Guia Pratico de Preenchimentos Com Preenchimentos Cutaneos

Procedimen
Preenchim
Cutâneos
Rebecca Small • Dalano Hoang

ApresentaçãQ de John L. Pfenninger, MD
Supervisão da Tradução Aline da Gloria Vieira

Procedime s com
Preenchime. t~
Cutâneos
Editora da Série
Rebecca Small, M.D., F.A.A.F.P.
Assistant Clinicai Professor,
Family and Community Medicine,
University of California, San Francisco, CA
Director, Medical Aesthetics Training,
Natividad Medical Center,
Family Medicine Residency Program-UCSF Affiliate,
Salinas, CA
Editor Assistente
Dalano Hoang, D.C.
Clinic Director,
Monterey Bay Laser Aesthetics,
Capitala, CA
1
Guia Prático de Procedimentos com Preenchimentos Cutâneos ISBN 978-85-8053-051-3

Copyright © 2013 by Di Livros Editora Ltda.
Rua Dr. Satamini, 55 - Tijuca

Rio de Janeiro - RJ/Brasil
CEP 20270-232
Telefax: (21) 2254-0335
dilivros@dilivros.com.br
www.dilivros.com.br
Tradução: Supervisão da Tradução:

MARLI AICO ATAKA UCHIDA ALINE DA GLORIA VIEIRA
Especialista em Dermatologia pela Sociedade
Brasileira de Dermatologia; Mestra em Dermatologia
pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ);
Professora Colaboradora do Ambulat6rio de
Dermatologia Cosmética do Serviço de Dermatologia
e do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia
do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
(HUCFF) e da Faculdade de Medicina (FM) da UFRJ
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida,
total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora.
Nota
A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas,
à medida que novas pesquisas e a experiência clinica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas
modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes
fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método
e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em
sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para
todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(os) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer
lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação.
A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilus-
trações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma.
A Editora
Edição original:
A Practical Guide to Dermal Filler Procedures ISBN 13: 978-1-60913-148-7
ISBN 10: 1-60913-148-7
Copyright© 2012 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS Kluwer business

A Practical Guide to Dermal Pi/ler Procedures edited by Rebecca Small; associate editor, Dalano Hoang
Ali Rights Reserved
Authorized translation from English language edition published by Lippincott Williams & Wilk.ins,
a Wolters Kluwer business
Editoração Eletrônica: CLR Balieiro

Impresso no Brasil - Printed in Brazil
Como palestrante, editor, autor e revisor médico,
tive muitas oportunidades de avaliar muitos pales-
trantes, bem como ampla literatura médica. Após a
revisão dessa série de livros sobre procedimentos cos-
méticos realizada pela médica Rebecca Small, MD,
cheguei à conclusão de que esta apresentação dos
temas é uma das melhores e mais detalha-
das e prática que já encontrei. Como
médico, cuja prática limita-se somente
a proporcionar procedimentos ambula-
toriais, vejo grande valor nesses textos para os profissionais e para os pacientes.
O objetivo do atendimento médico é fazer com que os pacientes se sintam
melhores e auxiliá-los a obter uma melhor qualidade de vida, que se estenda por
um período ideal e produtivo. As intervenções podem ser direcionadas para os
campos emocional/psiquiátrico, médico/físico ou de autoimagem.
Para vários médicos, a realização de procedimentos gera entusiasmo na prá-
tica da medicina. A possibilidade de ver os resultados concretos proporciona um
feedback positivo que todos nós procuramos ao tratar os pacientes. Por vezes,
envolve a retirada de um tumor. Em outros momentos, poderá ser realizado um
procedimento de varredura para certificar a ausência de uma doença. Talvez seja
o fato de fazer com que os pacientes se sintam melhores com sua aparência. Inde-
pendente do motivo, a prática de "hands-on" na medicina é mais compensadora
para alguns profissionais.
No final dos anos de 1980 e início dos anos 1990, ocorreu um ressurgimento
do interesse na realização de procedimentos de cuidados primários; não foram
envolvidos os procedimentos hospitalares e, sim, aqueles que poderiam ser reali-
zados ambulatorialmente. Por coincidência, os pacientes também se interessaram
por procedimentos menos invasivos, tal como a colecistectomia laparoscópica, a
ablação de endométrio, dentre outros. O desejo por cirurgia plástica com "mu-
danças drásticas" diminuiu, à medida que a tecnologia se desenvolveu para pro-
porcionar uma maneira mais sutil e suave de "rejuvenescimento''. A geração "baby
V
vi Apresentação
boomers" foi crescendo e desejando manter sua aparência jovial. Esse fato melho-
rou a autoimagem, além de auxiliar na competição com a geração mais nova, tanto
social como profissionalmente.
Essas forças de avanços tecnológicos, do interesse do profissional e dos desejos
dos pacientes acarretaram um grande aumento da demanda de "procedimentos
minimamente invasivos': que se estendeu por toda a medicina. A cirurgia plástica
e os procedimentos estéticos foram realmente afetados por este movimento. Mui-
tos dos novos procedimentos se desenvolveram somente nos últimos 10-15 anos,
juntamente com constantes atualizações e melhorias. A demanda dos pacientes
por esses novos tratamentos foi às alturas e os médicos descobriram que se descor-
tinava um novo mundo de procedimentos que necessitavam incorporar à sua prá-
tica, caso tivessem interesse em proporcionar serviços estéticos de última geração.
Ora. Rebecca Small, a editora e autora dessa série de livros sobre procedimen-
tos cosméticos, tem estado na vanguarda do movimento dos procedimentos esté-
ticos, escrevendo intensamente e realizando inúmeros workshops para auxiliar ou-
tros profissionais com as técnicas mais recentes. Possui a experiência prática para
conhecer aquilo que o médico necessita para desenvolver a técnica e proporcionar
"o mais recente e o melhor" no conteúdo desses livros. Através de seu conhecimen-
to de campo, selecionou os tópicos de modo sábio, incluindo:
• Guia prático para: procedimentos com toxina botulínica
• Guia prático para: procedimentos com preenchedores cutâneos
• Guia prático para: produtos e procedimentos de cuidados faciais
• Guia prático para: procedimento cosmético a laser
Ora. Small não oferece uma revisão superficial e rápida sobre os assuntos, pelo
contrário, são guias práticos e aprofundados para realizar esses procedimentos.
A ênfase, aqui, deve deter-se nos termos "prático" e "aprofundado': Não há des-
perdício com palavras muito misteriosas, todo procedimento é explicado em um
formato claro, sucinto e útil que permite aos profissionais de todos os níveis de
experiência aprender e ganhar a partir desses livros.
O formato básico desses livros consiste na anatomia pertinente; as indicações e
as contraindicações específicas; detalhes de como planejar e explicar sobre a realiza-
ção dos procedimentos, suas complicações e como lidar com elas; tabelas com com-
parações e doses de materiais necessárias; instruções ao paciente antes e após o pro-
cedimento; além de termo de consentimento informado (um aspecto que economiza
muito tempo); sugestão de prontuário de procedimento e uma lista de fornecedores.
Uma bibliografia extensa e atualizada é fornecida em cada texto para leitura comple-
mentar. As fotografias são abundantes, mostrando a realização dos procedimentos,
assim como imagens antes e depois deles. Esses textos abrangentes são claramente
escritos para o profissional que deseja "aprender tudo" sobre os tópicos levantados.
Os pacientes certamente desejam esses procedimentos e a Ora. Small fornece a in-
formação que vai ao encontro da demanda dos médicos para aprendê-los.
Apresentação vii
Aos interessados em procedimentos estéticos, esses livros são uma dádiva de

Deus. Mesmo para aqueles que não se interessam muito na realização dos proce-
dimentos descritos, a leitura é fácil e interessante e irá atualizar os leitores no que
está sendo atualmente disponibilizado, para que possam aconselhar melhor seus
pacientes.
Dra. Small escreveu realmente uma série única de livros sobre Procedimentos
Cosméticcs. Acredito que essa série será muito bem recebida e apreciada por to-
dos qut a itilizarem.
John L. Pfenninger, M.D., F.A.A.F.P.

Founder and President, The Medical Procedures Center
PC Founder and Senior Consultant, The National Procedures Institute
Clinicai Professor of Family Medicine, Michigan State College
of Human Medicine
vii
Após a publicação do artigo "Aesthetic Procedures
in Office Practice" (Dezembro 2009 Vol. 80 No. 11)
no periódico American Family Physician, recebi mui-
tas perguntas e pedidos de treinamento de estética dos
profissionais de cuidados primários e residentes. O
curso comum desses questionamentos tem sido
a necessidade de recursos educacionais e a
qualidade de treinamento nos procedi-
mentos estéticos que podem ser incor-
porados rapidamente no consultório.
A tendência da medicina estética está se distanciando dos procedimentos ci-
rúrgicos que podem alterar radicalmente a aparência, voltando-se para os pro-
cedimentos com tempo mínimo de recuperação e que oferecem melhorias mais
sutis, assim, o número de procedimentos estéticos minimamente invasivos reali-
zados continua a crescer. Esses procedimentos, que incluem a toxina botulínica e
as injeções de preenchimentos cutâneos, tecnologias a laser ou à base de luz e tra-
tamentos de esfoliação química (peeling) tornaram-se as modalidades primárias
para tratamento de envelhecimento facia l e rejuvenescimento cutâneo. Essa série
de procedimentos estéticos é projetada para funcionar como um verdadeiro guia
prático para os médicos, seus assistentes, enfermeiros, residentes em treinamento
e outros profissionais da área de saúde interessados em estética. Embora não seja
tão abrangente, inclui os procedimentos estéticos minimamente invasivos atuais
que podem ser prontamente incorporados à prática ambulatorial, beneficiando
diretamente nossos pacientes.
O objetivo deste livro de aplicação de preenchimento cutâneo, o segundo da
série de guias práticos em estética, é disponibilizar a técnica passo a passo de tra-
tamento com preenchedores cutâneos. A introdução serve como um fundamento
e proporciona os conceitos básicos de medicina estética, essenciais para realizar
com sucesso os procedimentos estéticos. Cada capítulo é dedicado a uma determi-
nada técnica de preenchimento cutâneo com toda a anatomia relevante revisada,
incluindo as regiões-alvo, assim como as áreas que devem ser evitadas. Também há
ix
X Prefácio
um website com os vídeos demonstrando cada um dos procedimentos. Os pontos

de aplicação são enfatizados para auxiliar os profissionais a realizarem os procedi-
mentos de maneira mais eficaz e com menores riscos de complicações. Os métodos
de anestesia recomendados, uma parte integrante dos tratamentos com preenche-
dores cutâneos, são incluídos em cada procedimento juntamente com as sugestões
para o gerenciamento de problemas mais comuns, encontrados nas consultas de
retorno. Os profissionais mais experientes podem utilizar o resumo conciso de
cada complicação de procedimento e das sugestões atualizadas para o tratamen-
to, as técnicas de tratamento avançado, a combinação de técnicas para maximizar
ou realçar os resultados, os produtos que estão sendo produzidos atualmente e a
revisão do procedimento ou do tratamento para avaliar a necessidade de retoque.
Quando inexperientes, os profissionais são encorajados a iniciar com os pro-
cedimentos básicos de preenchimento cutâneo para o tratamento de sulcos naso-
labiais, linhas de marionete e sulco mentoniano, progredindo para procedimentos
avançados à medida que adquirem habilidade. Os procedimentos básicos utilizam
técnicas de aplicação diretas e produtos mais maleáveis e maior margem de erro.
Geralmente alcançam bons resultados, com uma baixa incidência de efeitos cola-
terais, e são associados com alta satisfação dos pacientes. Os procedimentos avan-
çados com preenchimentos cutâneos, como a escultura facial e o contorno, podem
ser utilizados para o tratamento de alterações de envelhecimento mais complexas
e para fins de realce. Para os procedimentos avançados são necessários produtos
duradouros, juntamente com as técnicas de aplicação mais exigentes.
Este livro destina-se a servir como um guia e não como um substituto de ex-
periência. Durante o aprendizado de habilidades com procedimentos estéticos,
recomenda-se um curso de formação formal, além de uma supervisão com um
preceptor experiente.
Minha profunda gratidão e respeito pelo Dr. Dalano
Hoang, meu editor colaborador e esposo. Ele me
acompanhou em cada passo do caminho como dire-
tor clínico de nossa clínica estética e muito além dis-
so. Embora não realize pessoalmente procedimentos
estéticos, seu conhecimento sobre os vários aspec-
tos da m edicina estética é amplo e de valor
inestimável. Seu estilo de escrever, claro e
preciso, combinado com o meu conheci-
mento acerca dos procedimentos estéticos
minimamente invasivos deram origem a este livro de procedimentos de maneira
franca, além do livro de Procedimentos com Toxina Botulínica.
Meus agradecime ntos especiais aos Drs. John L. Pfenninger e E. J. Mayeaux
que me inspiraram, apoiaram e ensinaram muito sobre como educar e escrever.
Aos residentes de Medicina da Família da Universidade da Califórnia, São
Francisco, e do Natividad Medical Center, meu reconhecimento especial. O inte-
resse e entusiasmo deles me levaram ao desenvolvimento do primeiro currículo d e
treinamento em estética para residentes de medicina da família, em 2008. Reco-
nhecimento especial também é dedicado aos auxiliares de cuidados primários que
participaram de meus cursos de estética nas Conferências Nacionais da American
Academy of Family Physicians ao longo dos anos. Suas dúvidas e dados solidifica-
ram ainda mais a necessidad e para essa série de guias práticos.
Agradeço à minha equipe do Capita la por seu apoio logístico e administrativo
que me possibilitou escrever essa série.
Agradeço especialmente ao pessoal da Wolters Kluwer Health, que tornou
possível essa série de livros, particularmente, a Kerry Barrett, Sonya Seigafuse,
Freddie Patane, Brett Mac Naugthon e Doug Sm ock. Foi um prazer trabalhar com
Liana Bauman, a artista talentosa que criou todas as ilustrações para esses livros.
Finalmente, gostaria de dedicar este livro ao meu filho de 5 anos de idade,
Kaidan Hoang, por seus infindáveis abraços e beijos que m e recepcionaram, não
importa qual fosse meu atraso de chegar em casa após o trabalho nesse projeto.
xi
Apresentação
Prefácio
Agradecimentos
ix
v
xi
--
Seção 1: Anatomia de
Preenchime nto Cutâneo 1
Seção 2: Introdução e
Conceitos Fundament ais 5
Seção 3: Anestesia 33
Seção 4: Complicações 55
Seção 5: Áreas de Tratamento 67
1 Sulcos Naso labiais 69
2 Linhas de Marionete 79
3 Sulcos Mentonianos 91
4 Sulcos Mentonianos Extensos 99
Aumento do Mente 107
5
6 Borda dos Lábios 115
7 Corpo dos Lábios 127
8 Linhas Radiais 137
9 Aumento Malar 149
1O Rugas Glabelares 159
11 Cicatrizes 169
12 Preenchimentos Cutâneos em Camadas 177
Anexo 7: Formulário de Admissão em Estética 79 7

Anexo 2: Instruções Pré e Pós-Tratamento com Preenchimento Cutâneo 193
Anexo 3: Termo de Consentimento Informado para Preenchimento Cutâneo 795
Anexo 4: Prontuários para Tratamentos com Preenchimentos Cutâneos 797
Anexo 5: Fornecedores nos EUA 799
Bibliografia 207
Índice Remissivo 207
Todos os videoclipes dos procedi111e11tos podem ser e11co11trados 110 website do livro.
xiii
PROCEDIMENTOS COM PREENCHIMENTOS CUTÃNEOS
Anatomia de
Preenchimento Cutâneo
5 6
7
8 9
1. Rugas glabelares 6. Cantos da boca voltados para baixo

(rítides glabelares) (comissuras orais deprimidas)
2. Perda de volume das bochechas 7. Linhas de marionete
(atrofia malar) (sulcos melomentonianos)
3. Sulcos nasogenianos 8. Linha do queixo ou sulco mentoniano
(sulcos melolabiais) (sulco lábio-mentoniano)
4. Linhas radiais 9. Sulco mentoniano extenso
(rítides periorais) (sulco lábio-mentoniano extenso)
5. Afinamento do lábio 1O. Retrognatismo
(hipoplasia labial) (hipoplasia mentoniana)
FIGURA 1 Rugas, sulcos e irregularidades de contorno da face anteroposterior

(termo médico).
1
2 Procedimentos com Preenchimentos Cutâneos
1. Rugas glabelares 6. Cantos da boca voltados para baixo

(rítides glabelares) (comissuras orais deprimidas)
2. Perda de volume das 7. Linhas de marionete
bochechas (sulcos melomentonianos)
(atrofia malar) 8. Linha do q ueixo ou sulco
3. Sulcos nasogenianos mentoniano
4. Linhas radiais 9. Sulco mentoniano ext enso
(rít ides periorais) (sulco lábio-mentoniano extenso)
5. Afinamento do lábio 1O. Retrognatismo
FIGURA 2 Rugas, sulcos e irregularidades de contorno da face oblíqua
(termo méd ico).
Anatomia de Preenchimento Cutâneo 3
Artéria e veia
supratroclear
Artéria e veia
supraorbitária
Artéria e veia
temporal superficial
Veia retromandibular
Artéria da ca rótida externa
Artéria e veia infraorbitária

--u
Artéria e veia angular ---,--...,---.,...,==----=::::-i
j
.._
Artéria nasal lateral -------~
FIGURA 3 Vascularização da face.
Inervações cutãneas Distribuição dos nervos faciais
Nervo
supraorbitário
Nervo
supratroclear Ramos
temporais
Ramos
zigomáticos
Ramos
bucais
- ' " - - - - - - Ramo
mandibular
marginal
Ramo
cervical
FIGURA 4 Nervos da face.

Sulco da asa nasal - - - -

Ponta nasal - - -
Subnasal - - - -
FIGURA 5 Pontos facia is.

Introdução e
Conceitos Fundamentais
O tratamento com preenchedores cutâneos tornou-se um dos procedimentos cos-
m éticos mais realizados nos Estados Unidos, sendo superado somente pela toxina
botulínica, segundo as estatísticas da American Society for Aesthetic Plastic Sur-
gery. Além de sua principal indicação para trataJento de rugas e sulcos faciais,
tem avançado para aplicações mais sofisticadas de escultura e contorno faciais.
Os preenchimentos cutâneos representam um instrumento versátil e harmonioso
para o rejuvenescimento facial, e a aplicação de preenchedores é uma habilidade
essencial para os médicos e profissionais qualificados na área de saúde que dese-
jam incorporar a medicina estética em sua prática.
Atualmente, os preenchedores disponíveis variam em sua composição, dura-
ção de ação, possibilidade de palpação, técnicas de administração, complicações e
outros fatores. A obtenção de resultados almejados e a diminuição dos riscos de
complicações dependem tanto das habilidades do aplicador como do conhecimen-
to sobre os produtos disponíveis e a anatomia da face, assim como da avaliação ~as
proporções faciais e simetria do ponto de vista estético.
Envelhecimento Facial
O envelhecimento facial está associado com a diminuição gradual da espessura da
pele e a perda de elasticidade ao longo do tempo, acompanhada da diminuição de
colágeno cutâneo, do ácido hialurônico (AH) e da elastina. Esse processo intrínseco
de envelhecimento é acelerado por fatores extrínsecos como o dano dos raios solares
e o tabagismo, resultando em linhas faciais e rugas (também chamadas de rítides).
A contração habitual de músculos durante a expressão facial também contribui
para a formação de rugas, particularmente no terço superior da face. Essas rugas
dinâmicas normalmente são tratadas com aplicações de toxina botulínica. Nos ter-
ços médio e inferior da face, a perda de volume e a flacidez ficam m ais evidentes e
os preenchimentos cutâneos são mais utilizados nessa região (Figs. 1 e 2). As linhas
e rugas nessa área geralmente são visíveis com a face em repouso, sendo conhecidas
como linhas estáticas. A perda de volume facial, também conhecida como redução
biom étrica, resulta da reabsorção óssea da face, da degradação e queda do tecido
subcutâneo. Os contornos faciais se alteram com a idade, inicialmente com malares
altos e queixo pequeno (Fig. 3A) para uma aparência mais pesada na porção in fe-
rior com bochechas mais planas e mandíbula proeminente (Fig. 3B).
5
1. Rugas de preocupação 6. Cantos da boca voltados para baixo

(rítides g labelares) (comissuras orais deprimidas)
2. Perda de volume das bochechas 7. Linhas de marionete
(atrofia malar) (sulcos melomentonianos)
3. Sulcos nasogenianos 8. Linha do queixo ou su lco mentoniano
4. Linhas radiais 9. Sulco mentoniano extenso
(rítides periorais) (sulco lábio-mentoniano extenso)
5. Afinamento do lábio 1O. Achatamento de queixo
FIGURA 1 Rugas, sulcos e irregularidades de contorno da face anteroposterior

(termo médico).
Introdução e Conceitos Fundamentais 7
1. Perda de volume nas bochechas 6. Linhas de marionete

(atrofia malar) (sulcos melomentoni anos)
2. Sulcos nasogenianos 7. Linha do queixo ou
(sulcos melolabiais) sulco mentoniano
3. Linhas radiais (sulco lábio-menton iano)
(rítides periorais) 8. Sulco mentoniano extenso
4. Afinamento do lábio (sulco lábio-menton iano extenso)
(hipoplasia labial) 9. Achatamento de queixo
5. Cantos da boca voltados para baixo (hipoplasia mentoniana)
(comissuras orais deprimidas)
FIGURA 2 Rugas, sulcos e irregularidades de contorno da face oblíqua

(termo médico).
A B
FIGURA 3 Progressão de envelhecimento facial dos contornos juvenis (A) aos de idade mais
avançada (B).
Procedimentos Básicos e Avançados
A área de tratamento, o tipo de produto (temporário, semipermanente ou perma-

nente) e as técnicas de aplicação determinam o nível de complexidade dos pro-
cedimentos de preenchimento cutâneo. Quando ainda for inexperiente com as
aplicações de preenchimentos cutâneos, aconselha-se iniciar pelos procedimentos
básicos descritos a seguir, a fim de adquirir maior habilidade e, só então, proceder
aos procedimentos avançados.
Procedimentos Básicos
Os produtos recomendados para preenchimento cutâneo básico incluem Prevelle
Silk®, Juvederm®e Restylane®, sendo todos à base de ácido hialurônico (AH). Esses
preenchedores cutâneos normalmente são mais fáceis de serem manuseados, com
boas características de fluxo durante a aplicação no tecido, necessitando de uma
pressão mais suave no êmbolo. Após injetado, o preenchedor pode ser facilmente
moldado e comprimido, reduzindo o risco de acúmulo indesejado de produto e ir-
regularidades de contorno. Além disso, os produtos de AH podem sofrer degrada-
Seção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 9
ção utilizando a hialuronidase para correção, se necessário. As áreas de tratamento

para os procedimentos básicos estão listadas na Tabela 1. Os tratamentos de pre-
enchimento cutâneo nessas áreas faciais geram resultados previsíveis, com grande
eficácia, menor incidência de efeitos colaterais, e são os preferidos pelos aplicado-
res que estão iniciando com esses procedimentos. As técnicas de aplicação para
os procedimentos básicos incluem a de única-entrada (retroinjeção), em bolus e
o cross-hatching (N.T.: Técnica de padrão de linhas cruzadas) (vide Técnicas para
Aplicação de Preenchimento Cutâneo, adiante).
Procedimentos Avançados
Os produtos para preenchimento cutâneo recomendados para os procedimen-
tos avançados incluem os utilizados para os procedimentos básicos, bem como
o Perlane®e o Radiesse®que tendem a uma maior longevidade quando compara-
dos com outros preenchimentos cutâneos básicos. Além disso, também oferecem
vantagens de apoio estrutural significativo nos tecidos e são úteis para o contor-
no facial, além do preenchimento do tecido mole. Em preenchimentos cutâneos
avançados normalmente é necessária maior pressão no êmbolo e maior habilidade
adquirida com as aplicações. As áreas de tratamento para procedimentos avança-
dos estão listadas na Tabela 1. Os tratamentos com preenchimento cutâneo nessas
áreas normalmente necessitam de uma colocação precisa de pequenos volumes e
Áreas de Tratamento Básico e Avançado com Preenchimento Cutâneo
Areas de tratamento com preenchimento cutâneo
Nome comum Termo médico
Básicos
Bigode chinês Sulcos melomentonianos
Linhas de marionete e Sulcos melomentonianos e comissuras
queda dos cantos da boca labiais deprimidas
Sulco mentoniano Sulco lábio-mentoniano
Avançados
Rugas de preocupação Rítides glabelares
Bochecha sem volume Atrofia malar
Rugas labiais (código de barras) Rítides periorais
lábio fino (borda e corpo labial) Atrofia labial
Sulco mentoniano profundo Sulco lábio-mentoniano extenso
Falta de queixo Atrofia mentoniana ou retrognatismo
Cicatrizes Cicatrizes de depressão
podem ser associados com maiores riscos e complicações mais duradouras. As téc-
nicas de aplicação para esses procedimentos incluem as utilizadas para os procedi-
mentos básicos, assim como as técnicas de acúmulo ou de camadas (vide Técnicas
para Aplicação de Preenchimento Cutâneo, adiante). Aconselha-se obter maior
experiência com as aplicações e sentir maior segurança com os procedimentos
básicos antes de proceder aos procedimentos avançados.
Indicações de Preenchimento Cutâneo

• O FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos aprovou a aplica-
ção de preenchimentos cutâneos de AH e de hidroxiapatita de cálcio (CaHA)
na derme, em profundidade média ou profunda, para correção de rugas faciais
e sulcos de níveis moderados a graves, como os sulcos nasogenianos e as linhas
de marionete.
• O Radiesse é um preenchimento cutâneo de CaHA, também aprovado pelo
FDA para o tratamento de atrofia facial associada ao HIV.
• O tratamento dos lábios e o de outras áreas cosméticas com preenchedor cutâ-
neo são considerados como off-label.
Seleção de Pacientes
Os procedimentos de preenchimento cutâneo normalmente são realizados como
medidas corretivas em pacientes com envelhecimento cutâneo para suavização de
linhas e rugas estáticas, particularmente nos dois terços inferiores da face, como as
linhas nasogenianas e as de marionete. Além disso, são realizados para aumentos
faciais e contorno facial, como o aumento de lábio e malar. É importante esta-
belecer que a expectativa é a suavização das linhas e rugas e não sua eliminação,
sendo possível uma melhora sutil nos contornos, uma vez que os preenchimentos
não substituem os resultados cirúrgicos. Os pacientes com maior flacidez cutânea
e pregas, normalmente, necessitam de uma intervenção cirúrgica para uma mu-
dança mais significativa. Os pacientes com expectativas irreais ou problema de
dismorfia corporal não são candidatos a tratamentos estéticos.
Produtos
Os preenchimentos cutâneos são classificados segundo a duração de sua ação:
curta (menos de 4 meses), longa (6 meses a 1 ano), semipermanente (1 a 2 anos)
e permanente (2 anos ou mais). A Figura 4 mostra uma visão histórica sobre os
produtos de preenchimento cutâneo utilizados nos Estados Unidos, enfatizando
a maior durabilidade de ação alcançada com novas formulações dos produtos ao
longo do tempo. A Tabela 2 apresenta os produtos de preenchimentos cutâneos
disponíveis nos Estados Unidos que são de uso comum. Segundo as estatísticas
Introdução e Conceitos Fundomentois 11
Preenchimentos
tmlJi rm nente
duração de 12 a 24 meses
(Radiesse, Sculptra)
Acidos hialurônlcos
d uração d e 4 a 12 m eses
(Restylane) (Juvederm) (Prevelle
Colágenos
duração de 2 a 4 meses
(Zyplast ) (Cosmoplast )
Lin ha do tempo l
1
aproximada
1980 2003 2004 2006 2007 2009
FIGURA 4 Histórico de preenchimentos cutãneos.
Preenchimentos Cutâneos Geralmente Utilizados nos Estados Unidos
Agente Componente Fabrica nte D uração
Ação curta
Prevelle Silk" Acido hialurônico Mentor 2-4 meses
com lidocaína
Ação longa
Hyd relle" Acido hialurônico Anika 6-12 meses
com lidocaína
Juvederm Ultra"/ Acido hialurônico Allergan 6-12 meses
Juvederm• Ultra XC sem/com lidocaína
Juvederm Ultra Plus•/ Acido hialurônico Allergan 6-12 meses
Juvederm Ult ra Plus• XC sem/com lidocaína
Perlane" /Perlane-L• Ácido hialurônico Medieis 6-12 meses
sem/ com lidocaína
Rest ylane" /Restylane-L• Acido hialurônico Medieis 6-12 meses
sem/com lidocaína
Ação semipermanente
Radiesse• Hidroxiapatita de cálcio Merz 1-1,5 ano
Sculptra• Ácido poli-L-lático Dermik l-2anos
Ação p ermanent e
ArteFi ll" Polimetacrilat o de metila Artes Permanente
com colágeno bovino
12 Proced imentos com Preenchimentos Cutâneos
da American Society fo r Aesthetic Plastic Surgery, o AH é utilizado com maior

frequência. O enfoque deste livro é sobre os preenchimentos com AH, juntamente
com o CaHA, com maior duração de ação, devido a sua versatilidade, perfis de
segurança e facilidade de aplicação.
O AH é uma glicosaminoglicana que ocorre naturalmente na matriz extrace-
lular da derme que proporciona sustentação estrutural e nutrientes e, por meio de
sua capacidade h idrofílica, adiciona volume e enchimento à pele. Os produtos de
AH que estão disponíveis comercialmente variam em sua fórmula, concentração
e grau de reação cruzada que afetam sua duração de ação, assim como o risco de
edema pós-procedimento. Por exemplo, o Juvederm Ultra possui 24 mg/ml de AH
e geralmente um grau de edema leve a moderado, comparado com o Hydrelle, que
possui 28 mg/ml de AH e pode ser associado com edema mais significativo no
pós-procedimento. A fórmula de AH também afeta os efeitos dos preenchimentos
cutâneos. Alguns produtos de AH possuem efeitos mais suaves, como o Juvederm
Ultra XC, enquanto outros apresentam efeitos mais firmes, como o Juvederm Ultra
Plus XC e o Restylane-L.
Os produtos de AH são géis transparentes e claros (Fig. 5). Alguns AHs são
formulados com lidocaína (citados como AH-lidocaína neste livro) para aumentar
o conforto do paciente durante a aplicação e reduzir a necessidade de anestesia.
As doses máximas de tratamento para preenchimento cutâneo com AH variam
conforme os fabricantes e constam na bula do produto. Por exemplo, a dose máxi-
ma de Juvederm é de 20 ml por ano e a de Restylane é de 6 mi por paciente e por
tratamento.
FIGURA 5 Preenchimentos cutâneos de ácido hialurônico e de hidroxiapatita de cálcio.

O Radiesse, preenchimento atualmente disponível de CaHA, consiste de mi-

croesferas de CaHA (30%) suspensas em um gel de carboximetilcelulose (70%).
Após a aplicação de CaHA, o gel é absorvido em aproximadame nte 3 meses, pe-
ríodo em que os fibroblastos do próprio paciente são estimulados a sintetizar um
novo colágeno. O CaHA oferece sustentação estrutural significativa aos tecidos em
que é injetado, trata-se de um produto branco e opaco (Fig. 5), também aprovado
pelo FDA para ser misturado em pequenas quantidades de lidocaína, que reduz
sua viscosidade e proporciona alguma anestesia.
Mecanismo de Ação
Os preenchimento s cutâneos corrigem as rugas e aumentam os contornos faciais
através do preenchimento de um déficit de volume tanto na derme como nos es-
paços de tecido mais profundo. Esse processo é demonstrado na Figura 6 em que
o déficit de volume representa uma ruga (por exemplo, ruga glabelar) ou defeito
de contorno (por exemplo, achatamento malar) (Fig. 6A) que são suavizados após
a aplicação de preenchimento cutâneo (Fig. 6B) .
Epiderme
Derme
Camada
subcutânea
Múscu lo
Periósteo
Osso
B
FIGURA 6 Mecanismo de ação dos preenchimentos cutâneos.
Os preenchimentos cutâneos também podem ser classificados segundo seu

mecanismo de ação em preenchedores que produzem volume e em bioestimu-
lantes. Aqueles que ocupam espaço substituem a perda de volume sem efetuar
uma mudança significativa nos tecidos adjacentes, enquanto os bioestimulante s
estimulam os fibroblastos a sintetizar novo colágeno. Os preenchimento s cutâneos
comuns, que produzem volume, incluem o colágeno e o AH; os bioestimulantes
comuns incluem o CaHA e o ácido poli-L-lático.
14 Procedimen tos com Preenchime ntos Cutâneos
Seleção do Produto
A seleção do preenchim ento cutâneo no momento do tratament o depende de vá-
rios fatores. A área de tratamento e a gravidade de perda de volume são conside-
radas inicialmen te. Determina das áreas, como lábios, cicatrizes, rugas glabelares,
onde se notam linhas mais superficiais, necessitam de preenchim ento mais fino, mais
flexível, menos denso, enquanto um preenchim ento mais estrutural é necessário em
outras áreas, onde a perda de volume é mais profunda, como queixo e regiões mala-
res. A longevidad e dos resultados também é um fator importante . Os produtos com
colágeno geralment e duram cerca de 4 meses; os com AH duram de 4 a 12 meses, e
os de CaHA, cerca de 12 a 18 meses. O conhecime nto do aplicador e a experiênci a
com os tipos disponíveis de preenchim entos cutâneos também contribue m para a
escolha do prod uto.
Preparo de Hidroxi apatita de Cálcio e Lidocaína

O CaHA pode ser utilizado diretamen te da seringa ou misturado em pequenas
quantidad es de lidocaína para reduzir sua viscosidad e. Em determina dos trata-
mentos com preenchim entos cutâneos que se beneficiam de maior apoio estru-
tural, como por exemplo o aumento do mento, não se recomend a a mistura com
lidocaína. Entretanto , na maioria dos outros tratamento s com CaHA, o preparo
com lidocaína pode proporcio nar maior conforto ao paciente e facilidade na apli-
cação. O procedime nto de mistura (CaHA-lid ocaína) está descrito abaixo com o
produto Radiesse. Os tratamento s com CaHA, neste livro, incluem sulco mento-
niano extenso, linhas radiais dos lábios, aumento malar e colocação de multicama -
das para perda de volume profunda em rugas nasogenia nas, linhas de marionete
e sulco mentonian o.
Procedim ento de preparo de CaHA-lido caína:
1. Retire com a seringa 1,5 mi de Radiesse e coloque o conector Luer/Luer .
2. Pressione o conector empurran do suavemen te o êmbolo do Radiesse até que o
conector fique preenchid o com CaHA.
3. Utilize uma seringa de 3 ml com agulha 18G d e 1,5 polegada; retire 0,3 m l de
cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000.
4. Conecte a seringa de 3 mi com o preparo de lidocaína ao Luer/Luer , que já está
conectado à seringa de Radiesse. O conector deve ficar entre as duas seringas
(Fig. 7).
5. Suavemen te coloque o conteúdo da seringa de Radiesse na seringa de 3 mi e
puxe de volta para a de Radiesse. Misture lentament e para evitar formação de
bolhas no produto. Repita esse processo cerca de 10 vezes até que a mistura
esteja uniforme.
6. Desconec te a seringa de Radiesse e adapte a agulha aplicável ao tratamento .
7. Guarde a seringa de 3 ml; ela ainda contém Radiesse residual, que pode ser
adicionad o à seringa de Radiesse e utilizado para o tratament o, se necessário .
FIGURA 7 Mistura de hidroxiapatita de cálcio com lidocaína.
Terapias Alternativas
Outras opções disponíveis para o tratamento de rugas e sulcos faciais incluem a to-
xina botulínica para as rugas dinâmicas e, para as rugas estáticas, os procedimen-
tos de resurfacing cutâneo, como a microdermoabrasão, os peelings químicos e os
tratamentos a laser ablativo ou não. Em casos mais graves, com muita flacidez de
pele, uma das opções é o lifting facial. O contorno facial da região malar e queixo
também pode ser realizado cirurgicamente com implantes permanentes.
Contraindicações
• Gravidez ou amamentação
• Infecção na área de tratamento (por exemplo, herpes simples e acne)
• Formação de cicatriz hipertrófica ou queloidiana
• Sangramento anormal (por exemplo, trombocitopenia e uso de anticoagulante)
• Uso de Accutane (Roacutan) dentro dos últimos 6 meses
• Atrofia cutânea (por exemplo, por uso crônico de esteroides, síndromes genéti-
cas como a de Ehlers-Danlos)
• Cicatrização comprometida (por exemplo, imunossupressão)
• Dermatoses ativas na área de tratamento (por exemplo, vitiligo, psoríase ou
eczema)
• Doença sistêmica ativa
• História pregressa de reação anafilática
• Alergias graves e múltiplas
• Sensibilidade ou alergia aos componentes dos produtos preenchedores
• Distúrbio de dismorfia corporal
• Expectativas irreais
Vantagens dos Preenchimentos Cutâneos

• Resultados imediatamente visíveis
• No uso de preenchimentos temporários, os resultados mais indesejáveis se re-
solvem espontaneamente
Desvantagens dos Preenchimentos Cutâneos

• Podem ocorrer edema e formação de hematomas temporários no pós-tratamento.
• É necessária a repetição de tratamentos para manter os resultados.
Equipamento
• Geral
• Luvas não estéreis
• Algodão
• Gaze de 7,5 cm x 7,5 cm
• Aplicadores com ponta de algodão
• Marcador cirúrgico ou lápis delineador branco e macio para demarcar a área
do tratamento
• Espelho de mão
• Anestesia
• Seringas de 1 mi, 3 mi e 5 mi com conector Luer-Lok™
• Cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000
• Cloridrato de lidocaína a 2% sem epinefrina
• Bicarbonato de sódio a 8,4%
• Agulha 18G de 1,5 polegada (para diluição)
• Agulha 30G de 0,5 polegada (para aplicação)
• Benzocaína tópica a 20% (CaineTips™ou gel)
• Pomada de BLT (benzocaína a 20%: lidocaína a 6%: tetracaína a 4%)
• Spray de cloreto de etila
• Aparelho de resfriamento por contato ou gelo (por exemplo, ArTek Spotce)
• Mistura de CaHA (Radiesse) com lidocaína
• Seringa pré-preparada com 1,5 mi de Radiesse
• 0,3 ml de cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000
• Seringa de 3 mi com conector Luer-Lok (fornecida com o Radiesse)
• Conector Luer/Luer (fornecido com o Radiesse)
• Procedimento de preenchimento cutâneo
• Seringas pré-preparadas com preenchimento cutâneo
• Agulhas 30G de 0,5 polegada (para Juverderm e Restylane)
• Agulhas 27G de 1,25 polegada (para Radiesse)
• Agulhas 28G de 0,75 polegada (para Radiesse, fornecidas com Radiesse)
- - . Introdução e Conceitos Fundamentais 17
• Kit de oclusão vascular de emergência (Fig. 8)

• Compressas de calor local
• Hialuronidase (150 UI/mi)
• Seringa de 1 mi com conector Luer-Lok
• Agulhas 18G de 1,5 polegada (para sucção de hialuronidase)
• Agulhas 30G de 0,5 polegada (para aplicação)
• Aspirina 325 mg, mastigável
• Pomada de nitroglicerina a 2%
• Filme plástico (para oclusão da nitroglicerina)
Pomada de nitroglicerina a 2% Aspirina 325 mg
Filme plástico
Bolsas de
aquecimento
Fita
instantâneo
(hot packs)
Hialuronidase Bolsas quentes
(refrigerada) de micro-ondas
Teste cutâneo de hialuronidase

e material de aplicação
FIGURA 8 Kit de oclusão vascu lar de emergência.
Manuseio
Os preenchimentos cutâneos são fornecidos em seringas pré-embaladas indivi-
dualmente, conforme o fabricante, com conteúdos de 0,4 a 1 mi. Os preenchi-
mentos cutâneos de CaHA são comercializados em seringas pré-embaladas in-
dividualmente contendo 0,3; 0,8 e 1,5 ml; incluindo materiais para mistura com
lidocaína. As seringas geralmente são armazenadas em temperatura ambiente (até
25°C) antes do uso. O produto possui validade de 1 a 2 anos. Os preenchimentos
cutâneos que contêm lidocaína possuem menor tempo de durabilidade. A em-
balagem específica do fabricante inclui instruções que devem ser seguidas para o
armazenamento e o manuseio.
18 Procedimentos com Preenchi mentos Cutâneos
Anatomia
• Rugas, pregas e irregularidades de contorno da face anteroposterio r (vide seção
de Anatomia de Preenchimento Cutâneo, Fig. 1).
• Rugas, pregas e irregularidades de contorno da face oblíqua (vide seção de Ana-
tomia de Preenchimento Cutâneo, Fig. 3).
• Vascularização da face (vide seção de Anatomia de Preenchimento Cutâneo,
Fig. 4).
• Nervos da face (vide seção de Anatomia de Preenchimento Cutâneo, Fig. 5).
• Pontos faciais (vide seção de Anatomia de Preenchimento Cutâneo, Fig. 6).
Avaliação Médica
A compreensão dos objetivos e prioridades do paciente para o tratamento e a de-
limitação de expectativas reais para os resultados são essenciais para obter altos
níveis de satisfação do paciente e resultados desejados. Isto é obtido com o levan-
tamento completo do histórico do paciente e o exame físico; além de um plano de
tratamento estético individualizado, conforme descrito abaixo.
A análise do histórico médico completo do paciente inclui medicamentos,
alergias e condições que contraindicam o tratamento; a história cosmética inclui
procedimentos minimamente invasivos e cirurgias plásticas, assim como efeitos
colaterais e satisfação com os resultados, além do histórico social que inclui os
eventos previstos. Um formulário de amostra para anamnese é mostrado no Ane-
xo l , Formulário de Admissão em Estética; pacientes com expectativas irreais ou
com distúrbio de dismorfia corporal geralmente apresentam histórico de insatis-
fação repetitivo com tratamentos estéticos anteriores. Examinar as áreas de insa-
tisfação com o paciente segurando o espelho e priorizando as áreas de tratamento.
Documentar qualquer assimetria ou achado incomum no prontuário.
Explicar ao paciente sobre a natureza de seus problemas estéticos e discutir
as opções de tratamento e as alternativas. Inicialmente, no processo de consulta,
avaliar se o paciente se beneficiará mais com a intervenção cirúrgica ou com ostra-
tamentos minimamente invasivos. Formular um plano de tratamento individuali-
zado de acordo com as preocupações do paciente e as alterações observadas com o
envelhecimento facial. Revisar os detalhes de preenchimento cutâneo proposto e a
anestesia associada ao procedimento, as expectativas reais dos resultados, o tempo
de recuperação normal, o volume necessário antecipado para o preenchimento
cutâneo e o custo do procedimento.
Devem ser discutidos os riscos de efeitos colaterais e as complicações associa-
das com o procedimento proposto e a anestesia, permitindo uma ampla oportu-
nidade de tirar dúvidas. Os pacientes que buscam por tratamentos estéticos ele-
tivos geralmente possuem altas expectativas de resultados do tratamento e baixa
tolerância aos efeitos colaterais e às complicações. Além de obter o consentimento
informado assinado pelo paciente, também é importante documentar a discussão
do termo de consentimento informado. Uma amostra de consentimento informado

para tratamentos de preenchimentos cutâneos está no Anexo 3: Termo de Consenti-
mento Informado para Preenchimento Cutâneo.
A documentação fotográfica é uma parte importante dos procedimentos es-
téticos e envolve o uso de fotografias para demonstrar os achados no início e os
resultados após os tratamentos. A permissão para obter fotografias geralmente está
inclusa no termo de consentimento do procedimento. As posições normalmente
utilizadas incluem a cabeça ereta olhando para a frente, em 45 graus e em 90 graus.
As fotografias são obtidas de face total e de áreas específicas de tratamento com a
face em repouso e com movimentos ativos da face.
Checklist de Pré-Procedimento
• Realizar a avaliação médica e obter o consentimento informado como já des-
crito, incluindo: a discussão e a documentação dos riscos; os benefícios e as
complicações associadas com o procedimento e a anestesia; as alternativas do
procedimento pretendido, e anexar o consentimento informado assinado no
prontuário.
• Obter fotografias de pré-tratamento com o paciente em repouso e contraindo ati-
vamente os músculos da área a ser tratada.
• Documentar e discutir qualquer assimetria perceptível ou achado antes do tra-
tamento.
• Discutir o tipo de produto(s) para o preenchimento cutâneo a ser utilizado, a
estimativa do volume necessário para o tratamento e o custo com o paciente,
antes de iniciar o procedimento.
• Instruir o paciente para evitar consumo de qualquer produto contendo ácido
acetilsalicílico, vitamina E, erva-de-são-joão e outros suplementos nutricionais
como gingko biloba, óleo de prímula, alho, tanaceto, ginseng ou outras ervas e
suplementos que possuem propriedades de anticoagulação, por 2 semanas antes
do tratamento.
• Instruir o paciente a não consumir outros anti-inflamatórios não esteroides e
bebida alcoólica por 2 dias antes do tratamento.
• Oferecer medicamento antivirai profilático ao paciente com histórico de her-
pes simples ou zoster (por exemplo, valaciclovir 500 mg, um comprimido duas
vezes ao dia) por 2 dias antes do procedimento e continuar por 3 dias após o
procedimento.
Anestesia
Proporcionar uma anestesia adequada é essencial para realizar com sucesso os
procedimentos com preenchimento cutâneo. Preferencialmente a anestesia é rea-
lizada com distorção mínima do tecido da área de tratamento para preservar a
anatomia inicial. Os principais métodos de anestesia com tratamento de preenchi-
mento cutâneo são revisados na seção de Anestesia.
Aplicação de Preenchimento Cutâneo
Pririrí ios G~rai de nlir~r~n
• Nos tratamentos de preenchimento cutâneo, o ponto de entrada da agulha, tam-

bém chamado de ponto de aplicação ou de inserção, é identificado colocando-se
a agulha contra a pele sobre a área de tratamento. O comprimento da agulha
deve ser correspondente à área desejada de tratamento, e o ponto de aplicação é
localizado no ponto tocado pela base da agulha (Figs. 9A e 9B).
• Os preenchimentos cutâneos são aplicados com pressão firme e constante no
êmbolo da seringa. A pressão no êmbolo é liberada antes da retirada da agulha
da pele para evitar dispersão do produto de preenchimento pela epiderme.
• O preenchimento cutâneo é injetado de maneira confluente e uniforme na área
de tratamento. A obtenção de uma colocação suave de preenchimento cutâneo,
no nível apropriado da pele, é uma habilidade adquirida pelo aplicador.
• Se a injeção for aplicada em um nível incorreto, retirar a agulha da p ele e tentar
novamente.
• Após a aplicação, a área de tratamento deve ser palpada para avaliar a colocação
confluente do preenchimento e se está uniforme. Se forem palpáveis áreas que
estão sem o produto, pode ser utilizado um preenchimento adicional para pre-
encher essas áreas.
• Se o preenchimento cutâneo estiver volumoso, visivelmente ou pelo tato, é ne-
cessário torná-lo uniforme. Os volumes podem ser suavizados comprimindo o
produto por meio dos seguintes métodos:
• Dois dedos. Colocar um dedo intrabucal e um extrabucal para comprimir o
produto entre os dois dedos (Fig. 10).
• Aplicador de ponta de algodão. Utilizar um dedo intrabucal e rolar um
aplicador de ponta de algodão com pressão firme lentamente sobre o volu-
me (Fig. 11).
• Contra o osso. Utilizar as pontas dos dedos ou os polegares na parte extra-
bucal para comprimir o produto de maneira firme contra o osso de sustenta-
ção (Fig. 12).
• Obter os resultados desejados em uma área antes de iniciar a aplicação em outra
área de tratamento.
• As agulhas podem fica r obstruídas com o Radiesse, particularmente nas apli-
cações de áreas supraperiostais. Em caso de resistência do êmbolo durante a
aplicação de Radiesse, a agulha deve estar obstruída. Retirar a agulha da pele e
começar a comprimir o êmbolo para verificar a saída do produto pela sua pon -
ta. Se o produto não sair, substitir a agulha da seringa, pressionar e continuar a
aplicação.
B
FIGURA 9 Pontos de aplicação são determinados colocando a agulha
sobre a área de tratamento (A) e o ponto de inserção fica na base da
agulha (B).
FIGURA 1 O Compressão do preenchimento cutâneo com os

dedos.
FIGURA 11 Com pressão do preenchimento cutâneo com

aplicador de ponta de algodão.
Dicas
• A isquemia tecidual pode resultar de comprometimento vascular devido à inje-
ção intravenosa ou ao preenchimento em excesso dos tecidos com o preenchedor
cutâneo. Caso isso ocorra, parar a aplicação, massagear a área até que o tecido
fique róseo e adotar outras medidas citadas na seção de Complicações.
FIGURA 12 Compressão do preenchimento cutâneo contra o osso.
Profundidade da Aplicação
Os preenchedores cutâneos podem ser injetados em diferentes profundidades,
desde o plano profundo supraperiostal até a derme superficial (Fig. 13). Os tra-
tamentos básicos envolvem principalmente a injeção na derme média a profun -
da, enquanto os mais avançados variam de profundidade. Por exemplo, a técnica
avançada de multicamadas envolve a colocação de produtos estruturalmente mais
robustos, como o CaHA, desde a derme média até a profunda, e a colocação de
produtos mais finos, como os AHs, na derme superficial. A correção de contorno
facial avançado, como aumento malar, envolve a colocação de produto na área
supraperiostal.
A profundidade da aplicação pode ser determinada por vários fatores, como
a sensação da agulha se movendo pelo tecido, a resistência do êmbolo du rante a
aplicação e a visibilidade da ponta da agulha pela pele. A Tabela 3 mostra carac-
terísticas específicas para as diversas profundidades da pele. É importante notar
que se a ponta cinzenta da agulha estiver visível sob a pele, a aplicação está muito
superficial e a agulha deve ser retirada e redirecionada em um nível mais profundo
da pele.
Técnicas para Aplicação de Preenchiment o Cutâneo

• Única-entrada (retroinjeção) : a técnica de aplicação fundamental para coloca-
ção de preenchimento cutâneo no tecido é a técnica retrógrada. Insirir a agulha
na profundidade desejada e comprimir o êmbolo firmemente à medida que a
agulha é suavemente retirada (Fig. 14). Liberar a pressão do êmbolo antes de
retirar a agulha da pele, para evitar dispersão do produto pela epiderme.
Derme ,,.. Epiderme

superficial /
Derme
Derme média
a profunda
Camada
subcutânea
Supraperiósteo Músculo
Perióst eo
Osso
FIGURA 13 Profundidade de injeção de preenchedores cutâneos.
TABELA 3 . . ~1r5/
Características de Profundidade da Aplicação
Profundidade da pele Características da aplicação

Derme superficial • Resistência significativa quando a agulha avança
• Resistência significativa durante a aplicação
• A agu lha cinzenta pode estar visível na pele se a injeção
for muito superficial
Derme média a profunda • Alguma resistência quando a agulha avança pela pele
• Alguma resistência durante a aplicação
• A ponta da agulha não está visível
Cam ada subcutânea • Resistência (mínima a ausente) quando a ag ulha avança
• Resistência (mínima a ausente) durante a aplicação
• A ponta da agulha não está visível
Supraperiósteo • Ruído à medida que a agulha avança pelo músculo e
ocorre uma batida no osso
• Resistência (mínima a ausente) durante a aplicação
• A ponta da agulha está localizada profundamente nos
tecidos e não está visível
Epiderme
Derme
Camada
subcutânea
Músculo
Periósteo
Osso
FIGURA 14 Técnica de aplicação de única-entrada (retroinjeção) para preenchimentos

cutãneos.
• Leque: um único ponto de inserção é utilizado para injetar uma série de linhas
adjacentes colocando o produto em uma área triangular. Inserir a agulha na
profundidade desejada, avançar a agulha até o fim e injetar o preenchedor em
uma linha à medida que a agulha é retirada lentamente. Sem retirar totalmente
a agulha da pele, redirecioná-la em pequenas anguJações, avançando a agulha
novamente e repetindo até que a correção desejada seja alcançada (Fig. 15).
• Cross-hatching: são utilizados múltiplos pontos de inserção para formar um pa-
drão de tela com linhas lineares aplicando o produto em uma área quadrada.
Inserir a agulha na profundidade desejada, avançar a agulha e injetar o produto
linearmente à medida que a agulha é retirada totalmente. Reinserir a agulha
em uma área adjacente e colocar outra fileira paralela à primeira. Repetir com
90 graus às primeiras fileiras até que a correção desejada seja obtida (Fig. 16).
• Em múltiplas camadas: O preenchedor com maior apoio estrutural (por exem-
plo, CaHA) é injetado primeiro na derme de n ível médio até o profundo para
tratar as áreas com maior perda de volume, utilizando uma das técnicas des-
critas acima. Um produto menos espesso e mais maleável (por exemplo, AH) é
injetado na derme superficial até a média sobrepondo o primeiro produto para
tratar as rugas superficiais, utilizando umas das técnicas descritas acima (vide
capítulo Preenchimento s Cutâneos em Camadas) .
26 Procedimentos com Preenchiment os Cutâneos
FIGURA 15 Aplicação em leque de preenchimentos cutãneos.
FIGURA 16 Aplicação cross-hatching de preenchimento s cutãneos.

Epiderme
Derme
Camada
subcutânea
Músculo
Periósteo
Osso
FIGURA 17 Aplicação localizada em bolo de preenchimentos cutâneos.
• Localizada: um único ponto de inserção é utilizado para colocar uma quantida-

de de produto no tecido. Esta técnica normalmente é utilizada no nível supra-
periósteo e é descrita a seguir. Uma agulha 28G de 0,75 polegada é inserida pela
pele e pelo músculo e avançada até ir de encontro ao osso. A agulha é retirada
1 mm e um bolo do preenchedor cutâneo é colocado sobre o osso (Fig. 17). O
volume injetado é determinado pelo produto utilizado e pela profundidade da
agulha no tecido. Os locais mais profundos recebem volumes maiores. Abaixo
são listados os pontos e os volumes comuns para o preenchimento localizado de
CaHA, o Radiesse.
Se uma agulha 28G de 0,75 polegada for inserida:
• profunda: injetar 0,2 a 0,3 mi de Radiesse
• metade da profundidade ou menos: injetar 0,1 mi de Radiesse
Liberar a pressão do êmbolo antes de retirar a agulha da pele para evitar a

dispersão do produto na epiderme.
Pós-Tratamento
Encaminhar o paciente para aplicar uma bolsa de gelo com proteção por 10 a 15
minutos a cada 1-2 horas e continuar por L-3 dias ou até que o edema e o hemato-
ma se resolvam. Alertar os pacientes sobre a necessidade de evitar atividades que
podem provocar enrubescimento facial, como a aplicação de calor, o consumo de
álcool, a realização de exercícios e o bronzeamento, até que o edema se solucione.

O acetaminofeno pode ser utilizado em caso de desconforto. A elevação da cabeça
à noite após o procedimento pode reduzir o edema. Alertar os pacientes para não
realizar automassagem no local.
Resultados e Retorno
Os procedimentos de preenchimento cutâneo geram resultados imediatos. Os apli-
cadores podem mostrar aos pacientes as melhoras imediatas no espelho, após o tra-
tamento da hemiface ou no final do tratamento. A duração dos resultados depende
de vários fatores, incluindo o tipo de produto e o volume utilizado, o metabolismo
do paciente e o grau de movimentação da área tratada devido à mímica facial. Além
disso, o preenchimento cutâneo aplicado muito profundamente na camada subcu-
tânea possui duração mais curta que a desejada e o preenchimento injetado muito
superficialmente pode durar mais que o pretendido. O preenchimento com AH
geralmente dura de 4 a 12 meses, dependendo do produto específico de AH utiliza-
do, e os que contêm CaHA normalmente duram de 12 a 18 meses. Recomenda-se
a aplicação sequencial na área tratada para manter os resultados, quando o volu-
me de preenchimento cutâneo diminui visivelmente mas ainda é palpável, antes
que a área retorne a sua aparência de pré-tratamento. Os tratamentos subsequentes
periódicos normalmente requerem menor quantidade de preenchedor cutâneo,
pois o volume residual do tratamento anterior ainda está presente.
Aprendendo as Técnicas
• As técnicas de preenchimento cutâneo como única-entrada (retroinjeção), em
leque, cross-hatching e localizada podem ser praticadas inicialmente em mo-
delos de silicone transparente ou de pele sintética, que podem ser obtidos com
fabricantes de preenchimentos cutâneos. Entretanto, é necessária a prática em
pacientes para adquirir habilidade na colocação do produto no nível correto e
obter conhecimento das características do fluxo do produto no tecido natural.
• Aconselha-se iniciar com os produtos de ácido hialurônico que possuem menor
característica de resistência de fluxo (por exemplo, Revelle Silk ou Juvederm
Ultra XC). Os tratamentos com ácido hialurônico também são potencialmente
passíveis de correção com o uso de hialuronidase.
• O tratamento de sulcos nasolabiais é ideal para iniciar, pois o tecido é fácil de
ser comprimido, se necessário. Começar os tratamentos com a equipe e os fa-
miliares proporciona uma oportunidade para obter feedback e observar toda a
evolução do curso de um tratamento com preenchedor cutâneo.
• Inicialmente, aconselha-se utilizar volumes conservadores de preenchimento
cutâneo, pois um volume adicional pode ser aplicado em um procedimento de
acompanhamento 4 semanas após o tratamento, em caso de ser necessária uma
correção.
• Após obter experiência com os tratamentos básicos de preenchimento cutâneo,

os aplicadores podem optar por realizar os avançados; a maioria deles utiliza
produtos mais duradouros e mais estruturais (por exemplo, Radiesse ou Perla-
ne). Quando se inicia com Radiesse, a técnica mostrada no capítulo Preenchi-
mentos Cutâneos em Camadas, em tratamento de sulcos nasolabiais, pode ser
utilizada sem a colocação de camada superficial de outro produto.
Retornos e Acompanhamento
Os pacientes são avaliados 4 semanas após o tratamento para verificar a redução
de linhas e rugas, e correção de contornos. Os problemas normalmente encontra-
dos nos pacientes durante esse período incluem:
• Eritema
• Edema
• Sensibilidade
• Hematoma
O eritema, edema, sensibilidade e hematoma são esperados após os proce-

dimentos com preenchimentos cutâneos. A aplicação de uma bolsa de gelo, com
proteção macia, na área tratada pode diminuir o edema e o hematoma, e pode ser
aplicada imediatamente após o tratamento e repetida como descrito anteriormen-
te em Pós-Tratamento. Normalmente, o edema se resolve em 1-3 dias e o hema-
toma dentro de 7 a 10 dias, dependendo do tamanho do hematoma; que também
pode ser reparado com maquiagem (Fig. 18). As cores específicas podem mascarar
hematomas em diferentes estágios: a cor pêssego diminui as cores azuladas e o
lilás suaviza descolorações amareladas. Os pacientes que possuem conhecimento
de sua propensão a hematomas podem se beneficiar com a administração de um
anti-histamínico comercial (como cetirizina 10 mg, uma drágea ao dia) no dia do
tratamento, podendo ser continuado até que se solucione o hematoma. Os medi-
camentos que podem auxiliar na cicatrização e reduzir a formação de edemas e
hematomas são Arnica montana, vitamina K, bromelina, cobre, vitamina A, vita-
mina c e zinco.
Armazenamento e Uso de Seringas de

Preenchimento Cutâneo Parcialmente Utilizadas
Não é incomum ocorrer sobra de produto residual de preenchimento cutâneo na
seringa após o tratamento, especialmente se forem necessárias pequenas quanti-
dades. A maioria das embalagens que acompanham os preenchedores cutâneos
adverte contra a economia e, em uma data posterior, o tratamento com seringas
parcialmente utilizadas. Uma das principais preocupações é quanto à possível con-
taminação bacteriana e o maior risco de infecção no paciente. Um estudo retros-
B
FIGURA 18 He matoma antes (A) e depois (8) da aplicação de
maquiagem.
pectivo avaliou as complicações infecciosas associadas com o produto residual de

AH (Juvederm e Restylane), que foi refrigerado a 4ºC por aproximadamente 6 me-
ses, e não encontrou infecções associadas.
Novos Produtos e Atuais Avanços

O Beletero®é um produto de preenchimento cutâneo de AH distribuído pela Merz
atualmente utilizado na Europa e vem sendo pesquisado nos Estados Unidos; a
duração das pesquisas clínicas é prevista para 6 a 9 meses.
Considerações Financeiras
Códigos CPT
11 950 Injeção subcutânea de material de preenchimento :5 1mi
11951 Injeção subcutânea de m aterial de preenchimento 1,1-5 mi
11952 Injeção subcutânea de material de preenchimento 5, 1-1 O mi
Os tratam entos cosméticos com preenchimentos cutâneos normalmente não

são cobertos por seguro. As taxas são baseadas no tipo de preenchimento utiliza-
do, tamanho e quantidade de seringas e habilidade do aplicador, e variam confor-
me o preço local nas diferentes regiões geográficas. Os preços variam de US$ 500
a US$ 650 por seringa de 0,8 mi de preenchimento cutâneo de AH e de US$ 650 a
US$ 1.200 por seringa de 1,5 mi de preenchimento cutâneo de CaHA.
Combinando Tratamentos Estéticos

O envelhecimento facial é um processo de múltiplas facetas que envolve a fo r-
mação de linhas faciais e rugas, além de alterações de contorno, flacidez cutânea,
lesões pigmentares e vasculares, pelos indesejados, assim como alterações degene-
rativas benignas e malignas. A obtenção de resultados ideais de rejuvenescimento
geralmente requer uma combinação de tratam entos estéticos minimamente in-
vasivos para lidar com esses diferentes aspectos do envelhecimento. Os preenchi-
mentos cutâneos podem ser facilmente combinados com outros procedimentos
como o da toxina botulínica para o tratamento de linhas dinâmicas; lasers e luz
pulsada intensa para redução de p elos, resurfacing cutâneo e tratamento de lesão
pigmentar benigna e vascular; procedimentos de esfoliação como a microdermoa-
brasão e os peelings químicos; além de produtos tópicos para cuidados com a pele.
A combinação de preenchimentos cutâneos e toxina botulínica também pode ofe-
recer vantagens, m aior duração do preenchimento e melhorar a suavidade do pre-
enchimento em áreas com grande mobilidade, como os lábios e a porção glabelar.
Anestesia
A aplicação apropriada de anestesia é uma parte importante na realização de p ro-

cedimentos com preenchim entos cutâneos e para a sua incorp oração com sucesso
na prática clínica. Além de oferecer ao paciente uma melhor experiência com o
p rocedimento, a diminuição do desconforto permite uma m aior precisão n a ap li-
cação do preench im ento cutâneo e resultados ideais.
Em tratam entos com preenchimento cutâneo, a anestesia alcança, preferen -
cialmente, o efeito anestésico desejado com uma distorção m ínima d a área de tra-
tamento, para preservar a arquitetura tecidual inicial. O s principais m étodos d e
anestesia para uso com os p rocedimentos de preen chimento cutân eo neste livro
serão resumidos a segu ir.
Métodos de Anestesia para Tratamentos

com Preenchiment o Cutâneo
• Injetável
• Infiltração local
• Anel de bloqueio (bloqueio anestésico ou bloqueio troncular)
• Tópicos
• Gelo e outros resfriad ores
O m étodo anestésico escolhido depende da sensibilidade da área a ser tratad a,

da tolerância do paciente à do r e da necessidade de preserva r a anatomia inicial.
O s pacientes que nunca realizaram tratamentos cosméticos injetáveis geralmente
apresentam maiores níveis d e ansiedade, m enor tolerância à d or e norm almente
necessita m d e anestésico injetável para obter uma anestesia adequada. Pacientes
com alto limiar d e dor e aqueles com menor ansiedade perante os proced imen-
tos injetáveis, geralmente, podem se sentir m ais confortáveis com os an estésicos
tópicos ou resfriadores tópicos, particularmente qua ndo são utilizados os preen-
chimentos cutân eos à base de lidocaína, com meno r descon fo rto durante o proce-
dimento. As áreas sensíveis, como os lábios, quase sempre necessitam de anestesia
injetável, indepen den te do lim iar de dor inicial do paciente. Cada capítulo reco-
m enda um m étodo de a nestesia para um determinado p rocedimento. Entretanto,
outros m étodos revistos nesta seção podem ser usados de modo alternativo ou em
conjunto, conforme a to lerância do paciente à dor e a preferência do aplicador.
33
Antes de administrar a anestesia há vários passos preparatórios a serem segui-

dos, conforme delineados no Checklist de Pré-Procedimento.
Checklist de Pré-Procedimento
• Confirmar se o paciente possui histórico anterior de alergias a anestésicos ou
reações adversas com procedimentos injetáveis.
• Confirmar com o paciente a ingestão recente de alimentos. Caso não tenha se
alimentado nas últimas 3-4 horas, oferecer-lhe um lanche, como barra de cereais
ou suco, para reduzir o risco de hipoglicemia.
• Verificar os sintomas de ansiedade e adiar o procedimento se o paciente apre-
sentar preocupação excessiva.
• Obter o Consentimento Informado (para detalhes, vide Consulta Anestésica
e C hecklist de Pré-Procedimento na seção de Introdução e Con ceitos Funda-
mentais) .
Anestésicos Injetáveis
A lidocaína é o anestésico injetável mais utilizado para tratamentos com preenchi-
mentos cutâneos; possui rápido efeito inicial de inibição de dor, dentro de alguns
minutos após a aplicação. As sensações de pressão, de toque e de temperatura tam-
bém são inibidas, porém, a resposta a esses efeitos é mais lenta do que a redução à
dor. Os métodos de anestesia injetável para os procedimentos de preenchimento
cutâneo contidos neste livro incluem a infiltração local e os anéis de bloqueio, sen-
do descritos a seguir em detalhes.
Dose Máxima de Lidocaína

A solução de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 (conhecida como solução
de lidocaína-epinefrina ) é um anestésico injetável comum utilizado em procedi-
mentos de preenchimentos cutâneos; a lidocaína a 1% com epinefrina pode ser
utilizada de modo alternativo. A lidocaína isolada é um vasodilatador. Quando
misturada com a epinefrina (vasoconstritora), reduz o sangram ento, aumenta a
duração de efeito anestésico e reduz o risco de toxicidade sistêmica com a locali-
zação da lidocaína na área de injeção. O volume necessário de injeção de lidocaína
em tratamentos de preenchimento cutâneo geralmente é pequeno, variando de
0,5 mi até o máximo de 6 mi, tornando extremamente rara a toxicidade da lidocaí-
na. De qualquer forma, é importante saber a dose máxima segura para a lidocaína,
mostrada na Tabela 1. Acima das doses recomendadas, os pacientes correm risco
de neurotoxicidade e cardiotoxicidade.
Anestesia 35
TABELA 1
Dose Máxima de Lidocaína a 2% (20 mg/ml)
Dose máxima para Volume máximo de

adultos por peso aplicação para adulto
Solução de lidocaína corporal com 64kg
Lidocaína a 2% sem epinefrina 4 mg/kg 13ml

Lidocaína a 2% com epinefrina 7 mg/kg 22ml
Alergia à Lidocaína
As reações alérgicas à lidocaína pura são extrem amente raras. A maioria dos pa-
cientes que relatam alergia à lidocaína descreve síncope vasovagal ou sintomas
relacionados à epinefrina, como a taquicardia. Em pacientes com sensibilidade
à epinefrina, é aconselh ável utilizar a lidocaína sem a epinefrina e informar ao
paciente que é maior o risco de formação de edemas em relação ao uso de solu-
ção de lidocaína-epinefrina. Em casos raros, os pacientes podem relatar sinais
reais de uma reação alérgica como a formação de prurido ou pápula com a in-
jeção de lidocaína. Essas respostas alérgicas normalmente ocorrem devido aos
conservantes de parabenos encontrados nos frascos multidose de lidocaína. Os
frascos de lidocaína de dose única não contêm parabenos. Pode ser realizada
uma p equena aplicação de teste com 0,1 mi de lidocaína no dorso do antebra-
ço para verificar a resposta alérgica aos conservantes. Alguns pacientes relatam
uma reação alérgica à n ovocaína (cloridrato de procaína) administrada em trata-
mentos odontológicos. Não há reação cruzada entre a lidocaína, que é uma amida,
e a procaína, que é um éster.
Complicações com Anestésicos Injetáveis

As complicações com anestésicos injetáveis incluem as reações adversas ao proce-
dimento (as mais comuns), as complicações relacionadas às agulhas e as reações
específicas aos compostos que estão sendo injetados.
• Complicações gerais do procedimento
• Síncope vasovagal
• Hipoglicemia
• Ansiedade
• Complicações da injeção
• Edema
• Infecção
• Comprometimento do nervo
• Reações alérgicas (prurido e pápulas locais e a remota possibilidade de urticá-

ria, angioedema e anafilaxia)
• Toxicidade da lidocaína ao sistema nervoso central (tontura, dormência na
língua, zumbido, diplopia, nistagmo, fala enrolada, desmaios, problemas res-
piratórios)
• Toxicidade da lidocaína ao sistema cardiovascular (arritmias, hipotensão,
problemas cardíacos)
• Resposta adversa à epinefrina (taquicardia, tremor, ansiedade, hipoperfusão
local)
A toxicidade da lidocaína é extremamente improvável nos tratamentos com

preenchimento cutâneo, pois as doses utilizadas são relativamente pequenas. A
neurotoxicidade e a cardiotoxicidade são possíveis com a aplicação intravascular
inadvertida, que pode ocorrer com bloqueios de nervos, pois os nervos-alvo estão
muito próximos dos vasos maiores.
Técnicas para Reduzir o Desconforto

com os Procedimentos Injetáveis
• Assegure-se de que as soluções das injeções estão em temperatura ambiente.
• Utilize agulhas de calibre pequeno (por exemplo, agulha 30G) e, após 6 ou mais
aplicações, troque de agulha para manter seu bisei afiado.
• Injete lentamente.
• Instrua os pacientes a manter os olhos fechados durante o procedimento e infor-
me claramente sobre cada etapa do processo para evitar nervosismo.
• Distraia o paciente discutindo sobre um assunto agradável.
• Utilize a respiração para auxiliar no relaxamento. Instrua os pacientes a inspirar
profundamente e insira a agulha durante a expiração.
Equipamento para Procedimentos Anestésicos Injetáveis:

Infiltração Local e Anel de Bloqueio
• Equipamento geral de preenchimento cutâneo (vide Equipamento Geral na
seção de Introdução e Conceitos Fundamentais)
• Seringas de 1 mi, 3ml e 5 mi com conector Luer-Lok™
• Cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000
• Cloridrato de lidocaína a 2% sem epinefrina
• Bicarbonato de sódio a 8,4%
• Agulha 18G de 1,5 polegada (para sucção)
• Agulha 30G de 0,5 polegada (para aplicação)
• Gaze de 7,5 cm x 7,5 cm
• Algodão com álcool
Anestesia 37
Lidocaína Tamponarla
A lidocaína é ácida e pode ser tamponada com bicarbonato de sódio a 8,4% diluí-
do na proporção de 1: 10 para reduzir a sensação de queimação da injeção, e é pre-
ferida pela autora para maior conforto do paciente. A tamponagem da lidocaína é
feita imediatamente antes da aplicação.
Para realizar a tamponagem de 1,0 mi de volume total de solução a 2% de
lidocaína-epinefrina 1:100.000 com bicarbonato de sódio a 8,4%:
• Utilize uma seringa de 1 mi com agulha 18G de 1,5 polegada para retirar 0,9 ml
de solução de lidocaína-epinefrina.
• Retire a seringa da agulha e deixe a agulha no frasco de lidocaína-epinefrina.
• Coloque uma nova agulha 18G de 1,5 polegada na mesma seringa de 1 mi e
retire O, 1 mi de bicarbonato de sódio a 8,4%, tomando cuidado para não liberar
lidocaína no frasco de bicarbonato de sódio.
• Retire a seringa da agulha, deixando a agulha no frasco de bicarbonato de sódio.
• Misture a solução de lidocaína-epinefrina invertendo a seringa e agitando para
retirar o ar.
Dicas
• Se for perceptível uma precipitação branca na solução tamponada da seringa, é
sinal de que foi adicionado muito bicarbonato de sódio e a solução tampão Iifo
deve ser utilizada. Quando o pH for muito alto (pH ~ 7,8) pela adição de muito
bicarbonato de sódio, o anestésico se precipita da solução reduzindo sua eficácia
clínica anestésica e a aplicação da solução pode provocar irritação tecidual.
Infiltração Local
A infiltração local na área de tratamento com preenchimento cutâneo, ou na área
adjacente, é eficaz na maioria desses tratamentos; porém, a infiltração local resulta
em edema com distorção tecidual e deve-se tomar cuidado para injetar o menor
volume possível de anestésico para obter a anestesia adequada.
Revisão de Procedimento de Infiltração Local com Lidocaína

• A maioria das áreas faciais de preenchimento cutâneo é anestesiada de forma
adequada com 3 a 6 aplicações de 0,1 mi de solução de lidocaína-epinefrina
tamponada.
• As inj eções de infiltração local são posicionadas no tecido subcutâneo. A pele
deve ficar levemente levantada com a injeção, mas não parecer ondulada.
• Os pontos de infiltração local são mostrados para as áreas de tratan1ento básico
com preenchimento cutâneo n a Figura l, e na Figura 2, as áreas de tratamento
avançado que podem ser anestesiadas de forma adequada.
• •
• •
• Anest esia para sulco nasogeniano

• Anestesia para linha de marionete
• Anestesia para sulco mentoniano
Todos os pontos = O, 1 mi de lidocaína
FIGURA 1 Visão global de infiltração local de anestésico para áreas de tratamento básico com
preenchimento cutâneo.
Anestesia 39
•• •
e Anestesia malar
e Anestesia para sulco mentoniano ext enso
• Anest esia pa ra aumento m entoniano
To dos os po ntos= O, 1 m i d e lidocaína
FIGURA 2 Visão global de infiltração local de anestésico para áreas de tratamento avançado
com preenchimento cutãneo.
Realizando"' º"'ocedimento de l11filtração Local com Lidocaína

• Realizar o checklist de pré-procedimento como descrito acima.
• Utilizar uma seringa de 1 mi e agulha 18G de 1,5 polegada, retirar 1 ml de solu-
ção tampão de lidocaína-epinefrina a 2%.
• Mudar para uma agulha 30G de 0,5 polegada.
• Preparar a pele com álcool.
• Aplicar 0,1 mi de solução tampão de lidocaína-epinefrina no tecido subcutâneo
(Fig. 3). A solução deve ser injetada lentamente para diminuir o desconforto.
• Proceder às próximas aplicações de 0,1 ml de solução tampão de lidocaína-epi-
nefrina, conforme indicado para a área específica de tratamento.
• Repetir as injeções acima no lado oposto da face, se necessário.
• Comprimir os locais de aplicações na direção para fora da área de tratamento,
para diminuir a formação de edema do anestésico.
• Esperar alguns minutos para o anestésico fazer efeito.
FIGUR A 3 Técnica de infiltração de lidocaína.

Anestesia 41
Pacientes com Limiar de Dor Baixo

Os pacientes ansiosos com procedimentos injetáveis, aqueles que são nossos pa-
cientes recentes ou aqueles que nunca realizaram tratamento de preenchimento
cutâneo, geralmente, apresentam maior desconforto com as aplicações. Além das
Técnicas para Reduzir o Desconforto já discutidas, outras técnicas podem auxiliar
na redução do desconforto com a infiltração local:
• Pré-tratamento com gelo dos locais de injeção de anestésico por alguns minutos
ou outro produto de resfriamento como o cloreto de etila (vide Gelo e Outros
Resfriadores abaixo).
• Pré-tratamento dos locais de aplicação de anestesia com anestésico local como
a benzocaína a 20%: lidocaína a 6%: tetracaína a 4% (BLT) por 15 a 20 minutos
antes do tratamento (vide abaixo Anestésicos Tópicos).
Anéis de Bloqueio (Bloqueio Troncular)

Um anel de bloqueio é particularmente útil no tratamento com preenchimento
cutâneo da área dos lábios, pois proporciona anestesia profunda com distorção
mínima ou nula da área de tratamento. Tradicionalmente, os bloqueios de ner-
vos, como o nervo infraorbitário e o mentoniano, são utilizados para anestesiar
os lábios. Isto envolve a injeção de anestésico por abordagem proximal ao longo
do nervo ou no forame, e exige agulhas de maior calibre e longas, que podem
estar associadas a maior risco. Além disso, o nervo-alvo pode não ser anestesiado
de modo adequado. Os anéis de bloqueio nos lábios são realizados com agulhas
curtas e de pequeno calibre, alcançando os lábios superior e inferior, assim como
a anestesia perioral com riscos mínimos. Os anéis de bloqueio são o método pre-
ferido pela autora para os tratamentos com preenchimentos cutâneos dos lábios e
da área perioral.
• A inervação sensorial dos lábios superior e inferior decorre principalmente dos

nervos infraorbitário e mentoniano (Fig. 4; vide também seção de Anatomia de
Preenchimento Cutâneo, Fig. 4).
• O lábio superior é inervado pela porção distal do ramo inferior do nervo infra-
orbitário. Os ramos superiores do nervo infraorbitário inervam a pálpebra infe-
rior, a lateral do nariz e a porção medial da bochecha.
• O lábio inferior é inervado pelo nervo mentoniano.
• Os cantos dos lábios são inervados pela porção distal do nervo bucal.
• Os nervos infraorbitário e mentoniano seguem pela linha vertical que se estende
a partir da incisura supraorbitária até a mandíbula (Fig. 4). A incisura supraor-
Forame e nervo
supraorbitário
FIGURA 4 Nervos e forames da face.
bitária segue para a margem superior da órbita e é palpável aproximadamente

2,5 cm lateral à linha média da face. O forame infraorbitário é palpável aproxi-
madamente 1 cm abaixo da margem óssea infraorbitária e o forame mentoniano
é palpável 1 cm acima da margem da mandíbula.
Revisão de Procedimento de Anel de Bloqueio dos Lábios

• Realizar o checklist pré-procedimento descrito acima.
• O alvo principal do anel de bloqueio do lábio superior é a porção distal do ramo
inferior do nervo infraorbitário e o alvo principal do anel de bloqueio do lábio
inferior é a porção distal do nervo mentoniano. A técnica de anel de bloqueio
descrita abaixo utiliza uma agulha curta, de 0,5 polegada, que alcança somente
as porções distais dos nervos infraorbitário e mentoniano que inervam os lábios.
Anestesia 43
• =O, 1 mi de lidocaína O = 0,5 mi de lidocaína

FIGURA 5 Visão global dos locais de aplicação de anel de bloqueio e doses
no lábio superior.
• As injeções de anel de bloqueio dos lábios são intrabucais e utilizam lidocaína a

2% com epinefrina 1: 100.000 (tamponada ou não).
• Os locais de aplicação de anel de bloqueio de lábio superior e as doses são
mostrados na Figura 5. Há quatro injeções para o lábio superior, sendo aplicado
um total de 1,2 ml de solução de lidocaína-epinefrina. O lábio superior é mais
sensível do que o inferior, e a anestesia dos locais de aplicação também pode ser
necessária para o conforto do paciente. A anestesia dos locais de injeção pode
ser obtida com benzocaína tópica antes de realizar o anel de bloqueio.
• Os cantos dos lábios ficam mal anestesiados com os anéis de bloqueio dos lábios
superior ou inferior e necessitam de uma infiltração local de lidocaína adicional.
Os locais e doses de injeção para anestesia dos cantos dos lábios são mostrados
na Figura 6. É realizada uma aplicação de 0,1 mi de solução de lidocaína-epine-
frina em cada canto.
• Os locais e doses de injeção de anel de bloqueio do lábio inferior são mos-
trados na Figura 7. Há quatro pontos de aplicação para o lábio inferio r, sendo
injetado um total de 1,2 mi de solução de lidocaína-epinefrina.
• Todas as injeções do anel de bloqueio são realizadas na margem vestibular, logo
abaixo da submucosa, exceto as injeções voltadas aos ramos distais dos nervos
in fraorbitário e mentoniano. Essas injeções são aplicadas mais profundas, abai-
xo da submucosa ao longo da maxila e mandíbula, respectivamente.
• =O, 1 mi de lidocaína
Ffu Infiltração local de lidocaína para anestesia dos cantos dos
lábios.
• =O, 1 mi de lidocaína O = 0,5 mi de lidocaína

FG Visão global dos locais de aplicação de anel de bloqueio e doses
no lábio inferior.
Anestesia 45
Realizando o Procedimento de
A"le 1 de Blooueio de Lábio Superinr
• Posicionar o paciente ereto com elevação de 60 graus do menta.
• O aplicador fica posicionado no lado oposto do lábio superior que será aneste-
siado.
• Levantar o lábio sup erior para visualizar a margem vestibular.
• Os pontos de aplicação pela margem vestibular podem ser anestesiados com
benzocaína, com um swab pré-preparado (por exemplo, Cai neTips) (Fig. 8) ou
uma pequena quantidade de gel de benzocaína a 20% (por exemplo, Ultracare)
em um aplicador de ponta de algodão. Qualquer um deles é colocado pela mar-
gem vestibular entre o frênulo e o dente canino superior. A benzocaína faz efeito
em menos de 1 minuto e não necessita ser removida antes da injeção.
• O primeiro ponto de injeção é uma margem vestibular na lateral do canino
superior (terceiro dente a partir da linha média). Inserir uma agulha 30G de
0,5 polegada sob a mucosa e direcionar a agulha para cima em direção à pupila,
deixando paralela à maxila. Avançar a agulha aproximadamente até sua exten-
são total e injetar 0,5 mi de lidocaína (Fig. 9). O anestésico deve fluir facilmente.
Se a agulha estiver em um ângulo muito superficial, a lidocaína pode ser colo-
cada na derme, podendo ser sentida como resistência durante a injeção. Após
a remoção da agulha, comprimir o volume profundo e palpável da lidocaína na
direção para cima, no sentido do forame infraorbitário.
FIGURA 8 Swabs de benzocaína.

46 Procedime nt os com Preenchimentos Cutâneos
FIGURA 9 Primeira injeção de lidocaína para anel de bloqueio de

lábio superior.
• O segundo ponto de injeção é lateral ao frênulo do lábio superior. Inserir a ponta

da agulha logo abaixo da mucosa e injetar 0,1 ml de lidocaína (Fig. 10). Após
remover a agulha, comprimir o local de injeção para distribuir o anestésico.
• Realizar as injeções nos cantos dos lábios conforme descrito a segu ir.
• Reposicionar o lado oposto e repetir as injeções anteriores para anestesiar o
lábio superior contralateral.
• O efeito anestésico geralmente demora 5-10 minutos.
• Testar a sensação do lábio superior antes de in iciar o tratamento de preenchi-
mento cutân eo. Se não for obtida a anestesia adequada, repetir o procedimento
injetan do 0,5 mi de lidocaína adicional no ponto do canino superior e esperar
por mais 10 minutos.
Infiltração Local dos Cantos dos Lábios
• O aplicador deve fi car posicionado no lado oposto do canto labial que irá rece-
ber a injeção.
Anestesia 47
FIGURA 10 Segunda injeção de lidocaína para anel de bloqueio de

lábio superior.
• Inserir a ponta da agulha logo abaixo da mucosa e aplicar 0,1 ml de lidocaína

(Fig. 11 ).
• Após a remoção da agulha, comprimir o local de injeção para distribuir a lido-
caína.
• Reposicionar o lado oposto e repetir a injeção acima.
Anel de Bloqueio de Lábio Inferior
• Posicionar o paciente ereto com elevação de 60 graus do mento.
• O aplicador fica posicionado no lado oposto do lábio inferio r que será aneste-
siado.
• Levantar o lábio inferior para visualizar a margem vestibular.
• O primeiro ponto de injeção é na margem vestibular lateral ao primeiro pré-
molar inferior (quarto dente a partir da linha média). Inserir uma agulha 30G
de 0,5 polegada sob a mucosa e direcionar a agulha para baixo em d ireção ao
forame mentoniano, deixando paralela à mandíbula. Avançar a agulha até a me-
FIGURA 11 Técnica de injeção de lidocaína nos cantos dos lábios.
tade de sua extensão total e injetar 0,5 mi de lidocaína (Fig. 12). O anestésico
deve fluir facilmente, exceto se a agulha estiver em um ângulo muito superficial
na derme. Após remover a agulha, comprimir o local de injeção para distribuir
o volume palpável do anestésico em sentido inferior na direção do forame men-
toniano.
• O segundo ponto de injeção do lábio inferior é lateral ao frênulo do lábio inferior.
Inserir a ponta da agulha logo abaixo da mucosa e injetar 0,1 mi de lidocaína.
Após a retirada da agulha, comprimir o local da injeção para distribuir a lidocaína.
• Se o procedimento de anel de bloqueio do lábio superior não for realizado, proce-
der com as aplicações dos cantos dos lábios conforme descrito na seção anterior.
• Reposicionar o lado oposto e repetir as injeções anteriores para anestesiar o
lábio inferior contralateral.
• O efeito anestésico geralmente demora 5-10 minutos.
• Testar a sensação do lábio inferior antes de iniciar o tratamento de preenchi-
mento cutâneo. Se não for obtida a anestesia adequada, repetir o procedimento
injetando 0,5 mi de lidocaína adicional no ponto do primeiro pré-molar inferior
e esperar por mais 10 minutos.
• Testar a sensação do lábio inferior antes de iniciar o tratamento de preenchi-
mento cutâneo. Se não for obtida a anestesia adequada, repetir o procedimento
injetando 0,5 mi de lidocaína adicional no ponto do primeiro pré- molar inferior
e esperar por mais 1O minutos.
Anestesia 49
FIGURA 12 Técnica de injeção para anel de bloqueio de lábio

inferior.
Anestésicos Tópicos
Normalmente são utilizados anestésicos tópicos em procedimentos de preenchi-
mento cutâneo, devido à sua facilidade de uso. Com a incorporação da lidocaína
nos produtos de preenchimento cutâneo, o desconforto no tratamento foi redu-
zido. Alguns pacientes, particularmente aqueles com alto limiar de dor, podem
tolerar bem o tratamento com um preenchedor cutâneo acrescido de lidocaína,
utilizando somente o anestésico tópico ou o resfriador tópico para anestesia.
Os anestésicos tópicos possuem o mesmo mecanismo de ação dos injetáveis,
com o bloqueio dos nervos sensoriais pela inibição do impulso neuronal, e re-
duzem o desconforto associado com a inserção da agulha. A Tabela 2 mostra os
anestésicos tópicos mais utilizados. O BLT é um dos anestésicos tópicos mais po-
tentes e de ação rápida, sendo o escolhido para uso pela autora. Ele é aplicado em
âmbito ambulatorial, com uma dose máxima de 0,5 g, e geralmente deixa-se agir
por 15 minutos. Alguns profissionais aumentam o efeito dos anestésicos tópicos
ocluindo o produto com uma película plástica depois de aplicar na pele, entre-
tanto, devido à potência do BLT, essa oclusão é desnecessária. Algumas farmácias
manipulam o BLT com o vasoconstritor fenilefrina, que pode reduzir o risco de
toxicidade sistêmica ao localizar o BLT à área de aplicação, de forma similar ao
efeito da epinefrina com a lidocaína.
TABELA 2
Anestésicos Tópicos Utilizados para Procedimentos de Preenchimento
Cutâneo
• L-M-X (lidocaína a 4-5%)ª

• EMLA (lidocaína a 2,5%: prilocaína a 2,So/o)b
• BLT (benzocaína a 20%: lidocaína a 6%: tetracaína a 4%)'
• produto comercial
b produto sob prescrição
' produto manipulado em farmácia

Vide Anexo 5 para fornecedores
Dose
O efeito local de um anestésico tópico está relacionado com a concentração de seus
componentes, a área de superfície, a duração da aplicação e a penetração na pele.
A dose de BLT está limitada à concentração de tetracaína, pois esse agente
tem o maior risco de toxicidade. A tetracaína a 4% corresponde a 40 mg/g; uma
aplicação de 0,5 g de BLT contém 20 mg de tetracaína, que é a dose máxima re-
comendada (Tabela 3). Os produtos de BLT formulados com fenilefrina podem
conter doses máximas diferentes e é aconselhável certificar-se da dose máxima do
produto específico de BLT utilizado no composto manipulado pela farmácia.
TABELA 3
Dose Máxima de Anestésico Tópico
Dose máxima
Anestésico tópico para adultos Tempo de pico Duração do efeito
Lidocaína 500 mg/dose 2-5 min 30min

Lidocaína com prilocaína 60 mg/dose 60-120 min 90min
Tetracaína 20 mg/dose 3-8 min 45 min
Complicações com Anestésicos Tópicos

A área de superfície da aplicação com os tratamentos de preenchimento cutâneo é
pequena, consequentemente, há poucas complicações relatadas com os anestésicos
tópicos aplicados na face. Os casos de toxicidade com os anestésicos tópicos foram
relatados com a aplicação em áreas maiores, como os membros inferiores em sua
totalidade, antes de tratamentos de depilação a laser e com tratamentos ablativos
Anestesia 51
de laser fracionado - em que a pele não fica intacta. As possíveis complicações

com os anestésicos tópicos estão listadas a seguir:
• Reações alérgicas (prurido e pápulas localizadas e a possibilidade remota de ur-
ticária, angioedema e anafilaxia).
1 • Toxicidade da lidocaína ao sistema nervoso central (tontura, dormência na língua,

zumbido, diplopia, nistagmo, fala enrolada, desmaios, problemas respiratórios).
• Toxicidade da lidocaína ao sistema cardiovascular (arritmias, hipotensão, pro-
blemas cardíacos).
• Toxicidade da tetracaína ao sistema nervoso central (insatisfação, agitação, con-
vulsão).
• A lidocaína, a tetracaína ou a prilocaína podem provocar metemoglobinemia
(cianose e acidose).
Equipamento para Anestesia Tópica

• Anestésico tópico
• Algodão com álcool
• Película de filme plástico (para oclusão de anestésico tópico)
Realizando o Procedimento com Anestésico Tópico

• Realizar o checklist de pré-procedimento, como descrito acima.
• Preparar a pele na área de tratamento com álcool para retirar a oleosidade da
pele e aumentar a penetração do anestésico.
• Aplicar o anestésico tópico à pele na área de tratamento utilizando luvas ou o
aplicador com ponta de algodão e esfregar gentilmente para aumentar a pene-
tração. A Figura 13 mostra uma paciente com BLT na hemiface (para fins de
demonstração).
• Se não for utilizar o BLT, ocluir o anestésico tópico com película de filme plásti-
co para aumentar a penetração.
• Remover todo o anestésico tópico com álcool após 15 a 30 minutos, dependendo
do anestésico utilizado.
Gelo e Outros Resfriadores

O gelo e outras modalidades de resfriadores tópicos são opções anestésicas que
podem ser utilizadas como alternativas ou em conjunto com outros métodos de
anestesia já listados. Incluem-se:
• Bolsas de gelo
• Resfriadores em spray (por exemplo, de cloreto de etila)
• Produto para resfriamento de contato (por exemplo, ArTek• Spot)
52 Procediment os com Preenchimentos Cutâneos
FIGURA 13 Anestésico tópico.
S:n 1inafl"' .... -; ~ra Gelo e Outros Resfriadores

• Gelo ou resfriador
• Álcool
• Fonte de energia para os aparelhos de resfriamento por contato
• O gelo pode ser aplicado à pele no momento anterior à aplicação por aproxima-
damente 1 a 2 minutos, até que a pele fique com aspecto eritematoso, mas não
esbranquiçada (Fig. 14). Preparar a pele na área de tratamento com álcool.
• Resfriadores em spray como os de cloreto de etila (por exemplo, Paio Ease)
podem ser vaporizados no momento anterior à aplicação segurando o produto
na vertical a uma distância de 7,5 a 10 cm do local de injeção e vaporizar durante
5 segundos até que a pele se torne esbranquiçada (Fig. 15). Preparar a pele com
álcool.
Anestesia 53
FIGURA 14 Gelo.
FIGURA 15 Resfriadores em spray (cloreto de etila).

• Aparelhos de resfriamento por contato (por exemplo, ArTek Spot) p odem ser
utilizados em substituição ao gelo ou a um resfriador em spray. A anestesia é
obtida aplicando o aparelho de resfriamento por contato no momento anterior
à aplicação por aproximadamente 1-2 minutos ou até que a pele fique com as-
pecto eritematoso. Preparar a pele com álcool.
Dicas
• A temperatura visada com o resfriamento por contato é de aproximadamente
SºC. O resfriamento excessivo com a pele muito esbranquiçada pode resultar em
comprometimento epidérmico.
Complicações
Eritema temporário, edema, sensibilidade e formação de hematomas são espera-
dos após procedimentos com preenchedores cutâneos; portanto, são considerados
como parte da rotina de retornos, em vez de complicações. Essas questões e as su-
gestões de tratamentos estão descritas em Retornos e Acompanhamento na seção
de Introdução e Conceitos Fundamentais.
Cad a produto de preenchimento cutâneo possui efeitos colaterais esp ecíficos
e complicações associadas com seu uso. Esta seção enfoca as complicações apre-
sentadas co m o ácido hialurônico (AH) e o hid roxiapatita d e cálcio (CaHA) que,
em relação a outros preenchedores cutâneos, possuem perfi l de segurança compa-
rativamente bom. As complicações graves relacio nadas à aplicação de produtos,
como as reações granulomatosas, são extremamente raras com esses preenchedo-
res cutâneos temporários, sendo mais relatadas com os preenchedores cutâneos
pe rmanentes como o silicone, o polim etacrilato d e metila (A rteFill*) e determ ina-
dos preenchedores sem ipermanentes como o ácido poli-L-lático (Sculp trai»).
Complicações
• Formação de equimose exte nsa ou, ra ramente, hematoma
• Formação de volume visível ou palpável
• Assimetria, supercorreção e subcorreção
• Persistência imprevisível de p reenchedor, tan to por período m ais cu rto
como mais longo do que o previsto
• Efeito Tyndall (descoloração azulada)
• M igração ou extrusão do preenchedor
• Ed em a prolongado ou grave
• Eritem a prolo ngado
• Hiperpigmentação ou rara possibilidade de hipopigmentação
• In fecção (isto é, reativação de he rpes simples ou herpes zoster e infecção
bacteriana)
• Nódulos eritematosos e sensíveis
• G ranulom as
• Q ueratoacantomas
• Isquem ia tissular e necrose cutâ nea
• Cegueira
• Reações d e hipersensibilidade alérgica (por exemplo, urticária, angioedema e
uma remota possibilidade de anafilaxia)
• Formação de cicatri zes
55
FIGURA 1 Formação de equimose extensa, 2 dias após o tratamento

com preenchimento cutâneo (Radiesse®, um produto sem ipermanente
de hidroxiapatita de cálcio).
A formação de equimose extensa (Fig. 1) pode ocorrer quando é injetado o

preenchimento cutâneo em uma ampla região, quando é realizada uma técnica em
leque ou de cross-hatching muito grande; ou quando é atingido um vaso sanguíneo
de maior calibre. Ocorre com maior frequência em pacientes que estão ingerindo
medicamentos anti-inflamatórios, como ácido acetilsalicílico (Aspirina). O sangue
extravasado pode migrar para as áreas dependentes, sendo visualizado após al-
guns dias do hematoma inicial. A utilização de agulhas de menor calibre com uma
técnica de aplicação suave e a não administração de anti-inflamatórios e outros
suplementos com efeitos anticoagulantes antes dos procedimentos podem auxiliar
a reduzir a formação de edemas. A maquiagem pode camuflar os edemas; para
mais informações sobre formação de hematomas e tratamento, vide Retornos e
Acompanhamento na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais.
O acúmulo de preenchedor, evidente no momento da aplicação ou logo após
o tratamento, é uma complicação relacionada à técnica de aplicação e ao volume.
Normalmente ocorre por colocação de preenchedor muito superficialmente ou
de maneira irregular. Os preenchimentos cutâneos com maior sustentação estru-
tural, como o CaHA, tendem a causar maior acúmulo do que os produtos menos
espessos e mais maleáveis, como o AH. O acúmulo e as áreas de supercorreção
se solucionam à medida que se diminui o volume do preenchedor. Se os pacientes
estiverem incomodados, esses acúmulos podem ser corrigidos com a compressão
Complicações 57
vigorosa pelo profissional (vide Princípios Gerais de Aplicação na seção de In-

trodução e Conceitos Fundamentajs). A compressão pode resultar em formação
de hematoma e pode ser necessária a anestesia local no momento da compres-
são do preenchedor, para o conforto do paciente. Também foram relatados casos
de incisão com bisturi para a retirada de grandes quantidades de preenchedor.
Cada vez mais, os aplicadores estão utilizando hialuronidase (inicialmente de 5 a
20 unidades) para a correção de volumes de AH, assim como para o tratamento de
outras co1,1plicações com o uso de AH, como o comprometimento vascular (vide
Hialuronidase, adiante).
A assimetria e a subcorreção resultam de volumes aplicados de maneira de-
sequilibrada ou de produto aplicado em pouca quantidade. Essas complicações
podem ocorrer em pacientes que sofrem edema muito rapidamente durante o tra-
tamento com preenchimento cutâneo. Porém, são relatadas com maior frequência
relacionadas à habilidade e à experiência do aplicador. Poderá ser necessário um
preenchimento adicional para correção e é importante discutir com o paciente
essa possibilidade antes de iniciar o tratamento, devido ao custo associado com o
procedimento imprevisto.
A durabilidade do preenchedor pode ser imprevisível, pode ser mais curta
ou mais longa do que o previsto, e a duração aprovada pelo FDA para o produto
pode variar. A durabilidade do produto no tecido tende a diminuir com a aplica-
ção de pequenos volumes, em áreas de tratamento com grande mobilidade e em
pacientes com um alto metabolismo.
O efeito Tyndall, visto como uma descoloração azulada da pele, pode ocorrer
com a colocação superficial de AH em áreas de pele fina, como sulco nasojugal.
As áreas com o efeito Tyndall podem ser tratadas com compressão, aplicação de
hialuronidase ou tratamento com laser Q-switched de 1064 nm.
A migração de preenchimento cutâneo pode ocorrer com massagem agressi-
va após o procedimento. Assim, aconselha-se instruir ao paciente para evitar pal-
par a área tratada. A extrusão pode ocorrer logo após o tratamento a partir do
ponto de inserção da agulha.
O edema prolongado pode ser observado em até 4 semanas após o tratamen-
to, em alguns pacientes, sem a associação de sensibilidade, dor ou formação de
volumes. O edema normalmente é leve, embora clinicamente evidente. O edema
prolongado é mais comum se ocorrer hematoma extenso com o tratamento. Pode
ser utilizado gelo ou anU-histamínicos (por exemplo, cetirizina 10 mg, uma vez
ao dia) até a melhora do edema (vide Pós-Tratamento na seção de Introdução e
Conceitos Fundamentais). Em casos raros de edema grave e reações alérgicas
de hipersensibilidade , como urticária e angioedema, pode ser necessário o uso
de esteroides intramusculares (dexametasona 8 mg) seguidos por esteroides orais
(prednisona 60 mg ao dia por 1 a 2 semanas).
O eritema prolongado, sem outros sinais associados de sensibilidade, dor,
formação de volumes ou edema, pode se apresentar como uma hipervasculari-
FIGUR .\ i Eritema prolongado, vários anos após o tratamento com

preenchimento cutâneo (Restylane•, um produto de longa duração).
Eritema prolongado, 3 meses após o tratamento com

preenchimento cutâneo (Evolence•, um preenchedor de colágeno semi-
permanente).
zação sobre a área tratada com preenchimento cutân eo (Figs. 2 e 3). Os lasers ou
aparelhos de luz pulsada específicos para redução de vascularização podem ser
eficazes na redução desse eritema. O eritema prolongado pode estimular a hiper-
pigmentação pós-inflamatória, que pode ser tratada com ativos despigmentantes
tópicos como a hidroquinona.
Complicações 59
Pode ocorrer infecção, como reativação de herpes simples ou herpes zoster,

que pode ser evitada com a administração de medicamentos profiláticos antivirais
(valaciclovir 500 mg, um comprimido duas vezes ao dia, 2 d ias antes do tratamen-
to e 3 dias após o tratamento). A qualquer momento a barreira cutânea pode ser
rompida por infecção bacteriana ou fúngica. O preparo da área de aplicação de
form a adequada reduz o risco de inocular a pele com patógenos. A boca possui
colôn ias de inúmeras bactérias e é necessária a troca de agulhas entre as aplicações
nos lábios e em outros locais cutâneos, para reduzir o risco de infecção.
Nódulos eritematosos e sensíveis são tratados como infecções bacterianas
(Fig. 4), podem ocorrer imediatamente após o tratamento ou se desenvolver até
um ano ou mais após o procedimento. O tratamento consiste na administração de
antibióticos empíricos com um macrolídeo (por exemplo, claritromicina 500 mg,
um comprimido, 2 vezes ao dia) ou uma tetraciclina (por exemplo, minociclina
100 mg, um comprimido, 2 vezes ao dia) por um período de 6 semanas. Os nó-
dulos flutuantes sofrem incisão, são drenados, e culturas são realizadas antes de
iniciar os anti bióticos. A hialuronidase pode ser injetada na área nodular se forem
utilizados preenchimentos cutâneos de AH . Um a nova evidência sugere que nó-
dulos eritematosos e dolorosos de início tardio podem ocorrer por biofilmes, que
são agregados de microrganismos dentro de coberturas de proteção adesiva, que
podem se aderir aos corpos estranhos. Os biofilmes podem ser duvidosos pelos
métodos padrão de cultura e altamente resistentes aos antibióticos; presume-se
que sejam solucionados à medida que o corpo estranho do preenchimento cutâ-
neo se desfaz. Nód ulos eritematosos e dolorosos de início tardio são tratados como
citado anterio rmente, e pode se r necessário o encaminhamento a um cirurgião
plás tico para sua excisão, caso não se solucionem.
Nódulo infeccioso, 2 semanas após o tratamento com

9
preenchimento cutâneo (Aquamid , um preenchedor de poliacrilamida
permanente) (Cortesia de L.H. Ch ristensen, MD).
FIGURA 5 Granuloma, 3 anos após tratamento com preenchimento

cutâneo (Dermalive~, um preenchimento permanente de hidrogel
acrílico) (Cortesia de L.H. Christensen, MO).
Os granulomas são complicações tardias que geralmente se apresentam como

nódulos dolorosos com ou sem característica flutuante, surgem até 2 anos após
o tratamento; sendo comuns em preenchimentos permanentes (Fig. S) e com a
aplicação de determinados produtos semipermanentes. Alguns granulomas se
solucionam espontaneamente, enquanto outros necessitam de aplicações de es-
teroide dentro da lesão ou a excisão. Aconselha-se o retorno para tratamento em
caso de suspeita dessa lesão. Determinados produtos de preenchimento cutâneo
possuem altas incidências relatadas de granulomas e os aplicadores devem consi-
derar cuidadosamente a relação risco-benefício quando estudam a possibilidade
de seu uso. O Sculptra, por exemplo, tem incidência relatada de granuloma de até
13% (Fig. 6).
Os queratoacantomas, tumores epiteliais benignos, podem surgir em res-
posta ao trauma e foram relatados após tratamentos de preenchimentos cutâneos
(Fig. 7). O tratamento dessa complicação rara deve ser realizado logo após o diag-
nóstico. Essas lesões podem não responder bem ao tratamento.
A isquemia tissular, ou suprimento sanguíneo reduzido no tecido, é uma
complicação potencialmente séria que pode resultar em necrose teciduaJ (Fig. 8).
O fluxo sanguíneo comprometido para a área de tratan1ento pode resultar de com-
pressão vascular devido ao uso de preenchimento em excesso ou pela aplicação
intravascular. Normalmente a isquemia surge como um padrão reticular violáceo
ou manchas brancas na área afetada, com ou sem dor associada. Pode ser vista no
Complicações 61
FIGURA 6 Granuloma, 6 anos após tratamento com preenchimento

cutâneo (Sculptra®, um preenchedor semipermanente de ácido poli-L-
lático) (Cortesia de L.H. Christensen, MD).
FIGURA 7 Queratoacantoma, 2 meses após tratamento com

preenchimento cutâneo (colágeno) (Courtesia de L. Baumann, MD).
F Necrose alar após tratamento com preenchimento

cutâneo (Cortesia de L. Baumann, MDJ.
momento da aplicação do preenchedor cutâneo ou ser relatada até 6 horas após o

tratamento. As áreas d e alto risco de comp rometimento vascular incluem (embora
não se limitem a elas):
• Glabela. Foi relatada oclusão vascular na arté ria supraorbitária. Além disso, é
uma área fund amental com circulação colateral limitada e susceptível ao com-
prom etimento vascu lar com o uso excessivo de preenchimento cutâneo. A ce-
gueira também foi relatad a por embolização da artéria da retina, no trata mento
com preenchimento cutâneo nessa área.
• Asa nasal. A asa nasal e a ponta do nariz são vascularizadas principalmente
pela artéria nasal lateral. A necrose da asa nasal foi relatada com tratamentos de
preenchimento cutâneo nos sulcos nasogenianos.
• Linha de marionete superior. Esta área sofre m aio r risco de isquemia e necro-
se por superpreenchimento do tecido com o preenchedor cutâneo do que por
aplicação intravascular.
• Volum e labial. As artérias labiais fi cam profundas na mucosa labial e sofrem
risco com a aplicação intravascular de preenchimento cutâneo.
A isquemia deve ser tratada com urgência, pois pode progredir rapidamente
para necrose tissular. Se a isquemia ocorrer, recom enda-se como parte d o trata-
m ento:
1. Descontinuar imediatamente a aplicação.
Complicações 63
2. Tentar revascularizar a área com massagem firme e vigorosa do tecido isquêmico.

3. Aplicar bolsas quentes.
4. Administrar 2 aspirinas de 325 mg, mastigáveis.
5. Aplicar um vasodilatador, como pomada de nitroglicerina {Nitro-Bid• a 2%,
aproximadamente, 2,5 cm) com a oclusão por fil me plástico na área afetada. A
nitroglicerina pode diminuir a pressão sanguínea e os sinais vitais devem ser
monitorados.
6. Se for utilizado preenchimento cutâneo de AH, realizar o teste cutâneo com
hialuronidase; caso o resultado seja negativo após 5 minutos, injetar 30 a 50
unidades de hialuronidase na área de tratamento e ao longo do curso dos vasos
sanguíneos na área tratada (vide Hialuronidase, a seguir).
7. É aconselhável entra r em contato com a sala de emergências e/ou o cirurgião
plástico local se a isquemia não se resolver rapidamente.
Pode ser útil possuir o material preparado para o tratamento de isquemia em
um kit de oclusão vascular de emergência (vide seção de Introdução e Conceitos
Fundamentais, Fig. 16). Todos os passos listados anteriormente p odem não ser
necessários em todos os eventos isquêm icos. Por exemplo, a isquem ia tissular na
área de linha de marionete, que n ormalmente ocorre por superpreenchimento do
tecido, geralmente se soluciona com a descontinuidade da aplicação e uma mas-
sagem. Entretanto, a isquemia tissular da asa nasal, que tende a ser uma oclusão
intravascular, pode necessitar de todos os passos citados para obter a revasculari-
zação. Aconselha-se monitoramento da área isquêm ica e seguimento de perto. Na
ocorrência de um evento isquêmico, modificar as instruções ao paciente quanto
aos cuidados em casa, evitando a colocação de gelo na área com comprometimen -
to vascular. A n ecrose pode ser vista dentro de alguns dias até sem anas após um
evento isquêm ico. A pele comprometida é tratada com produto umectante, com
pomada antibiótica, até a cicatrização.
Evitar a injeção intravascular pode ser desafiador com os preenchimentos
cutân eos, devido à natureza viscosa dos produtos e as agulhas de pequeno calibre
que são utilizadas para a aplicação; não sendo possível realizar a aspiração da inje-
ção par a verificar se não foi atingido um vaso. Além disso, o refluxo do sangue não
pode ser visto caso uma veia seja inadvertidam ente atingida pelos p reenchimentos
cutâneos. A pressão suave do êmbolo, mantendo a agulha em movimento duran te
a aplicação do preenchimento, além da utilização de volumes conservadores de
produto no tratam ento, pode reduzir o risco de isquemia devido à injeção intra-
vascular ou ao superpreenchimento dos tecidos.
A formação de cicatrizes é rara com os tratamentos de preenchimento cutâ-
neo, mas pode ocorrer com qualquer injeção, particularmente se o tratamento for
complicado por infecção. Os pacientes com histórico de respostas de supercica-
trização, como formação de cicatrizes hipertróficas e queloictian as, sofrem maior
risco. As injeções realizadas com agulhas de maior calibre, como as utilizadas em in-
jeções de gordura autóloga, podem estar associadas à formação de cicatrizes (Fig. 9).
Cicatriz, 1 ano após o tratamento com preenchimento cutâneo

(gordura autóloga).
Hialuronidase
A hialuronidase é uma enzima que quebra o AH e é uma terapia de emergência
utilizada para correção de complicações com preenchimentos cutâneos de AH,
como formação de volumes e comprometimentos vasculares. A hialuronidase
atualmente não é aprovada pelo FDA para esse fim (N.T.: Uso off-label).
l'lir=lriu:u;: Off-label da l-fü:1h1rnnidac;e

• Formação de nódulos e correção excessiva por injeção de AH
• Efeito Tyndall por injeção de AH
• Isquemia tissular por injeção de AH
• Nódulos e reações granulomatosas por injeção de AH
Complicações 65
• Alergia à picada de abelha (o veneno da abelha possui hialuronidase)

• Hipersensibilidade conhecida à hialuronidase ou a seus componentes
• Utilização atual de furosemida, epinefrina, benzodiazepínicos, heparina ou
fenitoína
• Gravidez
o ..nAutos de Mi::iil11rnniti::iic;i:>
A hialuronidase está disponível em forma de pó ou solução. O pó de hialuronidase
é reconstituído com solução salina normal estéril e utilizado dentro de 12 horas
após a reconstituição. As soluções devem ser refrigeradas. A hialuronidase dispo-
nível comercialmente é derivada de bovinos ou ovinos (Tabela 1). O Hylenex, uma
hialuronidase recombinante humana, está sendo revista pelo fabricante, mas deve-
rá estar disponível no futuro. A dosagem do produto é equivalente para as diversas
hialuronidases abaixo listadas.
TABELA 1
Produtos de Hialuronidase
Agente Fonte Outros ingredientes Concentração
Amphadase® Bovina Timerosal (conserva nte) 150 unidades/mi
Vitrase® Ovina Albumina 200 unidades/mi
C ni lici>-;ões da Hialuronidase
O uso de hialuronidase para o tratamento de complicações de AH não tem sido
muito estudado e há dados esparsos sobre as taxas de complicação. A maioria das
reações adversas é local. Raramente, foram relatadas reações alérgicas como a ur-
ticária, o angioedema e a anafilaxia.
Teste Cutâneo para Hialuronidase

O teste cutâneo é recomendado para todos os produtos de hialuronidase, para as-
segurar que o paciente não apresenta reação alérgica ao produto ou a seus compo-
nentes. Se for observada reação positiva, o uso de hialuronidase é contraindicado.
1. Retire 3 unidades de hialuronidase (0,2 mi de solução de 150 unidades/ mi).
2. Faça injeção subcutânea no dorso do antebraço.
3. Avalie por 5 minutos. A reação positiva inclui um dos seguintes sintomas: fo r-
mação de pápula, endurecimento, prurido local ou sinais de alergia sistêmica
(urticária, angioedema e anafilaxia).
Dosagem de Hialuronidase
• Formação de volumes com preenchimento cutâneo de ácido hialurônico, super-
correção, nódulos de efeito Tyndall ou granulomas: de 5 a 20 unidades inicial-
mente, injetadas na região intradérmica no volume de AH.
• Oclusão vascular: de 30 a 50 unidades inicialmente, injetadas na região intra-
dérmica ou subcutânea, ao longo do curso da artéria.
Existe uma preocupação quanto ao uso de doses elevadas de hialuronidase que
podem degradar o AH natural da pele, resultando em depressões do tecido mole.
Entretanto, essa questão ainda não foi rigorosamente estudada. Alguns aplicado-
res relatam o uso de altas doses, como 375 unidades, sem alterações adversas no
volume facial.
Início dos Efeitos de Hialuronidase

Os dados são esparsos quanto à farmacocinética de hialuronidase, mas a evidência
sugere que o momento de início dos efeitos pode depender da dose. Com doses
conservadoras de 5 a 20 unidades para tratar acúmulo de AH, os efeitos de sua-
vização podem se tornar totalmente evidentes dentro de 1 a 2 semanas após a
injeção. Com doses altas como 150 a 200 unidades, os efeitos podem se tornar
evidentes dentro de horas após a aplicação.
Conclusão
Todos os tratamentos com preenchimento cutâneo possuem riscos de complica-
ções associadas. Essas reações variam de eritema e edemas a complicações mais
sérias de necrose e até a cegueira. Embora sejam raras as reações adversas, é essen-
cial alertar o paciente de todas as possíveis complicações antes do tratamento com
Áreas de Tratamento
7
-
Sulcos Nasolabiais
FIGURA 1 • Sulcos nasolabiais antes (A) e depois de 2 semanas (B) do tratamento com
Os sulcos nasolabiais são contornos faciais n aturais que podem se tornar mais pro-
eminentes com a idade, dando um ar de fadiga ou cansado. A redução dos sulcos
nasolabiais é um dos procedimentos de preenchimento cutâneo mais realizados.
Indicações
• Sulcos nasolabiais
Anatomia
• Rugas, sulcos e contornos. Os sulcos nasolabiais, nasogenianos ou melogenia-
nos, correm na diagonal da face média a partir da asa nasal até o canto da boca
(vide seção de Anatomia de Preenchimento Cutâneo, Figs. 1 e 2). Muitos fato-
res contribuem para a formação desses sulcos, incluindo a perda de volume do
tecido mole e a atro~a cutânea, a menor elasticidade da pele, a queda da gordura
69
70 Procedímentos com Preenchimentos Cutâneos
malar e musculatura da face média hiperdinâmica. A artéria nasal lateral é o

principal suprimento vascular da ponta e da asa do nariz. Está bem próxim a
ao sulco nasolabial, 2-3 mm superior ao sulco alar (vide seção de Anatomia de
Preenchimento Cutâneo, Figs. 3 e 5).
Avaliação do Paciente
• P~·cientes com sulcos nasolabiais de grau leve, moderado e grave são candidatos
a tratamentos de preenchimento cutâneo.
• Pacientes que apresentam flacidez excessiva e pregas caídas de pele norm almen-
te necessitam de intervenção cirúrgica para um resultado melhor.
Contraindicações
• Vide Contraindicações na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais.
Objetivos do Tratamento
• Redução de sulcos nasolabiais sem a retirada total.
Produto Recomendado para Preenchimento Cutâneo

• Os produtos de preenchim ento cutâneo à base de ácido hialurônico (AH) que
possuem lidocaína (AH -lidocaína) são recomendados para o tratamento de sul-
cos nasolabiais, como Juvederm• Ultra XC, Juvederm• Ultra Plus XC ou Res-
tylane-L• (vide Procedimentos Básicos e Avançados na seção de Introdução e
Conceitos Fundam entais).
• Este capítulo descreve o tratamento de sulcos nasolabiais com Juvederm• Ultra
Plus XC (AH-lidocaína).
Volumes de Tratamento com Preenchimento Cutâneo

• O volume estimado de preenchimento cutâneo de AH necessário par a o trata-
mento baseia-se na anatomia facial do paciente e na perda de volume observada
na área de tratamento. Os volumes iniciais comumente utilizados são:
• Sulcos nasolabiais leves: geralmente necessitam de um volume total de 0,8 m i
de AH-lidocaína.
• Sulcos nasolabiais moderados: geralmente necessitam de um volume total de
1,6 mi de AH -lidocaína.
• Sulcos nasolabiais graves: geralmente necessitam de um volume total de
2,4 mi de AH-lidocaína.
Sulcos Nasolabiais 71
Material para Anestesia

• Material para injeção de infiltração local (vide Equipamento para Anestésicos
Injetáveis na seção de Anestesia)
• Cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 tamponada (citada como
solução tamponada de lidocaína-epinefrina)
• Agulha 30G de 0,5 polegada
Material para Procedimento de Preenchimento Cutâneo

• Material geral para injeção de preenchimento cutâneo (vide Equipamento na
Revisão da Anestesia
• Infiltração local de lidocaína. Pode ser utilizada uma solução de lidocaína a
2%-epinefrina tamponada para obter a anestesia de sulcos nasolabiais.
• Os dois lados são anestesiados com 6 injeções de 0,1 ml; totalizando 0,6 mi (Fig. 2).
Vide Anestésicos Injetáveis na seção de Anestesia para mais informações so-
bre os métodos de aplicação. A sensibilidade aumenta conforme a proximidade do
nariz e as injeções de anestésico são iniciadas na porção inferior do sulco.
• Anestésico tópico. Pode ser utilizado benzocaína:lidocaína:tetracaí na (BLT)
como uma alternativa em pacientes com alto limiar de dor (vide Anestésicos
Tópicos na seção de Anestesia).
Revisão de Procedimento de Preenchimento Cutâneo

• Revisão. Na Figura 3 é mostrada uma revisão dos pontos de aplicação e da téc-
nica para tratamento de sulcos nasolabiais com o uso de preenchimento cutâneo
de AH.
• Quantidade de aplicações. Em cada lado devem ser aplicadas duas injeções de
única-entrada e uma com a técnica em leque (vide Técnicas para Aplicação de
Preenchimento Cutâneo na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais).
Todas as aplicações são realizadas mediais aos sulcos nasolabiais, sendo inicia-
das pela porção mais inferior do sulco e seguem para a parte superior em dire-
ção ao nariz.
• Profundidade d a aplicação. O preenchimento cutâneo é injetado na derme em
nível méd io a profundo no tratamento de sulcos nasolabiais.
FIGURA 2 Anestesia para tratamento de sulco nasolabial com
• Cuidados
• A artéria nasal lateral é o principal suprimento vascular para a ponta nasal e a
asa do nariz, e deve ser evitada no tratamento de sulcos nasolabiais.
• O sulco nasolabial é um contorno facial natural e sua retirada total pode resul-
tar em uma aparência símia indesejável.
Realizando o Procedimento: Tratamento com

Preenchimento Cutâneo de Sulcos Nasolabiais
. .os•esia
1. Limpar e preparar a pele lateral aos sulcos nasolabiais com álcool.
Sulcos Naso/abiais 73
-'\
\
~ =aplicação de preenchimento cutâneo

FIGURA 3 Revisão de injeções de preenchimento cutâneo em su lcos
na sola biais.
2. Injetar uma solução de lidocaína a 2%-epinefrina tamponada no tecido subcu-

tâneo, como mostrado na Figura 2.
3. Esperar alguns minutos pela anestesia.
Preenchimento C•1tâneo
1. Posicionar o paciente em uma inclinação de 60 graus.
2. Preparar os sulcos nasolabiais com álcool.
3. O aplicador deve ficar posicionado no mesmo lado do sulco nasolabial que
receberá a aplicação.
4. Adaptar uma agulha 30G de 0,5 polegada à seringa pré-preparada de preen-
chimento cutâneo de AH-lidocaína. Assegurar-se de que a agulha está fixada
FIGURA 4 Primeira aplicação de preenchimento cutâneo para

tratamento de sulcos nasolabiais.
firmemente à seringa de preenchimento cutâneo para evitar sua saída quando

for aplicada a pressão no êmbolo.
5. Preparar a agulha comprimindo o êmbolo da seringa até que uma pequena
quantidade de preenchimento cutâneo saia por seu bisei.
6. O primeiro ponto de aplicação é medial ao sulco nasolabial na sua porção
inferior (Fig. 4). Inserir a agulha com um ângulo de 30 graus em relação à
pele, direcionando para a asa nasal, avançar até o conector da agulha. Aplicar
pressão firme e constante no êmbolo, enquanto retira gradualmente a agulha
para injetar com a técnica de única-entrada na derme média a profunda.
7. O segundo ponto de injeção é aproximadamente 1 cm superior ao primeiro
ponto e aplicada conforme descrito acima (Fig. 5).
8. O terceiro ponto fica 1 cm acima do segundo e é utilizada a técnica em leque.
Inserir a agulha em um ângulo de 30 graus em relação à pele e avançar até a
ponta encontrar a margem da asa nasal. O preenchimento cutâneo é injeta-
do em única-entrada, conforme acima. Sem retirar totalmente a agulha da
pele, redirecionar a agulha no sentido inferior e medial, utilizando pequenas
I
FIGURA 5 Segunda aplicação de preenchimento cutâneo para
angulações para assegurar a colocação de preenchimento cutâneo de forma

contígua (Figs. 6A e 6B). Repetir até ser alcançada a correção desejada.
9. Comprimir a área de tratamento com o polegar sobre a pele e o dedo indi-
cador intrabucal para massagear qualquer formação de acúmulo visível ou
palpável do preenchimento. Se não melhorar com a compressão, a área pode
ser umedecida com água e esticada entre os dedos do aplicador. Normalmente
ocorre um maior edema e formação de equimoses após a compressão e a ma-
nipulação do produto de preenchimento.
10. Repetir as instruções acima para o outro lado da face.
Dicas
• Evite colocar o produto de preenchimento cutâneo na derme superficial, pois
pode resultar em borda visível indesejável do preenchimento, que não pode ser
comprimida de imediato.
• Evite tratar a lateral dos sulcos nasolabiais, pois pode aumentar os sulcos.
B
F Terceira aplicação de preenchimento cutâneo para
tratamento de sulcos nasolabiais (A) com a técnica em leque medial (8).
• Observar a palidez do tecido da asa nasal e outros sinais de isquemia ou sinto-

mas. Se ocorrer isquemia, tratar como descrito na seção de Complicações.
Resultados
• A redução dos sulcos nasolabiais fica evidente imediatamente após o tratamen-
to. A Figura 1 mostra uma mulher de 38 anos com sulcos moderados antes (A)
e 1 semana depois (B) do tratamento com 1,6 ml de preenchimento cutâneo de
AH, Juvederm Ultra Plus.
Duração dos Efeitos e Tratamentos Subsequentes

• A correção visível dos sulcos nasolabiais geralmente dura de 9 meses a 1 ano
após o tratamento.
• O tratamento subsequente com o preenchimento cutâneo é recomendado quan-
do o volume de produto estiver visivelmente diminuído e os sulcos nasolabiais
começarem a se tornar evidentes, antes que retornarem à aparência de pré-tra-
tamento.
de sulcos nasolabiais. Os problemas normalmente relatados pelos pacientes du-
rante esse período incluem:
• Equimose, edema, eritema e sensibilidade. Vide Retornos e Acompanhamento
na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais.
• Sulcos nasolabiais persistentes. Os pacientes devem ser avaliados quanto à:
• Sulcos nasolabiais estáticos. Pode ser necessária a aplicação adicional de pre-
enchimento se o déficit de volume persistir. Geralmente com a quantidade de
0,4 a 0,8 ml de AH-lidocaína obtém-se o resultado desejado.
• Sulcos nasolabiais dinâmicos. O tratamento combinado com toxina botulínica
pode ser necessário para obtenção de resultados ideais em pacientes com sulcos
nasolabiais dinâmicos graves, vide Combinando Tratamentos Estéticos.
Complicações e Tratamento
• As complicações gerais de tratamento com preenchimento cutâneo estão descri-
tas na seção de Complicações.
• Isquemia tissular e necrose tecidual
A isquemia tissular que resulta de injeção intravascular e oclusão da artéria
angular pode ocorrer nos tratamentos de sulcos nasolabiais. Os sinais de com-
prometimento vascular e isquemia incluem o padrão reticular violáceo ou a pali-
dez, podendo ser dolorosa ou indolor. Essas alterações podem ser vistas no nariz
e/ou no sulco nasolabial e podem se apresentar imediatamente ou tardiamente.
Um relato de caso identificou alterações isquêmicas 6 horas depois do tratamen-
to com preenchimento cutâneo. A isquemia deve ser tratada imediatamente pois
pode progredir rapidamente para a necrose tecidual (vide seção de Complicações
para o tratamento) .

e Aumentando os Resultados
• Toxina botulínica. Alguns pacientes contraem excessivamente os músculos le-
vantadores dos lábios durante o sorriso, resultando em profundos sulcos naso-
labiais e sorriso "gengival''. Nestes pacientes, a combinação do tratamento de
preenchimento cutân eo com a toxina botulínica no músculo levantador do lábio
superior e da asa do nariz pode melhorar a redução dos sulcos nasolabiais.
• Preenchimento cutâneo nas áreas adjacentes. Os pacientes que desejam tra-
tamento do sulco nasolabial também podem necessitar de tratamento da área
malar. A restauração do volume na face média geralmente reduz os sulcos na-
solabiais, sendo aconselhável realizar o aumento malar primeiro e reavaliar os
sulcos nasolabiais depois (vide capítulo Aumento Malar).
• Preenchimento cutâneo em camadas. Embora os sulcos nasolabiais de grau
moderado a grave possam ser tratados com um preenchimento cutâneo de AH,
utilizando as técnicas descritas neste capítulo, podem ser obtidos melhores re-
sultados pela colocação de camadas de dois tipos de preenchimentos cutâneos.
A colocação de camadas é considerada um procedimento avançado, que consis-
te na colocação de um preenchimento cutân eo com maior apoio estrutu ral em
áreas de profunda perda de volume cutâneo e a sobreposição com um preenchi-
mento cutâneo m ais fino e maleável, para suavizar as linhas finas e as rugas (vide
capítulo Preenchimentos Cutâneos em Camadas).
Preço
O custo dos preenchimentos cutâneos se baseia no tipo de produto utilizado, no
calibre e na quantidade de seringas, na habilidade do aplicador, e varia conforme
o preço local nas diferentes regiões geográficas. Os preços variam de US$ 500 a
US$ 800 por seringa de 0,8 mi de AH para o tratamento de sulcos nasolabiais.
as de Marionete
A B
FluURA 1 Linhas de marionete antes (A) e depois de 4 semanas (B) do tratamento com
preenchimento cutâneo, utilizando ácido hialurônico.
As linhas de marionete proeminentes projetam a imagem de tristeza e sua redução

com preenchimento cutâneo é um dos procedimentos mais realizados. A utili-
zação de um preenchedor cutâneo e técnicas de injeção apropriadas possibilita
a restauração de sustentação do lábio inferior, porção lateral, com a correção da
linhas de marionete e das comissuras orais deprimidas. Neste capítulo, além das
linhas de marionete, também são incluídas as comissuras orais deprimidas, já que
geralmente ambas ocorrem concomitantes.
Indicações
• Linhas de marionete
• Comissuras orais deprimidas
Anatomia
• Rugas, sulcos e contornos. Os cantos da boca, onde o lábio superior se encon-
tra com o inferior, são chamados de comissuras orais. As linhas de marionete
79
são sulcos que descendem das comissuras orais em direção à mandíbula (vide
seção de Anatomia do Preenchimento Cutâneo, Figs. 1e2). Muitos fatores con-
tribuem para a formação das linhas de marionete, incluindo a perda de volume
do tecido subcutâneo e a atrofia cutânea, a perda de volume biométrico com
reabsorção do osso mandibular, a menor elasticidade da pele, a queda bucal e da
musculatura hiperdinâmica da face inferior.
• Pacientes com linhas de marionete estáticas de grau leve, moderado e grave são
candidatos a tratamentos de preenchimento cutâneo.
• Pacientes que apresentam flacidez excessiva e redundância de pele normalmente
necessitam de intervenção cirúrgica para um melhor resultado.
Contraindicações
• Redução de linhas de marionete com apagamento total.
• Reposicionamento das comissuras orais deprimidas à sua posição horizontal
natural.

• Os produtos de preenchimento cutâneo à base de ácido hialurônico (AH) que
possuem lidocaína (AH-lidocaína) são recomendados para o tratamento de li-
nhas de marionete, como Juvederm• Ultra XC, Juvederm• Ultra Plus XC ou
Restylane-L• (vide Procedimentos Básicos e Avançados na seção de Introdução
e Conceitos Fundamentais).
• Este capítulo descreve o tratamento de linhas de marionete com Juvederm®
Ultra Plus XC (AH-lidocaína).

• O volume estimado de preenchimento cutâneo de AH necessário para o trata-
na área de tratamento. Os volume iniciais recomendados para produtos com
AH-lidocaína são:
• Linhas de marionete leves: geralmente necessitam de um volume total de
0,8 ml de AH-lidocaína.
Linhas de Marionete 81
• Linhas de marionete moderadas: geralmente necessitam de um volume total

de 1,6 mi de AH-lidocaína.
• Linhas de marionete graves: geralmente necessitam de um volume total de
2,4 mi de AH-lidocaína.


2%-epinefrina tamponada para obter a anestesia de linhas de marionete.
• As linhas dos dois lados são anestesiadas com 6 injeções de 0,1 mi; totalizando
0,6 mi (Fig. 2).
• Vide Anestésicos Injetáveis na seção de Anestesia para informações adicionais
sobre os métodos de infiltração.
• A sensibilidade aumenta conforme a proximidade dos lábios e as injeções são
iniciadas na porção inferior das linhas de marionete.
• Anestésico tópico. Pode ser utilizado benzocaína:lidocaína:tetracaína (BLT)
como uma alternativa aos pacientes com alto limiar de dor (vide Anestésicos

• Revisão. Normalmente são utilizadas duas técnicas de injeção para o trata-
mento de linhas de marionete (vide Técnicas para Aplicação de Preenchimento
Cutâneo na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais):
• Técnica em leque: é mostrada na Figura 3 para o tratamento de linhas de
marionete e é demonstrada neste capítulo.
• Técnica cross-hatching: é mostrada na Figura 4 para o tratamento de linhas
de marionete.
• = O, 1 mi de lidocaína
'/GLJF, A Anestesia para tratamento de sulco nasolabia l com
preenchime nto cutâ neo.
• Quantidade de aplicações. Em cada lado deve ser aplicada uma a três injeções
com a técnica em leque, dependendo da extensão da linha de marionete. As
linhas de m arionete longas (Fig. 3) necessitam de três injeções em leque me-
diais, enquanto as curtas podem necessitar de somente uma aplicação m ed ial
em leque. A injeção em leque, medial e mais superior, próxima do lábio, é so-
breposta por uma injeção em leque lateral. Todas as aplicações são realizadas
mediais às linhas de marion ete.
• Profundidade da aplicação. O preenchimento cutâneo é injetado na derme em
nível médio a profu ndo para o tratamento de linhas de marionete.
• Cuidados
• A supercorreção pode resultar em alterações indesejáveis do contorno da por-
ção lateral do lábio superior.
• O excesso de preenchimento da área de linha de marionete pode resultar em
comprometimento vascular e possível necrose.

Preenchiment o Cutâneo de Linhas de Marionete
Anestesia
1. Limpar e preparar a pele da área de linhas de marionete com álcool.
,/ =aplicação de preenchimento cutãneo

FIGURA 3 Técnica de injeção em leque de preenchimento cutãneo
em linhas de marionete.
/ = aplicação de preenchimento cutâneo

FIGURA 4 Técnica cross-h a tching de preenchimento cutãneo em
linhas de marionete.
2. Injetar uma solução de lidocaína-epinefrina tamponada no tecido subcutâneo,

como mostrado na Figura 2.
2. Preparar a área de linhas de marionete com álcool.
3. O aplicador deve ficar posicionado no mesmo lado da linha de m arionete que
será injetada.
4. Adaptar uma agulha 30G de 0,5 polegada à seringa pré-preparada de preen -
firmemente à seringa de preenchimento cutâneo para evitar que ela se solte
quando for aplicada a pressão no êmbolo.
6. A primeira aplicação em leque medial fica na porção inferior da linha de ma-
rionete. Determinar o ponto de injeção colocando a agulha sobre a pele, pa-
ralela e rente à porção medial da linha de marionete, de forma que a ponta da
agulha fique 1 mm abaixo do lábio inferior. O ponto de injeção é localizado no
conector da agulha (Fig. SA).
7. Inserir a agulha em um ângulo de 30 graus em relação à pele, posicionar em
direção ao lábio e avançar a agulha até o conector. Aplicar uma pressão firme e
constante no êmbolo da seringa enquanto retira gradualmente a agulha para in-
jetar uma fileira de preenchimento de única-entrada na derme média a profunda.
A
FIGURA 5 Técnica em leque medial para tratamento de linhas de
marionete com preenchimento cutâneo: determinação do ponto de
inserção da agulha (A) e técnica de aplicação (B, C, D).
D
FIGURA 5 (Continuação)
Sem retirar totalmente a agulha da pele, redirecioná-la no sentido medial, utili-

zando pequenas angulações, avançar a agulha novamente até o conector e repetir
até obter a correção desejada. Assegure-se de que a colocação do preenchedor está
contígua. Isto é chamado de técnica em leque medial (Figs. SB, SC e 50).
8. O segundo ponto de injeção em leque medial fica aproximadamente 1 cm
inferior ao primeiro ponto e é realizado conforme descrito acima.
9. O terceiro ponto de injeção em leque medial fica aproximadamente 1 cm infe-
rior ao segundo ponto e é realizado conforme descrito acima.
10. A injeção em leque lateral é localizada logo abaixo da borda do lábio inferior. De-
terminar o ponto de injeção colocando a agulha sobre a pele, paralela e inferior
ao lábio inferior, de maneira que a ponta da agulha fique 1 mm medial à linha de
marionete. O ponto de aplicação é onde está o conector da agulha (Fig. 6A).
11. Inserir a agulha em um ângulo de 30 graus em relação à pele, direcionar late-
ralmente para o canto dos lábios, avançar a agulha até o conector e fazer uma
aplicação em leque para o sentido inferior (Figs. 6B e 6C).
12. Comprimir a área de tratamento com o polegar sobre a pele e o dedo indica-
dor intrabucal para alisar qualquer formação de acúmulo visível ou palpável
do preenchimento. Se não houver facilidade de compressão, a área pode ser
umedecida com água e esticada entre os dedos do aplicador. Normalmente
ocorre um maior edema e formação de hematomas após a compressão e a
manipulação do produto de preenchimento.
13. Repetir as instruções acima para o outro lado da face.
Dicas
• Evite colocar o produto de preenchimento cutâneo na derme superficial, pois
pode resultar em ponto visível indesejável do preenchimento, que não pode ser
comprimido de imediato.
• Evite tratar a lateral das linhas de marionete, pois pode acentuá-las.
• Observe a palidez do tecido. Se ocorrer isquemia, tratar como descrito na seção
de Complicações.
Res1UJltados
• A redução das linhas de marionete fica evidente no momento do tratamento.
A Figura 1 mostra uma mulher de 69 anos com linhas de marionete antes (A) e
4 semanas após (B) o tratamento com 1,6 mi de preenchimento cutâneo da AH-
lidocaína, Juvederm Ultra Plus XC.
Duração dos Efeôtos e Tratament os Subsequen tes

• A correção visível das linhas de marionete geralmente dura de 9 meses a 1 ano
após o tratamento.
e
FIGURA 6 Técnica em leque lateral para tratamento de sulco
mentoniano com preenchimento cutâneo: determinando o ponto de
injeção (A) e a técn ica de aplicação (B, C).
• O tratamento subsequente com o preenchimento cutâneo é recomendado

quando o volume do produto estiver visivelmente diminuído e as linhas de ma-
rionete começarem a se tornar evidentes, antes de alcançarem a aparência de
pré-tratamento.
das linhas de marionete. Os problemas normalmente relatados pelos pacientes du-
na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais.
• Linhas de marionete persistentes. Os pacientes devem ser avaliados quanto à:
• Linhas de marionete estáticas. Pode ser necessária a aplicação adicional de
preenchimento se o déficit de volume persistir. Geralmente com a quantidade
de 0,4 a 0,8 mi de AH-lidocaína obtém-se o resultado desejado.
• Linhas de marionete dinâmicas. O tratamento combinado com toxina botu-
línica pode ser necessário para a obtenção de resultados ideais em pacientes
com linhas de marionete dinâmicas (vide abaixo Combinando Tratamentos
Estéticos).
• As complicações gerais com preenchimento cutâneo e tratamento estão descri-
A isquemia tissular na área de linhas de marionete geralmente resulta de
preenchimento excessivo do tecido, em vez de oclusão vascular. Normalmente é
indolor e fica visível como uma mancha imediata. A isquemia deve ser tratada
urgentemente, pois pode progredir rapidamente para a necrose tecidual. Na área
das linhas de marionete, pode ser tratada com a descontinuidade da injeção e mas-
sageando com firmeza o tecido com palidez com o dedo indicador dentro da boca
e o polegar sobre a pele. Descontinuar a massagem após o tecido tornar-se róseo.
Outras estratégias de tratamento são discutidas na seção de Complicações. Modi-
fique as instruções de pós-procedimento ao paciente, para evitar o uso de gelo na
área que teve comprometimento vascular.
Combinando Tratamentos Estéticos e

Aumentando os Resultados
• Toxina botulínica. Alguns pacientes contraem excessivamente o músculo de-
pressor do ângulo da boca, contribuindo para a formação de linhas de marionete.
A combinação do tratamento de preenchimento cutân eo das linhas de mario-

nete com a toxina botulínica no tratamento do músculo depressor do ângulo da
boca pode contribuir no tratamento das linhas de marionete.
• Preenchiment o cutâneo nas áreas adjacentes. Os pacientes que desejam tra-
tamento com preenchimento cutâneo nas linhas de marionete também podem
necessitar de tratamento da área de sulco mentoniano extenso. Se essa área pos-
suir um déficit de volume, o tratamento concomitante das linhas de marionete
pode re,\lçar os resultados (vide capítulo Sulcos Mentonianos Extensos).
• Preenchiment o cutâneo em camadas. Embora as linhas de marionete possam
ser tratadas com um preenchimento cutâneo de AH, utilizando as técnicas des-
critas neste capítulo, podem ser obtidos melhores resultados com a colocação de
camadas de dois tipos de preenchimentos cutân eos. A colocação em camadas
é considerada um procedimento avançado, que consiste na colocação de um
preenchimento cutâneo com maior sustentação estrutural em áreas p rofu ndas
de perda de volume cutân eo e a sobreposição com um preen chimento cutâneo
mais fino e maleável, para suavizar as linhas finas e as rugas (vide capítulo Pre-
enchimentos Cutâneos em Camadas).
Preço
US$ 800 por seringa de 0,8 m1 de AH para o tratam ento das linhas de mar ionete.
A B
FIGURA 1 Sulco mentoniano antes (A) e 4 semanas após (B) o tratamento com
preenchiment o cutâneo utiliza ndo ácido hialurônico.
O sulco m entoniano pode tornar-se mais proeminente com o envelhecime nto do

terço inferio r da face e o tratamento com preenchimento cutâneo é realizad o com
frequência para a sua redução.
Indicação
• Sulco m entoniano
Anatomi a
• Rugas, sulcos e alterações de contorno. O sulco m entoniano, ou sulco lábio -
m entoniano, é uma linha horizontal logo acima do m enta (vide seção de Anato-
mia de Preenchime nto Cutâneo, Figs. 1 e 2). A formação de sulco m entonian o
possui mui tos fatores, incluindo a perda de volume de tecido m ole e atrofia cutâ-
91
nea, a menor elasticidade da pele, a perda de volume biométrico com reabsorção

do osso mandibular e os processos alveolares dentários, além da musculatura
hiperdinâmica da face inferior.
• Pacientes com sulcos mentonianos estáticos leves, moderados e graves são can-
didatos a tratamentos com preenchimento cutâneo.
Contraindicações
• Vide Contraindicações na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais
• Redução de sulco mentoniano sem a retirada total para preservação de contorno
do mento.

• Os produtos básicos de preenchimento cutâneo de ácido hialurônico (AH) que
possuem lidocaína (AH-lidocaína) são recomendados para o tratamento de
sulco mentoniano, como o Juvederm* Ultra XC, Juvederm* Ultra Plus XC ou
Restylane-L ~ (vide Procedimentos Básicos e Avançados na seção de Introdução
• Este capítulo descreve o tratamento de sulcos mentonianos com Juvederm*
Ultra Plus XC (AH-lidocaína).

• O volume estimado de AH necessário para o tratamento baseia-se na anatomia
facial do paciente e na perda de volume observada na área de tratamento. Os
volumes iniciais geralmente utilizados para produtos com AH-lidocaína são:
• Sulcos mentonianos leves: geralmente necessitam de um volume total de
0,4 ml de AH-lidocaína.
• Sulcos mentonianos moderados a graves: geralmente necessitam de um volu-
me total de 0,8 ml de AH-lidocaína.

Sulcos Mentonianos 93
• Cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 (citada como solução

tamponada de lidocaína-epinefrina)
Materia~ para Procedimento de Preenchimento Cutâneo

• Cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1: 100.000 tamponada (citada como
2%-epinefrina tamponada para obter a anestesia de sulcos nasolabiais.
• O sulco mentoniano é anestesiado com três injeções de 0,1 ml totalizando 0,3 ml
(Fig. 2) . Vide Anestésicos Injetáveis na seção de Anestesia, para mais informa-
ções sobre os métodos de infiltração local. A sensibilidade aumenta em direção
da linha média da face e as aplicações são iniciadas na porção lateral do sulco.
• Anestésico tópico. Pode ser utilizado benzocaína:lidocaína:tetracaína (BLT)
como uma alternativa nos pacientes com alto limiar de dor (vide Anestésicos
• =0,1 mi de lidocaína
FIGURA 2 Anestesia para tratamento de sulco mentoniano com
I =aplicação de preenchimento cutâneo

F R Revisão das aplicações de preenchimento cutâneo em
sulco mentoniano.

• Revisão. Na Figura 3 é mostrada a revisão dos pontos de injeção e da técnica de
aplicação para tratamento de sulco mentoniano utilizando um preenchimento
cutâneo de AH.
• Quantidade de aplicações. São realizadas três aplicações de única-entrada (vide
Técnicas para Aplicação de Preenchimento Cutâneo na seção de Introdução e
Conceitos Fundamentais). As aplicações são iniciadas na porção mais lateral do
sulco mentoniano e procedem no sentido medial.
nível médio a profundo para o tratamento de sulco mentoniano.
• Cuidados. Esta área não necessita de maiores precauções.

Preenchimento Cutâneo de Sulco Mentoniano
1. Limpar e preparar a pele da área de sulco mentoniano com álcool.

2. Injetar uma solução de lidocaína-epinefrina tamponada no tecido subcutâneo,
Preenl' imento Cutâneo

2. Limpar e preparar a pele da área de sulco mentoniano com álcool.
3. O aplicador deve ficar posicionado no mesmo lado do sulco mentoniano que

firmemente à seringa de preenchimento cutâneo para evitar que ela se solte
quando for aplicada a pressão no êmbolo.
6. O primeiro ponto de aplicação fica na porção inferior lateral do sulco mento-
niano. Determinar o primeiro ponto de injeção colocando a agulha sobre a pele,
de forma que a ponta da agulha fique em uma das extremidades do sulco men-
toniano. O ponto de injeção fica localizado no conector da agulha (Fig. 4A).
B
FIGURA 4 Primeira injeção para sulco mentoniano em
tratamento com preenchimento cutâneo: determinação do
ponto de injeção (A) e técnica de única-entrada (B).
96 Procedimentos com Preenchimentos Cutâne os
FIGURA Segunda injeção de tratamento de preenchimento

cutâneo para sulco mentoniano.
7. Inserir a agulha em um ângulo de 30 graus em relação à pele, direcionar para a

porção superior e medial seguindo o contorno do sulco mentoniano e avançan -
do a agulha até seu conector. Aplicar uma pressão firme e constante no êmbolo
da seringa enquanto retira gradualmente a agulha para injetar uma fileira de
preenchimento (única-entrada) na derme média a profunda (Fig. 4B).
8. O segundo ponto de injeção fica aproximadamente 1 cm superior e m edial
ao primeiro; o preenchimento é injetado como citado, utilizando a técnica de
única-entrada para tratar a porção central do sulco mentoniano (Fig. 5).
9. Reposicionar-se para o lado oposto do paciente para a aplicação remanescente.
10. O terceiro ponto de inj eção fica no lado oposto do sulco mentoniano na por-
ção lateral inferior. A agulha é direcionada em sentido superior e m edial, se-
guindo o contorno do sulco mentoniano, e o preenchimento é injetado como
citado, utilizando a técnica de única-entrada (Fig. 6).
11. Comprimir a área de tratamento com os polegares e aplicar uma pressão fir-
m e no sentido medial ao lateral, para moldar qualquer formação de acúmulo
visível ou palpável do preenchimento.
Resultados
• A redução do sulco mentoniano fica imediatamente evidente durante o trata-
mento. A Figura 1 mostra uma mulher de 47 anos com sulco mentoniano mode-
rado antes (A) e 4 semanas após (B) o tratamento com 0,8 m i de preenchimento
cutâneo de AH -lidocaína, Juvederm Ultra Plus.
FIGUR ~ 6 Terceira injeção de tratamento de preenchimento

cutâneo para sulco mentoniano.

• A correção visível do sulco mentoniano geralmente dura de 9 meses a 1 ano após
o tratamento.
do o volume de produto estiver visivelmente diminuído e o sulco m entoniano
começar a se tornar evidente, retornando à aparência de pré-tratamento.
Os pacientes são avaliados 4 semanas após o tratamento para verificação de re-
dução do sulco mentoniano. Os problemas normalmente relatados por pacientes
durante este período incluem:
na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais para recomendações e estra-
tégias de tratamento.
• Sulco mentoniano persistente. Os pacientes devem ser avaliados quanto à:
• Sulco mentoniano estático. Pode ser necessária a aplicação adicional de
p reenchimento se o déficit de volume persistir. Geralmente a quantidade de
0,4 mi de AH-lidocaína obtém o resultado desejado.
• Sulco mentoniano dinâmico. Pode ser necessário o tratamento combinado
com toxi na botulínica para obtenção de resultados ideais com sulco mento-
niano profundo em pacientes com músculos mentuais hiperdinâmicos (vide
Combinando Tratamentos Estéticos).
Complôcações e Tratamento

• Toxina botulínica. Alguns pacientes contraem excessivamente o músculo men-
tual, resultando em profundos sulcos mentonianos. Nesses pacientes, a combi-
nação do tratamento de preenchimento cutâneo no sulco mentoniano com a
toxina botulínica do músculo mentual pode melhorar a redução do sulco men-
toniano.
• Preenchimento cutâneo nas áreas adjacentes. Os pacientes que precisam de
tratamento do sulco mentoniano também podem necessitar de tratamento do
sulco mentoniano extenso e/ou áreas do mento. Se essas áreas adjacentes possuí-
rem déficits de volume, o tratamento conjunto com o sulco mentoniano pode
melhorar os resultados (vide capítulos Sulcos Mentonianos Extensos e Aumento
do Mento).
• Preenchimento cutâneo em camadas. Embora o sulco mentoniano de grau
moderado a grave possa ser tratado com um preenchimento cutâneo de AH,
utilizando as técnicas descritas neste capítulo, podem ser obtidos melhores re-
sultados com a colocação de camadas de dois tipos de preenchimentos cutâneos.
A colocação em camadas é considerada um procedimento avançado, que con-
siste na colocação de um preenchimento cutâneo com maior sustentação estru-
tural em áreas com profunda perda de volume cutâneo e a sobreposição com um
preenchimento cutâneo mais fino e maleável, para suavizar as linhas finas e as
rugas (vide capítulo Preenchimentos Cutâneos em Camadas).
Preço
US$ 800 por seringa de 0,8 mi de AH para o tratamento de sulco mentoniano.
-
Sulcos Mentoniano s
Extensos
A B
FIGURA 1 Vista lateral de sulco mentoniano extenso antes (A) e depois de 4 semanas (B) com
t ratamento de preenchimento cutâneo utilizando hidroxiapatita de cálcio.
Os sulcos mentonianos extensos podem se tornar visíveis com o envelhecimento

do terço inferior da face, conferindo uma aparência de tristeza ou de severidade.
Essa área apresenta profunda perda de volume e a correção é obtida com produtos
de preenchimento cutâneo que oferecem maior sustentação estrutural. Portanto,
a redução do sulco mentoniano extenso é considerada como um procedimento de
preenchimento cutâneo avançado.
'1
l
1
1
Indicações
• Sulcos mentonianos extensos
~
1
!
j 99
l
l
Anatomia
• Rugas, sulcos e contornos. O sulco mentoniano extenso é uma área de for-
mato triangular de perda de volume que fica na porção inferior da comissura
oral. Limita-se lateralmente pela linha de marionete, mediaimente pelo sulco
mentoniano e inferiormente pelo mento (Fig. 2A) (vide seção de Anatomia de
Preenchimento Cutâneo, Figs. 1 e 2). A formação do sulco mentoniano extenso
resulta de muitos fatores, incluindo a perda de volume do tecido mole, a atrofia
cutânea e a perda de volume biométrico por reabsorção de osso mandibular e
processos alveolares dentários.
FIGURA 2 O sulco mentoniano

extenso em vista frontal antes (A) e
após 4 semanas (B) de tratamento de
preenchimento cutâneo utilizando
B hidroxiapatita de cálcio.
• Pacientes com sulcos mentonianos extensos de grau leve, moderado e grave são
candidatos a tratamentos de preenchimento cutâneo.
Contraindicações
Sulcos Mentonianos Extensos 101
• Recuperação do volume de sulcos mentonianos extensos.

• Esta é uma área de grande perda de volume e preferencialmente tratada com
produtos de preenchimento cutâneo avançado, que oferecem maior suporte es-
trutural, como o Radiesse®(hidroxiapatita de cálcio - CaHA) ou o Perlane-L®
(ácido hialurônico - AH). O Juvederm®Ultra Plus, um dos produtos básicos de
preenchimento de AH, proporciona sustentação estrutural moderada e também
pode ser utilizado (vide Procedimentos Básicos e Avançados na seção de Intro-
dução e Conceitos Fundamentais).
• Este capítulo descreve o tratamento de sulcos m entonianos extensos com CaHA
(Radiesse), principalmente o CaHA misturado com uma pequena quantidade
de lidocaína (CaHA-lidocaína). O CaHA-lidocaína possui viscosidade reduzida
e um leve efeito anestésico (vide Preparo de Hidroxiapatita de Cálcio e Lidocaí-
na na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais).

• O volume estimado de preenchimento cutâneo de CaHA-lidocaína (Radie5se)
necessário para o tratamento baseia-se na anatomia facial do paciente e na perda
de volume observada na área de tratamento. Os volumes iniciais comumente
utilizados são:
• Sulcos mentonianos extensos leves: geralmente necessitam de um volume to-
tal de 0,8 mi de CaHA-lidocaína.
• Sulcos mentonianos extensos moderados a graves: geralmente necessitam de
um volume total de 1,6 ml de CaHA-lidocaína.


2%-epinefrina tamponada para obter a anestesia de sulcos nasolabiais. O sulco
mentoniano extenso é anestesiado com seis aplicações de 0,1 ml totalizando em
0,6 ml (Fig. 3). (Vide Anestésicos Injetáveis na seção de Anestesia para mais infor-
mações sobre os métodos de infiltração local). A sensibilidade aumenta conforme
a proximidade dos lábios e as injeções são iniciadas na porção lateral do sulco.

nica para tratamento de sulcos mentonianos extensos com o uso de preenchi-
mento cutâneo de CaHA-lidocaína.
• Quantidade de aplicações. Em cada lado deve ser administrada uma aplicação
com a técnica em leque com a angulação voltada para cima (vide Técnicas para
Aplicação de Preenchimento Cutâneo na seção de Introdução e Conceitos Fun-
damentais).
nível profundo para o tratamento de sulcos mentonianos extensos.
• Cuidados. Esta área não se destaca por cuidados especiais.

Preenchimento Cutâneo de Sulcos Mentonianos Extensos
Anestesia
1. Limpar e preparar a pele na área de sulco mentoniano extenso com álcool.
2. Injetar uma solução de lidocaína a 2%-epinefrina tamponada no tecido subcu-
tâneo, como mostrado na Figura 3.
2. Limpar e preparar a pele do sulco mentoniano com álcool.
3. O aplicador deve ficar posicionado no lado oposto ao sulco mentoniano exten-
so que receberá a aplicação.
4. Inserir uma agulha 27G de 0,75 polegada à seringa de preenchimento cutâ-
neo de CaHA-lidocaína. Assegurar-se de que a agulha está fixada firmemente
à seringa de preenchimento cutâneo para evitar sua saída quando for aplicada
pressão no êmbolo.
A Anestesia para tratamento de sulco
mentoniano extenso com preenchimento cutâneo.
I =aplicação de preenchimento cutâneo

FIG 1 Revisão para aplicações de preenchimento
cutâneo em sulco mentoniano extenso.
6. O ponto de aplicação fica na porção medial ao sulco mentoniano extenso, no

local onde se aproxima da margem lateral do sulco mentoniano. Determinar
o primeiro ponto de injeção colocando a agulha sobre a pele, de forma que o
conector da agulha fique lateral ao sulco mentoniano. O ponto de aplicação fica
no local do conector da agulha (Fig. SA).
7. Inserir a agulha em um ângulo de 30 graus em relação à pele, direcionando late-
ralmente para a linha de marionete, avançar até o conector da agulha (Fig. SB).
Aplicar pressão firme e constante no êmbolo, enquanto retira gradualmente a
agulha para injetar uma fileira com a técnica de ún ica-entrada na derme pro-
funda. Realizar a técnica em leque no sentido inferior sem retirar totalmente a
B
FIGURA 5 Tratamento de sulco mentoniano extenso com
preenchimento cut âneo: determinação do ponto de inserção da agulha
(A) e técnica de aplicação (B).
agulha da pele, utilizando pequenas angulações para assegurar que a colocação

do preenchimento cutân eo seja contígua. Repeti r até que o resultado desejado
seja obtido.
8. Reposicionar para o lado oposto do paciente para repetir o processo n o lado
remanescente, conforme instruções acima.
9. Comprimir a área de tratamento com os polegares sobre a pele e aplicar uma
pressão fi rm e no sentido medial ao lateral, para moldar qualquer elevação visí-
vel ou palpável de preenchedor.
Dicas
• Evite colocar o produto de preenchimento cutân eo muito superficialmente, pois
os produtos de maior sustentação estrutural podem se apresentar como acúmu-
los visíveis.
Resultados
• A redução do sulco mentoniano extenso é imediatamente evidente no mom en-
to do tratamento. As Figuras 1 e 2 mostram uma mulher de 48 anos com sulco
mentoniano extenso em grau moderado a grave antes (A) e 4 semanas depois
(B) do tratam ento com 1,4 mi de preenchimento cutâneo da CaHA-lidocaína,
Radiesse.

• A correção visível do sulco mentoniano extenso tratado com CaHA-lidocaín a
geralmente dura de 1 ano a 1 ano e meio.
• O tratamento subsequente com o preenchimento cutâneo é recomendado quan -
do o volume de produto estiver visivelmente diminuído e o sulco m entonian o
extenso começar a se tornar evidente, antes de voltar à aparência de pré-trata-
mento.
Retornos e Acompanham ento

de sulco mentoniano extenso. Os problemas normalmente relatados pelos pacien -
tes durante esse período incluem:
na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais para as recomendações e es-
tratégias de tratam ento.
• Sulco mentoniano extenso persistente. Pode ser necessária a aplicação adicio-
nal de preenchimento se o déficit de volume persistir. Geralmente a quantida-
de de 0,3 a 0,4 mi de CaHA-lidocaína obtém o resultado desejado. Se possível,
utilizar gelo ou anestésico tópico du rante o retoque para reduzir a distorção do
tecido que pode ocorrer com a aplicação de lidocaína local.
• As complicações gerais de tratamentos com preenchimento cutâneo estão des-
critas na seção de Complicações.
Comb inando Tratam entos Estétôcos e

Aume ntando os Resu!tados
• Preench imento cutâneo nas áreas adjacentes. Os pacientes que necessitam de
tratamento de sulco mentoniano extenso também podem apresentar déficit de
volume no sulco mentoniano, no queixo e/ou na área de linhas de marionete. Se
essas áreas adjacentes apresentarem déficit de volume, o tratamento concomi-
tante do sulco mentoniano extenso pode melhorar os resultados (vide capítulos
Sulcos Mentonianos, Aumento do Mento e Linhas de Marionete).
Preço
US$ 900 por seringa de 0,8 mi de CaHA (Radiesse) para o tratamen to de sulco
mentoniano extenso.
umen to do Ment o
A B
" Retrognatismo antes {A) e 4 sema nas depois (B) do procedimento de aumento do
mento com preenchiment o cutâneo utilizando hidroxiapatita de cá lcio.
O tratamento do retrognatism o pode ser tradicionalmente realizado por proce-

dimento cirúrgico utilizando implantes para o queixo. Esse contorno indesejável
também pode ser tratado de modo efetivo com os preenchime ntos cutâneos. Os
produtos que proporciona m maior sustentação estrutu ral aos tecidos são utiliza-
dos para o aumento do menta e, por isso, são considerado s como procedimen tos
avançados de preenchimento cutâneo.
Indicação
• Menta (queixo) retraído e plano
Anatomi a
• Rugas, sulcos e alterações de contorno. Podem ser vistos dois tipos básicos de
formatos de queixo a partir da vista anterior: triangular (Fig. 2A) e quadrado
107
1 08 Procedimentos com Preenchiment os Cutâneos
A B
FIGURA 2 Formatos triangular (A) e quadrado (B) do menta.
(Fig. 2B). Em geral, os homens possuem formato quadrangula r e as mulheres

os queixos triangulares. Entretanto, os dois tipos de queixo podem ser vistos in-
dependente mente do sexo e podem apresentar contornos indesejados, retraídos
ou planos.
• A projeção do queixo é avaliada a partir das vistas anterior e lateral. No perfil, a
projeção mais anterior do mento deve estar levemente atrás da projeção anterior
do lábio inferior. O menta deve parecer arredondado e não plano.
• O aumento do mento por preenchimento cutâneo é indicado para um queixo
retraído ou plano, devido a alterações de tecido mole, mas não para casos den-
tários ou esqueléticos, como a sobremordida ou a micrognatia. A sobremordi da
excessiva pode ser avaliada com o paciente efetuando a mordida e observando a
dentição quanto à má-oclusão.
Contraindicações
• Vide Contraindic ações na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais.
• Queixos muito pequenos ou gravemente retraídos, como micrognatia, má-oclu-
são grave e anomalias craniofaciais.
Objetivo s do Tratame nto

• Aumentar a projeção anterior e arredondar o mento.
Aumento do Mento 109

• Esta é uma área de grande perda de volume e preferencialmente tratada com
produtos de preenchimento cutâneo avançado, que oferecem maior suporte es-
trutural, como o Radiesse• (hidroxiapatita de cálcio - CaHA) ou o Perlane-L•
(ácido hialurônico - AH) (vide Procedimentos Básicos e Avançados na seção de
Introdução e Conceitos Fundamentais).
• Este capítulo descreve o aumento do mento com o CaHA (Radiesse). O CaHA
não é misturado com lidocaína para suporte estrutural máximo.

• O volume estimado de CaHA (Radiesse) necessário para o tratamento baseia-se
na anatomia facial do paciente e na perda de volume observada na área de trata-
mento. Os volumes iniciais comumente utilizados são:
• Retração leve do queixo e achatamento: geralmente requer um volume total
de 0,6 a 0,8 mi de CaHA.
• Retração moderada a grave do queixo e achatamento: geralmente requer um
volume total de 1,3 a 1,5 mi de CaHA.

• Material geral para anestésico tópico (vide Equipamento para Anestésicos Tópi-
cos na seção de Anestesia)
• Pomada de benzocaína:lidocaína:tetracaína (BLT).

2%-epinefrina tamponada para obter a anestesia do local de inserção da agulha.
• Queixo triangular: os locais de inserção da agulha são anestesiados com uma
injeção de 0,1 mi de solução de lidocaína a 2%-epinefrina tamponada (Fig. 3).
11 O Procedimento s com Preenchiment os Cutâneos
• =anestésico tópico • =O, 1 mi de lidocaína

Anestesia para tratamento de
preenchiment o cutâneo para aumento do mento.
• Queixo quadrangul ar: os locais de inserção da agulha são anestesiados com

duas injeções de 0,1 ml de solução de lidocaína a 2%-epinefrina tamponada,
totalizando 0,2 ml.
• Anestésico tópico: o BLT é utilizado no restante do menta (vide Anestésicos

• Revisão. Diversos métodos são utilizados para tratamento de mentas triangula-
res ou quadrangulares. J: mostrada uma revisão dos pontos de injeção e técnicas
para aumento do menta triangular (Fig. 4A) e quadrado (Fig. 4B). Este capítulo
dei:nonstra a injeção de preenchime nto cutâneo para um queixo triangular.
• Quantidade de aplicações. Em um menta triangular são aplicadas duas inje-
ções em leque (vide Técnicas para Aplicação de Preenchime nto Cutâneo na se-
ção de Introdução e Conceitos Fundamentais).
• Profundida de da aplicação. O preenchime nto cutâneo é injetado na derme em
nível profundo para o aumento do menta.
• Cuidados. Esta área não requer cuidados especiais.
Realizando o Procedimento: Tratame nto com

Preench imento Cutâneo de Aumento do Mento
Anestesia
1. Limpar e preparar a pele do menta com álcool.
Aumento do Menta 111
A B
/ =aplicação de preenchimento cutâneo
FIGUR Revisão de aplicações de preenchimento cutâneo para queixo triangular (A) e
quadrangular (8).
2. Injetar 0,1 ml de solução de lidocaína a 2%-epinefrina tamponada no tecido

subcutâneo, como mostrado na Figura 3.
3. Aplicar 0,5 g de BLT em uma camada fina sobre o queixo (Fig. 3); não é neces-
sário ocluir com um filme plástico.
4. Remover o BLT 15 a 30 minutos após a aplicação com álcool.
1. Colocar o paciente em uma posição inclinada de 45 graus.
2. Limpar e preparar a pele do mento com álcool.
3. O aplicador deve ficar posicionado no lado oposto do queixo que receberá a
aplicação.
4. Inserir uma agulha 27G de 0,75 polegada à seringa de preenchimento cutâneo
de CaHA. Assegurar-se de que a agulha está fixada firmemente à seringa de
preenchimento cutâneo para evitar sua saída quando for aplicada pressão no
êmbolo.
quantidade de preenchimento cutâneo saia por seu bise!.
6. O ponto de aplicação fica na linha mediana, bem abaixo da linha da mandí-
bula. Determinar o primeiro ponto de injeção colocando a agulha no topo do
mento, de forma que a ponta da agulha alcance a circunferência do queixo em
uma posição de 12 horas. O ponto de aplicação fica no local do conector da
agulha (Fig. SA).
7. Inserir a agulha direcionando superiormente e na direção do lábio inferior
na posição de 12 horas (Fig. SB). Avançar a agulha, tomando cuidado com a
B
FIGURA 5 • Aumento do mento com preenchimento cutâneo:
determinação do ponto de inserção da agulha (A) e técnica de injeção (B).
curva do mento. Aplicar pressão firme e constante no êmbolo, enquanto retira

gradualmente a agulha para injetar uma fileira de preenchimento na derme
profunda. Ao colocar a agulha na derme para injetar na metade esquerda do
mento, realizar a técnica em leque no sentido horário sem retirar totalmente
a agulha da pele, utilizando pequenas angulações para assegurar que a co-
locação do preenchimento cutâneo seja contígua. Repetir o processo com a
técnica em leque até atingir a linha da mandíbula e, então, retirar a agulha.
8. Reposicionar para o lado oposto do paciente.
9. Reinserir a agulha no mesmo ponto de injeção na linha média, logo abaixo da
linha da mandíbula. Ao colocar o preenchimento cutâneo na metade direita
Aumento do Menta 113
do queixo, realizar o movimento em leque em sentido anti-horário até a linha

da mandíbula ser alcançada e, então, retirar a agulha.
10. Comprimir a área de tratamento com os polegares sobre a pele e aplicar uma
pressão firme no sentido medial ao lateral, e ao redor do perímetro do queixo,
para massagear qualquer elevação visível ou palpável de preenchedor.
11 . Apalpar a área de tratamento para determinar se há áreas que ficaram sem
preenchimento, onde não for detectável o preenchedor. Se necessário, inse-
rir a agulha no mesmo local e injetar fileiras de preenchedor (única-entrada)
até ser obtida a correção desejada. Ocasionalmente, é necessário um ângulo
diferente de injeção para preencher as áreas que faltam. A agulha pode ser
inserida em qualquer local da área do mento para obter a colocação de preen-
chimento confluente.
12. Comprimir a área de tratamento novamente como descrito acima.
Dicas
• Evite colocar o produto de preenchimento cutâneo muito superficialmente, pois
os produtos de maior suporte estrutural podem se apresentar como acúmulos
visíveis.
Resultados
• O aumento do mento é imediatamente evidente no momento do tratamento. A
Figuras 1 mostra uma mulher de 34 anos coin mento retraído e achatado, antes
(A) e 4 semanas depois (B) do tratamento com 1,5 ml de preenchimento cutâ-
neo da CaHA, Radiesse.

• O aumento do mento com CaHA geralmente dura de 1 ano a 1 ano e meio.
do o volume de produto estiver visivelmente diminuído e o contorno do mento
começa a ficar achatado ou novamente retraído, retornando à aparência de pré-
tratamento.
Os pacientes são avaliados 4 semanas após o tratamento para adequação do au-
mento do mento. Os problemas normalmente relatados pelos pacientes durante
esse período incluem:
na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais para as recomendações e es-
tratégias de tratamento.
• Assimetria do mento. Pode ser necessária a aplicação de preenchimento cutâ-

neo adicional se for visível o déficit de volume. Um procedimento típico de re-
toque requer 0,2 a 0,3 ml de CaHa para resolver pequenos déficits de volume.
Se possível, utilizar gelo ou anestésico tópico para anestesia, quando realizar o
procedimento de retoque, para redução de distorção do tecido que pode ocorrer
com a infiltração local de lidocaína.
• As complicações gerais de tratamentos com preenchimento cutâneo estão des-
critas na seção de Complicações.

• Toxina botulínica. Alguns pacientes contraem excessivamente o músculo men-
toniano, resultando em achamento do mento e um profundo sulco mentoniano.
Nesses pacientes, a combinação do tratamento de preenchimento cutâneo com a
toxina botulínica do músculo mentoniano pode melhorar o aumento do mento.
• Preenchimento cutâneo nas áreas adjacentes. Os pacientes que necessitam
de aumento do mento também podem apresentar sulco mentoniano e/ou áreas
de sulco mentoniano extenso. Se essas áreas adjacentes apresentarem déficits
de volume, o tratamento concomitante com o aumento do mento pode gerar
melhores resultados (vide capítulos Sulcos Mentonianos e Sulcos Mentonianos
Extensos).
Preço
US$ 1.200 por seringa de 1,5 m1 de CaHA para o tratamento de aumento do mento.
PROCEDIMENTOS COM PREENCHIMENTOS CUTANEOS
orda dos Lábios
FIGURA 1 Aumento labial antes (A), imediatamente após (B) e 1 semana depois do
tratamento com preenchiment o cutâneo (C) utilizando ácido hialurô nico.
Com a utilização de técnica e produtos apropriados, os tratamentos com preen-

chimentos cutâneos podem realçar o formato dos lábios e seu volume de forma
natural. Esses procedimen tos podem beneficiar os pacientes com formato labial
menos definido e volume labial diminuído com o avanço da idade, assim como os
pacientes mais jovens que buscam pelo realce dos lábios.
Indicação
• Atrofia labial
Anatomi a
• Rugas, sulcos e contornos. A borda do vermelhão é a demarcação entre a epi-
derme labial menos queratinizad a e rósea e a epiderme da pele facial altamente
queratinizad a. O arco do cupido é a porção central do lábio superior com dois
115
picos nos filtros da coluna; ele contribui para o formato natural dos lábios e nor-
malmente é realçado como parte do aumento labial com preenchimento cutâ-
neo (vide seção de Anatomia de Preenchimento Cutâneo, Figs. 1 e 2).
• É necessária a consulta cuidadosa e o exame com um espelho para determinar
os aspectos dos lábios que o paciente deseja realçar, além de discutir de modo
realista e aconselhar sobre os resultados estéticos. Os pontos, a seguir, geralmen-
te são incluídos:
• Com o tratamento de preenchimento consegue-se realçar o formato dos lábio,
mas não alterá-los.
• A colocação de preenchimento na borda do vermelhão define o formato e a
linha ao redor dos lábios.
• O realce do corpo do lábio envolve a colocação de preenchimento cutâneo na
mucosa dos lábios.
• O aumento dos lábios geralmente combina o realce tanto da borda labial
como do corpo dos lábios (vide capítulo Corpo dos Lábios).
Contraindicações
• Lábio superior muito fino e diminuído. O tratamento de preenchimento cutâ-
neo nessa arquitetura labial pode resultar em uma projeção anterior, que não é
natural, do lábio superior, ou em lábio de "pato".
• Aparelhos. Os aparelhos ortodônticos podem distorcer a projeção dos lábios e é
preferível evitar o tratamento se estiverem presentes.
Objetivos do Tratament o
• Aparência natural de um lábio cheio com leve eversão da borda do vermelhão
para realçar o formato dos lábios, sem projeção anterior excessiva. O volume
dos lábios deve ser condizente com a idade do paciente.
Produto Recomendado para Preenchim ento Cutâneo

• Os produtos de preenchimento cutâneo de ácido hialurônico (AH) que pos-
suem lidocaína (AH-lidocaína) são recomendados para o tratamento de borda
dos lábios. Os produtos com efeito de preenchimento de tecido mole, como o
Juvederm• Ultra XC (vide Procedimentos Básicos e Avançados na seção de In-
trodução e Conceitos Fundamentais) , são recomendados para pacientes com
lábios atróficos. Os produtos com efeitos mais firmes de preenchimento, como
o Juvederm• Ultra Plus XC e o Restylane-L•, são recomendados para pacientes
Borda dos Lóbios 117
mais jovens (entre 20 e 30 anos) que possuem maior densidade tecidual e volu-
me labial no início do tratamento.
• Este capítulo descreve o tratamento de borda dos lábios com Juvederm Ultra
Plus XC (AH-lidocaína) .
Volumes de Tratament o com Preenchimento Cutâneo

na área de tratamento.
• O tratamento das bo rdas do vermelhão dos lábios superior e inferior geralmente
necessita de um volume total de 0,6 a 0,8 mi de Juvederm Ultra XC, Juvederm
Ultra Plus XC ou Restylane-L.

• Material para injeção de anel de bloqueio nos lábios (vide Equipamento para
Anestésicos Injetáveis na seção de Anestesia)
• Cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1: 100.000 tamponada ou não (cita-
da como solução de lidocaína 2%-epinefrina)

• Anel de bloqueio dos lábios. A anestesia adequada dos lábios, antes da aplica-
ção de preenchimento cutâneo, é essencial para tratamentos bem-sucedidos da
borda dos lábios. Os pacientes normalmente necessitam de uma anestesia pro-
funda dos lábios. Os preenchimento s cutâneos tópicos formulados ou mistura-
dos com lidocaína não oferecem controle de dor suficiente para os tratamentos
com preenchimento cutâneo, sendo necessário um anel de bloqueio (vide Anel
de Bloqueio dos Lábios na seção de Anestesia).

• Revisão. Na Figura 2 é mostrada uma revisão dos po ntos de aplicação e da téc-
n ica para tratamento de preenchimento cutâneo para tratamento de borda dos
lábios.
~ =injeção de preenchimento cutâneo

FIGURA 2 Revisão de injeções de t ratamento com preenchimento
cutâneo na borda labial.
• Quantidade de aplicações. Na borda do lábio superior devem ser aplicadas seis

injeções de única-entrada e cinco injeções de única-entrada para a borda do
lábio inferior, totalizando 11 injeções (vide Técnicas para Aplicação de Preen-
chimento Cutâneo na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais).
• Profundidade da aplicação. O preenchimento cutâneo é injetado n a derme em
nível superficial da borda do vermelhão.
• Cuidados
• Observar cuidadosamente os volumes dos preenchedores durante o trata-
mento e administrar volumes iguais nos dois lados dos lábios, a não ser em
caso de assimetria grosseira, presente antes do tratamento.
• O edema dos lábios pode ocorrer rapidamente. Ao final do tratamento, o lado
que recebeu primeiro as injeções pode parecer maior devido ao edema. Se
uma assimetria estiver evidente no final do tratamento e o volume de injeção
e o produto palpável forem consistentes nos dois lados, aconselha-se reavaliar
a simetria na consulta de retorno do paciente após a resolução do edema.
• Evitar o excesso de preenchimento na porção lateral do lábio superior, pois
pode resultar em alterações indesejáveis do contorno labial.
Borda dos Lábios 1 19
• O preenchedor pode migrar para fora dos limites da borda do vermelhão,

resultando em acúmulos de preenchimento fora da área pretendida, tanto ao
redor da pele como na mucosa dos lábios.

Preenchimento Cutâneo de Borda dos Lábios
"restes·a
1. Limpar e preparar os lábios com álcool, removendo todo o batom, se estiver
presente.
2. Realizar um anel de bloqueio nos lábios (vide Anel de Bloqueio na seção de
Anestesia) conforme descrito a seguir:
• No lábio superior, utilizar um volume total de 1,2 mi de solução de lidocaína
a 2%-epinefrina.
• No lábio inferior, utilizar um volume total de 1,2 mi de solução de lidocaína
a 2%-epinefrina.
• Para os cantos dos lábios, utilizar um volume total de 0,2 ml de solução de
lidocaína a 2%-epinefrina.
3. Esperar por 3 a 5 minutos pela anestesia.
1
,, • e 1 -::irior
2. Preparar os lábios com álcool.
3. Utilizar uma seringa pré-preparada de preenchimento cutâneo de AH-lidocaí-
na com uma agulha 30G de 0,5 polegada. Assegurar-se de que a agulha está
fixada firmemente à seringa de preenchimento cutâneo para evitar sua saída
quando for aplicada pressão no êmbolo.
5. O aplicador deve ficar posicionado no mesmo lado do lábio que receberá a
aplicação.
6. Identificar o primeiro ponto de aplicação na borda do lábio superior, colocan-
do a agulha contra a borda do vermelhão, de maneira que sua ponta termine
no pico ipsilateral do arco do cupido. O ponto de aplicação fica onde está o
conector da agulha (Fig. 3A).
7. Inserir a agulha em um ângulo de 30 graus em relação à pele e direcioná-la
para o pico ipsilateral do arco do cupido (Fig. 3B). Avançar até o conector,
aplicar pressão firme e constante no êmbolo da seringa, enquanto retira a agu-
lha gradualmente, para injetar uma fileira de preenchimento (única-entrada).
O preenchedor deve fluir facilmente pela borda do vermelhão e deve ficar
visível uma borda roliça à medida que o produto é injetado.
B
FIGURA 3 Primeira injeção de tratamento de preenchimento cutãneo
da borda do lábio superior: determinação do ponto de inserção da agulha
(A) e técnica de aplicação (8).
8. O segundo ponto de aplicação da borda do lábio superior fica no pico ipsila-

teral do arco do cupido. Inserir a agulha e avançar no sentido inferior-medial
para o ponto mais inferior do arco do cupido. Injetar suavemente uma peque-
na quantidade de preenchimento à medida que a agulha é retirada (Fig. 4).
9. O terceiro ponto de aplicação na borda do lábio superior fica à distância de
toda a extensão da agulha e lateral ao ponto da primeira injeção. A agulha é
inserida até que sua ponta fique adjacente ao preenchimento colocado na inje-
ção anterior, sendo injetado suavemente o preenchedor à medida que a agulha
é retirada (Fig. 5).
Borda dos Lóbios 121
FIGURA 4 • Segunda injeção de tratamento de preenchimento

cutãneo da borda do lábio superior.
FIGURA 5 • Terceira injeção de tratamento de preenchimento cutãneo

da borda do lábio superior.
10. Gentilmente, apertar o lábio com o polegar sobre a pele e o indicador intra-
bucal. Lentamente, comprimir no sentido medial ao lateral pela extensão dos
lábios, para massagear qualquer possível acúmulo de produto. Se os volumes
não forem fáceis de serem comprimidos, a área pode ser umedecida com água
e esticada entre os dedos do aplicador. Um maior edema e a formação de he-
matoma podem ocorrer após a compressão e a manipulação do produto na
área dos lábios.
11. Reposicionar no lado oposto e repetir as injeções citadas na área contralateral

na borda do vermelhão do lábio superior.
Preenchimento Cutâneo na Borda do Lábio Inferior

1. Repetir os passos 1 a 5 acima citados.
2. Identificar o primeiro ponto de injeção da borda do lábio inferior colocando
a agulha contra a borda do vermelhão de maneira que a extensão da agulha
transponha a porção central do lábio inferior; o conector da agulha normal-
mente fica lateral ao pico ipsilateral do arco do cupido. O ponto de injeção se
localiza no conector da agulha (Fig. 6A).
3. A agulha é inserida na borda do vermelhão em um ângulo de 30 graus em rela-
ção à epiderme do lábio e direcionada pela borda do vermelhão em direção ao
B
Primeira injeção de t ratamento de preenchimento cutâneo
da borda do lábio inferior: determinaçâo do ponto de inserçâo da agulha
(A) e técnica de aplicação (B).
Borda dos Lábios 123
lado oposto. A agulha é deslizada até o conector sendo injetado suavemente o

preenchedo r à medida que a agulha é retirada (Fig. 6B).
4. O segundo ponto de injeção da borda do lábio inferior segue a extensão da agu-
lha lateral ao primeiro ponto. A agulha é deslizada até o conector com o preen-
chedor sendo injetado suavemente à medida que a agulha é retirada (Fig. 7).
5. O terceiro ponto de injeção do lábio inferior fica no canto dos lábios. A agulha é
inserida até que sua ponta fique adjacente ao preenchime nto de única-entra da
da injeção anterior, com o preenchime nto sendo suavemente injetado à medida
que a agulha é retirada (Fig. 8).
Segunda injeção de tratamento de preenchiment o

cutâneo da borda do lábio inferior.
Terceira injeção de tratamento de preenchiment o cutâneo

da borda do lábio inferior.
6. Comprimir gentilmente os lábios no sentido medial ao lateral, como já descrito.

7. Reposicionar para o lado oposto e repetir a segunda e a terceira aplicação, como
já descrito, para o restante da borda do vermelhão do lábio inferior.
8. Proceder com as aplicações de preenchimento cutâneo no corpo dos lábios em
caso de aumento dessa área (vide capítulo Corpo dos Lábios).
Dicas
• O preenchimento deve ficar liso e confluente com a borda do vermelhão. Se
houver uma área não preenchida, ficando visível ou palpável, injetar nessa área
utilizando a técnica anterior até que o preenchedor fique contíguo e seja obtida
a correção.
• Se o preenchimento for visível fora da borda do vermelhão durante a aplicação,
descontinuá-la e comprimir a área até que não seja visível nenhum produto fora
da borda e, então, terminar o tratamento.
Resultados
• O aumento dos lábios fica evidente no momento do tratamento e geralmente
ocorre edema significativo. Os lábios podem parecer mais cheios e projetados
anteriormente por causa do edema. Após a resolução do edema, os lábios pa-
recerão mais definidos, com melhor arquitetura e volume, e retornarão à sua
posição anatômica. A Figura 1 mostra uma mulher de 38 anos antes (A), ime-
diatamente depois (B) e após 1 semana (C) de aumento dos lábios com 1,6 mi
de preenchimento cutâneo de AH, Juvederm Ultra Plus, na borda do vermelhão
e no corpo dos lábios.

• O aumento dos lábios geralmente dura de 6 a 9 meses após o tratamento, pois é
uma região altamente móvel.
do o volume de produto estiver visivelmente diminuído.
Os pacientes são avaliados 4 semanas após o tratamento para verificar a adequação
do aumento e a simetria dos lábios. Os problemas normalmente relatados pelos
pacientes durante esse período incluem:
na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais. O edema labial geralmente se
resolve dentro de 3 a 5 dias. Os pacientes normalmente necessitam da confirmação
Borda dos Lábios 125
desse efeito. A aplicação de gelo imediatamente após o procedimento e conforme

indicado nas instruções de pós-tratamento (Anexo 2) pode reduzir o edema.
• Leve assimetria labial. Em algumas áreas pode ocorrer assimetria devido à
quantidade de preenchedor: muito ou pouco.
• Necessidade de preenchedor adicional. Identificar as áreas onde é desejada
uma maior quantidade de preenchimento, seja visualmente ou por palpação.
A pequena região que necessitar de retoque pode ser anestesiada com a uti-
lização do anel de bloqueio labial, colocando lidocaína intraoral adjacente à
região onde é necessário o retoque. A quantidade necessária para o retoque
varia conforme o déficit de volume, sendo geralmente de 0,1 a 0,3 ml de AH-
lidocaína.
• Colocação de muito preenchimento ou preenchimento desigual. Pequenos
acúmulos de preenchedor geralmente podem ser comprimidos e massageados.
Os maiores acúmulos podem necessitar de injeção de hialuronidase ou, como
último recurso, podem ser retirados com bisturi (vide seção de Complicações).
• Edema e equimose ou hematoma
• Reativação de herpes simples oral
Edema significativo e equimoses são os efeitos colaterais mais comuns em
tratamentos com preenchimentos cutâneos para o aumento dos lábios (vide seção
de Complicações, e Retornos e Acompanhamento na seção de Introdução e Con-
ceitos Fundamentais).
Reativação de herpes simples oral não é incomum e a terapia profi.lática an-
tivira} geralmente suprime a reativação (vide Checklist de Pré-Procedimento na
seção de Introdução e Conceitos Fundamentais).

• Toxina botulinica. O músculo orbicular da boca, que circunda a boca, funciona
na contração dos lábios e inverte a borda do vermelhão, podendo, ao longo do
tempo, contribuir na redução do volume dos lábios e na formação da linha ra-
dial. O tratamento com toxina botulínica no músculo orbicular da boca normal-
mente é utilizado em conjunto com os preenchimentos cutâneos para o aumen-
to dos lábios, pois provoca leve eversão dos lábios e aumenta o volume labial.
• Preenchimento cutâneo em áreas adjacentes. Pode ser obtido maior volume
dos lábios com o tratamento concomitante de preenchimento cutâneo na borda
do lábio e no corpo dos lábios (vide capítulo Corpo dos Lábios).
Preço
US$ 800 por seringa de 0,8 ml de AH para o tratamento de aumento dos lábios.
orpo dos Lábios
A B
FIGURA 1 Volume labial antes (A) e depois de 4 semanas (B) do tratamento com
preenchimento cutâneo para corpo dos lábios, utilizando ácido hialurônico.
Com o uso de técnica e produtos apropriados, os tratamentos de preenchimentos

cutâneos podem realçar o volume dos lábios de forma natural. Esse procedimento
pode beneficiar os pacientes com volume labial diminuído pela idade, assim como
os pacientes jovens que desejam realçar os lábios.
Indicação
• Atrofia labial
Anatomia
• Rugas, sulcos e contornos. A área rósea dos lábios é chamada de vermelhão e é
composta de mucosa úmida e seca. Com a boca fechada, a mucosa seca é expos-
ta ao ar e a mucosa úmida permanece dentro da boca. A junção entre essas duas
porções do vermelhão é chamada de borda úmido-seca. O formato do lábio e
127
seu volume variam muito. Em geral, o lábio inferior é mais cheio que o superior.
Segundo as normas estéticas, a altura do lábio superior na vista anteroposterior
é levemente maior do que a metade do tamanho do lábio inferior.
• É necessária a consulta e o exame cuidadoso com um espelho para determinar
as características dos lábios que o paciente gostaria de realçar, discutir as expec-
tativas reais e alertar quanto aos resultados estéticos. Geralmente são incluídos
os seguintes pontos:
• Um determinado formato labial somente pode ser realçado com o tratamento
de preenchimento cutâneo; não pode ser alterado para um outro formato de
lábio.
• Com o avanço da idade, a perda do volume se torna mais aparente no lábio
superior do que no inferior e alguns pacientes podem necessitar somente de
tratamento do lábio superior.
• Realçar o corpo do lábio envolve a colocação de preenchimento cutâneo na
mucosa dos lábios.
• A definição do formato dos lábios e da linha ao seu redor envolve a colocação
de preenchimento cutâneo na borda do vermelhão.
• O aumento labial geralmente combina o realce tanto do corpo como da borda
dos lábios (vide capítulo Borda dos Lábios).
Contraindicações
• Aparelhos ortodônticos. Os aparelhos podem distorcer a projeção dos lábios,
sendo preferível evitar o tratamento com preenchimento cutâneo, se estiverem
presentes.
• Aparência natural dos lábios com volume e sem projeção anterior excessiva ou
eversão labial. O volume do lábio deve ser congruente com a idade do paciente.

• Recomenda-se o uso de produtos de preenchimento cutâneo de ácido hialurôni-
co (AH) com lidocaína (AH-lidocaína) que possui um efeito suave de preenchi-
mento do tecido, como o Juvederm• Ultra XC ou o Prevelle Silk• (vide Produtos
e Procedimentos Básicos e Avançados na seção de Introdução e Conceitos Fun-
damentais). Outros produtos de AH-lidocaína, como o Juvederm• Ultra Plus
Corpo dos Lóbios 129
XC ou o Restylane-L•, também podem ser utilizados, sendo mais adequados

para pacientes mais jovens (por volta dos 20 aos 30 anos) que possuem maior
densidade tecidual inicial e volume dos lábios.
• Este capítulo descreve o tratamento de corpo dos lábios com o produto Juve-
derm Ultra Plus XC (AH-lidocaína).

mento baseia-se na anatomia facia l do paciente e na perda de volume observada
na área de tratamento.
• O tratamento do corpo dos lábios superior e inferior geralmente requer de 0,5 a
0,8 mi de Juvederm Ultra XC, Juvederm Ultra Plus XC ou Restylane-L.

• Cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 tamponada ou não tam-
ponada (citada como solução de lidocaína a 2%-epinefrina)

• Anel de bloqueio labial. A anestesia adequada dos lábios, antes da injeção de
preenchimento cutâneo, é essencial para o sucesso do tratamento do corpo dos
lábios. Os pacientes normalmente necessitam de uma anestesia labial profunda.
Os preenchimentos cutâneos formulados com lidocaína não oferecem controle
de dor suficiente para os tratamentos com os preenchedores, sendo necessário
o anel de bloqueio labial (vide Anel de Bloqueio Labial na seção de Anestesia).

nica para tratamento do corpo dos lábios. Em caso de tratamento da borda dos
lábios (vide capítulo Borda dos Lábios) e do corpo dos lábios; realizar o trata-
~ = injeção de preenchimento cutâneo

FIGURA 2 Revisão de injeções de preenchimento cutâneo no corpo
dos lábios.
mento de borda primeiro e, então, tratar o corpo dos lábios. O edema labial pode
ocorrer rapidamente; portanto, é preferível completar ambos os procedimentos
em um dos lados dos lábios antes de prosseguir para o lado oposto.
• Quantidade de aplicações. Há quatro injeções lineares de única-entrada no
corpo do lábio superior, e três lineares de única-entrada no lábio inferior, tota-
lizando sete injeções (vide Técnicas para Aplicação de Preenchimento Cutâneo
na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais).
• Profundidade das aplicações. O preenchimento cutâneo é injetado a 2-3 mm
de profundidade na mucosa, na borda ou logo acima da borda úmido-seca, para
o tratamento do corpo dos lábios.
• Cuidados
• Observar cuidadosamente os volumes de preenchedor durante o tratamento
e administrar volumes iguais nos dois lados dos lábios, a menos que esteja
presente uma grave assimetria antes do tratamento.
• O edema labial pode ocorrer rapidamente. Ao final do tratamento, o lado que
recebeu primeiro a aplicação pode parecer maior devido ao edema. Se estiver
evidente a assimetria no término do tratamento, além de volumes de injeção
e de produto palpável consistentes em ambos os lados, aconselha-se reavaliar
a assimetria na consulta de retorno após solucionar o edema.
Corpo dos Ldbios 131
• Deve-se tomar cuidado para evitar as artérias labiais, que estão focalizadas
profundamente na mucosa labial, pois a injeção de preenchimento cutâneo
intravascular pode resultar em oclusão vascular, isquemia tecidual e necrose.

Preenchimento Cutâneo de Corpo dos Lábios
1. Limpar e preparar os lábios com álcool, removendo todo o batom que estiver
aplicado.
2. Realizar um anel de bloqueio nos lábios (vide Anel de Bloqueio na seção de
Anestesia) conforme abaixo:
• No lábio superior, utilizar um volume total de 1,2 ml de solução de lidocaína
a 2%-epinefrina.
• No lábio inferior, utilizar um volume total de 1,2 ml de solução de lidocaína
a 2%-epinefrina.
• Para os cantos dos lábios, utilizar um volume total de 0,2 ml de solução de
lidocaína a 2%-epinefrina.
3. Esperar por 3 a 5 minutos pela anestesia.
, e ' ~ i e., .oerior

l. Posicionar o paciente em uma inclinação de 60 graus.
na com uma agulha 30G de 0,5 polegada. Assegurar-se de que a agulha está
fixada firmemente à seringa de preenchimento cutâneo para evitar que se solte
5. O aplicador deve ficar posicionado no mesmo lado da área labial que receberá
a aplicação.
6. Identificar o primeiro ponto de aplicação no corpo do lábio superior, colocan-
do a agulha contra a mucosa na borda úmido-seca, de uma maneira que sua
ponta termine no pico ipsilateral do arco do cupido. O ponto de aplicação fica
onde está o conector da agulha.
7. Inserir a agulha na mucosa labial em um ângulo de 30 graus em relação à pele
e direcioná-la paralela ao corpo labial e mediaimente em direção ao pico ipsi-
lateral do arco do cupido. A agulha é inserida até o conector, sendo injetada
uma fileira de preenchimento (única-entrada), aplicando uma pressão firme
e constante no êmbolo da seringa, enquanto se retira a agulha gradualmente.
O preenchedor deve fluir facilmente para a mucosa labial e o lábio será sutil-
mente preenchido à medida que o produto é injetado (Fig. 3).
8. O segundo ponto de aplicação no corpo d o lábio superior tem o comprimento

da extensão d a agulha e fica lateral ao ponto da primeira injeção. A agulha é
inserida até seu conector e o preenchedor é injetado suavem ente à m edida que
a agulha é retirada (Fig. 4).
FIGURA 3 Primeira inj eção de tratamento de preenchimento

cutâ neo do corpo do lábio superior.
FIGURA 4 Segunda injeção de t ratamento de preenchimento

cutâneo do corpo do lábio superior.
Corpo dos Lábios 133
9. Gentilmente, apertar o lábio com o polegar sobre a pele e o indicador intra-

bucal. Lentamente, comprimir no sentido medial ao lateral pela extensão dos
lábios, para massagear qualquer possível acúmulo de produto. Se os volumes
matoma podem ocorrer após a compressão e a manipulação do produto de
preenchimento.
do corpo do lábio superior.
Preenchimen~o Cutâneo do Corpo do Lábio Inferior

1. Repetir os passos 1 a 5 acima citados.
2. Identificar o primeiro ponto de injeção do corpo do lábio inferior colocando
a agulha contra a mucosa úmido-seca de maneira que a extensão da agulha
transponh a a porção central do lábio inferior. O ponto de injeção se localiza no
conector da agulha.
3. A agulha é inserida na mucosa labial em um ângulo de 30 graus em relação ao
lábio e direcionada paralela ao lábio e no sentido medial pela porção central
do corpo do lábio inferior. A agulha é inserida até o conector, sendo injetado
suavemente o preenchedor, à medida que a agulha é retirada (Fig. 5).
4. O segundo ponto de injeção no corpo do lábio inferior fica à distância da ex-
tensão da agulha, lateral ao primeiro ponto de aplicação. A agulha é inserida
até o conector com o preenchedor sendo injetado suavemente, à medida que a
agulha é retirada (Fig. 6).
5. Reposicionar para o lado oposto do paciente e repetir as injeções acima para a
porção contralateral do corpo do lábio inferior.
6. Comprimir gentilmente os lábios no sentido medial ao lateral, como já descrito.
Dicas
• Verificar a existência de tecido esbranquiçado ou outros sinais ou sintomas de
isquemia com a injeção nos lábios. Se ocorrer isquemia, tratar conforme descri-
to na seção de Complicações, Isquemia Tecidual.
Resultados
• O aumento dos lábios fica evidente no momento do tratamento. Imediatamente
após a aplicação, os lábios podem parecer mais cheios e projetados anterior-
mente por causa do edema. Após a resolução do edema, os lábios parecerão
mais cheios que a aparência inicial e ficarão anatomicamente posicionados (vide
capítulo Borda dos Lábios, Fig. IA, B e C).
134 Procediment os com Preenchimentos Cutâneos
5 Primeira injeção de tratamento de preenchimento

cutâneo do corpo do lábio inferior.
F/ UR 6 Segunda injeção de tratamento de preenchimento

cutâneo do corpo do lábio inferior.

• O aumento dos lábios geralmente dura de 6 a 9 meses após o tratamento, pois é
uma região altamente móvel.
do o volume de produto estiver visivelmente diminuído.
«m® ttf)\ Corpo dos Lábios 135
Retornos e Acompanh amento

Os pacientes são avaliados 4 semanas após o tratamento para verificar a adequação
do aumento e a simetria dos lábios. Os problemas normalmente relatados pelos
• Equimose, edema, eriterna e sensibilidade. Vide Retornos e Acompanhame nto
resolve dentro de 3 a 5 dias. Os pacientes normalmente necessitam da confirma-
ção desse efeito. A aplicação de gelo imediatamente após o procedimento e con-
forme indicado nas instruções pós-tratamento (Anexo 2) pode reduzir o edema.
• Leve assimetria labial. Em algumas áreas pode ocorrer assimetria devido à
quantidade de preenchedor: muito ou pouco.
urna maior quantidade de preenchimento, seja visualmente ou por palpação.
A pequena região que necessitar de retoque pode ser anestesiada com utili-
zação do anel de bloqueio labial, colocando lidocaína intraoral adjacente à
região onde é necessário o retoque. A quantidade necessária para o retoque
varia conforme o déficit de volume, sendo geralmente de 0,1 a 0,3 mi de AH-
lidocaína.
acúmulos de preenchedor geralmente podem ser comprimidos e massageados.
Os maiores acúmulos de AH podem necessitar de injeção de h ialuronidase
ou, como último recurso, retirados com bisturi (vide seção de Complicações) .
Complicações e Tratament o
• Edema e hematomas
• Reativação de herpes simples o ral
• Isquemia tecidual e necrose
Edema significativo e hematomas são os efeitos colaterais mais comuns em
tratamentos com preenchimento s cutâneos para o aumento dos lábios (vide seção
de Complicações, e Retornos e Acompanhame nto na seção de Introdução e Con-
ceitos Fundamentais) .
Reativação de herpes simples oral não é incomum e a terapia profilática an -
tivira! geralmente suprime a reativação (vide Checklist de Pré-Procedime nto na
seção de Introdução e Conceitos Fundamentais) .
Isquemia tecidual e necrose podem resultar de aplicação de preenchimento
cutâneo intravascular de artérias labiais. Com a idade e a perda associada de vo-
lume labial, esses vasos ficam mais próximos à mucosa labial e aumenta o risco de
injeções intravasculares (vide seção de Complicações).
136 Procedim entos com Preenchim entos Cutâneos
Comb inando Tratam entos Estéticos

e Aume ntand o os Resultados
• Toxina botulínic a. O músculo orbicular da boca, que circunda a boca, funciona
na contração dos lábios e inverte a borda do vermelhão; ao longo do tempo, a
contração repetitiva pode contribuir para reduzir o volume dos lábios e a forma-
ção de linhas radiais. O tratamento com toxina botulínica desse músculo geral-
mente é realizado em conjunto com os preenchimentos cutâneos para aumenta r
os lábios, à medida que faz uma eversão leve e aumenta o volume dos lábios.
• Preench imento cutâneo em áreas adjacentes. Pode ser obtido maior volume
dos lábios com o tratamento concomi tante de preenchimento cutâneo no corpo
dos lábios e na borda do lábio (vide capítulo Borda dos Lábios).
Preço
US$ 800 por seringa de 0,8 mi de AH para o tratamento de aumento dos lábios.
- Linhas Radiais
A B
FIGURA 1 As linhas radiais antes (A) e depois de 4 semanas (B) do tratamento com
preenchimento cutâneo, utilizando hidroxiapatita de cálcio sobre o lábio e ácido hialurõnico na
borda do vermelhão do lábio.
As linhas peribucais, particularmente no lábio superior, geralmente são vistas com

o envelhecimento. Com a utilização de técnica e produtos adequados, os tratamen-
tos com preenchimentos cutâneos podem reduzir essas linhas, resultando em uma
aparência lisa e natural. Embora as linhas radiais possam ser formadas tanto no lá-
bio superior como no inferior, as do lábio superior são mais problemáticas para os
pacientes; portanto, neste capítulo, será enfocado o tratamento da região do lábio
superior. Com a técnica descrita neste capítulo são utilizados dois tipos de produ-
tos de preenchimento cutâneo. Um preenchimento cutâneo com maior suporte
estrutural é colocado acima do lábio superior e um produto com maior volume é
colocado na borda do lábio. Essas técnicas mais complexas são consideradas como
procedimentos avançados de preenchimento cutâneo.
Indicações
• Rítides peribucais
137
Anatomia
• Rugas, sulcos e contornos. As linhas radiais, ou rítides peribucais, se formam
perpendiculares aos lábios e de maneira radial, a partir da borda do vermelhão
(vide seção de Anatomia de Preenchimento Cutâneo, Figs. 1 e 2). Muitos fatores
contribuem para a formação das linhas radiais, incluindo a perda de volume do
tecido mole peribucal, a atrofia labial, a musculatura orbicular da boca hiperdi-
nâmica e a perda de volume biométrico devido à reabsorção de osso mandibular
e a processos alveolares dentários.
• É necessária a consulta e o exame cuidadoso com um espelho para avaliar as al-
terações nos lábios e na região orbicular da boca com o envelhecimento; discutir
as expectativas reais e alertar quanto aos resultados estéticos.
• Os pacientes com linhas estáticas geralmente apresentam musculatura peribucal
hiperdinâmica significativa, assim como perda de volume (Fig. 2). A redução
ideal das linhas radiais normalmente consiste de tratamento com toxina bo-
tulínica e preenchimento cutâneo (vide Combinando Tratamentos Estéticos e
Aumentando os Resultados, abaixo).
• Os pacientes com lábios superiores muito finos e diminutos, geralmente, se be-
neficiam com o tratamento de preenchimento cutâneo som ente sobre o lábio. O
tratamento de borda do lábio nesses pacientes pode resultar em uma projeção
anterior que não é natural, ou um lábio de "pato".
FIGURA 2 Linhas radiais dinâmicas.

Linhas Radiais 139
Contraindicações
• Aparelhos ortodônticos. Os aparelhos podem distorcer a projeção dos lábios,
sendo preferível evitar o tratamento com preenchimento cutâneo, se estiverem
presentes.
• Aparência natural dos lábios com a redução das linhas radiais e definição da
borda dos lábios sem uma projeção anterior excessiva ou a eversão labial.
Produto Recomendado para

• A região acima do lábio superior é tratada preferencialmente com produtos de
preenchimento cutâneo que oferecem sustentação estrutural significativa, como
o Radiesse"', que é um produto de hidroxiapatita de cálcio (CaHA). Os produtos
que proporcionam suporte estrutural moderado, como o Juvederm"' Ultra Plus
ou o Restylane-L"', que são produtos de ácido hialurônico (AH), também podem
ser utilizados (vide Procedimentos Básicos e Avançados na seção de Introdução
• O preenchimento da borda labial pode ser obtido com um produto de preen-
chimento cutâneo mais suave, como o Juvederm"' Ultra XC ou o Prevelle Silk"'
(ácido hialurônico-lidocaína). Os pacientes que necessitam de tratamento das
linhas radiais geralmente apresentam atrofia labial e os produtos m ais firmes
com AH são menos indicados (vide Produtos e Procedimentos Básicos e Avan-
çados na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais).
• Este capítulo descreve o tratamento de linhas radiais do lábio superior com os
seguintes produtos:
• Acima do lábio superior: tratamento com Radiesse (CaHA), particularmen-
te com o produto já misturado com uma pequena quantidade de lidocaína
(CaHA-lidocaína).
• Borda do lábio superior: tratamento com Juvederm Ultra XC (AH-lidocaína).

• O volume estimado de preenchimento cutâneo necessário para o tratamento
baseia-se na anatomia facial do paciente e na perda de volume observada na área
de tratamento.
• Tratamento acima do lábio superior: geralmente requer de 0,3 a 0,4 mi de CaHA-

lidocaína (Radiesse•).
• Tratamento da borda medial do vermelhão do lábio superior: geralmente requer
de 0,3 a 0,4 mi de AH-lidocaína (Juvederm• Ultra XC).

• Cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 tamponada ou não tam-
ponada (citada como solução de lidocaína a 2%-epinefrina)
Material para Procedimento de Preenchiment o Cutâneo

• Material de mistura de CaHA (vide Equipamento na seção de Introdução e
Conceitos Fundamentais)
• Anel de bloqueio labial. A anestesia adequada dos lábios, antes da injeção de
preenchimento cutâneo, é essencial para o sucesso do tratamento de linhas ra-
diais. Os pacientes normalmente necessitam de uma anestesia labial profunda.
Os preenchimentos cutâneos formulados ou misturados com a lidocaína não
oferecem controle de dor suficiente para os tratamentos com os preenchedores,
sendo necessário o anel de bloqueio (vide Anel de Bloqueio Labial na seção de
Anestesia).
Revisão de Procedimento de Preenchiment o Cutâneo

nica para tratamento de linhas radiais do lábio superior. O tratamento das linhas
radiais é alcançado com a aplicação de preenchimento cutâneo acima do lábio
superior e na borda do vermelhão dos lábios. Esse método reduz o surgimento
de linhas radiais ao aumentar o volume da área do lábio superior.
• Preparo de CaHA-lidocaína: realizado no momento do tratamento (vide Pre-
paro de Hidroxiapatita de Cálcio e Lidocaína na seção de Introdução e Concei-
tos Fundamentais).
Linhas Radiais 141
r"' = preenchimento cutâneo .--"

com hidroxiapatita de cálcio = preenchimento cutâneo
com ácido hialurôniço
FIGURA 3 Revisão das injeções de preenchimentocutâneo na linha
radial.
• Quantidade de aplicações e profundidade da injeção:

• Acima do lábio superior: Tratamento com duas injeções em leque de CaHA-
lidocaína. As aplicações são direcionadas para a derme média e profunda.
• Borda do vermelhão: Tratamento com quatro injeções de única-entrada uti-
lizando AH-lidocaína (vide Técnicas para Aplicação de Preenchimento Cutâ-
neo na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais). As aplicações são
direcionadas para a derme superficial da borda do vermelhão.
• Cuidados
• Observar os volumes de preenchimentos cuidadosamente durante o trata-
mento e administrar volumes iguais nos dois lados dos lábios, a não ser que
exista presença de forte assimetria antes do tratamento.
• Evitar injetar na borda do vermelhão ou na mucosa dos lábios com o CaHA,
pois há relatos de nódulos com Radiesse aplicado nos lábios.
• Pode ocorrer rapidamente o edema peribucal e labial. Se ficar evidente um
edema significativo após a aplicação de CaHA-lidocaína acima do lábio supe-
rior, descontinuar o tratamento e avaliar as linhas radiais no próximo retorno
após 2 a 4 seman as. Além disso, o primeiro lado que recebeu a aplicação pode
parecer maior após o tratamento, devido ao edem a. Se estiver evidente a as-
simetria no final do tratamento, e estiverem consistentes, nos dois lados, os
volumes injetados e o produto palpável, aconselha-se reavaliar a simetria na
consulta de retorno, após resolução do edema.
142 Procedime nt os com Preenchiment os Cutâneos
Realizan do o Procedimento: Tratame nto com

Preench imento Cutâneo de Linhas Radiais
Anestesia
1. Limpar e preparar os lábios com álcool, removendo qualquer resquício de ba-
tom, se presente.
2. Realizar o anel de bloqueio dos lábios (vide Anel de Bloqueio dos Lábios na
seção de Anestesia), como se segue:
• Para o lábio superior, utilizar um volume total de 1,2 m i de solução de lidocaí-
na a 2%-epinefri na.
• Para o lábio inferior, utilizar um volume total de 1,2 mi de solução d e lidocaí-
na a 2%-epinefri na.
• Para os cantos dos lábios, utilizar um volume total d e 0,2 m i de solução de
lidocaína a 2%-epinefri na.
6. Esperar 3 a 5 minutos pela anestesia.
Preenchim ento Cutâneo Acima do Lábio Superior

aplicação.
4. Utilizar uma seringa pré-prepara da de preenchime nto cutâneo de CaHA-lido-
caína com uma agulha 27G de 1,5 polegada. Assegurar-s e de que a agulha está
fixada firmemente à seringa de preenchime nto cutâneo para evitar sua saída
5. Preparar a agulha comprimind o o êmbolo da seringa até que uma pequena
quantidade de preenchime nto cutâneo saia por seu bisei.
6. Identificar o primeiro ponto de aplicação acima do lábio colocando a agulha a
3-4 mm superior e paralela à borda do vermelhão, de maneira que sua ponta
termine no pico ipsilateral do arco do cupido. O primeiro ponto de aplicação é
onde está o conector da agulha (Fig. 4A) .
7. Inserir a agulha em um ângulo de 30 graus em relação à pele e direcioná-la no
sentido medial para o pico ipsilateral do arco do cupido e paralela ao lábio (Fig.
4B). Aplicar pressão firme e constante no êmbolo da seringa, enquanto se retira
a agulha gradualmen te, para injetar uma fileira de preenchime nto na derme
média a profunda. Faça um movimento em leque no sentido superior sem re-
tirar totalmente a agulha da pele para injetar outra fileira de preenchime nto,
utilizando pequenas angulações para assegurar que a colocação do preenchi-
mento cutâneo está contígua.
Linhas Radiais 143
B
FIGURA ~ Injeção acima do lábio superior para tratamento de linhas
radiais com preenchimento cutâneo: determinação do ponto de inserção
da agulha (A) e técnica de aplicação (B).
8. Gentilmente apertar o lábio com o polegar sobre a pele e o indicador intrabu-

cal. Lentamente comprimir no sentido medial ao lateral pela extensão dos lábios,
para massagear qualquer possível acúmulo de produto. Se os volumes não forem
fáceis de serem comprimidos, a área pode ser umedecida com água e esticada
entre os dedos do aplicador. Pode ocorrer um maior edema e a formação de he-
matoma após a compressão e a manipulação do produto na área dos lábios.
acima do lábio superior.
Preenchimento Cutâneo na Borda dos Lábios

aplicação.
na com uma agulha 30G de 0,5 polegada.
3. Identificar o primeiro ponto de aplicação na borda labial colocando a agulha na
borda do vermelhão, de maneira que sua ponta termine no pico ipsilateral do
arco do cupido. O ponto de inserção é o local onde está o conector da agulha.
Inserir a agulha na borda do vermelhão em um ângulo de 30 graus em relação
à pele e direcioná-la para o pico ipsilateral do arco do cupido (Fig. 5). Aplicar
pressão firme e constante no êmbolo da seringa, enquanto se retira a agulha
gradualmente, para injetar uma fileira de preenchimento. O preenchimento
deve fluir facilmente para a borda do vermelhão e deve ficar visível uma borda
roliça à medida que o produto é injetado. A Figura 6 mostra a borda do verme-
lhão esquerdo imediatamente após o tratamento.
4. O segundo ponto de aplicação da borda do lábio é no pico ipsilateral do arco
do cupido. Inserir a agulha e avançar no sentido inferior-medial para o ponto
mais inferior do arco do cupido. Injetar suavemente uma pequena quantidade
de preenchimento à medida que a agulha é retirada.
5. Gentilmente apertar o lábio com o polegar sobre a pele e o indicador intra-
bucal. Lentamente comprimir no sentido medial ao lateral pela extensão dos
lábios, para massagear qualquer possível acúmulo de produto. Se os vofümes
matoma podem ocorrer após a compressão e a manipulação do produto na área
dos lábios.
na borda do lábio superior.
Dicas
• O preenchimento deve ficar liso e confluente com a borda do vermelhão. Se
houver uma área não preenchida, ficando visível ou palpável, injetar nessa área
utilizando a técnica anterior até que o preenchedor fique contíguo e seja alcan-
çada a correção.
Resultados
• A redução das linhas radiais fica evidente no momento do tratamento. Entretanto,
imediatamente após a aplicação, o lábio superior pode parecer muito preenchido
e projetado anteriormente devido ao edema. Após a resolução do edema, os lábios
parecem mais definidos com as linhas radiais reduzidas. A Figura 1 mostra uma
Linhas Radiais 145
FIGURA 5 Aplicação de preenchimento cutãneo na borda dos lábios

para tratamento de linha radial.
F/GUn 6 Borda do lábio superior esquerdo imediatamente após o

tratamento com preenchimento cutãneo com ácido hialurônico.
mulher de 46 anos com linhas radiais antes (A) e 4 semanas depois (B) do trata-
mento com 0,3 ml de CaHA-lidocaína (Radiesse) acima do lábio superior e 0,3 ml
de AH-lidocaína (Juvederm Ultra XC) na borda do vermelhão do lábio superior.

• A redução de linhas radiais com preenchimento cutâneo geralmente dura de
9 meses a 1 ano após o tratamento, pois é uma região altamente móvel.
do o volume de produto estiver visivelmente diminuído, antes de voltar à apa-
rência de pré-tratamento.
Os pacientes são avaliados 4 semanas após o tratamento para verificar a adequa-
ção do aumento e a simetria dos lábios. Os problemas normalmente relatados por
resolve dentro de 3 a 5 dias. Os pacientes normalmente necessitan1 da confirma-
ção desse efeito. A aplicação de gelo imediatamente após o procedimento e con-
forme indicado nas instruções pós-tratamento (Anexo 2) pode reduzir o edema.
• Leve assimetria labial. A assimetria pode ocorrer em algumas áreas com muito
ou pouco preenchedor.
uma maior quantidade de preenchimento, seja visualmente ou por palpação.
A pequena região que necessitar de retoque pode ser anestesiada com uti-
lização do anel de bloqueio labial, colocando lidocaína intraoral adjacente
à região onde é necessário o retoque. A quantidade necessária para o reto-
que varia conforme o déficit de volume, sendo geralmente de 0,1 a 0,2 mi de
CaHA-lidocaína ou 0,1a0,2 ml de AH-lidocaína.
acúmulos de preenchedor geralmente podem ser comprimidos e massagea-
dos. Os maiores acúmulos de AH podem necessitar de injeção de hialuroni-
dase ou, como último recurso, os acúmulos de AH e CaHA podem ser retira-
dos com bisturi (vide seção de Complicações).
• Edema e hematom as
• Reativação de herpes simples oral
Linhas Radiais 147
Edema significativo e hematomas são os efeitos colaterais mais comuns em

tratamentos com preenchimentos cutâneos para o aumento dos lábios (vide seção
de Complicações, e Retornos e Acompanhamento na seção de Introdução e Con-
Reativação de herpes simples oral não é incomum e a terapia profilática an-
tivira! geralmente suprime a reativação (vide Checklist de Pré-Procedimento na
seção de Introdução e Conceitos Fundamentais).

• Toxina botulínica. O músculo orbicular da boca, que circunda a boca, funciona
para a contração dos lábios e pode contribuir para formação da linha radial.
O tratamento com toxina botulínica desse músculo geralmente é realizado em
conjunto para reduzir as linhas radiais e aumentar o volume dos lábios à medida
que faz uma eversão leve dos lábios.
• Resurfacing cutâneo e tratamentos de estímulo do colágeno. A redução das
linhas radiais geralmente pode melhorar com a combinação de preenchimentos
cutâneos e resurfacing da pele ou procedimentos de estímulo de colágeno como
os lasers ablativos ou não ablativos, dermoabrasão e peelings químicos. Com
procedimentos mais agressivos, como os lasers ablativos e ablativos fracionados, a
dermoabrasão e os peelings químicos de profundidade média, os tratamentos de
preenchimento cutâneo são realizados após a recuperação. Com procedimentos
menos agressivos, como os lasers não ablativos, os peelings químicos superficiais
e a microdermoabrasão, os tratamentos de preenchimento cutâneo podem ser
realizados na mesma consulta ou antes desses procedimentos.
Preço
US$ 800 por seringa de 0,8 mi de AH e de US$ 650 a US$ 850 por seringa de
0,8 mi de CaHA para o tratamento de linhas radiais.
- ..-
Aumento Malar
FIGURA 1 Região malar antes (A) e depois de 4 semanas (8) do tratamento com
preenchimento cutâneo para aumento malar, utilizando hidroxiapatita de cálcio.
Uma área malar plana pode deixar a face com aspecto cansado e incovado, e con-
tribuir para uma aparência prematuramente envelhecida. O tratamento de uma
área malar plana tradicionalmente vem sendo tratada com procedimento cirúrgi-
co de implantes malares. Os preenchimentos cutâneos também podem ser utiliza-
dos com sucesso para restaurar o volume da face média e au mentar os contornos
malares. O aumento malar utiliza produtos de preenchimento cutâneo que ofe-
recem maior sustentação estrutural e é considerado como um procedimento de
preenchimento cutâneo avançado.
Indicações
• Atrofia e achatamento malares
149
150 Procedimentos com Preenchiment os Cutâneos
Anatomi a
• Rugas, sulcos e alterações de contornos. Com o passar dos anos, o contorno da
região de face média pode tornar-se plano ou côncavo (vide seção de Anatomia
de Preenchime nto Cutâneo, Figs. 1 e 2). A queda do tecido mole do complexo
malar do zigoma e das margens orbitárias no sentido inferomedial e a atrofia da
bolsa adiposa do malar contribuem para essas alterações de contorno. O sulco
malar (Figs. 3A e 3B), também chamado de sulco zigomático, é uma depres-
são linear que segue na diagonal pelo zigoma, paralela ao sulco nasolabial. Ela
corresponde a uma inserção de ligamento profundo (o ligamento zigomático-
malar) e pode tornar-se mais aparente com o passar do tempo devido a atrofia
e queda do tecido do terço médio da face. A veia, a artéria e o nervo infraorbi-
tais se localizam ao longo da linha média das pupilas, aproximada mente 2,5 cm
abaixo do rebordo orbital inferior (vide seção de Anatomia de Preenchime nto
Cutâneo, Figs. 3 e 4).
• O contorno malar é avaliado a partir das vistas frontal (Fig. 2A) e a 45 graus
(Fig. 2B).
• O contorno malar almejado é convexo e não plano.
Contraindicações
• Vide Contraindic ações na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais.
Objetivo s do Tratame nto

• Aumentar projeção anterior e convexidade de região malar.
Produto Recomendado para Preench imento Cutâneo

• Essa é uma área de profunda perda de volume e tratada preferencialmente com
produtos de preenchime nto cutâneo avançados que oferecem maior sustentação
estrutural, como Radiesse• (produto de hidroxiapatita de cálcio - CaHA) ou
Perlane-L• (ácido hiaJurônico - AH) (vide Procedimen tos Básicos e Avançados
na seção de Introdução e Conceitos Fundamenta is).
• Este capítulo descreve o aumento malar com CaHA (Radiesse); o CaHA foi mis-
turado com uma pequena quantidade de lidocaína (CaHA-lidocaína). Esse pro-
duto possui uma viscosidade reduzida e um leve efeito anestésico (vide Preparo
de Hidroxiapat ita de Cálcio e Lidocaína na seção de Introdução e Conceitos
Fundamentais).
Aumento Malar 151
Área d e
tratam ento
m alar
Área de
t ratamento - - - - - - -- -- -- -
m alar
B
FIGURA 2 Área de tratamento de aumento malar a partir das vistas frontal
(A) e lateral (B) .

• O volume estimado de preenchimento cutâneo de CaHA-lidocaína (Radiesse®)
necessário para o tratamento baseia-se na anatomia facial do paciente e na perda
de volume observada na área de tratamento.
• O aumento malar geralmente requer de 2,0 a 2,6 mi de CaHA-lidocaína.

solução de lidocaína a 2%-epinefrina)

• Material de CaHA (Radiesse) com mistura de lidocaína (vide Equipamento na
Pontos
Os pontos faciais são marcados no paciente em repouso, utilizando um delinea-
dor para os olhos, branco, incluindo os sulcos nasolabiais, os sulcos malares que
seguem paralelos aos nasolabiais, os rebordos orbitários inferiores e as margens
do zigoma (Figs. 3A e 3B). Observar que o zigoma é orientado horizontalmente
na face média e se angula no sentido superior e lateral para a orelha. Todas as
aplicações são realizadas ao longo do osso zigomático. Palpar a borda inferior do
zigoma na face m édia e seguir no sentido superolateral para criar um mapa mental
do osso.
2%-epinefrina tamponada para obter a anestesia para o aumento malar. A área
malar é anestesiada utilizando seis injeções de 0,1 mi totalizando 0,6 mi (Fig. 4).
Vide Anestésicos Injetáveis na seção de Anestesia para mais informações sobre
os métodos de infiltração local.
Aumen to Malar 153
A B
1. Margem superior do zigoma 4. Sulco malar
2. Rebordo orbitário 5. Primeiro ponto de injeção
3. Margem inferior do zigoma 6. Sulco nasolabial
FIGURA 3 Pontos faciais para aumento malar com preenchimento cutâneo a partir das vistas
frontal (A) e lateral (B).

• Revisão. O aumento malar tem por objetivo a área com bochechas planas e sul-
co malar (Figs. 2A e 2B). Nas Figuras SA e SB consta uma revisão dos pontos de
injeção de aumento malar e a técnica de aplicação.
• Quantidade de aplicações. Em cada lado da face são aplicadas cinco injeções
localizadas (vide Técnicas para Aplicação de Preenchimento Cutân eo n a seção
de Introdução e Conceitos Fundamentais). As cinco injeções são distribuídas
em duas fileiras que formam uma região triangular de maneira rudimentar, com
a base localizada aproximadamente 2 cm lateral ao sulco nasolabial e a extremi-
dade superolateral pelo zigoma.
• Profundidade da aplicação e volume. O preenchimento cutâneo é injetado no
plano supraperiósteo para o aumento malar, utilizando a técnica de aplicação lo-
calizada. A agulha é inserida pela pele e músculo, sendo avançada até que atinja
o osso. A seguir, é retirada 1-2 mm, sendo injetado um bolo do produto bem
acima do osso. O volume colocado em cada ponto de aplicação é determinado
pela profundidade da agulha 28G de 0,75 polegada dentro do tecido.
• = O, 1 mi d e lidocaína
FIGURA 4 Anestesia para a umento malar com preenchimento
cutâneo.
• Os pontos de injeção medial normalmente são mais profundos do que os locais

laterais.
• Cuidados
• A região entre a ala e o sulco nasolabial deve ser evitada, pois o preenchimen-
to malar nesta área pode acentuar o sulco nasolabial.
• A veia, a artéria e o nervo infraorbitário são evitados com o aumento malar.
Aumento Malar 155
Área de
tratamento
malar
Área de
tratamento
m alar
B
@ =bolo de preenchimento
cutâneo supraperiósteo
FIGURA 5 Revisão das aplicações de preenchimento cutâneo para

aumento malar a partir de vistas frontal (A) e lateral (B).

Preenchimento Cutâneo de Aumento Malar
Anestesia
1. Limpar e preparar a pele da área do sulco mentoniano extenso com álcool.
2. Injetar uma solução de lidocaína a 2%-epinefrina tamponada subcutânea,
2. Limpar e preparar a pele da região malar com álcool.
3. O aplicador deve ficar posicionado no mesmo lado que a área malar que rece-
berá a aplicação.
4. Adaptar uma agulha 28G de 0,75 polegada à seringa de preenchimento cutâ-
neo de CaHA-lidocaína. Assegurar-se de que a agulha está fixada firmemente
à seringa de preenchimento cutâneo para evitar sua saída quando for aplicada
a pressão no êmbolo.
6. O primeiro ponto de aplicação fica na intersecção da linha do sulco malar com
a margem inferior do zigoma. Inserir a agulha com um ângulo de 45 graus em
relação à pele, direcionando posteriormente para o osso zigomático. Avançar
a agulha até sentir o osso como uma leve batida. Retirar a agulha 1-2 mm e,
com a técnica localizada, injetar com pressão firme e constante no êmbolo da
seringa (Fig. 6). Se a agulha for inserida:
• Profunda: injetar 0,2 a 0,3 ml de CaHA-lidocaína.
• Metade da profundidade ou menos: injetar 0,1 mi de CaHA-lidocaína.
Após efetuar o depósito do volume desejado do produto, descontinuar a
aplicação e remover a agulha.
7. O segundo ponto de injeção fica aproximadamente 1 cm superolateral ao pri-
meiro ponto, ao longo da porção inferior do zigoma. Injetar como descrito
acima.
8. O terceiro ponto, o último nessa fileira, fica aproximadamente 1 cm superola-
teral ao segundo, ao longo da porção inferior do zigoma. Injetar como descrito
acima.
9. O quarto ponto de aplicação começa na fileira superior de injeções e aproxi-
madamente 1 cm superior e levemente medial ao ponto da primeira injeção.
Injetar como descrito acima.
10. O quinto ponto de aplicação fica aproximadamente 1 cm superolateral ao
quarto ponto de injeção. Injetar como descrito acima.
Aumento Malar 157
FIGURA 6 Técnica de injeção localizada para tratamento de

preenchimento cutãneo para aumento malar.
11. Palpar a área de tratamento para determinar se há áreas não preenchidas,

onde o preenchimento não é palpável. Injetar nessas áreas em pequenos bolos,
utilizando a técnica acima, até que a colocação do produto de preenchimento
fique contígua e a correção desejada seja alcançada.
12. Comprimir a área de tratamento com os polegares sobre a pele utilizando
pressão firme no sentido medial ao lateral, para assegurar um contorno liso
nas bochechas.
13. Reposicionar o lado oposto do paciente e repetir as injeções acima para a re-
gião malar contralateral.
Dicas
• Tomar cuidado para não injetar o produto preenchedor durante a retirada da
agulha, pois pode deixar vestígios do produto na derme. Se isto ocorrer, apertar
a pele e retirar o produto pelo ponto de inserção.
Resultados
• O aumento malar fica imediatamente evidente no momento do tratamento. Os
resultados do aumento malar são mostrados na Figura 1 em uma mulher de
36 anos antes (A) e 4 semanas depois (B) do tratamento com 2,0 ml de preen-
chimento cutân eo de CaHA-lidocaína, Radiesse.

• O aumento malar com CaHA geralmente dura de 1anoa1,5 ano.
do o volume de produto estiver visivelmente diminuído e o contorno malar co-
meçar a se tornar plano ou o sulco malar ficar muito evidente, antes de voltarem
à aparência de pré-tratamento.
Os pacientes são avaliados 4 semanas após o tratamento para adequação do au-
mento malar. Os problemas normalmente relatados pelos pacientes durante esse
período incluem:
• Equimose, edema, eritema e sensibilidade. Vide Retornos e Acompanhamen-
to na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais para recomendações e es-
tratégias de tratamento.
• Assimetria. Pode ser necessária a aplicação de preenchimento cutâneo adicional
se estiver visível um déficit de volume. Um procedimento de retoque típico requer
de 0,3 a 0,4 ml de CaHA-lidocaína para resolver o déficit de volume. Se possível,
utilizar gelo ou anestésico tópico para o procedimento de retoque, a fim de reduzir
a distorção de volume que pode ocorrer com a infiltração de lidocaína local.

• Preenchimento cutâneo nas áreas adjacentes. Os pacientes que necessitam de
aumento malar também podem necessitar de tratamento dos sulcos nasolabiais
proeminentes. Aconselha-se realizar o aumento malar primeiro e reavaliar os
sulcos nasolabiais na consulta de retorno. A restauração do volume da face mé-
dia pode reduzir os sulcos nasolabiais e, desta forma, geralmente podem ser
utilizados volumes menores para o tratamento de sulcos nasolabiais após ser
realizado o aumento malar (vide capítulo Sulcos Nasolabiais).
Preço
US$ 1.200 por seringa de 1,5 mi de CaHA para o tratamento de aumento malar.
- ugas Glabelares
A B
FIGURA 1 As rugas glabelares antes (A) e após 2 semanas (B) do tratamento com
preenchimento cutâneo utilizando ácido hialurônico.
As rugas glabelares expressam irritação, nervosismo e frustração, e representam

uma queixa comum em pacientes que buscam por tratamentos estéticos. A toxina
botulínica é a opção de tratamento para as rugas glabelares que resultam de mus-
culatura hiperdinâmica. Entretanto, as rugas glabelares estáticas que estão vinca-
das na pele e visíveis durante o repouso respondem bem aos tratamentos com
preenchimentos cutâneos.
Indicações
• Linhas glabelares estáticas
Anatomia
• Rugas, sulcos e contornos. As rugas glabelares, ou rítides glabelares, são linhas
verticais entre as sobrancelhas na porção medial (vide seção de Anatomia de
159
Preenchimento Cutâneo, Figs. 1 e 2). As linhas e rugas vistas somente durante

a expressão ativa facial, como o franzir das sobrancelhas, a risada ou o sorriso,
são conhecidas como linhas dinâmicas (Fig. 2A). Com o passar do tempo, as
linhas dinâmicas se tornam vincadas de modo permanente na pele, resultando
em rugas que ficam presentes quando em repouso, sendo conhecidas como li-
nhas estáticas (Fig. 3B).
• As rugas glabelares são avaliadas com a contração dos músculos e em repouso,
para determinação dos componentes dinâmicos e estáticos. Os pacientes com
rugas glabelares predominantemente dinâmicas são os candidatos mais indi-
cados para o tratamento com toxina botulínica (Fig. 2). Aqueles p acientes que
apresentam linhas estáticas normalmente possuem uma musculatura hiperdinâ-
mica de modo significativo, assim como uma perda de volume (Fig. 3); podem
B
FIGURA 2 Paciente jovem demonstrando as linhas glabelares dinâmicas
vistas com a contração do músculo do complexo glabelar (A) e a ausência
de linhas estáticas em repouso (B). sendo uma fraca candidata ao
tratamento de ruga s glabela res com preenchimento cutâneo.
Rugas Glabelares 161
B
FIGURA 3 A mãe do paciente da Figura 2 demonstrando as linhas
dinâmicas vistas com a contração do músculo do complexo glabelar (A) e
as linhas estáticas proeminentes em repouso (B), sendo uma boa candidata
ao tratamento de rugas glabelares com o preenchimento cutâneo.
ser obtidos resultados ideais com a combinação de terapia de toxina botulínica

e preenchimento cutâneo (vide a seguir Combinando Tratamentos Estéticos e
Aumentando os Resultados).
Contraindicações
• Redução de rugas glabelares.

• Devido ao risco de desenvolver isquemia e oclusão vascular na região glabelar, as
rugas glabelares são tratadas preferencialmente com os preenchedores cutâneos
mais finos como o Juvederm* Ultra XC ou o Prevelle-Silk* (vide Procedimen-
tos Básicos e Avançados na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais). O
Juvederm Ultra XC (ácido hialurônico) possui maior longevidade e atualmente
é o produto preferido pela autora para o tratamentos dessas rugas.
• Este capítulo descreve o tratamento de linhas glabelares estáticas com Juvederm
Ultra XC (AH-lidocaína).

• O volume estimado de preenchimento cutâneo de AH-lidocaína necessário para
o tratamento baseia-se na anatomia facial do paciente e na perda de volume ob-
servada na área de tratamento. Normalmente são necessários pequenos volumes
para o tratamento de rugas glabelares, variando de 0,2 a 0,3 mi de AH-lidocaína.

• Material para injeção de anestésico tópico (vide Equipamento para Anestésicos
tópicos na seção de Anestesia)
• Pomada de benzocaína:lidocaína:tetracaína (BLT)

• Anestésico tópico. O BLT pode ser utilizado para obter a anestesia de rugas gla-
belares (vide Anestésicos Tópicos na seção de Anestesia), conforme mostrado
na Figura 4.
• Gelo. O gelo normalmente é utilizado como uma alternativa ao BLT na área de
rugas glabelares.

• Revisão. Na Figura 5 é mostrada uma revisão dos pontos de aplicação e da técnica
para tratamento de rugas glabelares com o uso de preenchimento cutâneo de AH.
O =anestésico tópico
FIGURA 4 Anestesia para tratamento de rugas glabelares com
~ =aplicação de preenchimento cutâneo
FIGURA 5 Revisão de injeções de preenchimento cutâneo em rugas

glabelares.
• Quantidade de aplicações. As aplicações são realizadas com a técnica de única-

entrada (vide Técnicas para Aplicação de Preenchimento Cutâneo na seção de
Introdução e Conceitos Fundamentais). Para cada ruga glabelar, iniciar com
uma aplicação na porção mais superior. Se a ruga glabelar for mais longa do que
a extensão da agulha, proceder no sentido inferior com uma aplicação adicio-
nal. A quantidade de aplicações varia conforme a extensão das rugas glabelares
específica de cada paciente.

nível médio para o tratamento de rugas glabelares.
• Cuidados. A região glabelar é uma área de alto risco de isquemia e necrose,
devido ao preenchimento excessivo do tecido ou à oclusão vascular. A utilização
de produtos de preenchimento cutâneo mais fino, a colocação intradérmica, vo-
lumes menores de preenchedor, a pressão suave no êmbolo e a manutenção da
agulha se movimentando lentamente durante toda a rota retrógrada, durante a
aplicação, podem reduzir a tendência de comprometimento vascular na região
glabelar.

Preenchiment o Cutâneo de Rugas Glabelares
Anestesia
1. Limpar e preparar a pele da área das rugas glabelares com álcool.
2. Aplicar 0,5 g de BLT em uma fina camada na área glabelar, utilizando um apli-
cador de haste com ponta de algodão ou um dedo com luva (Fig. 4). Gentil-
mente esfregar o BLT, utilizando pequenos movimentos circulares, para au-
mentar a penetração na pele. A oclusão com filme plástico é desnecessária.
3. Remover o BLT, após 15-30 minutos da aplicação, com o uso de álcool.
2. Preparar as rugas glabelares com álcool.
3. O aplicador deve ficar posicionado no lado oposto à ruga glabelar que receberá
a aplicação, ficando em pé atrás da cabeça da maca.
4. Adaptar uma agulha 30G de 0,5 polegada à seringa pré-preparada de preenchi-
mento cutâneo de AH-lidocaína. Assegurar-se de que a agulha está fixada fir-
memente à seringa de preenchimento cutâneo para evitar que se solte quando
for aplicada pressão no êmbolo.
6. O primeiro ponto de aplicação fica na porção mais superior da ruga glabelar.
Inserir a agulha em um ângulo de 30 graus em relação à pele, direcionando no
sentido inferior, e avançar até o conector da agulha. Aplicar com pressão firme
e constante no êmbolo, enquanto se retira gradualmente a agulha, para injetar
com a técnica de única-entrada na derme média (Fig. 6).
7. Se necessária uma segunda aplicação, o ponto fica aproximadamente à distância
equivalente ao comprimento da agulha, inferior ao primeiro ponto, e o proce-
dimento é realizado como descrito acima. As rugas glabelares geralmente se in-
clinam lateralmente e o curso da aplicação deve seguir a anatomia específica da
linha glabelar do paciente.
Rugas G/abelares 165
FIGURA 6 Técnica de aplicação de preenchimento cutâneo para

tratamento de rugas glabelares.
8. Comprimir as extremidades do produto, colocando os polegares nos dois lados

da linha glabelar, para moldar o preenchedor nesta última.
9. Reposicionar e repetir as injeções descritas acima no outro lado da face.
Dicas
• Observar a palidez do tecido e outros sinais ou sintomas de isquemia na área
das rugas glabelares. Se ocorrer isquemia, tratar como descrito em Isquemia
Tecidual na seção de Complicações.
Resultados
• A redução das rugas glabelares fica evidente imediatamente após o tratamento.
A Figura l mostra uma mulher de 60 anos com linhas glabelares estáticas antes
(A) e 2 semanas depois (B) do tratamento com 0,3 mi de preenchimento cutâ-
neo de AH, Juvederm Ultra XC.

• A correção visível de linhas glabelares geralmente dura de 9 meses a 1 ano após
o tratamento.
do o volume de produto estiver visivelmente diminuído e as rugas glabelares co-
meçarem a se tornar novamente proeminentes, antes que retornem à aparência
de pré-tratamento.
de rugas glabelares. Os problemas normalmente relatados pelos pacientes durante
esse período incluem:
to na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais.
• Linhas glabelares persistentes. A persistência pode decorrer de:
• Déficit de volume. Pode ser necessário um preenchimento cutâneo adicional
se persistir o déficit do volume. Em geral, com pequenos volumes, de O, 1 a
0,2 ml de AH-lidocaína, obtém-se o resultado desejado.
• Linhas glabelares dinâmicas. O tratam ento combinado com a toxina botulí-
nica pode ser necessário para a obtenção de redução ideal d as rugas glabelares
com a musculatura hiperdinâmica (vide Combinando Tratamentos Estéticos).
• Linhas glabelares estáticas. Geralmente são suavizadas nos meses subse-
quentes após os pacientes receberem os tratamentos com a toxina botulínica e
os preenchimentos cutâneos. Os procedimentos de resurfacing e de estímulo
de colágeno podem reduzir ainda mais as linhas estáticas (vide Combinando
Tratamentos Estéticos).
tas na seção de Complicações
• Cegueira
A isquemia e a subsequente necrose tecidual podem ocorrer na ruga glabe-
lar devido ao preenchimento excessivo do tecido ou por oclusão vascular. Pode
apresentar-se com ou sem dor e normalmente é visível como um esbranquiçado
imediato. A isquemia deve ser tratada de modo urgente, pois pode evoluir rapi-
damente para a necrose tecidual (vide seção de Complicações para o tratamento).
Foi relatado caso de cegueira devido à embolização de artéria da retina após o
tratamento com preenchimento cutâneo na área glabelar.

• Toxina botulínica. A combinação de tratamento com preenchimento cutâneo
das rugas glabelares com o de toxina botulínica nos músculos do complexo gla-
belar pode melhorar a redução de rugas glabelares. O tratamento com toxina
botulínica no complexo glabelar é realizado preferencialmente 2 semanas antes
do tratamento com preenchimento cutâneo para relaxar a musculatura hiperdi-

nâmica; entretanto, também pode ser realizado no momento do tratame nto ou
após este, depois que se resolverem os hematomas e o edema. Além de suavizar
as linhas glabelares estáticas, a redução de contração do músculo glabelar au-
xilia a assegurar os resultados do preenchimento cutâneo de forma mais suave
possível.
• Tratamentos de resurfacing cutâneo e estímulo de colágeno. A redução de
linhas glabelares estáticas e superficiais pode ser aperfeiçoada pela combinação
de preenchimentos cutâneos e procedimentos de resurfacing facial e de estímulo
de colágeno, como os lasers ablativos e não ablativos, a dermoabrasão e os pee-
lings químicos. Com procedimentos mais agressivos como os lasers ablativos e
fracionados ablativos, a dermoabrasão e os peelings químicos de profundidade
média, os tratamentos de preenchimento cutâneo são realizados após a recupe-
ração. Nos casos de procedimentos menos agressivos, como os lasers não abla-
tivos, os peelings químicos superficiais e a microdermoabrasão, os tratamentos
de preenchimento cutâneo podem ser realizados durante a mesma consulta ou
antes desses procedimentos.
Preço
US$ 800 por seringa de 0,8 mi de AH para o tratamento de rugas glabelares.
- Cicatrizes
A B
FIGURA 7 As cicatrizes ant es (A} e após 4 semanas (8) do tratamento com preenchimento
cutâneo, utilizando o ácido hialurônico.
As cicatrizes da face com depressão atrófica são sequelas comuns das excisões
cutâneas, acne, varicela ou catapora e traumas. As cicatrizes suaves e passíveis de
distensão são suavizadas de modo eficaz com os tratamentos de preenchimento
cutâneo.
Indicações
• Cicatrizes de depressão
Anatomia
• Rugas, sulcos e contornos. As cicatrizes atróficas, ou cicatrizes de depressão,
normalmente se apresentam como cicatrizes com bordas suaves e arredondadas
169
ou do tipo profundas e estreitas chamadas de "ice pick''. Do ponto de vista his-

tológico, essas cicatrizes são compostas por tecido fibroso, que pode invadir o
tecido subcutâneo.
• É realizada a anamnese do paciente para levantamento do histórico da causa da
cicatriz, incluindo acnes, cirurgias, traumas e infecção. É importante discutir
as expectativas relativas à natureza temporária da melhora da cicatriz com os
tratamentos de preenchimento cutâneo para assegurar a satisfação do paciente.
• As cicatrizes são examinadas e a pele deve ser suavemente puxada, distendida,
para ambos os lados, utilizando o polegar e o indicador. A maioria das cicatrizes
atróficas com bordas suaves e arredondadas e que são passíveis de distensão
pode ser beneficiada com os preenchimentos cutâneos.
Contraindicações
• Vide Contraindicações na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais
• Cicatrizes "ice pick"
• Cicatrizes que não podem ser distendidas
. . .. ... 4
• Eliminação total das cicatrizes de depressão sem preenchimento em excesso.

• São recomendados produtos de preenchimento cutâneo à base de ácido hia-
lurônico (AH) com lidocaína (AH-lidocaína), que oferecem efeitos de preen-
chimento cutâneo mais suave, como o Juvederm'" Ultra XC, para o tratamento
de cicatrizes de depressão. Outros produtos de AH-lidocaína também podem
ser utilizados, como o Prevelle Silk'" , embora tenham uma duração de ação mais
curta (vide Procedimentos Básicos e Avançados na seção de Introdução e Con-
• Este capítulo descreve o tratamento de cicatrizes de depressão com Juvederm
Ultra XC (AH-lidocaína).

• O volume estimado de preenchimento cutâneo necessário de AH para o trata-
mento baseia-se na extensão e na profundidade da cicatriz facial. Normalmente
são necessários pequenos volumes para o tratamento de todas as cicatrizes fa-
ciais, variando de 0,3 a 0,4 ml de AH-lidocaína.
Cicatrizes 171

• Material geral para anestesia tópica (vide Equipamento para Anestésicos Tópi-
cos na seção de Anestesia).
• Pomada de benzocaína:lidocaína:tetracaína (BLT).
Material para Procedimento de Preenchim ento Cutâneo

-
• Material geral para injeção de preenchimento cutâneo (vide Equipamento para
Anestésico Tópico na seção de Anestesia)
• Pequenos aplicadores de haste de madeira com ponta de algodão
• Anestésico tópico. O BLT pode ser utilizado para anestesiar as cicatrizes (vide
Equipamento para Anestésico Tópico na seção de Anestesia), conforme mos-
trado na Figura 2. Os preenchimento s cutâneos de AH que possuem lidocaína
O =a nestésico tópico
FIGURA 2 Anestesia para t ratamento de cicatrizes com
em sua fórmula melhoram a tolerância do paciente com relação aos produtos

sem lidocaína e, geralmente, a anestesia ideal para as cicatrizes pode ser obtida
utilizando o anestésico tópico.
• Gelo. O gelo normalmente é utilizado como uma alternativa ao BLT na área de
cicatriz.

• Revisão. Na Figura 3 é mostrada uma revisão dos pontos de aplicação e da técnica
de injeção para tratamento de cicatrizes com preenchimento cutâneo de AH.
• Quantidade de aplicações e profundidade da injeção. Geralmente são apli-
cadas duas a quatro aplicações em leque de acordo com o tamanho da cicatriz
(vide Técnicas para Aplicação de Preenchimento Cutâneo na seção de Introdu-
ção e Conceitos Fundamentais). Os pontos de aplicação ficam fora do perímetro
da cicatriz e opostos entre si.
? = aplicação de preenchimento cutâneo

FIGURA 3 Revisão das aplicações de preenchimento cutâneo em
cicatrizes de depressão.
Cicatrizes 173
• Profundidade da aplicação. O preenchimento cutâneo é aplicado na derme su-

perficial à média para o tratamento de cicatrizes de depressão.
• Cuidados. Foram relatados casos de isquemia e necrose com a aplicação em
cicatrizes, devido ao preenchimento em excesso do tecido ou por oclusão vascu-
lar. A utilização de produtos de preenchimento cutâneo menos espesso, a aplica-
ção intradérmica, o menor volume, a pressão suave no êmbolo e o movimento
lento da agulha em todos os momentos de forma retrógrada durante a aplicação
podem reduzir a tendência de comprometimento vascular.

Preenchimento Cutâneo de Cicatrizes
Anestesia
1. Limpar e preparar a área de cicatriz com álcool.
2. Aplicar 0,5 g de BLT como uma fina camada sobre as áreas de cicatriz utili-
zando um aplicador de ponta de algodão ou dedo protegido por luva (Fig. 2).
Gentilmente esfregar o BLT, utilizando pequenos movimentos circulares para
aumentar a penetração na pele. A oclusão com filme plástico é desnecessária.
3. Remover o BLT, após 15-30 minutos da aplicação, com o uso de álcool.
2. Preparar as cicatrizes com álcool.
3. O aplicador deve ficar posicionado no mesmo lado da cicatriz que receberá a
aplicação.
4. Adaptar uma agulha 30G de 0,5 polegada à seringa pré-preparada de preenchi-
mento cutâneo de AH-lidocaína. Assegurar-se de que a agulha está fixada fir-
memente à seringa de preenchimento cutâneo para evitar que se solte quando
6. Escolher um lado da cicatriz para a primeira injeção em leque. Inserir a agulha
fora do perímetro da cicatriz sob um ângulo de 15 graus em relação à pele e
avançar a agulha até que sua ponta vá de encontro à linha mediana da cicatriz.
Aplicar pressão firme e constante no êmbolo, en quanto se retira gradualmen-
te a agulha, para injetar com a técnica de única-entrada na derme, em nível
superficial a médio. Sem retirar totalmente a agulha da pele, movimentar em
leque no sentido horário com pequenas angulações para assegurar a colocação
contígua do preenchimento cutâneo (vide Técnicas para Aplicação de Preen-
chimento Cutâneo na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais). Repetir
até que a correção desejada seja obtida.
7. O segundo ponto de aplicação fica oposto ao primeiro com o preenchimento

cutâneo sendo injetado conforme descrito acima.
8. Para cicatrizes maiores, podem ser necessárias a terceira e a quarta injeção,
sendo opostas entre si com 90 graus em relação às injeções acima.
9. Massagear a cicatriz e seu perímetro, utilizando na porção intraoral o indicador
e na extraoral um aplicador com ponta de algodão, comprimindo qualquer vo-
lume visível ou palpável do produto preenchedor.
Dicas
• O preenchedor pode ficar acumulado ao redor da margem de algumas cicatri-
zes, caso fique evidente, parar com a aplicação, massagear o local com preenche-
dor e terminar a aplicação em outro ponto ao redor do perímetro da cicatriz.
• A ponta cinza da agulha não deve ficar visível através da pele. Caso isso seja ob-
servado, a agulha está muito superficial e deve ser redirecionada levemente mais
profunda na derme, sem ser totalmente retirada.
• Observar sinais de tecido esbranquiçado ou outros sinais ou sintomas de isque-
mia com as aplicações nas cicatrizes. Se ocorrer isquemia, tratar como descrito
na seção de Complicações.
Resultados
• A redução das cicatrizes fica evidente imediatamente após o tratamento. A Fi-
gura 1 mostra uma mulher de 50 anos com cicatrizes de uma injeção prévia
de gordura autóloga para sulcos malares: antes (A) e 4 semanas depois (B) do
tratamento com 0,2 mi de preenchimento cutâneo da AH-lidocaína, Juvederm
UltraXC.
011.Biração dos Efeitos e Tratamentos Subsequentes

• A correção visível das cicatrizes geralmente dura de 6 a 9 meses após o trata-
mento.
do o volume de produto estiver visivelmente diminuído e as cicatrizes começa-
rem a se tornar novamente proeminentes, antes que retornem à aparência de
pré-tratamento.
Retornos e Acompairnhamento
de cicatrizes. Os problemas normalmente relatados pelos pacientes durante esse
período incluem:
Cicatrizes 175

to na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais.
• Cicatrizes persistentes. Pode ser necessária uma aplicação adicional se persistir
o déficit de volume. Em geral, 0,1 a 0,2 mi de AH-lidocaína gera o resultado
desejado.
• Acúmulos de volume
A formação de volume pode ficar visível se as cicatrizes não forem massagea-
das após o tratamento. Se os acúmulos estiverem visíveis na consulta de retorno,
comprimir como descrito acima.

• Tratamentos de resurfacing cutâneo e estímulo de colágeno. A redução de
cicatrizes de depressão superficiais pode ser aperfeiçoada pela combinação de
preenchimentos cutâneos com procedimentos de resurfacing facial ou de es-
tímulo de colágeno, como os lasers ablativos e não ablativos, a dermoabrasão
e os peelings químicos. Com procedimentos mais agressivos, como os lasers
ablativo e os fracionados ablativos, a dermoabrasão e os peelings químicos de
profundidade média, os tratamentos de preenchimento cutâneo são realizados
após a recuperação. Nos casos de procedimentos menos agressivos, como os la-
sers não ablativos, os peelings químicos superficiais e a microdermoabrasão, os
tratamentos de preenchimento cutâneo podem ser realizados durante a mesma
consulta ou antes desses procedimentos.
• Cirurgia dermatológica. Os resultados de cicatrizes com pouca distensão po-
dem ser aperfeiçoados com a subcisão combinada, onde as inserções de fibrose
em tecidos mais profundos são liberadas, utilizando uma lâmina ou uma agulha
de maior calibre e, a seguir, realiza-se o tratamento com preenchimento cutâneo.
Preço
US$ 800 por seringa de 0,8 mi de AH para o tratamento de cicatrizes.
Preenchimentos
Cutâneos em Camadas
s Nasolabiais
erados a Graves)
A B
FIGURA 7 O sulco nasolabial antes (A) e 4 semanas depois do tratamento com preenchimento
cutâneo em camadas com hidroxiapatita de cálcio e ácido hialurônico.
No tratam ento de áreas faciais que apresentam perda de volume de grau m oderado
a grave, como os sulcos nasolabiais, as linhas de marionete e o sulco mentonia-
no, podem ser obtidos melhores resultados colocando cam adas de dois tipos de
produtos de preenchimento cutâneo. Com essa técnica, um preenchimento cutâ-
neo com maior sustentação estrutural é utilizado para proporcionar uma base nas
áreas de profunda perda de volume cutâneo e um preenchedor cutân eo m enos
espesso e m ais maleável é utilizado sobreposto para suavizar as linhas e rugas finas
e superficiais. Estas técnicas, mais complexas, em camadas são consideradas como
tratamentos avançados de preenchimento cutâneo. O tratamento de sulcos naso-
labiais de grau moderado a grave é utilizado neste capítulo para ilustrar a técnica
de preenchimento cutâneo em camadas.
Indicações
• Sulcos nasolabiais de grau moderado a grave.
177
Anatomia
• Rugas, sulcos e contornos. Os sulcos nasolabiais seguem pela diagonal da face
média a partir da asa nasal até o canto da boca (vide seção de Anatomia de Pre-
enchimento Cutâneo, Figs. 1 e 2). A artéria nasal lateral é o principal suprimento
vascular da ponta e da asa do nariz, bem próxima ao sulco nasolabial, 2-3 mm
superior ao sulco alar (vide seção de Anatomia de Preenchimento Cutâneo,
Figs. 3 e 5).
• Pacientes com sulcos nasolabiais de grau moderado a grave são avaliados quan-
to à profundidade da perda de volume, visíveis como contornos côncavos, além
das rugas superficiais. Nos pacientes com os dois achados geralmente obtêm-se
melhores resultados com os tratamentos de preenchimento cutâneo utilizando
a técnica delineada neste capítulo: em cam adas.
1
• Os pacientes que apresentam flacidez excessiva e pregas caídas de pele normal-
m ente n ecessitam de intervenção cirúrgica para um melhor resultado.
• Os pacientes com sulcos nasolabiais também podem apresentar déficits de volu-
me na área malar. Se a atrofia m alar for significativa, é aconselhável realizar pri-
meiro o aumento m alar e reavaliar os sulcos nasolabiais na consulta d e retorno.
Geralmente, a restauração do volume d a face m édia reduz os sulcos nasolabiais
e podem ser necessários volumes menores de tratamentos após a realização do
aumento malar (vide capítulo Aumento Malar).
Contraindicações
• Vide Contraindicações na seção de Introdução e Conceitos Fund am entais.
• Redução de sulcos nasolabiais sem a retirada total.

• As áreas de perda profunda de volume são tratadas preferencialmente com pro-
dutos de preenchimento cutâneo que oferecem m aior sustentação estrutural
como o Radiesse• ou o Perlan e-L• (vide Procedimentos Básicos e Avançados na
seção d e Introdução e Conceitos Fundam entais).
• As linhas superficiais são tratadas de forma ideal com produtos de preenchimento j
cutâneo mais finos, como o Juvederm• Ultra XC ou o Prevelle silk• (vide Procedi- j
mentos Básicos e Avançados na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais).
• Este capítulo descreve o tratamento em camadas de sulcos nasolabiais com os i
t
e
produtos que se seguem:
1
Preenchimentos Cutâneos em Comadas (Sulcos Nasolabiais Moderados a Graves) 179
• Áreas de perda profunda de volume são tratadas com Radiesse, um preen-

chedor de hidroxiapatita de cálcio (CaHA). O CaHA é misturado com lidocaí-
na (CaHA-lidocaína).
• Rugas superficiais são tratadas com Juvederm Ultra XC (ácido hialurônico-
lidocaína).

• O volume estimado necessário de preenchimento cutâneo para o tratamento
baseia-se na anatomia facial do paciente e na perda de volume observada na área
de tratamento.
• A colocação em camadas para o tratamento de sulcos nasolabiais de grau mo-
derado a grave geralmente requer um volume total de 1,2 a 1,6 rn1 de CaHA-
lidocaína (Radiesse).
• A colocação em camadas para o tratamento de sulcos nasolabiais de grau mode-
rado a grave geralmente requer um volu me total de 0,6 a 0,8 mi de AH-lidocaína
(Juvederm Ultra XC) .

• Material para injeção de infiltração (vide Equipamento para Anestésicos Injetá-
veis na seção de Anestesia)
• Cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 ta mponada (citada como
solução de lidocaína a 2%-epinefrina)
• Agulha 30G de 0,5 p olegada

• Material geral para injeção de preenchimento cutâneo (vide Equipam ento na
seção de Introd ução e Conceitos Fundamentais)
• Material de mistura de CaHA (vide Equipamento na seção de Introdução e
Conceitos Funda mentais)
• Agulha 27G de 1,25 polegada para CaHA-lidocaína
• Agulha 30G de 0,5 polegada para AH-lidocaína
2%-epinefrina tamponada para obter a anestesia de sulcos nasolabiais. Os dois
lados são anestesiados utilizando 6 injeções de 0,1 mi; totalizando 0,6 ml (Fig. 2).
• Vide Anestésicos Injetáveis na seção de Anestesia para mais informações sobre
os métodos de aplicação. A sensibilidade aumenta conforme a proximidade do
nariz e as injeções de anestésico são iniciadas na porção inferior do sulco.
• •
• •
FIGURA 2 Anestesia para tratamento de sulco nasolabial com

• Revisão. Na Figura 3 é mostrada uma revisão dos pontos de aplicação e das téc-
nicas para o tratamento de sulcos nasolabiais com o uso de preenchimento cutâ-
neo em camadas, utilizando CaHA-lidocaína e AH-lidocaína. Primeiramente,
são injetados produtos de preenchimento cutâneo com maior sustentação es-
trutural (CaHA-lidocaína) nas áreas de profunda perda de volume. Os produ-
tos mais adaptáveis de preenchimento cutâneo, como os de AH-lidocaína, são
utilizados para suavizar as rugas superficiais, geralmente nas porções superior e
inferior dos sulcos nasolabiais.
• Preparo de CaHA-lidocaína é realizado no momento do tratamento (vide Pre-
paro de Hidroxiapatita de Cálcio e de Lidocaína na seção de Introdução e Con-
• Quantidade de aplicações e profundidade da aplicação (vide Técnicas para
Aplicação de Preenchimento Cutâneo e seção de Introdução e Conceitos Fun-
damentais).
• Para CaHA-lidocaína, uma aplicação em leque é realizada em cada lado da
face com as injeções realizadas na derme profunda.
Preenchimentos Cutôneos em Camadas (Sulcos Nasolabiais Moderados a Graves) 181
. - =preenchimento cutâneo • - =preenchimento cutâneo

com hidroxiapatita de cálcio com ácido hialurônico
FIGURA 3 Revisão de técnica de preenchimento cutâneo em

camadas para su lcos nasolabiais.
• Para AH-lidocaína, geralmente, é realizada uma aplicação em leque para a por-

ção superior e uma de única-entrada para a porção inferior do sulco nasolabial
em cada lado da face. As injeções são realizadas da derme superficial à média.
• Cuidados. A artéria nasal lateral é o principal suprimento vascular para a ponta
nasal e a asa do nariz, sendo evitada no tratamento de sulcos nasolabiais.
• O sulco nasolabial é um contorno facial natural e sua retirada total pode resultar
em uma aparência símia indesejável.

Preenchimento Cutâneo em Camadas de Sulcos
Nasolabiais
A,estesia
1. Limpar e preparar a pele lateral aos sulcos nasolabiais com álcool.
2. Injetar uma solução de lidocaína a 2%-epinefrina tamponada subcutânea,
Preenchimento Cutâneo para Perda Profunda de Volume -

Hidroxiapatita de Cálcio
l. Posicionar o paciente em uma inclinação de 60 graus.
2. Limpar e preparar a pele dos sulcos nasolabiais com álcool.
3. O aplicador deve ficar posicionado no mesmo lado do sulco nasolabial que
4. Utilizar uma seringa pré-preparada de preenchimento cutâneo de CaHA-lido-
caína com uma agulha 27G de 1,25 polegada. Assegurar-se de que a agulha está
fixada firmemente à seringa de preenchimento cutâneo para evitar sua saída
quantidade de preenchimento cutâneo saia por seu bisel.
6. Determinar o primeiro ponto de aplicação colocando a agulha medial ao sulco
nasolabial de uma forma que ela fique 1 mm abaixo da asa nasal. O primeiro
ponto de aplicação fica no local onde está o conector da agulha (Fig. 4).
7. Inserir a agulha sob um ângulo de 30 graus em relação à pele e direcioná-la no
sentido superior para a asa nasal e avançar até o conector da agulha. Aplicar
pressão firme e constante no êmbolo da seringa, enquanto se retira a agulha
IGL rf ~ Inserção da agulha com hidroxiapatita de cálcio para

Preenchimentos Cutdneos em Camadas (Sulcos Nasolabiais Moderados a Graves) 183
A
I
B
F Hidroxiapatita de cálcio para tratamento de sulcos
nasolabiais: técnica em leque de (A) para (B).
gradualmente, para injetar uma fileira de preenchimento na derme profunda

na porção medial ao sulco nasolabial. Sem retirar totalmente a agulha da pele,
fazer um movimento em leque no sentido inferomedial, utilizando pequenas
angulações para assegurar que a colocação do preenchimento cutâneo fique
contígua (Figs. 5A e 5B). Repetir até que seja obtida a correção desejada.
8. Comprimir as áreas de tratamento com um dedo intraoral e o polegar sobre a
pele, utilizando uma pressão firme para massagear qualquer acúmulo visível ou
palpável do produto preenchedor.
9. Reposicionar no lado oposto e repetir a injeção descrita acima no outro sulco
nasolabial.
Preenchimento Cutâneo para Linhas Superficiais -

· ,.;~ .... 1-li~lnrn i,.,.
1. Repetir as etapas 1-3 descritas acima.

firmemente à seringa de preenchimento cutâneo para evitar sua saída quando
4. Para a porção superior do sulco nasolabial o ponto de inserção da agulha fica
à distância de um comprimento da agulha no sentido inferior à asa nasal, na
porção medial ao sulco nasolabial. Inserir a agulha sob um ângulo de 30 graus
em relação à pele, direcionando superiormente para a asa nasal e avançando até
o conector da agulha. Aplicar pressão firme e constante no êmbolo, enquanto
se retira gradualmente a agulha, para injetar com a técnica de única-entrada
na derme superficial, na porção medial do sulco nasolabial. Sem retirar total-
mente a agulha da pele, realizar a técnica em leque em sentido inferomedial,
utilizando pequenas angulações para assegurar a colocação de preenchimento
cutâneo de forma contígua (Figs. 6A e 6B). Repetir até que seja obtida a corre-
ção desejada.
5. Comprimir as áreas de tratamento com o dedo indicador intrabucal e o polegar
sobre a pele, utilizando uma pressão firme para suavizar qualquer formação de
acúmulo visível ou palpável do preenchimento.
6. Para a porção inferior do sulco nasolabial, o ponto de inserção da agulha fica
na extremidade inferior do sulco nasolabial. Inserir a agulha sob um ân gulo
de 30 graus em relação à pele, direcionando superiormente para a asa nasal e
avançando até o conector da agulha. Aplicar pressão firme e constante no êm-
bolo, enquanto se retira gradualmente a agulha, para injetar com a técnica de
única-entrada na derme superficial (Fig. 7).
7. Reposicionar no lado oposto e repetir as injeções descritas acima no outro sul-
co nasolabial.
Preenchimentos Cutdneos em Camadas (Sulcos Naso/abiais Moderados a Graves) 185
'
B
FIGURA 6 Ácido hialurônico em camadas para o t ratamento do sulco
nasolabial superior: técnica em leque de (A) para (B).
r Tratamento com ácido hialurônico na porção inferior do

sulco nasolabial.
Dicas
• Evite colocar o CaHA na derme superficial, pois pode resultar em borda visível
indesejável do preenchimento, que não pode ser comprimida de imediato.
• Evite tratar a lateral dos sulcos nasolabiais, pois pode aumentar os sulcos.
• Observe a palidez do tecido e outros sinais ou sintomas de isquemia. Se ocorrer
isquemia, trate como descrito na seção de Complicações.
Resultados
• A redução dos sulcos nasolabiais fica evidente imediatamente após o tratam en-
to. A Figura 8 mostra uma mulher de 46 anos com sulcos nasolabiais graves
imediatamente após o tratamento com preenchimento cutâneo em camadas no
lado esquerdo da face. Os volumes de preenchimento cutâneo para tratamento
dos dois sulcos nasolabiais foram 1,5 mi CaHA-lidocaína (Radiesse) e 0,8 mi
de AH (Juvederm Ultra Plus). A Figura 1 mostra a mesma paciente antes (A) e
depois de 4 semanas após (B) o tratamento em camadas.
Preenchimentos Cutdneos em Camadas (Sulcos Nasalabiais Moderados a Graves) 1 87
FIGURA 8 Hemiface esquerda tratada com preenchiment o cutâneo

em camadas com hidroxiapatita de cálcio e ácido hialurôn ico.

• O preenchime nto cutâneo com CaHA geralmente dura 18 meses e o preenchi-
mento cutâneo com AH geralmente dura de 6 meses a 1 ano após o tratamento.
• O tratamento subsequente com o preenchimento cutâneo é recomendad o quan-
do o volume de produto estiver visivelmente diminuído e os sulcos nasolabiais
começam a se tornar evidentes, antes que retornem à aparência de pré-trata-
mento. Com a colocação em camadas dos preenchime ntos cutâneos nos sulcos
nasolabiais, um tratamento subsequente com AH geralmente é realizado em
6-9 meses.
Retornos e Acompa nhament o

de sulcos nasolabiais. Os problemas normalmente relatados pelos pacientes du-
• Equimose, edema, eritema e sensibilidade. Vide Retornos e Acompanhame n-

to para recomendações e estratégias de tratamento na seção de Introdução e
Conceitos Fundamentais.
• Sulcos nasolabiais persistentes. Os pacientes devem ser avaliados quanto à:
• Sulcos nasolabiais estáticos. Pode ser necessária a aplicação adicional de pre-
enchimento se o déficit de volume persistir. Geralmente com a quantidade de
0,4 a 0,8 mi de AH-lidocaína obtém-se o resultado desejado.
• Sulcos nasolabiais dinâmicos. O tratamento combinado com toxina botulí-
nica pode ser necessário para obtenção de resultados ideais em pacientes com
sulcos nasolabiais dinâmicos e profundos, vide Combinando Tratamentos
Estéticos.
Complicações e Tratament o
Nos tratamentos de sulcos nasolabiais, é possível ocorrer isquemia tissular
que resulta de injeção intravascular e oclusão da artéria angular. Os sinais de com-
prometimento vascular e isquemia incluem o padrão reticular violáceo ou a pali-
dez, podendo ser dolorosa ou indolor. Essas alterações podem ser vistas no nariz
e/ou no sulco nasolabial e podem se apresentar imediatamente ou tardiamente.
Um relato de caso identificou alterações isquêmicas 6 horas depois do tratamento
com preenchimento cutâneo. Na presença de sinais de isquemia, deve-se tratar
em caráter de urgência, pois a isquemia pode progredir rapidamente para necrose
tecidual (vide seção de Complicações) .
Combinan do Tratamento s Estéticos

e Aumentan do os Resultados
• Toxina botulínica. Alguns pacientes contraem excessivamente os músculos
levantadores dos lábios durante o sorriso, resultando em sulcos nasolabiais
profundos e em sorriso "gengival': Nesses pacientes, a combinação do trata-
mento de preenchimento cutâneo com a toxina botulínica no músculo levan-
tador do lábio superior e da asa do nariz pode melhorar a redução dos sulcos
nasolabiais.
• Preenchiment o cutâneo nas áreas adjacentes. Os pacientes que desejam tra-
tamento do sulco nasolabial também podem apresentar déficit de volume na
área malar. Aconselha-se realizar o aumento malar primeiro e reavaliar os sulcos
nasolabiais depois na consulta de retorno (vide capítulo Aumento Malar).
Preenchimentos Cutôneos em Camadas (Sulcos Nasolabiais Moderados a Graves) 18 9
Preço
O custo dos preenchim entos cutâneos se baseia no tipo de produto utilizado, no
calibre e na quantidad e de seringas, na habilidade do aplicador, e varia conforme
US$ 800 por seringa de 0,8 mi de AH e de US$ 650 a US$ 1.200 por seringa de
1,5 mi de CaHA para o tratament o em camadas de sulcos nasolabiais com perda
de volume de grau moderado a grave.
Form ulári o de
Admissão em Estética
Data: _ _ _ __
IDADE: _ _ _* Data de nascimento : - - - - -
(nome e sobrenome)
ENDEREÇO: _ __ _ __ _ _ _ CIDADE: _ __ _ _ _ __ CEP: _ _ __
CELULAR: O SIM PARA CONTATO O DEIXAR M ENSAGEM
TELEFONE RESIDENCIAL: O SIM PA RA CONTATO O DEIXA R MENSAGEM
TELEFONE COM ERCIAL: O SIM PARA CONTATO O DEIXAR MENSAG EM
E-MAIL: O SIM PARA CONTATO
PROFISSÃO: Como tomou conhecimen to de nossa clínica? _ _ _ _ __
Por ordem de importância, iniciando por 1, classificar o q ue gostaria de melhorar em sua pele:
_ _ __ Redução de rugas e linhas fi nas Red ução de manchas marrons/
_ _ __ Reduçao de oleosidade/ acne fotodano ou dano causado pelo sol
_ ___ Redução de vermelhidã o Redução de pelos
_ __ Remoção de tatuagem
Out ros: _ _ _ __ _ __ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ __ __ _ _ __
Favor anotar todas as condiçõe s

Histórico médico do passado e atuais
Sim Não Sim Não
Está grávida ou existe a possibilidad e Cicatriz q ueloidal
de estar?
Está amamentan do? Resfriados
Você fica com cicatrizes grossas Herpes (genital)
ou sobressalen tes após cortes ou
queim aduras?
Após um dano à pele (como Facilidade de
cortes/ queimaduras) você fica com: machucaduras ou
Escurecimen to da pele na área sangramen to
(hiperpigme ntação) Infecção cutânea ativa
Clareament o da pele na área
(hipopigme ntação)
Rea lizou depilação nas últimas Pintas que
4 semanas (pinça, cera, eletrólise ou recentemen te
cremes depilatórios)? mudaram, coçaram o u
sangraram
Continua
191
Anexos
192
Favor anotar todas as condições

Histórico médico do passado e atuais
Sim Não Sim Não
Fez bronzeamento (câmara de Aumento recente no

bronzeamento) ou se expôs ao sol nos volume dos cabelos
nas últimas 4 semanas?
Utilizou produtos de bronzeamento ou Asma
spray no bronzeado nas últimas
2 semanas?
Você está bronzeado(a) na área a ser Alergias sazonais/
tratada? rinite alérgica
Utiliza protetor solar diariamente com Eczema
FPS 30 ou mais alto?
Já teve câncer de pele?Tipo: Alterações de
tireoide
Faça uma lista de suas atividades Má cicatrização
externas:
Já teve distúrbio de fotossensibilidade? Diabetes
(por ex., lúpus)
Possui história pessoal de desmaios? Problemas cardíacos
Possui maquiagem permanente ou Hipertensão
tatuagens? Local:
Utilizou Roacutane nos últimos Marca-passo
6meses?
Está ingerindo algum antibiótico? Doença nos nervos
Qual? ou músculos (por ex.,
ELA, miastenia gravis,
Lambert-Eaton ou
outras)
Está utilizando produto com ácido Câncer
retinoico-A ou glicólico?
Nome de seu médico habitual: HIV/AIDS
Você possui alergia ou sensibilidade Doença autoimune
a lidocarna, látex, sulfa, hidroquinona, (por ex., artrite reuma-
babosa, picada de abelha? (circule) toide, escleroderma)
Possui alergia a algo com risco de Hepatite
morte?
t: fumante? Herpes zoster (cobreiro)
Possui cicatrizes faciais? Enxaqueca
Justificativa dos itens marcados com Outras enfermidades,
"Sim": problemas de sáude
ou médicos que não
estão listados:
*Para menores, favor solicitar o Consentimento Informado do tutor ou responsável.
Certifico que a informação fornecida é completa e precisa.
___ rubrica rubrica da equipe
Abaixo desta linha somente para uso Interno
Instruções Pré e
Pós-Tatamento com
Pre enc him ent o Cut âne o
Antes do Trata ment o

• Evitar aspirina (qualquer produto contend o ácido acetilsa licílico) , vitamin
a E,
erva-de -são-joão e outros suplementos alimentares como ginkgo biloba, óleo
de
prímula, alho, tanacet o e ginseng por 2 semana s.
• Evitar ibuprofeno (Advil, Motrin) e álcool por 2 dias.
• Se possível, comparecer à consult a com a face bem limpa e sem maquiagem.
Após o Trata ment o

• É comum verm elhidão e edema após tratame nto da área. Devem ser
solucion a-
dos dentro de alguns dias, caso persistam por mais de 3 dias, favor entrar em
contato com seu médico.
• Não massagear as áreas tratadas.
• Evitar aplicar calor na área tratada no dia do tratame nto até que o edema e
o
hemato ma se solucionem. Higiene de rotina e chuveiro são permitidos.
• Evitar atividades que provoqu em enrubescimento facial n o dia do tratamento,
incluind o consum o de álcool, uso de banheira ou sauna, exercícios e bronzea
-
mento.
• Aplicar gentilmente uma compressa gelada ou bolsa de gelo com proteção nas
áreas tratadas por 15 minutos com intervalos de algumas horas, para reduzir
o
desconf orto, edema ou hemato mas durante os primeir os dias após o tratamento.
Se ocorrer edem as, normal mente passam dentro de 7 a 10 dias.
• Após o tratame nto, o consum o oral ou a aplicação tópica de Arnica montan
a
pode ajudar a reduzir o hematoma e o edema.
• Se após 2-4 semanas do tratamento, você achar que precisa de um retoque, favor
entrar em contato com seu médico.
193
Termo de Consentimento
Informado para
Os preenchimentos cutâneos são utilizados para tratamento de sulcos faciais, ru-

gas, pregas, defeitos de contorno, cicatrizes com depressão, lipoatrofia facial (perda
adiposa) e para fins de reposição de volume. Esses tratamentos envolvem múltiplas
aplicações de preenchimento, dentro ou por baixo da pele, para preencher rugas
e restaurar o volume. Os efeitos dos preenchimentos são temporários e não há
garantia de qual será sua durabilidade de correção em um determinado paciente.
As alternativas aos preenchimentos temporários incluem, embora não se li-
mitem a eles: preenchimentos cutâneos permanentes, resurfacing a laser e lifting
cutâneo, lifting facial cirúrgico ou nenhum tratamento.
Os possíveis riscos, efeitos colaterais e as complicações do tratamento com
preenchimentos cutâneos incluem, embora não se limitem a esses casos:
• Queimadura, vermelhidão e edema

• Áreas visivelmente edemaciadas ou com hematomas ao redor ou no local tratado
• Assimetria, supercorreção ou subcorreção
• Persistência imprevisível do preenchimento, mais curta ou mais longa do que a
prevista
• Descoloração prolongada da pele, com coloração marrom, cinzenta, azulada ou
avermelhada
• Extrusão do preenchimento pela pele em casos raros
• Edema prolongado ou grave
• Infecção
• Raramente, pode ocorrer formação de granulomas ou nódulos fi rmes
• Formação tumoral benigna (queratoacantomas)
• Reação alérgica com coceira, vermelhidão e, em casos extremamente raros, res-
posta alérgica generalizada como edema em todo o corpo, problemas respirató-
rios e choque
• É muito rara a formação de cicatrizes
• Falência cutânea ou formação de ulcerações
• Cegueira
195
196 Anexos
Há possibilidade remota e rara de risco de o preenchimento cutâneo ser apli-

cado em um vaso sanguíneo (oclusão de vaso sanguíneo) ou excesso de aplicação
em um tecido que pode bloquear o fluxo sanguíneo na área tratada ou nas áreas
distantes, provocando necrose (dano tecidual e morte do tecido}, que pode ser vis-
ta como uma falência cutânea ou ulceração. A oclusão do vaso sanguíneo próximo
ao olho pode resultar em cegueira.
A aplicação de anestésico pode ser necessária antes dos tratamentos de preen-
chimentos cutâneos para a redução da dor. Isso inclui, embora não se limite a eles:
anestésico local como as aplicações anestésicas de lidocaína a 1-2% com ou sem
epinefrina; e/ou anestésico tópico como a benzocaína:lidocaína:tetracaína; e/ou
preparos de benzocaína tópica bucal. As complicações desses anestésicos incluem,
mas não se limitam a eles: irritação cutânea (coceira ou vermelhidão}, tontura,
arritmia cardíaca, perturbação visual, dormência na língua e desmaio.
As fotografias obtidas devem fazer parte do registro médico e utilizadas para
documentação de resposta ao tratamento.
A minha assinatura abaixo certifica que li este termo em sua totalidade e
compreendo a informação fornecida em relação ao procedimento proposto. Fui
informado(a) adequadamente acerca do procedimento, incluindo os potenciais
benefícios, as limitações e os tratamentos alternativos. Todas as minhas dúvidas e
preocupações foram respondidas a contento.
Nome do P a c i e n t e - - - - - - - - - - - - -
Assinatura do Paciente------------ Data _ _ _ _ __

Prontuário para
Tratamentos com
Preenchimentos Cutâneos
Nome· Da t a denasc1mento :
Data: Sim Não s o S =subjetivo O =objetivo
A lterações em medicamen tos/ale rgias? DO Linh as do sorriso/sulcos nasogenianos
DO Unhas vert icais dos lábios
Gestante ou amamentando? DO linhas de marionete/depressão da comissura labial
Alterações nas condições de saúde? .. DO Realce labial:Ocorpo O contorno
O su perior D inferior
Procedim en to : Preparo do local com álcool O O Outro:
O lidocaína a 1%/2% com/sem epinefrina tamponada/n âo tamponada foi Pré-procedimen to
Injetada com agulha 30G de 0,S polegada
D R/B/C/A de procedimento discutido e todas as
O Acesso se 0, 1 mi adjacente à Mea e m um total de _ _ mi
perguntas respondida s
O Aces so int rabucal na mucosa labial em vo lumes d e 0, 1 mi nu m total
O Instruções por escrito, pré e pós-proced imento,
de _ _ ml
fornecidas ao paciente e revisadas
O Acesso i ntrabucal com anel de bloqueio no lábio superior em duas áreas:
O Consentiment o informado assinado no prontuário
lateral ao frênulo e lateral ao canino, acesso por submucosa na margem
D Fotos tiradas: Sim/ Não
vestibular, em um t otal de _ _ mi
O Outro:
D Acesso intrabu ca l com anel de bloqueio no lábio inferior em duas áreas:
lateral ao frênulo e lateral ao primeiro pré-molar, acesso por submucosa na Pó s-procedimento
margem vest ibular, em um total de _ _ mi O Paciente tolerou o procedimento
O Anestésico tópico: BLT _ _ g por _ _ min O Surgimento de hematoma
Tipo de pree nchimento cutaneo utilizado: D _ _ volume _ _ mi O Compressa gelada aplicada para reduzir edema
O _ _ volume _ _ mi
N.T.: BLT - benzocafna lidocaína tetracarna

'f
l. ~
-~,)
NP: defeitos de contorno/perda de volume - - - - - - - - - - - (áreas)
Anotações: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ __
•v.de lista de medicamentos e alerg ia~ ·· V.de abaixo

O Vide descrições de prontuário Realizado por: _ _ _ _ _ _ _ _ __
Data: Sim Não s o S = subjetivo O= o bjetivo

DO Linhas do sorriso/sulcos nasogenlanos
Alterações em medicamentos/ alergias?
DO Linhas verticais dos lábios
Gestant e ou amamen tando? DO Li nhas de marionet e/depressão da comissura labial
Alterações nas con dições de saúde? .. DO Realce labial: D corpo O contorno
O superior O inferior
Procedimento: Preparo do local com álcool DO Outro:
D lidocaína a 1%/2% com/sem epinefrína tamponada/não tamponada foi Pré -procedim en to
injetad a co m agulha 30G de O,S polegada O R/B/e/A d e procedimento discutid o e todas a s
O Ace sso se 0, 1 mi adjacente~ á rea e m um total de _ _ mi
perguntas respondidas
D Acesso intrabucal na mucosa labial em volumes de 0, 1 mi num total
O Instruções por escrito, pré e pós-procediment o,
de _ _ ml
fornecidas ao paci ente e revisadas
O Acesso íntrabucal com anel de bloqueio no lábio superior em duas áreas: O Consentimento informado assinado no prontuário
lateral ao fr~nulo e lateral ao canino, acesso por submucosa na margem Sim/ Não
O Fo tos t ira das:
vestl bular, em um total de _ _ mi
O Ou tro:
D Acesso intrabucal com anel de bloqueio no lábio inferior em duas áreas:
lateral ao frénulo e la teral ao primeiro pré· molar, acesso por submucosa na Pós·p rocedlmento
margem vestibu lar, em um t otal de _ _ mi O Paciente tolerou o procedimento
O Anesté sico tópico: BLT _ _ g por _ _ min D Surgimento de h emat oma
Tipo de preen chime nt o cutâneo utilizado: O _ _ volume _ _ mi D Compressa gelada aplicada para reduzir edema
r!;ij
O _ _ volume _ _ mi
N.T.: BLT - benzocaína, lidocafna, tetracafna

k
NP: defeitos de contorno/perda de volume
Anotações:
(áreas)
~ .
.,___,
" Vtde lista de medk amentos e ale,gias ·· Vide abai xo
D Vide descrições de prontuário Rea liza d o p or: _ _ _ __ _ _ __ _
197
Fornecedores nos EUA
Preenchimentos cutâneos
Allergan (Juvederm"')
Tel.: 1-800-3 77-7790
www.allergan.com
Bioform Medical/Merz (Radiesse"')

Tel.: 1-650-286-4000
www.bioform.com
Medieis Aesthetics (Restylane"', Perlane"')

Tel.: 1-866-222-1480
www.medicis.com
Mentor (Prevelle"' Silk)

Tel.: 1-866-250-5 115
www.mentorcorp.com
Hialuronidase
Amphastar Pharmaceuticals (Amphadase®)
Tel.: 1-800-423-4136
www.amphastar.com
Ista Pharmaceuticals (Vitrase"')

Tel.: 1-949-788-6000
www.istavision.com/products/vitrase.html
Anestésico Tópico
American Health Solutions Pharmacy (pomada BLT contendo benzocaína a 20%,
lidocaína a 6% e tetracaína a 4%)
Tel.: 1-3 10-838-7422
199
200 Anexos
APP Pharmaceuticals (EMLA• contendo lidocaína a 2,5% e prilocaína a 2,5%)

Tel.: 1-847-413-2075
www.apppharma.com
PharmaDerrn (L-M-x• contendo lidocaína a 4%-5%)

Tel.: 1-973-514-4240
www.pharmaderm.com
Ultradent Products (Ultracare• gel contendo benzocaína a 20%)

Tel.: 1-800-552-5512
www.ultradent.com
]. Morita USA (CaineTips• contendo benzocaína a 20%)

Tel.: 1-888-566-7482
www.jmoritausa.com
Produtos para Resfriamento

ThermoTek (ArTek Spot",. aparelho de resfriamento por contato)
Tel.: 1-972-874-4949
www.thermotek.com
Gebauer Company (Pain Ease• spray com jato refrescante)

Tel.: 1-800-321-9348
www.gebauer.com
Suprimentos Gerais de Injeção

McKesson
Tel.: 1-800-446-3008
www.mckesson.com
Maquiagem para Edemas

Jane lredale (Corrective Colors•)
Tel.: 1-800-762-1132
www.janeiredale.com
Estatística e Rev -
Cosmetic Surgery Nation · tics. American Society for Aesthctic Plastic Surgery. http://
www.surgery.org/media/stati
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Nota: O número de página seguido de "f" ou "t" indica figura e tabela, respectivamente.
A objetivos da, 33
Anestésicos injetáveis, 34
Ácido hialurônico (AH), preenchimento s de, 5, complicações com, 35
8, 12, 12f, vide também uso específico equipamento para, 36
American Society for Aesthetic Plastic Surgery, lidoca[na, uso de, 34 (vide também
5, 12 Lidocaína)
Anéis de bloqueio, 41 -46 método de anel de bloqueio, 41-46 (v ide
anatomia labial relacionada, 3f, 4 1, 42f também Anéis de bloqueio)
labial, 117, 129, 139 método de infiltração local, 37-41 (v ide
realizando o procedimento também Infiltração local)
anel de bloqueio de lábio inferior, 47-48, técnicas para reduzir desconforto com, 36
49f Anestésicos tópicos, 49-5 1
anel de bloqueio de lábio superior, 45-46, BLT, uso de, 49, 50t, 7 1. 8 1, 93
46f complicações com, 50-51
técnica de aplicação de lidocaína, canto dose de, 50, 50t
dos lábios, 46-47, 48f equipamento para, 5 1
revisão de procedimento, 42-43 geral mente utilizado, 501
anel de bloqueio de lábio inferior, linhas glabelares, para tratamento de, 162,
lidocaína, 44f 163f
anel de bloqueio de lábio superior, para cicatrizes, 171- 172, 17 1f
lidocaína, 43f realizando procedimento com, 51, 52f
cantos dos lábios. 44f uso de, 49
uso para os lábios, 42 Aparelho de resfriamento por contato, 54
Anestesia, 33-54, vide também área específica Aparelho ortodôntico, 11 6, 128, 139
de tratamento Arco do cupido, 11 5
checklist de pré-procedime nto, 34 Artéria nasal lateral, 3f, 60, 62f, 70, 178, 181
métodos utilizados, 33 Atrofia malar, 1f, 2f
anestésicos injetáveis, 34-37 (vide também Aumento do mento, com CaHA, 107- 114
Anestésicos injetáveis) anatomia relacionada com, 107
anestésicos tópicos, 49-5 1 (vide também mento quadrangular, 108f
Anestésicos tópicos) mento triangular, 108f
gelo e outros produtos resfriadores, 5 1- anestesia para, 11 0-1 11
54 (v ide também Gelo e resfriadores material para, 109
tópicos) revisão de, 109, l !Of
207
208 lndice Remissivo
avaliação de pacientes para, 108 Boca, cantos voltados para baixo, lf, 2f
combinando tratamentos estéticos com, 114 Bioestimulantes, 13
contraindicações, 15, l 08 Bloqueio do nervo
objetivos de tratamento, 108 infraorbitário, 36
preço, 114 mentoniano, 36
procedimento de preenchimento cutâneo Borda dos lábios, aumento com AH, 115-126
duração de efeitos, 113 anatomia relacionada, lf, 2f, 115
material para, 109 anestesia para, 119
realização de, 110-1ll,l12f material para, 117
resultados de, l 07f, 113 revisão de, 117
revisão de, 11 O, 11 lf avaliação de pacientes, 116
tratamentos subsequentes, 113 combinando tratamentos estéticos com, 125
produto para preenchimento cutâneo, complicações e tratamento, 125
recomendado, 109 contraindicações, 15, l 16
retornos e tratamento, 113 indicações para, 115
tratamento com preenchimento cutâneo, objetivos de tratamento, 116
antes e depois, 107f preço, 126
volumes de tratamento de preenchimento procedimento de preenchimento cutâneo
cutâneo, 109 borda do lábio inferior, 122- 124, 122f, 123f
Aumento malar, 149-158 borda do lábio superior, 119-122, 120f,
anatomia relacionada, lf, 2f, 150, 153f 12lf
anestesia para, 156 duração de efeitos, 124
material para, 152 material para, 11 7
revisão de, 152, 153f realização de, 119- 124, 120f-124f
área de tratamento, 15lf resultados de, 124
avaliação do paciente, 150 revisãode, 11 7- 119, llBf
com CaHA (Radiesse), 150 tratamentos subsequentes, 124
combinando tratamentos estéticos com, 158
produto para preenchimento cutâneo,
contraindicações, 150
recomendado, 116
objetivos do tratamento, 150
retornos e tratamento, 124-125
pontos faciais de, 152, l 53f
tratamento com preenchimento cutâneo,
preço, 158
antes e depois, l 15f
procedimento de preenchimento cutâneo
volumes de tratamento de preenchimento
duração de efeitos, 158
cutâneo, 117
material para, 152
realização de, 156-157, 157f
resultados de, l 49f, 157 e
revisão de, 153-154, 155f Cantos da boca voltados para baixo, l f, 2f
tratamentos subsequentes, 158 Cegueira, 62, 166, 195
produto de preenchimento cutâneo, Cicatrizes de depressão atróficas, 169, vide
recomendado, 150 também Cicatrizes, tratamento de,
retornos e tratamento, 158 Cicatrizes, tratamento de, 169-175
tratamento de preenchimento cutâneo, antes anatomia relacionada, 169-170
e depois, 149f anestesia para, 171 f, 173
volumes de tratamento de preenchimento material para, 17 1
cutâneo, 152 revisão de, 171-172, 17 lf
Avaliação médica, 18 avaliação do paciente, 170
cirurgia dermatológica para, 175
B combinando tratamentos estéticos com, 175
Beletero• , 31 complicações e tratamento, 175
Benzocaína:lidocaína:tetracaína (BLT), 49, contraindicações, 15, 170
50t, 71, 81, 93, 162, 171, vide também indicações para, 169
Anestésicos tópicos objetivos do tratamento, 170
lndice Remissivo 209
preço, 175 produto para preenchimento cutâneo,

procedimento de preenchimento cutâneo recomendado, 128-129
duração de efeitos, 174 retornos e tratamento, 135
material para, 17 1 volumes de tratamento de preenchimento
realização de, 173-174 cutâneo, 129
resultados de, 169f, 174
revisão de, 172, 172f E
tratamentos subsequentes, 174
Edema após procedimentos de preenchimento
produto de preenchimento cutâneo,
cutâneos, 29
recomendado, 170
Envelhecimento facial, 5, 31
retornos e tratamento, 174-175
progressão de contornos na fase jovem à
tratamento de preenchimento cutâneo, antes
idosa, 8f
e depois, 169f
rugas, sulcos e irregularidades de contorno,
6f-7f
cutâneo, 170
Equimose, vide Hematoma, pós-procedimento
Cloreto de etila, spray de, 52, 52f
de preenchimento cutâneo
Complicações, 55-66, 193, vide também área
Equipamento para tratamento de
específica de tratamento
preenchimento cutâneo, 16-17, vide
acúmulo de preenchedor, 56
também área específica d e tratamento
assimetria/subcorreção, 57
anestesia, 19
cegueira, 62
CaHA (Radiesse) com lidocaína, 14,1 5f
cicatriz, 63, 64f
geral, 16
durabilidade imprevista de preenchedor, 57
kit de oclusão vascular de emergência, 17,
edema prolongado, 57-58, 58f
17f
efeito Tyndall, 57
procedimento de preenchimento cutâneo, 20
equimose extensa, 56, 56f
Eritema, após procedimentos de
granulomas, 60, 60f
preenchimento cutâneo, 29
hiperpigmentação, 58
infecção, 59
isquemia tissular e necrose cutânea, 60, 62f F
nódulos eritematosos e sensíveis, 59 Face
queratoacantomas, 60, 61f nervos da, 3f
Corpo dos lábios, tratamento, 127-1 36 pontos da, 4f
anatomia relacionada com, 127- 128 rugas, sulcos e irregularidades de contorno
anestesia para, 131 anteroposterior, 1f
material para, 129 oblíquo,2f
revisão de, 129 vascularização da, 3f
avaliação de paciente para, 128 Formulário de Admissão em Estética, 18,
combinando tratamentos estéticos com, 136 191 -192
complicações e tratamento, 135
contraindicações, 135 G
indicações para, 127
Gelo e resfriadores tópicos, 51-54
objetivos de tratamento, 128
equipamento para, 52
preço, 136
realizando o procedimento com, 52-54, 53f
procedimento de preenchimento cutâneo
aparelho de resfriamento por contato, 54
corpo do lábio inferior, 133, 134f
gelo, 51, 53f
corpo do lábio superior, 131-133, 132f
Granulomas, 60, 60f
duração dos efeitos, 134
material para, 129
realização de 131-133, 132f, 134f H
resultados de, 133 Hematoma, pós-procedimento de
revisão de, 129, 130f preenchimento cutâneo, 29, 30f, 55, 56f,
tratamentos subsequentes, 134 77, 88, 125, 135, 146, 158, 166, 174, 188
210 fndlce Remissivo
Herpes bucal simples, reativação, 125, 135, 147 região glabelar e, 16~
Hialuronidase, 9, 64 sulcos nasolabiais, tratamentos e, 188
complicações, 65
contraindicações, 65 J
dosagem de, 66 Juvederm•, 8
efeitos, início dos, 66 Juvederm Ultra Plus XC, 12, 70, 80, 86, 92,
empó,65 116, 128, vide também área específica de
indicações off-label, 64 tratamento
produtos, 65, 65t
soluções, 65 L
teste cutâneo para, 65
Lábios, vide Borda dos lábios, Corpo dos lábios
Hidroxiapatita de cálcio (CaHA), 10, 12, vide
e Linhas radiais
também Radiesse; área específica de afinamento dos, lf, 2f
tratamento Lidocafna
e preparo com lidocafna, 12f, 13
dose máxima, 34, 35t
Hydrelle, 1lt, 12
para tratamentos de preenchimento cutâneo,
Hylenex, 65
34
reações alérgicas a, 35
toxicidade, 36
Infiltração local, 37-41, vide também Lidocafna Linhas de marionete, tratamento com AH,
lidocafna para, 34 79-89
revisão do procedimento, 37, 40-41, 40f anatomia relacionada, 1f, 2f, 79
tamponagem de, 37 anestesia para, 82-83
para aumento do mento, 108f, 109-110 material para, 81
para aumento malar, 153f, 153 revisão de, 81, 82f
para linha de marionete, 81, 82f avaliação do paciente, 80
para sulcos mentonianos, 93 combinando tratamentos estéticos com, 88
para sulcos mentonianos extensos, lOOf, 101 complicações e tratamento, 88
para sulcos nasolabiais, 71, 72f, 179 contraindicações, 15
técnicas para reduzir desconforto com, 36 indicações, 79
Injeção, preenchimento cutâneo objetivos do tratamento, 80
e isquemia tecidual, 22 preço, 89
princípios gerais relacionados, 20, 22-23 procedimento de preenchimento cutâneo
acúmulos de preenchedor, alisamento, duração de efeitos, 86
20,22 material para, 81
ponto de aplicação, identificação do, 20, realização de, 82, 84-86, 84f-85f, 87f
2lf resultados de, 79f, 86
compressão de preenchimento cutâneo revisão de, 81-82, 83f
com aplicador de ponta de algodão, 20, 23f tratamentos subsequentes, 86
com os dedos, 20, 22f produto de preenchimento cutâneo,
contra o osso, 20, 23f recomendado, 80
profundidade, 23, 24f, 24t retornos e tratamento, 88
técnicas para, 23, 25-27 tratamento de preenchimento cutâneo, antes
cross-hatching, 25, 26f e depois, 79f
em leque, 25, 26f volumes de tratamento de preenchimento
em múltiplas camadas, 25 cutâneo, 80
localizada, 27, 27f Linhas estáticas, 5
única-entrada, 23, 25f Linhas radiais, tratamento, 137-147
Isquemia tissular/necrose, 22, 60, 62f, 78 anatomia relacionada, lf, 2f, 138
aumento labial, tratamento e, 135 anestesia para, 142
na área de linha de marionete, 86, 88 material para, 140
na área de rugas glabelares, 166 revisão de, 140
Índice Remissivo 211
avaliação de pacientes para, 138 para procedimentos básicos, 8

combinando tratamentos estéticos com, 147 preparo de CaHA-lidocaína, 13
complicações e tratamento, 146-147 seleção de, 14
contraindicações, 139 utilizados nos Estados Unidos, 11 t
indicações, 137 vantagens de, 16
objetivos de tratamento, 139 Preenchimentos cutâneos em camadas, vide
preço, 147 também Sulcos nasolabiais, tratamento
procedimento de preenchimento cutâneo em camadas
duração de efeitos, 146 para linhas de marionete, 89
material para, 140 para sulcos mentonianos, 98
realização de, 142-144, 143f, 145f para sulcos nasolabiais ou nasogen ianos, 89
resultados de, 137f, 144 Prevelle Silk'", 8
revisão de, 140-141, 141 f Procedimentos de preenchimento cutâneo
tratamentos subsequentes, 146 avançados, 8-9
produto para preenchimento cutâneo, áreas de tratamento para, 9t
recomendado, 139 aumento do mento com CaHA como, 107-
retornos e tratamento, 146 144
tratamento com preenchimento cutâneo, produtos de preenchimento cutâneo para, 9
técnica de aplicação, 9-10
antes e depois, 137f
Procedimentos de preenchimento cutâneo
básicos, 8-9
cutâneo, 139-140
áreas de tratamento de, 9t
Linhas radiais dinâmicas, l 38f, vide também
produtos de preenchimento cutâneo, 8-9
Linhas radiais, tratamento
técnicas de aplicação de, 8-9
Linhas radiais peribucais, 137, vide também
Processo de consulta, 18
Linhas radiais, tratamento
R
M Radiesse, 9, l lt, 12f, 14, 16, 20, 101, 109, 139,
Músculo orbicular da boca, 125, 135 140, 152, 178
toxina botulínica, tratamento com, 125, 135, Redução biométrica, 5
147 Restylane•, 8, l lt
Retrognatismo, 1f, 2f
N Rugas glabelares, tratamento de, 159- 167
Nervo infraorbitário, bloqueio do, 36 anatomia relacionada, lf, 2f, 159-160, l 60f,
Nervo mentoniano, bloqueio do, 36 16lf
Nervos peribucais, 41 anestesia para, 164
material para, 162
p revisão de, 162, 163f
avaliação do paciente, 160-161
Paciente, seleção, 1O combinando tratamento estético com, 166
Perda de volume facial, 5 complicações e tratamento, 166
Perlane•, 9 contraindicações, 15
Preenchimento de espaço, preenchedores indicações, 159
cutãneos, 13 objetivos do tratamento, 16 1
Preenchi mentos cutâneos, 10, vide também preço, 167
Inj eção, preenchimento cutâneo preenchim ento cutâneo, antes e depois, 159f
aplicação,20 procedimento de preenchimento cutâneo
armazenamento e manuseio, 17, 29 duração dos efeitos, 165
bioestimulantes, 13 material para, 162
desvantagens de, 16 realização de 164- 165, 165f
histórico de uso de, 11 f resultados de, 159f, 165
mecanismo de ação de, 13, 13f revisão de, 162- 164, 163f
ocupação de espaço, 13 tratamentos subsequentes, 165
212 fndice Remissivo
produto de preenchimento cutâneo, produto de preenchimento cutâneo,

recomendado, 162 recomendado, 101
retornos e tratamento, 166 retornos e tratamento, 105
volumes de tratamento de preenchimento tratamento de preenchimento cutâneo, antes
cutâneo, 162 e depois, 99f, lOOf
s cutâneo, 101
Spray de cloreto de etila, 52, 52f Sulcos nasolabiais, tratamento com AH, 69-
Sulco malar, 152, 153f 78, vide também Sulcos nasolabiais,
Sulcos mentonianos, tratamento com AH, tratamento em camadas
91-98 anatomia relacionada, lf, 2f, 3f, 4f, 69
anatomia relacionada, lf, 2f, 91 anestesia para, 71
anestesia para, 92, 93f avaliação do paciente, 70
material para, 92-93 combinando tratamentos estéticos com, 78
revisão de, 93 complicações e tratamento, 77-78
avaliação do paciente, 92 material para, 71
combinando tratamentos estéticos com, 98 objetivos do tratamento, 70
complicações e tratamento, 98 preço, 78
contraindicações, 15 procedimento de preenchimento cutâneo
indicações para, 9 1 duração de efeitos. 77
objetivos do tratamento, 92 material para, 7 1
pré e pós-tratamento, 9 lf realização de, 72-77, 74f-76f
preço, 98 resultados de, 69f. 77
procedimento de preenchimento cutâneo revisão de, 71-72, 73f
duração de efeitos, 97 tratamentos subsequentes, 77
material para, 93 produto de preenchi mento cutâneo,
realização de, 94, 95f, 96f
recomendado, 70
resultados de, 91 f. 96
retornos e tratamento, 77
revisão de, 94, 94f
revisão de, 71
tratamentos subsequentes, 97
tratamento de preenchimento cutâneo, antes
produto de preenchimento cutâneo,
e depois, 69f
recomendado, 92
retornos e tratamento, 97
cutâneo, 70
cutâneo. 92 Sulcos nasolabiais, tratamento em camadas,
Sulcos mentonianos extensos, tratamento com 177- 189
CaHA, 99- 106 anatomia relacionada com, lf, 2f, 3f, 178
anatom ia relacionada, lf, 2f, 100 anestesia para, l 80f, 181
anestesia para, 102 material para, 179
material para, 102 revisão de, 179, l 80f
revisão de, 102, 103f avaliação do paciente, 178
avaliação do paciente, 100 combinando tratamento estético com, 188
combinando tratamentos estéticos com, 106 complicações e tratamento, 188
contraindicações, 100 contraindicações, 15
objetivos do tratamento, 10 1 indicações para, 177
preço, 106 objetivos do tratamento, 178
procedimento de preenchimento cutâneo preço, 189
duração de efeitos, 105 preenchimento cutâneo, antes e depois, l 77f
material para, 10 1 procedimento de preenchimento cutâneo
realização de, 102-104, 104f duração dos efeitos, 187
resultados de, 99f, l OOf, 105 material para, 179
revisão de, 102, 103f realização de, 181 -186, 182f-184f, 186f
tratamentos subsequentes, 105 resultados de, 186
lndice Remissivo 213
revisão de, 180-181 de cicatrizes, 169-175

tratamentos subsequentes, 187 de linhas de marionete, 79-89
produto de preenchimento cutâneo, com tratamento de toxina botulínica, 88
recomendado, 178 de linhas glabelares, 159-167 (vide também
retornos e tratamento, 187-188 Rugas glabelares, tratamento de)
volumes de tratamento de preenchimento de sulcos mentonianos extensos, 99-106
cutâneo, 179 de sulcos nasolabiais, 69-78
tratamento com toxina botulínica, 78
tratamento em camadas, 177-189
T documentação fotográfica e, 19
Técnica de aplicação envelhecimento facial e, 5, 6f-8f
cross-hatching, com preenchimentos equipamento para, 16-17, 17f
cutâneos, 25, 26f fornecedores nos EUA, 199-200
de única-entrada, com preenchimentos indicações para, 10
cutâneos, 23, 25f injeção e técnica, 23-27 (vide também
em leque com preenchimento cutâneo, 25, Aplicação de preenchimento cutâneo)
26f instruções para
localizada pós-tratamento, 193
com preenchimentos cutâneos, 27, 27f pré-tratamento, 193
tratamento com preenchimentos cutâneos para sulco mentoniano, 91-98
de aumento malar, 156 pós-tratamento, 27
Termo de Consentimento Informado, para procedimentos avançados, 8-9
tratamentos de preenchimento cutâneo, procedimentos básicos, 8-9
195-196 produtos para (vide Preenchimentos
Toxina botulínica, vide Tratamento com toxina cutâneos)
prontuário, 197
botulínica
Tratamento com preenchimento cutâneo, 5, resultados e retorno, 28
vide também Face; Envelhecimento
retornos e tratamento, 29, 30f
facial; área específica de tratamento seleção de pacientes para, 1O
anatomia relacionada, Jf-4f, 18 Termo de Consentimento, 195-196
anestesia para, 18 (v ide também Anestesia) tratamentos estéticos e combinação de, 31
Tratamento com toxina botulínica de
áreas, 9t
armazenamento e utilização de seringas complexo glabelar, 159
parcialmente utilizadas, 29 músculo orbicular da boca, 125, 136, 147
músculos depressores do ângulo da boca,
avaliação médica antes, 18
88-89
checklist de pré-procedimento, 19
rugas glabelares, 159, 166
considerações financeiras, 31
sulcos mentonianos, 98, 114
contraindicações, 15
sulcos nasolabiais, 78
de aumento malar, 149- 158
de borda de lábios, 11 5-126 Tyndall, efeito, 57

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Procedimen

Rebecca Small • Dalano Hoang

Supervisão da Tradução Aline da Gloria Vieira

Guia Prático de Procedimentos com Preenchimentos Cutâneos ISBN 978-85-8053-051-3

Rua Dr. Satamini, 55 - Tijuca

Tradução: Supervisão da Tradução:

Copyright© 2012 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS Kluwer business

Editoração Eletrônica: CLR Balieiro

Aos interessados em procedimentos estéticos, esses livros são uma dádiva de

John L. Pfenninger, M.D., F.A.A.F.P.

um website com os vídeos demonstrando cada um dos procedimentos. Os pontos

Anexo 7: Formulário de Admissão em Estética 79 7

1. Rugas glabelares 6. Cantos da boca voltados para baixo

FIGURA 1 Rugas, sulcos e irregularidades de contorno da face anteroposterior

1. Rugas glabelares 6. Cantos da boca voltados para baixo

Artéria e veia infraorbitária

FIGURA 3 Vascularização da face.

Inervações cutãneas Distribuição dos nervos faciais

FIGURA 4 Nervos da face.

Sulco da asa nasal - - - -

FIGURA 5 Pontos facia is.

1. Rugas de preocupação 6. Cantos da boca voltados para baixo

FIGURA 1 Rugas, sulcos e irregularidades de contorno da face anteroposterior

1. Perda de volume nas bochechas 6. Linhas de marionete

FIGURA 2 Rugas, sulcos e irregularidades de contorno da face oblíqua

Procedimentos Básicos e Avançados

A área de tratamento, o tipo de produto (temporário, semipermanente ou perma-

ção utilizando a hialuronidase para correção, se necessário. As áreas de tratamento

Áreas de Tratamento Básico e Avançado com Preenchimento Cutâneo

Areas de tratamento com preenchimento cutâneo

Nome comum Termo médico

Indicações de Preenchimento Cutâneo

FIGURA 4 Histórico de preenchimentos cutãneos.

Preenchimentos Cutâneos Geralmente Utilizados nos Estados Unidos

Agente Componente Fabrica nte D uração

Sculptra• Ácido poli-L-lático Dermik l-2anos

da American Society fo r Aesthetic Plastic Surgery, o AH é utilizado com maior

FIGURA 5 Preenchimentos cutâneos de ácido hialurônico e de hidroxiapatita de cálcio.

O Radiesse, preenchimento atualmente disponível de CaHA, consiste de mi-

FIGURA 6 Mecanismo de ação dos preenchimentos cutâneos.

Os preenchimentos cutâneos também podem ser classificados segundo seu

Preparo de Hidroxi apatita de Cálcio e Lidocaína

FIGURA 7 Mistura de hidroxiapatita de cálcio com lidocaína.

Vantagens dos Preenchimentos Cutâneos

Desvantagens dos Preenchimentos Cutâneos

• Kit de oclusão vascular de emergência (Fig. 8)

Pomada de nitroglicerina a 2% Aspirina 325 mg

Teste cutâneo de hialuronidase

FIGURA 8 Kit de oclusão vascu lar de emergência.

do termo de consentimento informado. Uma amostra de consentimento informado

Aplicação de Preenchimento Cutâneo

Pririrí ios G~rai de nlir~r~n

• Nos tratamentos de preenchimento cutâneo, o ponto de entrada da agulha, tam-

FIGURA 1 O Compressão do preenchimento cutâneo com os

FIGURA 11 Com pressão do preenchimento cutâneo com

FIGURA 12 Compressão do preenchimento cutâneo contra o osso.

Técnicas para Aplicação de Preenchiment o Cutâneo

Derme ,,.. Epiderme

FIGURA 13 Profundidade de injeção de preenchedores cutâneos.

Profundidade da pele Características da aplicação

FIGURA 14 Técnica de aplicação de única-entrada (retroinjeção) para preenchimentos

FIGURA 15 Aplicação em leque de preenchimentos cutãneos.

FIGURA 16 Aplicação cross-hatching de preenchimento s cutãneos.

FIGURA 17 Aplicação localizada em bolo de preenchimentos cutâneos.