Pneumo

Bronquiectasias
Dilataes de rvore brnquica, de carter anatmico ou funcional , em consequncia de alteraes estruturais da parede brnquica. Tem a ver com via de conduo! No interfere em parnquima ou alvolo. Etiologia: 1. Congnita: a. Sndrome de Mourier-Kuhl: ectasia at brnquios tercirios, desde a traqueia. b. Sndrome de Williams-Campbell: ectasias de brnquios segmentares e subsegmentares. o contrrio da Mourier-Kuhl. 2. Adquirida: processo infeccioso pulmonar ou de VA superiores, obstrues brnquicas, doenas genticas ou congnitas (ex.: fibrose cstica), doenas predisponentes. Ver tabela Archivos de Broncopneumologia volume 44 Nmero 11. Classificao: criada na dcada de 50, usava a broncografia (injeo de contraste dentro da traqueia). de difcil realizao e exige equipe treinada. Hoje em dia se transpe essa classificao aos achados da TC alta resoluo (no precisa ser contrastado!): 1. Cilndrica: dilataes uniformes de paredes espessas at a periferia, sem afilamento anormal. Sinal do anel de sinete. Tem maior chance de reversibilidade. 2. Varicosas: contornos irregulares. Alterna dilatao/constrio. Sinal do trilho de trem. 3. Csticas: dilataes semelhantes a cistos amontoados, s vezes com nvel lquido. 4. Foliculares: brnquios espessados, com ndulos linfoides e folculos em grande quantidade. O brnquio normal tem dimetro < 1/3 do vaso que o acompanha. Quando a relao for > 1/3, sinal de dilatao brnquica. Patognese: Alterao da parede brnquica (devido a srie de estmulos diferentes infeco, inflamao) alterao do clearance mucociliar estase de muco aumento do risco de infeco inflamao + liberao de mediadores inflamatrios (neutrfilo libera elastase!) alterao da parede brnquica, perpetuando o processo. A alterao da parede brnquica pode ser funcionalcomo, por exemplo, na infeco por VSR, causando prejuzo no clearance mucociliar. A irreversibilidade da alterao da parede brnquica marcada por alterao em sua cartilagem.

Pneumo

Alterao da parede brnquica

Neutrfilos liberam elastase

Alterao do clearance mucociliar

Inflamao + liberao de mediadores inflamatrios Aumento do risco de infeco

Estase de muco

Clnica: Lembrar: tosse crnica por mais de trs semanas pode ser bronquiectasia. Pode no ter febre nem alterao do hemograma, principalmente em crianas pequenas, pois a inflamao est dentro do brnquio! Tosse crnica/recorrente Expectorao purulenta com o passar do tempo, predomina pela manh Fadiga, anorexia nos casos mais avanados Febre Sinusopatia de repetio Dispneia, hipxia Alteraes da caixa torcica Unha em vdro de relgio e baqueteamento digital Hemoptise Pneumotrax

Exame fsico: pode ter estertorao, crepitao ou ainda ser normal. Exames subsidirios: RX simples de trax: baixa sensibilidade e especificidade. No serve para avaliar bronquiectasia. Broncografia: em desuso. TC alta resoluo: exame de alta sensibilidade, capaz de caracterizar a leso. Pode-se fazer reconstruo em 3D. Mostra dimetro brnquico aumentado, falta de afilamento brnquico normal, espessamento da parede brnquica, impactao mucoide. Cultura de escarro: no determina tipo de ATB, mas ajuda a escolher. No incio do quadro, predomina Pneumococo e, conforme a evoluo, vo surgindo tambm: Hemfilo, Moraxela, S.aureus, P.aeruginosa. Lembrar: na fibrose cstica, a evoluo para pseudmonas mais rpida. Broncoscopia: pesquisar obstrues.

Pneumo PFP: no incio normal, evolui com distrbio ventilatrio tipo obstrutivo. Pode ou no responder ao beta-2.

Tratamento Controle da etiologia Fisioterapia respiratria Mucolticos: fluidificao de muco, usado para fibrose cstica. Broncodilatadores de longa-durao: aumentam o VEF-1 Anti-inflamatrios: ibuprofeno e azitromicina so usados na fibrose cstica. Corticoides tambm podem ser utilizados. ATB: no h consenso sobre uso profiltico Adornase-alfa: usar para fibrose cstica. Cirrgico: quando h falncia do tratamento clnico, para quadros de bronquiectasia localizada, em etiologias conhecidas no-sistmicas e no-progressivas. Pode ser por segmentectomia, lobectomia ou pneumectomia.

Pneumo

Complicaoes em pneumonias
Consiste em: Derrame pleural Abscesso pulmonar Pneumatocele Secreo inapropriada de ADH Pericardite.

Derrame pleural: Pleura parietal: parede torcica + mediastino. A presso joga lquido dos vasos para o espao pleural. Pleura visceral: envolve pulmes. Irrigao por circulao pulmonar. Espao interpleural: presso intrapleural. A presso negativa em 5 cmH2O. Puxa lquido da pleura parietal para dentro do espao pleural, bem como da pleura visceral. A presso onctica de - 8 cmH2O, tambm puxando lquido dessa forma. Resumindo, o movimento de lquido entre os 2 folhetos de lquido saindo da pleura parietal, passa pleo espao pleural e vai para a pleura visceral. S a pleura visceral tem vaso linftico, levando esses produtos para a circulao linftica. Inserir foto da fisiologia pleural. Semiologia do derrame pleural: paciente em posio antlgica (escoliose com concavidade para o lado afetado), tiragens/batimento de aleta nasal, expansibilidade diminuda do lado afetado, macicez percusso, abolio do MV, ausculta da voz ou do choro diminudos. Transudato: alteraes em presses que agem na pleura ou alteraes em vasos linfticos. Exsudato: alteraes na permeabilidade capilar. Critrios de Light Transudato <3g/100ml < 0,5 < 200UI <0,6 Fases do exsudato Fibrinopurulenta (empiema) Cerca de 7 dias (ou mais!) Purulento

Protena lquido pleural Protena lquido pleural/protena do plasma LDH lquido pleural LDH pleural/LDH plasmtico

Exsudato >3g/100ml >0,5 >200UI >0,6

Exsudativa Cerca de 48h (pode ser bem rpida!) Lquido amarelo citrino

Organizativa 3-6 meses Carapaa inelstica

Pneumo Poucas clulas Sem microorganismo Escorre com decbito Controle da infeco resolve o problema, sem necessidade de drenagem. Muitos PMN Proliferao bacteriana Pode formar lojas (fibrina) e aderncias pleurais Requer drenagem do lquido. Fibroblastos Pode encarcerar o pulmo Requer decorticao de pleura.

Radiologia simples: velamento do seio costo frnico, velamento total com alargamento dos espaos costais, desvio mediastinal contralateral, escoliose antlgica (espao intercostal pode estar igual dos dois lados por causa da posio antlgica), interface ar x lquido e desaparecimento da cpula frnica ipsilateral. Fibrinlise no derrame pleural: podem ser usadas estreptoquinase e uroquinase, para dificultar a formao de septao no derrame pleural. Toracoscopia no derrame pleural: pode ser usada para drenagem, na formao de septos. Tuberculose responsvel por 6% dos derrames pleurais em todo o mundo. Sempre mandar para pesquisar BAAR. O lquido tem caracterstica de exsudato, mas pode ter a fase transudativa inicial igual nas pneumonias.
Suspeita de empiema no RX de trax

Solicitar US

< 10 mm

Inconsistente

> 10 mm

ATB

TC trax

Puno pleural

PNM

Efuso no drenvel

Drenvel

ATBterapia

Laparoscopia

Puno

Abscesso pulmonar Cavidade circunscrita de parede espessa, com contedo purulento e maior que 2 cm. Primrio: paciente sem comorbidades. Secundrio: paciente com comorbidades.

Pneumo Fisiopatologia: ocorre devido a um fenmeno aspirativo (geralmente so nicos) ou por disseminao hematognica (exemplo: infeco de pele; geralmente so multifocais) ou por contiguidade (aps trauma) ou ps-pneumonia. Etiologia de abscesso pulmonar: nos abscessos primrios, a causa mais frequente pneumococo e estfilo. Raramente por anaerbio e gram negativo (pseudmonas ou Klebsiella). Em abscessos secundrios, a causa mais comum so gram negativos, principalmente pseudmonas. Segue com gram positivos e anaerbios de etiologia semelhante. Semiologia: o sintoma mais frequente febre baixa, vespertina e constante, durao de > 4 semanas. O segundo sintoma mais importante tosse. Outros sinais e sintomas: dispneia, dor torcica, nusea/vmito, prostrao. Ateno! Prostrao muitas vezes no faz parte das queixas, o paciente pode estar em timo estado geral! Ver estudo em Peadiatrics Respiratory Review Tratamento: Emprico: cobertura para pneumococo, estafilococo e anaerbios, sempre parenteral. Durao de 2-3 semanas com complemento via oral, quando possvel, para 4-8 semanas. Puno aspirativa transtorcica guiada por US ou fluoroscopia ou drenagem percutnea ou lobectomia (prefervel) s se faz quando h falncia do tratamento clnico.

Pneumatocele Cavidades cheias de ar dentro do parnquima pulmonar, com paredes finas e mltiplas. Ocorre devido necrose focal de via area. Geralmente est relacionado ao S.aureus, costuma ter aparecimento precoce em dias a 1 semana. Tem resoluo espontnea. Deve se fazer abordagem cirrgica (lobectomia ou segmentectomia) quando h sintomas importantes As principais complicaes so pneumotrax, piopneumotrax. Sndrome da secreo inapropriada de ADH Alterao da sensibilidade de barorreceptores torcicos e/ou do ncleo hipotalmico. Cursa com hiponatremia com alta osmolaridade urinria. Tratar com restrio hdrica. Pericardite Complicao muito rara. Febre persistente, abafamento de bulhas. Deve ser tratada com ATB venoso agressivo e pericardiocentese. Risco de evoluir com pericardite restritiva.