Ao e Interveno Sade do Homem e da Pessoa Idosa Prof Claudia Correa

O QUE ?

Grupo de doenas metablicas

Hiperglicemia + Complicaes

Alterao em rins, nervos, crebro, corao, vasos, olhos

Por que?
Alterao secreo da Insulina Resistncia Insulina

EPIDEMIOLOGIA

Desafio ao Sistema de Sade Mundial

Sedentarismo

Urbanizao
Estilo Vida

Obesidade

Idade Dieta

Incidncia e Prevalncia

EPIDEMIOLOGIA

OMS - Mundo:

2000 177 milhes

2025 350 milhes (5,4% pop.)

Brasil:

IBGE 2005:

11% pop. 40a 5,5 milhes 2006 6 milhes

OMS:

2010 10 milhes

EPIDEMIOLOGIA

OMS 1997:

15 anos de doena:
2% Cego 10% Alterao da viso 30-45% Retinopatia 10-20% Nefropatia 20-35% Neuropatia 10-25% Doena Cardiovascular

EPIDEMIOLOGIA
Crescimento:

Pas em desenvolvimento 45 65a

Risco Da cardiovascular 3-4x

Morbimortalidade

precoce:

Aposentadoria Precoce Perda de produtividade de trabalho Baixa qualidade/ expectativa de vida Mortalidade Precoce

Gastos

com tto:

2,5-15% gastos nacionais em sade

EPIDEMIOLOGIA

Morrem 4 milhes/ ano

Mortalidade = 9%

Brasil:

DM + HA = 1 cause de:
Morte Amputao MMII IRC dialtica 62,1%

Expectativa de vida:
Tipo 1 = 15a Tipo 2 = 5-7a

CLASSIFICAO
ETIOLGICA Defeito ou processo especfico Tipo 1 Juvenil = 10% Tipo 2 Adulto = 90% Gestacional ESTGIO Estgio de desenvolvimento Pr-Clnico

Clnico No Requer Insulina Requer Insulina Controle Sobrevivncia

TIPO 1
Destruio

das clulas

Deficincia ABSOLUTA de Insulina Evoluo Rpida Juvenil 10-14 Evoluo Lenta LADA Adulto

Causas

Auto-Imune:

Anti-GAD, Anti-Ilhotas, Anti-Insulina

Das

Associadas:

Tireoidite de Hashimoto, Da Addison, Miastenia gravis

TIPO 2

Deficincia RELATIVA de Insulina

Defeito na secreo Defeito na Ao (Resistncia)

Peso Raro ter cetoacidose

Quando presente = Infeco ou Estresse

GESTACIONAL

Diagnstico no Pr-Natal
Estado pr-clnico Auto-Resoluo Ps-Parto

Retorno aps alguns anos

Diagnstico controverso
Uso de valores glicmicos de mulheres no gestantes

ESTGIO

importante correlacionar Estgio e Tipo

1. 2.

Evoluo da doena Guia teraputico

3.

Preveno e orientao

ESTGIO
Estgio Normoglicemia
Regulao glicmica normal

Hiperglicemia
Regulao glicmica alterada (Intolerncia glicose diminuida e/ ou glicemia de jejum alterada)
No Requer Insulina Diabetes Mellitus Insulina para Controle Insulina para Sobreviver

TIPO Tipo 1 Tipo 2 Outros

Gestacion al

PREVENO

Quando falamos em preveno de DM temos que primeiro reconhecer os fatores modificveis e os no-modificveis.

PREVENO

Fatores no-modificveis:
-

Idade Histria familiar

PREVENO

Fatores modificveis:
-

Obesidade Fatores dietoterpicos Sedentarismo Tabagismo

PREVENO

Como os fatores de risco modificveis podem favorecer diabetes???

PREVENO

Obesidade:
-

A gordura visceral predominante em obesos favorece um grande fluxo de ac. Grxos livres para o fgado Isto reduz o clearance insulina e aumenta a produo heptica de glicose

PREVENO

Fatores dietoterpicos:
-

Dieta rica em frutas, verduras, peixes, aves e gros

Produtos industrializados, carne vermelha e gorduras (favorecem o diabetes)

PREVENO

Sedentarismo:
-

O exerccio fsico aumenta a captao de glicose mediada pela insulina na musculatura esqueltica e com isso melhora a sensibilidade insulnica

PREVENO

Tabagismo:
-

Aumenta a concentrao de gordura abdominal

Diminui a sensibilidade insulnica

Aumenta demasiadamente a concentrao glicmica aps teste oral de tolerncia a glicose

PREVENO

Baseado no conhecimento dos fatores modificveis e o desenvolvimento de diabetes, temos o plano de interveno

PREVENO

Interveno no estilo de vida

-

Dieta 31% Exerccios fsicos 46% Ambos 42% a 58%

SUSPEITA CLNICA
Assintomtico 4 Ps

Poliria Polidipsia Polifagia Perda ponderal

SUSPEITA CLNICA
Fadiga Fraqueza Letargia Prurido cutneo / vulvar Balanopostite Infeces de repetio

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia de jejum Teste oral de tolerncia glicose Glicemia casual

CRITRIOS
Sintomas de Diabetes

+ Glicemia causal > 200mg/dL

OU + Glicemia de jejum > 126 mg/dL

OU
+ TTG-75g > 200mg/dL

AVALIACO INICIAL

Diagnstico
Problema associado Tratamento imediato ou investigao mais detalhada

AVALIACO INICIAL - CLNICA Histria

* Resultados de exames relacionados ao diagnstico de diabetes ou do controle metablico. * Sintomas de diabetes (apresentao inicial, evoluo, estado atual). * Freqncia, gravidade e causa de cetose e cetoacidose. * Histria ponderal, padres alimentares, estado nutricional atual; em criana e adolescente, crescimento e desenvolvimento. * Tratamentos prvios, incluindo dieta e auto-medicao, e tratamento atual. * Histria familiar de diabetes (pais, irmos). * Infeces prvias e atuais; ateno especial pele, ps, dentes e trato urinrio. * Uso de medicamentos que alteram a glicemia. * Histria de atividade fsica. * Fatores de risco para aterosclerose. * Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes. * Histria obsttrica. * Presena de complicaes crnicas do diabetes.

Exame Fsico
* Peso, altura e cintura. * Maturao sexual (diabetes tipo 1). * Presso arterial. * Fundo de olho (diabetes tipo 2). * Tireide. * Corao. * Pulsos perifricos. * Ps (tipo 2). * Pele (acantose nigricans).

AVALIACO INICIAL - LABORATORIAL Glicemia de jejum

Hemoglobina glicada. (A1C)

Colesterol total, HDL-C e (para avaliar risco Framingham) Triglicerdeos. Creatinina srica em adultos.

Exame de urina.
Infeco urinria. Proteinria. Corpos cetnicos. Sedimento. Microalbuminria (diabetes tipo 2, se proteinria negativa). TSH (diabetes tipo 1). ECG em adultos.

AVALIACO INICIAL - LABORATORIAL Hemoglobina

glicada (glicohemoglobina):

- Controle glicmico a mdio prazo - Glicose circulante liga-se a protenas proporcionalmente aos nveis de glicemia - Quanto maiores forem os nveis de glicose circulante, maior ser a % de ligao dessa glicose com a hemoglobina. Hemogoblina glicada = % de hemoglobina que se encontra ligada a glicose.

AVALIACO INICIAL - CLASSIFICACO -

Tipo I:
Criancas e adolescentes sem excesso de peso. Tendncia a hiperglicemia grave Cetoacidose. Incio abrupto.

Tipo II:
Adulto com histria de sobrepeso. Incio insidioso. Sintomas clssicos brandos.

AVALIAO CLNICA INICIAL DE

COMPLICAES DO DIABETES TIPO

2.

Alvo
Classificao de risco cardiovascular (escore de Framingham ou UKPDS Risk Engine, quando possvel).

Mtodo de Avaliaco
Anamnese (idade, sexo, fumo). Presso arterial. ECG. Hemoglobina glicada. Colesterol total, HDL C e triglicerdeos. Pulsos perifricos. Exame dos ps (monofilamento, diapaso). Mapeamento de retina por oftalmologista Microalbuminria Clearance de Creatinina

Deteco de complicaes crnicas. Neuropatia/P diabtico. Retinopatia. Nefropatia.

PLANO TERAPUTICO

Diabetes tipo I

acompanhados por endocrinologista Apresentam risco elevado de descompensao metablica

Hiperglicemia intermediria

medidas preventivas

PLANO TERAPUTICO

Prevenir complicaes agudas

Avaliar presena de complicaes crnicas periodicamente

Metas de controle glicmico, metablico e cardiovascular, e a periodicidade do monitoramento

CONTROLE GLICMICO MUDANAS DE ESTILO DE VIDA

Alimentao
Terapia nutricional Baseia-se nos mesmos princpios bsicos de uma alimentao saudvel

Quantidade energtica ingerida deve ser adequada atividade fsica Fracionada em 5 a 6 refeies/lanches dirios 50 a 60% de caboidratos (forma complexa) fibras, como frutas, verduras, legumes, feijes e cereais integrais Ingesta diria: no mximo 30% de gorduras no exceder a 300 mg/dia

CONTROLE GLICMICO MUDANAS DE ESTILO DE VIDA

Alimentos que contm sacarose devem ser evitados para prevenir oscilaes acentuadas da glicemia.

20-30g/dia em forma fracionada e substituindo outro carboidrato

lcool: limite dirio 1-2 doses (10-20g de lcool/dia)

No devem ingerir: Hipertrigliceridemia e mau controle metablico

Uso moderado de adoantes no calricos em doses adequadas

Os alimentos dietticos podem ser recomendados, mas preciso ficar atento sobre seu contedo calrico e de nutrientes.

CONTROLE GLICMICO MUDANAS DE ESTILO DE VIDA

Controle do peso 80% dos pacientes recentemente diagnosticados so obesos

As necessidades energticas para pessoas idosas so menores do que para adultos jovens A atividade fsica deve ser encorajada

Na idade avanada, a desnutrio mais comum que o excesso de peso

ateno deve ser dada quando forem prescritas dietas para perda de peso

Hipoglicemia

CONTROLE GLICMICO MUDANAS DE ESTILO DE VIDA

Atividade fsica

melhora o controle metablico reduz a necessidade de hipoglicemiantes Ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos diminui os riscos de doena cardiovascular melhora a qualidade de vida.

Iniciado de forma gradual (caminhadas por 5 a 10 min) Alcanar 30-60 min/dia - 5 a 7 dias/semana.

Qualquer aumento de atividade fsica deve ser valorizado como um ganho de sade e no como uma meta final no alcanada

CONTROLE GLICMICO MUDANAS DE ESTILO DE VIDA

Perda significativa de sensibilidade nos ps natao, ciclismo, remo e exerccios realizados na posio sentada Exerccio vigoroso

C.I: retinopatia proliferativa, neuropatia autonmica e doena cardaca importante

Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dL. Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao

Estar alerta para sintomas de hipoglicemia durante e aps o exerccio.

CONTROLE GLICMICO FARMACOTERAPIA

Glicemia de jejum > 270 mg/dL e/ou com infeco insulina

at atingir nveis de glicemia que possam ser controlados com hipoglicemiantes orais ou com o tratamento definitivo

IMC >30kg/m maior apoio da equipe para perda e manuteno de peso

prescrio de metformina j no incio pode ajudar

IMC >35kg/m cirurgia baritrica

Segundo ensaios no randomizados mostram resoluo ou melhora do diabetes, hipertenso, dislipidemia e apnia do sono

Idosos

Deve ser individualizado Um nvel de A1C de 8% ou at superior:

idosos j fragilizados indivduos com esperana de vida limitada

Riscos de um controle glicmico mais intensivo sejam maiores do que os benefcios potenciais do controle estrito.

CONTROLE GLICMICO FARMACOTERAPIA

Metformina escolha (diabetes tipo 2)

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

reduz 29% das complicaes microvasculares e 32% dos desfechos combinados do diabetes na reduo de eventos cardiovasculares e mortalidade, apenas o tratamento intensivo com a metformina e o controle intensivo da hipertenso mostraramse efetivos

Reduz os nveis de triglicerdeos de 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentando o HDL

No leva hipoglicemia
No promove ganho de peso Medicamento seguro para uso a longo prazo, mesmo quando utilizada em situaes clnicas tradicionalmente vistas como contra-indicadas pelo seu alto risco de acidose ltica Monoterapia insuficiente.

CONTROLE GLICMICO FARMACOTERAPIA

Tratamento imediato com insulina

Emagrecimento rpido e inexplicado. Hiperglicemia grave (> 270 mg/dL), cetonria e cetonemia. Doena renal. Infeco. Cirurgia. Fase aguda de AVC e IAM, Pacientes criticamente enfermos

Pacientes idosos e/ou de baixo nvel socioeconmico podem apresentar dificuldades em conseguir preparar a quantidade exata de cada uma das insulinas prescritas, o que resulta em mau controle glicmico

COMPLICAES

Agudas

Crnicas

Descompensao hiperglicmica

Doena cardiovascular Retinopatia diabtica Nefropatia diabtica Neuropatia diabtica P diabtico

Cetose e cetoacidose

Sndrome Hiperosmolar NoCettica Hipoglicemia

IMUNIZAO

Influenza e infeces pneumoccicas

Vacina contra influenza reduo nas internaes hospitalares relacionadas ao diabetes (79%) nas epidemias

Anualmente a todos os pacientes diabticos com idades a partir dos 6 meses.

Os portadores de diabetes tambm apresentam risco aumentado de bacteremia por infeces pneumoccicas, o que pode produzir uma taxa de mortalidade de at 50%.
Adultos diabticos devem receber pelo menos uma vacina antipneumoccica Indivduos com mais de 64 anos, previamente imunizados, devem receber pelo menos um reforo Outras indicaes para o reforo:

Sndrome Nefrtica DRC Imunocomprometidos,

BIBLIOGRAFIA

MINISTRIO DA SADE - BRASIL. Caderno de Ateno Bsica, n. 16, Diabetes Mellitus. Braslia DF, 2006;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Tratamento e acompanhamento do Diabetes mellitus, Diretrizes da SBD. Rio de Janeiro RJ, 2007; SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CAMPINAS. Consenso de Diabetes, SUS. Campinas SP, 2006.