Protocolo de Prevenção e Tratamento de Úlceras Crônicas e do Pé Diabético
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE PREFEITO Gilberto Kassab SECRETÁRIO MUNICIPAL DA SAÚDE Januário Montone COORDENADOR DO NÚCLEO DE PROGRAMAS ESTRATÉGICOS Julio Máximo de Carvalho COORDENADORA DA ATENÇÃO BÁSICA Edjane M. Torreão Brito COORDENADORA DO PROGRAMA DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ÚLCERAS CRÔNICAS E DO PÉ DIABÉTICO Maria Cristina Manzano Pimentel FICHA TÉCNICA Digitação e Montagem Reprodução Edição Editoração Tiragem Endereços: SMS Programa de Prevenção e Tratamento de Úlceras Crônicas e do Pé Diabético -SMS-SP Rua: General Jardim nª 36, 8ºA – CEP: 01223-906 – Tel:3397 2612 ou 2553 2

S241p São Paulo (Cidade). Secretaria da Saúde Protocolo de prevenção e tratamento de úlceras crônicas e do pé diabético. / Secretaria da Saúde. / Programa de prevenção e tratamento de úlceras crônicas e do pé diabético. São Paulo: SMS, 2009 p.?
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE SÃO PAULO pele. 2. Prevenção e controle de ferimentos 2006

1. Estruturas e funções da e lesões. 3. Classificação das feridas. 4. Limpeza e tratamento. I Programa de prevenção e tratamento de úlceras crônicas e do pé diabéticos. II. Título

CDU 616

ISBN ????

3

Elaboração Técnica:
Ana Maria Amato Bergo – Atenção Básica – SMS/G Fabio Batista – Núcleo de Programas Estratégicos – SMS/G Maria Cristina M. Pimentel – Coordenadora do Programa Proibido Feridas - SMS/G Maria Eugênia C. Pereira – Gerente de Enfermagem - Hospital do Servidor Público Municipal Ruy Barbosa - Núcleo de Programas Estratégicos – SMS/G Soraia Rizzo - Atenção Básica – SMS/G

4

“...Em meio a baterias de testes, de máquinas, de opiniões, de especialistas a singularidade da pessoa parece surgir de cruzamentos de raios concêntricos dirigidos a um sujeito, ele é como um holograma sobrenatural, e deve ser sujeito do nosso cuidado, cuidado esse, com o qual a gente se inquieta, se engaja, se compromete, e respeita...” André Petitat (1998)

5

....SUMÁRIO APRESENTAÇÃO..................................................................................................................................................... pág 16 o TIPOS DE TECIDO......................................................................pág 10 ANATOMIA E FISIOLOGIA............................................................................................................................................................................................................................................................................................. pág 15 AVALIAÇÃO ...................................................................... pág 18 DESBRIDAMENTO .............. pág 23 FERIDAS TRAUMÁTICAS....................................................................................................................................pág11 FERIDAS .............................................pág 24 6 .....................................................................................................................................................................pág 20 o o o o TRATAMENTO PARA TECIDOS VIÁVEIS.....................................................................................................................................................................................................................pág 9 INTRODUÇÃO............................................................................................................................................ pág 13 o FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO............................................... pág 21 TRATAMENTO PARA TECIDOS INVIÁVEIS.............................pág 22 FERIDAS CIRURGICAS..............................................................................................................................................................................................................................................pág 14 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO .............................................................................................................. pág 19 ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS ...............................................................................................................................................pág 13 o CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS...................................................................pág 17 LIMPEZA DA FERIDA .................................... ......................................................

.pág 34 ÚLCERA NEUROPÁTICA – PÉ DIABÉTICO ...............................pág 43 CONSIDERAÇÕES SOBRE INFECÇÃO EM FERIDAS .............................................................................................................................................................................................................................................................pág 26 o MEDIDAS DE PREVENÇÃO SEGUNDO SCORE DA ESCALA DE BRADEN .......................................................................................................................................................................... pág 40 FERIDAS ONCOLÓGICAS .................................................................................................................... pág 28 ÚLCERA VENOSA .......................pág 26 o ESCALA DE BRADEN...................................................pág 25 o CLASSIFICAÇÃO PARA AS UPP ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... pág 32 o RECOMENDAÇÕES................................................................................................................. pág 38 PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE MMII ........................ pág 30 o TRATAMENTO ..........................................................................................pág 27 o TRATAMENTO DA UPP .............................................................................. .......................................... pág 44 7 ......... pág 39 QUEIMADURAS .....................................................................................................................................................................................pág 41 ASPECTOS NUTRICIONAIS ................................................ .................................................... pág 37 o TRATAMENTO ................................ pág 36 o CLASSIFICAÇÃO DE RISCO .........................................................................................................................................................................................pág 29 o ITB ...................... pág 42 AVALIAÇÃO E CONTROLE DA DOR ................................................................... pág 33 ÚLCERA ARTERIAL ....................................................................................................................................ÚLCERA POR PRESSÃO........................................................pág 25 o AVALIAÇÃO DE RISCO ............

...................................................................................pág 51 ANEXO 03 – EVOLUÇÃO DIÁRIA . pág 52 ANEXO 04 – AVALIAÇÃO DO PÉ DO DIABÉTICO.............................. pág 54 ANEXO 06 ........................................................................REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................................. pág 46 INSTRUMENTOS SUGERIDOS .................................................................................. pág 56 8 ..................... pág 53 ANEXO 05 – AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS.......................................................pág 49 ANEXO 01 – GUIA PARA AVALIAÇÃO E DESCRIÇÃO DE FERIDAS............................................ pág 55 ANEXO 07 – FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL INICIAL.............................................................................................pág 50 ANEXO 02 – CONSULTA DE ENFERMAGEM ..................................................................................FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO ...................................................................................................................................................................

APRESENTAÇÃO 9 .

venopatia periférica. O tratamento moderno demonstra-se eficiente e eficaz ao atingir o processo cicatricial completo da lesão. uma cobertura adequada pode otimizar todo o processo de remodelação tissular. de acordo com pesquisas científicas e testes. Muitas vezes para se manter a pele intacta. Para tanto é que este protocolo fornece diversas maneiras em prevenir a quebra da integridade cutânea. por meio de treinamentos e capacitação em toda a rede baseados nos princípios da problematização e segundo o Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas. a comissão passou a integrar esse programa desenvolvendo este protocolo formalizando essa nova característica que completa e integra o atendimento a essa clientela. fica instituído o PROGRAMA DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ÚLCERAS CRÔNICAS E DO PÉ DIABÉTICO. diabetes mellitus. reduzir o período de cicatrização e o aumento da qualidade de vida do cliente Este protocolo está sujeito a avaliações periódicas e necessárias reformulações. conforme o avanço tecnológico. uniformizando e padronizando os cuidados destinados e dispensados a esses clientes através da Comissão de Prevenção e Tratamento de Feridas. hipertensão arterial. segundo a filosofia do SUS. Com tudo isso para um tratamento ideal este Programa padronizou. com redução do tempo de cicatrização. Desde 2002 é desenvolvido um trabalho com qualidade e humanização. condutas e produtos. do custo do tratamento e do risco de complicações. Além do meio úmido ideal ao processo (WINTER. livre de lesões há necessidade lançarmos mão de diferentes estratégias. 1962). 10 . sempre finalizando evitar infecção. Com a homologação da Lei 14. As características desse curativo ideal já foram descritas por MORGAM (1994) e aqui tentamos. sempre uniformizando a assistência. evitando a formação de uma ferida. científico e político de saúde vigente no Município de São Paulo.INTRODUÇÃO A rede de serviços da Secretaria Municipal da Saúde atende pacientes portadores de feridas de diversas etiologias (Hanseníase. sem comprometer suas funções não colocando em risco o paciente.984 de 23 de setembro de 2009. Assim. maximizar a sua utilização favorecendo o trabalho desenvolvido pelos profissionais e o melhor aproveitamento do cliente. leishmaniose cutânea. por meio deste instrumento. Sabemos que a pele é o maior órgão do ser humano. úlceras por pressão. etc).

Existe uma camada abaixo da pele.ANATOMIA E FISIOLOGIA PELE Faz parte do sistema tegumentar junto de seus anexos. constituída por células epiteliais e células de Langerhans (defesa imunológica).é variável conforme a região do corpo sendo mais espessa nas palmas das mãos e planta dos pés.6 com variações topográficas. seu citoplasma – filamentos de queratina (proteína) . refletindo o estado de saúde. Camada espinhosa: mantém a coesão das células epidérmicas. formando revestimento e dando proteção contra agentes nocivos. as células de Langerhans tem função imunológica. É de espessura variável. Camada Basal: formada pelas células basais e melanócitos que produzem a melanina responsável pela coloração da pele. e possui as seguintes camadas: Camada Córnea: suas células são anucleadas.4 a 5. pêlos. glândulas sebáceas e sudoríparas que também se acham imersos na derme. pressão e fricção. denominada de tecido subcutâneo ou hipoderme. 11 . A secreção sebácea e sudoreica determinam o pH que na pele normal esta em torno de 5. É a camada mais externa da pele. FUNÇÕES  Protetora de estruturas internas  Termorreguladora  Protetora imunológica  Perceptora  Secretora  Absortiva  Sintetizadora de vitaminas ESTRUTURAS Epiderme: suas células estão continuamente sendo substituídas: morrem e se convertem em escamas de queratina que se desprendem da superfície epidérmica. É um órgão em perfeita sintonia com o resto do organismo. A epiderme dá origem aos anexos cutâneos como unhas. Ela apresenta duas camadas: epiderme e a derme. sua elasticidade está condicionada a idade. Representa 15% do peso corpóreo. e proteção contra os raios ultravioletas. Camada granulosa: a presença de grânulos dá a queratinização a pele. subdérmica. favorece a resistência ao atrito.

elasticidade e resistência. 12 . Rica em fibras colágenas e elásticas que conferem à pele sua capacidade de distenderem-se quando tracionada. com função de flexibilidade. Também é ricamente irrigada por extensas redes capilares.Derme: localizada entre a epiderme e o tecido subcutâneo. Faz o isolamento térmico e facilita a mobilidade da pele em relação às estruturas adjacentes. Constituída por:  Mucopolissacarídeos  Vasos sangüíneos  Terminações nervosas  Vasos linfáticos  Folículo piloso  Glândulas sudoríparas  Glândulas sebáceas  Fibras de colágenos  Fibras elásticas e reticulares Tela subcutânea: ou Tecido celular subcutâneo é a porção mais profunda da pele e fornece proteção contra traumas.

podendo ser intencional (cirúrgica) ou acidental (trauma). impedindo suas funções básicas. Feridas Crônicas: São aquelas que falharam no processo normal e na seqüência ordenada e temporal da reparação tecidual ou as feridas que apesar de passar pelo processo de reparação não tiveram restauração anatômica e resultados funcionais (Lazarus et al. 1997 13 . Van Rijswijk. QUANTO A PERDA: ÍNTEGRA SUPERFICIAL PARCIAL FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO TOTAL: gera substituição = CICATRIZ Krasner. o CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO A CAUSA: Cirúrgicas Não cirúrgicas Agudas Crônicas Feridas Agudas: cicatrizam espontaneamente sem complicações através das 3 fases normais da trajetória da cicatrização: inflamação. 1992).FERIDA Qualquer lesão que provoque a descontinuidade do tecido corpóreo. proliferação e remodelação.

Etapa granulocítica  grande concentração de leucócitos com fagocitose das bactérias. Elaboração de colágeno  formado continuamente no interior da lesão. 14 . O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento adequado da ferida. Aumento da força tensil. “limpeza do local da ferida”. Reordenação das fibras de colágeno. podendo se estender por até dois anos:    Diminuição da vascularização e dos fibroblastos. até um período de três a seis dias:    Etapa trombocítica  ativação da cascata de coagulação  hemostasia. Etapa macrofágica  os macrófagos liberam enzimas. fibroblastos e queratinócitos. Fase Reparadora: início em torno da terceira semana após o início da lesão. substâncias vasoativas e fatores de crescimento. Fase Inflamatória: início no momento que ocorre a lesão. Fase Proliferativa: caracterizada pela divisão celular e ocorre em aproximadamente três semanas:   Desenvolvimento do tecido de granulação  células endoteliais. desencadeia e efetua todo o processo cicatricial.o Fisiologia da cicatrização (PROCESSO DE REMODELAÇÃO TISSULAR) O próprio organismo é responsável.

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO UBS / DOMICILIO HOSPITAIS / AMA / AMBULATÓRIOS 1ª AVALIAÇÃO COM ENFERMEIRO AVALIAÇÃO MÉDICA TRATAMENTO SEGUNDO PROTOCOLO ENCAMINHAR A UBS pós alta REAVALIAÇÃO PERIÓDICA COM ENFERMEIRO ENCAMINHAMENTO AO ESPECIALISTA SEMPRE QUE NECESSÁRIO – Critérios de encaminhamento no ANEXO VI 15 .

odor  Bordas/Margens: aderida. Solicitar exames necessários ao tratamento. Projetar um caminho clínico para a cicatrização através do uso do algoritmo de tratamento e planejamento dos cuidados preventivos de acordo com a etiologia de cada caso. epitelização. desvitalizado ou inviável: esfacelo e necrose – vide fotos abaixo  Exsudato: quantidade.AVALIAÇÃO      Cabe ao Enfermeiro avaliar de forma sistematizada (Anexo II). outros  Pele Peri-ulceral: edema. flutuação. temperatura. Conhecer as condições sistêmicas do portador. a cada no mínimo 30 dias ou se necessário. aspecto. Encaminhar sempre que necessário (ver anexo VI) ESQUEMA SIMPLIFICADO E DIRETIVO PARA EVOLUÇÃO DE ÚLCERAS:  Localização anatômica  Tamanho: cm² / diâmetro  Profundidade: cm  Tipo / quantidade de tecido: granulação. coloração. descamação. perfundida. endurecimento. fibrótica. macerada. descolada. crepitação. hiperqueratose. outros (Ver Anexo I e III) 16 .

Epitelização: neo tecido de revestimento mais frágil que a epiderme. Granulação: neo tecido de revestimento. proliferação de tecido conjuntivo fibroso. Necrose: tecido morto. Tipos de tecidos: A. C. B. Tipos: esfacelo ou necrose úmida e escara ou necrose seca. GRANULAÇÃO EPITELIZAÇÃO NECROSE SECA/ESCARA ESFACELO/ NECROSE ÚMIDA Fotos cedidas por Soraia Rizzo 17 .

tesouras  Luvas  Soro Fisiológico morno  Agulha 40X12  Gaze Remover curativo anterior com luvas de procedimento e descartá-las após ouso   Perfurar o Frasco de Soro com agulha 40X12 em furo único Abrir todo o material que será utilizado Calçar luvas de procedimento Calçar luvas estéreis    Irrigar a lesão com jatos de soro Secar as margens da lesão Aplicar cobertura segundo avaliação e protocolo Importante:  Não friccionar leito da ferida. com água e sabão neutro. se for o caso.  Umedecer curativo a ser removido se estiver aderido com SF morno (exceto feridas hemorrágicas ou queimaduras). 18 .  Não umedecer o curativo nem a ferida durante o banho.  Lavar a pele ao redor da ferida e o pé.UBS / DOMICILIO/ AMA / AMBULATÓRIOS LIMPEZA DA FERIDA HOSPITAIS TÉCNICA LIMPA TÉCNICA ASSÉPTICA Materiais:  Luvas de procedimento  Soro Fisiológico morno  Gaze  Agulha 40X12 Materiais:  Luvas de procedimento  Pinças.

inciso I. regulamentada pelo Decreto 94.406/87. UPP em região do calcâneo com 100% de necrose Foto cedida por Soraia Rizzo 19 . alínea "m" da Lei 7. A manutenção do desbridamento quando indicado é necessária para manter o leito propicio para a cicatrização. no entanto. mediante o disposto no artigo 11. O método mecânico é sempre mais rápido.498/86. O excessivo debridamento pode resultar em uma reinstalação do processo inflamatório com uma conseqüente diminuição de citocinas inflamatórias. Sendo o debridamento um cuidado que requer conhecimento e avaliação periódica cabe ao Enfermeiro capacitado através de curso específico. este somente o médico. enzimático. cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.DEBRIDAMENTO Desbridamento ou debridamento é a técnica de remoção dos tecidos inviáveis através dos tipos autolitico. a capacidade profissional. possui competência legal para assumir. a realização do tipo mecânico onde se descarte a possibilidade do tipo cirúrgico. Cabe ao enfermeiro e ao médico escolher o melhor tipo. O Enfermeiro. mecânico ou cirúrgico. respeitando a lei normativa de restrição. a escolha deve depender do estado da ferida. O tecido necrótico possui excessiva carga bacteriana e células mortas que inibem a cicatrização. privativamente.

Lembramos que outras condutas podem ser realizadas além das que constam neste documento. Fonte: CPTF. que serão tratados em capítulo oportuno. porém o profissional necessita de maior embasamento teórico-prático. pode-se escolher a conduta básica de tratamento. nem as doenças que interferem no processo de cicatrização. baseando-se na avaliação realizada da lesão. 2007 20 . Aqui não se leva em conta a etiologia de base da lesão. Deve-se avaliar a ferida tomando-se o cuidado de identificar as estruturas possíveis:   Tecidos viáveis: granulação e epitelização Tecidos inviáveis: necrose seca e úmida Em mãos destes dados.ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS O algoritmo a seguir tem como finalidade servir de instrumento básico norteador no processo do tratamento de ÚLCERAS CRÔNICAS E DO PÉ DIABÉTICO.

 Hidrocolóide com borda ou recortável por até sete dias.TRATAMENTO PARA TECIDOS VIÁVEIS FILME TRANSPARENTE ATÉ SETE DIAS HIDROCOLÓIDE CAMADA FINA ou com borda por ATÉ SETE DIAS ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) 1 a 2X/DIA OPÇÕES:  Hidrogel com gaze umedecida em SF morno até dois dias.  Hidrogel com gaze não aderente ou tela impregnada por até trê dias. Ver capítulo infecção. EPITELIZAÇÃO EXSUDATO = 0/+ GRANULAÇÃO SEROSO ou SEROSANGUINO LENTO = ++/+++/++++ COM EXSUDATO ++/+++/++++ VER ANEXO I CURATIVOS DE ACORDO COM A QUANTIDADE DE EXSUDATO:  Hidropolímero = +++/++++  Hidrofibra = +++/++++  Colágeno = ++/+++  Alginato = ++/+++ Trocar até saturação ou máximo de sete dias HEMORRAGIA      PURULENTO SEROPURULENTO PIOSANGUINOLENTO SANGUINOLENTO SEROSANGUINOLENTO ++/+++/++++ Alginato com troca de dois a três dias Colonizada ou Infectada com odor: Carvão ativado com prata de dois a cinco dias Colonizada ou Infectada sem odor: Curativos com prata de dois a cinco dias OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Feridas infectadas: a cobertura secundária deve ser trocada diariamente. 21 . Evitar combinar produtos concomitantemente.

NECROSE ÚMIDA / ESFACELO ++/++++ DEBRIDAMENTO EXSUDATO:  SEROSO  PURULENTO  SEROPURULENTO  SANGUINOLENTO  SEROSSANGUINOLENTO  PIOSANGUINOLENTO MODERADA A GRANDE QTDADE: Com Colonização ou infecção ++/+++/++++ NECROSE SECA/ ESCARA DEBRIDAMENTO Exsudato escasso a nenhum: 0 HIDROGEL COM GAZE UMIDA EM SF MORNO ATÉ DOIS DIAS HIDROGEL COM FILME TRANSPARENTE DIÁRIO OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Feridas infectadas: a cobertura secundária deve ser trocada diariamente.TRATAMENTO PARA TECIDOS INVIÁVEIS EXSUDATO SEROSO PEQUENA QTDADE 0/+ EXSUDATO SEROSO. Evitar combinar produtos concomitantemente. SEM ODOR: Curativo com prata e troca no mínimo em três dias passando a estender para cinco dias dependendo da saturação do produto. Ver capítulo infecção. 22 . dependendo da saturação do produto. a partir da 2ª troca pode-se estender até cinco dias. SANGUINOLENTO OU SEROSANGUINOLENTO EM MODERADA A GRANDE QTDADE: HIDROGEL COM GAZE UMIDA EM SF MORNO ATÉ DOIS DIAS Ver anexo I Alginato por até sete dias = ++/+++ Hidrofibra por até sete dias = +++/++++ Hidropolímero por até sete dias = +++/++++ COM ODOR: Carvão ativado com prata 1ª troca até três dias.

FERIDAS CIRÚRGICAS Ferida aguda intencional. 1ª Troca 24 a 48h Complicações Não Sim Limpeza diária com água e sabão neutro Deiscência/ Fístula Infecção Avaliação Médica     Avaliação médica Limpeza com SF morno Pesquisar com catéter a profundidade da lesão Curativo de acordo ao algoritmo de tratamento Sangramento  Avaliação da gravidade  Verificar Pressão arterial Alginato de cálcio e sódio por 24h Avaliação Médica / Enfermeiro   Curativo compressivo Reavaliar em 24 horas 23 .

hidrocolóide ou filme transparente até sete dias Profilaxia tétano B) Laceração: ruptura por trauma LACERAÇÃO Limpeza Com Sf Morno Retirada De Corpos Estranhos  Avaliação Do Enfermeiro Avaliação Médica  Avaliar Extensão/ Profundidade Profilaxia do Tétano Aproximação de Bordas se Necessário Avaliação Médica ou Enfermeiro Observação: Mordedura ou arranhadura por animais.FERIDAS TRAUMÁTICAS A) Abrasão: lesão superficial da pele por atrito de esfoliação Abrasão Hemostasia S/N Alginato de cálcio e sódio por dois a três dias Limpeza com água e sabão neutro Retirada de corpos estranhos Curativo: AGE. lavar com água e sabão neutro. Curativo Oclusivo 24h com Gaze Úmida em SF Morno ou Alginato de Cálcio por dois dias se sangrante 24 .

cisalhamento ou fricção. 2001 25 . Plano de cuidados: A) Avaliar áreas de Risco Fonte: Hess.ÚLCERA POR PRESSÃO (UPP) Ferida ocasionada pela interrupção do fornecimento de sangue para a área. Cathy Thomas. causado por fatores externos: pressão.

abrasão ou ulceração Estágio III: Perda total da pele. 3. Pode ter bolha. 2. órgãos e tendões) Observação: Impossíveis de estadiamento = quando apresentam quase que 100% de tecidos inviáveis C) Avaliar Risco de desenvolver e complicar Escala de BRADEN Pontuação Baixo risco > ou = 16. Risco moderado de 16 a 11. 1999 26 . Alto risco <11 Percepção sensorial Não 4 prejudicada Pouco 3 limitada Muito limitada 2 Umidade da pele Livre de umidade Umidade ocasional Úmida 4 3 Atividade física Caminha com freqüência Caminha ocasionalmente Senta-se com ajuda 4 3 Mobilidade Sem limitações Pouco limitada Muito limitada Imóvel 4 3 Nutrição Excelente Adequada 4 3 Fricção e Cisallhamento Movimentos 3 independentes Pequena ou 2 mínima dependência Moderada ou 1 máxima dependência 2 2 2 Inadequada 2 Completamente limitada 1 Umidade constante Total 1 Acamado 1 1 Pobre 1 Total TOTAL: Total RISCO BRANDO MAIOR OU = 16  Total Total RISCO MODERADO DE 11 A 15  Total RISCO SEVERO ABAIXO DE 11  Fonte: Paranhos e Silva. com ou sem comprometimento de tecidos adjacentes Estágio IV: Comprometimento de estruturas profundas (ossos. Estágio I: Eritema não esbranquiçado. com pele intacta Estágio II: Perda parcial da epiderme e/ou derme.B) Classificação Para Úlceras por Pressão A classificação mais utilizada é a proposta pela NPUAP: 1. 4.

Em cadeira de rodas utilizar almofadas de espuma no assento. Reposicionar o paciente a cada meia hora quando sentado em cadeiras ou cadeiras de roda. De acordo com a escala de BRADEM se score de 16 a 11 pontos. Evitar fricção da pele durante o banho e mudanças de decúbito. Evitar massagear proeminências ósseas. não posicionar diretamente sobre o trocânter. Utilizar agentes de limpeza suaves. Orientar o uso de lençol móvel para reposicionar o paciente. Orientar quanto ao banho e higiene íntima. 1992 27 . apoiando no glúteo. garantir avaliação freqüente da equipe de enfermagem.MEDIDAS DE PREVENÇÃO SEGUNDO SCORE DA ESCALA DE BRADEN RISCO BRANDO  Colchão piramidal  Sabonete neutro  Hidratar a pele  Mudança de decúbito RISCO MODERADO  Colchão piramidal / gel  Sabonete neutro  Hidratar a pele  Protetores  Mudança de decúbito de 2/2 horas ou de 1/1 hora dependendo do caso  Manter cabeceira elevada à 30º  Avaliação nutricional  Reabilitação RISCO SEVERO  Colchão de ar  Sabonete neutro  Hidratar a pele  Protetores  Posicionadores  Mudança de decúbito de 2/2 horas ou de 1/1 hora dependendo do caso  Manter cabeceira elevada à 30º  Avaliação nutricional  Reabilitação ORIENTAÇÕES GERAIS - Inspecionar a pele uma vez ao dia com atenção especial para proeminências ósseas. Em decúbito lateral. urina e suor. Evitar posicionar o paciente diretamente sobre trocânter. Fonte: AHCPR – Agency for Health Care Policy and Research. Envolver a família/cuidador na prevenção e tratamento da ferida. Evitar uso de água quente. Manter a pele livre de fezes.

 Utilizar para o ESTAGIO II: placa de HIDROCOLÓIDE CAMADA FINA ou seguir o algoritmo de tratamento. PORTADOR DE UPP EM REGIÃO SACRA ESTAGIO III Foto cedida por Soraia Rizzo UMA VEZ ESTADIADA A ÚLCERA POR PRESSÃO ELA CICATRIZARÁ NESTE ESTADIO OU MAIS SE EVOLUIR PARA PIOR. 28 .  Associar medidas preventivas de acordo ao score apresentado. ÚLCERAS POR PRESSÃO ESTÀGIO III e IV  Tratar conforme apresentação da ferida – seguir o algoritmo de tratamento.  Debridar os tecidos inviáveis  Após debridamento estadiar.  Somente no ESTÁGIO I: Utilizar AGE 2x/dia ou FILME TRANSPARENTE por até sete dias.D) Tratamento ÚLCERAS POR PRESSÃO ESTÀGIO I e II  Continuamente aplicar as medidas preventivas de acordo ao score apresentado. ÚLCERAS POR PRESSÃO IMPOSSÍVEIS DE ESTADIAMENTO  Continuamente aplicar as medidas preventivas de acordo ao score apresentado.

Deve ser avaliado em conjunto aos demais indicativos. ORIGEM: A. sensação de peso. anticoncepcional e acamado. 29 . É absolutamente necessário o reconhecimento da causa de uma úlcera de perna antes do início do tratamento. exercer compressão por 3 segundos e observar o retorno da coloração normal. fraturas. dormência. Avaliar Risco A. edema vespertino. cãibras. PALPAÇÃO DE PULSOS POPLITEO. Secundária (trombótica): edema pós-parto. pós-operatório. varicorragia e tromboflebite B. TIBIAL POSTERIOR E PEDIOSO: a ausência não deve ser avaliada como indicativo de comprometimento arterial.ÚLCERA VENOSA Ferida decorrente de insuficiência venosa crônica. tabagismo. A avaliação da circulação arterial é obrigatória nos pacientes com úlcera de perna. B. Primária: varizes. DIGITO-COMPRESSÃO ou PERFUSÃO PERIFÉRICA: cabeça do metatarso e na polpa plantar. especialmente à compressão extrínseca indispensável no tratamento das úlceras venosas. gestações. A palpação dos pulsos distais e a medida do IPTB (Índice de Pressão Tornozelo/Braço) oferecem os elementos básicos necessários para o diagnóstico diferencial com as feridas isquêmicas. Um diagnóstico incorreto pode levar a condutas inapropriadas.

apesar de não determinar localização da obstrução.17 Adulto grande ou obeso * Medidas em cm. estresse e deficiência física Avaliação médica Fonte: BRUNNER. Aferir nos MMSS (artéria braquial) a pressão arterial (PA) sistólica com auxílio do Doppler vascular. Márcia. papel toalha. ÍNDICE TORNOZELO-BRAÇO (ITB): teste indicado para classificação do risco cardiovascular. Deixar o paciente em decúbito dorsal por 5 minutos antes de iniciar o teste. SUDART. Fonte: Makdisse. Material: manguito. 2000 C. 30 . para detecção precoce de doença arterial oclusiva dos membros inferiores (DAOMI). permitindo maior acurácia em relação ao estetoscópio. Técnica de aferição: 1. gel de USG e fita métrica. Doppler vascular. 2004 3.Tempo de retorno à coloração normal 3 segundos 3 e 5 segundos  6 segundos Circulação Sem alteração Alteração vascular Alteração vascular significativa Observação Idade. 2. Verificar a circunferência do braço para definir manguito apropriado: Circunferência Largura da bolsa Denominação do manguito do braço* inflável* 10 -11 Adulto pequeno ou magro 25 25 -32 12 -13 Adulto >32 15 .

Márcia.41 a 0.9 a 1.71 a 0. dor isquêmica Fonte: Makdisse. 2004 31 . posicionando o manguito 3cm acima do maléolo.89 0.4.4 Avaliação Artérias não compressíveis Aceitável – Circulação Normal DAOMI Leve DAOMI Moderada DAOMI Grave.30 0. 2006 Valores ≥ 1.30 ≤0. Aferir PA em MMII (pedioso ou tibial posterior). Cálculo: ITB direito: Maior pressão do tornozelo direito (entre pulso pedioso e tibial posterior) Maior pressão dos MMSS ITB esquerdo: Maior pressão do tornozelo esquerdo (entre pulso pedioso e tibial posterior) Maior pressão dos MMSS Resultados: Fonte: CPTF.7 ≤ 0.

Avaliar decidindo se sobre a ferida poderá ser colocado somente a Bota de Unna. Atentar para sinais de rejeição ao produto ou por técnica inadequada de colocação (aumento da dor. Repouso relativo: a cada 2 horas repouso com pernas elevadas de 15 a 20 minutos. piora do edema.TRATAMENTO  Na ferida seguir o algoritmo de tratamento. Colocação: preferencialmente no período da manhã. Avaliar redução do edema através da verificação com fita métrica a circunferência da panturrilha e tornozelo a cada troca. o mesmo deve retornar ao serviço de saúde imediatamente. Quando pode ser aplicada: após avaliação de risco observando se o ITB ≥ 0. Fisioterapia. 32 . Na presença de qualquer destes ou dúvida sempre encaminhar ao médico vascular para avaliação e prescrição. avaliar constantemente coloração do membro e questionando ao paciente se muito apertada. Troca: deve permanecer por até 7 dias. Dois tipos são indicados: inelástica pela Bota de Unna e elástica Bota de Unna: (observar ANEXO 5). melhorar a hemodinâmica venosa e reduzir o edema. repouso prévio de 15 minutos com MMII elevados. cianose de extremidades e piora da úlcera). Caminhar entre o tempo de cada repouso. A Compressão é a terapia utilizada para diminuir a dor.         A Terapia compressiva elástica somente com prescrição médica em ambulatórios de especialidade ou hospitalar. porém após a primeira colocação indica-se que o paciente retorne em 2 dias para troca do curativo secundário e avaliação da terapêutica. e de úlcera mista.9 e na ausência de diabetes. Tratamento cirúrgico: Correção de insuficiência venosa crônica – nível hospitalar. Orientar ao paciente se sentir aumento importante da dor e edema. controlar o refluxo. de hipertensão. Elevação de 15 a 20 cm dos pés da cama.

Prevenção de acidentes ou de trauma para as pernas. Reavaliação com base em sintomas e etiologias de base em serviços de referência. Posturais: elevação dos membros inferiores por períodos prolongados. caminhadas intensivas e controladas. pausas ativas nas atividades diárias evitando posições estáticas prolongadas. de pé ou sentado. exercícios para melhorar a função da articulação do tornozelo e bombeamento dos músculos da panturrilha. Portador de úlcera venosa crônica em região terço inferior do MID circunferencial Foto cedida por Soraia Rizzo 33 . Procurar avaliação em unidade básica no primeiro sinal de ruptura da pele ou trauma de membro. Adequado cuidado da pele evitando produtos sensibilizantes.Recomendação: Informar ao cliente as medidas preventivas de reincidência após a cura:       Uso diário de meias de compressão prescritas pelo médico.

unhas quebradiças Claudicação Dor em repouso Impotência Diminuição de pulso Palidez do pé Cianose rubra Pés frios Atrofia muscular Foto cedida por Soraia Rizzo Portador de úlcera arterial em região dorsal do pé esquerdo Plano de Cuidados: Avaliar Risco Sempre avaliação com cirurgião vascular para conduta. Cuidados para o tratamento:  Reduzir fatores de risco    Não fumar Controlar HAS/DM Peso ideal 34 . tratamento e encaminhamentos. hiperlipidêmica. Avaliação           Buscar fatores de risco (tabagismo. doença coronariana) Queda de pelos. DM. HAS.ÚLCERA ARTERIAL Ferida isquêmica ocasionada pela insuficiência arterial mais freqüentemente relacionada à aterosclerose. O sintoma mais encontrado é a claudicação intermitente e a dor severa.

para dentro e para fora por 3 minutos 3° Deitado: pernas mesmo nível do coração por 5 minutos Tentar realizar série por 6 vezes (4x/dia) Tempo de intervalo: de acordo com usuário * Parar exercício se dor e alteração importante da coloração     Exercício “Buerger-Allen” Caminhar até limite de tolerância Evitar traumatismo Manter membros abaixo do nível do coração Evitar bandagens apertadas Cuidados de Enfermagem:       Cuidados de higiene: sabão neutro. Melhorar circulação colateral  Exercício Buerger-Allen Consiste na colocação dos membros em 3 posições:  Elevado  Pendente  Horizontal 1° Deitado: elevar as pernas acima do coração de 2 a 3 minutos 2°Sentado: pernas pendentes e relaxadas. Nunca debridar. Na presença de feridas: enfaixamento não compressivo. toalhas macias. Manter técnica asséptica para minimizar infecção. somente o médico. Espaços interdigitais com proteção de gazes. com gazes algodoadas para aquecimento. secar entre os dedos. exercitar pés e artelhos para cima e para baixo. Indicação de Tratamento cirúrgico: geralmente quando dor em repouso e gangrena iminente 35 . Verificar no uso adequado de calçados.

A princípio. ao calçarem sapatos inadequados ao seu tipo e/ou a presença de corpo estranho dentro do calçado. permitindo que o paciente possa observar e entender a manifestação esperada. Utilizar ANEXO 4. indolor das articulações do pé e tornozelo. Para diagnosticar a neuropatia diabética dos pés há muito tempo são utilizados os monofilamentos de Semmes-Weinstein por terem já comprovada sua eficácia sendo altamente confiáveis. Os pés diabéticos são classificados segundo sua etiopatogenia em neuropáticos. 36 . A Diabetes pode levar o individuo ao comprometimento do sistema nervoso periférico.PÉ DIABETICO” Pé Diabético é definido como sendo a presença de infecção. Outros fatores colaboram para o desenvolvimento de úlceras: insuficiência vascular. as úlceras podem até ser imperceptíveis por algum tempo e isso leva à infecção e posteriormente a amputação A neuroartropatia ou Pé de Charcot ou ainda artropatia neuropática consiste em um processo destrutivo. Consiste em utilizar o monofilamento de 10 gramas e procurar segundo a ilustração áreas em que o paciente não manifeste sensação tátil. ocorrendo perda da sensibilidade protetora da planta dos pés. mostrar o monofilamento e a seguir demonstrar como será o teste. A neuropatia que afeta as extremidades distais podem ser classificadas como autonômica. sensorial e motora As úlceras estão significativamente associadas à deformidade dos pés que. Deve-se inicialmente orientar o paciente quanto ao procedimento. após deve-se ocluir campo visual e iniciar avaliação. resultam em lesões que evoluem para úlceras. Pressões freqüentes nos pés insensíveis ocasionam processos lesivos. ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados com anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica. angiopáticos e mistos.ÚLCERA NEUROPÁTICA . alterações tegumentares e ortopédicas. Teste de Semmes-Weistein Avaliação da perda da sensibilidade protetora nos pés de indivíduos com diabetes. questionar quanto sensação e local percebido. tocando os pontos firmemente e fletindo o monofilamento.

ligamentos e/ ou articulações) 2 Pulsos palpáveis Sensibilidade protetora ausente Com deformidade significativa Pulsos não palpáveis Sensibilidade protetora ausente Com deformidade significativa Com úlcera ativa ou antecedentes de úlcera e ou amputação Infecção ativa ou antecedente Pé de Charcot Grau 3 Infecção localizada Grau 4 Gangrena local (dedo. sem lesão Úlcera superficial Grau 1 1 Pulsos palpáveis Sensibilidade protetora ausente Sem grandes deformidades Grau 2 Úlcera profunda (tendão. ante pé ou calcanhar) 3 Grau 5 Gangrena extensa (todo o pé) 37 . 1981 0 Grau 0 Doença vascular periférica ou neuropática. deformidades dos pés e unhas.CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: Classificação de Colleman CATEGORIA DE RISCO O USUÁRIO APRESENTA Pulsos palpáveis Sensibilidade protetora presente Sem deformidades Classificação do “Pé diabético” segundo Wagner.

Tratamento Problemas mais comuns:     Bolhas / calo Infecção por micose interdigital Pequenas Infecções nas unhas Unha encravada Pequenos Ferimentos Fissura Micose interdigital:      Manter dedos secos Avaliação médica Manter local ventilado Usar meias de algodão Secar os pés após o banho Bolha serosa:  Hidrocolóide camada fina até a bolha romper ou por sete dias  AGE 1x/dia   Pra a ferida:   Tratar conforme o algoritmo de tratamento. pé diabético séptico e cenários especias. Não recortar com tesouras ou alicates. Unhas:  Cortar na forma quadrada  Não utilizar objetos pontiagudos para limpar  Não utilizar espátula para descolar da base  Cortar a cada 4 semanas no máximo Fissura:    Hidratação com AGE ou óleos vegetais Medidas preventivas Atentar para sinais de infecção Calos:      Lubrificação com hidratante ou AGE. colocar protetores ou palmilhas vazadas.  Estratégia terapêutica ortopédica Cinco grandes grupos conforme suas características clínicas sindrômicas: pé diabético com ferida. pé diabético sem ferida. 38 . Debridamento da queratose com profissional habilitado. Proteção com hidrocolóide camada fina. Tratar com profissional especializado em cuidados podais. Artropatia de Charcot.

de infecção e de amputação. minimizando bastante os índices de recorrência das úlceras. sem costuras e de algodão Não utilizar meias apertadas No frio usar meias de lã com sapatos largos Realizar troca diária das meias Utilizar algodão entre os dedos quando estes atritam entre si Não utilizar bolsa de água quente Não cruzar as pernas Hidratação dos pés. cortes ou arranhões. exceto entre os dedos Lavar os pés com água morna e sabão neutro. o que culmina com uma grande melhoria na qualidade de vida do indivíduo. Comprar sapatos ao final do dia Não utilizar sapatos apertados ou largos demais ou sandálias com tiras entre os dedos Sapatos novos não devem ser utilizados por mais de 2 horas Inspeção e palpação do interior dos sapatos diariamente Não andar descalço Utilizar meias macias. apenas empurrar Usar trajetos comuns na casa para evitar traumas Não utilizar medicamentos ou produtos por conta própria Cuidados Profissionais:      Avaliação regular dos pés pelos profissionais da saúde Identificar fatores de risco através de inspeção dos pés Indicar calçados adequados Aliviar pontos de pressão com placas de hidrocolóide camada fina Educação do usuário e familiares 39 . não cuidar sozinho dos pés (cortar unhas dos pés e inspeção diária) Não utilizar produtos químicos para remoção de calos Não retirar cutícula dos dedos.A cirurgia ortopédica tem um grande papel na prevenção de lesões. bem como na restauração funcional da extremidade e no tratamento urgencial do pé diabético infectado. Prevenção de Úlceras de MMII Orientações:                         Não fumar ou ingerir bebida alcoólica Manter extremidades aquecidas Comunicar se presença de bolhas. secá-los com toque ao invés de fricção Após o banho cortar unhas sempre retas e não arredondá-las Identificar fatores de risco através de inspeção dos pés Se visão prejudicada.

40 . dor em menor intensidade. edema mínimo. As queimaduras são classificadas: 1º grau ou SUPERFICIAL:    Provocada por excesso de sol Destruição superficial da epiderme Seca.Wallace GRAVIDADE:     Porcentagem da área corporal queimada. mais exsudação. Regra dos nove . esbranquiçado. pode acarretar necrose ou ter aspecto vermelho vivo. Idade do paciente. Profunda: atinge totalmente a derme: Pele brilhosa. elétricas e radiação. eritema e dor 2º grau ou PARCIAL:   Superficial: limitada na destruição do terço superior da derme: Edema intersticial formando flictemas – quanto mais superficial. fáscia muscular.QUEIMADURAS A queimadura é uma lesão aguda que pode ser provocada por diversas causas: térmicas. químicas. tecido necrosado aderido profundamente.músculos e até osso). sem bolhas. Lesões pulmonares. mais “bolhas” (romper pode expor terminações nervosas e causar dor intensa). 3º grau ou PROFUNDA:  Atinge todos os extratos cutâneos (tecido subcutâneo. Presença de moléstias associadas. exposição da camada de gordura. destruição nas terminações nervosas (ausência de dor). Pode deixar seqüelas. A gravidade depende do tempo em contato com agente causador. edema. úmida e com exsudato. geralmente sem flictemas.

Pode haver dor e prurido. lesão seca ou úmida. ovário. derme e subcutâneo. Baxendale-Cox. rim.5 em 1999. sangramento. pois não ultrapassam o tecido subcutâneo. pulmão. Pode haver dor e odor. São friáveis. Inicialmente a ferida pode ser imperceptível e progressivamente acomete derme e subcutâneo. O leito da lesão é predominantemente amarelado. se fixando no tecido profundo produzindo nódulos palpáveis ou não. odor fétido e dor. Não formam tunelizações. Estádio 4: Feridas invadindo profundas estruturas anatômicas. Tem exsudato abundante. por vezes não se visualiza seus limites. A finalidade do curativo é ser confortável. 1999. dor e prurido. 41 . Não apresenta odor e configura-se sem tunelização e/ou formação de crateras. Fétidas exsudativas. linfoma e leucemia. ou em pouca quantidade (lesões úmidas). com exsudação ausente (lesões secas). funcional e estético. Staging of Malignant Cutaneous Wounds: a pilot study. Ulcerações superficiais podendo apresentar-se friáveis sensíveis a manipulação. A ferida evolui para uma formação irregular de aspecto vegetativo que passa a denominar ferida fungosa maligna As feridas neoplásicas ou tumorais são estadiadas de acordo com Haisfield-Wolfe e Baxendale . Fonte: Haisfield-Wolfe. cabeça e pescoço. mas que não ultrapassam o subcutâneo. O leito da lesão é predominantemente de coloração amarelada. violácea. ao descrito: Estádio 1: pele integra. Tecido ao redor exibe coloração avermelhada. mas com saliências e formação irregular. Os cânceres mais comumente associados à formação de feridas neoplásicas são: mama. 26 (6):1055-56. cólon.FERIDAS ONCOLÓGICAS As feridas oncológicas são definidas como infiltração das células malignas nas estruturas da pele. pênis. Tem profundidade expressiva. Estádio 3: feridas que envolvem epiderme. Intenso processo inflamatório ao redor. já com aspecto vegetativo.Cox. Nódulo visível e delimitado. Estádio 2: ferida aberta envolvendo epiderme e derme. com áreas de ulcerações e tecido necrótico liquefeito ou sólido e aderido. Tem profundidade regular. Assintomático. Podem apresentar lesões satélites em risco de ruptura iminente. TRATAMENTO: O objetivo é controlar a exsudação e o odor. bexiga. em que o tecido exibe coloração vermelha e ou violácea e o leito da ferida configura-se com áreas secas e úmidas. Tecido de coloração violácea e/ou avermelhada. amarelado ou de aspecto purulento. Tecido de coloração avermelhada violácea. ONS. Podem ser derivadas de tumor primário e/ou daqueles metastáticos. Identificar essas funções no algoritmo. Tecido avermelhado ou violáceo. incluindo vasos sangüíneos e/ou linfáticos. Estádio 1N: ferida fechada ou com abertura superficial por orifícios de drenagem de exsudato límpido.

leite associado com aveia. síntese de elastina e maturação de colágeno fase inflamatória. proteínas. cereais integrais Ostras aves. ostras e marisco carne vermelha. lacticínios. ativação da resposta imune local fase proliferativa. fígado. Todas as recomendação a seguir são referentes a fase adulta. gérmen de trigo. melhora da força tênsil fase inflamatória homeostase. A recuperação nutricional pode trazer melhores resultados no tempo de cicatrização. coagulação. PEIXE frutas cítricas. gema de ovos. fase proliferativa homeostase. uma vez que diversos nutrientes participam da formação de novos tecidos. fígado.ASPECTO NUTRICIONAL O processo cicatricial está diretamente relacionado com o estado nutricional do indivíduo. fígado. melão e kiwi e vegetais fígado. ervilha. uma nutrição adequada é um dos mais importantes aspectos para o sucesso do processo de cicatrização. queijos 750μg VIT. síntese protéica fase inflamatória. abacaxi. goiaba. leite e derivados. etc. aves. ostras. sevada. óleos vegetais. A Recomendação Ação fase inflamatória. folhas verdes como brócolis e espinafre. morango. nozes. peixes. aves. ausência: susceptibilidade às infecções Fonte Alimentícia Arroz.84g fase remodeladora Ausência: ressecamento da pele fase proliferativa Desenvolvimento de colágeno. fase remodeladora Antioxidante. C VIT. vegetais de folha verde escuro como couve e espinafre fígado. coagulação. A reparação e reconstrução tecidual necessitam de quantidades adequadas de energia. ativação da resposta imune local fase proliferativa produção de colágeno fase proliferativa Formação de colágeno. fase remodeladora Regula o desenvolvimento epidérmico. frutas secas Marisco. fase . gema de ovo. vitaminas e minerais. K Ferro Zn Cobre Proteínas 3 mg 100 A 300 mg 75μg 15mg 12 -15 mg 10 – 12 mg 42 . Nutrientes Aminoácidos VIT. já que suspendem alimentos importantes neste processo. aumenta a velocidade de síntese do colágeno. OVOS. Segundo SOUZA. peixe. peixes. B VIT. feijão. fase proliferativa. síntese e formação de colágeno 42 . para alimentar os mecanismos fisiológicos. pois no processo de regeneração tecidual todas as fases exigem elementos nutricionais para uma boa cicatrização. cenoura e melão Fígado. remodeladora Revascularização. pão e carne Carne. carne vermelha. Freqüentemente observamos orientações nutricionais errôneas que acabam por prejudicar a cicatrização.

Deve-se. e atrapalha todas as atividades da vida diária.AVALIAÇÃO E CONTROLE DA DOR O controle da dor deve ser considerado como elemento primordial no tratamento de feridas. sendo o repouso imperativo Escala Qualitativa 0 (Sem Dor) 1 2 3 4 5 (Dor Máxima) 43 . exceto alimentação e higiene A dor persiste mesmo em repouso. está presente e não pode ser ignorada. a dor era considerada por muitos profissionais e pelos pacientes como uma conseqüência inevitável. Atualmente a preocupação com o controle e até mesmo a prevenção da dor tem crescido substancialmente. havendo períodos em que é esquecida Nota seis Nota oito Nota dez A dor não é esquecida. mas não impede exercer atividades da vida diária A dor não é esquecida. avaliar a intensidade e qualidade da dor a cada procedimento realizado.  Escalas Escala Comportamental Nota zero Dor ausente ou sem dor Nota três Dor presente. assim. Alguns autores apontam como 5° sinal vital. pois interfere diretamente na adesão ao tratamento. uma vez que diversas escalas de avaliação da dor estão sendo aplicadas e curativos atraumáticos foram criados. Durante as trocas dos dispositivos curativos. preocupando-se em buscar alívio para a queixa do paciente.

Isso não retarda a cicatrização e nem significa que todas as feridas ficarão automaticamente infectadas. 44 . epidermidis Streptococcus spp Corinebacterium spp Proteus spp E. Microbiologia geral da lesão: Colonizantes S. principalmente as abertas. 4. aeruginosa A infecção na ferida: 1. 3. aeruginosa O estágio inflamatório na cicatrização é prolongado na presença de infecção na medida em que as células combatem uma grande quantidade de bactérias.CONSIDERAÇÕES SOBRE INFECÇÃO Todas as feridas são colonizadas por bactérias. preferencialmente. Descrição da técnica para biopsia de tecido: 1. coli P. Lavar a ferida com soro fisiológico. Prolonga o processo cicatricial Provoca a destruição tecidual Retarda a síntese do colágeno Impede a epitelização Infectantes S. Através de uma boa limpeza você consegue minimizar uma colonização crítica e até mesmo a infecção. Caso seja detectado sinais e sintomas que levem a possibilidade em apresentar infecção há necessidade de colher. uma biopsia do tecido para cultura. aureus S. Ela também inibe a capacidade dos fibroblastos de produzir colágeno. 2. aureus Streptococcus spp Clostridium spp Klebsiella spp Proteus spp Bacteroids spp P.

edema.2. 3. Finalidade da Troca do Curativo:     Remover o excesso de exsudato Minimizar a colonização Prevenir infecção Promover a cicatrização Interpretação: . infectadas ou com biofilme a limpeza é o maior diferencial para minimizar a microbiota residente. Colocar em tubo estéril. colonizadas criticamente.Mais de 100000UFC/grama de tecido = INFECÇÃO. ansiedade e ameaça à vida.Sinais sistêmicos: febre. Biofilme: é uma formação microbiana contida dentro de uma matriz de substância polimérica extracelular fortemente aderida á superfície da ferida. Cultivar dentro de 1 hora ou imergir em tioglicolato. Úlcera com biofilme aderido ao tecido de granulação IMPORTANTE: Nas feridas colonizadas. pus. Com um bisturi retirar 3 a 4 mm da lesão. 4.Sinais locais: eritema. odor. hipotensão. . dor. Na presença de infecção o tratamento por antibioticoterapia (prescrição médica) deve ser considerado de relevância associado à terapia tópica por prata. Foto cedida por Soraia Rizzo 45 . O desenvolvimento da infecção em uma ferida pode impactar consideravelmente a qualidade de vida dos pacientes causando dor. calafrios. tremores. .

BATISTA F. In: http://dtr2004. Parecer COREN-SC nº 018/AT/2004. BAJAY. Consenso Internacional do pé diabético 2004. FRANZ R. February. MD. Public Healthy Service. Acesso em 18/03/2010. _____________________. Tese (Mestrado em Enfermagem) – Faculdade de Ciências Médicas. Agency for helthy care policy and research.br/dab/docs/publicacoes/geral/conce_inter_pediabetico.br/?pagina=empresa/pareceres.br/?pagina=empresa/pareceres. Rockville.BRYANT. N et al. Einstein: Educ Contin Saúde. BRUNNER.gov. Nº 95-0653 Dec. FONSECA MD. http://www. U. SUDART. n. Missouri: Mosby.REFERÊNCIA BIBLIOGRAFIA 1. 2010 (in press). 181 f. 15. Campinas. 15(1):44-65. 7. 1ed. 2001. Editora Andreoli. Pé Diabético: Tratamento Ortopédico Interativo. Protocolo de atendimento. CAVICCHIOLI MGS. Acesso em 18/03/2010.coren-sc. 2003.org. St.coren-sc. GAMBA MA. Batista F. S.saude. 2000. BERGSTROM.org. Helena Maria. Universidade de Campinas. 2ed. 2000. BATISTA F. Clinical Practice guideline. 10. Quick reference guide for Clinicians. S.. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Pub. 3. 7(2 Pt 2): 97-100. _____________________. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. Pressure ulcer prevent and treatment: competency-based nursing curricula.. 6. AHCPR. 8. 2009. 1994. 4. Pressure ulcer treatment. 8a ed. 5. L. D. Acute and Chronic wounds: nursing management. Registro da evolução de feridas: elaboração e aplicabilidade de um instrumento. Dermatology Nursing.pdf 9. . In: Uma Abordagem Multiprofissional sobre Pé Diabético. AYELLO E. as 20:30h 46 . http://www. Louis. Parecer COREN-SC nº 010/AT/2004. Ruth A. Departament of Health and human Services. S. as 20:30h. 2.

ViannaL. 12. 13.E. FIRMINO./dez.R. DEALEY C. Rio de Janeiro: Reichman & Affonso. 1998. 3-6. 47 . 2005.11. 2ª edição. n. A. Acta Paulista de Enfermagem. A. 16. 100 p. Amputações de extremidades inferiores por diabetes mellitus: estudo caso-controle. 3.. 2001. BergamaschiD. 9: p. 15. Silvia A. M. Abordagem multiprofissional em tratamento de feridas. C. Glenn. São Paulo. p. p.3. 2001. 17. 14. Brasília. São Paulo: Revista de Saúde Pública. E. v. 2003. 1ed.11. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. 68-89. P. IRION. 49-65. capítulo 3: p. GAMBA.. manejo clínico e Atlas em cores. 200-207. DF: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. 38. São Paulo. 2004. DANTAS. Tratamento de feridas e úlceras. A. FLAVIA. a. 19.. Feridas: Novas abordagens. DANTAS. Cathy Thomas. Aspectos históricos do tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu. Revista Brasileira de Cancerologia 2005. M. n.. capítulo 4: p. JORGE. L. Pacientes portadores de feridas neoplásicas em Serviços de Cuidados Paliativos: contribuições para a elaboração de protocolos de intervenções de enfermagem. D. Regina P.P. 1. Abordagem Multiprofissional do tratamento de feridas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Cuidando de Feridas: um guia para as enfermeiras. jun. 399-404.92-100. cap. 18. In: Jorge SA. 2003. GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO. p.. Gotlieb. set.. 51(4): 347-359. S. cap. Atheneu Editora. 2002. HESS. São Paulo. São Paulo: Atheneu. GAMBA. v. S. Amputações por diabetes mellitus: uma prática prevenível.

. PARISI. 2001.2:64-122. Foot Ankle. 1962. 27. SAMPAIO. Wound dressings: principals and types of dressings. 2001. Cooper DM. Nature.19: 279 – 86. 2003. 2001. G. Índice tornozelo-braquial: importância e uso na prática clínica. 31. 29. Surrey: Euromed Communications. Jorge & Dantas. São Paulo. Arch Dermatol. 8º edição São Paulo: Roca. M. PUSH Tool information and registration form.Br/novo/47/entparent.com. 25. D. Protocolo de Feridas. R.1-13. Knighton DR. Úlceras no pé diabético In Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. jan. São Paulo: Artes Médicas. 23.html [2003 Mar 24]. Márcia. 1994. WAGNER.nutricaoempauta. 48 . v. Dermatologia. The Diabetic Foot. MAKDISSE. Sebastião A. PSF/Qualis Santa Marcelina.org. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Nutrição em Pauta [revista on line].T.A. et al: Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. T. 21. Jr.20. LAZARUS GS. São Paulo. Edited by Bowker JH. 30. Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the domestic pig. MAHAN L. 64-73. MORGAN D. WINTER. 6th ed. São Paulo: Segmento Farma. F.npuap. NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL. 1994 Apr.. C. 26. LEVIN and O’NEAL’S. Importância da terapia nutricional especializada na cicatrização de úlceras de decúbito. London. p. 130(4): 489-93.K.. nutrição e dietoterapia. ARLIN M. p. cap. 22. 24. In: Formulary of Wound Managment Products: a guide for health care staff.193.T. Atheneu. 293 – 294..W. 71-78. 14 p.. SOUZA. 6th ed. 1981. Disponível htpp://www. (2002) In: NPUAP Website http://www. 2004. Prado. 28. 1994. Krause: Alimentos. Haslemere.

auxilia na identificação dos diferenciais entre as úlceras Relação de consumo visa auxiliar no controle de gastos em sala de curativo e facilitar na solicitação de suprimentos de forma coerente. Guia para avaliação de úlceras. calcular quantidade de altas e abandonos no mês e visualizar rapidamente o período de tratamento que cada paciente apresenta na unidade em acompanhamento.        Guia para avaliação e descrição das feridas. 49 . Listagem de pacientes possibilita manter o controle de pacientes crônicos em tratamento. Ficha de avaliação do “pé diabético”. Consulta de enfermagem. Ficha de evolução diária. criada para auxiliar na padronização do preenchimento da ficha de evolução diária. poderá ser preenchida por quem realizou o curativo do paciente. diariamente ou de acordo com a troca permitida pelos produtos modernos. Indicado para verificação de risco para formação de úlceras. este deverá ser preenchido pelo enfermeiro durante sua primeira avaliação.INSTRUMENTOS SUGERIDOS O Programa de Prevenção e Tratamento de Úlceras Crônicas e do Pé Diabético desenvolveu alguns instrumentos visando sistematizar a assistência ao paciente portador de feridas.

flictemas).:  Estágio: Perda superficial. enxerto).  Queimadura  P = profundidade  N: Necrose seca (preto.: (queimadura.  Pressão Esfacelo (amarelo) esfola-dura.  Contusa  L = largura  G: Granulação (vermelho) Crônicas (ex.: deiscência.  ++ (moderado)  F (fétido)  DS: Desidratada. pruriginosa  D: Descolada  N: Nenhum  ++++ (abundante)  MO: eczema. cor e  SG: Sanguinolento  + (pouco)  C (caracter) temp.). ferida cirúrg. mancha  C: Contraída  PS: Piossanguinolento ocre.  Neuropática  EM: Espaço morto (túnel Crônicas (ex. calcâneo. infectada)  Venosa marrom)  Não Cirúrgica: Agudas  Arterial  NU: Necrose úmida ou (ex.: úlceras de  Outras (descrever) /fístula /cavidade) pressão) BORDAS EXSUDATO: Tipo e Quantidade ODOR PELE PERILESIONAL  R: Regular  S: Seroso (claro)  0 (nenhum)  N (nenhum)  Normal (hidratada. escoriações  ED: edema Pressão:  Estágio: I (hiperemia em pele íntegra). plantar ant. flictemas). 3 (infecção/abcesso). creptação. flutuação. derme. Perda parcial. IV (músculo.  E: Esbranquiçada escura  H: Hiperemiada  TF: Temperatura fria  M: Macerada  TQ: Temperatura quente  Hq: Hiperqueratosa  IF: Inflamada. 5 (grande gangrena) Grau: 1º (epiderme: hiperemia. parte da derme. seca. laceração). hiperpigmentada. c/ ou s/ necrose infecção) Ven. 3º (epiderme. abrasão.:  Abrasão/Laceração  C = comprimento  E: Epitelizado (róseo) incisão./post. excisão. 2º (epiderme. Perda total./ fáscia muscular c/ ou s/ necrose). enduração. s/ bolhas./Art. Pé Diabético: Grau: 0 (pé em risco).CAUSA TIPO DE LESÃO CxLxP LEITO DA FERIDA  Cirúrgica: Agudas (ex. 1 (úlcera superficial).  A: Aderida  P: Purulento  +++ (grande)  P (pútrido) descamativa.). 2 (subcutâneo/tendão/ligam. 4 (pequena gangrena: dedos. bolhas. outros tecidos) ANEXO I ESTADIAMENTO DA LESÃO Úlcera Queimadura: 50 . bons)  I: Irregular  SS: Serossanguinol. / osso. hiperemia. II (epiderme/derme rompida) III (subcutâneo.

ANEXO II Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Programa de Prevençao e Tratamento de Feridas Crônicas e do Pé Diabético CONSULTA DE ENFERMAGEM .MID: ________ Amputação: sim ( ) não ( ) Local: _______________ Tempo: _________ Cuidador: sim ( ) não ( ) Grau de parentesco: ___________________________ Idade: _________ MIE: ( ) + ( ) .MIE: ________ AVALIAÇÃO FÍSICA: 51 .TRATAMENTO DE FERIDAS IDENTIFICAÇÃO SEXO:__________ Cartão SUS _________________________ DATA:____/____/____ NOME:_______________________________________________________________ Data de nasc: __/__/__ IDADE: __________ NATURALIDADE:___________________________ OCUPAÇÃO: ___________________________________________ HISTÓRICO TIPO DE FERIDA CAUSA___________________________________________________________________________________________ TRATAMENTOS ANTERIORES:________________________________________________ _______________________________ RECIDIVAS: Sim ( ) Não ( ) Freqüência:_______________ DOENÇAS SISTÊMICAS ASSOCIADAS: DM ( ) HAS ( ) Neoplasias ( ) Doenças Vasculares( ) Outras:_____________ Compensadas ( ) Sim ( ) Não Medicações:___________________ AVALIANDO FATORES DE RISCO TABAGISMO: Sim ( ) Não ( ) Obs:______________________ ETILISMO: Sim ( ) Não ( ) Obs:_________________________________________________ HIGIENE: Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima ( ) MOBILIDADE: Total/ dep ( ) Parcial/ dep ( ) Independente ( ) Acamado ( ) Cad Rodas ( ) INCONTINÊNCIA: Urinária ( ) Fecal ( ) Controlada ( ) Diarréia ( ) Disúria ( ) Hematúria ( ) MEDICAÇÃO: Antibióticos ( ) Antihipertensivos ( ) Hipoglicemiantes ( ) Outras :_________________ DROGAS: Sim ( ) Não ( ) Obs:________________________________________ NUTRIÇÃO: Adequada ( ) Inadequada ( ) Desnutr/ ( ) Desidrat/ ( ) ALERGIAS: Sim ( ) Não ( ) Qual: ________________________________ ESTADO MENTAL: Orientado ( ) Comatoso ( ) Confuso ( ) Deprimido ( ) PESO:__________ ALTURA: __________ IMC:_________ CLASSIFICAÇÃO:___________ PA: ________ P: _______ T: ______ CABEÇA/PESCOÇO:_________________________________________________________________________________________ TÓRAX/ ABDOMEM:________________________________________________________________________________________ Pulsos Presentes Perfusão Periférica MMSS:_____________________________________________________________________________________________________ MMII: IPTB: ______ Edema: ( ) MIE ( ) MID circunferência panturrilha: ( ) MIE ( ) MID MID: ( ) + ( ) .

Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Programa de Prevenção e Tratamento de Feridas crônicas e do Pé Diabético  NOME DATA LOCALIZAÇÃO CXLXP LEITO ANEXO III BORDA EXSUDUDATO ODOR PELE PERI LESIONAL DOR Terapêutica RESPONSAVEL Nº registro 52 .

UBS Preencha com “S” para sim ou “N” para não em cada pé: Perguntas observações Existe histórico de ulceração no pé O pé apresenta forma anormal Existe deformação nos dedos As unhas são grossas ou encravadas Apresenta calos Apresenta edema Apresenta elevação na temperatura da pele Apresenta fraqueza muscular O paciente pode examinar a planta de seus pés O paciente utiliza calçados adequados ao seu tipo Pé direito Pé esquerdo ANEXO VI INDIQUE O RESULTADO DO TESTE DO MONOFILAMENTO CONFORME ABAIXO: + = pode perceber o monofilamento de 10g .Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal de Saúde Programa de Prevenção e Tratamento de Feridas Crônicas e do Pé Diabético Ficha de Avaliação do Pé .= não pode perceber o monofilamento de 10g INDIQUE NA FIGURA: ( X ) PARA CALOS PARA ÚLCERA PARA PRÉ ULCERA 53 .

cisalhamento e umidade Presente ou não     Proeminências ósseas Sacral Trocânter/maléolo calcâneo NEUROTRÓFICA Perda da sensibilidade ANEXO V DOR Ausência de dor LOCALIZAÇÃO       CARACTERÍSTICAS        SINAIS DE INFECÇÃO   Maléolo medial  Terço distal da  perna   superficial  borda irregular  base vermelha  peri-lesional  escura  edema  pulso +  eczema  maior sensibilidad  perna marrom e  quente  aumento da exsudação exacerbação do odor   plantar cabeças dos metatarsos  borda circular  quente e rosada  superficial ou profunda  varia de acordo com a  calosidades em profundidade bordas  micoses e/ou fissuras  pulsos +  aumento da necrose 54 .AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS Fonte: Maria Lúcia Frasão VENOSA CAUSAS   Estase venosa Moderada Diminui com a elevação dos MMII   ARTERIAL Vasculopatia Severa Aumenta com a elevação dos MMII Pré-tibial Calcanhar Dorso do pé Artelhos Maléolo lateral borda regular base pálida multi-focal tendência necrótica pulso – ou diminuído cianose e extremidades frias ausência de pêlos palidez por elevação rubor quando pendente espessamento das unhas atrofia da pele perna brilhante e fria   aumento de hiperqueratose hipertermia. dor e eritema PRESSÃO Pressão contínua.

D. pacientes que apresentarem sinais e sintomas de isquemia crítica: dor de repouso ou durante sono.Da rede básica de saúde do município de São Paulo para ambulatórios de especialidades A. ulcera 55 isquêmica ou gangrena. ou então sinais e sintomas de infecção: celulites e abscessos devem ser encaminhados para Hospital ou Pronto Socorro da rede. PORTADOR DE DOENÇAS VENOSAS: encaminhar ao serviço de referência os casos:  Para diagnóstico diferencial venoso e arterial. PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA ARTERIAL: Todos os casos com úlcera ativa. palidez e pele mosqueada dos pés. PORTADORES DE ÚLCERAS CRÔNICAS DE OUTRA ETIOLOGIA:  Sem resolutividade por mais de quatro meses de terapia Em qualquer das situações de risco. PORTADOR DE DIABETES: CATEGORIA DE RISCO 0 1 O USUÁRIO APRESENTA Pulsos palpáveis Sensibilidade protetora presente Sem deformidades Pulsos palpáveis Sensibilidade protetora ausente Sem grandes deformidades Pulsos palpáveis Sensibilidade protetora ausente Com deformidade significativa Pulsos não palpáveis Sensibilidade protetora ausente Com deformidade significativa Com úlcera ativa (classificação de Wagner risco 2 para mais ou antecedentes de úlcera e ou amputação Infecção ativa ou antecedente Pé de Charcot ENCAMINHAMENTO Não encaminhar Seguimento semestral com médico e enfermeiro Não encaminhar Seguimento semestral com médico e enfermeiro E Encaminhamento ao NIR para confeccionar palmilhas e calçados. C. hiperemia e rubor pendente.  Portadores de úlceras venosas sem resolutividade na terapia aplicada por mais de quatro meses de terapia compressiva inelástica. Encaminhamento ao serviço de referência FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTOS 2 ANEXO VI 3 Encaminhamento ao serviço de referência B. .

Local:_________________ Unhas encravadas: ( ) sim ( ) não Hálux Valgus (joanetes): ( ) sim ( ) não Dedos em garra ( ) sim ( ) não Onicomicose .Local: _______________ Cicatriz de ferida anterior( )sim ( )não Local:_________________________ Sensibilidade Tátil Pé esquerdo ( ) Preservado ( ) Alterada Pé direito ( ) Preservado ( ) Alterada Dir Esq ( ( ( ( ( ( ) Pé plano ) Pé cavo ) Dedo em Martelo ) Dedos sobrepostos ) Charcot ) Outros Formato dos pés: Classificação de Risco Neuropatia ausente / Risco 0 ( ) VERDE/ Sem Risco Neuropatia presente/ Risco 1 ( ) AMARELO/ Risco Leve Neuropatia + deformidades + DVP/ Risco 2 ( ) AMARELO/ Risco Moderado Úlcera/amputação / Risco 3 ( ) VERMELHO/ Risco Grave Parâmetros clínicos Edema Local:_______________________ Hiperemia local:_____________________ Pele macerada: ( Pele ressecada: ( ) sim ( ) sim ( ) não ) não Fissura interdigital. 2010 56 .Local: ______________________ Amputação .local:_______________ Micose interdigital. utilizar o verso) Nome: Idade: Sexo: Tipo de Diabetes: ___________ Ano de diagnóstico: _____ ( )HAS ( )DLP ( )outra: _________ ( )Tabagista ( ) Etilista ( ) Freqüenta grupo/instituição: _____________ Tratamento: ( ) Dieta ( ) Atividade física ( )ADOs ( ) Insulina NPH ( ) Insulina Regular HÁBITOS/ AUTOCUIDADO Examina os pés diariamente ( )sim ( )não Já recebeu orientação quanto aos cuidados com os pés? ( ) sim ( ) não Quem? _______________ Seca entre os dedos após banho? ( ) sim ( ) não Como costuma cortar as unhas dos pés? Usa cremes para hidratar os pés diariamente? ( ) reta ( ) curva ( ) Quem corta: _______ ( ) sim ( ) não Entre os dedos: ( )sim ( )não Verifica periodicamente o calçado em busca de elementos que possam ferir: ( ) sim ( ) não QP e HMA: Costuma arejar ou limpar os sapatos: ( ) sim ( ) não EXAME DOS PÉS – CARACTERÍSTICAS DA PELE / ANEXOS / DEFORMIDADES Higiene dos pés: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim Meia: ( ) Algodão ( ) Sintética ( ) Não usa Pulso tibial posterior ( ) presente ( ) ausente Corte das unhas: ( ) Adequado ( ) Inadequado Calçado: ( )Comum( )Palmilha ( )Preventivo( )Especial Pulso pedioso ( ) presente ( ) ausente Parâmetros clínicos Calosidade: ( )sim ( )não Local: _____________ Espessamento ungueal .ANEXO VII FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL INICIAL (Informações adicionais.07 TESTE DE SENSIBILIDADE BATISTA.Local: ______________ Úlcera: ( ) sim ( ) não Local:___________ Característica:_______________________ TESTE DE SENSIBILIDADE COM MONOFILAMENTO DE SEMMESWEINSTEIN 5.

57 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful