Leishmaniose uma doena transmitida por protozorios flagelados do gnero Leishmania.

. No Brasil existem atualmente seis espcies de protozorios responsveis por causar doena humana. As variedades mais encontradas so a Leishmaniose Visceral (LV) e a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA). No Brasil existem atualmente 6 espcies de Leishmania responsveis pela doena humana, e mais de 200 espcies de flebotomneos implicados em sua transmisso. Trata-se de uma doena que acompanha o homem desde tempos remotos e que tem apresentado, nos ltimos 20 anos, um aumento do nmero de casos e ampliao de sua ocorrncia geogrfica, sendo encontrada atualmente em todos os Estados brasileiros, sob diferentes perfis epidemiolgicos. Estima-se que, entre 1985 e 2003, ocorreram 523.975 casos autctones, a sua maior parte nas regies Nordeste e Norte do Brasil As leishmania so transmitidas pelos insetos fmeas dos gneros Phlebotomus (Velho Mundo) ou Lutzomyia (Novo Mundo). Essa doena tambm pode afetar o co ou a raposa, que so considerados os reservatrios da doena, conforme referido pelo mdico sanitarista Thomaz Corra Arago, em 1954.

Leishmania As leishmania so protozorios parasitas de clulas fagocitrias de mamferos, especialmente de macrfagos. So capazes de resistir destruio aps a fagocitose. As formas promastigotas (infecciosas) so alongadas e possuem um flagelo locomotor anterior, que utilizam nas fases extracelulares do seu ciclo de vida. O amastigota (intra-celular) no tem flagelo. Ciclo de vida O ciclo de vida das espcies ligeiramente diferente mas h pontos comuns. So libertados no sangue junto com a saliva de flebotomneos ou flebtomos (em ingls so denominados sand flies) no momento da picada. As leishmanias na forma de promastigotas ligam-se por receptores especficos aos macrfagos, pelos quais so fagocitadas. Elas so imunes aos cidos e enzimas dos lisossomas com que os macrfagos tentam digeri-las, e transformam-se nas formas amastigotas aps algumas horas (cerca de 12h). Ento comeam a multiplicar-se por diviso binria, saindo para o sangue ou linfa por exocitose e por fim conduzem destruio da clula, invadindo mais macrfagos. Os amastigotas ingeridos pelos insectos transmissores demoram oito dias ou mais a transformarem-se em promastigotas e multiplicarem-se no seu intestino, migrando depois para as probscides.

Tipos Leishmaniose visceral A Leishmaniose Visceral (LV) foi primariamente uma zoonose, caracterizada como doena de carter eminentemente rural. Mais recentemente, vem se expandindo para reas urbanas de mdio e grande porte e se tornou crescente problema de sade pblica no pas e em outras reas do continente americano, sendo uma endemia em franca expanso geogrfica. uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de longa durao, perda de peso, astenia, adinamia e anemia, dentre outras manifestaes.A (LV), tambm conhecida como calazar e febre negra, a forma
mais severa de leishmaniose.. o segundo maior assassino parasitrio no mundo, depois da malria, responsvel de uma estimativa de 60 000 que morrem da doena cada ano entre milhes de infeces mundiais. O parasita migra para os rgos viscerais como fgado, bao e medula ssea e quando no tratada, pode evoluir

para bito em mais de 90% dos casos. Sintomas Na leishmaniose visceral humana, os primeiros sintomas podem ser associados ao descamamento da pele - com destaque para regies em torno do nariz, boca, queixo e orelhas, sendo frequentes tambm no couro cabeludo, onde estes so geralmente confundidos com caspa; e ao aparecimento de pequenos calombos semiesfricos sob o couro cabeludo, geralmente sensveis ao toque. Tais calombos surgem e desaparecem com frequncia sem contudo implicarem, de forma geral mas no restritiva, feridas. No obstante, por incmodo, estes podem evoluir para leses mediante traumas induzidos pelas unhas ou mos do prprio paciente; tais leses geralmente cicatrizam-se, em princpio, de forma normal. Alteraes nos nveis de cido rico que no associam-se adequadamente s causas tpicas desta anomalia - a exemplo bem notrias mesmo em pacientes vegetarianos - e que acabam por implicar sintomas muito semelhantes aos da gota - bem como alteraes na quantificao de enzimas associadas ao fgado - como a gama glutamil transferasee transaminase pirvica - passam a ser detectveis em exames de sangue. O escurecimento da pele, que deu doena seu nome comum na ndia, no aparece na maioria dos casos de doena, e os outros sintomas so muito fceis de confundir com os da malria. Com a evoluo da doena os sintomas mais tpicos incluem o aumento do bao ou esplenomegalia, sendo este geralmente tambm acompanhado do aumento do fgado ou hepatomegalia e dos glnglios linfticos ouadenomegalia, detectveis via inspeo clnica direta ou de forma mais precisa, via ultrassonografia doabdmen. Se deixado sem tratamento a doena evolui para um quadro crtico caracterizado por rpido e intenso emagrecimento, intensa palidez cutneo-mucosa, dor abdominal, ausncia de apetite, apatia e febrealta, irregular, intermitente e crnica - com durao superior a dez dias - fase na qual o paciente geralmente levado a procurar o

mdico. Nesta fase os hemogramas geralmente revelam, entre outras anomalias, os nveis de albumina e contagem de leuccitos significativamente alterados, sendo notrias as acentuadasanemia, leucopenia e trombocitopenia.

Perodo Inicial Esta fase da doena, tambm chamada de aguda por alguns autores, caracteriza o incio da sintomatologia, que pode variar para cada paciente, mas, na maioria dos casos, inclui febre com durao inferior a 4 semanas, palidez cutaneomucosa e hepatoesplenomegalia. Em rea endmica, uma pequena proporo de indivduos, geralmente crianas, pode apresentar quadro clnico discreto, de curta durao, aproximadamente 15 dias, que frequentemente evolui para cura espontnea (forma oligossintomtica). Os exames sorolgicos so invariavelmente reativos. O aspirado de medula ssea mostra presena de forma amastigota do parasito. Nos exames complementares, o hemograma revela anemia, geralmente pouco expressiva, com hemoglobina acima de 9g/dl. A combinao de manifestaes clnicas e alteraes laboratoriais, que melhor parece caracterizar a forma oligossintomtica, e febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentao alta. Na forma oligossintomtica, os exames laboratoriais no se alteram, com exceo da hiperglobulinemia e aumento na velocidade de hemossedimentao. O aspirado de medula pode ou no mostrar a presena de Leishmania. Perodo de Estado Caracteriza-se por febre irregular, associada ao emagrecimento progressivo, palidez cutaneomucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta quadro clnico arrastado, geralmente com mais de 2 meses de evoluo e, muitas vezes, com comprometimento do estado geral. Os exames complementares esto alterados e, no exame sorolgico, os ttulos de anticorpos especficos antiLeishmania so elevados. Perodo Final Caso no seja feito o diagnstico e tratamento, a doena evolui progressivamente para o periodo final, com febre continua e comprometimento intenso do estado geral. Instala-se a desnutrio, (cabelos quebradios, clios alongados e pele seca) e edema dos membros inferiores, que pode evoluir para anasarca. Outras manifestaes importantes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petquias), ictercia e ascite. Nesses pacientes, o bito geralmente determinado por infeces bacterianas e/ou sangramentos. Os exames complementares esto alterados e, no exame sorolgico, os ttulos de anticorpos especficos antiLeishmania so elevados.

Agente Etiolgico Protozorio tripanossomatdeos do gnero Leishmania, espcie Leishmania chagasi, parasita intracelular obrigatrio sob forma aflagelada ou amastigota das clulas do sistema fagoctico mononuclear. Dentro do tubo digestivo do vetor, as formas amastigotas se diferenciam em promastigotas (flageladas). Nas Amricas, a Leishmania(Leishmania) chagasi a espcie comumente envolvida na transmisso da LV. Reservatrios Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais prevalente que no homem. No ambiente silvestre, os reservatrios so as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). Questiona-se a possibilidade do homem tambm ser fonte de infeco. Modo de Transmisso No Brasil, a forma de transmisso atravs da fmea de insetos flebotomneos das espcies de Lutzomyia longipalpis e L. cruzi, infectados. A transmisso ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue perifrico do hospedeiro. Alguns autores admitem a hiptese da transmisso entre a populao canina atravs da ingesto de carrapatos infectados e, mesmo, atravs de mordeduras, cpula e ingesto de vsceras contaminadas, porm no existem evidncias sobre a importncia epidemiolgica desses mecanismos de transmisso para humanos ou na manuteno da enzootia. No ocorre transmisso direta da LV de pessoa a pessoa. Perodo de Incubao bastante varivel tanto para o homem, como para o co. No homem varia de 10 dias a 24 meses; em mdia, de 2 a 6 meses, e, no co, varia de 3 meses a vrios anos, com mdia de 3 a 7 meses. Perodo de Transmissibilidade O vetor poder se infectar enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante dos animais reservatrios. Complicaes As mais frequentes so de natureza infecciosa bacteriana. Dentre elas, destacam-se: otite mdia aguda, otites, piodermites e afeces pleuropulmonares, geralmente precedidas de bronquites, traqueobronquites agudas, infeco urinria, complicaes intestinais; hemorragias e anemia aguda. Caso essas infeces no sejam tratadas com antimicrobianos, o paciente poder desenvolver um quadro sptico com evoluo fatal. As hemorragias so geralmente secundrias a plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais comumente encontradas. A hemorragia digestiva e a ictercia, quando presentes, indicam gravidade do caso.

Diagnstico Clnico-epidemiolgico e laboratorial. Esse ltimo, na rede bsica de sade, baseia-se em, baseia-se principalmente em exames imunolgicos e parasitolgicos. Exame Sorolgico o de deteco mais fcil para o diagnstico da LV (imunofluorescncia e Elisa, esse ltimo no disponvel na rede). Na imunofluorescncia indireta, so considerados positivos os ttulos a partir da diluio 1:80. Ttulos variveis podem persistir positivos mesmo aps o tratamento. Exame Parasitolgico o diagnstico de certeza feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito, em material biolgico obtido preferencialmente da medula ssea, por ser um procedimento mais seguro, do linfonodo ou do bao. Este ltimo deve ser realizado em ambiente hospitalar e em condies cirrgicas. A puno aspirativa esplnica o mtodo que oferece maior sensibilidade (de 90 a 95%) para demonstrao do parasito (porm apresenta restries quanto ao procedimento), seguida pelo aspirado de medula ssea, biopsia heptica e aspirao de linfonodos. Exames Inespecficos So importantes devido s alteraes que ocorrem nas clulas sanguneas e no metabolismo das protenas; orientam o processo de cura do paciente. Hemograma: pode evidenciar uma pancitopenia: diminuio de hemcias, leucopenia, com linfocitose relativa, e plaquetopenia. A anaeosinofilia achado tpico, no ocorrendo quando h associao com outras patologias, como a Esquistossomose ou a Estrongiloidase. Dosagem de protenas: h forte inverso da relao albumina/globulina, com padres to acentuados quanto no mieloma mltiplo. Diagnstico Diferencial Muitas doenas podem ser confundidas com a LV, destacando-se a enterobacteriose de curso prolongado (associao de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactria), cujas manifestaes clnicas se superpem, perfeitamente, ao quadro da Leishmaniose Visceral. Em muitas situaes, esse diagnstico diferencial s pode ser concludo por meio de provas laboratoriais, j que as reas endmicas se superpem em grandes faixas do territrio brasileiro. Soma-se a essa doena outras patologias, tais como malria, brucelose, febre tifoide, esquistossomose hepatoesplnica, forma aguda da doena de Chagas, linfoma, mieloma mltiplo, anemia falciforme, etc.

Tratamento No Brasil, os medicamentos utilizados para o tratamento da LV so o Antimonial Pentavalente e a Anfotericina B. O Ministrio da Sade recomenda o Antimoniato de N-metil Glucamina como frmaco de primeira escolha para o tratamento da LV; no entanto, a escolha de cada um deles devera considerar a faixa etria, presena de gravidez e comorbidades. A primeira escolha so os antimoniais pentavalentes (Antimoniato de Nmetil-glucamina). O Antimoniato de N-metil glucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5 ml, que contem 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5 ml tem 405mg de Sb+5, e cada ml contem 81mg de Sb+5. A dose recomendada para o tratamento da LV e de 20mg/Kg/dia de Sb+5, durante 20 dias, podendo chegar a 30 dias e, no mximo, 40 dias, utilizando o limite mximo de 3 ampolas/dia. Fazer acompanhamento clnico e com exames complementares para a deteco de possveis manifestaes de intoxicao (hemograma, U/C, TGO/TGP e ECG), bem como dos efeitos colaterais com notificao dos mesmos. O Desoxicolato de Anfotericina B est indicado para gestantes e para os pacientes que apresentarem qualquer um dos fatores associados ao maior risco de bito: idade < 1 ano e > 40 anos, infeco bacteriana, ictercia, fenmenos hemorrgicos, edema, sinais de toxemia, comorbidades, diarreia e vmitos, recidiva ou reativao de LV, febre h mais de 60 dias, desnutrio grau III (marasmo e kwashiorkor) e pacientes com alteraes laboratoriais. Na impossibilidade do uso do Desoxicolato de Anfotericina B, utilizar o Antimoniato de N-metil Glucamina, na dose recomendada. A Anfotericina B Lipossomal est indicada em indivduos com historia de transplante renal, insuficincia renal estabelecida, toxicidade incontrolvel ao Desoxicolato de Anfotericina B, rim nico, sepse, diabetes mellitus, uso concomitante com outras drogas nefrotxicas, cardiopatias em classe funcional III ou IV e refratariedade ao uso do Desoxicolato de Anfotericina B. Contraindicaes As drogas no devem ser administradas em portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doena de Chagas. Se necessrio, o tratamento deve ser rigorosamente monitorado. Em gestantes, o Antimoniato de N-metil Glucamina no deve ser administrado, sendo recomendado a Anfotericina B.

Leishmaniose cutnea

Leishmaniose cutnea a forma mais comum de leishmaniose. uma infeco de pele causada por um parasita unicelular pelo que transmitida pelas picadas da mosca de areia. H aproximadamente 20 espcies de Leishmania que podem causar leishmanioses cutneas. Por leishmaniose tegumentar, entende-se um conjunto de enfermidades causadas por vrias espcies de protozorios digenticos da ordem Kinetoplastida, da famlia Trypanosomatidae, do gnero Leishmania, que acometem a pele e/ou mucosas do homem, e de diferentes espcies de animais silvestres e domsticos das regies tropicais e subtropicais do Velho e Novo Mundo. Nas Amricas, so transmitidas entre os animais e o homem pela picada das fmeas de diversas espcies de flebtomos (Diptera, Psychodidae, Phlebotominae) dos gneros Lutzomyia ePsychodopygus. A infeco caracteriza-se pelo parasitismo das clulas do sistema fagoctico mononuclear (SFM) da derme e das mucosas do hospedeiro vertebrado (moncitos, histicitos e macrfagos).

Sintomas As leses podem ocorrer na pele e/ou mucosas. As leses de pele podem ser nica, mltiplas, disseminada ou difusa. Apresentam aspecto de lceras, com bordas elevadas e fundo granuloso, geralmente indolor. As leses mucosas so mais freqentes no nariz, boca e garganta. Quando atingem o nariz podem ocorrer entupimentos, sangramentos, coriza e aparecimento de crostas e feridas. Na garganta, dor ao engolir, rouquido e tosse.

RESERVATRIO Masurpiais, roedores, preguia, tamandu, co, eqinos e mulas; e o homem. MODO DE TRANSMISSO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Atravs da picada de insetos flebotomneos do gnero Lutzomya. PERODO DE INCUBAO Pode variar de 2 semanas a 12 meses, com mdia de 2 a 3 meses. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Desconhecido. No h transmisso pessoa a pessoa. A transmisso dse atravs do vetor que adquire o parasita ao picar reservatrios, transmitindo, ao homem. COMPLICAES DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Infeco secundria das leses cutneas; disfagia, disfonia, quando de leses mucosas.

DIAGNSTICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Suspeita clnico-epidemiolgica associada a dados laboratoriais. Exame parasitolgico direto, atravs de exame do raspado da borda da leso, ou inprint feito com o fragmento da bipsia; histopatologia, intradermorreao, reao de Montenegro-IRM. Sorologia pode ser til. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Forma Cutnea lceras traumticas, piodermites, lceras vasculares, lcera tropical, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. Forma Mucosa Hansenase neoplasias.

virchowiana,

paracoccidioidomicose,

sfilis

terciria,

TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Os medicamentos citados abaixo esto em ordem de prioridade para uso. Forma Cutnea Antimoniato de N-metil-glucamina, apresentao: 1 ml = 81 mg Sb+5, 10 a 20 mg/Sb+5/kg/dia - sugere-se 15 mg/ Sb+5/kg/dia, IV lento ou IM, por 20 dias consecutivos; pentamidina, 4 mg/kg, IM, a cada 2 dias, at completar no mximo 2 g de dose total (aplicar aps alimentao e fazer repouso em seguida); anfotericina B, indicar 0,5 mg/kg/dia, IV, aumentando-se 1 mg/kg em dias alternados (mximo de 50mg/dia), at atingir dose total de 1 a 1,5g. Forma Mucosa Antimoniatol de N-metil-glucamina, 20 mg/Sb+5/kg/dia, por 30 dias consecutivos; pentamidina, no mesmo esquema para forma cutnea, at atingir dose total de 2 g; anfotericina B, conforme esquema para forma cutnea, at completar, se possvel, 2 g de dose total.

Prevalncia A leishmaniose uma doena que j existia desde tempos pr-histricos e que existe at hoje na maior parte do mundo. Entre 1985 e 2003 houve um aumento do nmero de casos e ampliao de sua ocorrncia geogrfica, sendo encontrada atualmente em todos os Estados brasileiros, sob diferentes perfis epidemiolgicos. Estima-se que, entre 1985 e 2003, ocorreram 523.975 casos autctones, a sua maior parte nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Norte do Brasil. mais de 10 vezes mais comum no Norte que no Sul do pas. Estima-se que a Leishmaniose (tegumentar e visceral) no ano de 2003 apresentava uma prevalncia de 12 milhes de casos no mundo e que 350 milhes de pessoas viviam nas reas com risco de contrair a doena. Segundo a OMS, 2 milhes de pessoas so contaminadas todos os anos (1,5 milhes de casos de leishmaniose cutnea e 500 000 casos de leishmaniose visceral). E esse nmero parece estar aumentando. Essa doena est espalhada por 88 pases, dos quais 72 so pases em desenvolvimento. A grande maioria dos casos de Leishmaniose visceral ocorrem no Brasil, Bangladesh, ndia ou Sudo. A grande maioria dos casos de leishmaniose cutneo-mucosa ocorrem no Brasil, Bolvia ou Peru. E a maioria dos casos de leishmaniose cutnea ocorrem no Brasil, Afeganisto, Ir, Peru, Arbia Saudita ou Sria. Mais de 90% dos casos ocorrem nesses pases, sendo o Brasil o nico a reunir grandes nmeros de casos dos 3 tipos de leishmaniose. Os casos so mais comuns nas reas de criao de gado onde os animais tambm so vtimas da doena e ocorrem contaminaes cruzadas (do homem para o animal e do animal para o homem).

reas endmicas no Brasil No Brasil, o maior nmero de casos so registrados nas regies Norte e Nordeste, onde a precariedade das condies sanitrias favorecem a propagao da doena. Mas o aumento do nmero de registros na Regio Sudeste mostram que todo o pas corre risco de epidemias de Leishmaniose. O interior paulista tem assistido a um crescimento grande do nmero de casos. Em 1999,Araatuba enfrentou uma epidemia. Birigui e Andradina tambm registraram alto nmero de casos da doena. Em 2003, Bauru passou a registrar a doena de forma endmica. Em todas essas cidades ocorreram bitos, e h o risco da doena chegar a grandes centros urbanos paulistas de forma endmica, como Campinas, Sorocaba, Santos e So Paulo. Em Campo Grande, capital sul-matogrossense, a incidncia da doena tambm alta, principalmente em ces que so frequentemente recolhidos pelo poder pblico e submetidos a eutansia. Tal atitude tenta conter a doena na cidade, mas nada feito quanto ao combate efetivo do mosquito transmissor. Segundo dados da Secretaria Municipal de Sade de Corumb, em 2006, 52,43% dos ces da cidade tiveram diagnstico positivo para leishmaniose visceral. Em 2004, eram 41,63%, demonstrando um crescimento significativo. [7] A leishmaniose considerada pela DNDi como uma doena "extremamente negligenciada", assim como a doena do sono e a de doena de Chagas. Isto porque, em razo da prevalncia em regies de extrema pobreza, no h interesse por parte da indstria farmacutica em desenvolver novos medicamentos para essas doenas.

Referncias bibliogrficas

WIKIPEDIA. Leishmaniose. Disponvel em: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Leishmaniose>. Acesso em: 26 mar. 2013. SADE, Ministrio da. Leishmaniose. Disponvel em: <http://www.saude.ba.gov.br/index.php?option=com_content&view=article&id=1 67&catid=3&Itemid=18>. Acesso em: 24 mar. 2013 SADE, Ministrio da. Leishmaniose Tegumentar Americana LTA. Disponvel em: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/1803/leishmaniose_tegu mentar_americana_lta.htm>. Acesso em: 24 mar. 2013. SADE, Ministrio da. Leishmaniose Visceral (LV). Disponvel em: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1804/leishmaniose_viscer al_lv.htm>. Acesso em: 24 mar. 2013.