TRABALHO DE RADIOTERAPIA

1. PLANEJAMENTO RADIOTERPICO 1.1 TIPOS DE PLANEJAMENTO (1D, 2D, 3D). Nos primrdios da radioterapia, todos os planejamentos dos tratamentos eram feitos de forma manual, sendo a dose de radiao prescrita pelo mdico radioterapeuta em um ponto. Nessa tcnica, quando, alm de calcular a dose no ponto prescrito necessrio calcular a distribuio de doses em um plano da regio irradiada, so usadas curvas de isodose padro fornecidas pelo fabricante do equipamento de teleterapia. O tcnico em radioterapia faz um molde do contorno do paciente na regio a ser tratada e, a partir deste molde, o fsico mdico traa o contorno em uma folha de papel onde, com as curvas de isodose fornecidas pelo fabricante, calcula a distribuio de doses. A radioterapia 2D a radioterapia convencional ou em duas dimenses. O tratamento planejado com radiografia convencional. Hoje essa tcnica usada apenas em centros que no possuem tecnologia de ponta. aceitvel em tratamento paliativo e outras situaes. Tudo porque essa tcnica no poupa tecidos sadios, levando ao aumento de efeitos secundrios. Seu uso foi abandonado nos melhores centros do mundo. A radioterapia Conformal 3D a modalidade de radioterapia onde o planejamento feito atravs de imagens digitais captadas por um tomgrafo simulador e do mais moderno Sistema de Planejamento 3D (Eclipse). Esta tecnologia tem permitido aos mdicos

radioterapeutas aumentar a dose de radiao nos tumores, e com isso melhorar os resultados dos tratamentos e reduzir a dose de radiao que atinge os tecidos normais. O planejamento tridimensional executado com o Multileaf Millenium com 120 lminas que definem a dimenso e o formato exato da rea irradiada (tratada).

2. DELINEAMENTO DE ESTRUTURAS PARA UM PLANEJAMENTO 3D (GTV, CTV, PTV). O processo de determinao do volume de tratamento consiste de vrias etapas. Dois volumes devem ser definidos antes de se comear o planejamento. Esses volumes so: GTV ( gross tumor volume / volume tumoral). CTV ( clinical target volume / volume alvo) PTV ( planning target volume / volume de panejamento). Com os resultados do planejamento, passam a existir mais dois volumes: Volume tratado e Volume irradiado.

GTV Gross Tumor Volume (Volume Tumoral Visvel ou Palpvel) O GTV o volume palpvel ou visvel do tumor. Esse volume corresponde parte da doena onde existe a maior concentrao de clulas malignas. Se o tumor foi removido cirurgicamente, o GTV no pode ser definido. A delimitao do GTV baseada na anatomia topogrfica e em consideraes biolgicas, sem levar em conta os fatores tcnicos do tratamento. CTV - Clinical Tumor Volume (Volume Tumoral Clnico) O CTV corresponde ao volume de tecido que contm um GTV visvel e/ou doena maligna microscpica subclnica. O desenho do CTV baseado em consideraes anatmicas e topogrficas, desconsiderando-se o

movimento do paciente e dos rgos, ou fatores tcnicos (localizao). Na prtica o delineamento do CTV, consiste em vrios fatores, nos quais podemos destacar: a histria natural da doena; a capacidade de

invaso do tumor, e seu potencial de disseminao para as regies linfonodais. importante salientar que todo o CTV deve receber a dose prescrita, no fracionamento especificado. Se diferentes doses so prescritas, isso implica na definio de diferentes CTVs para diferentes nveis de doses. PTV - Planning Target Volume Para assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV recebem a dose prescrita, necessrio, em princpio, planejar irradiar um volume

geometricamente maior que o CTV. O PTV o CTV mais as margens de erros, no qual podem estar inclusos, portanto: o movimento do tecido que contem o CTV (ex.: respirao) e tambm o movimento do paciente; a variao no formato do tecido que contm o CTV (ex.: diferentes nveis de repleo, enchimento, da bexiga); as variaes das caractersticas geomtricas do feixe (tamanho do feixe, angulaes, etc.). O PTV tem o formato geomtrico parecido com o do CTV, s que maior em escala para assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV esto recebendo a dose prescrita. O PTV est relacionado com os campos de radiao atravs do seu sistema de coordenadas, isto , tatuagens, plano dos lasers, distncia foco pele, etc.

3. RADIOCIRURGIA Radiocirurgia um procedimento que permite uma cirurgia cerebral no invasiva, ou seja, sem a abertura do crnio, por meio de feixes de radiao. uma nova tcnica que usada pra destruir, por meio de dosagem precisa de radiao, tumores intracranianos que poderiam ser inacessveis ou inadequados para cirurgia aberta. Existem muitas doenas do crebro nas quais o tratamento cirrgico convencional difcil ou tem muitas consequncias deletrias para o paciente, devido s artrias, nervos, e outras vias estruturais danificadas. Radiocirugies fazem uso de instrumentos complexos altamente sofisticados e precisos, tais como dispositivos estereotxicos, aceleradores

lineares, computadores e feixes a laser. Nos ltimos dez anos, a radiocirurgia tem

sido usada como primeira abordagem, por excluso ou falhas de outras tcnicas, ou como suplementos delas, tais como outros tipos de cirurgia cerebral, quimioterapia e radioterapia. Os alvos de radiao altamente precisos dentro do crebro so planejados pelo cirurgio com base em imagens, tais como tomografia

computadorizada, ressonncia magntica, e angiografia do crebro. A radiao aplicada vindo de uma origem externa, sob orientao mecnica precisa por um equipamento especializado. Muitos feixes so colimados (dirigidos) e centralizados na leso intracraniana a ser tratada. Desta forma, os tecidos saudveis ao redor da rea-alvo so preservados. A radiocirurgia emergiu como resultado de muitos desenvolvimentos que ocorreram nos campos da neuroimagem e radiocirurgia, e continua a expandir suas reas de aplicao na neurocirurgia, oncologia (cncer), cirurgia de cabea e pescoo, e outras especialidades. O principal fundamento da radiocirurgia aquele da ionizao seletiva sobre o tecido a ser operado, por meio de feixes de radiao de alta energia. A ionizao a produo de ons orgnicos que geralmente so deletrios s clulas, por formar radicais livres que so danosos membrana celular e nuclear, e mesmo cadeia de RNA e DNA das clulas, produzindo um dano irreparvel a estas estruturas e ento morte da clula. Ento, a inativao biolgica realizada em um volume de tecido a ser tratado, com um efeito destrutivo preciso. A dose de radiao absorvida pela massa de tecido tratado que define o grau de inativao biolgica. Ele geralmente medido em unidades de Gray, a quantidade de energia definida por um joule por quilo de massa. A fim de executar uma terapia satisfatria, o neurocirurgio, assistido por fsicos especializados em medicina nuclear, escolhe o melhor tipo de radiao a ser usada, e como ela ser liberada. Geralmente, a dose total de radiao requerida para matar um tumor, por exemplo, no liberada em uma nica sesso massiva porque isto causaria efeitos colaterais indesejveis sobre o paciente. Ao contrrio, ele dividido em vrias sesses de durao menor e dose de energia, em um procedimento chamado dose fracionada. Mesmo quando administrada em intervalos de vrios dias entre elas, o efeito ionizante se acumula no tecido, alcanando ento, os mesmos resultados com consequncias menos indesejveis para o paciente.

A fim de planejar a incidncia de radiao e dosagem, os fsicos desenham esboando linhas de intensidade igual de radiao sobre a cabea do paciente (isto chamado de mapa de isodose). Informao sobre a localizao de tumores obtida de uma srie de tomografias computadorizados, os quais so ento alimentados por software computadorizados de planejamento. Existem dois tipos de radiaes usadas em radiocirurgia: nutrons e raios gama. O primeiro tipo de radiao compreendido por raios gama, os quais so feixes de ftons de alta energia que interagem com a coroa de eltrons dos tomos que compem o tecido irradiado, ionizando-os. Radiao gama usada no dispositivo gamma-knife, onde eles so produzidos por feixes fixos de cobalto radiativo. O segundo tipo de radiao usada na terapia por captura de nutrons (TCN). O processo de absoro de radiao que acontece aqui descrito em fsica como efeito "Bragg-peak". Uma pilha nuclear usada para irradiar a cabea do paciente com nutrons pesados. Os nutrons deixam a pilha atravs de um conduto chamado "porta mdica". Ao chegar na regio-alvo do crebro, os nutrons colidem com os ncleos dos tomos-alvo na rea a ser tratada. A fim de alcanar energia mxima, so usados tomos de boro. Eles so absorvidos por clulas cancerosas no crebro, quando realizados por uma subst6ancia especial que injetada na circulao sangunea do paciente. A fisso nuclear dos tomos de boro liberam, ento, os prtons (chamados partculas alfa), conduzindo ionizao e morte das clulas "ms". Tudo isto acontece dentro de um crculo com um raio de 0.01 mm circulando o tomo fissionado, alcanando um alto grau de ionizao nesta regio. A seleo do tipo apropriado de radiao e dispositivo depende de muitos fatores. Radiocirurgia por Gamma-knife aplicada em isocentros com mais de 30 mm de dimetro, que funcionam melhor para pequenas leses. Aceleradores lineares alcanam isocentros com mais de 40 mm de dimetro. Com ciclotrons de prtons, as leses tratveis podem ter mais que 100 mm de dimetro, enquanto que, na terapia por captura de nutrons, o campo pode ser toda a cabea.

4. IMRT (RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA) Radioterapia de Intensidade Modulada IMRT uma avanada modalidade de tratamento altamente preciso que permite administrar altas doses de radiao aos volumes-alvos, quer seja tumores grosseiros principais, visveis em exames de imagem (GTV), que seja em regies de alta probabilidade de disperso celular (CTV), minimizando as doses nos tecidos normais adjacentes de forma muito eficaz. Tomograas Computadorizadas de Planejamento (TC) so enviadas a modernos sistemas de planejamento 3D para denio dos volumes-alvos e rgos de risco. Para auxiliar nesse processo, outras modalidades de imagens podem ser requeridas, como Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) ou Tomograa por Emisso de Psitrons (PET) e PET 4D, que so fundidas com a Tomograa de Planejamento. O planejamento feito de uma maneira inversa, na qual so prescritas aos volumes-alvo doses mnimas e mximas necessrias ao controle tumoral, alm de serem prescritas tambm doses mximas aos rgos de risco, com base em restries bem estabelecidas de probabilidade de complicaes. Com isso, a distribuio de dose ajusta-se mais precisamente em torno do tumor ou em volumesalvo em trs dimenses, por meio da modulao ou do controle da intensidade da radiao em pequenos mltiplos volumes de cada campo. Em geral, utilizado cerca de cinco a nove campos de radiao, orientados em torno do paciente e administrados em aceleradores lineares com Sistemas de Colimao de Mltiplas Folhas MLC. O paciente permanece imvel sobre uma mesa de tratamento e so feitas imagens para servir de guia na localizao precisa do paciente em relao s imagens de referncia (IGRT) e para a visualizao das estruturas internas, que em alguns casos podem ser volumes mveis, como a prstata. Como possvel reduzir a razo de dose e o volume irradiado em tecidos normais, muitas vezes permitido administrar doses maiores e mais efetivas aos tumores com poucos efeitos colaterais, se comparados com tcnicas de radioterapia convencional.

Atualmente, a IMRT indicada principalmente para o tratamento de tumores de prstata e de cabea e pescoo, tumores ginecolgicos, gastrointestinais e tumores do sistema nervoso central. Esse tipo de terapia tambm pode ser um poderoso aliado no tratamento de tumores peditricos, devido alta capacidade de reduo de dosagem em tecidos sadios. Trata-se de uma tcnica altamente complexa, na qual um grande nmero de pressionais so envolvidos, como: radioterapeuta, fsicos-mdicos, dosimetristas, tcnicos de radioterapia e enfermeiros. A complexidade do processo implica na vericao precisa da dose que ser administrada ao paciente, por meio de controles de qualidade executados pelo fsico-mdico, para cada plano. 5. BRAQUITERAPIA A braquiterapia uma modalidade de radioterapia onde so colocadas fontes radioativas em contato com o tecido a ser tratado. A vantagem da braquiterapia sobre a radioterapia convencional a alta dose proporcionada ao tumor, devido a pouca distncia entre ele e a fonte radioativa. A versatilidade dessa modalidade para o tratamento de leses em situaes clnicas o mais variado possvel. Pode-se aplicar a braquiterapia para tratar desde cavidades muito pequenas e rgos oco-musculares, at interstcios com leso presente ou mesmo com risco de reincidncia, por meio de agulhas e cateteres plsticos. Todas essas facilidades de implantes, associadas ao sistema de

planejamento computadorizado com transporte da carga por controle remoto, fizeram deste mtodo o responsvel pelo grande avano da braquiterapia. A braquiterapia caracterizada pelo tipo de local onde aplicada, podendo ser intracavitria ou intersticial. 5.1 PRINCIPAIS FONTES Devido a todos os tipos de stress fsico e qumico que a fonte pode ter dentro do corpo humano, a sua estrutura feita de modo a isolar o material

radioativo e conter a partcula beta. Dessa forma, o material lacrado numa cpsula com invlucro metlico, normalmente titnio, e em geral, possui um marcador rdioopaco em seu interior. Todas as fontes so lacradas, com exceo do Irdio-192, que fabricado em forma de fios, cortado na medida necessria aplicao. Abaixo se encontram as fontes comumente utilizadas.

5.2 LDR E HDR A LDR (low dose rate) ou baixa taxa de dose permite tratamentos com taxas de dose abaixo de 200 cGy/h. Em geral, so realizados em uma nica aplicao com liberao da dose ao longo de horas ou dias. Requer internao e isolamento do paciente em quarto prprio, mantendo contato apenas com os profissionais do servio de radioterapia, demandando maiores cuidados em relao proteo radiolgica. A HDR (high dose rate) ou alta taxa de dose a taxa de dose empregada superior a 1200 cGy/h. Com isso, as aplicaes so rpidas e o tempo total de tratamento muito menor (minutos) do que o da braquiterapia convencional de baixa taxa de dose. O mesmo pode ser realizado de forma ambulatorial, minimizando

muito a internao e o isolamento prolongado do paciente, bem como problemas de proteo radiolgica. 5.3 ESTRATEGIAS DE BRAQUITERAPIA A braquiterapia pode ser realizada por meio da colocao de material radioativo no interior do rgo. Essa tcnica, frequentemente empregada no tratamento dos tumores ginecolgicos, recebe o nome de intracavitria (dentro da cavidade). Uma outra forma de braquiterapia a endoluminal (dentro da luz), na qual a fonte de radiao posicionada no interior de um rgo tubular, como o brnquio pulmonar ou o esfago, atravs de um cateter, para liberar altas doses de radiao, por um curto perodo. Na braquiterapia intersticial (em meio ao tecido) o material radioativo introduzido na rea comprometida pela doena, geralmente por meio de cirurgia. O material pode permanecer por um tempo limitado (implante temporrio) ou ser mantido indefinidamente no local (implante permanente). O tratamento do cncer de prstata pela implantao de "sementes" um exemplo de braquiterapia intersticial permanente. Na braquiterapia intersticial temporria, o material radioativo retirado aps alcanar-se a dose planejada. A aplicao de materiais radioativos sobre a superfcie externa do rgo recebe o nome de braquiterapia por moldes de superfcie, tradicionalmente utilizada no tratamento de leses de superfcie, como de pele ou de mucosa. Mais recentemente, passou a ser tambm empregada para tratamento de tumores no interior do globo ocular.

6. BIBLIOGRAFIA http://www.cerebromente.org.br/n02/tecnologia/radiocirurg.htm http://www.fsc.ufsc.br/~canzian/braquiterapia/braquiterapia.pdf