o mesmo momento)
No exemplo precedente, foram investigadas 287 crianas nas escolas de Marrupa (populao 1). Nas escolas do Distrito de Mandimba, no Niassa, foram investigadas 320 crianas (populao 2), e 30 tinham bcio. As Taxas de Prevalncia nas escolas de Marrupa e Mandimba no dia 15/01/92 foram de:
Marrupa (populao 1): 65 x 100 TP = _____________ = 287
23%
Mandimba (populao 2): 30 x 100 TP = _____________ = 9% 320
Da mesma forma que para a TI, isto quer dizer que se dividir as crianas das escolas de Marrupa e de Mandimba em grupos de 100, em cada grupo encontrou-se respectivamente 23 e 9 com bcio. Comparando 2 grupos do mesmo tamanho (100 crianas), assim possvel ver que o problema do bcio na data do 15/01/92 era mais srio nas escolas de Marrupa que de Mandimba.
Se o nmero de casos for pequeno em relao ao nmero de pessoas consideradas, tambm possvel calcular a Taxa de Prevalncia por 1.000, 10.000 ou 100.000 habitantes. Por exemplo: No dia 1 de Janeiro de 1993, 1.345 casos de tuberculose estavam em tratamento na Provncia de Nampula (populao estimada: 2.957.131 habitantes), dando uma Taxa de Prevalncia de 45 por 100.000 habitantes. Geralmente, a Taxa de Prevalncia calculada para um curto perodo de tempo (2 ou 3 dias), ou seja, prevalncia pontual; tambm se pode calcular a taxa de prevalncia para um perodo mais longo (12 meses), ou seja, prevalncia anual. 3.1.3. Utilizao das Taxas de Incidncia e de Prevalncia As diferenas entre estas taxas so apresentadas na tabela seguinte:
Tabela 1: Resumo das diferenas entre a incidncia e a prevalncia
INCIDNCIA
Casos novos durante um perodo especfico de tempo (ex: 1 ms ou 1 ano).
PREVALNCIA
Todos os casos num determinado ponto no tempo.
REGISTA
Doenas agudas e de curta durao.
Doenas crnicas e de longa durao.
SERVE PARA
Identificar variaes no padro da doena.
Medir a magnitude dum problema de sade.
EXEMPLO
Novos casos de Sarampo nos 6 primeiros meses de 1999 em Gaza.
Todos os doentes com Lepra em tratamento no 1 de Janeiro de 1999 em Gaza.
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Estas taxas permitem comparar: No tempo: a TI de clera em Moambique subiu de 3 por 100.000 em 1989 para 211 por 100.000 em 1992, o que nos permite verificar que a situao piorou. No espao: comparou-se as T.I. de clera em 1992 entre Mgo e CahoraBassa. Tambm, comparou-se as T.P. do bcio nas escolas de Mandimba e Marrupa. Considera-se geralmente que as crianas em idade escolar so representativas do resto da populao para o problema do bcio, ou seja, que estas crianas do uma boa imagem do que se est a passar na populao em geral em relao ao bcio. Deste modo, pode-se concluir que o problema do bcio era mais srio na Localidade de Marrupa que em Mandimba. Entre diferentes grupos de pessoas, por exemplo, os grupos de idade: as T.I. de diarreia na Provncia de Maputo em 1991, foram de 50 por 1.000 para as crianas de 0 a 5 anos, e de 11 por 1.000 nos maiores de 15 anos. Apesar de serem dados das US e no da comunidade, isto parece confirmar que as crianas so mais afectadas pela diarreia que os adultos. Nota: Para calcular a T.I. num grupo de pessoas, por exemplo, para o grupo 0-4 anos, utiliza-se uma formula idntica da frmula geral: deve-se dividir o nmero de casos registados neste grupo (ou seja, o nmero de casos de diarreia notificados no grupo de 0-4 anos) pelo nmero total de criancas de 0-4 anos. 3.1.4. Taxa de letalidade A Taxa de Letalidade (TL) outro indicador muito utilizado na VE.
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A Taxa de Letalidade a razo do nmero de pessoas diagnsticadas duma doena e o nmero de bitos por essa doena, geralmente expressa em percentagem.
Calcula-se com a seguinte frmula:
nmero de bitos por uma determinada doena TL = ____________________________________ nmero de casos da mesma doena x 100%
Por exemplo: Durante a epidemia de meningite meningoccica no Distrito da Manhia em 1992, foram notificados 18 casos e 2 bitos, sendo a TL de:
x 100 18
TL = ____________ = 11%
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A Taxa de Letalidade permite: definir a gravidade da doena - uma doena que provoca mais bitos mais grave do que uma doena com poucos bitos - e assim ajudar a definir prioridades comparar a eficcia do tratamento estimar a qualidade do atendimento aos doentes, pois, geralmente, a eficcia est associada qualidade comparar a TL durante o mesmo perodo entre dois ou mais lugares
3.1.5. Taxa de mortalidade A Taxa de Mortalidade (TM) pode ser referente a um hospital ou enfermaria.
A Taxa de Mortalidade a razo ente o total de bitos numa enfermaria ou hospital, e o total de altas nessa mesma enfermaria ou hospital.
Note que a taxa de letalidade refere-se aos bitos por uma doena especfica. a seguinte a frmula usada no clculo de taxa de mortalidade:
nmero de bitos num determinado hospital/enfermaria

TM =
___________________________________________ nmero de altas no mesmo hospital/enfermaria
x 100 (%)
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Por exemplo: As taxas de mortalidade (TM) no HR de Mocmboa da Praia: Exemplo 1: No primeiro trimestre de 1993, houve 175 altas no Hospital Rural de Mocimboa da Praia, com 19 bitos. A Taxa de Mortalidade no HR de Mocimboa foi: TM = 19 x 100 ____________ 175 = 11% TM = Exemplo 2: Na pediatria do mesmo Hospital, durante o mesmo perodo, houve 62 altas, com 10 bitos. A TM da pediatria do HR de Mocimboa foi: 10 x 100 ______________ 62
= 17%
A Taxa de Mortalidade permite comparar a eficcia, e estimar a qualidade do atendimento aos doentes entre 2 lugares ou 2 pocas diferentes.
3.2. Quantidade e qualidade da informao O primeiro aspecto que se deve ter em conta na anlise a quantidade e a qualidade da informao recebida. Por exemplo: Em 1992, o Distrito de Caia s notificou 1 caso de sarampo, enquanto o Distrito de Chibabava, na mesma Provncia notificou 202 casos. primeira vista, Chibabava registou muito mais casos do que Caia. No entanto, foram recebidos na DPS, 35 BES de Chibabava, enquanto que de Caia s foi recebido 1. Ao nvel da DPS no foi possvel saber o que se passou em Caia durante as semanas que o BES no foi recebido, e na realidade, talvez Caia tivesse tido muito mais casos de sarampo que Chibabava. Portanto, o problema est na quantidade de informao. 24
Pelo contrrio, o Hospital Central de Maputo enviou, em 1992, todos os BES esperados para a Direco de Sade da Cidade de Maputo. Notificou 1151 casos de diarreia durante todo o ano, o que parecia pouco para a maior unidade sanitria do Pas. Investigado o assunto, verificou-se que a notificao correspondia apenas Pediatria. Portanto, a Medicina, Banco de Socorros e outros servios no foram includos na notificao. Portanto, o problema est na qualidade de informao. Finalmente, deve-se ter em conta as DEFINIES DE CASO. Uma mudana de definio pode provocar grandes variaes no nmero de casos notificados. Por exemplo: No ms de Abril de 1991, a Cidade de Maputo notificou 225 casos de clera; no mesmo ms de 1992, foram reportados 366 casos. No entanto, em 1991, apenas se notificaram os casos com zaragatoas positivas. Em 1992, foi modificada a definio de caso, passando de uma definio laboratorial a uma clnica; foram notificados como clera todos os casos de diarreia grave. possvel que o aumento de casos entre 1991 e 1992, tenha sido devido a esta mudana e no a uma situao mais grave. 3.3. Interpretao Depois de verificar a qualidade, calcular os indicadores, elaborar tabelas, grficos e mapas, devemos INTERPRETAR a informao disponvel, ou seja, tentar responder s seguintes perguntas: Quem que est afectado? Quem que morre? Quais os grupos etrios mais afectados? So os deslocados, a populao residente ou populao em movimento? As mulheres so mais afectadas do que os homens? Caso seja uma doena prevenvel pela vacinao, os doentes foram previamente vacinados?
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Onde ocorrem os casos e bitos? uma doena urbana ou rural? Ocorrem s nalgumas Provncias e Distritos?
Quando ocorrem os casos e bitos? So notificados os casos e bitos num perodo particular?
Na primeira etapa deve-se determinar se a incidncia da doena numa rea geogrfica excede a frequncia normal dessa doena na mesma populao. Isto requer uma comparao contnua da incidncia recente com a dos perodos precedentes. Uma vez feita a comparao, est-se perante as possveis situaes:
Um aumento de casos que ultrapassa o nmero de casos esperado para o perodo de tempo e para a rea - surto1.
Um nmero de casos nitidamente superior ao esperado - epidemia, ou, na presena habitual duma doena denominada endemia.
Um nmero de casos que ultrapassa barreiras geogrficas, atingindo vrios pases e/ou continentes pandemia
Para analisar e comparar os padres de ocorrncia de doenas necessrio ter
A definio exacta dum surto um episdio no qual dois ou mais casos da mesma doena apresentam relao entre s. As caractersticas comuns aos dois ou mais casos podem ser relacionadas ao momento do incio dos sntomas, ao local onde ocorreram (mesma residncia) ou a outra caracterstica: criana na mesma escola, grupo tnico, trabalhadores da mesma empresa, etc..
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em conta trs factores: A distribuio geogrfica: importante saber se os casos esto concentrados num mesmo lugar, ou se esto distribudos em toda a rea duma Unidade Sanitria. Se os casos estiverem concentrados, provavelmente a, que as medidas de controlo devem ser iniciadas, ou aumentadas. As variaes sazonais: o nmero de casos de algumas doenas pode ser mais alto numa poca do ano que noutra. Os meses pico so geralmente os mesmos todos os anos para uma determinada doena transmissvel. Por exemplo: a mlaria mais comum durante o perodo das chuvas. Variaes anuais: para vrias doenas transmissveis, como sarampo ou clera, pode haver grandes diferenas no nmero de casos registados num ano em comparao com outros anos. Tipicamente, pode-se ter um ou dois anos com poucos casos, seguidos por um ano com muitos casos. O ano com mais casos que os esperados chamado ano epidmico. Para conhecer as variaes anuais, preciso seguir os dados de vrios anos. Exemplos prticos de interpretao da informao epidemiolgica sobre algumas doenas frequentes em Moambique, encontram-se na segunda parte deste volume Normas e Instrumentos para a Notificao das Doenas Transmissveis em Moambique. 3.4. Investigaes epidemiolgicas A investigao um procedimento atravs do qual se obtm, de forma activa, informao sobre um ou vrios casos de doenas. Inicia-se a investigao sempre a partir das notificaes recebidas, mas nem sempre a partir da notificao oficial. A investigao deve ser iniciada nos seguintes casos:
Quando a doena prioritria Por exemplo: a poliomielite alvo de um programa de erradicao a nvel mundial. Por este motivo, todo caso notificado deve ser investigado: confirmar se o caso notificado corresponde definio de caso nacional; idade e estado vacinal do doente; busca activa de casos, nas casas vizinhas.
Quando a doena excede a frequncia usual Por exemplo: a disenteria existe em Moambique na forma endmica. Porm, em 1992, uma epidemia ocorreu em Niassa, Tete e Beira e necessitou de uma investigao epidemiolgica para determinar o agente etiolgico, a sua forma de propagao e a sensibilidade aos antibiticos.
Quando uma doena se apresenta de forma mais grave que o habitual, isto quando uma taxa de letalidade mais elevada que o habitual, a situao deve ser investigada para determinar se devido a problemas de qualidade no atendimento, ou se existem outros motivos. Neste caso, deve-se tentar identificar esses motivos. Quando se trata de uma doena desconhecida na rea Por exemplo: a notificao de um caso de tripassonomiase na Provncia de Gaza deveria conduzir a uma investigao; da mesma forma, a notificao de um caso de febre amarela em qualquer ponto do Pas deveria desencadear uma investigao.
4. FONTES ALTERNATIVAS DE INFORMAO 4.1. Rumores Os rumores so opinies populares sobre um aumento de casos e bitos por 28
uma determinada causa. Originam-se na comunidade e so divulgados pelos lderes locais, chefes tradicionais, religiosos, activistas ou pelos meios de comunicao social.
Os rumores no devem ser notificados atravs dos instrumentos da VE (BES ou outros).
S devem ser notificados casos e bitos vistos por profissionais de Sade. No entanto, os rumores muitas vezes informam sobre a existncia de um problema real, e no devem ser negligenciados. Pelo contrrio, devem ser investigados para confirmar o diagnstico, determinar a existncia de uma epidemia e, se necessrio, tomar medidas. Por exemplo: No ms de Agosto 1992, houve rumores de 52 bitos por sarampo no Distrito de Mecula, no Niassa. No foi possvel notificar no BES estes 52 bitos porque no havia informao da Direco Distrital; a deslocao duma brigada provincial confirmou a existncia do surto, e tomou medidas para o controlo. Finalmente, s depois de serem confirmados pelos trabalhadores de sade, 105 casos e 3 bitos foram reportados no BES com atraso. 4.2. Inquritos So procedimentos que permitem obter informao sobre a distribuio duma doena ou os seus factores de risco. So usados quando os dados obtidos pelo sistema de rotina so pouco fiveis ou incompletos, ou quando no existe informao.
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Por exemplo: A hepatite notificada mensalmente atravs do Boletim dos Postos Sentinela. A informao conseguida atravs deste sistema no era suficiente para discutir uma possvel introduo da vacina da hepatite B no PAV em Moambique. O Instituto Nacional de Sade decidiu realizar um inqurito para determinar mais exactamente a prevalncia de portadores do antignio da hepatite B. Apesar de serem muito teis, os inquritos so mais caros, e necessitam mais conhecimentos estatsticos. De momento, no se recomenda a sua realizao sem o acordo prvio com o nvel central. Por este motivo, no foram includos neste manual.
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II. A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM MOAMBIQUE 1. NCLEO DE EPIDEMIOLOGIA Para que a resposta a um problema de sade seja atempada, o Distrito no deve esperar que o nvel central tome conhecimento e actue. Portanto, imprescindvel que no Distrito se faa uma interpretao da informao, acompanhada da tomada de decises correspondentes. Para facilitar a interpretao da informao, recomenda-se a criao do ncleo de epidemiologia nas Direces Distritais e Provinciais; devem fazer parte deste ncleo as seguintes pessoas: a) b) Nvel Distrital O Director Distrital O Mdico-Chefe Distrita/director clinico O responsvel da epidemiologia/responsavel do BES (+ responsvel do PAV) O elemento da Repartio de Planificao e Cooperao Nvel Provncial O Mdico-Chefe O Chefe de Repartio de Sade da Comunidade O Responsvel da epidemiologia Um elemento do Departamento Provincial de Planificao e Cooperao
frequente que a mesma pessoa assuma mais do que uma destas responsabilidades; por isso, quando h necessidade de discutir um assunto particular, podem ser convidadas mais pessoas.
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Por exemplo: Convidar o responsvel Distrital do ELAT, quando se discute os dados trimestrais da Tuberculose. O ncleo deve reunir-se uma vez por ms, para discutir a informao epidemiolgica da Provncia (ou do Distrito), e tomar decises pertinentes. Na reunio o responsvel da epidemiologia, deve apresentar informao actualizada. Note que, para alm da informao do BES, deve-se aproveitar este encontro para apresentar e discutir a informao dos diferentes sistemas de vigilncia epidemiolgica (BES, BE-PS, resumos de internamento, ELAT/ELAL, etc). Quando necessrio, pode-se juntar, outra informao do SIS, como a cobertura de Vacina Anti-Ttanica (num Distrito que reportou vrios casos de ttano neo-natal), ou o nmero de geleiras em funcionamento (numa Cidade com um surto de sarampo). No necessrio que estas reunies sejam demoradas. Mas importante que sejam regulares e sistemticas e que se faa um pequeno resumo com as devidas recomendaes. Perante uma epidemia de clera ou meningite meningoccica, por exemplo, as reunies podem ser mais frequentes, de modo a que a anlise da informao e a tomada de decises seja oportuna. Uma reunio mais completa deve ser realizada uma vez por ano, antes do final do ano, ou antes, do Conselho Coordenador para definir o padro epidemiolgico do Distrito ou da Provncia. Para evitar a multiplicao de reunies, a reunio do ncleo de epidemiologia pode ser integrada noutra reunio, como a do NCLEO DE EMERGNCIA, ou a REUNIO MENSAL DO CONSELHO CONSULTIVO DA DPS. 32
O ncleo de epidemiologia no deve organizar outras reunies, mas sim, interpretar a informao epidemiolgica de forma sistemtica, para que seja discutida em reunies j programadas
2. AVALIAO E PLANIFICAO A vigilncia epidemiolgica ajuda a: (a) (b) (c) identificar os problemas prioritrios definir alteraes nas prioridades j traadas avaliar se os programas de controle atingiram os objectivos traados
Com esta informao, pode-se melhorar a planificao e gesto das actividades a longo prazo. Nos pargrafos seguintes so apresentados alguns exemplos prticos. 2.1. Definir as prioridades 2.1.1. Resumos de internamento dos Hospitais Rurais Em 1992, foram elaborados pela primeira vez os Resumos de Internamento para os Hospitais Rurais (formulrio SIS-DO4). A compilao de casos e bitos reportados pelas enfermarias de pediatria dos HR de Gaza de 1999 apresentada na tabela 2. Em 1999, verificou-se 65,9% de altas e 37,1% de bitos por malria nas pediatrias dos Hospitais Rurais de Gaza. Estes dados do uma ideia da amplitude do problema e sugerem que a malria a doena que mais afecta e mata as
crianas na Provncia de Gaza. provvel que o programa de controle nas zonas rurais necessite dum novo impulso. A nvel provincial, deve-se analisar os Distritos, comparando os distritos costeiros com os do interior, pois os padres epidemiolgicos podem ser diferentes. Sempre que necessrio este tipo de anlise pode ser feita com os resumos de internamento dos Centros de Sade (SIS-DO3), facto que no invalida que os distritos faam tambm a sua anlise.
Tabela 2: Resumo dos dados de internamento dos Hospitais Rurais da Provncia de Gaza, em 1999.
DOENA Diarreia Sarampo Malria Confirmada Pneumonia Malnutrio Anemia Tuberculose Meningite Outras doenas Total
ALTAS 149 25 5.025 587 440 582 64 20 735 7627
% 2,0 0,3 65,9 7,7 5,8 7,6 0,8 0,2 9,6 100%
BITOS 13 0 143 62 80 22 11 3 51 385
% 3,4 0 37,1 16,1 20,8 5,7 2,9 0,8 13,2 100%
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2.1.2. BES O grfico 1, exemplifica a utilidade dos dados notificados atravs do BES; elaborado com dados mensais e, pode-se ver que a partir de 1997, houve um aumento progressivo das diarreias notificadas no Pas. Durante o mesmo perodo o Pas foi afectado pela clera. Devido s suas caractersticas, esta doena exige uma interveno rpida levando a que os casos de diarreias banais tenham sido deixados para segundo plano. Com um grfico linear simples, possvel detectar-se o aumento precoce dos casos de diarreia na mesma altura em que se regista uma epidemia de clera e agir-se atempadamente. O controlo das diarreias e da clera deve ser feito de forma integrada. A integrao de todas as doenas diarreicas no programa AIDI permitir diminuir a incidncia e taxa de letalidade, atravs da educao dada me.
Grfico 1: Casos notificados de diarreia em Moambique, 1989 - 2000

600.000 500.000 Casos notificados 400.000 incidncia de diarreia 300.000 200.000 100.000 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 incidncia de clera
Anos
Fonte: BES MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003 35
2.2. Avaliar a eficcia A introduo de um programa de controlo tem geralmente como objectivo diminuir a incidncia da doena, e/ou a sua mortalidade. importante avaliar com regularidade se se consegue atingir o objectivo e definir se os recursos humanos e financeiros investidos deram resultados. A seguir, apresentam-se alguns exemplos2. Exemplo 1: PAV O objectivo do PAV reduzir a incidncia das doenas alvo, e no apenas vacinar crianas. Para avaliar o cumprimento deste objectivo, necessrio seguir a evoluo do nmero de casos das doenas abrangidas pelo programa. Pode-se, deste modo, ver se o programa eficaz e se corresponde ao que dele se espera. A OMS recomendou como metas ao nvel mundial, a erradicao da poliomielite at o ano 2000, a eliminao do ttano neonatal e a diminuio em mais de 90% dos casos de sarampo e 95% dos seus bitos at ao ano 1995. Se o programa de vacinao para a plio e o ttano funcionar correctamente, esperar-se-ia uma diminuio progressiva do nmero de casos (grfico 2). Isto poder ser facilmente verificado atravs dum grfico linear de dados anuais; contudo, preciso seguir as mudanas a longo prazo. O grfico 2 mostra a evoluo de ttano neo-natal de 1981 at 1997 comprovando a melhoria da situao em Moambique. Porm a partir dessa altura (97) o nmero de casos recomea a subir, indicando uma alterao que deveria ser investigada para que as causas possam ser detectadas e agir no sentido de se inverter a situao.
Lembre-se que so apenas alguns exemplos; cada programa tem mais indicadores para seguir a evoluo das suas
doenas alvo.
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Grfico 2: Casos notificados de ttano neo-natal, Moambique 1987 - 2000

400 350
Casos notificados
300 250 200 150 100 50 0

81 83 85 87 89 91 93 95 97 99
Anos
Fonte: BES Da mesma forma, para o sarampo, pode-se seguir a evoluo da doena com um grfico de dados anuais, de modo a seguirem-se as tendncias a longo prazo; atravs do grfico 3, pode-se observar uma melhoria notvel a partir de 1991 at 1993. No entanto, entre 1993 e 1998, o nmero de casos foi aumentando, sugerindo a existncia de problemas relacionados com o PAV. Infelizmente, no caso do sarampo, os dados anuais fornecem uma informao incompleta, pois esta doena evolui por epidemias de curta durao (2-6 meses). Deste modo, os surtos no so correctamente identificados com dados anuais. Um grfico linear representando os casos mensais pode dar uma imagem mais clara.
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Fonte: BES Mas, mesmo com um grfico mensal, a evoluo recente do sarampo pode ser mal interpretada. No se deve pensar que as metas do PAV foram inteiramente alcanadas, pelo facto de ter havido poucos casos de sarampo - pode ser que se esteja no perodo inter-epidmico, isto , que haja poucos indivduos susceptveis. Por outro lado, quando se est em presena de um surto, no significa que o PAV seja inefectivo. Com efeito, nas condies actuais do Pas, impossvel acabar-se completamente com os surtos. Para tal, seria necessrio aumentar as coberturas vacinais at nveis iguais ou superiores a 90%; com coberturas inferiores, cria-se rapidamente um grupo de crianas no imunes (susceptveis), permitindo assim a circulao do vrus e a ocorrncia de epidemias. O intervalo de tempo necessrio para que se reconstitua um grupo suficiente de susceptveis depende da (i) concentrao da populao, (ii) cobertura vacinal e (iii) eficcia vacinal (qualidade e tcnica de aplicao da vacina). 38
Os objectivos actuais do PAV em relao ao controlo das epidemias de sarampo so: aumentar os intervalos entre os surtos (exemplo: um surto em cada 4 ou 5 anos, em vez de 3 anos). diminuir a magnitude dos surtos, o que quer dizer ter surtos de menor importncia, (por exemplo, um surto com 100 casos num Distrito num ano em vez dos 300 casos registados durante o precedente surto).
Em seguida apresentam-se exemplos de controle duma doena prevenvel (sarampo), sendo: (a) grfico linear de casos de sarampo que seria de esperar numa zona urbana antes da introduo do PAV e (b) o segundo representa as alteraes esperadas com a introduo do PAV (dados inventados). Finalmente, deve-se tambm seguir o nmero de bitos notificados, uma vez que o objectivo final do PAV evitar que as crianas morram de doenas prevenveis. No obstante, a nvel distrital, devido ao baixo nmero de bitos reportados, convm que o seguimento das doenas do PAV seja feito atravs da taxa de letalidade (ver o pargrafo 3.1.4) do capitulo 1.
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Casos notificados de sarampo

(Dados imaginrios sem o PAV)
60 Casos notificados
40
20
0 1980 1981 1982 1983 1984 Anos 1985 1986 1987 1988
Casos notificados de sarampo

(Dados imaginrios com o PAV)
Diminuir a magnitude dos surtos
60 Casos mensais
40
Incio do PAV
Aumentar o intervalo entre os surtos
20
0 1980 1981 1982 1983 1984 Anos 1985 1986 1987 1988
Fonte: SIS-DO4
Exemplo 2: Programa ELAL O programa ELAT/ELAL definiu indicadores para avaliar a eficcia das medidas de controlo da lepra. Para avaliar a transmisso da doena na comunidade, recomenda-se a utilizao da proporo de novos casos de 0-14 anos. 40
Com efeito, a constatao de novos casos de lepra em crianas indica uma persistncia recente de transmisso e um risco de infeco elevado. Por isso, a proporo de crianas entre os novos casos detectados representa uma estimativa da eficcia do despiste. Um aumento desta proporo deve servir de alerta, porque indica um aumento da contagiosidade na comunidade (transmisso activa da doena). Uma diminuio indica uma reduo da contagiosidade, ou seja, a endemia est em fase de regresso. A proporo de novos casos de 0 a 14 anos, calcula-se atravs da seguinte frmula:
%=
Novos casos de 0-14 anos ______________________ Total novos casos
x 100
Exemplo: no ano 2000, a Provncia de Cabo Delgado notificou 1.188 novos casos, sendo 152 em menores de 14 anos. Assim, a proporo de novos casos de 0-14 anos foi de: 152 Proporo novos casos (%) = (0-14) _____ x 100 = 12,8% 1.118
No mesmo ano, a proporo de novos casos de 0-14 anos variou de 0% nas Provncias do sul at 3,9% em Sofala. A proporo nacional foi de 12.0%. De lembrar que a Organizao Mundial da Sade est a envidar esforos no sentido de erradicar esta doena at 2005. Para tal, os pases endmicos devem reduzir o nmero de casos desta doena at <1/10.000 habitantes.
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Exemplo 3: Atendimento clnico Um dos objectivos do SNS garantir um atendimento clnico de qualidade, de modo a evitar a morte dos seus utentes. Os indicadores para medir esse sucesso so; (a) baixas taxas de mortalidade (TM) intra-hospitalar e (b) de letalidade (TL). Para o clculo da TL, deve-se usar os dados do internamento, do Boletim Epidemiolgico dos Postos Sentinela (BE-PS), ou o resumo de internamento dos Hospitais Rurais e dos CS com internamento (SIS-DO4 e SIS-DO3); nos dados do BES, o numerador no corresponde ao denominador, ou seja, os bitos notificados ocorrem no internamento das US, enquanto os casos incluem os do internamento e consultas externas.
A TM intra-hospitalar, por definio, s pode ser calculada no internamento.
Se a TM geral for elevada, a TM por enfermaria deve ser calculada para se verificar quais os servios mais afectados; da mesma forma, deve-se verificar se uma determinada doena, com uma TL alta, foi a principal responsvel pela elevada TM.
Em Moambique, na ausncia de um evento particular, a TM aceitvel num Hospital Rural ou Provincial deve ser < 8% na pediatria e < 5% na medicina.
Na tabela 3, encontram-se os valores limites das TL para algumas doenas nos Hospitais Rurais e Provinciais.
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Tabela 3: Valores limites das TL para os Hospitais Rurais e Provinciais Doenas Malria Sarampo Diarreia Clera Pneumonia Ttano neo-natal Ttano Meningite Meningoccica Outras Meningites TL pediatria 5% 10% 5% 5% 15% 60% 40% 10% 25% TL medicina 1% 0% 2% 10% 40% 10% 10%
Se as taxas forem superiores s esperadas, importante investigarem-se as suas causas, que podero ser, entre outras: (i) diagnstico incorrecto, (ii) formao insuficiente do pessoal na rea da rehidratao, (iii) falta de medicamentos e/ou soros, (iv) absentismo, etc. Duma forma geral, as TM dos Hospitais Rurais em 1999, nas pediatrias foram elevadas, oscilando entre 3,8% (Maputo Cidade) e 13,5% (Gaza), com uma taxa mdia nacional de 6,9%. No grfico 4, apresenta-se as TM nos Hospitais Rurais de Sofala.
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Fonte: BES
As TL tambm foram bastante elevadas como se pode observar no grfico 5. de salientar que em 2000, a TL foi elevada e que no foram notificados casos de sarampo em Cabora Bassa. Contudo, o uso destas taxas deve ser feito com precauo, visto que as elevadas TM ou TL nem sempre indicam um atendimento incorrecto por parte do trabalhador. Como anteriormente mencionado tambm podem significar: escassez de medicamentos um estado epidemiolgico apresentao tardia do doente unidade sanitria
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Fonte: BES
Por exemplo: Numa zona de alta prevalncia de HIV, a TL da tuberculose ser provavelmente mais elevada do que numa zona de baixa prevalncia, pois a associao entre as duas doenas bem conhecida. Portanto, quando houver taxas elevadas, o importante no castigar os trabalhadores, mas sim explicar os motivos e ser capaz de corrigi-los.
Portanto, se as taxas forem elevadas, importante identificarem-se as suas causas e corrigirem-se os procedimentos e/ou condutas que esto por detrs da sua origem.
45
2.3. Avaliar a qualidade A informao existente permite tambm avaliar a qualidade do trabalho. De seguida so apresentados alguns exemplos do PAV. 2.3.1 Exemplo 1: Doenas em crianas vacinadas Todos os Trabalhadores da Sade j puderam constatar que a Vacina Anti-Sarampo (VAS) protege contra a doena, mas no 100% eficaz. Isto quer dizer que, mesmo respeitando o calendrio e com uma boa cadeia de frio, algumas crianas vacinadas no esto protegidas (imunizadas), podendo ser afectadas pela doena. Portanto, normal encontrar-se algumas crianas vacinadas entre os casos. Contudo, o nmero no deve ser elevado. A percentagem de casos de sarampo ps vacinal , apenas para crianas do grupo etrio dos 9 aos 23 meses, calcula-se atravs da seguinte frmula:
Casos de sarampo em crianas vacina-
das de 9 a 23 meses % sarampo ps vacinal = ________________________x 100% em crianas de 9 a 23 meses Num Distrito rural, a percentagem de casos de sarampo, em criancas vacinadas deve ser inferior a 10% do total de casos registados. Se a percentagem for superior a 10%, deve-se verificar: 46 o funcionamento da geleira as tcnicas de vacinao o cumprimento do calendrio (no vacinar antes dos 8,5 meses de idade). As normas de notificao dos casos vacinados
Nmero total de casos de sarampo
o cumprimento da poltica de frasco de vacina aberto (consultar o manual do PAV)
Nas Cidades Capitais com alta cobertura vacinal, a percentagem de casos de sarampo ps-vacinal pode ser superior a 10%. 2.3.2 Exemplo 2: VAT Nenhuma criana deve aparecer com ttano neo-natal se a me foi correctamente vacinada, pois a VAT quase 100% eficaz, quando aplicada devidamente.
Devem ser devidamente investigados, todos os casos de ttano neo-natal em crianas nascidas:
s s
de me vacinada numa US
Quando o nmero de casos de ttano neo-natal ultrapassa o nmero esperado, deve-se ir comunidade investigar as causas. 2.3.2. Taxa de abandono (tuberculose) A tuberculose, independentemente do regime escolhido, uma doena que necessita de um tratamento prolongado. importante para o programa ELAT, que se saiba quantas pessoas no completaram o tratamento. Um indicador de qualidade usado a nvel distrital a taxa de abandono (TA). Calcula-se a TA para os novos casos e os retratamentos, utilizando-se as seguintes frmulas:
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doentes da mesma cohorte que iniciam um tratamento anti-tuberculose e o abandonam TA = ___________________________________ total de doentes da cohorte que iniciam o tratamento (durante o mesmo perodo de tempo) x 100%
doentes da mesma cohorte que reiniciam um tratamento anti-tuberculose e o abandonam TA = ________________________________________ total de doentes da cohorte que reiniciam o tratamento (durante o mesmo perodo de tempo) x 100%
Idealmente, deveriam ser includos no denominador, todos os pacientes que entram no registo. Na prtica, calcula-se apenas com o nmero de doentes avaliados ao fim dum certo perodo de tempo. Por exemplo: Em 1999 na Provncia de Inhambane, foram registados 592 casos novos de tuberculose (BK+). Destes, 591 foram avaliados no fim do ano 2000, dos quais 36 tinham abandonado o tratamento. A taxa de abandono em Inhambane em 1999 foi de: 36 TA = ______ x 100 = 6,1% 591 Para os prximos anos, as metas do ELAT para as taxas de abandono so as seguintes: 48
Tabela 4: Metas do Programa ELAT para os prximos anos
TA 2002 Casos novos Retratamento <8% <8%
TA 2003 <8% <8%
Outros indicadores do programa ELAT so; (a) taxa de cura, (b) taxa de falncia teraputica, e (c) taxa de deteco dos casos BK+, para os quais se refere ao Manual da tuberculose3.
3. VIGILNCIA DAS EPIDEMIAS 3.1. Investigar uma epidemia 3.1.1. Generalidades Uma epidemia definida como o aumento superior ao esperado, do nmero de casos de uma determinada doena numa comunidade. Uma epidemia pode ser suspeitada por: dirigentes da comunidade e seus membros, como por exemplo os religiosos, polticos e professores, ou pela imprensa; trabalhadores de sade dos PS, CS e/ou Postos Sentinela, atravs do sistema de vigilncia de rotina; clnicos, no caso duma doena no includa na lista das doenas de notificao obrigatria.
3
A maioria dos indicadores de qualidade, como a taxa de abandono, so mais indicadores de gesto do que indicadores
epidemiolgicos. Foram apresentados neste captulo para salientar a importncia da anlise integrada das informaes.
3.1.2. Confirmar a epidemia O passo inicial :
Rever os casos reportados, para confirmar a existncia da doena.
Isto pode ser feito atravs da: anlise das histrias clnicas, referindo-se s definies de caso adoptadas ao nvel nacional (ver o anexo do volume 2 Normas e Instrumentos ...); consulta dum Trabalhador de Sade mais experiente, se possvel; realizao de testes laboratoriais para confirmao, localmente ou no laboratrio de referncia; esta fase necessita de uma colaborao estreita entre os clnicos e o responsvel da epidemiologia; entrevistar os casos reportados, sendo mais fcil entrevistar os doentes hospitalizados. Se a epidemia ocorrer numa zona remota sem servios de sade, como a neuropatia tropical, os casos devem ser entrevistados na comunidade. Com vista a uniformizar as entrevistas, deve-se elaborar questionrios especficos para a obteno de informao sobre: (a) idade (b) sexo (c) residncia (d) profisso (e) o local de trabalho (f) data do incio da doena 50
Lembre-se que: Entrevistar os doentes ajuda tambm a identificar contactos e casos adicionais na comunidade (domiclio, familiares/parentes, vizinhana, escola, local de trabalho). Esta aco chamada de busca activa.
A busca activa deve ser feita at que a zona seja declarada livre de epidemia. Geralmente, este perodo dura o dobro do perodo de incubao, a partir da ocorrncia do ltimo caso. Uma vez confirmado o diagnstico, a epidemia deve ser confirmada: Comparando a incidncia actual com a de um passado recente (exemplo: 4 ltimas semanas/ms anterior, etc). Comparando a incidncia actual com os anos passados, na mesma comunidade. Alternativamente, um surto pode ser confirmado se os casos estiverem agrupados, no mesmo quartel, bairro ou aldeia. Atravs da confirmao dos casos (exemplo: peste ou clera - basta ter a confirmao de poucos casos para se afirmar que h epidemia).
No caso de PFA (poliomielite) ou de outras doenas a erradicar, a deteco de apenas UM caso necessita de aco imediata!
51
3.1.3. Analisar a epidemia As perguntas bsicas a serem colocadas sobre uma epidemia so: Qual a doena que causa o surto? Qual a fonte? Qual o modo de transmisso?
O que que os casos tm de comum?
Para se apurar as semelhanas entre os casos, importante analisar-se a informao contida nas entrevistas sobre QUEM, ONDE, e QUANDO. Numa primeira fase, o nmero total de casos poder ser usado para tentar definir se: uma comunidade est mais afectada do que a outra; existem indivduos duma profisso mais afectados do que de outras; os indivduos do sexo masculino esto mais afectados que os do sexo feminino; h diferenas entre os indivduos dos diferentes grupos etrios.
Quando possvel, convm relacionar o nmero de casos reportados com a populao do mesmo lugar, calculando as taxas de ataques. Assim possvel determinar os lugares mais afectados. As taxas de ataque por idade e sexo so igualmente teis.
O grfico que indica os casos de doena parte essencial da anlise. Nos Distritos, recomenda-se que sejam feitos grficos lineares do sarampo e das diarreias, com os dados mensais. No entanto, em caso de um evento especial, pode-se fa52
zer grficos de outras doenas, sendo conveniente o uso dos dados semanais. O grfico pode indicar a natureza do surto e a provvel fonte. A fonte nica ou fonte-comum aquela na qual houve exposio simultnea de muitos indivduos susceptveis aos agentes patolgicos, resultando no aumento da incidncia em curto espao de tempo, assim como uma diminuio rpida. Este tipo de surtos caracterstico em doenas causadas por guas, como a clera, a febre tifide e doenas causadas por alimentos. Uma curva tpica destas epidemias apresentada no exemplo seguinte.
Nesta situao, o comeo da doena brusco, mas a incidncia prevalece por um certo perodo de tempo com uma diminuio mais progressiva. Numa epidemia prolongada, o aumento dos casos mais progressivo, s vezes, com um caso em cada 2 ou 3 dias no incio, como no exemplo da pgina seguinte.
53
A forma da curva de uma epidemia prolongada depende do (a) perodo de incubao da doena e (b) da presena de condies favorveis do ambiente para a transmisso.
Quanto mais longo for o perodo de incubao, mais abrangente o surto.
Para surtos de disseminao por contacto, o grau de densidade da populao e a intimidade de contacto determinam a rapidez com que a epidemia atinge o seu pico, enquanto que a proporo da populao susceptvel influencia o raio de aco do surto. Para doenas causadas por vectores, o tempo que o organismo leva para se desenvolver no vector e as condies que favorecem o desenvolvimento do prprio vector, afectam tambm a forma da curva. O esquema 2 representa a investigao de uma epidemia 54
Esquema 2: Investigao de uma epidemia
SUSPEITA DE EPIDEMIA
SIS Comunidade Lderes Imprens a
CONFIRMAR A EPIDEMIA
Comparar coma a incidncia recente Comparar com os anos anterires Casos agrupados? Fazer busca activa
Rever os casos clnicos Definies de caso Laboratrio
Notificar
DESCREVER A EPIDEMIA
Quem? Quando? Onde?
CONTROLAR A EPIDEMIA
Vigilncia Epidemiolgica
Controlar a fonte Tratar os casos Vacinao ou quimioprofilaxia
RELATRIO
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A anlise dos casos a partir de dados pessoais como a (i) idade; (ii) sexo e (iii) ocupao/profisso, podem fornecer indicaes com vista identificao da fonte de infeco. Por exemplo: Se os casos iniciais so maioritariamente em crianas em idade escolar, a fonte pode ser na vizinhana da sua escola; enquanto que se um homem adulto a trabalhar no campo estiver afectado, a fonte poder estar no local de trabalho.
O mapeamento dos casos conhecidos num mapa pode indicar a possvel fonte de infeco.
A anlise pode indicar uma fonte ambiental. Isto poder ser confirmado atravs da recolha de amostras de alimentos e gua suspeita para testes laboratoriais (caso exista facilidade) para anlise de qumicos txicos e contaminao fecal. Locais susceptveis de procriar vectores de doenas tambm devero ser investigados.
A colaborao com os Laboratrios de Higiene e gua, muito importante neste sentido
3.1.4. Controlar a epidemia Os elementos bsicos para o controle de uma epidemia so: a) Tratamento dos casos. O tratamento varia consoante a doena, facilidades e meios disponveis. Note que para alm da importncia do tratamento em si, a assistncia mdica tem um papel psicolgico. A experincia demons56
trou que, quando uma comunidade se encontra afectada por um problema de grande dimenso, a primeira reivindicao de que os casos sejam atendidos correctamente.
A colaborao da populao nas aces de investigao e controlo, depende em grande medida, da qualidade da assistncia mdica.
b) Controlar a fonte de contaminao e o modo de transmisso. As guas contaminadas devem ser tratadas, ou controladas; os alimentos suspeitos; os bitos devem ser enterrados rapidamente e os locais de criadores de vectores tratados. A educao sanitria desempenha um papel preponderante neste trabalho e at mesmo uma legislao poder ser necessria. No entanto, deve-se prestar particular ateno s proibies; no razovel a proibio de refeies base de peixe, numa comunidade de pescadores ou onde este o principal alimento. Deve-se sim, recomendar que o peixe seja bem cozinhado. c) Aumentar a resistncia da populao. Algumas doenas contagiosas podem ser prevenidas atravs da quimoprofilaxia ou imunizao. d) Vigilncia contnua. Durante a fase aguda, necessrio seguir a evoluo do nmero de casos. Uma vez controlada a epidemia, a vigilncia para novos casos no deve ser descurada, para desta forma ser possvel reconhecerse uma recada.
3.2. Epidemia de Sarampo No pargrafo sobre eficcia, discutiram-se os objectivos do PAV a longo prazo. Viu-se que no era vivel, pensar em suprimir os surtos de sarampo, nas condiMISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003 57
es actuais do pas. Portanto, necessrio estar preparado para detectar e controlar estas epidemias. Em geral, os surtos de sarampo surgem na poca fria. Com a introduo do PAV, o seu padro epidemiolgico tem vindo a sofrer alteraes, nomeadamente em termos de espaamento e magnitude dos surtos.
Uma epidemia de sarampo sempre precedida de um perodo denominado fase de alerta, caracterizado por um aumento lento do nmero de casos.
A fase de alerta, pode ser detectada a tempo, atravs da VE (BES). Para tal, deve-se: a) seguir regularmente a evoluo do nmero de casos de sarampo notificados em cada rea de sade; isto pode ser feito atravs dum grfico linear com os dados mensais (exemplo: grfico 6). b) tomar medidas, caso se verifique um aumento progressivo de casos notificados, considerando os seguintes aspectos: Comparar estes dados com os de anos anteriores; Colaborar com o pessoal de medicina curativa e investigar se existem casos diagnosticados e no notificados; Investigar na comunidade a existncia de casos que no foram vistos na consulta; Verificar se o stock de vacinas anti-sarampo e de medicamentos suficiente, e pedir reforo, se for necessrio; Verificar a operacionalidade da cadeia de frio
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Grfico 6:
O aumento do nmero de casos deve ser ainda mais preocupante se surgir depois de um intervalo de tempo prolongado sem surtos.
Por exemplo: A Cidade de Nampula era tradicionalmente afectada por surtos de sarampo de 2 em 2 anos. Aps a grande epidemia de 1989, o PAV realizou um forte trabalho e consequentemente, quase nenhum caso foi notificado entre 1990 e 1994. A partir de Junho de 1994, foram reportados 5 casos na Cidade. Apesar do nmero ter sido reduzido, dever-se-ia ter dado a devida ateno por surgir depois de quase 5 anos de calma. Com efeito, no perodo de Julho-Agosto, a epidemia j estava instalada.
c)
intensificar o programa de vacinaes anti-sarampo, caso se confirme o aumento do nmero de casos. Para tal, devem ser organizadas campanhas.
preciso informar logo no incio do surto, as autoridades polticas, religiosas e as ONGs locais no sentido de apoiarem na mobilizao da populao e na logstica.
A intensificao do programa de vacinaes poder ser eficaz, apenas se for realizado no incio do surto (at 72 horas), ou aquando da existncia de surto em reas vizinhas.
No exemplo anterior (grfico 6), intensificar as vacinaes anti-sarampo durante a fase de alerta (de Abril a Junho), teria sido efectivo e poderia ter diminudo a importncia do surto; pelo contrrio, fazer grandes campanhas em Julho ou Agosto j no bloquearia o surto. A vacinao deve incidir prioritariamente nos lugares e grupos de maior risco, como (i) deslocados, (ii) zonas mais desfavorecidas e (iii) de forte densidade populacional (exemplo: zona perifrica duma capital distrital), onde a propagao do vrus mais fcil.
O grupo prioritrio sempre o das crianas dos 9 aos 11 meses, embora o grupo alvo do PAV seja dos 9 aos 23 meses.
Contudo, se houver evidncias da existncia de muitas crianas mais velhas no vacinadas, a idade mxima pode ser estendida entre os 4 e/ou os 15 anos se ocorrerem casos de sarampo em crianas maiores de 5 anos. 60
A vacinao em crianas menores de 8,5 meses deve ser evitada. A melhor proteco para as crianas mais novas conseguir-se uma boa cobertura nas mais velhas, uma vez que limita a difuso do vrus. Apenas nos lugares onde possvel vacinar a curto prazo, pode-se decidir vacinar a partir dos 6 meses. Neste caso, a dose no deve ser registada no quadro da VAS no carto de sade, e a criana deve ser revacinada logo que possvel aps os 9 meses de idade. d) concentrar esforos como forma de garantir uma assistncia mdica adequada, na zona (bairro ou aldeia) mais afectada. Para a vacinao, deve-se priorizar reas volta do lugar afectado, para tentar impedir a propagao do vrus do sarampo, a que se denomina vacinao de bloqueio. Como a epidemia tem um desenvolvimento centrfugo (do centro para a periferia), a vacinao deve ser feita de forma centrpeta (da periferia para o centro), tendo como centro a zona onde surgiu a epidemia.
Se a epidemia est declarada, e se registam muitos casos, a vacinao no ser muito eficaz. GARANTA A ASSISTNCIA MDICA No entanto, provvel que haja muitas presses polticas para vacinar.
e)
Informar da ocorrncia do surto, directamente ou atravs da Provncia, os Distritos vizinhos para que, atempadamente, possam ser tomadas localmente todas as medidas preventivas.
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f)
Seguir o estado vacinal dos casos de sarampo. Como j foi mencionado no pargrafo Avaliar a qualidade, numa zona rural, a percentagem de casos de sarampo em criancas dos no grupo 9-23 meses, no deve ser superior a 10%. Se isto acontecer, o funcionamento de rotina do PAV deve ser investigado, e em particular: O funcionamento da geleira, a sua utilizao correcta e o controle dirio da temperatura; A data limite de validade das vacinas; As tcnicas de vacinao (seringas quentes, etc); O respeito pelo calendrio (crianas vacinadas aos 6 meses, etc); O cumprimento da poltica de frasco de vacina aberto. Caso se identifique algum problema, a prioridade j no fazer-se campanhas, mas sim, corrigi-lo urgentemente.
g)
No interromper as actividades de rotina nos postos fixos de vacinao. A prioridade passa a ser, assegurar a vacinao completa e com qualidade, para as crianas menores de 1 ano.
As campanhas no devem impedir o funcionamento normal do PAV nos postos fixos e nas brigadas mveis.
3.3. Paralisia Flcida Aguda (PFA) e Poliomielite 3.3.1. Suspeita e confirmao de casos Todos os trabalhadores das Unidades Sanitrias (US) devem estar sensibilizados para colaborarem na deteco dos casos suspeitos de PFA em qualquer situao 62
(na comunidade, noutras consultas, etc). Assim, todos os casos suspeitos de PFA em menores de 15 anos devem ser conduzidos US mais prxima, para que o seu responsvel da VE actue segundo os procedimentos, determinados pelo MISAU.
A deteco dos casos de PFA deve ser uma actividade de rotina na US, aproveitando-se outras oportunidades, como por exemplo, as consultas de SMI, consultas de controlo do peso, campanhas/dias de vacinao ou mesmo durante os dias de vacinao de rotina na US.
A suspeita de UM caso de poliomielite necessita de uma aco urgente, e deve ser reportada ao nvel superior.
Um caso de poliomielite representa uma epidemia!
Deve ser considerado suspeito qualquer criana com menos de 15 anos de idade
com Paralisia Flcida Aguda (PFA).
Portanto, toda criana com PFA suspeita de poliomielite!
O primeiro passo consiste na notificao imediata do caso DDS e DPS, atravs da via rpida (telefone, fax, e-mail). A notificao de um caso suspeito de PFA requer uma investigao epidemiolgica imediata por parte do Ncleo de Epidemiologia Provincial, incluindo o Mdico-Chefe ou outro mdico por ele designado, se possvel antes de 15 dias.
A investigao epidemiolgica do caso de PFA, consiste em 2 aspectos: (i) Preenchimento da Ficha de Investigao Epidemiolgica do Caso, atravs da recolha de dados clnicos e epidemiolgicos, incluindo a identificao do doente, histria clnica inicial e estado vacinal, para se determinar se se trata de um caso verdadeiro de PFA. S depois desta confirmao que o caso notificado no BES. (ii) Busca activa de outros casos de PFA na comunidade, comeando nas casas vizinhas da residncia do caso. importante salientar que se os elementos do Ncleo de Epidemiologia provincial no estiverem disponveis, o responsvel de VE Distrital e o Mdico-chefe Distrital ou outro por ele designado devem assumir esta tarefa. Considerando que alguns casos de PFA podem no ser notificados atravs do BES, aconselhvel rever regularmente, de 3 em 3 meses, os formulrios de internamento de Pediatria e Medicina dos Hospitais Provinciais e Rurais (SIS-DO4), dos Centros de Sade (SIS-DO3), assim como os livros de registo das triagens, Centros da Fisioterapia, Servio de Neurologia, Ortopedia, Banco de Socorros.
Sinais e sintomas que ajudam o diagnstico de suspeita de Plio (caso verdadeiro de PFA): a. febre no incio da paralisia. conservao da sensibilidade dos membros paralisados. existncia de sequelas de paralisia aos 60 dias, aps o incio da doen-
64
Os casos verdadeiros de PFA devem ser confirmados laboratorialmente, com dois exames de fezes. O primeiro deve ser realizado no incio da investigao e o segundo entre 24 e 48h depois. Actualmente, esta estratgia feita em colaborao com um laboratrio especializado da frica do Sul, local para onde so enviadas as amostras de fezes para confirmao do diagnstico. 3.3.2. Seguimento ao doente aos 60 dias Com raras excepes, a plio deixa sequelas fsicas durante os 2 meses aps o incio da paralisia. Histria clnica final: define-se se h ou no o envolvimento dos membros, ou seja, se h ou no sequelas fsicas. Note que todo o caso verdadeiro de PFA perdido no controle (sem visita de seguimento aos 60 dias), deve ser considerado como sendo um caso confirmado de Plio! Por esta razo de extrema importncia que os responsveis de VE das DPS/DDS se organizarem de modo a que esta actividade no seja esquecida. Se a suspeita do caso de poliomielite for forte, no se deve esperar os 60 dias para confirmar e iniciar as aces para o seu controlo. Neste caso as DDS/DPS devero contactar imediatamente o Gabinete de Epidemiologia para informar e em conjunto decidirem sobre as medidas a tomar. Para alm da fisioterapia ao doente, deve-se iniciar com as seguintes aces: 1. Busca activa de mais casos de poliomielite na localidade ou Cidade, comeando nos arredores da casa da criana doente. Por outras palavras, uma busca porta a porta.
Os lideres religiosos, tradicionais e/ou polticos e pessoas com influncia junto comunidade, devem ser convidados a participar nesta actividade. Se existir numa Cidade um centro de fisioterapia, este deve ser visitado para se verificar nos registos, se houve entrada de crianas com paralisia recente, com um diagnstico suspeito. 2. Vacinao de todas as crianas de 0-14 anos, independentemente do seu estado vacinal, na Cidade ou Localidade onde o suspeito se encontre. Para interromper a circulao do vrus, importante que esta actividade seja realizada num curto espao de tempo (2-3 dias). Se no for possvel, a campanha deve ser realizada em menos de um ms aps a descoberta do caso. Para a realizao desta actividade, a DPS deve apoiar a DDS em vacinas, pessoal e logstica. A campanha deve ser repetida um ms depois. Lembre-se que, como para qualquer campanha, a vacinao de rotina deve continuar normalmente (consultar o manual do PAV). 3. Procura sistemtica de novos casos atravs da VE. Na eventualidade de existirem vrios casos, importante conhecer o estado vacinal das crianas doentes.
A ocorrncia de casos vacinados (3 doses no primeiro ano de vida, com intervalos respeitados) deve levar a uma investigao (a) das tcnicas de administrao da vacina anti-plio e (b) da cadeia de frio em geral
Para mais informao, deve-se consultar o Manual de Vigilncia Epidemiolgica das PFA/Plio. 66
3.4. Diarreias 3.4.1. Detectar uma epidemia de diarreia Desde 1985, as diarreias so notificadas semanalmente por todas as Unidades Sanitrias de Moambique atravs do BES. As notificaes devem ser seguidas ao nvel do Distrito com um grfico linear feito com dados mensais. Se for possvel, deve-se fazer tambm um grfico com os dados semanais. A incidncia das doenas diarreicas geralmente mais elevada no perodo das chuvas que no resto do ano. Portanto, a notificao das diarreias tem uma evoluo cclica: muitos casos notificados na poca das chuvas e menos na poca seca. O primeiro grfico da pgina seguinte (com dados inventados) representa os casos de diarreia esperados na Provncia de Tete, ou seja, as notificaes previstas em Tete, na ausncia de um evento anormal. Deve-se suspeitar que algo de anormal se est a passar, quando comparando com os dados dos anos passados, e na mesma poca se verifica: Um aumento de casos notificados quando se esperava uma diminuio (exemplo: durante a poca seca); Um aumento superior ao normal na poca de alta incidncia.
Exemplo: O grfico a seguir (grfico 7) representa as diarreias esperadas (linha tracejada) como no grfico precedente (grfico 8). A linha contnua representa os dados reais notificados atravs do BES de Tete. Durante os anos 1987 e 1988, os casos notificados corresponderam ao esperado. Mas a partir de 1989, nota-se alteraes. Pode-se identificar 3 eventos
anormais, com a notificao de mais casos de diarreias do que o esperado: de Junho a Setembro de 1989; de Dezembro 89 a Maio 90; e a partir de Setembro 1990 (grfico 8). Se um evento anormal for detectado, deve ser investigado. Em seguida, algumas questes que ajudam a investigao, nomeadamente: Grfico 7:
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O grfico com dados mensais/semanais sugere uma epidemia de fonte nica ou propagada? O aumento dos casos de diarreia regista-se em todo o Distrito ou apenas em alguns Postos de Sade? Concentra-se numa populao agrupada, na mesma famlia, no mesmo bairro, na mesma aldeia? Aconteceu algum problema na distribuio de gua: corte de gua, rotura de canalizao, falta de cloro?
Os poos secaram e as populaes vo procura de gua noutro lugar? Chegaram grupos de deslocados que vivem em condies de higiene deficientes?
Grfico 8:
Recomenda-se, que sejam feitos exames microbiolgicos de fezes, sempre que haja condies para tal. Os Departamentos de Higiene e guas e gua Rural devem participar na investigao. Uma vez identificado o problema, as medidas de preveno e controle devem ser implementadas em conjunto, sobretudo a desinfeco das guas contaminadas (com cloro e/ou limpeza).
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Infelizmente, muitas vezes, as epidemias de diarreias esto relacionadas com problemas multifactoriais (exemplo: pobreza), onde o Sector da Sade isolado tem pouca possibilidade de aco. Portanto, a Educao para a Sade tem um papel importante na promoo de aces de proteco ao nvel individual. So exemplos destas aces: promover a higiene corporal, em particular lavar as mos com gua e sabo antes de preparar os alimentos, antes das refeies e depois de usar a latrina; utilizar a latrina (construir se no existir); clorar a gua ou beber gua fervida (apesar de ser, muitas vezes, uma medida difcil de implementar por falta de gua e de lenha); aumentar a ingesto de lquidos, logo que a diarreia comece, para substituir as perdas; informar sobre os sinais de perigo para que a comunidade possa procurar ajuda no CS. A investigao e a educao aos devem Se ser a acompanhadas epidemia for dum tra-
tamento
adequado
doentes.
importan-
te (sinnimo), pode ser til abrir uma enfermaria de rehidratao.
Lembre-se que os antibiticos so usados apenas em casos de disenteria.
3.4.2. Clera Deve-se pensar na possibilidade de clera quando se regista: 70 uma proporo elevada de casos de diarreias agudas em adultos, ou mais alta que o costume;
casos de diarreia com desidratao em adultos; bitos por diarreia em adultos.
Se estas condies estiverem reunidas, mesmo que no se registem casos clnicos tpicos, deve-se enviar algumas amostras de fezes (zaragatoas) ao Laboratrio Provincial para fazer exames microbiolgicos procura do Vibrio Cholerae. Da mesma forma, quando houver um caso clnico suspeito deve-se pedir confirmao laboratorial. As zaragatoas devem ser conservadas e transportadas em meio Carry-Blair.
Com um caso de clera confirmado pelo Laboratrio, considera-se a zona afectada.
A partir deste momento, todo o caso de diarreia grave deve ser considerado e notificado como clera. Numa zona afectada, os bitos por diarreia em adultos, por no serem comuns, so obviamente graves. Portanto, tambm devem ser notificados como clera. A notificao faz-se semanalmente por via rpida (rdio, telefone, fax) com confirmao no BES.
Lembre-se que: Numa zona afectada, toda diarreia grave deve ser notificada como clera. No se deve esperar a confirmao laboratorial para agir.
necessrio:
71
(i) (ii) (iii)
verificar o stock de cloro; verificar o stock de medicamentos: S.R.O., lactato de Ringer; organizar uma enfermaria de rehidratao C.T.C. (Centro de t r a t a mento de Colera) que pode estar localizada num bairro ou numa aldeia.
As aces a tomar so iguais s descritas para as diarreias em geral. Contudo, devido gravidade e transmissibilidade da doena, a resposta deve ser imediata. As estruturas polticas, religiosas e outras devem ser mobilizadas, e organizadas campanhas de higiene e limpeza. O tratamento e aces de controle esto pormenorizados no Manual de Preveno e Tratamento da Clera. 3.4.3. Disenteria Desde 1993, aps a epidemia que assolou todo o Pas, a disenteria tambm notificada atravs do BES. A definio de caso aceite para a disenteria diarreia com sangue visvel nas fezes. Existem todo o ano, casos espordicos de disenteria, com uma grande variedade de etiologias (amebas, E. Coli, etc.). No obstante, no caso de epidemias, o agente mais frequente a shigela (Shigela disenteriae tipo 1). A evoluo geralmente do tipo da epidemia prolongada e demora vrios meses.
Durante as epidemias e at prova em contrrio, as disenterias devem ser consideradas como shigelose e tratadas como tal.
No entanto, muito importante enviar zaragatoas ao laboratrio de referncia, para (i) confirmar a etiologia e (ii) verificar a resistncia aos antibiticos. Durante o surto de 1993, a shigela isolada mostrou-se resistente aos antibiti72
cos mais comuns, como ampicilina e cotrimoxazol, sendo sensvel apenas ao cido nalidxico. No entanto, devido escassez de recursos e, sobretudo grande facilidade da shigela para desenvolver resistncias, foi decidido reservar este medicamento para os casos graves, definidos como aqueles que necessitam de internamento.
O acido nalidxico deve ser reservado apenas para as disenterias graves, ou seja, para os casos que necessitam de internamento
As aces para o controle das epidemias de disenteria so as idnticas s de outras doenas diarreicas, mas o seu o controle mais difcil, pois, as epidemias tendem a persistir duma forma menos grave durante meses, aps o pico. 3.5. Controle de uma epidemia de malria 3.5.1. Factores de risco A epidemia de malria ocorre quando uma populao com baixo nvel de imunidade exposta a altos nveis de transmisso. Vrios factores podem contribuir para o aparecimento de uma epidemia de malria, como: a deflorestao a interrupo de um programa de luta antivectorial que tivesse tido lugar durante vrios anos consecutivos a migrao da populao para novas reas o aumento da pluviosidade especialmente em regies semi-ridas, ou aps prolongados perodos de seca o aumento da temperatura favorece o rpido desenvolvimento das larvas de mosquitos grandes obras de regadios com especial nfase nas regies montanhosas
os charcos de gua como consequncia das cheias
Factores como a (a) cobertura insuficiente da rede sanitria e (b) distribuio desigual de anti-malricos, tm acentuado os quadros epidmicos e contribudo para a existncia da alta letalidade que geralmente se observa nestas situaes. Em Moambique, os surtos de malria tm ocorrido com certa regularidade. No passado, foram identificadas epidemias na cidade de Maputo, tendo as principais ocorrido aps a interrupo da campanha de erradicao da malria; mais recentemente, na Provncia de Gaza, que ocorreu aps um perodo de seca prolongada seguido de queda de chuvas abundantes. Outras regies onde podero aparecer surtos de malria em Moambique so as regies distantes da costa ocenica e planaltos, onde a transmisso da malria sazonal. Exemplos dessas reas so zonas altas de Manica, Niassa e Nampula. 3.5.2. Diagnstico do surto epidmico de malria Os casos de malria internados (enfermarias de pediatria e medicina) so notificados mensalmente ao nvel dos Hospitais Rurais atravs da ficha SISDO4, e nos Centros de Sade com camas atravs do SIS-DO31. Os Hospitais Provinciais tambm devem reportar os casos internados de malria de forma independente, Seco de Malria no MISAU. Os casos de malria vistos nas consultas mdicas e triagem e servios de urgncia so reportados no BES. Como no caso das diarreias, a malria tem uma evoluo cclica ligada s chuvas.
Ver as normas de prenchimento e transmisso destas fichas no primeiro volume do Manual Normas e instrumentos.
74
Habitualmente, o pico de malria aparece a partir do 2 ms do pico mais alto das chuvas.
Em Moambique, as chuvas tm geralmente o seu incio em Novembro e o pico mais alto no ms de Janeiro a Fevereiro. Portanto, os surtos de malria tm ocorrido entre os meses de Fevereiro e Maro, prolongando-se durante os meses de Abril e Maio. Tm em geral a durao do perodo de transmisso, que normalmente termina nos finais de Junho. De referir que o pico de casos de malria grave surge aps a poca das chuvas. No grfico 9, encontra-se a relao entre a poca da chuva e a notificao dos casos de malria no Hospital de Chicumbane de 1992 a 1994. Grfico 9:
Para detectar um surto, deve-se verificar o nmero de casos registados no

mesmo perodo de anos anteriores. Assim se se observar um aumento brusco, anormal e acentuado no nmero de casos de malria em relao ao perodo em estudo, pode-se afirmar que se est na presena de uma epidemia de malria. Pode ser interessante seguir o nmero de casos notificados de anemia na pediatria, pois existe uma relao forte entre malria e anemia (que tambm notificada do SIS-DO3 e do SIS-DO4). Apesar de no ser muito especfico, o consumo de cloroquina na US (internamento e consultas externas), uma vez um medicamento administrado para qualquer tipo de febre, pode complementar esta informao. Por exemplo: Se o abastecimento foi normal em relao aos anos anteriores, uma ruptura de stock de cloroquina pode ser um sinal de alarme. Nos locais onde possvel obter-se dados de pluviosidade para os mesmos perodos em estudo (actual e passado), estes podem ajudar a definir melhor a situao. Ou seja, se se observar um aumento anormal do padro de chuvas para o mesmo perodo em relao aos anos anteriores, ou se aparecerem chuvas aps um perodo de mais de 2 anos de poucas chuvas, o risco de surto maior. 3.5.3. Controlo do surto de malria O surto deve ser detectado logo no seu incio, para que possam ser tomadas medidas para diminuir a morbilidade e mortalidade. As principais actividades a desenvolver so: Abastecer as Unidades Sanitrias com anti-malricos. Estes medicamentos devem incluir drogas de primeira linha (exemplo: cloroquina), de segunda linha (exemplo: sulfadoxina-pirimetamina) e de terceira linha 76
(exemplo: quinino) para o tratamento de casos de malria grave, complicada, ou resistente sulfadoxina-pirimetamina
2
Verificar a capacidade tcnica do pessoal de sade dirigido ao diagnstico e tratamento dos diferentes tipos de malria (malria no complicada, malria grave ou complicada e malria resistente) de acordo com as polticas do MISAU. Se for necessrio, treino extra deve ser institudo. Se houver capacidade, sugere-se que anualmente, seja feito treino de actualizao para os clnicos da triagem. Introduzir rapidamente programas de Educao Sanitria dirigidos particularmente s mes de crianas menores de 5 anos. Devem ser sensibilizadas sobre a existncia do surto, e da necessidade de em caso de febre, dirigirem-se rapidamente a uma Unidade Sanitria. Esta campanha de educao deve tambm dar nfase dosagem correcta do antimalrico a ser administrado. Sensibilizar as farmcias e outros locais que vendam cloroquina no sentido de explicar aos seus utentes como tratar correctamente a malria no complicada. Note que esta medida no visa promover a automedicao, mas sim fazer com que o anti-malrico seja tomado correctamente. Introduzir a administrao massiva ou dirigida de um quimioprofiltico a determinados grupos susceptveis (exemplo: mulheres grvidas, crianas menores de 5 anos) pode ser recomendvel. Contudo, para tal, necessrio que se garanta uma boa cobertura.
Para mais pormenores sobre o tratamento, ver o Manual dos Medicamentos Essenciais e as Normas de Tratamento
da Malria.
Se no se conseguir garantir um boa cobertura, no se recomenda o incio da quimioprofilaxia.
A deciso de implementar esta forma de controlo, bem como o medicamento a utilizar, deve ser tomada em concordncia com o nvel central. Mobilizar as populaes no sentido de se eliminar os criadores de mosquitos prximo das suas casas. Promover o uso de redes mosquiteiras nas zonas rurais, sempre que estas estejam disponveis na comunidade. Se a epidemia for detectada precocemente e houver capacidade a nvel local, possvel iniciar a (a) luta anti-vectorial atravs da pulverizao intradomiciliar ou (b) um programa antilarval, se for aplicvel. Esta estratgia particularmente dirigida s zonas urbanas e semi-urbanas. Se o surto for detectado muito tempo depois do seu incio, j nos finais do perodo de transmisso, o impacto de qualquer actividade ser menor. Por outras palavras, mesmo sem interveno, a epidemia desaparecer num espao relativamente curto e de forma natural. 3.6. Epidemia de meningite 3.6.1. Sistema de notificao A meningite uma doena grave que, quando suspeita, conduz ao internamento do doente. Por este motivo, os casos internados e todos os outros casos de meningite so notificados pelo BES. 78
Nos nveis III e IV (Hospitais Provinciais e Centrais), os casos de meningite devem ser notificados atravs do Boletim Epidemiolgico dos Postos Sentinela (BE-PS); para os nveis I e II, os casos so notificados, atravs do resumo mensal de internamento (SIS-DO3 e SIS-DO4). Note que os casos so notificados sem especificar a etiologia. A definio de caso a seguinte: Qualquer pessoa com incio sbito de febre (>38,5C rectal ou 38C axilar) e um dos seguintes sinais: rigidez da nuca, alterao da conscincia, ou outro qualquer sinal meningeo.
Lembre-se que: A definio de casos serve apenas para a notificao.
Para o diagnstico, o clnico pode e deve utilizar critrios mais amplos, incluindo a confirmao laboratorial e, decidir sobre o incio do tratamento. Por exemplo: Uma criana menor de um ano deve ser suspeita de meningite se apresentar pelo menos 3 dos seguintes sintomas: (i) febre alta, (ii) vmitos, (iii) hipotonia, (iv) fontanela hipertensa, (v) excitabilidade. Uma amostra do LCR deve ser sempre enviada ao Laboratrio de referncia, para confirmao do diagnstico e etiologia.
Das definies, pode-se deduzir que a puno lombar (PL) e a anlise do LCR, em particular o Gram, so fundamentais para a notificao de meningite. Portanto, devem ser realizadas a todos os doentes com sndrome menngeo.
Alerta: A suspeita dos casos de meningite compete ao pessoal clnico.
Todos os casos compatveis com alteraes menngeas devem ser de imediato comunicadas ao responsvel da VE.
Uma taxa de ataque de casos suspeitos e/ou confirmados superior a 5 casos/100.000 habitantes.
Casos espordicos ocorrem durante todo o ano, mas os surtos surgem geralmente durante a poca fria e seca (de Abril a Setembro).
3.6.2. Controlo de foco fora do contexto epidmico Na ausncia de epidemia, o diagnstico de um caso de meningite meningoccica leva a considerar como foco de infeco o local onde o doente esteve durante o perodo de transmissibilidade. Neste local, devem ser realizadas aces com vista ao controlo do foco e evitar a propagao da doena, nomeadamente: a) b) 80 Melhorar a higiene pessoal. Se possvel, evitar quartos e habitaes superlotadas.
c) d)
Melhorar a limpeza e ventilao das habitaes. Quimioprofilaxia precoce (no mximo, 48 horas depois do diagnstico) e reservada aos contactos mais prximos assim definidos: pessoas que habitem a mesma casa com o doente pessoas em dormitrios colectivos como quartis, orfanatos, internatos onde foi diagnosticado um caso; outros doentes que estejam no mesmo quarto com o caso de meningite, se no houver possibilidade de isolamento na US.
A no ser que compartilhe o dormitrio (exemplo: quartis), o pessoal mdico e paramdico no necessita de quimioprofilaxia. As pessoas que compartilham o lugar de estadia do doente durante o dia (escola, creche, lugar de trabalho) to pouco necessitam. Actualmente em Moambique, devido ao aumento da resistncia s sulfamidas, a rifampicina o medicamento recomendado.
Tabela 5: Dosagem de rifampicina por grupo etrio
Grupo etrio Neonato/Recm nascido 1 ms at 12 anos 13 anos e mais
Dose 5 mg/Kg - 2 vezes/dia 20 mg/Kg - 2 vezes/dia 600 mg - 2 vezes/dia
A rifampicina deve ser tomada durante 2 dias. Recomenda-se que os Trabalhadores de Sade controlem a administrao do medicamento. Lembre-se que por si s, a quimioprofilaxia no suficiente e d um efeito protector no absoluto e no prolongado. Deve ser acompanhada de medidas para melhorar as condies das habitaes e a higiene da populao.
A quimioprofilaxia no suficiente para o controle da meningite meningoccica
Para as outras etiologias de meningite, no se recomenda qualquer forma de quimioprofilaxia, nem s famlias, nem na comunidade. Mas, as medidas de higiene e do saneamento so sempre recomendveis, para alm do tratamento ao doente. 3.6.3. Deteco duma epidemia de meningite Na prtica, apenas as meningites meningoccicas propagam-se de forma epidmica. Nos anos recentes, as principais epidemias aconteceram em quartis militares na Manhia e Nacala. Em 1990, houve um surto no Distrito de Chita, uma zona rural de Tete. Mais recentemente, em Setembro 1994, houve uma epidemia importante na Cidade de Maputo. Lembre-se que os surtos ocorrem geralmente na poca fria. Numa zona rural, apenas um caso de meningite meningoccica, segundo a definio mencionada acima, sinal de alerta. Por este motivo, importante fazerse um Gram do LCR a todos os doentes com sndroma menngeo. De mesma forma, um caso originrio dum lugar onde h aglomerao de pessoas (quartel, creche, orfanato, acampamento de refugiados) deve ser suspeito e pensar-se na possibilidade do surgimento duma epidemia. Numa zona urbana ou suburbana, podem acontecer casos espordicos, sem que haja epidemia. Uma forma simples para vigiar os surtos a comparao do nmero de casos de meningite com o dos anos anteriores no mesmo perodo, principalmente durante 82
a poca fria. Um grfico linear, com os dados de internamento dos Hospitais Provinciais ou Rurais, ajuda na vigilncia.
Outro indicador de alerta a duplicao do nmero de casos de meningite duma semana para outra, durante 3 semanas consecutivas.
Por exemplo: Durante a semana epidemiolgica 31, o HR de Xai-Xai internou 3 casos de meningite. Na semana 32, o nmero aumenta para 8, ou seja, mais do que o dobro da semana 31. Na semana 33, 19 casos foram internados, ou seja, mais do que o dobro da semana 32. Esta duplicao durante 3 semanas consecutivas necessita de medidas urgentes, incluindo a informao DPS. Uma elevada proporo de casos de meningite em indivduos com idade superior a 5 anos, aumenta a probabilidade de se tratar duma epidemia meningoccica.
A duplicao semanal do nmero de casos de meningite, com alta proporo de adultos, suspeita de epidemia de meningite meningoccica
Quando a epidemia declarada e h confirmao da presena de diplococos Gram negativos no LCR pelo menos uma vez, todos os sndromas menngeos com LCR turvo devem ser considerados como meningite meningoccica, e notificados com tal. Contudo, importante enviar algumas amostras de LCR (em agar Chocolate) para micro-bacteriologia e teste de sensibilidade no LaboraMISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003 83
torio de referencia. Isto permite: Confirmar se o agente etiolgico Neisseria meningitidis. Determinar o serotipo. Determinar a sensibilidade aos antibiticos.
Uma vez confirmado o agente etiolgico, no necessrio multiplicar os exames bacteriolgicos.
Uma amostra em cada 20-30 doentes suficiente para seguir a evoluo da epidemia.
3.6.4. Controle da epidemia de meningite O tratamento precoce dos doentes um elemento fundamental para evitar a propagao da epidemia. As populaes devem ser informadas para procurar tratamento o mais cedo possvel aps a ocorrncia dos sintomas. Nas zonas rurais, o cloranfenicol oleoso (uma injeco IM, com uma segunda injeco 48h depois, se necessrio) o tratamento ideal, simples, eficaz e barato. A primeira dose deve ser dada logo entrada, mesmo antes da PL se esta no for imediata. As doses recomendadas so apresentadas na Tabela 6. Se existir uma melhor infra-estrutura hospitalar, outros antibiticos (geralmente a penicilina EV) so indicados, para alm do tratamento sintomtico6. Contudo, qualquer que seja o lugar, quando a epidemia forte e os servios esto sobrecarregados, o cloranfenicol oleoso pode ser til, devido sua simplicidade de aplicao.
6
Para mais pormenores sobre o tratamento, ver o Manual de Tratamento e Control da Meningite e o Manual dos
Medicamentos Essenciais.
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Tabela 6: Dosagem de cloranfenicol oleoso por grupo etrio Grupo etrio 1-11 meses 1-2 anos 3-6 anos 7-10 anos 11-14 anos 15 anos e mais Dose em gramas 75 mg/Kg 1,0 gr. (2 ml) 1,5 gr. (3 ml) 2,0 gr. (4 ml) 2,5 gr. (5 ml) 3,0 gr. (6 ml)
Sempre que possvel, uma enfermaria de isolamento deve ser aberta. Na comunidade, o controlo das epidemias est baseado no controlo de foco como explicado anteriormente. Isto deve ser implementado o mais rapidamente possvel, acompanhado de uma intensiva educao sanitria. Insista-se na importncia de promover a limpeza e a ventilao das habitaes. Lembre-se que a quimioprofilaxia deve ser precoce (antes das 48h) e reservada aos contactos prximos. A quimioprofilaxia em larga escala no permite o controle dos surtos, e pode introduzir resistncias.
Durante as epidemias, a vigilncia epidemiolgica continua atravs do BES, do BE-PS e dos resumos de internamento.
No entanto, para agilizar a informao, recomenda-se que se mencione semanalmenMISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003 85
te, na parte observao, no verso da ficha do BES, o nmero de casos e de bitos, at incluso no BES das alteraes efectuadas na notificao das meningites. 3.6.5. Controle das epidemias nos quartis Como j mencionamos, a maioria das epidemias de meningite meningoccica acontecem nos quartis. As normas de controlo so basicamente as mesmas, mas merecem mais cuidados, nomeadamente: Isolamento hospitalar restrito dos casos durante as primeiras 24 horas; Quimioprofilaxia a todos os mancebos e oficiais, incluindo o pessoal mdico; Quando possvel, no ultrapassar o nmero de pessoas para o qual os locais esto preparados, sobretudo nos dormitrios; Melhorar as condies de higiene pessoal, em particular o abastecimento de gua para garantir a higiene dos soldados; Melhorar as condies de higiene colectiva, em particular a limpeza e a ventilao dos dormitrios; Os oficiais e soldados devem permanecer no quartel durante 10 dias a partir da data de internamento do ltimo caso; Proibir a chegada de novos contigentes a esse quartel at a epidemia estar controlada; Manter a vigilncia na procura de soldados com febre, cefaleia, vmitos ou rigidez de nuca; Notificar semanalmente o nmero de casos DDS.
3.6.6. Vacinao anti-meningoccica Existem vacinas contra os serotipos A e C de Neisseria meningitidis , mas no so muito eficazes para as crianas menores de 2 anos de idade, por isto no esto includas no PAV. 86
Para os adultos e crianas maiores de 2 anos, apenas uma dose protege mais de 90% das pessoas. Portanto, pode ser uma estratgia interessante para o controlo das epidemias. A proteco dura mais ou menos 3 anos. Para vacinar, necessrio conhecer o serotipo (A ou C), ou utilizar a vacina polivalente A-C.
A vacinao protege contra a doena, mas no impede a transmisso da bactria pelas pessoas infectadas.
A vacinao, como forma de controlo duma epidemia, requere uma cobertura vacinal elevada, que deve ser atingida no mais curto espao de tempo. Onde existe uma alta concentrao das pessoas, e onde o controlo fcil, a vacinao uma estratgia a ser considerada, como em quartis, acampamentos de refugiados ou deslocados. Por exemplo: Em geral, a vacinao em massa na populao recomendvel apenas se o surto atingir grandes propores em termos de incidncia e extenso geogrfica.
A OMS recomenda a vacinao em massa se a taxa de ataque ultrapassar 15 por 100.000 habitantes por semana durante 2 semanas consecutivas.
Ao contrrio do sarampo, a vacinao deve ser iniciada nos lugares (bairros, aldeias) de maior incidncia. Existe no depsito nacional de vacinas em Maputo, uma reserva de vacinas antimeningoccicas.
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Lembre que:
Em caso de epidemia, a vacinao, deve ser iniciada com o conhecimento do nvel central.
Para uma deciso pertinente, a informao transmitida deve ser de qualidade
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ANEXO 1: APRESENTAO DOS DADOS E GRFICOS
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Como foi referenciado no texto, as tabelas, os grficos, os mapas e as frequncias so os meios mais usados para apresentar a informao. Vantagens da utilizao das tabelas, grficos e mapas: permitem uma apresentao global e clara da informao; permitem a comparao de dados; permitem observar as tendncias; Ocupam pouco espao.
1. Tabelas Uma tabela composta por linhas e colunas, como se pode ver no exemplo (Tabela 7).
Tabela 7: Internamento no Hospital Rural de Chicuque - 2000 (pediatria)
Coluna
Linha
Doenas Sarampo Diarreias Malria Pneumonia Malnutrio **

Meningite meningoccita
Casos 33 21 1307 145 82 11 18
bitos 2 6 33 19 13 7 17
*TL(%) 6,1% 28,6% 2,5% 13,1% 15,9% 63,6% 94,5%
Outras Doenas
Fonte: Resumo de Internamento (SIS-DO4); *TL Taxa de Letalidade ** Os casos de anemia foram incluidos na malnutrio.
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Para elaborar a tabela completa, deve-se: a) b) numer-la ter um ttulo que explique: - o QUE se estuda, - QUANDO foi - ONDE foi. c) rotular claramente as colunas e linhas (exemplo: Doenas, Casos, bitos) Se forem utilizadas abreviaturas, deve-se colocar a legenda por baixo da tabela (exemplo: TL est explicada atravs duma nota (*), como taxa de letalidade). d) e) mencionar as fontes. evitar fazer tabelas muito grandes. Se a informao for muita prefervel que se faa 2 tabelas. Por exemplo: Para apresentar os casos de sarampo por grupo etrio, prefervel fazer-se 2 tabelas, mencionando apenas o total dos casos numa tabela juntamente com as outras doenas (1 tabela); em seguida, faa outra tabela apenas para os casos de sarampo, divididos por grupo etrio e/ou estado vacinal. Para limitar o tamanho da tabela, possvel tambm agrupar certos dados.
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Por exemplo: Mencione na tabela apenas as doenas mais frequentes, e se tiver muitas doenas com apenas 1 ou 2 casos, agrup-las todas numa ltima linha denominada Outras doenas. f) Evitar sobrecarregar a tabela. Se for necessrio fornecer mais detalhes sobre algum assunto, deve-se colocar uma nota em baixo da tabela (exemplo: explicar que na linha malnutrio esto includos os casos de anemia). tambm possvel escrever em baixo, notas gerais para explicar a tabela (exemplo: tabela 7). g) Nos comentrios, no volte a repetir o que est escrito na tabela. Por exemplo: No escreva Houve 12 casos de sarampo, com 5 bitos e uma taxa de letalidade de 42% pois isto pode ser lido na tabela. melhor comentar sobre as consequncias prticas, como se segue: Houve poucos casos de sarampo, mas o nmero de bitos foi bastante elevado, motivo pelo qual o controle desta doena deve ainda ser considerado prioritrio. Quase todos os casos vinham da mesma aldeia. Uma campanha porta a porta deve ser iniciada pela Cruz Vermelha, nas aldeias vizinhas para sensibilizar as mes sobre a VAS. tambm necessrio discutir o protocolo de tratamento no Hospital. 2. Grficos Existem vrios tipos de grficos; os principais so:
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Grfico linear; grfico linear simples. grfico linear de frequncias acumuladas
Histograma; Diagrama de barras; Diagrama circular.
Neste manual, faz-se referncia principalmente aos grficos lineares simples e de barras, devido sua utilidade na vigilncia epidemiolgica.
Os grficos constam de: Ttulo; Grfico e respectiva legenda; Notas explicativas.
mais fcil fazer um grfico com papel milimtrico, porque as linhas esto bem definidas. Porm, possvel fazer com qualquer papel que tenha quadrados ou linhas. 2.1. Ttulo Como nas tabelas, o ttulo deve ser claro e completo, resumindo a informao que consta no grfico. Deve responder s perguntas: o QUE se estuda? COMO se estuda, de acordo com determinadas caractersticas? ONDE se estuda (local)? QUANDO se estuda (poca)?
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2.2. Grfico linear simples A maior parte dos grficos apresentam uma forma rectangular com duas linhas, chamadas coordenadas ou eixos, que formam um ngulo recto: Linha horizontal ou abcissa ou eixo de X destinam-se s classes da escala utilizada. Num grfico linear, a abcissa representa geralmente o tempo: semanas epidemiolgicas, meses, anos, etc... Linha vertical ou ordenada ou eixo de Y corresponde frequncia ou nmero de vezes que se observa o fenmeno em estudo, para cada grupo da abscissa, que pode ser: (a) nmero de casos, (b) nmero de bitos, (c) taxa de incidncia, (d) nmero de vacinas aplicadas, etc.
Ordenada
Abcissa
O grfico deve ser o maior possvel, para que seja perceptvel e claro. Num grfico linear, a abcissa geralmente maior do que a ordenada (frequentemente 2 vezes maior).
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Faa o grfico o maior possvel, ocupando todo o espao disponvel na sua folha de papel
A escala nos eixos deve ser escolhida de modo a permitir a construo de intervalos de nmeros arredondados, preferivelmente mltiplos de 5 ou de 10. O valor mximo dos dados a lanar no deve ser necessariamente colocado nos extremos dos eixos coordenados, pois dessa forma nem sempre ser possvel dividir os eixos em intervalos iguais. No entanto, para que seja mais evidente, conveniente escolher a maior escala possvel. Sempre que possvel, as coordenadas devem comear por zero, mas, no indispensvel. Cada coordenada deve ser rotulada de modo a que se perceba facilmente o que se apresenta. Por exemplo: O nmero de casos duma doena, os meses do ano, etc. No exemplo seguinte, desenha-se o grfico linear dos casos de ttano em Inhambane a partir da tabela 8.
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Tabela 8: Casos notificados de ttano, Provncia de Inhambane, 1985 - 1990. Anos 1985 1986 1987 1988 1989 1990
Fonte: BES
Casos notificados 7 8 2 9 12 3
Primeiro, coloca-se o tempo no eixo horizontal (mnimo - 1985 e mximo 1990). Entre estes 2 valores, deve-se dividir em 5 intervalos iguais. importante que a distncia entre os diferentes anos seja a mesma.
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Em seguida, no eixo vertical, colocam-se o nmero de casos de ttano neo-natal. Nos dados da tabela, o valor mximo em 1989 com 12 casos (este valor mximo denominado apogeu). No topo da ordenada, coloca-se 15, nmero superior a 12, mltiplo de 5 e fcil de dividir. Isto representa 15 casos de ttano. Pode-se dividir em 3 partes: 15 divido por 3 so 5, ou seja, uma diviso representa 5 casos de ttano. Assim, o primeiro intervalo so 5 casos; o segundo, so mais 5 casos, ou seja, 10 casos; o ltimo, mais 5 casos, ou seja, 15 casos. importante que cada diviso tenha a mesma distncia.
Continua-se marcando em frente ao ano 1985, o nmero de casos que foi reportado pela Provncia de Inhambane naquele ano (ou seja, 7 casos).
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Da mesma forma, introduz-se no grfico o nmero de casos para cada ano, desde 1985 at 1990.
Para completar o grfico, desenha-se uma linha que una os diferentes pontos. O trao deve iniciar a partir de 1985, e no da ordenada, pois s se conhece os 98
valores a partir de 1985. Por fim, escreve-se o ttulo.
Num grfico linear, a abcissa geralmente representa o tempo: anos como no exemplo, mas tambm pode ser dias, semanas, ms ou qualquer outra unidade de tempo. A ordenada pode representar bitos, taxa de incidncia, prevalncia, ou taxa de cobertura, como no exemplo seguinte.
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2.3. Grfico linear com informao mltipla possvel colocar num mesmo grfico, informao diversa, que pode ou no estar associada. Por exemplo: Os diferentes grupos de idade duma doena (exemplo: 3 grupos etrios das diarreias). Os casoa duma doenca em varios distritos. 2 ou 3 doenas relacionadas entre si (exemplo: malria e anemia, ou diarreia e clera). As coberturas de 2 antigenos.
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Para que o grfico seja claro e fcil de ler, no desenhe muitas linhas, 3 ou 4 so suficientes
Quando tiver vrios dados provenientes de fontes diferentes, as linhas devem ser bem diferenciadas. Por exemplo: Uma linha contnua para os primeiros dados, e outra traejada, ou duas cores diferentes.
No se recomenda a associao, num mesmo grfico de informao diferente.
101
Por exemplo: No se deve associar no mesmo grfico, doenas de alta e baixa incidncia (exemplo: diarreia e tripanossomase), pois a linha da tripanossomase estaria muito prxima da abcissa, no permitindo a leitura correcta das alteraes no padro epidemiolgico. Igualmente, no se devem desenhar no mesmo grfico, o nmero de casos, bitos e taxa de letalidade duma doena. 2.4. Grfico de barras O grfico mais usado a nvel distrital, o grfico linear. Porm, o grfico de barras tambm pode ser muito til. Em seguida, apresentado um exemplo, utilizando os mesmos dados dos casos de ttano da Provncia de Inhambane de 1985 a 1990. s etapas para desenhar um grfico de barras so idnticas s do grfico linear; comea-se preparando os eixos na abcissa (anos) e na ordenada (casos). Os intervalos tambm devem ser idnticos.
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Para cada ano, introduz-se os valores correspondentes, desenhando um rectngulo at ao topo, que corresponde ao nmero de casos do ano considerado. Em 1985, foram notificados 7 casos; desenha-se no espao correspondente a este ano um rectngulo que chegue at ao 7, na ordenada.
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Continua-se da mesma forma, lanando os casos para os outros anos
Por fim, deve-se colocar um ttulo e mencionar a fonte de dados.
Em vez de se fazer um grfico de barras com o tempo (anos na abcissa), podese fazer igualmente com Distritos, Provncias, Unidades Sanitrias, doenas, grupos etrios, etc. Na ordenada, no lugar do nmero de casos, pode-se lanar taxas de mortalidade, letalidade, incidncia ou prevalncia (como no exemplo seguinte), para permitir comparaes.
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2.5. Notas explicativas Para alm da fonte de dados, pode-se adicionar tambm outra informao importante, no prprio grfico ou por baixo do mesmo. Por exemplo: Num grfico linear de casos mensais de sarampo: se a vacinao foi interrompida a partir de Maro e durante 2 meses por problemas na cadeia de frio, possvel desenhar uma seta no ms de Maro e escrever vacinao interrompida; outra seta no ms de Maio com a legenda Vacinao reiniciada. Num grfico linear de casos totais de diarreia: pode colocar uma seta com uma nota frente do ms em que foram confirmados laboratorialmente os primeiros casos de clera.
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Num grfico anual provincial dos casos de ttano neo-natal: pode-se mencionar frente de cada ano, a cobertura estimada da VAT na mulher em idade frtil.
Num grfico anual: se os dados para um ano so apenas dados de 9 meses, deve-se mencionar em baixo do grfico: Para 1988, so apenas os dados de 9 meses.
3. Mapas Os mapas so igualmente instrumentos muito usados na vigilncia epidemiolgica para apresentar informao. Demostram claramente a distribuio duma doena numa determinada rea geogrfica. No exemplo apresentado, a legenda do lado direito, indica que as reas a verde (Provncias de Nampula e Zambzia em 1991 e Nampula e Sofala em 1992) notificaram mais de 1500 novos casos tuberculose. A Provncia de Tete que notificou 614 e 447 casos novos de tuberculose, em 1991 e 1992, aparece no mapa assinalado a laranja e azul, respectivamente. Em vez do nmero de casos duma doena, possvel representar taxas (taxa de incidncia, prevalncia, cobertura vacinal, mortalidade intrahospitalar, etc) ou actividades (doses de vacinas aplicadas, nmero de consultas pr-natais, etc). Utilize mapas simples. Como nas tabelas e grficos, os mapas com demasiada informao tornam-se difceis de ler. Na legenda, utilize apenas 3 ou 4 categorias. Na Provncia os mapas com a Diviso Administrativa esto geralmente disponveis no Departamento Provincial de Planificao e Cooperao; podem tambm ser encontrados na Comisso Provincial do Plano. 106
Se no houver mapas disponveis na DDS, estes podero ser encontrados na Administrao do Distrito.
Mapa 1: Casos novos de Tuberculose, Moambique 1991 - 1992
1991
1992
1 a 499 500 a 999 1000 a 1499 1550 e mais casos
Fonte: ELAT
A nvel distrital e da US, em vez de agrupar os dados em grandes categorias (ex: 1-99, 100-999, etc), melhor considerar casos individuais. Assim, assinala-se com ponto ou x no lugar onde aparece o caso da doena. Os lugares com mais pontos vo indicar onde houve mais casos reportados. No mapa 2, que mostra a distribuio de casos de clera na Cidade de Maputo em 1993, permite observar que Chamanculo e Maxaquene foram os bairros que tiveram mais casos.
Casos de clera, Cidade de Maputo, 1993
Para uma doena de baixa incidncia como a raiva, apresenta-se o exemplo que se segue. Cada caso notificado pela Provncia considerada est representado com um ponto. Pode-se facilmente ver que as Provncias mais afectadas foram Nampula e as do Centro.
108
Mapa 3: Casos notificados de raiva, Moambique, 1992
Na interpretao de um mapa, independentemente da forma utilizada (ponto ou desenho), no se esquea de considerar a densidade populacional.
109
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Anon (1999). Doenas infecciosas e parasitrias. Guia de bolso aspectos clnicos, vigilncia epidemiolgica e medidas de controlo. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, Centro Nacional de Epidemiologia. Brazil Anon (1999). Integrated disease surveillance in the african region. A regional strategy for communicable diseases, 1999-2003. World Health Organization, Regional Office for Africa. Direco Nacional de Sade (1993). Manual de preveno e tratamento da clera. Ministrio da Sade 0011/26/07/93/MS/C.I. Direco Nacional de Sade (1995). Manual de preveno e tratamento da malria. Ministrio da Sade. Direco Nacional de Sade (1997). Manual de vigilncia epidemiolgica das PFA/Plio. Ministrio da Sade. Direco Nacional de Sade (1996). Manual de preveno e tratamento da desinteria epidmica causada por Shigella dysenteriae tipo 1. Ministrio da Sade. Direco Nacional de Sade (1997). Manual de preveno e tratamento da meningite meningoccica. Ministrio da Sade.
110
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MANUAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA PARA O NVEL DISTRITAL

MANUAL DE VIGINCIA EPIDEMIOLGICA INTERPRETAO E ACO

Avertino Barreto Lorna Gujral Carla Silva Matos

DNS-DEE-GABINETE DE EPIDEMIOLOGIA MINISTRIO DA SADE

COM COMPARTICIPACAO FINANCEIRA DA USAID E NORAD

Maputo, Novembro de 2002

Dr. Francisco Ferreira Songane

GABINETE DE EPIDEMIOLOGIA (2 edio)

Pgina 36 40 42 46 46 47 47 49 49 49 50 52 56 57 62 62 65 67 67 70 72 73 73 74 76 78 78 80 82 84 86 86 89 90 92 93 94 100 102 105 106 110

Manual de Vigilncia Epidemiolgica para o Nvel Distrital - Vol. I: Interpretao e Aco

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1. SISTEMA DE INFORMAO PARA A SADE (SIS)

MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 20033

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As normas permitem uniformizar o SIS nos diferentes pontos do Pas.

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Portanto: O conhecimento a base das decises.

MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 20037

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (VE)

INFORMAO SOBRE DOENAS, PARA ACO

MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003

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Procura ajuda n/ mdica

MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 20039

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No anexo 1, so dadas orientaes e exemplos de como elaborar tabelas e desenhar grficos.

MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200313

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MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003

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3.1.1. Incidncia e Taxa de Incidncia

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= 34 por 10.000 habitantes

Casos novos num lugar _______________________ Populao de risco

(durante um perodo definido, por exemplo uma semana).

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Marrupa (populao 1): 65 x 100 TP = _____________ = 287

Mandimba (populao 2): 30 x 100 TP = _____________ = 9% 320

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Doenas agudas e de curta durao.

Doenas crnicas e de longa durao.

Identificar variaes no padro da doena.

Medir a magnitude dum problema de sade.

Novos casos de Sarampo nos 6 primeiros meses de 1999 em Gaza.

Todos os doentes com Lepra em tratamento no 1 de Janeiro de 1999 em Gaza.

MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200321

Manual de Vigilncia Epidemiolgica para o Nvel Distrital - Vol. I: Interpretao e Aco

MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003

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Calcula-se com a seguinte frmula: