Sistemas de sade continuidades e mudanas:

Argentina, Brasil, Chile, Espanha, Estados Unidos, Mxico e Qubec

Paulo Marchiori Buss Mara Eliana Labra Orgs.

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros BUSS, PM., and LABRA, ME., orgs. Sistemas de sade: continuidades e mudanas [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1995. 265 p. ISBN 85-271-0290-0. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Sade em Debate 81 direo de David Capistrano Filho Emerson Elias Merhy Gasto Wagner de Sousa Campos Jos Ruben de Alcntara Bonfim

SADE EM DEBATE
TTULOS EM CATLOGO Medicina e Poltica, Giovanni Berlinguer Epidemiologia da Desigualdade, Csar G. Victora, Fernando C. de Barros e Patrick Vaughan A Doena, Giovanni Berlinguer Tpicos de Sade do Trabalhador, Frida Marina Fischer, Jorge da Rocha Gomes e Srgio Colacioppo Trabalho em Turnos e Noturno, Joseph Rutenfranz, Peter Knauth e Frida Marina Fischer Educao Mdica e Capitalismo, Lilia Blima Schraiber Epidemiologia: Teoria e Objeto, Dina Czeresnia Costa (org.) A Sade Pblica c a Defesa da Vida, Gasto Wagner de Sousa Campos Epidemiologia da Sade Infantil (um Manual para Diagnsticos Comunitrios), Fernando C. Barros e Csar G. Victora 0 Marketing da Fertilidade, Ivan Wolffers et al Terapia Ocupacional: Lgica do Trabalho ou do Capital?, Lea Beatriz Teixeira Soares Minhas Pulgas, Giovanni Berlinguer Mulheres: "Sanitaristas de Ps Descalos", Nelsina Melo de Oliveira Dias Epidemiologia: Economia, Poltica e Sade, Jaime Breilh O Desafio do Conhecimento: Pesquisa Qualitativa em Sade, Maria Ceclia de Souza Minayo Sade Pblica como Poltica, Emerson Elias Merhy O Sistema nico de Sade, Guido Ivan de Carvalho e Lenir Santos Reforma da Reforma: Repensando a Sade, Gasto Wagner de Sousa Campos 0 Municpio e a Sade, Luiza S. Heimann et al. Epidemiologia para Municpios, J. P. Vaughan e R. H. Morrow Promovendo a Eqidade: Um Novo Enfoque com Base no Setor da Sade, Emanuel de Kadt e Renato Tasca Distrito Sanitrio: O Processo Social de Mudana das Prticas Sanitrias do Sistema nico de Sade, Eugnio Vilaa Mendes (org.) Questes de Vida: tica, Cincia e Sade, Giovanni Berlinguer 0 Mdico e Seu Trabalho: Limites da Liberdade, Lilia B. Schraiber Rudo: Riscos e Preveno, Ubiratan Paula Santos et al. Informaes em Sade: Da Prtica Fragmentada ao Exerccio da Cidadania, Ilara Hammerli S. de Moraes Odontologia e Sade Bucal Coletiva, Paulo Capel Narvai Assistncia Pr-Natal: Prtica de Sade a Servio da Vida, Maria Ins Nogueira Saber Preparar uma Pesquisa, Andr-Pierre Contandriopoulos et al. Pensamento Estratgico em Sade, Mario Testa Os Estados Brasileiros e o Direito Sade, Sueli Gandolfi Dallari Uma Histria da Sade Pblica, George Rosen Drogas e Aids, Fbio Mesquita e Francisco Incio Bastos Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade, Ricardo Bruno Mendes-Gonalves Epidemiologa e Emancipao, Jos Ricardo de C. Mesquita Ayres Os Muitos Brasis: Sade e Populao na Dcada de 80, Maria Ceclia de Souza Minayo (org.) Da Sade e das Cidades, David Capistrano Filho Sistemas de Sade: Continuidades e Mudanas, Paulo Marchiori Buss e Maria Eliana Labra (orgs.) AIDS: tica, Medicina e Tecnologia, Dina Czeresnia et al (orgs.) AIDS: Pesquisa Social e Educao, Dina Czeresnia et al (orgs.) Srie DIDTICA (direo de Emerson Elias Merhy) Planejamento sem Normas, Gasto Wagner de S. Campos, Emerson E. Merhy e Everardo Duarte Nunes Programao em Sade Hoje, Lilia Blima Schraiber (org.) Inventando a Mudana na Sade, Luiz Carlos de Oliveira Cecilio et al. Razo e Planejamento: Reflexes sobre Poltica, Estratgia e Liberdade, Edmundo Gallo (org.) Srie SADELOUCURA (direo de Antonio Lancetti) SadeLoucura 1, Antonio Lancetti et al. SadeLoucura 2, Flix Guattari, Gilles Deleuze et al. Hospital: Dor e Morte como Ofcio, Ana Pitta Cinco Lies sobre a Transferncia, Gregorio Baremblitt A Multiplicao Dramtica, Hernn Kesselman e Eduardo Pavlovsky Lacantroas, Gregorio Baremblitt SadeLoucura 3, Herbert Daniel, Jurandir Freire Costa et al. Psicologia e Sade: repensando prticas, Florianita Coelho Braga Campos (org.) Mario Tommasini: Vida e Feitos de um Democrata Radical, Franca Ongaro Basaglia Manual de Sade Mental, Benedetto Saraceno, Fabrizio Asioli e Gianni Tognoni SadeLoucura 4, Franois Tosquelles, Enrique Pichon-Rivire, Robert Castel et al.

SISTEMAS DE SADE continuidades e mudanas Argentina, Brasil, Chile, Espanha, Estados Unidos, Mxico e Qubec

Paulo Marchiori Buss Mara Eliana Labra

Organizadores

SISTEMAS DE SADE continuidades e mudanas

Argentina, Brasil, Chile, Espanha, Estados Unidos, Mxico e Qubec

Editora Hucitec Editora Fiocruz

So Paulo-Rio de Janeiro, 1995

 Direitos desta edio reservados pela Editora de Humanismo, Cincia e Tecnologia HU C I T E C Ltda., Rua Gil Eanes, 713 - 04601-042 So Paulo, Brasil. Telefones: (011) 530-9208 c 543-0653. Fac-smile: (011)535-4187.

ISBN 8 5 - 2 7 1 . 2 9 0 . 0 Hucitec Foi feito o depsito legal.

Co-edio com a Editora da Fiucruz. Co-edio com a Editora da Focruz Avenida Brasil, 4 3 6 5 Manguinhos 21045-900 Rio de Janeiro, RJ Telefone: ( 0 2 1 ) 5 9 0 - 7 5 4 4

Este livro rene anlises sobre as reformas contemporneas nos sistemas de sade de Argentina, Brasil, Chile, Espanha, Estados Unidos, Mxico e Qubec. Escritos por especialistas no tema, os estudos so uma excelente oportunidade para cotejar as experiencias das reformas em pases simultaneamente to prximos e to dspares entre si. Sade como componente essencial do Estado de Bem-Estar Social, universalidade e eqidade, estrutura do financiamento, elevao dos custos da assistncia mdica, privatizao do setor, representao de interesses de atores sociais, so alguns dos temas evocados nas diferentes anlises, que permitem verificar a configurao dos sistemas de sade dos diversos pases e o bom (ou mau) desenlace das propostas de mudanas em curso.

AUTORES

Susana Belmartino, Historiadora. Professora e pesquisadora da Universidad Nacional de Rosario e do Centro de Estudios Sanitarios e Sociales de Rosario, Argentina. Claudia Bodek S., Professora e pesquisadora da Universidad Pedaggica Nacional, Mxico. Paulo Marchiori Buss, Mdico e mestre em Medicina Social. Professor e pesquisador da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Brasil. Giles Dussault, PhD em Sociologia. Professor e pesquisador d o Departamento de Administrao da Sade, Facult de Mdicine, Universit de Montral, Qubec, Canad. Catalina Eibenschutz H., Professora e pesquisadora d o Departamento de Atencin a la Salud, Universidad Autnoma Metropolitana, Xochimil c o , Mxico. Mara Eliana Labra, Mestre em Administrao Pblica e doutoranda em Cincias Polticas. Professora e pesquisadora da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Brasil. Jos Carvalho de Noronha, Mdico e mestre em Medicina Social. P r o fessor e pesquisador d o Instituto de Medicina Social, Universidade d o Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Jos J. O'Shanahan Juan, Professor e pesquisador de Sade Pblica,

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Espanha. Silvia Tmez G., Professora e pesquisadora do Departamento de Atencin a la Salud, Universidad Autnoma Metropolitana, Xochimilco, Mxico. Mara Alicia Domnguez Ug, Mestre em Economia e doutoranda em Sade Coletiva, professora e pesquisadora da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Brasil.

SUMRIO

Introduo Mara Eliana Labra e Paulo Marchiori Buss 9

Argentina: Alternativas de Transformao n o Sistema de Servios de Sade Susana Belmartino

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Sade e Desigualdade: o Caso d o Brasil Paulo Marchiori Buss

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As Polticas de Sade no Chile: entre a Razo e a Fora Maria Eliana Labra

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Situao Atual da Reforma Sanitria na Espanha Jos J. O'Shanahan Juan

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O Sistema de Sade dos Estados Unidos Jos Carvalho de Noronha e Maria Alicia Domnguez Ug

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Poltica Sanitria e Neoliberalismo: o Caso d o Mxico Catalina Eibenschutz, Silvia Tmez e Claudia Bodek.

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Lies da Reforma d o Sistema de Sade d o Quebec Giles Dussault

245

INTRODUO

MARA ELIANA LABRA PAULO MARCHIORI BUSS

Comer e falar para da fome e da

livrar-se

represso.

Przcworski, 1990.

As exposies deste livro foram reunidas c o m o propsito de contribuir para o debate sobre as reformas nos sistemas de sade. Assim, um dos pontos em comum aos casos aqui apresentados justamente o de salientarem, de perspectivas diferentes, as polticas propostas o u realmente implementadas em cada um dos pases analisados visando introduzir transformaes nos servios mdico-assistenciais. As reformas contemporneas na sade, ainda que muito variadas em fundamentos doutrinrios, abrangncia, radicalidade e xito, buscam conciliar, no plano discursivo ou fctico, pelo menos dois objetivos contraditrios: a ampliao unlversalizante d o acesso assistncia mdica ante a presso p o r mais e melhor atendimento sade vis--vis a conteno do gasto pblico e privado setorial ante o crucial problema d o aumento dos custos na medicina. Se considerarmos, p o r um lado, a atual tendncia ao crescimento e mutao sem precedentes das necessidades e expectativas das pessoas em relao aos cuidados com a sade, e, p o r outro, as tenses geradas pela relao entre reformas polticas, econmicas e sociais, estaremos diante de um dos dilemas centrais da atualidade, sobretudo em pases como o Brasil, a Argentina e o Chile, recm-sados de longas ditaduras militares e carregando pesada dvida social. P o r conseguinte, o grande desafio que se coloca para as reformas sociais em geral e a da sade em especial c o m o lev-las adiante tanto diante das restries impostas pela longa recesso que assola o mundo, e que castiga c o m particular intensidade o nosso continente, quanto das resistncias dos eventuais afetados p o r polticas redistributivas,

sem que se coloque em risco a ordem democrtica reconquistada. No menos dramtica a situao dos pases d o ex-bloco comunista, empenhados em profundas transformaes econmicas que esto abalando os fundamentos da utopia de construir uma ordem mais justa. A luz dessas consideraes, nestas palavras introdutrias tentaremos esboar um enfoque situacional das reformas dos sistemas de sade, sugerido tanto pelos inevitveis balanos apocalpticos que este fim de sculo traz baila quanto pelas anlises comparadas na nossa rea. No traado desses contrapontos buscaremos avanar n o exame das perplexidades e incertezas que cercam as reformas sanitrias, sem contudo pretender escapar permanente tenso enfrentada pelos analistas sociais e setoriais quanto ao reconhecimento da universalidade e a vindicao da particularidade, o conhecimento analtico e o experimental, a prescrio e a descrio. A organizao e implementao de sistemas de sade de carter nacional generalizou-se aps a Segunda Grande Guerra. O empreendimento fez parte d o envolvimento progressivo dos Estados nacionais na proteo social de seus p o v o s , configurando-se n o mundo ocidental diversas verses de Estado de Bem-Estar que tipologias de matizes variados tm tentado capturar. A o r d e m post bellum apontava c o m otimismo para um avano inexorvel em direo a graus crescentes de igualdade sob a gide do Estado Benfeitor. Este, no obstante, em anos recentes vem sendo alvo de crticas ferrenhas, oriundas no somente dos setores conservadores, como era de se esperar, mas tambm de trincheiras da esquerda, acendendo um dilogo de surdos que bem reflete as retricas da intransigncia ar razoadas para os ltimos duzentos anos p o r Hirschman (1992). O atual embate entre reacionrios e progressistas c o m relao s reformas sociais ilustra o p o n t o : sejam realizadas ou n o , as conseqncias sero desastrosas; mudar a ordem das coisas intil, mas igualmente ftil opor-se mudana p o r q u e ir contra a histria .
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Essas argumentaes remetem s lutas que hoje e talvez mais d o que nunca na Amrica Latina so travadas em torno da expanso dos direitos sociais. Referindo-se ao clssico estudo de Marshall e imagem bastante difundida, c o m base nessa leitura, de uma inexorvel e progressiva expanso da dimenso scio-econmica da cidadania como complemento natural e desejvel da dimenso civil e poltica, Hirschman sublinha que os contratempos experimentados at agora pelo Estado de Bem-Estar Social so de fato bastante leves se comparados aos furiosos ataques e os conflitos que se seguiram afirmao das liberdades individuais no sculo XVIII ou ampliao da participao poltica no sculo XIX .
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E ao evocar os movimentos ideolgicos de ao e reao que tm estado na origem dessas lutas convulsivas que c o m freqncia produziram retrocessos nos programas progressistas pretendidos e muito sofrimento e misria humanos Hirschman recorda a conhecida sentena de W h i tehead dos anos 20: Os principais avanos da civilizao so processos que quase arruinam as sociedades em que ocorrem . Acrescenta que essa afirmao, mais do que qualquer relato de progresso suave e constante, que capta a essncia profundamente ambivalente da histria intitulada, de modo to incuo, de "desenvolvimento da cidadania" . Contrariando a vontade iluminista, estaramos em verdade diante de uma histria tanto no mundo capitalista como no socialista q u e , como argumenta Calvino (a propsito d o realismo de Pasternak) no ainda bastante histria, no ainda construo consciente da razo humana, ainda excessivamente um desenvolvimento de fenmenos biolgicos, estado de natureza bruta, no reino das liberdades . Batalhas cruentas e prolongadas nos sculos passados terminaram em pases como a Gr Bretanha (e p o r extenso no Canad) em acordos entre bandos inimigos que conduziram pax social, construo e expanso da democracia formal e substantiva, em um evoluir que inspirara a seqncia marshalliana. J as lutas latino-americanas, mais circunscritas e recentes, redundaram na hegemonia de elites pautadas apenas pelo egosmo d o interesse prprio e a acumulao depredadora, engendrando no somente o capitalismo p o b r e e a barbrie social mas tambm contra-hegemonias igualmente prfidas (os senderos luminosos vm mente), embora os acontecimentos recentes de Chiapas no Mxico estejam a infundir renovada confiana no poder d o p o v o organizado perante a injustia institucionalizada. Configurou-se em geral um Estado q u e , p o r meio de compromissos alicerados na cooptao autoritria da classe trabalhadora tem sido, em diversos graus, mentor e reprodutor da excluso, da ignorncia e da violncia. E quando houve oportunidade de embarcarmos rumo plena democracia, sucederam-se ditaduras militares empenhadas na modernizao instrumental e teimosas em demonstrar a impossibilidade de que, entre ns, d o terceiro mundo ibrico, pudessem lanar razes os revolucionrios princpios liberais de igualdade, liberdade e fraternidade. Foi assim fechada a passagem para essa modernidade noxmativa, substancial, que a tanto custo os pases de capitalismo industrial democrtico reafirmaram aps a segunda conflagrao mundial, exceto n o sul da Europa. Alis, o xito ibrico em barrar as Reformas Protestante e Proletria, c o m o lembra Morse (1988), nos teria interditado o caminho progressista e libertrio da regio ao norte d o nosso continente . A sntese que ensaia Rama perfeita: aqui, o ideal precedeu o material; o signo, as coisas; o traado
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geomtrico do plano, as nossas cidades; e a vontade poltica de explorar, o sistema produtivo . N o entanto, p o r outras vias no menos penosas, tambm no mundo socialista se imps um pacto social pelo qual as elites ofereceram a perspectiva de bem-estar material em troca d o silncio e da conformidade.
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A idia de uma histria inacabada e outra j pronta, apenas em fase de retoques, nos sugerida p o r um trao que de certa forma distingue o conjunto de textos aqui reunidos. P o r um lado, o enfoque eminentemente histrico, poltico e ajuizador das experincias da Amrica Latina, ecoando reivindicaes generalizadas de mais cidadania, de mais democracia para os povos da regio. P o r outro, a exposio enxuta e alheia a realismos fantsticos d o caso d o Canad, que se centra em mostrar, com relao provncia d o Qubec, a deciso oficial de melhorar os estndares da performance d o Seguro Nacional de Sade, j considerados entre os melhores de mundo. Como que a fazer uma ponte entre o desejo e a objetivao, o exemplo da Espanha resume as aspiraes de uma nao empenhada em consolidar n o campo mdico-sanitrio os xitos alcanados no plano poltico c o m a redemocratizao, remetendo os quarenta anos d o Caudillo, encerrados melancolicamente h menos de duas dcadas, a um longnquo passado. As colocaes acima aludem a uma perspectiva no s histrica mas tambm axiolgica que tem implicaes para a teoria e a interpretao dos dados da empiria ao estudarmos os sistemas de sade. E essa causalidade metodolgica, se que assim cabe denomin-la, que de certa forma diferencia as principais correntes no campo dos estudos comparados na nossa rea. Cientes dos riscos das esquematizaes binrias, p o demos dizer que uma difundida vertente, originada da abordagem fun cionalista e dual dos sistemas sociais, demonstra que todos os sistemas de servios de sade apresentam traos comuns, coincidentes e, simultaneamente, caractersticas singulares, divergentes. Os desdobramentos de tal enfoque na rea dos estudos cross-national em sade so bvios: de um lado, h anlises que enfatizam as convergncias entre sistemas de sade; de outro, h as que focalizam aspectos particulares dentro de cada um. E h, ainda, as abordagens crticas totalizantes ou holsticas que tm p r o c u r a d o superar dicotomias apontando para a dialtica entre as dimenses d o universal e d o particular e, p o r extenso, entre as esferas d o coletivo e d o individual, d o pblico e d o privado, d o poltico e d o tcnico. A tenso entre essas polaridades, enfim, veio a ganhar centrali dade c o m a politizao da prpria questo da sade e a assistncia m dico-sanitria desde fins dos anos 60 e 70 em diante . Mas a utilizao de qualquer uma dessas perspectivas vem exigindo doses progressivas de elaborao no somente p o r causa da complexi
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dade da sociedade industrial contempornea. Tambm a medicina passa por profundas e aceleradas transformaes. N o mbito da assistncia mdica alguns fenmenos so notrios e sabidos: a crescente complexi ficao tecnolgica; a pluralizao organizacional de servios de sade cada vez mais submetidos impessoalidade burocrtica; a ascendncia da profisso mdica e a dominncia de suas associaes corporativas no policy making setorial, fenmeno sem paralelo em outras reas de p o ltica pblica. Acrescentam-se a tudo isso os novos desafios para a cincia, a medicina, a tica e a cultura colocados pela Aids, a longevidade da populao, os experimentos em reproduo humana e a engenharia molecular. A tese da convergncia/divergncia implica uma imagem de duas li nhas que caminham paralelas ou bem tendem a separar-se ou a juntarse . Por um lado, cada sistema de sade nico uma vez que o resultado da histria da respectiva nao, a compreendida a primazia de ideologias coletivistas ou individualistas portadas pelos atores fundamentais organizados, o nvel de desenvolvimento scio-econmico e a capacidade dos governos de implementar as polticas formuladas, entre outros fatores.
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Por outro lado, todos os servios de sade recebem e incorporam influncias universais tais como o enfoque cientfico da doena e a medicina, a acelerao do avano tecnolgico, a crescente especializao e subespecializao no campo mdico. Tambm apresentam similaridades provenientes da natureza universal d o processo de p r o d u o de sade e do fato de terem que satisfazer, com recursos limitados, uma demanda virtualmente insacivel por cuidados mdicos. Alm disso, so indiscutveis tanto o desafio tcnico-organizacional c o locado pelas mudanas experimentadas nas dcadas recentes no perfil de morbimortalidade da populao mundial quanto o desencanto diante da constatao d o papel limitado que desempenham os sistemas mdicos na elevao das condies de sade. Estas, como bem mostram as tendncias positivas dos indicadores sanitrios dos pases latino-americanos apesar do agravo da pobreza, so antes de tudo o produto da interao de multiples fatores demogrficos, scio-econmicos, culturais, estilos de vida etc., e de medidas de carter coletivo tais como a imunizao em massa e o saneamento d o meio. O processo de produo de sade, p o r sua vez, envolve grandes contingentes de recursos humanos e o emprego macio de medicamentos, insumos, instrumental e equipamentos. Contudo, podero ser encontradas diferenciaes fundamentais em nvel nacional, segundo o estgio de desenvolvimento e efetividade, tanto d o aparelho formador e qualificador da fora de trabalho em sade, como das indstrias e empresas forne

cedoras de bens e servios para o sistema prestador de cuidados preventivos, curativos e reabilitadores. Entretanto, independentemente d o grau de nacionalizao da tecnologia utilizada na ateno sade, um paradoxo mundial enfrentado pelos policy makers e administradores financeiros o fato de que, ao contrrio da p r o d u o fabril em massa, a incorporao de tecnologia moderna n o processo de p r o d u o de sade no se traduz na substituio de procedimentos e mo-de-obra. Esse fenmeno, peculiar ao campo da assistncia mdica, em b o a medida responsvel pela acelerada inflao de custos, problema que hoje concita o interesse de estudiosos das mais diversas disciplinas e correntes ideolgicas. Pequenas revolues tecnolgicas tornaram-se indispensveis para a acurcia d o diagnstico mdic o , p o r exemplo. P o r m , essa nova parafernlia no eliminou as baterias de exames complementares tradicionais exigidas d o paciente no cotidiano dos consultrios. Alis, aqui onde se concretiza a grande contradio das polticas de sade. C o m o tais, deveriam atender ao interesse geral da sociedade p o r meio dos sistemas de sade. Mas, em maior o u menor medida, e segundo a experincia histrica de cada pas no exerccio d o controle poltico sobre o monoplio d o conhecimento mdico e o corporativismo profissional, na relao mdico-paciente que a esse interesse maior se contrape a ideologia individualista de um profissional formado dentro de uma concepo mundial medicalizada, tecnologizada e hipe respecializada de abordagem e tratamento d o evento pessoal e nico que o de buscar bem-estar fsico e mental e alvio para a d o r . H ainda outros elementos no menos importantes que incidem na lgica geral dos sistemas de sade. Entre eles se p o d e mencionar a conformao de um verdadeiro sistema global em sade, impulsionado pela maica difuso uniformizante de conhecimentos, informaes e valores p o r meio de uma pujante indstria mundial de eventos, literatura e propaganda promovida p o r organizaes internacionais. Mas o precedente bem mais antigo e tem a ver com a imitao de experincias forneas. Aqui podemos lembrar a tradicional e deliberada poltica imitativa do Japo, que j na restaurao Meiji foi buscar em 1870 na Alemanha os contedos d o ensino mdico e o modelo de organizao de seus servios de sade . Igualmente, na Amrica Latina h semelhanas quanto interveno estatal na constituio dos servios nacionais de sade pblica nas primeiras dcadas deste sculo, como mostrou Garca (1981; 1 9 8 2 ) , cuja racionalidade tcnico-organizacional baseava-se poca em paradigmas de combate s grandes endemias difundidos p o r organizaes internacionais c o m o a Oficina Sanitria Pan-Americana e a Fundao Rockefeller.
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Hoje observamos idntico processo em relao s estratgias de Aten

o Primria e montagem de Sistemas Nacionais de Sade. De fato, como sucedeu em muitos pases capitalistas ocidentais que no seguiram o modelo escandinavo de seguro sade de cobertura universal ou de servio nacional do modelo ingls, a comear pelos Estados Unidos, n o contexto latino-americano no prosperou um modelo assistencial nico aps a expanso dos regimes de seguridade social dos anos 20 em diante. Salvo o caso mais aproximado d o Chile de um servio nacional pblico e gratuito vigente de 1952 at 1980, n o resto d o continente subsistem em geral sistemas com configuraes internas muito heterogneas. Da que as presses pela uniformizao sejam colocadas como imperativo para acompanhar a tendncia mundial montagem de organizaes mdico-sanitrias unitrias, nacionais e universais que, c o n t u d o , preservem o mix pblico/privado preexistente o u mesmo reforcem o mercado privado, que descentralizem a gesto para o nvel local e focalizem os parcos recursos disponveis nos grupos mais pobres. Embora os esquemas e problemas de financiamento dos servios de sade sejam sobejamente conhecidos em todo m u n d o , os mecanismos diferem tanto entre os pases que quase impossvel apreend-los em umas poucas categorias classificatrias. Mas, alm disso, se em toda parte a racionalizao financeira envolve questes polticas de primeira importncia p o r causa dos fortes interesses constitudos n o complexo mdicoindustrial, na maioria dos pases latino-americanos a alocao de recursos para a sade, e de resto para toda a rea social, adicionalmente constrangida pela reduzida capacidade extrativa dos Estados nacionais, alm da imensa subtrao de recursos que significa o pagamento da dvida externa. As instncias de explicao dessa infinidade de fenmenos dependem muito mais d o referencial analtico e da lente ideolgica d o pesquisador do que de leis inexorveis d o desenvolvimento dos sistemas de sade. As dimenses d o problema refletem-se claramente nos estudos comparados na rea da sade: h crescente proliferao de tipologias que pretendem enquadrar com pouco xito a diversidade existente; h grande dissenso quanto s variveis determinantes das semelhanas e diferenas entre sistemas; tem sido escassa a contribuio que as anlises comparativas tm dado para a construo de uma teoria mais geral das polticas, dos sistemas e das reformas na sade, embora a contemporanei dade, marcada pela pluralidade, esteja talvez tornando obsoletas tais pretenses totalizantes. Heidenheimer, Heclo e Adams (1975) afirmam que a evoluo dos servios de sade no mundo no mostra qualquer coisa parecida a um imperativo seqencial . A tal assertiva podemos agregar que os signos mais reveladores do nosso tempo so os da incerteza e a heterogeneidade (a
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fragmentao e a flexibilidade, acrescentariam os ps-modernos) que, em p a r a d o x o , vm acompanhando a generalizao das instituies democrticas e a globalizao dos mercados, mesmo o da sade. Se a esses sinais acrescentarmos o vu da nossa ignorncia, no arriscado afirmar que quaisquer predies quanto ao futuro das reformas na sade no passam de especulaes. Em breve disgresso: quem se arriscaria a apostar que nos Estados Unidos vingaro os planos para a implantao de um seguro-sade que cubra aos cerca de quarenta milhes de norte-americanos que hoje no tm acesso a cuidados mdico-hospitalares? A proposta de um seguro nacional de sade patrocinado pelo governo federal surgiu pela primeira vez em 1912 e desde os anos 30 tem sido ponto de honra d o Partido Democrata. Hoje o seguro sade reassumido como prioridade no programa d o Presidente Clinton, aps a era de reaganomics, a redescoberta das foras d o m e r c a d o , a escolha racional d o consumidor e a livre concorrncia. Isso, num pas onde tradicionalmente tm imperado os valores da ideologia liberal, d o no intervencionismo estatal e do antiplaneja mento governamental, especialmente no campo da medicina e da oferta e financiamento da ateno sade ao contrrio da educao, que sim um direito social h tempo consagrado. Dados esses precedentes, seria ousado asseverar que desta vez a p o derosa A M A (American Medical Association) e seus abados tais como associaes de hospitais e de companhias de seguros privados e congressistas conservadores, sero derrotados. A no ser, claro, que incentivos seletivos, como diria Olson ( 1 9 8 2 ) , sejam oferecidos a essas influentes organizaes de interesse para que a ao coletiva se torne favorvel ao desejo da maioria da populao e iniciativa d o novo governo nesse jogo de xadrez multidimensional que o processo de deciso e implementao de polticas pblicas nas democracias pluralistas.
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Se assim no acontecer, talvez leve ainda um b o m tempo para o sistema de sade norte-americano mostrar traos de maior convergncia c o m seus congneres dos pases avanados da Europa no acesso a uma assistncia sade competente e adequada independentemente da capacidade de pagamento das pessoas. Mesmo porque esta noo j faz parte da ideologia d o welfare state desenvolvida ao longo d o sculo X X na imensa maioria das naes, d o primeiro ao terceiro mundo. Em poucas palavras, o pas mais rico d o planeta, o mais avanado em medicina e o que mais gasta em sade em dlares per capita, precisa alcanar patamares condizentes de eqidade e eficcia no que se refere assistncia sade de toda a sua populao. Se pudssemos situar os sistemas de sade dos pases industrializados num continuo de menor a maior regulao estatal, o dos Estados Unidos

claramente ficaria num plo e o da ex-Unio Sovitica n o outro. Este segundo caso ilustra bem os pontos em discusso a respeito das teses da dualidade j aludidas e as incertezas d o futuro, a par que nos deixa margem para uma disgresso adicional. Aps a Revoluo Russa, e de meados dos anos 30 em diante, o sistema de sade sovitico alcanou conquistas sem paralelo n o mundo na superao espetacular das pssimas condies de sade d o p o v o herdadas d o czarismo. De acordo com Davis (1989), o sistema mostrou convergncia com os traos universais j mencionados: os cientistas biomdicos utilizaram as modernas teorias cientficas sobre doena e medicina, os clnicos passaram a empregar tcnicas preventivas e curativas reconhecidas internacionalmente e os servios funcionaram segundo um processo de p r o duo de sade universal organizado c o m base nos princpios socialistas de direito universal sade, o que se traduziu num sistema nacional estatal singular em sua organizao e paradigmtico em eqidade. O sistema foi infludo igualmente pelos desenvolvimentos reais ocorridos n o resto d o mundo como a demanda crescente da populao p o r servios mdicos e presses para conter os custos. Tal convergncia, segundo o mesmo autor, comeou a diluir-se em meados dos anos 80 por causa dos efeitos a longo prazo da combinao de fatores tais como o sistema poltico sovitico, as imperfeies d o planejamento da economia socialista e vrias outras circunstncias sociais e traos culturais que terminaram p o r produzir servios de sade cujo desempenho apontou caractersticas e problemas diferentes dos de outras naes industrializadas: padres epidemiolgicos revelando alta incidncia tanto de doenas infecciosas como degenerativas; efetivo controle de custos e forte restrio de recursos; renitente e crnica carncia de servios mdicos e de insumos; uso generalizado de medidas de racionamento; progresso tecnolgico de impacto limitado no sistema de sade e baixo nvel de inovao tecnolgica endgena; ineficcia n o acompanhamento das mudanas no perfil epidemiolgico. As influncias universalistas, enfim, comearam a sofrer mutaes no contexto sovitico, o que resultou no desenvolvimento lento e gradual d o sistema de sade ante as rpidas transformaes que experimentavam os de outras sociedades industrializadas . Mas, como separar esse diagnstico d o processo mais amplo, profundo e dramtico de desintegrao d o socialismo real? Nenhum cientista p o ltico no mundo anteviu o pacfico colapso desse ambicioso projeto histrico de satisfazer as necessidades humanas de forma racionalmente administrada. Ainda que os problemas observados p o r Davis (1989) em relao ao sistema de sade sovitico sejam verdadeiros, no p o d e m ser considerados apenas como inerentes combinao perversa de sua lgica
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interna de funcionamento c o m a d o sistema politico burocrtico. Porque tudo isso fez parte de um gigantesco e despercebido movimento de im ploso d o comunismo, de longa data em curso. C o m o p d e mostrar Przeworski (1992), ex post, nos anos 60 ficou evidente para as lideranas soviticas que o pacto social comunista se baseava implicitamente na premissa de que o socialismo j no era um modelo de um novo futuro mas alguma outra coisa subdesenvolvida . Assim, a meta colocada pelos dirigentes foi elevar a U . R . S . S . ao patamar da Gr Bretanha. Nos anos 7 0 , a Europa ocidental tinha-se convertido no estndar de comparao; mas a comparao tornara-se crescentemente humilhante. O mesmo autor mostra que apesar de a ex-Unio Sovitica (e os pases socialistas em geral) ter maior nmero de mdicos per capita, mais alunos matriculados nas escolas e mais construo de habitaes, a taxa de mortalidade geral aumentou entre 1960 e 1985, exibindo ainda o fato singular de a expectativa de vida se ter encurtado em dois anos nesse perodo. Alm disso, o sistema de sade sovitico foi afastando-se da pedra angular de seus fundamentos, a eqidade, ao gastar nos anos 80 cinco vezes mais nos hospitais especficos para a nomenklatura do que nos estabelecimentos para os cidados c o m u n s ' . Tanto quanto n o exemplo dos Estados Unidos, seria aventurado fazer prognsticos sobre o futuro dos sistemas de sade das repblicas integrantes da nova Confederao Russa. Mas c o m o nenhum sistema mdi co-sanitrio p o d e ser construdo ex novo, parece improvvel que a transcrio com sinal contrrio das respectivas economias ao capitalismo de mercado (e sua correspondente estrutura social) consiga reverter completamente as caractersticas apontadas p o r Leichter (1980) de uma assistncia sanitria adequada, universalmente acessvel e disponvel que foram impressas em todos os nveis e componentes d o outrora gigantesco sistema de sade sovitico. Se os pases d o Leste europeu mostraram a inviabilidade d o socialismo nos moldes que fora implementado, a Amrica Latina denuncia a irracionalidade d o capitalismo, exponenciada na verso dependente associada dirigida pelo Estado. Em ambas as experincias falhou o imperativo estatal de gerar o crescimento auto-sustentvel. Mas as diferenas so notveis: as naes desta regio carregaram uma dvida social incomensurvel cujo maior desafio resgat-la; j nos pases d o ex-bloco socialista trata-se de defender as conquistas sociais da avalancha das reformas econmicas excludentes que esto sendo realizadas. Com a onda democratizante que varreu as ditaduras dos ltimos vinte anos, condies novas e potencialmente favorveis se apresentaram para que mudanas de peso tivessem algum grau de xito. A o ser empreendida a travessia para a recuperao das liberdades civis e polticas, tiveram
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que ser refeitos os pactos de dominao, as alianas de classe e os contratos sociais. Entretanto, um fenmeno no antecipado veio a interferir nos desgnios de um destino socialmente mais justo: a ascenso da Nova Direita e seu projeto ideolgico liberal mas de contedo conservador. Incubado nos tempos d o ps-Segunda Guerra, quando o capitalismo ingressou no mais dinmico boom de sua histria, o neoliberalismo forneceu argumentos doutrinrios e instrumentos tecnocrticos para enfrentar as recesses mundiais dos anos 70 e 80 e receitas prontas quando da queda do Muro de Berlim. Mas como nenhum movimento poltico realiza exatamente o que se prope levar a c a b o , e nenhuma teoria social prev jamais o que ir justamente ocorrer, a real Politik d o liberalismo conservador terminou por adotar muitos dos elementos renegados na doutrina, ante o mal-estar estrutural produzido p o r recesses ainda no superadas: monitorao pelo Estado dos equilibrios macroeconmicos, garantia de paz social p o r meio de programas de bem-estar, ampliao da democracia poltica a todos os adultos . As experincias ps-transio democrtica da Espanha e d o Chile ilustram bem o ponto.
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O neoliberalismo, na sua verso mais reacionria, hoje campeia n o nosso continente. Mas a meta de refundar toda uma nao sobre esses postulados teve at agora traduo concreta somente no Chile, graas s condies excepcionais de represso dos contrrios e autonomia dos de cisores para ensaiarem experimentos em todos os mbitos da sociedade. Desse m o d o , trata-se de uma experincia paradigmtica p o r m isolada no mundo no socialista de tentar remodelar estruturas, mentalidades e comportamentos de uma vez e para sempre. E p o r isso mesmo, impossvel de copiar. Todavia, o efeito-demonstrao exercido p o r esse pas no continente e alhures tem tido inegvel fora, especialmente n o que diz respeito privatizao parcial o u total de programas de proteo social. Isto vem sendo feito notadamente em relao aos fundos de benefcios previden cirios por causa da massa imensa de recursos financeiros envolvida. Tais recursos, segundo a ideologia justificadora, p o d e m ser investidos no sistema produtivo por agentes privados c o m frutos b e m mais c o m pensadores no somente para a economia mas tambm para os indivduos e a sociedade posto que a capitalizao personalizada p r o m o v e o interesse prprio e pulveriza o gatilho da luta de classes . Apenas p o demos comentar en passant que a transferncia compulsria no Chile de todos os cidados (exceto os membros das foras armadas e polcias) para fundos de penso privados escolha d o contribuinte e baseados na capitalizao individual, foi uma deciso indita no mundo at ento (1980) e cujas conseqncias to-somente podero ser avaliadas quando
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o n o v o sistema alcanar certa maturidade, calculada em torno do ano 2020. At l cabe apenas torcer para que os resultados no intencionais da mo invisvel d o mercado smithsoniano se expressem positivamente n o sentido de os peclios dos chilenos no se desmancharem no ar, para diz-lo p o r metfora. J a discusso sobre a privatizao n o setor mdico-assistencial envolve particularidades que merecem maiores comentrios. No somente p o r q u e a presso privatizante faz parte da onda conservadora que varre o m u n d o mas tambm p o r q u e uma preocupao focal das contribuies que fazem parte deste livro. Alis, conforme a teoria da dualidade, a tendncia privatizao seria mais um trao universal a assemelhar os sistemas de sade, todos premidos p o r uma crise de custos, ficando o contedo das medidas p o r conta das especificidades polticas, econmicas e culturais nacionais. Mas esta generalizao dilui a real complexidade de problemas para os quais a privatizao uma soluo extremamente p o b r e e simplista. Assinalaremos a seguir alguns pontos que fazem parte d o interminvel e confuso debate sobre a privatizao. Em primeiro lugar, no temos notcia de que n o mundo capitalista (e mesmo em b o a parte d o ex-bloco socialista) existam sistemas de assistncia mdica que no tenham segmentos em mos privadas, seja como resqucio legal ou informal de suas prprias origens nos sculos passados o u , mais modernamente, pela introduo de seguros privados, variando muito sua importncia relativa de um pas a outro. Mas a tendncia no ps-segunda guerra no tem sido a da expanso crescente do mercado privado na sade e sim a d o Estado, que teve papel crucial na configurao de sistemas nacionais assistenciais, de seguro-sade e combinaes desses tipos, mediante envolvimento direto e/ou patrocnio financeiro e a regulamentao legal para os sistemas privados operarem. Dessa forma, a pergunta que cabe fazer e que as anlises comparadas em geral tm negligenciado refere-se ao papel cumprido pelo Estado (ou os governos) na configurao e manuteno dos servios de sade . justamente pela importncia e visibilidade desse papel que a onda neoliberal est colocando-o em xeque e tentando reduzi-lo, sob alegao de pretensa ineficincia e grande desperdcio nos empreendimentos estatais. Mas esses argumentos so insustentveis em vista da luta que hoje travam os usurios de planos de sade em toda parte pela eliminao das inmeras seletividades desses contratos, que alijam de seus benefcios grupos de cidados c o m o os doentes crnicos e os idosos p o r exemplo. Alm disso, a privatizao em geral requer um Estado forte, como tm demonstrado o Mxico e o Chile. Mas, adicionalmente exigncia de um Estado c o m grande capacidade de regulao das condutas dos agentes
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privados, estes por sua vez devem ser capazes, como at recentemente se deu nos Estados Unidos, de se auto-regularem impondo aos membros das organizaes representativas de seus interesses alto grau de disciplina e de subordinao aos acordos ticos, econmico-financeiros e c o m p o r tamentais necessrios livre concorrncia n o mercado. Em verdade, a privatizao um problema crucial de poltica pblica que as discusses a respeito vm ofuscando e distorcendo p o r causa em b o a medida da dominancia d o paradigma neoclssico da microeconomia e sua nfase excessiva no mercado, embora a realidade venha mostrando de forma irrefutvel que as leis da oferta e da demanda e a soberania d o consumidor no operam na sade (como de resto em muitas outras reas) conforme a teoria preconiza. E mais. Tal paradigma tem contaminado o prprio campo dos estudos comparados em sade, que tendem a analisar os servios assistenciais p o r meio das leis de mercado e a enfatizar enfoques de nvel micro de mdicos e hospitais. Isso p o r q u e , c o m o apontam Hollingsworth et al. (1990), para a teoria neoclssica o Estado seria um p r o d u t o e no o agente ativo que transforma e modula a oferta, a demanda, os preos e a prpia racionalidade econmica. Alis, as mudanas na interveno d o Estado no atendimento sade, sobretudo n o que tange ao planejamento, coordenao, ao controle e ao financiamento dos servios, tornam-se incompreensveis caso o papel estatal seja reduzido mera administrao das imperfeies do mercado .
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Em segundo lugar, cabe esclarecer d o que estamos falando quando nos referimos ao termo privatizao. Este um conceito mais amplo d o que a teoria dos mercados quando referido aos servios sociais posto que implica tanto atividades d e mercado como de no mercado. C o m o exemplo lembrem-se as restries ao livre mercado em sade impostas pelo Estado mediante o licenciamento de mdicos e hospitais e o estabelecimento de estndares para os hospitais e a educao mdica. A lgica subjacente aos argumentos dos proponentes da privatizao gira em torno de mercados: mdicos e hospitais n o setor privado seriam bem mais eficientes se competissem entre eles d o que em um sistema n o qual os mdicos so empregados e os hospitais pertencem ao Estado. Mas talvez os maiores problemas enfrentados na discusso sobre a privatizao e seus efeitos residam na total discordncia a respeito de sua definio conceituai e na extrema ideologizao d o debate. Este segundo fato, alis, no tem deixado margem para o estudo e a avaliao imparcial desse processo nos pases onde efetivamente o c o r r e u . Para contornar esse impasse os analistas tendem hoje a colocar a privatizao muito mais em seu contedo e nos elementos passveis de ser privatizados (i.., financiamento, proviso de servios, gerenciamento) d o que de seu continente, o que p o r sua vez vem redundando em profundas mu

danas na linguagem, crescentemente economicista e tecnocrtica, que permeia as modernas abordagens dos sistemas de sade, seus problemas e solues. No entanto, e a m o d o de registro, pode-se anotar a definio de Wel don (1984) para quem a privatizao consiste na transferncia de autoridade, deciso e poder do Estado para organizaes privadas e especialmente (mas no exclusivamente) para o aparato do mercado . Sodestrom (1987) salienta trs aspectos principais dessa definio: primeiro, refere-se a uma ampla gama de funes governamentais, de forma que a privatizao p o d e envolver mais d o que somente uma transferncia de propriedade d o setor pblico ao p r i v a d o ; segundo, no implica que essa transferncia deva ser para o mercado, e neste sentido a exigncia de co-pagamentos dos usurios dos servios pblicos seria uma forma de privatizao; terceiro, no considera uma caracterstica peculiar d o setor sade: muitas organizaes que provem servios pessoais de sade no so nem propriedade d o governo nem de organizaes c o m fins de lucro, o qual levanta vrias questes que no so porm substantivas para a discusso .
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Diga-se de passagem que a contribuio de Sodestrom constitui uma precisa e bem documentada demolio de cada um dos muitos argumentos esgrimidos pelos defensores da frustrada privatizao d o sistema de sade canadense. Mas basta a experincia da afluente sociedade norte-americana para observar at que ponto um sistema mdico-assistencial pode ser irracional, oneroso e excludente quando deixado ao j o g o das foras d o m e r c a d o , que porm nada tem de livre porque dominado por poderosos conglomerados que competem entre si, verdade, mas pela captura das empresas e dos consumidores q u e , sim, podem pagar p o r planos de sade cada vez mais caros. C o m relao s exposies desta coletnea, a leitora o u leitor podero apreciar que o conjunto aqui reunido constitui excelente primeiro passo para apreender em que medida cada sistema de sade constitui um produto histrico nico da combinao interveno estatal-setor privado, a forma c o m o essa relao tem mudado em cada pas e o respectivo estado da arte na conjuntura atual bem c o m o os muitos desafios e problemas que os servios compartilham. Em maior o u menor medida, os exemplos mostram alguns pontos comuns a respeito dos quais vale a pena tecer comentrios genricos. Em todas as experincias analisadas o Estado tem cumprido papel central na montagem dos sistemas de sade. Mas as configuraes resultantes, to distintas entre si, podem ser explicadas muito mais com base n o entendimento das instituies polticas e d o padro de relaes Estado/sociedade constitudas em cada nao (o qual p o r sua vez modela

o sistema setorial de intermediao de interesses organizados) d o que por quaisquer outros fatores como os econmicos ou outras instncias como o mercado. Acresce a especificidade d o caso norte-americano, que pode ser em boa medida atribuda organizao poltico-administrativa do pas, que preservou historicamente a autonomia local e estadual perante um poder central pouco invasivo. Da tambm derivaria a multiplicidade de iniciativas privadas na esfera da sade nos Estados Unidos, s quais veio juntar-se tardiamente o Estado para desempenhar papel coadjuvante justamente para corrigir as distores d o mercado e impor maior controle poltico sobre os agentes econmicos e profissionais. A m pliar esse controle seria um dos objetivos bsicos das atuais propostas de reforma, mas no somente nesse pas como tambm n o Chile, aps a fragmentao e disperso introduzidas pelas polticas privatizantes e municipalizadoras da ditadura. Os vetores estruturantes das reformas sociais preconizadas pelo neoliberalismo no se resumem privatizao. Tambm fazem parte d o cardpio recomendado para a Amrica Latina as j mencionadas medidas de focalizao dos programas sociais nos grupos carentes e a descentralizao dos servios pblicos. O Programa de Solidariedade d o Mxico e o de Combate Extrema Pobreza no Chile ilustram bem estratgias de focalizao politicamente bem-sucedidas. Quanto descentralizao, segundo Issuani (1990) concebida como um modo de aumentar a eficincia e a eficcia de gasto, j que aproxima problemas e gesto, alm de induzir a interao, no nvel local, dos recursos pblicos e dos no governamentais, para o financiamento das atividades sociais, ampliandose enfim a utilizao deformas alternativas de produo e operao dos servios, mais facilmente organizadas nas esferas municipais .
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De qualquer forma, a descentralizao na rea social apesar da ambigidade de definies e da pugna poltica que envolve um p r o cesso concreto em muitos pases e j faz parte dos esforos de modernizao e desburocratizao d o Estado e de aproximao das portas de entrada dos sistemas de educao e sade em particular s populaes locais. Quanto ao setor sade, p o d e se afirmar que o grau de xito da tendncia atual radical descentralizao dos servios depende em cada pas muito mais d o padro histrico de relacionamento p o d e r central/unidades poltico-administrativas e da existncia ou no de uma cultura societal comunitria d o que da capacidade da autoridade central de impor uma nova racionalidade centrfuga aos servios. P o r exemplo, a autonomia das provncias canadenses e das comunidades espanholas tem sido fator decisivo no xito da descentralizao nesses pases. Diferentemente, no caso brasileiro tal processo se v enormemente dificultado p o r q u e faz parte de um gigantesco movimento de conflitiva redistribuio d o p o d e r

pblico e responsabilidades executivas entre o nivel nacional, o estadual e o municipal, em meio a uma cultura societria em que os servios pblicos so vistos pelo p o v o muito mais como favores e prebendas que c o m o direitos de cidadania. C o m o que a confirmar a experiencia mundial, os esquemas coletivos de participao local desenhados notadamente n o Quebec, na Espanha e n o Brasil, simplesmente no funcionam o u o fazem muito precariamente. Este p o n t o , quando presente na literatura sobre sistemas de sade, justamente referido n o sentido da falncia dos dispositivos de participao, independentemente das tradies mais o u menos democrticas e societrias nacionais. Curiosamente, at agora no parece haver questionamentos sobre o motivo pelo qual os usurios de todas as latitudes se recusam a excercer o papel de controladores sociais que lhes atribudo pelos reformadores. provvel que se trate de uma percepo idealizada (e ideologizada), que olvida o fato de as pessoas se agruparem e mobilizarem segundo interesses que lhes confiram alguma identidade comum, como mostram as associaes de diabticos, de safenados ou de portadores de d o r de cabea! Sem dvida, o inescrutvel e enfadonho funcionamento dos servios de sade no chegou ainda a despertar o interesse das comunidades, nem entre ns nem na Inglaterra, como ironicamente mostra Klein .
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Em todos os pases sob anlise existe um subsetor privado prestad o r de servios de sade. Mas o seu desenvolvimento, a composio interna entre o segmento voluntrio e o lucrativo bem como o grau de expanso d o segundo, a interao c o m o sistema pblico e a disciplina na relao pblico/privado dependem muito mais d o poder regulador do Estado e de sua capacidade histrica de enforcement n o resguardo d o interesse geral d o que de fatores ligados pura lgica da acumulao capitalista. A melhor ilustrao desse argumento a temos no Brasil, que uma exceo mundial quanto desmesurada extenso de um setor privado assistencial lucrativo, mesmo se comparado c o m os Estados Unidos. No caso brasileiro a medicina privada organizada cresceu inicialmente na base da compra de servios p o r parte dos institutos previdencirios. Com a absoro destes pelo Estado nos anos 60 e o surgimento da medicina de grupo, o empresariado privado se expandiu desordenadamente ao amparo da carncia de um sistema estatal regulador, controlador e fiscalizador abrangente e racional, estabelecendo-se ainda prticas esprias de interao pblico/privado na compra-venda de prestaes de sad e . Fatos c o m o a falncia da infra-estrutura pblica que acompanhou o crescimento indiscriminado d o segmento privado e as contas fraudulentas, hoje constituem srias ameaas ao projeto de construo d o Sistema nico de Sade brasileiro.

 Igualmente comuns aos pases em estudo so os problemas relativos ao financiamento e administrao dos servios de sade, o que tem dado margem para se proporem solues tais c o m o : a introduo de mercados competitivos n o interior dos servios, em especial na rea hospitalar em que os estabelecimentos seriam convertidos em uma espcie de unidades empresariais autnomas, de direito p r i v a d o ; a implantao de esquemas de co-pagamento p o r parte dos usurios; e a concesso de bnus pblicos ou subsdios fiscais demanda para solver a compra de planos de sade privados p o r parte das populaes carentes ou de baixo poder adquisitivo, tal como recomendam as agncias internacionais e o figurino neoliberal. Afora as peculiaridades d o mercado em sade dos Estados Unidos, as duas primeiras medidas no foram implementadas em nenhum dos pases estudados, nem mesmo durante a ditadura n o Chile, mantendo-se contudo como propostas permanentes dos arautos da privatizao. J em relao transferncia d o nus financeiro aos usurios, o Chile foi o nico pas a mudar radicalmente a composio das fontes de financiamento, passando a onerar pesadamente a populao segundo as faixas de renda, a par que isentou o capital de qualquer contribuio e retraiu significativamente a participao fiscal. N o resto dos casos, ou no se concretizaram ainda medidas nesse sentido o u , onde existem, no mostram padro claro de efetivao e resultados. O que se observa sim , p o r uma parte, a introduo de mecanismos como o plus (Argentina) ou seu escalonamento por nveis de especializao (Chile) a serem pagos pelos usurios de regimes de livre escolha aos mdicos, como uma forma de complemento de honorrios. P o r outra, h uma clara expanso em diferentes graus dos seguros de sade privados, que encontram um mercado propcio nas classes mdias (o que de antemo define os limites estruturais desse mercado). Esse contigente de famlias e pessoas busca alternativas de atendimento de melhor qualidade e eficincia d o que o oferecido pelos servios pblicos, na maioria dos casos enfrentando srias dificuldades de acesso evidenciadas p o r longas filas de espera. Esse fato, alis, sintetiza os entraves gerenciais comuns a servios assistenciais cada vez mais abrangentes, massifica dos e custosos, que vm sendo enfrentados c o m medidas racionalizadoras em vrias frentes, at mesmo a terceirizao de servios auxiliares na rea hospitalar, como alimentao, limpeza e manuteno. Contudo, carecemos ainda de avaliaes a respeito das reais economias obtidas c o m a introduo desses procedimentos. Contrariamente s tendncias mundiais da realidade atual, os ataques ao welfare state incluem propostas de desmonte de servios nacionais pblicos, universais, integrais e financiados c o m recursos gerais da nao. Mas so justamente esses sistemas, exemplificados pelo NHS ingls

e, nesta coletnea, pelos sistemas d o Quebec e da Espanha, os que melhor vm dando resposta a todos os problemas mencionados acima, mesmo em relao questo dos custos crescentes na medicina. Todavia, no somente o pacto social distributivo que fundamenta esses sistemas hoje est em reviso. Tambm o compromisso poltico corporativo que alicera todo e qualquer sistema de sade est sendo reprocessado, sobretudo quando a crise afeta os interesses de uma profisso como a mdica, de alto prestgio, c o m grande capacidade para fazer predominar seus valores liberais e tcnico-cientficos e que no est disposta a abrir mo de prerrogativas e direitos adquiridos. Para isso, os mdicos contam com fortes organizaes corporativas cuja dinmica de intermediao indispensvel considerar visto q u e , junto com a interveno d o Estado e em con flituosa interao c o m este, tm constitudo historicamente as foras que modelaram os servios e programas de sade. Dos estudos apresentados, os da Argentina, d o Chile e, em menor medida, o d o Qubec e o da Norte-Amrica referem-se a esse aspecto, mostrando a importncia de se conhecer o sistema setorial de representao e intermediao de interesses profissionais, empresariais e outros para avanarmos na compreenso da evoluo dos sistemas de sade e das possibilidades e limites das reformas. Reiterando, as respostas para os tantos conflitos que enfrentam os sistemas de servios de sade certamente no passam pela privatizao, ainda que alguns mecanismos para maior flexibilidade gerencial possam ser adotados. Como j se disse, tais respostas remetem dinmica d o sistema poltico democrtico, renovao pluralizante das instncias de mediao entre Estado e Sociedade e resoluo (sempre temporria) d o conflito distributivo entre as classes, num jogo cujos resultados no mais podem ser de soma-zero e sim o produto de negociaes e consensos nos quais os atores acatam as regras d o j o g o e aceitam os ganhos e as perdas. Nesse sentido, a frase da epgrafe alcana pleno significado em pases c o m o os da Amrica Latina, mergulhados na p i o r crise econmica de sua histria ao tempo que a democratizao de todas as instncias da sociedade se tornou um imperativo. As experincias da Argentina, d o Chile e d o Brasil e n o menos a d o Mxico mostram c o m eloqncia a necessidade de dilogo e de reconhecimento d o outro como interlocutor vlido e legtimo, para enfrentar a questo crucial de nossas sociedades: como sair da misria, da excluso econmica e da involuo produtiva, antes que a desintegrao d o tecido social termine p o r abalar as democracias recm-reconstrudas o u frear os anseios de pluralizao poltica que com fora exigem os mexicanos. C o m o conciliar democracia, crescimento econmico sustentvel e justia social o grande dilema que est enfrentado a humanidade neste

fim de sculo e que ocupa lugar central nas preocupaes acadmicas na Amrica Latina e no resto d o mundo. 0 futuro incerto. Mas o caminho para enfrentar as incertezas no requer somente fortuna. A virt fundamental, como bem ensina Maquiavel. P o r enquanto, nestas latitudes, estamos com grandes dficits nesses requisitos indispensveis para alcanar a modernidade... antes que a propalada ps-modernidade tambm nos atropele. E para terminar. Nestas consideraes introdutrias os leitores tero percebido omitimos a exegese das exposies contidas neste livro. Tentamos assim escapar da redundncia, tendo em vista a advertncia de Calvino: existe uma inverso de valores muito difundida segundo a qual a introduo, o instrumental crtico, a bibliografia so usados como cortina de fumaa para esconder aquilo que o texto tem a dizer e que s pode dizer se o deixarmos falar sem intermedirios que pretendam saber mais do que ele .
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A nossa nica certeza quanto a esta apresentao que deliberadamente evitamos interditar todo e qualquer acesso aos autores. Assim p o der confirm-lo a leitura destas oportunas e enriquecedoras contribuies ao debate sobre os desenvolvimentos, as vicissitudes e perspectivas dos sistemas de servios de sade.

Notas
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HIRSCHMAN, Albert O. (1992) A retrica da intransigncia. So Paulo, Companhia das Letras. MARSHALL, T. H. (1976) Cidadania, classe social e status. Rio de Janeiro, Zahar. HIRSCHMAN (1992) Op. cit., p. 12. WHITEHEAD, Alfred N. (1959) Symbosm. Nova York, Capricorn. Apud Hirschman, Ibid., p. 13 Agregue-se que para este autor a citao seria totalmente verdadeira se no fosse pelo quase! HIRSCHMAN, Ibid. Grifos no original. CALVINO, talo (1991) Por que ler os clssicos. So Paulo, Companhia das Letras, p. 201. MORSE, Richard M. (1988) O espelho de Prspero. So Paulo, Companhia das Letras. RAMA, Angel (1984) La ciudad letrada. Montevidu. Apud Vianna, L. W. (1991) Americanistas e iberistas: a polmica de Oliveira Vianna com Tavares Rastos. Dados 34(2):145-89. Para uma interessante contribuio ao respeito ver STARR, P. & IMMERGUT, E. (1987) Health Care and the Roundaries of Politics. In MAIER, Charles (ed.) Changing Boundaries of the Political. Cambridge, Cambridge University Press.

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HEIDENHEIMER, Arnold J., HECLO, Hugh & ADAMS, Carolyn T. (1975) Comparative Public Policy. The Politics of Social Choice in Europe and America. Nova York, St. Martin's Press. LEICHTER, Howard M. (1980) A Comparative Approach to Policy Analysis. Health Care in Four Nations. Cambridge, Nova York e Melbourne. Cambridge University Press. GARCIA, Juan Csar (1981; 1982) La medicina estatal en Amrica Latina (1880-1983). Rev. Latinoamericana de Salud (1):73-104 e (2):102-26. HEIDENHEIMER et al. (1975) Op. cit. OLSON, Mancur (1982). The Logic of Collective Action. Cambridge, Harvard University Press. 19. imp. DAVIS, Christopher M. (1989) The Soviet Health System: A National Health Service in a Socialist Society. In FIELD, Mark G. (ed.) Success and Crisis in National Health Systems: A Comparative Approach. Nova York e Londres. Routledge. PRZEWORSKI, Adam (1992) Democracy and the Market. Cambridge University Press. Ibid., p. 119-20. ANDERSON, Perry (1992) O fim da histria: de Hegel a Fukuyama. Rio de Janeiro, Jorge Zahar, p. 140-1. PINERA, Jos (1991) El cascabel al gato. La batalla por la reforma previ sional. Santiago, Zig-Zag, p. 138. Ver contudo a importante contribuio de HOLLINGSWORTH, J. R., HAGE, J. & HANNEMAN, R. A. (1990) State Intervention in Medical Care. Consequences for Britain, France, Sweden, and the United States (18901970). Ithaca & Londres, Cornell University Press e tambm McLACHLAN, G. & MAYNARD, A. (1982) The Public/Private Mix for Health. Londres, The Nuffield Provincial Hospitals Trust. HOLLINGSWORTH et al. Op. cit. Grifos no original. WELDON, J. C. (1984) A Critique of Privatization. Apud SODERSTROM, Lee (1987) Privatization: Adopt or Adapt? Qubec. Department of Economics. McGill University. Grifo no original. SODESTROM (1987) Ibid. ISSUANI, A. (1990) Crisis, Estado y opciones de poltica social. Apud DRAI BE, S. M. (1993) As polticas sociais e o neo-liberalismo. Revista USP (17):86101. KLEIN, Rudolph (1989) The Politics of the National Health Service. Londres & Nova York, Longman, 2." ed. CALVINO (1991) Op. cit., p. 12.
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ARGENTINA: ALTERNATIVAS DE TRANSFORMAO NO SISTEMA DE SERVIOS DE SADE

SUSANA BELMARTINO

N o se pode desvincular a anlise dos sistemas de sade, considerados como concreo de opes polticas, dos processos de transformao do Estado e redefinio de suas relaes com os diferentes setores que constituem a Sociedade. O eixo conceituai dessa anlise na atual conjuntura deveria integrar-se, portanto, ao desenvolvimento das novas modalidades de articulao entre Estado e Sociedade. Essa nova articulao produto, fundamentalmente, da situao de crise enfrentada por nossas economias desde meados da dcada de 70 e das diferentes estratgias de readaptao das instituies econmicas e sociais diante do seu impacto. Mas, para comear a explicar o processo de transformaes que afeta os servios de sade em nosso meio, no basta analisar a crise e as medidas tomadas para super-la, j que a implantao de tais polticas no ocorre num vazio de p o d e r . As mudanas ocorridas, basicamente em conseqncia d o impacto da crise financeira e da problemtica redefinio d o papel d o Estado, tm lugar no interior de um sistema de servios que portador de uma histria, de atores constitudos no decorrer dessa histria e das relaes de poder que os vinculam entre si e com a funo, real ou aparente, de intermediao cumprida pelo aparelho estatal. Tais atores, e as relaes mais ou menos pacficas ou de conflito que os vinculam, operam sobre um conjunto de regras e recursos organizados institucionalmente e p o r isso mesmo p o u c o permeveis a mudanas de magnitude. Ainda que possa haver algum outro elemento significativo, a anlise das atuais polticas de sade na Argentina deveria ser capaz de explicar a dinmica complexa derivada da confluncia entre processos de natureza distinta, que se desenvolvem com ritmos prprios e em cenrios especficos.

Um primeiro conjunto de processos scio-histricos, cuja dramaticidade parece aumentar em vez de diminuir com o passar dos anos, e a sucesso de tentativas infrutferas de superar suas condies ou moderar seu impacto, relaciona-se crise associada queda do nvel de investimentos que castiga as economias ocidentais desde meados da dcada de 70. Nessa conjuntura, particularmente agravada para os pases da Amrica Latina na dcada de 80, produz-se a articulao entre recesso da atividade econmica e necessidade de enfrentar os compromissos da dvida externa. Um segundo conjunto, ocupando lugar relevante no s no cenrio poltico e social argentino como tambm n o latino-americano, vincula-se s transformaes colocadas como opes polticas inescusveis para superar as condies de crise, e se expressa nas alternativas de reestruturao d o aparelho produtivo e reforma d o Estado. A centralidade que essas questes alcanam n o imaginrio social no nos deve deixar esquecer que tanto a crise como as estratgias desenhadas para super-la operam sobre uma sociedade altamente convulsionada p o r dcadas de instabilidade econmica, fragmentao social e conflitos p o lticos. Delimita-se aqui, portanto, um terceiro conjunto de processos ao qual a anlise no p o d e fugir. Neste complexo cenrio diagnstico, o setor sade tem lugar especial, em que o impacto das condies macro no se produz de maneira direta, mas p o r mediaes que nem sempre a funo analtica consegue isolar c o m facilidade.

O contexto macro No plano genrico que exige este tipo de apresentao, a delimitao d o impacto da crise sobre a sociedade argentina assemelha-se aos diagnsticos generalizados para a Amrica Latina: queda acentuada dos nveis de p r o d u o , acelerao dos processos inflacionrios, drstica reduo da atividade econmica, desemprego. O endividamento externo e a necessidade de gerar crescentes supervits na balana comercial articulam-se a novas formas de dependncia comercial, financeira e tecnolgic a , produzindo ao mesmo tempo conseqncias sociais de crescente excluso: pauperizao de parte dos setores mdios e extenso alarmante das condies de probreza extrema. Em poltica econmica, tambm aqui, como em outros cenrios latinoamericanos, a palavra de ordem ajuste. Ajuste d o aparelho produtivo s condies d o mercado mundial, ajuste d o sistema financeiro aos nveis de p r o d u o , ajuste d o gasto estatal em funo de recursos genunos e mecanismos de arrecadao. Todavia, as modalidades e alcances do ajuste no

esto predeterminados, e, embora incontornveis, os custos sociais so matria de discusso e negociao entre os atores sociais e polticos mais significativos. Esta dimenso poltica atribuda aos processos de reconverso econmica e ajuste fiscal permite apreender as condies conflitivas em que ocorre a recuperao das instituies democrticas. Torna-se contraditrio aspirar a maior abertura democratizadora das instituies polticas quando tal abertura pensada em virtude dos custos sociais d o processo de reconverso. A igualmente indispensvel modernizao d o Estado contribui para reforar os aspectos socialmente excludentes da poltica econmica, ao adotar como instrumentos prioritrios a reduo de seu pessoal e maior eficincia dos seus aparelhos. As dcadas de crise vm sendo tambm cenrio de processos de transformao. Alm de ser discutido em termos relativamente abstratos, o novo modelo de sociedade que se firmar no futuro est sendo gerado em mltiplos espaos: o aparelho produtivo, as vinculaes c o m o comrcio internacional, as instituies polticas, as organizaes sociais, o aparelho estatal, a cultura, as representaes individuais e coletivas. Um estudo recente assinala o conjunto de mudanas ocorridas nos ltimos quinze anos e que se podem reconhecer tanto na constituio d o aparelho produtivo quanto nas formas de organizao social e institucional, com um nvel de aprofundamento que implica transformaes significativas nas caractersticas que marcaram o pas nas dcadas anteriores . As transformaes vincular-se-iam tanto aos aspectos microeconmicos relacionados escala operativa e organizao d o trabalho no setor industrial quanto s questes macroeconmicas ligadas ao regime regu latrio global e ao comportamento das instituies econmicas e sociais. A afirmao de novos grupos econmicos e financeiros de capital local, o desenvolvimento de reas industriais intensivas n o uso de recursos naturais, a redefinio das modalidades de insero no comrcio internacional, em especial no que se refere ao perfil das exportaes, constituiriam os aspectos mais evidentes da nova dinmica introduzida na atividade econmica. A isso se acrescentariam mudanas importantes n o mercado de trabalho, na atividade sindical e na p r o d u o de certos servios pblicos, em funo das novas estratgias de desregulao, privatizao e abertura da economia colocadas em ao a partir de 1976. O modelo de acumulao transformou-se, acentuando os traos concentradores e excludentes que caracterizaram tambm a etapa anterior de desenvolvimento c o m base nas atividades de substituio de importaes. As conseqncias sociais desse processo de reestruturao da economia no foram compensadas pela atividade social d o Estado, que tem sido severamente recortada.
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Em virtude d o dficit fiscal crnico com o qual a economia argentina opera desde meados dos anos 70, e das dificuldades existentes no s para reformular o sistema tributrio mas at para tratar de aspectos instrumentais como o controle da evaso que poderiam ter aprimorado a captao de recursos, os governos optaram por abandonar seus compromissos no tocante aos bens sociais e permitiram a deteriorao crescente da proteo outorgada aos setores mais fracos da sociedade, aqueles com p o u c o p o d e r de negociao e escassa representao no sistema poltico .
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O claro retrocesso da atividade d o Estado como provedor de bens pblicos, como educao ou sade, tampouco foi compensado pelo incremento na eficcia de sua funo reguladora, que se orientou a atenuar condies de iniqidade acentuadas pela privatizao crescente de tais atividades. P o r causa da tradicional fragmentao da rea das polticas sociais toma-se impossvel fazer um diagnstico generalizado. Foi muito distinto, p o r exemplo, o desenvolvimento da atividade estatal em educao, sade, assistncia social ou habitao, e distintos foram tambm os nveis de eficincia operativa, eficcia e eqidade na alocao e operao de recursos, no s comparativamente para essas grandes reas como no interior de cada uma delas, em virtude da multiplicidade de jurisdies, das dificuldades de coordenao e da diferente incidncia de atividades de regulao e controle. De todas as maneiras, a anlise das diferentes reas da atividade social d o Estado reconhece um aumento significativo das condies crticas e uma deteriorao crescente da capacidade de gesto, produzindo-se evidente queda da qualidade e da cobertura das prestaes de servios de que encarregado.

O gasto e m sade De a c o r d o c o m as determinaes da Constituio, a organizao dos servios de sade seria competncia das provncias. Mesmo assim, j nas primeiras dcadas d o sculo X X instalou-se no setor uma tendncia centralizadora, parcialmente justificada pelas dificuldades que as provncias de menores recursos enfrentavam para levar a cabo tarefas de controle de epidemias que podiam afetar o bem-estar das demais. Essa tendncia centralizadora consolidou-se, na dcada de 40, com o governo peronista, que incentivou o desenvolvimento da capacidade instalada pblica com controle centralizado por parte d o Ministrio da Sade. Tambm foi centralizada a gesto de outra instituio com ingerncia na ampliao d o sistema de servios: a Fundao Mara Eva

Duarte de Pern, com recursos no mnimo equivalentes aos administrados pelo ministerio. Esse tipo de gesto centralizada e a pauta dominante na construo de hospitais, caracterizada pelas grandes dimenses e a estrutura uniforme destes, de difcil adaptao s realidades e necessidades locais, foram o foco das principais crticas feitas ao sistema de servios depois da queda do peronismo. Era uma poca em que o dficit fiscal j surgia como ameaa estabilidade e ao crescimento econmico, poca dos primeiros acordos com o Fundo Monetrio Internacional circunstncias que seguramente tambm pesaram na deciso de transferir servios para as provncias. Baseada em razes de ordem tcnica, essa transferncia tornou-se confli tuosa, contudo, quando muitas provncias recusaram a responsabilidade por servios que seus oramentos no tinham condies de sustentar. A poltica de transferncias foi, p o r conseguinte, vacilante e errtica entre os ltimos anos da dcada de 50 e a segunda metade da dcada de 70. Entre 1977 e 1979 decidiu-se passar jurisdio das provncias as unidades hospitalares que ainda continuavam sob administrao central, processo que culminou recentemente c o m a transferncia, aos respectivos municpios, dos hospitais nacionais localizados na Capital Federal. Em conseqncia dessa poltica descentralizadora, as provncias assumiram papel relevante dentro d o setor sade: segundo a ltima informao disponvel correspondente ao ano de 1988 elas realizam c o m seus recursos, mais os transferidos pelo governo central, 8 4 % d o gasto pblico setorial .
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As contribuies d o tesouro nacional s provncias caracterizaram-se, entre 1980 e 1983, pelo apoio destinado a programas especficos e ao controle das respectivas atividades. A partir de 1984, embora continuasse a existir uma lista de programas e dos montantes alocados a cada um deles, cessou o controle das contas, de maneira que as provncias administram os subsdios conforme as prprias prioridades de alocao. Uma avaliao relativamente recente atribui ao desenvolvimento escassamente planejado das relaes nao/provncias a responsabilidade pela permanncia das condies de escassa eficincia operativa na alocao d o gasto: superposio nas prestaes, baixa coordenao na regulao e nas fiscalizaes, baixo cumprimento de normas e pautas de credenciamento .
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O gasto em sade d o setor pblico se realiza p o r meio de uma rede de estabelecimentos de dimenses sobre as quais no h informao atualizada. Para 1980, informava-se que havia cerca de 5.123 estabelecimentos, dos quais 1.334 dispunham de instalaes para internao, com um total de 94.883 leitos, representando 6 2 % d o total da capacidade instalada em leitos do setor. A mesma porcentagem chegava a 7 3 % em 1969, o que reflete o retrocesso relativo e absoluto, j que nessa

data contavam-se 97.688 leitos pblicos da importncia do subsetor no conjunto. Esse retrocesso em relao ao setor privado evidencia-se ainda mais caso se leve em considerao a disponibilidade de tecnologia, especialmente equipamentos de mdia e alta complexidade, que se concentrou nas ltimas dcadas nas instalaes d o subsetor privado. Nestas estavam instalados, em 1980, cerca de 7 5 % dos ecgrafos disponveis, pouco mais de 7 0 % dos equipamentos de rim artificial, 6 8 % das instalaes de cmara gama e 9 4 % dos tomgrafos, para citar apenas alguns exemplos .
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As cifras mais eloqentes para diferenciar a dinmica operativa inter setorial relacionam-se s altas hospitalares. Dispondo de pouco mais de 6 0 % da capacidade instalada, o setor pblico responsvel por 4 9 % d o total de altas (de maneira nenhuma isso se p o d e atribuir diretamente ineficincia, considerando-se que o setor assume os casos crnicos e sociais), cabendo ao subsetor privado 4 5 % delas, c o m apenas 3 1 % da capacidade instalada. As instituies da seguridade social c o m instalaes prprias dispem de 5 % d o recurso leito e so responsveis por 5 , 5 % das altas do setor .
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Este panorama, que se poderia considerar estrutural e usa o indicador alta hospitalar para medir a disponibilidade de recursos e sua utilizao, torna-se mais complexo e se enriquece caso se acrescente a informao disponvel sobre a distribuio d o gasto. A estimativa d o gasto total em sade constituiu nos ltimos anos um desafio para diferentes estudiosos, dado o carter fragmentrio da informao disponvel e as dificuldades de compatibiliz-la. Um dos ltimos trabalhos sobre o tema procura compatibilizar as concluses de esforos anteriores. Os resultados so apresentados na Tabela 1. Tabela 1 Distribuio d o gasto em sade, 1970-1986

(1) Na coluna dc gasto total, o nmero refere-se a milhes de pesos. Valores ajustados pelo ndice de preos combinados (ao consumidor e atacadistas no agropecurios nacionais), a preos de maro de 1992. * Organizaes sindicais que administram os recursos destinados aos servios sociais dos seus membros.

Embora se deva comparar as cifras com cautela, em razo da falta de homogeneidade nas fontes d o d a d o , possvel conferir-lhes um valor ilustrativo c o m o propsito de estimar tendncias. Nesse sentido, a distribuio de 1970 reflete o momento anterior generalizao d o sistema de cobertura p o r parte da seguridade social (as obras sociais) e a conseqente relevncia d o gasto direto p o r parte d o consumidor. A maior incidncia da cobertura pelo referido sistema registra-se em 1980, c o m o retrocesso significativo d o gasto d o consumidor e maiores despesas n o setor. As cifras de 1985 e 1986 apontariam a inflexo da tendncia reduo d o indicador de gasto direto, produto da crise das obras sociais. As conseqncias dessa crise foram, em primeiro lugar, o aumento dos co-seguros, em segundo a introduo d o pagamento adicional exigido pelos mdicos no momento de efetivar a prestao d o servio o plus e, por ltimo, de maneira sem dvida muito mediatizada, a ampliao da populao coberta p o r seguros privados. O gasto pblico decresceu em valores nominais, como porcentagem do gasto total e d o P I B , entre 1980 e 1986. A distribuio aparece na Tabela 2.

Tabela 2 Gasto pblico em sade, 1970-1986

(1) Valores ajustados pelo ndice de preos combinados (ao consumidor c atacadistas no agropecuarios nacionais), a preos de maro de 1992.

Essas cifras, apesar d o esforo para conseguir um diagnstico preciso, e pressupondo a objetividade na sua utilizao, mostram apenas uma das facetas do desenvolvimento d o sistema, adequada a uma discusso tcnico-administrativa, porm insuficiente para uma avaliao que se pretenda poltica. Para tal, como assinalamos no princpio, p o d e ser mais ilustrativa uma histria dos atores presentes n o interior d o setor e d o conjunto de relaes que se foram articulando ao longo dos anos de consolidao deste particular modelo organizativo dos servios de sade.

A potencialidade explicativa da histria Confiando na potencialidade explicativa inerente reconstruo histrica de processos scio-polticos, procuramos, em diferentes trabalhos, introduzir um enfoque de atores na anlise da evoluo d o setor. Consideramos a perspectiva de cada um dos grupos c o m protagonismo em sua dinmica poltica como produto de sua insero no setor e das experincias que dela resultam, e abordamos o conjunto de relaes articuladas em seu interior como constitudas numa dinmica a mdio prazo, cujo incio localizamos, em princpio, em torno da dcada de 2 0 .
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Razes de espao obrigam-nos a deixar de lado o desenvolvimento das hipteses explicativas que elaboramos durante a tarefa de investigao. Podemos assinalar, contudo, que nosso diagnstico relativo conformao das relaes de p o d e r n o interior d o setor sade inclui uma associao muito direta c o m as caractersticas particulares d o sistema poltico argentino, tal como este se constituiu nos anos de afirmao d o projeto peronista e nas primeiras dcadas posteriores ao seu declnio. C o m o j assinalamos em outro lugar, o projeto peronista prope uma revoluo: a construo de um Estado com capacidade de modelar a sociedade, assegurando o imprio de determinados valores que garantem o crescimento c o m justia social. Na rea das polticas sociais, essa interveno modeladora, esse tentativa ambiciosa de construo da sociedade pelo p o d e r poltico, baseia-se em fundamentos doutrinrios e postulados tcnico-organizativos elaborados em nvel internacional pelo menos desde a primeira ps-guerra. Essa experincia e alguns resultados j perceptveis conferem legitimidade idia de construo d o social com o auxlio instrumental do tcnico, tendo como base uma orientao p o ltica: p r fim antiga ordem e seus privilgios e criar uma nova ordem c o m base na generalizao d o bem-estar .
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A promessa de eficcia baseada na unidade racionalizadora da atividade estatal dilui-se logo, contudo, diante da dinmica mais especificamente poltica de afirmao d o p o d e r peronista. O aparelho estatal no locus privilegiado de vontade dotada de unidade, coerncia e potencialidade operativa, nem sede exclusiva d o poder. A sociedade a construir ex novo se reorganizar com base na convocao de foras heterogneas, que aceitam a arbitragem d o Estado para dirimir conflitos, lutas por distribuio de recursos e competio p o r clientelas e reas de atividade. As novas e velhas foras que se pretende integrar carregam o lastro da experincia passada, suas insatisfaes, reivindicaes e demandas. As decises aconselhadas p o r um saber tcnico pretensamente neutro, bem como as lutas polticas pelo p o d e r que definem ao mesmo tempo

os limites e as potencialidades da interveno no setor convergem numa dinmica que interpretamos como inter-relao conflituosa entre definies tcnicas e exigncias polticas. Esta modalidade especfica de explicitao d o conflito, que a longo prazo mostrar conseqncias pa ralisadoras para a pretenso reguladora d o Estado, manifesta-se fundamentalmente em duas esferas: a luta interna nos aparelhos d o Estado, para ocupar espaos, justificar recursos e recompor clientelas, e os espaos de negociao entre esses mesmos aparelhos e as instituies da sociedade que constituem seu mbito especfico de interveno. Essa dinmica, caracterizada como inter-relao conflituosa entre definies tcnicas e exigncias polticas, tem conseqncias institucionais de peso no interior do setor sade. Associa-se a ela, sem dvida, a fragmentao de funes e a superposio de instituies que constituem limite seguro eficcia e eficincia associadas interveno. 0 primeiro e mais notrio sinal da impossibilidade poltica de construir uma unidade de comando efetiva o desmembramento de funes da originria Direccin Nacional de Atencin Mdica y Asistencia Social, quando o impacto poltico das atividades assistenciais reivindica sua instalao na rea que se constituir em pedra angular da construo poltica d o projeto peronista: o Ministrio do Trabalho. De significado ainda maior, o impulso expansivo dos servios de sade que, paralelamente tarefa d o respectivo ministrio, ficam a cargo da Fundao Mara Eva Duarte de Pern, impe um severo limite organizao d o setor sob comando unificado d o Ministro Carrillo (1946-52). No campo da seguridade social localiza-se outra manifestao, de conseqncias sentidas a mdio e longo p r a z o , dessa mesma inter-relao conflituosa entre definies tcnicas e exigncias polticas. Enquanto intelectuais, polticos e funcionrios continuam a discutir modalidades operativas para um futuro regime de Seguro, sem chegar a acordo sobre sua viabilidade presente ou futura, seu carter integral ou parcial, a relativa centralizao/descentralizao de sua estrutura administrativa etc., a dinmica poltica conduz progressivamente consolidao de um primeiro conjunto de instituies que mais tarde se integrariam sob a demominao genrica de obra social. As primeiras Direcciones Generales assumiro de forma fragmentria e relativamente heterognea as funes atribudas a esse hipottico sistema de seguro, objeto de discusses e reformulaes no decorrer dos cinqenta anos seguintes. 0 reconhecimento parcial e fragmentrio d o direito cobertura de sade resultante da concesso quase discricionria dos seus benefcios aos setores mais bem organizados da classe trabalhadora implicar a introduo de elementos altamente diferenciadores numa condio que se define como direito universal.

Se no momento de maior nfase distributiva d o regime peronista essas diferenas colocam-se c o m o transitrias, projetando-se para algum momento no futuro prximo a concesso de benefcios generalizados, com a crise da balana de pagamentos de 1949 e a mudana da nfase na dinmica entre acumulao e distribuio que uma de suas conseqncias a mdio p r a z o , a idia de cobertura universal converte-se em mera expresso de desejos, aspirao sem prazo para cumprir-se o u , pior ainda, possvel ameaa aos setores com direitos adquiridos que se entrincheiram atrs dos benefcios recebidos e percebem como nivelao por baixo qualquer proposta de dar projeo nacional aos vnculos solidrios consolidados na esfera de associao profissional ou sindical. Pode-se afirmar que tanto as debilidades d o setor quanto sua fora originam-se da forma especfica de vnculo entre Estado e Sociedade que o peronismo tentou acionar. Desprezando, relegando a segundo plano ou manipulando as instituies representativas da vontade geral, o peronismo constri um regime de tipo corporativo altamente controlado pela cpula. A relao entre aparato estatal e instituies intermedirias se articula num j o g o de benefcios e concesses recprocas, c o m forte controle vertical baseado na singular capacidade d o presidente de mobilizar recursos e adeses sua poltica. Nessa dinmica, o prometido Estado de Bem-Estar constitui-se to-somente como Estado de Compromisso. Quando essa estrutura vertical desmorona, as instituies que compunham uma pirmide relativamente ordenada ficam liberadas de vnculos e responsabilidades, conservando e s vezes aumentando a cota de poder delegado que haviam conseguido acumular. 0 corporativismo estatal, relativamente eficaz na consecuo de objetivos sociais para uma massa de trabalhadores que obteve conquistas inimaginveis quinze anos antes, transforma-se num regime marcado pela instabilidade dos acordos e a contnua negociao em torno de concesses que paulatinamente deixam de funcionar como benefcios e comeam a parecer prebendas. O Estado de Compromisso comea a ser sacudido por uma permanente crise de hegemonia. Um segundo nomento de interveno estatal n o sistema de servios de sade situa-se na conjuntura crtica da histria argentina assinalada pelo fracasso poltico d o projeto Ongana (1966-70) e sua substituio pela poltica de acordos protagonizada pelo General Lanusse (1970-73). O onganismo produz uma formulao extremamente ambiciosa de suas polticas sociais, evidenciada na criao de um Ministrio de Bem-Estar Social que inclua, entre outras, a Secretaria de Sade, a cargo de Eze quiel Holmberg (1966-70). Este, apoiado p o r um grupo de sanitaristas de certo prestgio, tenta lanar um programa de reorganizao das instituies d o setor, conforme as pautas tcnico-organizativas elaboradas

por organismos internacionais como a O P A S / O M S , que parecem ter desfrutado de ampla aceitao nos meios sanitaristas locais. Esse programa, de orientao tcnico-modernizante, no podia deixar de considerar a situao potencialmente explosiva em que se encontrava o financiamento da ateno mdica para importantes grupos de trabalhadores, a cargo de um conjunto heterogneo de obras sociais e mutualidades, com regimes extremamente variados de prestao de servios, s em parte oferecidos p o r intermdio de servios prprios e crescentemente contratados ao setor privado, c o m intermediao das organizaes profissionais. A contratao de servios dos rgos associativos mdicos, que comeara a generalizar-se em meados da dcada de 5 0 , foi altamente conotada por uma estratgia decidida d o setor profissional para constituir verdadeiro oligoplio da oferta de servios. Embora estas condies de hegemonia da oferta na negociao dos contratos se circunscrevessem a determinadas reas, havia reconhecimento generalizado de que o sistema de pagamento p o r ato mdico ao qual se viram obrigadas a aderir instituies em nmero crescente dificultava seriamente a viabilidade financeira dos integrantes mais fracos d o sistema. A interveno da secretaria de Estado era duplamente previsvel. Pelo imperativo tecnocrtico, para introduzir racionalidade num sistema caracterizado pela multiplicidade de instituies e lgicas organizativas, a disperso de beneficirios, a concesso arbitrria de benefcios, a alocao ineficiente de recursos e o impacto, certamente dbil, nas condies de sade/enfermidade que supostamente devia resguardar. E pelo imperativo poltico, para cooptar as organizaes populares e contrabalanar a evidente hegemonia do setor profissional privado n o controle da oferta de servios, que ameaava colocar em perigo a prpria continuidade d o sistema. De acordo com os parmetros d o modelo de planejamento que se afirma como hegemnico na dcada, a secretaria dirigida p o r Holmberg realiza diagnstico de tais instituies e decide uma estratgia baseada na interveno reguladora do Estado sobre esse conjunto que se caracteriza, em termos decididamente negativos, como uma estrutura heterognea c o m desenvolvimento inorgnico. A idia que prevalece nos crculos da Secretaria de Sade Pblica culminar o processo de reorganizao com a definio de um ordenamento financeiro e administrativo uniforme, agrupando as diferentes instituies numa entidade nica organizada em cada provncia e na Capital Federal, e garantindo aos seus beneficirios a prestao uniforme de servios, orientando prioritariamente os recursos cobertura de ateno mdica.

As primeiras medidas, destinadas a facilitar o saneamento financeiro das obras sociais e das mutualidades, destinam-se a regular o custo dos servios contratados ao setor privado, p r o p o n d o a fixao de tarifas e pautas uniformes de contratao em nvel nacional e estabelecendo normas administrativas de cumprimento obrigatrio. A iniciativa conta num primeiro momento c o m a adeso das obras sociais e das mutualidades, indubitavelmente favorecidas pela sano de leis que primeiro estabelecem o congelamento e, a seguir, a homogeneizao nacional das tarifas aplicadas s prestaes de servios de ateno mdica. No obstante, quando se trata de avanar na regulao das pautas administrativas utilizadas nas prprias instituies e constituir grupos de trabalho para p r o p o r contratos padronizados, nomenclaturas e taxas uniformes, a reticncia ante o avano estatal manifesta-se de maneira praticamente generalizada. As condies da negociao transformam-se de maneira abrupta quando a Confederao Geral do Trabalho C G T assume a representao dos interesses dessas entidades. Um prolongado e s vezes acirrado conflito confronta as instituies do setor entre 1968 e 1972. A Confederao Mdica, rgo representativo da categoria, a Confederao de Clnicas e Sanatrios que aglutina as instituies com servios de internao , a C G T e as diferentes secretarias dos Ministrios d o Bem-Estar Social e d o Trabalho envolvem-se numa complexa rede de negociao e confronto que culmina com a institucionalizao d o sistema de obras sociais pela Lei 18.610/70 e o projeto de afirmao d o protagonismo d o Estado na regulao dos contratos entre prestadores de servios e entidades financiadoras, que se concretiza nas disposies da Lei 19.710/71. A interveno d o Estado, orientada pela necessidade de ordenamento e homogeneizao de um sistema caracterizado p o r condies de fragmentao e heterogeneidade e, portanto, portador de ineficincia e iniqidade na prestao dos servios sociais colocados sob sua cobertura, fracassa na maioria dos objetivos que se p r o p e . Embora consiga apoiar a potencialidade negociadora das obras sociais, reforada pela representao concedida central operria, no consegue impedir a concreo d o oligoplio na oferta de servios em mos das corporaes profissionais. Tanto o organismo que aglutina os profissionais, a Confederao Mdica da Republica Argentina C O M R A quanto o que rene as instituies privadas de internao, a Confederao de Clnicas, Sanatrios e Hospitais Privados CONFECLISA se vem obrigados a aceitar um sistema de a c o r d o sobre honorrios entre as partes interessadas, com a arbitragem d o Estado para os casos em que impossvel a resoluo p o r consenso, situao excepcional que a emergncia do autoritarismo

transformar em regra. Mas conseguem, ao mesmo tempo, limitar suas concesses a essa esfera. O sistema de contratos generaliza-se, c o m base na livre escolha e no pagamento p o r ato mdico, c o m apoio dos recursos tcnico-organizativos que a profisso desenvolvera na dcada anterior: nomenclatura, contratos padronizados, normas de credenciamento e sistemas administrativos. De ambos os imperativos que identificamos como fundamentao da interveno estatal, o tcnico-organizativo e o poltico, o segundo acaba por predominar e o sistema de servios converte-se em objeto de negociao com o sindicalismo. 0 resoluto apoio estatal que abre espao para a presena da CGT na negociao relativa ao setor enfraquece a prvia hegemonia das corporaes profissionais, p o r m no a substitui pela interveno ordenadora de uma instncia tcnico-poltica. Superadas as agitaes provocadas pelo confronto para definir a posio relativa de cada um dos protagonistas na distribuio de p o d e r dentro d o setor, a prosperidade que facilita a afirmao dessa modalidade de relao interinstitucional apia, na dcada seguinte, a consolidao de um modelo de organizao d o sistema baseado no que poderamos qualificar resumidamente de pacto corporativo. Se as bases histricas do sistema de servios assentam-se sobre a peculiar relao Estado/sociedade articulada pelo primeiro peronismo, a queda deste e o regime excludente imposto pelas foras polticas e sociais opositoras so responsveis pela instaurao no pas da instabilidade p o ltica, que acaba p o r configurar uma relao de dependncia entre as bases de organizao e financiamento dos servios de ateno mdica e as caractersticas d o sistema poltico. Nas duas dcadas seguintes, fracassaro todas as tentativas de reorganizar o sistema de obras sociais, quer sejam motivadas p o r boas intenes, quer sejam amparadas pelo pretexto de introduzir maior racionalidade, eficincia e eqidade na sua dinmica. A proposta d o peronismo em 1973, destinada a constituir um Sistema Integrado de Servios de Sade, a posterior estratgia elaborada pelas Foras Armadas sob a ditadura militar e expressa na sano da Lei 22.269, que no pde ser aplicada, e o projeto de Seguro de Sade respaldado pela administrao alfonsinista, constituem exemplos reiterados da resistncia d o sistema ante a pretenso reguladora d o aparelho estatal.

Conseqncias para a organizao d o sistema d e obras sociais 0 conjunto de obras sociais, pouco mais de trezentas instituies, distingue-se segundo seu regime jurdico em Obras Sociais Nacionais, regu

ladas pela Administrao Nacional d o Seguro de Sade (ANSSAL), Obras Sociais Provinciais, agrupadas n o Conselho de Obras e Servios Sociais Provinciais da Repblica Argentina ( C O S S P R A ) , Obras Sociais das Universidades Nacionais e Obras Sociais das Foras Armadas e de Seguran a , estas duas ltimas categorias com regimes jurdicos especficos. Para mostrar a heterogeneidade dessas instituies em relao ao nmero de beneficirios e mecanismos de agrupamento, basta incorporar anlise a distribuio da populao sob a jurisdio da ANSSAL (Tabela 3 ) .

Tabela 3 Distribuio da populao de obras sociais

A informao, relativa apenas s instituies que integram a ANSSAL, no inclui os mais de quatro milhes de beneficirios das Obras Sociais Provinciais e Municipais, e aproximadamente um milho correspondente s instituies das Foras Armadas e de Segurana. Apesar de sua natureza muito genrica, os dados expostos expressam c o m bastante clareza a disperso enorme dos beneficirios d o sistema e a grande heterogeneidade das obras sociais consideradas segundo a importncia numrica da populao coberta. Mostram tambm as diferenas existentes nos critrios de agrupamento dos beneficirios e a correspondente efetivao da solidariedade grupai: em alguns casos p o r ramo de atividade, em outros p o r jurisdio administrativa ou abrangncia regional, c a b e n d o o ltimo nvel de fragmentao s obras sociais p o r empresa. A heterogeneidade e a complexidade d o conjunto no se limitam, todavia, s diversas administraes e diferente magnitude de populao coberta. H tambm diferenas considerveis de recursos p o r beneficirio e orientao das polticas de gasto. A grande disparidade na disposio de recursos p o r beneficirio foi

uma constante histrica que se explicitou numa diferenciao de aceitao geral entre obras sociais ricas e obras sociais pobres. As dificuldades de obter informaes relativas ao conjunto das instituies impedem comparaes globais sobre a atual diferenciao entre ambas as categorias, porm os dados parciais podem ser bastante ilustrativos. Um estudo de 1984, abrangendo onze institutos de administrao mista, mostrava uma distribuio de rendimentos p o r beneficirio que alcanava 24,53 pesos para os bancrios e apenas chegava a 3,19 pesos para os trabalhadores rurais . Outro artigo, baseado em informao fornecida pelo Instituto Nacional de Obras Sociais para 1985, estratifica as obras sociais em cinco nveis, segundo a renda per capita. N o primeiro nvel os valores ficam entre $18,61 e $63,83; no quinto, entre $199,53 e $ 2 4 4 , 7 5 . Fornece-se informao mais recente n o informe apresentado pela Fundao de Investigaes Econmicas Latino-Americana 7 . Conveno da Associao de Bancos Argentinos ( A D E B A ) . Numa amostra de 24 entidades, a faixa de renda por beneficirio distribui-se entre dois plos: em 1990, o pessoal de seguros contava c o m 560 dlares p o r beneficirio/ano, ao passo que os trabalhadores da atividade aucareira de Tucumn s dispunham de 12,7 dlares p o r beneficirio/ano . A atividade reguladora d o Instituto Nacional de Obras Sociais (INOS), criado pela Lei n. 18.610/70, deveria ter o propsito de remediar parcialmente essa relativa iniqidade que constitua uma caracterstica histrica do sistema. Essa lei normativa concedia ao INOS atribuies para promover a coordenao e a integrao das obras sociais, orientar a distribuio de seus recursos entre os diferentes prestaes sociais, aprovar tarifas, realizar o controle contbil das diferentes atividades e dispor dos recursos correspondentes ao Fundo de Redistribuio. Sustentado p o r recursos provenientes d o sistema, esse fundo destinava-se a aumentar ou aprimorar a capacidade instalada prpria dessas instituies e a dar assistncia financeira s obras sociais que, p o r circunstncias especiais, a requeressem. O manejo d o Fundo de Redistribuio podia, assim, ampliar a solidariedade interna d o sistema, canalizando seus recursos para as obras sociais com menores recursos p o r beneficirio. Dois trabalhos parciais podem ser teis para a formulao de um esboo de balano no tocante ao cumprimento dessa funo redistribuidora a cargo d o INOS. O primeiro mostra a dinmica de subsdios s obras sociais durante dois anos do governo d o Presidente Alfonsn. Naquele momento, como bastante usual na atividade dos tcnicos inseridos n o aparelho estatal, se d um passo muito positivo com o propsito de aumentar a eqidade do sistema, posteriormente desvirtuado pela dinmica polticocorporativa prpria da relao obras sociais/INOS.
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Vamos procurar determinar os fatos que justificam o argumento: em 1985, conforme a Resoluo 824 do mesmo ano, o INOS elabora uma relao das obras sociais que apresentavam um volume de rendas inferior mdia geral, em razo da remunerao mdia do ramo de atividade que cobrem. Dito de maneira mais simples: uma relao das instituies que caracterizamos como obras sociais pobres. Trata-se de 82 obras sociais que supostamente deveriam ter recebido apoio financeiro prioritrio p o r intermdio dos recursos do Fundo de Redistribuio. Qual foi a poltica posta em prtica? Entre 19 de outubro de 1984 e 31 de outubro de 1985, trinta obras sociais includas na Resoluo 824 e sua complementar 1.162/85 receberam 4 3 , 4 1 % do total de subsdios distribudos pelo INOS; as restantes 52 obras sociais no receberam subsdios. Entre novembro de 1985 e dezembro de 1986, 36 obras sociais includas nas mencionadas resolues receberam 4 3 , 1 4 % dos subsdios distribudos. Para onde se canalizaram os recursos? Em primeiro lugar, o sindicato metalrgico, referencial histrico d o poder poltico alcanado pelo sindicalismo peronista, absorveu p o r intermdio de suas obras sociais destinadas ao pessoal e aos supervisores da indstria metalrgica 2 9 , 7 3 % dos subsdios concedidos e 19,33% dos emprstimos (27,5% do total de recursos d o INOS destinados a instituies com populao financiada). Outros quatro grandes sindicatos receberam 17,06% do total dos emprstimos; e canalizou-se por intermdio da obra social para a atividade rural (ISSARA) o financiamento dos programas de apoio aos municpios inundados .
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Uma segunda fonte de informao o informe realizado pela FIEL para a Associao de Bancos Argentinos, utilizando informao correspondente a 1990. Em seu texto recorda-se a disposio da Lei 23.660, pela qual 7 0 % dos recursos d o Fundo de Redistribuio se devem distribuir entre as entidades com menor renda p o r beneficirio, clusula que indubitavelmente se inscreve na lgica redistributiva das Resolues 824 e 1.162/85. A informao apresentada excessivamente complexa para ser reproduzida neste espao, mas as concluses acerca da dinmica operativa do fundo reproduzem as observadas n o perodo alfonsinista: distribuio discricionria dos recursos, em geral atendendo a presses polticas.

Crise d o sistema e novas orientaes na perspectiva neoliberal Nos ltimos dez anos multiplicaram-se as manifestaes de crise do sistema de obras sociais. Os aspectos financeiros dessa crise revelam-se tanto n o que se refere renda das instituies quanto aos gastos que

devem efetuar para garantir a cobertura de sade da sua populao beneficiria. A depreciao d o salrio real, a contrao d o emprego assalariado e o conseqente aumento d o trabalho p o r conta prpria, o no cumprimento pelos empresrios das obrigaes relativas arrecadao das contribuies e a difuso d o hbito de pagar por fora uma parte do salrio direto dos trabalhadores, contriburam de maneira difcil de precisar para a sensvel queda dos recursos globais das obras sociais, amenizada s em parte pela maior porcentagem das contribuies que a Lei 23.660/89 sancionou. Ao lado da crise financeira, percebe-se tambm uma crise dos valores que sustentam o sistema. A defesa d o modelo profissional mltiplo, tal como ele se desenvolveu em nosso pas, baseou-se tradicionalmente nas virtudes do pluralismo, no fortalecimento das instituies intermedirias e na confiana de que seria possvel corrigir as deficincias causadoras da desigualdade no acesso ateno. Contudo, como j vimos, nem a ao redistributiva d o INOS nem sua capacidade reguladora e normati zadora mostraram-se eficazes na reduo da heterogeneidade d o sistema ou de suas injustias mais flagrantes. Outros elementos que permitem pensar numa ruptura dos princpios que fundamentam o sistema relacionam-se s atitudes individuais e grupais por parte dos prestadores de servios assistenciais. H mais de uma dcada comeou a desenvolver-se a prtica de exigir d o paciente um pagamento adicional, o plus, no momento da efetivao d o servio. Mas s nos ltimos anos generalizou-se essa nova barreira ao acesso igualitrio. Tal atitude, no incio desaprovada pelas organizaes da classe mdica e posta em prtica a ttulo,puramente individual, converteu-se mais tarde num recurso generalizado para reparar a queda dos valores fixados pelo INOS para o trabalho mdico, chegando a ser legitimado pelos organismos profissionais que haviam no princpio repudiado sua incorporao. Recursos como esse revelam a crescente desconfiana dos prestadores de servios na capacidade das obras sociais de seguir financiando a modalidade de prtica generalizada, e contribuem para limitar o acesso dos beneficirios de menores recursos. Isso, porm, no implica per se a ruptura do sistema, ainda que contribua de modo decisivo para a sua crise. Ao contrrio, a atitude de determinados grupos de especialistas (como os anestesistas e urologistas em algumas provncias), que optaram p o r cortar qualquer tipo de relao contratual c o m a Seguridade Social, obrigando as obras sociais a introduzir mecanismos de reembolso pelo gasto realizado por seus beneficirios, supe uma rejeio explcita s regras do jogo prprias do sistema e um severo limite s possibilidades deste de superar a crise que atravessa. Na verdade, tanto o plus quanto a recusa de algumas especialidades

mdicas crticas de seguirem operando de acordo c o m as regras que estruturam o pacto corporativo setorial constituem nada alm de indicadores da luta distributiva gerada nos ltimos anos no interior do setor. A anlise da morfologia dos mercados de servios mdicos, estabelecimentos hospitalares lucrativos e produtos farmacuticos, realizada por Jorge Katz e Alberto Muoz (1988), traz tona a interdependncia existente entre eles; o conflito distributivo que se desenvolve entre os grandes grupos prestadores de servios, que competem por certo volume de recursos cuja transferncia, para uma ou outra direo, ocorre p o r intermdio d o sistema de preos. Este diagnstico explicaria, segundo os autores, uma srie de prticas levadas a cabo p o r diferentes prestadores de servios sobreproduo de consultas e atos mdicos, uso excessivo de medicamentos, superfaturamento de insumos, taxas de cirurgia anormalmente elevadas etc. Tais condutas constituiriam a resposta dos diferentes agentes prestadores de servios, a fim de minorar o impacto individual da crise financeira p o r intermdio de aes p e r v e r s a s destinadas a manter o u acrescentar a cota apropriada p o r cada um deles d o total dos recursos que circulam no interior d o setor. Assim, concluem os autores que o conflito distributivo, e no as necessidades mdico-assistenciais da populao, o fator determinante das pautas de funcionamento d o mercado da sade, diante da crescente ausncia de capacidade reguladora p o r parte da autoridade pblica. Todas estas falncias agravam as restries ao acesso inerentes ao modelo e tornam a crise mais aguda. O modelo se converte, de maneira crescente, em concentrador e excludente. A excluso atinge no s os setores mais fracos da populao beneficiria, mas tambm os prestadores de servios que carecem dos recursos organizativos que permitem introduzir condutas perversas desse tipo. fcil compreender, aps essa descrio, que a crtica neoliberal tenha conquistado com tanta facilidade a opinio pblica e boa parte dos crculos intelectuais interessados n o funcionamento d o setor. A ineficincia na administrao dos servios, o esbanjamento de recursos, o desvio de fundos para gastos que p o u c o tm a ver com as necessidades dos beneficirios, os episdios de corrupo que se tornam debate pblico, longe esto de poder ser entendidos como recurso ideolgico dos interessados em privatizar as fontes de financiamento. Muito pelo contrrio, fazem parte da experincia cotidiana de mltiplos agentes e usurios da cobertura concedida pelas obras sociais.
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O debate entre dois modelos organizativos: solidariedade x mercado Desde o surgimento d o sistema de obras sociais sucederam-se propostas de reformas para melhorar a eficcia de suas funes. N o sanitarismo argentino, houve adeso muito grande a uma proposta de organizao unitria, seja como seguro, seja como servio, capaz de outorgar cobertura universal e igualitria toda a populao, e esta tem sido a base doutrinria da maior parte dos projetos de reforma. Tambm houve, porm, propostas de reformulao d o sistema que defendiam sua condio pluralista, enfatizando a necessidade de coordenar esforos, evitar superposies, garantir um nmero mnimo de b e neficirios, reduzir os gastos administrativos. Mais recentemente, a proposta de transformao das bases doutrinrias d o sistema, subsituindo-as p o r uma lgica de livre escolha operacio nalizada pelo mercado em mos de empresas financiadoras de gesto privada, comeou a circular no setor no momento em que a ditadura militar se props a anular a influncia sindical n o manejo das obras sociais, como uma estratgia a mais na sua poltica de reduo das fontes de poder financeiro e poltico dos sindicatos. Embora o projeto tenha fracassado naquela ocasio, retomou-se o tema no momento de discutir a Lei de Seguro de Sade elaborada pela administrao Alfonsn e defendida no Congresso p o r deputados liberais. Nesse momento, o projeto de Seguro foi apontado como estatizante tanto pelos liberais como pelos defensores da manuteno d o sistema de obras sociais com a orientao estatal/corporativa que tivera desde suas origens, que retiraram o apoio poltico reforma. A proposta, c o n t u d o , incorporava uma cota de controle estatal que provavelmente atenuaria os componentes mais dissolventes da crise que comeava a acirrar-se. Nos ltimos anos, tornou-se mais intenso o debate em torno da transformao/reformulao das bases d o sistema de obras sociais, em virtude de diferentes fatores emergentes que estimularam o linhamento dos atores interessados no tema. Em primeiro lugar, a prpria crise d o sistema estimulou as recrimi naes recprocas entre prestadores e prestatrios de servios. Os primeiros insistindo na m gesto das obras sociais, na canalizao de recursos para atividades no vinculadas ateno mdica (turismo, habitao, assistncia etc.) e no clientelismo que leva ao sobredimensio namento dos quadros de pessoal administrativo. As entidades prestatrias, p o r sua vez, pressionaram em favor d o congelamento das tarifas, especularam com os atrasos nos pagamentos, comearam a procurar prestadores alternativos p o r meio de convnios fechados.

Num segundo momento, pareceu tomar impulso uma orientao favorvel reforma em profundidade d o sistema, que no se podia vincular linearmente c o m a proposta liberal/mercado/privatista, j que introduzia forte componente de interveno estatal mas supunha mudana drstica das regras d o j o g o . O projeto foi recebido c o m alarma pelas corporaes integradas ao sistema, principalmente porque veiculou-se por meio de um documento d o Banco Mundial, entidade que sem dvida conseguira fazer-se ouvir nos gabinetes oficiais. O documento respaldado pelo Banco Mundial inseria-se de algum m o d o nas propostas de focalizao, privatizao e descentralizao que em geral se associam ofensiva neoliberal. Todavia, longe de confiar no exclusivo desenvolvimento de mecanismos de mercado, previa um aprofundamento d o compromisso organizador e regulador d o Estado, neste caso os governos provinciais. Assegurada por essa regulao, a livre competio entre prestadores, num mercado c o m recursos homogneos para a cobertura da totalidade da populao, colocava-se como condio que asseguraria a eficcia e a eficincia na prestao de servios. 0 texto d o documento defendia a necessidade de assegurar totalidade da populao pelo menos o acesso real aos servios de primeiro nvel de ateno, ao mesmo tempo que reclamava maior eficcia e eficincia na utilizao dos recursos. P r o p u n h a , alm disso, a federalizao dos programas de sade, a coordenao de todos os servios e a concentrao das aes nas famlias com maior risco epidemiolgico e nas zonas c o m maiores necessidades. A base organizativa resultaria da interao de entidades prestadoras de servios de sade dos trs subsetores: pblico, privado e da seguridade social, em condies similares de qualidade adequada para oferecer estes servios, de tal maneira que obtenham maior sucesso as entidades que sejam mais eficientes e oportunas na prestao dos servios e dem melhor tratamento aos usurios. As provncias que quisessem participar d o programa poderiam receber assessoria tcnica e apoio financeiro para levar a cabo a primeira etapa d o Programa de Desenvolvimento dos Servios Provinciais de Sade, desde que tivessem cumprido os requisitos de saneamento fiscal estabelecidos sob o Programa Federal de Saneamento Financeiro e Desenvolvimento Econmico que, esperava-se, comearia a ser executado em 1991. Outros aspectos relevantes que merecem ser citados compreenderiam a descentralizao dos estabelecimentos oficiais e a possibilidade de transform-los em entidades de economia mista, ou adaptar outras formas jurdicas c o m o a gesto comunitria e a sociedade privada. Para os beneficirios das obras sociais, o financiamento estaria ga

rantido pelas respectivas contribuies. Os no filiados a obras sociais que quisessem ingressar no sistema pagariam cotas de acordo c o m sua capacidade econmica: no caso dos indigentes, sua contribuio estaria a cargo d o governo provincial ou municipal .
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Em resumo, o modelo proposto baseava-se num esquema de subsdio demanda para a aplicao dos fundos dedicados pelo Estado ateno do indigente, frmula que, por outro l a d o , constitua proposta bastante generalizada entre os funcionrios d o setor. Este mecanismo, que sem dvida constitui estmulo oferta privada, combinava-se c o m a incorporao das instituies pblicas a uma lgica empresarial que as deixaria em condies de competir num mercado que se definiria em nvel regional e, caso se cumprissem as previses d o projeto, seria altamente regulado no tocante ao credenciamento de estabelecimentos, normalizao dos servios d o primeiro nvel de ateno, controle de qualidade e oportunidade das prestaes, controle de custos para os medicamentos bsicos ou essenciais e aplicao de sistemas modernos de gerncia e administrao. A ameaa d o programa que resumimos s prerrogativas das entidades corporativas vinculadas seguridade social estimulou-as a rever as bases de seu confronto e a assumir o debate pblico c o m propostas destinadas a garantir a viabilidade d o modelo organizativo vigente. O reconhecimento das dificuldades financeiras e o recorte acessibilidade que elas supem associa-se existncia de falhas de determinados agentes que, segundo essa leitura, no deveriam atribuir-se a condies intrnsecas d o sistema. Os temas de maior repercusso ligaram-se ao saneamento das obras sociais, que solicitavam ao governo um subsdio para enfrentar dvidas de quatrocentos milhes de dlares. A concesso d o benefcio fez parte das negociaes mais globais do governo com a C . G . T . , relacionadas, entre outras coisas, c o m a aceitao pela central operria da nova lei de emprego, elemento estratgico na poltica de desregulao e diminuio de custos trabalhistas para o setor empresarial. A concesso d o subsdio, porm, sujeitou-se a que as instituies atingidas pusessem em prtica polticas de racionalizao para promover uma reorganizao abrangendo a poltica de prestaes, as modalidades de contratao, a adequao d o gasto administrativo, a reformulao de dotaes, a informatizao e tudo o que seja necessrio para tornar o sistema eficiente . 0 dirigente sindical Guerino Andreoni, presidente da ANSSAL, reconhece a necessidade de redimensionar o sistema, reduzindo para vinte ou trinta o nmero das obras sociais, de m o d o a assegurar a cada uma delas uma quantidade mnima de beneficirios que garantam sua viabilidade econmico-financeira. Prope-se reduzir o gasto administrativo a
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8% d o total e destinar 8 0 % dos rendas ao financiamento das prestaes de ateno mdica. Tambm da parte dos prestadores se produzem manifestaes associadas defesa d o sistema: a CONFECLISA e a COMRA, h muito tempo protagonistas de um confronto que no chegava aos meios de comunicao mas constitua um dado reconhecido n o interior do setor, enfrentam a opinio pblica c o m um comunicado conjunto em que reclamam a reforma do Estado e da Sade. No mesmo comunicado, declaram o firme apoio de ambas as instituies ao sistema de obras sociais, que reconhecem como instrumento eficaz, condizente com nossa realidade nacional no mbito social, poltico, econmico e histrico, instaurado para promover e concretizar, entre outros princpios, os de solidariedade, igualdade, eqidade, uniformidade e dignidade humana na concesso e utilizao dos benefcios da Seguridade Social, como impe a Constituio Nacional .
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O aporte das corporaes prestadoras reforma da seguridade social passa pela disposio de aceitar os chamados convnios de risco. Nesse tipo de contrato, as instituies que representam os prestadores acertam com as obras sociais o pagamento de determinado per caput para dar ateno totalidade de seus beneficirios. Garantem assim s instituies financiadoras a possibilidade de p r seus oramentos em ordem e planej a r a utilizao dos recursos sem o temor de desajustes no previstos. P o r esse mecanismo, as instituies prestadoras assumem os possveis riscos financeiros vinculados ao sobrefaturamento o u sobreprtica, j que se encarregam da converso d o pagamento p o r beneficirio em honorrio p o r ato mdico o u encargos hospitalares p o r internao, mecanismos tradicionais de remunerao da prtica profissional no sistema .
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Quando apareceu o mencionado comunicado, a segunda grande ofensiva neoliberal j havia o c o r r i d o . A 7 . Conveno da Associao de Bancos Argentinos, reunida em Buenos Aires em agosto de 1991, dedicara boa parte de suas deliberaes discusso da reorganizao dos Sistemas de Seguridade Social e em especial a um projeto de reorganizao do sistema de ateno mdica apresentado pela Fundao de Investigaes Econmicas Latino-Americanas (FIEL).
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O projeto teve significativa repercusso jornalstica e muito depressa converteu-se no eixo d o debate sobre a reformulao d o sistema de obras sociais. A proposta da FIEL parece inspirar-se n o sistema de sade chileno. P r o p e uma diferenciao em trs reas, segundo o mecanismo de financiamento: I) Programa Nacional de Sade; II) Sistema de Seguro de Sade; e III) Entidades Privadas de Sade. O Programa Nacional de Sade seria financiado p o r contribuies fiscais, teria como beneficirios aposentados e pensionistas, indigentes, in

capacitados fsicos, doentes mentais e crnicos. As entidades encarregadas da cobertura seriam selecionadas mediante licitaes peridicas. O Sistema de Seguro de Sade encarregar-se-ia da cobertura dos trabalhadores do mercado formal e autnomos, c o m seu respectivo grupo familiar primrio. Seria financiado p o r desembolsos individuais, e p o r contribuies patronais e dos trabalhadores de a c o r d o c o m as remuneraes. As contribuies sobre os salrios integrariam um Fundo de Seguro, redistribudo entre todos os beneficirios p o r meio de bnus c o m valor varivel segundo o risco de enfermidade atribudo a cada indivduo. Concede-se aos beneficirios a liberdade de escolher a entidade seguradora, que fixar os preos dos diferentes planos e categorias de risco. Por ltimo, o subsetor de Entidades Privadas seria composto p o r instituies que captem demanda espontnea e no estejam sujeitas a nenhum tipo de regulao e c o n m i c a . 0 interesse da Associao de Bancos Argentinos pela reforma das leis de Seguridade Social vincula-se, sem dvida, colocao em prtica d o Plano de Converso, que constituiu um indicador significativo da deciso do Ministro Cavallo de levar adiante sua poltica de estabilizao, e subseqente aprovao d o Decreto de Desregulao Econmica, n. 2.284/91. Assinala-se no seu prembulo que o P o d e r Executivo assume competncias legislativas, premido pela necessidade de liberar a populao das restries ao exerccio de seus direitos e garantias constitucionais e das regulaes que estabeleceram inmeras limitaes aos direitos de comerciar, trabalhar e exercer atividade industrial... No demasiado ousado especular que o capital financeiro considerava a possibilidade de integrar essa nova linha de negcios s suas atividades, sofrendo naquele momento as limitaes prprias d o ajustamento necessrio s novas condies de estabilidade e ao retrocesso d o Estado c o m o tomador de crdito no sistema bancrio.
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0 debate em torno da reformulao d o sistema de obras sociais incorpora, em fevereiro de 1992, um projeto enviado ao Congresso pelo P o d e r Executivo Nacional. Ele inscreve-se n o mbito d o relativo xito d o p r o grama de converso e d o apreo generalizado da opinio pblica pela gesto do Ministro Cavallo. Seu texto provm de colaboradores prximos ao ministrio, pois se elabora na Secretaria de Coordenao Tcnica e Administrativa do Ministrio da Economia. Os pontos principais da proposta enviada ao Congresso p o d e m resumir-se da seguinte forma: I) Criao da Organizao Solidria de Ateno Mdica (OSAM), que se encarregar de garantir que as prestaes mdicas da Seguridade Social sejam oferecidas sob os princpios de solidariedade, eficincia e liberdade de escolha da entidade financiadora.

II) Manuteno da obrigao das contribuies dos trabalhadores e empregadores ao Sistema de Obras Sociais da Lei 23.660. III) Homogeneizao dessas contribuies individuais p o r cada trabalhador, arrecadada em funo da Contribuio Unificada da Seguridade Social, p o r meio d o Sistema nico de Seguridade Social (SUSS), e aos quais se somaro os fundos provenientes d o Estado (para a cobertura de desempregados e carentes) mais os que aderirem voluntariamente. O total da arrecadao ser dividido pela quantidade de beneficirios (titulares e familiares ao seu cargo). O resultado dessa diviso determinar uma soma p o r beneficirio denominada C U P A M (Cuota Parte Dineraria de Atencin Mdica). IV) Liberdade de afiliao dos beneficirios aos distintos prestatrios do Sistema. Cada titular de uma C U P A M poder escolher livremente a Entidade Prestatria de sua preferncia, a qual, a partir da escolha, receber o aporte correspondente ao beneficirio, por si e seu grupo familiar. V) I n c o r p o r a o automtica, como Entidades Prestatrias Provisrias, das obras sociais anteriormente regidas pelas Leis 23.660 e 23.661, e a adeso voluntria, aps um perodo de tempo, das obras sociais provinciais e municipais, sistemas privados de medicina pr-paga, associaes de prestadores, entidades mutuais, gestoras mandatrias e outras empresas. V I ) Estabelecimento de um Regime de Ateno Mdica Bsica, que as Entidades Prestatrias devem garantir aos que a elas aderirem: Ateno Mdica Primria ( P r o m o o e Preveno), Secundria (Assistncia e Recuperao), Terciria (Reabilitao) e Sade Mental. A filosofia d o projeto assenta-se na idia de que a livre escolha dos beneficirios estimular as obras sociais que estejam em condies de sanear sua administrao a manter e fortalecer sua presena no sistema. A necessidade de competir induzir ao ajuste da relao entre prestatrias e prestadoras num regime baseado na liberdade de contratao. Ocupamo-nos at agora dos projetos ordenadores, sobre os quais pouco ou nada se avanou tanto na esfera legislativa como na esfera das prprias obras sociais ou seu organismo regulador. A pergunta que se impe o que est sucedendo de fato n o sistema.

Sentido e o r i e n t a o das transformaes As modalidades de organizao e financiamento dos servios de sade esto passando p o r um processo de transformaes que independe d o debate em torno de sua futura regulao.

Tais mudanas parecem indicar uma acomodao relativa, destinada a moderar o impacto da crise financeira da seguridade social e das p o lticas de ajuste fiscal sobre as debilidades e distores d o sistema, de carter estrutural. Como no parecem existir, ao menos at o momento, indicadores que permitam esperar o alvio de tais condies, possvel supor que as transformaes prosseguiro at encontrar novo patamar de equilbrio, indubitavelmente modificando, parcial ou totalmente, as formas organizativas preexistentes. Como j assinalamos, o diagnstico mais geral das deficincias d o setor remete s suas condies de fragmentao. A fragmentao um d a d o constitutivo d o setor sade na Argentina que, embora habitualmente analisado em irracionalidade, obedece, conforme procuramos demonstrar em nosso enfoque histrico, a certa racionalidade que o vincula s caractersticas particulares d o nosso sistema poltico. Essa fragmentao historicamente constituda e a racionalidade em que se sustenta produzem slida matriz de relaes sociais sobre a qual necessrio pensar as possveis transformaes futuras. Se se compartilha esse diagnstico, muito difcil pensar numa lgica homognea de transformaes que ou afirme o modelo preexistente, atenuando o impacto das dificuldades financeiras, ou o substitua p o r outro esquema organizativo, condizente c o m alguma das propostas divulgadas nos ltimos meses. A no ser que ocorra transformao substantiva nos nveis de conduo d o sistema, em funo de uma atividade reguladora do Estado autntica e consentida ou de alguma aliana intersetorial d e foras capaz de impor-se ao conjunto em virtude da construo de uma nova hegemonia, o que se p o d e esperar o que, na realidade, j est acontecendo: a reformulao d o sistema se produz dentro da fragmentao existente, aumentando a complexidade, a estratificao e a iniqidade, que constituem seus traos mais crticos. Na tentativa de tornar esse diagnstico mais preciso, necessrio assinalar, em primeiro lugar, que a participao da empresa privada na produo setorial continua em evoluo ascendente. Uma interrogao a formular se refere possibilidade de prever as transformaes que o c o r rero dentro d o setor privado, c o m papis ampliados e possivelmente redefinidos. A maior o u menor concentrao de provedores de servios, o crescimento d o trabalho assalariado, p o r capitao o u c o m retribuio globalizada, o futuro das formas corporativas de gesto, a efetiva presena d o setor correspondente ao grande capital financeiro, constituem neste momento um dos possveis cenrios das transformaes, e no parece claro o rumo final das mudanas. No h dvida de que vem aumentando a presena de empresas administradoras de sistemas de prpagamento e comeam-se a introduzir modalidades de seguro privado

com cobertura de determinados riscos, conforme o modelo generalizado nos Estados Unidos. As principais diferenas incorporadas a esses novos sistemas residem n o abandono da modalidade generalizada de cobertura mais ou menos integral e a incorporao de tcnicas atuariais para o clculo de risco, o que representa um claro avano relativo s tcnicas de gesto empresarial. As empresas de pr-pagamento vm realizando, p o r meio da imprensa especializada, agressiva campanha em defesa da alternativa de livre escolha como base da qualidade da ateno oferecida e da eficincia na administrao dos recursos destinados ao seu financiamento. Essas empresas renem-se em duas entidades empresariais, a CIMA R A , Cmara de Instituies Mdico-Assistenciais da Repblica Argentina, e a A D E M , Associao de Entidades de Medicina Pr-Paga, sendo que esta inclui empresas sem capacidade instalada prpria. Conforme a informao proporcionada p o r ambas as entidades, existia em 1953 apenas uma empresa de medicina pr-paga. O nmero chegou a 35 em 1978 e a 79 em 1991, caso se contabilizem apenas as instituies registradas nas cmaras. U m censo realizado em 1989 contabilizou 79 empresas de medicina pr-paga na Capital Federal e cinqenta na Grande Buenos Aires, com 1.500.000 beneficirios. Para a totalidade d o pas, estima-se uma cifra aproximada de 240 entidades, c o m 2.500.000 beneficirios. As empresas de pr-pagamento comearam a fazer contratos com as obras sociais, contornando desse m o d o possivelmente ao amparo de uma poltica desreguladora que ainda no sancionou o instrumento j u rdico especfico as disposies da Lei d o Seguro que probe expressamente s prestatrias a contratao de ateno mdica para seus beneficirios de empresas intermedirias. No que se refere especificamente seguridade social, comearam a diversificar-se as formas de cobertura. Formalizaram-se em alguns casos contratos c o m os prestadores em que estes garantem a eliminao do plus, tambm se comeou a incursionar nos contratos de risco p o r esquemas de capitao e, de forma excepcional, introduziram-se pagamentos globalizados para as prticas de internao. Os abalos causados pela crise afetaram a coeso das corporaes de prestadores. Durante mais de trs dcadas, a CONFECLISA e suas filiais conseguiram manter unido um conjunto heterogneo de instituies de internao, muito diferentes umas das outras quanto a capacidade instalada, nvel de equipamento e capacidade de gesto empresarial. O esforo de modernizao empreendido p o r algumas instituies nos ltimos quinze anos separou-as ainda mais da massa de pequenas e mdias empresas c o m poucas possibilidades de subsistir num mercado francamente competitivo.

Em tais condies, a necessidade de reduzir custos em virtude da manuteno dos contratos c o m as obras sociais ou da introduo de sistemas de pagamento p o r capitao estimulou a competio n o interior da corporao hospitalar. Tal competio se expressa p o r vias diferentes: uma delas exige a introduo de mecanismos de categorizao que rea tualizem a capacidade de oferta de cada uma das instituies-membro; em outros casos formam-se no interior das organizaes de primeiro nvel blocos para aderir de maneira independente aos contratos p o r capitao; p o r ltimo, comeou-se a discutir a idia de transformar as entidades em cmaras empresariais, de m o d o que deixariam de produzir contratos gerais como representantes d o conjunto de membros aderentes e estes recuperariam a liberdade de decidir seus prprios mecanismos de vinculao c o m as entidades prestatrias. Que leitura se pode fazer desses processos? Em primeiro lugar, parece evidente que o mecanismo de mercado, nunca totalmente ausente d o sistema de contratao com as obras sociais, comeou a tornar-se hegemnico. A diferenciao interna das instituies d o sistema chegou a limites que afetam o vnculo entre suas partes. A diferente capacidade de pagamento das entidades prestatrias e a diferenciao de custos e possibilidade de captao de demanda dos prestadores superou o nvel compatvel c o m a manuteno de convnios globais. Muitos dirigentes de obras sociais assumiram abertamente o desafo de converter-se em empresrios e os que controlam entidades com nmero significativo de beneficirios contam c o m uma base importante para a discusso de convnios p o r capitao. Formaram-se Unies Transitrias de Empresas (UTEs) para canalizar contrataes fora dos mbitos tradicionais. Produziram-se tambm acordos inditos entre instituies d o setor pblico, organizaes sindicais e hospitais privados para concorrer em grandes licitaes, a exemplo das realizadas pela obra social que congrega os aposentados. As corporaes profissionais, por sua vez, comearam a desenvolver novos instrumentos de gesto a fim de adequar sua capacidade de oferta s novas exigncias impostas pelo mercado. Pode-se dizer que a principal transformao est ligada dinmica diferente que assumiu o conflito distributivo. Seus principais protagonistas deixaram de ser prestadores individuais que pem em prtica condutas perversas alheias ao compromisso aceito p o r suas instituies representativas. A luta tornou-se explcita e se traduz em conflitos inter e intra-institucionais: grupos de prestadores competem p o r segmentos de mercado. No se pode dizer, todavia, que esse mercado tenha ganho transparncia, nem que o resultado da luta se defina em todos os casos pela competio de preos ou diferenciao de produtos. Lamentavelmente, as condutas perversas no desapareceram e governam, em al

guns casos, a nova lgica de apropriao dos recursos que circulam no setor.

As transformaes n o subsetor p b l i c o Aproveitando o censo populacional de 1980, o Instituto Nacional de Estatstica e Censos (INDEC) desenvolveu um programa para calcular o nivel de pobreza na Argentina. Os resultados foram impactantes, pois se verificou a existencia de cerca de sete milhes de pessoas vivendo abaixo d o nvel de condies crticas. A investigao abriu, alm disso, possibilidades de reflexo sobre os processos de empobrecimento, combinando os dois critrios tradicionalmente utilizados para medir a p o breza. O critrio de medio segundo necessidades bsicas insatisfeitas serviria para detectar os pobres estruturais que tm moradia precria, baixo nvel educacional o u outras condies de carncia ao passo que o critrio de linha de pobreza, ao distinguir lares como pobres de a c o r d o c o m a renda total recebida, detectaria os lares pauperizados, de particular relevncia no caso argentino e particular significado quando se trata de medir o impacto da crise e as transformaes estruturais que dela resultaram. No h dados recentes para o total d o pas, mas um estudo realizado sobre a Grande Buenos Aires mostra que entre 1980 e 1990 a pobreza cresceu 6 5 % , passando de 20 a 3 5 % d o total de lares . Enquanto os pobres estruturais mantiveram sua incidncia percentual ( 1 6 % ) , os pau perizados cresceram de 4 , 2 % a 1 6 , 1 % .
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a essa populao crescentemente pauperizada que devem os hospitais pblicos prestar servios. Sua clientela foi aumentada nos ltimos anos pelos que foram expulsos d o sistema de trabalho formal e passaram a trabalhar por fora ou em servios autnomos de ingresso muito baixo, perdendo sua cobertura de seguridade social. muito provvel que tambm tenha aumentado a afluncia ao hospital pblico dos setores que, embora possuidores de cobertura social, so expulsos do sistema pela incidncia dos tickets moderadores ou d o plus. O setor pblico crescentemente residual em relao aos servios de ateno mdica na Argentina e suas condies so francamente deficitrias. Segundo o Doutor Avelino P o r t o , um dos cinco ministros de Sade que de 1969 at hoje se sucederam na administrao peronista, a excessiva oferta de vagas disponveis no subsetor pblico, o grau de obsolescncia da estrutura municipal, o dficit de equipamento, a superposio de prestadores de servios em jurisdies diferentes etc, constituem as principais razes para que seja necessria sua racionalizao funcional, pois se

estima que sejam necessrios 100.000 leitos, compreendendo pblico e privado para todo o pas.

os subsetores

Com a estimativa dos leitos ocorre o mesmo que com o clculo d o gasto. Falar de 100.000 leitos entre setor privado e pblico implica admitir a reduo de 50.000 dos existentes. Mas a quem caber decidir que leitos se fecham e se mantm abertos em virtude de distribuio regional, patologias prevalentes e, questo no incidental, capacidade de pagamento da populao adscrita? Algo semelhante sucede c o m a estimativa d o gasto: afirma-se que quatrocentos dlares p o r habitante/ano nos colocaria num nvel de alocaes suficiente para responder s necessidades de ateno mdica da populao, sem que se reconhea nessa mdia uma cifra ilusria que no reflete as distores na alocao e utilizao dos recursos em circulao dentro d o setor. Algumas tendncias gerais de mudana, associadas s estratgias de privatizao e descentralizao, comearam a manifestar-se n o setor pblico. A implementao das medidas no responde, todavia, a decises de aplicao geral, de maneira que s seria possvel realizar um diagnstico preciso analisando uma a uma as instituies. Vamos limitar-nos aqui descrio das mais relevantes. preciso mencionar, em primeiro lugar, a cobrana de taxas. As instituies do setor pblico do pas foram tradicionalmente gratuitas e abertas a toda a populao. A cobrana de uma taxa sobre as prestaes mdicas, para enfrentar a insuficincia de recursos, fora proposta ocasionalmente e sem maior xito em pocas distintas. Nos ltimos anos, porm, a prtica comeou a generalizar-se atravs de contribuies voluntrias ou da aplicao direta de uma tabela de preos que, teoricamente, s oneraria os que tivessem condies de pag-los. Outra forma de tabelamento se d atravs de uma poltica sistemtica de deteco de pacientes com cobertura social, de m o d o a responsabilizar a respectiva instituio financiadora pelo pagamento da ateno recebida. Em segundo lugar, comeam a difundir-se contratos c o m setores privados em condies de incorporar tecnologia, o que significa a privatizao de determinadas reas hospitalares. Este processo relaciona-se escassa incorporao de tecnologia de mdia e alta complexidade pelas instituies do setor. Para responder s respectivas necessidades de diagnstico e tratamento recorre-se a duas estratgias diferentes: ou se autoriza a determinados profissionais a instalao d o recurso n o p r p r i o hospital, c o m o compromisso de outorgar determinado nmero ou porcentagem de atendimentos sem nus, ou o hospital contrata servios nas instituies privadas nos casos em que sua infra-estrutura no satisfaz s necessidades de certos pacientes ou h saturao da capacidade existente. Por ltimo, a descentralizao, c o m toda a carga de ambigidade

que implica sua utilizao, a estratgia hegemnica na definio de p o lticas n o setor pblico. Mais que o acesso a uma autarquia administrativa, a descentralizao colocada em prtica em mbito nacional a partir de 1986, em vinte estabelecimentos distribudos em diferentes pontos do interior d o pas, sups certa agilizao de trmites e eliminao de burocracia. Os resultados foram a maior eficincia na utilizao dos oramentos, a possibilidade de utilizar certos recursos excepcionais originrios, p o r exemplo, da contratao c o m as obras sociais e a maior independncia em aspectos arquitetnicos e de manuteno da infra-estrutura. As maiores falhas parecem ter residido na insuficiente assistncia tcnica, que teria sido indispensvel para melhor qualificar o pessoal em tarefas administrativas .
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Tiveram orientao diferente os processos descentralizadores realizados p o r provncias como Mendoza, Santa F e Buenos Aires. Nesta, conforme declaraes d o respectivo ministrio, o projeto de descentralizao permite que cada estabelecimento elabore e manipule seu oramento anual de maneira autrquica, conforme pautas gerais determinadas na respectiva lei. A reforma inclui, ademais, o tabelamento, pois entre os recursos disposio de cada hospital assinala-se a cobrana das prestaes a obras sociais, mutuais ou qualquer outra forma de cobertura oficialmente reconhecida, e a cobrana por servios prestados a empresas, entidades civis, sindicais ou particulares . Na Capital Federal tambm se aspira a colocar em prtica, a partir de 1992, um processo de descentralizao hospitalar, mas pouco se avanou para tornar a medida efetiva. A tabela de preos foi implantada em 1991, sob a forma de pagamento voluntrio solicitado aos usurios p o r atendimentos recebidos, independentemente de terem ou no cobertura. A reforma mais significativa reside, sem dvida, na privatizao dos servios de manuteno, entregues em concesso p o r um prazo de dez anos. Mas o maior impacto de descentralizao relaciona-se certamente transferncia d o nvel central para as provncias da total responsabilidade financeira pelos servios de sade e educao. A transferncia foi deslanchada n o incio de 1992 como instrumento de aprofundamento da reforma fiscal. Em funo da nova composio da arrecadao tributria, em que se deu destaque aos impostos co-participantes entre governo central e provncias, a medida destina-se a obrigar ao ajuste os governos provinciais ainda reticentes em aceitar as pautas de gasto que se props o governo central. Esta estratgia p o d e associar-se claramente aos processos de tabelamento e autarquizao hospitalar. O hospital pblico concebido como unidade que deve tornar-se progressivamente auto-suficiente, buscando recursos da cobrana de suas prestaes ou d o apoio da comunidade em
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que se insere. A caracterizao d o hospital ou centro de sade como empresa, que deve competir em igualdade de condies c o m o setor privado para absorver as prestaes mdicas da seguridade social, os seguros privados ou a cobertura que o Estado possa dar populao sem recursos, est deixando de ser s uma reivindicao proveniente das organizaes empresariais do setor para transformar-se em prtica defendida com entusiasmo p o r muitas administraes hospitalares.

Reflexo final Embora no seja possvel delimitar tendncia uniforme na reformulao do sistema de servios, indubitvel que a lgica que governou a constituio de seus atores significativos e, p o r conseguinte, a conformao das relaes de poder dentro d o setor est sofrendo o impacto das condies da crise e das estratgias postas em prtica para absorv-la, tanto no nvel macro como no especificamente setorial. Passada esta etapa de transformaes, c o m certeza veremos a p r o funda alterao d o mapa setorial no que se refere aos seus principais protagonistas, distribuio dos recursos em circulao e s relaes geradas entre instituies, grupos e indivduos. Seria ousadia excessiva entrar num jogo de fico poltica e aventurar a futura conformao desse cenrio. Mas se no forem profundamente revertidas as tendncias percebidas no presente, pode-se pensar n o aumento da estratificao, no incremento das condies crticas e na intensificao dos mecanismos de excluso que j discriminam as partes mais dbeis d o sistema.

Notas
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CENTRANGELO, Oscar, DAMILL, Mario, KATZ, Jorge, LERNER, Laura, & RAMOS, Silvina (1992) Desregulacin y salud. Un anlisis de la reforma de la seguridad social. Buenos Aires, mimeo. Cf. KATZ, Jorge (1990) Reestructuracin industrial, gasto pblico y equidad social. Doxa I 2:27-30. DIEGUEZ, Hctor, LLACH, Juan J. & PETRECOLLA Alberto (1990) El gasto pblico en el sector salud. Volume IV de "El gasto pblico social". Buenos Aires, Publicao do Instituto Torcuato Di Tella. Idem. Ibidem. Informao mais detalhada pode ser obtida em PREZ IRIGOYEN, Claudio (1898) Poltica pblica y salud. In ISUANI, Ernesto & TENTI, Emilio (comp.) Estado democrtico y poltica social. Buenos Aires, Eudeba, p. 173-80. MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL (1980) Cadastro nacional de recursos y servicios para la salud. Buenos Aires.

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Trata-se do informe j citado de CENTRANGELO et al. op. cit., que utiliza informao do INDEC e dados elaborados por DIEGUEZ et al. Op. cit. e GONZALEZ GARCIA, B., ABADIE, P., LLOVET J. J. & RAMOS, S. (1987) El gasto en salud y en medicamentos Argentina, 1985. Buenos Aires, Estudios CEDES/CONCISA. Cf. BELMARTINO, Susana, BLOCH, Carlos, PERSELLO, Ana Virginia & QUIROGA, Hugo (1986) Las instituciones de salud en la Argentina liberal. Desarrollo y crisis. Buenos Aires, Ed. Secretara de Ciencia y Tcnica; BELMARTINO, Susana, BLOCH, Carlos, PERSELLO, Ana Virginia & CARNI NO, Maria Isabel (1988) Corporacin mdica y poder en salud. Buenos Aires, Ed. OPS/OMS, Representacin Argentina; BELMARTINO, Susana, BLOCH, Carlos. CARNINO, Maria Isabel & PERSELLO, Ana Virginia (1991) Fundamentos histricos de la contruccin de relaciones de poder en el sector salud. Buenos Aires, Ed. OPS/OMS, Representacin Argentina. BELMARTINO, Susana et al. Fundamentos histricos..., cit. p. 94. BLACHNER DE MOLINERO, Isabel et al. (1985) Gasto en salud y utilizacin de servicios en el sistema de obras sociales. 2 volumes,Buenos Aires, mimeo. LERNER, Laura (1988) Anlisis de la estructura de financiamiento y gasto de obras sociales seleccionadas. Cuadernos Mdico Sociales 45:19-32, setiembre. FUNDACION DE INVESTIGACIONES ECONOMICAS LATINOAMERICANA (1991) El sistema de obras sociales en Argentina. Diagnstico y propuesta de reforma. Asociacin de Bancos Argentinos. 7. Convencin de Bancos Privados Nacionales, Buenos Aires, agosto, mimeo. BELMARTINO, Susana & BLOCH, Carlos (1988) Aportes para la discusin del sistema de obras sociales. Cuadernos Mdico Sociales 44:3-36, junio. KATZ, Jorge & MUOZ, Alberto (1988) Organizacin del sector salud: puja distributiva y equidad. Buenos Aires, CEPAL, p. 33-4. (1990) Proyecto de salud del Banco Mundial y anlisis de los sectores. Buenos Aires, octubre, mimeo. Saneamiento de obras sociales. El Consultor de Salud II 26:2, 18 de octubre de 1991. Mdicos y clnicas: defender el sistema de seguridad social. El Consultor de Salud II 27:16, 1. de noviembre de 1991. FUNDACION DE INVESTIGACIONES ECONOMICAS LATINOAMERICANA. El sistema de obras sociales en la Argentina..., cit. (1992) Cuesta abajo. Los nuevos pobres: efectos de la crisis en la sociedad argentina. Buenos Aires, UNICEF, Losada. DIEGUEZ et al. (1990) Op. cit. Declaraes do Ministro Gins Gonzles Garca em El Consultor de Salud I 1:13, 5 de octubre de 1990.
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SADE E DESIGUALDADE: O CASO D O BRASIL

PAULO MARCHIORI BUSS

O Brasil um pas-continente: c o m 8,5 milhes k m e aproximadamente 146,1 milhes de habitantes em 1991, o maior pas da Amrica Latina e o quinto d o mundo em extenso territorial e p o p u l a o . a oitava maior economia d o m u n d o , c o m um Produto Interno Bruto (PIB) de cerca de 375 bilhes de dlares, o que significa uma renda per capita em torno de 2.550 dlares. No obstante, esta riqueza profundamente concentrada e mal distribuda, causa principal das pssimas condies de vida e sade da grande maioria da sua p o p u l a o . Este trabalho pretende apresentar o perfil das condies de sade da populao brasileira e analisar as dimenses, as caractersticas e as transformaes recentes d o sistema de sade d o pas. Seu desenvolvimento vem ocorrendo de forma subordinada aos interesses da acumulao d o capital no setor, em detrimento d o atendimento s reais necessidades de sade da populao, configurando-se, em conseqncia, um q u a d r o de desigualdade extrema, seja n o tocante s condies de vida, seja n o acesso aos servios de sade.

Caractersticas geogrficas, s c i o - e c o n m i c a s e demogrficas O Brasil est dividido em cinco macro-regies (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul) que, segundo o grau de desenvolvimento das foras produtivas e p o r peculiaridades histricas e culturais, apresentam diferentes realidades demogrficas, econmicas, sociais, culturais e sanitrias. O Brasil uma repblica federativa, dividida em 27 estados e cerca de 4.500 municpios, 500 deles novos, instalados entre 1980 e 1990. Quase 70% deles tm populao total (urbana e rural) abaixo de vinte mil ha

hitantes e cerca de 9 0 % abaixo de cinqenta mil. Entretanto, estes 9 0 % (4.025 municpios) renem apenas 3 8 , 9 % da populao, ao passo que os 1 0 % restantes (466 municpios) concentram 6 1 , 1 % . S as nove principais Regies Metropolitanas d o pas renem cerca de 2 8 , 9 % da populao nacional ( I B G E , 1992). A Tabela 1 apresenta a distribuio da populao brasileira p o r regies, c o m base n o Censo de 1991.

Tabela 1 Distribuio da populao brasileira segundo grandes regies. Brasil, 1991

Fonte: I B G E . Censo Demogrfico 1991.

O modelo de desenvolvimento adotado n o pas nas ltimas dcadas, caracterizado c o m o modernizao conservadora, foi determinante para um conjunto de situaes contraditrias de natureza demogrfica e social, que guardam estreitas relaes c o m o quadro sanitrio e que podem ser assim caracterizadas: a) Urbanizao acelerada A populao urbana passou de 3 1 , 2 % em 1940 para 7 5 , 6 % em 1991. Entre 1940 e 1990 o nmero absoluto de pessoas vivendo nas reas rurais cresceu cerca de dez milhes, ao passo que nas reas urbanas este crescimento foi de cem milhes. Essa situao resulta da conjugao de fatores de atrao dos centros industrializados sobre as populaes rurais (oportunidades de emprego, salrios mais atrativos, melhores condies gerais de vida, entre outros) c o m fatores de expulso, devidos introduo das relaes capitalistas n o c a m p o , alta concentrao na posse da terra e s pssimas condies de vida das populaes rurais d o pas. b) A emergncia de megalpoles em regies de grande atividade econmica, como So Paulo, R i o de Janeiro e outras sete importantes regies

metropolitanas, que concentram cerca de 2 9 % da populao (mais de 42 milhes de pessoas) em apenas 137 municpios ( I B G E , 1992). Entre os principais problemas relacionados c o m essas mega-aglomera es urbanas de mais de um milho de habitantes esto a oferta insuficiente de empregos, o grande dficit habitacional e, p o r conseqncia, a ocupao indiscriminada de suas periferias. Os servios pblicos de saneamento bsico (gua, esgotos, drenagem urbana e t c ) , escolas, servios de sade e transporte urbano so insuficientes, situao que se agrava com o crescimento da demanda superior capacidade de investimentos pblicos, dada a crise fiscal d o Estado, que tambm afeta as municipalidades. c) A mobilidade espacial permanente de uma populao empobrecida A migrao foi a marca dos anos 80 (Bremaeker, 1992). De fato, observou-se entre os Censos de 1980 e 1991 importante expanso p o p u lacional no Norte (mais 5 3 , 3 % ) e Centro-Oeste (mais 3 8 , 4 % ) , devido s migraes para as novas fronteiras agrcolas e extrativistas localizadas naquelas regies. Apesar disso, o Sudeste continua sendo a regio mais populosa d o pas, c o m 4 2 , 5 % da populao. As migraes se verificam tambm das reas rurais para as urbanas, agora no mais apenas para as regies metropolitanas, mas para as cidades mdias d o interior. d) Uma queda importante d o crescimento populacional desde os anos 70 As taxas brutas anuais de crescimento, que se encontravam em torno de 3 % entre os anos 1950 e 1960, caram para 2 , 5 % entre os anos 1970 e 1980. Entre os Censos de 1980 e 1991, a populao cresceu cerca de 2 2 , 8 % , ou 27,2 milhes de habitantes, o mais baixo crescimento registrado na histria d o pas, correspondendo a uma taxa geomtrica anual de 1,89% (IBGE, 1992). O fenmeno, intimamente ligado ao processo de urbanizao, explicado em larga escala pelo decrscimo das taxas de natalidade e fertilidade, em queda desde a dcada de 1970 em todo o pas e em todos os estratos scio-econmicos. Entre 1940 e 1950, a taxa de natalidade era de 44,4 nascimentos p o r 1.000 habitantes, caiu para 43,2 na dcada seguinte; para 38,7 entre 1960 e 1970; e para 33 p o r mil n o perodo 19701980 ( O P A S , 1990). A o mesmo tempo, a taxa de fecundidade, que permaneceu relativamente estvel em cerca de seis filhos por mulher durante os anos 19401960, comeou a declinar aceleradamente na dcada de 70, em todas as regies, em reas urbanas e rurais. Este declnio persiste n o perodo 1980-1991, mas numa velocidade maior que na dcada anterior: em 1980, 4,35 e, em 1991, trs filhos p o r mulher (Bremaeker, 1992). Devido a estas tendncias, observa-se um incremento relativo na p o pulao de idosos (sessenta anos e mais), cuja p r o p o r o na populao

j atinge cerca de 7,5% no inicio dos anos 90 (eram 4,2% em 1950). Mesmo assim, a populao brasileira continua sendo predominantemente jovem, pois a faixa at quinze anos de idade atinge cerca de 40% do total da populao, segundo o Censo de 1991 (IBGE, 1992). e) Pobreza e elevada concentrao de renda O Brasil ingressa na dcada de 90 com cerca de 14,4 milhes de famlias (64,5 milhes de pessoas ou 45% da populao) vivendo abaixo da linha de pobreza, isto , ganhando at meio salrio mnimo (de US$ 28 a 32 mensais) per capita. Destas famlias, 3,5 milhes (33,7 milhes de pessoas) encontram-se em situao de indigencia, ganhando abaixo de um quarto de salrio mnimo per capita. Isso significa dizer que, em 1990, de cada dez brasileiros 4,4 eram pobres e, destes, 2,3 indigentes (Vianna, 1992). Os percentuais de pobreza so muito mais elevados nas regies rurais do que nas urbanas (Saboia, 1993). Em 1981 os 50% mais pobres conseguiram 13,4% da renda, frao que caiu para 10,4% no fim da dcada (IBGE, 1990). No mesmo perodo, a apropriao da riqueza dos 10% mais ricos cresceu de 46,6% para 53,2%. O ndice de Gini* passou de 0,564 em 1981 para 0,630 em 1989, um valor extremamente elevado para os padres internacionais (Saboia, 1993). Na realidade, segundo o PNUD (1992), a pior distribuio de renda, entre todos os pases do mundo, a do Brasil: a renda per capita dos 20% mais ricos 26 vezes mais elevada do que a dos 20% mais pobres. O Nordeste, que a regio mais pobre, tem tambm a mais elevada concentrao de renda do pas. A estagnao econmica da dcada de 80 e a crise da dvida externa que transformou o Brasil e a Amrica Latina em exportadores lquidos de capitais no perodo implicaram elevadas taxas de desemprego, su bemprego e violenta queda no valor real do salrio mnimo (metade do valor que tinha em 1940, ou irrisrios US$ 57 em meados de 1992), com conseqncias desastrosas para o poder aquisitivo da populao e, evidentemente, tambm nas condies de vida. f) As taxas de analfabetismo so muito elevadas, atingindo oficialmente cerca de 20% da populao geral, em 1989, embora em alguns estados

* O ndice de Gini usado para medir distribuio de renda. Ele compara a proporo do rendimento total auferido por um determinado segmento de populao, em relao ao seu peso relativo no conjunto da populao. Em situao de igualdade, a dada parcela de populao corresponderia parcela equivalente de rendimentos. No intervalo de 0 a 1 em que pode variar, quanto mais se afasta da igualdade maior se torna, indicando pior distribuio de renda.

de regies menos desenvolvidas, caso do Nordeste, este ndice chegue a 40%. Os melhores nveis do pas esto no Sul e Sudeste (taxas oficiais ao redor de 12%) (AEB, 1991). Verificam-se profundas diferenas quando se consideram as reas urbanas e rurais, as diferentes categorias de renda ou a cor, que ainda , infelizmente, forte indicativo da posio scio-econmica no Brasil. Assim, a taxa de analfabetismo variava, em 1989, de 14,1% nas zonas urbanas a 38,2% nas zonas rurais do pas, e foi 2,5 vezes mais elevada entre negros e pardos (AEB, 1991). g) O Brasil, sede da Conferncia das Naes Unidas para o Meio Ambiente em 1992, tem severos problemas ambientais, localizados no apenas na Regio Amaznica, embora estes sejam os que mais sensibilizam o mundo. A contaminao ambiental por resduos industriais e oriundos de veculos automotores acompanha o crescimento das grandes cidades, como So Paulo e Rio de Janeiro, que tm ndices altssimos de poluio do ar e esto vendo tambm serem contaminadas as suas principais fontes de abastecimento de gua. A baa de Guanabara, no Rio de Janeiro; o Plo Petroqumico de Camaari, na Bahia; e os rios da bacia Amaznica, afetados pelo mercrio decorrente da inescrupulosa explorao do ouro, apresentam problemas ambientais de peso, que afetam de forma cada vez mais preocupante tambm a sade humana. Ainda que se tenha registrado expressivo aumento no abastecimento de gua e no tratamento de dejetos de cidades e vilas nas ltimas dcadas, em 1989 permaneciam cerca de 27,5% dos domiclios sem acesso a gua potvel, 55% das residncias no atendidas por esgotamento sanitrio adequado e 37% sem coleta de lixo (IBGE, 1992). Essa situao mais grave no Nordeste, que tinha, no mesmo ano, 48,7% dos domiclios sem gua potvel. O acesso ao saneamento bsico fortemente condicionado pelo nvel de renda. Segundo o IBGE/PNAD (1989), em domiclios com at um salrio mnimo de renda familiar apenas 37% possuam abastecimento de gua, 18,6% esgoto e 25,6% coleta de lixo adequados. Nos domiclios de dois a cinco salrios mnimos de renda familiar, estas cifras sobem, respectivamente, para 73,7% (o dobro), 54,4% (o triplo) e 59,7% (mais que o triplo), para chegar a mais de 90% nos trs servios nos domiclios com mais de vinte salrios.

Condies de sade Qualquer discusso sobre as condies de sade padece de inmeras dificuldades, dentre as quais a conceitualizao de sade, as deficincias

dos indicadores comumente utilizados para medi-la e a precariedade das informaes disponveis sobre mortalidade e morbidade. Estima-se em cerca de 2 0 % o sub-registro de bitos no Brasil e em quase 3 0 % o sub-registro de nascimentos ( C E L A D E , apud O P A S , 1990). Os dados sobre morbidade so ainda mais escassos e inconsistentes, re duzindo-se a informaes sobre altas hospitalares pagas pelo Sistema nic o de Sade/SUS. Circunstanciados p o r tantas deficincias conceituais e metodolgicas, procuramos discutir algumas tendncias sobre a situao de sade n o pas. E m meados da dcada de 7 0 , o Brasil completou duas dcadas de crescimento econmico e melhoramento progressivo das condies de vida e de sade. Embora o impacto favorvel d o crecimento econmico tenha atingido todos os segmentos da p o p u l a o , teve distribuio profundamente desigual que ampliou as diferenas entre distintos grupos sociais. A elevada concentrao de renda que se verificou n o perodo exigiu d o Estado importantes investimentos sociais compensatrios, o que foi possvel graas ao crescimento econmico e modernizao d o Estado que ento o c o r r e u . Dessa forma, expandiram-se nas dcadas de 60 e 70 os servios pblicos de sade, educao e saneamento bsico, tendo-se verificado, tambm c o m financiamento d o Estado, a expanso da rede privada de servios de sade, como se ver mais adiante. Os anos 8 0 , n o entanto, foram de estancamento e, mesmo, de retrocesso econmico, c o m presses insuportveis da dvida externa e da inflao. Os gastos sociais foram reduzidos drasticamente p o r causa das polticas de ajuste, cujas conseqncias foram a deteriorao dos servios pblicos e da qualidade de vida, e uma desacelerao importante na melhoria dos indicadores de sade e a ampliao das desigualdades. Tais condies econmico-sociais so determinantes da transio de mogrfico-epidemiolgica que atravessa o pas, cujas caractersticas apresentamos a seguir. Esperana de vida

A esperana de vida incrementou-se nas ltimas dcadas, passando de 42,7 anos nos anos 4 0 , para 52,6 anos na dcada de 70 e para 60,1 nos anos 1980, graas principalmente queda na mortalidade dos menores de cinco anos ( A E B , 1991). A desigualdade grande entre as regies e os estados: n o Nordeste, a expectativa de vida de apenas 51,6 anos, ao passo que n o Sul chega aos 67,0 anos. Os valores polares so encontrados nos Estados da Paraba/NE (apenas 44,3 anos) e no Rio Grande d o Sul (70,6 anos), uma diferena de 26,3 anos.

Mortalidade

geral e

especfica

O Brasil apresentou, nos ltimos anos, considervel reduo da mortalidade geral cuja taxa bruta se encontra em cerca de oito por mil , como tambm na mortalidade de menores de cinco anos (Tabela 2 ) . Entretanto, em todas as regies, mas especialmente n o Norte e Nordeste, principais focos de pobreza, encontra-se ainda grande acmulo de mortes no primeiro ano de vida.

Tabela 2 Mortalidade proporcional ( % ) segundo grupos de idades. Brasil, 1980, 1984 e 1988

Fonte: C E N E P I . Inf. Epidem. SUS 1(3), ago 1992.

A evoluo positiva d o padro de mortalidade, que indiscutivelmente existiu, relativiza-se quando, ao se aplicar as taxas especficas de mortalidade p o r grupos de idade vigentes em Cuba o u na Costa Rica, p o r exemplo, observa-se a ocorrncia de cerca de 265 mil mortes em excesso no Brasil ( 2 1 % mais em relao ao modelo), 4 6 % das quais na faixa etria de zero a quatro anos (Castellanos, 1989). Mortalidade proporcional

O quadro da mortalidade proporcional alterou-se c o m o significativo aumento, na dcada de 80, das causas externas (acidentes, homicdios e mortes violentas em geral), que passam a ocupar o segundo lugar entre as causas de morte conhecidas para toda a populao e o primeiro lugar na faixa etria dos cinco aos 44 anos, na qual so responsveis p o r quase metade dos bitos (Tabelas 3 e 4 ) .

Tabela 3 Mortalidade proporcional ( % ) p o r grandes grupos de causas. Bras, 1984-1988

Fonte: Ministrio da Sade. Estatsticas de mortalidade, Brasil, 1984 a 1988.

Tabela 4 Mortalidade p r o p o r c i o n a I ( % ) p o r grandes grupos de causas e faixas etrias. Brasil, 1988

Base: bitos totais - 834.338; Maldefinidos - 159.901.

O fenmeno da violncia como causa de morte particularmente importante entre homens jovens: o aumento da razo de sobremortalidade masculina entre quinze e 44 anos, em estudo desenvolvido para o R i o de Janeiro, teve como motivo principal as mortes p o r causas violentas. A taxa de mortandade p o r homicdios na referida faixa etria foi 14,2 vezes maior entre os homens d o que entre as mulheres ( C h o r , Duchiade e Jour dan, 1992). As principais causas de bito no pas entre 1979 e 1988 so, p o r ordem que permanece inalterada desde 1982: a doena cerebrovascular (incremento de 3 3 % entre os anos polares da srie); a doena da circulao pulmonar e outras formas de doena d o corao (incremento de 2 6 , 8 % , idem); o infarto agudo d o miocrdio (incremento de 5 2 , 1 % ) e as pneumonias, cujo nmero de bitos permaneceu inalterado, o que significa que proporcionalmente decresceu. A seguir, em quinto lugar, vm os bitos por acidentes c o m veculos automotores, que ocupavam a stima p o sio em 1979, c o m um incremento de 3 4 , 2 % n o nmero de mortes; e, logo aps, os homicdios, que no apareciam em 1979 na relao das dez principais causas de bitos, e que cresceram cerca de 6 8 % q u a n d o se consideram os anos polares da srie. interessante ressaltar a queda importante no nmero de bitos p o r infeces intestinais, que cai d o terceiro lugar, em 1979, para oitavo lugar em 1988, c o m menos 5 0 % de mortes, muito provavelmente pelo incremento da saneamento e da prtica da terapia de hidratao oral. Quando se examinam os sexos separadamente, verifica-se o impressionante crescimento de 113,4% nos bitos p o r homicdios entre os homens, e os aumentos de 6 3 , 4 % das mortes p o r infarto agudo d o miocrdio e de 6 9 , 7 % dos bitos p o r Diabetes mellitus entre as mulheres. Foi impossvel usar, c o m os dados acima, os coeficientes de mortalidade especfica p o r causa e idade devido indisponibilidade, at o m o mento, de informaes detalhadas sobre populao d o Censo de 1991. O crescimento estimado da populao para os dois anos polares da srie considerada foi de cerca de 2 5 % . A elevada presena de "sinais e sintomas maldefinidos" (cerca de 2 0 % ) entre as causas de morte indica a baixa qualidade dos servios de sade no pas e o ainda deficiente sistema de registros e informaes. Mortalidade infantil

A mortalidade infantil vem declinando n o pas, ainda que a velocidade desse declnio se tenha reduzido na dcada de 80 (Simes, 1992). Da mesma forma, a reduo desse indicador sustentadamente menor nas regies mais pobres, de tal forma que os diferenciais de mortandade in

Tabela 5 Coeficiente de mortalidade infantil, p o r situao d o domiclio. Brasil e grandes regies, 1985-1989

Fonte: I B G E / I N A N . Pesquisa Nacional de Sade c Nutrio, apud Simes (1992).

fantil entre as regies esto mais acentuados agora, d o que h duas ou trs dcadas atrs. O coeficiente de mortalidade infantil d o Brasil situouse, entre 1985 e 1989, na faixa de 59,7 p o r mil, com ndice de 54,9 p o r mil nos domiclios urbanos e 71,3 p o r mil nos domiclios rurais e variou regionalmente entre 90,0 p o r mil n o Nordeste e 36,2 p o r mil na Regio Sul (Simes, 1992) (Tabela 5 ) . Quando se toma a categoria renda mensal familiar per capita sigualdades tornam-se espetacularmente mais evidentes. Segundo (1992), enquanto n o estrato at um salrio mnimo per capita a lidade infantil se situa em torno de 75 p o r mil, n o de mais de um mnimo cai para mais da metade, 35,3 p o r mil (Tabela 6 ) . as deSimes mortasalrio

A o se introduzir um fator ambiental (saneamento bsico), a combinao perversa entre baixo nvel de renda e ms condies habitacionais (e de vida em geral) aparece flagrantemente: as taxas de mortalidade infantil, em mbito nacional, variam de 26,5 p o r mil nos estratos de renda de mais de um salrio mnimo per capita e condies adequadas de saneamento, para 86,4 p o r mil naqueles grupos c o m renda abaixo de um salrio mnimo e saneamento inadequado, neste caso atingindo ndices de at 97,2 p o r mil no Nordeste (ver tambm Tabela 6 ) . Nutrio Essas mesmas desigualdades se repetem quando se aborda a questo nutricional. Segundo o Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio ( I N A N ) , 3 0 , 7 % das crianas brasileiras de zero a cinco anos apresentam

Tabela 6 Coeficiente de mortalidade infantil p o r grandes regies, segundo a renda mensal familiar per capita e a condio de saneamento d o domiclio, 1985/1989

Fonte: IBGE/INAN. Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio, apud Simes (1992).

Tabela 7 Prevalncia ( % ) da desnutrio em crianas menores de 5 anos, segundo a situao d o domiclio

Classificao de Gmez - Peso/Idade. Fonte: INAN/PNSN, 1989.

algum tipo de desnutrio, p r o p o r o que muito maior nas reas rurais ( 4 1 , 6 % ) , d o que nas reas urbanas d o pas ( 2 5 , 7 % ) (Tabela 7 ) . Alm disso, a desnutrio incide pesadamente nos grupos sociais de mais baixa renda (renda familiar per capita de at meio salrio mnimo): nos 3 5 % de crianas que vivem nestas famlias encontram-se 5 1 % dos casos de desnutrio detectados (IBGE/INAN, 1990). Existem mais de cinco milhes de crianas de zero a cinco anos des

nutridas e dezenas de milhares de pessoas famintas neste enorme pas, que possui amplas reas para agricultura e um dos maiores produtores e exportadores de alimentos d o m u n d o . Morbidade hospitalar

O pas no possui um sistema de informaes confivel em sade, dados os nveis de sub-registro e distores de diversas naturezas. Se deficiente o sistema de informaes em mortalidade, muito mais grave a situao dos registros de morbidade. Apenas recentemente constituiu-se o Centro Nacional de Epidemiologia, que tem feito significativo esforo de coleta, anlise e difuso de informaes em sade, particularmente no terreno das doenas endmicas e das imunoprevenveis, que utilizamos n o presente trabalho. Para a morbidade hospitalar existe o Sistema Datasus, que rene informaes das internaes processadas e pagas pelo Sistema nico de Sade (SUS). O instrumento e as regras de pagamento induzem a distores que tornam este sistema tambm p o u c o confivel. Feitas essas ressalvas, podemos efetuar a anlise de alguns dados. Para um total de 13,6 milhes de internaes financiadas pelo SUS no decorrer d o ano de 1991, 2 2 , 9 % foram de partos e causas obsttricas diretas, seguindo-se as doenas respiratrias ( 1 5 , 4 % ) ; as doenas do aparelho circulatrio ( 1 0 , 9 % ) ; e as doenas infectoparasitrias ( 8 , 9 % ) (Tabela 8 ) . A srie histrica 1984-1991 de internaes hospitalares segundo grandes grupos de causas ( C E N E P I , 1992) mostra que as internaes cresceram de 5 1 , 3 % entre os anos polares, para um crescimento populacional de cerca de 1 5 % . A ordem de classificao manteve-se inalterada ao longo d o perod o , correspondendo observada em 1991 e j mencionada acima. Entre as cinco principais causas de internao, segundo grandes grup o s , o crescimento mais espetacular foi o das causas externas ( 1 1 4 , 1 % n o p e r o d o ) , passando de 4 , 7 9 % para 6 , 1 4 % das internaes, ou 832,5 mil casos em 1991, mostrando grande coerncia c o m o observado para a mortalidade proporcional. Quando se examinam as causas de internaes de forma mais discriminada, verifica-se que em primeiro lugar esto as denominadas "outras doenas d o aparelho respiratrio", que incluem bronquites, pneumonias e outras infeces agudas, seguidas d o parto normal, dos transtornos mentais e das causas obsttricas diretas. Entre as dez principais causas de internao pela lista tabular da C I D , encontram-se tambm as doenas infecciosas intestinais (apesar d o seu declnio) e o aborto. Deve-se lamentar o crescimento de 112,3% nos sintomas, sinais e afec

Tabela 8 Internaes hospitalares da rede pblica e conveniada segundo grandes grupos de causas. Brasil, 1991

Fonte: CENEPI. Inf. Epidcm. SUS 1(1):111-130, junho 1992. * Rene, pela ordem de freqncia, CID (320-389) (710-739) (760-779) (680-709) (280-289) (740-759) c (001-999).

es maldefinidas (de 1,48% para 1,82% das internaes, o u 246,6 mil casos em 1991), expresso segura da piora da qualidade dos servios hospitalares d o pas. Na dcada de 80 verificou-se declnio importante das doenas imuno prevenveis n o pas, fruto d o bem-sucedido programa de imunizaes levado a cabo pelo sistema pblico de sade, que obteve nveis importantes de cobertura para quase todos os imunizantes. Apenas para exemplificar, pode-se mencionar a coqueluche, c o m reduo de 8 8 , 7 % dos casos entre 1989 e 1991; a difteria, c o m reduo de 8 8 , 8 % ; o sarampo, com reduo de 5 8 , 2 % dos casos; o ttano, que diminuiu cerca de 4 8 % ; e a poliomielite, praticamente erradicada, pois os ltimos casos registrados so de 1989 ( C E N E P I , 1992). Permanecem, entretanto, situaes crticas d o ponto de vista sanitrio: os mais de 530 mil casos de malria que se registram anualmente n o pas, expressando de maneira inequvoca todas as contradies d o desenvolvimento da Regio Amaznica (Sabroza et aba, 1992); a reintroduo d o

mosquito-vetor da dengue, as epidemias da molestia (mais de um milho de casos registrados em meados da dcada passada) e sua endemizao (Carneiro, 1992); a presena sustentada da meningite meningogcica, desde as epidemias da dcada de 70 (Barata, 1988); a reintroduo do clera no pas, c o m a notificao cerca de 32 mil casos s em 1992 (CENEPI, 1993); a elevada incidncia da tuberculose, c o m cerca de oitenta mil novos casos anuais ( C E N E P I , 1992); e a permanncia de altas taxas de incidncia anual da hansenase, com mais de 19,8 casos p o r cem mil habitantes e uma prevalncia de mais de duzentos mil casos ( C E N E P I , 1992). A AIDS vem-se constituindo num grave problema sanitrio no pas, c o m 28.455 casos notificados e uma taxa de incidncia acumulada de 21,4 casos p o r 100 mil habitantes, em j u n h o de 1992. Em 1990, o Brasil possua o maior nmero de casos entre os pases da Amrica Latina e ocupava a terceira posio mundial (Castilho et alii, 1992). O quadro sanitrio, sucintamente apresentado at aqui, caracteriza a transio demogrfico-epidemiolgica que atravessa o pas, um padro transicional distinto d o observado nos pases d o denominado primeiro m u n d o , que o viveram na segunda metade d o sculo passado e primeiros anos d o sculo X X , graas melhoria geral das condies de vida de toda a populao. N o nosso caso, ao contrrio, a transio caracteriza-se pelo aumento das desigualdades e pela permanncia de situaes pr-transicio nais entre enormes segmentos da p o p u l a o , o que gera espaos profundamente desiguais d o ponto de vista scio-econmico e sanitrio.

Sistema d e sade O sistema de sade d o pas vem sofrendo constantes transformaes neste sculo, acompanhando as transformaes econmicas, scio-cultu rais e polticas da sociedade brasileira. Como se ver, as transformaes em curso correspondem muito mais lgica da acumulao d o capital no setor sade, d o que s reais necessidades de sade da populao. Desde o incio d o sculo at meados dos anos 60, o modelo hegemnico de sade foi o denominado sanitarismo campanhista (Luz, 1979; Costa, 1985). O modelo agroexportador vigente na economia brasileira exigia basicamente uma poltica de saneamento dos espaos de circulao das mercadorias exportveis e o controle de doenas que prejudicassem a exportao, o que era suprido pelas aes d o sanitarismo campanhista, sob a responsabilidade d o Ministrio da Sade, a partir de 1954, ou das estruturas que o antecederam. Nos anos 30-40, a assistncia mdica era prestada principalmente nos centros urbanos p o r mdicos em prtica privada, estando a assistncia

hospitalar concentrada nas misericrdias, pertencentes a instituies religiosas ou filantrpicas. assistncia mdica para populaes cativas era prestada p o r uma Previdncia Social ainda incipiente; e, apenas em determinadas reas, pelo Ministrio da Sade, p o r meio dos Servios Especiais de Sade Pblica ( S E S P ) , instituio criada em 1942 c o m apoio dos Estados Unidos para sanear o ambiente e assistir a populao na zona da borracha, estratgica para o esforo de guerra dos Aliados. Dessa forma, o que se observa desde a origem da organizao contempornea d o setor sade no Brasil, a separao poltica, ideolgica e institucional entre a assistncia sade individual, eminentemente privada, ainda que financiada diretamente ou intermediada pelo Estado, e as aes dirigidas sade coletiva e ao meio ambiente. J em meados dos anos 50 a rede hospitalar privada era muito superior rede pblica existente nos institutos previdencirios e nos hospitais d o Ministrio da Sade, dos estados e dos municpios, detendo 8 2 , 1 % dos 2.506 hospitais e 5 8 , 4 % dos 216.236 leitos existentes n o Brasil (Fadul, 1992). A partir da dcada de 50, o pas teve impulsionada a sua industrializao, o que foi determinante para a expanso da assistncia mdica da Previdncia Social. Esta, criada na dcada de 20 pela Lei Eli Chaves, organizava-se em Caixas de Aposentadorias e Penses ( C A P s ) , estruturadas p o r empresas e administradas e financiadas p o r empresrios e trabalhadores. Nos anos 3 0 , passa a estruturar-se p o r categorias p r o fissionais e organizar-se p o r Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), j com forte presena financeira e administrativa d o Estado, com prestao de servios realizada fundamentalmente pela iniciativa privada, de quem a Previdncia comprava os servios. Com a industrializao desloca-se o plo dinmico da economia para os centros urbanos e gera-se uma massa operria que deve ser mantida hgida na sua capacidade produtiva. Como afirma Mendes (1993), " o sanitarismo campanhista, p o r no responder s necessidades de uma economia industrializada, deveria ser substitudo p o r um outro modelo [ . . . ] , construdo concomitantemente ao crescimento e a mudana qualitativa da Previdncia Social brasileira". Passa a configurar-se, dessa forma, o denominado modelo mdico-assistencial privatista (Luz, 1979), que vigorar hegemnico de meados dos anos 60 at meados dos anos 80. Segundo o mesmo autor, "as condies polticas para a hegemonizao de um novo modelo de sistema de sade vo dar-se n o movimento de 1964, pela preponderncia, dentro dele, da denominada coalizo internacional modernizadora e pelas polticas econmicas dela decorrentes, especialmente a centralizao de recursos no governo federal, o controle d o dficit pblico e a criao de fundos especficos no tributrios para dar suporte

a polticas setoriais". D o ponto de vista poltico, incrementa-se o papel regulador d o Estado e a expulso dos trabalhadores d o controle da Previdencia Social, consolidando-se, simultaneamente, a aliana entre a tecno burocracia previdenciria e o setor mdico-empresarial da sade. Institucionalmente, os IAPs so substitudos, em 1966, p o r um nico e p o d e r o s o Instituto Nacional da Pre/idncia Social (INPS), o que significa a uniformizao dos benefcios, numa Previdencia Social concentrada, e um crescimento da demanda p o r servios mdicos em propores muito superiores capacidade de atendimento ento disponvel nos hospitais e ambulatrios dos antigos Institutos da Previdncia. Para Oliveira & Fleury (1986), as principais caractersticas desse modelo so as seguintes: a) Uma pretendida extenso da cobertura previdenciria para a quase totalidade da populao urbana e rural; b) O privilegiamento da prtica mdica curativa, individual, assisten cialista e especializada, em detrimento da sade pblica; c) A criao, mediante interveno estatal, de um complexo mdicoindustrial; d) O desenvolvimento de um padro de organizao da prtica mdica orientado em termos de lucratividade d o setor sade, propiciando a capitalizao da medicina e o privilegiamento da p r o d u o privada desses servios. O modelo mdico-assistencial privatista assenta-se num trip (Mendes, 1993): a) o Estado c o m o o grande financiador d o sistema, atravs da Previdncia Social e c o m o prestador de servios aos no integrados economicamente; b) o setor privado nacional c o m o o maior prestador de servios de assistncia mdica; c) o setor privado internacional como o mais significativo produtor de insumos, especialmente equipamentos biomdicos e medicamentos. O modelo em questo teve, alm das determinaes estruturais impostas pelo estgio d o desenvolvimento capitalista no pas, tambm motivaes polticas conjunturais. Assim, fez parte de um conjunto de p o lticas sociais compensatrias, necessrias para a legitimao poltica do regime burocrtico-autoritrio e possveis pelo surto de crescimento econmico que caracterizou o perodo d o denominado "milagre brasileiro". A partir de 1974, findo o perodo de expanso econmica e iniciada a abertura poltica lenta e gradual, novos atores surgem na cena poltica (movimento sindical, profissionais e intelectuais da sade e t c ) , questionando a poltica social e as demais polticas governamentais. Entre as medidas d o n o v o governo (1974) duas destacam-se no campo

da sade: 1) a implantao d o chamado Plano de Pronta Ao ( P P A ) , com diversas medidas e instrumentos que ampliaram ainda mais a c o n tratao d o setor privado para a execuo dos servios de assistncia mdica sob responsabilidade da Previdncia Social; e 2) a instituio d o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), destinado a financiar subsidiadamente o investimento fixo de setores sociais, tambm para a construo de estabelecimentos de sade, uma vez que a rede existente era insuficiente para suprir a demanda crescente p o r assistncia mdica, derivada d o crescimento da populao economicamente ativa e d o setor formal d o mercado de trabalho, possibilitados pelo surto de crescimento econmico. Ainda segundo Mendes (1993), "a ao combinada d o P P A e d o FAS representou, na verdade, um poderoso mecanismo de alavancagem d o setor privado na rea da sade, aquele abrindo mercado cativo e, este, garantindo uma expanso fsica adicional, c o m recursos subsidiados, especialmente na rea hospitalar". De fato, em 1969 havia cerca de 75 mil leitos privados n o pas, que crescem para cerca de 350 mil em 1984, uma expanso de 4 6 5 % em quinze anos, graas a capital fixo subsidiado pelo Estado, reserva de mercado garantida pela Previdncia Social e, p o r conseqncia, baixssimo risco empresarial. Segundo Mdici (1992), 7 9 , 7 % dos recursos d o FAS utilizados no campo da sade destinaram-se a ampliao e modernizao da capacidade instalada d o setor privado. Assim, dadas as condies de expanso d o investimento e de garantia da demanda pelo setor pblico, o setor privado atrelado ao Estado expandiu-se fortemente ao longo dos anos 7 0 , chegando a receber, em mdia, mais de 7 0 % dos recursos da Previdncia Social gastos c o m assistncia mdica (Mdici, 1992). Foi uma dcada marcada tambm pela expanso da assistncia hospitalar, que cresce de 2,8 milhes de internaes em 1970, para 13,1 milhes em 1982, cerca de 9 0 % das quais realizadas pelo setor privado financiado pela Previdncia Social. A poltica de expanso da cobertura assistencial mostrou-se, entretanto, claramente discriminatria, dadas as desigualdades n o acesso quantitativo e qualitativo entre as diferentes clientelas urbanas, e entre estas e as clientelas rurais. o que Favaret Filho & Oliveira (1989) denominam de universalizao excludente, que vem a consolidar-se na dcada de 80. A diversificao das formas de contratao de servios ao setor privado pela Previdncia Social (alm dos contratos e convnios feitos diretamente com os prestadores de servios) inaugura-se c o m o chamado convnio-empresa, p o r meio d o qual as empresas passam a responsabilizar-se, direta o u indiretamente, pela assistncia mdica a seus empre

gados, recebendo em troca um subsdio da Previdncia. Tal modalidade destinava-se a uma clientela especfica, isto , mo-de-obra das empresas maiores, um operariado mais qualificado e c o m melhor padro organizativo (Gentile de Mello, 1977). Muitas empresas passam a contratar, para a prestao de servios de sade aos seus empregados, um novo tipo de organizao privada de assistncia mdica que surgia, a denominada medicina de grupo. Segundo Mendes (1993), " o convnio empresa foi o modo de articulao entre o Estado e o empresariado que viabilizou o nascimento e o desenvolvimento d o subsistema que viria a tornar-se hegemnico na dcada de 8 0 , o da ateno mdica supletiva". D o ponto de vista estrutural, o modelo mdico-assistencial privatista (Mendes, 1993) constitui-se de quatro subsistemas: a) o subsistema estatal, representado pela rede de servios assisten ciais d o Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e Secretarias Municipais de Sade, onde se exercita a medicina simplificada destinada a cobertura de populaes no integradas economicamente; b) o subsistema contratado e conveniado com a Previdncia Social, para c o b r i r os beneficirios daquela instituio e setores no atingidos pelas polticas de universalizao excludente; c ) o subsistema de ateno mdica supletiva, que buscava atrair mode-obra qualificada das grandes empresas; d) o subsistema de alta tecnologia, organizado em torno dos hospitais universitrios e alguns hospitais pblicos de maior densidade tecnolgica. O projeto poltico d o modelo mdico-assistencial privatista correspond e , n o campo da sade, ao padro de crescimento da economia brasileira nos anos 70, apoiado na articulao solidria entre o Estado, as empresas multinacionais e as empresas privadas nacionais, com a ntida excluso das classes populares, seja d o poder poltico, seja das benesses econmicas. Desde c e d o , esse modelo receberia crtica de setores contra-hegemni c o s , localizados principalmente nas Universidades, Departamentos de Medicina Preventiva e Social e Escolas de Sade Pblica, e em setores da sociedade civil (organizaes de profissionais de sade, movimento sindical e t c ) , nos quais se origina e se difunde um pensamento crtico da sade, que viria a constituir-se no denominado movimento sanitrio brasileiro, base poltico-ideolgica da Reforma Sanitria. As atuaes d o Centro Brasileiro de Estudos da Sade (CEBES), criado em 1976, e da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva ( A B R A S C O ) , criada em 1979, propiciaram importante aglutinao d o pensamento crtico em sade. Articulando instituies e pesquisadores das reas da sade coletiva, sade pblica e medicina social,

foram tambm formuladores de propostas polticas e tcnicas alternativas para o sistema de sade d o pas, c o m o se ver. A postura crtica ao modelo mdico-assistencial privatista manifesta-se tambm n o aparelho de Estado e d o p o d e r poltico. Assim, algumas bemsucedidas experincias municipalistas de prefeituras de oposio colocam a alternativa de um sistema de sade pblico e descentralizado, de base municipal, como proposta vivel para o pas. 0 PIASS Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento, do Ministrio da Sade e o P R E V - S A U D E Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade, elaborado p o r tcnicos dos Ministrios da Sade e da Previdncia, so expresses dos setores crticos, alojados n o aparelho de Estado, ao modelo ento vigente. Tais propostas representam, ademais, a expresso nacional d o movimento mundial da assistncia primria de sade, que se gerou na Conferncia de Alma-At, em 1979. A entrada d o Poder Legislativo nos debates referentes ao sistema de sade, por meio dos Simpsios de Sade da Cmara dos Deputados, outra manifestao importante da virada de dcada que aponta para a existncia de projetos antagnicos para o campo da sade no pas.

O sistema de sade nos anos 8 0 As condies econmicas e a base de sustentao poltica d o denominado modelo mdico-assistencial privatista dos anos 70 dava j sinais de esgotamento. A acentuada elevao dos custos da assistncia mdica, a recesso econmica que trouxe desemprego, subemprego e ampliao do mercado informal da economia, fatais para um sistema financiado com tributao sobre salrios e a crise fiscal d o Estado, p r o v o c a m uma crise financeira e organizacional de grandes propores na Previdncia Social n o incio dos anos 80, c o r r o e n d o o pilar fundamental de financiamento d o referido modelo. A insatisfao das "classes mdias" da p o p u l a o , d o operariado de melhor nvel salarial e das prprias empresas c o m a queda de qualidade da assistncia mdica p r o p o r c i o n a d a direta o u indiretamente pela Previdncia Social, por causa da crise financeira e organizacional a que nos referimos, estabelecem as condies favorveis para o fortalecimento da denominada ateno mdica supletiva, das empresas e das famlias. Em 1981, ante o agravamento da crise previdenciria, constitui-se o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria/CONASP, composto p o r notveis da medicina, representantes de vrios ministrios, de trabalhadores, d o setor patronal e dos prestadores privados

de servios, c o m o objetivo de reorganizar a assistncia mdica no pas, reduzindo seus custos e controlando seus gastos. Uma das medidas tomadas a criao, n o mbito d o setor pblico, do Programa de Aes Integradas de Sade (AIS), para articular o INAMPS, o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade, p o r meio de convenios tripartites de prestao de servios ou de convenios de co-gesto, c o m o estratgia na direo de uma rede pblica unificada. Para a rede privada contratada, as medidas de racionalizao e financiamento foram concretizadas mediante dois mecanismos: para a hospitalizao, p o r meio da substituio d o pagamento para os diversos atos mdicos realizados n o paciente, pelo pagamento p o r procedimentos m dico-cirrgicos globais, cujo valor mdio era definido a priori; para a rea ambulatorial, p o r meio d o ordenamento burocrtico-gerencial de hierarquizao das consultas mdicas e servios complementares em linhas de atendimento. A natureza d o G O N A S P , n o contexto de abertura democrtica p o r que passava o pas, favoreceu a absoro e aceitao de propostas d o movimento sanitrio. O confronto entre "privatistas", "estatizantes" e "reformistas" contribuiu, p o r sua vez, para criar intenso debate em torno da democratizao da sade, n o cenrio d o embate pela democratizao d o Estado e pelo fim d o regime autoritrio ( C o r d e i r o , 1991). Com a redemocratizao e a emergncia da chamada Nova Repblica, em 1985, um conjunto de profissionais oriundos d o movimento sanitrio assumem postos polticos importantes n o Ministrio da Sade e n o I N A M P S , o que representa certa institucionalizao d o projeto da reforma sanitria. A proposta poltico-institucional da Nova Repblica, que teve o MPAS/INAMPS c o m o grande alavancador, foi a ampla descentralizao e desconcentrao das aes de sade, c o m o aprofundamento da estratgia das AIS e, depois, sua transformao n o Sistema nico Descentralizado de Sade (SUDS), na conjuntura 1985-1987. Essa estratgia institucional procurava agilizar o processo de descentralizao, fortalecer o setor pblico, desestabilizar o INAMPS com a conseqente ruptura dos anis burocrticos previdencirios, enfraquecer o segmento privado contratado e reforar o segmento privado filantrpico (Mendes, 1993). Ainda que se tenha avanado parcialmente, os resultados concretos foram p o b r e s , seja na questo da descentralizao, seja na reorganizao dos servios, em que se deu um reforo da assistncia mdica individual no p r p r i o setor pblico, em detrimento das aes coletivas, as quais sobreviveram apenas fragmentariamente, p o r meio da atuao residual dos programas de sade pblica (Instituto de Sade de So Paulo, 1991).

Tambm n o incio da Nova Repblica, simultaneamente convocao da Assemblia Nacional Constituinte, prope-se a convocao da VIII Conferncia Nacional de Sade, c o m objetivo de subsidiar a primeira nos aspectos da sade na nova Constituio e leis subseqentes. Em maro de 1986 ocorre em Braslia a plenria da Conferncia, c o m cerca de cinco mil participantes, aps amplo processo de mobilizao nacional, que envolveu mais de cinqenta mil participantes em conferncias estaduais e municipais. Diferente das sete confernciis antes realizadas, a oitava teve representantes de todos os segmentos sociais interessados na questo da sade e gerou um Relatrio Final (1986) que foi tomado como base pelos constituintes para a elaborao d o segmento da sade da carta constitucional. A nova Constituio Brasileira, promulgada em 1988, representou importante ponto de inflexo na evoluo institucional d o pas, p o r ter introduzido regras, direitos e deveres integrantes, at ento, apenas das plataformas polticas de segmentos ou movimentos sociais no hegemnicos. o caso de um conjunto de direitos civis e sociais, dentre os quais, com destaque, o direito sade. A sade foi contemplada na nova Constituio c o m um nvel de expli citao no registrado nas cartas anteriores e p o u c o visto nas de outros pases. Mais que isso, adota um conjunto de conceitos, princpios e diretrizes extrados no da prtica corrente e hegemnica, mas p r o p o n d o uma nova lgica organizacional, baseada na proposta contra-hegemnica construda ao longo de quase duas dcadas pelo chamado "movimento sanitrio" (Rodrguez Neto, 1992), que teve seu grande momento de aglutinao e expresso pblica, como se disse, na VIII Conferncia Nacional de Sade, c o m a proposta da Reforma Sanitria. Entretanto, muitos pleitos d o movimento da Reforma Sanitria deixaram de ser incorporados, ao passo que outros o foram de forma ambgua, remetendo a soluo para outras etapas d o processo jurdico-po ltico. A nova Constituio institui de forma ampla um sistema de seguridade, reunindo trs segmentos principais: a) assistncia social, destinada a assegurar renda de sobrevivncia ou meios mnimos de subsistncia aos membros da sociedade considerados incapacitados de obt-los, seja p o r condio fsica, seja p o r idade; b) sistema de sade, destinado a atender a toda a populao c o m servios de medicina preventiva e curativa; c) previdncia social, destinada a garantir ao segurado o u seu dependente renda certa, proporcional sua contribuio, quando da retirada do emprego ou d o afastamento d o mercado de trabalho em razo de incapacidade definitiva ou temporria, de idade o u de tempo de servio.

A Constituio de 1988 no se caracteriza p o r inovaes quanto ao contedo de aes tpicas de seguridade a cargo d o Estado, pois, em sua maioria, tais aes j existiam como produto de longa evoluo poltica e institucional. Inova, c o n t u d o , ao elevar a seguridade a princpio constitucional. E , tambm, n o que se refere conceituao da seguridade social como categoria integradora da ao social d o Estado e da sociedade, diferenciando-a das demais aes estatais at mesmo pela forma de financiamento, mediante oramento especfico, dotado de fontes exclusivas de receitas (Magalhes e Assis, 1993). Existem trs componentes essenciais na seo sade da nova Constituio Federal (Brasil, 1988): a) o conceito de sade, ao remeter seu equacionamento s polticas econmicas e sociais, ao lado das aes especficas de promoo e recuperao da sade; b) a explicitao d o direito universal e igualitrio dos cidados sade e d o dever d o Estado em assegurar tal direito; c) a explicitao de um modelo de organizao para o sistema de sad e , seus componentes, funes e relaes, criando o Sistema nico de Sade, integrado pelos servios pblicos, complementados pelos servios privados, em rede regionalizada e hierarquizada, e segundo as diretrizes de c o m a n d o nico em cada nvel de governo, descentralizao e participao social. Esses mesmos princpios e diretrizes estenderam-se s Constituies Estaduais e Leis Orgnicas Municipais, elaboradas nos anos 1989-1990. N o plano federal, o componente jurdico-legal completa-se com as Leis 8.080 e 8.142, elaboradas n o perodo 1990-91 (Brasil, 1991). N o final da gesto Sarney (1989), sem nenhuma repercusso, p o r meio de um decreto burocrtico, realiza-se legalmente a to discutida e reivindicada unificao d o sistema, c o m a incorporao d o INAMPS ao Ministrio da Sade, mantida a base de financiamento das aes de assistncia mdica pela Previdncia Social, p o r meio d o conceito de Seguridade Social garantido pela Constituio.

O sistema d e sade n o s anos 9 0 O Brasil tem seu sistema de ateno sade constitudo nos anos 90 p o r trs segmentos principais: o segmento pblico, conformado pelos servios vinculados aos governos federal, estaduais e municipais; o segmento privado contratado e pago pelo setor pblico; e o segmento privado liberal ou contratado pelos planos de sade pessoais o u de empresas. O conjunto de servios pblicos e os privados contratados constituem

Quadro 1 Assistncia mdica supletiva no Brasil, 1989

* Cerca de 2 2 % da populao brasileira. Fonte: Mendes, E. V . As Polticas de Sade no Brasil nos Anos 8 0 , mimeo, 73 p. Braslia, HOV./1991.

o Sistema nico de Sade, que em 1991 respondeu p o r cerca de 7 5 % das internaes produzidas no Brasil e tinha a responsabilidade de c o bertura de toda a populao brasileira. A chamada assistncia mdica supletiva tinha sob contrato, em 1989, cerca de 31 milhes de brasileiros, ou perto de 2 2 % da populao. O Quadro 1 apresenta uma sntese d o segmento privado dos planos ou seguros de sade destinados pessoas o u empresas, quanto a alguns aspectos de cobertura, faturamento e gasto per capita. Atravs dele verifica-se que a modalidade predominante a medicina de grupo, de mais antiga implantao no pas, c o m cerca de quinze milhes de clientes. 0 incremento global de clientela foi de 3 9 % , embora tenham sido os sistemas prprios de empresas e as cooperativa mdicas as modalidades mais dinmicas quanto expanso da cobertura. Com faturamento anual global de aproximadamente US$ 2,5 bilhes, tem no seguro-sade o maior gasto per capita entre todas as modalidades e o segmento economicamente mais dinmico, c o m crescimento de 9 5 % no faturamento entre os anos de 1987 e 1989. Em anos recentes, verifica-se decrscimo na velocidade de expanso da assistncia mdica supletiva, parecendo que o " t e t o " de consumidores

foi atingido, num patamar de cerca de 35 milhes de brasileiros. P o r causa d o incremento de custos e a inelasticidade d o mercado (em cobertura e capacidade de gasto per capita) o setor tem enfrentado dificuldades "redistributivas" c o m os prestadores de servios (particularmente os mdicos) e uma queda de qualidade nos servios oferecidos, com evidente aumento da insatisfao da clientela.

Capacidade instalada e p r o d u o d o sistema d e sade Os estabelecimentos de sade de todas as categorias, pblicos e priv a d o s , somavam 34.831 unidades em todo o pas, no ano de 1989 (IBGE/AMS, 1989). Destes, 6 5 % eram pblicos e 3 5 % eram privados (Tabela 9 ) . Sua distribuio profundamente desigual, quando se consideram as distintas regies d o pas, as reas urbanas ou rurais, as regies ricas e pobres das cidades, determinando, junto com outros fatores scio-econmicos e culturais, extrema desigualdade no acesso aos servios de sade pelos diferentes estratos sociais. Recursos hospitalares

Em 1989, os hospitais somavam 6.411 estabelecimentos, 8 0 , 4 % dos quais privados e apenas 1 9 , 6 % pblicos. A este nmero de estabelecimentos hospitalares podem-se agregar 716 unidades mistas, assim denominados os estabelecimentos de sade preponderantemente pblicos ( 8 8 , 3 % ) , de baixa densidade tecnolgica e poucos leitos, localizados em zonas urbanas diminutas o u zonas rurais. Nesse caso, dos 7.127 estabelecimentos c o m internao hospitalar existentes no pas, 7 3 , 5 % so privados e 2 6 , 5 % pblicos (ver tambm Tabela 9 ) . Os leitos hospitalares disponveis n o pas somavam 522.895 ou 3,72 leitos/1.000 habitantes, 7 7 , 1 % dos quais privados e apenas 2 2 , 9 % pblicos. Essa uma situao crtica, visto que a grande dependncia dos leitos pertencentes ao setor privado diminui substancialmente a capacidade de regulao d o sistema pelo Estado. Isso significa, ademais, que o pas tem menos leitos pblicos que os Estados Unidos, cuja proporo atinge 2 6 % (Terris, 1992), contra n o mais que os 2 3 % n o Brasil. Deve-se referir, ainda, a involuo dos recursos hospitalares disponveis n o decorrer da dcada: em 1980, os leitos disponveis somavam 509.168 o u 4,28 leitos/1000 habitantes, relao que cai para 3,72, em 1989. Ante um crescimento estimado da populao de 1 8 , 3 % n o mesmo perodo, a oferta de leitos cresce apenas 2 , 7 % , graas expanso de leitos privados (+ 4 , 6 8 % ) , j que a quantidade de leitos pblicos decresceu (- 2 , 6 1 % ) .

Tabela 9 Estabelecimentos de sade. Brasil, 1989

Fonte: Anuario Estatstico do Brasil, 1991.

A distribuio dos recursos hospitalares bastante desigual n o pas: eles so mais escassos no interior, d o que na capital dos estados; nas zonas rurais d o que nas zonas urbanas; e nos estados mais pobres d o que nos mais ricos. Essa situao expresso da poltica de expanso da rede privada de sade financiada c o m recursos pblicos nas dcadas de 70 e 80 que, evidentemente, prefere fazer seus investimentos nas reas de maior dinamismo econmico. Mais de um tero (ou 1.508) dos municpios brasileiros no dispunham sequer de um hospital o u , mesmo, de uma unidade simples de internao (IBGE/AMS, 1989). A pesquisa no registrou, entretanto, municpio que no dispusesse pelo menos de uma unidade de sade, mesmo que sem mdico. A Regio Sudeste dispe d o d o b r o de leitos p o r habitante (4,34 p o r mil) em relao Regio Norte (apenas 2,12 p o r mil) (Tabela 10) (Grfico 1), observando-se como variaes extremas 5,34, n o Estado d o R i o de Janeiro e 1,68 n o Estado d o Amazonas. A razo leitos privados/leitos pblicos aumenta quanto mais rico o estado considerado, excees feitas para o R i o de Janeiro e o Distrito Federal, nos quais esta relao se aproxima da observada nos estados pobres da Federao, p o r causa da presena um p o u c o maior d o setor pblico na antiga e na atual capital d o pas. Entre 1960 e 1990 a populao brasileira cresceu aproximadamente 104% e a capacidade instalada de leitos foi incrementada cerca de 1 4 3 % . No mesmo perodo, os leitos privados cresceram 1 9 1 % e os leitos pblicos

Grfico 1 Leitos p o r 1.000 habitantes, p o r grandes regies. Brasil, 1989

Fonte: l B G E / A M S , 1989.

Tabela 10 Assistncia hospitalar. Brasil e grandes regies, 1989

Fonte: I B G E / A M S , 1989 e Censos Demogrficos, 1980 e 1991.

apenas 5 8 % , expressando a clara poltica de privatizao que j assinalamos (Fadul, 1992; A E B , 1991; e A M S / I B G E , 1989). As internaes hospitalares, em 1989, foram 18,4 milhes (taxa de admisso de 1 3 , 1 % ao a n o ) , das quais 8 0 , 9 % n o setor privado e 1 9 , 1 % no setor pblico (IBGE/AMS, 1989). Cerca de 7 0 % das 14,9 milhes de internaes feitas pelo setor privado foram financiadas pelo setor pblico, p o r

Grfico 2 Internaes por 100 habitantes, p o r grandes regies. Brasil. 1989)

Fonte:

IBGE/AMS,

1989.

intermdio Sistema nico de Sade. Isso significa que o setor pblico ofereceu, direta o u indiretamente p o r meio da c o m p r a de servios, cerca de 7 5 % de todas as internaes registradas n o pas n o mesmo ano. As taxas de internao gerais (Grfico 2 ) , b e m como as internaes proporcionadas pelo SUS, apresentam grande disparidade quando examinada sua distribuio p o r regies e estados, expressando o carter desigual da assistncia sade n o pas (Buss, 1993). N o caso d o SUS, em 1991, a taxa variou de 5,58 internaes p o r cem habitantes na R e gio Norte a 10,85 no Sul, ndice quase duas vezes mais alto (Tabela 11) (Grfico 3 ) . Quando se examinam os estados isoladamente, as diferenas so mais gritantes c o m Amap e Gois apresentando os ndices extremos (3,56 e 11,76, respectivamente), diferena de quase 3,3 vezes. Recursos ambulatoriais

Os estabelecimentos de sade sem internao totalizavam 27.704 o u 7 9 , 5 % d o total, em 1989. Destes, invertendo o que se verifica quanto aos recursos hospitalares, 7 5 , 1 % so pblicos (Tabela 9 ) . No mesmo ano, foram produzidos 691,3 milhes de atendimentos, dos quais 6 7 % no setor pblico e 3 3 % n o setor privado. Deste total, 287,8 milhes (41,6%) foram consultas mdicas, ou 2,05 consultas mdicas/ha

Tabela 11 Internaes por 100 habitantes. Assistncia hospitalar. Sistema SIH/SUS Brasil e grandes regies, 1991

Fonte: Sistema SIH/SUS.

Grfico 3 Internaes por 100 habitantes. Assistncia hospitalar. Sistema STH/SUS. Brasil e grandes regies. 1991

bitante/ano, 5 3 , 7 % realizadas pelo setor pblico e 46,3% pelo setor privado (AEB, 91) (Tabela 12). As taxas brutas de consultas mdicas anuais por habitante so bastante desiguais, quando se consideram as diversas regies do pas ou reas urbanas e rurais, mostrando a extrema iniqidade do sistema de sade. Para 234,1 milhes de consultas mdicas, financiadas pelo SUS (81,3% do total), as taxas por habitante variaram de 0,83 na Regio Norte e 1,01 na Regio Nordeste, para 2,19 e 1,86 respectivamente no Sudeste e Sul desenvolvidos, ficando a Regio Centro-Oeste com 1,53 consult

Tabela 12 Atendimentos nos estabelecimentos de sade. Brasil, 1989

Fonte: Anuario Estatstico do Brasil, 1991. Consultas medicas: 2.05/hab.; atendimentos: 4.93/hab.

as/habitante/ano (Sntese/Datasus, 1991). A mesma distribuio desigual ocorre com os servios auxiliares de diagnose e terapia (SADT) prestados, ou com os atendimentos odontolgicos. A taxa tambm variou consideravelmente em populaes urbanas e rurais: 2,06 e 0,21 (ou dez vezes menos), respectivamente. As taxas polares foram 2,36 no Sudeste urbano e 0,12 no Norte rural, uma diferena de vinte vezes (Sntese/Datasus, 1991). Os servios de sade de natureza preventiva podem ser avaliados por uma de suas funes bsicas, a cobertura vacinal de rotina em menores de um ano de idade. Quando se comparam os qinqnios 1980-1985 e 1986-1991 (CENEPI, 1992), observa-se um incremento na cobertura vacinal para todos os imunizantes, em todo o pas, mantendo-se eles com cobertura acima de 50% da populao-alvo, nos anos considerados. A vacina BCG a de maior cobertura desde 1982, seguindo-se a vacina anti-sarampo, a trplice e a Sabin. Em 1991, ltimo ano da srie, e justamente aquele no qual as imunizaes de rotina atingiram o nvel mais elevado de cobertura, 66,7% da populao de menores de um ano foram cobertos com a Sabin; 78% com a trplice; 8 5 % com a anti-sarampo; e 86,7% com a BCG. Em termos regionais, o Norte, o Nordeste e o Centro-Oeste, justamente as regies mais pobres do pas, sempre tiveram cobertura vacinal abaixo da mdia nacional para todos os imunizantes e em todos os anos, diminuindo um pouco o gap no ltimo trienio. O Sul e o Sudeste foram as regies que sempre tiveram ndices significativamente acima da mdia nacional.

Acessibilidade

aos servios

de sade

A acessibilidade aos servios de sade n o Brasil uma funo crescente d o nvel de renda das famlias, qualquer que seja a regio do pas: a taxa de utilizao dos servios para as famlias c o m renda de at um quarto de salrio mnimo foi de 83 p o r mil, ao passo que nas famlias c o m renda superior a dois salrios mnimos atingiu 138 p o r mil. Nas regies d o Brasil c o m maior nvel de renda, as taxas de utilizao so mais elevadas, mesmo para as pessoas pertencentes a famlias de baixa renda, devendo-se isso provavelmente maior disponibilidade de servios de sade (Mdici e Campos, 1992). A Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (IBGE/IPEA/INAN, 1989) mostrou que cerca de 6 0 % das crianas menores de cinco anos, cujas mes referiram alguma morbidade em perodo de quinze dias, no foram levadas a servios de sade, p r o p o r o que foi de 5 4 % na p o pulao urbana e que atingiu 7 3 % na populao rural, considerando todo o pas. N o Nordeste, a no procura de atendimento chegou a 7 2 % , contra cerca de 5 3 % n o Sudeste e n o Sul d o pas (Bencio et alu, 1992). Tambm nesse estudo, a renda mostrou-se determinante para a aces sibilidade aos servios. Assim, a utilizao de servios entre as crianas c o m renda familiar per capita abaixo de US$25 mensais foi de apenas 2 8 , 8 % , mas chegou a 4 4 , 2 % e 5 4 , 2 % , respectivamente, em famlias com rendas entre US$25 e US$50, e maior que US$50 mensais. A freqncia de partos hospitalares evidenciou, tambm, a desigualdade no acesso aos servios de sade, j que a cobertura c o m este recurso muito mais baixo n o Nordeste e na faixa de renda familiar per capita inferior a US$25 mensais (Bencio et alii, 1992). Da mesma forma, a ateno pr-natal foi substantivamente diferente nas reas urbanas e rurais. Nas primeiras, cerca de 2 6 , 8 % das gestantes no receberam assistncia pr-natal, p r o p o r o que chegou a 6 3 , 8 % no campo. Nas reas rurais d o Nordeste, 7 8 , 5 % das grvidas no receberam nenhuma ateno pr-natal, contra apenas 2 4 , 9 % no Centro-Sul (Monteiro, 1992). A renda tambm tem forte influncia sobre a assistncia pr-natal: 5 5 % das grvidas de famlias c o m renda per capita abaixo de meio salrio mnimo mensal no receberam ateno pr-natal, contra apenas 4 , 7 % das gestantes c o m renda de mais de trs salrios mnimos. Portanto, as populaes mais carentes d o ponto de vista scio-econ mico e mais expostas a riscos sade so justamente as que tm menor acesso aos servios de sade e as que dispem de servios de menor qua lidade.

Embora os programas governamentais nacionais de sade, vigentes em torno de 1986, pregassem a gratuidade dos servios ofertados p o r estabelecimentos pblicos ou privados conveniados, os dados da P N A D 1986 revelam que boa parte da populao mesmo a de baixa renda tinha que pagar pelos servios de sade que utilizava: 3 4 , 6 % como mdia nacional. Este percentual foi mais elevado nas regies mais desenvolvidas d o pas ( 4 0 % n o Sul e 2 3 % no Nordeste, em mdia). Os casos extremos foram de apenas 1 0 , 2 % entre os "sem renda" d o Nordeste e 6 1 , 6 % entre as famlias c o m mais de dois salrios per capita no Sul. O nvel de no gratuidade crescente conforme a renda familiar per capita, variando de 1 1 % nas mais baixas at 6 1 % nas mais elevadas.

R e c u r s o s humanos O setor sade, incluindo os subsetores pblico e privado, rene cerca de 2,5 milhes de empregos no pas (Girardi, 1991). Excluindo-se o pessoal envolvido c o m a administrao, quase 6 0 % destes postos de trabalho so ocupados p o r duas categorias situadas em extremos opostos de qualificao: os mdicos e o pessoal de nvel elementar, ambos em p r o p o r o ao redor de 3 0 % da equipe de sade. Entre os profissionais de nvel superior, os mdicos so quase 7 0 % e somam cerca de 210 mil em todo o pas. Existe uma flagrante concentrao de profissionais de sade nas regies mais desenvolvidas d o pas: enquanto a Regio Nordeste, que concentra 2 8 , 5 % da populao, detm apenas 1 9 , 2 % dos mdicos, a Regio Sudeste, que tem 4 2 , 6 % da populao, concentra quase 5 5 % destes p r o fissionais (Oliveira & Moyss, 1992). A Tabela 13 mostra a relao mdico/habitantes para o pas e grandes regies, em 1993. Enquanto o pas como um todo tem um mdico para 681 habitantes (ou 14,68/10.000 habitantes), o Sudeste tem 487 habitantes/mdico (ou 20,52/10.000 habitantes), o Norte um mdico para 1.605 habitantes (ndice 3,3 vezes menor) e a Regio Nordeste 1.257 habitantes/mdico ou 7,95 mdicos p o r 10.000 habitantes (relao 2,6 vezes menor em relao ao Sudeste). Levando em conta a ocupao principal, 6 7 , 7 % dos mdicos so empregados, ao passo que apenas 2 4 , 6 % declaram-se autnomos (Dal P o z e Varella, 1993). Quanto ao pessoal de enfermagem, estavam registrados n o rgo de exerccio profissional, em 1992, um total de 264.386 profissionais, dos quais apenas 57 mil, ou 2 1 , 6 % eram de nvel superior. No est computada neste contingente a frao mais importante da fora de trabalho em enfer

Tabela 13 Mdicos, odontlogos, enfermeiros e pessoal de enfermagem*. Brasil e grandes regies, 1992

Fonte: Dal Poz e Varella, 1993. * As taxas so por 10.000 habitantes. ** Inclui enfermeiros, tcnicos, auxiliares c paileiias.

magem, os chamados "atendentes", mo-de-obra c o m baixa qualificao formal q u e , c o m variadas denominaes, chega a representar 6 0 % d o pessoal de enfermagem (Dal P o z e Varella, 1993). A mesma Tabela 13 mostra a relao enfermagem/habitantes para o pas e grandes regies. Os odontlogos inscritos nos Conselhos Profissionais somavam, em todo o pas, em 1992, cerca de 118.609. Este contingente representa um odontlogo para 1.256 habitantes (ou 8,33 p o r 10.000 habitantes), com distribuio bastante desigual: um odontlogo para 841 habitantes na Regio Sudeste e para 3.706 habitantes n o Norte d o pas (diferena de 4,4 vezes) (Tabela 13). Algumas tendncias p o d e m ser apontadas n o tocante fora de trabalho em sade n o Brasil. Assim, a participao feminina na fora de trabalho (hoje em torno de 6 0 % ) ; a ampliao da participao dos profissionais de nvel mdio; o crescimento da forma assalariada e a reduo da condio de autnomos; e o aumento d o nmero de horas trabalhadas, associado ao multiemprego, so fenmenos evidenciados p o r diversos estudiosos para as diversas categorias profissionais. A maior oferta de empregos na esfera municipal, que se tem verificad o , compatvel c o m o processo de descentralizao inegavelmente em marcha no sistema de sade d o pas. O Brasil possui oitenta escolas mdicas, que formam anualmente cerca de oito mil mdicos, a maioria delas localizadas n o eixo Rio de JaneiroSo Paulo-Minas Gerais. Da mesma forma, as instituies formadoras de especialistas encontram-se localizadas n o Sudeste d o pas. Existem

atualmente no pas 1.528 programas de Residncia Mdica, c o m 11.281 residentes matriculados, em 133 instituies credenciadas. Destes, 1.005 programas e 7.476 residentes localizam-se na Regio Sudeste, ao passo que a Regio Norte, p o r exemplo, possui apenas dezoito programas e 126 mdicos residentes (Machado & Pierantoni, 1992). Segundo Dal Poz e Varella (1993), os cursos de enfermagem somavam 102, em 1990, ano em que ofereceram cerca de 7.500 vagas. Entre 1986 e 1990 houve quase 5 0 % de abandono durante o curso, o que se constitui em fenmeno muito grave, cujas causas devem ser mais bem estudadas. Assim, o nmero de enfermeiros que se formam anualmente so insufi centes para as necessidades d o sistema de sade, que j conta com um nmero irrisrio destes profissionais. Os cursos de odontologia so em nmero de 81 em todo o pas, oferecendo cerca de 7.000 vagas (dados de 1990, segundo os mesmos autores).

Gasto em sade O Brasil gasta cerca de 4 , 5 % d o seu Produto Interno Bruto em sade, ou cerca de US$18,8 bilhes em 1989, o que equivale a um gasto per capita de aproximadamente US$135 p o r habitante p o r ano. Esses valores so praticamente idnticos aos valores mdios da Amrica Latina como um todo: 5,7% e US$122,1, respectivamente. So, n o entanto, valores muito mais baixos do que pases como Argentina ou Venezuela, p o r exemplo, que gastam, respectivamente, 9 % e US$344,0; e 6 , 5 % e US$220,3. Os gastos d o setor pblico Unio, estados e municpios corresponderam, em 1989, a cerca de 7 4 % do total despendido em sade, dos quais 8 1 % foram gastos da esfera federal (Tabela 14). Os recursos mobilizados pela Unio p r o v m , conforme determina a Constituio Federal, d o chamado oramento da seguridade social, que engloba as reas da sade, previdncia e assistncia social. Esse oramento formado por receitas oriundas das contribuies de empregados e empregadores sobre a folha de salrio, que respondem, em mdia, p o r cerca de 6 3 % dos recursos; pela contribuio de empresas e instituies financeiras sobre faturamento e lucro (entre 20 e 2 5 % dos recursos totais); por recursos fiscais d o Tesouro (cerca de 7 % ) ; e outras receitas. Parte dos recursos da Unio aplicada nos servios que esto sob sua execuo direta (tanto pelo Ministrio da Sade quanto pelos Ministrios militares e pelo Ministrio da Educao, p o r meio dos Hospitais Universitrios); parte aplicada na remunerao de servios privados conveniados e contratados pelo Sistema nico de Sade-SUS; e outra parte despendida em transferncias para estados e municpios, para

Tabela 14 Estimativa d o gasto total (pblico e privado) em sade. Brasil, 1989

Fonte: I P E A . (1) Estimativa com base na participao mdia no gasto pblico total no perodo 1984-1988. (2) Faturamento total do conjunto da assistncia mdica supletiva cm 1989. (3) Estimado como, no mnimo, igual ao faturamento das empresas com assistncia mdica supletiva.

custear os servios prestados p o r essas instncias de governo e para despesas de investimento. Os recursos mobilizados p o r estados e municpios (cerca de 2 0 % d o gasto pblico total) tm origem na arrecadao de impostos, taxas e c o n tribuies diversas e destinam-se basicamente manuteno dos servios a eles vinculados. O setor privado foi responsvel p o r cerca de 2 6 % d o gasto em sade, fundamentalmente mediante a chamada assistncia mdica suplementar (seguro sade e outras modalidades de pr-pagamento). Estima-se que as empresas sejam responsveis p o r aproximadamente metade desses gastos, ao passo que a outra metade se deve aos gastos diretos das famlias c o m a aquisio de planos de sade aos prestadores privados daquele setor prestador (Tabela 14). Pelo peso d o gasto federal nos setores sociais em geral e na sade em particular, vamos examinar mais detidamente, a seguir, o comportamento dessa esfera de governo na dcada de 80. Os gastos d o Governo Federal d o Brasil c o m todos os setores sociais (educao e cultura, habitao e urbanismo, saneamento e proteo ambiental, alimentao e nutrio, trabalho, assistncia e previdncia e sade) foram muito oscilantes ao longo da dcada de 80 (Tabela 15). Eles variaram, em valores fixos de 1991, de US$39,2 bilhes em 1980, para US$41,1 bilhes em 1991, com o pico de US$48,8 bilhes no ano de

Tabela 15 Gasto federal total e per capita nas reas sociais* e em sade e respectivas participaes percentuais no P I B . Brasil, 1980-1991

Fonte: Adaptado de Vianna (1993). * Sade, Alimentao e Nutrio, Assistncia e Previdncia Social, Habitao e Urbanismo, Trabalho, Educao e Cultura, Saneamento e Proteo ao Meio Ambiente.

1989 e o valor mais baixo de US$31,3 bilhes no ano de 1984. N o mesmo perodo, o menor gasto per capita foi em 1984 (US$243,24) e o maior em 1989 (US$346,02). Em 1991, o gasto social federal foi de apenas US$281,45 per capita, o terceiro mais baixo nos anos considerados (Vianna, 1992). A participao d o gasto social federal n o PIB tem se reduzido a 1 0 % , em mdia, com valores polares de 7 , 9 4 % em 1984 e o mximo de 1 1 , 5 2 % em 1990. Em 1991, o Governo Federal gastou 9 , 6 9 % d o PD3 nacional com o setor social. Para a sade tocaram entre cerca de 1 7 , 2 % (em 1982) e ao redor de 2 4 , 3 % (em 1987) d o total d o gasto social federal, c o m um mnimo de US$5,79 bilhes, em 1983 e um mximo de US$11,46 bilhes, em 1989. O maior valor per capita gasto foi de US$81,43, em 1989 e o menor de US$46,04, em 1983. Em 1991, o gasto federal total em sade caiu a US$7,94 bilhes, o que equivale a US$54,33 per capita, 1 9 , 3 % d o gasto social federal total e apenas 1,87% d o PIB. No ltimo trienio, a queda acumulada do gasto federal em sade chegou a 3 2 % (Vianna, 1992). A esse gasto em sade, claramente insuficiente, soma-se uma severa

inflao nos custos da assistncia mdica proporcionada pelo SUS (Buss, 1993). Assim, para um crescimento de 5 1 , 8 % n o volume de internaes pagas pelo SUS entre 1984 e 1991, verificou-se um crescimento de 2 8 5 , 3 % nas despesas. Os gastos d o sistema cresceram de US$745,6 milhes, em 1984, para US$2.87 bilhes, em 1991. 0 gasto mdio p o r internao passou de US$83,43 em 1984, para US$211,74 em 1991, um crescimento, em dlares, de 153,8% no perodo de sete anos. Enquanto isso, nos E . U . A . , entre 1980 e 1988 (em oito anos, portanto), os custos da assistncia mdica subiram 8 5 % (TezTis, 1992). Os hotis d o Rio de Janeiro cresceram seu p r e o , em dlares, de apenas 4 0 % n o mesmo perodo (Buss, 1993). Essa brutal elevao dos custos mdicos, que penaliza a sociedade brasileira, d-se simultaneamente a uma sensvel perda de qualidade e extrema insatisfao dos usurios c o m os servios prestados. De fato, o crescimento das altas hospitalares no mbito d o SUS, sob a rubrica "sintomas, sinais e afeces maldefinidos", passou de 1,48% para 1,82% das internaes, ou 246,6 mil casos em 1991. Os gastos totais, os gastos mdios p o r internao, e o custo-dia, variaram enormemente de regio para regio d o pas, mostrando que, ao contrrio d o esperado, a assistncia sade de certa forma amplia as desigualdades j existentes. Assim, o Sudeste e o Sul d o pas tiveram gastos p o r internao superiores ao valor nacional mdio. P o r sua vez, os gastos p o r internao na Regio Norte foram 3 4 , 7 5 % mais baixos que a mdia nacional. O gasto mdio c o m as internaes no Sul d o pas foi 6 9 , 1 % mais elevado que no Norte. O custo-dia variou de US$28,70 na Regio Sudeste at US$37,11 na Regio Sul, diferena de 2 9 , 3 % (Buss, 1993). O SUS teve um gasto mdio com hospitalizao de US$19,66 por habitante, em 1991. A variao inter-regional, entretanto, foi enorme, com os valores extremos situando-se entre apenas US$7,71 na Regio Norte e US$24,33 na Regio Sul, uma diferena de 3,1 vezes. Tambm o Nordeste ficou abaixo da mdia nacional (Buss, 1993).

C o n s i d e r a e s finais O Brasil um pas de marcadas diferenas sociais, que se expressam tambm ao se analisarem as condies de sade da populao ou o seu sistema de sade (Quadro 2 ) . Como se mostra n o presente trabalho, as condies de sade variam enormemente de regio para regio, c o m evidente prejuzo para as regies

Quadro 2 Renda per capita e diversos indicadores de sade. Brasil e grandes regies, circa 1989

Fonte: Diversos.

mais pobres do pas e, dentro delas, para as reas rurais, para as reas perifricas das cidades, e para as classes sociais subalternas. No obstante, o sistema de sade comporta-se tambm desigualmente na distribuio dos seus recursos, quer financeiros, quer de capacidade instalada e oferta de servios, ampliando, dessa forma, as desigualdades vigentes. Os incontestveis avanos jurdico-legais obtidos na rea da sade com a Constituio Federal de 1988, as Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas Municipais, que reiteram os princpios federais, e a legislao infraconstitucional, nos anos subseqentes no se expressaram, contudo, na melhoria dos servios oferecidos ou na ampliao da cobertura. A I X Conferncia Nacional de Sade (LX CNS, 1992) foi o ltimo grande evento poltico realizado n o pas, que teve como centro dos debates a questo da sade. Realizada em agosto de 1992, na capital d o pas, aps ampla mobilizao nacional, reuniu milhares de delegados dos diferentes segmentos sociais envolvidos com o tema da sade, de diferentes regies do pas. Os participantes da Conferncia reafirmaram seu apoio aos postulados constitucionais quanto sade e seguridade social. A descentralizao/municipalizao d o sistema de sade foi a tnica das discusses, assim como o controle social, enfatizado p o r meio da proposta de constituio dos Conselhos de Sade em todos os nveis, at mesmo nas uni

dades locais de sade, na forma de Conselhos Gestores. Esses conselhos jogam o importante papel de concertao dos interesses dos vrios segmentos sociais envolvidos com a questo da sade: governo e sociedade civil; setor pblico e setor privado; prestadores de servios e usurios; empregadores e empregados (profissionais de sade); entre outros pares em confronto. No momento, tem seqncia, com grandes dificuldades, a implementao das decises daquela Conferncia. As dificuldades so de diversas naturezas. O sistema apresenta problemas graves de carter gerencial, nos trs nveis de governo, com o amadorismo dos quadros administrativos e a obsolescncia dos mtodos e procedimentos gerenciais, que trazem, c o m o conseqncia, elevado desperdcio de recursos. A escassez de recursos financeiros, expressada n o baixssimo gasto per capita em sade, conduz a um importante sucateamento das instituies pblicas d o setor, ao aviltamento dos preos dos servios comprados rede privada pelo SUS e a salrios absolutamente incompatveis com as responsabilidades que pesam sobre os profissionais de sade. O corporativismo exacerbado tem n o absurdo descompromisso social dos profissionais de sade uma das suas mais graves caractersticas. O absentesmo, a baixa qualidade da relao c o m os usurios, o despreparo para o exerccio das prticas de sade so algumas das caractersticas da fora de trabalho atualmente contratada pela rede pblica de sade. As prticas dominantes nos servios de sade, voltadas essencialmente para os indivduos e eminentemente assistenciais e hospitalares, possuem baixa resolutividade e so freqentemente ineficazes, quando se considera o q u a d r o epidemiolgico prevalente o u , mais amplamente, as necessidades sociais em sade. Sem dvida alguma, a deciso poltica de priorizar os setores sociais, at mesmo o da sade, pelos governos federal, estaduais e municipais, o que dever implicar uma elevao substantiva dos gastos em sade, o primeiro e decisivo passo para a superao dos diversos problemas d o sistema. O irrisrio gasto pblico em sade precisa ser imediatamente revertido, estimando-se que deveria atingir um mnimo de US$300 per capita, ou seja, triplicar os gastos atuais, para se obter um impacto evidente sobre a qualidade e a cobertura dos servios. A distribuio de tais gastos deveria processar-se igualmente entre as trs esferas de p o d e r . A efetiva descentralizao d o comando d o sistema, dos recursos financeiros e da execuo das aes de sade para os nveis municipais e, mesmo distritais, c o m a implementao de diversos mecanismos de controle social e a reinveno d o papel regulador d o Estado em todas as

suas mltiplas dimenses so fundamentais para a plena implantao do Sistema nico de Sade previsto em lei. Isso significa tambm definir precisamente o estratgico papel d o nvel estadual, particularmente em funes c o m o a assistncia de referncia, o desenvolvimento de recursos humanos e da rea de cincia e tecnologia, a produo de insumos estratgicos e essenciais, a vigilncia epidemiolgica e sanitria, a cooperao tcnica com os municpios, e o papel as sistencial mesmo, nos casos dos inmeros municpios cujo nmero de habitantes e oramento so irrisrios, p o r natureza, para manter os servios de sade necessrios. Neste ltimo caso, caberia explorar a estratgia dos consrcios intermunicipais, que vem sendo experimentada c o m xito em algumas micro-regies d o pas. Essas so algumas das medidas urgentes e inadiveis a serem tomadas nos prximos anos para o resgate da dvida social e sanitria ainda pendente de liquidao na sociedade brasileira, sob pena de encerrarmos a dcada de 90 e o sculo com ndices de sade e condies de vida inaceitveis e indignas para a maioria da nossa populao.

Bibliografia AEB. Anurio estatstico do Brasil 1991. Rio de Janeiro, IBGE. BARATA, R. C. B. (1988) Meningite: uma doena sob censura? So Paulo, Cortez. BENCIO, M. H. A. et alii (1992) Perfil da morbidade e padro de utilizao de servios de sade das crianas brasileiras menores de 5 anos. In ref. IBGE/UNICEF/INAN, 1992. BRASIL (1988) Constituio da Repblica Federativa do Brasil 1988. Braslia, Centro Grfico do Senado Federal. (1991) Lei orgnica da sade. Braslia, Ministrio da Sade. (1993) IX Conferncia Nacional de Sade. Braslia, Ministrio da Sade. BREMAEKER, F. E. J. (1992) Migrao: a marca do censo de 1991. Rio de Janeiro, IBAM, Srie Estudos Demogrficos 10. BUSS, P. M. (1993) Assistncia hospitalar no Brasil (1984-1991): uma anlise preliminar baseada no Sistema de Informao Hospitalar do SUS. Informe Epidemiolgico do SUS 2(2):5-42. CARNEIRO, M. B. (1992) O controle de endemias no Sistema nico de Sade: o caso da dengue no municpio do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, ENSP, dissertao de mestrado, mimeo. CASTELLANOS, P. L. (1989) Perfil socio-epidemiolgico y escenarios cambiantes para las prcticas en salud en Amrica Latina. In UDUAL/ALADE FE/ALAFEM/OFEDO/OPS. La universidade latinoamericana y la salud de la poblacin. Caracas. CASTILHO, E.; CHEQUER, P. & STRUCHINER, C. (1992) AIDS no Brasil. Informe Epidemiolgico do SUS 1(3):115-24.

CENEPI (1992) Informe Epidemiolgico do SUS volume 1, vv. nmeros. Braslia, Ministrio da Sade/Centro Nacional de Epidemiologia. CHOR, D . ; DUCHIADE, M. P. & JOURDAN, A. M. F. (1992) Diferencial de mortalidade em homens e mulheres no Rio de Janeiro. Revista de Sade Pblica 26(4):246-55. CORDEIRO, H. (1991) Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro, Ayuri/Abrasco. COSTA, N. R. (1985) Lutas urbanas e controle sanitrio. Petrpolis, Vozes. DAL POZ, M. R. & VARELLA, T. C. (1993) Estudo das condies deformao e exerccio profissional em sade no Brasil. Rio de Janeiro, IMS/UERJ, mimeo. FADUL, W. (1992) Anais da 3. Conferncia Nacional de Sade. Niteri, Prefeitura Municipal/Secretaria de Sade. FAVARET FILHO, P. & OLIVEIRA, P. J. (1990) A universalizao excludente: reflexes sobre as tendncias do sistema de sade. Planejamento e Polticas Pblicas 3:139-62. GENTILE D E MELLO, C. (1977) Sade e assistncia mdica no Brasil. So Paulo, Cebes/Hucitec. GIRARDI, S. N. (1991) A fora de trabalho no setor sade: elementos tericos e evidncias empricas. Ret; Ed Med Salud 25(1):37-48. IBGE (1992) Censo demogrfico 1991: resultados preliminares. Rio de Janeiro, IBGE. IBGE/AMS (1989) Estatsticas de sade: assistncia mdico-sanitria v. 141989. Rio de Janeiro, IBGE. IBGE/INAN (1990) Pesquisa nacional sobre sade e nutrio: resultados preliminares. Brasilia, INAN/IBGE/IPEA. IBGE/PNAD (1989) Sntese de indicadores da pesquisa bsica da Pesquisa Nacional de Amostra de Domiclios (PNAD). Rio de Janeiro, IBGE. IBGE/UNICEF/INAN (1992) Perfil estatstico de crianas e mes no Brasil: aspectos de sade e nutrio de crianas no Brasil, 1989. Rio de Janeiro, IBGE. INSTITUTO DE SADE DE SO PAULO (1991) Avaliao da municipalizao no SUDS/SP. So Paulo, Instituto de Sade. LUZ, M. T. (1979) As instituies mdicas no Brasil. Rio de Janeiro, Graal. MACHADO, M. H. & PIERANTONI, C. R. (1992) Especialidades mdicas: formao e insero no mercado de trabalho. Rio de Janeiro, ENSP, mimeo MAGALHES, R. A. & ASSIS, J. C. (1993) Seguridade social no Brasil: tivos e viabilidade financeira. Rio de Janeiro, IMS/UERJ, Srie Estudo Sade Coletiva 70. MEDICI, A. C. (1992) Incentivos governamentais ao setor privado de sade no Brasil. Revista de Administrao Pblica 26(2):79-115. MDICI, A. C. & CAMPOS, M. R. (1992) Brasil: padres de morbidade e utilizao de servios de sade uma anlise da PNAD 1986. Relatrios tcnicos. Rio de Janeiro, ENCE/IBGE. MENDES, E. V. (1993) As polticas de sade no Brasil nos anos 80. In MENDES, E. V. (org.) Distrito sanitrio: o processo social de mudana das polticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo, Hucitec/Abrasco.
a

MONTEIRO, C. A. et alii (1992) O estado

nutricional

das crianas

brasileiras:

a trajetria

de 1975 a 1989. In IBGE/UNICEF/INAN, p. 43-59.

peso ao nascer. In IBGE/UNICEF/INAN.

MONTEIRO, M. F. G. (1992) Baixo

OLIVEIRA, J. A. A. & FLEURY TEIXEIRA, S. (1986) (Im)previdncia no Brasil. Petrpolis, Vozes.

OLIVEIRA, E. S. & MOYSS, N. M. N. (1992) Capacidade de trabalho las Amricas no setor sade. Brasil. instalada e Rio de Janeiro, ENSP, mimeo.

social
postos

ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE (1990) Condiciones

Washington, DC, OPAS.

de salud en

PNUD (1992) Desarrollo

Brasil: algumas

humano:

informe

1992. Bogot, Tercer Mundo/PNUD.

do Sistema nico de Sade no Braslia, NESP/UNB, mimeo.

RODRIGUEZ NETO, E. (1990) Os caminhos consideraes e propostas.

SABOIA, J. (1993) Distribuio da renda e pobreza metropolitana no Brasil. In

MINAYO, M. C. S. O limite da excluso social. So Paulo, Hucitec/Abrasco.

SABROZA, P. C.; TOLEDO, L. M. e OSANAI, C. H. (1992) A organizao do espao e os processos endmico-epidmicos. In LEAL et alii (org.) Sade, ambiente e desenvolvimento. So Paulo/Rio de Janeiro, Hucitec/Abrasco.
SIMES, C . C . S . (1992) O estudo dos diferenciais na mortalidade infantil segundo

algumas

caractersticas

scio-econmicas.

In ref. IBGE/UNICEF/ INAM.

VIANNA, S. M. (coord.) (1992) Brasil: latrio Interno CPS 08/92.

indicadores

sociais.

Braslia, IPEA, Re-

AS POLTICAS D E SADE N O CHILE: ENTRE A RAZO E A FORA

MARA ELIANA LABRA

Por la Razn

o la

Fuerza

(lema do escudo da Repblica do Chile)

O Chile, essa comprida e estreita faixa de terra espremida entre o oceano Pacfico e a cordilheira dos Andes, tem superfcie continental de 756.252 km e caracteriza-se p o r ter populao bastante homognea em termos culturais e tnicos ( 5 % de raa indgena pura). C o m 13,8 milhes de habitantes ( 1 5 % rurais), a capital da repblica, Santiago, concentra 3 3 , 4 % da populao nacional, que bastante j o v e m : 3 0 , 6 % so menores de quinze anos, ao passo que os maiores de 64 anos representam 6 % . Dados oficiais de 1991 mostram que a esperana mdia de vida ao nascer de 72 anos, correspondendo 75,6 anos para as mulheres e 68,5 para os homens; a taxa de natalidade de 22,4 nascimentos p o r mil habitantes e a mortalidade geral de 5,6 p o r mil; a mortalidade infantil em menores de um ano por mil nascidos vivos de 14,6; a mortalidade neonatal de 7,9 e a mortalidade materna de 35,4, sendo a principal causa o aborto c o m treze bitos p o r cem mil (Ministerio de Salud, 1993). Segundo o Ministrio da Sade, a estrutura das causas de morte prpria de uma fase de transio epidemiolgica em que as doenas d o aparelho circulatrio e os tumores malignos ocupam os dois primeiros lugares, seguidos dos acidentes e das doenas respiratrias. De fato, em 1991 as taxas p o r cem mil habitantes para as principais causas eram as seguintes: doenas d o aparelho circulatrio 159,7; tumores malignos 109,3; traumatismos e acidentes 6 9 , 1 ; doenas d o aparelho respiratrio 61,1; doenas d o aparelho digestivo 39,5; doenas infecciosas e parasitrias 15,7. O grupo de causas maldefinidas representou 5,8% d o total, com uma taxa de 32,3 (Ministerio de Salud, 1993).
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A constante melhoria dos indicadores de sade d o pas desde os anos 60 tem sido favorecida pelo progressivo acesso da populao s redes de gua potvel ( 9 5 , 2 % na rea urbana e 7 3 , 3 % na rural) e de esgoto ( 8 3 % no setor u r b a n o ) , e a expanso d o sistema escolar, de cobertura praticamente universal n o ensino primrio e de 8 0 % n o segundo grau, sendo o analfabetismo inexpressivo (Ministerio de Salud, 1993). P o r sua vez, tanto a prestao de cuidados preventivos e curativos quanto a formao de recursos humanos e pesquisa cientfica em sade tm estado historicamente centrados num complexo estatal de servios de assistncia mdica hospitalar e de ensino superior de abrangncia nacional. Esse quadro se insere numa perspectiva de recuperao econmica que o pas experimenta de 1986 em diante, apresentando em 1992 bons indicadores de desempenho: o PIB cresceu 1 0 , 3 % e equivale a 2.670 dlares per capita (cifra modesta se comparada c o m a mdia mundial de 4.200 dlares); a inflao foi de 1 2 , 7 % ; a taxa de desemprego alcanou apenas 4 , 4 % (o que tecnicamente significa pleno emprego); e houve aumento real de salrios prximo a 5 % ( P E T , 1992). Contudo, os efeitos das severas e regressivas polticas econmicas de ajuste e modernizao adotadas pelo regime militar sob inspirao da ortodoxia neoliberal, ainda se refletem nos altos nveis de pobreza existentes. Embora a populao tenha em geral acesso a equipamentos sociais e 8 8 % morem em habitaes permanentes, cerca de 4 0 % dos chilenos ganham menos que o necessrio para comprar uma cesta bsica de alimentos e, dentro desse estrato, 1 3 , 7 % ou 1,8 milhes so indigentes (Matte & Camhi, 1993). Resgatar essa dvida social foi o principal desafio d o governo democrtico que assumiu em maro de 1990, aps dezessete anos de autoritarismo militar. D e tal compromisso faz parte a questo da assistncia sade, cuja institucionalidade foi duramente atingida pelo reformismo neoliberal. Examinar essas mudanas no sistema de sade luz da evoluo poltica recente d o pas o objetivo fundamental deste trabalho.

Introduo No presente sculo as polticas de sade d o Chile tm estado diretamente vinculadas construo, destruio e restaurao d o regime liberal democrtico. Mais ainda, inseriram-se em projetos polticos de profunda transformao da sociedade, os quais, c o m direes diferentes, ou mesmo opostas, deixaram marcas indelveis n o sistema de servios assistenciais. Em uma primeira etapa, compreendida pelo perodo 1920-1973, a expanso das polticas sociais explicitou a expresso de vontades coletivas

mediatizadas pelos partidos polticos como atores capazes de conjugar a ideologia e o interesse das classes populares e de processar sua traduo em polticas pblicas inclusivas d o conjunto social. Se, p o r uma parte, esse formato de relaes entre Estado e Sociedade introduziu crescente presso redistributiva tensionada p o r um modelo econmico concentrador de renda e de riqueza, p o r outra contribuiu para prevenir a institucionalizao de articulaes puramente corporativas, seja d e cunho estatal, seja de cunho apenas particularista e clientelista. Em poucas palavras, as imperfeitas instituies que materializaram os direitos sociais d o povo chileno foram conquistas resultantes de conflitos e consensos entre diversas foras societrias movidas pela dinmica de um pluralismo poltico centrado no sistema partidrio. E assim foi tambm no mbito sanitrio. O Servio Nacional de Sade, criado em 1952, foi a concretizao inacabada porm modelar d o preceito da Constituio liberal de 1925 estabelecendo tal encargo c o m o dever de um Estado que se perfila protetor d o bem-estar da cidadania e motor propulsor da economia nacional. O interregno ditatorial, iniciado em 11 de setembro de 1973, representou a negao desse padro de desenvolvimento poltico, econmico e social, com a tenaz deciso d o regime militar de suprimir todas as mediaes entre o Estado e a Sociedade, to duramente construdas at ento. Como bem sabido, fez parte dessa estratgia de refundar a Nao a despolitizao repressiva da conscincia popular e a aplicao d o re ceiturio neoliberal: internacionalizao da economia; instaurao d o mercado como eixo das relaes sociais; reduo d o Estado ao papel de coadjuvante da acumulao privada; converso, enfim, dos cidados em consumidores individuais maximizadores de seu p r p r i o interesse. Nessa perspectiva de transformao estrutural, a rea social passou a ser tratada apenas como vasto campo a ser explorado lucrativamente pelo empresariado privado, investido agora em agente condutor da vida econmica, social e cultural. A demolio do Estado de Bem-Estar comeou de fato c o m a Constituio imposta ao pas em 1980, cuja marca mais profunda foi a privatizao total da previdncia social (exceto a das Foras Armadas e Polcias). Quanto ao setor sade, os princpios de uma medicina social solidria e de unidade orgnica que animavam os servios foram atacados na raiz. No mbito das aes curativas o Estado ficou restrito apenas a garantir o acesso dos indivduos a servios pblicos ou privados, confi gurando-se ademais um modelo assistencial organicamente desintegrado, geograficamente atomizado e socialmente hierarquizado segundo a capacidade de compra de ateno mdica dos usurios. A coalizo de centro-esquerda Concertacin de Partidos p o r la Demo

cracia, eleita em dezembro de 1989, deparou-se c o m os enormes problemas sociais herdados da ditadura, dos quais a assistncia mdico-hospitalar emergiu c o m o questo to prioritria quanto a das violaes dos direitos humanos. Sob o primado da reconstruo d o consenso nacional e alicerad o em diretrizes programticas norteadas pelo lema "crescimento com eqidade", o governo democrtico avocou-se recuperao da dvida social n o marco das variveis macroeconmicas estabelecidas pelo liberalismo autoritrio. N o plano da sade, isso quer dizer que a preservao da economia social de mercado delimita o espao de negociao d o governo c o m os representantes dos antigos e novos interesses setoriais a respeito da agenda de mudanas politicamente viveis a serem realizadas nos devastados servios pblicos. T u d o isso em um contexto de plena retomada d o papel histrico dos partidos polticos c o m o coluna vertebral d o sistema poltico chileno, de notvel bonana econmica e de plena confiana na futura continuidade da correlao de foras que sustenta a democracia de acordos, aps as novas eleies gerais de dezembro de 1993. Acompanhando as trs grandes etapas acima esboadas, a seguir apontaremos as transformaes mais importantes introduzidas na estrutura e organizao dos servios de sade n o Chile no decorrer de sua evoluo. Concluiremos a exposio c o m breves consideraes a respeito dos projetos de reforma em debate atualmente.

A) Antecedentes e trajetria d o S e r v i o Nacional d e Sade SNS ( 1 9 2 0 - 1 9 7 3 ) 1. Legislao social, mdicos e poltica

O Chile conquistou a independncia da Espanha em 1810. Aps um p e r o d o de anarquia, em 1833 foi promulgada a constituio republicana que assentou as bases para a construo d o Estado de Direito. Afianado em um regime presidencial autrquico, guardou, n o entanto, certa tradio de austeridade, civilismo e probidade (Fras, V . , 1974; Valenzuela, 1989; Gngora, 1990; Atria & Tagle, 1991). importante destacar que de 1860 em diante comeam a formar-se no pas partidos polticos modernos de importncia crucial na vida nacional at hoje. De ento tambm datam as origens d o movimento sindical, que culmina c o m a fundao da Federao Operria d o Chile F O C H (1909), precedente fundamental d o movimento operrio posterior, caracterizado pela combatividade, a homogeneidade cultural de suas bases e una vocao unitria de esquerda revolucionria ou reformista d o sistema scio-econmico (Frias, 1989). No incio deste sculo surgiram, ademais, as organizaes da classe mdia como produto
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do acesso educao em uma sociedade j secularizada. Exemplo disso foi a Federao de Estudantes d o Chile F E C H (1906), cuja preocupao com a questo social significou o primeiro encontro entre o mundo estudiantil e o operrio. Em meio a uma grave crise econmica e social, em 1925 foi aprovada em plebiscito uma constituio liberal moderna, selando a derrota das elites oligrquicas e a inaugurao d o regime democrtico representativo pleno. Com a progressiva expanso da franquia, foi configurando-se um sistema poltico centrado em uma constelao pluralista de partidos cujas caractersticas podem resumir-se em dois traos: (1) abrangeu um espectro ideolgico claramente diferenciado em direita, centro e esquerda, e (2) subordinou sua atuao todas as organizaes sociais. Entre 1833 e 1973, salvo breves e ocasionais escaramuas encerradas no comeo dos anos 30, a evoluo poltica d o pas caracterizou-se p o r uma continuidade institucional mpar em termos continentais e at mundiais. Nos agitados anos 20 foi tambm aprovado abruptamente um vasto conjunto de leis sociais e trabalhistas, pioneiro na Amrica Latina, talvez p o r acaso histrico: impasses entre o Poder Executivo e o Congresso Nacional levaram a uma paralisia decisria que envolvia aumento salarial para os militares. Estes, das galerias da Casa Legislativa, foraram a aprovao das leis pendentes no ms de setembro de 1924, vingando assim a proposta conservadora de pacificar a revolta popular mediante uma legislao social Bismarck, revelia, at, dos lderes da F O C H (Morris, 1967). Assim tambm surgiu o Seguro Obreiro Obrigatrio, com financiamento tripartite . A administrao coube Caixa d o Seguro Obreiro, que criou um Departamento Mdico para prestar assistncia ambulatorial ao segurad o , esposa gestante e filhos menores de dois anos. Para tanto, essa repartio construiu consultrios, postos rurais e centros de emergncia em lugares de concentrao operria, contratando mdicos para o atendimento. Alm disso, instalou sanatrios para tratamento da tuberculose e outros flagelos da poca. A Caixa praticamente no construiu hospitais. A ateno hospitalar era prestada nos estabelecimentos conveniados com a Junta de Beneficncia, qual nos referiremos a seguir. A responsabilidade estatal pela assistncia hospitalar esteve presente no Chile j nos primrdios da colnia, com a fundao em 1552 de um hospital p o r ordem da coroa (o atual So Joo de Deus). Na poca da independncia o pas tinha p o u c o mais de um milho de habitantes e j existiam pelo menos catorze hospitais dirigidos p o r ordens religiosas. N o decorrer do sculo X I X , esse nmero viu-se acrescido de novos estabelecimentos fundados pela caridade privada. Em 1917 (ano d o I Congresso de Beneficncia Pblica) tais hospitais j tinham sido abertos comuni
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dade p o r meio de dispensarios externos, eram dirigidos por mdicos e o conceito de caridade mudou para o de assistncia. Os estabelecimentos ficaram a cargo da Junta Central de Beneficncia (cujas origens remontam a 1822), de carter pblico, sendo financiados principalmente com verbas d o oramento nacional (Viel, 1961). No mbito da sade pblica, em 1918 aprovou-se o primeiro Cdigo Sanitrio d o pas. Para sua execuo nas quatro zonas de sade em que fora dividido o territrio nacional, foi criada a Direo Geral de Salubridad o u de Sade Pblica no Ministrio d o Interior. Com a legislao de 1924 essa Direo e a Junta de Beneficncia ficaram a cargo do novo Ministrio de Higiene, Assistncia e Previdncia Social. Em 1931 surge um novo Cdigo Sanitrio (vigente na sua essncia at hoje). Com os poderes quase ilimitados que esse instrumento concedeu ao diretor-geral da repartio sanitria, foi criada uma rede nacional de servios de sade pblica (polcia sanitria, preveno, educao e controle epidemiolgico) que foi fundamental como modelo tcnico e legal para o futuro. Contudo, a assistncia mdica continuou a cargo da Beneficncia. O Censo de 1920 mostrou que o Chile tinha 3,3 milhes de habitantes ( 4 6 , 4 % urbanos); a situao da sade era pssima devido pobreza, ao desemprego e a doenas de massa como a tuberculose. Em 1924 a moralidade geral era de 28,4 por mil habitantes e a mortalidade infantil alcanava 242,2 p o r mil nascidos vivos (Valdivieso & Juricic, 1970). As Garantias Constitucionais da Carta de 1925 ratificaram as bases da Seguridade Social chilena, dando amparo ao trabalhador e sua famlia no que tange a condies econmicas, previdncia, assistncia social, habitao e sade. A Carta estipulou que: Es deber del Estado velar por la salud pblica y el bienestar higinico del pas. Deber destinarse cada ao una cantidad de dinero suficiente para mantener un servicio nacional de salubridad (Constitucin Poltica de la Repblica de Chile, 1925, Cap. I l l , Art. 10., Inc. 14.). Esse preceito somente ser cumprido em 1952. Para sua materializao, tiveram de evoluir e se conjugar positivamente vrios fatores, dos quais cabe destacar: no plano poltico, a conformao nos anos 30 da Frente Popular de centro-esquerda que levou o mdico e lder socialista Salvador Allende direo d o Ministrio de Sade, Assistncia e Previdncia (19394 2 ) , de onde projetou a futura reforma da Seguridade Social; no plano doutrinrio, a consolidao de uma importante corrente de pensamento comprometida c o m a medicina social; e, n o plano institucional, a lei de "Medicina Preventiva" de 1938, obrigatria para todas as Caixas de Previdncia . Essa lei teve dois efeitos cruciais: p o r um lado, unificou os diversos servios preventivos existentes, destinando-os ao atendimento das gestantes e crianas at os quinze anos e, p o r outro, fundiu os departamen
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tos mdicos das Caixas dos empregados dos setores pblico e privado no Servio Nacional de Empregados SERMENA (1942), destinado a prestar apenas os cuidados de preveno exigidos pela nova lei. Outro ponto que cabe mencionar, pelas suas conseqncias para a futura organizao d o sistema de sade, refere-se proteo dos trabalhadores de acidentes e doenas profissionais. A Lei de Acidentes d o Trabalho de 1916, que responsabilizava os patres contra esses riscos, foi incorporada legislao de 1924 e ao Cdigo d o Trabalho de 1931, e a higiene industrial foi contemplada no Cdigo Sanitrio desse ano, iniciando-se dessa forma atividades estatais de fiscalizao e preveno nesse mbito. Para se proteger, os empregadores podiam voluntariamente contratar seguros com companhias privadas ou c o m a Caixa Nacional de Poupana. Em 1942 foi criada a Caixa de Acidentes d o Trabalho para administrar o seguro, que permaneceu voluntrio. A nova Caixa tambm assumiu tarefas de preveno, ateno mdico-cirrgica e reabilitao. Porm no houve unificao dos servios na ateno sade do trabalhador; ao contrrio, ficaram divididos entre a esfera pblica e a privada: p o r uma parte, a cargo das reparties sanitrias e d o trabalho e, p o r outra, por conta dos empregadores, que continuaram a assegurar seus trabalhadores em companhias privadas que, p o r sua vez, atendiam os lesionados em clnicas prprias (Echeverra et al., 1991). A unificao e ampliao das instituies pblicas ter lugar nos anos 50 e 60 mas, como veremos, continuaram a coexistir com associaes industriais organizadas em mutualidades de empregadores, configuran do-se um misto pblico/privado vigente at hoje. Um passo importante na reproduo da doutrina da medicina socializada foi a criao da Escola Nacional de Salubridade (1943) na Universidade d o Chile, que vai contribuir para o aprimoramento tcnico dos quadros sanitrios e a unio de esforos em torno da construo de uma nica instituio estatal de sade. A concreo deste projeto encontrou, todavia, obstculos importantes na oposio de boa parte dos mdicos, que se viram confrontados c o m o dilema da funcionarizao que significaria um servio estatal versus o livre exerccio da profisso. O apoio reforma foi dado aps o atendimento governamental de duas reivindicaes dos profissionais: (1) a criao em 1948 d o Colgio Mdico do Chile (em substituio da Associao Mdica organizada em 1931), como corporao de direito pblico de filiao obrigatria que assume a representao monoplica dos galenos, o controle tico da medicina, a autoridade disciplinar para sancionar infraes, o poder de tabelar honorrios e o direito de assessorar n o desenho das polticas de sade; e (2) a sano legal em 1951 d o Estatuto d o Mdico Funcionrio, que regulamentou as condies de trabalho, estabeleceu a ascenso p o r anos

de servios (e no p o r mrito) e garantiu jornada mxima de seis horas dirias, de forma a compatibilizar o cargo p b l i c o c o m a prtica privada. O Estatuto foi ampliado em 1952 aos dentistas e qumico-farmacuticos. A articulao entre os dirigentes do Colgio Mdico, os partidos polticos e a burocracia sanitria, e mais o privilegiado status social da profisso, conferiram aos mdicos grandes recursos de poder. Alm de v o calizar demandas e atuar como atores legtimos na formulao das polticas de sade, ocupavam os altos cargos da burocracia sanitria, regulavam o nmero de formandos em medicina e reproduziam seus princpios doutrinrios p o r meio d o ensino, fechando assim um crculo de poder poltico, tcnico e cultural nico n o pas. O projeto, que j se perfilava, de um sistema de sade bem organiz a d o , de cobertura universal e prestador de cuidados preventivos, curativos e reabilitadores integrados, recebeu o total apoio dos paramdicos, congregados na Federao de Trabalhadores da Sade F E N A T S , que nasceu nos anos 40 umbilicalmente ligada Central de Trabalhadores do Chile C T C H , de orientao comunista-socialista. Todavia, o compromisso de classe e corporativo que foi possvel alcanar nesse p e r o d o de expanso concomitante da democracia poltica e social no permitiu a realizao desse projeto c o m a plenitude e a abrangncia desejadas pelos arautos da medicina socializada. 2. O Servio Nacional de Sade SNS

Nos anos 5 0 , n o auge d o desenvolvimentismo nacional liderado pelo Estado e de movimentos de diferenciao funcional dos aparelhos estatais, processa-se grande reforma nas reas previdenciria e sanitria, consignada na Lei n. 10.383 de 8 de agosto de 1952. P o r esse ato legal foi extinta a Caixa d o Seguro e criado o Servio de Seguro Social SSS n o mbito d o Ministrio d o Trabalho. A medida contribuiu para a coordenao e racionalizao d o sistema existente. P o rm, p o r causa de presso de grupos c o m p o d e r diferenciado, no se traduziu na unificao das diversas caixas nem na incluso dos empregadores e autnomos n o regime de benefcios. P o r essa razo, a fora de trabalho d o mercado formal ficou filiada a seus respectivos sistemas, dos quais o Seguro Social era o mais importante, cobrindo 4 5 % da p o pulao, fundamentalmente operrios e seus familiares. Simultaneamente, foi tambm implantado o Servio Nacional de Sade SNS n o n o v o Ministrio da Sade Pblica, que incorporou todos os servios assistenciais ento existentes . O Quadro 1 esquematiza as atividades finalsticas da nova estrutura:
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Quadro 1. Organograma simplificado d o SNS, 1959

Fonte: Vicl (1961).

Pode-se observar que o SNS foi organizado em trs grandes departamentos tcnicos: proteo, fomento e recuperao. Alm disso, o pas foi dividido em treze zonas de sade, aprimorando assim a tendncia administrao regionalizada dos servios. Como arena de discusso das p o lticas setoriais foi criado o Conselho Nacional de Sade, composto p o r representantes das autoridades de sade, dos mdicos e das organizaes patronais e sindicais . Cabe ainda mencionar que a Inspetoria Mdica ficou a cargo d o sistema de informaes bioestatsticas, que n o pas tem sido e ainda muito bom. No obstante o esforo de unificao que representou o SNS, passou a dar cobertura universal somente nas aes preventivas, ao passo que os cuidados curativos se mantiveram restritos aos indigentes e aos operrios d o mercado formal e seu grupo familiar.
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Alm disso, o SNS j nasceu deficitrio. Para financi-lo, a lei entregou, alm d o patrimnio das antigas reparties, os mesmos recursos pblicos antes destinados quelas e, dos fundos d o Seguro Social, as contribuies d o trabalhador ( 4 , 5 % porm c o m destinao especfica para auxlio-doena) e do Estado ( 5 , 5 % sobre a folha de salrios dos operrios). Quer dizer, a proposta inicial de financiar o SNS, c o m o na Inglaterra, com recursos gerais da nao, no vingou. Para enfrentar o desfinanciamento, o SNS passou a atender a demanda p o r assistncia de

todos os cidados que a solicitassem, cobrando para tanto preos muito baixos. A o mesmo tempo o Estado teve que ampliar sua contribuio oramentria, esperando-se que chegasse a cobrir cerca de 9 0 % dos gastos, caso outras providncias no fossem tomadas (Viel, 1961). A expectativa na poca era a de que os segmentos no cobertos pelo sistema pblico recorreriam medicina privada. Mas isso no ocorreu, mesmo p o r q u e esta no se desenvolveu: o SNS, proprietrio de 8 8 , 5 % dos leitos e responsvel p o r 8 6 % das altas hospitalares d o pas, terminou atendendo imensa maioria da populao (Ministerio de Salud, 1970) em circunstncias que j evidenciavam srios problemas gerenciais derivados d o deficiente controle de usurios e dos baixos salrios do funcionalismo, agravados pela inflao de custos que haveria de experimentar a ateno mdica a partir da dcada de 60 n o pas e n o mundo. E ser nessa mesma dcada que sero tentadas solues para a crtica situao d o SNS, j em um novo cenrio poltico e sob a gide da viso planejadora que passou a permear a ao estatal em todos os seus mbitos de interveno. 3. O Sistema nico de Sade um sonho frustrado

No incio dos anos 60 o pas j tinha adquirido caractersticas meso crticas, o que se traduziu na conduo d o centro poltico-ideolgico representado pela Democracia-Crist ao governo (1964-1970). O P D C , partido pluriclassista c o m hegemonia dos setores mdios que buscavam a diferenciao c o m o classe em ascenso (Morales, 1981), tentou levar adiante sua estratgia de Revoluo em Liberdade sem recorrer poltica de acordos interpartidrios que pautara o agir nacional at ento, no que foi facilitado pela maioria parlamentar com que contou. D a d o esse contexto, o projeto de unificar todos os servios pblicos no prosperou. A o contrrio, foram introduzidos dois importantes precedentes privatizantes: um, na rea de acidentes d o trabalho, e outro, no acesso assistncia curativa pelo funcionalismo pblico civil e os empregados privados. Referimo-nos a seguir a esses dois pontos. a) Acidentes do trabalho e doenas profissionais: No final da dcada de 50 os empregadores tinham criado associaes privadas (mutualidades de empleadores) destinadas a administrar o seguro voluntrio contra esses riscos entre seus trabalhadores. Em 1968 o seguro se torna obrigatrio, tais associaes se consolidam como Mutualidades de Seguridad Laboral e passam a administrar legalmente o seguro contra acidentes do trabalho ( 2 % da folha de salrios em mdia) . Os recursos foram destinados preveno, reabilitao e auxlio pecunirio, desenvolvendo-se desde ento um sistema misto pblico/privado que em conjunto passou
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a cobrir 6 0 % da fora de trabalho d o mercado formal. Enquanto as responsabilidades pblicas n o plano normativo, fiscalizador e executor ficaram no Ministrio da Sade e secundariamente nas Inspetorias d o Ministrio do Trabalho, o subsistema privado se organizou c o m base na solidariedade interassociados, est integrado p o r trs grandes Mutualidades, responsvel por cerca de 7 0 % da cobertura d o seguro de acidentes d o trabalho e doenas profissionais e presta servios mdicos reparadores e reabilitadores em instalaes prprias de b o a qualidade (Jimnez, 1989). b) O regime de livre escolha na ateno mdica: As mudanas introduzidas pelo governo democrata-cristo na rea assistencial ratificaram a oferta estratificada de servios curativos, uma vez que foram criadas condies especiais para as categorias de empregados acederem ateno mdica hospitalar estatal, financiada em b o a parte c o m as contribuies dos segurados d o SSS. Para tanto, pela lei de "Medicina Curativa" de 1968' foi criado o regime de livre escolha e co-pagamento n o que tange prestao de ateno mdica e odontolgica aos servidores pblicos e empregados d o setor privado e seus familiares, p o r meio de convnios d o S E R M E N A com o SNS o u com instituies privadas e profissionais liberais, estes sob superviso d o respectivo Colgio Profissional. Para financiar o n o v o sistema foi criado um Fundo de Assistncia Mdica, administrado pelo SERMENA e mantido basicamente c o m 1% das contribuies previdencirias dos empregados, alm dos pagamentos diretos dos usurios mediante um sistema de bnus. A nova modalidade assistencial de livre escolha foi a soluo de c o m promisso resultante de uma luta entre os defensores d o sistema nico de sade e os interesses corporativos representados pelas associaes dos profissionais e dos empregados, essas em articulao c o m os polticos da situao. Foi a frmula encontrada, enfim, para estender a cobertura curativa classe mdia assalariada, que no final da dcada de 1960 representava 1 8 , 7 % da populao d o pas (Ministerio de Salud, 1970). Contudo, para os saturados servios d o SNS, a nova demanda representou sobrecarga adicional que tornava imperativo definir a questo d o financiamento. Os prprios dirigentes democrata-cristos da sade eram favorveis expanso preferencial d o setor pblico, at mesmo c o m o meio de baratear os custos e promover melhor redistribuio dos recursos do pas. Mas isso requeria uma reforma que tornasse o sistema tributrio mais eqitativo, o que nas condies polticas da poca no foi possvel realizar (Ibidem). Em 1970 chegou ao poder a aliana socialista-comunista Unidade Popular liderada pelo Dr. Salvador Allende. Faziam parte das estratgias da

Via Chilena ao Socialismo reformas estruturais n o campo econmico, industrial e agrrio, alm da redistribuio da renda e o aumento d o consumo popular. Tais mudanas foram realizadas c o m xito j n o primeiro ano de gesto. Mas o mesmo no aconteceu c o m as metas programticas que previam a unificao d o sistema escolar, previdencirio e da sade. O ponto crucial da poltica de sade do governo popular era estruturar um Servio nico de Sade (SUS) com base nos postulados de uma medicina integral, igualitria, humana, oportuna e universal . Para tanto, j existia o SNS que cumpria a maior parte dos requisitos de organizao e infra-estrutura, alm de contar c o m mais de sessenta mil funcionrios. Chegar ao SUS significava ampliar a cobertura para toda a populao, aumentar o rendimento e a eficcia dos servios e, principalmente, suprimir a diferenciao entre pacientes de primeira e segunda classe introduzida pelos convnios d o SNS c o m o S E R M E N A , que redundaram na ateno preferencial dos beneficirios deste em detrimento dos segurados d o SSS. Mas os principais entraves concretizao d o SUS vieram de dentro d o p r p r i o setor. A extrema polarizao ideolgica entre esquerda e cen tro-direita, que viveu o pas nessa conjuntura, refletiu-se nas associaes profissionais. A oposio, ao ganhar a direo d o Colgio Mdico, passou a apoiar as decisivas paralisaes patronais da poca, sabotando at mesmo as iniciativas d o governo para enfrentar a exploso da demanda (somente em Santiago as consultas aumentaram 5 3 % em 1971-72) com os mesmos recursos de que dispunha, e aos problemas de dupla administrao p r o v o c a d o s pela introduo d o regime de livre escolha e co-paga mento. C o m o aponta Requena (1972), muitos mdicos atuavam n o mesmo lugar e utilizavam os mesmos equipamentos, instrumentos e insumos mas obedeciam a duas unhas de autoridade derivadas de duas fontes e sistemas de pagamento e tinham dois nveis de remunerao distintos. O trgico desenlace d o governo d o Presidente Allende provocado pelo golpe militar de 11 de setembro de 1973 enterrou os sonhos das foras progressistas quanto construo de uma sociedade mais justa, a includo o Sistema nico de Sade. Todavia, o SNS tinha contribudo significativamente para a melhoria dos indicadores de sade p o r meio de seus programas de preveno e de ateno ao grupo materno-infantil. 0 mais sensvel deles, a mortalidade infantil em menores de um ano, que era de 99,5 p o r mil nascidos vivos em 1953, tinha diminudo para 78,7 em 1969 (Valdivieso & Juricic, 1970) e para 65,8 em 1973 (Dlano & Traslavia, 1989). H de se notar que na breve gesto da Unidade P o pular a mortalidade infantil teve reduo de 1 6 , 4 % , ao passo que nos dezesseis anos anteriores foi de 2 1 % . N o mesmo perodo de vinte anos a populao passou de seis para dez milhes de habitantes ( 8 0 % urbana),
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com apenas 1 0 % de analfabetos entre os maiores de quinze anos em 1973, a taxa mais baixa da Amrica Latina (Medina, 1990).

B) Neoliberalismo autoritrio e polticas d e sade 1. As fases do regime autoritrio

Na vigncia da ditadura militar podemos distinguir grosso m o d o trs etapas. A primeira, abrangendo desde fins de 1973 at as vsperas da promulgao da Constituio de 1980, seria a de normalizao da vida nacional mediante a represso generalizada e a definio de um novo projeto histrico para a nao. A segunda, que se estende de 1980 at o plebiscito de outubro de 1988, corresponderia fase de institucionalizao de uma ordem poltica autoritria centrada na represso seletiva e na implantao das novas regras de relacionamento entre o Estado e a sociedade. J a terceira, que transcorre n o ano de 1989, a da liberalizao d o regime e o comeo da transio democracia c o m as eleies presidenciais e parlamentares de dezembro desse ano. Sintetizaremos a seguir essas etapas na caracterizao d o contexto p o ltico, econmico e social que serviu de cenrio s transformaes n o setor sade. a) Os anos da "normalizao" (1973/1974-1979) Este perodo foi o de refundao da nao. Puramente reativa situao de conflito imperante, a Junta Militar toma o poder sem um projeto histrico de mudana global da sociedade (Garretn, 1988a). No plano poltico visava apenas concentrar n o Exrcito um p o d e r hierrquic o personalizado em Pinochet. A represso pretendia, antes de tudo, desarticular os histricos nexos entre as esferas d o poltico e d o social. Para tanto baniu de imediato os partidos de esquerda, logo proibiu as organizaes partidrias em geral e, finalmente, desmantelou todas as associaes da sociedade civil. No plano estrutural, o regime militar movimentou-se em direo reinsero da economia no sistema capitalista mundial. O momento propcio apresentou-se com a crise econmica dos anos 1974-75, quando so chamados os economistas da corrente neoliberal para colaborarem no plano de estabilizao . O importante desse evento que somente ento surge um ncleo hegemnico formado pelos militares n o p o d e r e os neoli berais, cuja convergncia de interesses deu-se pela possibilidade de o regime contar com um projeto histrico de aparente universalidade, que vinha ao encontro de sua inteno de refundar a sociedade e incrementava seu poder discricionrio (Garretn, 1988a). E foi essa conjugao entre
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dominao militar e tecnocracia civil que permitiu converter o pas em laboratorio experimental d o liberalismo puro: livre mercado sem liberdades polticas. Para operacionalizar o novo modelo de economia social de mercado foram propostas sete modernizaes abrangendo as seguintes reas: regionalizao, descentralizao e municipalizao; poltica trabalhista e sindical; seguridade social; sade; educao; justia; e agricultura. Tais iniciativas, alm de visarem objetivos geopolticos de dominao e controle social, de liberao da fora de trabalho para as condies de explorao exigidas pelo novo modelo de acumulao e de dinamizao das vantagens comparativas associadas produo agroexportadora, tinham c o m o alvo central desvencilhar o Estado de seus histricos encargos com o desenvolvimento econmico e social chileno. No demais frisar, o ousado empreendimento contou com o entusistico apoio d o F M I , Banco Mundial e outras instituies d o gnero. Gozando da confiana de Pinochet, a equipe econmica conseguiu implementar a regionalizao d o pas e promulgar um Plan Laboral que mudou radicalmente as relaes capital/trabalho. Na virada da dcada foram implementadas numerosas polticas de ordem econmica e administrativa. Porm, pela sua atabalhoada aplicao, guardaram mltiplas incoerncias que apareceram na profunda crise econmica em que o pas mergulhou nos anos 1982-1984. b) A institucionalizao do autoritarismo (1980-1988) A institucionalidade d o novo modelo de sociedade foi plasmada na Constituio de 1980, que consolidou a liderana de Pinochet e estabeleceu o itinerrio d o trnsito para um regime autoritrio presidencialista, de representao restrita e tutelado pelas Foras Armadas. Tal passagem devia o c o r r e r em outubro de 1988, quando se submeteria ao veredito popular a continuidade ou no d o regime. A resposta afirmativa significaria a permanncia de Pinochet na presidncia pelo perodo 1989-1997. O colapso d o modelo econmico no incio dos anos 80 resultou na decomposio d o ncleo hegemnico, na perda de poder d o grupo tec nocrtico neoliberal e na fragmentao do bloco civil de apoio ditadura, tropeos esses que terminaram p o r emperrar o radical projeto de transformao global. D e fato, as conjunturas de 1975 e de 1982 foram as piores da histria moderna d o pas. Em 1975 o PIB diminuiu 1 3 % , a inflao alcanou 3 4 1 % e a taxa de desemprego subiu a 1 6 , 4 % . O plano de ajuste produziu um breve milagre que fez gua c o m a crise internacional: em 1982 o PIB caiu 1 4 % , n o ano seguinte o desemprego aumentava para cerca de 3 5 % e a inflao anual chegava a 2 3 % . P o r sua vez, a dvida externa crescia aceleradamente: de pouco mais de nove bilhes de dlares herdados d o governo Allende, tinha duplicado em 1983 .
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A dramtica situao scio-econmica levou em 1983 a um movimento nacional de protestos. Pinochet iniciou uma abertura errtica na tentativa de recuperar o apoio civil e acorrentar a oposio nova institu cionalidade, sem contudo instituir uma arena formal de negociaes nem abrir mo da represso. Resolvidos parcialmente os problemas econmicos a partir de 1985, no plano poltico Pinochet empenhou-se na implantao das instituies previstas na Constituio e em assegurar condies para que o Plebiscito lhe fosse favorvel. Quanto oposio, a Igreja foi o principal ator e espao poltico de expresso. Mas tambm surgiram organizaes sociais e culturais independentes e mobilizaes populares que alcanaram carter nacional em 1983 e 1987, num ambiente de sistemtica violao dos direitos humanos. A oposio encontrou grandes dificuldades para configurar uma frente comum e elaborar uma frmula poltica concreta de transio p o r causa de fatores como a atomizao das foras socialistas e a linha de insurreio armada adotada pelo Partido Comunista. Ademais, as mobilizaes privilegiavam agitaes de contedo simblico, projetando uma imagem de caos e anarquia que terminou p o r ajudar o governo a recuperar-se da crise econmica. Mas tais obstculos no impediram a renovao das lideranas da de mocracia-crist, a ressurreio da sociedade civil e a presena de lderes oposicionistas no espao pblico. Exemplo derradeiro d o ressurgimento da ao coletiva foi a convocao feita em maro de 1986 pela Federao de Colgios Profissionais d o Chile, liderada pelo Colgio Mdico agora sob controle da oposio, para constituir a Assemblia da Civilidade que apresentou a Pinochet a Demanda do Chile. Ainda que como resposta tenha sido decretada a priso dos dirigentes, essa frente foi crucial para a transio democracia p o r q u e permitiu a reconstruo dos nexos entre o plano social e poltico e o entendimento suprapartidrio para enfrentar a ditadura no Plebiscito. Em 1987 foram promulgadas s chamadas leis polticas (registros eleitorais, eleies, partidos polticos etc.) favorveis situao mas que pela primeira vez colocaram para a oposio a alternativa de derrotar Pinochet dentro de seu prprio campo. c) Liberalizao poltica e transio democracia (1989) 0 pacto poltico, construdo em torno d o eixo formado pelos partidos de centro liderados pela Democracia Crist e os da esquerda socialista, teve sua primeira traduo na Concertacin por el No, que saiu vitoriosa no Plebiscito de 1988. Avocou-se em seguida a negociar as reformas constitucionais necessrias realizao de eleies livres na data prevista, dezembro de 1989. A coalizo, transformada na Concertacin de Partidos por la Democracia, triunfou novamente, assumindo a presidncia da

Repblica Patricio Aylwin ( P D C ) para o perodo 1990-1993, ancorado em um programa de governo de forte contedo social. Fato poltico indito n o pas (e nas recentes transies democracia), as foras oposicionistas, p o r meio de um sofrido processo de aprendizagem, tinham conseguido transformar a maioria social dos protestos em maioria poltica ao triunfar o No, e em maioria eleitoral ao conquistarem nas urnas a Primeira Magistratura e a maioria na Cmara dos Deputados (Garretn, 1991). A vitria no foi alcanada no Senado p o r causa dos nove parlamentares "designados" impostos pelas regras do jogo em vigor .
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A luz dessas consideraes gerais examinaremos a seguir as reestruturaes empreendidas nos servios de sade, ininteligveis sem esse pano de fundo. 2. As reformas do sistema de sade

Na anlise das polticas para o setor sade igualmente possvel distinguir os perodos pr e ps-Constituio de 1980. N o primeiro, tem lugar o amadurecimento d o redesenho organizacional e financeiro da nova estrutura. J n o segundo, so implementadas de fato e de direito as mudanas na institucionalidade sanitria. Dividiremos a exposio em cinco tpicos: o primeiro acompanha a fase pr-constitucional, ou antecedentes das reformas, que culmina com a legislao de 1979 e a promulgao da Carta de 1980; o segundo examina a reorganizao dos servios pblicos de 1980/81 em diante; o terceiro analisa a privatizao da oferta de assistncia mdica; o quarto aborda a municipalizao da ateno primria; e o quinto mostra a reor denao estratificante d o acesso ao sistema segundo a capacidade econmica dos cidados. Os aspectos financeiros dessas transformaes sero abordados na Seo 3 deste captulo. a) O que fazer O preceito da Constituio de 1925 que estipulava ser dever do Estado a assistncia sade levou, como vimos, criao em 1952 d o SNS, que conquistou ampla legitimao social. A populao, p o r sua vez, interna lizou a ateno sade como direito bsico da cidadania. As idias-fora dos neoliberais quanto ao Estado subsidirio e liberdade de escolha dos indivduos tropearam c o m esses empecilhos para operacionalizar a insero d o setor sade na economia de mercado. P o r isso, o desmantelamento d o SNS dar-se- paulatina e paralelamente maturao d o novo formato que se quer criar. Entre as medidas iniciais adotadas destacam-se: a substituio dos ministros mdicos p o r militares (entre 1973 e 1979 cinco generais ocu

param a pasta da sade); a troca da alta direo d o SNS p o r uma administrao delegada; a criao de Secretarias Regionais Ministeriais no bojo da nova ordenao geopoltica e administrativa dada ao pas; a redefinio das funes do Ministrio da Sade, de forma a desconcentrar o poder que acumulava. Todavia, essas medidas no afetaram a configurao d o SNS. Em sintonia c o m o esprito da poca, o ministro da sade anuncia: 1975 ano de transio para a incorporao da sade poltica econmica de livre mercado do Governo. O pagamento da ateno sade dever ser de acordo com a capacidade dos cidados para custe-la e ser proporcional renda do grupo familiar [...] desaparecer a gratuidade dos servios [...] o conceito estatista socializante imperante at agora, somente ficar como obrigao em casos de extrema indigencia (citado em Raczynski, 1983). Uma pesquisa de opinio de 1976 revelou que 7 5 % dos chilenos concordavam c o m o sistema de sade existente (Morales, 1981). No obstante, e seguindo os lineamentos esboados pelo ministro, so formuladas orientaes de carter reservado para reorganiz-lo, como p o r exemplo: mantm-se a responsabilidade d o Estado nas aes de preveno e controle epidemiolgico mas, em matria de medicina curativa, seu papel ser limitado garantia da livre escolha de servios pblicos o u privados; o sistema ser regionalizado e municipabzado; o financiamento dos servios ser custeado pelos usurios proporcionalmente renda, limitando-se a gratuidade aos mais pobres; os hospitais sero convertidos em empresas autnomas. Foram tambm definidos parmetros visando tornar mais gil a cobertura primria, frear o avano da medicina de maior complexidade, atenuar a presso sobre os hospitais e encurtar a carreira de medicina (Giaconi, 1991). Conforme o esprito economicista que alentava as reformas, foi atribudo um papel central administrao financeira d o sistema, ao controle de custos e ao aumento da produtividade. Contudo, no foram antecipadas frmulas claras quanto privatizao de servios pblicos de sade. Em resumo, at 1979 no foi implementada nenhuma nova poltica de impacto na sade. Em compensao, adotaram-se medidas que atingiram os fundamentos d o SNS, como: o desmonte da estrutura de p o d e r consolidada ao longo dos anos; a depredao da infra-estrutura hospitalar estatal; a reduo do quadro de pessoal; e o achatamento dos salrios. b) A reestruturao dos servios pblicos de sade As mudanas comeam a concretizar-se com a criao, em 1979, d o Sistema Nacional de Servios de Sade SNSS . Pelo mesmo ato legal as atribuies d o ministro da sade ficaram restringidas ao mbito nor
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mativo e gerencial. O SNSS foi dividido em 26 Servios Regionais de Sade e mais um Servio destinado Sade Ambiental, autnomos, com pessoal, recursos e patrimnio prprios. Cada diretor passou a deter as funes antes concentradas na direo nica d o ex-SNS. Foi tambm determinada a livre iniciativa de pessoas fsicas o u jurdicas para prestarem assistncia mdica, ficando cada Servio Regional facultado para c o m p r a r ou vender prestaes de sade mediante convnios com instituies pblicas o u privadas, associaes patronais, de trabalhadores e outras. O eixo da nova estrutura passou a ser o Fundo Nacional de Sade FONASA. Esta superautarquia passou a cumprir funes tais c o m o : arrecadar, administrar e distribuir os recursos financeiros; financiar as aes de sade, os equipamentos e a infra-estrutura; financiar total ou parcialmente o sistema de livre escolha; outorgar credenciais de sade. Alm de tudo isso, o FONASA assumiu o encargo de credenciar os profissionais de sade, fixar tabelas de honorrios (junto com as autoridades econmicas) e controlar o exerccio profissional, em lugar dos Colgios Profissionais, os quais detinham at ento essas prerrogativas. Salienta-se que essa desapropriao de direitos foi possibilitada p o r vrios decretos que extinguiram os poderes e atribuies dos Colgios P r o fissionais e os transformaram em meros grmios de filiao voluntria. O intuito de tais medidas foi atomizar o histrico p o d e r de presso e de interferncia que tinham as associaes profissionais nas polticas pblicas, sobretudo na sade e na e d u c a o . Cabe p o r ltimo mencionar que, sob a retrica da eqidade e universalidade na assistncia sade, a partir de meados de 1979 foi facultado aos beneficirios legais d o SNS (segurados c o m direito legal ateno integral gratuita) acesso ao sistema de livre escolha e co-pagamento previsto pela lei de Medicina Curativa de 1968 para os empregados . Com esse importante passo dava-se um impulso inicial poltica de repasse dos custos ao usurio pari passu a injeo de recursos para impulsionar a medicina privada, at ento apenas residual n o pas. A partir de 1980-1981 comeam as transformaes mais profundas d o setor p o r causa de eventos tais c o m o : a extino d o sistema previden cirio; a entrada em vigor da nova estrutura d o SNSS e d o FONASA; a autorizao para intermediadoras financeiras operarem n o mercado de sade; a municipalizao da ateno primria; e a estratificao d o acesso s prestaes de sade segundo a renda das pessoas. No que resta desta seo nos ocuparemos desses pontos. c) A privatizao da oferta de assistncia mdica Em relao Carta de 1925, com a Constituio de 1980 operou-se uma reverso n o papel histrico d o Estado protetor e executor dos direitos
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sociais dos cidados. N o que tange sade a radical mudana ficou plasmada n o seguinte preceito: El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin del individuo. Le corresponder, asimismo, la coordinacin y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, sea que se presten a travs de instituciones pblicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podr establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendr el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea ste estatal o privado (Constitucin Poltica de la Repblica de Chile, 1980. Cap. III, Art. 19, Inc. 9.). Quanto ao direito constitucional previdncia social o Estado assumiu compromissos mais restritos ainda, ao determinar que sua ao se dirigisse apenas para garantir o acesso dos habitantes ao usufruto de benefcios bsicos uniformes, fossem concedidos p o r meio de instituies pblicas ou privadas (Ibid., Inc. 18.) A traduo prtica desse preceito foi a privatizao da previdncia social com a extino das caixas existentes (exceto as da Defesa Nacional e da Polcia) e a transferncia dos recursos e vnculos de cada segurado a Administradoras de Fundos de Penses A F P , de carter privado e lucrativo, que ficaram encarregadas da gesto financeira do regime de capitalizao individual institudo em substituio ao de repartio vigente at ento . O novo sistema de penses passou a ser financiado exclusivamente com a contribuio de 1 0 % d o afiliado. As contribuies d o Estado e d o empregador foram extintas.
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Assim chegava ao fim a relao jurdica que atravs do conceito de seguridade social tinha sido estabelecida em 1925 entre o seguro, a moradia, a sade e a assistncia. Abria-se tambm com isso o caminho para empreender a privatizao da ateno sade. Cabe ressaltar que no somente os predicados friedmanianos iluminaram os neoliberais chilenos. Estes tambm seguiram risca as recomendaes do Banco Mundial .
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No obstante, as estratgias de mercantilizao da sade tropeavam com a barreira d o monoplio estatal na p r o d u o de servios curativos: em 1980 o setor pblico como um todo ainda detinha 9 0 % dos leitos disponveis no pas; era responsvel p o r 9 0 % das altas hospitalares e p o r mais de 7 5 % da ateno ambulatorial. O reduzido setor privado prestava assistncia mdica diretamente s pessoas de alta renda o u p o r meio dos convnios d o sistema de livre escolha com o SERMENA. Por esse motivo, a configurao de um empresariado mdico privado e sua insero no sistema de sade foi um processo gradual. O primeiro e mais importante passo foi a criao das Instituies de Sade P r e v i denciria ISAPRE, de natureza privada e fins lucrativos, destinadas a substituir (sic) o SNSS e o FONASA na prestao de servios mdicos

mediante venda de planos de sade em mercado aberto . Para os assalariados contribuintes dos fundos de penso, foi fixada contribuio obrigatria de 2 % da renda tributvel d o chefe de famlia para a sade. Esses recursos e mais somas voluntrias adicionais permitiriam s pessoas comprar planos em uma I S A P R E para ter acesso assistncia mdica privada (ver Grfico 2 na Seo 3 ) . Em seguida, foram tomadas medidas para impulsar o desenvolvimento das I S A P R E . Elas funcionaram basicamente c o m o financiadoras de planos de sade, organizando sistemas de reembolso de gastos muito seletivos em termos econmicos e mdicos. No assumiram nenhuma das disposies legais sobre medicina preventiva (i., exame mdico anual, controle de gestantes e crianas sadias, complementao aumentar) e outorgavam apenas auxlios pecunirios p o r doena comum e licena-maternidade. Tambm no incentivaram a construo de infra-estrutura assistencial relevante. Em uma terceira fase, o governo adotou medidas transcendentais tais c o m o o aumento da contribuio para a sade: fixada em 2 % , logo em 4 % e depois em 6 % , foi aumentada para 7 % em 1986. Isso, e mais a devoluo ao Ministrio da Sade da obrigatoriedade de pagar subsdio pr e ps-natal, possibilitou s I S A P R E alargar seu mercado (at meados dos 80 restrito a menos de duzentos mil contribuintes) porque foram eliminadas barreiras para o ingresso de mulheres em idade frtil e de novos grupos de trabalhadores, que aderiram ao novo regime p o r meio de contratos coletivos estratificados segundo a renda. Ainda que essas instituies tivessem sido criadas para explorao econmica d o mercado em sade e, portanto, pudessem contratar planos com o pblico em geral ( I S A P R E abertas), desde o incio comearam a operar entidades de tipo fechado, sem fins lucrativos, destinadas a cobrir grupos especficos de trabalhadores (bancrios, professores, eletricitrios etc.) e administradas p o r cooperativas desses grupos ou pelas empresas emprega doras. Entre 1981 e 1990 as entidades abertas aumentaram de cinco para 2 1 , ao passo que o nmero de fechadas passou de um para treze. Em sntese, as I S A P R E comearam a expandir-se de forma importante a partir de 1986, o que lhes permitiu diminuir os custos administrativos, rebaixar o p r e o mdio dos planos e melhorar a seletividade mdica e econmica. A expanso desse mercado pressionou os prestadores privados diretos, que aumentaram a disponibilidade de leitos privados: o nm e r o , que era de 3.684 em 1974, aumentou para 10.119 em 1988, com incremento de quase 1 7 5 % (Hospisalud 2 ( 4 ) , 1991). Hoje os leitos privados representam 2 3 , 7 % d o total nacional e pertencem em geral a estabelecimentos de pequeno porte, sendo que a relao leitos p o r mil habitantes de 0,5 (Ministerio de Salud, 1992) (ver tambm Tabela 5 ) .

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Os dados da Tabela 1 mostram a composio e cobertura dessas in termediadoras em 1990:

Tabela 1 ISAPRE abertas e fechadas, nmero de contribuintes e beneficirios, 1990

Fonte: Covarrubias, 1991.

A participao percentual das I S A P R E no mercado privado em sade ilustrada n o seguinte grfico: Grfico 1 Participao das ISAPRE abertas e fechadas n o mercado de planos de sade, 1990

Fonte: Superintendncia de I S A P R E , 1991, cartilha n: 2 .

Como a populao chilena estimada em 1990 era de 13,2 milhes, pode-se concluir que o sistema I S A P R E em beneficirios cobria nesse ano apenas 1 6 % da populao (ver tambm Tabela 5 ) . Como veremos no item sobre financiamento, essa baixa cobertura d o setor privado no guarda nenhuma p r o p o r o com os recursos que arrebanha. O mercado das I S A P R E abertas fortemente concentrado: das 21

entidades existentes, as cinco maiores ( 2 3 % ) respondem p o r quase 8 0 % dos consumidores desse mercado, sendo que destas apenas trs ( 1 4 % ) detm cerca de 5 0 % dos contribuintes . Assim mesmo, os servios hospitalares que oferecem apresentam considervel concentrao geogrfica: 6 1 , 5 % dos leitos privados esto localizados nos bairros mais abastados da Regio Metropolitana de Santiago, onde residem 3 3 % da populao nacional (Hospisalud 1(3):24, 1990).
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As crticas s I S A P R E so inmeras. Alm d o escasso investimento em infra-estrutura, o alvo das deficincias denunciadas so os contratos de sade. De fato, estes apresentam os problemas de seletividade comuns a qualquer seguro comercial: os prazos de carncia excluem as gestantes/parturientes; no aceitam doentes crnicos e terminais; discriminam os idosos; no oferecem ateno psiquitrica nem odontolgica; no prestam cuidados de medicina preventiva nem concedem os benefcios pecunirios legais como o de maternidade etc. Isso muito importante porque, enquanto as I S A P R E drenam d o setor pblico as contribuies dos estratos de maior renda, os servios estatais devem atender os pacientes que as I S A P R E devolvem quando estes se tornam no rentveis .
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T u d o isso, junto c o m os subsdios pblicos implcitos e mais os altos custos operacionais que apresentam as I S A P R E acima de 2 0 % segundo o balano de 1991 da Associao de I S A P R E so fatos que desmistificam a idia das vantagens comparativas d o setor privado em relao ao pblico em parmetros tais como eficincia social, universalidade e eqidade e mesmo custos, embora a qualidade da ateno seja reconhecidamente superior nos estabelecimentos privados, p o r causa fundamentalmente das delongas n o acesso aos deteriorados servios pblicos. Alm disso, de a c o r d o c o m a legislao, as I S A P R E so livres para contratar com seus clientes as condies de ateno da medicina curativa, o que na prtica significa que cada instituio oferece n o mercado mltiplos produtos diferentes: de fato, n o final dos anos 80 existiam mais de cinco mil planos de sade no pas (Snchez, 1993). T u d o isso tem redundado numa enorme variedade de contratos muito complexos e de difcil compreenso, o que joga p o r terra a pretendida soberania do consumidor n o momento de escolher livremente um plano de sade. O FONASA, atuando como juiz e parte em relao s I S A P R E , teve o encargo de efetuar a regulamentao, o registro e a fiscalizao dessas instituies e, ao mesmo tempo, gerir a transferncia das pessoas que optam p o r uma I S A P R E e os correspondentes recursos financeiros. Mas no incio de 1990 a ditadura, num ato derradeiro s vsperas de o governo democrtico assumir, criou a Superintendncia de I S A P R E n o mbito d o Ministrio da Sade. A partir de ento essa nova instncia passou a regular e disciplinar as I S A P R E , proteger os direitos dos usurios e

informar ao pblico sobre o funcionamento e p r o d u o d o subsistema. Mas as dificuldades encontradas para controlar essas entidades e tornlas mais transparentes colocaram a necessidade de uma nova legislao, desafio que o governo democrtico teve de enfrentar sem xito. Do ponto de vista dos profissionais de sade e em especial d o Colgio Mdico, alm d o ressentimento p o r terem sido abijados d o processo de reformas d o setor, a criao das I S A P R E despertou apreenso quanto s condies, de trabalho, superexplorao de que poderiam ser objeto e real ameaa de que o novo subsistema acabasse de vez c o m a medicina estatal. Os receios foram amenizados em parte c o m a adoo de tabelas de pagamento p o r ato de servio fixadas pela rea econmica e administradas pelo FONASA. Diga-se de passagem que os preos das tabelas tornaram-se motivo de permanente discrdia e o cerne das reivindicaes meramente economicistas dos mdicos, at hoje. Todavia, os mdicos, cujo nmero de cerca de 13.500 n o pas, terminaram p o r aderir plenamente ao empresariamenlo da medicina. Ainda que possa haver exageros, o dirigente da Associao de I S A P R E apresenta as seguintes cifras: mais de 56% da renda dos mdicos provm das I S A P R E ; 13.000 mdicos trabalham no setor privado intermediado o u administrado pelas I S A P R E ; cerca de 5.000 so proprietrios de I S A P R E ; e 12.000 estariam filiados ao sistema como beneficirios (Merino, 1991). d) A municipalizao da ateno primria Este processo faz parte, p o r um l a d o , das sete modernizaes j mencionadas e, p o r outro, das polticas de combate extrema pobreza e focaliza o do gasto social nos setores mais postergados. Nesta seo nos restringiremos a apontar as coordenadas gerais dos processos de regionalizao e municipalizao que so diferentes e os efeitos na rea da sade. A regionalizao do pas atendeu mais disposio geogrfica das foras militares n o territrio d o que complementao entre cidades e l o calidades rurais . Claramente, um dos objetivos visados foi o de institucionalizar a separao entre o poder poltico e o p o d e r social, c o m todas as suas implicaes de gerao da autoridade pblica e participao dos cidados nas deliberaes coletivas. At o golpe militar, o poder local residia na cmara de vereadores, eleita p o r sufrgio universal, e no prefeito escolhido p o r esse c o r p o legislativo. A ditadura transferiu o poder poltico a delegados pessoais de Pinochet e confinou o p o d e r social a colegiados apolticos de composio estamental (Conselhos Regionais e Comunais de Desenvolvimento) que nunca chegaram a cumprir os objetivos oficiais de participao comunitria. P o r causa de numerosos obstculos e resistncias, a descentralizao s foi oficialmente completada em 1987, guardando n o entanto erros de concepo e implementao que afetaram o xito esperado. Tal processo,
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materializado nas j mencionadas Secretarias Regionais Ministeriais S E R E M I , contou c o m assistncia tcnica e financeira de organismos como o B I D e o P N U D e foi sustentado c o m recursos dos Fundos de Desenvolvimento Regional e Municipal criados para esses propsitos. Mas os objetivos da regionalizao descentralizada no foram alcanados uma vez que os SEREMI no participavam d o processo oramentrio, continuaram a depender d o nvel central quanto a investimentos, equipamentos, materiais e insumos e contavam c o m exgua dotao de pessoal ( O y a r z o , 1991). Os mesmos problemas se apresentaram n o setor sade o qual, c o m o referido, foi dividido em 27 Servios de Sade coordenados pelo SNSS mas totalmente dependentes deste (e da rea financeira d o Executivo) quanto aos repasses de recursos e contratao de pessoal. Quanto municipalizao, no somente seguiu o compasso das receitas descentralizantes da administrao pblica preconizadas para a Amrica Latina nos anos 80; fez parte tambm dos propsitos da ortodoxia neoliberal de enxugar a mquina do Estado, o que foi executado mediante a demisso de quase 5 0 % dos servidores pblicos, a privatizao de empresas estatais, a extino de reparties e a supresso de funes histricas como as da seguridade social. Complementarmente, p o r meio de uma srie de decretos promulgados de 1979 em diante, foi empreendida a transferncia de servios pblicos para o mbito comunal ao longo do pas. As prefeituras ganharam autonomia administrativa e oramentria e puderam terceirizar a gesto de seus servios. Em dois campos a municipalizao de encargos d o governo central foi radical: na educao e na sade. Em base a subsdios fiscais, em meados de 1987 tinham sido transferidos ao nvel local 9 9 % dos estabelecimentos de ensino d e primeiro e segundo grau ( P o z o , 1988). N o mbito da sade, em 1988 deu-se p o r encerrado o processo de municipalizao, c o m o seguinte resultado:

Tabela 2 Estabelecimentos de sade transferidos s prefeituras, 1988

Fonte: Jimnez & Gill, 1991.

Os estabelecimentos municipalizados ficaram subordinados administrativamente s autoridades de 241 das 335 prefeituras d o pas. P o r causa das controvrsias que despertou o processo, oposio d o Colgio Mdico e a razes tcnicas, mantiveram-se nas dependncias d o SNSS os estabelecimentos de maior complexidade tais como hospitais e seus consultrios de especialidades anexos e servios de urgncia. A adscrio da populao aos servios por rea de residncia, vlida para todos os nveis, c o m a municipalizao ficou restrita ateno primria. A transferncia desses servios para os municpios compreendeu, entre outros itens: o patrimnio; o pessoal; todas as aes ambulatoriais, includa suplementao aumentar, vacinaes, visitas domiciliares e educao sanitria. Alm disso, o municpio ficou facultado para contratar profissionais localmente a preos de mercado. Para o repasse dos recursos financeiros foi criado o sistema de Faturamento p o r Atenes Prestadas em Municipalidades F A P E M segundo tabela de preos nicos para todo o pas. Alis, mecanismo similar ( F A P ) foi implantado para os hospitais pblicos. Como fonte adicional de financiamento foi prevista a cobrana aos usurios (majoritariamente de baixa renda) pelo atendimento. Mas tal objetivo no se concretizou: segundo dados de 1986 apenas 4 % dos recursos provinham da venda de servios ao passo que o FAPEM respondia p o r quase 7 2 % (Jimnez & Gili, 1991. Com base nesse dado, em 1990 foi revogada tal cobrana. Entre as numerosas crticas feitas municipalizao, p o d e m ser apontadas: a fragmentao e atomizao d o sistema pblico e seqelas tais c o m o descoordenao entre nveis, impossibilidade de planejamento, direo e superviso; graves prejuzos para os trabalhadores municipalizados, que perderam todas as garantias de funcionrios pblicos (carreira, concursos, estabilidade, reajustes salariais, capacitao etc.); a regressividade na alocao dos recursos financeiros, que alargou a distncia entre municpios pobres e ricos; a rgida lgica d o sistema de repasse F A P E M , que induziu ao aumento quantitativo dos cuidados curativos de alto custo em detrimento das aes preventivas e educativas; a fixao arbitrria e baixa do teto F A P E M , num contexto de reduo dos gastos fiscais, p r o v o c a n d o dficits de at 4 0 % nas finanas municipais, sobretudo nas reas rurais. 0 primado d o critrio econmico sobre o interesse social n o desenho da municipalizao trouxe, enfim, graves conseqncias negativas para a qualidade e a quantidade da ateno prestada p o p u l a o , alm d o desestmulo aos profissionais de sade. Como balano positivo deve ser apontada a expanso da rede fsica da ateno primria no perodo 1974-1988: o nmero de consultrios rurais e urbanos aumentou 160% ao passo que os postos cresceram 4 4 % (Miranda, 1990). P o r outro lado, avaliaes de 1985 mostravam discreto aumento

de 12% na cobertura das aes de sade, porm uma queda significativa na produtividade dos funcionrios. Segundo Jimnez & Gili (1991), no caso dos mdicos, por exemplo, o ndice caiu de 5,0 para 3 , 8 . Finalmente, h de ser salientado que se a poltica de municipalizao pretendia desospitalizar o sistema, enfatizar tecnologias de baixo custo e descentralizar as portas de entrada aos nveis de maior complexidade, os resultados em contingente e composio de recursos humanos da ateno primria no confirmariam tais propsitos. Gomo veremos no ltimo captulo (Tabela 10), apenas 18,5% de todos os trabalhadores da sade pertencem aos servios municipalizados.
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e) A estratificao scio-econmica do acesso A ltima medida de impacto adotada pelos economistas do regime autoritrio na rea da sade foi colocar em funcionamento a partir de janeiro de 1986 um novo Regime de Prestaes de Sade que, no fundamental, teve como objetivo racionalizar a participao dos usurios no custeio do sistema pblico . Para tanto, foi estabelecida a distino entre trs modalidades de atendimento pelas quais a pessoa poderia optar (ver tambm Grfico 2 na Seo 3 e Anexo 1). 1) Modalidade Institucional. Equivale ateno mdica preventiva, curativa ou hospitalar prestada nos estabelecimentos do SNSS ou em outras entidades pblicas ou privadas conveniadas com o Ministrio da Sade. Quem escolhe essa alternativa tem ateno gratuita ou no, segundo pertena a um dos quatro grupos de renda em que foi dividida a populao; ou, inversamente, os usurios tm direito assistncia bonificada pelo Estado desde 100% at um mnimo de 50%, como mostra a Tabela 3 . De acordo com Dlano & Traslavia (1989), as estatsticas oficiais de 1988 estimavam que 70% da populao do pas no estava em condies
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Tabela 3 Classificao legal dos usurios segundo nivel de renda, 1986

US$67 - aproximadamente um salrio mnimo ou $16.288 em 1986. Sio gratuitos os controles da gravides e ate seis meses aps o parto para a me e os controles de sade, nutricional e vacinao para a criana desde o nascimento e at os seis anos de idade. Exceto o parto, que c bonificado em 75%. Fontes: Lei 18.469/85; Labra, 1988.

de satisfazer seus custos mnimos de subsistncia. Portanto, pode-se deduzir que o nmero de cidados com capacidade econmica para pagar pelos servios pblicos de sade era exguo. Com efeito, como veremos na seo seguinte (Grfico 3), com a maior arrecadao derivada do pagamento direto, o SNSS tinha aumentado em apenas 5% suas receitas em 1989 em relao ao ano de 1974. 2) Modalidade de livre escolha. Como j foi assinalado, este regime corresponde Medicina Curativa (ex-SERMENA) e consiste em que mediante a aquisio de um bnus ou ordem de atendimento o usurio pode escolher livremente o mdico, a clnica ou o hospital (desde que inscrito no FONASA) que lhe outorgar a prestao. Nesse sistema o Estado bonifica as prestaes at um mximo de 50% do valor das atenes mdicas (exceto o parto, que de 75%). A Tabela 4 mostra os percentuais de bonificao e de co-pagamento segundo nvel de ateno mdica e a proporo de mdicos em cada nvel. Chamamos a ateno para o fato de que 73% dos mdicos concentram-se no Nvel 3. Se por um lado isso compele o paciente a optar por um atendimento mais caro, ainda que com maiores opes, por outro evidencia inadequaes no pagamento dos honorrios mdicos, reajustados muito abaixo da inflao a partir de 1983 (Oliveros, 1991). Com objetivo de facilitar o acesso econmico aos novos esquemas, foi estabelecido um sistema de prestimos para o filiado ou dependentes poderem cobrir parcial ou totalmente a parte no bonificada das atenes sade. Como mecanismo de controle, a partir de 1987 foi instaurada uma Credencial de Sade obrigatria fornecida pelo FONASA aos trabalhadores ativos e passivos e um Atestado fornecido pela Ao Social municipal aos indigentes e carentes de recursos. 3) Instituies de Sade Previdenciria ISAPRE. Tal como explicitado no item anterior, aqui o filiado decide que sua contribuio para a

Tabela 4 Bonificao e pagamento segundo nvel de ateno mdica e mdicos por nvel (%), 1990

Fonte: Oliveros, 1991.

sade (e mais se desejar) seja administrada p o r uma I S A P R E aberta ou fechada, mediante contrato estabelecendo benefcios e obrigaes de ambas as partes. Tambm reiterando, o eixo de todo o sistema passou a ser o FONASA, que administra a Tabela de Honorrios do Sistema de Livre Escolha. Este instrumento central porque normatiza os valores das prestaes outorgadas pelos profissionais e instituies, rege as cobranas efetuadas na modalidade institucional aos usurios dos grupos C e D e utilizado para a alocao de recursos aos Servios de Sade. Alm disso, tem sido adotado pelas I S A P R E c o m o referncia para remunerar seus provedores. T u d o isso, alis, responde a determinaes d o Ministrio da Fazenda, que tambm fixa atravs da Lei Oramentria anual a participao d o fisco e d o usurio n o financiamento d o sistema de sade. Portanto, os valores e aplicao dessa Tabela tm repercusses sociais, econmicas e polticas em todo o setor sade, afetando tambm o funcionamento d o sistema uma vez que os envolvidos no vem satisfeitas suas expectativas (Oliveros, 1991). O Quadro 2 mostra muito simplificadamente os componentes da nova configurao d o mix pblico/privado chileno (ver tambm Anexo 1). P o d e observar-se que em relao ao antigo SNS (ver Quadro 1) o sistema tornou-se mais complexo e tambm mais difcil de administrar p o r causa das mltiplas dualidades e competncias agora existentes, aumentadas pela ingerncia direta dos ministrios econmicos nas polticas d o setor e pelas decises autnomas das prefeituras. O novo Regime de Prestaes de Sade tentou definir as condies scio-econmicas de acesso ao sistema e introduziu vrios mecanismos de controle gerencial, todos a cargo d o FONASA. N o entanto, as crticas a essa autarquia tm sido

Quadro 2

sido abundantes e contundentes, especialmente n o que tange falta de transparncia, precria fiscalizao que exerce sobre o sistema e impossibilidade de resolver o desfinanciamento crnico d o regime de livre escolha, agravado pela carncia de cadastros confiveis de contribuintes. Quanto produo de servios e cobertura, reunimos na Tabela 5 algumas informaes que podem ilustrar o desempenho de cada subsetor em 1989. Com relao a esses dados note-se que d o total de 36.899 leitos, o SNSS proprietrio de 32.818 leitos, ou seja, detm 8 9 % desse recurso ao passo que os restantes pertencem a outras instituies estatais, sendo desprezvel o nmero de leitos conveniados com o p r p r i o setor pblico. Ademais, os hospitais d o SNSS so de grande porte e tm b o a distribuio geogrfica no pas. Em comparao, os hospitais privados so de pequeno p o r t e , detm menos de um tero dos leitos d o pas, dos quais 9 0 % concentrados

Tabela 5 Capacidade hospitalar, atividades de sade e cobertura populacional. Setores pblico e privado, 1989
a

" Populao estimada em 1989: 12,9 milhes de habitantes. Compreende: 2,3 leitos da administrao direta, 0,1 cm convnio c 0,2 do setor militar e universidade estatal.
c

Adicionalmente, os Servios de Sade-modalidade institucional realizaram nesse ano 13,2 milhes de consultas de matronas, enfermeiras, auxiliares c nutricionistas. Inclui o contingente das Foras Armadas e Polcias, estimado em 4%.

Fontes: GICAMS et al., 1991, Tabela 1; Ministerio de Salud (1991 c 1992b).

no segmento lucrativo, ao passo que 6 1 % se localizam nas zonas abastadas de Santiago. As informaes acima so surpreendentes p o r q u e mostram que aps a demorada e trabalhosa reforma d o sistema de sade, o SNSS continua responsvel p o r 7 6 % da infra-estrutura de maior complexidade e das hospitalizaes e pela totalidade das aes preventivas, todas de cobertura nacional (controle de gestantes, crianas sadias, vigilncia epidemiolgica e sanitria, controle ambiental e t c ) . P o r exemplo, em 1990 o SNSS controlou 7 2 , 5 % dos menores de um ano d o pas e a cobertura d o programa de imunizaes chegou a 100% (Ministerio de Salud, 1992a). P o r conseguinte, pode-se afirmar que se a inteno dos reformadores era aliviar o Estado de seus encargos operacionais c o m a sade, certamente foi malograda tanto quantitativa como qualitativamente. Bem ao contrr i o , a situao piorou muito porque n o final dos anos 80 os servios pblicos encontravam-se em condies de notvel carncia em relao ao comeo da dcada de 70. Alm disso, a administrao da modalidade de livre escolha e co-pagamentos redundou em nus maior que os benefcios esperados. P o r ltimo, a baixa cobertura d o sistema privado intermediado pelas I S A P R E , aps dez anos de funcionamento, tambm no p o d e ser considerada c o m o resultado espetacular da introduo das regras de mercado na sade. E mais. As perspectivas de alargamento desse mercado no so promissoras posto que dependem diretamente da elevao dos nveis de renda dos chilenos, o que somente poder acontecer a longo prazo e caso se mantenham as atuais condies favorveis expanso da vulnervel economia nacional. Pode-se concluir, portanto, que a questo de fundo da reforma foi a de abrir o mercado privado a qualquer custo mediante a transferncia compulsria populao d o nus pelos cuidados c o m a sade. Este o ponto da seo seguinte. 3. O financiamento das reformas

Nesta parte examinaremos a questo d o financiamento d o setor sade de trs ngulos: a) o fluxo das contribuies e co-pagamentos dos usurios segundo modalidades de ateno; b) a recomposio das receitas oramentrias; c) a evoluo dos gastos em sade. a) Destino das contribuies segundo modalidade de ateno Em teoria, de a c o r d o c o m o princpio de livre escolha, cada trabalhador p o d e canalizar sua contribuio de 7 % para qualquer uma das modalidades assistenciais o u dos segmentos d o mercado, como mostra o seguinte grfico:

Grfico 2 Fluxo da contribuio e co-pagamento dos usurios segundo modalidade de atendimento sade

Fonte: Miranda, 1990.

O fluxo dos destinos da contribuio e co-pagamentos das pessoas reitera a complexidade antes referida, que ademais apresenta dinmica de difcil acompanhamento em virtude das transferncias dos usurios de uma modalidade a outra, ou mesmo da superposio na utilizao das trs modalidades por um mesmo beneficirio. Tudo isso, aliado s deficincias dos sistemas de controle e informao, tornam ainda maior a dificuldade de apreender esses cruzamentos. b) A recomposio das receitas At os anos 70 os servios pblicos de sade se financiavam com recursos de trs fontes principais: verbas fiscais; contribuies previden cirias (dos filiados e das caixas) destinadas a prestaes mdicas e pecunirias; e valores de pouca monta oriundos da venda de servios a pessoas sem direito legal ateno gratuita. Com a privatizao da previdncia social, a sade passou a ser financiada com a contribuio especfica de 7% (desde 1986), com recursos fiscais e com as rendas que adviriam da venda de servios aos usurios. De acordo com o Ministrio da Sade (1992a), as receitas totais do setor pblico da sade mantiveram-se relativamente estveis nos ltimos vinte anos, exceto nos perodos das grandes crises de 1975 e 1982. Mas,

c o m o assinala a mesma fonte, tal equilbrio foi possvel graas a um aumento de cerca de 3 0 0 % nas contribuies e de 2 5 0 % nos pagamentos diretos dos usurios entre 1974 e 1989. O Grfico 3 compara a composio percentual das receitas d o setor sade nesse mesmo perodo:

Grfico 3 Estrutura de funcionamento d o setor de sade, 1974-1989

Fonte: Ministerio de Salud, 1993.

Desses dados se depreende que em 1989 a p o p u l a o , mediante contribuies e co-pagamentos, era diretamente responsvel p o r 6 0 % d o financiamento d o setor pblico da sade contra apenas 2 5 , 5 % em 1974. O progressivo desfinanciamento d o sistema e a incapacidade de extrair mais recursos dos contribuintes levaram as autoridades a recorrer a crditos externos estimados em cerca de 450 milhes de dlares em 1990, para melhorar a capacidade gerencial e recuperar a infra-estrutura (Ministerio de Salud, 1991). c) O gasto em sade A Tabela 6, que mostra a evoluo d o gasto social pblico p o r habitante n o perodo 1970-1988, elucidativa das polticas adotadas nas reas sociais:

Tabela 6 Evoluo do gasto social pblico per capita, (ndice real: 1970 = 100)

1970-1988

*Inclui sade, educao, habitao c previdncia. Fonte: Ffrcnch-Davis, 1991.

A srie assinala que o maior impacto dos cortes recaiu na sade, cujos gastos em 1988 estavam 28 pontos percentuais abaixo d o patamar de 1970. Contudo, 1987 foi o pior ano pois a diferena c o m respeito ao ano base foi de 3 6 , 8 % . Esse menor gasto se refletiu tambm na participao da sade n o P I B : enquanto em 1974 se destinava 1,56% d o PIB sade, em 1988 esse percentual chegava a apenas 0 , 8 6 % (Snchez Vega, 1991). P o r outra parte, mesmo quando o PIB cresceu, a participao da sade no aumentou concomitantemente: em 1989 o PIB era 3 0 % superior ao de 1982 mas o gasto pblico em sade ainda era 2 0 % inferior ( O y a r z o , 1991). Esse fato assinala o tratamento assimtrico dado ao setor, posto que as redues efetuadas nos momentos de crise, diferena de outras reas, no foram compensadas nos anos de bonana. Cabe acrescentar que os recursos tributrios arrecadados pelo Tesouro sofreram grande reduo p o r causa da reforma de 1984 que eliminou ou reduziu vrios impostos e ampliou as isenes. Isso afetou o montante de recursos fiscais destinado sade, como acusam as cifras da Tabela 7

Tabela 7 evoluo d o gasto fiscal em sade per capita,

1973-1988

Media do perodo (calculo nosso). Fonte: Dlano & Traslavia, 1989.

relativas evoluo d o gasto fiscal per capita em dlares para o perodo 1973-1988. Esses dados mostram que em 1988 o gasto fiscal em sade era 2,6 vezes menor que em 1973. Um dos efeitos d o menor gasto foi a compresso da verba d o Ministrio da Sade destinada a remuneraes, que no perodo 1975-1989 sofreram reduo de 1 0 % (Raczynski, 1991), o que p o r sua vez significou a estagnao d o quantitativo em pessoal e um forte arrocho salarial. A questo salarial foi, alis, o problema mais grave herdado pelo governo democrtico de gesto poltico-administrativa d o setor. Mas outro problema no menos grave foi a sistemtica poltica de reduo d o investimento em infra-estrutura, que abalou os fundamentos d o setor hospitalar. P o r exemplo, o percentual destinado a investimento, que em 1974 era de 9 , 7 % foi de somente 3 , 8 % em mdia n o perodo 1975-1988, alcanando seu nvel mais baixo em 1983, quando foi de apenas 1,7% d o gasto pblico em sade (Hospisalud 2(4):26-30; Raczynski, 1991). Tal reduo no somente se fez sentir n o nmero menor de hospitais (232 em 1974 contra 202 em 1988) e n o dficit de quase cinco mil leitos registrado em 1988 (Snchez Vega, 1991). Tambm levou o sistema hospitalar ao total descalabro pela deteriorao das instalaes, as dvidas c o m fornecedores, carncia de recursos tcnicos e humanos, o c o lapso dos equipamentos e veculos p o r falta de manuteno etc. Os setores de urgncia foram particularmente atingidos pois permaneciam sem mudanas p o r mais de trinta anos em matria de funcionamento e recursos humanos. Obviamente, tudo isso piorou as condies de trabalho e a insatisfao de uma demanda que, ao contrrio d o esperado com a liberalizao e desregulao dos mercados, aumentou a presso p o r causa da dramtica pauperizao da populao. A respeito da participao d o usurio no financiamento, como vimos, as trs medidas mais importantes foram: o aumento progressivo da contrib u i o , que pulou em oito anos de 2 % para 7 % , a liberdade d o filiado para destinar seus 7 % compra de planos privados de sade e a estratificao dos beneficirios d o SNSS segundo grupos de renda conjugada c o m percentuais de bonificaes estatais de a c o r d o c o m nveis de ateno mdica. A Tabela 8, mostrando a evoluo da participao d o FONASA e d o usurio n o financiamento da modalidade de livre escolha, reitera a sistemtica poltica de repassar ao beneficirio o custo de cuidar da sua sade. A srie acima mostra que n o perodo 1980-90 a participao dos usurios n o financiamento da ateno mdica curativa eletiva aumentou 5 1 , 3 % ao passo que a parte bonificada diminuiu 4 1 , 3 % . Tal como assinalado, o usurio que opta p o r essa modalidade contribui c o m seus 7 % para sade e adicionalmente tem de pagar pela ateno solicitada segundo as tarifas de p r e o s .

Tabela 8 Participao proporcional d o FONASA e d o usurio" n o financiamento d o regime de livre escolha ( % ) , 1980-1990

Rcfcrc-se contribuio dc 7% mais co-pagamcntos. Media do perodo (clculo nosso).

Fonte: Oliveros, 1991.

As avaliaes d o sistema de livre escolha administrado pelo FONASA apontam para srios problemas de desfinanciamento. Isso afeta tanto os usurios de rendas mdias e baixas, que tiveram os benefcios restritos apenas s consultas mdicas p o r causa d o alto custo da hospitalizao (com sobrecarga adicional para os servios estatais), quanto os profissionais mdicos, que tendem a rescindir seus contratos c o m o FONASA p o r causa dos magros honorrios (Snchez, 1993). Cabe p o r ltimo frisar que a maior arrecadao esperada c o m as reformas significou em verdade macia transferncia de recursos para o setor privado. Para ilustrar esse fato basta mencionar que enquanto o SNSS capta 4 7 % d o total dos recursos provenientes dos 7 % de contribuio, as I S A P R E ficam c o m 5 3 % , em circunstncias em que estas cobrem apenas 18% da populao. C o r r o b o r a essa disparidade a distribuio dos gastos globais com sade: segundo estimativas de Covarrubias (1991), o gasto pblico em sade n o ano 1990 teria sido de 619 milhes de dlares ao passo que as I S A P R E gastaram 427 milhes de dlares. Somados esses valores, a participao dos setores pblico e privado teria sido de 5 9 , 2 % e 4 0 , 8 % respectivamente. J per capita, Requena (1992) calcula que o gasto d o SNSS seria de 51 dlares ao passo que subiria a 190 dlares o u mais no setor privado; entretanto, para Miranda (1990) o gasto per capita das I S A P R E seria 5,5 vezes maior que o d o SNSS. A respeito da reforma d o setor sade realizada n o Chile, podemos afirmar que a frmula encontrada para abrir e fazer funcionar o mercado dos planos de sade com a intermediao das I S A P R E conta c o m a aceitao d o pblico em geral em virtude sobretudo de b o a campanha de marketing enfatizando os aspectos positivos d o sistema, o que significa importante mudana cultural de difcil reverso. Deve ser levado em conta, p o r ltimo, que as transformaes n o sistema foram empreendidas com o reiterado propsito oficial, c o m o enfa

tizam Miranda (1990) e Mdici, Oliveira e Beltro (1992), de promover a igualdade ante os benefcios e a eqidade na contribuio financeira, aumentar a eficiencia estatal e a sensibilidade governamental ante as necessidades da populao e, p o r ltimo, aplicar o principio do Estado subsidiario, para atuar apenas excepcionalmente na prestao direta de servios de sade, dando-se prioridade ao setor privado nessa atividade. A luz dos processos e informaes examinados precedentemente, fica claro que nenhum desses objetivos foi alcanado pelo liberalismo autoritrio. Alm de ter-se mais d o que duplicado o nmero de chilenos em situao de pobreza extrema, que passaram de 2 0 % para 4 4 % da p o pulao entre 1970 e 1987 ( C E P A L , 1991), tambm o funcionamento d o setor sade, contrariamente ao p r o p a l a d o , piorou ostensivamente assumindo, ademais, um bvio perfil de classe e perdendo, portanto, todo vestgio da funo redistributiva que cumprira no passado. Entretanto, como mostramos ao longo desta exposio, os indicadores de sade experimentaram inegvel melhoria, colocando o pas em posio prxima, s naes desenvolvidas. Uma concluso importante que se depreende da experincia chilena tem a ver no somente com o fato de que a solidez e a cultura institucional de compromisso pblico d o ex-SNS conseguiram resistir destruio deliberada de que este fora objeto. Devemos trazer tona, tambm, os efeitos positivos que a longo prazo tiveram as polticas de educao, habitao, assistncia social (em particular auxlios pecunirios e suplementao alimentar), medicina preventiva (notadamen te a dirigida ao grupo materno-infantil), controle de doenas de massa e saneamento ambiental postas em prtica p o r mais de quarenta anos pelos regimes democrticos e que no chegaram a ser eliminadas pela ditadura, apesar das estratgias de focalizao que utilizou na implementao das polticas sociais.

C) O r e t o r n o d e m o c r a c i a : c o n s e n s o nacional, dissenso na sade J. Uma democracia de acordos

A coalizo de centro-esquerda Concertacin de Partidos Por La Democracia C P P D tomou posse em maro de 1990 para exercer o governo at dezembro de 1993, sob a presidncia d o democrata-cristo Patricio Aylwin. O Programa da C P P D afirma o compromisso prioritrio com a redemocratizao de todas as instncias da sociedade, adota o consenso c o m o instrumento de governabilidade e, para superar o populismo e o neoliberalismo, se compromete c o m o crescimento com eqidade e o equilbrio macroeconmico. At o presente, o xito dessas estratgias tem

dependido da concertacin como compromisso explcito de classe viabilizado p o r um processo dinmico e permanente de negociao e a c o r d o entre os principais atores polticos e sociais c o m a mediao d o Estado. E isso foi possvel pela plena restaurao tanto d o sistema partidrio e suas identidades histricas como d o movimento operrio, agora representado na Central Unitria de Trabalhadores C U T . Porm essa convergncia de vontades coletivas no se tem refletido n o mbito da sade, cuja constelao de organizaes representativas dos interesses setoriais foi fragmentada em virtude tanto dos impactos d a municipalizao e da privatizao como da desobrigao da filiao s associaes profissionais e trabalhistas. Embora o Colgio Mdico ainda seja a principal instncia de representao e de liderana setorial, seus espaos de poder e graus de liberdade para agir encontram-se limitados pelas regras d o jogo da Cncertacin e pela presena de atores novos e poderosos como a Associao de I S A P R E (criada em 1984) e de organizaes profissionais paralelas inexistentes n o passado. Como hiptese, esse quadro de novas clivagens e de interesses divergentes, que se reflete em projetos opostos para arrancar o setor sade da crise em que foi deixada pelo autoritarismo, ser um dos principais empecilhos para alcanar os consensos necessrios s inevitveis reformas ( L a b r a , 1993). 2. As polticas de sade da "Concertacin por la Democracia"

A o tomar posse o governo democrtico, as pesquisas de opinio sobre os problemas da populao mostravam que o da ateno sade era o mais urgente: em abril de 1990 recebeu 5 7 , 1 % das respostas, ao passo que os salrios ocuparam distante segundo lugar c o m 1 6 % e os direitos humanos o terceiro, com apenas 1 0 , 4 % (Requena, 1991). Percebe-se, em conseqncia, que apesar de todos os desmandos praticados pela ditadura, haver de ser a sade questo prioritria para o n o v o governo, p o r m de difcil soluo dada a magnitude dos problemas encontrados. As polticas de sade da Concertacin foram resumidas n o documento Sistema de Sade Chileno. Uma Agenda para a Mudana, de 1991, d o qual extramos as seguintes propostas: 1) reafirmar o carter misto d o sistema de sade; 2) fortalecer as funes polticas d o Ministrio da Sade; 3) aprofundar a descentralizao da gesto; 4) estender a cobertura da ateno primria, especializada e de urgncia e dos programas de vigilncia sanitria; 5) dar assistncia gratuita ao parto e ateno primria mdica e odontolgica; 6) desenvolver polticas especficas de recursos humanos e de investimentos para recuperar a rede hospitalar; 7) reestruturar a rea financeira, aumentando e diversificando as fontes

nacionais e externas de recursos e mudando os mecanismos de repasse ( F A P E M e F A P ) p o r sistemas que incentivem a qualidade, a preveno e o controle de riscos etc.; 8) modificar a lei das I S A P R E para aprimorar o controle pblico sobre elas e para que ofeream produtos com cobertura integral e a preos acessveis; 9) transformar os hospitais em empresas autnomas auto financiadas. C o m objetivo de discutir as polticas de sade, o Ministerio da Sade recriou o Conselho Consultivo Nacional e instalou o Conselho de Sade Privada (ver Anexo 1 ) , abrindo assim instancias para participao dos interesses setoriais. Contudo, o papel desses colegiados, de representao muito heterognea, tem-se restringido assessoria tcnica, quando se esperava que tambm fossem dotados de p o d e r de deciso quanto formulao e implementao de polticas. Em termos gerais, as proposies oficiais tm sido criticadas p o r no compreenderem um plano global, realista e inovador para a sade. Tamb m , como lgico, h desacordo em relao a muitos pontos da agenda p o r q u e afetam interesses consolidados. P o r outro lado, as propostas dependem no s de considervel volume de recursos financeiros e de profundas mudanas tcnico-gerenciais mas tambm de aprovao legislativa, esta talvez a mais difcil de conseguir p o r causa da composio adversa da representao senatorial imposta pela Constituio de 1980 . No plano social, o governo est determinado a reduzir as diferenas econmicas entre os grupos sociais, aumentar a igualdade de oportunidades e focalizar o gasto nos estratos mais p o b r e s . Quer dizer, o conceito de focalizao, utilizado amplamente pelo autoritarismo para concentrar as polticas sociais nos grupos de extrema pobreza, j ganhou aceitao, s que agora c o m um contedo explcito de eqidade e solidariedade e no mais puramente assistencialista e substitutivo d o gasto social redistributivo que antes tivera. Para tanto, os instrumentos existentes esto sendo aperfeioados para outorgar subsdios, repassar recursos, corrigir distores geogrficas e avaliar a eficincia/eficcia dos p r o g r a m a s . Adicionalmente foi c r i a d o o F u n d o d e Solidariedade e Investimento Social FOSIS destinado a financiar projetos desenhados para superar as razes econmicas, sociais e culturais da pobreza (Flao, 1991). U m primeiro passo em direo ao compromisso de saldar a dvida social foi a reforma tributria de 1990, que teve reflexos positivos para a sade nesse mesmo ano. C o m os maiores recursos arrecadados foi possvel expandir de imediato o oramento pblico da rea social elaborado em 1989, nas p r o p o r e s mostradas na tabela seguinte: Observe-se que a rea da sade recebeu o menor percentual de recursos adicionais, somente 8 , 7 % , denotando claramente que para o novo
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Tabela 9 Aumento d o gasto oramentrio nas reas sociais ( % ) , 1990/1989

Fonte: Garca, 1991.

governo as prioridades foram para os programas d e casas populares e para melhorar a situao dos professores da rede municipalizada, q u e nesse mesmo ano tiveram aprovado um Estatuto Docente conferindolhes, entre outros benefcios, estabilidade n o emprego, objetivo at hoje no alcanado pelo pessoal local da sade. 0 redirecionamento das polticas de sade mostrou resultados em 1992, quando o oramento pblico setorial teve aumento real de 1 6 % em relao ao d o ano anterior, embora a estejam includas receitas equivalentes a 4 % d o total, oriundas da c o o p e r a o internacional (US$28,4 milhes) e de emprstimos externos (US$274,5 milhes) obtidos para modernizao institucional e para empreender as reformas fsicas mais urgentes na rede assistencial (Ministerio d e Salud, 1993). O Grfico 4 compara a estrutura d o financiamento d o setor sade entre 1989 e 1992 (ver tambm Grfico 3 ) :

Grfico 4 Estrutura do financiamento d o setor de sade 1989-1992.

Fonte:

M i n i s t r i o de S a l u d ,

1993.

A mudana na composio das fontes de financiamento entre 1989 e 1992 foi possvel graas ao incremento real lquido das receitas do setor pblico da sade de 3 3 , 9 % , p o r causa em grande parte d o crescimento de 7 3 , 6 % da contribuio fiscal. O aumento das receitas para a sade teve reflexos positivos na composio dos gastos n o perodo 1990-1992, evidenciando-se as seguintes variaes: ateno primria + 4 1 % , investimento + 2 8 4 % e remuneraes + 3 2 % (Ministerio de Salud, 1992a). De qualquer forma, o incremento nas verbas para pessoal foi insuficiente, desatando-se uma srie de conflitos reivindicativos at hoje no resolvidos a contento. A questo dos recursos humanos estratgica e merece anlise mais atenta. A Tabela 10 mostra a composio e distribuio dos recursos humanos n o setor pblico da sade:

Tabela 10 Recursos humanos d o setor pblico de sade, 1990

Inclui enfermeiras obstetras ou

matronas.

Fonte: Ministerio de Salud, 1992a.

Em 1990 estimava-se que no Chile havia apenas 14.200 mdicos, nmero que chama a ateno se c o m p a r a d o c o m os 45 mil mdicos ou mais d o Estado d o R i o de Janeiro (Brasil), c o m populao p o u c o menor que a d o Chile c o m o um t o d o . Considerando esse nmero de mdicos e os dados da tabela acima, pode-se calcular que 5 4 % tm vinculao trabalhista c o m o setor pblico (o percentual era d e 9 5 % na poca d o SNS), e que 1 6 , 5 % desses p r o fissionais trabalham nos municpios. Tambm pode-se observar que d o total de 73.138 trabalhadores da sade, apenas 1 8 , 5 % pertencem ateno primria, o que seria um indicador de que, ao contrrio d o esperado

com a expanso e descentralizao dessa rede, os servios de sade continuam concentrados nos nveis de maior complexidade. dotao de pessoal foi diminuda em 2 0 % ao longo dos anos, acumulando em 1990 dficit de 11.894 cargos, dos quais 2 6 % correspondem a mdicos, 3 7 % a enfermeiras e 1 4 % a pessoal auxiliar (GICAMS et al., 1991). P o r outro lado, tanto a relao mdicos p o r habitantes quanto a distribuio geogrfica so consideradas inaceitveis. N o Chile h um mdico p o r 930 habitantes ao passo que nos Estados Unidos, p o r exemp l o , a razo de 1:450. Alm disso, h municpios onde existe apenas um mdico p o r trinta mil habitantes, ao passo que em Santiago a relao de 1:600 (Pgina Abierta 4 , 17/3/91) Para amenizar essa situao o governo vem realizando contrataes em massa, o que j se traduziu na incorporao de 4.400 novos funcionrios ao SNSS entre 1990-93, dos quais 1.600 mdicos (Ministrio de Salud, 1993) Mas as carncias existentes levaro anos para ser cobertas p o r causa da quantia enorme de recursos financeiros que envolvem. Voltando ao problema das remuneraes, estas tm tido reajustes acima da inflao ( 2 5 % em mdia para os mdicos entre 1990-1992), mas que ainda so insuficientes para cobrir as defasagens. P o r tal motivo e por causa das deterioradas condies de trabalho, os funcionrios da sade tm p r o v o c a d o vrias paralisaes e feito ameaas de demisso em massa. Foi o caso dos mdicos dos servios de urgncia, que levou renncia d o ministro da Sade em fins de 1992, fato extraordinrio n o contexto de governabilidade da Concertacin. Quanto municipalizao da ateno primria, considerada irreversvel, apesar da opinio negativa da maioria da populao: 5 9 % n o Sul em 1988 e 6 8 % no Norte em 1989 manifestaram-se contra essa poltica (Morales, 1991). Assim que assumiu o novo governo, foram introduzidas mudanas na estrutura d o ministrio. Alm de criar-se a Diviso de Programas (das Pessoas, Epidemiologia, Ambiente, Sade Bucal e Ateno Primria), a Ateno Primria Sade foi integrada s estratgias de desenvolvimento nacional e foi assumida c o m o prioridade poltica oficializada c o m a criao do Departamento de Ateno Primria (ver Anexo 1), exclusivamente destinado ao aprimoramento tcnico-metodolgico, organizacional, jurdico e gerencial da rede. Dentre as primeiras medidas adotadas nesse mbito destacamos a decretao da gratuidade no atendimento a toda a populao e o estudo de solues para a precria situao d o pessoal municipalizado. Resultado disso foi o Estatuto do Pessoal da Ateno Primria de Sade Municipal, destinado a regular as relaes trabalhistas e recuperar as garantias perdidas . Mas tudo indica que a gesto Aylwin vai terminar sem ver aprovado o respectivo projeto de lei, que permanece em discusso n o
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Congresso Nacional (junto c o m outro visando introduzir modificaes democratizantes n o funcionamento das I S A P R E ) . A municipalizao concedeu aos muncpios importancia indita no pas p o r q u e agora as prefeituras contam c o m volume de recursos financeiros e autonomia de gesto que no tinham n o passado. C o m a redemocratizao e as eleies municipais de 1992 ( c o m resultados amplamente favorveis Concertacin), a soberania foi integralmente devolvida ao p o v o , produzindo-se a to combatida repolitizao dos governos locais, que ademais esto tornando-se instncias reais de deciso, planejamento e participao social, esta ativamente promovida pelas equipes d o Departamento de Ateno Primria d o Ministrio. P o r ltimo, devemos lembrar que talvez a rea da sade d o trabalhad o r tenha sido a nica a no ser afetada pelas reformas da ditadura. Isso significa que a proteo preventiva, curativa, reabilitadora e pecuniria para acidentes d o trabalho e doenas profissionais, at hoje continua a cargo d o mesmo sistema misto pblico/privado baseado nas Mutualidades de Seguridad Laboral dos empregadores e nas reparties da sade pblica e d o trabalho criado nos anos 60. A s boas perspectivas econmicas d o pas e a democracia de acordos, que certamente ter continuidade c o m as eleies gerais de dezembro de 1993, induzem a acreditar que haver avanos n o resgate da dvida social. Um fator positivo para lograr esse objetivo a existncia n o Chile de uma institucionalidade pblica considerada bastante eficiente quando comparada c o m a de outros pases d o continente. Apesar de discreparem frontalmente d o tipo de polticas implementadas durante o regime militar, os anastas c o n c o r d a m em que as instituies funcionam de forma eficaz e que existe uma b o a rede social apoiada na estrutura estatal, o que em muito facilita reorientar as polticas sociais (Flao, 1991). Quanto s medidas anunciadas pelo governo na sua Agenda para a Mudana na sade, muitas delas vm sendo implementadas com resultados concretos na p r o d u o quantitativa de servios, em particular na rea de atendimentos de urgncia e reduo das filas de espera. O futuro prximo d o setor sade chileno o ponto seguinte e ltimo desta exposio. 3. Os projetos de reforma da sade na democracia: um debate difcil

Apesar da vontade manifesta d o governo da Concertacin para introduzir fatores de maior racionalidade e justia social n o funcionamento dos servios de sade, o quadro continua crtico. A sociedade chilena se depara hoje c o m alternativas de reforma q u e , como no podia deixar de ser, guardam certa afinidade c o m as trs grandes correntes ideolgicas

que a atravessam. A nosso m o d o de ver, as propostas em debate p o d e m ser sintetizadas da seguinte forma: A primeira, corresponde poltica oficial da Concertacin, apoiada pelas foras de centro e exprime a concepo de que os problemas d o setor so fundamentalmente tcnicos. Baseada na premissa O sistema misto o melhor para o Chile, suas diretrizes apontam para a manuteno d o statu quo, o que quer dizer: corrigir de imediato as deficincias mais graves d o setor pblico ( p o r aumento d o gasto); no inibir mas regular e controlar efetivamente o setor privado (nova lei de I S A P R E S ) ; manter a ateno primria municipalizada melhorando a situao d o pessoal (Estatuto da Ateno Primria), e introduzir nos hospitais mecanismos de mercado para elevar a efetividade em relao ao c u s t o .
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A segunda, defendida pela esquerda e os histricos da medicina social chilena dentro da viso de que os problemas da sade so poltico-ideolgicos, poderia resumir-se n o lema "Resgatemos o S N S " mas em patamar mais elevado direito universal ateno pblica gratuita, integral, humanizada, igualitria e desmunicipalizada; extinguir as I S A P R E o u permitir sua operao n o livre mercado apenas c o m o seguros privados sem nenhum subsdio estatal; mudar radicalmente a forma de financiamento porque estrutura perversamente o sistema de sade. A terceira, pleiteada pela direita e pelos neoliberais, expressa interesse eminentemente econmico-financeiro e p o d e ser bem sintetizada n o slogan " I S A P R E S para T o d o s " , o que significa, em ltima instncia, pri vatizar tambm os servios pblicos, converter hospitais em empresas privadas lucrativas e, em uma viso de subsdio demanda e no mais oferta, conceder um bnus estatal populao de baixa renda para que todos possam comprar um plano de sade e assim florescer o empresariado da medicina e seus intermediadores. Essas trs propostas, frisamos, so simplificaes extremas de debate muito complexo longe de terminar, e n o qual as opes ideolgicas no aparecem com clareza, seja p o r questes de fidelidade partidria dos porta-vozes com o bloco governante ou para marcar posies n o caso da direita, seja p o r dilemas entre o compromisso c o m o interesse geral e interesses particulares de grupos funcionais com insero especfica n o mercado da sade. No nosso entender, a multiplicao e pluralizao das clivagens setoriais e a maior autonomia adquirida pelas associaes em relao aos partidos polticos, tornam uma quimera o consenso a respeito de uma reforma de amplas propores. A o menos p o r enquanto. Como j expusemos em outro lugar (Labra, 1993) se p o d e conjeturar que, dado o quadro poltico, econmico, social e cultural que emergiu no pas com a transio democracia, o mais provvel que prevalea a prtica de negociaes e acordos em torno dos tpicos da agenda m

dico-sanitria considerados mais prementes pelos dirigentes da Concer tacin. Se, como afirmam as autoridades governamentais, a democracia j se consolidou n o pas, o normal ser que as mudanas sejam processadas de forma gradual, incremental, moderada. Assim, em prol da paz social evitar-se-o os confrontos abertos. Diferentemente dos tempos encerrados em 1973, os conflitos na sade p o d e r o ser amenizados pela reaproximao pluralista e j n o mais incondicional entre ideologia e interesse, ao passo q u e , n o lugar d o social, se afirma a economia como mediadora doutrinria das relaes entre poltica e medicina.

Anexo 1 Instituies d o sistema de sade chileno, 1992

* SEREMIS Secretarias Regionais Ministeriais.

Fonte: Adaptado de Ministerio de Salud. Situacin y Atencin de la Salud en Chile, 1992.

Legalmente, o sistema de sade chileno hoje misto pblico/privado. A o Ministrio da Sade corresponde papel diretor em todo o setor, o qual est integrado p o r trs grandes grupos de instituies: 1) o SNSS, regionalizado em 26 Servios de Sade (hospitais, centros especializados e de emergncia) e um Servio de Sade Ambiental para a Regio Metropolitana de Santiago, e o nvel primrio (consultrios, postos e estaes mdico-rurais); 2) o setor privado lucrativo e no lucrativo regulado pela Superintendncia de I S A P R E d o Ministrio; e 3) os servios mdicos das Foras Armadas e Polcia, da Universidade d o Chile e outros. Toda a populao tem acesso a c u i d a d o s preventivos e curativos. A medicina preventiva de cobertura universal e de total responsabilidade do Estado. J o acesso ateno mdica e hospitalar estratificado segundo o nvel scio-econmico dos beneficirios e qualidade d o servio. Coexistem trs regimes assistenciais diferentes, segundo o destino d a d o pelo trabalhador ativo o u passivo, c o m vnculo trabalhista o u autnomo, contribuio obrigatria de 7 % da renda tributvel d o chefe de famlia para a sade: 1) a modalidade institucional prestada diretamente pelo SNSS a cerca de 8 0 % da populao aos segurados e grupo familiar e aos carentes mediante um esquema de bonificao estatal mxima de 100% para quem provar a condio de p o b r e e mnima de 5 0 % , segundo a faixa de renda (a ateno primria gratuita); 2) a modalidade de livre escolha administrada pelo FONASA, baseada em um sistema de bonificaes e co-pagamentos de valor varivel combinados segundo nveis de ateno mdica destina-se basicamente a consultas profissionais e cobre cerca de 2 0 % da populao; 3) a medicina privada oferecida p o r meio de planos contratados pela pessoa ( c o m seus 7 % + adicional voluntrio) c o m as Instituies de Sade Previdenciria I S A P R E abertas ao pblico em geral o u fechadas para categorias de trabalhadores, cobrindo entre 18 e 2 0 % da populao. Um subsistema parte, vigente desde os anos 6 0 , constitui a sade do trabalhador d o mercado formal. Perto de 7 0 % da cobertura est a cargo das Mutualidades de Empregadores (associaes privadas no lucrativas), sendo o setor pblico responsvel pelo resto. O Fundo Nacional de Sade FONASA (autrquico) responsvel pela administrao financeira de todo o sistema e pela gesto da m o d a lidade de livre escolha, includo o cadastramento de provedores profissionais e institucionais de servios. As Secretarias Regionais Ministeriais SEREMIs, dependentes d o ministro, coordenam a rede assistencial em cada uma das treze Regies Administrativas d o pas e na Regio Metropolitana (Grande Santiago), ao passo que o Departamento de Ateno Primria supervisiona, assessora e capacita todos os servios desse nvel.

O Instituto de Sade Pblica (autrquico, ex-Instituto Bacteriolgico) laboratorio nacional de referencia em microbiologia, imunologia, b r o matologia, farmacologia, laboratorio clnico, contaminao ambiental e sade ocupacional; -lhe vedada a p r o d u o de produtos biolgicos e farmacuticos, salvo autorizao legal qualificada. A Central de Abastecimento (autrquica) responsvel pela compra e pelo fornecimento de materiais, equipamentos e insumos para o setor pblico da sade. A Superintendencia de I S A P R E normatiza e fiscaliza essas interme diadoras, informa seu desempenho e regula as relaes I S A P R E / usurios d e planos de sade. As decises polticas para o setor so debatidas em dois colegiados vinculados ao gabinete d o ministro: o Conselho Nacional Consultivo (reinstalado) e o Conselho de Sade Privada ( n o v o ) , ambos representando numerosos interesses setoriais organizados e autoridades.

Notas
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Referimo-nos a partidos organizados em bases ideolgicas e programticas prprias. A consolidao do sistema partidrio no Chile foi favorecida pela vigencia da Repblica Parlamentarista (1891-1925). Lei n. 4.054 de 8/9/1924. Determina o seguro obrigatrio para cobrir riscos de doena, invalidez, velhice e morte. Seguindo o modelo alemo de organizao da Seguridade Social por categorias de emprego, no Chile os operrios ficaram resguardados pelo Seguro Social Obrigatrio. J os empregados dos setores privado e pblico ficaram cobertos respectivamente pela Caixa de Previdncia dos Empregados Particulares (1926) e pela Caixa de Empregados Pblicos e Jornalistas (1930). Mas vrias excees para pequenos grupos e formas diferentes de financiamento tenderam a anarquizar o sistema. A Lei n. 6.174 de 31/1/38 de "Medicina Preventiva" determinou: o exame sistemtico e obrigatrio de sade nos individuos aparentemente sadios, com objetivo de descobrir os estados iniciais das doenas crnicas (tuberculose, venreas e cardiovasculares, e posteriormente cncer); o direito a repouso preventivo com salrio integral; a ateno higinica e preventiva ao grupo mater no-infantil, ampliada pouco depois concesso de auxlios pecunirios e su plementao alimentar. 0 SNS incorporou praticamente todos os servios mdicos do pas: a Junta de Beneficncia (hospitais, consultrios, asilos etc.); o Departamento Mdico da ex-Caixa do Seguro (consultrios externos, alguns hospitais, postos rurais); o Servio Sanitrio Nacional, que era pobre mas emprestou a autoridade legal do Cdigo Sanitrio; a Direo Geral de Proteo Infncia e Adolescncia; a Seo de Higiene e Sade Industrial do Ministrio de Trabalho; os servios mdicos e sanitrios das municipalidades e outros. Em 1967 passou a denominar-se Conselho Nacional Consultivo de Sade e sua

composio foi ampliada, passando a incluir representantes do SERMENA, das Foras Armadas, Polcia e Prises e das associaes de odontlogos e qumico-farmacuticos. Foi suprimido pela ditadura e reinaugurado pelo governo democrtico em 1990 (ver Anexo 1). A Lei n. 16.744 de 1/5/68, determinou que as entidades capacitadas para administrar o seguro de acidentes seriam o Seguro Social, o Servio Nacional de Sade (SNS), as Caixas de Previdncia e as Mutualidades de Empleadores com o mnimo de vinte mil trabalhadores filiados. Lei n. 16.781 de 2/5/68. Outorga assistncia mdica e dentria por meio do SNS aos contribuintes ativos, aposentados e beneficirios do subsdio de desemprego dos setores pblico e privado. Para uma variante mais radical do SUS, o Servio nico Nacional de Sade SUNS, ver Gonzlez Dagnino, 1971. Esse grupo exercia atividades acadmicas na Universidade Catlica e j tinha feito o diagnstico das polticas econmicas erradas adotadas no pas desde os anos 30. Ao respeito ver, por exemplo, Dlano & Traslavia, 1989 e Fontaine, 1988. A dvida externa chegou a seu patamar mais alto em 1986 com 21,3 bilhes de dlares. Com a recuperao da economia a partir desse ano, o montante da dvida vem diminuindo: em 1989 tinha sido reduzida a 16,3 bilhes de dlares. Cf. Dlano & Traslavia, 1989. Para uma anlise das eleies de 1989 ver Labra, 1990a; 1990b. Decreto-Lei n. 2.763 de 11/7/79. Estabelece as bases orgnicas do Sistema Nacional de Servios de Sade SNSS, continuador legal do SNS e do SERMENA. Para uma anlise mais detalhada a respeito, ver: Labra, 1993. Decreto-Lei n. 2.575 de 5/4/79. Estende o regime de livre escolha aos beneficirios do SNS, que deve contribuir com parcela do financiamento, ficando a diferena produzida na prestao do servio a cargo do usurio. Decreto-Lei n. 3.500 de 4/11/80. Cria o Sistema de Penses de Velhice, de Invalidez e Sobrevivncia e estabelece a filiao nica e permanente Administradora de Fundos de Penses escolhida pelo trabalhador. A transferncia individual do antigo para o novo regime foi viabilizada mediante um "bnus de reconhecimento" estatal financiado com recursos oriundos das privatizaes e do errio nacional. Ver resumo das diretrizes do Banco Mundial no Boletn de la OPS 103(6):695709, 1987. Decreto com Fora de Lei n. 3 de 19/5/81. Cria as Instituciones de Salud Previsional para outorgar prestaes e benefcios mediante seu financiamento ou diretamente, mediante cadastramento no FONASA. Clculos baseados em dados publicados na Cartilla n. 2 da Superintendncia de ISAPRE, 1991. Estima-se que os hospitais pblicos perdem anualmente mais de 35 milhes de dlares com atendimentos que deveriam ser cobertos pelos seguros privados (El Mercurio, 19/5/92). Pelo Estatuto do Governo e Administrao Interiores do Estado de 1974 o territrio nacional foi dividido em uma Regio Metropolitana (Grande Santiago) e doze Regies Administrativas que reagruparam as provncias existen

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tes sem extingui-las. Para efeitos da administrao local as provncias se dividem em comunas (municpios). O ndice de produtividade calculado pela razo nmero de consultas/nmero de horas clnicas em uma semana. Cf. Jimnez & Gili, 1991. Lei n. 18.469 de 14/11/85. Regula o exerccio do direito constitucional proteo da sade e cria um regime de prestaes de sade. Trata-se dos oito senadores designados impostos pela Constituio de 1980. Ver Labra, 1990a; 1990b. Trata-se do Inqurito de Caraterizao Scio-Econmica Nacional CASEN e da Ficha de Classificao Social CAS aplicada nos municpios. O Estatuto da Ateno Primria prev: regime trabalhista nico, status de funcionrio pblico; carreira funcional progressiva por antiguidade, capacitao e mrito; novo regime salarial; normatizao das relaes entre os componentes do SNSS e a sade municipal. Ver Ministerio de Salud, 1992c. Esta idia, muito defendida pelos neoliberais e at hoje no implementada, assemelha-se frmula tentada na Inglaterra. Ver, a respeito, Enthoven, 1991.

Bibliografia ATRIA, R.& TAGLE, M. (1991) Estado y poltica en Chile. Santiago, CPU. CEPAL Comisin Econmica para Amrica Latina (1991) Una estimacin de la magnitud de la pobreza en Chile, 1987. Estudios CIEPLAN (31):107-29. COLEGIO MEDICO DE CHILE (1991) La salud en Chile hoy. Origen y perspectivas del problema. Cuadernos de Trabajo Mdico n. 2. COVARRUBIAS, A. (1991) El sistema de salud en Chile: Una visin crtica y una solucin. Santiago, CPU. Serie Documentos. DELANO, Manuel & TRASLAVIA, Hugo (1989) La Herencia de los Chicago Boys. Santiago, Ortinorrinco. ECHEVERRIA, Magdalena & BUSTAMANTE, Cristin (1991) La salud de los trabajadores en Chile. Santiago, PET. Documento de Trabajo n. 76. ENTHOVEN, Alain (1991) Internal Market Reform of the British National Health Service. Health Affairs. Fall. FFRENCH-DAVIS, Ricardo (1991) Desarrollo econmico y equidad en Chile: herencias y desafos en el retorno a la democracia. Estudios CIEPLAN (31):3151. FLANO, Nicols (1991) El fondo de solidaridad e inversin social. En qu estamos pensando? Estudios CIEPALN (31):153-64. FONTAINE, Arturo (1988) Los economistas y el Presidente Pinochet. Santiago, Zig-Zag. FRIAS, Patricio (1989) El movimiento sindical chileno en la lucha por la democracia. Santiago, PET. FRIAS VALENZUELA, Francisco (1974) Historia de Chile. Santiago, Ed. Nascimento, 14. ed. GARCIA HURTADO, Alvaro (1991) Orientaciones de la Poltica Social. Estudios CIEPLAN (31):131-40. GARRETON, Manuel (1988a) Evoluo poltica do regime militar chileno e pro
a

blemas da transio para a democracia. In O'DONNELL, G., SCHMITTER, P. C. & WHITEHEAD, L. (eds.) Transies do Regime Autoritrio. So Paulo, Vrtice. (1988b) El marco poltico de la transicin a la democracia en Chile y la coyuntura plebiscitaria de 1988. Debat (12):21-31. (1991) La democratizacin poltica en Amrica Latina y la crisis de paradigmas. Santiago, FLACSO. Documento de Trabajo n. 5, Serie Estudios Sociales. GIACONI, Juan (1991) Polticas y organizacin del sector salud. Dcada de los 80. Santiago, CPU. Documento de Trabajo n. 50. GICAMS Grupo de Investigacin y Capacitacin en Medicina Social et al. (1991) Desafos de la poltica de salud para Chile. Taller de Discusin. Santiago, Lo Caas 30-31 enero. GONGORA, Mario (1990) Ensayo histrico sobre la nocin de Estado en Chile en los siglos XIX y XX. Santiago, Ed. Universitaria. GONZALEZ DAGNINO, Alfonso (1971) Chile: medicina y socialismo. Santiago, Quimant. JIMENEZ, Jorge (1989) Subsistema mutuales de seguridad. In ROMERO, M. I. (ed.) Eficiencia y calidad del sistema de salud en Chile. Santiago, CPU. (ed.) (1991) Sistema de salud en transicin a la democracia. Santiago, Ministerio de Salud/OMS-OPS/Atena. JIMENEZ, Jorge & GILI, Margarita (1991) Municipalizacin de la atencin primaria en salud. In JIMENEZ, J. (ed.) Sistema de Salud..., cit. LABRA, M. E. (1988) A contra-reforma sanitria do regime autoritrio. Sade em Debate (23):19-24. (1990a) Chile 1989: o arco-ris da transio democracia. Rio de Janeiro, IUPERJ. Srie Estudos n. 78. (1990b) Chile 1989 (II): vencedores e vencidos no jogo eleitoral. Rio de Janeiro. Trabalho preparado para o doutorado em Cincia Poltica. IUPERJ, mimeo. (1993) Poltica, medicina e intereses en Chile. Impactos de la privatizacin y la municipalizacin en el asociativismo sectorial. Rosario. Cuadernos Mdico Sociales (65/66):25-40. Ver tambm a verso atualizada do mesmo artigo publicada na Srie Estudos n. 2, FIOCRUZ/ENSP/DAPS, Rio de Janeiro, 1994. MATTE, Patricia & CAMHI, Rosa (1993) Pobreza en la dcada de los 90 y desafos futuros. Estudios Sociales 75(1):39-56. Santiago, CPU. MEDICI, Andr C , OLIVEIRA, Francisco E. B. d & BELTRO, Kaiz I. (1992) O sistema de sade chileno: mitos e realidades. Rio de Janeiro, IPEA. Relatrio Interno n. 02. MERINO, Ren (1991) Situacin actual del subsistema ISAPRE. In COLEGIO MEDICO DE CHILE. La salud en Chile, cit. MINISTERIO DE SALUD (1970) Recursos Humanos de Salud en Chile. (1991) Situacin y atencin de la salud en Chile. (1992a) Situacin y atencin de la salud en Chile. (1992b) Estadsticas e indicadores de atenciones. Chile 1978-1991.

(1992c) Departamento de Atencin Primaria. Memoria 1990/91. Divisin de Programas. (1993) Situacin y atencin de la salud en Chile. MIRANDA, Ernesto (1990) Descentralizacin y privatizacin del sistema de sa lud chileno. Santiago, Programa Interfacultades en Administracin de Salud, Universidad de Chile/Fundacin Kellog. MORALES, Eduardo (1981) Sistema poltico, planificacin y polticas pblicas. La poltica de salud, Chile 1964-1978. Santiago, FLACSO. Documento de Trabajo n. 110. (1991) Gestin municipal: autoridad y liderazgo local. Santiago, FLAC SO. Documento de Trabajo n. 11, Serie Estudios Sociales. MORRIS, James O. (1967) Las elites, los intelectuales y el consenso. Santiago, Ed. del Pacfico. O L L E R O S , Rene (1991) Situacin actual de FONASA. In COLEGIO MEDICO DE CHILE. La salud en Chile hoy, cit. OYARZO, Csar (1991) Anlisis crtico de las transformaciones financieras del sector salud en la dcada de los 80 y propuestas para una reforma. In JIMENEZ, J. (ed.) Sistema de salud, cit. PET Programa de Economa del Trabajo (1992) Coyuntura Econmica 13(28). Santiago. POZO, Hernn (1988) Administracin interior del Estado y sistemas de participa cin. Santiago, FLACSO. RACZYNSKI, Dagmar (1983) Reformas al sector salud. Dilogos y debates. Estu dios CIEPLAN (70):5-44. (1991) Descentralizacin y polticas sociales: lecciones de la experiencia chilena y tareas pendientes. Estudios CIEPLAN (31):141-51. REQUENA, Mariano (1972) Servicio nacional de salud 1970-1972. Apuntes (4):124-39. (1991) Situacin del sistema de cuidado de la salud chileno, mimeo. (1992) Proposicin de reestructuracin del financiamiento del sistema chileno de cuidado de la salud, mimeo. ROMERO, Mara Ins (ed.) (1990) Eficiencia y calidad del sistema de salud en Chile. Santiago, CPU. SANCHEZ, Hctor (1993) Las ISAPRES en el escenario del trabajo mdico y su impacto sobre la profesin. In SEPULVEDA &: VILLEGAS (ed.) Temas, cit. SANCHEZ VEGA, Jorge (1991) Inversin en salud: un debate necesario. San tiago, Cuadernos Mdico Sociales 32(3):37-43. SEPULVEDA JARA, Rafael & VILLEGAS CANQUIL, Jorge (ed.) (1993) Temas de trabajo mdico. Santiago, Colegio Mdico de Chile. SUPERINTENDENCIA DE ISAPRE (1991) Cartillas n. 1 e 2. VALDIVIESO, Ramn & JURICIC, Bogoslav (1970) El sistema nacional de salud en Chile. Boletn de la OPS 68(6):478-84. VALENZUELA, Arturo (1989) El quiebre de la democracia en Chile. Santiago, FLACSO, 2 . ed. VIEL, Benjamn (1961) La medicina socializada. Santiago, Ed. Universidad de Chile.
a

SITUAO ATUAL DA REFORMA SANITRIA NA ESPANHA

JOS JOAQUN O'SHANAHAN JUAN

O contexto Com a Constituio de outubro de 1978, o Estado espanhol se descentraliza em dezessete Comunidades Autnomas, cada uma delas regida p o r um Estatuto de Autonomia. Cada Comunidade conta ademais c o m Tribunal de Justia, Governo Autnomo e Parlamento Regional. A Espanha encontra-se atualmente na quarta legislatura desde as primeiras eleies democrticas de 1979. O processo de descentralizao est praticamente concludo em um tero das Comunidades Autnomas, at mesmo nas consideradas histricas: Catalunha, Pas Basco, Andaluzia, Valena, Galicia e Navarra. As transferncias dos encargos d o Instituto Nacional de Sade INSALUD esto entre as ltimas a o c o r rer, p o r causa da complexidade de fatores c o m o : a magnitude dos recursos financeiros, o dficit histrico acumulado n o I N S A L U D , as dificuldades na negociao dos custos e o alto grau de conflito existente nas instituies e n o setor. A tudo isso se deve acrescentar a prpria ambivalncia c o m que o Estado se coloca ante a reorientao da Reforma Sanitria e, talvez, a convenincia estratgica de retardar os processos reformadores. O aprofundamento n o desenvolvimento d o Estado das Autonomias, juntamente c o m o auge dos nacionalismos n o interior da Espanha, e tambm de forma dramtica em muitos pases da Europa Oriental, so fatos que, aliados ao impacto d o processo de integrao da Espanha C o m u nidade Econmica Europia, contriburam para a reabertura d o debate sobre o avano em direo ao Estado federal. Essa proposta, que foi defendida n o perodo constituinte pelo Partido Socialista Operrio Esp a n h o l P S O E , estimulada p o r amplo espectro de foras: grupos nacionalistas, setores da esquerda comunista e d o partido socialista; alguns governos autnomos conservadores (Fraga, 1993).

O PSOE vem mantendo-se n o governo central de 1982 at o presente, mas nas ltimas eleies, celebradas em junho de 1993, perdeu a maioria absoluta. P o r esse motivo, buscou governar c o m apoio dos partidos nacionalistas de tendncia liberal e no com a esquerda. A necessidade de estabelecer pactos introduziu n o governo uma dinmica mais favorvel ao dilogo e negociao, o que estaria assinalando para uma reduo na prepotncia que caracterizou a gesto dos governos anteriores do P S O E , muito embora j seja talvez tarde para mudar essa conduta. O avano da direita, basicamente p o r meio d o voto dos jovens, os resultados eleitorais e os escndalos de corrupo acentuaram o desgaste do P S O E , que se encontra mergulhado em importante crise interna. A perda de base social de apoio vem favorecendo o Partido Popular (conservador), que desde as ltimas eleies se coloca como alternativa mais prxima de governo. O governo socialista tem contado c o m fortes aliados nos bancos e na Confederao Espanhola de Empresrios, a tal ponto que os benefcios obtidos p o r estes esto sendo os mais elevados da Comunidade Europia, apesar da crise econmica que a Espanha vem enfrentando. P o r outro l a d o , os sindicatos de classe majoritrios, as Comisses Operrias ( C C O O ) e a Unio Geral de Trabalhadores ( U G T ) , unidos p o r vnculos tradicionais ao Partido Comunista da Espanha e ao P S O E , respectivamente, opem-se ao governo de Felipe Gonzlez devido sua poltica econmica neoliberal. So expresses significativas dessa oposio a greve geral de 14 de dezembro de 1988, a paralisao geral de meio dia de trabalho em 28 de maio de 1992 e a greve geral de 27 de janeiro de 1994, contra a reforma d o mercado de trabalho proposta pelo governo. Membros importantes d o comit federal d o PSOE apontaram a necessidade de convencer os sindicatos a chegar a um grande acordo c o m os patres. Mas se o que se pretendia era uma nova edio dos pactos de Moncloa, isso no foi conseguido, como ficou demonstrado c o m a ltima greve geral. Dificilmente podemos discordar da necessidade da reforma d o mercad o de trabalho espanhol, c o m trs milhes e meio de desempregados 2 3 % da populao ativa, contra 1 0 , 5 % na Europa. Todavia, o problema que as polticas governamentais esto tornando-se injustas no s porque sacrificam excessivamente o trabalhador, mas tambm porque no questionam de fato a gesto empresarial, que aparece explicada pela crise internacional. H de se reconhecer, porm, a responsabilidade dos sindicatos, que c o m freqncia esquecem a situao d o pas, e sua intransigncia em no distinguir as condies particulares dos distintos setores de atividade. A realidade que em 1991 os empresrios tiveram custos trabalhistas, medidos em e c u s , s superiores aos da Irlanda, da Grcia
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e de Portugal e dispuseram, a partir de 1991, de quase 3 5 % de trabalhadores sem estabilidade (Alemn, 1994). A produtividade d o trabalho foi superada apenas pela d o Japo, ao passo que a produtividade d o capital era das mais baixas, o que no impediu os empresrios de obterem em 1992 a mais alta taxa de rendimento d o capital, superior dos principais pases da GEE. A idia clssica de que a reduo matemtica dos custos trabalhistas melhora a produtividade e aumenta o investimento e o emprego, p r o vavelmente um reducionismo inaceitvel. A tecnologia permite investimentos importantes; mas, alm de no aumentarem o nmero de empregos, tendem a eliminar os existentes. Um dos desafios cruciais que a sociedade espanhola enfrenta o da proteo social aos que no tm trabalho e que certamente vai ser reduzida c o m as medidas de flexibilizao d o emprego. A situao que se est criando leva cada vez mais ao conceito de trabalho como mercadoria exposta s puras leis d o m e r c a d o , com perda de poder de substituio dos trabalhadores. O liberalismo duro, portanto, tambm continua em ascenso na Espanha, como n o resto d o mundo, estimulado ainda pela falta de barreiras de conteno gerada com a queda dos pases socialistas d o Leste europeu. T u d o isso, que se pode tambm ler como uma clara posio de debilidade do conjunto da esquerda, incluindo-se aqui a representada pelo P S O E , nos faz temer aumento do conflito social nos prximos anos. Afirmaes como a do ex-primeiro-ministro francs, Barr, n o W o r l d Economic F o r u m , apontam com insistncia nessa direo: temos que apertar o cinto [...] H excesso de protees sociais que agora esto ameaadas e desapareceram em alguns pases como a Sucia. [...] Uma drstica reduo dos benefcios sociais o preo para evitar ajuste futuro mais doloroso. Nossos Estados de Bem-Estar no do os incentivos necessrios ao trabalho; existem demasiados desincentivos (Carvajal, 1994). Essas propostas, s quais se juntam palavras c o m o as d o primeiro-ministro belga, Dehaene, segundo o qual o sistema atual de sobrecarregar com tributos o trabalho, para financiar o Estado de Bem-Estar, est criando mais e mais desemprego, esto penetrando fundo num pas como a Espanha, onde cada vez maior o peso d o envelhecimento da populao e suas conseqncias sobre a Seguridade Social: em fins de 1993 havia n o pas algo alm de 1,6 milhes de penses a mais que em 1983 (Justicia, 1994). Nesse ano, havia 2,26 afiliados contribuintes da Seguridade Social por cada penso; dez anos depois a relao de 1,86. Se alm dessa situao, que dever agravar-se, for mantida a tendncia atual no mapa poltico espanhol, muito provvel que nas prximas eleies gerais o PSOE passe oposio, abrindo passo a um governo conservador.

A Espanha na c o m u n i d a d e europia A Espanha ingressa na Comunidade Econmica Europia, junto com Portugal, em janeiro de 1986, ano em que se aprova a Lei Geral de Sade (Ley General de Sanidad). Desde ento o processo de integrao transcorreu aceleradamente nos campos social e econmico. Os acordos de Maastricht, de fevereiro de 1992, so o smbolo d o nascimento da futura constituio sobre a qual se construir a Unio Europia e incluem compromissos econmicos muito fortes; reduo d o dficit pblico at 3 % d o PDB; dvida pblica inferior a 6 0 % d o P I B ; taxa de inflao no superior a 1,5 pontos percentuais acima da registrada pelos trs Estados membros c o m melhor comportamento em preos; e j u r o mdio nominal a longo p r a z o de mximo dois pontos percentuais acima d o registrado pelos trs Estados membros com melhor comportamento de preos nos doze meses previstos. Apesar d o claro compromisso d o governo c o m os acordos de Maastricht, o panorama econmico difcil na Espanha: h diminuio contnua da oferta de empregos, com ndice de 2 4 % de desemprego segundo o censo de populao ativa em 1993 cifra ainda distante da mdia da C E E , de 1 0 , 5 % em fins de 1993; o dficit pblico alcanou 7 , 1 % d o PIB em vez dos 3 , 3 % d o oramento inicial; a inflao acumulada em 1993 chegou a 4 , 9 % ; a dvida pblica ultrapassou o limite fixado no Tratado. Diante disso, e se os demais indicadores no melhorarem de modo substancial, a Espanha no cumprir nenhuma das condies de convergncia recomendadas para poder avanar na Unio Econmica e Monetria (Fulls Economics, 1993). Essas dificuldades e muitas outras surgidas n o processo, como o atraso na entrada em vigor d o mercado nico em todos os seus mbitos, em particular n o tocante livre circulao de trabalhadores, afastam a Unio Europia para o horizonte d o final d o sculo. De tudo isso se aprende, p o r uma parte, que a Europa no p o d e ser construda sem a participao mais ativa e democrtica dos cidados, ainda que para tal se retarde a unio e, p o r outra parte, que no possvel separar os aspectos tcnico-econmicos dos aspectos polticos e sociais envolvidos no projeto (Nieto, 1993). A Comunidade Europia no estabelece diretrizes sobre a organizao d o setor sade, exceto nos aspectos relacionados ao setor farmacutico e> segurana e higiene n o trabalho. Na rea da sade os pases europeus j esto estreitamemente vinculados n o mercado de bens, porm isso no acontece n o setor dos servios, o que sugere a convico de que os sistemas de Seguridade Social, em particular os Fundos Sociais de Previ

dncia e os Servios Nacionais de Sade, no deveriam igualar-se completamente (Schneider, 1992). claro, contudo, o processo de reorientao em todos os pases c o m modelos do tipo d o Servio Nacional de Sade, na estratgia neoliberal de reduzir o u desestatizar os servios pblicos, como o fizeram o Reino Unido, a Sucia e a Itlia. Privatizam-se amplos setores da gesto dos servios, ampliando-se o espao para as multinacionais de seguros e, ao atrasar a introduo das modificaes necessrias, faz-se c o m que os servios pblicos percam legitimidade e sejam desacreditados. Se pudssemos expressar o estado de nimo dos cidados, nos depararamos c o m um declnio das iluses de muita gente q u e , em fins da dcada de 70 e princpios da de 80, impulsionou o processo democrati zador do pas e liderou as mudanas a partir dos movimentos sindicais, sociais e polticos. Consumismo, maior individualismo e desmobilizao expressa em maior absentesmo eleitoral tambm aumentaram em relao ao perodo de transio democrtica, interessante destacar que o filsofo Aranguren prope a abertura de novos canais polticos, para superar o que chama de segunda transio, referindo-se ao esgotamento e ao descrdito d o modelo de partido dominante que surgiu durante a passagem para a democracia na Espanha (Aranguren, 1990).

A reforma sanitria e as caractersticas d o sistema sanitrio espanhol A Reforma Sanitria na Espanha inicia-se institucionalmente n o ano de 1984, com a publicao d o decreto de Estruturas Bsicas de Sade 137/1984. Essa legislao pe em andamento a Reforma da Ateno Primria de Sade, mediante a criao das Equipes de Ateno Primria e a construo dos Centros de Sade. Por volta de 1975 tinham comeado vrias experincias incitadas p o r jovens profissionais que, de forma inicialmente descoordenada, contriburam para gerar o movimento a favor da Reforma. Alguns municpios, particularmente na Catalunha, n o Pas Basco e em Navarra, implementaram a municipalizao de servios e avanaram na definio de suas responsabilidades em matria de sade pblica, que serviram de referncia para a recuperao d o salubrismo. Posteriormente, tais experincias foram relegadas na lei, ao se rejeitar a opo p o r uma reforma mu nicipalista e no se implementar os aspectos da legislao que contemplavam a participao das corporaes locais na gesto das reas e zonas bsicas de sade, o u o apoio ao desenvolvimento dos contedos de sade pblica nos servios d o Sistema Nacional de Sade. Quanto Ateno Primria, a experincia de Montanchez em Cceres

e, em particular, a d o Centro de Sade Tirajana (O'Shanahan, 1979) na Grande Canria, redundaram em alguns avanos. P o r exemplo, a constituio da coordenao de hospitais pblicos e a criao da Associao para a Defesa da Sade Pblica, cujas mobilizaes e propostas contriburam para criar condies para a formulao e posterior institucionalizao jurdica da Reforma Sanitria. A Lei Geral de Sade, embora no tenha satisfeito a todas as partes, foi aprovada pelo senado sem pena nem glria em abril de 1986. Chegou-se a essa lei com bastante consenso entre os distintos atores sociais d o setor; ela respondia ao programa sanitrio aprovado no X X I X Congresso d o P S O E , pouco antes de este ganhar as eleies de 1982 e assumir o governo da nao. Na poca, os pases d o Sul da Europa tambm realizavam suas reformas sanitrias baseadas no modelo de Servio Nacional de Sade d o Welfare State d o Reino Unido e dos pases escandinavos. A Itlia tinha aprovado em 1978 sua Lei de Reforma Sanitria, e Portugal promulgava no ano seguinte a Legislao d o Servio Nacional de Sade. Tambm a Grcia, que entrou n o Mercado Comum em 1981, aprovou em 1983 uma lei criando um Sistema Nacional de Sade implementado trs anos mais tarde. P o r outro l a d o , o Brasil realizava, igualmente em 1986, a VIII Conferncia Nacional de Sade, na qual se formulavam o Sistema nico de Sade e seus princpios conceituais, culminando assim um processo de mocratizador que teve n o movimento sanitrio ator privilegiado para seu desenvolvimento. Esses pases implementam processos reformadores em contextos histricos que apresentam muitas semelhanas. Em momentos de democratizao e avanos sociais e polticos, o setor sade proporciona espaos de luta poltica e confronto tcnico que so utilizados pelas foras progressistas para tentar a modificao das correlaes de poder nesse setor do aparelho institucional d o Estado e, em alguns casos, particularmente o da Itlia, tambm em setores importantes da sociedade civil: municpios, sindicatos de classe etc. P o r outro l a d o , isso tambm era necessrio para a legitimao de um Estado submetido s modificaes que a transio d o autoritarismo democracria requeria. A institucionalizao das reformas, com a aprovao das leis correspondentes, era a culminao de um processo comeado muitos anos antes. Os antecedentes so diferentes para cada pas e condicionam suas perspectivas de desenvolvimento futuro. Atualmente, c o m a situao de recesso e crise d o Welfare State na E u r o p a , a Itlia e Portugal j contam c o m novas leis, chamadas de contra-reforma sanitria. No caso italiano, o setor sofre profunda reorientao neoliberal em

meio a uma crise econmica e poltica muito importante. Na Espanha, estamos mergulhados num intenso debate, enquanto presenciamos a reo rientao no rumo das alteraes conducentes a uma desestatizao mais ampla do Sistema Nacional de Sade. Nossa lei de contra-reforma talvez esteja muito prxima, mesmo que ainda no tenha havido tempo para o desabrochar da prpria Reforma. Na Espanha era preciso optar entre desenvolver o modelo dos Servios Nacionais de Sade, desejado pela maioria da populao o u , na linha dos pases centrais da Comunidade Econmica Europia, melhorar e diversificar o sistema de Seguros de Sade c o m base n o regime existente, baseado no Seguro Obrigatrio de Doena, cuja cobertura era de 8 2 % em 1982 (Elola, 1992). C o m a Lei Geral de Sade de 1986, optou-se pelo Sistema Nacional de Sade de tipo misto, deixando espaos de ambigidade que facilitam o crescimento d o subsistema p r i v a d o , naquela ocasio muito p o u c o importante na Espanha, exceo da Catalunha. Entre as caractersticas mais relevantes d o Sistema Nacional de Sade destacamos as seguintes (Portella, 1989): Integrao da assistncia sanitria e da sade pblica num mesmo sistema. Integrao de todos os centros e servios que pertencem s distintas redes sanitrias d o setor pblico. Extenso de cobertura a toda a populao. Incorporao de novas prestaes em sade bucodental, mental, do trabalho etc. Descentralizao d o sistema sanitrio nas dezessete Comunidades Autnomas mediante transferncias e criao dos Servios Regionais de Sade. Modificao d o financiamento, substituindo o sistema baseado nas contribuies de empresrios e trabalhadores para a Seguridade Social pelo Oramento Geral d o Estado. Criao da rea de Sade, num mbito de cerca de 250 mil habitantes, como unidade territorial bsica de financiamento e prestao de servios organizados p o r meio d o hospital da rea e das Equipes de Ateno Primria de suas zonas de influncia. Reforo d o papel da Ateno Primria de Sade, integrando as atividades de sade pblica e as assistenciais p o r meio das Equipes de Ateno Primria atuantes nos Centros de Sade em territrios de cinco mil a 25 mil habitantes. Implantao d o Plano Integrado de Sade em nvel nacional e planos regionais para cada Comunidade Autnoma, como instrumento para a planificao coordenada de aes e servios. Criao de instrumentos para participao da populao e dos tra

balhadores p o r meio de seus representantes nos rgos de participao e gesto da Area de Sade, mas c o m carter assessor. Livre escolha d o mdico de cabeceira ou de famlia na rea de Sade. J. A reforma dos servios

A Reforma se inicia c o m uma rede sanitria pblica que detm mais de 8 0 % dos hospitais, tanto de casos agudos (exceto a Catalunha), como de psiquitricos e, em menor p r o p o r o , de crnicos. A cobertura assis tencial a 8 0 % da populao realizada p o r intermdio de centros e servios pblicos da Seguridade Social, das Corporaes Locais, de universidades etc. Depois de nove anos de Reforma Sanitria, em que se optou p o r um modelo de Servio Nacional de Sade unificado, integrado, universal e gratuito para toda a populao, o processo ainda no est terminado. 2. Ateno primria

O modelo tradicional de Assistncia Primria transcorria nos ambulatrios urbanos em que os clnicos gerais atendem seus pacientes em perodos de duas horas e meia dirias porm muito massificadas entre quinze e quarenta pacientes p o r hora. Em reas rurais as atividades de Ateno Primria se realizavam durante a consulta d o mdico titular da Assistncia Pblica Domiciliar, juntamente c o m sua consulta privada e a da Beneficncia Municipal, esta j inexistente na prtica. Atualmente, a cobertura pblica chega a 9 6 % da populao e se realiza p o r meio d o novo modelo de Ateno Primria nos Centros de Sade c o m as Equipes de Ateno Primria. Estas so formadas por um nmero de profissionais que oscila entre sete e quarenta aproximadamente, segundo o tamanho da populao: um clnico geral p o r 1.200 a 2.000 habitantes maiores de catorze anos, persistindo em algumas zonas urbanas ratios em torno de 1/3.000 p o r quota ao passo que em outras diminuiu de um mdico p o r 2.100 pessoas para 1/1.800 (INSALUD, 1992). Pediatras, enfermeiras, parteiras, assistentes sociais, auxiliares de enfermagem, auxiliares administrativos e vigias integram o restante d o pessoal das equipes em funo d o seu tamanho, das restries oramentrias e das necessidades da populao. O odontlogo, o fisiotera peuta, o psiclogo e a enfermeira de sade mental fazem parte de Unidades de A p o i o a vrias equipes, ao lado de especialistas de Unidades de Sade Mental, Planejamento Familiar e Reabilitao. Os veterinrios e farmacuticos fazem parte, legalmente, da Equipe de Ateno Prim

ria, mas na prtica sua integrao efetivou-se em poucas Comunidades Autnomas. Esse n o v o modelo de ateno substituiu cerca de 6 0 % (em 1992) d o modelo tradicional, que ainda se mantm principalmente nas zonas urbanas. A meta do governo central de elevar a cobertura a 1 0 0 % at o final de 1993 no se cumpriu em virtude das restries oramentrias. Por essa mesma razo, a ampliao dos quadros de pessoal foi nula em 1993 e a construo de Centros de Sade foi reduzida. Nos Centros de Sade realizam-se funes assistenciais e ateno continuada de urgncias coordenadas com o hospital da rea de referncia. As atividades de promoo e preveno esto menos desenvolvidas e seu nvel depende muito do apoio dos Conselhos de Sade das Comunidades Autnomas, s quais foram transferidos os encargos em matria de Sade Pblica. As funes das equipes realizam-se p o r meio de uma srie de atividades que variam p o u c o de uma Comunidade Autnoma a outra. As consultas mdicas demandadas pelo programa de hora marcada p o r telefone deveriam ocupar duas horas e meia como norma. Mas na prtica tomam at quatro horas em virtude do nmero de pacientes c o m mdia de seis a sete minutos p o r consulta. Aos pacientes crnicos dedica-se em mdia uma a duas horas dirias das consultas programadas. As consultas de enfermagem programadas levam duas horas p o r enfermeira/dia, c o m mdia de dez a vinte minutos p o r consulta. As visitas domiciliares tm tido implantao insuficiente em relao s necessidades, p o r causa da pouca predisposio existente. Em cada Centro de Sade existe uma unidade de ateno geral em que se atendem emergncias, realizam-se aes curativas e ministram-se tratamentos. Na enfermaria quando no nos respectivos consultrios realiza-se extrao perifrica de amostras para anlises clnicas nos laboratrios de referncia d o segundo nvel. Alguns Centros de Sade que funcionam com dotao de um servio comarcal de urgncias contam com radiologia simples. As atividades de educao para a sade destinadas a grupos de pacientes e em programas comunitrios em geral esto sendo crescentemente implantadas. Realizam-se em funo da capacidade, motivao e preparo do pessoal, e das caractersticas higinico-epidemiolgicas da Zona Bsica de Sade. Esse componente de atividades comunitrias e de sade pblica o menos desenvolvido no novo modelo. muito trabalhoso organizar tais tarefas porque o conceito da Ateno Primria ainda no est arraigado como estratgia e filosofia entre o pessoal sanitrio, nem entre os dirigentes ou tcnicos, mantendo-se mais na ideologia sanitrio-pro fissional-clnica que na d o modelo social, comunitrio e epidemiolgico

de sade. Grande parte das dificuldades derivadas de uma formao deficiente e d o apoio escasso ou nulo, determinada pela falta de capacidade tcnica e de vontade poltica dos dirigentes para impulsionar o progresso d o n o v o modelo conforme a concepo da legislao. As remuneraes em Ateno Primria so altas, se comparadas s de outros funcionrios pblicos ou de hospitais. O pessoal trabalha 37,5 horas semanais, alm das horas de planto que correspondam equipe. Os mdicos devem ter dedicao exclusiva ao sistema pblico; seus salrios oscilam entre dois mil e trs mil dlares lquidos p o r ms, segundo as caractersticas da populao, da Zona de Sade e, quando for o caso, dos plantes noturnos e em feriados. As remuneraes incluem complemento de produtividade conforme os objetivos sejam alcanados pela equipe, e varia nas Comunidades Autnomas com o INSALUD transferido. No obstante, este complemento varivel desapareceu nos territrios administrados pelo Ministrio da Sade (no transferidos), p o r causa da presso dos sindicatos que se opunham a ele. Em relao aos mdicos, p o r outro lado, a parte d o salrio correspondente capitao (nmero de usurios registrados na cota) aumentou consideravalmente desde 1993 com a introduo da livre escolha na Area de Sade. Essa medida, aplicada c o m poucas restries, contribuir para desviar o curso da Reforma, medicalizando a ateno e reduzindo ainda mais a dimenso comunitria e de p r o m o o e preveno das Equipes de Ateno Primria. O nvel tecnolgico-administrativo desenvolveu-se bastante nos ltimos cinco anos, tanto na Ateno Primria quanto na especializada. Os sistemas de informao para controle da p r o d u o de servios avanaram muito, descuidando-se a vigilncia epidemiolgica. Esto acontecendo mudanas na linguagem e na terminologia empregadas o u na forma de ordenar as atividades. Fala-se mais de carteira de servios e menos de programas, p o r exemplo, de consultas para a criana sadia, preparao para o parto, vacinao antitetnica e t c , c o m definio de critrios, normas e procedimentos para cada um deles em relao a provedores, c o bertura e resultados. Estabelecem-se os servios mnimos para cada equipe e faz-se acordo sobre as metas anuais. D o mesmo m o d o , na rea de Sade formula-se a estratgia para cada servio c o m critrios de eficincia, efetividade e utilidade social que mais tarde sero adaptados a cada equipe. Os dados existentes at agora permitem que se faa avaliao positiva do novo modelo. Segundo a pesquisa de opinio realizada pelo INSALUD em 1990, 6 2 % dos usurios dos Centros de Sade avaliaram como boa ou muito b o a a assistncia que a recebem. Para usurios dos consultrios tradicionais, essa p r o p o r o cai para 5 5 % . Se se comparar a relao custo d o recurso humano/tempo disponvel de profissionais, a avaliao

da eficincia , de qualquer m o d o , muito favorvel, embora seja preciso fazer estudo comparativo dos resultados. Os relatrios dos servios de ateno primria e especializada tornam patente que a nova organizao tende a diminuir as urgncias hospitalares. 0 grau de resolutividade do novo modelo tambm superior ao tradicional: enquanto neste a demanda derivada ateno especializada de 11,7 pacientes p o r cem consultas, n o novo modelo de 6,9 e, alm disso, menor a utilizao de meios de diagnstico de radiologia e laboratrio (INSALUD, 1992). Essas modificaes ainda no so valorizadas em toda a sua magnitude, nem pela populao nem pelos prprios trabalhadores sanitrios, que percebem esta linguagem e atividade c o m certo ceticismo. Significam maior controle e mais trabalho, c o m escassos incentivos e apoio dos nveis tcnicos e hierrquicos superiores, estando os coordenadores nos Centros de Sade muito sobrecarregados ao terem de compatibilizar seu trabalho assistencial com o administrativo. Em termos gerais, parece que o sistema est preparando-se para competir no mercado da oferta e demanda de servios c o m o resto d o setor pblico e outros provedores privados. Apesar dos indubitveis avanos obtidos, clara a oposio ao novo modelo. Nos setores conservadores tambm se fazem balanos desfavorveis aos resultados alcanados, c o m afirmaes como as seguintes: A pretenso impossvel de reorientar o sistema de sade uma ingenuidade vanguardista que desequilibra a estrutura de servios, deprecia sua eficcia e produz gastos suprfluos. Ou, os centros de sade ou equipes de ateno primria foram planejados sobre a divulgao da falcia de que a razo de ser de um sistema sanitrio a elevao do nvel de sade da populao e que a assistncia enfermidade deve orientar-se ao objetivo de produzir sade. A prpria denominao "centro de sade" em lugar de "centro m d i c o " parece expressar essa vistosa reviravolta conceituai da doena sade - q u e , em teoria, prope racionalidade e progresso. Na prtica, infelizmente, fica em promessas de cumprimento impossvel, puras iluses. Afirma-se tambm que os centros de sade ainda carecem de respaldo cientfico e no passam de produto arbitrrio de uma doutrina partidista. Essa posio, manifestada p o r destacado membro da Comisso Abril Martorell (Costas Lombardia, 1992), est ganhando fora entre importantes setores da estrutura de gesto dos servios. Tcnicos aparentemente asspticos contribuem, em sua neutralidade, para frear muitos esforos de grupos e projetos, que fracassam ou so desalojados de p o sies de poder, apelando-se a necessidades de coerncia c o m a b o a gesto e eficincia na produo de servios. Esses so alguns dos desafios que enfrenta a Reforma da Ateno Pri

mria na Espanha. Considero que nosso atual modelo continua mais atrelado ao chamado modelo de Ateno Primria Mdica d o que imbudo pelos princpos de Ateno Primria de Sade preconizados na Conferncia de Alm-At. A A P S , entendida como filosofia e como estratgia, tampouco foi internalizada pela maioria d o pessoal sanitrio, pelos seus dirigentes o u pela populao. 3. A ateno especializada

A reforma da Ateno Especializada conseguiu melhorar a rede hospitalar pblica existente, incorporando em convnio hospitais pblicos de Corporaes Locais, universitrios etc., e contratando servios privad o s , o que se traduziu em 1993 em incremento de 12,35% da rubrica oramentria correspondente a convnios em relao a 1992 (Ministerio de Sanidad, 1992). Os relatrios d o INSALUD de 1991 e 1992 oferecem dados que mostram a evoluo positiva da ateno hospitalar medida p o r parmetros que acusam, p o r exemplo, a diminuio da estadia hospitalar mdia e o aumento da ocupao mdia. Embora no se possa negar que ainda existem problemas e no se alcanou a eficincia desejada, evidencia-se que a implementao de novas tecnologias na gesto est introduzindo maior racionalidade na administrao d o sistema sanitrio pblico e, em particular, nos hospitais. A necessidade de conceder maior autonomia de gesto aos centros de gastos n o INSALUD tem promovido a realizao de experincias em hospitais, tais como o manejo de oramentos fechados e sistemas gerenciais dirigidos introduo de mercados internos de compra e venda de servios, baseados em critrios de contabilidade privada abertos ao mercado de sade em implantao em Comunidades Autnomas como as da Catalunha, d o Pas Basco e da Andaluzia, entre outras. Essas medidas p o dem contribuir para a eficincia na produo dos servios de sade, mas temo que no contemplem os requisitos necessrios para: conservar a territorializao da ateno da rea; integrar Ateno Especializada e Primria segundo critrios epidemiolgicos; operacionalizar os servios p o r meio de um nico rgo executor e um plano de sade. Na modernizao das estruturas de gesto d o sistema sanitrio, impem-se cada vez mais os critrios da administrao gerencial, que baseia seu planejamento nas demandas dos usurios d o servio, em prejuzo da administrao de sade. Esta planeja, como se sabe, segundo as necessidades da populao atendida, utiliza a epidemiologia como instrumento essencial para orientar a p r o d u o dos servios e baseia-se em critrios de eqidade e efetividade. No h dvida quanto necessidade de legitimar o

servio pblico, o que exige a considerao da demanda ou da necessidade sentida pela populao como imprescindvel na estratgia de marketing de que o prprio Estado precisa. Mas o abandono da base epidemiolgica pode converter o sistema sanitrio numa empresa qualquer de servios, contribuindo assim para reduzir sua eficincia social. 0 fluxo de profissionais que deixam os hospitais um fenmeno significativo. A falta de incentivos entre especialistas com salrios relativamente baixos, a compatibilidade com o exerccio privado e o crescente xito das consultas privadas, esto fazendo proliferar as policlnicas. Nos lugares em que os especialistas no do dedicao exclusiva, compatibilizam a atividade privada com o emprego no servio pblico. A escassez de especialistas e o reduzido xito n o controle das listas de espera, que aparecem como um dos problemas responsveis pela maior insatisfao entre usurios dos servios pblicos, ajudam a aumentar a dependncia em relao ao setor privado, a deteriorar a imagem d o sistema pblico e a facilitar a penetrao das companhias de seguros, cuja importncia crescente. P o r outro lado, a escassez de enfermeiras, numa poca de crescimento da oferta de emprego no setor pblico da sade, aliada ao atrativo que oferece a Ateno Primria, p o r causa das melhores condies de trabalho e salrios, esto criando problemas srios para os hospitais, que so obrigados em alguns lugares a fechar setores durante as frias. O desgaste do pessoal torna-se visvel com o maior absentesmo e abandono precoce da profisso. Recorre-se c o m freqncia dupla j o r n a d a , c o m a compa tibilizao de dois ou mais empregos n o setor pblico e/ou privado e sua conseqente repercusso sobre o rendimento profissional. Estes quase dez anos de Reforma Sanitria implicaram progressos in dubitveis no desenvolvimento de um sistema sanitrio pblico baseado no modelo dos Servios Nacionais de Sade. Mas no podemos considerar que o processo reformador esteja fechado ou completo; ao contrrio, est exposto s presses que exercem foras diferentes e/ou antagnicas. Os governos das Comunidades Autnomas atuam com o discurso da flexibilidade necessria para manter os princpios de eqidade, eficincia e efetividade num cenrio em transformao, determinado pelo envelhecimento da populao e a conteno d o gasto pblico, e condicionado pela influncia mercantilista dos segmentos mais privatistas d o setor.

Descentralizao e participao Como dissemos antes, c o m a Constituio espanhola de 1978 estabelecem-se os princpios d o Estado das Autonomias e so criadas dezessete

Comunidades Autnomas. Cada uma delas deve constituir seu prprio Servio de Sade e responsabilizar-se p o r sua gesto. O Servio est integrado por todos os estabelecimentos da Comunidade Autnoma e suas instituies e quaisquer outras administraes territoriais intracomuni trias. O Instituto Nacional da Sade INSALUD transferido para as Comunidades Autnomas cujo Estatuto assim o estabelea. Nesse caso se inclui a totalidade dos recursos, permanecendo a titularidade do patrimnio em poder da Seguridade Social.
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Cada Servio de Sade da Comunidade Autnoma est regionalizado em dois nveis de complexidade: as Areas de Sade, compreendendo de duzentos mil a 250 mil habitantes, c o m exceo dos territrios insulares, que p o d e m ter populaes menores; e as Zonas Bsicas de Sade, com populao oscilando entre cinco mil e 25 mil habitantes. Esse o marco territorial da Ateno Primria, que se leva a cabo em centros integrais de sade, ao passo que cada Area de Sade conta com pelo menos um hospital geral. importante observar que as demarcaes administrativas d o Sistema de Sade no coincidem necessariamente com as divises poltico-administrativas d o Estado, isto , municpios ou provncias. Este trao condiciona o desenvolvimento da Reforma ao afastar, conceituai e organicamente, o Sistema de Sade das bases constitutivas d o poder municipal, de m o d o que a descentralizao administrativa (desconcentrao de recursos?) no coincide c o m o espao poltico em que se concretiza a descentralizao d o Estado no plano local. Isso condicionar a modificao da estrutura de poder n o setor e, p o r conseguinte, a evoluo d o controle social nas instituies sanitrias. A participao da populao no Servio de Sade se d por lei por intermdio dos Conselhos de Sade de rea, os quais, como os Conselhos de Sade de Z o n a , tm carter assessor. Cada Conselho est constitudo p o r 5 0 % de cidados representados atravs dos Ayuntamientos e 2 5 % das organizaes sindicais, representados p o r profissionais sanitrios diplomad o s , cabendo o restante Administrao Sanitria da rea de Sade. O rgo gestor d o Servio de Sade o Conselho de Direo da rea, ao qual corresponde formular as diretrizes em poltica de sade plano de sade e controlar a gesto da rea. A q u i a representao dos usurios no paritria 4 0 % e sua escolha corresponde s Corporaes locais. A Comunidade Autnoma tem representao de 6 0 % no Conselho de Direo. Apesar dos sete anos transcorridos desde a aprovao da Lei, esses Conselhos no funcionam. Existem unicamente experincias de criao e funcionamento de Conselhos de Sade de Z o n a , c o m resultados dspares mas caracterizados p o r uma participao principalmente instrumental.

Embora com poder executivo, p o r serem presididas pelo prefeito no mbito municipal, e o governador civil na provncia, as antigas Juntas Municipais e Provinciais de Sade, equivalentes a Conselhos de Sade, no foram substitudas, e h atualmente um vazio de p o d e r associado a importante conflito de competncias p o r causa em b o a parte da no implementao das normas reguladoras da relao entre as Corporaes e o Sistema Nacional de Sade. Paradoxalmente, c o m a Reforma Sanitria os municpios perderam o p o u c o p o d e r que exerciam sobre os servios de sade. Porm inexiste movimento para reivindicar mais controle sobre os servios. A o contrrio, a tendncia geral, exceto em Comunidades como a Catalunha, ceder hospitais e servios ao INSALUD o u ao Servio Regional de Sade, pelos problemas de financiamento que geram. No INSALUD existem, em nvel central e em cada provncia, as chamadas Comisses Executivas, constitudas p o r representantes dos sindicatos, dos empresrios e da administrao sanitria, presididas pelo diretor d o INSALUD n o nvel correspondente. Esses rgos de representao tambm perderam legitimidade e no funcionam na prtica, pois se admite que o controle social e administrativo deve ser desempenhado pelas novas estruturas previstas na Lei Geral de Sade de 1986 os Conselhos de Sade e os Conselhos de Direo de rea. Se o Sistema Nacional de Sade no favoreceu a articulao e a participao popular, p o r meio dos rgos previstos na lei mas no criados, tampouco na sociedade civil h movimentos importantes que reivindiquem espaos para essa participao. Alm de observar-se declnio nas mobilizaes, as pessoas esto mais preocupadas com temas relacionados situao econmica, ao desemprego, habitao, aos problemas urbanos, ecologia, insegurana etc. que c o m o funcionamento dos servios de sade. Nos ltimos meses, o problema das listas de espera para intervenes cirrgicas vem provocando muito mal-estar, chegando a criar-se associaes de usurios em listas de espera a fim de pressionar a administrao. As centrais sindicais Comisses Operrias e Unio Geral dos Trabalhadores manifestaram-se c o m veemncia contra as ameaas de privatizao d o setor sade e os cortes nos gastos sociais. Contudo, n o INSALUD e entre mdicos e enfermeiros, o sindicato majoritrio o CEMTSATSE Confederao Espanhola dos Sindicatos dos Mdicos, dos Auxiliares Tcnicos Sanitrios da Espanha, que protagonizou as mobilizaes mais importantes d o setor em defesa de reivindicaes fundamentalmente corporativistas, fortalecendo-se p o r sua eficcia n o confronto c o m as autoridades setoriais. uma organizao favorvel a maior abertura d o Sistema Nacional de Sade ao subsistema privado e mercantilizao d o setor.

Na prtica sindical, em geral, ainda no se observa a transformao poltico-ideolgica necessria para incorporar a defesa da Reforma Sanitria c o m o algo que v alm da ameaa estabilidade empregatcia ou econmica dos trabalhadores. possvel que o discurso dos sindicatos de classe apresente reivindicaes nesse nvel, mas sua prtica ainda gira em torno da relao empregado/empresrio, neste caso a administrao sanitria e seus dirigentes. Ainda h importante caminho a percorrer n o desenvolvimento de princpios tcnicos, polticos e ideolgicos que acompanhem uma nova prtica, mais participativa e democrtica, c o m abordagem tcnico-operacional mais condizente c o m o avano buscado pela Reforma Sanitria. A gesto mais transparente, a revalorizao d o indivduo e o tratamento condigno dos usurios so alguns dos grandes desafios na transformao dos servios de sade, em contraposio despersonalizao no tratamento do ser humano, ainda to habitual nas instituies pblicas.

Financiamento d o sistema nacional d e sade: o p b l i c o e o privado Os redatores d o anteprojeto da Ley General de Sanidad basearam o sistema de financiamento d o Sistema Nacional de Sade nos Oramentos Gerais d o Estado, complementado c o m aportes das Comunidades Autnomas e das instituies locais, rechaando o financiamento baseado nas contribuies sociais p o r consider-lo regressivo. Previa-se participao crescente d o Estado n o gasto pblico em sade, que em 1979 era de apenas 2 3 % , c o m o restante financiado pelas contribuies previdencirias (Elola, 1991). 0 debate manteve-se entre orientar a Reforma Sanitria para um modelo de Seguro-Sade o u de Servio Nacional de Sade, optando-se pelo segundo, mas c o m manuteno das fontes de financiamento anteriores Lei. Estabeleceu-se a progressiva diminuio dos aportes da Seguridade Social e o aumento qualitativo da participao do Estado, que no oramento de 1992 constituiu 6 9 , 0 3 % , procedendo 2 7 , 2 2 % das contribuies sociais (Ministerio de Sanidad, 1992). Persistiram, contudo, ambigidades importantes que dificultaram o financiamento da Reforma Sanitria. T o m a n d o em conta as transferncias do Estado s Comunidades Autnomas e a criao dos Servios Regionais de Sade, a lei estabeleceu cinco fontes de recursos: Tesouro Nacional, Seguridade Social, instituies locais, Comunidades Autnomas e rendas p o r servios prestados a terceiros. A lei contempla, portanto, um sistema complexo de financiamento d o Sistema Sanitrio Pblico, que se complica c o m os desvios oramentrios d o INSALUD, difceis de calcular mas q u e , segundo reco

nhece esse organismo, alcanam 1 0 % d o oramento anual inicial. A acumulao dessas dvidas nas Comunidades Autnomas com o INSALUD transferido, gera um importante dficit oculto, alm de distorcer o funcionamento normal dos servios e a implementao das mudanas da Reforma Sanitria. Desde o incio da reforma o financiamento passou, segundo Elola (1991), p o r dois perodos: 1982-1986 e 1986-1989. O primeiro perodo baseia-se quase exclusivamente no controle d o gasto d o INSALUD baseado na restrio oramentria. O gasto real p o r pessoa protegida sofreu reduo de 7 , 5 % , ao passo que n o segundo perodo houve aumento importante, de 2 8 % . Em 1987, o gasto de sade p o r habitante na Espanha foi de 521 dlares (Domnguez et al., 1991). O gasto pblico em sade em relao ao PIB teve evoluo regular: 4 , 5 % em 1981; 4 , 6 6 % em 1988; e 5,17% em 1992 (Ministerio de Sanidad, 1992). Alm disso, situou-se em torno de 8 0 % d o gasto total c o m sade no pas. Este, p o r sua vez, em relao ao P I B , alcanou 6 % em 1981 e 6 , 3 % em 1988. J nos pases da Comunidade Europia o gasto total destinado sade foi em mdia de 7 , 3 % d o PIB em 1987 ao passo que o gasto pblico representou 5,6% do PIB (Domnguez et al., 1991). C o m essas cifras a Espanha situa-se, portanto, um ponto abaixo da maioria dos pases da CEE e com nveis de sade equivalentes o u superiores. Contudo, as restries d o primeiro perodo tiveram custos polticos e econmicos que afetaram o esperado aprimoramento da eficincia (Elola, 1991). No perodo seguinte, que coincide c o m a segunda legislatura d o P S O E , o aumento do gasto do INSALUD deveu-se em boa parte a problemas derivados da etapa anterior: aumentos salariais pendentes, custos financeiros da dvida acumulada, falta de uma poltica eficaz de incentivos para o pessoal e elevao da cobertura d o sistema pblico de sade, entre outros fatores. Podemos distinguir um terceiro perodo ainda em curso que corresponde ao programa de convergncia econmica d o governo espanhol e determinado pelas condies estabelecidas nos acordos de Maastricht para a Convergncia Europia. A reduo do dficit pblico a 1% d o P I B , contra os 3 % exigidos em Maastricht, afetar o conjunto da administrao pblica, aumentando a disputa entre outros gastos alternativos e o sanitrio (Martn, 1992). Em 1992, o dficit pblico era de 4 , 7 % sobre o P I B ; para o exerccio de 1993, o Governo previa que chegaria n o ano a 3 , 3 % d o que fora inicialmente orado; estima-se, contudo, que chegar a 7 , 2 % (Guilln, 1993). Nesse difcil processo, o governo d o P S O E estabelece oramentos em que os gastos sociais e de sade mantm relativa prioridade. Enquanto

no oramento de 1992 os gastos de defesa diminuram em torno de 9 % , os gastos em penses e salrio-desemprego e incentivos ao emprego subiram, respectivamente, 1 6 % e 2 2 , 4 % . Em 1992 o gasto com sade aumentou 1 2 , 8 % em relao a 1991 e em 1993 aumentou 1 5 , 5 % com respeito ao ano anterior. T o d a v i a , o oramento para 1994 mostra crescimento de apenas 6 , 5 % (Ministerio de Sanidad, 1992). Descontada a inflao cerca de 4 % a 5 % ao ano e o pagamento da dvida acumulada, essas variaes significam que o crescimento foi inferior, es timando-se para 1994 queda real de 2 , 6 7 % sobre o orado em 1993. Os menores recursos disponveis muito provavelmente vo ocasionar acumulao da dvida e, em conseqncia, aumento d o dficit pblico. Acredito que no se manter o esforo realizado durante o segundo p e r o d o indicado. A Reforma Sanitria poder chegar em breve ao fim, a menos que o processo passe rapidamente p o r uma reorientao para acentuar a descentralizao, modernizar as estruturas de gesto com critrios que contemplem a eficincia mas promovam incentivos, contemplar a base epidemiolgica no planejamento sanitrio e desenvolver o controle social d o Sistema Sanitrio. O que acontece na Itlia pode ser preldio d o que ocorrer na Espanha, com a drstica reduo das prestaes sanitrias anunciadas pelo governo d o socialista Amato (El Pas, 1992). Isso p o d e excluir vinte milhes de famlias d o Sistema Sanitrio Pblico, ao se restringir o acesso apenas s famlias de baixa renda. 1. Gastos em ateno primria e ateno especializada

N o perodo 1990-1992 o gasto em ateno primria representou cerca de 1 7 % d o gasto total em assistncia sade (INSALUD, 1992). Esta cifra substancialmente inferior d o conjunto de pases da Comunidade Europia, nos quais se situa em torno de 2 1 % ( C E E , 1988). Em pesetas constantes, o gasto manteve-se invarivel entre 1982 e 1991, passando de 4.426 a 4.376 pesetas per capita, respectivamente, embora em 1988 tenha o c o r r i d o a cifra mais alta, 4.852 pesetas constantes (equivalentes a 7.903 pesetas correntes) (INSALUD, 1992). Esses dados excluem os gastos de farmcia e referem-se ao territrio INSALUD no transferido. Se se considera a evoluo dos gastos c o m pessoal e bens de servio em ateno primria e especializada no perodo 1980-1988, fica clara a grande diferena a favor da segunda: nesta o gasto com pessoal cresceu 3 4 % , ao passo que c o m ateno primria aumentou somente 1 3 % . Posteriormente houve melhoria relativa da situao da ateno primria, com a prioridade dada pelo governo central ampliao da cobertura d o novo modelo. Dessa maneira, em 1992 a p r o p o r o d o oramento

destinada ateno primria foi de 2 7 , 1 % ao passo que a ateno especializada recebeu 6 9 , 1 % (INSALUD, 1992). Quanto aos gastos com farmcia, aumentaram 7 5 % entre 1985 e 1989, com crescimento anual de 1 8 % . Apesar das medidas de racionalizao no uso de medicamentos no perodo 1991-1992, esse gasto cresceu 2 6 , 4 % , o que atribudo ao aumento d o custo mdio p o r receita e no boa ou m utilizao d o medicamento pelos mdicos. Este captulo representou 16% do oramento total do INSALUD em 1992 (Ministerio de Sanidad, 1992). 2. 0 pblico e o privado

0 setor privado de assistncia sade tem sido p o u c o relevante na Espanha, como mostra a porcentagem d o gasto privado c o m sade em relao ao total nacional, que foi de 2 0 % em 1988, e mostra tendncia estagnao. Quanto aos leitos p o r mil habitantes, a rede pblica detm 3,17 e a rede privada 1,41 (INE, 1991). O setor privado tecnologicamente muito inferior ao p b l i c o , funcionando como complementar a este, exceto na Catalunha e, em menor medida, no Pas Basco e em Navarra, onde possui maior fora e prestgio. Historicamente, contudo, no se caracterizou nem p o r seu esprito empresarial nem p o r sua transparncia e eficcia (Peir, 1991). No entanto, a busca de eficincia, a maior flexibilidade d o sistema sanitrio pblico e a presso dos segmentos privatistas, acentuam a procura de complementaridade entre os setores pblico e privado. T u d o isso tambm acompanhado de certa campanha destinada a deslegitimar os servios pblicos, mediante divulgao de fatos e notcias que deterioram sua imagem quanto qualidade e eficincia perante os usurios e os prprios funcionrios d o setor. A modernizao e a concentrao empresarial d o setor, que caminha para formas mais competitivas, devero ser favorecidas pela plena incorporao da Espanha Comunidade Europia (Artells, 1991). O debate sobre o pblico-privado na poltica sanitria tem matiz medicalizado e economicista. O resgate d o seguro-sade reaparece c o m certa fora quando uma dezena de empresas concentra 7 0 % d o volume de atividade e arrecadao d o subsetor (Artells, 1991) e 1 5 % da populao tem algum seguro-sade, paralelamente condio de usuria d o sistema pblico. Segundo seus defensores, entre os quais se encontram profissionais de grande prestgio e influncia na poltica sanitria espanhola, pretende-se recuperar a eficincia e os incentivos que os sistemas sanitrios teriam perdido com a universalizao, esquecendo-se uma questo chave: se no contexto atual isso possvel, mantendo-se a eqidade alean

cada (Guillen, 1993). Em geral, coloca-se o financiamento pblico como condio necessria para a eqidade, junto com a adoo de estratgias adequadas, a exemplo da criao de condies para a incorporao de mecanismos de concorrncia e descentralizao. Experincias concretas, que introduzem elementos de concorrncia, implementam-se em reas distintas d o Estado e suas concluses indicam que se p o d e aprimorar a eficincia na administrao dos recursos sanitrios (XIII Jornadas de Economia da Sade, 1993). Os questionadores d o novo modelo e partidrios da abertura da escolha de mdico ao setor privado contam na Espanha com a Mutualidade de Funcionrios da Administrao Civil do Estado MUFACE, cujos afiliados p o d e m escolher entre o sistema pblico o u as companhias de seguros privadas, conveniadas p o r aquele. Essa Mutualidade, constituda basicamente pelos funcionrios da rea de educao, rene apenas 3 % dos 9 6 % da populao total coberta pelo sistema pblico de sade. Esta situao clara indicao dos caminhos que se pretende seguir e sua evoluo poder servir para avaliar as tendncias no cenrio da Reforma Sanitria espanhola. O apogeu dos consultrios privados de clnicos gerais e, principalmente, de especialistas, um que vem sendo constatado ultimamente. Talvez seja uma expresso das longas listas de espera nos hospitais ou nos ambulatrios de ateno especializada, ou qui o fruto do tratamento dispensado nas instituies. Em muitas zonas do pas, comum a espera de dois a quatro meses para uma consulta de traumatologia, ginecologia ou oftalmologia, e de um ms para cardiologia ou qualquer outra especialidade. A falta de incentivo econmico nos hospitais motivo fundamental que est levando os especialistas a montar consultrios ou oferecer servios a clnicas ou companhias privadas de seguros, combinando essa atividade, na maioria dos casos, com o trabalho no centro pblico. Apesar disso, o governo no parece decidido a aumentar os incentivos nem a incompatibilizar o emprego pblico com a atividade privada, o que seria desejvel antes de abrir as portas dos mercados internos.

O p r o c e s s o contra-reformista: o relatrio Abril Martorell Em 25 de janeiro de 1990, a cmara dos deputados aceitou proposta d o grupo parlamentar d o Centro Democrtico e Social (CDS) para constituir comisso de especialistas c o m propsito de rever o Sistema Nacional de Sade e adapt-lo s tendncias do ambiente europeu (Informe Abril Martorell, 1991). A comisso foi presidida pelo ex-vice-presidente do go

verno de Adolfo Surez, Fernando Abril Martorell, emitindo relatrio um ano depois de constituda, a exemplo d o relatrio Griffith no Reino Unido. Incluiu recomendaes que aparecem num momento em que a sociedade espanhola exige modificaes para melhor funcionamento dos servios de sade. Segundo analistas como Vicente Navarro, algumas das recomendaes da comisso representam uma das reformas mais radicais na Europa ocidental (Navarro, 1991). O relatrio define a situao como final evolutivo de um sistema centralizado e rgido que insuficiente para resolver os problemas atuais e futuros dos servios sanitrios [...] no qual se reproduziram as tendncias do centralismo e da burocratizao. Entre as recomendaes que consideramos mais relevantes, destacamos as seguintes: A separao absoluta das incumbncias da rea de sade em matria de assistncia mdica, mantendo unicamente as responsabilidades com sade pblica, promoo e preveno da sade, com oramentos especficos e totalmente diferenciados da primeira. Instaurao de espcie de conselho de gerncia de rea que administraria o oramento da assistncia mdica e a compra de servios de fornecedores pblicos e privados de servios de sade. Os centros sanitrios se converteriam em Entidades Pblicas, c o m autonomia patrimonial e financeira, submetidas ao direito privado. As reas de sade seriam financiadas p o r critrios per capita, sepa rando-se a funo de financiamento e compra da de produo de servios. Cada centro teria autonomia para contratar seu pessoal, em regime trabalhista, entre candidatos habilitados ou credenciados, cuja remunerao seria determinada pelos incentivos. Seria ampliado e modernizado o setor privado das mutualidades e companhias de seguros, incluindo-se as prestaes farmacuticas. Todos os centros de fornecimento de servios faturariam p o r servio e apresentariam a conta ao organismo p r o v e d o r : INSALUD, servio regional de sade, mutualidades o u companhias de seguro etc. Prope-se que isso se faa no INSALUD, ainda que de maneira simblica, pela modalidade de fatura-sombra dos servios prestados ao paciente, valorizando-se assim seu valor pedaggico. Manter o financiamento da sade p o r meio dos Oramentos Gerais da nao como fonte principal de recursos, mas em nenhum caso reduzir o nvel atual das contribuies da Seguridade Social e de outras fontes de rendas. Prope-se a participao dos usurios, ainda que minoritria, no pagamento dos servios (ticket moderador). O objetivo seria aumentar a percepo quanto aos custos e criar o sistema de faturamento.

 Recomenda-se c o m o regra geral, ainda que admitindo excees, a participao de todos os usurios, mesmo pensionistas, no custeio dos medicamentos. Sem dvida alguma, o relatrio Abril Martorell abriu debate profundo e premente acerca de uma contra-reforma que provavelmente teve incio mesmo antes de a Lei Geral de Sade ser aprovada, em 1986. As reaes dos distintos atores sociais mostraram a rejeio dos setores sindicais, coletivos de pensionistas e foras de esquerda, que vem no relatrio a explicao da derrubada das conquistas d o Estado de Bem-Estar espanhol, n o momento em que o pas parece atravessar a crise econmica mais importante dos ltimos trinta anos. Muitas das propostas, contudo, h tempos eram necessrias para adaptar as estruturas rgidas d o aparelho burocrtico do Estado a formas de organizao mais dinmicas, democrticas e eficientes. A implementao da Reforma nos moldes originais implica, de qualquer m o d o , riscos importantes para todos os atores d o setor quanto a segurana, remuneraes e status, entre outros pontos; e as estratgias de mudana geram conflitos no cenrio de p o d e r compartido em que o governo tem sido obrigado a mover-se. Neste momento, o caminho da Reforma Sanitrio percorrido a passos lentos nos distintos Servios Regionais de Sade e nas regies geridas diretamente pelo ministrio. Com erros e acertos na arena poltica d o setor, h avanos e retrocessos. Mas o processo descentralizador e democratizante espanhol estabeleceu as condies necessrias para viabilizar transformaes reordenadoras nos servios, o que p o r sua vez favorece mudanas na estrutura de poder tcnico, administrativo e poltico (Testa, 1992), dentro e fora do sistema nacional de sade. Neste fim d o sculo, em que felizmente no dispomos de modelos a seguir, desejamos reafirmar o carter processual das Reformas Sanitrias, o que implica, em cada conjuntura ou etapa, voltar a criar as condies de consolidao do pacto democrtico, o aprofundamento das instituies e prticas sociais de ateno Sade (Carta de Fuerteven tura, 1991).

Notas
1

Denominao da divisa da Unio Europia, hoje equivalente a aproximadamente 1,13 dlares americanos. Cabildos Insulares ou Diputaciones e Ayuntamientos.

Bibliografia ALEMN, J. A. (1994) Diario de Las Palmas, 31 de Enero. ARANGUREN, J. L. (1990) Congreso de poltica y filosofa moral. El Pas, 29 de Marzo. ARTELLS, J. (1991) Futuro del sector privado sanitario. La aceptacin de lo evidente. XI Jornadas de Economa de la Salud. Alicante. CARTA DE FUERTEVENTURA (1991) Seminario Internacional sobre Reformas Comparadas. Asociacin Canaria de Medicina Social. Fuerteventura. COMISION DE ANLISIS Y EVALUACIN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (1991). Informe y recomendaciones. Informe Abril Martorell. COMUNIDAD ECONOMICA EUROPEA (1988) Los regmenes sanitarios en la CEE. COSTAS, L. E. (1992) El dogma de los centros de salud. El Pas, 24 de Junio. DOMINGUEZ, M. J. et al. (1991) La dinmica del gasto sanitario en los pases de la OCDE y en Espaa: un anlisis comparado. XI Jornadas de Economa de la Salud. Alicante. ELOLA, S. J. (1991) Crisis y reforma de la asistencia sanitaria en Espaa: 1983-1990. Madri, FISS. Full Economics (1993) Editorial "La economa productiva", n. 19, Julio-Septiembre. GUILLEN, L. (1993) La transicin de los sistemas sanitarios pblicos universales a los sistemas nacionales de seguros. Fulls Economics. Informe. JUSTICIA, F. (1994) El Mundo, 31 de Enero. MARTIN, M. J. (1992) Poltica de convergencia econmica y reforma sanitaria: algunas reflexiones. XII Jornadas de Economa de la Salud, Madri. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (1992) Presupuestos INSALUD. Seguimiento de presupuestos de atencin primaria. Madri. NAVARRO, V. (1991) Comentarios sobre el informe de la Misin Abril Martorell. Salud 2000 (33):7-18. NIETO, S. J. A. (1993) Maastricht: anatema o talismn. Anuario El Pas. O'SHANAHAN, J. J. (1979) Um centro de salud para el desarrollo: Tirajana 1976-1980. Rev. Higiene y Sanidad Pblica, ao LII, Novembre-Diciembre. PEIRO (1991) Hospitalizacin privada en la comunidad valenciana. Exploracin de fuentes de complementariedad con el sector pblico. XI Jornadas de Economa de la Salud. Alicante. PORTELLA E. & CUERVO, J. J. (1989) Anlisis del proceso de implantacin de la reforma sanitaria en Espaa. In Salud pblica y pases industrializados. (Gaceta Sanitaria. Monografia 1). Barcelona, Masson S.A. SCHNEIDER, M. (1992) Tendencias en la convergencia de sistemas de atencin sanitaria en la CEE. XII Jornadas de Economa de la Salud. Madri. TESTA, M. (1992) Pensar em sade. Porto Alegre, Artes Mdicas/ABRASCO.

O SISTEMA D E DOS

SADE

ESTADOS UNIDOS

JOS CARVALHO DE NORONHA MARIA ALICIA DOMNGUEZ UG

E s t e captulo dedicado anlise d o caso paradigmtico d o modelo de sistema de sade baseado n o seguro p r i v a d o , ardorosamente defendido, a partir dos anos 80, p o r importantes atores sociais c o m o a panacia para a organizao da ateno da sade em vrios pases. Como se sabe, os anos 80 foram palco de profundas rupturas e transformaes que atingiram praticamente todos os elementos constitutivos das organizaes sociais e das relaes que entre elas se estabelecem. Essas transformaes incluram no s a tecnologia e a organizao e diviso do trabalho, mas a ideologia e a ordem poltico-econmica mundial. nesse contexto que ganhou espao progressivamente o paradigma neoliberal, baseado na defesa de trs questes centrais: a) a superioridade do livre mercado como mecanismo de alocao de recursos; b) o lugar central d o indivduo na sociedade e c) a priorizao da liberdade de escolha e da diferenciao dos indivduos em detrimento da igualdade (Ug, 1994). Entretanto, como se observar ao longo deste estudo, os argumentos neoliberais, fundamentados n o individualismo, perdem fora luz dos problemas hoje enfrentados pelo sistema de sade norte-americano. N o mercado da sade atuam agentes c o m poder de estabelecer preos que se afastam muito do que ensinam os manuais de economia acerca dos mercados concorrenciais, tendo em vista que, nesse c a m p o , a oferta que induz a demanda, dada a insuficincia de informaes d o consumidor de servios de sade. P o r outro l a d o , a liberdade de escolha regida, fundamentalmente, pelo bolso d o consumidor, o que determina profundas diferenas no acesso ateno sade. Dessa forma, defrontamo-nos com o sistema que exibe maior gasto per capita dentre os pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico ( O C D E ) e, ao

mesmo tempo, taxas de cobertura e indicadores epidemiolgicos fortemente insatisfatrios. O captulo destina suas duas primeiras sees anlise dos antecedentes e da configurao atual d o sistema de sade estadunidense, passando a discutir, na terceira, as principais propostas de reformulao d o sistema que, dada a magnitude d o problema p o r ele configurado, ocupam hoje coraes e mentes da sociedade norte-americana.

I Antecedentes 1. Origens do sistema de sade norte-americano

Respeitando os princpios d o Individualismo em que se apia o iderio liberal, que legitimam os resultados d o processo do mercado com base na diferenciao dos indivduos, n o risco e na eficincia do mercado na alocao de recursos, desde o seu incio, a ateno sade foi vista, nos E . U . A . , c o m o problema de carter individual. Nesse sentido, somente aos incapazes de competir n o mercado, aos poors (isto , os pobres, os inabilitados, os rfos e os idosos que no tivessem logrado poupar ao longo de sua vida) se destinaram aes especficas, promovidas p o r instituies de caridade e, secundariamente, pelos governos locais. dessa forma que, a partir de meados d o sculo X V I I I , se estabeleceu uma rede hospitalar constituda fundamentalmente de unidades mantidas p o r comits comunitrios de caridade (laicos) que, em muitos casos, passaram a ser operadas pelos municpios e condados e, com muito menor freqncia, pelo governo federal. U m sculo depois, ganharam importncia os hospitais mantidos p o r instituies religiosas o u tnicas mediante contribuies voluntrias, e os destinados ateno de grupos especfic o s , como os materno-infantis. C o m o afirma Starr (1991), apesar da existncia de variaes regionais, os sistemas hospitalares metropolitanos guardavam muita semelhana em sua estrutura: "Na sua parte central estavam as instituies maiores, a elite de hospitais voluntrios e os hospitais municipais. Os hospitais tnicos, religiosos e especiais eram p o u c o menores e menos centrais (tanto funcional quanto geograficamente), ao passo que as instituies concessionadas e mdicas sectrias tipicamente eram as menores e situadas na periferia d o sistema. Cada grupo de hospitais tinha suas funes caractersticas, suas estruturas organizacionais, seus pacientes e seus mtodos de financiamento" (traduo livre). somente n o final d o sculo passado que surgem os hospitais privados

com fins lucrativos, fundamentalmente voltados prtica cirrgica. Cabe destacar, entretanto, que, uma vez que se comprometessem a prestar gratuitamente parte de seus servios populao carente, esses hospitais adquiriam formalmente a natureza "no lucrativa", a qual lhes p r o p o r cionava, por um lado, o acesso a subsdios pblicos e, p o r outro, a iseno de pagamento de tributos. Esse um fator determinante para o fato de que, como se verifica no Quadro 1, o setor sade norte-americano seja, at hoje, preponderantemente constitudo p o r hospitais no lucrativos, nesta sua peculiar definio.

Quadro 1 Nmero de estabelecimentos e leitos em hospitais gerais p o r tipo de controle. E.U.A., 1991

Fonte: American Hospital Association (1992) Hospital cago, AHA.

Statistics, 1992-1993

Edition.

Chi-

No que tange s aes de sade coletiva, elas ganharam organicidade nos E.U.A. em meados do sculo X I X , mais especificamente aps a guerra civil de 1865, quando se consolidaram os departamentos de sade locais e estaduais, com a funo precipua de controlar epidemias. Note-se que esse papel estava, at ento, predominantemente em mos de associaes comunitrias. Embora nesse momento ainda prevalecesse a racionalidade higienista e, como aponta Starr ( o p . cit.), a sade pblica "vinculava-se mais estreitamente com a engenharia d o que c o m a medicina", na sua atuao basicamente voltada a "limpar o meio". Uma vez identificados agentes de transmisso cujo vetor o indivduo, a ateno mdica ganha relevo nas aes de sade pblica, no intuito de diagnosticar e curar os portadores de doenas transmissveis. Proliferaram, assim, os "dispensrios", muitas vezes vinculados s es

colas de medicina, que contavam com servios gratuitos de mdicos e estudantes. Entretanto, a partir d o momento em que o locus da prtica mdica se deslocara preponderantemente para o hospital, esses dispensrios perderam o apoio das escolas, tendo que recorrer, ento, c o brana dos servios prestados a pacientes que pudessem pagar. P o r outro l a d o , interessante observar que a ambivalncia da prtica mdica pblica e privada deu lugar a progressivas presses visando a interveno d o Estado, p o r meio dos departamentos de sade, no sentido de regular as fronteiras desses dois setores, isto , delimitar o campo de atuao da sade pblica. Da diviso do trabalho (ou melhor, de mercados) resultante desse processo, o Estado assumiu, alm d o tradicional controle de doenas transmissveis (tuberculose, doenas venreas), os servios de diagnstico e de educao sanitria, repassando ao setor privado a prestao de servios de natureza curativa. Consolida-se, dessa forma, a artificial separao entre medicina preventiva e curativa. 2. O surgimento de organizaes mdico-hospitalar empresariais no mbito da assistncia

No incio d o sculo X X , indstrias e empresas comerciais de maior porte deram incio a um processo de contratao de servios mdicos para a manuteno da sade de seus trabalhadores. Esse sistema foi o b jeto de presses contrrias, tanto das sociedades mdicas, que criticavam a deteriorao d o valor do trabalho mdico (dado que os profissionais contratados para a ateno a esses grupos especficos recebiam honorrios inferiores aos praticados nos seus consultrios particulares), c o m o dos trabalhadores, insatisfeitos pelo fato de que, apesar de sofrerem dedues nos seus salrios, no tinham direito livre escolha do mdico. Dessa forma, no frgil modelo de proteo social norte-americ a n o , o primeiro item de custos a ser cortado em momentos de contrao dos lucros das empresas era esse sistema de ateno sade dos trabalhadores. A organizao empresarial dos prprios prestadores de servios m dico-assistenciais isto , a medicina de grupo surgiu, incipientemente, n o final d o sculo passado, a despeito da legislao contrria participao de corporaes na prtica comercial da medicina. Para superar essa restrio, essas empresas eram formalmente controladas p o r profissionais de outras reas, embora fossem verdadeiramente criadas p o r grupos de mdicos. Inicialmente restritas aos servios de seus proprietrios (que aportavam, portanto, trabalho e capital), elas foram progressivamente contratando outros mdicos. Dessa forma, introduziram modificaes importantes tanto nas relaes entre esses membros de uma

mesma categoria profissional como na empresa mdico-assistencial, tendo em vista que consolidaram a organizao lucrativa e hierrquica da prtica mdica. O mesmo processo se deu em relao aos hospitais, que se associaram em grupos e, evidentemente, passaram a exercer presses para reduo dos honorrios mdicos. Entretanto, a despeito das resistncias da corporao mdica, as associaes de hospitais desenvolveram-se (ainda que de forma incipiente), pois muitos profissionais se sujeitaram s condies de pagamento p o r elas impostas, dado q u e , em contrapartida, passariam a ser remunerados pelos servios prestados a pacientes de baixa renda. Dessa forma, se, p o r um l a d o , mediante esse sistema os mdicos abriam mo d o nvel de honorrios percebidos na sua prtica individual, por outro ampliavam seu mercado, dado que absorviam progressivamente a clientela dos servios hospitalares vinculada a essas associaes. Ademais, como afirma Starr ( o p . cit.), eles passam a assumir funo estratgica no processo de acumulao dos estabelecimentos hospitalares, tendo em vista que "estes dependiam cada vez mais dos pagamentos dos pacientes d o que de legados e doaes" e, assim, "necessitavam dos mdicos para ter ocupados os seus leitos". Ainda no incio deste sculo, esses dois tipos de associaes passaram a oferecer planos de ateno mdica ou hospitalar a grandes grupos de consumidores. Assim, principalmente as associaes de mdicos eram contratadas p o r empresas (para a cobertura dos seus trabalhadores) e tambm p o r sindicatos e associaes de consumidores, mediante pagamento de taxa fixa anual per capita. Nesses sistemas se situam as origens dos famosos planos Blue Cross e Blue Shield, apresentados sucintamente a seguir. 3. A consolidao do sistema de medicina de grupo

Deve-se mencionar que os planos iniciais de medicina de grupo acima referidos, embora acomodassem circunstancialmente os interesses de mdicos e hospitais, foram objeto das mais variadas insatisfaes, seja p o r parte desses profissionais (que preferiam, evidentemente, o pagamento por ato, em vez de um valor monetrio fixo independente da quantidade de servios prestados), seja p o r parte dos consumidores, para os quais seria mais vantajoso possuir plano de livre escolha. Nesse sentido, no se desenvolveram de forma significativa. Entretanto, surge em 1929 um fator determinante para consolidao dos sistemas de medicina de grupo: a Grande Depresso dos anos 30, que introduziu severas limitaes para o financiamento d o setor privado mdico-hospitalar. P o r um l a d o , as doaes c o m que tradicionalmente

contavam os hospitais comunitrios tornaram-se muito mais escassas e, p o r outro, a clientela c o m poder aquisitivo para pagar p o r servios privados reduziu-se drasticamente. Dessa forma, mediante recursos fortemente contrados, os hospitais deviam continuar enfrentando elevados custos fixos, situao que c o m freqncia lhes ocasionou importantes dficits financeiros. Acresce-se a esse problema outro fator decisivo para consolidao desses sistemas privados de medicina de grupo: o crescimento, c o m a crise econmica, de segmentos populacionais no suficientemente pobres para obter servios gratuitos (servindo de objeto de prtica nos hospitais de ensino) nem suficientemente ricos para arcar c o m os custos da ateno mdico-hospitalar privada, que se tornaram receptivos a planos de prpagamento. Assim, em 1929 surge o plano de seguro sade criado p o r um hospital de Dallas, destinado aos 1.250 professores dessa cidade. Tratava-se de sistema de pr-pagamento mensal, que dava direito a 21 dias de internao p o r ano, incluindo o uso d o centro cirrgico e de vrios servios auxiliares (Fein, 1989). D a d o o xito desse sistema, em estabilidade financeira que proporcionava ao hospital, ele foi rapidamente copiado e adaptado a novos arranjos organizacionais e financeiros. Os planos, originalmente oferecidos a grupos p o r hospitais individuais, que brindavam a prestao direta de servios mediante pagamento antec i p a d o , de valor fixo, adquiriram progressivamente novo formato organizacional. Mediante essa inovao, p o r um l a d o , constituram-se grupos de hospitais que ofereciam planos que, embora de cobertura restrita do leque de servios que prestavam, se aproximavam mais da livre escolha, uma vez que era dada ao segurado uma gama de opes muito maior do que a que um s hospital poderia ofertar. P o r outro, a instituio desses grupos requereu arranjos financeiros mais elaborados, isto , fundos c o muns a cada grupo, c o m caractersticas dos fundos de reserva de qualquer companhia seguradora. Deve-se observar, ainda, que, pelo fato de possuir caractersticas de seguro (dado que mediante pr-pagamento de valor fixo mensal era garantido a cada beneficirio um nvel de assistncia sade contratualmente definido) esses planos de medicina de grupo deviam submeter-se legislao especfica de cada estado em matria de seguros. A resposta organizacional encontrada para evadir as restries legais impostas a esse novo arranjo na prestao de servios de sade foi a criao de nova entidade jurdica: uma rede de empresas de natureza no lucrativa (e, portanto, isentas d o pagamento de tributos), legalmente vinculadas ao setor hospitalar (e no ao securitrio), denominada Blue Cross. A o assumir seu carter "no lucrativo", essa rede se comprometia, a partir de ento,

a eventualmente prestar servios hospitalares tambm populao de baixa renda. A regulao de suas atividades permaneceu sob a competncia dos estados, de forma q u e , como afirma Fein ( o p . cit.), "os planos Blue Cross no eram nem nacionais nem universais". Deve-se mencionar, ainda, um segundo formato institucional dos sistemas de seguro sade, fruto d o poder da corporao mdica, representada pela American Medical Association (AMA). Insatisfeita c o m o sistema de pagamento dos mdicos vinculados aos planos Blue Cross, em 1942, a associao passou a defender veementemente a desvinculao dos servios mdicos em relao a esses planos, restringindo-os apenas aos servios hospitalares, e criao de outro tipo de seguro sade, desta vez auspiciado pelas sociedades mdicas estaduais. 0 resultado desse p r o cesso foi a constituio dos sistemas Blue Shield que, contrariamente proposta inicial da A M A , foram fundados p o r grupos de mdicos (principalmente cirurgies), que ofereciam servios mediante pr-pagamento de valores fixos. Entretanto, como destaca Starr ( o p . cit.), a soluo adotada na maior parte dos estados no foi o confronto e a ruptura entre os dois sistemas, mas sua conjugao, na qual "sem dvida, a Blue Shield era o scio menor: mais da metade de seus planos eram administrados p o r Blue Cross", dado que a populao dava prioridade cobertura hospitalar e este ltimo sistema j estava consolidado. Dessa forma, os planos Blue Shield tenderam a captar, preponderantemente, clientela c o m nvel de renda insuficiente para adquirir os planos Blue Cross. A progressiva expanso desses dois planos ps em evidncia a magnitude d o mercado de servios de sade norte-americano. sob a orientao desta bssola que, ao trmino da segunda guerra mundial ingressa nesse mercado outro tipo de empresa: a securitria propriamente dita. Diferentemente da anterior, que oferece "benefcios de servios diretos" (isto , segundo a classificao elaborada p o r Starr, a prestao de servios pela prpria empresa de seguro contratada, ou seja, isto , o grupo hospitalar), trata-se, desta vez, de firmas financeiras seguradoras, que oferecem planos de reembolso de gastos em ateno mdica e/ou hospitalar, diferenciados segundo o valor d o prmio. Dessa forma, mediante oferta de planos " s o b medida" (do bolso d o segurado), essas empresas seguradoras contam c o m mercado potencial muito maior d o que as dos planos Blue Cross, tendo em vista que conseguem incorporar um segmento da populao de renda inferior daqueles, que se sujeita a sistemas de cobertura mnima. Segundo informa Fein ( o p . cit.), em 1946 o sistema Blue Cross abrangia quase dezenove milhes de segurados, ao passo que as empresas d o ramo financeiro c o briam 10,5 milhes, experimentando crescimento de 1 8 4 % em relao ao

nmero de segurados no ano de 1941. Mantendo esse ritmo de expanso, em 1951 essas empresas j superavam o sistema Blue Cross em nmero de segurados: contando c o m quarenta milhes de pessoas inseridas nos seus planos, ultrapassavam este ltimo em trs milhes de segurados. Deve-se observar, ainda, que essas companhias seguradoras absorviam, progressivamente, os planos de seguro de grupo destinados aos trabalhadores de determinadas empresas, as quais os preferiam pela variedade de opes que as seguradoras ofereciam, em contraposio rigidez dos planos Blue Cross e Blue Shield. Note-se que o seguro de grupo (sob os trs formatos institucionais acima referidos) foi conquistando velozmente espao na sociedade norte-americana, uma vez que atendia simultaneamente aos interesses das empresas e dos trabalhadores. D o ponto de vista destes ltimos, seu atrativo residia n o fato de que, alm de reduzir o valor individual dos prmios, os seguros de grupo barateavam seu acesso, d a d o que as empresas assumiam parte d o pagamento. No que tange a estas, alm de garantir, p o r meio desses planos, a higidez dos seus empregados, beneficiavam-se de isenes tributrias, tendo em vista que os valores pagos a esse respeito eram descontados dos impostos devidos. Assim, ao mesmo tempo que das relaes entre capital e trabalho re sultava a crescente cobertura dos grupos de trabalhadores das empresas de mdio e grande porte, ganhava forma e magnitude um problema que evidenciava a necessidade de alguma interveno estatal: a desigualdade do sistema de proteo sade nos E . U . A . , que exclua no s os grupos de alto risco, como os idosos, mas todos os trabalhadores desempregados ou vinculados a empresas de pequeno porte. 4. A conformao do sistema norte-americano de proteo sade

A o trmino da segunda guerra mundial se intensifica o processo de negociao coletiva entre sindicatos e empresas de forma tal que, em 1958, i) aproximadamente dois teros da populao norte-americana estava coberta p o r algum tipo de seguro sade (embora c o m nvel de proteo notoriamente desigual, tendo em vista a diversidade dos planos) e ii) dessa parcela atendida, a maior parte estava vinculada a um plano de grupo, contratado pela empresa. Os dados apresentados p o r Starr ( o p . cit.) so elucidativos a respeito: nessa poca, enquanto a probabilidade de um trabalhador d o setor industrial ter algum plano de seguro sade era de 9 1 % , no setor da construo civil caa para 6 5 % , e na agricultura, silvicultura e pesca alcanava apenas 4 1 % . Um fator explicativo da quase completa ausncia d o sistema nacional de ateno sade na pauta de reivindicaes dos trabalhadores norte-

americanos , sem dvida, o fato de que, naquele momento, os segmentos da fora de trabalho com maior poder de presso estavam, justamente por isso, j cobertos pelos melhores planos de seguro sade. Deve-se salientar, a esse respeito, que o sistema poltico estadunidense contm, desde os primordios, importantes peculiaridades que o distanciam das naes que incorporaram o modelo welfariano de proteo social. interessante notar que se, do ponto de vista da formao desse Estado, o sufrgio universal ainda que restrito populao branca tenha sido adotado antes mesmo da estruturao de instituies pblicas nacionais, no que tange sociedade civil, partidos de esquerda que defendessem a criao de um sistema nacional de sade nunca chegaram a crescer de forma significativa. Conseqentemente, embora a questo tenha surgido de forma tmida e intermitente entre os anos 30 e 60, sob inspirao dos Welfare States europeus, ela nunca teve repercusso na sociedade norte-americana. At mesmo em plena crise dos anos 30, que deu origem ao New Deal promovido pelo Presidente Roosevelt, a questo da proteo social escapou nos E . U . A . das mos d o Estado que, como apontam Weir & Skocpol (1985), sempre se caracterizou p o r uma "administrao nacional fraca e autoridade pblica fragmentada e dividida", ficando, portanto, o restrito leque de polticas pblicas de cunho social sob responsabilidade predominantemente local o u , quando muito, estadual. No incio dos anos 60, adquire maior vigor a discusso acerca da necessidade de uma reforma que ampliasse o acesso aos servios de sade populao descoberta (ancios, desempregados e trabalhadores vinculados a pequenas empresas, dentre outros) e racionalizasse o modelo m dico-assistencial que, em virtude da estrutura da oferta dos servios, utilizava excessivamente as instalaes hospitalares, em detrimento da rede ambulatorial (Starr, o p . cit.). Nesse sentido, o governo Kennedy acenou c o m uma reforma basicamente voltada "ateno comunitria" baseada na instituio de seguro de sade obrigatrio, o qual, p o r um l a d o , atendia aos interesses dos hospitais vinculados ao sistema Blue Cross e, p o r outro, respondia s presses trabalhistas para adoo d o seguro obrigatrio pelas empresas e s das organizaes da sociedade preocupadas c o m ateno sade da populao carente. Entretanto, a reforma mais importante d o sistema de proteo sade norte-americano s veio a ser implementada p o r seu sucessor, Lyndon Johnson. Assumindo o governo em 1963 declarando "guerra p o b r e z a " , Johnson conseguiu a aprovao no Congresso de um mix resultante de diversas propostas de reforma, criando dois programas destinados a clientelas distintas, com nveis de cobertura e sistemas de financiamento

diferenciados. Trata-se dos famosos programas M E D I C A R E e MEDIC A I D , aprovados em 1965. Enquanto o primeiro foi concebido sob o esprito d o seguro social de responsabilidade d o governo federal, o segundo configurou-se segundo os moldes tpicos da poltica assistencialista, cujo acesso foi vinculado apresentao de atestado de pobreza. a) O Programa Medicaid

Este programa, de responsabilidade estadual, financiado com recursos fiscais desta esfera de governo e tambm recebe transferncias especficas federais, em p r o p o r o variada de acordo com o nvel de pobreza d o estado. Ele se destina exclusivamente populao de baixa renda (que deve comprovar condio de pobreza) e os servios a ele vinculados so preponderantemente prestados p o r hospitais privados contratados pelos governos estaduais. Trata-se de programa com nveis de ateno e cobertura heterogneos, dado que estes dependem da capacidade de financiamento e das diretrizes polticas de cada unidade da federao norte-americana. b) O Programa Medicare

Diferentemente d o Medicaid, este programa assumido pelo governo federal, apresentando, portanto, regulamentao nacional uniforme no que diz respeito populao beneficiria, ao financiamento e aos benefcios p o r ele oferecidos. O Programa Medicare se destina cobertura mdico-hospitalar dos aposentados, isto , a populao maior de 65 anos (desassistida pelos seguros sade das empresas, que s cobrem os trabalhadores em atividade ou seja, enquanto contribuem ao sistema) e seus dependentes e aos portadores de doena renal terminal. Os servios includos nesse Programa so prestados fundamentalmente p o r hospitais privados contratados e, mais recentemente, p o r nmero crescente de organizaes d o tipo de medicina de grupo, chamado managed health care, c o m o as Health Maintenance Organizations (HMOs) e as Preferred Providers Organizations ( P P O s ) , apresentados a seguir na Seo II. Fruto da fuso de duas propostas prvias relativas ateno mdicohospitalar desse segmento populacional (que se diferenciavam em abrangncia dos benefcios e d o seu sistema de financiamento), o formato definitivo d o Medicare disposto pelo Social Security Act compreende dois sistemas de cobertura (um bsico e obrigatrio, e outro complementar, de adeso voluntria): A "Parte A " d o programa, de adeso obrigatria, cobre apenas par

cialmente os gastos de hospitalizao, tendo em vista que exclui alguns itens importantes e requer, ainda, o co-pagamento pelo usurio. A cesta de produtos includos nesse sistema abrange os servios e in sumos utilizados no curso de uma internao, bem como os servios de diagnstico e de tratamento posterior alta hospitalar (servios de reabilitao, p.ex.) at cem dias aps. Deve-se observar, entretanto, que esse sistema no cobre importante item d o custo da hospitalizao: os honorrios mdicos, que so custa do segurado. Este tem direito a utilizar apenas os servios dos mdicos residentes d o hospital vinculado ao Programa. 0 financiamento desta "Parte A " d o Medicare se d mediante contribuies compulsrias de empregados e empresas sobre a folha de salrios, existindo teto mximo de contribuio. Deve-se mencionar, ainda, que o sistema co-financiado pelo usurio (isto , o segurado que efetivamente utilize os servios hospitalares). Assim, por cada internao hospitalar o paciente deve pagar montante fixo inicial (que, em 1992, era de US$652) e tarifa diria a partir do sexagsimo dia de internao (do sesquicentsimo dia em diante o paciente arca com todos os gastos). O mesmo acontece em relao aos servios de diagnose (pelos quais o paciente onerado em quantia prefixada), bem como aos vinculados ao tratamento ps-alta hospitalar (dado que, a partir d o vigsimo dia de utilizao, o paciente passa a pagar determinado valor dirio US$81,50 em 1992). Note-se que a forma adotada para enfrentar a crise de financiamento p o r que passa esse programa desde os anos 80 tem sido a de onerar cada vez mais o usurio p o r meio dessas formas de co-pagamento. A "Parte B " d o Medicare, de adeso voluntria, diz respeito a um programa de seguro mdico complementar. C o b r e , assim, despesas c o m honorrios mdicos, servios domiciliares, de diagnstico radiolgico, de transporte em ambulncia e a utilizao, aps alta hospitalar, de equipamentos a domiclio, como leitos especiais e cadeiras de rodas. A c o bertura desse sistema inclui, ainda, o transplante de rgos. Essa "Parte B " , que inclui itens de alto custo, financiada, de forma paritria, por recursos fiscais e prmios pagos pelos empregados. Este sistema requer, tambm, o co-pagamento pelo segurado, quando utilize esses servios (US$100 de franquia anual mais 2 0 % d o valor aprovado pelo Medicare para o servio utilizado). Dessa forma, no modelo de proteo social norte-americano, a ateno sade se d mediante trs sistemas distintos, aos quais se vinculam segmentos sociais diferenciados: a) a populao inserida n o mercado formal de trabalho mais especificamente, trabalhadores de empresas de mdio e grande porte tem acesso a sistemas de seguro privado contratado pelas firmas; b) os aposentados tm direito a utilizar os servios

mdico-hospitalares oferecidos pela rede vinculada ao programa Medicare, gerido pelo governo federal; e c) a populao de baixa renda, mediante apresentao de atestado de pobreza, tem acesso aos servios prestados pela rede hospitalar contratada pelo programa Medicaid, de responsabilidade dos governos estaduais.

II A c o n f i g u r a o atual d o sistema de sade dos E.U.A. Os antecedentes d o atual sistema de sade norte-americano, acima relatados, desenharam progressivamente seus principais traos contemporneos: trata-se de sistema plural, n o qual participa grande variedade de instituies pblicas e privadas, sendo: i) o b r a o estatal fortemente descentralizado e responsvel p o r aes de controle (vigilncia epidemiolgica e sanitria) e, ainda, pela proviso e no a prestao direta de servios mdico-hospitalares destinados a segmentos populacionais especficos; e ii) o setor privado predominante na assistncia direta sade objeto de mltiplos e elaborados arranjos institucionais e administrativos. Dessa forma, o sistema de sade estadunidense composto de uma mirade de subsistemas, aos quais correspondem clientelas distintas com acesso a planos de sade de cobertura tambm diferenciada, como se observar a seguir. 1. A configurao 1.1. O setor institucional pblico do sistema

A estrutura institucional d o setor pblico, fortemente fragmentada, funcional a uma lgica de interveno recortada p o r programas, seja de controle e vigilncia (como o objeto de atuao da Food and Drug Administration e d o Center for Diseases Control), seja de assistncia m dico-hospitalar a clientelas especficas. Assim, enquanto o Health Care Financing Administration, pertencente ao US Department of Health and Human Services (rgo que corresponderia ao Ministrio da Sade), se responsabiliza p o r assistncia a aposentados e renais terminais, um rgo estranho a esse departamento The Veterans Administration cuida d o programa de veteranos de guerrra, que detm a maioria dos leitos pblicos federais. P o r sua vez a ateno sade dos pobres, p o r meio d o Medicaid administrada pelos estados, com co-participao financeira do governo federal, como j referido anteriormente. Nesses programas de natureza mdico-assistencial, o Estado atua fun

damentalmente como gestor da proviso e financiamento dos servios, deixando a prestao direta em mos de uma rede de instituies de natureza diversa, pertencentes ao setor privado. Em relao participao de cada esfera de governo na gesto d o sistema de sade, importante mencionar que, em congruncia ao modelo federativo estadunidense, que confere aos estados alto grau de autonomia, fica a cargo destes governos subnacionais a organizao d o sistema. Por sua vez, o governo local tambm participa da sua gesto e, n o caso de counties com economia mais slida, detm alto grau de autonomia administrativa. 1.2. O setor privado

0 setor privado o principal prestador d o sistema de sade norteamericano, dado que at mesmo os servios vinculados a programas estatais (como o Medicare e o Medicaid) so preponderantemente feitos p o r unidades privadas contratadas. Deve-se notar que, tendo em vista o elevado custo da ateno mdico-hospitalar nos E . U . A . , superior capacidade de pagamento individualizado da maior parte da sociedade, a relao usurio-prestador vem sendo progressivamente mediada p o r um terceiro agente, seja ele o Estado (por meio dos referidos programas), seja empresas de seguro sade dos mais variados tipos. assim que o segmento privado do setor sade se constitui numa constelao de instituies de natureza diversa, organizadas e inter-rela cionadas por meio de enorme multiplicidade de arranjos administrativos e financeiros. a) 0 setor privado sem finalidade de lucro Em primeiro lugar devem ser citadas as instituies de origem mais antiga, que ainda persistem nesse sistema de sade. Trata-se das organizaes no governamentais, como as originrias das antigas instituies de caridade, s quais se somam outras entidades criadas mais recentemente. Em geral, cada uma dessas organizaes dirige suas aes mdi co-assistenciais a grupos sociais especficos, predominantemente definidos por doenas especficas (como os portadores de cncer, p . e x . ) , mas tambm por recorte scio-espacial (indgenas e t c ) . A participao dessas entidades no desprezvel: a American Cancer Society, por exemplo, hoje se constitui numa organizao de abrangncia nacional, embora atue de forma descentralizada, tanto na coleta de fundos como na organizao de seus servios. Por outro l a d o , segundo Roe mer (1986), o nmero de organizaes no governamentais que atuam no campo da sade alcana dezenas de milhares, crescentemente estimuladas pelo Estado das mais diversas formas.

b) O setor privado lucrativo Com a introduo dos programas Medicare e Medicaid e, ainda, a expanso das variadas organizaes de seguro sade, que ampliaram consideravelmente a demanda efetiva dos servios prestados pelo setor privado lucrativo, hoje 7 2 % das receitas dos prestadores privados provm de planos em que intervm vim terceiro agente (Knickman & Thorpe, 1990), seja ele o Estado, seja outra empresa mediadora da relao usurio/prestador. Assim, ao estender o acesso das unidades privadas a segmentos populacionais sem poder aquisitivo para custear individualmente o uso desses servios, a participao desses terceiros agentes possibilitou notvel proliferao de unidades privadas de carter lucrativo nos ltimos vinte e cinco anos. Observe-se que at o final dos anos 70, o seguro sade estava em mos, fundamentalmente, dos planos Blue Cross e Blue Shield ou das companhias seguradoras pertencentes ao setor financeiro. Entretanto, a partir da dcada de 8 0 , emergem novos arranjos financeiros e organizacionais que introduzem inovaes no s na natureza das prprias seguradoras c o m o na sua relao com os prestadores. O crescimento dessas novas formas, e o aumento relativo da cobertura pelas seguradoras podem se observados no Grfico 1.

Grfico 1 Nmero (milhes) de indivduos c o m seguro privado p o r tipo de segurador. E . U . A . , 1945, 1988.

Extrado de Wyszewianski, L. & Mick, S. (cd.) (1991) Medical Edition. Ann Arbor, Health Administration Press.

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 assim que a prtica mdico-assistencial privada deixa, progressivamente, de se assentar em unidades isoladas e remuneradas no ato, para sustentar-se num conjunto de diversos subsistemas em que interagem empresas gerenciadoras da assistncia sade (que articulam a oferta e a demanda de servios mdico-hospitalares) e os prestadores (mdicos e unidades ambulatoriais e hospitalares), constituindo-se, p o r meio desse processo, a vasta gama de sistemas organizacionais englobada sob o termo Managed Health Care, que apresentamos de forma sucinta a seguir. No incio dos anos 80, era possvel distinguir, alm das tradicionais empresas seguradoras de origem financeira, dois tipos de organizaes de Managed Health Care claramente diferentes: as Health Maintenance Organizations (HMOs), caracterizadas p o r vender planos de seguros sade que ofereciam os servios de determinado grupo de hospitais e/ou mdicos credenciados; e as Preferred Provider Organizations (PPOs), que trabalhavam com planos que contemplam universo de prestadores mais abrangente. Entretanto, proporo que o sistema d o Managed Health Care foi tornando-se mais complexo, diversificando-se, difcil hoje distinguir com clareza os variados tipos de organizaes existentes e seus respectivos planos. Com essa limitao em mente, possvel hoje, identificar, em linhas gerais, os seguintes arranjos na prestao de servios mdico-hospitalares nos E . U . A . (Kongstvedt, 1993): i) As Health Maintenance Organizations (HMOs). Constituem o formato original e predominante do Managed Health Care, sendo um mix de seguradoras e prestadoras de servios de sade, p o r meio de uma rede de unidades ambulatoriais e hospitalares p o r elas credenciada. Inicialmente, os planos adotavam o sistema de pr-pagamento de taxa fixa pelos segurados, mas hoje incorporam vrias outras formas de cobrana. Por outro lado, as HMOs se distinguem, tambm, segundo a maneira como se relacionam com os prestadores, n o que tange particularmente aos mdicos. Cabe observar a respeito que, alm de existirem cinco formas distintas de relacionamento HMO/mdico, uma mesma organizao adota, muitas vezes, mtodos diferentes para remunerar os diversos grupos de mdicos p o r ela credenciados: o modelo de staff, no qual os mdicos tm vnculo empregatcio com a H M O , sendo assalariados e, eventualmente, remunerados adicionalmente base de produtividade. Esses profissionais tm dedicao exclusiva H M O , sendo a eles vedada a ateno de pacientes que no sejam segurados dessa organizao. Trata-se, ainda, de sistemas fechados de prestadores, nos quais as unidades ambulatoriais e de servios

auxiliares de diagnstico e terapia pertencem geralmente s HMOs que, p o r sua vez, credenciam hospitais para a execuo de tratamentos que requerem internao; o modelo de grupo, por meio d o qual a H M O contrata um grupo de mdicos de diversas especialidades, desta vez empregados pela empresa de medicina de grupo. Em alguns casos, os grupos de mdicos dedicam-se exclusivamente H M O a que esto credenciados e, em outros, tm maior independncia, sendo, freqentemente, os proprietrios da HMO; o modelo de rede (network), mediante o qual diversos grupos de mdicos so contratados p o r uma mesma H M O , sejam eles grandes empresas de medicina de grupo abrangendo mltiplas especialidades, como as contratadas pelo Health Insurance Plan of Greater New York, ou pequenos grupos de mdicos voltados aos cuidados primrios de sade, c o m o o caso da rede de ateno primria credenciada pela West Michigan Health Care Network em Grand Rapids, Michigan; o modelo de Associaes de Prtica Individual, pelo qual a HMO contrata associaes de mdicos, embora os profissionais preservem sua prtica individualizada nos prprios consultrios, no atendendo exclusivamente pacientes segurados H M O . Nesses casos, evidentemente, os planos de seguro so muito mais abertos, abrangendo a totalidade dos prestadores de determinada localidade. P o r outro l a d o , as associaes p o d e m o u no estar vinculadas exclusivamente a uma H M O , segundo o tipo de contrato estabelecido; e o modelo de contrato direto, n o qual os mdicos so individualmente contratados pela H M O , base de pagamento por capitao ou por ato mdico. c o m u m , nesse sistema, adoo de esquemas de controle da utilizao dos servios, p o r meio de uma agncia que funciona como porta de entrada d o sistema mdico-assistencial da H M O . ii) As Preferred Provider Organizations ( P P O s ) . Trata-se de organizaes que oferecem ao empregador e/ou as empresas de seguro servios de um grupo fechado de prestadores (mdicos, hospitais, servios auxiliares de diagnstico e terapia) contratados. Em troca da clientela segurada atravs das P P O s , os prestadores se dispem a aceitar no s o mtodo de pagamento das P P O s (geralmente p o r procedimento ou por grupo diagnstico), mas tambm as normas da prtica mdica (isto , as funes de produo de cada procedimento) p o r elas estabelecidas. Deve-se notar que, diferentemente das H M O s , as P P O s possibilitam ao segurado utilizao de servios no credenciados, mediante adeso a planos diferenciados (mesmo n o valor dos prmios) o u co-pagamento no ato da utilizao desses servios.

iii) As Exclusive Provider Organizations ( E P O s ) . So similares s PPOs, distinguindo-se destas somente pelo fato de limitarem de forma rgida acesso dos segurados rede de prestadores credenciados. Ultimamente, algumas EPOs vm assumindo a flexibilidade das P P O s em relao expanso do acesso a unidades no credenciadas, mas o condicionam sua autorizao prvia. iv) Outros sistemas mistos. Existem, alm desses trs tipos caractersticos de Managed Health Care, outros sistemas que se constituem em mixes ou variaes dos anteriores. P o r exemplo, os Point-of-Service Plans so sistemas hbridos de H M O e P P O e se apresentam de duas formas principais: como sistemas complementares das P P O s , que oferecem apenas ateno primria a segurados adscritos a mdicos credenciados, geralmente remunerados pelas organizaes mediante o sistema de capitao (isto , pagamento mensal de valor fixo per capita multiplicado pela clientela a ele adscrita). Esses mdicos se constituem na porta de entrada da ateno mdico-hospitalar das PPOs oferecida p o r meio dos planos mais abrangentes. como sistemas complementares, de acesso aberto, das H M O s , mediante os quais os segurados aos planos fechados das HMOs tm acesso a servios altamente especializados prestados p o r profissionais no credenciados por essas organizaes. A insero nesses planos complementares, que permitem ao segurado optar p o r servio credenciado o u no n o ato da utilizao (da advm a denominao "point-of-service p l a n s " ) , pressupe, alm de prmios de valor mais elevado, co-pagamento dos servios no credenciados utilizados. Essas vrias formas de arranjos entre prestadores e companhias de seguro-sade vm sofrendo nos ltimos quinze anos transformaes e mixagens que viabilizaram formidvel expanso d o Managed Health Care, como pode ser observado n o Quadro 2. Observe-se que aos arranjos financeiro-organizacionais que c o m p e m o Managed Health Care em todas as suas variedades, estavam vinculados nada menos que 9 5 % d populao coberta nesse ano. At mesmo as companhias seguradoras introduziram algum tipo de "administrao" na assistncia que cobriam, passando os planos livres de 41 % de cobertura em 1987 para 5% em 1990. 2. Caractersticas estruturais do sistema: cobertura e financiamento

A multiplicidade institucional d o sistema sanitrio norte-americano, vista acima, guarda coerncia com as caractersticas d o modelo de p r o

Quadro 2 Distribuio de beneficirios (empregados) entre os diferentes tipos de planos de sade

Fonte: Dados de Hoy et al., citados por Iglehart, J. K. (1992) The American Health Care System Managed Care, N Engl J Med, 327:742-7. * Tnclui qualquer arranjo tradicional que utiliza monitoramento de utilizao ou reviso como componente do pacote integral para reduzir cuidados desnecessrios ou inadequados. + Dados no disponveis.

teo sade baseado no seguro privado, d o qual os E.U.A. so o caso paradigmtico: uma vez que esse modelo baseado na aquisio individual ou em grupo (de trabalhadores) de planos de seguro-sade privados, ele constitui sistema altamente fragmentado e diversificado, tanto na natureza dos prestadores como nos arranjos organizacionais que interme deiam a oferta e a demanda dos servios mdico-hospitalares, e, ainda, na cobertura e nos mtodos de financiamento dos subsistemas aos quais cada segmento populacional est vinculado. 2.1. Cobertura

Apesar de exibir o maior gasto per capita em sade (US$2.566, em 1990) dos pases da O C D E , a performance d o sistema sanitrio estadunidense deixa muito a desejar em cobertura, seja pela considervel parcela da populao que no tem acesso a nenhum servio, seja pelas desigualdades que se observam entre a prpria populao formalmente segurada, na abrangncia da cobertura dos sistemas de proteo sade a que cada segmento tem acesso. a) No que tange aos sistemas de proteo geridos e/ou financiados pelo Estado, esto segurados, como vimos, os aposentados (por meio d o programa Medicare) e os portadores de atestado de pobreza (que tm

Grfico 2 Distribuio de pessoas por cobertura securitria. Populao civil no institucionalizada, E.U.A., 1987.

Extrado de Wyszcwianski, L. & Mick, S. (ed.) (1991) Medical Ann Arbor, Health Administration Press.

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acesso rede mdico-hospitalar vinculada ao programa Medicaid). Devese registrar a respeito da cobertura desses programas que: tendo em vista que os prestadores a eles vinculados so quase todos privados e que as associaes mdicas detm forte poder nesse pas, a proteo qual os aposentados tm obrigatoriamente direito se d somente por meio da "Parte A " d o Medicare, que contempla apenas a c o bertura de gastos hospitalares (e, mesmo assim de forma parcial, tendo em vista o peso do co-pagamento). Dessa forma, esse segmento populacional s adquire proteo em relao ao gasto com honorrios mdicos (que representam importante item d o custo dos tratamentos nos E . U . A . ) se aderir voluntariamente "Parte B " d o Medicare. Obviamente, a " s o berania do consumidor" vinculada a essa escolha fundamentalmente regida p o r seu poder aquisitivo; no que tange aos servios vinculados ao programa Medicaid, gerido pelos estados, a qualidade e abrangncia da cobertura diferenciada, c o m o j foi referido, segundo a poltica e a capacidade financeira de cada unidade da federao, bem como a estrutura de sua oferta de servios. b) Em relao aos sistemas de seguro-sade privados, nos quais predominam os planos de grupo destinados aos trabalhadores de cada empresa, importante salientar que o acesso a eles no se constitui num

direito trabalhista, mas num fringe benefit cuja concesso fruto da poltica particular de cada empresa. Dessa forma, observa-se que: os segmentos da fora de trabalho vinculados a firmas de pequeno porte sempre estiveram excludos desse sistema de proteo, dada sua baixa capacidade financeira ante o maior valor unitrio dos prmios a elas cobrados pelas companhias seguradoras; na mesma situao se encontra a mo-de-obra p o u c o especializada, com baixo poder de reivindicao; entre a populao coberta p o r planos intermediados pela empresa, so notveis as diferenas, seja de cobertura (tanto em relao capacidade de escolha dos prestadores como gama de tratamentos cobertos p o r cada tipo de p l a n o ) , seja da participao dos trabalhadores no financiamento desses planos; e, ainda, notrio o grau de insegurana oferecido p o r esses sistemas, uma vez que qualquer trabalhador formalmente segurado perde automaticamente filiao ao seguro quando demitido da empresa e se nesse caso for, ainda, portador de doena cronicodegenerativa, ficar eternamente desprotegido, tendo em vista que as companhias de seguro-sade raramente contemplam contratos com esse tipo de doente. c) A populao descoberta pelo sistema de sade norte-americano , portanto, constituda fundamentalmente pelos que: no so suficientemente pobres para utilizar servios vinculados ao programa Medicaid; ou esto desempregados; ou tm vnculo de trabalho formal, mas no acedem como fringe benefit a um plano de seguro-sade privado nem tm poder aquisitivo para adquiri-lo individualmente. 2.2. Financiamento

C o m o mostram os dados apresentados pela Health Care Financing Administration (1993), o setor sade absorveu, em 1990, nada menos que 1 2 , 1 % d o Produto Nacional Bruto norte-americano, isto , 5 9 % mais que a mdia observada nos pases da OCDE ( 7 , 6 % ) , como se verifica na Tabela 1. Deve-se mencionar que o gasto em sade, como porcentagem d o P N B , vem exibindo movimento de contnuo e acentuado crescimento a partir de 1970, numa taxa mdia anual de 2 , 5 % . Desse gasto em sade, que saltou nos E . U . A . de US$250 bilhes em 1980 a 660 bilhes em 1990, segundo os dados d o Congresso estadunidense (1992), menos da metade ( 4 2 % ) executada pelo setor pblico (fundamentalmente p o r meio d o programa Medicare), ao passo que na mdia observada dos pases da O C D E , o Estado responsvel p o r 7 4 %

Tabela 1 Gastos totais em sade (%. P N B ) . Alguns pases da O C D E , 1970-1990

Fonte: Health Care Financing Administration, op. cit.

Quadro 3 Estrutura setorial do gasto em sade. E . U . A . , 1989

Fonte: Kaufman, Naughton, Osterwcis & Rubin (1992) Health Care Delivery Issues and the Public Policy Debate, Centers.

Current

Washington, D . C , Association of Academic Health

dessa despesa. Por sua vez, o gasto privado , obviamente, majoritaria mente alocado na aquisio de planos de seguro-sade. Estes absorvem 3 3 % da despesa setorial, como se verifica no Quadro 3. O sistema de financiamento d o setor sade norte-americano foi at aqui apresentado da perspectiva d o gasto mas no das fontes de recursos. Em relao a estas, possvel afirmar que: no que tange ao gasto privado, verificam-se dois movimentos: p o r um lado, o declnio do pagamento individual direto (out-of-pocket) de servios mdico-hospitalares a partir dos anos 60, que veio sendo substitudo pelos prmios pagos a sistemas de seguro-sade de grupo (os gastos privados provenientes do pagamento direto pelo paciente passaram

de 5 3 % , em 1965, para apenas 2 8 % d o total das despesas privadas em sade em 1987). Entretanto, a partir do final da dcada de 80, quando se verifica substancial elevao d o custo dos tratamentos, notrio o aumento da participao d o co-pagamento no gasto privado em sade. C o m o se sabe, tambm participam d o gasto privado as empresas que oferecem planos de seguro-sade a seus trabalhadores, tendo em vista que financiam parte dos prmios desses planos. em relao ao gasto pblico em sade, vale reiterar que: i) a "Parte A " d o programa Medicare financiada p o r contribuies tripartites obrigatrias, e a "Parte B " se sustenta c o m base em contribuies voluntrias d o empregado e recursos fiscais da esfera federal; ii) o programa Medicaid financiado p o r receitas tributrias estaduais e federais; e iii) os demais programas de sade pblica se sustentam com recursos fiscais de mbito nacional e local. Deve-se mencionar que a participao dos recursos pblicos especialmente os da esfera federal vem crescendo no financiamento do setor sade nas ltimas trs dcadas, como se observa na Tabela 3. Essa elevao devida sobretudo ao peso dos programas Medicare e Medicaid.

Tabela 2 Estrutura d o financiamento d o setor sade. E . U . A . , 1965-1989

Extrado de: Kaufman, Naughton, Osterweis & Ruin, op. cit.

Finalmente, vale apontar algumas tendncias na estrutura d o gasto em sade nos E . U . A . Evidencia-se, em primeiro lugar, a acelerao de sua taxa de crescimento que, desde meados da dcada dos 70, oscila entre 11 e 1 2 % ao ano, em contraposio com a taxa de 8,9% observada em 1965, p o r exemplo. Observe-se que essa acelerao d o gasto, que atinge igualmente o setor pblico e o privado, vem resistindo a inmeras iniciativas de conteno, relatadas no item 3 desta seo. No que tange estrutura dessa despesa, os servios hospitalares sempre consumiram a maior parcela, atingindo em 1990 participao de

4 3 , 7 % , o que corresponde a US$256 bilhes. Note-se que o peso desse componente vem diminuindo em relao ao d o segundo item de gasto em sade, isto , os honorrios mdicos, que representaram nesse mesmo ano 2 2 , 5 % da despesa e cuja participao vem crescendo de forma significativa, como mostra a Tabela 3. Como aponta Thorpe (1990), um tero aproximadamente da acentuada elevao d o gasto em sade verificada a partir de meados dos anos

Tabela 3 Composio d o gasto em sade. E . U . A . , 1980-1990

Fonte: Health Care Financing Administration. Office of Actuary. Extrado de: U . S . Congress, Prospective Payment Assessment Commission, Medicare and The American Health System. Report to The Congress, June 1992.

70 deve ser atribuido ao comportamento das taxas de inflao observadas na economia norte-americana nesse p e r o d o . P o r outro l a d o , estima-se que 1 1 % desse aumento da despesa sejam fruto d o crescimento populacional, uma vez que este eleva o nvel de utilizao dos servios de sade. Apenas cerca de 4 3 % da elevao d o gasto em sade poderiam ser atribudos, nestes ltimos vinte anos, a fatores extra-setoriais. Portanto, necessrio buscar nas caractersticas da prpria organizao da assistncia sade estadunidense os determinantes das taxas de crescimento do gasto setorial, que superaram notavelmente as taxas de inflao observadas no p e r o d o . 3. Os principais problemas presentes no sistema de sade dos E.U.A.

Resumidos em poucas palavras, os principais problemas enfrentados hoje pelo sistema de sade norte-americano residem no fato de que, em

b o r a tratando-se d o pas da O C D E que destina a maior porcentagem do seu Produto Nacional Bruto (12,1%) sade e exibe o maior gasto per capita (US$2.566) nesse setor, o sistema de sade, baseado fundamentalmente n o seguro privado: a) deixa totalmente desprotegida uma parcela de aproximadamente 15% de sua populao, o que representa nada menos d o que 37 milhes de pessoas sem acesso a nenhum tipo de servio mdico-hospitalar; b) oferece nveis de cobertura altamente diferenciados em abrangncia d o acesso dos diferentes segmentos da populao segurada; e c) em virtude dessas deficincias, exibe a maior taxa de mortalidade infantil (9,1 %o) dentre os pases d o grupo G-7 e a menor esperana de vida ao nascer da populao masculina (72,0 anos) e, no que tange s mulheres, uma esperana de vida (78,8 anos) que s supera ligeiramente a d o R e i n o Unido (78,4 anos) (Health Care Financing A d ministration, 1993).
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i) Os fatores determinantes desses indicadores de sade (tamanho da populao desprovida de acesso ao sistema e desigualdades nos nveis de cobertura das pessoas seguradas), insatisfatrios quando examinados luz da magnitude d o gasto setorial e em comparao aos demais pases desenvolvidos, j foram suficientemente explorados acima. , portanto, sobre os fatores determinantes da inigualvel expanso d o gasto em sade norte-americano que nos debruaremos nas linhas que seguem. ii) A contnua e crescente elevao da despesa setorial tem razes em processos que se desenvolvem tanto na prtica mdico-hospitalar (portanto, d o lado da oferta de servios de sade) c o m o na demanda por estes servios. Fatores de expanso do gasto determinados pela oferta (isto , pelos prestadores) Em primeiro lugar, deve-se mencionar o processo de acelerada incorp o r a o de inovaes tecnolgicas na prtica mdica, as quais, como apontam diversos autores, raramente se traduzem em diminuio do nmero de profissionais envolvidos em cada procedimento, elevando, geralmente, o custo dos tratamentos. A motivao fundamental dessa acelerada incorporao tecnolgica, num sistema em que prepondera o seguro priv a d o , como o norte-americano, est freqentemente associada busca de ganhos em competitividade, tendo em vista que a maior parte da clientela atrada pelo grau de qualidade dos servios oferecidos, sem levar em conta sevi p r e o (pois ela paga prmios de seguro-sade, que independem da quantidade de servios utilizados). notrio que boa parte desses novos equipamentos de diagnstico e tratamento (imagenologia p o r ressonncia magntica, p o r exemplo), e procedimentos cirrgicos (como a endoscopia) foram incorporados pelos servios ambulatoriais ( U . S . Congress, o p . cit.), o que explica, em par

o aumento da participao dos honorrios mdicos n o gasto total em sade, evidenciado na Tabela 3. A referida elevao d o custo dos tratamentos atribuvel, ademais, crescente utilizao de servios diagnsticos cada vez mais elaborados e freqentemente desnecessrios. No caso dos E . U . A . , uma causa significativa dessa tendncia reside numa atitude defensiva progressivamente adotada pelos mdicos, em relao a eventuais processos judiciais movidos p o r pacientes, relativos a impericia ou imprudncia profissional. Dentro dessa lgica, prescrita uma gama extensissima de exames, c o m intuito de se proteger juridicamente diante da ocorrncia de um erro diagnstico. P o r outro lado, essa mesma proteo se d na forma da aquisio de seguros contra eventuais despesas decorrentes de aes judiciais, cujos prmios so, obviamente, repassados aos preos dos servios mdicos. Fatores de expanso do gasto determinados pela demanda Um elemento tradicionalmente apontado em relao demanda p o r servios de sade o baixo nvel de informao dos consumidores em relao eficcia e qualidade dos tratamentos que lhe so prescritos. Trata-se, portanto, de caso clssico de demanda induzida pela oferta, p o r meio do qual quem determina o tipo e o volume de servios a serem demandados o prprio prestador, principalmente quando se trata, c o m o j foi referido, de consumidores vinculados a planos de seguro-sade, cujo desembolso no proporcional quantidade de servios utilizados. Esse processo vem ocasionando, segundo Wennberg (1992), um consumo excessivo de servios de sade (muitos dos quais so de eficcia questionvel), o qual se constitui, obviamente, em fator de acelerao da despesa global em sade. Nesse contexto, os atores que vm agindo na reduo d o gasto em sade no so, nos E . U . A . , os usurios, mas os agentes que intermedeiam a relao entre estes e os prestadores, isto , o Estado e as diversas empresas de seguro-sade. A primeira e principal iniciativa nessa direo foi tomada pelo Estado (mais especificamente pela Health Care Financing Administration, gestora do programa Medicare) e foi rapidamente copiada p o r vrias H M O s . Ela consistiu na adoo d o mtodo de pagamento prospectivo p o r p r o cedimento (classificado em grupos diagnsticos) para a remunerao dos hospitais vinculados a esse programa por tratamentos efetuados, em regime de internao, a pacientes portadores de doenas agudas. Como se sabe, trata-se de sistema de pagamento mediante o qual o hospital recebe, por tratamento efetuado, um valor unitrio prefixado, independente dos custos efetivamente realizados . P o r outro l a d o , os diversos tratamentos so classificados em grupos (os famosos Diagnostic Related Groups DRGs), constitudos c o m base no diagnstico princi
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pal, que levam em conta peculiaridades d o paciente que afetam o custo d o tratamento, como idade e presena ou no de co-morbidades". Dessa forma, esperava-se conter o gasto relativo ao pagamento dos hospitais contratados pelo Medicare, uma vez que o reembolso total do custo de todos os componentes de cada tratamento foi substitudo pelo pagamento de valores prefixados. A i n d a , p o r meio desse sistema, que atribui a cada tratamento valores fixos que independem da quantidade de insumos e servios nele incorporados, esperava-se estimular mudanas na prtica mdico-assistencial, que operassem para conter seus custos. Entretanto, embora a introduo desse mtodo de pagamento haja realmente p r o v o c a d o transformaes substanciais nos processos de produo efetuados pelos hospitais (como a reduo d o tempo de permanncia dos pacientes), esse movimento no foi acompanhado p o r reduo do gasto global d o programa Medicare. Como aponta Ug (1992), uma vez que s so remuneradas prospectivamente as altas hospitalares, ao passo que os demais servios continuam sendo pagos p o r reembolso global, os prestadores fugiram das "amarras" financeiras d o mtodo de pagamento prospectivo mediante as mais variadas estratgias. Dentre as principais figuram a concesso de altas precoces associada proliferao de servios ambulatoriais ps-alta hospitalar, e a transferncia da maior parte possvel das cirurgias a esse tipo de instalaes. O impacto dessas transformaes na qualidade dos servios carece ainda de estudos conclusivos; entretanto, c o m o afirmam Gay et al. (1989), os hospitais passaram certamente a efetuar "produtos mais incompletos". Dessa forma, o principal fator que contribuiu para a elevao d o gasto d o programa Medicare (que aumentou em mais de 1 0 0 % entre 1979 e 1988) foi, sem dvida, a referida transferncia de tratamentos a servios no remunerados de forma prospectiva; com base nos quais possvel afirmar que, na realidade, estes ltimos esto custeando em parte o setor de internaes vinculadas ao Medicare (Ug, 1993).

III A R e f o r m a Hillary R o d h a m Clinton

"Se os americanos devem ter coragem de mudar cm tempos difceis, ns devemos primeiro estar seguros cm nossas necessidades mais bsicas. [...] O nosso sistema de sade est profundamente danificado e c chegada a hora de repar-lo. "Apesar da dedicao dc literalmente milhes dc profissionais de sade talentosos, nossa assistncia sanitria incerta demais, c cara demais, burocrtica c perdulria demais. Repleta de fraude c cobia.

"Depois de longo tempo, aps dcadas de falsos comeos, devemos tornar nossa mais urgente prioridade dar segurana sanitria a todo americano; assistncia sanitaria que nunca possa ser subtrada, que esteja sempre disponvel" (William Clinton, 1993).

1. Os Principios

da

Reforma

As dificuldades acima apontadas fizeram c o m que as condies de assistncia aos problemas de sade constitussem um dos blocos temticos centrais das eleies presidenciais de 1992. Bill Clinton, logo aps sua posse em janeiro de 1993, desencadeia gigantesco processo de mobilizao de intelectuais, profissionais de sade, empresrios, representantes de consumidores, prestadores de servios, sindicatos, em dezenas de grupos de trabalho coordenados por sua mulher, Hillary Rodham Clinton, e orientados por Ira Magaziner, intelectual que j se havia envolvido em diversos processos de mudana institucional. Em outubro desse ano, foi finalmente submetido apreciao d o Congresso dos Estados Unidos o projeto da Lei de Segurana Sanitria, The American Health Security Act. Essa lei organiza-se em torno de seis princpios fundamentais segurana, simplicidade, economia, escolha, qualidade e responsabilidade que sero expostos a seguir (The White House Domestic Policy Council, 1993). J.J. Segurana

O documento elaborado pelo Conselho de Poltica Domstica da Casa Branca, que sintetizou as propostas da Fora-Tarefa para a Reforma da Assistncia Mdica, assinala que um em cada quatro americanos, cerca de 63 milhes de pessoas, perde cobertura d o seguro sade p o r algum tempo a cada dois anos, em virtude de perda o u mudana de emprego. Trinta e sete milhes no tm nenhum tipo de cobertura e 22 milhes no dispem de cobertura adequada. Quando indivduos ficam doentes ou adquirem uma patologia crnica p o d e m perder cobertura ou se tornar incapazes de obt-la. As seguradoras selecionam os mais saudveis, que apresentam menores riscos, e aos outros cobram prmios mais caros ou negam cobertura. Muitas pessoas deixam de trocar de emprego c o m medo de perder o seguro. Os pequenos empresrios no conseguem contratar planos de seguros porque os prmios so mais caros d o que os cobrados das grandes corporaes. Em virtude dos custos crescentes, muitos empregadores diminuem a faixa de benefcios cobertos, aumentam a participao n o cus

teio dos planos, limitam cobertura e com freqncia passam a recrutar mo-de-obra de tempo parcial para fugir da obrigatoriedade de garantir benefcios de sade. De a c o r d o c o m o plano de reforma, cada cidado americano passa a receber um carto de "segurana sanitria", que lhe garante acesso a um pacote de benefcios p o r toda a sua vida. Esse pacote prev a cobertura dos seguintes servios de sade, quando medicalmente necessrios ou apropriados: Servios hospitalares, incluindo hotelaria, cuidados de rotina, tratamento, servios diagnsticos, laboratoriais e radiolgicos e honorrios profissionais. Servios de emergncia. Servios de profissionais de sade prestados em consultrios, clnicas o u outros lugares. Servios clnicos preventivos. Servios de sade mental e de tratamento de dependentes de drogas. Planejamento familiar. Assistncia pr-natal e servios correlatos. Assistncia asilar nos ltimos seis meses de vida. Assistncia domiciliar, incluindo cuidados de enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional e da fala, servios sociais prescritos e terapia parenteral domiciliar aps doena aguda para evitar cuidados institucionais. Assistncia p r o l o n g a d a , incluindo cuidados de internao em "nursing homes" ou centros de reabilitao aps doena aguda por at cem dias a cada ano. Servios de ambulncia. Servios de diagnstico e laboratrio em regime ambulatorial. Assistncia farmacutica ambulatorial, incluindo insulina e produtos biolgicos. Servios de reabilitao, incluindo fisioterapia e logopedia para restaurar funes ou minimizar limitaes resultantes de doena ou acidente. Equipamentos mdicos durveis, rteses e prteses. Exames oftalmolgicos e auditivos de rotina a cada dois anos. culos para menores de dezoito anos. Assistncia odontolgica para menores de dezoito anos. Alm dos benefcios acima enumerados, o plano de reforma prev que at o ano 2001 a lista dever ser acrescida de assistncia odontolgica preventiva para adultos, ortodontia quando indicada para evitar cirurgia reconstitutiva em crianas e expanso da cobertura de servios de sade mental e tratamento de dependentes de drogas psicoativas. O acesso a

esse conjunto de benefcios dever ser garantido a todo cidado americano " d o bero ao tmulo". extremamente importante observar a explicitao dos benefcios c o bertos, evitando clusulas expressas com letras minsculas que definem excluses de servios ou procedimentos nos diferentes planos o u , o que pior, garantias genricas de cobertura s quais no correspondem prestaes especficas. Alm de fixar o pacote de benefcios, a lei da reforma no permite que as seguradoras imponham limites p o r toda a vida a pessoas que tenham doenas graves e tambm que fixem encargos maiores para pessoas idosas e enfermas. A lei tambm estabelece limites para aumentos dos planos de sade e nas despesas " d o prprio b o l s o " p o r ano (co-partici pao nos gastos e franquias) independentemente da intensidade e freqncia da utilizao dos servios de sade. O Medicare mantido e fortalecido, acrescentando-se aos benefcios assistncia farmacutica. 1.2. Simplicidade

O segundo princpio em torno do qual se orienta a reforma a simplicidade. A existncia de mais de 1.500 seguradoras, cada uma c o m diferentes exigncias, coloca sobre empresas e prestadores de servios de sade encargos administrativos excessivos. Em anos recentes o nmero de administradores nos hospitais cresceu quatro vezes mais que o nmero de mdicos. A fora-tarefa que elaborou as propostas d o plano de reforma chegou a estimar que para firmas com menos de cinco empregados, os custos administrativos absorvem quarenta centavos de cada dlar de prmio pago, comparados com cinco centavos para as grandes companhias. Mdicos e enfermeiras consomem parte considervel de seu tempo preenchendo formulrios que nada tm a ver com o tratamento que administram a seus pacientes. Para a reduo da burocracia a reforma p r o p e o fornecimento a cada cidado de um carto de Segurana Sanitria e obriga todos os planos de sade a adotarem formulrio padro para a reclamao de pagamentos. Prev tambm a lei reduo n o volume de papis como decorrncia da fixao do pacote padro de benefcios c o m a padronizao da codificao e do faturamento. 1.3. Economia

O documento da Casa Branca analisa longamente o problema da capacidade de se financiar o sistema a longo p r a z o . Chega a estimar que,

sem adoo de providncias, a participao dos gastos em sade no Produto Interno Bruto atingiria 1 9 % no ano 2.000. Discute as conseqncias desses custos na remunerao da fora de trabalho, no seu encarecimento e na diminuio da competitividade internacional p o r essa elevao nos custos da mo-de-obra. Nas palavras d o Presidente Clinton, "nossos trabalhadores perdero quase US$600 de renda ao fim da dcada. [ . . . ] E um tero dos pequenos negcios que hoje do cobertura a seus empregados dizem que sero forados a largar seus seguros. As grandes corporaes sofrero grandes desvantagens na concorrncia global. E os custos da assistncia sade devorar fatias cada vez maiores de nosso oramento" (Clinton, 1993). Para enfrentar o crescimento dos gastos em sade a reforma pretende i) oferecer a grupos de consumidores e pequenos negcios a mesma capacidade de negociao que as grandes corporaes possuem, forando os planos de sade a competir em qualidade e p r e o e estabelecendo teto para aumentos anuais dos prmios; ii) garantir cobertura universal, evitando a procura tardia de estabelecimentos de sade e a utilizao de recursos mais caros como os servios de emergncia; i) simplificar os procedimentos burocrticos como acima referido e iv) combater a fraude e o abuso, impondo tambm condies aos processos jurdicos p o r erros mdicos. A organizao de "alianas regionais de sade" (Regional Health Alliances) constitui-se em uma das principais pedras angulares de todo o plano. Essas alianas funcionaro c o m o cooperativas de compra de planos de sade, c o m a finalidade de representar os interesses dos consumidores e compradores de servios de assistncia sade e negociar com os diferentes planos de sade. A lei delega aos estados o estabelecimento dessas "alianas" que tanto poderiam ser organizaes no lucrativas, rgos estaduais independentes o u d o prprio poder executivo estadual. Prev-se que em seu conselho diretor estejam representados paritariamente representantes dos empregadores e dos consumidores e que dele devem ser excludos membros e parentes de membros de grupos que tenham interesses de negcios diretos e indiretos na prestao de servios de sade (prestadores de servios e seus empregados, donos de planos de sade, membros de associaes que representem interesses de prestadores de servios de sade, proprietrios, membros de conselhos diretores, empregados de companhias farmacuticas, de equipamentos ou suprimentos mdico-hospitalares). Essas alianas p r o m o v e m alistamento de todas as pessoas que residem na rea geogrfica para a qual presta seus servios, incluindo os no trabalhadores e os trabalhadores de baixa renda, em um plano de sade

que fornea o pacote de benefcios estabelecido. Uma vez p o r ano aberto um perodo de inscrio durante o qual os indivduos p o d e m escolher entre os diferentes planos oferecidos p o r meio da aliana. As alianas negociam com os diferentes planos procurando obter para seus inscritos maiores vantagens em preo e qualidade. As empresas com mais de 5.000 empregados podem organizar-se em alianas empresariais o u juntarem-se s alianas regionais. A idia subjacente organizao das alianas regionais a de que o maior volume de indivduos para cobertura sanitria aumenta consideravelmente a capacidade de barganha em benefcio dos consumidores finais. 1.4. Escolha

Cada vez mais n o atual sistema de sade americano o empregador e no o empregado quem escolhe o plano de sade. C o m grande freqncia s oferecido um nico plano. Como tem aumentado o nmero de planos com escolha limitada de profissionais e servios cada vez mais difcil para o trabalhador escolher seu mdico e o hospital n o qual se deseja tratar. O plano de reforma prev que sejam oferecidos pelo menos trs tipos diferentes de planos aos cidados. Tanto p o d e ser escolhido uma Health Maintenance Organization ou uma rede de mdicos e hospitais. Se o plano no satisfaz, p o d e ser trocado uma vez p o r ano, nas rodadas de inscrio promovidas pelas alianas regionais. Da mesma forma prev-se que os mdicos possam trabalhar em vrios planos diferentes. 1.5. Qualidade A qualidade do sistema de sade americano bastante desigual. No existem padres que definam o que uma prtica mdica b o a . No, h produo e circulao de informao para consumidores. H , segundo o Instituto de Medicina da Academia Nacional de Cincias, tanto o uso de procedimentos desnecessrios ou inapropriados e proviso excessiva de servios apropriados quanto a subutilizao de cuidados necessrios, efetivos e apropriados (Institute of Medicine, 1993). O projeto de reforma p r o p e que se aprimore a informao para julgamento da qualidade. As alianas regionais devem produzir relatrios anuais de desempenho para medir como planos de sade, mdicos e hospitais se comportam em um conjunto de quatro indicadores crticos: acesso, propriedade, resultado e satisfao d o usurio. Sero produzidos "report cards" que comparam os vrios planos de acordo c o m um conjunto de indicadores selecionados, permitindo aos usurios escolherem os de melhor qualidade e aos mdicos tomarem decises melhores e mais sbias.

1.6.

Responsabilidade

O Presidente Clinton em sua mensagem ao congresso identifica a necessidade de restaurar "um sentido de que todos esto junto nisto e todos tm a responsabilidade de ser uma parte da soluo" e conclama ao i) os que lucram com o sistema "as companhias de seguro que alijam os que adoecem. [ . . . ] os laboratrios que apresentam contas fraudulentas, os advogados que abusam dos processos de erros mdicos [ . . . ] as companhias farmacuticas que c o b r a m trs vezes mais nos Estados Unidos d o que n o exterior." ii) os cidados americanos para mudarem alguns comportamentos violncia alarmante, uso abusivo de armas de fogo, consumo excessivo de bebidas, fumo, A I D S , gravidez adolescente, bebs de baixo peso. iii) os cidados para que tenham mais conscincia dos custos do sistema de sade a imposio de co-pagamento dos servios ajudaria neste chamado responsabilidade e iv) a todos para que a cobertura universal seja garantida e todos participem de seu financiamento. 1.7. O Conselho Nacional de Sade

A Lei de Segurana Sanitria cria um Conselho Nacional de Sade independente c o m a finalidade de supervisionar o estabelecimento e a administrao do novo sistema de sade pelos estados e de interpretar e atualizar o pacote de benefcios nacionalmente garantido, podendo recomendar ao presidente e ao congresso ajustes no pacote que reflitam mudanas na tecnologia necessidades de assistncia sade ou nos mtodos de prestao de servios. O conselho tambm expede regras para a implementao d o oramento da assistncia sanitria e aloca recursos para as diferentes abanas regionais. Esse conselho e tambm responsvel pelo estabelecimento do Programa Nacional de Administrao de Qualidade, conduzido p o r um subcomit nomeado pelo presidente da repblica, encarregado de definir os elementos que conformaro os relatrios de desempenho e de estabelecer as medidas necessrias para o aprimoramento da qualidade dos servios de sade. O conselho composto p o r sete membros nomeados pelo presidente da repblica c o m o aconselhamento e aprovao d o senado federal. Seu mandato de quatro anos e o presidente tambm nomeado pelo presidente da repblica e tem seu mandato coincidente c o m o dele. Durante o p e r o d o em que servem no conselho, os membros trabalham como funcionrios federais e no p o d e m exercer nenhum outro emprego. Os mem

bros no podem ter nenhum interesse pecunirio ou manter qualquer relao com planos de sade, prestadores de servios de sade, companhias de seguro, indstria farmacutica, de equipamentos mdicos ou qualquer outro empreendimento correlato. 2. Financiamento 2.1. Financiamento da cobertura sanitria

De acordo com a nova lei, a garantia de cobertura sanitria obtida mediante contribuio de empregados e empregadores s alianas regionais. Os prmios variam de acordo c o m quatro tipos de famlias: um nico indivduo, casal sem filhos, famlia com apenas o pai ou a me e famlias com ambos os pais. Os empregadores pagam 8 0 % d o valor mdio dos planos na respectiva aliana regional e os empregados pagam a diferena entre este valor e o preo real d o plano que escolherem. P o r exemplo, em uma aliana regional so oferecidos planos individuais de US$1.500, 1.700, 1.800 e 2.100 anuais. O valor mdio de US$1.800. A contribuio patronal ser portanto de US$1.440. Caso o empregado escolha o plano mais barato ele ter de pagar apenas US$60 p o r ano. Caso escolha o mais c a r o , ter de desembolsar US$660. A lei estabelece limite de 7,9% da folha de salrios como teto das contribuies patronais. As firmas com menos de cinqenta empregados tm teto entre 3,5 e 7 , 9 % da folha de acordo com o rendimento mdio d o empregador. So oferecidos subsdios s pessoas de baixa renda, entendidas c o m o as com rendimentos at 150% d o limite de pobreza. E fixado limite p a r a co-participao nos prmios da maior parte das famlias em 3 , 9 % da renda familiar. Os trabalhadores p o r conta prpria contribuem c o m a parte do empregador e a sua prpria de acordo c o m as caractersticas de sua famlia, o mesmo acontecendo com no trabalhadores ou trabalhadores de tempo parcial. Neste ltimos casos, subsdios so concedidos s pessoas cuja renda familiar menor do que 2 5 0 % da linha de p o b r e z a . As contribuies dos empregadores permitem dedues fiscais e no so consideradas renda para os empregados. Trabalhadores autnomos descontam integralmente suas contribuies. Uma vez constitudas as alianas regionais, s gozam de abatimentos fiscais os pagamentos a elas efetuados. 2.2. Financiamento da reforma

De acordo com os clculos d o Conselho de Poltica Domstica da Casa Branca a reforma dever custar cerca de 350 bilhes de dlares de 1994 at o ano 2000. Esses recursos proviro de economias no Medicare, Me

Quadro 4 C o m o a reforma financiada (US$ bilhes 1994-2000)

Fonte: The White House Domestic Policy Council, op. cit.

Tabela 4 Castos nacionais em sade (bilhes de dlares)

Fonte: The White House Domestic Policy Council, op. cit.

dicaid e outros programas federais, pela criao de novos impostos sobre tabaco e similares (sin taxes) e outros ganhos de receita (Quadro 4 ) . As projees para os gastos totais em sade at o ano 2000 esto apresentadas na Tabela 4. Essas projees levam em considerao no apenas os gastos acima expostos como economias resultantes d o conjunto de medidas que integram o plano e que, entende a Casa Branca, resultam em diminuies desses gastos. Entre essas medidas incluem-se as destinadas a simplificar os procedimentos burocrticos, a combater a fraude e o desperdcio e a enfatizar as prticas preventivas. 3. O debate sobre a reforma

O perodo que precedeu apresentao da proposta final de reforma ao Congresso dos Estados Unidos foi marcado p o r profundo e amplo debate por toda a sociedade americana. A imprensa, os polticos, as associaes profissionais, os representantes de prestadores de servios, as indstrias com interesses na rea da sade, universidades e centros de pesquisa, sindicatos, representantes de consumidores formularam, analisaram e criticaram dezenas de propostas de reformas que foram vindo tona enquanto se reunia a fora-tarefa comandada pela primeira dama. A urgncia da reforma e a necessidade de serem enfrentados os dois grandes grupos de problemas custos crescentes e ausncia ou precria cobertura de grande contingente da populao foi praticamente unnime. De maneira geral as propostas, e agora as crticas ao plano, p o d e m ser reunidas em trs grandes grupos. H os que defendem a idia de que o mercado ao fim e ao cabo quem deve determinar o limite de gastos que a sociedade americana est disposta a suportar e quem deve regular o acesso aos servios de sade de acordo c o m a capacidade de pagar de cada um. Quanto menor a interferncia d o governo, mais eficientemente o sistema se regularia. A tese central a de que no h c o m o definir se o que se gasta muito ou p o u c o e, na verdade, no se sabe explicar exatamente p o r que os gastos vm aumentando em ritmo superior ao crescimento da economia. Joseph Newhouse (1993), Professor MacArthur de Poltica e Administrao de Sade da Universidade de Harvard pergunta: " P o r que causa preocupao o crescimento nos gastos de assistncia mdica? Afinal muitos setores na economia cresceram ao longo dos anos; as indstrias de computadores e telecomunicaes so dois exemplos bvios. Na realidade, da mesma maneira que gastamos em assistncia sade mais d o que qualquer outro pas, bem que podemos gastar mais p o r pessoa em c o m putadores pessoais, mquinas de fax e telefones celulares. E at agora no conheo ningum pedindo conteno de custos para essas indstrias.

O que torna diferente o gasto em assistncia mdica?" Newhouse discute as causas apontadas p o r diversos economistas para justificar o crescimento dos gastos. Depois de considerar que os gastos vm crescendo a taxas superiores ao Produto Nacional Bruto pelo menos desde 1940 e argumentar que qualquer fator deve estar em operao h pelo menos cinqenta anos, o autor examina o impacto de fatores como envelhecimento da populao, expanso d o seguro-sade, aumento da renda da populao, prtica da chamada "medicina defensiva" (j citada, para defesa de eventuais processos judiciais p o r erros mdicos), aumento de despesas administrativas, gastos c o m pacientes terminais e aumento da produtividade na indstria de servios (elevando os salrios pela concorrncia c o m outros ramos da prestao de servios). E chega a concluso de que nem a soma de todas as participaes seria suficiente para explicar a totalidade d o crescimento d o gasto. Newhouse p r o p e que o principal fator explicativo o crescimento das potencialidades da medicina, a "marcha da cincia". Enquanto algumas tecnologias foram capazes de reduzir custos, como a vacina contra a poliomielite como exemplo mais gritante, quase certamente inovaes como imagenologia no invasiva, procedimentos cardiolgicos invasivos, transplantes e dilise renal, aumentaram os custos. Aceita essa concluso, resta saber se consumidores desejam livremente pagar p o r essas potencialidades ou se esto sendo induzidos p o r seguro excessivo, incentivado p o r tratamento fiscal vantajoso. Uma observao marginal n o trabalho de Newhouse, mas no menos relevante, a de que as preocupaes com crescimento dos gastos possam ter sido fortemente motivadas pelo crescimento desproporcional das despesas d o Medicare e d o Medicaid, particularmente deste ltimo programa. O autor conclui seu trabalho p r o p o n d o que se estabelea plano pblico o u semipblico para pequenos negcios e trabalhadores p o r conta prpria, fixao de limites para participao federal no Medicaid (ou federalizao d o programa), estabelecimento de teto passvel de dedues tributrias nas contribuies patronais e aumento de impostos para ajudar a financiar o Medicare e o Medicaid. Um segundo grupo de opinies defendia e defende participao governamental mais forte, c o m aumento da atividade reguladora d o governo. A nfase posta nas desigualdades do sistema, na incapacidade do merc a d o de garantir igualdade nas oportunidades de acesso assistncia mdica e d e , pela concorrncia, fixar preos mais baixos de prmios cobrados pelas seguradoras. Nas palavras de Vicente Navarro (1990), "na realidade, os problemas da cobertura insuficiente e dos altos custos tm raiz n o carter privado e lucrativo da medicina americana. Uma anlise internacional dos servios de sade mostra que os pases com controle

governamental do financiamento e administrao desses servios possuem melhor cobertura, menores custos e melhor distribuio dos recursos sanitrios d o que os que tm grandes setores privados lucrativos nos servios de sade como os Estados Unidos". 0 uso intensivo e nem sempre justificado de novas tecnologias de alto custo apontado como fator significativo na elevao dos gastos. Novamente Navarro que diz: " A confiana atual na medicina altamente tecnolgica no nem boa assistncia mdica nem b o a assistncia sanitria. Embora a medicina curativa de alta tecnologia tenha papel a desempenhar, ela no deve ser a forma predominante de interveno. [ . . . ] A abordagem laissez faire da assistncia mdica capacita e estimula uma abordagem tecnolgica elaborada dos problemas mdicos, mas no serve to bem para uma abordagem preventiva ampla capaz de diminuir tanto os problemas como a necessidade d o uso de tecnologia cara. Em resumo, h necessidade de substituir as prioridades da medicina hospitalar, curativa, pessoal e altamente tecnolgica p o r intervenes preventivas, c o munitrias, ambientais, ocupacionais e sociais. Essa mudana n o o c o r rer se continuar a sustentao n o setor privado lucrativo; ela requer interveno governamental ativa e participao popular ativa". C o m o estratgia para o desenvolvimento de um novo sistema de sade, Navarro defende o estabelecimento de um programa nacional de sade financiado e administrado pelo governo que assegure cobertura universal de todo cidado americano. No confronto c o m as proposies da Lei de Segurana Sanitria, combate a idia das alianas regionais, favorecendo a o p o de um "pagador nico" (single payer) de natureza governamental, num modelo aproximado ao Medicare ou ao modelo canadense. Suas posies foram adotadas desde 1972 pela Associao Americana de Sade Pblica e apresentadas em suas teses fundamentais pelo senador democrata pelo Estado de Minnesota Paul Wellstone ao senado d o s Estados Unidos (Navarro, 1994). 0 terceiro grande grupo de opinies admite a introduo de mecanismos que, "ajustando" o m e r c a d o , possam garantir maior controle dos custos e permitir expanso da cobertura dos servios de sade. Atribuem a disfuncionalidades d o sistema os problemas de gastos e cobertura, e dividem-se em dois subgrupos de propostas no excludentes: os que defendem a fixao de controles governamentais de preos ou oramentos, e o grupo francamente hegemnico que defende a chamada "concorrncia administrada" (managed competition). Os pais da proposta, em seus traos fundamentais adotada pelo Presidente Clinton, so os Professores Paul Ellwood e Alain Enthoven, fundadores d o chamado G r u p o de Jackson Hole (localidade onde se reuniam). Segundo Enthoven (1993), a causa mais importante d o atual fracasso d o sistema de sade reside n o modelo

tradicional de prestao de servios mdicos por profissionais trabalhand o sozinhos ou em pequenas clnicas de uma s especialidade, remunerados p o r ato (fee for service), com uma terceira parte pagadora e mdicos e hospitais trabalhando cada um p o r sua conta. "Neste sistema os incentivos esto quase todos errados. Paga-se mais por pouca qualidade, no faz c o m que os prestadores se responsabilizem pelos custos da baixa qualidade e no recompensa a busca p o r alternativas menos dispendiosas para tratar dos pacientes, quando elas esto disponveis. Na realidade, o sistema premia o uso das tecnologias mais custosas". Deixar as coisas c o m o esto s leva a agravamento crescente dos problemas. Aumentar a presena d o governo, seja pelo controle de preos seja pelo estabelecimento geral de um programa tipo Medicare de nada adianta, pois alm de o governo no ter capacidade de controlar os prprios gastos, como demonstrariam os gastos crescentes com o Medicare, esse processo significaria enorme concentrao de poder nas mos do governo federal que no seria capaz de p r o p o r as melhores opes de tratamento e organizao de servios de sade e acabaria por sucumbir "s ambies polticas de legisladores e reguladores de Washington" (Ent hoven, 1993). Para Enthoven e os outros membros d o Grupo de Jackson Hole, a alternativa est na "concorrncia administrada" (managed competition), criando um sistema descentralizado de mercado nos quais organizaes do tipo H M O , que p o r trabalharem com oramentos globais para cobertura teriam fortes estmulos na busca da qualidade e na diminuio de custos. Essas organizaes, oferecendo pacote padro de benefcios, p o deriam ser comparadas uma s outras e inibir-se-ia a fragmentao do mercado. Finalmente, com a organizao de pequenas empresas e contribuintes individuais em "cooperativas de compra de seguro sade" (Health Insurance Purchasing Cooperatives HIPC as Alianas Regionais da Reforma), garantir-se-ia maior capacidade de barganha na negociao dos prmios dos diferentes planos. Desnecessrio dizer que essa proposio foi amplamente vitoriosa na Fora-Tarefa comandada pela primeira dama e constitui-se na pea central d o Plano de Reforma enviado pelo Presidente Clinton ao congresso. Qual o destino provvel da reforma? Para muitos, como o Professor B r o w n , da Escola de Sade Pblica da Universidade da Califrnia, Los Angeles, os Estados Unidos esto tendo rara oportunidade de reformar seu sistema de sade. Quase todos os setores da sociedade americana esto sendo atingidos pelos problemas atuais de custos crescentes e cobertura declinante. Um grande movimento de trabalhadores, aposentados e grupos de base introduziu a reforma d o sistema de sade na agenda nacional. Exceto pela oposio ao predomnio d o setor pblico, os oponentes tradi

cionais da reforma, como a medicina organizada, a indstria de seguros, os hospitais e a industria farmacutica, esto divididos e tm poucos pontos de consenso. Importantes setores empresariais acreditam que a reforma essencial pois no suportam mais os custos c o m benefcios de sade. O presidente da repblica est fortemente comprometido c o m a reforma e a primeira dama tem liderana inconteste. Acredita Brown (1994) que p o r mais que as propostas em torno d o estabelecimento de um programa nacional de sade baseado no single payer, como defende Wellstone, superem muitas das falhas d o plano Clinton como desigualdade de acesso, menor capacidade de escolha pela populao de baixa renda, reduzida nfase s aes de sade pblica, persistncia de barreiras financeiras, escasso controle pblico sobre o sistema final seus defensores devem estar abertos para p r o p o r aperfeioamentos na proposta governamental, sob pena de acabarem confrontados com alternativas mais precrias de reforma. O resultado mais provvel d o processo de reforma ser deixar aos estados a fixao das alternativas de implementao, garantidos os princpios essenciais da reforma, includa a alternativa de um nico pagador sob controle pblico. Esse caminho, mais condizente com a tradio de desenvolvimento das polticas pblicas nos Estados Unidos, dar curso a iniciativas j adotadas por alguns estados que anteciparam vrios pontos da reforma, como Flrida, Oregon, Minnesota, Vermont, Hava e Washington (Wessner, 1991; Ladenheim, 1993). A concentrao d o debate em torno da assistncia mdica tem preocupado os defensores da sade pblica, que aplaudindo entusiasticamente a universalizao da cobertura e a incluso de medidas preventivas n o pacote de benefcios, no observam na proposta a fixao de objetivos e metas para a melhoria das condies de sade da populao norte-americana. Como prope Susser (1994), "os profissionais de sade pblica devem promover e defender especificamente objetivos de sade pblica de melhoria d o estado de sade da nao por meio da fixao de iniciativas substancialmente financiadas para preveno das doenas e p r o m o o da sade. Eles devem proteger essas aes contra os inevitveis aparos legislativos. Aspiraes sem execuo permanecem sem sentido. Os Departamentos de Sade Pblica devem ser fortalecidos para essa finalidade. Cuidados primrios em centros de sade comunitrios e outros veculos para preveno necessitaro de infuso de nova vida e de fundos e, no menos importante, de uma geografia que alcance as pessoas mais pobres e ameaadas. [ . . . ] A assistncia mdica universal contribui para a sade individual, mas apenas uma assistncia sanitria abrangente combinada c o m amplas medidas sociais e de sade pblica p o d e ser capaz de reduzir as grandes e persistentes disparidades entre ricos e pobres". extremamente interessante notar que o nico pas d o mundo desen

volvido a no oferecer cobertura" universal a seus cidados e constatar que as foras d o mercado deixadas p o r si s foram incapazes de produzir essa cobertura o u garantir custos mais baixos e maior eficincia econmica d o sistema, tenha decidido de maneira corajosa implementar amplo projeto de reforma de seu sistema de sade. lamentvel que em pases c o m o o Brasil, em que os problemas so muito mais graves e as desigualdades muito mais gritantes e dramticas, possam prosperar as teses j condenadas na ptria exemplar d o liberalismo econmico. A experincia norte-americana de reforma sanitria deve ser acompanhada com interesse p o r todos os que propugnam a construo de um sistema de sade em que todos, independentemente de sua condio social ou econmica, possam ter garantido de maneira equnime o acesso s melhores oportunidades de sade e assistncia sanitria que o mundo contemporneo p o d e oferecer.

Notas
1

O Grupo G-7 composto pelos seguintes pases: E.U.A., Alemanha, Japo, Reino Unido, Frana, Canad e Itlia. Em verdade, nesse sistema de pagamento prospectivo por procedimento, o valor unitrio pago pelo programa Medicare por tratamento efetuado pelos hospitais a ele vinculados composto de duas partes: a) a principal, calculada em base prospectiva e b) a complementar, relativa ao reembolso de certos custos especficos realizados pelo hospital. No que se refere parte do valor definida prospectivamente, ela produto de dois fatores: o nmero de pontos do DRG correspondente ao tratamento efetuado, atribudo em virtude do seu nvel de utilizao de insumos; a tarifa bsica do hospital, calculada com base no custo histrico, o perfil de produo (i.., seu case-mix), o nvel salarial da regio a que pertena e a taxa de inflao estimada para o perodo em questo. Retrospectivamente, so pagos os custos excepcionais dos hospitais referentes a pacientes outliers e os relativos a atividades de ensino. Por meio do mtodo de classificao do produto hospitalar por grupos diagnsticos (Diagnosis Related Groups DRGs) foram constitudas classes de procedimentos homogneas do ponto de vista do diagnstico e do custo, que levam em conta o diagnstico principal e peculiaridades do paciente que afetam o custo de seu tratamento. Com base nessas variveis, existem hoje quase 500 DRGs no sistema adotado nos E.U.A., que periodicamente revisado com o objetivo de alcanar a maior homogeneidade possvel em nvel de utilizao de insumos verificado em cada grupo.

Bibliografia BROWN, E. R. (1994) Should Single-Payer Advocates Support President Clin tons Proposal for Health Care Reform? Am J Public Health 84:182-5. CLINTON, W. (1993) Presidential Address do the US Congress in The White House Domestic Policy Council, The President's Health Security Plan. Nova York, Times Book. ENTHOVEN, A. (1993) The Crisis in Health Care: Prospects for Reform. The Commonwealth, April 9th. FEIN, R. (1989) Medical Care Medical Costs: The Search for a Health In surance Policy. Cambridge, Harvard University Press. GELIJNS, A. (1992) Technology and Health Care in an Era of Limits. Wash ington, DC, National Academy Press. GINZBERG, E. (1992) The Medical Triangle Physicians, Politicians and the Public. Cambridge, Harvard University Press. HEALTH CARE FINANCING ADMINISTRATION, Office of Research and De monstrations (1993) International Comparisons of Health Care Systems. Washington, D C , HCFA, mimeo. INSTITUTE OF MEDICINE. (1993) Assessing Health Care Reform. Washington, D C , National Academy Press. IGLEHART, J. K. (1992) The American Health Care System Managed Care. N Eng J Med, 327:742-7. KAUFMAN, R., NAUGHTON, J., OSTERWEIS, M & RUBIN, E. (1992) Health Care Delivery Current Issues and the Public Policy Debate. Washington, D C , Association of Academic Health Centers. KNICKMAN J. & THORPE, K. (1990) Financing for Health Care. In KOVNER, A. Health Care Delivery in the United States. Nova York, Springer Publishing Company. LADENHEIM, K. (1993) Expanding Access to Health Care. An Overview of 1992 State Legislation. Intergovernmental Health Policy Project. Washington, D C , The George Washington University. LEE, P. & ESTES, C. (1990) The Nation's Health. Boston, Jones and Bartlett Publishers. NAVARRO, V. (1990) Federal Health Policies in the United States: An Alter native Explanation in The Politics of Health. In LEE, P. R. & ESTES, C. L. The Nations Health. Boston, Johns and Bartlett Publishers. (1994) The Need to Moblize Support for the Wellstone-McDermott-Con veyrs Single-Payer Proposal. Am J Public Health, 84:178-9. NEWHOUSE, J. P. (1993) An Iconoclastic View of Health Cost Containment, Health Affairs, 12:152-71 (Supplement). ROEMER, M. (1986) An Introduction to the U.S. Health Care System. Nova York, Springer Publishing Company. STARR, P. (1991) La transformacin social de la medicina en los Estados Uni dos de Amrica. Mexico, Fondo de Cultura Econmica.

SUSSER, M. (1994) Health Care Reform and Public Health: Weighing the Proposals. Am J Public Health, 84:173-4. THE WHITE HOUSE DOMESTIC POLICY COUNCIL (1993) The President's Health Security Plan. Nova York, Times Books. THORPE, K. Health Care Cost Containment. In KOVNER, A. Op. cit. UG, M. A. (1992) Sistemas de repasses financeiros a liospitais o mtodo de ps-pagamento prospectivo e sua aplicao atravs dos sistemas SIA e SIH/SUS. Dissertao de mestrado, Rio de Janeiro, Instituto de Economia Industrial da UFRJ. (1993) Modalidades de transferencias financieras y sus incentivos sobre los prestadores de servicios de salud. FICOSSER Meeting on Health Cost Containment Policies, Barcelona. (1994) Ajuste e poltica social: a experiencia latino-americana. Revista Archetypon, ano 2, n. 5, Rio de Janeiro. UNITED STATES CONGRESS. Prospective Payment Assessment Commission. (1992) Medicare and The American Health Care System. Report to The Congress, June. WENNBERG, J. (1992) Innovation and the Policies of Limits in a Changing Health Care Economy. In GELIJNS, A. Technology and Health Care in an Era of Limits. Washington, DC, National Academy Press. WESSNER, C. J. (1991) State Strategies for Containing Health Care Costs: A Review of Selected State Programs. Intergovernmental Health Policy Project. Washington, D C , The George Washington University. WEIR, M. & SKOCPOL, T. (1985) State Structures and the Possibilities for 'Keynesian' Responses to the Great Depression in Sweden, Britain and the United States. In EVANS, P., RUESCHEMEYER, D. & SKOCPOL, T. Bringing the State Back in Cambridge. Cambridge, University Press.

POLTICA SANITRIA E NEOLIBERALISMO: O CASO D O MXICO

CATALINA EIBENSCHUTZ SILVIA TAMEZ CLAUDIA BODEK

A. discusso sobre as diferenas ou semelhanas entre os pases da Amrica Latina foi motivo de diversos estudos e interpretaes que se contrapunham entre si. Uma das questes essenciais centrava-se em quanto nossos pases eram ou no parecidos. Nos anos 60, a teoria da dependncia tentou demonstrar que nos aspectos econmicos era possvel uma periodicidade semelhante para todos os nossos pases. De maneira similar os historiadores encontraram coincidncia em alguns modelos polticos, formas de Estado e processos de independncia, dentre outros aspectos. A partir da dcada de 80, os processos econmicos e as solues implementadas fizeram de toda a Amrica Latina uma nica regio. Isso no significa que exista identidade total da cultura, nvel de desenvolvimento etc. Os critrios para fazer a padronizao de nossos pases foram basicamente trs: a) a crise econmica e a dvida externa; b) a poltica de ajuste imposta pelo Fundo Monetrio Internacional (FMI) e o Banco Mundial; c) a crise d o Estado de Bem-Estar e sua brusca transformao num modelo neoliberal. Diante dessa situao, cada pas e cada governo da Amrica Latina reagiu com base na prpria realidade. Esse fato justifica aproximao comparada ao estudo da poltica sanitria da regio, tanto n o nvel terico quanto no prtico. O objetivo central deste trabalho indagar quais foram as modalidades de instrumentalizao d o modelo neoliberal, n o que se refere Po

ltica Sanitria e de Seguridade Social no Mxico. Para isso foram selecionados alguns parmetros que definem o campo de estudo: sistema e regime poltico, direitos de cidadania, instituies e modalidades de atendimento mdico e de seguridade social e financiamento, cuja evoluo no perodo anterior e posterior a 1980 ser descrita resumidamente, considerando-se que foi o perodo em que ocorreram a crise e as mudanas e, p o r conseguinte, o redirecionamento neoliberal. O propsito principal ser detectar o impacto que teve a mudana de modelo sobre a poltica sanitria e as instituies.

Sistema e regime poltico A Revoluo Mexicana de 1910 deu incio a perodo de prolongadas lutas militares e polticas e, finalmente, obteve sua consolidao, dando lugar a grande estabilidade poltica a partir de 1938. Desta data e at 1982, o sistema poltico d o Mxico tem sido caracterizado como democrtico, j que h eleies presidenciais diretas a cada seis anos, sem reeleio nem de presidente nem de governadores, condies que produziram a to reconhecida estabilidade poltico-social do pas. A o longo de todos esses anos, o Partido Revolucionrio Institucional P R I foi invariavelmente vencedor em todas as eleies. Isso foi possvel em grande medida porque o sistema de fraudes eleitorais se transformou em parte constitutiva da cultura poltica d o pas . Aos fatos anteriores preciso acrescentar outros elementos de grande importncia: o discurso oficial que, utilizando a retrica revolucionria, reconheceu a luta de classes, e o Estado que se encarregou de conduzi-la e medi-la de m o d o muito eficaz. P o r sua vez, as classes assumiram e reconheceram a verso oficial e se inseriram nela.
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A sociedade civil compartilhou em grande medida os mitos e as perspectivas oficiais, a linguagem comum participou da terminologia oficial e o governo apropriou os argumentos e os conceitos da oposio. Esta assimilao de contedos sups a sua reorientao e a neutralizao. A poltica social foi diferenciada e combinou-se c o m uma poltica salarial seletiva, o que p r o v o c o u grande estratificao, ao mesmo tempo em que manteve importante mobilidade social, consolidando assim as bases sociais da dominao .
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No plano econmico reconhecia-se o Estado c o m o condutor da economia, impulsionador d o desenvolvimento, fiador dos direitos sociais. Assim, o perodo de rpida industrializao que viveu o pas de 1940 a 1954 lhe deu n o v o perfil, gerando um perodo de desenvolvimento estabilizador at 1970, enquanto o Estado atua como defensor d o capital

nacional e os sindicatos representam a garantia das reivindicaes sociais. 0 boom petrolfero d o final dos anos 70 permitiu expandir a economia estatal, absorvendo tambm as funes que deixaram de ter interesse para a iniciativa privada.

Cidadania e assistncia sade Como na maioria dos pases da Amrica Latina, a cidadania n o Mxico incompleta . Isto se explica se considerarmos a hegemonia que o Estado tem mantido sobre a sociedade civil desde a poca da conquista. Atualmente, essa hegemonia se manifesta p o r meio d o corporativismo estatal capaz de canalizar as diversas lutas reivindicatrias. A cidadania mexicana, alm de incompleta, tem carter submisso ao mesmo tempo que explosivo, o que impede a manuteno de movimentos sociais margem d o governo p o r longo tempo .
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nesse contexto que se p o d e entender que o direito sade no faz parte da conscincia de cidadania no Mxico, sendo a assistncia sade percebida como ddiva e no como direito trabalhista o u social. De fato, a atitude d o governo nestes anos consistiu em suprimir a gratuidade n o atendimento mdico pblico porque a populao no aprecia o servio se no lhe custa nada, embora a contribuio seja baixa. C o n t u d o , h que se destacar que os benefcios da seguridade social formam, de fato, parte da conscincia dos trabalhadores, ainda que no da maioria dos cidados.

Assistncia m d i c a e seguridade social Existe uma grande quantidade de artigos sobre as caractersticas das instituies mexicanas de sade e seguridade social e sobre sua evoluo histrica . Aqui s se faz uma referncia muito sinttica da situao n o Mxico, antes da crise econmica (1982) e da Reforma Sanitria (1984) como ponto de partida para analisar as mudanas posteriores.
3

As principais instituies de atendimento mdico eram e so at agora: Instituto Mexicano d o Seguro Social IMSS, Instituto de Seguridade e Servios Sociais dos Trabalhadores d o Estado I S S S T E , Secretaria de Salubridade e Assistncia SSA, os Servios Mdicos da Petrleos Mexicanos P E M E X e os servios da Secretaria de Defesa Nacional SDN. A seguir descrevem-se as caractersticas fundamentais d o sistema de sade antes da Reforma Sanitria de 1984.

Instituto

Mexicano

do Seguro Social IMSS

Criado em 1943 c o m instalaes de atendimento mdico prprias (hospitais de segundo e terceiro nveis, clnicas familiares e de especialidades), c o b r e o atendimento mdico dos trabalhadores formalmente contratados e de suas famlias, incluindo pais e filhos menores de 21 anos. No mbito d o seguro social cobre: invalidez, velhice, desemprego em idade avanada e morte; doena comum e maternidade; riscos d o trabalho; creches. Conta ainda c o m servios funerrios, escolas de capacitao para o trabalho, alfabetizao, corte, costura e outras atividades manuais, centros desportivos e de lazer para os segurados, teatros etc. Em 1974, estendeu a cobertura mdica, farmacutica e hospitalar, mediante o programa I M S S - C O P L A M A R , administrado pelo IMSS, populao rural e marginalizada, que no tinha capacidade de contribuir para o instituto. Em 1980, a cobertura legal de atendimento mdico (incluindo o regime regular e o de C O P L A M A R ) se estendia a 5 0 % da populao mexicana que era de aproximadamente oitenta milhes de pessoas. O seguro social cobria algo mais de 6,3 milhes de trabalhadores. A infra-estrutura mdica constava de 3.452 unidades mdicas (includas unidades de consulta externa e hospitalizao) e contava c o m 28.554 leitos censables .
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Seu financiamento tripartite (trabalhador, empregador e Estado). A p r o p o r o dos aportes foi mudando para aumentar a parte dos empregadores na rubrica riscos do trabalho e diminuir a d o Estado, at chegar na atualidade p r o p o r o de 2 5 % , 7 0 % e 5 % , respectivamente. Instituto de Seguridade ISSSTE e Servios Sociais dos Trabalhadores do Estado

Criado em 1962, presta atendimento mdico aos trabalhadores d o Estado e a seus familiares (exceto ao marido quando se trata de trabalhad o r a ) e conta tambm c o m instalaes mdicas prprias (clnicas e hospitais de segundo e terceiro nvel). Os benefcios previdencirios cobrem: incapacidade, velhice, morte, maternidade, doena em geral, riscos de trabalho, creches e alguns servios culturais. A cobertua mdica legal era, em 1980, de cinco milhes de habitantes, aproximadamente 7 % da populao, e os segurados somavam 1,5 milho de trabalhadores. A infra-estrutura era de 947 unidades mdicas (tamb m de consulta e hospitalizao) e 5.315 leitos censables.

Secretaria

de Salubridade

e Assistncia

SSA

Criada em 1942, devia atender a toda a populao no segurada. No cobria nenhum benefcio de seguridade social, exceto assistncia mdica. Seu financiamento totalmente pblico, embora cobre p o r servios, a chamada cota de recuperao, aps avaliao d o nvel social d o usurio. Em alguns perodos e lugares, porm, a assistncia mdica era totalmente gratuita. Contava com servios n o meio rural em todo o pas, tanto hospitalar quanto ambulatorial. Em virtude de seu oramento ser tradicionalmente reduzido, nunca teve cobertura real total e seu funcionamento era insuficiente, sobretudo n o fornecimento de medicamentos. Em 1980 contava com 2.952 unidades mdicas, das quais 105 eram hospitalares, alm de haver trinta hospitais n o Distrito Federal para assistncia aos habitantes da capital. A cobertura legal em 1980 era de aproximadamente 4 0 % da populao nacional. Em 1960 foi criado o Instituto Nacional de Proteo Infncia INPI que depende da mulher d o presidente da repblica. Assistncia mdica privada

A este respeito no existem dados confiveis, mas geralmente se considerava que cobrisse 1 5 % da p o p u l a o . O Censo de Servios de 1980 registrou 1.208 estabelecimentos hospitalares privados. Segundo Sobern e col. (1989), em 1985 havia 1.360 unidades hospitalares particulares em todo o pas, com 3.712 leitos, cifra ridcula, pois a mdia leito/unidade hospitalar deveria ser de 2,7 leitos p o r hospital . Possivelmente acontea que os consultrios privados c o m uma ou duas camas para partos apaream como unidades hospitalares, j que os hospitais privados c o m todos os servios no passavam, em 1980, de cinqenta, em todo o pas.
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O M x i c o e o projeto neoliberal A partir de 1982, comea uma poca de fortes mudanas, que afetaram todas as instncias do pas, tanto em nvel produtivo c o m o administrativo, poltico, social e cultural. Esta situao tem sido denominada, genericamente, processo de modernizao. Mas na verdade significa a implementao d o modelo neoliberal em todas as esferas da realidade nacional. Isto , trata-se de uma estratgia de desenvolvimento econmico que pretende deslocar o Estado interventor ocupado em desenvolver o mercado interno, substituindo-o pelos princpios econmicos de trao li

beral que colocam o setor privado da economia e o mercado como eixo das novas relaes sociais. Para isso foram desenhadas e implantadas as polticas correspondentes q u e , dentre os aspectos mais importantes, caminham para a privatizao e reprivatizao das empresas estatais, o enfraquecimento das centrais de trabalhadores, a desregulao d o investimento estrangeiro, o incentivo d o investimento tanto nacional quanto internacional, alm da reduo d o gasto social, to estreitamente vinculado ao contedo deste trabalho. O resultado dessa gesto em nvel social o surgimento de novos atores sociais. Em primeira instncia reconhecido o papel que as organizaes empresariais assumiram sempre, transformando-as em atores polticos legtimos c o m representao prpria em nvel da tomada de decises. Essa uma velha reivindicao d o setor empresarial que sempre lutou, entre outras coisas, pelo direito de participar livremente da vida poltica d o pas p o r meio dos partidos polticos e das eleies, pela desregulamentao das relaes entre capital e trabalho e pela privatizao da educao, alm d o reconhecimento legal da Igreja. Este ltimo foi alcanado em 1992, mediante a modificao d o artigo 31 da Constituio dos Estados Unidos Mexicanos e pelo reconhecimento diplomtico d o Vaticano. Teoricamente, n o campo poltico a modernizao demanda democracia, que se traduz numa transformao das velhas formas de organizao p o r modos de relao entre os setores produtivos afinados com o novo modelo de acumulao. Assim, as tradicionais formas de governar mediante mecanismos de cunho corporativo, como so as centrais sindicais, tanto industriais quanto agrrias e de servios, vivem importantes momentos de ajuste e de contradio. P o r outro l a d o , as eleies presidenciais de 1988 expressaram o descontentamento popular c o m a situao econmica e social reinante, questionando a legitimidade d o triunfo eleitoral de Carlos Salinas de Gortari, ao qual o governo teve de responder com a maior fraude eleitoral da histria d o pas . A privatizao de setores to importantes da economia como minera o , transportes, petroqumica, comunicaes e t c , implicou p o r sua vez flexibilizao das relaes trabalhistas entre os agentes produtivos. Assim, houve grandes cortes nos contratos coletivos, aumento no trabalho p o r empreitada, interveno cada vez menor dos sindicatos na vida trabalhista e poltica d o pas. T u d o isso acompanhado de queda brutal do gasto pblico n o que se refere ao atendimento das necessidades sociais c o m o sade, educao e moradia. Em 1979, esta rubrica representava 1 9 , 5 % d o Gasto Pblico Total e caiu para 9 , 7 % em 1988 . Por outro lado, a presso d o pagamento d o servio da dvida externa em 1988 che
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gou a significar 5 6 % do oramento federal e afetou brutalmente o gasto pblico . Em poucas palavras, podemos dizer que o Estado Benfeitor ou o Estado Social emanado da Revoluo Mexicana, emagrece na mesma p r o poro em que avana o processo de privatizao o u modernizao. reestruturao d o Estado e sua redefinio dentro d o n o v o padro de acumulao demandam tambm uma administrao pblica que consiga maior eficincia e racionalizao. A poltica de modernizao e de des regulao requer ao governamental limitada e circunscrita proteo da liberdade dos sujeitos sociais e individuais, alm de zelar pelo cabal cumprimento dos acordos sociais e incentivar a atividade competitiva dos mercados. At agora, esse processo tem o c o r r i d o de maneira heterognea. A capacidade de reconverso tecnolgica das empresas limitou-se s ligadas ao mercado internacional, como p o r exemplo, as da indstria automobilstica, txtil, siderrgica e de telefonia, alm das indstrias maquiladoras que esto fundamentalmente orientadas para e x p o r t a o . Esta situao acentuou a polarizao econmica e social da populao entre um setor com emprego e renda estveis e outro marginalizado da modernidade, com poder aquisitivo muito deteriorado, c o m mercado de trabalho cada vez menor e informalidade maior em sua atividade econmica. N o campo da proteo social, os dois setores enfrentam progressiva diminuio d o salrio indireto. Vale a pena mencionar o autoritarismo utilizado pelo governo na aplicao das medidas econmicas e polticas acima mencionadas. Exemplo disso o recorte de muitos dos contratos coletivos e, mais recentemente, a soluo que se deu aos movimentos sindicais da F o r d Motors de Mxico (1991) e da Volkswagen de Mxico (1992), nos quais o governo e os empresrios, utilizando mtodos de violncia, represso direta e intimida o , conseguiram diminuir significativamente os benefcios dos trabalhadores e introduzir a flexibilidade n o processo de trabalho e nas relaes contratuais, alm de despedir grandes contingentes de trabalhadores. O acirramento da crise a partir de 1982 se manifesta em todos os mbitos da vida nacional e se explica, dentre outras coisas, p o r drstica queda d o preo internacional d o petrleo, forte presso interna (empresarial) e externa ( G A T T , F M I ) , altssimo endividamento p b l i c o , altas taxas de juros, desigualdade de renda, esgotamento d o modelo de controle poltico, queda de at 6 0 % d o valor aquisitivo dos salrios ; falta de credibilidade no regime, c o r r u p o , aumento nos ndices de desemprego, deteriorao dos servios pblicos e aumento dos ndices de contaminao ambiental . Esse panorama dos anos 80 encontra-se ainda ligado aos processos que afetaram a poltica mundial c o m a queda dos regimes so
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cialistas e da nova disputa pela hegemonia mundial e a rediviso das zonas de influncia. Os traos autoritrios e corporativistas da tradicional organizao social de nosso pas entram em contradio c o m o projeto derivado da modernizao econmica. Alguns dos novos sujeitos sociais demandam o reconhecimento de sua atuao como cidados, deseja-se nova legislao trabalhista que redefina o papel das organizaes sociais e sua vin culao c o m o p o d e r , acabando c o m as relaes de carter paternalista e clientelista. Sob a administrao de Miguel de la Madrid, em 1982 deu-se incio ao processo de privatizao e desregulao das empresas estatais e pa raestatais. Mas foi na administrao de Carlos Salinas de Gortari que o processo se acelerou. De acordo c o m a imprensa, entre 1988 e 1989 o governo mexicano implementou uma poltica multifacetria de privatizao e desregulamentao, mostra da qual que at o final de 1990, das 1.115 empresas sobre as quais havia se anunciado a desincorpora o, 990 tinham sido efetivamente desincorporadas . Num estudo de 756 empresas de propriedade estatal, 236 foram vendidas, 272 liquidadas, 140 desativadas, 82 fundiram-se e trinta foram transferidas a governos estaduais; as 48 restantes ficaram desregulamentadas publicamente ao serem aplicados os dispositivos legais em v i g o r . A o mesmo tempo, tiveram incio novas formas de negociao com os E . U . A . , tentando-se deixar de lado os tradicionais conflitos exacerbados pelo discurso nacionalista dos governos anteriores, apontando as reas especficas de interesse comum. Isso d origem ao Tratado de Livre Comrcio entre E . U . A . , Mxico e Canad que foi acertado em agosto de 1992. Atualmente reconhecido o carter interdependente entre os trs pases e a impossibilidade de se conseguir um projeto de desenvolvimento se no se incrementar a participao de nossa economia n o mercado mundial. O atual projeto neoliberal atravessa a nossa sociedade em sua totalidade. A restrio da atividade estatal pe a descoberto o livre jogo dos interesses empresariais (principalmente os ligados ao mercado internacional) e deixa a populao em condies mais precrias no que se refere capacidade de defesa para a satisfao de suas necessidades bsicas, j que essa capacidade, e os diversos agentes de satisfao, esto sujeitos agora livre ao d o mercado. Alis, no deixa de surpreender a pouca mobilizao social ante a gravidade das medidas impostas, o que reflete um desconcerto generalizado ante a velocidade d o processo de modernizao.
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A poltica sanitria A partir de 1982, acentuou-se a tendencia utilizao de modelos de assistncia mdica de baixo custo, j que a maior parte da extenso de cobertura se realizou c o m base na Ateno Primria Sade. Nessa poca, o IMSS entrou em franca crise financeira, p o r causa em parte da diminuio d o salrio real dos trabalhadores. Diante dessa situao, e c o m o parte das medidas populistas em busca da legitimidade para o regime, foram incorporados a essa instituio grandes setores da populao que antes no tinham seguro social, p o r exemplo estudantes e taxistas. Em 1984, realiza-se a chamada Reforma Sanitria, caracterizada p o r modificaes no artigo 4. da constituio, c o m o fito de garantir o Direito Proteo Sade, que estabelece: a) toda pessoa tem direito proteo de sua sade; b) uma lei definir bases e modalidades para acesso aos servios de sade; e c) a mesma lei estabelecer a participao da Federao e das entidades federativas em matria de salubridade geral. Nas palavras de Sobern (1987), o carter de garantia social determina para o Estado a responsabilidade de prover o necessrio para lhe dar crescente efetividade, ao contrrio das garantias individuais, em que o Estado o que deve fazer respeit-las [sic] . Chama a ateno que no texto constitucional no se faa referncia direta nem cidadania, nem cobertura universal nem responsabilidade d o Estado.
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Essa garantia social se opera p o r meio da Lei Geral de Sade, que cria o Sistema Nacional de Sade SNS, cujos objetivos so os seguintes : 1. Oferecer servios a toda a populao e melhorar sua qualidade, atendendo aos problemas sanitrios prioritrios e aos fatores que condicionem e causem danos sade, especialmente nas aes preventivas;
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2 . Contribuir para o desenvolvimento demogrfico harmnico d o pas; 3. Colaborar para o bem-estar da populao mediante servios de assistncia social, principalmente a menores em estado de a b a n d o n o , ancios desamparados e deficientes, para propiciar sua incorporao a uma vida equilibrada no econmico e n o social; 4 . Dar impulso ao desenvolvimento da famlia e da comunidade, assim como integrao social e ao crescimento fsico e mental da infncia; 5. Apoiar a melhora das condies sanitrias d o meio-ambiente que propiciem o desenvolvimento satisfatrio da vida; 6. Impulsionar um sistema racional de administrao e de desenvolvimento dos recursos humanos para melhorar a sade; 7. Cooperar para a modificao dos padres culturais que determinem hbitos, costumes e atitudes relacionados c o m a sade e c o m o uso dos servios que se prestem para a sua proteo.

Os componentes d o SNS so: entidades d o setor sade para as quais se aplica a obrigatoriedade; governo das entidades federativas que se vinculam atravs da coordenao c o m o governo federal; setores sociais e privado que se incorporam mediante convnio e induo c o m apoio na consulta popular. 0 setor integrado pelas instituies apontadas n o pargrafo anterior, encabeadas pela Secretaria de Salubridade e Assistncia, que troca seu nome p o r Secretaria de Sade SS. As estratgias para a consolidao d o SNS foram: 1. setorizao; 2 . descentralizao; e 3. modernizao administrativa. Desde o incio o SNS teve grandes limitaes para cumprir os objetivos que lhe foram atribudos. Um deles foi o de exercer realmente a direo e a coordenao de todo o sistema atravs da Secretaria de Sade; c o n t u d o , as duas maiores instituies de seguridade social (IMSS e ISSSTE) no viram afetado de m o d o significativo seu modelo de ateno e de funcionamento, j que se limitaram a incluir o secretrio de Sade em seus rgos de d i r e o . N o campo da assistncia social infncia, o antigo INPI se transformou n o Sistema Nacional para o Desenvolvimento Integral d Famlia DIF e estendeu suas aes ao setor juvenil e aos idosos. O eixo mais importante d o SNS foi a estratgia de descentralizao, que afetou somente as instituies pblicas que prestam servios p o pulao aberta, definida como a que no tem direito seguridade social. Essa poltica foi considerada (dentre outras coisas) c o m o parte d o projeto democratizador da sociedade mexicana. Isto , entregar aos estados federados a administrao e a direo d o setor sade em sua localidade, e em alguns casos chegou-se at o nvel municipal ( p o r exemplo, o municpio de A c a p u l c o , n o Estado de Guerrero). Mas h que se destacar a forma centralizada e autoritria com que se tomou a deciso de efetuar esta descentralizao, j que, at onde h registro, nenhuma entidade federativa o u municipal de nosso pas tinha demandado at ento autonomia de gesto na sade. Mais recentemente este projeto tem sido deixado de l a d o , tendo conseguido descentralizar apenas catorze dos 32 estados. Cabe salientar que a nica meno que se faz nos documentos oficiais ao setor privado de assistncia mdica a que se refere sua particip a o n o SNS. Isso surpreende em relao mudana de modelo d o Estado mexicano regido pela poltica de privatizao que, em outros setores, como o econmico, comunicaes e educao, mencionado com toda a clareza. Como se analisa mais adiante, a poltica de privatizao d o setor sade existe, mas no faz parte d o discurso oficial .
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P r o g r a m a Nacional de Sade 0 Plano Nacional de Sade uma responsabilidade da cpula d o setor (SS) e sua elaborao se deriva da Lei de Sade e Seguridade Social, que tem como primeiro antecedente a Lei de Planejamento e o Plano Nacional de Desenvolvimento P N D . Um dos captulos d o P N D o d o A c o r d o Nacional para a Melhoria Produtiva d o Nvel de Vida, que est [ . . . ] orientado para obter o bem-estar da nao e destaca os aspectos sade e seguridade social, acesso justia, educao, cultura e arte, desporto e juventude, alimentao, abastecimento, moradia e servios urbanos , sendo um dos componentes a Lei de Sade e Seguridade Social acima mencionada.
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Antes de descrever os aspectos mais importantes d o Programa Nacional de Sade PNS 1990-1994, conveniente destacar que p o r razes desconhecidas ele foi elaborado um ano depois da data estabelecida. O A c o r d o Nacional j mencionado contm quatro linhas estratgicas: 1) criao abundante de empregos bem remunerados; 2) proteo e aumento do poder aquisitivo d o salrio; 3) atendimento a demandas prioritrias de bem-estar social, a includa a assistncia sade; e 4 ) erradicao da pobreza extrema. Para conseguir a quarta estratgia, foi criado o Programa Nacional de Solidariedade, c o m base n o qual se procura combater a pobreza extrema no meio urbano marginalizado e nas zonas rurais por meio de aes de educao, alimentao, sade, moradia, gua potvel, dentre as principais rubricas .
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Objetivos e estratgias d o PNS 1 9 9 0 - 1 9 9 4 Dentro dos propsitos explcitos d o PNS se encontram: p r o m o v e r uso racional dos recursos disponveis e utiliz-los c o m austeridade e transparncia, e conceber a sade no exclusivamente como meio til em si, mas como fim a se conseguir como parte d o desenvolvimento scio-econmico do pas .
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Para tal, menciona-se que os servios devero estar orientados a f o mentar a sade, a prevenir as doenas, a restaurar a sade quando esta for perdida e a reabilitar quem tiver algum grau de invalidez ou de incapacidade. O objetivo geral do PNS [...] impulsionar a proteo a todos os mexicanos, oferecendo servios e atendimento oportunos, eficazes, eqitativos e humanitrios que colaborem efetivamente para a melhora de suas condies de bem-estar social, com a participao das comunida

des e dos trs nveis de governo como meio eficaz para conseguir os recursos necessrios . Apesar de incluir o nvel preventivo, curativo e de reabilitao, o apoio principal se deu Ateno Primria Sade A P S , cujo contedo preventivista se orienta para transferir os custos e a responsabili dade da sade para a populao. Para conseguir o objetivo, foram propostas as seguintes polticas: incentivo cultura da sade; acesso universal aos servios de sade, com eqidade e qualidade; preveno e controle de doenas e acidentes; preveno e controle d o meio ambiente e saneamento bsico; contribuio para regular o crescimento demogrfico e incentivo assistncia social.
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Entre as polticas d o PNS que articulam a maioria das aes e as mudanas que elas implicam, encontram-se as que do prioridade s zonas marginalizadas e populao materno-infantil, o que sem dvida tem relao c o m as altas taxas de mortafidade nesses setores e nesse grupo populacional. Nessa estratgia se incorpora tambm a necessidade de implantar um modelo de ateno primria da sade , o u seja, estabelece-se a seletividade dos servios para grupos de alto risco p o r meio de um servio que, mais que de assistncia primria, simplificado, barato e muito deficiente. As estratgias centrais do programa so: Coordenao funcional do Sistema Nacional de Sade. Essa estratgia teve srias dificuldades para avanar em virtude de, c o m o destacamos anteriormente, as instituies de seguridade social no terem modificado substancialmente seu funcionamento. Conseguiu-se exclusivamente uma coordenao efetiva para os programas de imunizaes e de planejamento familiar. Fortalecimento dos sistemas locais de sade. Essa estratgia se pretende atingir c o m o estabelecimento, em todos os estados, de um modelo de servios de sade para a populao aberta, sustentado basicamente p o r programas da A P S . Descentralizao dos servios de sade. As limitaes dessa estratgia foram assinaladas na seo anterior, mas se deve acrescentar que, a partir de 1988, o Presidente Salinas de Gortari acentuou a centralizao de toda a vida nacional como medida para recuperar legitimidade. importante mencionar que a descentralizao para o caso IMSSC O P L A M A R significou praticamente seu desmantelamento em muitos estados da repblica, j que os governos descentralizados no assumiram os custos que implicavam a manuteno de tal programa. Outro fato importante que aconteceu na estratgia em questo que os estados descentralizados se sentiram obrigados a buscar novas fontes
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de financiamento, para o que aumentaram, p o r diversos mecanismos, as cotas de recuperao (pagamento direto dos servios). Num estudo, descobriu-se que a elevao de contribuies flutuava entre 9 0 % e 2 5 3 % .
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Coordenao inter setorial. Com tal objetivo foram estabelecidos catorze grupos interinstitucio nais. Os dados oficiais destacam como xitos principais os avanos alcanados no Programa de Planejamento Familiar, o estabelecimento do Quadro Bsico Intersetorial e a transferncia de servios. Na avaliao do PNS realizada por Valds e outros, tambm se destaca como objetivo importante dessa estratgia o controle e incentivo indstria qumicofarmacutica, que parece bem distante de ser obtido, em virtude da natureza monopolstica e transnacional desse setor .
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A esse respeito, o atual secretrio de Sade declarou que [...] o papel da Secretaria de Sade fundamental: garantir o fornecimento dos mais eficazes e seguros medicamentos, para o que incentiva e regulamenta tanto o medicamento propriamente dito, produto ou especialidade far mecutica, como a matria-prima e os componentes e excipientes que entram na composio do medicamento e de seu processo. A ingerncia da SSA se estende indstria frmaco-qumica e farmacutica e produo nacional e importao de medicamentos . Na atualidade, a elevada importao de matrias-primas farmacuticas reflete o fracasso da poltica acima resumida.
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Participao da comunidade. As nicas aes nas quais se realizou de maneira macia e evidente esta participao foi durante os Dias Nacionais de Vacinao. Alm disso, na verdade, a participao se traduz em transferir custos e responsabilidades populao (autocuidado com a sade e culpabilizao diante da enfermidade), j que o nvel de deciso, vigilncia e gesto dos servios fica na instituio.

M o d e l o neoliberal e e v o l u o d o gasto c o m sade J foi assinalado que uma das caractersticas d o modelo a restrio ao gasto social. Para o caso do gasto c o m sade, a reduo foi muito importante. Observa-se uma queda a partir de 1982, quando o gasto c o m sade era de 2 , 3 7 % do PIB e chegou a 1,72% em 1988 .
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Por outro lado, a inflao implicou uma queda d o p o d e r real de compra dos recursos disponveis. Um dado ilustrador que a inflao foi de 29,8% em 1980 e em 1982 chegou a 9 8 , 8 % , alcanando 1 5 8 , 7 % em 1987, ano em que se d incio a uma poltica econmica muito enrgica e a inflao comea a cair .
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Quadro 1 Distribuio d o gasto com sade. 1980-1989 (Bilhes de pesos)

Fonte: VALDES O L M E D O , C. (1990) Polica

de salud en Mxico.

Una visin

global.

Unidad de Apoyo paia Facultades y Escuelas, U N A M .

A distribuio d o gasto entre as diferentes instituies do setor sade mostra a iniqidade entre as que oferecem servios populao aberta e as de seguridade social. Assim, temos que em 1980 de cada 1.000 pesos gastos, 287 destinavam-se populao aberta e o restante s instituies de seguridade social; em 1988 esta cifra desceu a 255 pesos, aumentando o nvel de iniqidade .
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O Quadro 1 mostra a distribuio d o gasto em sade entre populao coberta pela seguridade social e populao aberta (no segurados com direito a ateno mdica pblica). Pode-se observar que entre 1980 e 1988 o gasto diminui para os dos conjuntos populacionais e que em 1989 a recuperao para o contingente segurado de 4 8 % mas somente de 5 % para a populao aberta. Relacionando os dados d o Quadro 1 com populao aberta e comparando os anos de 1982 e de 1989, podemos estimar que a iniqidade uma tendncia d o SNS. C o m base nesses dados podemos calcular que para as instituies de seguridade social o gasto per capita em 1982 foi de US$231,2 p o r beneficirio, cifra que caiu para US$175,7 em 1988, uma queda de 2 4 , 2 % . No caso das instituies de populao aberta, para 1982 este indicador foi de US$126,7 p o r pessoa coberta, cifra que caiu em 1989 para US$68,7, ou seja, houve decrscimo de 4 5 , 7 % . Em contrapartida, se compararmos as informaes do Quadro 1 sobre populao com as d o Quadro 2 relativas a cobertura potencial p o r instituio, podemos observar a evoluo da cobertura dos servios entre 1982 e 1990 e descobrir que proporcionalmente o IMSS diminuiu sua

cobertura em 5,6 pontos percentuais, ao passo que a da SSA a aumentou em 6,5 pontos percentuais. Ou seja, se ponderarmos a evoluo da d o tao oramentria a partir da evoluo da cobertura, verificamos que a iniqidade continua em alta. P o r outro lado, as instituies tambm sofreram o impacto da crise. Se bem durante a primeira metade da dcada de 70 a seguridade social tenha aumentando a participao no PIB de 2 , 8 7 % em 1970 para mais de 3 % nos anos seguintes, at chegar a 3 , 6 4 % em 1976, n o perodo de 1980-1990 os oramentos per capita d o ISSSTE e d o IMSS diminuram 4 4 % . A crise financeira de 1982 se reflete em porcentagem d o PIB para a seguridade social de 2 , 0 5 % . Assim mesmo, o gasto total em termos absolutos para 1983 alcanava apenas o nvel de 1975 .
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O panorama financeiro acima resumido mostra um contexto de deteriorao econmica e funcional dos servios de sade, que mais p r o funda para os servios para a populao aberta, em sua maioria prestados em unidades de Ateno Primria. Em sntese, e de acordo com Soria (1988), a crise gerou contradio entre a diminuio do gasto em sade e seguridade social e o aumento da cobertura exigida pela necessidade de legitimao do Estado . Efetivamente, esses elementos constituem o terreno sobre o qual est comeando a privatizao dos servios, que p o d e significar srios riscos para a sade de grandes setores da populao mexicana.
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Quadro 2 Cobertura potencial e/ou legal por instituio, 1980-1990 (milhares de pessoas)

Populao estimada. Segundo

Fonte: Dados elaborados pelas autoras com base em: Presidencia de la Repblica. informe de gobierno Carlos Salinas de Gortari, Anexo estadstico 1990.

E v o l u o da c o b e r t u r a A o analisarmos a cobertura institucional necessrio esclarecer que as cifras oficiais se referem cobertura potencial e/ou legal, e no usuria. As definies d o SNS a esse respeito s o :
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Cobertura potencial: o segmento da populao aberta ao qual pode se prestar ateno mdica de acordo com os recursos humanos e/ou materiais disponveis e representa a capacidade de oferta de servios. Cobertura legal: o conjunto de pessoas com direito a seguridade social, conforme o estabelecido pela lei. Este grupo inclui os segurados contribuintes diretos, os pensionistas e os familiares ou beneficirios de ambos. Populao usuria: a que realmente faz uso dos servios de sade a que tem direito, e que teve n o mnimo um contato ao ano c o m os servios de sade. A evoluo da cobertura potencial o u legal das instituies no perodo 1980-1990 mostra crescimento constante da cobertura potencial e legal de todas as instituies, exceto d o IMSS-SOLIDARIEDAD (ex-IMSS-CO P L A M A R ) que aparentemente diminui sua cobertura a partir de 1986. No Quadro 2 os dados so analisados como porcentagem da populao, o que permite observar que durante a dcada passada o IMSS teve a maior cobertura, posto que atendeu a cerca de 5 0 % da populao; no obstante, entre 1982 e 1990 caiu de 5 2 , 1 % para 4 6 , 7 % . J a cobertura do ISSSTE foi constante n o mesmo perodo, mantendo-se na faixa de 1 0 , 6 % a 1 0 % . P o r sua vez, a Secretaria de Sade elevou sua cobertura potencial de 2 2 , 3 % para 2 8 , 8 % . Quer dizer, ainda que tenha aumentado a cobertura p o r nmero de habitantes em todos os casos, ela no acompanhou o crescimento populacional. P o r outra parte, ao comparar os dados de cobertura legal e/ou p o tencial das principais instituies c o m os de populao usuria, observa-se que cerca de 3 0 % da populao legal e potencial no faz uso dos servios . Entre as diversas razes para tanto podemos mencionar: dificuldade de acesso geogrfico, recursos cada vez mais insuficientes, longas filas de espera, elevao das cotas de recuperao, perda de qualidade da ateno o u , simplesmente, obstculos scio-econmicos para o acesso.
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de interesse sublinhar que parte dessa populao no usuria constitui o mercado potencial para a ateno privada (cerca de vinte e cinco milhes de habitantes ou 2 0 % ) . J a outra parte a que vive na marginalidade e na pobreza extrema, que segundo algumas estimativas representa dez milhes de mexicanos ( 1 3 % ) que no tm direito real, ainda que potencial,

aos servios. A essas cifras h que somar os 4,2 milhes que no tm sequer cobertura potencial e que conformam dficit muito significativo na cobertura real (ao redor de quinze milhes de mexicanos). Quanto ao IMSS-SOLIDARIEDADE, sua cobertura potencial registrou queda importante entre 1982 e 1989 medida tanto em nmeros absoluto como relativos (Quadro 2 ) , posto que passou de 1 5 % para 1 0 , 9 % , em virtude, em parte da descentralizao, que implicou a transferncia de unidades desse programa para as secretarias de Estado. N o mesmo Quadro 2 se observa que a estimativa para 1990 de aumento brusco de 1 4 , 5 % na cobertura, o que provavelmente tem mais relao c o m a necessidade de legitimao poltica do que c o m as possibilidades reais de crescer a essa velocidade. Cabe lembrar que o instrumento mais importante de legitimao do presente governo o Programa Nacional de Solidariedade (PRONASOL), d o qual faz parte o IMSS-SOLIDARIEDADE e que p o r sua importncia ser descrito a seguir.

P r o g r a m a Nacional de Solidariedade Este programa foi anunciado pelo Presidente Salinas de Gortari no discurso de posse, em 1988, em meio a sria crise de legitimidade. Sua aplicao teve incio seis meses depois. Destina-se s zonas de extrema pobreza e substituto dos programas de poltica social da etapa d o Estado Benfeitor. Suas caractersticas foram, durante os primeiros trs anos de govern o , de excessiva centralizao na figura d o presidente, que viajava pelas zonas marginalizadas do pas, reunia as comunidades, perguntava quais eram as principais necessidades e a mesmo preenchia um cheque n o valor solicitado, com a nica condio de que a comunidade se c o m prometesse a realizar o trabalho correspondente. A esse mecanismo chamou-se crdito palavra. As aes d o P R O N A S O L cobriram dotao de gua potvel, eletrificao, assistncia mdica, construo de estradas, telefone, moradia, posse da terra, apoio tecnolgico produo agropecuria, servio social e universitrio, programas de pesquisa-ao, bolsas de estudo, escolas etc. O financiamento se obtinha dos oramentos das diferentes secretarias de Estado e se constituiu em prioridade mxima da poltica governamental. Era dirigido seletivamente s zonas onde o P R I tinha perdido as eleies presidenciais de 1988 e apoiado p o r intensa e impactante campanha de difuso nos meios de comunicao de massa. Depois de trs anos de implementao d o P R O N A S O L , viu-se o resultado positivo nas eleies para deputados e senadores e isso serviu

para que o presidente declarasse que o modelo mexicano no era neoliberal, mas liberal social . A partir de j u n h o de 1992, cria-se a Secretaria de Desenvolvimento Social, que institucionaliza o P R O N A S O L , e designado como titular d o rgo o presidente anterior d o P R I .
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Privatizao da sade C o m o se destacou em sees anteriores, a privatizao da sade nunca fez parte d o discurso oficial. Mais ainda, os dirigentes d o setor negaram sistematicamente os planos de privatizao quando questionados a esse respeito , enquanto representantes d o setor privado vinham pressionand o pela privatizao h cerca de trs anos .
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um fato que at agora a privatizao dos servios de sade tem sido realizada p o r via indireta como se analisa a seguir.

F o r m a s d e privatizao Existem vrias formas possveis de proceder privatizao. Para o caso d o Mxico nos interessa destacar as seguintes: a) Transferncia direta das instituies pblicas iniciativa privada, processo que no se d n o caso mexicano p o r q u e as instituies de assistncia mdica d o setor pblico e social contam c o m infra-estutura p r pria, muito extensa, que historicamente constituiu um dos mecanismos de legitimao mais importantes dos governos. b) Privatizao de alguns servios parciais dentro das instituies, c o m o p o r exemplo limpeza e lavanderia, forma que j se implementa no IMSS e n o ISSSTE. c) Sub-rogao da assistncia mdica de segundo e terceiro nvel a hospitais privados, mecanismo que sempre existiu n o pas mas que cresceu de maneira significativa a partir de 1980. d) Incentivo iniciativa privada para investir na construo de hospitais, mediante seguros mdicos privados, que aumentaram 5 0 % segund o Soria ( 1 9 9 1 ) .
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e) Privatizao de algumas rubricas da seguridade social, que teve incio em 1992 mediante o sistema de poupana para a aposentadoria ( S A R ) em b a n c o s privatizados e que descrevemos c o m detalhes mais adiante.

Estrategias privatizadoras A privatizao se coloca abertamente na poltica econmica mas no se d o mesmo na poltica sanitria e de seguridade social, em que o governo teve de traar algumas estrategias que justifiquem a privatiza o , j que a populao mexicana at 1980 estava mais o u menos satisfeita c o m a prestao dos servios, sobretudo os de segundo e terceiro nvel. As instituies de seguridade social constituam, alm disso, mecanismo reconhecido e respeitado para garantir a justia social. As estratgias desenhadas pelo governo para contrabalanar os atores sociais contrrios privatizao so as seguintes: elminar do discurso oficial meno d o processo de privatizao e faz-la c o m fatos; tolerar e incentivar o desprestgio das instituies pblicas e sociais de assistncia mdica, mediante severo corte oramentrio e salarial; oferecer aplices de seguros mdicos privados sem custo direto para o trabalhador, a alguns setores de trabalhadores d o Estado, dentre eles os universitrios, para garantir efetiva utilizao da ateno mdica privada.

Seguros m d i c o s privados Como se mencionou anteriormente, o crescimento dos seguros mdicos em nosso pas tem sido significativo e constitui uma das formas de privatizao da assistncia mdica. Dados recentes n o que se refere a seguros de gastos mdicos constatam essa tendncia. Em anlise interna e confidencial realizada por uma empresa de seguros encontramos os seguintes dados: A o comparar o primeiro quadrimestre de 1992 c o m o de 1991, observa-se aumento de 119% nos prmios e de 7 9 % nos sinistros cobertos pela seguradora. Os aumentos mais importantes, tanto em prmios como em sinistros, registraram-se em Monterrey, Hermosillo, C. Jurez e Guadalajara, cidades para as quais se informam prmios n o valor de 13,241 milhes de pesos e sinistros no valor de 9,300 milhes de pesos ao ms em abril de 1992. Isso significou aumento de 3 4 9 % em prmios e de 1 6 9 % em sinistros. Em particular chama a ateno a cidade de Monterrey, na qual o nmero de prmios quadruplicou (de 1.859 em abril de 1991 para 7.480 no mesmo ms de 1992); p o r sua vez, em 1991 em C. Jurez e em C . Reynosa no existiam seguros mdicos registrados p o r essa companhia mas em abril de 1992 foram registrados 2.968 e 1.473, respectivamente.

Alm desses dados, o aumento de 2 5 0 % em prmios de gastos mdicos a mais registrado em Hermosillo expressa uma seletividade na populao coberta, j que as cidades mencionadas so plos dinmicos da economia nacional, onde necessrio manter em boas condies de sade os empregados. tambm de grande interesse o fato de que os maiores aumentos se registrem em cidades nas quais a indstria de maquilagem cresceu de maneira impressionante na ltima dcada. No mesmo estudo, no captulo de medidas recomendadas, interessante observar as sugestes em relao ao controle de renovaes em empresas c o m alto grau de sinistros, restrio d o reconhecimento de antigidade, subscrio seletiva de riscos e vigilncia nas renovaes com base na experincia dos segurados. Sem dvida, essas medidas objetivam limitar cada vez mais a cobertura dos seguros, alm de cobrir preferencialmente a populao de baixo risco, o que aumenta a rentabilidade do seguro privado. Alm disso, c o m o assinalado anteriormente, alguns aspectos da seguridade social foram cedidos ao setor privado de maneira indireta, como o caso d o Sistema de Poupana para a Aposentadoria ( S A R ) , que passamos a detalhar.

Sistema d e P o u p a n a para Aposentadoria S A R Em fevereiro de 1992 foram aprovadas na cmara dos deputados as modificaes lei d o IMSS e d o ISSSTE, necessrias para o decreto presidencial que cria o S A R . O novo sistema afeta patres e trabalhadores assalariados d o pas e inclui os servidores d o Estado. O governo justifica este programa como conseqncia dos objetivos traados n o Plano Nacional de Desenvolvimento 1989-1994 com relao melhora das condies de bem-estar social. Considera-se o SAR sistema complementar de poupana para a aposentadoria, com objetivo de aumentar os recursos disponveis dos trabalhadores ao encerrarem seu p e r o d o produtivo. Para conseguir isso, o setor patronal obrigado a aportar mensalmente quantia equivalente a 2 % do salrio tabulado conforme posto e nvel de cada trabalhador, estabelecendo-se como teto de tal salrio tabulado o equivalente a vinte e cinco vezes o salrio mnimo geral dirio que esteja em vigor no D.F. naquele ms .
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Os patres depositaro a soma mensalmente na instituio bancria que lhes convier, acompanhando-a c o m a informao relativa ao nmero e ao montante de salrio de cada um de seus trabalhadores. A instituio de crdito, p o r sua vez, creditar o montante correspondente a cada trabalhador em uma conta individual.

O decreto presidencial foi acompanhado, dias depois, p o r uma srie de regras estabelecidas pelo Banco d o Mxico, assim como normalizaes baixadas pela Secretaria de Fazenda e Crdito Pblico para implementao do S A R . O que interessa destacar que, visto n o conjunto, o SAR consegue entregar grande soma em dinheiro s instituies bancrias recentemente reprivatizadas e pagas em mdia quatro vezes o seu valor nominal contbil, e portanto vidas para recuperar o capital investido em sua compra. Esse valor fica sujeito a crditos a cargo d o governo federal (pelo menos n o caso dos servidores d o Estado), esperan do-se que gere juros a taxa no inferior a dois por cento ao ano pagveis mensalmente mediante seu reinvestimento nas respectivas contas .
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De acordo com os documentos publicados n o Dirio Oficial, os trabalhadores podero dispor de seu dinheiro n o momento da aposentadoria na forma de penso vitalcia (plano e montante que fiquem acertados entre o trabalhador e a instituio de crdito) ou numa nica retirada. Enquanto isso, o trabalhador poder fazer os aportes que desejar para aumentar seu capital, que lhe render depois do pagamento das comisses de o p e r a o e de impostos, pelo menos 2 % ao ano. Destaca-se ainda que o titular da conta ter direito a um extrato detalhado anualmente; em caso de requerer tal documento de maneira extempornea, ou seja, antes de um ano, a instituio estar obrigada a entreg-lo, sempre e quando se cobrir o custo que o banco fixar para sua emisso.
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Na verdade, trata-se de programa que se define como complementar s atuais condies de aposentadoria e n o benefcio da capacidade econmica dos trabalhadores mas que at agora s implicou a obteno de grandes somas pelos bancos, o volumoso aumento de sua clientela, e p r o messa de capital a longo prazo para aposentadoria dos trabalhadores. Esse capital vai gerar lucros extraordinrios para as instituies de crdito devido p o r sua administrao e juros muito abaixo d o custo percentual mdio da taxa de j u r o bancrio (que era para o ms de j u n h o de 1992 de 1 6 , 0 1 % .
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A essa situao preciso acrescentar que n o perodo de transio entre a entrada em vigor do decreto (abril de 1992) e a gerao de contas individuais (a partir de setembro de 1992), os juros que sejam gerados sero destinados a cobrir custos de abertura de contas nas instituies bancrias. Alm das razes apresentadas pelo governo para justificar a criao do S A R , existem razes no explcitas dentre as quais esto a tendncia liberal do Estado de transferir ao setor privado a maioria das atividades financeiras rentveis; estimular a iniciativa privada para compra dos bancos estatizados em 1982; e p o r ltimo a quebra financeira d o IMSS no ramo de invalidez, velhice, desemprego e m o r t e .
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Esse sistema tem profunda semelhana c o m o que foi adotado pelo Estado chileno durante a ditadura pinochetista, o que se explica pela assessoria que nessa matria deram especialistas chilenos, segundo denunciou a imprensa ao longo de 1991 .
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Concluses A partir de 1982, o Mxico cumpriu as metas impostas pelo Fundo Monetrio Internacional de restringir a ingerncia d o Estado no setor social e produtivo, evoluindo para um modelo de desenvolvimento de trao neoliberal. Este processo impactou de maneira significativa a rea de assistncia mdica e da seguridade social, baixando brutalmente os nveis de investimento nelas, contendo os salrios e privatizando de forma indireta as duas funes. A privatizao se liga diretamente ao setor financeiro mediante a repri vatizao dos bancos estatizados, a criao d o Sistema de Poupana para a Aposentadoria e incentivo s companhias seguradoras privadas. Reformula-se a poltica social p o r meio d o P R O N A S O L para recuperar a legitimidade perdida durante os primeiros anos de adoo do modelo neoliberal de desenvolvimento. O centralismo e o autoritarismo com o qual se impuseram essas transformaes sociedade em seu conjunto esto vinculados diretamente ao perfil da cidadania mexicana, que no foi capaz de responder ativamente substrao de seus direitos. A dificuldade na obteno de informao direta c o m respeito privatizao na rea da sade, junto ao grande nmero de interesses que se pem em jogo neste processo, coloca a necessidade de incentivar a pesquisa neste campo c o m base em fontes diretas que permitam dar a conhecer, de maneira objetiva, a situao real e suas conseqncias para o conjunto da populao a curto e mdio p r a z o .

Notas
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GARRIDO, L. J. (1986) El Partido de la Revolucin Institucionalizada. Mxico, Siglo X X I . Ver por exemplo GONZALEZ CASANOVA, P. & FLORESCANO, E. (1980) Mxico hoy. Siglo XXI, 4 . ed. SANTOS, M. (1987) O espao do cidado. So Paulo, Nobel. Ver por exemplo EIBENSCHUTZ, C. (1981). Hegemonia y salud en el Estado mexicano. Rev. Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, 27(106):39-66 e SALDIVAR, A. (1988) Ideologa y poltica del Estado mexicano (1970-76). Mxico, Siglo X X I , 6. ed. Ver por exemplo LOPEZ ACUA, D. (1980) La salud desigual en Mxico.
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Mxico, Siglo XXI; ORTIZ QUEZADA, F. (1980) Vida y muerte del mexicano, Mxico, Folios, Tomo II; EIBENSCHUTZ, C & RAPHAEL, T. (1991) Insti tucionalizacin de la poltica sanitaria. El caso de Mxico. Cuadernos Mdico Sociales (55):79-98; COPLAMAR (1983) Necesidades esenciales en Mxico. Salud. Mxico. Siglo X X I , vol. 4, 2 . ed. COPLAMAR Coordenao Geral do Plano Nacional de Zonas Deprimidas e Grupos Marginados. Programa iniciado em 1977 pelo Presidente Lpez Portillo e financiado pela presidencia da repblica. Ao IMSS somente cabe a gesto dos programas de sade IMSS-COPLAMAR. ' Leitos censables: excluem os leitos dos servios de urgencia, beros e leitos destinados a provas de laboratorio e gabinete. Dados do III informe presidencial 1991. Anexos. SOBERON, G. et al. (1989) Los hospitales de segundo nivel en el modelo de atencin para la salud de la poblacin abierta. Salud Pblica Mx. (31): 346-69. GOMEZ TAGLE, S. (1988) Los partidos, las elecciones y la crisis. In GONZALEZ CASANOVA, P. & CADENA, J. (coord.) Primer informe sobre la democracia: Mxico 1988. Mxico, Siglo X X I , p. 209-84. PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. Informes presidenciales 1988 e 1989. Anexos. A A . W . (1989). Poltica sanitaria mexicana en los ochenta. Centro de Estudios en Salud y Poltica Sanitaria, Fin de Siglo, p. 14. TAMEZ, S. (1990) Flexibilidad productiva y accidentes del trabajo. Tesis de grado, maestra de Medicina Social. Universidad Autnoma Metropolitana, Xochimilco. GUTIERREZ, E. (1990) La crisis laboral y el futuro del trabajo. In La ocupacin del futuro. Nueva Sociedad, p. 63-87. ANGUIANO, A. (coord.) (1991) La modernizacin de Mxico. Universidad Autnoma Metropolitana, Xochimilco. El Financiero. 25 de outubro, 1990. DE LA GARZA, E. (1991) Reconversin industrial y cambio en el padrn de relaciones laborales en Mxico. In ANGUIANO, A. Op. cit., p. 315-67. SOBERON, G. (1987) El cambio estructural en la salud. Salud Pblica Mx. (29):145. VALDES, O. E. et al. (1984) Sistema nacional de salud. Avances y perspectivas. Cuadernos de la Secretara de Salubridad y Asistencia, n. 7. EIBENSCHUTZ, C. (1991) El nuevo Estado mexicano y el sistema nacional de salud. Limitaciones para su consolidacin. Rev. Sade em Debate (32): 33-8. Foi revista a coleo organizada por SOBERON, G., KUMATE, J. & LAGUNA, J. (org.) (1989) La salud en Mxico: testimonios 1988. Mxico, FCE, tomos I, II, III e IV, vol. 1. SECRETARIA DE SALUBRIDAD Y ASISTENCIA (1984). Programa nacional de salud 1984-1988. PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA (1989) Plan nacional de desarrollo. Mxico. Ibid. Ibid.
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Ibid. EIBENSCHUTZ, C. & TAMEZ, S. (1987) Estrategia de salud para todos en el ao 2000 y polticas alternativas. IV Congreso Latinoamericano y V Congreso Mundial de Medicina Social. Colombia. Informao pessoal recolhida pelas autoras. VALDES OLMEDO, C., LUNA, F. & HERNANDEZ, L. Mxico: perfiles de la salud hacia el ao 2010. Una visin particular. Mxico DF, Fundacin Mexicana para la Salud. KUMATE, J. & BERNARD, A. (1989) La atencin primaria de salud como instrumento de desarrollo en Mxico. Salud Pblica Mx. (31):177-84. VALDES OLMEDO, C. (1990) Polticas de salud en Mxico. Una visin global. Unidad de Apoyo para Facultades y Escuelas. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Tabela n. 5, mimeo. BANCO DE MEXICO (1988) Indicadores econmicos. VALDES OLMEDO, C. (1990) Op. cit., p. 16. CORDOBA, G. (1989) Evolucin presupuestal del gasto en salud en la dcada de los ochenta. In A A . W . Poltica sanitaria mexicana en los ochenta, cit. SORIA, V. (1988) La crisis de la protecin social en Mxico. Un anlisis de largo plazo com nfasis en el perodo 1971-1985. In GUTIERREZ, E. La crisis del Estado de Bienestar. Testimonios de la crisis. Mxico, Siglo XXI. SISTEMA NACIONAL DE SALUD (1990) Boletn de Informacin Estadstica, n. 10. VALDES OLMEDO, C. (1990) Op. cit. SALINAS DE GORTARI, C. El liberalismo social. Discurso pronunciado durante a cerimnia do 63. aniversrio do PRI. Perfil de la jornada, 5 de maro de 1992. O diretor do IMSS, Gamboa Patrn, declarou imprensa que o instituto no se privatizaria porque interesse do Presidente Salinas que seja do povo e o continue servindo. Universal, 8 de setembro de 1991. Em declarao semelhante, na presena do Dr. Juan Manuel Sotelo, Representante da OPAS no Mxico, afirmou ser iminente a privatizao da assistncia mdica no continente. Universal de 8 de fevereiro de 1991. Destacam-se essas declaraes dentre outras similares. O presidente da Cmara Nacional de Comrcio de Chihuahua, P. Martnez, manifesta que necessrio privatizar os servios mdicos, j que a ateno oferecida pelo IMSS no adequada. Sol de Mxico de 8 de janeiro de 1991. O sr. J. Brito emitiu opinies no sentido de descorporativizar o IMSS e permitir um livre jogo de mercado para melhorar a produtividade. El Financiero de 15 de junho de 1991. SORIA, V. (1991) Privatizacin y atencin de la salud en Mxico. Tendencias y estrategias. Trabalho apresentado no Colquio Internacional sobre "Modelos Organizativos para Amrica Latina". Lecciones y Desafios. Mxico D.F., 5-7 junho, p. 21, mimeo. Diario Oficial de 27 de maro de 1992. Decreto presidencial, Art. 3.. Dirio Oficial de 4 de maio de 1992. Ibid., p. 55. O mesmo decreto estipula que [...] a comisso por operao das contas individuais que as instituies de crdito podero debitar mensalmente a elas

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deve ser suficiente para que as instituies que operem de forma eficiente tais contas, recuperem seus custos e obtenham margem razovel de utilidade... Ibid., p. 8. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA, GEOGRAFIA E INFORMATICA (1992). Cuadernos de Informacin Oportuna, n. 23. Eibenschutz, C. Modernizacin o privatizacin de la seguridad social? Pgina Uno de 5 de janeiro de 1992. " Ver os jornais La Jornada e El Financiero de setembro de 1991.

LIES D A REFORMA D O SISTEMA D E SADE D O Q U E B E C

GILLES DUSSAULT

Na dcada de 80, quase todos os pases da OCDE debateram a organizao dos sistemas de sade. Foi central nessa discusso a questo d o papel d o Estado no financiamento e na gesto dos servios. Considerando a importncia social e econmica d o setor sade, normal que o debate seja ideolgico. Mas sendo as conseqncias das decises sobre o tipo de organizao dos servios to importantes para o bem-estar da comunidade, deve-se objetivar esse debate mediante anlises empricas de vrios modelos assistenciais. Este artigo apresenta a experincia da provncia d o Qubec (Canad), cujo governo vem implementando um sistema pblico, gratuito e universal de servios mdico-hospitalares e sociais desde 1970. As lies dessa experincia de gesto pblica dos servios de sade sero apresentadas em quatro partes: 1) breve descrio da populao e d o sistema de sade; 2) anlise dos resultados em relao aos objetivos explcitos da poltica, isto , dar acesso gratuito a todos os cidados aos servios que precisam; garantir sua qualidade e produzi-los de maneira economicamente aceitvel; 3) apresentao crtica das recentes propostas d o governo d o Qubec (Ministrio de Sade e de Servios Sociais, 1990) para melhorar os resultados dos gastos no setor sade; e 4) identificao das principais lies que podemos extrair dessa experincia de vinte anos.

Caratersticas d o sistema d e servios No Canad, pas federativo que pratica um parlamentarismo de tipo britnico, o setor de sade responsabilidade das provncias. Historicamente, porm, o governo federal j o g o u papel determinante na organizao do sistema: utilizando sua capacidade de arrecadar impostos, entrou

na rea da sade mediante financiamento dos servios hospitalares, em meados da dcada 50 e, a partir de 1962, dos servios mdicos. A justificativa era de que todos os canadenses tm direito igual assistncia sade e de que cabia ao governo federal o papel de garantir condies bsicas de acesso para todos os cidados. Sua estratgia foi comprometer-se c o m o pagamento de 5 0 % dos custos dos servios, desde que as provncias aderissem a certos princpios fundamentais . Em 1977, foi imposta nova frmula de financiamento, vinculando o valor do pagamento a um fator de indexao em lugar das despesas reais. Em conseqncia, a contribuio d o governo federal caiu gradualmente at atingir, em 1991, 4 0 , 7 % d o custo total dos servios no Qubec, sem que as condies de financiamento mudassem.
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Desde 1970, o atendimento mdico-hospitalar acessvel a toda a p o pulao sem nenhuma contribuio financeira direta. Os servios hospitalares so prestados p o r estabelecimentos pblicos autnomos, dotados de oramento global pelo Ministrio de Sade e Servios Sociais (MSSS) e administrados p o r gestores de carreira nomeados pelo Conselho de A d ministrao que existe em cada hospital. Deve-se mencionar que h pequeno nmero de hospitais privados conveniados no setor de servios de longa permanncia e de reabilitao. O atendimento prestado p o r mdicos trabalhando em clnicas privadas, nos hospitais o u nos centros locais de sade e de servios sociais ( C L S C ) , criados a partir de 1970 para oferecer servios mdicos comunitrios e sem q u e , at recentemente, tivessem conseguido se tornar porta de entrada d o sistema. Os mdicos so produtores independentes, remunerados p o r servios pelo seguro-sade pblico (Rgie de l'Assurancemaladie), salvo nos C L S C , em que so assalariados. O sistema financia-se com impostos gerais e o oramento global definido a cada ano pela Assemblia Nacional. A lei garante a escolha livre d o mdico e d o hospital pelo usurio, embora recentemente tenham sido introduzidas medidas de setorializao nas reas da sade mental, da referncia obsttrica e das emergncias. A lei tambm previa a descentralizao da tomada de deciso e a participao da p o p u l a o , mas tais diretrizes no foram totalmente implementadas. Deve-se acrescentar que o sistema pretendia integrar os servios sociais, e de sade, principalmente p o r meio dos CLSC, propsito ainda no alcanado. Para cumprir seus objetivos, o sistema dispe de recursos importantes: o Qubec gasta anualmente 9 , 2 % d o PIB c o m sade. Aproximadamente 3 0 % d o oramento estadual (1991), o u seja, cerca de US$1.800 p o r habitante, 8 5 % dos quais recursos pblicos, so destinados aos servios scio-sanitrios. Os recursos humanos e materiais (Quadro 1) so abun

Quadro 1 Recursos do sistema de servios de sade, Provncia de Quebec, Canad, 1970-1990

Fontes: Cote, R. (1992) Statistiques volutives sion sociale 1981-82 1990-91. Statistiques volutives concernant

des dpenses gouvernementaes humaines et matriees

pour la misdu systme so-

Quebec, Ministre de la Santc et des Services Sociaux; les ressources Quebec, Ministre de la Sant et

cio-sanitaire Qubcois priode de 1980-81 1988-89,

des Services Sociaux, 1991; Rapport du Comit de la main d'oeuvre hospitalire, Gouvernement du Quebec, 1973; Dussault, G . , "Les effectifs sanitaires au Quebec". In Dufresne J.; Dumont, F.; Martin, Y . (cd.) Traite d'anthropologie Univcrsitaires de Lyon, p. 587-603.
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medcale,

Montreal, Ins-

titu Qubcois de Recherche sur la Culture, Presses de I'Univcrsit du Quebec, Presses Inclui a contribuio do governo federal: aproximadamente 5 0 % dos gastos pblicos em 1970 e 4 3 % em 1990. No setor pblico (equivalente a tempo integral).
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Inclui todos os dentistas. Inclui todos os farmacuticos. valente a tempo integral).

No setor pblico. Inclui dentistas, farmacuticos, profissionais da readaptao etc. (equi6

No setor pblico. Tcnicos, auxiliares, pessoal administrativo, de manuteno (equivalente a tempo integral).

dantes e de boa qualidade. Existem vrios mecanismos de controle de qualidade, como o credenciamento dos hospitais, comits estatutrios de reviso das atividades dos estabelecimentos e fiscalizao pelas corporaes profissionais . Existem tambm 32 departamentos de sade comunitria, c o m responsabilidades de vigilncia epidemiolgica e avaliao dos servios. Recen
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Quadro 2 Perfil demogrfico e sanitrio, provncia de Quebec, Canada, 1991

Fonte: Ministre de la Sant et des Services Sociaux, Quebec (1992) La politique de sant et de bientre, 192 p.

temente, foi criado o Conselho de Avaliao das Tecnologias de Sade, organismo independente que realiza avaliao de equipamentos, de materiais e de procedimentos em sade. O conselho publica relatrios e difunde informaes ao sistema. Seus pareceres no tm carter obrigatrio, mas na realidade so considerados definidores de normas que poucos se recusam a observar. Esse sistema de sade atende as necessidades e a demanda de uma populao de 6,7 milhes de habitantes, predominantemente urbana (3,5 milhes vivem na Regio Metropolitana de Montreal), educada e, agora, acostumada a receber servios pblicos de b o m nvel. As quedas da natalidade e da mortalidade infantil (Quadro 2) contriburam, nas ltimas duas dcadas, para aumento da esperana de vida e, ao mesmo tempo, dos problemas de sade tpicos das populaes que envelhecem. Os problemas sociais so tambm tpicos das sociedades mais ricas: desintegrao da famlia, isolamento, precariedade d o trabalho, empobrecimento das regies rurais. A sociedade tambm se transforma, apresentando crescente pluralismo cultural, mudana no papel das mulheres, ecologis m o e t c , tudo isso se refletindo na mudana de expectativas dos usurios em relao aos servios de sade: a populao exige assistncia cada vez

melhor e maior, que atenda a todas as suas necessidades, no somente fsicas, mas tambm psicolgicas e sociais, o que aumenta a presso econmica sobre o sistema.

Os Objetivos Iniciais ( 1 9 7 0 ) e os resultados A prioridade da reforma de 1970 era garantir o acesso da populao aos servios de sade de que ela precisava. A introduo de sistemas de seguro-hospital e de seguro-sade eliminaram a principal barreira econmica o custo dos servios o que gerou segurana psicolgica que p o d e , p o r si s, ter impacto positivo sobre a sade. Existem, em quantidade e qualidade, servios capazes de atender demanda da populao. Mesmo assim, o problema da acessibilidade ainda no est resolvido. Persistem, p o r exemplo, dificuldades de acesso geogrfico a certos servios especializados nas regies perifricas, p o r causa da m distribuio dos mdicos especialistas; h filas nas emergncias e nos servios sociais, o que p o d e ser uma questo de acesso organizacional mais do que de recursos; existem barreiras lingsticas e culturais, o que cria problema de acesso social, especialmente em Montral, onde se concentra a populao de imigrantes; o acesso aos centros de sade tambm se v limitado pelo horrio de funcionamento, fixado em virtude dos interesses dos funcionrios, o que cria problema de disponibilidade para atender o pblico p o r causa de contratos de trabalho c o r porativos. Da mesma forma, h limitaes n o acesso a outros servios profissionais extra-hospitalares, como os dos dentistas , fisioterapeutas, psiclogos, acupunturistas e t c , que dependem da capacidade financeira dos consumidores, pois ficaram fora d o sistema pblico e tenderam a concentrar-se nas reas mais ricas.
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Outra preocupao da reforma de 1970 era dar acesso a servios de qualidade, isto , eficazes e capazes de atender todas as dimenses dos problemas de sade e de satisfazer as expectativas da populao. C o m respeito eficcia, difcil julgar a contribuio dos servios na melhoria do nvel de sade. A taxa de mortalidade infantil, p o r exemplo, caiu de 17 para 7%o em vinte anos; a taxa de mortalidade p o r doenas cardiovasculares tambm diminuiu de 30 a 4 0 % na populao de menos de 65 anos. Entretanto, como medir a contribuio especfica dos servios em relao a outros fatores, como aumento d o p o d e r aquisitivo, melhoria da educao, da nutrio etc.? A eficcia deve ser medida cientificamente antes de permitir concluses definitivas. A globalidade e continuidade da assistncia so objetivos difceis de atingir, p o r fatores como impessoalidade; falta da integrao efetiva entre

servios sanitrios e sociais, o que gera descontinuidade; inflexibilidade na diviso e organizao d o trabalho; e pouca ateno dada a essas dimenses na formao de pessoal. Os usurios exprimem habitualmente que esto satisfeitos com a qualidade tcnica d o atendimento, mas reclamam da sua dimenso social. Queixas formais so poucas, mas isso p o d e ser efeito da complexidade dos mecanismos de captao delas. Existe demanda crescente p o r servios alternativos, como os dos acupunturistas, naturopeutas, massoterapeutas que no so gratuitos o que p o d e ser interpretado como expresso de insatisfao em relao aos servios tradicionais. O terceiro objetivo da reforma de 1970 era produzir servios de maneira eficiente, mantendo os custos dentro da capacidade de pagamento da p o p u l a o . Em relao ao resto d o Canad, os resultados do Qubec foram os melhores: os custos ficaram abaixo da mdia canadense em todo o p e r o d o , graas a custos administrativos baixos, ao controle rgido d o nmero de mdicos, imposio de teto ao seu pagamento e a medidas de produtividade rigorosas introduzidas nos estabelecimentos a partir d o final da dcada de 70. P o r m , o aumento dos gastos pblicos no setor da sade tem sido maior que a inflao ou que o crescimento da populao. As ineficincias permanecem sob forma de duplicao de servios e de equipamentos, de subutilizao de certos servios (CLSC, p.ex.) e de su perutilizao de outros (emergncias hospitalares). A substituio de funes, estratgia adequada para aumentar a eficincia, tambm se torna difcil, seja entre estabelecimentos, seja entre profissionais de vrias categorias; p o r exemplo, a delegao de responsabilidades d o mdico enfermeira e desta auxiliar mnima. P o r outro lado, existem muitos fatores que criam presses inflacionrias sobre o sistema: a remunerao dos mdicos, que p o r servio prestado, a autonomia administrativa dos estabelecimentos, que tendem a privilegiar o p r p r i o desenvolvimento e no a complementaridade d o sistema e, finalmente, a cultura profissional intervencionista, que valoriza uma tica de meios em lugar de uma tica de resultados. Em geral, existe consenso de que muito progresso foi alcanado para dar a todos acesso a servios eficientes e de b o a qualidade, mas que ainda h possibilidade de melhorar o sistema para enfrentar problemas que esto crescendo, como os ligados ao envelhecimento, s doenas sexualmente transmissveis, s doenas mentais etc. Esse consenso se construiu na segunda metade dos anos 8 0 , marcadas p o r discusses intensas quanto ao futuro d o sistema, n o contexto d o trabalho de uma Comisso de consultas pblicas, estabelecida pelo ministro da Sade.

Diagnstico dos problemas d o sistema d e sade e s o l u e s propostas interessante notar que o diagnstico feito pela Commission d'Enqute sur les Services de Sant et des Services Sociaux (1988), e reformulado pelo prprio ministerio, aponta basicamente problemas de gesto. A o contrrio, os profissionais, os administradores dos estabelecimentos e mesmo os usurios assinalaram problemas de recursos e de servios. A seguir discutiremos tanto as principais deficiencias identificadas pelo ministerio: falta de objetivos claros d o sistema; centralizao excessiva; corporativism o ; m-gesto dos recursos humanos; e ineficincias administrativas, quanto as providncias sugeridas para super-las.
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A crtica mais dura da Commission Rochon e a mais criticada pelo destinatrios foi a de que o sistema de sade no tem objetivos de resultados, isto , que os objetivos iniciais, expressos em recursos e servios, no apontaram para o alvo correto, qual seja, o nvel de sade da populao. Faltando objetivos epidemiolgicos definidos ficou difcil planejar os servios e avaliar os resultados. Salvo algumas polticas especficas, a nica diretriz era melhorar o bem-estar da comunidade. Em outras palavras, o sistema foi incapaz de orientar as suas estratgias em virtude das necessidades de sade, acabando p o r atender as demandas e expectativas dos que tm mais capacidade de exprimi-las. Para comear a resolver esse problema central, o ministrio props uma poltica de sade, com objetivos definidos em nveis de sade a alcanar e estratgias para atingi-los, apoiando-se em pesquisas epidemiolgicas e sociais sistemticas, destinadas a desenvolver um processo contnuo de identificao de problemas, necessidades e demandas da populao. Essa proposta tem boas intenes, mas vai encontrar obstculos importantes: a vontade de formular uma poltica de sade condio necessria mas insuficiente para mudar a situao atual. A fixao de metas (p.ex., reduzir a incidncia de carcinoma d o pulmo em 2 0 % em cinco anos) exige o conhecimento d o estado de sade da populao alvo, da etiologia e da evoluo natural da doena, e da capacidade de resoluo das diversas intervenes mdicas. Significa que necessrio sistematizar a pesquisa epidemiolgica e social e tambm a avaliao das intervenes, tanto teraputicas quanto organizacionais e administrativas, o que s c o meou em meados dos anos 80. Ressalte-se que o nico estudo epidemiolgico abrangendo toda a populao, menos as pessoas internadas, foi feito em 1987, estando um segundo estudo programado para 1992. Outra dificuldade bem conhecida a escolha de prioridades, que no pode ser somente exerccio tcnico. O melhor conhecimento dos dados epidemiolgicos e d o valor relativo das intervenes influencia positiva

mente o processo de deciso e facilita o estabelecimento de relaes entre objetivos prioritrios, alocao de recursos e organizao de servios. provvel que seja necessrio revisar as prioridades atuais, centradas no hospital e, p o r conseqncia, remanejar recursos dentro d o setor sade e, mesmo, deste para outros setores (educao, transportes, justia, economia, meio ambiente e t c ) , c o m os quais no ser fcil estabelecer as ligaes necessrias, apesar da multidimensionalidade dos problemas. P o r tais razes, a formulao e a implementao de poltica de sade coerente certamente vai enfrentar obstculos tcnicos e polticos importantes. A questo da centralizao excessiva vem sendo debatida em quase todos os pases, incluindo o Qubec mesmo c o m somente 6,7 milhes de habitantes. A necessidade de aproximar a tomada de deciso s pessoas que vivem os problemas, bem como a impossibilidade de um rgo central adaptar suas decises e aes s demandas locais so os argumentos bsicos d o referido debate. No Qubec, o MSSS define as polticas nacionais, isto , o quadro geral de referncia das aes de sade, e garante a distribuio eqitativa dos recursos. A proposta ministerial reforar os organismos regionais, que desde 1970 realizam a coordenao e articulao entre os estabelecimentos e o MSSS. Nesse sentido, n o futuro vo ter papel mais ativo na definio dos objetivos e das prioridades regionais e, sobretudo, na alocao dos recursos. Quanto ao financiamento, o MSSS vai definir o oramento regional em virtude das caratersticas epidemiolgicas, sociais e demogrficas da populao. Vai tambm ampliar a participao da c o munidade nas decises, principalmente p o r meio d o aumento d o nmero de seus representantes nos conselhos regionais e nos estabelecimentos. As reunies desses conselhos sero pblicas e, a cada ano, devero apresentar relatrio em assemblia tambm pblica. Essas medidas vo encontrar problemas de implementao. A regio nalizao, para funcionar, pressupe firme vontade poltica. Na lei adotada em 1991, o ministro da Sade conserva o p o d e r de deciso final sobre quase tudo, principalmente sobre questes financeiras. As regies vo conceber os planos, os programas, a organizao dos servios, a alocao dos recursos, mas devero submet-los ao ministro para aprova o . Isso significa que o nvel real de descentralizao vai depender, de fato, da vontade poltica d o governo central. Outra exigncia para uma descentralizao bem-sucedida a existncia de uma cultura regionalista, uma identificao da populao c o m sua regio. Isso existe na periferia, mas no existe em Montral, onde so gastos mais de 6 0 % do oramento da sade. A o contrrio, h tradio de concorrncia forte entre hospitais universitrios, os CLSC e os outros estabelecimentos. O governo criou quatro regies na zona metropolitana de Montral. Mas

o problema da grande mobilidade das pessoas entre as regies vai tornar-se fonte de disputas, principalmente em Montral, que atende a demanda das pessoas que moram nas outras regies e trabalham na cidade, e seus vizinhos. 0 objetivo de vincular o financiamento s necessidades da populao fundamental. Implica no somente problemas tcnicos ligados aferio das necessidades, mas sobretudo envolve problema poltico potencialmente difcil de resolver: enquanto esse mtodo de alocao financeira significa para uma regio aumento de recursos disponveis, ser fcil a implementao; mas, como diminuir a alocao de recursos numa regio cujas necessidades diminuram, o que, afinal, objetivo de qualquer p o ltica de sade? Quanto participao popular, a experincia de participao formal, tanto no setor da sade quanto em outros setores como educao, no produziu os resultados esperados, sendo mesmo muitas vezes difcil encontrar pessoas para representar os usurios nos conselhos. Existem, porm, aproximadamente 2.000 grupos comunitrios de voluntrios, que promovem a ajuda mutual, tanto fora dos servios formais quanto em colaborao com eles. Milhares de pessoas trabalham voluntariamente no setor da sade, o que indica disposio de participar na p r o d u o dos servios. O problema o da participao nas decises e na gesto. Talvez seja errado pensar que a participao formal a melhor maneira de garantir a considerao das necessidades e das expectativas da p o p u lao. Mecanismos de imputabilidade (accountability), que garantam que dirigentes e gestores prestem contas populao p o d e m at substituir a participao formal. Essa possibilidade poderia ser experimentada e c o m parada com os mecanismos atuais. Com relao ao corporativismo, a Commission Rochon usou uma frmula-choque: O sistema de servios sanitrios e sociais fica subordinado aos grupos de interesse. Segundo o relatrio, a adaptao d o sistema a novas necessidades demora p o r causa da resistncia desses grupos que protegem seus interesses e privilgios. Um exemplo a resistncia dos profissionais em rever a diviso d o trabalho, p o r meio de mecanismos como delegao de responsabilidades ou substituio de pessoal. N o setor sciosanitrio, existem 23 profisses que tm privilgios de prtica ou de ttulo, institucionalizados no Cdigo das Profisses adotado em 1973. As condies de trabalho so definidas em contratos entre os sindicatos e o MSSS. A partir de 1970, a negociao tornou-se centralizada e o resultado foi uma gradual redefinio das condies de trabalho em virtude mais das expectativas dos funcionrios que das necessidades da comunidade. Para enfrentar a situao, o MSSS p r o p e a descentralizao das negociaes de outros assuntos no financeiros, c o m o o relativo aos privi

lgios profissionais: uma mudana d o marco jurdico, visando a reduzilos aos absolutamente necessrios em proteo da sade pblica, isto , limitar os privilgios de prtica a certos atos que s podem ser executados p o r profissionais credenciados (p.ex., cirurgia, uso de produtos txicos ou radioativos). Essas propostas, tecnicamente simples, so politicamente complicadas. A descentralizao das negociaes com os sindicatos exige colaborao destes, mas at o momento no houve nenhum compromisso formal nesse sentido. A modificao d o Cdigo das Profisses um desafio maior, primeiro p o r q u e , na tradio jurdica britnica, o conceito de direito adquirido muito forte e ser um obstculo quebra de privilgio. Segundo, esse Cdigo tambm atribui privilgios a mais dezoito outros grupos (advogados, engenheiros, arquitetos, contabilistas etc.) os quais, c o m certeza, vo aliar-se aos profissionais da sade para proteger seus direitos adquiridos. A capacidade poltica d o governo de mudar a situao atual vai depender da reao da populao e dos grupos de usurios. A permanncia destes na condio de pacientes favorece a manuteno da condio de expert d o profissional de sade; uma vez que os pacientes se tornam gradualmente consumidores, podem exigir que o profissional de sade se limite ao papel de conselheiro. Nessas condies vai ser mais difcil para os profissionais a manuteno dos privilgios de prtica que limitam a livre escolha d o usurio quanto ao tratamento desejado. Numa crtica paralela, a Commission Rochon e, mais tarde, o MSSS, apontaram a gesto deficiente de recursos humanos como uma das causas da baixa qualidade da dimenso humana d o atendimento. A falta de motivao e a insatisfao em relao s condies de trabalho teriam impacto negativo na qualidade da prestao de servios. Propostas de soluo incluem associar o pessoal definio das orientaes e gesto dos estabelecimentos de sade, valorizao da autonomia profissional, melhoria das condies de trabalho e ao fomento, ao aperfeioamento e mobilidade d o pessoal. A promoo da participao e da autonomia profissional coloca o problema da compatibilidade dessas medidas com objetivo de priorizar as necessidades dos usurios, em lugar dos prestadores. C o m efeito, preciso adotar outras medidas para prevenir a utilizao da participao e da autonomia com objetivos pessoais e particulares. Quanto mudana das condies de trabalho e mobilidade, foram os prprios sindicatos que at o momento se pronunciaram contra elas, justamente para proteger os direitos adquiridos dos seus membros, que esperaram muitos anos para assegurar empregos estveis, com possibilidade de evitar trabalho noturno ou de fins de semana. claro que a gesto dos recursos humanos, especialmente no contexto das organizaes

multiprofissionais como so as do setor scio-sanitrio, o desafio maior. Exigem gestores inovadores, capazes de mobilizar e satisfazer o pessoal sem desviar-se da misso fundamental dos servios de sade. Finalmente, o MSSS reconhece que permanecem fontes de ineficincia, apesar dos esforos importantes feitos na ltima dcada. Os recursos necessrios para responder s novas necessidades devero ser encontrados nos limites d o oramento atual. Sugestes nessa direo incluem: rever o modo de remunerao dos mdicos, que encoraja a multiplicao dos servios; impor compras coletivas de material, medicamentos ou servios; rever periodicamente a relao dos servios cobertos; racionalizar a compra de equipamentos especializados; facilitar a fuso de estabelecimentos complementares; e melhorar a coordenao dos servios bsicos, principalmente os CLSC e as clnicas privadas. Todas essas medidas tm justificativa razovel, mas isso no basta para provocar a mudana. 0 pagamento por servios, p o r exemplo, um incentivo produo desnecessria, restando apenas a tica profissional do mdico ou os constrangimentos administrativos para evitar a produo de servios inteis. A proposta de substituio p o r outro m o d o de pagamento vai enfrentar a reao das organizaes mdicas, para as quais historicamente o pagamento p o r servio simbolizou, de maneira quase fetichista, a liberdade de prtica. At recentemente, era quase impossvel at mesmo discutir o assunto, considerado tabu pela profisso mdica, indicando que o processo de mudana s p o d e ser gradual. A melhoria da colaborao e da complementaridade entre estabelecimentos vai requerer transformao cultural, posto que exige que os mdicos pensem mais em uma rede de servios e de objetivos populacionais do que apenas na dimenso organizacional. Falta at agora um sistema de incentivos capaz de recompensar a melhoria da coordenao e de desencorajar as iniciativas egostas . Enfim, a reviso da lista dos servios cobertos vai ser exerccio tanto poltico quanto tcnico. Na verdade, sempre difcil suspender a gratuidade de um servio, mesmo que sua ineficincia tenha sido bem demonstrada.
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A soluo da privatizao, embora estudada e discutida, no foi recomendada pela Commission Rochon, nem pelo M S S S . Constatando uma falta de clareza na definio d o que privatizar (a propriedade dos estabelecimentos? a gesto? apenas a gesto dos servios auxiliares? a transferncia dos custos ao usurio?) no foram encontradas evidncias claras de que o impacto sobre a acessibilidade, a qualidade e a eficincia seriam favorveis. A nossa reviso d o diagnstico dos problemas d o sistema servios e das propostas do MSSS, com as crticas formuladas, no pretende negar-lhes valor, mas apontar dificuldades de implementao das novas

polticas. A identificao dessas dificuldades a primeira etapa na definio de estratgias efetivas para super-las, o que nos permite introduzir o tema das lies da experincia quebequense.

Lies da experincia d o Quebec O dilema de qualquer sistema de servios de sade encontrar a maneira mais eficiente de utilizar os recursos disponveis para atender as necessidades da populao. H vrios caminhos nessa direo e a comparao das experincias nacionais p o d e indicar alternativas a seguir ou a evitar. A experincia d o Qubec e d o Canad mostra claramente que um sistema pblico p o d e garantir eficientemente o acesso a servios de boa qualidade. A o mesmo tempo, indica que mesmo servios bons e acessveis tm capacidade limitada na resoluo dos problemas de sade. A grande lio que se p o d e extrair da experincia quebequense que as polticas de prestao de servios e de recursos devem estar subordinadas a uma poltica de sade, que defina objetivos e metas de nveis de morbidade, mortalidade e de bem-estar a serem alcanados, e estratgias multi-seto riais que visem atender todas as dimenses dos problemas. Isso implica mudanas na viso d o papel dos servios, para se tornarem instrumento de interveno para manter a sade da comunidade. A ao dos servios de sade no ser eficaz se no existir coerncia entre aes concorrentes nos setores que determinam as condies de sade, como meio ambiente, transportes, agricultura, economia, mas tal mudana difcil porque a demanda p o r assistncia muito forte. Politicamente, a tentao de ampliar a rede de servios igualmente forte p o r causa da visibilidade de aes como a construo de hospitais, a compra de equipamentos etc.

Agimos at agora como se os servios pudessem, p o r si prprios, produzir sade. Temos que subordinar a questo de como organizar, financiar e gerir os servios pergunta como elevar o nvel de sade da populao? e questionar se mais servios significam mais sade. No plano mais emprico da relao entre organizao dos servios e acessibilidade, qualidade e eficincia, podemos tambm tirar lies da experincia d o Qubec. Primeiro, o acesso universal e gratuito aos servios hospitalares e mdicos mais justo e digno, mais fcil de administrar e contribui de maneira importantssima para a qualidade de vida, eliminando o temor d o impacto econmico negativo de doenas ou acidentes. O acesso econmico, p o r m , no elimina as outras barreiras

sociais, organizacionais, culturais, geogrficas nem suprime as diferenas entre classes sociais, de morbidade e de mortalidade, cujas redues exigem aes fora d o setor da sade, como na educao e no desenvolvimento econmico e social. 0 acesso econmico aos servios de sade medida de redistribuio da renda importante, mas insuficiente para reduzir as diferenas sociais. Outra lio a respeito da acessibilidade que, para esta ter sentido, deve existir uma rede de servios capaz de atender a demanda. A alocao dos recursos sociais necessrios exige consenso forte na comunidade e vontade poltica de atender a essa demanda social. A experincia do Quebec, como muitas outras, mostra que as expectativas no diminuem, mas crescem e mudam, o que cria dois problemas: o da arbitragem entre as numerosas demandas e o da adaptao a expectativas, necessidades e preferncias mutveis. Os dois problemas esto ligados questo da qualidade. A coerncia entre servios, demanda e necessidades uma dimenso importante da qualidade, que definimos em efetividade e satisfao. O melhor conhecimento da eficcia dos servios, mediante avaliao rigorosa, pode ajudar a resolver esses dois problemas. A avaliao produz informaes sobre a capacidade relativa das opes de interveno; no substitui a deciso administrativa ou poltica, mas define um quadro de referncia para ela. Um sistema eficiente de servios combina a utilizao de intervenes eficazes com menores custos econmicos, o que coloca enormes problemas de organizao e gesto. O caso d o Quebec confirma que a centralizao excessiva na tomada das decises no permite adaptao rpida dos servios s necessidades particulares e exige gesto burocrtica que aumenta a probabilidade de ineficincia. De outro l a d o , a descentralizao excessiva, na forma da total autonomia administrativa dos estabelecimentos, gera duplicaes e falta de complementaridade. A lio mais interessante vem das aes do governo federal, que se limitou a definir as regras d o j o g o , utilizando incentivos financeiros para conseguir adeso das provncias. 0 governo poderia definir polticas gerais, objetivos e prioridades, redistribuir recursos e deixar a responsabilidade de operacionalizar as aes de sade s autoridades locais ou regionais, limitando-se a examinar a execuo financeira p o r meio de um sistema de auditoria. Os prestadores de servios p o d e m ser organizaes pblicas ou privadas, que aceitem as regras d o jogo e de fato subordinem seus objetivos organizacionais aos da poltica de sade. Independentemente d o nvel de centralizao, a eficincia depende da reduo ou eliminao de incentivos negativos. A remunerao e pagamento p o r servios prestados, p o r exemplo, gera produtividade artificial ligada ao valor relativo dos servios, criando presses inflacionrias, ao

passo que salrios e pagamentos baixos induzem a uma produo de baixo nvel. Um sistema de p r o m o o arbitrrio o u , pior, a falta de planos de carreira outro incentivo negativo. Outro obstculo melhoria da eficincia, presente na experincia d o Quebec, a diviso e a organizao rgida d o trabalho, que resulta d o corporativismo: um dos principais obstculos s mudanas organizacionais, em particular a substituio de recursos alternativos. A experincia quebequense mostra que os desafios no setor da sade so, sobretudo, administrativos. Sem depreciar as dimenses tcnicas ou financeiras da p r o d u o de servios, podemos adiantar que as variveis mais crticas so a qualidade da gesto do sistema, a definio e difuso de objetivos e de estratgias de sade e a implementao de medidas capazes de estimular os prestadores e suas aes em direo a objetivos predeterminados. Isso exige dos gerentes uma viso mais global do papel de suas organizaes, e grande capacidade de diagnosticar problemas, de definir estratgias adequadas e de mobilizar seus colaboradores em torno delas. No p o d e m satisfazer-se sendo apenas bons tcnicos e esquecendo o impacto de suas decises e aes sobre o bem-estar da c o munidade. Isso requer seleo e formao mais rigorosa dos gerentes para que possam responder ao desafio que exige a eficincia, na qual eles tm papel de liderana.

Concluso D o ponto de vista da sade pblica e da administrao dos fundos pblicos, a procura contnua da eficincia nos servios pblicos dever prioritrio. A eliminao dos servios ineficazes, desnecessrios ou de m qualidade e a m utilizao de recursos escassos tm conseqncias negativas, tanto no bem-estar da populao, quanto n o plano econmico. O compromisso dos dirigentes e dos profissionais do setor da sade produzir servios eficazes, isto , capazes de atender as necessidades reais, de maneira eficiente. A experincia d o Quebec indica algumas pistas nessa direo: melhorar o conhecimento dos problemas e definir o b jetivos de sade, a eles subordinando as metas de servios e de recursos; avaliar sistematicamente as intervenes; confiar a gesto dos servios a gerentes c o m formao e capacidade de mobilizar os recursos para uma p r o d u o mais eficiente. A essa prescrio idealista contrape-se o problema da implementao. O setor da sade no existe in vitro, mas evolui num contexto social; p o r isso, no vo acontecer no setor da sade mudanas que no ocorram em outros setores. No se vai desenvolver a procura p o r maior eficincia, sem que o mesmo acontea tambm em

outras reas. Nessas condies, cabe aos responsveis pela gesto dos servios explicar e documentar as exigncias da eficincia em sade, lembrando que a produo de servios de qualidade apenas um dos instrumentos para melhorar o nvel de sade de uma populao. Esse papel, importante e estimulante, produzir o conhecimento e as estratgias que vo ajudar a dirigir o sistema de servios para o fomento d o bem-estar da populao.

Notas
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So cinco princpios: gesto pblica dos servios; universalidade (todos tm acesso aos servios); integralidade (todos os servios includos na lei so acessveis); acessibilidade econmica (mediante gratuidade dos servios); transferncia dos direitos dos cidados de uma provncia a outra. H 21 corporaes no setor da sade. Seu papel, definido por lei (Cdigo das Profisses), o de proteger o pblico pela fiscalizao da prtica e o controle disciplinar dos seus membros. A funo de promoo e de defesa dos interesses dos profissionais especificamente proibida e exercida por sindicatos. Desde 1974, o seguro-sade cobre certos servios odontolgicos para a populao de menos de quinze anos e para os beneficirios da seguridade social. Chamada Comission Rochon, em virtude do nome do seu presidente. Uma medida proposta para desencorajar o uso dos servios hospitalares de emergncia, foi cobrar D$5.00 (cinco dlares canadenses) se a consulta no fosse urgente ou por referncia, mas no foi includa na nova. lei.

Bibliografia (1991) Loi sur les services de sant et des services sociaux. Qubec, Assemble Nationale du Qubec. (1989) Comission d'Enquete sur des Services de Sant et les Services Sociaux. Rapport. Qubec, Ministre de la Sant et des Services Sociaux, 803 p. (1990) Ministre de la Sant et des Services Sociaux. Une reforme axe sus le citoyen. Qubec, 91 p.