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Luiz Fernando Bleggi Torres Danielle Giacometti Sakamoto Carla Martinez Menini
1999
T693
Torres, Luiz Fernando Bleggi, 1956 Manual terico de patologia do sistema respiratrio: manual terico para o mdulo do sistema respiratrio da disciplina de anatomia patolgica/ Luiz Fernando Bleggi Torres, Danielle Giacometti Sakamoto, Carla Martinez Menini -Curitiba: PUC-PR, 1999. 43f. ; 30 cm Inclui bibliografias 1. Pulmes Doenas. 2. Anatomia patolgica. I. Sakamoto, Danielle Giacometti. II. Menini, Carla Martinez. IV. Ttulo. CDD 20. ed. 616.24
ENFISEMA ............................................... 27 ENFISEMA X BRONQUITE CRNICA ........................... 29 ASMA ................................................... 29 BRONQUIECTASIA ......................................... 31 DOENAS NEOPLSICAS .................................... 32 BENIGNAS ............................................... 32 MALIGNAS ............................................... 33 METASTTICAS ........................................... 37 PLEURA ................................................. 37 DERRAME PLEURAL ........................................ 37 TRANSUDATO X EXSUDATO .................................. 40 TUBERCULOSE PLEURAL .................................... 40 NEOPLASIAS ............................................. 41 BENIGNAS .......................................... 41 MESOTELIOMA MALIGNO ............................... 42 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................. 43
O PULMO NORMAL
O pulmo um rgo simtrico localizado na caixa torcica e tem como funo principal a troca gasosa entre o ar inspirado e o sangue. So revestidos por uma fina membrana denominada pleura, sendo denominada pleura visceral quando se encontra em ntimo contato com o rgo e pleura parietal quando reveste internamente a caixa torcica. O pulmo direito mais pesado, mais curto (cpula diafragmtica mais alta direita), mais largo (corao e pericrdio se projetam para a esquerda) e dividido em trs lobos: e O superior, inferior, pulmo mdio, separado separados do mdio em dividido pela pela dois cissura cissura lobos, horizontal, oblqua.
esquerdo
superior e inferior separados pela cissura oblqua e a lngula que equivale ao lobo mdio do direito. Ambos mediastinal apresentam e um pice, e trs faces (costal, (anterior, diafragmtica) trs margens
posterior e inferior). Na face mediastinal de ambos os pulmes, localizam-se os hilos pulmonares, cujos elementos fundamentais so artria pulmonar, brnquios e veias. As vias reas pulmonares, os brnquios fontes direito e esquerdo, originam-se em da carina menores e a ramificam-se medida que progressivamente estruturas
penetram no parnquima pulmonar. O brnquio fonte direito mais vertical e o esquerdo mais horizontalizado. Dos brnquios fontes formam-se os bronqulos que se diferenciam glndulas bronqulos daqueles submucosas. terminais por no apresentarem bronqulos da parte cartilagem e os Dos seguidos originam-se pulmonar
distal
denominada cino ou unidade respiratria terminal. Este tem forma esfrica, mede 7mm em dimetro e contm os alvolos, local de troca gasosa. O cino composto de bronquolo
respiratrio dos quais originam os ductos alveolares que se ramificam e terminam nos sacos alveolares. O lbulo pulmonar constitudo por trs a cinco bronqulos terminais. Brnquio fonte Bronqulos Bronquolos terminais cino. cino = bronquolo respiratrio ductos alveolares sacos alveolares (conjuntos de alvolos).
Figura 1. Anatomia da rvore respiratria. A unidade estrutural e funcional das trocas gasosas o espao ereo chamado revestidos tipo II 5%, alvolo. por Consiste de septos os de interalveolares clulas e o clulas estes epiteliais, secretantes
pneumcitos tipo I e tipo II. O tipo I representa 95% das sendo surfactante que evita o colapso alveolar. Nestes septos localizam-se os poros alveolares ou de Kohn que permitem a passagem de ar entre os alvolos. Assim, o sangue conduzido pelas artrias as pulmonares, ramificaes cujos ramos intrapulmonares correspondentes, acompanham brnquicas
alcana a rede capilar alveolar. Oxigenado levado, ento, para o trio esquerdo pelas veias pulmonares atingindo a circulao sistmica.
acessrio) O
tornar
uma
indenpendente aorta ou
conexo com o sistema ereo (seqestro pulmonar). suprimento sangneo feito pela ramificaes. O seqestro pulmonar pode ser dividido em extralobar e intralobar. Extralobar: so externos ao pulmo podendo se localizar em qualquer local do mediastino. Intralobar: localizadas no parnquima pulmonar e, em geral, associado a infeco localizada e recorrente ou bronquiectasia. O diagnstico feito pela radiografia de trax.
Cistos congnitos
Representam um desligamento anormal de um fragmento do intestino primitivo. Consistem na maioria das vezes em cistos broncognicos. So cistos nicos ou mltiplos, uniloculados, esfricos, revestidos por epitlio tipo brnquico e preenchidos por secreo mucosa ou ar. Localizam-se subcarinal e centmetros). no mediastino tamanhos (posterior variveis ou mdio) ou a tem (milmetros
Agenesia pulmonar
Agenesia unilateral no incomum estando o pulmo nico aumentado de volume, com rvore brnquica normal e apresentando apenas duplicao do nmero de alvolos. em geral assintomtica, mas pode apresentar taquipnia e baixa resistncia a infeces.
Hipoplasia pulmonar
Diminuio do nmero e tamanho dos alvolos com
conseqente reduo do volume pulmonar. Associado a anormalidades faciais e renal da sndrome de Potter. Acredita-se que possa ser devido ao desenvolvimento de poli-hidrmnios. So, na maioria dos casos, incompatvel om a vida.
Fstula traqueoesofgica
A mais freqente (85% dos casos) corresponde a
comunicao entre a traquia e o tero distal do esfago atrsico. Associado a outras malformaes (vertebrais, anais, renais, cardacas ou intestinais). Podem apresentar regurgitao e pneumonia aspirativa.
Hamartoma
um erro localizado no desenvolvimento de constituintes normais de um rgo.
O mais comum o cartilaginoso composto por ilhas de cartilagem. Outros tipos incluem: Malformao acomete apenas adenomatide: um lobo e tumor promove slido-cstico, compresso do
tecido adjacente. Fibroleiomioma pulmonar: crescimento das fibras musculares lisas focal ou difuso do tecido alveolar, pleura e parede brnquica.
Sndrome (SARRN)
Sndrome
da
angstia
respiratria
do
recm-nato
causada
por
leso
difusa
dos
capilares
alveolares provocando insuficincia respiratria aguda. A causa mais importante a doena da membrana hialina (DMH). Entre as outras causas esto: Alterao do SNC Anomalias congnitas Aspirao do lquido amnitico Tocotraumatismos Hipxia por toro do cordo umbilical
Principal fator predisponente a prematuridade, porm o diabetes materno, em 60% cesariana dos RN com e hipxia de intra-uterina 28 semanas de devem tambm ser lembrados.
Presente
menos
gestao e em 5% dos nascidos com mais de 36 semanas. a principal causa de bito neonatal.
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Patogenia:
Decorrente da imaturidade pulmonar pela deficincia da produo do surfactante (nveis adequados de surfactante so produzidos aps a 35a semana de gravidez).
Ocorre o colabamento os alvolos aps cada inspirao levando a em menor complacncia e e a um maior esforo e mecnico para manter a respirao.
Resulta
atelectasia
conseqentemente
hipxia
passagem de protenas (fibrinognio) para a luz alveolar devido leso endotelial e epitelial, caracterizando as membranas hialinas. Manifestaes clnicas: Ao nascimento no apresentam problemas aparentes, mas aps minutos ou horas comeam a apresentar dispnia, retraes torcicas, gemido expiratrio, batimento de asa nasal e cianose progressiva. Aspecto macroscpico: Pulmes de tamanho normal, sem ar, slidos, de colorao vermelho-prpura e em geral afundam na gua. Aspectos microscpicos: Observa-se com lveolos pouco desenvolvidos de material ou colapsados nas
posterior
deposio
necrtico
membranas hialinas rosadas (formadas por fibrinognio e fibrina) que revestem bronquolos, ductos alveolares e alvolos.
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ATELECTASIA
uma expanso da incompleta do pulmo, associado a um
colapso
substncia
pulmonar
previamente
insuflada,
Obstrutiva:
a mais comum. Causada pela obstruo completa de um brnquio seguida da absoro do ar presente do parnquima aerodo por ele. Ocorre na asma, bronquite crnica, bronquiectasia e tumores broncopulmonares.
Compressiva:
Ocorre quando a cavidade pleural encontra-se preenchida por exsudato lquido, tumor, sangue ou ar. Desvio do mdiastino para o lado oposto do pumo afetado. Associada a leses intratorcicas (pneumotrax, derrame pleural, enfisema e neoplasias.
Adesiva:
Devido a deficincia de surfactante, observada, ento, na SARRN, pneumopatias agudas ps-irradiao ou psoperatria.
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Aspectos macroscpicos: Parnquima denso, pouco aerado, e no crepitante. rea discretamente deprimida, rugosa e avermelhada.
compartimento extravascular do pulmo. Podem resultar de distrbio hemodinmico ou de aumento da permeabilidade capilar. Etiologia: Hemodinmica: presso linftica. Leso microvascular: agentes infecciosos (vrus, Mycoplasma); gases inalados (O2, dixido de enxofre, fumaa); aspirao de lquidos; (agentes medicamentos e substncias qumicas quimioterpicos, aumento da presso hidrosttica obstruo
anfotericina B, colchicina, ouro, herona); choque, traumatismos, sepse; irradiao; outras causas de leso microvascular (pancreatite aguda, circulao extra-corprea, embolia macia por gordura, ar ou lquido amnitico, prpura uremia, calor, cetoacidose trombtica, diabtica, trombocitopnica
coagulao intravascular disseminada (CIVD). Edema de origem indeterminada: altas altitudes; neurognico.
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Patogenia: Inicialmente produzindo reservatrio muitas e vezes localiza-se seu de da nos septos alveolares, ento, ocorre com um um
acmulo de lquidos e molculas em torno dos capilares, alargamento, lquido. sua tornando-se, Concomitantemente, normal. das A
incremento da drenagem linftica que pode aumentar em capacidade atravs progresso entre as desse processo leva a um aumento na presso intersticial passagem de fluidos junes clulas de revestimento alveolar. Manifestaes clnicas: Apresentam dispnia intensa, taquipnia, tosse produtiva de expectorao rsea abundante, espumosa e sanguinolenta (vmica), cianose, estertores difusos, roncos, sibilos expiratrios. A radiografia de trax mostra hipotransparncia homognea bilateral difusa, infiltrados padro alveolar, irregulares, predominantes em bases e guardando certa simetria. definidos. Aspectos macro e microscpicos: mais acentuado nos lobos inferiores, tornam-se pesados e midos. Na histologia, observa-se material proteico, amorfo e homogneo nos septos e noa alvolos. rea cardaca aumentada, sem limites bem pulmonares
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lipoma, (ateroma,
vegetao)
desprende
aneurisma,
tumor,
comprometido) e acompanha a
cmara cardaca, atinge a pequena circulao e pra em vaso de mesmo dimetro, interrompendo o fluxo sangneo e consequentemente a hematose em determinada regio do parnquima pulmonar. Manifestaes clnicas: Incio sbito de dispnia, dor torcica tipo pleurtica, ansiedade, hemoptise, taquicardia e taquipnia. A radiografia de trax normal em boa parte dos casos. Nos casos onde no h infarto pulmonar associado, observa-se oligoemia, aumento do calibre da a. pulmonar e hipertrofia de VD. J nos casos com infarto (12 a 36 horas aps o evento) para nota-se o hilo, condensao geralmente localizada nas bases nica, respeitando as cisuras ou no, como tringulo com vrtice apontando lobar ou segmentar, com atelectasia nas proximidades. Fatores predisponentes:
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Pacientes acamados ou em posio ginecolgica por longos perodos de tempo Vida sedentria Cardiopatias Neoplasias Gravidez Uso de anticoncepcionais orais (ACO) Policitemia Estados de hipercoagulabilidade sangnea
Aspectos macro e microscpicos: As alteraes dependem do tamanho da massa emblica e circulao Os colateral da rea afetada. S em 10% dos casos se observa infarto pulmonar. infartos localizam-se sendo na com principalmente mltiplos. na periferia nos e lobos pice inferiores, forma maioria, base Apresentam
triangular,
apontando hilo pulmonar. classicamente hemorrgico e inicialmente tem colorao vermelho-azulada. A superfcie pleural correspondente recoberta por exsudato fibrinoso. Aps 48 horas o infarto torna-se vermelho-acastanhado pela hemlise (hemossiderina), evoluindo para rea acinzentada ou cicatriz no parnquima. Ao exame microscpico observa-se infarto pulmonar agudo com necrose isqumica concomitante mais intensa a e reas uma de hemorragia. Se o mbolo for de origem sptica, haver exsudao abscesso. neutroflica reao inflamatria mais exuberante, podendo evoluir para um
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Hipertenso pulmonar
o aumento da presso sistlica pulmonar acima de
25mmHg ou da presso diastlica acima de 8mmHg. Causada principalmente por uma doena conhecida, sendo ento denominada hipertenso secundria. A hipertenso primria ou idioptica so menos comuns e ocorrem quando a causa Resulta em provocada pulmonale. Hipertenso primria: inaparente. hipertrofia doenas ventricular pulmonares, direita d origem e quando ao Cor por
Acomete mais mulheres numa faixa etria entre 20 a 40 anos. Associada a imunopatias como artrite reumatide e lupus eritematoso sistmico. Acredita-se Evolui em ser causada anos, por vasoconstrio pulmonar do devido a uma anormalidade no relaxamento vascular. poucos causando insuficincia ventrculo direito.
Hipertenso secundria:
cardaca esquerda. pulmonares: embolia, esquistossomose pulmonar. Malformaes cardacas ou dos grandes vasos.
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decorre da reduo do leito capilar provocando aumento da ser resistncia devido pulmonar, mais comumente arterial, s vezes capilar, mas, raramente, venosa. Tal reduo pode vasoconstrio(hipxia), destruio e/ou obstruo capilar
Manifestaes clinicas: dispnia, hipertenso parnquima. A radiografia de trax mostra aumento das reas pulmonares centrais. Aspectos macro e microscpicos: Variam de acordo com a doena base por tromboses antigas a enfisemas ou bronquites crnicas). Observa-se hipertrofia da mdia e proliferao intimal com diminuio da luz arterial. Formao de placas ateromatosas nas paredes arteriais pela sua hipertrofia, deposio de elastina e proliferao da ntima. (de recanalizaes fibrticos em fadiga, pulmonar a e tosse sim no com o tem relao com do
comprometimento
depsitos
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Est
relacionada
virulncia
do
agente,
falha
nos
mecanismo de defesas do trato respiratrio e a baixa imunidade humoral e celular. Manifestaes clnicas: Febre, calafrios, de escarro purulento, ao exame sinais fsico e de condensao parnquima
uma infeco bacteriana aguda que compromete grandes reas ou at mesmo todo um lobo. A pneumonia clssica na atualidade pouco comum devido ao amplo uso de antibiticos. O principal agente so causador 90 a a 95% o dos Streptococcus casos. Menos pneumoniae, pneumoniae, representando
freqentemente
Klebsiella
estafilococos, H. influenzae. Apresenta quatro fases de evoluo: 1. Congesto: neutrfilos 2. Hepatizao acmulo + de fluido intra-alveolar e congesto vermelha: vascular parnquima generalizada condensado,
(pulmo mido, pesado e edemaciado); avermelhado, firme e desprovido de ar. Exsudao confluente e macia de eritrcitos, neutrfilos e fibrina nos espaos alveolares. 3. Hepatizao de hemcias e o supurativo, cinzenta: que na desintegrao de macro se progressiva fibrinocomo traduz persistncia exsudato
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4. Resoluo ou hepatizao amarela: estgio final onde ocorre lise da fibrina e desaparecimento progressivo do exsudato inflmatrio. Broncopneumonia:
Corresponde
uma
complicao
bacteriana
de
Acomete mais crianas e velhos. Os principais agentes causadores so Haemophilus estafilococo, Pseudomonas pneumococo, aeruginosa estreptococo, e bactrias
um processo inflamatrio focal, caracterizado focos de condensao pulmonar, sendo algumas rico em
vezes, bilateral. Microscopicamente: exsudato supurativo neutrfilos que preenchem os brnquios, bronquolos e espaos alveolares adjacentes. Pneumonia intersticial:
Agentes
causais
so
vrus
na
maioria
dos
casos,
principalmente Mycoplasma pneumoniae. O processo predominantemente intersticial. O pulmo tem de reas edematosas, Pleura geral consolidadas lisa (lobos e com e de
colorao
ameixa. focal ou
raras ou
Abscesso pulmonar
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um
processo
supurativo
circunscrito
do
pulmo,
caracterizada por cavidade ocupada por pus e delimitada pelo parnquima pulmonar.
Os
agentes
etiolgicos
so:
estreptococos
aerbios
Entre os fatores predisponentes esto a aspirao, a procedimentos bronquiectasia. cirrgicos direita so mais
Abscessos
Manifestaes clnicas: Tosse, febre, escarro sanguinolento e ftido (menos de 50% dos casos) e/ou purulento, dor torcica, emagrecimento e derrame pleural aos RX. Aspectos macro e microscpicos: Formam leses nicas ou mltiplas de milmetros a 5 a 6cm, podendo afetar qualquer parte do pulmo. Abscessos que se desenvolvem durante uma pneumonia ou bronquiectasia Embolia A sptica pode so e em geral mltiplos, basais e difusamente distribudos. abscessos ou no piognicos podem com afetar restos de qualquer regio dos pulmes e ser mltiplos. cavitao estar da preenchida presena ou supurativos, dependendo no
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As
infeces
saprfitas no
superpostas de
so
passveis necrticos
de na
desenvolvimento
interior
restos
cavidade do abscesso. A continuao da infeco leva formao de cavidades multiloculares grandes, ftidas, negro-esverdeadas com pouca delimitao de margem (chamada gangrena pulmonar). Nos casos crnicos, h proliferao fibroblstica e formao de parede fibrosa. A alterao histolgica principal em todos os abscessos a destruio supurativa do parnquima pulmonar dentro da rea central da cavitao.
Tuberculose pulmonar
Quadro
infeccioso
causado
pelo
Mycobacterium
O principal stio primrio o pulmo. Menos comumente, pele, orofaringe, linfonodos e intestino, sendo o ltimo causado pelo M. bovis.
O curso da doena varivel, sendo que na maioria dos casos, os pacientes so assintomticos e as leses evoluem para fibrose e calcificao.
Patogenia:
Inalao pacientes
de
perdigotos
ou
gotculas
de
Flgge de
contaminadas provenientes da fala, tosse ou espirro de contaminados; excepcionalmente, ingesto leite contaminado (M. bovis imunodeprimidos).
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O foco primrio inicial representado pelo ndulo de Ghon que consiste num leso subpleural, localizado acima ou abaixo da fissura interlobar entre os lobos superior e inferior. A associao drenagem com a adenopatia processo satlite, o responsvel pela desse constitui
A maioria corresponde a reativao de uma antiga. Tendncia a produzir maior dano ao pulmo. Localiza-se nos pices dos pulmes. Inicia-se como um pequeno foco de consolidao (<3cm em dimetro). Quase todos os casos de reinfeco desenvolvem atividade tuberculosa nos linfonodos regionais. O curso usual da doena a formao de uma fibrose progressiva deixando apenas uma cicatriz fibrocalcificada, a qual deprimime e retrai a superfcei pleural causando aderrencias pleurais focais.
Aspectos macro e microscpicos: As leses iniciais so sempre exudativas. Presena de granulomas coalescentes. Os granulomas so constitudos por um centro de necrose caseosa com o acmulo perifrico de clulas epiteliides e clulas gigantes um de halo Langhans. de clulas Circundando este e conjunto tem-se fibroblsticas
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linfocitrias. Ghon.
So
chamados
cancro
de
inoculao
de
A progresso da leso provoca a fuso dos granulomas criando reas de consolidao. Os bacilos podem ser demonstrados nas fases inicias de exsudao ou necrose caseosa.
Tuberculose progressiva:
Um
nmero
varivel
indeterminado
de
leses
ativas
podem continuar a progredir durante um perodo de meses a anos causando tanto um envolvimento pulmonar quanto de rgos distncia. O resultado clnico-patolgico cavitria, a tuberculose miliar e fibrocaseosa tuberculose
broncopneumonia tuberculosa. Tuberculose fibrocaseosa cavitria: Caracterizada por comunicao entre a luz bronquiolar a rea de necrose caseosa, deixando uma central. Localiza-se nos pices pulmonares. Pode afetar um ou mais lobos de ambos os pulmes na forma de tubrculo menores, focos caseosos confluentes, ou
cavidade
grandes
reas
de
necrose
caseosa(
tuberculose
fibrocaseosa avanada). Ocorre multiplicao e crescimento dos bacilos devido ao aumento da tenso de O2. A cavidade revestida por material necrtico amareloacinzentado e tem parede formada por tecido fibroso. Esse material pode se disseminar atravs das vias reas para outros locais nos pulmes ou do trato respiratrio superior.
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sangnea. A infeco tuberculosa pode drenar pelos linfticos para o ducto linftico maior e assim para o lado direito do corao, disseminando-se difusamente. Atingem prstata, ossos. Na tuberculose miliar aguda os rgos mais acometidos so fgado, bao e pulmo. As leses produzidas so variveis em tamanho (de 1 a vrios milmetros), branco-amareladas e firmes, as quais freqentemente no tem necrose caseosa central visvel ou cavitao. Microscopicamente, observa-se tubrculos nicos ou mltiplos com necrose caseosa central. Broncopneumonia tuberculosa: Provocada por uma rpida disseminao da infeco para grandes Pode ser reas do parnquima com pulmonar produzindo pois a a broncopneumonia difusa. confundida processo pneumnico, formao de tubrculos nem sempre ocorre. H, contudo, presena de numerosos bacilos. Manifestaes clnicas: Astenia, emagrecimento, sudorese noturna, febre, tosse produtiva com escarro hemoptoico ou hemoptise. freqentemente epiddimo, meninges, adrenais, tubas uterinas, bao e rins, fgado,
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Aos RX, infiltrao pulmonar ou cavitaes. Reao positiva ao teste cutneo da tuberculina (PPD). BAAR no esfregao de escarro e cultura de escarro
positiva.
crnica) e dispnia (enfisema). roncos, diminuio do MV e expirao prolongada no exame fsico limitao do fluxo areo nas provas de funo pulmonar
Bronquite aguda
Causada geralmente por vrus: adenovrus, rinovrus,
mixovrus, vrus da influenza e parainfluenza. Tem evoluo rpida. Tosse seca com desconforto retroesternal, cefalia,
febre, expectorao mucosa aps alguns dias. Associada a comprometimento de VAS. Roncos e sibilos difusos ausculta.
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Dura de 2 a 3 semanas.
Bronquite crnica
Caracteriza-se por excessiva secreo de muco na rvore brnquica, durante Origem com tosse menos produtiva 3 meses crnica por ano, ou recorrente 2 anos pelo por
consecutivos. multifatorial: tabagismo, infeces, poluio atmosfrica. O quadro agravado por infeces concomitantes como, por exemplo: H.influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella, entre outros; ou por poluentes: dixidos de enxofre e de nitrognio. Aspectos macro e microscpicos: Pulmo hiperemiado e edemaciado, com grande quantidade de secreo mucosa ou mucopurulenta. Grandes cilindros de secreo e pus podem preencher os brnquios e bronquolos (Espirais de Cushmann). Aumento de glndulas secretoras, muco na traquia e brnquios. ndice de Reid >0.4. Este um ndice antomo-patolgico que determina a relao entre a espessura da camada de glndulas mucosas e a parede entre epitlio e cartilagem (normal<0.4). Seu aumento proporcional gravidade e durao da doena. Epitlio brnquico pode sofrer metaplasia escamosa e displasia.
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de
bronquolos rolhas
devido
metaplasia inflamao
das e
caliciformes,
mucosas,
Enfisema pulmonar
Alterao anatmica caracterizada pelo aumento anormal dos espaos areos distais ao bronquolo terminal norespiratrio, acompanhado por alteraes destrutivas das paredes alveolares. Pode se apresentar sozinho ou no complexo bronquiteenfisema dentro do espectro de DPOC. Fator principal desencadeador: tabagismo. Outros: alfa-1poluio atmosfrica (sulfatos), deficincia de antitripsina. Patogenia: Reduo do fluxo expiratrio conseqente da obstruo bronquiolar e da perda de sustentao elstica pulmonar. Ruptura dos septos causada obtm-se alveolares pela decorrente brnquica da e hiperdistenso resultado, obstruo
destruio das paredes alveolares pelas elastases. Como distrbios respiratrios, circulatrios e de equilbrio cido-base. Classificao: Enfisema centroacinar e centrilobular:
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Acomete partes centrais ou proximais do cino, formados por bronquolos mesmo cino respiratrios, pode no atingindo espaos alvolos areos distais.
apresentar
enfisematosos e normais. Comuns e mais graves nos lobos superiores. As paredes dos espaos enfisematosos contm grande
quantidade de pigmento negro. Comum inflamao ao redor dos brnquios e bronquolos. Diagnstico diferencial: enfisema panacinar,
cinos uniformemente alargados do nvel do bronquolo respiratrio aos alvolos terminais. Afeta zonas inferiores e margem anterior do pulmo e , em geral, mais grave nas bases. Associado deficincia de alfa-1-antitripsina.
Parte distal do cino acometido. reas adjacentes pleura envolvidas, ao longo do septo de tecido conjuntivo lobular e s margens dos lbulos. Ocorre tambm ao redor de reas de fibrose, cicatriz ou atelectasia e , em geral, mais intenso na parte e superior dos pulmes.
Apresenta
espaos
areos
mltiplos,
contnuos
alargados, que variam de menos de 0.5mm a mais de 2cm de dimetro, formando estruturas csticas que muitas vezes
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Envolve cino de forma irregular. Relacionado s cicatrizes do tecido. Forma mais comum de enfisema, geralmente tendo carter assintomtico.
Asma
Doena crnica que determina broncoconstrio difusa da rvore brnquica e caracteriza-se por exacerbaes
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agudas, de variados graus de severidade, que se resolvem espontaneamente ou por meio de terapia medicamentosa. Manifestaes clnicas: Chiados ou sibilncia episdica ou crnica, dispnia, tosse, sensao de aperto no trax, expirao prolongada e sibilos difusos ao exame fsico durante a crise. Patogenia: Inflamao das vias areas e hiperreatividade brnquica. As principais causas so: interao entre mastcitos e macrfagos (entre outros) leva elaborao de mediadores qumicos que produzem intensa reao bioqumica local que pode se expandir Mastcitos liberam araquidnico Estes pelo por via neurognica. sofrem degradao do e e metablitos cido estimulados
histamina
fatores ativadores plaquetrios e bradicininas). mediadores lisa dos edema que causar que pelo musculatura brnquios, acentuada
permeabilidade vascular da mucosa e pelo aumento da produo de muco. Simultaneamente, eosinfilos para o h migrao local de de neutrfilos e degranulao, que
ativam plaquetas. Este quadro evolui em questo de horas (reao tardia). Os eosinfilos contm das um (parte nmero reas e importante de da reao como as tardia) epitlio protenas dano
catinicas e bsicas que tm potencial para lesar o vias este pode expor
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terminaes nervosas sensoriais, iniciando assim a fase de inflamao de e neurognica A). com liberao P, so retrgrada calcitonina neuropeptdeos neurocinina (substncia Estes agentes
Aspectos macro e microscpicos: Pulmes hiperinsuflados podendo ter pequenas reas de atelectasias. Ocluso de brnquios e bronquolos por rolhas mucosas espessas. As rolhas mucosas apresentam camadas de epitlio descolado (espirais de Curschmann). Grande nmero de eosinfilos. Colees cristalides formadas pela protena de membrana do eosinfilo (Cristais de Charcot-Leyden). Espessamento da membrana basal do epitlio brnquico com edema Aumento e do infiltrado tamanho das inflamatrio glndulas (destacando-se submucosas com eosinfilos) nas paredes brnquicas. hipertrofia de msculos da parede brnquica.
Bronquiectasia
Dilatao e destruio irreversvel das paredes
brnquicas que pode ser congnita ou adquirida. Resultante de processo inflamatrio agressivo. Etiologias congnitas: sndrome do clio imvel
(Cartajena), caracterizada por infeco crnica de VA que se acompanham de diminuio da movimentao ciliarda
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mucosa brnquica, fibrose cstica (em mais de 50% dos casos). Etiologias adquiridas: sarampo e coqueluche, neoplasia ou estranho, broncopneumonias que complicam o obstruo tampo brnquica mucoso, por corpo TB, doenas
reumticas, estados de imunodeficincia. Manifestaes clnicas: Tosse produtiva, mucopurulenta, muitas vezes associada hemoptise, Ausculta RX com febre, com suores noturnos, emagrecimento, e sibilos, sombras astenia e cianose. estertores grossos, e roncos macicez percusso nas bronquiectasias basais. fibrose residual diferentes radiolgicas. Aspectos macro e microscpicos: Afeta mais lobos inferiores bilateralmente, mais em
passagens de ar verticais. Mais acentuada em bronquolos distais. Se a causa for tumor ou corpo estranho, a rea acometida estar localizada naquele segmento. Brnquios e bronquolos assumem padro quase cstico aos cortes pulmonares. Microscopia varivel de acordo com atividade e cronicidade da doena. Ativa e completa: exsudao intensa, aguda e crnica no interior das paredes dos brnquios e bronquolos, associada descamao do epitlio de revestimento e extensas reas de ulcerao necrotizante. Pode haver pseudo-estratificao das clulas colunares e metaplasia escamosa no epitlio remanescente.
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Se destruio e necrose muito intensas, pode se formar um abscesso pulmonar. Fibrose das paredes e peribronquiolar se desenvolve nos casos mais crnicos.
NEOPLASIAS Benignas
Representam 5% dos tumores do pulmo. O diagnstico feito pela radiografia de trax, onde se apresentam como ndulos solitrios. So, em geral, assintomticos, e quando sintomticos so semelhantes aos da obstruo brnquica. Podem ser divididos em central e perifrico. Central: adenoma brnquico uma leso polipide endobrnquica que pode se manifestar como uma sndrome carcinide. Perifrico: hamartoma, o tipo mais comum de tumor benigno pulmonar, produz aos RX calcificaes em pipoca.
Malignas
O carcinoma broncognico uma das neoplasias malignas mais freqentes e a principal causa de morte por cncer. Mais comum no sexo masculino, porm sua incidncia vem aumentando nas mulheres. Ocorre entre a quinta e stima dcadas de vida, sendo pouco freqente em pacientes com menos de 40 anos. O tabagismo a causa mais importante, porm radiao ionizante, asbestos, metais pesados e produtos
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carcinognicos de pulmo.
Sugere-se que reas de cicatrizao pulmonar, poluio ambiental e fatores genticos tambm estejam implicados na etiologia.
O diagnstico se faz, em geral, quando h metstases em crebro, fgado, osso ou linfonodo. So divididos em quatro tipos histolgicos: carcinoma de clulas escamosa, (CBA), adenocarcinoma carcinoma e carcinoma de broncoalveolar indiferenciado
grandes clulas e carcinoma indiferenciado de clulas pequenas. As principais diferenas so demonstradas na tabela 1. Tem prognstico ruim, onde apenas 10 a 15% dos pacientes diagnosticados e tratados tm sobrevida em 5 anos. Manifestaes clnicas: Depende da localizao do tumor, mas a maioria apresenta tosse, dispnia, hemoptise, anorexia, emagrecimento, dor torcica e aumento do escarro nos CBA. Entre as complicaes: Sndrome da veia cava superior Paralisia do nervo frnico (1%) Paralisia do nervo larngeo recorrente (3%) Sndrome de Pancost Tabela 1. Diferenas entre os tipos histolgicos de cncer de pulmo.
Tipo histolgico Carcinoma de clulas escamosas Adenocarcinoma Carcinoma broncoalveolar Caractersticas gerais Central com comprometimento hilar Cavitao freqente Perifrico e pode ter cavitao Em geral, perifrico, localizado ou
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o mais freqente (50% dos casos). Acomete mais homens. Intimamente relacionado ao tabagismo. Origina-se, na maioria dos casos, da carina ou brnquios fontes. Tem localizao central. Apresenta crescimento mais lento que os demais. Tendncia em metastizar para linfonodos regionais e
tardiamente pela via hematognica. Apresenta variveis graus de diferenciao histolgica, podendo ser bem diferenciado com formao de prolas crneas ou pouco diferenciado. Adenocarcinoma e carcinoma broncoalveolar (CBA):
Representam 25% dos casos. Acometem igualmente homens e mulheres. A associao com tabagismo no importante. Formam leso de localizao perifrica e em reas de cicatriz pulmonar.
Patogenia: Acredita-se que sua formao seja devido a uma seqncia de eventos nas quais o epitlio hiperplsico regenerativo nas reas de cicatrizao gradualmente transformado em neoplasia maligna. Aspectos macroscpicos e microscpicos:
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Adenocarcinoma: Forma massas pequenas, altamente malignas, com grande potencial para metastizar precocemente atravs da corrente sangnea. Observam-se formao de estruturas glandulares, com grau variado de diferenciao, produo de muco e formao de papilas. Carcinoma broncoalveolar: Pode se apresentar de duas formas macroscpicas: Localizada: Difusa: massa massa nodular perifrica, de
crescimento lento e melhor prognstico. gelatinosa, simulando pneumonia, compromentendo grandes reas pulmonares e sendo, s vezes, bilateral. formado por clulas intra e cbicas ou prismticas (escarro altas dispostas ao longo da parede alveolar e bronquolos, contendo muco extracelular mucinoso abundante). Carcinoma indiferenciado de grandes clulas:
Forma massas perifricas volumosas. Alta malignidade e apresenta disseminao hematognica precoce. Histologicamente, formado por clulas indiferenciadas grandes e atpicas. Podem ser multinucleadas na variante de clulas gigantes.
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o mais agressivo, geralmente inopervel, mas o que melhor respode a quimioterapia. Mais comuns em homens e associado ao hbito de fumar. Os tumores primrios so menores por que as metstases de
hilares ou mediastinais. So moles e brancacentos. Histologicamente, citoplasma escasso formado e clulas densos pequenas com ncleos mltiplas
Neoplasias metastticas
O pulmo do freqentemente sendo clon, os da acometido por tumores do sarcomas,
metastticos, estmago,
principais prstata,
provinientes ossos,
melanomas e coriocarcinomas. So ndulos redondos, mltiplos e de tamanhos variados ou podem ter um padro mais difuso por invaso dos linfticos caracerizando a linfangite carcinomatosa.
PLEURA
Seu envolvimento patolgico geralmente secundrio. Infeces secundrias e aderncias so um achado comum em necrpsias. As principais doenas primrias so: Infeco bacteriana intrapleural Neoplasia primria: mesotelioma
Derrame pleural
uma manifestao comum de doenas primrias e
secundrias.
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Ocorre devido a: Aumento da presso hidrosttica Aumento da permeabilidade vascular Diminuio da presso onctica Aumento da presso negativa intrapleural Diminuio da drenagem linftica
Podem
ser
serosos,
serofibrinosos,
purulentos
ou
serofibrinosas so as doenas inflamatrias pulmonares como: tuberculose, pneumonia, infarto pulmonar, abscesso pulmonar e bronquiectasia. H tambm outras causas menos comuns, A como artrite produz reumatide, lupus eritematoso derrames sistmico e envolvimento metasttico da pleura. radiao principalmente serofibrinosos. Empiemas: Os exsudatos purulentos (empiemas) ocorrem devido a
implantao no espao pleural de agentes bacterianos ou micticos. Em 50% dos casos so devido a infeco pulmonar, em 20% ps-cirrgico e no restante por traumas, pneumotrax espontneo ou perfurao do esfago.
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Os So
principais
agentes por
so
os
germes
anaerbios
ou
Staphylococcus aureus. caracterizados e O exsudato composto em geral, purulento normal, amarelopor pode mas esverdeado neutrfilos. cremoso volume, principalmente
Pleurite hemorrgica: Sua manifestao na e no por ditese exsudato hemorrgico nas pouco por
freqente. Encontrado ricketsias pleural. Deve ser diferenciado do hemotrax. hemorrgica, doenas da envolvimento neoplsico cavidade
Hidrotrax: Coleo de lquido seroso na cavidade pleural. O lquido claro e plido. Pode ser unilateral ou bilateral. Causa mais comum a insuficincia cardaca, sendo,
portanto, acompanhado de congesto pulmonar e edema. bilateral, predominando no lado direito. Hemotrax:
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Acmulo de sangue na cavidade pleural. freqentemente uma complicao de rotura de aneurisma de aorta ou trauma vascular. Em geral no produz resposta inflamatria.
Quilotrax: Coleo O quilo de tem lquido aspecto leitoso leitoso na cavidade contm pleural, gordurosa
geralmente de origem linftica. porque emulsificada. Pode ser bilateral, mas comumente localizado-se no lado esquerdo. O volume varivel. Causado principamente por trauma do ducto torcico ou por sua obstruo devido a linfomas ou outras neoplasias malignas.
Exsudato
>1.020 +++ >3 g/dl >0,5 >200 UI/l >0,6
Tuberculose pleural
Acomete freqentemente a pleura visceral, principalmente na reifeco.
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Em
jovens
pode rico
ser em
primeira e
manifestao pobre em
de
tuberculose pulmonar. Derrame linfcitos clulas mesoteliais (<3%). Presena de altos nveis da enzima adenosina deaminase que eleva-se tanto na tuberculose pulmonar quanto nos empiemas, porm nestes o nmero de neutrfilos superior. Caracteriza-se pleuras. por ndulos derrame e placas seroso, caseificados com coleo nas de Apresenta
material caseoso ou, algumas vezes, hemorrgico. Produz aderncias pleurais importantes.
Neoplasias pleurais
Podem ser primrias ou secundrias, sendo estas as mais comuns. As neoplasias metstaticas mais comuns so provinientes do pulmo e da mama e podendo causar derrame seroso ou serofibrinoso contendo clulas neoplsicas.
Benigna
Tumor fibroso solitrio Tambm benigno. uma neoplasia rara. Localizado na superfcie pleural com uma leso chamado de fibroma pleural ou mesotelioma
encapsulada e pediculada. Tamanho variando de 1 a 2cm em dimetro a grandes massas mantendo-se confinado a superfcie pulmonar.
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constitudo por tecido fibroso denso ocasionalmente mesclado a estrururas csticas de contedo aquoso. Para uso a sua diferenciao com mesoteliomas malignos o da imunohistoqumica til. Nos benignos, as
clulas so CD34+ e keratina negativa. A produo de derrame infreqente e no h relao com exposio ao asbesto.
Mesotelioma maligno
Pouco freqente. Acomete pessoas expostas as fibras de asbeto, podendo surgir de 25 a 45 anos aps a interupo deste contato. Os pacientes apresentam dor torcica, dispnia e derrame pleural. Em 20% dos casos de mesotelioma maligno h fibrose pulmonar por asbestose. Cinquenta por cento dos pacientes com doena pleural morrem em 1 ano. Desenvolve-se principalmente de modo difuso, mas pode ser localizado. Associado a grandes derrames pleurais e invaso de estruturas torcicas. O pulmo afetado envolto por espessa camada de tumor rseo-acinzentado, gelatinoso e macio. Microscopicamente clulas. Metastizam para linfonodos hilares e retroperitoneais. Prognstico ruim sendo que poucos sobrevivem mais de 2 anos. podem ser de 3 tipos: epitelial, fibroso e misto. Os epiteliais fazem derrame rico em
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
COTRAN,
Ramzi
S.;
Vinay;
6thed. FILHO,
Saynders et al.
Philadelphia, 1999, p. 697-755. BRASILEIRO Pleura, Mediastino. In: Bogliolo patologia, 5aed. Editora Guanabara Koogan S.A. Rio de Janeiro, 1994, p. 271-314. 3. TIERNEY, e Lawrence M.; McPHEE, Editora, Stephen So J.; PAPADAKIS, Maxime A. Pulmo. In: Diagnstico tratamento. Atheneu Paulo, 1998, p. 215-294.