eBook Oncologia

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1ª Edição - Campo Grande - MS - Brasil - 2019
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Kalinke, Luciana Puchalski

Marcondes, Larissa
Qualidade de Vida em Oncologia / Luciana Puchalski Kalinke, Larissa

Marcondes (orgs.) – Campo Grande, MS: Life Editora, 2019.
296p. : il. : 23 cm
ISBN 978-85-8150-682-1
1. Qualidade de Vida 2. Oncologia I. Título
CDD - 360
Proibida a reprodução total ou parcial, sejam quais forem os meios

ou sistemas, sem prévia autorização dos autores.
Apresentação
A obra “Qualidade de Vida em Oncologia” emerge das experiên-

cias de profissionais que que se dedicam e atuam nesta área por mais
de 20 anos. Bem como, das pesquisas desenvolvidas há mais de uma
década, por professores pesquisadores e alunos da pós-graduação e gra-
duação, vinculados ao Grupo de Estudos Multiprofissional em Saúde
do Adulto (GEMSA) da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Estes
aprofundam seus estudos na busca de melhores evidências, para cuida-
dos voltados a qualidade de vida ao paciente com câncer.
Uma das principais motivações para o desenvolvimento das pes-
quisas voltadas a qualidade de vida dos pacientes com câncer, foi du-
rante minha prática profissional, quando atuei como coordenadora de
estudos clínicos em um hospital referência no sul do país para o trata-
mento do câncer.
Observei nos estudos clínicos vinculados as indústrias farmacêuti-
cas, que a variável qualidade de vida, era constantemente avaliada com
o uso de questionários específicos para determinado tipo de câncer. Po-
rém, ao serem apresentados seus resultados, muitos ficavam voltados
ao domínio físico, e qualidade de vida geral. Outros domínios, como
exemplo, os emocionais e sociais, bem como o desempenho pessoal,
não eram sequer comentados.
Na busca de tentar compreender como era realmente a qualidade
de vida do paciente oncológico, desenvolvemos pesquisas transversais e
longitudinais em instituições públicas e privadas, com os mesmos ques-
tionários utilizados para avaliação da qualidade de vida pelas indústrias
farmacêuticas. Como era esperado encontramos muitas vezes, mais al-
terações significativas voltadas aos domínios sociais, emocionais, espiri-
tuais e funcionais do que nos domínios físicos. E confirmamos que os
domínios físicos muitas vezes são os únicos que recebem suporte para
melhoria, no entanto dos demais, ficam deixados de lado.
Portanto, o objetivo desta obra, é trazer uma reflexão sobre o que
é o câncer e sua relação com a qualidade de vida, seus conceitos e sua
relevância. Esta foi a proposta do Capítulo 1, na tentativa de ressaltar a
importância do cuidado para promover a qualidade de vida do paciente,
desde o diagnóstico até a terapêutica.
Do Capítulo 2 ao 6, a obra traz os principais tratamentos para o
câncer, como: quimioterapia, transplante de células tronco hematopoé-
ticas, cirurgia, hormonioterapia, e a imunoterapia, como uma das tera-
pias mais recentes e emergentes para o tratamento do câncer.
Na tentativa de apresentar intervenções que sejam voltadas ao
“Ser” e todas as suas dimensões (mente e corpo), surgem as Práticas In-
tegrativas e Complementares, apresentadas no Capítulo 7, dando ênfase
a Oncologia Integrativa.
Do Capítulo 8 ao 15, a proposta desta obra foi trazer temas espe-
cíficos relacionados ao câncer que merecem, um estudo mais detalha-
do. Eles poderão auxiliar os profissionais, pacientes, acompanhantes e
sobreviventes, a conhecer e entender melhor o percurso desta doença.
O paciente idoso com câncer, foi apresentado no Capítulo 8, bem
como, suas fragilidades e principais cuidados voltados a qualidade de
vida. A espiritualidade abordada no Capítulo 9, se mostrou em muitos
estudos como um conforto e alento para muitos pacientes diagnostica-
dos com a doença.
O cuidador principal abordado no Capítulo 10, também teve uma
atenção especial nesta obra. Este capítulo traz um estudo que foi desen-
volvido para verificar a carga de desgaste que este cuidador tem, bem
como, quais medidas podemos realizar para promover a qualidade de
vida também do cuidador principal.
O Capítulo 11 abordou o tema “Qualidade no final da Vida”.
Tema constantemente discutido em congressos e pesquisas da área, na
tentativa de promovermos uma qualidade no final da vida dos pacientes
com câncer. O Capítulo 12 nos trouxe um tema na direção contrário
do 11, “Qualidade de vida dos sobreviventes de câncer”, tema também
emergente, devido as “marcas” que o tratamento deixou em nestes so-
breviventes, sejam elas físicas, sociais e emocionais.
Um tema pouco discutido, mas motivo de preocupação para mui-
tos pacientes com câncer, foi abordado no Capítulo 13. A sexualidade
está presente em todas as pessoas, portanto, com o surgimento do câncer
o tema deve ser discutido e esclarecido.
No sentido de apresentar aos profissionais os principais instrumen-
tos que são utilizados na avaliação da qualidade de vida, bem como, a
forma como deve ser realizada a análise de dados, foi proposta do Capí-
tulo 14. Que fez uma pesquisa dos principais instrumentos utilizados de
acordo com o perfil epidemiológico do câncer.
O Capítulo 15, também voltado aos profissionais que atuam com
o paciente com câncer, teve como proposta apresentar a temática sobre a
“Qualidade de Vida” do trabalhador que cuida do paciente com câncer.
Esta obra tentou mostrar que o Paciente com câncer, já no seu
diagnóstico, ou até mesmo antes dele, quando apresenta sintomas que
levam a dúvida da doença, sofrem com a incerteza do futuro, com o
medo do desconhecido, com o estigma da doença acompanhada da
morte. Portanto, nós profissionais que iremos acompanhá-los por tem-
pos, precisamos ter mais que habilidade profissional; precisamos ter um
olhar holístico, ter afeto, trazer a tranquilidade, em qualquer etapa da
sua doença, pois muitas vezes somos o amparo e nossos cuidados são a
esperança.
Luciana Puchalski Kalinke

Sumário
CAPÍTULO 1
CÂNCER E QUALIDADE DE VIDA - CONCEITOS...............................11
CAPÍTULO 2
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E QUALIDADE DE VIDA............31
CAPÍTULO 3
TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOÉTICAS E
QUALIDADE DE VIDA................................................................................47
CAPÍTULO 4
IMUNOTERAPIA E QUALIDADE DE VIDA.............................................61
CAPÍTULO 5
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER E QUALIDADE DE VIDA...79
CAPÍTULO 6
QUALIDADE DE VIDA EM HORMONIOTERAPIA................................93
CAPÍTULO 7
PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES EM SAÚDE,
CÂNCER E QUALIDADE DE VIDA.........................................................109
CAPÍTULO 8
QUALIDADE DE VIDA DO IDOSO COM CÂNCER............................127
CAPÍTULO 9
ESPIRITUALIDADE, CÂNCER E QUALIDADE DE VIDA....................147
CAPÍTULO 10
QUALIDADE DE VIDA DO CUIDADOR PRINCIPAL...........................157
CAPÍTULO 11
QUALIDADE NO FINAL DE VIDA DE PACIENTES COM
CÂNCER......................................................................................................173
CAPÍTULO 12
QUALIDADE DE VIDA DOS SOBREVIVENTES AO CÂNCER..........189
CAPÍTULO 13
SEXUALIDADE E QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE COM
CÂNCER......................................................................................................203
CAPÍTULO 14
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA........223
CAPÍTULO 15
QUALIDADE DE VIDA NO TRABALHO DO TRABALHADOR DE
SAÚDE EM ONCOLOGIA........................................................................253
AUTORES..........................................................................................291
Capítulo 1
Câncer e Qualidade de Vida - Conceitos

Angela da Costa Barcellos Marques
Celina Angélica Mattos Machado
1.1 Introdução
O perfil epidemiológico da população brasileira vem sofrendo

constantes transformações ao longo dos anos. O aumento da expectativa de
vida, bem como as mudanças no seu estilo e a exposição a fatores de risco
próprios da contemporaneidade atuam como determinantes da crescente
incidência de doenças crônicas no país, entre essas o câncer (OPAS, 2018).
A descoberta do câncer tem potencial para impactar negativamente
e interferir na qualidade de vida (QV) dos pacientes e seus familiares.
Seu diagnóstico gera sofrimento e incerteza tanto em relação ao futuro,
quanto a forma como organismo irá reagir ao tratamento (GUIMARÃES
et al., 2015). Acarreta alterações físicas, psicológicas e emocionais,
com consequente perda da autoestima interferindo na sobrevida e QV
(PÚBLIO; SILVA; VIANA, 2014; EORTC, 2015).
Durante o tratamento de um câncer, há a preocupação em
proporcionar a melhor QV possível e prolongar a sobrevida. Se em
décadas passadas o diagnóstico era uma sentença de morte, na atualidade
existem possibilidades de conviver com a doença, o que justifica o
interesse crescente pelos estudos sobre o impacto do diagnóstico na QV
e as maneiras de manejo para melhor conforto ao paciente.
Com o objetivo de elucidar o tema, este capítulo irá discorrer
sobre a temática Câncer e seu impacto na Qualidade de vida.
1.2 Câncer
O câncer é uma das principais enfermidades que afetam a

população mundial. Segundo dados da World Health Organization
(WHO) levantados pela International Agency for Research on Cancer
(IARC), em 2018, no mundo, foram diagnosticados mais de 18 milhões
Qualidade de Vida em Oncologia 11

de novos casos e 9,5 milhões de pessoas foram a óbito pelo mesmo
motivo. Para 2040 a estimativa é de 29,5 milhões de novos casos e 16,3
milhões de mortes em todo o mundo. No Brasil, em 2018, 559 mil
novos casos foram detectados e 244 mil pessoas foram a óbito, para 2040
estima-se 998 mil novos casos e 476 mil óbitos (WHO, 2019a).
O nome “Câncer” é dado para um conjunto de doenças
relacionadas, que tem como característica a divisão celular descontrolada
devido a mutação e ativação anormal dos genes que controlam o
crescimento e a mitose celular. Ao contrário das células normais, as
cancerosas, continuam crescendo de forma rápida e agressiva, com
potencial para invadir e danificar órgãos e tecidos vizinhos. Ele surge
da alteração no DNA celular, ocasionada por genes denominados proto-
oncogenes, que em condições normais são inativos, porém quando
ativados tornam-se oncogenes que transformam as células normais em
cancerosas (GUYTON; HALL, 2017).
Neste sentido, com o entendimento que o câncer é essencialmente
uma doença genética e o acúmulo de alterações moleculares no genoma
das células somáticas se tornam a base da progressão da doença, estudos
na área da oncologia vêm sendo redesenhados do nível histológico
para o genético. Com terapias genéticas direcionadas, individualização
dos tratamentos de acordo com a genotipagem do tumor, detecção de
biomarcadores que sinalizam as alterações do DNA específicas do tumor
e identificação de alvos adicionais, surgem novas abordagens terapêuticas
para serem oferecidas aos pacientes (SAMUELS et al., 2015).
Há indícios de que em uma célula normal ocorram diariamente
milhares de eventos que danificam o DNA, além de diversos erros de
replicação. Contudo, para corrigir essas alterações, as células possuem
mecanismos de reparo complexos e redundantes, nos quais os genes de
reparo de DNA e os genes supressores de tumor estão envolvidos. Alguns
exemplos desses genes são BCRA 1 e 2 (relacionados ao câncer de mama
e de ovário) ou MSH2, MLH1 e MSH6 (relacionados ao câncer colorretal
hereditário, sem polipose). Quando esses genes sofrem mutações, o
dinamismo das proteínas que eles codificam torna as células mais sensíveis
a agentes que danificam o DNA, assim a aquisição e o acúmulo de novas
mutações favorecem o surgimento da célula cancerosa (SÁNCHEZ, 2013).
O processo em que células normais se transformam em células
cancerosas se denomina carcinogênese ou oncogênese. Normalmente,
12 Luciana Puchalski Kalinke e Larissa Marcondes (organizadoras)

as células do sistema imune são capazes de eliminar as células
com alterações/mutações genéticas, num processo denominado
imunovigilância tumoral, no entanto, algumas células mutantes
podem adquirir algumas capacidades para fraudar esse mecanismo
(HANAHAN; WEINBERG, 2015).
Para Hanahan e Weinberg (2011), para que as mutações
originem uma célula tumoral deve ocorrer dois eventos principais:
instabilidade genômica e inflamação tumorigênica. As mutações
responsáveis pela progressão tumoral podem ser desencadeadas por
um estado de instabilidade genômica, em que ocorrem grandes
aberrações cromossômicas. Esse estado pode ser favorecido pela
exposição a substâncias e agentes carcinógenos (tabaco, vírus, processos
inflamatórios, radiações, fatores dietéticos, entre outros).
A inflamação tumorigênica ocorre quando as células do sistema
imune infiltram o tumor e produzem um estado de inflamação crônica
com fatores que promovem o crescimento tumoral. A inflamação gera
um estresse genotóxico que favorece outras mutações, a proliferação e
progressão tumoral e a indução da formação de novos vasos sanguíneos
(angiogênese) ao redor do tumor, o que pode induzir ao desenvolvimento
de metástases (HANAHAN; WEINBERG, 2015).
A proliferação celular pode ser controlada, quando há crescimento
localizado e autolimitado de células normais, com redução após o
término da exposição ao estímulo que deu início, como exemplos
podemos citar hiperplasia, metaplasia e displasia. A não controlada
ocorre com o crescimento de uma massa anormal autônoma que persiste
mesmo após o término do estímulo que a provocou. As neoplasias ou
tumores correspondem a forma de crescimento celular não controlada
(INCA, 2018a). As neoplasias podem ser classificadas como benignas ou
malignas, Quadro 1.
Metástase é o nome dado ao processo em que as células

cancerígenas se separam de onde se formaram (câncer primário), e por

meio do sistema sanguíneo ou linfático formam novos tumores (tumores
metastáticos) em outras partes do corpo, mantendo as características
celulares do tumor primário (NIH, 2017, não paginado).
Algumas características – capacidades funcionais – são adquiridas
pelas células cancerígenas ao longo tempo e são essenciais para que o
câncer ocorra, Quadro 2. O conhecimento destas características e os
avanços tecnológicos conduzem à terapêutica direcionada aos alvos
moleculares e seus respectivos efeitos (HANAHAN; WEINBERG, 2015).
A neoplasia pode ser detectada em diferentes fases: fase pré-

neoplásica (antes do desenvolvimento da doença, quando há a exposição
aos fatores de risco); fase pré-clínica (quando ainda não há sintomas,
mas há o desenvolvimento do tumor maligno), e fase clínica (com
apresentação dos sintomas) (INCA, 2018c). Independentemente da
fase, há necessidade de se identificar a extensão e a localização do tumor
a fim de que ocorra a escolha do tratamento. O método utilizado para
essa classificação é chamado de estadiamento, em que se determina o
estágio da doença.
O estadiamento é empregado para planejar o tratamento e prever o
prognóstico. Embora haja individualidade para cada câncer detectado, o
estágio tende a direcionar perspectivas e terapêuticas semelhantes (NIH,
2015). Estadiar um caso significa classificar seu grau de disseminação.
Para tal, há regras mundialmente estabelecidas e que estão em constante
aperfeiçoamento. Ele permite escolher o tratamento mais adequado
para cada paciente, uma vez que um paciente em estágio inicial pode
ser apto a receber um tratamento enquanto outro, em estágio mais
avançado precisa ser tratado de maneira diferente (INCA, 2018d).
O estágio do câncer é detectado com auxílio do exame físico, testes
de imagem (raio-x, tomografia computadorizada, ressonância magnética,
ultrassom), biópsias e exames de sangue (AMERICAN CANCER
SOCIETY, 2015, não paginado). O sistema de estadiamento mais

comum e útil para a maioria dos tipos de câncer é o preconizado pela
Union International Cancer Control - UICC (UICC, 2017), Tabela 1.
O sistema de estadiamento TNM facilita a comunicação entre os

profissionais de saúde, com linguagem padronizada e unificada sobre a
extensão do tumor que se torna base para a tomada de decisão sobre o
tratamento e prognóstico individual, auxilia na avaliação dos resultados
do tratamento, facilita a troca de informações entre os centros de
tratamento, contribui para as investigações contínuas, apoia as atividades
de controle do câncer, por meio dos registros do câncer (UICC, 2017).
Além do TNM, considera-se para a classificação das neoplasias a
localização, tipo histopatológico, produção de substâncias e manifestações
clínicas do tumor, assim como sexo, idade, comportamentos e
características biológicas do paciente (INCA, 2018d). Algumas
modalidades de câncer também podem ser classificadas de acordo com,
grau, localização e níveis de marcadores tumorais:
a) Grau: avaliado pelo grau de diferenciação das células cancerosas.

Em cânceres de baixo grau (bem diferenciados), as células se
parecem muito com células de tecido normal, em geral com
crescimento mais lento. Em cânceres de alto grau (pouco
diferenciado), as células cancerígenas parecem muito diferentes

das células normais. O câncer de alto grau geralmente tende a
crescer rapidamente e tem uma perspectiva pior.
b) Localização: para alguns tipos de câncer a localização do tumor
pode afetar o prognóstico, por exemplo, o estágio do câncer de
esôfago, depende se o câncer está no terço superior, médio ou
inferior do esôfago.
c) Níveis de marcadores tumorais: para alguns tipos de câncer, alguns
níveis sanguíneos de certos marcadores podem afetar o estágio do
câncer, por exemplo, no câncer de próstata o nível de antígeno
específico da próstata (PSA) no sague é levado em conta na
classificação do estágio (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2015).
No entanto outros tipos de câncer não utilizam o sistema TNM de

estadiamento, pois se espalham de maneira diversa, como é o caso de alguns
tipos de câncer de cérebro que se espalham para outras partes do cérebro e
não para os linfonodos. O estadiamento de um câncer é determinado apenas
quando ou logo após sua detecção, antes de iniciar o tratamento, inclusive
serve de referência para a escolha do tratamento e não muda com o decorrer
do tempo (INCA, 2018d).
O câncer pode atingir várias áreas do corpo e seus vários tipos são
classificados de acordo com a localização primária do tumor. Dentre as
modalidades mais incidentes podemos citar as descritas no Quadro 3.
Cirurgia, quimioterapia e radioterapia, isoladamente ou em
combinação, têm sido à base do tratamento do câncer. Juntamente com
ferramentas de diagnóstico mais recentes e precisas, essas abordagens

contribuíram para melhorar substancialmente os resultados. No entanto,
o prognóstico da maioria das malignidades permanece pobre. Dada a sua
complexidade, a maioria dos cânceres acabará exigindo uma gestão mais
personalizada para alcançar a cura ou o controle (GOMES; RAMOS, 2017).
A cirurgia na oncologia é uma das modalidades de tratamento
mais antigas, é utilizada principalmente para prevenir, diagnosticar, no
estadiamento e no tratamento curativo ou paliativo. Ela é recomendada,
principalmente quando o tumor está em estágio inicial e em condições
apropriadas para sua retirada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CANCEROLOGIA, 2019). O capítulo 5 aborda detalhadamente os tipos
de cirurgias mais comuns, bem como as complicações e cuidados.
A radioterapia é utilizada em diversos contextos, com o objetivo de
danificar o DNA das células cancerígenas, pode ser escolhida como única
estratégia de tratamento ou em combinação com outras terapias como a
quimioterapia (agentes sistêmicos), cirurgias entre outras modalidades.
Ademais, pode ser utilizada de forma paliativa quando há impossibilidade de
cura. A técnica, dose, resultados esperados e toxicidades variam dependendo
do diagnóstico e local de aplicação (MITIN, 2019).
Ao contrário da quimioterapia, que geralmente expõe todo o
corpo a medicamentos contra o câncer, a radioterapia geralmente é
um tratamento local. Na maioria dos casos, visa e afeta apenas a parte
do corpo a ser tratada, assim o tratamento é planejado para danificar
as células cancerígenas, com o mínimo de dano possível às células
saudáveis próximas (AMERICAN CÂNCER SOCIETY, 2018). A
terapia pode ser realizada de três modos (Quadro 4).

Os efeitos colaterais específicos dependem da área que está sendo
tratada, descritos como exemplo na Tabela 2.
Outra modalidade de tratamento é a imunoterapia, que é voltada a

estimular o sistema imune contra as células cancerígenas, cria uma memória
imune contra o tumor, bloqueia os fatores que inibem o sistema imunológico,
estimula a atuação dos linfócitos no reconhecimento do tumor como corpo
estranho. Representa atualmente uma das terapias que proporciona um menor
impacto na qualidade de vida dos pacientes devido a diminuição dos efeitos
colaterais quando comparado com as outras modalidades (AMERICAN
CANCER SOCIETY, 2016). O capítulo 4 aborda detalhadamente o uso,
complicações e cuidados para o manejo e aplicação.
A quimioterapia antineoplásica é um tratamento sistêmico que
utiliza agentes químicos para tratar tumores malignos (BONASSA et
al., 2012). A terapia pode ter finalidade curativa, adjuvante (quando
o objetivo é destruir as células cancerígenas, após cirurgia ou
radioterapia), neoadjuvante (quando é realizada antes do tratamento
cirúrgico ou radioterápico) e paliativa (quando o objetivo não é a cura,
mas a paliação das consequências da doença) (NIH, 2015). O capítulo
2 aborda detalhadamente o uso, complicações e recomendações de
cuidados para o manejo da quimioterapia.

A hormonioterapia é utilizada para tratar o câncer devido à
dependência hormonal que alguns tumores têm para seu crescimento,
modalidade sistêmica, de menor toxicidade e que em geral atua de
forma paliativa e sintomática, retardando o crescimento tumoral, sem
toxicidade (BONASSA; GATO, 2012). Indicações de uso, complicações
e cuidados estão descritos no capítulo 6.
O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH),
também é uma opção de tratamento para alguns tipos de câncer. Tem
o objetivo de enxertar células-tronco hematopoiéticas saudáveis para
corrigir defeito quantitativo e qualitativo da medula óssea (PASQUINI;
COUTINHO, 2013). Capítulo 3 aborda detalhadamente as indicações,
complicações e cuidados com e no TCTH.
Além das terapias padrão para o câncer temos as chamadas
terapias complementares e/ou integrativas e alternativas, que são termos
utilizados para produtos ou práticas que não fazem parte do tratamento
padrão. As diferenças conceituais podem ser visualizadas no Quadro 5.
Podemos observar que câncer é uma doença agressiva que altera

a dinâmica da vida do paciente. Apesar da terapêutica estar sofrendo
evoluções com relação a sua especificidade, as complicações e suas
particularidades ainda interferem na qualidade de vida dos pacientes.
Assim, se torna relevante estudos direcionados a esta temática com
o intuito de subsidiar ações e intervenções que possam amenizar o
impacto que o diagnóstico e tratamento acarreta na vida das pessoas,
suas famílias e pessoas próximas.

1.3 Qualidade de vida
No início do século XX, a visão do câncer como sentença de morte

foi modificada com o avanço e o desenvolvimento da medicina frente
ao entendimento da enfermidade oncológica. A descoberta de novos
tratamentos abriu caminhos para possibilidades de cura e começaram
a transformar o panorama da doença, trazendo esperança de maior
sobrevida para muitos casos (MATIAS et al., 2011).
O desenvolvimento e aprimoramento tecnológico que as
terapêuticas para o câncer alcançaram, contribuíram para que aumentasse
a possibilidade de prolongar a vida dos pacientes, refletindo em uma
maior atenção na QV, que passou a ser foco de estudos principalmente
na área da oncologia (MATIAS et al., 2011), pois despertou o interesse
de pesquisadores em conhecer como a vida dos pacientes é afetada pelas
enfermidades (ANDRADE; SAWADA; BARICHELLO, 2013).
Existem definições e concepções variadas do termo “Qualidade
de Vida”, e seu conceito é amplo e multidimensional. Diversas
questões envolvem esse universo, desde parâmetros sociais, de saúde ou
econômicos (MOLLEVI et al., 2015). A Organização Mundial de Saúde
(OMS) a conceitua como “percepção do indivíduo e de sua posição
na vida, no contexto de sua cultura e dos sistemas de valores em que
vive em relação as suas expectativas, seus padrões e suas preocupações”
(WHO,1997, p.1). Essa definição apresenta-se de forma genérica e
abrangente, sem considerar disfunções ou agravos.
Há outra tendência quanto à conceituação do termo na área da
saúde: qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), sendo utilizada com
objetivos semelhantes ao conceito mais genérico, entretanto considera
mais os aspectos relacionados às enfermidades (SEIDL; ZANNON,
2004). As distinções entre os conceitos são apresentadas no Quadro 6.

Alguns estudos indicam que o termo QV tenha sido utilizado
pela primeira vez na área da saúde na década de 30 (COSTA NETO;
ARAÚJO, 2001). No Brasil, passou a ser empregado com maior
frequência na década de 70, mas a partir da década de 90 é que se
consolidaram os aspectos de subjetividade e multidimensionalidade,
reforçando a concepção de que a QV pode ser avaliada apenas pela
própria pessoa e que o constructo é formado por diferentes dimensões
(SEIDL; ZANNON, 2004).
No Brasil, a produção científica sobre QV aumenta gradativamente
a cada ano, concomitante ao aumento de casos de doenças crônicas, e
reflete a preocupação em conhecer como a vida dos pacientes é afetada
pelas enfermidades, especialmente o câncer (ALMEIDA; GUTIERREZ;
MARQUES, 2012).
A descoberta do diagnóstico de uma doença grave como o câncer
pode ser devastadora, pois pode representar a possibilidade de sofrimento
e até de morte. Tal condição pode levar à impactos significativos nas
suas crenças, na sua cultura, no bem-estar físico, social e mental,
tanto do paciente quanto da família (MATHIAS et al., 2015). Pois ao
receber o diagnóstico, o núcleo familiar passa a ser afetado e inicia-se
uma vivência de incertezas e expectativas em torno do futuro. Nesta
ocasião, é quase impossível prever exatamente as dificuldades que se
apresentarão em torno do tratamento, ampliando os níveis de ansiedade
e receios, colocando o paciente e família em estado de fragilidade
emocional (SZCZEPANIK et al., 2018).
A terapia antineoplásica determina repercussões sociais, econômicas,
físicas, emocionais e psicológicas. A quimioterapia pode apresentar
efeitos adversos distintos como alterações metabólicas e neurológicas,
anemias, alterações cardíacas, dermatológicas, disfunções reprodutivas,
gastrointestinais, hepáticas, pulmonares, renais, vesicais, leucopenia,
neutropenia febril, reações alérgicas e trombocitopenia, entre outros. O
uso de quimiofármacos pode provocar desconfortos como: dor, mal-estar,
fadigas, náuseas, vômitos, dispneia, diarreia, perda de apetite, insônia e
constipação. Assim, a QV dos pacientes submetidos ao tratamento tem
vários aspectos afetados (FERREIRA et al., 2018).
Os pacientes oncológicos, muitas vezes, enfrentam conflitos
emocionais e espirituais, bem como o medo da morte. Acabam buscando
a espiritualidade e religiosidade como apoio para enfrentar o sofrimento,

e como fonte de esperança de cura. O câncer favorece essa busca. O apoio
do cônjuge, demais familiares, amigos e pessoas religiosas constituem uma
rede social de apoio nessa etapa tão difícil. Os vínculos sociais e afetivos
podem contribuir para o enfrentamento do adoecimento (MIRANDA et
al., 2015). As necessidades de cuidados são complexas para esses pacientes
e abrangem déficits potenciais em todos os domínios (SILVA et al., 2018).
Tais domínios estão explicitados no Quadro 7.
Apesar dos avanços no tratamento, pacientes que enfrentam um

diagnóstico de câncer, vivenciam diferentes sentimentos e reações que são
fonte de intenso sofrimento, não só para o paciente, mas também para seus
familiares (BORGES et al., 2017). Ademais, uma parcela significativa de
pessoas acometidas pelo câncer vivencia sintomas de ansiedade e depressão
desde o diagnóstico da doença, os quais frequentemente persistem
durante todo o tratamento, repercutindo na adesão à terapêutica, na QV,
no prognóstico e na sobrevida à doença (SANTOS et al., 2015).
A depressão e a ansiedade, frequentes entre pessoas com câncer, são
condições psiquiátricas manifestas por meio de sintomas psicológicos,
comportamentais e físicos, decorrentes de uma combinação de múltiplos
fatores. Tais condições podem se tornar crônicas ou recorrentes,
acarretando prejuízos expressivos à capacidade da pessoa de se auto

cuidar e de realizar suas atividades diárias, impactando na sua QV global,
sendo que, quanto mais precocemente identificadas e abordadas, menor
será esse impacto (PAULA; SAWADA, 2015; SANTOS et al., 2015).
Para Alves et al. (2017), a QV tende a melhorar com o passar do
tempo e é relevante aplicar instrumentos em diferentes fases após as
intervenções, para o acompanhamento de possíveis mudanças.
1.4 Considerações finais
A oncologia vem sendo beneficiada com os avanços tecnológicos e

científicos no tocante às formas de tratamento, sobrevida e diminuição dos
efeitos adversos da terapêutica, no entanto, ainda é uma área estigmatizada
que resulta em alterações na qualidade de vida tanto dos pacientes que
possuem um diagnóstico de câncer quanto de familiares e pessoas próximas.
Se faz necessário que os profissionais da saúde, estejam atentos e
tenham conhecimento das implicações que o diagnóstico provoca. É
importante que as intervenções sejam promovidas como objetivo a melhoria
da qualidade de vida dos pacientes e familiares, proporcionando conforto,
bem-estar e tranquilidade para enfrentar o processo de saúde-doença.
O diagnóstico do câncer acarreta além dos prejuízos físicos,
mudanças e alterações nas funções sociais, emocionais, financeiras e
espirituais. Promover e repensar o plano de cuidados e orientações com
vistas as áreas pouco assistidas é um desafio.
Implementar intervenções integrativas à terapêutica convencional
pode ser um mecanismo que auxilie de forma concreta o enfrentamento
da doença, incluindo terapias como acupuntura, ioga, meditação, dieta,
exercícios, religiosidade/espiritualidade que podem ser mecanismos de
enfrentamento para um resultado mais eficaz.
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CAPÍTULO 2
Tratamento Quimioterápico
e Qualidade de Vida
Sabrina Nunes Garcia
2.1 Introdução
O câncer, uma das doenças mais temidas na sociedade, ainda

causa impacto devido ao estigma relacionado à sua gravidade,
evolução imprevisível, efeitos colaterais dos tratamentos e alterações na
autoimagem, comprometendo os aspectos físico, psicológico e social
dos acometidos, o que causa significativas alterações na sua qualidade
de vida (QV). É um dos problemas de saúde pública mais complexos na
atualidade, dado a sua evolução lenta e crescimento rápido, além da sua
alta incidência e morbimortalidade.
A dimensão social, econômica e epidemiológica que esta doença
alcançou nas últimas décadas, provocam diversas alterações na rotina e
na vida dos indivíduos e seus familiares (BRASIL, 2018). Isto porque o
conceito de câncer ainda é relacionado a sentimentos de medo, angústia
e desespero, consolidando estigmas e preconceitos sociais.
Atualmente, observa-se a preocupação com medidas terapêuticas e
assistenciais que diminuam o impacto da doença e de seus tratamentos.
Prezando por uma sobrevida qualitativamente boa, com melhor
enfrentamento e adaptação dos pacientes ao momento vivenciado, o
que reflete em melhores condições de QV.
A oncologia possui modalidades terapêuticas e diagnósticas
cada vez mais evoluídas que prezam, em sua maioria, por diminuir o
impacto gerado pela doença e pelos efeitos do tratamento. É possível
compreender que elas estão correlacionadas a uma melhoria na QV
e sobrevida global. Isto se deve ao fato de que diagnósticos precoces,
possibilitam tratamentos cada vez mais efetivos, que controlam por mais
tempo a disseminação da doença (BRASIL, 2017), seja removendo ou
atacando as células malignas.

Alvo de constantes implementos nas últimas décadas, a abordagem
terapêutica para o câncer é composta por intervenções locais e sistêmicas,
utilizadas de forma independente ou concomitante. A quimioterapia
antineoplásica, isolada ou em combinação, é considerada uma das
maneiras mais importantes e promissoras de combate às neoplasias
malignas. É uma modalidade de tratamento sistêmico que permite o
tratamento precoce de metástases não detectáveis, podendo ser utilizada
com objetivos curativos ou paliativos, dependendo do tipo de tumor,
da extensão da doença e da condição física do paciente (BONASSA;
GATO, 2012; GARCIA et al., 2017).
Como uma modalidade de tratamento oncológico, a quimioterapia
tem a sua finalidade estabelecida, seja em caráter neoadjuvante, quando
antecede o procedimento curativo; adjuvante, quando empregada após
ele, ou paliativa, para controle de sintomas e ganho de QV (GUIMARÃES;
ANJOS, 2012).
A quimioterapia neoadjuvante visa a reduzir o tamanho do tumor
e melhorar os resultados dos tratamentos posteriores, como a cirurgia em
combinação ou não com a radioterapia. A adjuvante tem o caráter de ser
administrada após o procedimento curativo, período em que o paciente
está aparentemente sem a doença, mas ainda existe o risco de recidiva,
com o intuito de erradicar possíveis disseminações à distância. A terapia
paliativa é dirigida aos casos de doenças metastáticas, sem possibilidades
de cura definitiva, a fim de diminuir ou eliminar os sintomas da doença,
bem como aumentar a sobrevida dos pacientes (GUIMARÃES; ANJOS,
2012; MINEO et al., 2013).
A maioria dos agentes antineoplásicos não possui especificidade,
ou seja, não destrói seletiva e exclusivamente as células tumorais, sendo,
geralmente, tóxicos aos tecidos de rápida proliferação, caraterizados por
alta atividade mitótica e ciclos celulares curtos (BONASSA; GATO,
2012). Ademais, sabe-se que é devido a esta característica que os
efeitos adversos e inesperados podem acontecer na vida dos pacientes
em tratamento quimioterápico, e, se estes não forem manejados
adequadamente, podem ter impactos expressivos e alterações nas suas
condições de vida.
As possíveis combinações de agentes antineoplásicos devem levar
em consideração a superposição das toxicidades dos seus agentes, para
que não ocorra efeito letal (CHABNER, 2012; KALINKE; MACHADO,

2017), nem tão pouco uma redução da QV dos pacientes em decorrência
do tratamento.
Estudos recentes, com foco nas melhores estratégias de tratamento,
procuram avaliar e distinguir as características metabólicas das células
cancerígenas das células normais, com a intenção de alcançar uma maior
eficácia e reduzir os efeitos fora do alvo (KISHTON; RATHMELL,
2015; KALINKE; MACHADO, 2017).
O crescimento e a divisão das células normais ou neoplásicas

ocorrem em uma sequência de eventos, cujo produto é a divisão celular
(mitose). O processo de divisão tem duração variável, sendo que o ciclo
varia muito em células de tipos diferentes. Para tanto, vale lembrar
que o ciclo celular se compõe das fases G0, G1, S, G2 e M, que serão
exploradas na FIGURA 1 a seguir.
A fase G0 (G zero) é conhecida como fase de descanso, fase onde

não há proliferação dos tecidos, ou seja, quando as células não se dividem,

logo são pouco vulneráveis à ação dos antineoplásicos, o que favorece as
recidivas e as metástases. A fase G1 caracteriza-se por uma intensa síntese
de ácido ribonucleico B (RNA) e proteínas, há a preparação da célula para
a sua multiplicação e para a composição do DNA.
A fase S constitui-se pela síntese de DNA polimerase, RNA e
ativação de mecanismos reguladores que atuam na multiplicação
celular, no bloqueio da replicação do DNA quando há dano e na morte
celular programada para que as células com defeitos de replicação não
se multipliquem, evitando a progressão e formação de um câncer.
Na fase G2 ocorre à formação do fuso mitótico, representa um
tempo adicional para o crescimento celular, de maneira que a célula possa
assegurar uma completa replicação do DNA antes da mitose (fase M). Esta
fase também é conhecida como a última fase em que ocorre a divisão
celular (BONASSA; GATO, 2012; LENHANI; MACHADO, 2017).
Os agentes antineoplásicos constituem-se de fármacos que agem
nas células atuando e interferindo no processo de crescimento e divisão
celular, atuam por interferência direta no metabolismo, na fase G1, S,
G2 e M, fases de intensa atividade mitótica, com consequente morte
celular. Por sua característica inespecífica, atingem estruturas normais
que se renovam constantemente, o que as tornam suscetíveis aos efeitos
tóxicos dos quimioterápicos, que, por sua vez, são fatores limitantes
da terapêutica oncológica (BONASSA; GATO, 2012; LENHANI;
MACHADO, 2017).
Todavia, é possível observar que o tratamento antineoplásico
representa avanço na cura e controle das neoplasias, aumentando a
expectativa e a QV dos pacientes. Entretanto provoca toxicidade pelo seu
efeito nocivo na divisão das células normais do organismo, desencadeando
debilitações agudas e crônicas em função da citotoxicidade dos seus
agentes.
Diante do impacto físico, emocional e social provocado pela
terapia oncológica, a inclusão de medidas que visem a melhoria da
QV é crucial para avaliar as dimensões da doença e criar parâmetros
para práticas assistenciais cotidianas nos serviços de saúde (FANGEL
et al., 2013), que facilitem o transcurso do paciente por este momento
transitório do tratamento.
Sob esta perspectiva, a Enfermagem tem um papel de grande
valor, principalmente por ser presença constante no desenvolvimento

da assistência, monitoramento das intercorrências clínicas, identificação
dos sintomas da doença e efeitos colaterais da terapêutica.
A saber, os efeitos indesejáveis mais comuns que podem ocorrer
durante o tratamento antineoplásico são: astenia, mucosite, inapetência,
disgeusia, hipertermia, fadiga, alopecia, alterações de peso, náusea,
vômito, alterações intestinais (constipação ou diarreia), alteração na vida
sexual, alterações na autoimagem, reações de pele, reações alérgicas,
neuropatia periférica. Indiscutivelmente, a via intravenosa é a mais
utilizada para aplicação dos agentes quimioterápicos (BONASSA;
GATO, 2012), entretanto outras vias de administração também podem
ser utilizadas, a depender do protocolo antineoplásico, características do
paciente, tempo de tratamento.
Contudo, o cuidado de Enfermagem, para além das questões
atinentes ao diagnóstico e tratamento, deve ter o objetivo de assistir os
pacientes de maneira humanizada e singular nas diversas dimensões do
existir, incluindo medidas para prevenir ou minimizar tais eventos, assim
como a angustia de conviver com eles durante a terapêutica oncológica
(SALIMENA et al., 2012), mantendo a QV para os pacientes durante
todo o itinerário.
Destarte, com o intuito de auxiliar os profissionais de Enfermagem
no planejamento da assistência aos pacientes oncológicos em
tratamento quimioterápico, foi realizada uma revisão de literatura com
a finalidade de elencar cuidados que melhorem a sua QV, no período
de setembro a novembro de 2018, nas bases de dados da Biblioteca
Virtual de Saúde, pelos artigos disponíveis de publicações catalogadas
ou indexadas nas bases de dados: Scientific Electronic Library Online
(SCIELO); Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciências da
Saúde (LILACS); National Library of Medicine (MEDLINE); Banco de
Dados em Enfermagem – BDENF. Foram utilizadas as palavras chaves:
“quimioterapia”, “qualidade de vida”, “enfermagem oncológica”,
“tratamento quimioterápico”.
2.2 Tratamento quimioterápico
O tratamento quimioterápico representa para o paciente uma

chance de cura, que, se for necessário, ele suportará possíveis reações
adversas a fim de alcançar o bem desejado (CUNHA et al., 2017),

da melhor maneira possível, quando possível, visando a manter suas
condições de vida, de saúde e a sua QV.
A QV é fator preditivo de bem-estar, além de ser uma preocupação
constante em busca de uma vida saudável. Diante do impacto que o
diagnóstico e o tratamento geram na vida dos pacientes, é imprescindível
que a QV seja valorizada e considerada durante toda a terapia (GARCIA
et al., 2017).
Identificar as demandas de cada paciente favorece a prevenção
de complicações advindas do tratamento quimioterápico. Uma
assistência de Enfermagem segura e sistematizada, que compreende as
representações de cada indivíduo, como um ser único, reconhecendo,
a sua complexidade e singularidade, favorecerá uma melhor QV no
transcurso do tratamento (SOUSA; ESPÍRITO SANTO; PINHEIRO,
2017; SILVA et al., 2018).
Embora o tratamento quimioterápico possa desencadear o
surgimento de diversos efeitos colaterais, estes não estão presentes com
a mesma intensidade em todos os pacientes, reforçando a premissa de
que a resposta de cada paciente ao tratamento é única e, portando, deve
ser considerada em sua individualidade (GUIMARÃES et al., 2015).
Contudo, podemos dizer que a QV pode ser alterada de maneira
negativa ou positiva para pacientes que estejam realizando o mesmo
tratamento antineoplásico, ou que estejam apresentando os mesmos
sintomas e efeitos colaterais. Assim como, o enfrentamento destes se
manifesta de maneiras diferentes e de acordo com as expectativas de cada
um, suas vidas cotidianas, seus anseios, suas crenças, seus objetivos de
vida, suas representações sociais e familiares, diferindo, inclusive, entre
gêneros (TRINQUINATO et al., 2017), também sofrem alterações.
Como a singularidade do paciente, cada protocolo quimioterápico
possui eventos adversos também singulares, que podem se expressar
de maneiras distintas em cada paciente, todavia, existem os mais
comuns que acometem a maioria deles. Conhece-los, saber identificá-
los e manejá-los de maneira adequada, fará com que os pacientes se
sintam mais seguros quando estes acontecerem, e poderá ser um fator
determinante e positivo para a manutenção da sua QV.
Alguns quimioterápicos podem provocar efeitos colaterais em
longo prazo, como alterações cardíacas, neurológicas, pulmonares,
renais ou de reprodução. Entretanto, os efeitos colaterais mais comuns

estão atrelados às características do paciente, do tipo de tratamento, dos
medicamentos utilizados, da dose administrada e da previsão da duração
do tratamento, conforme Quadro 1 (American Cancer Society, 2019).
Independente da frequência das reações ao tratamento

quimioterápico, estas podem depreciar consideravelmente a QV dos
pacientes oncológicos, causando desconfortos crônicos ou agudos,
bem como limitação em suas atividades diárias. Assim, o cuidado
de Enfermagem especializado é um fator determinante para o
restabelecimento biopsicossocial e espiritual do paciente oncológico,
bem como da manutenção da sua QV, o que favorece a adesão ao
tratamento e o empoderamento dele e seus familiares, com orientações
constantes, seguras, atualizadas e embasadas, oferecendo maior apoio
aos mesmos nesta trajetória (GUIMARÃES et al., 2015).
Alguns cuidados são essenciais para o correto manejo destes
eventos indesejáveis, que muitas vezes são de curta duração, contudo,
alguns podem indicar situações mais sérias que devem ser consideradas
e reportadas ao médico assistente e a equipe imediatamente, para uma
intervenção rápida, segura e eficaz, apresentadas no Quadro 2.

Em relação aos efeitos colaterais mais comuns, é importante ressaltar
que as toxicidades hematológicas, quando não manipuladas adequadamente,
podem trazer consequências sérias e até fatais para o paciente, visto que
são fatores limitantes, e responsáveis pelo aprazamento obrigatório entre as
aplicações (BONASSA; GATO, 2012). Ademais, outras recomendações são
necessárias para que o paciente perpasse com segurança e boas condições
de vida e saúde por esse momento transitório de sua vida.
Para tanto, foram elencadas as principais recomendações de
Enfermagem relacionadas aos efeitos adversos comuns durante o tratamento
quimioterápico, baseadas nos estudos encontrados e em orientações
standards de instituições oncológicas, visando o bem-estar do paciente e a
manutenção da sua QV durante a terapêutica (Quadro 3).
QUADRO 3 - RECOMENDAÇÕES DE ENFERMAGEM RELACIONADAS AOS EFEITOS

ADVERSOS COMUNS DURANTE O TRATAMENTO QUIMOTERÁPICO

Cuidar exige muito mais do que conhecimentos técnicos científicos,
requer a compreensão do indivíduo de maneira integral, a partir de
um relacionamento interpessoal de valorização mútua, contribuindo,
consequentemente, para um cuidado humanizado e com melhores
condições de vida durante o itinerário terapêutico (LIMA et al., 2014).

A melhora da QV ocorre quando os sintomas e efeitos colaterais são
evitados ou controlados, auxiliando os pacientes a enfrentarem melhor a
doença e seu tratamento (NICOLUSSI et al., 2014). É possível observar
que muitos pacientes buscam estratégias de enfrentamento adequadas,
com foco na resolução dos problemas, e não da superestimação destes,
o que propicia uma melhor percepção sobre a sua QV, principalmente
quando estes se sentem mais adaptados ao diagnóstico, ao seu tratamento
(BERGEROT; ARAUJO, 2014; OTTATI; CAMPOS, 2014) e mais
confiantes na equipe que o assiste.
O seguimento encontrado na literatura sobre a necessidade do
acompanhamento e monitoramento dos pacientes oncológicos, mesmo
quando estes não estão presentes nas instituições de saúde, mostra-se
efetivamente positivo na percepção dos pacientes, pois eles sentem-se
mais seguros e importantes no processo do seu tratamento. O contato
telefônico demonstra o cuidado direcionado e singular da equipe, a
valorização do paciente e da sua autoestima, a resolução de dúvidas e
controle dos sintomas antes que estes aconteçam e interfiram na QV dos
indivíduos, melhorando, até mesmo a adesão ao tratamento (CRUZ;
FERREIRA; REIS, 2014; TRAEGER et al., 2015).
A essência da Enfermagem é o cuidado. A empatia com o paciente
e a construção de um elo de confiança é essencial para a realização de
uma assistência efetiva, qualificada e segura, para que ele possa viver
melhor, mesmo em tempos difíceis, de uma forma mais agradável,
tranquila e com melhores condições de vida (CUNHA et al., 2017).
Ademais, o conhecimento desses efeitos indesejáveis e das
alternativas para controle e prevenção, quando possível, é indispensável
para o manejo desses pacientes. Além disso, é fundamental conhecer,
perceber e acreditar nos resultados benéficos do tratamento, uma vez
que, atualmente, espera-se da terapêutica oncológica não só a resposta
tumoral, levando à cura ou ao aumento da sobrevida, mas também, e
acima de tudo, habilidade funcional e uma vida qualitativamente boa
(BONASSA; GATO, 2012).
Apesar da constante evolução na Oncologia direcionando seus

tratamentos a uma melhor condição de vida aos pacientes, é possível

observar que estes ainda são solidificados por alterações físicas e
sintomatológicas a todo o momento, que podem conduzi-los a alterações
no seu modo de viver. Para tanto, o enfermeiro deve prontamente
auxiliá-los e direcionar o cuidado para além das dimensões fisiológicas,
viabilizando medidas que possibilitem melhores condições de vida,
saúde e bem-estar durante o tratamento.
O adequado manejo das toxicidades inerentes ao tratamento
quimioterápico é fator fundamental para a manutenção das
funcionalidades e segurança dos pacientes em relação à terapia
oncológica. Destarte, os profissionais de Enfermagem devem favorecer
o cuidado singular, sistematizado, direcionado e individualizado em
todas as fases da terapêutica, repercutindo positivamente na QV dos
pacientes, na melhora do prognóstico, no manejo dos efeitos colaterais
e na adesão deles ao tratamento.
A orientação de Enfermagem qualificada e realizada antes e
durante o percurso terapêutico é importante para melhorar as condições
de vida dos pacientes, melhorando a aceitação do momento vivenciado,
fortalecendo o vínculo entre ambos e contribuindo para a manutenção
da sua identidade pessoal e da sua QV.
Para tanto, os profissionais de Enfermagem devem estar
constantemente se atualizando, buscando as melhores práticas científicas
para que a assistência de Enfermagem seja centrada no paciente e não
na doença, no tratamento ou na ocorrência dos efeitos indesejáveis,
visando a buscar alternativas que facilitem a manutenção das condições
de vida e saúde dos indivíduos, melhorando a QV, apesar da ocorrência
dos efeitos colaterais.
É visível que a terapia antineoplásica interfere, de algum
modo, na vida dos pacientes, podendo ocasionar, em alguns casos,
uma superposição de toxicidades e, consequentemente, déficits nas
funções desempenhadas, depreciando a QV dos pacientes. Contudo,
o Enfermeiro é o profissional do cuidado, e as ações de Enfermagem
devem buscar o equilíbrio entre a manutenção das dimensões físicas,
emocionais e sociais entre os pacientes acometidos, com o adequado
manejo da sintomatologia, entretanto, este parece ser um grande desafio
a ser realizado pelo enfermeiro.
Neste contexto, observa-se, portanto, a importância de tal temática
para a prática de Enfermagem, diante da necessidade de aprimorar,

adequar e humanizar as ações realizadas. Para isso, é necessário buscar
constantemente o aperfeiçoamento e planejamento de estratégias que
promovam o cuidado holístico individualizado, imprescindível para
identificar as reais demandas apresentadas pelos pacientes oncológicos
e favorecer melhores condições de vida e saúde durante todo o percurso
terapêutico, desmistificando as percepções e estigmas sociais que
se voltam, em sua maioria, para as consequências desagradáveis do
tratamento.
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Capítulo 3
Transplante de Células Tronco

Hematopoéticas e Qualidade de Vida
Teresinha Keiko Kojo
3.1 Introdução
O câncer é uma das doenças que mais interfere na qualidade de vida

(QV) dos pacientes. Seu diagnóstico gera intenso sofrimento, pois pode
levar a inúmeras dificuldades, como em desenvolver os papéis de família,
na capacidade laborativa, no convívio social e, mesmo quando a doença
é tratada com sucesso, pode ter como desfecho consequências físicas e
psicológicas com consequente perda da autoestima, influenciando de
forma negativa na QV (PÚBLIO; SILVA; VIANA, 2014; EORTC, 2015).
Pacientes com câncer hematológico que se submetem ao Transplante de
Células-tronco Hematopoiéticas (TCTH) também têm sua QV afetada
em algum momento durante este processo terapêutico.
Neste capítulo será abordado TCTH e QV, para isso realizou-se
uma revisão de literatura no período de setembro a outubro de 2018.
A identificação dos estudos foi efetuada mediante busca na Biblioteca
Virtual de Saúde, nas bases de dados eletrônicas: Literatura Latino
Americana em Ciências da Saúde – LILACS; National Library of
Medicine – MEDLINE; Scientific Electronic Library Online – SciELO;
Banco de Dados em Enfermagem – BDENF, sites institucionais e livros
publicados sobre a temática, com recorte temporal dos últimos quinze
anos, publicados nos idiomas português, inglês e espanhol.
Nas bases de dados foram utilizados descritores do DeCs
(Descritores em Ciências da Saúde) bem como do MeSH (Medical
Subject Headings), a saber: “Qualidade de Vida”, “Quality of Life”,
“Transplante de células-tronco hematopoiéticas”, “Hematopoietic stem
cell transplantation”, “Transplante de Medula óssea”, “Bone Marrow
Transplantation”, “Enfermagem oncológica”, “Oncology nursing”,
“Câncer hematológico”, “Hematologic Neoplasms”. A intercessão entre
os termos foi feita através dos operadores boleanos “AND” e “OR”.

3.2 O transplante de células-tronco hematopoiéticas
O TCTH é a escolha terapêutica muitas vezes indicada para

algumas doenças malignas e não malignas. Trata-se de um procedimento
complexo que exige demanda de cuidados específicos de profissionais
de diferentes áreas inseridos no contexto terapêutico.
Com origem em 1949, o TCTH inicialmente foi realizado em
estudos com animais, principalmente em ratos e posteriormente em
caninos. Esses estudos se intensificaram na década de 50 e 60, culminando
na aplicação posterior em humanos, porém ainda sem muito sucesso.
Inicialmente ele era realizado em pacientes terminais tratados com
irradiação corporal total ou quimioterapia seguida da infusão de medula
óssea (MO). Entretanto, os únicos bem-sucedidos na época foram os que
utilizaram doadores gêmeos idênticos (THOMAS et al., 2009).
Ao longo dos anos, com a descoberta e desenvolvimento de novas
tecnologias, bem como o reconhecimento do sistema de antígenos
leucocitários humanos (HLA), novos medicamentos e protocolos de
condicionamento, a criação de cateteres de acesso venoso central (AVC)
de longa permanência, entre outras, tornaram possível a realização de
TCTH com maior segurança e melhores resultados (THOMAS et al.,
2009; VOLTARELLI; PASQUINI; ORTEGA, 2009).
Atualmente, o TCTH é um tratamento reconhecido e aceito
mundialmente. Enquanto em 1972 havia 12 centros transplantadores
no mundo e menos de 50 pacientes transplantados por ano, em 2012
atingiu-se a marca histórica de mais de um milhão de pacientes
transplantados em todo o mundo (BOUZAS, 2013; CIBMTR, 2015).
O primeiro TCTH realizado no Brasil ocorreu em outubro de
1979 por um grupo de médicos e enfermeiros do Complexo Hospital de
Clínicas (CHC) da Universidade Federal do Paraná (UFPR), porém o
paciente foi a óbito poucos dias após o procedimento, não sendo possível
a confirmação da pega do enxerto. Após novos estudos, em julho de
1981 o grupo realizou o segundo transplante, dessa vez obtendo êxito,
sendo então o primeiro paciente transplantado com sucesso no Brasil
e na América Latina, tornando esse serviço pioneiro (THOMAS et al.,
2009; VOLTARELLI; FERREIRA; PASQUINI, 2009). Desde então
essa modalidade terapêutica vem se consolidando como uma alternativa
possível para muitos pacientes.

O TCTH é um procedimento altamente especializado, cujas
ações necessárias para sua realização são complexas, e as complicações
decorrentes que compreendem essa terapêutica devem ser controladas,
caso contrário coloca em risco a vida do paciente. Por vezes, o TCTH
é a última alternativa terapêutica para uma série de desordens malignas
e não malignas, herdadas ou adquiridas, que incluem cânceres
hematológicos, entre outras (MIRANDA; SILVA; PASQUINI, 2009).
O objetivo do TCTH, basicamente, é substituir as células-tronco da MO
disfuncional ou destruída por células-tronco normais, a fim de restabelecer
a função medular e imune ao paciente, ou seja, reconstituir em quantidade
e qualidade a hematopoese, e outras linhagens não hematopoiéticas
(VOLTARELLI; PASQUINI; ORTEGA, 2009; LI; SYKES, 2012).
Por muitos anos a MO foi utilizada como única fonte de células-
tronco hematopoiéticas (CTHs), porém com os avanços tecnológicos,
outras fontes passaram a ser utilizadas. As CTHs utilizadas no transplante
podem ser obtidas da MO, do sangue periférico (SP) ou do sangue
de cordão umbilical e placentário (SCUP) (SOUZA; MARQUES
JÚNIOR; BOUZAS, 2009). A utilização de diferentes fontes de CTHs
culminou com a mudança da terminologia do procedimento, passando
de Transplante de Medula Óssea (TMO), para Transplante de Células-
tronco Hematopoiéticas (TCTH).
Existem diferentes modalidades de TCTH que são determinadas
conforme a origem das células-tronco (Quadro 1). As modalidades mais
comumente realizadas são o TCTH autólogo e o TCTH alogênico.
Cada modalidade possui sua especificidade e necessidade de cuidados
em diferentes níveis de complexidade (WINGARD et al., 2011; LI;
SYKES, 2012; SUREDA et al., 2015).
QUADRO 1 – MODALIDADES DE TCTH E ORIGEM DAS CTH
Independente da modalidade de TCTH realizada, os pacientes

podem apresentar complicações diversas, agudas e/ou tardias,
decorrentes do tratamento, que influenciam negativamente em sua
qualidade de vida (QV).

Apesar do TCTH ser considerado uma terapêutica de risco devido
às complicações intrínsecas ao tratamento e que podem contribuir
para a morbimortalidade, ele é utilizado frequentemente no manejo
de várias doenças. Entre as principais indicações para a realização
do TCTH estão as doenças oncohematológicas: mielomas, linfomas
e leucemias (FORMAN et al., 2015; SUREDA et al., 2015). Para os
pacientes com câncer hematológico, o TCTH representa esperança em
uma possibilidade de cura, apesar dos riscos envolvidos.
As complicações que decorrem de um TCTH pertencem
a um amplo espectro de gravidade, desde as muito simples até as
potencialmente fatais (Quadro 2). Essas complicações podem ser
classificadas em agudas, quando ocorrem nos primeiros 100 dias pós-
transplante, e tardias, após esse período (ORTEGA; STELMATCHUK;
CRISTOFF, 2009). A alta frequência de complicações pode ser causada
pela toxicidade do regime de condicionamento ou das drogas utilizadas
nas diferentes etapas do tratamento, devido a reações imunológicas ou em
decorrência de transfusões de hemocomponentes e/ou hemoderivados
(VOLTARELLI; PASQUINI; ORTEGA, 2009).

Alguns fatores impactam na recuperação pós TCTH, como a presença de
comorbidades prévias, situação psicossocial, desenvolvimento da Doença
do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH), entre outros. As potenciais
complicações do TCTH influenciam na QV.
A DECH é um importante causa de morbimortalidade no TCTH.
Pode se manifestar de forma aguda ou crônica. Trata-se de uma condição
em que os linfócitos do doador não reconhecem as células do receptor
como próprias e passam a atacá-las. O ataque pode ocorrer em três
principais órgãos-alvo: pele, tubo digestivo e fígado; pode ocorrer mesmo
quando doador e receptor possuem HLA compatíveis (VOLTARELLI et
al.; 2009; CHOI et al., 2010; FIUZA-LUCES et al., 2016).
A resposta imune da DECH ocorre em duas fases, uma aferente
e uma eferente (Figura 1). Na fase aferente, células T CD4+ e CD8+
reagem à aloantígenos classe I e II do hospedeiro na superfície das células
apresentadoras de antígenos (APC). O regime de condicionamento
inicia a resposta imune pelo dano aos tecidos do hospedeiro, como
mucosa intestinal, fígado e outros. Na fase eferente as células T ativadas
produzem uma “tempestade” de citocinas ativando células efetoras
que atacariam tanto os tecidos do doador como do hospedeiro (SILVA,
BOUZAS, FILGUEIRA, 2005; VISONI et al., 2008).
Trata-se de uma complicação potencialmente letal, que afeta

a QV e a sobrevida de pacientes após o TCTH e deve ser manejada
de forma adequada o mais precocemente possível, a fim de prevenir
uma evolução indesejável e para que não se coloque em risco a vida
do paciente, uma vez que seu controle inadequado pode levar a maior
morbidade e piora na QV (LYNCH, 2015; FIUZA-LUCES et al., 2016).
Ademais, as complicações decorrentes da DECH podem levar o
paciente a reinternações frequentes, fazendo com que reviva o longo

período de isolamento forçado no início do tratamento, aflorando toda
carga de sentimentos de desesperança e medo em relação ao futuro.
Fiuza-Luces et al. (2016) enfatizam que a presença de DECH afeta de
forma contundente a QV e sobrevivência dos pacientes.
Além das complicações físicas, o paciente pode sofrer com
alterações emocionais e sociais durante o tratamento. O medo e a
angústia estão presentes, assim como, a saudade dos familiares e amigos
provocada pelo isolamento social necessário nas primeiras fases do
tratamento. As potenciais complicações decorrentes do TCTH causam
significativa morbimortalidade, que possuem potencial incapacitante
e influenciam de forma negativa na QV desses pacientes. De acordo
com Ovayolu et al. (2014), a QV dos pacientes piora à medida que a
gravidade dos sintomas experimentados aumenta.
Assim, é importante que a equipe de enfermagem vise à detecção
precoce das complicações, identificando os domínios que se alteram na
QV do paciente e oferecer-lhe o suporte necessário para manter a adesão
ao tratamento e uma sobrevida digna e com uma melhor qualidade.
3.3 Qualidade de vida e o transplante de células tronco hematopoéticas
O desenvolvimento e o aprimoramento tecnológico que as

terapêuticas alcançaram nas últimas décadas fizeram com que
aumentasse a chance de prolongar a vida dos pacientes, refletindo
em uma maior atenção à QV, que passa a ser tão importante quanto
a sobrevida (MATIAS et al., 2011). Para a American Society of Clinical
Oncology (ASCO), duas a cada três pessoas nos Estados Unidos vivem
pelo menos cinco anos após o diagnóstico de câncer (ROTH et al.,
2013). Nesse sentido, torna-se relevante a realização de estudos que
abordem a QV destes pacientes e seus aspectos, que são fundamentais
para as equipes de saúde, entre essas a enfermagem, no estabelecimento
de um plano de cuidados individualizado e efetivo.
A QV é um indicador importante em estudos clínicos que
avaliam o paciente oncológico em diferentes fases de seu tratamento,
pois proporcionam subsídios para melhoria no seu acompanhamento
(MACHADO; SAWADA, 2008).
Os pacientes com câncer hematológico submetidos ao TCTH
vivenciam experiências dolorosas, tanto físicas quanto psicológicas, por

ser um tratamento complexo, longo, extremamente agressivo e com
prognóstico muitas vezes incerto. No decorrer do tratamento, o paciente
passa por períodos críticos em que as possíveis complicações colocam
em risco sua vida e afetam de forma expressiva sua QV, potencializando
conflitos psicológicos que geram sentimentos de ansiedade e tensão
(MERCÊS; ERDMAN, 2010; MATIAS et al., 2011). De acordo
com Funke e Flowers (2009), uma parcela significativa de pacientes
que se recupera após o TCTH consegue sobreviver e retomar a vida
normalmente, entretanto, alguns pacientes desenvolvem complicações
tardias necessitando de acompanhamento por um longo período.
Para Guimarães et al. (2015), qualquer pessoa sofre com o impacto
do diagnóstico de câncer devido à incerteza do que acontecerá com
sua vida e de como seu organismo irá reagir ao tratamento, o que pode
interferir em sua QV. Portanto, percebe-se a importância de estudos
voltados a essa temática. Para Andrade, Sawada e Barichello (2013), os
enfermeiros precisam identificar os efeitos e distúrbios decorrentes do
tratamento para que possam planejar ações que favoreçam ao paciente
um melhor enfrentamento de sua condição clínica.
O câncer hematológico afeta tanto homens quanto mulheres, e
estes quando são submetidos a um tratamento tão complexo e agressivo
quanto o TCTH sofrem com os efeitos e condições advindos desta
terapêutica. O impacto na QV é praticamente inevitável, atingindo não
somente o paciente, mas também sua família, pois percebem-se em meio
a um turbilhão de emoções que faz com que aflorem os sentimentos
de ansiedade e angústia em relação ao futuro. As preocupações são
constantes, tanto relacionadas ao custeio do tratamento quanto com o
sustento da família, que muitas vezes é dependente desse paciente, além
do medo constante relacionado à incerteza do sucesso do transplante.
Essas questões somadas ao longo período de isolamento, faz com
que o paciente se sinta impotente, sem encontrar uma solução em curto
prazo para essas preocupações, o que influencia negativamente em sua
QV. As mulheres afetadas pelo câncer hematológico, que necessitam
submeter-se a um TCTH trazem consigo preocupações adicionais ao
seu problema de saúde. Algumas são mães e o período de afastamento
dos filhos traz sofrimento para ambos os lados. Da mesma forma, as
mulheres que não possuem filhos preocupam-se com o futuro, com
a possibilidade de ficarem inférteis. Esse temor gera sentimentos

de inquietação e impotência frente à própria condição de saúde
influenciando negativamente em sua QV.
Igualmente os homens sofrem com o impacto do diagnóstico e o
medo de submeterem-se a um tratamento agressivo que pode colocar em
risco suas vidas. Compartilham dos mesmos sentimentos das mulheres
em relação aos filhos ou à possibilidade de ocorrência de infertilidade.
Ademais, muitos se sentem desconfortáveis frente à fragilidade, tanto
física quanto emocional, advinda do tratamento e da dependência
provocada pela doença. Esses fatores podem influenciar nos domínios
físico, funcional e emocional, e interferir negativamente em sua QV.
Desse modo, a presença constante de um familiar ou amigo
durante o longo processo terapêutico pode possibilitar o apoio emocional
necessário no enfrentamento da doença e do tratamento. A família é um
dos pilares a sustentar o paciente nessa jornada e, de forma indireta,
quando o apoio é bem aceito por ele, pode auxiliar toda a equipe
multiprofissional no desempenho de suas atividades e no propósito de
melhorar sua QV.
Por outro lado, quando há conflitos familiares ou uma não
aceitação da doença por parte da família, a proximidade muitas vezes
é forçada e isso traz sofrimento adicional ao paciente. Nesses casos,
muitos pacientes preferem se manter afastados e, em muitos casos, a
única companhia que têm durante o internamento é da própria equipe
de saúde que o assiste.
Em relação aos filhos, ao mesmo tempo em que sua presença
serve como uma motivação na luta contra a doença, o afastamento
traz sofrimento e interfere no estado emocional do paciente, uma vez
que há uma preocupação constante e apreensão em relação ao futuro.
Todos esses sentimentos são potencializados quando esses filhos estão
na primeira infância, ainda dependentes afetivamente, e o afastamento
por um longo período é sem dúvida um fator a mais interferindo
negativamente em sua QV.
Especialmente nas fases iniciais do tratamento, os pacientes
encontram-se fragilizados. As transformações pelas quais passam, tanto
físicas quanto emocionais, interferem em seu desempenho e isso se reflete
nos domínios afetados de sua QV. Observa-se sofrimento em relação às
mudanças na aparência física, especialmente nas mulheres. Episódios
como a perda dos cabelos em consequência das drogas recebidas, faz

com que a autoestima seja afetada e pode levar a distorções da imagem
corporal. Algumas pacientes, nessa fase, permanecem mais retraídas,
evitam até de se observarem em frente ao espelho, ficam com vergonha
de seus maridos e familiares.
A equipe de saúde deve estar atenta a esses comportamentos e
introduzir medidas de ajuda e enfrentamento a essas situações, como
por exemplo, disponibilizar adornos ou lenços para a cabeça, estimular
a vaidade e o autocuidado, a fim de minimizar seus efeitos deletérios
sobre a QV.
Não menos inquietante é a alta carga de preocupações relacionadas
às questões financeiras. O medo de deixar a família desamparada em
um momento crítico em que há um aumento de despesas por conta
do tratamento e o receio em relação ao futuro causa um alto nível de
apreensão e isso se reflete na sua avaliação de QV. O paciente deve
ser orientado de que seu retorno às atividades profissionais será lento
e gradual, e que não há como apressar esse processo, sob pena de
prejudicar seu tratamento e consequentemente sua saúde.
Num estudo (MARQUES, 2018), realizado em 2016 utilizando
o instrumento Quality of Life Questionnaire - Core 30 (QLQ-C30),
com o objetivo de avaliar a QV de pacientes submetidos ao TCTH,
do Pré-TCTH até 360 dias após o transplante, evidenciou os principais
domínios alterados e sintomas presentes nesse período (Figura 2).
Percebe-se que há um prejuízo das funções física e social na etapa basal
(pré-TCTH) e que esses domínios iniciam uma recuperação após os 100
dias do TCTH. Concomitantemente, os sintomas fadiga, dor e perda de
apetite apresentam-se em menor intensidade no decorrer do primeiro
ano de tratamento.

O mesmo estudo (MARQUES, 2018), utilizou o instrumento
Functional Assessment of Cancer Therapy Bone Marrow Transplantation
(FACT-BMT) e evidenciou que os domínios TOI, FACT-G e QV GERAL,
atingiram médias superiores no pós 360 dias de TCTH comparadas às
da etapa basal (pré-TCTH), o que confirma a recuperação da QV dos
pacientes com o passar do tempo (Figura 3).
Nas diferentes etapas de um TCTH, os pacientes têm sua
QV afetada em vários domínios. Portanto, sua avaliação é cada vez
mais comum nos estudos, pois permite aos profissionais envolvidos
compreender e identificar mais claramente as necessidades desses
pacientes no decorrer do tratamento e abordá-las com integralidade.
O paciente com câncer hematológico submetido ao TCTH faz

parte de uma população específica que por conta da própria doença
e terapêutica administrada, demandam apoio e cuidados de toda
equipe multidisciplinar no enfrentamento do processo saúde doença.
O diagnóstico por si só já constitui um fator estressante para o paciente
e sua família. Soma-se a isso o fato do tratamento a que será submetido
trazer inúmeros riscos, inclusive de morte. Os sentimentos implicados
são intensos para os envolvidos.
Nesse sentido, torna-se essencial conhecer o que se altera em
sua QV, pois favorece o estabelecimento de ações no planejamento do
cuidado individualizado e efetivo. Tal conhecimento serve de subsídio
aos profissionais na incumbência de delimitar condutas, além de

detectar e minimizar as alterações que ocorrem durante o tratamento e
que contribuem para aumentar os riscos ou reduzir a QV.
A gravidade da doença bem como a complexidade do tratamento
inspira cuidados a fim de se evitar a ocorrência de agravos que
venham a predispor o paciente a um maior risco de óbito. Além disso,
a complexidade do TCTH exige constante atualização profissional e
desenvolvimento de uma visão multifacetada sobre o paciente e sua
família, para que o tratamento transcorra da melhor maneira possível e
que se possa garantir uma sobrevida mais favorável.
A enfermagem tem a prerrogativa de ser a equipe que está mais
próxima e participar ativamente no tratamento em suas diferentes fases,
testemunhando diariamente as transformações físicas ou emocionais
pelas quais o paciente passa e, conhecendo essas alterações, têm a
oportunidade de auxiliá-lo nesse percurso. Assim deve procurar inserir-
se cada vez mais em pesquisas que abordem a temática.
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Capítulo 4
Imunoterapia e Qualidade de Vida

Ana Carolina Czoczuk
Bruna Karoline dos Reis
4.1 Introdução
A imunoterapia tem o intuito de oferecer novas perspectivas para

indivíduos cujas opções de tratamento sistêmico com quimioterapia
não se fazem mais efetivas (THOMAS, 2016). Revela-se como uma
próspera terapêutica para o combate ao desenvolvimento e proliferação
do câncer, melhorando a qualidade de vida (QV) do indivíduo devido
à diminuição dos efeitos sistêmicos proporcionado por tratamentos
convencionais (SCHOENFELD, 2015; RODRIGUES, 2018).
Com o estímulo das respostas imunológicas em curso, na
administração de substâncias, a resposta ao tratamento imunoterapêutico
pode ser diferente para cada paciente. Mesmo após a descontinuação do
uso do agente, os efeitos sobre o sistema imunológico podem continuar
conferindo-lhe característica única diferentemente de outras terapias
(BRAHMER et al., 2018).
Como uma terapia alvo-específica, busca-se diminuir os
efeitos sistêmicos ocasionados pelas terapias convencionais e elevar a
capacidade do sistema imunológico a reconhecer e eliminar células
neoplásicas através da administração de substâncias dirigidas (Batista,
2016; Ramalho, 2016), sendo o objetivo principal de estimular o sistema
imunológico a reconhecer antígenos tumorais, e produzir uma resposta
efetiva contra um tumor específico (MEDRANO, 2013).
Existem variados tipos de imunoterapia e imunomoduladores,
que englobam desde o estímulo ao sistema imunológico para elevar as
taxas de resposta, quanto à substâncias que atacam especificamente um
alvo do tecido tumoral induzindo reações que levam a morte celular,
e que se classificam em imunoterapia passiva ou ativa, (Quadro 1)
(RODRIGUES, 2018).

A imunoterapia passiva objetiva aumentar a capacidade do sistema
imune de combater o tumor; a ativa destina-se a intensificar a resistência
ao crescimento tumoral, através da administração de substâncias prontas
como anticorpos (Quadro 1) (BUONAGURO, 2011). Estes incluem:
inibidores dos checkpoints, vacinas contra o câncer, imunoterapias não
específicas e anticorpos monoclonais (ISHII et al., 2015).
4.2 Inibidores dos checkpoints
Checkpoints imunológicos presentes no organismo, tem a função

de impor limites à inflamação e diminuir prejuízos aos tecidos, drogas
inibidoras destes, que ligam-se inibindo-os e estimulando a continuação da
resposta inflamatória, exemplo é a interação da PD-L1 (Programmed death-
ligand 1) presente em tumores com o PD-1 de células T, inibem a atividade
efetora deste linfócito, levando a apoptose ou baixa de reguladores como
Interferon gama, permitindo o desenvolvimento tumoral (RAMALHO,
2016; MATOS PIRES, 2018; RODRIGUES, 2018).
Anticorpos como o nivolumabe e pembrolizumabe, ligam-se ao
PD-1 de linfócitos impedindo a ligação da célula tumoral, enquanto que
durvalumabe conecta-se ao PD-L1 do tumor bloqueando-o (KALIKS,
2016; PARENTE, 2016; RODRIGUES, 2018). Com os checkpoints
imunológicos inibidos através dos imunomoduladores, ocorre a
continuação da resposta inflamatória, consequentemente, aumenta-se
o ataque ao tumor (RAMALHO, 2016).
4.3 Vacinas contra o câncer
Existem variedades de vacinas contra o câncer, usadas para

estimular o sistema imune a combater e destruir as células neoplásicas,
impedir o crescimento de tumores avançados, e até mesmo para
preveni-lo (GUO et al., 2013; MELIEF, 2015). Algumas delas incluem

injeção de peptídeos de células dendríticas (CDs) ativadas ou de células
tumorais, vírus ou microrganismos recombinantes, injeção de peptídeos
ou proteínas com substâncias adjuvantes (SCHLOM, 2012).
As vacinas de células dendríticas tem por objetivo fazer com que
elas apresentem antígenos específicos de tumores às células T, ativem-
nas provocando uma cascata de reações imunes que levam ao aumento
do ataque ao tumor, e estimulam células B que participam da memória
imunológica (PALUCKA, 2012).
Dois exemplos de vacinas produzidas a partir de vírus oncogênicos
são: OncoBCG, Bacilo Calmette-Guérin (BCG) que uma vez
administrado provoca o recrutamento de células imunológicas na
superfície da parede da bexiga, resultando em um processo inflamatório
mediante a liberação de citocinas, causando a degeneração tumoral
(MONJAZEB, 2012; IQBAL, 2014). Também, o Papiloma Vírus
Humano (HPV) relacionado ao câncer de colo uterino (GUO et al.,
2013; MELIEF, 2015), constituída por partículas virais modificadas sem
conter DNA viral para a profilática, com o objetivo de induzir o sistema
imunológico a produção de anticorpos (ZARDO et al., 2014).
Existem muitos tipos de vacinas para o HB como, vacinas de DNA,
de vírus recombinantes e partículas subvirais, bem como complexos
imunes do antígeno de superfície do vírus do HB (KAPOOR, 2014).
Vacinas baseadas em peptídeos tumorais são geralmente
administradas com adjuvante ou modulador imunológico, e tem
como alvo um ou alguns epítopos1 do tumor (MELERO et al., 2014).
As desvantagens destas vacinas decorrem do fato de provocarem uma
resposta de células T com pequena especificidade de epítopo resultando
em eficácia imunológica limitada e indução de mecanismos de escape
imune, também induz a tolerância imunológica e expansão limitada
de linfócitos T citotóxicos pela ativação de células T reguladoras
(SCHLOM, 2012).
4.4 Anticorpos monoclonais
A terapia com anticorpos monoclonais proporciona diversos

benefícios aos pacientes em uso, devido a especificidade de diferentes alvos
imunes, baixa toxicidade quando comparado a terapias convencionais.
1. área da molécula do antígeno que se liga aos receptores celulares e aos anticorpos

Estudos indicam que a evolução proporcionará avanços na identificação
e validação de novos alvos, otimização da estrutura do anticorpo para
promover a amplificação das respostas imunológicas antitumorais e
interações com o microambiente tumoral (WEINER, 2010).
Os primeiros anticorpos monoclonais foram produzidos em 1975
e descritos por Georges J. F. Kohler e César Milstein (COELHO, 2014).
Foram gerados a partir de um único clone de linfócitos B e reconhecem
sempre o mesmo epítopo, o que confere a especificidade celular (LIU,
2014). Para a geração desses anticorpos foi utilizada a técnica do
hibridoma ou fusão celular (COELHO, 2014). Desde então, novas
técnicas de produção vêm sendo aprimoradas e incorporadas, visando
a diminuição da imunogenicidade com o advento de novos anticorpos
específicos e semelhantes ao genoma humano, como Rituximabe,
Trastuzumabe, Trastuzumabe-Entansina, Cetuximabe, Gemtuzumab,
Alemtuzumabe, Bevacizumabe, Infliximabe, entre outros (COELHO,
2014; ECKER, 2015; GESKIN, 2015).
Existem anticorpos monoclonais quiméricos, humanizados e
totalmente humano, produzidos a partir da técnica do DNA recombinante
que consiste na transferência de um gene de um organismo para outro
(CARVALHO, 2013; LIRA, 2016).
4.5 Imunoterapias não específicas
Imunoterapias inespecíficas compreendem drogas que não são

específicas para um ou mais antígenos tumorais, mais que induzem respostas
imunológicas generalizadas que incluem citocinas, agentes imunoestimulantes,
anticorpos dirigidos contra receptores, inibidores enzimáticos (MONJAZEB,
2012). Inibidores enzimáticos como aqueles direcionados à ciclo-oxigenase
tem efeitos tóxicos diretos sobre as células do tumor e podem reverter a
imunossupressão (AHMADI et al., 2008; YAQUB et al., 2008).
Imunoterapias estimulantes com agentes como anticorpos CD40
agonísticos, oligonucleotídeos CpG, interleucinas, podem induzir
efeitos antitumorais diretos; reversão da imunossupressão; ativação da
imunidade inata e de linfócitos T; amplificação, ativação, e morte não
restrita ao MHC (Major Histocompatibility Complex) através de células
NK (Natural Killers), macrófagos e células T de memória (MONJAZEB,
2013; SHIROTA, 2012).

4.6 Reações adversas da terapia imunológica
Para pacientes em terapia imunológica, o sucesso do tratamento

depende da constante análise e identificação das reações adversas
(Quadro 2) relacionados às drogas com vistas a eficácia do manejo e
gerenciamento desses eventos, o que influencia diretamente em sua
QV durante o tratamento, porém falta na literatura dados que analisem
conjuntamente estas questões (ANGUILLE, 2014; DAVIES, 2014).
Efeitos colaterais relacionados aos inibidores dos checkpoints podem
estar ligados a resposta antitumoral e incluem: reações dermatológicas;
gastrintestinais; endócrinas; disfunção da tireoide; fadiga; síndromes
hematológicas; desordens pancreáticas e hepáticas com elevação das
enzimas no sangue, sendo o uso de esteróides e reposição hormonal,
terapêuticas de controle a estes sintomas (MICHOT et al., 2016).
Reações de pele no local da aplicação das vacinas são comuns
e incluem o rash cutâneo, eritema, prurido, dor local; já os efeitos
sistêmicos incluem hipertermia, mal-estar geral, fadiga (DRAUBE,
2011). A terapia com vacinas imunológicas raramente leva a quadros
de toxicidade grave associado ao sistema imune quando também
comparada a outras formas de imunoterapia (AMOS, 2011).
As reações adversas mais comuns relatadas para os anticorpos
monoclonais incluem a neutropenia e a febre neutropênica, náuseas,
constipação, reações infusionais como prurido, eritema, rash cutâneo,
urticária, hipotensão, angioedema, hipóxia, broncoespasmo, infecções
respiratórias, anafilaxia (HONG et al., 2013; RAVANI et al., 2013;
DAVIES et al., 2014; DAWSON, 2013). As complicações também
podem estar relacionadas com problemas cardiovasculares que incluem
palpitações, hipotensão, taquiarritmia (PASSALIA et al., 2013).
Alguns efeitos podem ser graves levando a sepse, hipotensão, edema
pulmonar, autoimunidade generalizada que pode causar distúrbios
dermatológicos, gastrointestinais, endócrinos (DI GIACOMO, 2010;
MONJAZEB, 2012).
A interrupção e/ou a diminuição da dose mostram-se eficazes para
o controle dos sinais reacionais (DAWSON, 2015). Os efeitos das reações
relacionadas à infusão podem ser atenuados por uma pré-medicação
associada como anti-histamínicos, anti-inflamatórios (ARREDONDO-
GARZA et al., 2013). As reações graves também se relacionam a doses

mais elevadas (50 milhões de UI / dose) e devem ser administradas
em sistemas hospitalares sob cuidados intensivos (MONJAZEB 2012;
MONJAZEB 2013).
A qualidade de vida é um importante fator a ser buscado quando

se fala em terapias que não tem como foco a cura, principalmente em
assuntos como a imunoterapia .Para além da cura e sobrevivência,
atualmente a QV atrela-se aos benefícios que o tratamento pode
trazer com menor sofrimento possível ao paciente, o que pode refletir
diretamente na sobrevida deste (MONTAZERI, 2009).
Porém são necessários estudos a respeito de reações adversas em
pacientes da imunoterapia que avaliem conjuntamente as alterações na
QV para que efetivos cuidados possam ser implementados.
4.7 Enfermagem oncológica e imunoterapia
O cuidado ao paciente oncológico requer foco direcionado às

características específicas que envolvem o câncer, seus sinais e sintomas,
tipos de tratamento, reações adversas, assim como a individualidade de
cada pessoa em tratamento em seu aspecto biopsicossocial (RIBEIRO
et al., 2016). É importante que a equipe de enfermagem se aproprie de
conhecimentos técnico-científicos que permitam o desenvolvimento de
habilidades para o manejo de pacientes oncológicos e que envolvam
também sua família (SILVA et al., 2012).
O enfermeiro oncologista é o profissional qualificado para lidar
com o manejo da sintomatologia, educação e suporte a pacientes e seus
familiares, integrando a equipe de enfermagem, proporcionando um olhar
direcionado ao cuidado do paciente oncológico (SHELDON, 2016).

O enfermeiro especializado em oncologia, conhece a fisiopatologia
do câncer; tipos, indicações, consequências dos tratamentos e prognóstico
clínico, assim, juntamente com a equipe planeja e implementa um
cuidado individualizado para cada caso e suas demandas especificas,
envolvendo a família durante todo o tratamento (BUETTO, 2009).
Como gestor do cuidado e líder de equipe, busca qualidade
na assistência prestada, utilizando-se de instrumentos de avaliação
em consultas pré e durante o tratamento, para identificar possíveis
eventos adversos, e proceder ao monitoramento e acompanhamento
do caso sempre que necessário (SILVA et al., 2016; THOMAS, 2016;
BRAHMER et al., 2018).
Diante deste contexto, objetivou-se com este estudo buscar
evidências sobre os cuidados de enfermagem no uso da imunoterapia em
pacientes oncológicos. Devido sua crescente efetividade no tratamento
do câncer, há a necessidade do conhecimento dos efeitos adversos para
planejar um cuidado de Enfermagem e de acordo com as condições do
paciente para um menor impacto na sua qualidade de vida.
Uma vez que o sucesso e a possibilidade de resposta terapêutica
das imunoterapias trazem tranquilidade tanto à equipe multiprofissional
quanto ao paciente, mínimas alterações de quadro clínico são sinal de
alerta da consequências imunes que podem ter desfecho catastrófico,
uma vez que a resposta imune não se controla imediatamente com
antígenos, mas pode levar entre 3 e 6 meses para um reconhecimento
de novos comportamentos imunológicos, trazendo à tona a discussão da
presença do enfermeiro oncológico dentro do planejamento do plano
terapêutico com intuito de conhecer o paciente em seu basal como um
todo, para que toda e qualquer alteração seja avaliada precocemente, e
não apresentem descontrole imunológico irreversível.
É de competência do enfermeiro identificar o mais cedo possível
cada reações adversas causadas pelo tratamento a fim de intervir
adequadamente minimizando-os, através de orientações ao paciente
e familiares individualizando as ações de enfermagem para aqueles
indivíduos em específico, informações estas que podem ser repassadas
durante a consulta de enfermagem (BARRETO, 2016).
O manejo das toxicidades relacionadas às T-CAR inclui rigoroso
monitoramento dos sinais vitais a cada 4 horas, exame físico, exames
laboratoriais incluindo hemograma e bioquímica, peso corporal para

manutenção do equilíbrio diário de fluidos, monitorização cardíaca
(BRUDNO, 2016).
Para pacientes com febre, culturas de sangue e urina, hemoculturas,
devem ser coletadas para identificação de possível infecção e tratamento
com antibióticoterapia com interrupção da dose da imunoterapia, caso
esta febre não esteja relacionada a Síndrome de Liberação de Citocinas
(NEELAPU et al., 2018). Para a febre não associada a infecção,
acetaminofeno e anti-inflamatórios não-esteroides podem ser usados,
pois medicamentos corticosteroides interferem no mecanismo de ação
das imunoterapias, e devem ser evitados (BRUDNO, 2016).
Dawson (2015), Lago (2015), Pólido (2017), Gogia et al. (2018),
apontam reações adversas para os anticorpos monoclonais tais como
neutropenia e a febre neutropênica, náuseas, constipação, reações
infusionais como prurido, eritema, rash cutâneo, urticária, hipotensão,
angioedema, hipóxia, broncoespasmo, infecções respiratórias, anafilaxia,
corroborando com os achados dos estudos incluídos nesta pesquisa.
O monitoramento dos sinais vitais, dos sintomas físicos antes e após
a administração são importantes para o reconhecimento e tomada de
medidas para o controle dos sinais reacionais como a interrupção e/ou a
diminuição da dose (DAWSON, 2015).
A Imunoterapia Viral Oncolítica utiliza-se de vírus vivos
modificados que em células tumorais, replicam-se e as destroem, estes
vírus incluem o da Herpes simplex do tipo I (PEREIRA, 2015). As
reações adversas para esta classe de drogas imunoterápicas incluem
febre, mal-estar, calafrios, náuseas, vômitos, dor de cabeça, dor no
local da injeção (ANDTBACKA, 2015; CORRIGAN, 2017). Como
são utilizados vírus vivo, precauções como equipamentos de proteção
individual (EPI) devem ser instituídas, e em caso de exposição acidental
envolvendo mucosas e mucosas dos olhos, estas devem ser lavadas com
água por 15 minutos, também superfícies ambientais expostas devem
ser limpas com um agente virucida, como hipoclorito de sódio a 1%
(CORRIGAN, 2017).
Os enfermeiros exercem papel fundamental no controle das
reações adversas próprias de cada tratamento, através de orientações
passadas ao paciente e cuidadores sobre como identificar os efeitos
colaterais que surgirem comunicando a equipe para a intervenção e
manejo dessas reações (BARRETO, 2016).

Esclarecidos pois trata-se de uma terapêutica emergente e não há
muitos trabalhos que a especifiquem (RAMALHO, 2016). Por se tratar
de drogas que agem em nível de sistema imunológico é importante o
cuidado na manipulação de tais imunoterápicos visando a segurança
do profissional farmacêutico que o manipula, assim como com a
quimioterapia (BORGES et al., 2014).
Protocolos de quimioterapia visam a diminuição de erros na
administração através de recomendações como prescrições contendo a
identificação da droga, nome do paciente, cálculo da dosagem de acordo
com a altura e o peso, via de administração, velocidade de infusão, e a
dupla conferência destes dados antes da infusão e após juntamente com
o paciente (RIBEIRO, 2015). Estas recomendações podem ser seguidas
também na administração de imunoterapias visando a segurança do
paciente.
As diversas áreas profissionais implicam em diferentes cuidados
prestados pelo enfermeiro que enquanto gerente planeja, organiza
e implementa estes cuidados visando a segurança do paciente e a
qualidade da assistência específica para esta determinada área (LIMA et
al., 2014; BÔAS, 2015; ZOPI, 2017).
Nas imunoterapias, os efeitos colaterais, como diarreia,
comparados com outras terapias, podem requerer diferentes planos de
tratamento e cuidado, devido a diferentes mecanismos de ação, sendo
o enfermeiro que está na vanguarda do planejamento e gerenciamento
do cuidado, o profissional capacitado para identificar estas situações,
através da observação e estudo dos casos, e implementar o melhor
plano de tratamento especifico para aquele perfil de paciente e terapia
(SHELDON, 2016).
O enfermeiro precisa ter conhecimento sobre os mecanismos
de ação, tipos de tratamento, toxicidades, reações adversas, diferentes
classes de imunoterápicos, para que possa desenvolver um plano de
cuidado adequado ao paciente e que atenda às suas especificidades
(CRUZ, 2015; THOMAS, 2016).
O conhecimento e reconhecimento precoce acerca das reações
adversas para pacientes em uso de imunoterapia é importante para que
medidas adequadas possam ser tomadas como ajustes ou interrupção de
doses, evitando complicações que culminem na morte do paciente, educar
o paciente e seus familiares e cuidadores a identificar sinais e sintomas

das reações adversas precocemente, faz parte do desenvolvimento do
plano de tratamento deste paciente que recebe a imunoterapia sendo
de responsabilidade do enfermeiro informá-los a respeito estimulando
a confiança entre paciente e equipe o que influencia na eficácia do
tratamento (SHELDON, 2017; TARIMAN, 2017).
Com o monitoramento e relatos obtidos dos próprios pacientes
sobre toxicidades, reações adversas, os enfermeiros podem descrevê-
los em documentos formais, compartilhando também com a equipe
multiprofissional e outros setores institucionais para a formulação
de novos protocolos de imunoterapia (REIMSCHISSEL, 2017).
Os enfermeiros oncológicos são profissionais capacitados
para colaborar com esta área emergente ainda dos imunoterápicos,
através do desenvolvimento de pesquisas, pois, como gestores
do cuidado, passam mais tempo com o paciente, observando,
monitorando e documentando estas informações (GINEX, 2017;
SHELDON, 2016).
Os principais sinais e sintomas relacionados ao uso do
imunoterápico, tendem a aparecer depois que já existe uma
concentração basal no organismo, capaz de sinalizar que a resposta
imune está de fato acontecendo, com isso os primeiros sintomas
que podem rapidamente evoluir para sintomas críticos, estão
descritos no Quadro 3:

A acurácia da avaliação do enfermeiro oncologista em relação

em todas as suas etapas dentro do tratamento, seja avaliação do
indivíduo, infusão, acompanhamento e conclusão do tratamento,
bem como a percepção precoce de sinais e sintomas de possíveis
complicações, é de extrema importância no momento de definir as
melhores condutas da equipe de enfermagem, e são diretamente
relacionadas ao desfecho compatível com cada situação, além
de considerar participação e contribuição com o seguimento
de cuidados de maneira multiprofissional, uma vez que ele é o
profissional capaz de perceber das menores alterações clínicas e
psicológicas, às mais críticas.
A literatura evidencia fortemente que o impacto dos
imunoterápicos na qualidade de vida do paciente oncológico
tem se consolidado, e já há uma parcela considerável, exames de
ordem laboratorial e genética, que permitem sinalizar indicação
de imunoterapia isolada, de forma que tratamentos como
quimioterapia antineoplásica padrão, antes consideradas padrão
ouro, caiam em desuso.

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Capítulo 5
Tratamento cirúrgico do câncer

e qualidade de vida
Telma Pelaes de Carvalho
5.1 Introdução
O prognóstico desastroso acerca do avanço dos casos novos de

câncer no mundo, de aproximadamente 14 milhões, em 2012, para
19,3 milhões, em 2025, já está legitimado em meio acadêmico (SILVA,
2016). O câncer está entre as 10 principais causas de morte no mundo,
entre os países da América Latina. O Brasil, atualmente é um dos países
com maior incidência da doença, que o caracteriza como um problema
de saúde pública (ANDERSEN et al., 2014; FERLAY et al., 2015;
HESS et al., 2015).
Na medida em que a população envelhece, somam-se a ela
maior exposição a fatores preditores de doença, o que vem a favorecer
o adoecimento da população de uma forma geral, entre o hall de
patologias que marcam o envelhecimento senil destaca-se o câncer.
O tratamento do câncer pode ser dar em diferentes formas:
radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia, imunoterapia, transplante
de medula óssea ou cirurgia. Em muitos casos, a eleição de uma ou
mais modalidades terapêuticas associadas depende de alguns fatores
que estão ligados aos tumores malignos, entre esses: tipo de tumor, a
extensão do tumor e sua localização (BRIERLEY; COLLINGRIDGE,
2015; DA MATA et al., 2016).
A intervenção cirúrgica é uma modalidade importante para o
tratamento de alguns tipos de tumores malignos. Portanto, o acesso
precoce a esse tratamento pode influenciar diretamente sobre a
amplitude do tratamento, a ponto de minimizar a radicalidade do
tratamento oncológico (SILVA, 2016).
Em meio as modalidades terapêuticas utilizadas para o tratamento
dos tumores malignos, a realização da cirurgia, é a mais amplamente
utilizada (HANSON et al., 2016). Isso se dá devido aos avanços

exponenciais que a especialidade oncológica vem apresentando,
somado ao aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas empreendidas,
no qual é possível a extração de lesões malignas em diversas partes do
corpo, tornando a cirurgia um método de tratamento primário e seguro
frequentemente utilizado (MATA et al., 2015)
No tocante ao tratamento cirúrgico para os pacientes com câncer, 80%
desses em algum momento serão submetidos a algum tipo de procedimento
cirúrgico de acordo com a evolução da doença (SILVA, 2016).
A cirurgia oncológica empreendida para o tratamento do câncer
permanece amplamente utilizada. Nessa direção emprega-se a cirurgia
não só para a cura de diferentes tipos de tumores, ela igualmente é
utilizada para prevenir, diagnosticar, reconstruir, confortar e pode
possibilitar o suporte ao tratamento elegível pela equipe multidisciplinar
que atende o paciente e familiares (SILVA, 2016).
Na medida em que ocorre o planejamento terapêutico, definido
pela equipe que acompanha esse paciente, compete ao enfermeiro
criar ações de cuidados. Estas devem ser promotoras de uma assistência
livre de danos, e facilmente entendida pela família e/ou cuidadores
que poderão desenvolver a assistência no domicílio (CHRISTÓFORO;
CARVALHO, 2009; FIGUEIREDO, 2009). Qualquer que seja a
proposta terapêutica faz-se necessário ampliar e/ou manter a QV. Dessa
forma o enfermeiro deve identificar e planejar ações de enfermagem de
acordo com a modalidade terapêutica que tais pacientes são submetidos
(ZANDONAI et al., 2010).
Assim, o objetivo deste capítulo visa a apresentar os principais tipos
de cirurgia utilizadas na oncologia, bem como identificar os cuidados
que promovam e/ou ampliem a qualidade de vida ao paciente com
câncer que realizará esta modalidade terapêutica.
5.2 Cirurgia oncológica
Na oncologia a cirurgia é empregada como tratamento de

escolha para tumores malignos que estejam limitados localmente e ou
regionalmente. Do mesmo modo a prevenir, diagnosticar, estadiar e de
tratar o paciente com câncer, buscando a melhorar a QV dos pacientes
acometidos por tumores (BRIERLEY; COLLINGRIDGE, 2015;
SILVA, 2016).

A cirurgia no paciente oncológico pode ser realizada de forma
a remover tanto o tumor maligno, como uma margem adjacente do
tecido normal. Uma das indicações da cirurgia, se referindo ao paciente
oncológico é a remoção dos tecidos malignos com atenção às alterações
estruturais, funcionais e estéticas (ROTHROCK, 2007; BRUNNER;
SUDDARTH, 2015).
Com essa modalidade terapêutica igualmente se consegue minorar
o desconforto ou disfunções relacionadas com a patologia em questão.
Ocasionalmente a cirurgia é empregada para além dos intuitos narrados
e nesse ínterim, podem ser necessárias outras indicações cirúrgicas ao
longo do tempo de tratamento.
5.2.1Tipos de cirurgias que podem ser realizadas na oncologia
O desígnio de cada cirurgia é definido como: diagnóstica, radical,

curativa, reparadora, reconstrutora, paliativa, a cirurgia de suporte e a
cirurgia como tratamento primário.
Cirurgia diagnóstica
A cirurgia diagnóstica é empregada para se diagnosticar o tipo de

neoplasia, para isso é necessário a extração de um pequeno fragmento
de tecido do paciente para análise, a fim de se fazer um diagnóstico.
Emprega-se a cirurgia diagnóstica a partir do tumor real, mas em alguns
casos é realizada a biopsia nos linfonodos próximos ao tumor suspeito.
Ao se analisar microscopicamente as células contidas nesse pequeno
fragmento de amostra somado a outros testes de laboratório consegue-se
fazer o diagnóstico dos pacientes submetidos a esse tipo de procedimento
(ROTHROCK, 2007; BRUNNER; SUDDARTH, 2015; BRIERLEY;
COLLINGRIDGE, 2015; SILVA, 2016).
Na direção diagnóstica, ela tem como finalidade auxiliar no
estadiamento do câncer (Quadro 1). Podendo confirmar ou afastar a
presença de metástase, analisar gânglios linfáticos e órgãos adjacentes,
e direcionar as escolhas mais adequadas de tratamento, assim como, a
obtenção de um prognóstico para alcançar a cura da doença com êxito.
Além do estadiamento pode-se conhecer o perfil histológico
das células malignas que são organizadas de acordo com seu grau de

diferenciação, a saber: as células bem diferenciadas, são as células que se
assemelham seu tecido de origem; enquanto as células moderadamente
são caracterizadas por moderada diferença no tecido de origem; para as
células pouco diferenciada ocorre a perda das características do tecido
de origem e com isso se assemelham mais as células malignas e são mais
agressivas (BRASIL, 2004).
Cirurgia radical
A Cirurgia radical, é a modalidade de cirurgia está relacionada
a radicalidade do tratamento oncológico em virtude da extirpação de
alguma parte do corpo que se faça necessário em virtude da extensão do
tumor; (ex: mastectomia – retirada da mama; prostatectomia – retirada
da próstata).
Cirurgia curativa
Quando a cirurgia objetiva curar e devolver a saúde ao
paciente, muitas vezes, para alcançar esse objetivo, é necessário a
retirada parcial ou total de um órgão, ela é amplamente utilizada
quando a neoplasia maligna está situada em exclusivamente em
uma determinada parte do corpo que pode ser removível. Nesses
casos ela pode realizada como recurso terapêutico principal, em
outros casos pode estar associada com outros métodos terapêuticos
empregados para o tratamento do câncer (ROTHROCK, 2007;
BRUNNER; SUDDARTH, 2015; BRIERLEY; COLLINGRIDGE,
2015; SILVA, 2016).
O desígnio de cada cirurgia é definido como: diagnóstica, radical,
curativa, reparadora, reconstrutora, paliativa, a cirurgia de suporte e a
cirurgia como tratamento primário.

Cirurgia reparadora
É aquela realizada com objetivos estéticos ou reparadores pela qual
é reparado artificialmente uma parte do corpo lesada por enfermidade ou
traumatismo, pode-se citar a cirurgia para reparar anomalias vasculares
como hemangiomas (ROTHROCK, 2007; BRUNNER; SUDDARTH,
2015; AMERICAN CANCER SOCIETY,2016).
Cirurgia reconstrutora
Caracteriza-se pelo procedimento para casos de deformidades
congênitas ou adquiridas, com a finalidade de melhorar a aparência de
alguma parte do corpo humano que foi submetido a uma cirurgia que
causou algum tipo de mutilação. Ela pode ser realizada em estágios
distintos de acordo com a evolução de cada paciente, enquadram-se
nesse caso as cirurgias na mama, em cabeça e pescoço e nos tecidos
moles e ósseos (COLLINGRIDGE, 2015; SILVA, 2016).
Cirurgia paliativa
Tem a finalidade de atenuar ou buscar uma alternativa para
aliviar o desconforto do paciente causado pela doença avançada, mas
não cura, no entanto oferecer melhor qualidade de vida. Para descartar
falsas expectativas da família e sobretudo do paciente preconiza-se que
exista uma comunicação verdadeira e elucidativa com o médico ou com
algum profissional da equipe multidisciplinar, a fim de esclarecer sobre
qual é o objetivo da cirurgia evitando-se motivar infundada esperança
acerca da cura da doença.
São exemplos das cirurgia paliativa as técnicas empreendidas para
aliviar a dor, quando o tumor comprime nervos ou até mesmo a medula
espinhal. Em outros casos quando o tumor estreita o esôfago e com isso pode-
se inserir tubos no estômago ou no duodeno para fornecer água, nutrientes
e medicamentos (ROTHROCK, 2007; BRUNNER; SUDDARTH, 2015;
BRIERLEY; COLLINGRIDGE, 2015; SILVA, 2016).
Cirurgia de suporte
A cirurgia de suporte é efetuada para possibilitar que o
paciente possa ter acesso a outras modalidades terapêuticas
empreendidas no tratamento da doença oncológica, nesse sentido
pode-se citar a inserção de um cateter central para a realizar a

administração de drogas antineoplásicas, em razão de que tais
substâncias pode vir a lesionar as veias periféricas por serem
irritantes ou vesicantes (BRIERLEY; COLLINGRIDGE, 2015;
SILVA, 2016).
Cirurgia preventiva ou profilática

A cirurgia preventiva ou profilática é realizada com a
finalidade de se remover algum fragmento do corpo ou até mesmo
um órgão, com o objetivo de evitar que esse fragmento do corpo
ou esse órgão seja o desencadeador de um provável câncer. Mesmo
que não exista sinais de evidenciem a presença do câncer no
momento da cirurgia.
Uma das indicações para a realização da cirurgia preventiva
em casos especiais, é possível identificar por meio do exame genético
BRCA1 e BRCA2 a probabilidade de adquirir um câncer de mama
ou de ovário ao longo da vida e sugere-se que a paciente realize
mastectomia (retirada da mama) ou ooforectomia (retirada dos
ovários) (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2016).
5.2.2 Outras técnicas cirúrgicas que podem ser associadas ao tratamento

do paciente com câncer
Criocirurgia
A criocirurgia é uma intervenção minimamente invasiva que é
utilizado nitrogênio líquido inserido diretamente no tumor benigno
ou maligno. Ela tem como objetivo destruir as células anormais por
meio do congelamento. Visa a precisão para realização da criocirurgia,
associa-se a realização de exames de imagem, tais como o ultrassom ou
tomografia computadorizada para direcionar a inserção da sonda para
acessar a região onde está localizada o tumor a fim de se constatar a
impregnação no nitrogênio na região acometida (ROTHROCK, 2007;
BRUNNER; SUDDARTH, 2015; NETINA, 2012).
Eletrocirurgia e Ablação por radiofrequência

O uso de corrente elétrica de alta frequência para destruir as
células malignas. Esse procedimento pode ser feito para alguns tipos de
câncer de pele e de boca (BRASIL, 2016).

A ablação por radiofrequência usa ondas de rádio de alta energia
para aquecer e destruir as células cancerígenas. Essa técnica pode ser
usada para tratar tumores no fígado, pulmões, rins e outros órgãos
(BRASIL, 2016).
Cirurgia laparoscópica
O procedimento por via laparoscópica se define pela introdução de
um tubo fino e flexível, é inserido no paciente através de uma pequena
abertura cirúrgica para visualizar o interior do corpo.
O laparoscópio tem uma pequena câmera na extremidade, que
permite o envio de imagens do interior do corpo para um monitor
de televisão, permitindo ao médico a avaliação dos órgãos e gânglios
linfáticos próximos. Esse procedimento pode ser combinado com
ultrassom, pois proporciona uma melhor imagem do tumor.
Embora a laparoscopia seja um procedimento que apresenta
cicatriz de tamanho diminuído, este procedimento deve ser realizado
em centro cirúrgico com o paciente sob anestesia geral. Atualmente ela
é comumente usada para vários tipos de tumores, entre esses destacam-
se: câncer de cólon, reto, fígado, próstata, útero e rim, entre outros
(ROTHROCK, 2007; BRUNNER; SUDDARTH, 2011; NETINA,
2012; VLUG et al., 2012).
Cirurgia robótica
A cirurgia robótica se assemelha a intervenção cirúrgica por via
laparoscópica, essa semelhança se dá em virtude da menor cicatriz
cirúrgica e também pelas menores incidências de dor pós-cirúrgica,
hemorragia, e precisão cirúrgica, devido ao auxílio de braços robóticos
utilizado pelo cirurgião. A cirurgia robótica já é uma realidade de alguns
serviços de alta complexidade no tratamento da oncologia e que veio
a ampliar a qualidade de vida do paciente oncológico (ROTHROCK,
2007; BRUNNER; SUDDARTH, 2011; NETINA, 2012).
Cirurgia endoscópica videoassistida

Essa cirurgia está substituindo a cirurgia tradicional, que é
caracterizada por incisões longas e que demandam maior tempo
de cicatrização e recuperação. Enquanto a cirurgia endoscópica
videoassistida minimiza o trauma cirúrgico diminui o tempo de

recuperação do paciente uma vez que possibilita a ele o retorno mais
breve a sua vida cotidiana.
A cirurgia convencional consiste em extensas incisões na pele,
músculo e outras estruturas do corpo humano. Para alguns pacientes
pensar sobre a possibilidade de se submeter a uma intervenção anestésico-
cirúrgico, remete a presença de uma cicatriz que dependendo da área
a ser operada pode deixar marcas em grandes proporções mesmo que o
motivo seja para remover, reparar ou substituir áreas do corpo afetadas
pela doença oncológica. Entretanto, as novas técnicas cirúrgicas são
menos invasivas, usam diferentes tipos de instrumentos cirúrgicos, além
de serem menos dolorosas no pós-operatório e terem um tempo de
recuperação menor (ROTHROCK, 2007; BRUNNER; SUDDARTH,
2015).
5.3 Riscos relacionados ao procedimento cirúrgico
Para que cada período cirúrgico tenha êxito, faz-se necessário

considerar os riscos que podem acompanhar cada paciente, estes são
divididos em riscos modificáveis e riscos não modificáveis:
• Riscos modificáveis: medidas que são adotadas para revogar os

riscos que podem acompanhar os procedimentos cirúrgicos,
entre esses destacam-se: diminuição ou abstenção do tabagismo
pela prevenção de infecções ao trato respiratório, evitar o
contato com a flora exógena de alta virulência atitude que
envolvem a realização de técnica assépticas e o contato com a
própria flora endógena do paciente evitando um desequilíbrio
no organismo do paciente.
• Riscos não modificáveis: pode-se citar a idade, a malformação
congênita, a presença de doença crônica, o biotipo, as condições
nutricionais e a imunossupressão.
Todos os pacientes que serão submetidos a algum procedimento

anestésico - cirúrgico, são expostos a algum tipo de risco. Por esse
motivo é recomendado que eles sejam avaliados por um profissional
médico antes da realização da intervenção planejada, em especial:
anestesiologista, ou cardiologista e ou clínico geral.

Nessa consulta, realiza-se uma triagem nos pacientes que irão
ser submetidos a uma intervenção anestésica. Pacientes com doenças
crônicas, necessitam ser tratados e estabilizados a partir de um ponto
de vista hemodinâmico, pois de acordo com o porte da intervenção
anestésico, poderá ocorrer perda de líquidos, tais como: fluído e sangue,
levando esse paciente a ter um maior risco de mortalidade, em virtude
das doenças preexistentes.
Visando minimizar tais riscos e facilitar o manejo ao paciente no
intraoperatório, existem exames laboratoriais e de imagem, que auxiliam
na segurança do paciente, tais como os descritos no Quadro 2.
Ressalta-se que estes exames, quando atendem aos parâmetros

de normalidade têm validade de um ano, ao menos que ocorram
alterações clínicas durante este período, detectadas pela história e/ou
exame físico. Na prática o médico cirurgião pode não usar essa regra,
preconizando-se 60 dias para exames laboratoriais e 6 meses para
exames de imagem.
5.4 Cuidados com o paciente cirúrgico
Independentemente das técnicas cirúrgicas praticadas o

paciente, família e cuidadores devem orientados quanto aos cuidados
e serem realizados. As etapas que compreendem o cuidado ao paciente
cirúrgico, são: mediato, imediato e tardio, visto que essas conceituações
são empregadas em cada etapa (Quadro 3).

Ressalta-se que em todos os períodos supracitados a enfermagem
possui uma importante atuação junto ao paciente cirúrgico, visto que em
todas as fases demandam atenção e cuidados inerentes a cada ínterim
ajudando o paciente a recuperar ou manter sua melhor qualidade de
vida. O Quadro 4 apresenta os principais cuidados de enfermagem que
envolvem cada período.

A intervenção cirúrgica realizada nos pacientes oncológicos pode

ter diversos objetivos terapêuticos, o importante é que ela promova o
bem estar e a melhora da qualidade de vida dos pacientes nos diferentes
aspectos, sejam eles, físicos, sociais, ambientais e psicológicos.
Ressalta-se que independentemente da modalidade terapêutica
proposta pela equipe multidisciplinar, compete a eles respeitar a
singularidade de cada paciente potencializando a qualidade de vida dos
pacientes oncológicos.
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Capítulo 6
Qualidade de Vida utlizando a Hormonioterapia

Mariana Nunes da Silva
Rafaely Honorio Soares
6.1 Introdução
Desde a segunda metade do século XX, com a melhora do

diagnóstico e a eficácia do tratamento, a qualidade de vida (QV) de
pacientes oncológicos tem sido um tema estudado com frequência na
literatura, devido ao potencial de impacto que cada tratamento exerce
na vida do indivíduo (ARAÚJO et al., 2014). A terapêutica hormonal
contribuiu para aumento da taxa de sobrevivência dos pacientes com
câncer, no entanto, seus efeitos secundários geram impacto na QV e
podem influenciar na adesão e persistência no tratamento (ODGEN,
19992 citado por MENDES, 2015).
Brito et al. (2014) definem hormonioterapia como o uso de
substâncias semelhantes a ou supressoras de hormônios para inibir o
crescimento tumoral. Os três principais tecidos hormônio-dependentes
são a mama, o endométrio e o prostático, no entanto, a hormonioterapia
pode fazer parte do tratamento de outros tipos de tumores, como
linfomas. Ela é considerada uma terapêutica sistêmica, paliativa e
sintomática (BONASSA; GATO, 2012).
As terapêuticas sistêmicas são muito utilizadas para redução da
reincidência tumoral após a ressecção cirúrgica do tumor. Uma revisão
de literatura realizada por Montazeri (2008), evidenciou que no caso da
hormonioterapia, nota-se aumento da sobrevida, no entanto, os efeitos
colaterais impactam negativamente na QV de pacientes com câncer de
mama, além de causar problemas ginecológicos, sexuais e vasomotores
à longo prazo. Dessa forma, ressalta-se a importância de realizar uma
abordagem orientada e baseada em evidências científicas para o sucesso
do tratamento.
2. ODGEN, J. Psicologia da Saúde. Lisboa: Climepsi Editores, 1999.

Em relação às terapêuticas paliativas, é necessário que haja
equilíbrio entre paliação e toxicidade, por isso é importante que o paciente
esteja ciente dos prós e contras de uma determinada opção de tratamento.
Devido à baixa toxicidade, a hormonioterapia tornou-se um dos pilares
no tratamento paliativo de pacientes com câncer de mama e próstata
avançado (GUIMARÃES, 2007; LEAL; CUBERO; GIGLIO, 2010).
Sendo assim, este capítulo tem por objetivo discorrer sobre o
uso da hormonioterapia por pacientes com câncer, com enfoque na
melhoria da qualidade de vida. Para sua construção, foi realizada um
scoping review no período de março a abril de 2019, na base de dados
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando os descritores: paciente
com câncer, tratamento hormonal, antineoplásicos hormonais.
6.2 Fisiologia hormonal
O sistema endócrino tem como função coordenar e integrar

a atividade das células em todo o organismo por meio da regulação
das funções celular e orgânica e pela manutenção da homeostasia
durante toda a vida (MOLINA, 2014). Este sistema é responsável pela
secreção de hormônios e por suas ações subsequentes no órgão-alvo
(CONSTANZO, 2014).
Hormônios podem ser definidos como produtos químicos,
liberados por determinadas células em quantidades pequenas, que
exercem uma ação biológica sobre uma célula-alvo. Eles podem ser
liberados das glândulas endócrinas, do cérebro e de outros órgãos, como
o coração, o fígado e o tecido adiposo. Os órgão-alvo contém células que
expressam receptores hormonais específicos e que respondem à ligação
de determinado hormônio com uma ação biológica demonstrável
(MOLINA, 2014).
O efeito hormonal pode ser endócrino, quando hormônios
liberados por glândulas ou células especializadas atingem a circulação
sanguínea e influenciam a função de células-alvo à distância; parácrino,
na qual os produtos da secreção celular se difundem através do fluido
extracelular e afetam as células-alvo vizinhas; ou autócrino, em que
os produtos da secreção de células afetam a função da mesma célula
por meio da ligação aos receptores específicos na superfície celular
(GUYTON et al., 2012).

Os hormônios liberados na corrente sanguínea podem circular em
sua forma livre ou ligados a proteínas carreadoras. A resposta biológica a
eles é desencadeada pela ligação a receptores específicos no órgão-alvo,
que são passíveis de saturação, devido ao número finito de receptores ao
qual um hormônio pode se ligar. Na maioria das células-alvo, a resposta
biológica máxima a determinado hormônio pode ser alcançada sem haver
uma ocupação de 100% dos receptores hormonais (MOLINA, 2014).
Os hormônios peptídicos e as catecolaminas (FIGURA 1) têm
mecanismo de ação diferente dos esteroides e tireoidianos, pois utilizam o
mecanismo da adenilil ciclase e da fosfolipase C que envolvem receptores
da membrana celular e a geração de segundos mensageiros intracelulares.
Já os hormônios esteroides e tireoidianos (FIGURA 2) possuem receptores
nucleares que iniciam a transcrição de DNA e síntese de novas proteínas,
fato que torna sua ação mais lenta (demoram horas) em comparação com
os peptídicos e catecolaminas (CONSTANZO, 2014).

De forma geral, as glândulas endócrinas tendem a hipersecretar
seus hormônios, o qual, por sua vez, dirige-se ao funcionamento das
células-alvo. Quando a célula-alvo é excessivamente estimulada,
algum fator realiza a retroalimentação negativa da glândula endócrina,
reduzindo assim sua taxa secretória (GUYTON, 2012).
Um dos pré-requisitos para o uso da terapêutica hormonal é a
identificação de receptores hormonais (RH+) nas células tumorais do
paciente. Os tumores com RH+ representam o tipo mais comum de
câncer de mama e possuem mecanismo carcinogênico diferente dos
outros (REINERT et al., 2016). Segundo Henderson et al. (2000), eles
não necessitam de um agente iniciador específico para a proliferação
celular, como um vírus ou um agente químico, pois o hormônio faz
este papel. No entanto, não é ele que transforma a célula normal em
cancerosa, mas sim mutações genéticas desconhecidas, ele atua na
proliferação dessas células (FIGURA 3). Sendo assim, a terapia anti-
hormonal pode retardar a progressão tumoral e aumentar a sobrevida
do paciente.
As terapêuticas hormonais estão divididas de acordo com o

mecanismo de ação em: ablativa, competitiva, inibitória e aditiva. A
terapêutica ablativa caracteriza-se pela cirurgia ablativa da glândula,

cujo hormônio estimula o crescimento tumoral, ou anulação de sua
função com radioterapia. Ela é utilizada em pacientes com câncer de
mama e próstata (BONASSA; GATO, 2012).
O mecanismo de ação competitivo refere-se ao uso de agentes anti-
hormonais que inibem o efeito dos hormônios naturais, competindo no
processo de ligação aos receptores dos órgãos-alvo. Os mais utilizados
são os antiestrogênicos, entre eles o Tamoxifeno (Novaldex, Tamoxin ou
Tecnotax), e antiandrogênios, como a Flutamida (Eulexin, Tecnoflut ou
Teflut) e a Bicalutamida (Casodex) (BONASSA; GATO, 2012).
O Tamoxifeno é amplamente utilizado e tem constituído um
fator importante na redução das taxas de mortalidade por câncer de
mama nos últimos anos. Ele é a terapia de escolha para pacientes
com receptores de estrogênio positivos, tipo mais comum da doença
(GABRIEL et al., 2017; REINERT et al., 2016). Sua ação se resume
em bloquear o estímulo estrogênico das células dos tumores mamários,
inibindo a translocação e união nuclear do receptor de estrogênio
(VILLASEÑOR; MACÍAS, 2009). De acordo com Perrone et al. (2015),
por ser um fármaco administrado por via oral, de fácil acesso e baixo
custo, contribui para a adesão ao tratamento.
Num estudo longitudinal realizado por Brito et al. (2014) com
5.861 mulheres em tratamento hormonal de câncer de mama com
Tamoxifeno e/ou Inibidores de Aromatase em um centro de referência
no tratamento oncológico no Rio de Janeiro, evidenciou que 69%
delas não persistiam ao tratamento durante os 5 anos recomendados.
Analisando os fatores modificáveis que possam ter contribuído para
agravar a questão do abandono do tratamento, ressaltam-se aspectos dos
serviços de saúde, como a relação profissional-paciente e o manejo dos
efeitos colaterais.
Os antiandrogênios bloqueiam a ligação da testosterona ao seu
receptor. Esses fármacos são utilizados concomitantemente a um
agonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH),
como a Leuprolida, pois esta tem ação sinérgica ao antiandrogênio,
inibindo a secreção de Gonadotrofina que estimula a produção de
Testosterona (MARTINS et al., 2019; GUIMARÃES, 2007). A terapia
hormonal de privação androgênica é cada vez mais aceita como uma
modalidade de tratamento eficaz para o tratamento do câncer de
próstata (CHUNG et al., 2017).

Outra forma de hormonioterapia são os fármacos de ação inibitória,
como os inibidores da Aromatase, enzima responsável pela conversão dos
andrógenos adrenais em estrona e estradiol, como o Anastrozol (Arimidex) e
o Letrozol (Femara) (BONASSA; GATO, 2012). O Anastrozol é considerado
o tratamento de primeira linha em mulheres pós-menopáusicas com
tumores de mama e receptor de estrogênio positivo, além disso, trouxe
resultados promissores no tratamento adjuvante do câncer de mama em
estágio inicial em mulheres na pós-menopausa e na quimioprevenção da
doença (BARROS-OLIVEIRA et al., 2017).
A terapêutica aditiva é realizada por meio da administração de hormônios.
Um destaque deste grupo de medicamentos são os corticoides, como a
Prednisona e a Dexametasona, que possuem importante papel no tratamento
de linfomas, graças à sua ação linfocítica (BONASSA; GATO, 2012).
6.3 Hormonioterapia e seus efeitos colaterais
O tratamento hormonal e/ou hormonioterapia é de longa

duração e apresenta diversos efeitos colaterais. Porém, é uma escolha
por se apresentar positiva e com altas taxas de melhora em tratamento
de diferentes tipos de câncer (BRITO et al., 2014). Atualmente são
utilizados diferentes agentes hormonais para o tratamento do câncer, o
que resulta em variados efeitos colaterais. (BONASSA; GATO, 2012).
Os resultados terapêuticos do câncer de próstata podem melhorar
com a hormonioterapia, porém aumenta efeitos colaterais como fadiga,
perda da libido, diminuição da densidade óssea, alterações musculares,
anemia, fogachos e possivelmente complicações cardiovasculares
(FRANCO; SOUHAMI, 2015). O (QUADRO 1) apresenta agentes
hormonais utilizados no tratamento de câncer de próstata e seus
respectivos efeitos colaterais.

Na terapia hormonal voltada para câncer de próstata são indicados
diferentes grupos de agentes hormonais, como os estrogênios. Outro
grupo é denominado como antiandrogênios, e dentro desse grupo
encontram-se a bicalutamida, a ciproterona e a flutamida. Dentre
os progestágenos, a medroxiprogesterona é indicada no tratamento
paliativo de tumor de próstata (BONASSA; GATO, 2012).
Também para o tratamento de câncer de próstata, são indicados os
análogos de LHRH. Hipercolesterolemia, náuseas e vômitos, hipertensão,
cefaleia, depressão, azotemia e exantema são sintomas e sinais ocasionados
mais raramente por esse tipo de fármaco. A aminoglutetimida faz parte
dos inibidores dos adrenocorticosteroides. A estramustina encontra-se no
grupo classificado como “outros” (BONASSA; GATO, 2012).
O uso dessa terapia em câncer de próstata deve ser realizado de
maneira criteriosa e baseado em evidências por apresentar diferentes
efeitos colaterais como supracitados (FRANCO; SOUHAMI, 2015).
A terapia hormonal para o câncer de mama traz resultados
satisfatórios. Constitui-se em tratamento de longa duração, com efeitos
adversos importantes (BRITO et al., 2014). O (QUADRO 2) apresenta
agentes hormonais utilizados na hormonioterapia para câncer de mama
e seus respectivos efeitos colaterais.

Os agentes hormonais indicados no tratamento de câncer de
mama encontram-se divididos em grupos. Dietilestilbestrol (DES)
é um estrogênio bastante utilizado no tratamento de mulheres pós-
menopausadas portadoras de câncer de mama metastático, porém o seu
uso prologado tende a aumentar o risco de câncer de endométrio. O
tamoxifeno, que faz parte do grupo dos antiestrogênicos, é um fármaco
bem tolerado, entretanto pode causar sintomas e sinais como apresentados
no QUADRO 2. Dentre os progestágenos, a medroxiprogesterona e o
acetato de megestrol são indicados no tratamento paliativo de tumores
de mama, sendo o segundo em casos avançados. Também para o
tratamento de câncer de mama são indicados os análogos de LHRH,
que ocasionam hipercolesterolemia, náuseas e vômitos, hipertensão,
cefaleia, depressão, azotemia e exantema mais raramente. Dentre os
inibidores dos adrenocorticosteroides estão a aminoglutetimida, o
anastrozol, indicado no tratamento de câncer de mama avançado em
mulheres pós-menopausa e o letrozol, indicado para o tratamento de
câncer de mama avançado (BONASSA; GATO, 2012).
As dificuldades relacionadas a um tratamento longo e com
muitos efeitos adversos interferem no interesse acerca da adesão e da
persistência no uso da hormonioterapia para o câncer de mama, porém
está associada à melhoria da sobrevida livre da doença e da taxa de
mortalidade (BRITO et al., 2014).
Além de cânceres de próstata e mama, a hormonioterapia também
é utilizada o tratamento de outros cânceres. O tamoxifeno é indicado

no câncer de endométrio e ovário. A medroxiprogesterona também é
utilizada no tratamento paliativo de tumores de endométrio e rim, e
o acetato de megestrol é indicado para casos de câncer de endométrio
(BONASSA; GATO, 2012).
Prednisona, metilprednisolana e dexametasona são do grupo dos
adrenocorticosteroides, e são amplamente empregados em oncologia
como no tratamento de metástases cerebrais sintomáticas e metástases
dolorosas de fígado, além de leucemia linfoide, mieloma e linfoma. O
uso prolongado desses fármacos pode causar úlceras pépticas; retenção de
sódio, que pode ocasionar edema, insuficiência cardíaca e hipertensão;
perda de potássio, alterações de glicemia; acúmulo de tecido gorduroso;
principalmente em face e tronco; osteoporose; necrose asséptica de ilíaco,
entre outros. Já o mitotano, utilizado em carcinoma adrenal, apresenta
as seguintes toxicidades: náuseas e vômitos, diarreia, depressão, letargia,
hipercolesterolemia, hipotensão ortostática, hipertensão, confusão,
irritabilidade e tremores, entre outros. O octreotida, indicado para controle
sintomático de pacientes com tumores endócrinos, pode causar reações
locais (dor ou sensação de picada, formigamento, ou queimação, edema
e hiperemia), anorexia, náuseas e vômitos, dor abdominal e diarreia,
alterações de glicemia e colelitiase (BONASSA; GATO, 2012).
Apesar de a hormonioterapia melhorar os resultados terapêuticos,
ela ocasiona diversos efeitos colaterais, como já mencionados, portanto,
seu uso deve ser realizado de maneira criteriosa. Esse é um ponto de
grande importância, considerando, principalmente, a heterogeneidade
dos pacientes. Sendo assim, deve avaliar a diferença entre um possível
benefício do tratamento e os efeitos colaterais com possível alteração na
qualidade de vida desses pacientes (FRANCO; SOUHAMI, 2015).
6.4 Uso da terapêutica hormonal
A terapêutica hormonal oncológica pode ser dividida em

neoadjuvante, utilizada antes da ressecção cirúrgica para reduzir a
extensão tumoral; adjuvante, administrada após a cirurgia a fim de
eliminar as células tumorais que podem estar presentes e paliativa, que
tem como objetivo diminuir os sintomas e melhorar a qualidade de vida.
Ainda faltam evidências sobre o impacto da terapêutica hormonal
neoadjuvante na sobrevida dos pacientes com câncer de mama. Ela

normalmente é utilizada em idosas, sem indicação para cirurgia ou
quimioterapia (REINBOLT et al., 2015). Um estudo exploratório
sequencial realizado por Morgan et al. (2015) com médicos geriatras,
cirurgiões de mama e enfermeiros do Reino Unido, teve como
objetivo identificar os fatores que os levavam a optar pela cirurgia e a
hormonioterapia neoadjuvante em idosas com tumores operáveis. Os
resultados mostraram que as comorbidades e a expectativa de vida
se sobrepõem a idade na escolha do tratamento, porém, a terapia
neoadjuvante ainda é vista como inferior à cirurgia pelos profissionais, o
que de certa forma justifica a ansiedade dos pacientes em relação a ela,
que pode se agravar caso a resposta objetiva do tumor não for apreciada
(REINBOLT et al., 2015).
Há evidências de que a terapêutica adjuvante reduz a chance de
recorrência e a morte em pacientes com câncer de mama, entretanto, a
taxa de adesão ao tratamento é baixa. As condições sociais, demográficas
e principalmente os efeitos colaterais dos medicamentos contribuem
para esses resultados (REINBOLT et al., 2015).
Nos tumores de mama metastáticos é necessária uma discussão
multiprofissional sobre o melhor tratamento para controlar a doença
e aliviar os sintomas. Em muitos casos, a quimioterapia é a opção de
escolha, porém deve-se avaliar a capacidade do paciente em lidar com sua
toxicidade (MURRAY et al., 2009). Uma revisão de literatura realizada
por Reinbolt et al. (2015) mostrou que pacientes com câncer de mama
metastático preferem a via oral para administração dos fármacos, em
seguida a via intramuscular, que se escolhida, deve-se utilizar técnica
em Z, com objetivo de evitar extravasamento no tecido subcutâneo e
diminuir o risco de irritação local.
Sendo assim, ressalta-se a importância incluir a opinião dos
pacientes na escolha do tratamento, porém, nem sempre eles podem e
querem participar desta etapa (MORGAN et al., 2015).
6.5 Efeitos colaterais e recomendações de cuidado
As toxicidades associadas à terapia endócrina podem levar a efeitos

colaterais significativos e consequente diminuição da qualidade de vida. A
equipe de enfermagem desempenha papel fundamental na triagem dos
sintomas que influenciarão na adesão ao tratamento (REINBOLT et al., 2015).

Estudos mostram uma associação entre terapia de privação de
andrógeno (ADT) e alterações adversas na composição corporal e
osteoporose, bem como um aumento do risco de resistência à insulina,
diabetes e doença cardiovascular (BASARIA et al., 2002; BASARIA
et al., 2006; BRAGA-BASARIA et al., 2006). Entretanto um estudo
realizado por Qaseem et al. (2008) identificou que embora a prática
de atividade física tenha recebido grande apoio de várias sociedades
profissionais, evidências sugerem que as metas recomendadas não estão
sendo atendidas entre os pacientes com câncer.
Na pesquisa feita por Trinh et al. (2015) com uma amostra de
27 pacientes com câncer de próstata em uso de ADT investigou a
percepção deles sobre o sedentarismo (avaliado como o tempo em que
passavam sentados) e os riscos associados a ele. Os resultados revelaram
que os participantes apresentavam dificuldades em estimar o tempo
em que passavam sentados, porém tinham consciência dos malefícios
do sedentarismo. Contudo, os pacientes apresentam altos níveis de
aceitabilidade e disposição para participar de programas aeróbicos e
de fortalecimento muscular, como revela o estudo de Harrington et al.
(2013).
Sendo assim, a integração de atividade física é uma intervenção que
pode reverter ou pelo menos minimizar os efeitos colaterais associadas
à ADT (GALVÃO et al., 2009; GALVÃO et al., 2007). Os pacientes
do estudo de Harrington et al. (2013) demonstraram preferência por
atividades de fortalecimento muscular realizadas em casa, sozinhas ou
na companhia de um membro da família e por programas que fossem
flexíveis, espontâneos e individualizados. Além disso, o uso de tecnologias
mobiles é sugerido como uma intervenção promissora para incentivar
a prática de exercícios físicos (MURRAY et al., 2009). Tendo isso em
vista, é essencial, no âmbito da enfermagem, incorporar as preferências
do paciente e a prática baseada em evidências para fornecer cuidados
de alta qualidade (HARRINGTON; SCHWENKE; EPSTEIN, 2013).
Os sintomas musculoesqueléticos, como dor óssea e rigidez
articular, são prevalentes com o uso da terapia hormonal e geralmente
se manifestam após 1 a 3 meses de utilização dos medicamentos. As
estratégias de gerenciamento relacionadas a eles incluem a prescrição
de anti-inflamatórios não esteroidais, fisioterapia e acupuntura
(REINBOLT et al., 2015).

Em tumores neuroendócrinos, os sintomas mais prevalentes são
rubor e diarreia. Desde a década de 80 o uso de octreotide análogo da
somatostatina tem mostrado bons resultados devido a atenuação dos
sintomas induzidos por hormônios, aumento da sobrevida e consequente
melhoria da qualidade de vida (GARDNER-ROEHNELT, 2012).
Outro efeito colateral recorrente são os fogachos que podem estar
associados a distúrbios do sono. Várias intervenções farmacológicas
e não-farmacológicas foram testadas, porém o uso de inibidores da
receptação de serotonina e noradrenalina e de agentes neuropáticos,
como a Venlafaxina e a Gabapentina, respectivamente, evidenciaram
melhores resultados (REINBOLT et al., 2015).
Profissionais da área da enfermagem podem desempenhar um
papel significativo no tratamento desses pacientes no quesito efeitos
colaterais. É possível orientar os pacientes no inicio de seu tratamento
sobre esses eventos adversos, o que ocasiona redução da ansiedade e
um melhor preparo. Apoio adicional, como fazer com que os pacientes
incentivem os membros da família a participar do processo de tratamento
e oferecer aos pacientes programas de lembretes para as suas consultas,
podem melhorar a adesão (MOORE, 2010).
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Capítulo 7
Práticas integrativas e complementares em

saúde, câncer e qualidade de vida
Larissa Marcondes
7.1 Introdução
O diagnóstico de câncer quando descoberto pode gerar

diversos sentimentos e na maioria negativos. O câncer é uma doença
estigmatizada, na qual os significados atribuídos a este acometimento
estão relacionados a vivências não tão boas (LIMA et al., 2015). Neste
contexto, pacientes com câncer procuram nas terapias integrativas e
complementares uma maneira de amenizar seu sofrimento (SANTOS,
2011).
A procura pelas Práticas Integrativas e Complementares (PIC),
nomenclatura adotada pelo Ministério da Saúde (MS), têm aumentado
nas últimas décadas em diversas regiões de todo mundo (FRASS et al.,
2012; WHO, 2013). Uma pesquisa realizada no Texas de setembro
de 2009 a dezembro de 2013 com pacientes com câncer estimou que
30 a 50% destes buscam algum tipo de PIC durante os tratamentos
convencionais (LOPEZ et al., 2017).
No Brasil, a publicação da Política Nacional de Práticas Integrativas

e Complementares (PNPIC) do MS, que orienta as diretrizes para

a sua implantação, ocorreu em 2006. Essa política recomenda a
implementação de ações e serviços no Sistema Única de Saúde (SUS)
para a prevenção, promoção e recuperação da saúde com métodos não
convencionais, além de propor o cuidado continuado, humanizado e
integral (BRASIL, 2006).
As PIC’s, por incorporarem práticas humanizadas em sua aplicação,
são utilizadas conjuntamente com o tratamento convencional, sendo
em muitos casos prescritos pelos profissionais da saúde (AURELIANO,
2013). Sob este olhar, elas adquirem forte significado cultural e
psicológico ao paciente oncológico, talvez por se constituírem em
alternativa de alívio de sinais e sintomas decorrentes de uma patologia
e tratamento associado ao sofrimento e morte, tendo potencial em
propiciar “senso de autocontrole, conforto psicológico e alívio da dor”
(MELO et al., 2012; COSTA; REIS, 2014).
A variedade de PIC é extensa e sua definição de acordo com os
artigos estudados divergem muito. Contudo, a maioria delas dá ênfase
ao tratamento da pessoa doente e não à doença, tendo um pensamento
e uma ação holística as atitudes tomadas para execução dessas práticas
(SANTOS, 2011).
No âmbito do cuidado à pessoas com câncer, as PIC’s são utilizadas
juntamente com os três pilares principais do tratamento oncológico,
quimioterapia, radioterapia e tratamento cirúrgico, porém também
é utilizada em casos com piores prognósticos (CHANG et al., 2011;
BRAHMI et al., 2011). As procuras por essas práticas estão associadas
à cura, o fortalecimento do sistema imunológico, a diminuição ou
cessação dos sinais e sintomas, objetivando a melhoria da qualidade de
vida do indivíduo acometido por esta patologia gerando um incentivo
para a continuação do tratamento convencional (SCHIEMAN et al.,
2009; TENG et al., 2010; BEATTY et al., 2012).
Diante da visão integral que o paciente oncológico deseja para a sua
terapêutica, acredita-se que a utilização das PIC’s é um recurso positivo
na melhoria da qualidade de vida desses pacientes (BRASIL, 2012). As
PIC’s buscam estimular as ações naturais do corpo de prevenção de
agravos e recuperação da saúde, juntamente com este aspecto acredita-
se no aumento do desenvolvimento do vínculo terapêutico, escuta
acolhedora e integração do ser humano com o cuidador, ambiente e a
sociedade (SPADACIO; BARROS, 2008).

Frente a isso, este capítulo tem como objetivo apresentar as PIC
utilizadas na oncologia e sua interferência na QV da pessoa com câncer.
Para isso, realizou-se uma revisão de literatura, durante os meses de outubro
de 2018 a janeiro de 2019, na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), com
artigos disponíveis na íntegra nas bases de dados eletrônicas: Scientific
Eletronic Library Online (SCIELO); Literatura Latino-Americana do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); National Library of Medice
(MEDLINE); Banco de Dados em Enfermagem – BDENF, sites,
instituições de referência e livros publicados sobre a temática, publicados
nos idiomas português, inglês e espanhol. Com os descritores: “Qualidade
de Vida”, “Quality of Life”, “Enfermagem oncológica”,“Oncology
nursing”, “Terapias complementares”, “Complementary therapies”.
Para melhor compreensão este capítulo foi dividido em 2
subcapítulos, a considerar: História e Legislação Reguladora das PICs;
As PICs e o impacto na qualidade de vida do paciente oncológico.
7.2 história e legislação reguladora das práticas integrativas e

complementares
As práticas utilizadas em terapias integrativas e complementares

surgiram na Antiguidade, porém foram redescobertas nas últimas
três décadas, pelo mundo ocidental, juntamente com a mudança de
pensamentos e paradigmas da sociedade atual (SALLES; KUREBAYASHI;
SILVA, 2011).
Estudos realizados a partir da década de 1980 demonstravam
que mesmo com as conquistas da medicina ocidental contemporânea,
a sociedade começou a buscar por uma abordagem terapêutica mais
humana e integradora (NOGUEIRA, 1983; FREIRE JUNIOR, 1992).
Assim, na década de 1980, nos EUA, foi criado um centro de tratamento
e acompanhamento da pessoa com câncer, Cancer Treatment Centers of
America (CTCA), que contemplasse o cuidado integral do ser humano
em um ambiente completo. Dentro deste centro foi criado um modelo
de cuidado, Mother Standart of Care, que visava a tratar e se relacionar
com os pacientes igual ao relacionamento entre parentes, eles apontavam
como proporcionar calor humano. Com a evolução do cuidado pelo
CTCA e o amadurecimento desta temática, este centro incluiu nas
suas atividades propostas para a sociedade as terapias de apoio, como a

nutrição complementar, medicina naturopática, práticas mente-corpo,
reabilitação oncológica e apoio espiritual (CANCER CENTER, 2019).
Outro centro também criado nos EUA, este em Illinois, ainda na década
de 1980, tomou grandes proporções para a população oncológica, chamado
inicialmente de Block Center, foi criado com o objetivo de desenvolver
combinação do cuidado ao paciente, juntando o tratamento convencional
com a nutrição, estratégias mente-corpo e programa de exercícios físicos.
Atualmente ele é chamado de Block Center Integrative Cancer Treatmente
demonstrando a sua base de trabalho (EISENBERG et al., 1998).
Conforme foi aumentando as doenças crônicas e a população
de pessoas mais velhas, juntamente com o crescimento populacional,
houve uma intensa atividade no âmbito da medicina integrativa
e complementar. Na década de 1990, nos EUA, desenvolvida por
pesquisadores da Harvard Medical School, ocorreu uma pesquisa
cujo objetivo era levantar o número de pessoas que utilizavam algum
modelo de terapia complementar dentre 16 tipos diferentes ofertados.
Os resultados apontaram que entre os anos de 1990 a 1997 teve um
aumento de 42% da utilização de PICs pela população, estas sendo
financiadas pela própria sociedade (EISENBERG et al., 1998).
Com a população demandando a utilização das terapias
integrativas e complementares os EUA deram continuidade em suas
pesquisas. Na década de 1990 foi bastante expressiva com a criação de
centros e institutos norte-americanos que tratassem deste tema. Em
1992 foi criado o National Institutes of Health Office of Alternative
Medicine, em 1997 o National Center of Complementary Alternative
Medicine (NCCAM), sendo este um grande polo de pesquisa na área, e
em 1998, o Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine
(OCCAM) para coordenar as atividades do National Cancer Institute
(NCI) na área da Oncologia Integrativa (NATIONAL CANCER
INSTITUTE, 2019).
No Brasil, as PIC’s começaram a serem discutidas o final da década
de 1970, porém apenas na década de 1980 com a criação do SUS, o qual
trazia alguns benefícios como a descentralização, participação popular e
autonomia dos estados e municípios na definição de políticas públicas,
estas práticas começaram a serem institucionalizadas no país.
Ao passar das décadas de 1970 e 1980, as PIC’s começaram a
ter maiores proporções nacionais, estas ainda singelas, porém a OMS

através do documento “Estratégia da OMS sobre Medicina Tradicional
2002-2005” começa a incentivar o uso da medicina tradicional e da
complementar/integrativa. Este documento foi criado com a finalidade
de desenvolver estratégias e políticas nos sistemas de saúde sobre a
temática, além de incentivar pesquisas baseadas em evidências na
segurança da utilização das PIC’s pela população (WHO, 2002).
Com um crescimento sutil, porém importante das PIC’s no Brasil,
em 3 de maio de 2006, através da Portaria nº 971, o Ministério da Saúde
aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares –
PNPIC, no SUS. A política foi criada como uma resposta a demanda
levantada por várias Conferências Nacionais de Saúde e às recomendações
da Organização Mundial da Saúde. Esta política é atualizada regularmente,
tendo sua última atualização em março de 2018. Atualmente é composta
por 29 modalidades tornando o Brasil o país líder na oferta dessas práticas
na atenção básica gratuita (BRASIL, 2006).
A Enfermagem foi pioneira no reconhecimento das PIC’s dentre
todas as profissões multidisciplinares da área da saúde. O Conselho
Federal de Enfermagem (COFEN), no Parecer Normativo nº 004/95,
apoiou o reconhecimento das práticas alternativas como Acupuntura,
Iridologia, Fitoterapia, Reflexologia, Quiropraxia, Massoterapia, dentre
outras, como atividade profissional vinculada à saúde (COFEN, 1995).
Na Resolução do COFEN nº 581/2018, com atualização no
âmbito COFEN/COREN’s determina os procedimentos para registros
de especialidades e reconhece a Enfermagem em Práticas Integrativas
e Complementares juntamente com outros métodos terapêuticos com
titulação de Especialista (COFEN, 2018), respaldando a realização
dessa prática por profissionais devidamente qualificados.
7.3 Práticas integrativas e complementares e o impacto na qualidade

de vida do paciente oncológico
O número de pessoas que utilizam as PIC’s em sua vida diária

cresce ano a ano, buscando a possibilidade de diminuir ou curar efeitos e
alterações que possam ocorrer no estado físico e/ou mental, decorrentes
de doenças agressivas ou tratamentos com efeitos colaterais indesejáveis
(SOUZA; LOPES, 2007). Estas práticas tomam força e expressão
na sociedade a partir do momento em que a população se mostra

insatisfeita com as ações focadas no clínico da doença, de alto custos,
com procedimentos invasivos e passíveis de erros médicos, tornando
as PIC’s instrumentos possíveis de garantir a prática do autocuidado
integral (BENNETT et al., 2009).
Para Cecílio e Merhy (2003, p. 2), o cuidado integral é:
“... a junção de uma complexa trama de atos, procedimentos, flu-

xos, rotinas e saberes, num processo dialético de complementa-
ção, mas também de disputa, compondo o que entendemos como
cuidado em saúde. A maior ou menor integralidade da atenção
recebida resulta, em boa medida, da forma como se articulam as
práticas dos trabalhadores ...” (CECÍLIO; MERHY, 2003, p. 2).
Diante da visão integral que o paciente oncológico deseja para a sua

terapêutica, acredita-se que a utilização das PIC’s seja um recurso positivo
na melhoria da qualidade de vida desses pacientes. Elas buscam estimular
as ações naturais do corpo de prevenção de agravos e recuperação da saúde,
juntamente com este aspecto acredita-se no aumento do desenvolvimento
do vínculo terapêutico, escuta acolhedora e integração do ser humano
com o cuidador, ambiente e a sociedade (AVELAR, 2018).
A visão holística do usuário, espinha dorsal do ensino em enfermagem,
e a humanização na relação paciente/profissional torna cada vez mais
atrativa as PIC’s por ampliarem a integralidade na atenção prestada ao
usuário, influenciando positivamente nos resultados do tratamento
convencional (THIAGO; TESSER, 2010; SPADACIO et al., 2010).
Estudos nacional e internacional demonstram que o uso das PIC’s
ocorrem principalmente em pacientes com câncer de bexiga, cabeça e
pescoço, colorretal, mama, rim, ovário, próstata, ginecológicos, fígado,
estômago, linfoma e leucemia (AMESTOY; THOFEHM, 2008; BENNET
et al., 2009; OSTERMANN; RAAK; BUSSING, 2009; THIAGO; TESSER,
2010; TENG et al., 2010; JACONODIMO; AVCI; KOÇ; SAGLAM,
2011), sendo as mulheres as maiores usuárias de tais métodos.
A Oncologia Integrativa (OI) por sua vez está dividida em cinco
categorias (QUADRO 1), que contemplam a medicina alternativa

complementar, sendo estas sempre utilizadas juntamente com o
tratamento convencional, como a quimioterapia, radioterapia, cirurgia
e terapia molecular, com a utilização conjunta podem estimular a
efetividade do tratamento convencional como reduzir os sintomas
adversos do câncer e/ou terapêutica (DENG et al., 2009).
Engel (1977) já defendia que as terapias integrativas e

complementares devem tratar as dimensões físicas, psico-espirituais
e sociais da saúde. A OI é a maneira completa de tratar os pacientes
com câncer de forma integral, trazendo abordagens não convencionais
baseadas em evidências de qualidade para os pacientes, transformando
as dimensões físicas, psico-espirituais e sociais como um conjunto de
um único ser (LOPEZ et al., 2017) (FIGURA 1).

Para se obter uma melhora na qualidade de vida das pessoas
com câncer diversas PIC’s podem ser aplicadas por profissionais
capacitados, a FIGURA 2 apresenta algumas dessas terapias utilizadas
por pacientes oncológicos.
É necessário entender como cada categoria da Oncologia

Integrativa é aplicada e seus princípios. Abaixo será algumas dessas
práticas.
7.3.1 Técnicas Mente-Corpo
Dentre as PIC’s que focam nas interações entre o cérebro, mente,

corpo, chamadas também de práticas de mind-body, as mais populares
são o relaxamento com visualização, hipnose, yoga, meditação, tai chi e
qigog (CARLSON et al., 2017).
As práticas Mind-body, se originam do conceito que a mente
e o corpo são inseparáveis, fazendo com que os órgãos do corpo e as
respostas emocionais comunicam-se em si constantemente. Partindo
deste pressuposto, tanto o adoecimento como a cura acontece devido a
compreensão dos pensamentos, sentimentos e crenças, e estes princípios
podem afetar e moldar o funcionamento biológico do ser (GORDON,
2008).
Nunes et al. (2007) e Olympio, Amorim e Lima (2012), apontam
em seus estudos que o estado psicológico negativo associado a um

diagnóstico de câncer e seu tratamento, prejudica o sistema imunológico,
devido a ativação do eixo hipotálamo-pituitário-adrenal (HPA), local
que aumenta o cortisol circulante, gerando efeitos imunossupressores.
7.3.2 Práticas de Manipulação Corporal
Considerando a massagem como uma das práticas de manipulação

corporal, ela é caracterizada como um “conjunto de manipulações
sistemáticas e científicas dos tecidos corporais de melhor eficiência, com
as mãos, com o propósito de influenciar os sistemas nervoso e muscular
e a circulação geral” (DECS, 2019). Esta prática é utilizada desde a
antiguidade pelas civilizações orientais.
A enfermagem por ter uma proximidade ao paciente e ser a
cuidadora profissional principal dele, tem a possibilidade de oferecer
esta prática para tratamento de sintomas já comprovadamente
tratáveis. Partindo de movimentos do ritmo biológico corporal, a
técnica atua estimulando a atuação do sistema nervoso parassimpático,
proporcionando a diminuição de frequências cardíacas, respiratória,
gerando calma e tranquilidade, pois os efeitos externos no corpo são
facilmente adaptáveis (BORGES; SILVA, 2011).
A reflexologia é a ciência que se baseia em que os pés e as mãos
são áreas reflexas às glândulas e órgãos do corpo humano. A técnica
consiste na aplicação de pressões sobre áreas específicas dos pés e/ou
das mãos com os polegares ou dedos dos profissionais capacitados para a
técnica, objetivando alcançar efeito de equilíbrio e bem-estar às pessoas
que estão recebendo o tratamento. Técnica utilizada nos EUA, Europa
e Inglaterra. Porém, pouco conhecida no Brasil. Tem três objetivos
principais na sua execução, diminuição da inflamação, congestão e
tensão oriundos do processo das doenças (ALBUQUERQUE, 2011).
7.3.3 Terapias Energéticas
O Toque Terapêutico (TT) está entre as terapias energéticas mais

utilizadas, consiste na técnica de terapia complementar não-invasiva,
que o enfermeiro ou outro profissional da saúde utilizam as mãos
sobre ou próximas ao paciente com o objetivo de transferir energias,
promovendo assim relaxamento, redução da ansiedade, controle da

dor, entre outros, este é proveniente da técnica antiga de imposição das
mãos. Para isso precisa que o terapeuta em questão tenha intenção de
repadronizar o campo energético da pessoa que está recebendo esta
prática. Apresenta-se como uma técnica de baixo custo e aprovada pelo
SUS (SILVA et al., 2018).
7.3.4 Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura
A Medicina Tradicional Chinesa consiste em um conjunto de

práticas realizadas na China há milhares de anos. A base filosófica
dessas práticas em relação ao câncer é que este se desenvolve devido
um desequilíbrio entre patógenos externos, dieta, ambiente e emoções.
Com isso, o tratamento do câncer consiste em aumentar a resistência do
sistema imunológico, por consequência do corpo, eliminar os patógenos
e regular as emoções (FULOP; GRIMONE; VICTORSON, 2017).
Dentre as práticas terapêuticas utilizadas pela medicina tradicional
chinesa a mais popular é a acupuntura.
Os estudos que avaliam o efeito da acupuntura na oncologia
geralmente estão empregados no manejo da sintomatologia que o câncer
ou tratamento decorrente dele causa (WHO, 2013). É uma técnica que
tem como objetivo diagnosticar doenças e promover redução ou cura
pela estimulação da força da autocura corporal. Tem como princípio
que o corpo é o auto curador, autoretificador, em um processo dinâmico,
em uma rede de interligações e energias interativas (KUREBAYASHI,
2011).
Segundo Novaes et al. (2017), a utilização da acupuntura
configura em uma opção com grande potencial para o cuidado em
saúde e deve ser considerada como práticas terapêuticas, a se utilizar
juntamente com tratamentos convencionais. A acupuntura configura-
se como uma forma eficaz, segura e de baixo custo, que contribui para
o autocuidado e reduz o uso de medicações desnecessárias, além de
proporcionar melhora da qualidade de vida e nos cuidados paliativos
dos pacientes oncológicos.
As PIC’s mesmo sendo diferentes entre si, têm em comum algumas
características, como a abordagem holística, a ênfase na prevenção, o
uso de hologramas e um tratamento mais natural possível (SALLES;
KUREBAYASHI; SILVA, 2011). No QUADRO 2 será apontado um

resumo dos desfechos positivos em relação ao uso das PIC’s na oncologia,
estes descritos em artigos científicos já publicados.
7.4 considerações finais
Acredita-se que a partir da leitura deste capítulo seja possível

compreender a importância da utilização das práticas integrativas e
complementares da saúde na oncologia, visando o cuidado integral
ao paciente com câncer, obtendo com isso a melhora de sintomas
decorrentes da patologia ou dos efeitos adversos que os tratamentos
geram.
Diante disso, espera-se que cada vez mais profissionais da saúde
conheçam as PIC’s, além de indicar e aplicar estas na sua prática diária,
melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes com câncer.
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Capítulo 8
Qualidade de vida do idoso com câncer

Susanne Elero Betiolli
Marcia Daniele Seima
8.1. Introdução
O envelhecimento populacional é um fenômeno complexo,

evidenciado pela redução das taxas de natalidade e mortalidade, bem
como pelo aumento da expectativa de vida. A transição demográfica
caracterizada pelo envelhecimento populacional ocorre mundialmente,
em crescimento acelerado e sem precedentes. Estima-se que em 2050,
uma em cada cinco pessoas terão mais que 60 anos, totalizando dois
milhões de pessoas idosas no mundo (WHO, 2017).
O processo de envelhecimento ocorre no continuum da vida,
é heterogêneo e multifatorial, ou seja, cada pessoa envelhece à sua
maneira, sob a influência de determinantes biológicos, psicossociais,
comportamentais, econômicos, ambientais, culturais e de gênero. Com
o avançar da idade os indivíduos perdem a capacidade de adaptação aos
fatores estressores e às mudanças biopsicossociais, o que pode culminar
no surgimento de doenças (WHO, 2005; MORAES, 2012).
O aumento da incidência de doenças crônicas e de incapacidades
funcionais nessa etapa de vida traz consequências para a organização dos
sistemas de saúde. No entanto, embora as doenças sejam mais comuns
entre os idosos, elas nem sempre estão ligadas à dependência funcional.
Envelhecer, portanto, não é sinônimo de deficiência ou dependência,
mas está relacionado à maior vulnerabilidade do indivíduo (MORAES;
LANNA; SANTOS, et al., 2016).
Ao considerar a maior vulnerabilidade dos idosos, dispõe-se de
um cenário em que as alterações epidemiológicas são importantes e
impactam nas redes de atenção à saúde do idoso, nos diferentes contextos
de atendimento, principalmente na saúde pública. Entre as principais
doenças crônicas que afetam a população idosa está o câncer (WHO,
2005). Segundo o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da

Silva (INCA), 70% de todos os casos de câncer no mundo ocorrem na
terceira idade, devido ao próprio processo de envelhecimento, em que
há uma diminuição da capacidade de recuperação celular, o que torna
os idosos mais suscetíveis ao desenvolvimento de tumores (INCA, 2017).
As estatísticas apontam que uma em cada três mulheres com idade
entre 60 e 79 anos têm ou vão desenvolver algum tipo de câncer; assim
como isso ocorrerá com um em cada quatro homens da mesma faixa
etária (INCA, 2017). Segundo a Organização Pan Americana de Saúde -
OPAS o câncer foi responsável por 9,6 milhões de mortes em 2018, sendo
considerada a segunda causa principal de morte no mundo. A incidência
de câncer aumenta drasticamente com a idade, provavelmente devido ao
acúmulo de outros fatores de risco ao longo da vida (consumo de tabaco
e álcool, dieta pouco saudável, inatividade física), associado à tendência
de que mecanismos de reparação celular se tornam menos eficazes,
conforme as pessoas envelhecem (OPAS, 2018).
Na perspectiva biológica, os idosos possuem o sistema imune
debilitado, o que diminui a eficácia em combater as neoplasias, devido à
redução do número de células T, o que leva à diminuição da capacidade
de responder às infecções. As células T remanescentes nessa etapa de
vida deixam de expressar moléculas como CD27 e CD28, as quais são
fundamentais para a interação com linfócitos B e outras células que
apresentam antígeno para a produção de anticorpos, comprometendo o
sistema imune (XU; LARBI, 2017).
Somado aos aspectos biológicos, com o avançar dos anos acumulam-
se fatores de risco de tipos específicos de câncer, tais como: a exposição
cumulativa ao sol e às radiações ionizantes; contato com álcool, tabaco e
poluição ambiental; alimentação inadequada; e exposição às infecções.
Esses fatores contribuem para o aparecimento de neoplasias malignas,
estando entre as mais prevalentes no mundo as de pele, pulmão, colorretal,
próstata e câncer de mama (BRAZ et al., 2018).
Destaca-se um estudo que investigou os indicadores de
mortalidade por câncer na Região Sul do Brasil entre 1988 e 2012, em
que foram analisados os dados referentes às estimativas de incidência e
mortalidade de determinados tipos de cânceres. Em relação ao avanço
da idade, aponta-se que a taxa de mortalidade por neoplasia prostática
aumentou progressivamente a partir dos 60 anos de idade (47,79/100mil
habitantes), com maiores índices para as faixas etárias de 70 a 79 anos

(196,37/100 mil habitantes) e principalmente de 80 anos ou mais
(538,54/100 mil habitantes) (PANIS et al., 2018).
8.1.1 O enfoque da oncogeriatria na qualidade de vida dos idosos
Em virtude das peculiaridades dos pacientes idosos e da elevada

incidência de câncer nessa faixa etária, se faz imprescindível o enfoque
oncogeriátrico, de forma a oferecer um cuidado multidisciplinar ao
idoso com câncer, com vistas à qualidade de vida (QV).
A oncogeriatria busca definir junto ao paciente e sua família a
melhor opção de tratamento, por meio da aplicação de uma avaliação
geriátrica ampla (AGA) do paciente idoso oncológico. Essa avaliação
difere do exame clínico padrão ao evidenciar a análise objetiva e
sistematizada multidimensional do idoso. A AGA ocorre por meio de
testes e escalas validadas, e enfatiza a capacidade e a reserva funcional
do idoso, além da QV (KARNAKIS; GIGLIO, 2012; LIMA, 2017).
A Avaliação Geriátrica Ampla possibilita analisar a funcionalidade,
as comorbidades, as condições socioeconômicas, a presença de
síndromes geriátricas, a polifarmácia e a nutrição dos idosos, conforme
descrito na Figura 1.

A idade do idoso, por si só, não é uma contraindicação para o
tratamento oncológico curativo, por esse motivo, a implementação da
AGA no monitoramento dos idosos com câncer possibilita direcionar a
assistência. De acordo com Karnakis e Giglio (2012, p.4),
A devida atenção às alterações fisiológicas e psicossociais decor-

rentes do envelhecimento permite que se detectem problemas
previamente desconhecidos ou subdiagnosticados, que podem
comprometer a segurança e a eficácia do tratamento oncológi-
co. Em alguns casos, os riscos do tratamento podem até exceder
os potenciais benefícios, como prolongamento da vida, controle
dos sintomas e melhora da qualidade de vida. Definir a melhor
estratégia no tratamento oncológico para essa população implica
abordá-la de forma integral, considerando a expectativa de vida
do paciente idoso, sua reserva funcional, seu suporte social e suas
decisões pessoais (KARNAKIS; GIGLIO, 2012, p.4).
No entanto, frente ao temor de ocorrência de eventos adversos

graves entre os pacientes idosos com câncer, observa-se a recorrência de
subtratamento. Essa situação é agravada pela lacuna de conhecimento
relacionada ao paciente idoso oncológico, devido à sub-representação
da população idosa nos estudos que promovem as evidências científicas,
norteiam as decisões clínicas e estabelecem o denominado padrão
de cuidado. Portanto, é necessário reconhecer fatores prognósticos
independentes, particularmente os passíveis de modificações e orientadores
de novos padrões de cuidado para esses pacientes (LIMA, 2017).
No que se refere ao paciente idoso oncológico, tão importante
quanto a chance de se viver mais é a possibilidade de se viver melhor,
com melhor QV (WILDIERS et al., 2014). O aparecimento do câncer
na vida do idoso pode desencadear sentimentos como medo e tristeza,
por associarem a doença ao sofrimento e à morte. Isso gera angústia,
insegurança e ansiedade frente às incertezas e ao desconhecido, no
entanto, também podem estar associados os sentimentos de esperança
e fé, por acreditarem na cura para a doença (TESTON et al., 2018;
SOUZA et al., 2016). Essa ambiguidade de sentimentos é um dos
fatores que demonstram o quanto a doença é complexa e carece de
olhar integral, humanizado e focado nas reais necessidades do idoso e
de sua família.

Seja qual for o estágio do câncer que o idoso esteja vivenciando, é
essencial que a equipe de saúde tenha enfoque nas alterações fisiológicas
e psicológicas que esse indivíduo possa apresentar, com vistas à promoção
da qualidade de vida (PENG; ZHANG; LI, 2019).
A qualidade de vida é profundamente determinada pela habilidade
dos indivíduos em manter a autonomia e independência, à medida que
envelhecem (WHO, 2005). Ambos os aspectos são necessários para o
desenvolvimento e alcance de objetivos, com vistas à satisfação e bem-
estar com a vida. Essas características convergem ao conceito de saúde
adotado para os idosos, o qual considera “a medida da capacidade
de realização de aspirações e da satisfação das necessidades, e não
simplesmente como a ausência de doenças” (MORAES, 2012).
A autonomia se traduz na capacidade individual de decisão e
comandos sobre as ações dos idosos, já a independência se trata da
aptidão em realizar algo com os próprios meios. Ambos os conceitos
estão intimamente ligados ao bem-estar e à funcionalidade dos idosos.
Assim, o idoso é considerado saudável quando consegue desempenhar
seus papéis sociais, desenvolver suas atividades de vida diária com
autonomia e independência, mesmo que seja acometido por doenças.
Sob essa perspectiva, o foco principal está na funcionalidade global do
indivíduo, que é a capacidade de gerir sua própria vida ou cuidar de si
mesmo (MORAES, 2012).
Os profissionais de saúde dos diferentes níveis de atenção devem
auxiliar os idosos acometidos pelo câncer a buscarem meios para
preservar ou recuperar a capacidade funcional. Destaca-se o papel
fundamental da Enfermagem ao desenvolver ações que proporcionem
bem-estar e qualidade de vida aos idosos com câncer, ao considerar o
contato direto e, muitas vezes, diário com esses pacientes.
Os enfermeiros frequentemente conhecem o contexto de vida,
as relações familiares, bem como a rede de apoio social em que esse
idoso está inserido; de modo que se tornam um importante pilar da
equipe de saúde, com capacidade e habilidade para direcionar ações
multiprofissionais e interdisciplinares, com vistas à QV dos idosos com
câncer.
Destaca-se estudo cujo objetivo foi analisar QV na perspectiva
de idosos com câncer, atendidos na atenção básica, no Rio de Janeiro/
Brasil. Entre os 54 idosos que apresentaram diagnóstico confirmado de

câncer, foram destacados como elementos centrais para a QV: viver
bem e ser feliz. O diagnóstico de câncer trouxe mudanças na vida e na
perspectiva de vida dos idosos com câncer, a qual é multidimensional
e constitui um desafio central para a enfermagem, no desenvolvimento
de planos terapêuticos e intervenções que protagonizem e promovam
potencialidades (SILVA; HANSEL; SILVA, 2016).
8.1.2 Os desafios no cuidado ao idoso com câncer
Promover cuidados de enfermagem dignos aos idosos com câncer

perpassa pelos princípios da bioética - beneficência, não maleficência,
autonomia e justiça -, bem como pelo respeito aos aspectos culturais
que envolvem o idoso e sua família, ou seja, considerar suas crenças e
valores. Nesse sentido, além do enfoque na funcionalidade dos idosos, é
importante respeitar e considerar os aspectos religiosos e espirituais, pois
muitas pessoas encontram nas crenças religiosas a ajuda para enfrentar
as incertezas e o sofrimento (SAPORETTI, 2012).
De acordo com Saporetti (2012), as estratégias cognitivas ou
comportamentais para lidar com eventos estressores, advindas da religião
ou da espiritualidade da pessoa, são denominadas de enfrentamento
religioso ou coping religioso-espiritual. Diante de situações de crise, como
problemas relacionados à saúde e ao envelhecimento, tipos de doença,
incapacidades e morte, essas estratégias permeadas pela espiritualidade e
religiosidade são consideradas importantes aliadas dos idosos com câncer.
Tanto a espiritualidade quanto a religião repercutem na vida do
indivíduo, dependendo da forma como é utilizada. O coping religioso-
espiritual negativo frequentemente está associado à maior depressão e
pior QV, enquanto estratégias de coping positivo mostram-se associadas ao
crescimento pessoal e espiritual e à cooperatividade. Desse modo, podem
ser tanto fontes de alívio quanto de desconforto, de solução de problemas
ou causadores de estresse, a depender da forma como os indivíduos se
relacionam com essas estratégias (FILHO; SANTOS, 2018).
Todos esses fatores relacionados à espiritualidade e religiosidade
que repercutem na QV dos pacientes oncológicos, em especial aos
idosos, apontam para um importante desafio aos profissionais de saúde,
com destaque para as implicações éticas e bioéticas. Essas reflexões são
necessárias, principalmente ao se deparar com paradigmas éticos, em

que é preciso a tomada de decisão em situações clínicas que envolvem,
por exemplo, a vida e a morte (FILHO; SANTOS, 2018).
Nos cuidados aos pacientes idosos com câncer, além dos desafios
relacionados à ética e bioética, aos fatores espirituais e religiosos, que
possuem impacto na QV, destacam-se aqueles voltados à perspectiva
biológica. Entre eles, os principais desafios listados pelo INCA,
abrangem a desnutrição, a xerostomia, a mucosite, as comorbidades e a
sarcopenia (INCA, 2017).
As alterações nutricionais são relacionadas à desnutrição,
ocasionada pela perda de apetite e dificuldade em deglutir os alimentos;
a xerostomia é caracterizada pelo sintoma de boca seca devido à falta
de saliva, o que interfere no paladar, dificulta a fala e a deglutição; a
mucosite representa uma inflamação da mucosa que reveste o tubo
digestivo, causada pelo efeito citotóxico da quimioterapia e pela
radioterapia; as comorbidades são frequentes, pois é comum que o idoso
apresente outras doenças, além do câncer; e a sarcopenia, que é causada
pela perda de massa e força muscular, o que nos pacientes com câncer
induz à menor sobrevida (INCA, 2017).
A maioria desses desafios já são comum ao paciente idoso, fazem
parte das alterações fisiológicas do envelhecimento. No entanto, em
virtude do acometimento pelo câncer, essas situações agravam as
condições de saúde desses idosos, interferindo na QV.
Frente ao exposto, o presente capítulo teve como objetivo investigar
a produção científica nacional e internacional acerca da qualidade de vida
do idoso com câncer. Para atingi-lo foi realizado um estudo de revisão nas
bases de dados, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde
(MEDLINE), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Banco
de Dados em Enfermagem (BDENF), entre março e abril de 2019. Os
descritores utilizados para a busca foram: “idoso”, “qualidade de vida” e
“neoplasia”; e os sinônimos e/ou palavras: “idosos”, “câncer” e “cuidado”.
8.2 Efeitos colaterais do tratamento quimioterápico na funcionalidade

e qualidade de vida dos idosos com câncer
Os artigos selecionados permitiram observar sintomas e efeitos

colaterais relacionados ao câncer e ao tratamento da doença, que

repercutem na funcionalidade e na qualidade de vida dos idosos. Um
dos principais sintomas mencionados nos estudos aponta para a dor e
para a fadiga, que influenciam significativamente na qualidade do sono
e, consequentemente, impactam na QV.
A sensação de fadiga foi abordada em pelo menos quatro dos
estudos incluídos na revisão (SAHLBERG-BLOM et al., 2001;
SAWADA et al., 2009; TONETI et al., 2014; GOMES et al., 2018). A
fadiga é um sintoma prevalente na doença oncológica, manifestando-se
entre 75% e 95% dos doentes. Ela compromete as atividades da vida
diária, podendo limitá-las e ocasionar prejuízos à QV dos idosos com
câncer (MANSANO-SCHLOSSER; CEOLIM, 2014).
Destaca-se o estudo exploratório transversal, realizado com 140
idosos com câncer nos ambulatórios de quimioterapia de um hospital
universitário do interior do Estado de São Paulo, cujo objetivo foi avaliar
as características do sono e os fatores associados à qualidade do sono. Os
resultados apontaram que 62,9% dos idosos apresentavam má qualidade
do sono. Observou-se associação significativa entre a qualidade do
sono e a fadiga (p=0,03), sendo que a maior proporção de idosos que
relatou ausência de fadiga apresentou boa qualidade do sono; e entre
a qualidade do sono e a presença de dor (p=0,00), sendo que maior
proporção dos idosos com queixa de dor apresentavam má qualidade do
sono (MANSANO-SCHLOSSER et al., 2012).
Os autores op cit. ressaltam que a dor está diretamente relacionada
com a qualidade do sono, sendo que a cada aumento de um (1,0) ponto
na intensidade da dor houve um acréscimo de 21% na probabilidade de
apresentar sono de má qualidade. Concluem que a associação existente
entre a dor e o sono de má qualidade não é percebida por parte dos
pacientes, o que torna a abordagem terapêutica complexa e morosa
(MANSANO-SCHLOSSER et al., 2012).
A dor repercute na funcionalidade e QV dos idosos com câncer.
Aponta-se pesquisa qualitativa fundamentada na história oral de vida,
realizada com cinco idosos em tratamento hemoterápico, cujo objetivo
foi compreender o impacto e as alterações na rotina e nas relações
familiares causadas pela dor em idosos com doença oncológica. Os
pesquisadores revelaram que as queixas álgicas compõem a flora
oncológica sintomática, acarretam sentimento de tristeza e isolamento.
O acometimento oncológico somado à idade avançada leva as limitações

nas funções fisiológicas, tornando os idosos mais predispostos à
dependência para realização de autocuidado, à perda da autonomia e
da QV (COSTA et al., 2016).
Ressalta-se o estudo descritivo e transversal realizado com 30
pacientes atendidos em hospital de oncologia de Ribeirão Preto,
São Paulo, cujo objetivo foi avaliar a QV de pacientes com câncer,
submetidos à quimioterapia antineoplásica. Além da dor causada pela
própria doença, os sintomas adversos da quimioterapia como náusea,
vômito, estomatite, perda de apetite, constipação afetaram a qualidade
do sono, potencializaram a fadiga e a sensação de má QV pelos pacientes
oncológicos (SAWADA et al., 2009).
Os sintomas gastrointestinais também foram citados nos estudos
de Silva et al. (2018) e Gozzo et al. (2013), que evidenciaram a náusea,
vômito e constipação como fatores que repercutem na QV dos pacientes.
Silva et al., (2018), apontaram que estes sintomas se associaram
negativamente com a QV e no desempenho de atividades físicas.
Gozzo et al. (2013), por sua vez, destacam que na prática clínica
é importante que os profissionais de saúde valorizem os sintomas de
náusea/vômito e estabeleçam cuidados individualizados aos usuários. É
preciso dispor de informações sobre o tratamento e orientações quanto ao
manejo dos seus eventos adversos, de modo a gerenciar adequadamente
as toxicidades gastrintestinais. As queixas devem ser valorizadas e um
plano assistencial estabelecido.
Um estudo quantitativo transversal realizado por Gomes et al.
(2018), com 20 pacientes em tratamento hospitalar, cujo objetivo foi
avaliar a QV de pacientes com diagnóstico de doenças oncohematológicas
em uso de quimioterapia, apontou QV insatisfatória, principalmente
entre os participantes masculinos.
Essa divergência é justificada pela maneira como essa população
reage e lida com o processo de adoecimento, em que, culturalmente,
os homens não buscam os serviços de saúde tanto quanto as mulheres,
vinculando essa prática a uma sensação de fragilidade. O estudo reforça
que a heterogeneidade existente entre os idosos é acentuada e requer
atenção integral, principalmente, quando acometidos por doença tão
complexa quanto o câncer (GOMES et al., 2018).
Destaca-se estudo longitudinal realizado com 28 idosos submetidos
à quimioterapia antineoplásica em um hospital na cidade do Recife-PE,

com o objetivo de avaliar os efeitos da quimioterapia antineoplásica na
qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) de idosos. Os resultados
indicaram piora da QV no desempenho dos domínios físico, cognitivo
e social dos idosos após o início do tratamento quimioterápico. Os
autores concluem que há diversidade no desempenho dos domínios em
virtude da heterogeneidade entre os idosos; e que a Avaliação Geriátrica
Ampla direciona para a melhor opção de tratamento, ao avaliar o grau
de funcionalidade dos pacientes, e permite acompanhar as alterações na
capacidade funcional ao longo do tratamento (FERREIRA et al., 2015).
A funcionalidade dos idosos com câncer é essencial para que o
mesmo se mantenha satisfeito com a vida e ativo. O estudo observacional
de coorte prospectivo realizado com 64 mulheres com neoplasia
mamária, atendidas em um hospital, apontou que em decorrência
da sintomatologia, o tratamento para a neoplasia mamária acarreta à
mulher mudanças relativas à sua funcionalidade, gerando dificuldades
psicossociais. Tal fato agrava o declínio funcional, que envolve a perda
da independência e também da identidade, além de gerar angústias,
medos e prejudicar a função emocional e a qualidade de vida (GARCIA
et al., 2015).
Dados semelhantes foram encontrados em estudo quantitativo
transversal, realizado em ambulatório de quimioterapia com 30
participantes, cujo objetivo foi avaliar a qualidade de vida dos pacientes
com leucemia mielóide crônica, em uso do mesilato de imatinibe.
O declínio da QV ocorreu devido às limitações por aspectos físicos,
emocionais e dor, correlacionadas ao tempo de uso da medicação, tempo
de doença e estado geral de saúde (CRUZ et al., 2017). Fernandes e
Kimura (2010) também revelam que o paciente em tratamento por
câncer apresenta médias menores nos domínios bem-estar emocional,
social e familiar.
A limitação física, social e o bem-estar emocional também foram
abordados no estudo de Silva e Santos (2010), que objetivaram identificar
os estressores presentes na vida de mulheres, no período de um a cinco
anos pós-diagnóstico de câncer. As participantes relataram as dificuldades
advindas após a mastectomia, principalmente quanto às limitações físicas
e às alterações no desempenho das atividades de vida diária.
Ainda, com relação ao bem-estar emocional, as participantes
do estudo relataram o medo de recidiva do câncer, de deixar os filhos

antes que cheguem à fase adulta ou que estes desenvolvam a doença e a
proximidade com a terminalidade. Quanto ao bem-estar social, referiram
perdas pelo afastamento do trabalho e da vida produtiva, desconforto
suscitado pela ideia de estarem sobrecarregando os familiares e amigos
(SILVA; SANTOS, 2010).
Estudo quantitativo transversal realizado por Fonseca et al. (2013),
com 77 pacientes de um hospital para cuidados paliativos, teve por
objetivo avaliar a QV de pacientes em fase terminal. Os domínios mais
afetados na terminalidade foram o social e familiar, e justifica que o medo
da dor e da morte é tão intenso que reduz o contato social e familiar ao
mínimo possível. Os autores sinalizam que o isolamento e a falta de
conexões sociais e familiares aumentam o risco de morbimortalidade.
Isto porque o sistema social pode auxiliar as pessoas a resistir aos efeitos
psicológicos, ao estresse severo causado pela doença e promover melhor
enfrentamento diante da terminalidade.
A equipe de saúde tem papel fundamental no acolhimento,
organização e condução do cuidado aos idosos com câncer,
principalmente devido à heterogeneidade existente nessa população.
Barba et al. (2017) e Coelho et al. (2017) enfatizam que o enfermeiro,
diante do prejuízo na QV dos idosos com câncer, deve utilizar dos seus
conhecimentos técnico-científicos para promover ações com vistas
a minimizar os sintomas adversos, advindos tanto da doença quanto
do tratamento quimioterápico. Entre essas ações encontram-se as
orientações, educação permanente, práticas terapêuticas como cuidado
com feridas, alívio da dor e auxílio para viabilizar a socialização dos
idosos com câncer.
8.3 - A espiritualidade como alicerce dos idosos para o enfrentamento

do câncer
Os artigos derivados dessa revisão versaram sobre a influência da

espiritualidade, religiosidade e crenças dos idosos para o enfrentamento
do câncer e dos sintomas adversos relacionados ao tratamento
quimioterápico.
Em estudo etnográfico realizado com 16 participantes de um
ambulatório de coloproctologia de um hospital do interior de São Paulo,
pesquisadores buscaram interpretar os significados atribuídos à QV pelo

adoecido por câncer de colo retal em quimioterapia. Observou-se que
há configuração de uma nova identidade como pessoa com câncer, com
necessidade de reagir contra as adversidades da doença e do tratamento
para lutar pela vida, e com esperança de retornar ao que era antes do
surgimento do câncer (BUETTO, ZAGO, 2015).
O estudo de Ferreira et al. (2015) com idosos em tratamento
quimioterápico apontou que o desempenho emocional aumentou
com o passar do tempo, sendo contrário aos domínios físico, cognitivo
e social, que sofreram redução do desempenho ao longo do tempo. A
quimioterapia piorou o desempenho físico sem modificar o estado geral
de saúde de idosos, exceto para os pacientes com neoplasia da próstata.
Este fato pode ser em virtude da proximidade com a religiosidade,
espiritualidade e crenças dos idosos.
Dados semelhantes foram encontrados nos estudos de Matos et al.
(2017) e Menezes et al. (2018), os quais identificaram que a fé é apoio
fundamental para superar situações difíceis, colaborar com o bem-estar
no dia a dia e na relação com os outros. A fé vincula-se aos sentimentos
de esperança, otimismo e força espiritual, proporcionando melhor QV
às pessoas com câncer por meio de coping religioso-espiritual, como
uma forma de enfrentamento das adversidades alicerçado nas crenças
religiosas.
Pesquisa realizada com 47 pacientes em cuidados paliativos, com
sobrevida de aproximadamente um mês, investigou o nível de QV com o
uso de dois questionários: bem-estar psicossocial (KAASA et al., 1988) e
o European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality
of Life Questionnaire Core-30 (EORTC QLQ – 30), desenvolvido para
avaliar a QV dos pacientes com câncer. Os resultados apontaram uma
avaliação baixa da QV, ainda assim, muitos pacientes experimentaram
felicidade e satisfação no último mês de vida. Esses sentimentos
são provenientes da fé e espiritualidade que os pacientes buscam
na terminalidade da vida (SAHLBERG-BLOM; TERNESTEDT;
JOHANSSON, 2001).
Elenca-se estudo quantitativo transversal realizado por Toneti et
al. (2014), com 21 pacientes idosos atendidos em clínica particular de
Ribeirão Preto, São Paulo, cujo objetivo foi identificar alterações na
QV de idosos com câncer e caracterizar os dados sociodemográficos,
clínicos e terapêuticos, associando-os aos domínios de QV relacionada à

saúde. Houve associações estatisticamente significativas entre religião e
a Função Emocional (FE), principalmente entre os pacientes espíritas.
O paciente oncológico busca a religiosidade como forma de
enfrentamento da doença, com a finalidade de minimizar o sofrimento
ou obter maior esperança de cura com o tratamento. Associado à terapia,
o tratamento espiritual é procurado por eles com o intuito de buscar um
equilíbrio entre as emoções durante o processo curativo, uma vez que
relatam acreditar que o tratamento espiritual auxilia e potencializa suas
chances de cura da doença. Além disso, a religiosidade possui grande
influência na aceitação da doença pelos idosos, que consideram o
câncer como desígnio divino (TONETI et al., 2014).
8.4 - As contribuições da enfermagem para a promoção da qualidade

de vida de idosos com câncer
Os artigos selecionados para o corpus da revisão apontaram o papel

do enfermeiro nas ações que promovam QV aos pacientes idosos com
câncer, principalmente relacionados às intervenções em sintomas como
dor, insônia e para os cuidados paliativos.
Segundo Mansano-Scholosser e Ceolim (2012), é relevante que
os enfermeiros saibam identificar adequadamente a dor, avaliando-a
de forma sistemática e dando a devida importância à sua frequência
e ao expressivo impacto para a pessoa idosa com câncer. A dor está
diretamente relacionada com a piora na qualidade do sono, portanto,
adotar medidas de controle da dor melhoraria, consequentemente, o
padrão do sono.
Costa (2016) cita que o enfermeiro precisa se sobrepor à intervenção
técnico-tecnológica medicamentosa, visto que o processo de cuidar
envolve necessariamente uma relação interpessoal. Nesse contexto, é
imperativo considerar que a queixa álgica do paciente oncológico descreve
elementos que ocasionam desequilíbrio no tratamento, acarreta mudanças
terapêuticas e reflete também no cotidiano do paciente e dos familiares.
Ou seja, a terapia medicamentosa no controle da dor é essencial, mas o
enfermeiro precisa transcender o aspecto biológico e adentrar nas relações
sociais e familiares que envolvem o idoso com câncer.
Com relação à terapia não farmacológica, estudo realizado por
Cruz et al. (2017), propõe algumas intervenções que podem aliviar a

dor relatada pelo paciente, a citar: musicoterapia, hipnose, técnicas
de relaxamento e massagem aroma terapêutica. Além disso, terapias
complementares ao tratamento convencional podem ser recomendadas
e orientadas, como a acupuntura; a medicina tradicional chinesa/
indiana e a homeopatia; meditação, oração e ioga; dietas com base em
fitoterápicos e suplementos; massagem e quiropraxia; além das terapias
baseadas em energia, como o reiki (LIMA, 2012).
A busca por essas terapias complementares estão frequentemente
relacionadas à redução de efeitos colaterais do tratamento convencional,
por exemplo, da dor, fadiga e sintomas digestivos; ao aumento da
sensação de bem-estar e QV, e à possibilidade de maximizar a resposta
do corpo ao tratamento, possibilitando o autocuidado e a percepção de
controle (LIMA, 2012).
Segundo Buetto e Zago (2015) é imprescindível que os
profissionais conheçam as experiências dos adoecidos oncológicos em
relação à doença, aos tratamentos e aos vários processos socioculturais
envolvidos, tal como a QV. A perspectiva antropológica pode contribuir
para essa compreensão e ampliar o conhecimento para a aplicação da
integralidade do cuidado de enfermagem.
Em suma, a Enfermagem Oncológica integra este contexto pela
importância das suas ações nas diferentes etapas da atenção oncológica
aos indivíduos com câncer, as quais se referem à prevenção ou detecção
precoce, diagnóstico, tratamento, orientações, acompanhamento pós-
alta e cuidados paliativos. Portanto, investigar a QV desses pacientes
se fundamenta na necessidade de identificar os domínios afetados,
contemplando as funções físicas, emocionais, sociais e cognitivas. Desse
modo, as ações de Enfermagem devem buscar o equilíbrio entre a
manutenção dessas funções (GARCIA et al., 2015).
Conhecer o itinerário terapêutico dos pacientes oncológicos, bem
como o perfil socioeconômico e clínico, os aspectos físicos, sociais,
emocionais e cognitivos, contribui para o planejamento dos cuidados
de enfermagem e das ações na área da saúde. Isso fornece subsídio para
que se desenvolvam estratégias de fortalecimento de ações em saúde,
específicas ao grupo de pacientes que está sendo atendido, direcionando
o cuidado para que ocorra um impacto positivo na qualidade de vida
(GARCIA et al., 2015).

A produção científica nacional e internacional acerca da qualidade

de vida dos idosos com câncer identificou a dor, a alteração no padrão
do sono e os distúrbios gastrointestinais como sintomas da doença e
efeitos colaterais do tratamento quimioterápico, que repercutem na
funcionalidade dos idosos e causam piora na QV.
A capacidade funcional dos idosos também sofre declínio em
virtude do estágio da doença e o tipo de tratamento que está sendo
utilizado, sendo o domínio físico, cognitivo, emocional e social os mais
afetados. Em contra partida, a espiritualidade, religiosidade e crenças
foram identificadas como estratégias adotadas pelo idoso com câncer
para o enfrentamento da doença e das reações adversas do tratamento
quimioterápico, principalmente, na fase terminal.
A Enfermagem foi mencionada como profissão essencial para a
promoção da QV dos idosos com câncer, por estar presente desde o
rastreamento da doença até a promoção dos cuidados paliativos. Foi
enfatizada a necessidade do olhar integral, sistematizado e que extrapole
as medidas farmacológicas para o tratamento, principalmente da dor
entre os idosos com câncer.
Os resultados da revisão fornecem subsídios para a prática
profissional da equipe multiprofissional que atende o idoso com câncer,
na medida em que indica os principais domínios afetados com o
advento da doença e do tratamento quimioterápico. A complexidade
que envolve o processo de adoecer do idoso com neoplasia exige
ações multiprofissionais e interdisciplinares, com vistas à melhoria da
qualidade de vida dos idosos.
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Capítulo 9
Espiritualidade, Câncer e
Qualidade de Vida
Izabela Poiares
9.1 Introdução
Este capítulo foi elaborado com o objetivo de refletir sobre o

domínio espiritualidade/religiosidade, suas implicações no diagnóstico,
tratamento do câncer e na qualidade de vida (QV), bem como expõe
algumas estratégias de intervenções espirituais que podem ser utilizadas
pelos profissionais de enfermagem para promover a melhoria da QV dos
pacientes.
Apesar do avanço da tecnologia, o câncer ainda é associado a
finitude da vida (SORATTO et al., 2016). O diagnóstico da doença
interfere no individual e no social, modificando a vida do paciente
e família, sua atividade laboral e financeira, além de interferir na
mobilidade, imagem corporal, estilo e nas atividades de vida diária
do indivíduo (PINTO et al., 2015). Somam-se, a estes aspectos, as
consequências do tratamento que podem desencadear efeitos negativos
no funcionamento físico, na saúde mental com quadros de ansiedade,
depressão e stress pós-traumático, e na QV do paciente oncológico
(PINTO et al., 2015; LI et al., 2018).
Esses fatores estão diretamente ligados a esperança e QV dos
pacientes, podendo influenciar nas estratégias de enfrentamento por eles
utilizadas (Li et al., 2018), a exemplo a religiosidade e a espiritualidade
(SAMPAIO; SIQUEIRA, 2016).
Sampaio e Siqueira (2016) afirmam que nas doenças que ameaçam
a vida, as necessidades espirituais se tornam imprescindíveis. O paciente
quando se depara com a desesperança e os sofrimentos causados pela
doença, encontra na espiritualidade um sentido para o momento que
está vivenciando (PINTO et al., 2015).

Menezes et al. (2018) corroboram com a afirmação quando
expressam que o domínio espiritualidade/religiosidade/crenças pessoais
é um recurso muito utilizado por pessoas com o diagnóstico de câncer
durante o período de enfrentamento da doença.
Destarte, o estresse e o sofrimento gerado pelo diagnóstico
e tratamento da doença podem ser amenizados com a religião e a
espiritualidade, seja ao transferir para Deus ou um “Ser Supremo” a
responsabilidade da causa da doença ao acreditar ser de sua vontade
ou crer que existe uma intenção atrás da dor. Utilizar essas estratégias
para lidar com a situação vivenciada leva o indivíduo à busca pela
compreensão da doença, do sofrimento, da morte e da existência
(SAMPAIO; SIQUEIRA, 2016).
De acordo com Mesquita et al (2013), as pessoas que têm alguma
forma de crença religiosa/espiritual utilizam do Coping Religioso/
Espiritual (CRE) para enfrentar os obstáculos da vida.
O Coping Religioso-Espiritual (CRE) se refere ao enfrentamento
dos momentos estressantes ou de crise que ocorrem durante a vida por
meio da fé, religião ou espiritualidade (MATOS et al., 2017).
No entanto, é preciso estar atento de que maneira esses
enfrentamentos são incorporados pelos indivíduos. O CRE pode ser
positivo ou negativo, quando positivo (CREP) abrange estratégias de
enfrentamento de cunho benéfico praticadas pelo indivíduo avaliado,
como buscar apoio em Deus ou busca de maior conexão com forças
transcendentais; o CRE negativo (CREN), envolve estratégias negativas
de enfrentamento praticadas pelo avaliado, prejudiciais, como definir
o problema causador do estresse como punição divina ou renunciar ao
tratamento à espera de cura divina (MATOS et al., 2017).
Numa revisão sistemática que teve como objetivo examinar se as
intervenções religiosas/espirituais (IREs) podem promover saúde física
e QV, trouxe casos em que, quando uma condição é vista como uma
“punição divina”, os níveis de ansiedade, depressão e até mortalidade
podem aumentar (GONÇALVES et al., 2017). É importante ressaltar
que a espiritualidade e a religiosidade não são sinônimas, Quadro 1,
próxima página.
No paciente oncológico, a espiritualidade/religiosidade deve
ser orientada por meio do planejamento de intervenções com o intuito
de minimizar o sofrimento. O enfermeiro deve compreender que a

saúde e a cura são afetadas pela espiritualidade, visto que os
pacientes utilizam dela para enfrentar e atribuir um sentido ao seu
processo de cura-doença, ao se apegar a fé para alívio do sofrimento e
aumentar a esperança quanto à cura durante o tratamento (PINTO
et al., 2015).
Sendo assim, a Enfermagem pode atuar nesse aspecto da vida dos
pacientes oncológicos através da promoção do bem-estar psicológico,
com o intuito de reduzir os sintomas depressivos e ansiosos (LI et al.,
2018), proporcionando apoio religioso, espiritual, conforto e esperança
para auxiliar na superação das dificuldades impostas pela doença e
melhorar a QV.
Visando a fazer uma reflexão sobre o tema espiritualidade e
religiosidade, optou-se por fazer uma revisão de literatura com o objetivo
de reunir documentos, diretrizes e artigos nacionais e internacionais que
descrevam sobre as implicações do câncer, do tratamento oncológico
e da espiritualidade/religiosidade na QV dos pacientes, bem como
descrever estratégias que auxiliem na melhora.
Para a seleção dos artigos, a busca foi realizada em setembro de
2018 a fevereiro de 2019 com acesso online à Biblioteca Virtual em Saúde
(BVS), que contempla artigos disponíveis nas bases de dados: Scientific
Eletronic Library Online (SCIELO); Literatura Latino-Americana do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); National Library of Medice
(MEDLINE); Banco de Dados em Enfermagem – BDENF, em sites
e instituições de referência no tratamento do câncer como Instituto
Nacional do Câncer Jose de Alencar Gomes da Silva (INCA), National
Cancer Institute (NCI), National Comprehensive Cancer Network
(NCCN), American Cancer Society. Para complementar também foi
realizado busca em literatura cinzenta.

9.2 A espiritualidade/religiosidade no diagnóstico e tratamento
O paciente oncológico e seus familiares passam por inúmeros

sentimentos que são vivenciados desde o diagnóstico ao tratamento,
recuperação, cura, recidiva e/ou terminalidade. Desta forma, a assistência
da enfermagem deve ser realizada de maneira integral, sendo um fator
importante a avaliação da QV desse indivíduo.
O câncer e suas terapêuticas podem impactar negativamente a
percepção da QV. O domínio da espiritualidade/religiosidade/crenças
pessoais, entretanto, mostra-se como mecanismo de enfrentamento
expressivo por uma parcela significativa de pessoas com câncer durante
a trajetória da doença (MENEZES et al., 2018).
A espiritualidade é expressa de forma individual, relaciona-se à
esperança de reabilitação e sobrevivência, possui impacto significativo
sobre como lidar com a patologia, além de evitar e/ou reduzir sofrimentos
psicológicos. Enquanto a doença causa medo, a espiritualidade oferece
sentimento de renovação. Diante disso, deve ser reconhecida, avaliada
e desenvolvida com o paciente no planejamento da assistência de
enfermagem (MESQUITA et al., 2013).
Souza e Bacarin (2016) afirmam que a espiritualidade ocasiona
benefícios em diversos campos, sendo eles (QUADRO 2):
Destaca-se que para algumas pessoas a espiritualidade não

terá influência acerca do enfrentamento do câncer. Os sentimentos
vivenciados diante o diagnóstico da doença e da sua trajetória durante o
tratamento vai depender das experiências pessoais, espirituais, culturais
e de valores de cada indivíduo (PINTO et al., 2015).
Ainda que a religião e a espiritualidade sejam adotadas para lidar
com situações de estresse e aliviar os sofrimentos causados pela doença,
é preciso que o enfermeiro fique atento à maneira que o CRE esteja
sendo empregado pelo paciente, se positivo ou negativamente. O aspecto

positivo proporciona efeitos benéficos ao indivíduo, em contrapartida,
o negativo relaciona-se às ações com consequências prejudiciais,
à exemplo o questionamento da própria existência, acreditar estar
sofrendo punição divina ou transferir a responsabilidade para resolução
dos problemas à Deus (MATOS et al., 2017).
O processo de adoecimento ocasiona imenso sofrimento ao
indivíduo e seus familiares, modifica a vivência dessas pessoas em
diferentes aspectos. A espiritualidade é o que dá forças ao paciente
quando este se sente incapacitado de enfrentar a enfermidade,
sendo essencial para a adesão do tratamento e continuidade do
cuidado (SORATTO et al., 2016). Percebe-se que a assistência
ofertada pela Enfermagem Oncológica deve ser individual,
integral e humanizada; ir além de uma prescrição de intervenções
consequentemente, é acompanhar o indivíduo e sua família durante
todo o processo de adoecimento, desde o diagnóstico, tratamento,
remissão, recuperação, recidivas e terminalidade (PINTO et al.,
2015), promovendo apoio e conforto pautados na espiritualidade
(SORATTO et al., 2016).
Em pesquisa de Menezes et al. (2018), cujo objetivo foi avaliar a
qualidade de vida relacionada à saúde e a espiritualidade em pessoas com
câncer, de uma amostra de 42 sujeitos, todos os participantes referiram
Deus e sua fé como estratégias fundamentais de enfrentamentos para
as situações adversas da vida. No estudo de Mesquita et al. (2013), em
que objetivou-se investigar o uso do enfrentamento religioso/espiritual
por pessoas com câncer em quimioterapia, de uma amostra de 101
pacientes, 80% dos indivíduos gostariam de receber apoio espiritual e
93% afirmaram considerar importante a abordagem espiritual como
auxílio para enfrentar a doença.
Em outro estudo realizado com 40 pacientes em tratamento
quimioterápico que teve como objetivo investigar a relação entro o
uso de CRE e as respostas orgânicas às toxicidades da quimioterapia,
os achados chamam atenção para a necessidade de legitimação e
integração da dimensão espiritual nos processos de saúde e doença, de
modo a favorecer as formas de lidar com o sofrimento e a adaptação
ao tratamento, principalmente com pacientes que convivem com
um diagnóstico estigmatizado, como o câncer e que se submetem a
tratamentos agressivos (MORAES FILHO; KHOURY, 2018).

O estudo citado, ainda reforça que o paciente com câncer precisa
ser avaliado sob o enfoque multidimensional (físico, psíquico e espiritual)
considerando a interferência e a repercussão que a religião/espiritualidade
promove no enfrentamento das reações adversas e demais situações
relacionadas à doença (MORAES FILHO; KHOURY, 2018).
Evidencia-se que o domínio espiritualidade/religião tem papel
significativo para o enfrentamento saudável do processo de adoecimento
e recuperação da saúde, sendo imprescindível sua inclusão na
assistência ao paciente oncológico (PINTO et al., 2015; MENEZES
et al., 2018). Intervenções como ouvir, estar presente e solícito,
promover esperança são cuidados que fortalecem a espiritualidade
(PINTO et al., 2015). A abordagem espiritual, permite também, com
que o indivíduo compreenda o momento que está passando e faça
dessa experiência uma oportunidade para ressignificar e reorganizar
a vida, tenha forças e equilíbrio e mantenha relacionamentos sociais
(MENEZES et al., 2018).
Intervenções religiosas ou espirituais podem ser praticadas
para ajudar a tratar ou prevenir doenças, entretanto considerações
éticas devem ser levadas em conta ao praticar ou recomendar
intervenções espirituais, afim de evitar a promoção do interesse
próprio ou a imposição de crenças pessoais aos pacientes, respeitando
a individualidade e os limites.
Com vistas ao bem-estar do paciente oncológico, foram elencadas
algumas intervenções possíveis de serem realizadas no que tange ao
CRE (QUADRO 3):

Ressalta-se que a espiritualidade é uma estratégia que o paciente

oncológico e sua família utilizam para enfrentar o processo cura-doença
e para encontrar o significado da vida (PINTO et al., 2015). A fé tem
influência positiva na eficácia do tratamento quimioterápico e no
curso clínico do câncer (MESQUITA et al., 2013) e a maneira como
o indivíduo se vê, sente e lida com a espiritualidade e a religião pode
impactar de maneira positiva ou negativa o seu prognóstico (SOUZA;
BACARIN, 2016).
Diante do exposto, percebe-se a importância dos profissionais de
saúde conhecerem a dimensão espiritual ao desenvolver a assistência
ao paciente. A abordagem e o apoio espiritual relacionam-se com
melhora na QV (MESQUITA et al., 2013) e devem ser a base de
uma assistência humanizada, princípio que norteia a ética do cuidar
(PINTO et al., 2015).

O referencial teórico acerca das intervenções de enfermagem,
Nursing Interventions Classification (NIC), destaca dois cuidados
específicos relativos à espiritualidade: apoio espiritual e facilitação do
crescimento pessoa. A enfermagem deve implementar essas ações para
atender as demandas espirituais dos pacientes (MESQUITA et al., 2013).
A atuação da Enfermagem Oncológica deve ir além da atuação
prática e do conhecimento técnico-científico, é necessário abranger
as dimensões físicas, emocionais/psicológicas, sociais e espirituais
do indivíduo (PINTO et al., 2015), de forma humanizada ao escutar
atentamente, estar disposto para discutir a fé, encorajar e motivar a
esperança, demonstrar confiança, ser suporte nos momentos de dor e
sofrimento, e qualquer necessidade que o paciente possa a vir a precisar
(SORATTO et al., 2016).
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Capítulo 10
Qualidade de vida do cuidador principal

Renata Azevedo Schnepper
Jéssica Fitz Pierin
10.1 Introdução
O cuidador principal do paciente com câncer seja ele um

membro da família ou não, é visto como recurso a serviço do indivíduo
adoecido. Ele assume múltiplas funções, atuando junto ao paciente
cotidianamente, representando peça fundamental no tratamento e no
processo de reabilitação (SANCHES et al., 2012, SCHNEPPER et
al., 2018).
Passa a ser a principal instituição social em que o indivíduo inicia
suas relações afetivas, cria vínculos e internaliza valores, é responsável
por supervisionar o estado de saúde do paciente, tomar decisões quanto
aos caminhos a serem seguidos nos casos de queixas e sinais de mal-
estar, além de acompanhar e avaliar constantemente a condição de
saúde do doente (ZILLMER; SCHWARTZ; MUNIZ, 2012; TOLEDO;
BALLARIN, 2013).
Apesar de se sentir satisfeito por cuidar do paciente e contribuir
significativamente em sua recuperação e no sucesso do seu tratamento,
o cuidador principal sente-se sobrecarregado pelo ato, resultante da
adição de novas tarefas em seu cotidiano e mudanças na esfera social
e profissional. Assim, a sobrecarga pode resultar no comprometimento
de diferentes domínios, acarretando uma deterioração de sua QV
(TOLEDO; BALLARIN, 2013).
A sobrecarga sofrida pelo cuidador principal está diretamente
relacionada à prática do cuidado e se manifesta por diversas
sintomatologias físicas, psicológicas e emocionais, tais como: dor, fadiga,
desconforto emocional e depressão. O tempo de cuidado pode alterar
de maneira positiva na QV, os quais vão adquirindo mecanismos ou
formas de adaptação à doença e às rotinas do cuidado (GRATÃO et al.,
2012, LAMINO; TURRINI; KOLCABA, 2014).

O cuidador principal também pode vir a adoecer e vivenciar
sentimentos como o estresse crônico com efeitos psicológicos,
comportamentais e fisiológicos, os quais interferem negativamente
em sua vida e saúde, necessitando assim do suporte da equipe
multiprofissional. Considerando sua importância, alguns pesquisadores
se dedicaram a estudar o impacto gerado em sua qualidade de vida,
portanto o objetivo deste capítulo foi mostrar o perfil sociodemográfico
e apresentar as principais sobrecargas que o cuidador de pacientes com
câncer está sujeito a sofrer, assim como apresentar recomendações de
Enfermagem que melhorem a qualidade de vida deste cuidador.
10.2 Instrumentos utilizados para mensuração da qualidade de vida do

cuidador principal
A partir da preocupação nesta temática, foram desenvolvidos estudos

e métodos de avaliação da QV do cuidador principal, visto que a sobrevida
dos pacientes com câncer tem aumentado substancialmente. Portanto,
se faz necessário seu acompanhamento buscando a melhoria na QV de
ambos (SANTOS; SAWADA; SANTOS, 2011; ANDRADE et al., 2012).
As formas mais utilizadas para avaliação da QV destes cuidadores
principais são as entrevistas que fornecem muitas informações, porém
são difíceis de generalizar e comparar. Os diários utilizados para
automonitorização, avaliando sinais e sintomas, possuem como limitação
a adesão e avaliação do método. Os questionários são utilizados por serem
práticos facilmente reprodutíveis e que podem ser complementados
com as entrevistas, caso necessário (PIMENTEL, 2006).
O SF-36 (Medical Outcomes Study 36 – Item Short - Form Health
Survey) - (SF-36) versão 2.0; trata-se de um instrumento genérico para
a avaliação da QV. Considerado de fácil administração e compreensão
contém 36 itens de avaliação multidimensional, englobados em 8
escalas ou domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado
geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, emocionais e saúde mental.
É avaliado por escore final de 0 (zero) a 100. O zero corresponde ao pior
estado geral de saúde e o 100 corresponde ao melhor estado. A tradução
e validação para o português do SF-36 e sua adequação às condições
socioeconômicas e culturais de nossa população foram realizadas por
Ciconelli et al., (1999).

O Self Reporting Questionnaire (SRQ-20); O SRQ-20 foi
desenvolvido por Harding et al. (1980), validado no Brasil por Mari
e Willians (1986), e objetiva detectar o desconforto emocional
na população de forma geral. Contém 20 questões, com duas
possibilidades de respostas (sim/não) e abordam sintomas emocionais
e físicos associados a quadros psiquiátricos (cefaleia, insônia, alterações
no apetite, concentração, nervosismo, cansaço, sentimento de tristeza
e pensamentos suicidas). Quanto maior a frequência da resposta sim,
maior o nível de desconforto emocional. O ponto de corte utilizado é de
≤ 7 para desconforto emocional não significativo e ≥ 8 para desconforto
emocional significativo.
Escala de Sobrecarga de Zarit - Burden Interview - avaliação de
sobrecarga de cuidado; A escala de sobrecarga de Zarit foi elaborada
por Zarit e Zarit (1987), e teve sua tradução e validação para o Brasil
feita por Scazufca (2002). Contempla 22 itens e visa a avaliar o impacto
percebido pelo cuidador principal sobre sua saúde física e emocional,
atividades sociais e condições financeiras advindas da prática de cuidar.
As respostas são em uma escala de 5 pontos que descrevem como cada
afirmação afeta o cuidador principal.
Os questionários de avaliação da QV amplamente utilizados
mostram-se úteis para captar informações que permeiam a subjetividade
do ser humano e embasam o profissional a transformar sua prática
visando a minimizar os impactos gerados pelas intervenções (GOMES
et al., 2011).
A partir do conhecimento fornecido por estes instrumentos e
do impacto gerado na QV do cuidador principal o enfermeiro poderá
direcionar suas orientações visando a facilitar essa condição e melhorar
a assistência prestada, tornando-a mais segura e eficaz (MARTINS;
SANTOS; NETO, 2013).
10.3 O cuidador principal e o TCTH
O TCTH é um utilizado para o tratamento de diversas doenças,

incluindo o câncer hematológico (OLIVEIRA-CARDOSO, 2009).
Sua primeira aplicação aconteceu há mais de cinquenta anos e hoje é
uma técnica consolidada (GRATWOHL et al., 2013; WBMT, 2013).
No entanto é um tratamento agressivo, que requer uma adaptação

da realidade do paciente e acompanhante, o qual neste caso possui
uma demanda maior de cuidados (ANDRADE et al., 2012; RUBIRA
et al., 2012).
Num estudo envolvendo 59 cuidadores principais de pacientes
submetidos a TCTH, foi caracterizado o perfil sociodemográfico e
aplicado o questionário de avaliação de qualidade de vida (Medical
Outcomes Study 36 – Short Form Health Survey), avaliação do
desconforto emocional (Self Reporting Questionanaire) e de sobrecarga
de cuidado (Zarit Burden Interview).
Ao caracterizar os cuidadores, foi observada a prevalência do sexo
feminino, o que reforça o papel da mulher como cuidadora principal.
O estudo de Braccialli et al., (2012) sobre cuidadores de pacientes
com necessidades especiais em uma instituição de reabilitação em São
Paulo, com 90 participantes, também mostrou que 92% dos cuidadores
eram mulheres. O autor defende que estes dados parecem indicar que,
independente da faixa etária do paciente e do tipo da patologia que
apresenta, geralmente é a mulher que assume a função de cuidadora
principal.
Quanto ao grau de parentesco dos cuidadores principais de
pacientes submetidos ao TCTH observa-se a predominância de cônjuges,
seguido por mães, possivelmente relacionado à idade dos pacientes que
estão sob seus cuidados. Diverge do encontrado no estudo de Capello
et al. (2012) que identificou o enfrentamento do paciente oncológico
e do familiar/cuidador frente à terminalidade de vida em que somente
30% dos cuidadores eram os cônjuges. A idade média dos pacientes da
pesquisa supracitada era de 66 anos, enquanto os cuidadores tinham em
média 47 anos.
No setor de TCTH observa-se um quantitativo maior de adultos
jovens em relação a idosos, o que podemos correlacionar com fato do
parentesco do cuidador em ser o cônjuge ou pais do paciente.
Na relação conjugal o cuidador principal se depara com as
limitações impostas pelo tratamento ao paciente, na parte física, devido
às alterações na imagem corporal advindo de efeitos de medicamentos
e o cansaço imposto pela própria patologia e como consequência da
quimioterapia. Há alterações psicológicas, sentimento de autoestima
reduzido, ansiedade e medo do prognóstico que podem impactar a
relação do casal.

Desta forma, o cuidador (cônjuge) é diretamente afetado pela
rotina imposta pelo tratamento do TCTH. Ao adulto jovem estas
restrições impactam diretamente sobre a vida social e desempenho
profissional, já que o paciente tem diversas restrições quanto a sair de
casa e necessita estar sempre acompanhado.
Em relação à faixa etária, de 30 a 59 anos destaca-se que estes
cuidadores principais estão em idade produtiva, dado este reforçado
pela ocupação em que 72,88% (n=43) dos cuidadores referiram estar
empregados no momento. Este resultado diverge do encontrado
em estudo sobre cuidadores informais de pacientes em tratamento
quimioterápico em Campinas, estado de São Paulo, com 14 cuidadores,
em que embora 57,1% estivessem na faixa etária de 41 a 60 anos, 79% não
estavam exercendo atividade remunerada ou de trabalho (TOLEDO;
BALLARIN, 2013). Em um estudo realizado na Pensilvânia, com 49
cuidadores de pacientes internados em unidade de terapia intensiva, que
avaliou a vitalidade e sobrecarga de cuidado, a maioria dos cuidadores
principais eram mulheres, dedicadas integralmente ao cuidado e a
média de idade foi de 52,3 anos (CHOI et al., 2015).
O fato dos cuidadores principais de pacientes pós-TCTH
possuírem uma ocupação formal além do cuidado prestado pode
ser considerado como potencial impacto em sua QV, visto que há a
necessidade de conciliar a vida profissional com a mudança de rotina
que os cuidados ao familiar requerem. Kohlsdorf e Costa Junior (2010)
destacam que pais e mães enfrentam demandas distintas advindas do
tratamento, geralmente as mães assumem o papel de cuidador primário
e os pais se deparam com um conflito entre manter-se trabalhando para
o sustento da casa ou permanecer com o paciente, além de demandas
de suporte emocional à esposa e filhos.
Em relação à QV dos cônjuges, Pereira e Carvalho (2012)
descreveram que esta se demonstra prejudicada, com níveis altos de
ansiedade, quando comparada com cuidadores filhos adultos ou outros,
visto que há a necessidade de reorganizar a identidade e dinâmica
conjugal. Em um estudo realizado na Espanha por Romero-Moreno
et al. (2014), buscando evidenciar os efeitos e frequência da satisfação
no perfil de lazer de cuidadores de pacientes demenciados, dos 275
participantes, 79,27% eram mulheres. Quanto ao grau de parentesco,
58% eram filhos e 36% cônjuges.

10.3 Qualidade de vida do cuidador principal do paciente
submetido à TCTH
No estudo realizado na Colômbia com 209 cuidadores principais

de pacientes adultos com câncer sobre sua percepção de QV, evidenciou-
se que todos os domínios foram alterados, sendo o bem-estar psicológico
e social os mais prejudicados e o bem-estar físico e espiritual foram
designados como positivamente afetados (ESCOBAR, 2012). O tempo de
cuidado pode alterar de maneira positiva na QV dos cuidadores principais
que vão adquirindo mecanismos ou formas de adaptação à doença e às
rotinas do cuidado (LAMINO; TURRINI; KOLCABA, 2014).
Em um estudo epidemiológico conduzido em 2009 em São Paulo,
foi descrita a sobrecarga e o desconforto emocional dos cuidadores de
idosos utilizando dois instrumentos: Escala de Sobrecarga de Zarit e Self-
Reporting Questionaire (SRQ-20) e constatou-se que estes cuidadores
apresentaram de leve a moderada sobrecarga. Dependência funcional
do idoso, sexo do cuidador e tempo em horas para o cuidado foram
preditores da sobrecarga. Encontrou-se, também, que a sobrecarga é
fator de risco para desconforto emocional (GRATAO et al., 2012).
Em outro estudo realizado em 2007 no serviço de oncologia
pediátrica do Hospital de Câncer de Uberlândia, com cuidadores de
crianças e adolescentes com câncer, os autores tinham por objetivo
avaliar a QV destes cuidadores com um instrumento genérico, o SF-
36, que é um questionário amplo de QV para a população geral. O
resultado evidenciou que os cuidadores apresentaram impacto negativo
significativo na função física e psicossocial (CUNHA, 2007).
Um fator que pode interferir no sentimento de competência
pessoal do cuidador é a alteração no grau de preservação da capacidade
do indivíduo em realizar suas atividades diárias, conceito atribuído por
Neri (2005) à capacidade funcional. Este conceito é um dos domínios
presentes no questionário de avaliação da QV utilizado no presente
estudo e demonstrou-se mais elevado, representando melhor QV para
os cuidadores de pacientes pós-TCTH em relação aos demais domínios
do instrumento SF-36.
A média apresentada pelos cuidadores principais em relação à
capacidade funcional foi de 78,39 pontos no questionário de avaliação
da QV, semelhante ao encontrado por Rubira et al. (2012) que avaliou

a sobrecarga e QV de cuidadores de crianças e adolescentes com câncer
em tratamento quimioterápico. A pesquisa foi realizada em dois centros
de referência no tratamento do câncer pediátrico, em São Paulo e Mato
Grosso, a amostra foi de 160 participantes e a média apresentada neste
domínio foi de 79,53.
Cabe ressaltar que o escore deste questionário de avaliação varia
entre 0 e 100, em que 0 significa um estado pior de saúde e 100 o
melhor estado de saúde possível, desta forma o resultado no presente
estudo é satisfatório e a capacidade funcional dos cuidadores principais
não foi prejudicada de maneira importante considerando o cuidado
prestado ao paciente após a realização do TCTH. Este fato pode ser
relacionado ao tempo decorrido desde que realizaram o cuidado até
responder o presente estudo, em que estes cuidadores principais podem
não se lembrar das limitações nas atividades de vida diária impostas pelo
tratamento.
Em uma pesquisa realizada com cuidadores de idosos de
São Paulo, realizada por Ferreira, Alexandre e Lemos (2011), para
identificar os fatores associados à QV, a média encontrada para o
domínio de capacidade funcional do questionário SF-36 foi de 78,2
pontos, semelhante ao resultado encontrado nos cuidadores principais
de pacientes submetidos ao TCTH. Nesta pesquisa, ao associar este
domínio aos dados sociodemográficos os pesquisadores perceberam
que homens, abaixo de 60 anos, com mais de 8 anos de estudo, têm
resultados melhores em comparação a mulheres, idosos e cuidadores
com baixa escolaridade.
A capacidade funcional de cuidadores de pacientes com lesão
cerebral traumática, de acordo com o estudo realizado por Arango-
Lasprilla et al. (2011) no México, também manteve resultado satisfatório
preservado, com média de 85,88 pontos no questionário SF-36 aplicado
a 90 participantes.
O segundo domínio que demonstrou elevação no estudo foi
referente à Dor relatada pelos cuidadores principais, com pontuação
média de 67,54. Santo et al. (2011) encontrou resultado inferior neste
domínio em pesquisa que investigou a QV de cuidadores informais
de pacientes em tratamento quimioterápico, utilizando o mesmo
instrumento com 14 participantes, em que a média encontrada para
Dor foi de 61,71. Para este domínio, Arango-Lasprilla et al. (2011)

encontraram a média de 64,04 nos cuidadores do México. Ao realizar
aferição semelhante em um grupo controle os autores descreveram
a média de 75,60 pontos para a população normal em relação à dor
corporal aferida pelo questionário SF-36.
Podemos considerar que os cuidadores principais de pacientes
que realizaram o TCTH sentem mais dor quando comparados à
população geral. Este fato pode estar relacionado ao cuidado prestado
ao paciente após a alta hospitalar, em que o cuidador principal fica
sobrecarregado com as atividades inerentes ao cuidado, como banho,
auxílio à locomoção, além dos cuidados que os afazeres domésticos
já demandam em relação à limpeza, organização, alimentação
dos demais membros da família, cuidado com filhos, entre outros.
Atividades estas que exigem do cuidador principal condicionamento
físico e disposição em demasia para suprir a debilidade do paciente em
realizar suas próprias atividades pessoais e as demais que anteriormente
poderia contar com sua ajuda.
Sousa et al. (2008), ao avaliarem a QV de cuidadores de pacientes
com sequelas neurológicas, utilizando o questionário SF-36, destacam
que geralmente os problemas de saúde do cuidador estão relacionados a
esforços físicos de maneira constante. Estes esforços exigidos no processo
de cuidado, junto à preocupação e a outras responsabilidades, podem
culminar em sua deterioração física. Nesta pesquisa foi comparada a
qualidade de vida do grupo cuidador ao grupo controle, e para o domínio
Dor as médias foram de 47,11 e 73,18 respectivamente.
Em pesquisa realizada por Choi et al. (2013) foram avaliados
os comportamentos de risco para a saúde de cuidadores familiares de
pacientes durante a internação em unidade de terapia intensiva, e os
autores destacaram que 94% da amostra, composta por 50 participantes,
relataram excesso de atividades e tempo insuficiente de descanso. Estes
componentes encontrados, advindos da prática do cuidado, causaram
deterioração da QV dos cuidadores principais em seus aspectos físicos
e emocionais, com presença de sintomas depressivos em 90% dos
entrevistados e alto índice de sobrecarga em 36%.
O resultado encontrado no presente estudo pode ser considerado
negativo e impactante na QV do cuidador principal, reforçando a
importância de suporte pela equipe multiprofissional também a ele e
não somente ao paciente.

O desgaste emocional sofrido pelos cuidadores principais está
possivelmente atrelado à diminuição no domínio vitalidade que foi o
mais expressivo em relação aos demais abordados no questionário SF-
36. Vitalidade está relacionada à capacidade de viver e desenvolver
atividades com vigor (GRATAO et al., 2012). A média apresentada foi de
55,26 e pode estar relacionada à tarefa de cuidar, uma vez que os itens
avaliados nesta dimensão, tais como: baixa energia, esgotamento, falta
de vontade e fadiga, podem ser consequências do excesso de trabalho.
Na pesquisa de Morales et al. (2007) realizada na cidade de
Uberlândia em Minas Gerais, que abordou a população saudável
utilizando este instrumento, a média para o domínio vitalidade é de
78 pontos. Santo et al. (2011), na avaliação da QV e sobrecarga de
cuidadores de crianças e adolescentes com câncer, mostraram que no
aspecto vitalidade, dos 32 participantes, a média foi de 60 pontos, abaixo
da média da população geral, porém num escore elevado em relação ao
presente estudo.
Paralelo à avaliação da QV, foi descrito no presente estudo a
sobrecarga percebida pelos cuidadores principais advindos da prática
de cuidar, utilizando o questionário Burden Interview. Este nos fornece
a avaliação da sobrecarga que o cuidador principal está vivenciando
pela prática do cuidado, e com base nesta informação é possível
avaliar o impacto desta sobrecarga na QV. Neste quesito, os cuidadores
consideraram a sobrecarga como moderada e moderada a severa, ambos
com 35,59% (n=21). A sobrecarga é caracterizada pelo acúmulo de
atividades inerentes ao cuidado do paciente, mudanças na esfera social e
profissional do cuidador principal, preocupação com o bem-estar e saúde
do familiar que está sob seus cuidados, sensação de peso e incômodo ao
exercer determinadas funções (SOUZA; TURRINI, 2011).
Os cuidadores principais de pacientes que realizam o TCTH
possivelmente sentem-se sobrecarregados devido à rotina de cuidados no
domicílio que é intensa, com frequente acompanhamento a consultas
ambulatoriais, preocupação em providenciar alimentação adequada
ao paciente, preparo e administração de medicamentos e constante
observação a possíveis alterações clínicas do paciente que necessitem
de sua intervenção e procura de ajuda especializada. Todos estes fatores
são componentes da rotina do cuidador principal e com o tempo podem
levar à sua sobrecarga.

Souza e Turrini (2011) defendem que as transformações no
cotidiano familiar e profissional do cuidador podem levar o indivíduo
à exaustão física e emocional, com repercussões para o seu estado de
saúde. Fatores como a falta de preparo para o cuidado e a ausência de
suporte familiar e profissional sobrecarregam o cuidador.
Os cuidadores principais, quando sobrecarregados, consideram
que sua capacidade para atividades diárias é comprometida devido à
dedicação necessária para o cuidado e o tempo para seus próprios afazeres
se torna escasso. Santos et al. (2011), ao correlacionarem os escores das
dimensões do SF-36 com a sobrecarga geral do cuidador, observaram
que as dimensões Vitalidade e Saúde Mental se correlacionaram com a
sobrecarga de cuidado.
O TCTH é um procedimento capaz de trazer a cura ao paciente
com câncer e provavelmente os cuidadores principais e pacientes
sentem-se fortalecidos e esperançosos com o tratamento e seu desfecho
e devido a estes sentimentos, não se sentem abalados emocionalmente
com os cuidados pós-transplante.
O TCTH exige cuidados especiais após a alta hospitalar para

assegurar a continuidade e sucesso da terapêutica. Esses cuidados vão
desde o preparo do local em que o paciente irá dar continuidade ao
tratamento, com higienização rigorosa para evitar possíveis infecções até
os cuidados com preparo e armazenagem dos alimentos e gerenciamento
e administração de medicamentos.
Os cuidadores principais responsáveis pelos cuidados dos
pacientes pós-TCTH precisam estar orientados quanto à rotina exigida
pelo tratamento e acompanhamento em consultas ambulatoriais para
que possam se adaptar e minimizar os impactos em sua qualidade de
vida. Pedreira e Oliveira (2012) afirmam que o cuidador principal que
não recebe suporte formal, com orientação e capacitação, para atender
às necessidades do indivíduo que precisa de cuidado, está sob o risco de
se tornar um futuro paciente que necessitará de cuidados.
Os Profissionais de Saúde, entre eles o enfermeiro poderá
fornecer este amparo com orientações adequadas para que este cuidador
principal se sinta seguro no desempenho de suas funções. Kohlsdorf e

Costa Junior (2010) destacam a importância da investigação de quais
fatores são preponderantes em cada fase do tratamento e as diferenças de
enfrentamento em etapas distintas que possibilitam a identificação sobre
como ocorre o processo de adaptação às contingências, contribuindo
para o desenvolvimento de protocolos de intervenção voltados às
necessidades dos cuidadores, tornando-os mais ativos e envolvidos com
os cuidados de saúde.
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Capítulo 11
Qualidade no final de vida

de pacientes com câncer
Bruna Eloise Lenhani
11.1 Introdução
Ao ser convidada para abordar o assunto qualidade no final de vida,

fiquei muito feliz e me senti desafiada, por ser um assunto que ainda é pouco
discutido no Brasil, comparado com outros países e por estar relacionado
com a morte, tema que causa insegurança e medo entre as pessoas.
Quando comento com as pessoas, inclusive profissionais de saúde,
que em nosso grupo de pesquisa trabalhamos e pesquisamos este tema, isso
causa um certo “susto” ou indagação como: “Por que pesquisar sobre isso?”.
Durante a graduação, residência em cancerologia e mestrado
observei o processo de morte e morrer dos pacientes com câncer, situação
que muitas vezes estava associada ao sofrimento, sinais e sintomas
descontrolados. Entretanto, quando o paciente era encaminhado
precocemente ao serviço de cuidados paliativos, esse processo tornava-se
mais digno, logo, o paciente tinha uma melhor qualidade de final de vida.
Outros fatores que respondem a indagação, são alguns dados
epidemiológicos. Segundo o relatório GLOBOCAN (IARC, 2018), a
incidência e a mortalidade por câncer estão crescendo rapidamente no
mundo. Para 2018 foram estimados 18,1 milhões de novos casos e 9,6
milhões de mortes por câncer. No Brasil, são diagnosticados, em média,
600 mil novos doentes por ano, destes 60% têm diagnóstico em estado
avançado (BRASIL, 2016).
Sabe-se que ao descobrir o câncer em estado avançado, as chances
de cura diminuem, e estes pacientes necessitam de cuidados paliativos,
que visam a melhorar a qualidade de vida, por meio do alívio de sinais e
sintomas, além de proporcionar bem-estar físico, emocional, espiritual
e social (KNAUL et al., 2017).
Entretanto, pesquisa realizada pelo Economist Intelligence Unit em

2015 que teve como objetivo analisar os cuidados paliativos e o contexto
com a saúde, os recursos humanos, a acessibilidade ao atendimento
paliativo (a relação entre a oferta e a demanda), a qualidade deste
atendimento (acessibilidade aos opioides e apoio psicológico) e o nível
de participação da comunidade, evidenciou que isso não é realidade em
todos os países (EIU, 2015). De 80 países avaliados, o Brasil ficou em
42º lugar, portanto, esses dados indicam que o brasileiro em fase final de
vida sofre muito no seu processo de morte (EIU, 2015).
Estes fatos foram me instigando a pesquisar mais sobre os conceitos
e, principalmente, como proporcionar uma melhor qualidade de final
de vida a estes pacientes.
Portanto, este capítulo tem como objetivo apresentar fatores que

interferem na qualidade de final de vida de pacientes com câncer em
tratamento e/ou cuidado paliativo. Para tanto foram considerados artigos,
teses, dissertações, livros e literatura cinzenta que abordassem sobre o tema.
Para a seleção de artigos, a busca foi realizada nos meses de
novembro de 2018 a janeiro de 2019 na Biblioteca Virtual de Saúde
(BVS); PubMed, que contempla publicações na área de ciências
da saúde da US National Library of Medicine; Cumulative Index to
Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Cuiden que reúnem
publicações na área de Enfermagem.
As teses e dissertações foram pesquisadas em site como Portal
da CAPES e para complementação de materiais sobre a temática foi
utilizado site de sociedades oncológicas como American Society of
Clinical Oncology (ASCO) e Instituto Nacional do Câncer José Alencar
Gomes da Silva.
A apresentação deste capítulo se dará em três subcapítulos: câncer
avançado, cuidados paliativos e morte.
11.2 Câncer avançado
O câncer avançado consiste no diagnóstico tardio, em que

o paciente possui estadiamento clínico IV e não responde a terapias
curativas, como quimioterapia, radioterapia, cirurgia, imunoterapia,
entre outras (ACS, 2014). Portanto, ele não pode ser curado, mas pode
ser tratado, com o objetivo de evitar progressão do tumor, aliviar os
sintomas e aumentar a sobrevida; o ideal é que estes tratamentos sejam
ofertados concomitante ao cuidado paliativo (ACS, 2017).
Destaca-se que quanto menor o tempo de diagnóstico, menor o risco

de progressão tumoral e do estadiamento clínico, consequentemente,
melhor prognóstico e maiores possibilidades de tratamento curativo.
Entretanto, dados epidemiológicos estimam que aproximadamente 20
milhões de pessoas morrem sem acesso à assistência (EIU, 2010) e isso
favorece com que o paciente apresente maior sofrimento, dor intensa,
sangramento, obstrução intestinal, caquexia, fadiga, imunodeficiência,
problemas psicológicos, metástases, entre outros sintomas (BRECHTL
et al., 2006).
É comum os pacientes apresentarem mais de um sintoma
simultaneamente, decorrente da evolução da doença ou do tratamento,
dessa forma, torna-se necessário avalia-los e controla-los adequadamente,
para que o cuidado seja prestado de forma integral e eficaz (DELGADO-
GUAY, 2009; KRIKORIAN; ROMÁN, 2014). Portanto, para uma
avaliação mais fidedigna o profissional de saúde pode utilizar escalas
validadas e específicas para cada paciente que possibilita um cuidado
diferenciado (LEE et al., 2014).
Quando se trata de câncer avançado as escalas mais utilizadas
são McGill Quality of Life Questionnaire, European Organization for
Research and Treatment of Cancer Quality-of-Life Questionnaire Core
15 (EORTC QLQ-C15- PAL), Functional Assessment of Cancer Therapy
Questionnaire 14 (FACIT-PAL- 14), Edmonton Symptom Assessment
Scale (ESAS), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and
Brief Religious Coping Scale (RCOPE) (LEE et al., 2014), algumas
direcionadas a sintomas específicos e outras que contemplam mais

de um domínio, porém, vale ressaltar que nenhuma é completa para
avaliar o paciente integralmente, nesta situação.
Dessa forma, estas escalas podem ser utilizadas de forma
combinada, pois nenhum instrumento único considera todos os domínios,
possivelmente alterados, entre eles: cognitivo, físico, emocional, social,
espiritual, autonomia, cuidados de saúde e preparação para a morte
digna (MCCAFFREY et al., 2016).
Diante do exposto, os serviços de cuidados paliativos (CP)
são essenciais aos pacientes com câncer avançado, pois conseguem
proporcionar uma atenção específica e contínua aos domínios do
doente, contribuindo com a qualidade de vida durante esse processo
patológico (CREMESP, 2008).
11.3 Cuidados paliativos
Os cuidados paliativos (CP) consistem no cuidado integral aos

pacientes de todas as idades e com doenças graves, especialmente no
final de vida, e têm como objetivo proporcionar melhor qualidade
de vida aos pacientes, familiares e/ou cuidadores (KNAUL et al.,
2017).
Para alcançar o objetivo dos CP, os profissionais de saúde
precisam seguir alguns princípios, conforme preconizado pela OMS
(2014), entre eles:
• Prevenção, identificação precoce, avaliação e gerenciamento

de problemas físicos (dor, sintomas angustiantes, sofrimento
psicológico, angústia espiritual e necessidades sociais);
• Oferecer apoio aos pacientes para que eles consigam viver da
forma mais completa possível até a morte;
• Facilitar a comunicação eficaz, ajudando-os e a suas famílias a
determinar metas de cuidado;
• Não pretende apressar nem adiar a morte, afirma a vida e
reconhece o morrer como um processo natural;
• Oferecer apoio à família e aos cuidadores durante a doença do
paciente e em seu próprio luto;
• Reconhecer e respeitar os valores e crenças culturais do
paciente e da família;

• Entender que é aplicável em todos os locais de cuidados de
saúde (local de residência e instituições) e em todos os níveis
(primário ao terciário);
• É fornecido em conjunto com terapias modificadoras da
doença sempre que necessário.
Atualmente, a oferta de CP é mais ampla, principalmente para

pacientes com doenças crônicas e idosos; e sabe-se que estes pacientes
possuem melhora da qualidade de vida, aumento da sobrevida e
financeiramente é mais barato (EIU, 2015).
Estudo desenvolvido no Canadá por Cheung et al. (2015), mostrou
que o custo de pacientes que recebiam terapia paliativa (quimioterapia,
internamento em unidade de terapia intensiva) em fase final de vida era
de 18.131 dólares, enquanto a média de custo de pacientes que recebiam
CP foi de 12.678 dólares. Corroborando com estudo anterior, pesquisa
realizada nos EUA, comparou pacientes com câncer avançado que
receberam tratamento usual versus CP e concluiu que a os pacientes
em CP ficavam menos tempo internado devido o controle dos sintomas
e consequentemente diminuía os custos (MAY et al., 2017).
Revisão sistemática com metanálise que tinha como objetivo
determinar a associação de CP com QV, carga de sintomas, sobrevida
e outros resultados para pessoas com doença que limita a vida e para
seus cuidadores, evidenciou que os CP foram associados a melhorias
estatisticamente e clinicamente significativas na QV do paciente e
redução da carga de sintomas e não houve associação com sobrevida.
Associado a isto, identificaram a satisfação do paciente e do cuidador e
menor utilização dos serviços de saúde (KAVALIERATOS et al., 2016).
Apesar da ampla oferta de CP, a realidade brasileira se difere dos
demais países. Dos 7.000 serviços de CP existentes no mundo, apenas 40
localizam-se no Brasil (SILVA, 2016); esta informação vai ao encontro
da posição que o país ficou na avaliação de qualidade de morte na
pesquisa desenvolvida pela EIU em 2015.
Relacionado ao número reduzido de serviços de CP, percebe-
se que no Brasil o assunto CP e morte são pouco explorados desde
a graduação, o que prejudica a relação profissional-paciente; torna o
profissional despreparado para enfrentar a morte como um processo
natural, além do que representa limitação, perda, finitude e impotência

de suas ações, pois ficam focados apenas nos procedimentos técnicos
(SILVA et al., 2013).
Os procedimentos técnicos são considerados medidas invasivas,
que muitas vezes, permitem que o paciente sobreviva mais tempo,
porém com uma qualidade de vida menor. Segundo o presidente da
Comissão de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria
e Gerontologia (SBGG), a intenção dos profissionais de saúde que
trabalham com CP devem ser proporcionar mais vida aos anos e não
dar anos a vida.
Outro ponto relevante ao discutir CP, é que ele não deve ser
ofertado somente aos pacientes em fase final devida, mas sim desde o seu
diagnóstico de doença grave. O ideal é que estes cuidados aconteçam de
forma concomitante com o tratamento convencional, e quando as opções
curativas terminarem, o CP torna-se exclusivo (KNAUL et al., 2017).
Particularmente, considero interessante a imagem a seguir
(FIGURA 1). Ela consegue ilustrar a evolução dos CP de forma clara e
nos faz refletir sobre as nossas ações nas diferentes fases da doença.
Esta imagem é importante para entender que quando se fala em

qualidade no final de vida, não significa que o paciente morrerá em
horas, mas que a partir do momento em que for determinado que ele fará
CP exclusivos, os profissionais de saúde podem preparar este paciente e
família para um processo de morte e morrer digno e com qualidade; isso
pode demorar dias, semanas, meses ou até anos.

11.4 Morte digna
Não poderia terminar falando sobre qualidade no final de vida

sem abordar o conceito de morte digna, que ganhou destaque após a
publicação da EIU em 2010, que abordou os indicadores para uma boa
qualidade de morte, entre eles sistema de saúde, os custos, barreiras
culturais e o acesso a analgésicos (EIU, 2010).
Morte digna é considerada o processo natural de morrer, no qual
os profissionais de saúde não visam a acelerar e nem adiar, mas sim,
aliviar sintomas físicos e emocionais que provocam sofrimento (POLES;
BUOSSO, 2009). Menezes e Barbosa (2013) acreditam que para uma
boa morte é necessário terminar a vida sem pendências e atingir a fase da
aceitação, pois assim estará envolvida com todas as questões referentes a
este processo, podendo participar e opinar.
Vale ressaltar que para o paciente conseguir participar e opinar no
seu processo de morte e morrer, ele precisa estar ciente sobre sua doença,
para que ele possa ser protagonista da situação; portanto, sempre que
possível o profissional de saúde deve conversar e explicar a realidade ao
paciente. Portanto, para isto, o mesmo deve se despir de preconceitos,
valorizar os últimos momentos de vida, compreender a morte como
processo natural, e o limite do curável e paliativo (SILVA, 2016).
Enfermeiras da Noruega ao se depararem com o aumento de
pacientes com câncer avançado, começaram a se questionar como
melhorar a qualidade de final de vida desses pacientes e baseado em
estudos criaram uma Teoria de Enfermagem conhecida como Final de
Vida Pacífico (RULAND; MOORE, 1998).
De acordo Ruland e Moore (1998), para os pacientes possuírem
uma morte digna é necessário não estar com dor; ter conforto, dignidade
e respeito; estar em paz e próximo a pessoas que se preocupam com elas.
Estudo realizado nos EUA com o objetivo de identificar estratégias
para melhorar a qualidade de final de vida, encontraram numerosas

estratégias que foram categorizadas em seis domínios, conforme
QUADRO 1.

Outro aspecto relacionado a qualidade no final de vida é a
participação do paciente em um serviço de CP e/ou fazer parte de um
hospice. Estudo realizado com familiares após o óbito de pacientes com
câncer avançado, com objetivo de avaliar a qualidade de morte e morrer,
identificou que após 22 dias em hospice e recebendo CP os pacientes
tinham melhor qualidade de morte e morrer (CHOI et al., 2017).

Ao considerar a qualidade no final de vida, existem estudos que
a correlacionam com o local de óbito, como por exemplo o estudo
chileno que identificou que pacientes que iam a óbito em domicílio
tinham melhor qualidade de final de vida do que aqueles em ambiente
hospitalar (VENEGAS; ALVARADO, 2010).
Outro estudo, realizado na Inglaterra, como objetivo determinar
a associação entre o local de morte, a dor e a paz, de pacientes com
doenças incuráveis; evidenciou que pacientes que iam a óbito em
domicílio apresentavam a mesma intensidade de dor que pacientes em
ambiente hospitalar, porém apresentavam mais paz. O estudo sugere
que morrer em casa é melhor, do que em hospital devido sentimentos
de paz que o paciente possui, porem ressaltam que são necessários mais
estudos e consideram importante a preferência do paciente (GOMES
et al., 2015).
Para mudar o ranking do Brasil nos estudos do EIU e,
consequentemente garantir uma melhor qualidade de final de vida
aos pacientes em CP, o Ministério da Saúde em 2018, dispõe sobre as
diretrizes para a organização dos CP, que deverão ter como objetivos
(BRASIL, 2018):
I. Integrar os cuidados paliativos na rede de atenção à saúde;

II. Promover a melhoria da qualidade de vida dos pacientes;
III. Incentivar o trabalho em equipe multidisciplinar;
IV. Fomentar a instituição de disciplinas e conteúdos
programáticos de cuidados paliativos no ensino de graduação
e especialização dos profissionais de saúde;
V. Ofertar educação permanente em cuidados paliativos para
os trabalhadores da saúde no SUS;
VI. Promover a disseminação de informação sobre os cuidados
paliativos na sociedade;
VII. Ofertar medicamentos que promovam o controle dos
sintomas dos pacientes em cuidados paliativos; e
VIII. Pugnar pelo desenvolvimento de uma atenção à saúde
humanizada, baseada em evidências, com acesso equitativo
e custo efetivo, abrangendo toda a linha de cuidado e todos os
níveis de atenção, com ênfase na atenção básica, domiciliar e
integração com os serviços especializados.

Ressalta-se que estes objetivos presentes na resolução nº 41, de
31 de outubro de 2018, convergem com os indicadores utilizados
pela EIU em 2015, entre eles: participação em CP, recursos humanos
especializados, acessibilidade aos cuidados paliativos, qualidade destes
atendimentos e engajamento comunitário.
11.5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este subcapítulo resume tópicos importantes para proporcionar

uma melhor qualidade de final de vida aos pacientes com câncer
avançado:
• O profissional de saúde precisa aceitar a morte como um

processo natural;
• O profissional de saúde ele precisa ser especializado;
• Falar a verdade ao paciente sobre sua doença e seu prognóstico,
isso se for desejo do paciente;
• Tornar o paciente protagonista de sua própria vida, portanto ele
precisa de autonomia e precisa conhecer a realidade;
• Avaliar os sinais e sintomas de forma adequada;
• Entender que o sofrimento e a angústia do paciente vão além
dos sintomas físicos;
• Lembrar que o enfermeiro não consegue garantir todos estes
indicadores sozinhos, ele precisa de uma equipe multiprofissional;
• Englobar a família, amigos e cuidadores neste cuidado;
• Oferecer cuidados paliativos ao paciente e sua família;
• O paciente precisa de acesso a medicações;
• O paciente tem o direito de escolher onde quer morrer;
• Ter apoio do governo para ampliar acesso aos CP, melhorar
ensino dos profissionais de saúde e garantir acesso a medicações.
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Capítulo 12
Qualidade de vida dos sobreviventes ao

câncer
Leonel dos Santos Silva
Tatiele Naiara Vogt
12.1 Introdução
Nos últimos 30 anos, o câncer transcursa historicamente de uma

doença estigmatizada a uma sentença de morte, e com a evolução
de recursos diagnósticos/terapêuticos, aumenta o tempo de sobrevida
e sobreviventes (BELL et al., 2013). O número de sobreviventes ao
câncer é uma população em rápido crescimento e com necessidades
multidimensionais de cuidado que vão além da quantificação
da sobrevida, são portadores de condições crônicas e exigem um
acompanhamento contínuo (JACOBS; SHULMAN, 2017; VAN
LEEUWEN et al., 2018).
Estimativas norte americanas apontam que mais de 15,5 milhões
de crianças e adultos com histórico de câncer estejam vivos em 2016,
dentre estes sobreviventes, 67% foram diagnosticados há mais de 5 anos
e 47% com idade ≥ 70 anos. Já em 2026, são estimados 20,3 milhões
de sobreviventes (10,3 milhões de mulheres) (AMERICAN CANCER
SOCIETY, 2016). No Brasil, apesar da ausência de estimativa do
número de sobreviventes, acredita-se que será semelhante aos países
desenvolvidos, no entanto, a sobrevivência ao câncer também é uma
problemática que ainda não está contemplada nas políticas públicas de
atenção à saúde (ZAGO; OLIVEIRA; NASCIMENTO; LIMA, 2018).
Historicamente o conceito de sobrevivente ao câncer foi
argumentado por (MULLAN, 1985) em que a sobrevivência está
relacionada em três fases distintas (FIGURA 1).
Nos estudos de análise conceitual, a definição de sobrevivência
ao câncer é vista como universal, multifatorial e dinâmica. Ela é
iniciada após o diagnóstico, com uma fase específica após o término do

tratamento oncológico e continuada até o final de vida. No transcorrer
desse processo individual e heterogêneo, é importante considerar dois
domínios (AZEVEDO et al., 2018) (TABELA 1).
Após o diagnóstico, articular a diferença entre “sobrevivência” e “ser
um sobrevivente” denota o estado ou o processo de viver com, durante
e além da doença. Embora amplamente discutida, talvez a definição
de quem ou o que é um sobrevivente, seja exclusivamente, as reflexões
individuais de quem perpassa a trajetória do viver com câncer. Faz-se
necessário compreender as dimensões físicas, psicossociais, espirituais e
o impacto da sobrevivência na vida de indivíduos, familiares e amigos,
com a finalidade de melhorar a qualidade de vida (ZEBRACK, 2015).
FIGURA 1 – FASES DA SOBREVIVÊNCIA AO CÂNCER

No contexto da temática sobreviventes de câncer, este capítulo
tem como objetivo trazer contribuições para profissionais de saúde que
atuam ou pretendem atuar cuidando de indivíduos que sobrevivem ao
câncer com enfoque na avaliação e melhoria da qualidade de vida.
Para construção de reflexões sobre a qualidade de vida do
sobrevivente ao câncer, realizou-se um levantamento do material
bibliográfico nas bases científicas de dados: National Library of Medicine
National Institutes of Health – Pubmed e Centro Latino-Americano e
do Caribe de Informação em Ciências da Saúde – LILACS no período
de dezembro de 2018 a fevereiro de 2019.
12.2 O Câncer e seus sobreviventes
O câncer implica em várias adaptações e mudanças, tanto na vida

do portador como na de seus familiares. Algumas modificações ocorrem
após o tratamento oncológico ou em pacientes sobreviventes, no qual
eles atribuem um novo significado a vida, adaptam novos hábitos e
reavaliam conceitos (SALCI; MARCON, 2011).
Vivenciar uma doença grave como o câncer está relacionado com
alterações no cotidiano, tanto a pessoa acometida quanto os familiares
passam por momentos de mudança, seja pela preocupação que ela traz
ou até mesmo pelos efeitos colaterais do tratamento. Muitas pessoas
passam a reorganizar sua vida ao passar pela doença agregando novos
valores e estratégias (SALCI; MARCON, 2011).
No momento do diagnóstico do câncer, seus estágios iniciais de
tratamento e os meses após seu término são períodos difíceis para os
pacientes e familiares. Nessa ocasião eles se tornam mais vulneráveis a
ajustes inadequados e diminuição da qualidade de vida. É importante
então que os profissionais da saúde se familiarizam com o paciente e
com o impacto do diagnóstico do câncer e seu tratamento, buscando
alternativas para melhorar a qualidade de vida (COSTA et al., 2017).
Após o término do tratamento, os sobreviventes descrevem que a
experiência de transição para a vida normal é marcada pela dualidade
de aspectos positivos e negativos. Gradativamente a saúde física e
psicossocial avança para uma estabilidade, fato representado por melhor
desempenho no funcionamento físico, funcional e social, associado ao
declínio da fadiga no primeiro ano. No entanto, alguns efeitos colaterais

crônicos (dor, dispneia, insônia e fadiga) continuam evidentes por um
longo período (VAN LEEUWEN et al., 2018)
Alguns fatores estão relacionados com a qualidade de vida dos
sobreviventes ao câncer, como físicos (mastigação, deglutição, déficits
cognitivos, disfunções sexuais, fadiga, insônia e dor), psicológicos,
sociais, econômicos, funcionais e espirituais, além de outros como o
diagnóstico de câncer, realização de cirurgia, quimioterapia, presença
dos familiares, saúde física e mental, apoio social e capacidade de
trabalho (PEIXOTO et al., 2016).
A qualidade de vida é uma variável importante na pratica clínica
e na produção de conhecimento na área da saúde, seu desenvolvimento
traz mudança nesta área, saindo do modelo biomédico e direcionando
a atenção para aspectos invisíveis como socioeconômicos, psicológicos e
culturais, esses fatores quando avaliados trazem auxílio para a prática da
assistência (SEIDL; ZANNON, 2004; PINTO et al., 2013).
A multidimensionalidade da qualidade de vida considera as
dimensões física, emocional, social e espiritual. Nos Estados Unidos,
estudo de avaliação da qualidade de vida dos sobreviventes aponta que
aproximadamente 1 em cada 4 indivíduos apresenta redução no domínio
físico (sintomas e efeitos colaterais que afetam as atividades da vida
diária) e 1 em 10 com sofrimento emocional (sofrimento psicológico,
ansiedade e depressão) (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2016).
Algumas dimensões podem ser avaliadas por vários tipos de
indicadores (FIGURA 2 - próxima página), os quais, refletem uma
das dimensões (por exemplo, funcionamento físico) e outros refletem
múltiplas dimensões (por exemplo, fadiga).
Medidas psicométricas são amplamente utilizadas para avaliar
a qualidade de vida em oncologia. A exemplo dos questionários
genéricos da European Organisation of Research and Treatment of
Cancer (EORTC) e Functional Assessment of Chronic Illness Therapy
(FACIT), respectivamente denominados QLQ-C30 e FACT-G, os quais
podem ser complementados com módulos específicos. No entanto,
não são adequados para avaliar os sobreviventes a longo prazo, embora
os questionários específicos para este público foram desenvolvidos:
Quality-of-Life in Adult Cancer Survivors (QLACS), Impact of Cancer
(IOC) e Brief Cancer Impact Assessment (BCIA) (DIRVEN et al., 2015),
ambos ainda não traduzidos e validados no Brasil.

O QLACS consiste na avaliação de 47 itens distribuídos em 12
domínios; sete são considerados genérico (sentimentos negativos e
positivos, dificuldades cognitivas, problemas sexuais, dor física, fadiga
e declínio social) e cinco são específicos do câncer (preocupações
com a aparência, problemas financeiros, medo de recidiva, angústia
relacionada à família e benefícios do câncer). Consiste no auto relato
do sobrevivente que atribui as respostas em escala de Likert de 7 pontos
(varia de nunca até sempre) (AVIS et al., 2005). A tradução e adaptação
transcultural da versão do questionário Espanha demonstrou validade
e confiabilidade na avaliação da qualidade de vida de sobreviventes ao
câncer de mama, próstata e colorretal de curto prazo (ESCOBAR et al.,
2015).
O IOC compreende a investigação de 81 itens, sendo 19 de domínio
físico (funções orgânicas e comportamentos de saúde), 18 psicológico
(aceitação, conscientização, sentimentos, medos, preocupações,
autoconhecimento, autocontrole, memória, cognição, imagem corporal
e incerteza), 25 sociais (relacionamento, status socioeconômico e
envolvimento social), 21 espirituais/existenciais (apreciação, valores,

metas, morte, crenças e práticas religiosas, significados e perspectivas de
vida) e 14 itens mistos (ZEBRACK, 2006).
O BCIA foi originalmente desenvolvido para avaliação da
qualidade de vida sobreviventes ao câncer de mama. A escala avalia o
impacto (negativo, positivo e ausente) em 16 domínios (vida social e
amorosa, planos familiares, preocupações financeiras e previdenciárias,
atividade física, alimentação, educação, trabalho e religiosidade)
(GANZ et al., 2002; ALFANO, 2006).
Com objetivo de desenvolver políticas públicas e um questionário
de avaliação da qualidade de vida do sobrevivente ao câncer, (VAN
LEEUWEN et al., 2018) revisaram 134 estudos sobre a temática,
entrevistaram 117 sobreviventes europeus (11 tipos diferentes de câncer)
e aplicaram o questionário genérico (QLQ-C30) e específicos em 458
sobreviventes. Quanto as escalas de funcionamento (físico, funcional,
emocional, cognitivo e social) foi considerado relevante (≥60 e ≤85/100
pontos) pelos sobreviventes com maior tempo desde o diagnóstico (0,5 a
2 anos, 2 a 5 anos e acima de 5 anos). Já em relação a escala de sintomas:
2 anos após o diagnóstico foram relevantes para náusea/vômito, perda
de apetite, constipação e diarreia; altamente relevante para insônia
(menos de 2 anos após o diagnóstico) e fadiga (menos de 5 anos desde
o diagnóstico).
Baseado nos estudos de Van Leeuwen et al. (2018) os sobreviventes
elencaram algumas questões relevantes nos indivíduos abaixo dos 50
anos de idade e podem ser menos importantes em pessoas mais jovens
(QUADRO 1).

Os sobreviventes ao câncer apresentam algumas necessidades
(psicossociais, de recursos e informacionais) que carecem de cuidados para
um melhor bem-estar e qualidade de vida. É fundamental compreender
tais necessidades, as quais podem ser diferentes nos contextos de cultura,
aspectos sócio demográficos, clínicos e terapêuticos, para orientar um
modelo de cuidados. Consequentemente, os sobreviventes devem ser
acompanhados por diferentes especialidades multiprofissionais e não
apenas as oncológicas (JACOBS; SHULMAN, 2017).
Visando a melhoria na qualidade de vida destes pacientes diversos
estudos vêm sendo realizados nesta área, como o da cidade de Curitiba
– PR que teve como objetivo avaliar a fadiga e a qualidade de vida
em sobreviventes ao câncer de mama brasileiros livres de doença que
completaram o tratamento em comparação com mulheres pareadas por
idade sem história de câncer recebendo tratamento em um centro de
atenção primária e explorar possível associação entre fadiga e qualidade
de vida (KLUTHCOVSKY; URBANETZ, 2012, 2015).
Foi utilizada a Escala de Fadiga de Piper Revisada, e foi constatado
que sobreviventes ao câncer de mama apresentaram escores mais
elevados do que as mulheres sem histórico de câncer. Já no uso da World
Health Organization Quality of Life – Bref (WHOQOL-BREF) foram
observados escores maiores de qualidade de vida no domínio relações
sociais e ambiental e menor escore no domínio físico. Comparando os
escores do WHOQOL-BREF entre os grupos, as sobreviventes ao câncer
de mama relataram escores significativamente menores nos domínios
físico, psicológico e relações sociais do que as mulheres sem histórico
de câncer. Não houve diferença significativa nos escores do domínio
ambiental entre os dois grupos (KLUTHCOVSKY; URBANETZ, 2015).

As sobreviventes ao câncer de mama merecem receber cuidados
de alta qualidade com abordagem física e psicossocial. Apoio para
tratar recidivas, comprometimentos cognitivos, emocionais, imagem
corporal, alterações sexuais, alterações funcionais, físicas, função social,
dificuldades financeiras, entre outros (RUNOWICZ et al., 2016).
Uma revisão sistemática realizada em 2016 identificou as estratégias
de gestão da fadiga utilizadas pelos sobreviventes do câncer no final do
tratamento, considerando que este é o sintoma mais relatado nos casos
de câncer. Foi visualizado que para a redução e controle dos níveis de
fadiga são necessárias estratégias para conservação de energia, realização
de exercício físico, percepção de auto eficácia, enfrentamento da doença,
redes de apoio social e afetivo e gestão dos sintomas associados com a
doença como dor, dispneia, insônia, náuseas, vômitos, perda do apetite,
obstipação e depressão que podem potencializar a fadiga, além de
estratégias de autocuidado, equilíbrio entre descanso e atividades, redução
de estresse, nutrição adequada, espiritualidade e procura de suporte social
e comportamentos que geram saúde (PEIXOTO et al., 2016).
No estudo realizado em São Paulo, foi comparada a qualidade de
vida relacionada à saúde de adultos sobreviventes de leucemia linfocítica
aguda e tumor de Wilms entre si e em relação a participantes saudáveis,
avaliada pelo Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey
(SF-36), sendo que houve diferenças significativas entre os grupos,
com exceção dos domínios social e emocional para auto percepção de
saúde, com respostas positivas que caracterizaram sua saúde como boa,
muito boa e excelente. Sobreviventes de leucemia linfocítica aguda não
mostraram evidências de comprometimento relevante da qualidade de
vida relacionada à saúde (SOUZA et al., 2015).
Já em um estudo realizado em Amsterdã, foi avaliado os
sobreviventes de linfoma indolente e linfoma não Hodgkin de células B
agressivas, foi utilizado o QLQ-C30 e para avaliar o estresse psicológico
a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS). Foi identificado
que adolescentes e adultos jovens sobreviventes de linfoma tiveram
um desempenho pior no papel cognitivo, social, físico e emocional
em comparação com a população normativa. Não foram encontradas
diferenças significativas para a qualidade de vida global. Além disso,
tiveram mais sintomas de fadiga e dificuldade financeira (HUSSON et
al., 2017).

Além desses, foi observado no nordeste do Brasil à influência
da capacidade funcional e como ela afeta a qualidade de vida em
sobreviventes ao câncer de mama. Foram estudados 400 sobreviventes
sendo 118 sem metástase, 160 com metástase locorregional e 122 com
metástase à distância. O EORTC QLQ-C30, específico para câncer
de mama questionário Quality of Life Questionnaire Breast Cancer
− 23 (EORTC QLQ-BR23) e Karnofsky Performance Scale (KPS)
foram utilizados para avaliar capacidade funcional e qualidade de vida
(COSTA et al., 2017).
Foram identificados neste estudo que as mulheres sem metástases
apresentaram melhor qualidade de vida e capacidade funcional do que
aquelas com metástases loco regionais e distantes, provavelmente, as
limitações funcionais e a inatividade física estão ligadas a uma pior
qualidade de vida (COSTA et al., 2017).
Em São Paulo foi realizado um estudo para avaliar a qualidade
de vida e mensurar o impacto do câncer em mulheres sobreviventes
ao câncer de mama em período posterior a 12 meses, no mínimo, do
término do tratamento primário. Foram utilizados os instrumentos de
Impacto do Câncer (IC) e Functional Assessment of Cancer Therapy-
Breast Cancer (FACT-B). Na análise do IC, observou-se que os
problemas frequentemente listados foram: preocupação com a saúde,
sentimentos sobre o câncer, significado do câncer. No geral, as pacientes
apresentaram um escore médio de qualidade de vida de 85,8, com
maiores escores nas sub escalas bem-estar funcional, físico e questões
adicionais à mama, o bem-estar emocional apresentou baixo escore bem
como mudanças corporais, auto avaliação negativa e preocupação com
o câncer (LOPES et al., 2018).
A espiritualidade é outro componente da prática holística e
pode ter um impacto significativo na saúde, ela está relacionada com
a qualidade de vida dos doentes, não só os oncológicos, mas todos de
uma forma geral. A espiritualidade envolve sentimentos, significados e
propósito, diferenciando o ser humano em singularidade e pessoalidade
(PINTO; PAIS-RIBEIRO, 2007).
Ainda considerada complexa e multidimensional, ela inclui
aspectos cognitivos, de experiência e comportamento, que abrangem
o sentido e significado da vida, esperança, afeto, apoio e conforto e seu
estado de espírito. Ela se encontra tanto na prática de algum tipo de

religião e relação com o divino quanto na natureza, arte, em valores e
princípios e no enfrentamento de uma doença, podendo trazer uma
melhor qualidade de vida a estas pessoas (PINTO; PAIS-RIBEIRO,
2007, 2010).
Em Portugal foi realizado um estudo que avaliou as diferenças da
espiritualidade de acordo com as variáveis sócio demográficas e clínicas
num grupo de sobreviventes ao câncer e a correlação entre as dimensões
da espiritualidade e a qualidade de vida através de uma escala de
espiritualidade e o QLQ-C30. Houve diferenças significativas entre as
dimensões da espiritualidade e as variáveis sócio demográficas e clínicas
e verificou-se um valor moderado entre a espiritualidade e a qualidade
de vida (PINTO; PAIS-RIBEIRO, 2007).
Assim é necessário cuidado da equipe multiprofissional para
esse paciente, promovendo a cura da doença ou visando uma melhor
qualidade de vida, por meio do conhecimento do impacto que ela causa,
sendo fonte de apoio para os sintomas mas também psíquico para esse
paciente e seus familiares (SALCI; MARCON, 2011). A comunicação
terapêutica é uma ferramenta indispensável para que o profissional
ajude os sobreviventes no processo de adaptação e compreensão de cada
indivíduo ou grupo social (ZAGO et al., 2018).
Para compreender as necessidades não atendidas das comunidades
de sobreviventes, os grupos de apoio são estratégias de discussão,
compreensão e ofertam cuidados de alta qualidade. Além dos
sobreviventes, faz-se necessário a participação de familiares, cuidadores,
profissionais e pesquisadores (MCCANNEY et al., 2018).
Avaliar a eficácia dos cuidados ao sobrevivente adulto de câncer
após 2 anos do tratamento em programas coordenados por enfermeiros,
foi objetivo de uma meta-análise. Foram inclusos 15 estudos, no período
de 2007 a 2017, que envolveu 3.278 sobreviventes de diferentes tipos
de câncer. Os resultados foram satisfatórios para alguns domínios
da qualidade de vida (função física, emocional, social e espiritual)
(MONTEROSSO et al., 2019).
Na prática, as implicações para equipe de enfermagem que atua
nos cuidados de sobreviventes ao câncer, compreendem: avaliação
e documentação do sofrimento, formas de enfrentamento, manejo
de sintomas, além de encorajar maneiras de otimizar a saúde. O
enfermeiro atua frente aos recursos comunitários e encaminhamentos

para o gerenciamento do cuidado, sendo seu papel crucial na melhoria
da qualidade de vida dos sobreviventes (DOWNS-HOLMES;
SVAROVSKY, 2014).
Dentre os modelos de atenção, o cuidado compartilhado
(integração da atenção primária e terciária) no acompanhamento, é
altamente aceitável pelos sobreviventes, com elevada satisfação, eficácia
e qualidade de vida semelhante ao cuidado usual (atendimento com
especialistas em unidade hospitalar). Além de ser um modelo mais
acessível para os sobreviventes, potencialmente mais econômico
(ZHAO; BRETTLE; QIU, 2018).
Para melhoria da qualidade de vida dos sobreviventes ao câncer
também pode ser realizada com intervenções não farmacológicas, as quais
foram sumarizadas numa revisão sistemática de 21 estudos heterogêneos
quanto ao tipo de tumor e intervenção. As quais foram classificadas
em intervenções físicas (yoga, exercícios aeróbios, resistência física e
mudança de dieta) e psicológica, comportamental ou educacional
(terapia cognitivo comportamental, mindfulness, terapia psicossexual,
apoio social e emocional dos familiares, relaxamento, imagens guiadas,
autogestão, leitura, intervenções telefônicas, baseadas na internet e
retorno ao trabalho). É importante destacar que as intervenções únicas
e isoladas podem não ser recomendadas para sobreviventes com baixa
qualidade de vida (DUNCAN et al., 2017).
Prioridades no escopo de cuidados, os sobreviventes ao câncer

merecem um novo e continuado olhar pelas equipes multiprofissionais,
especialmente dos enfermeiros que atuam como provedores,
gerenciadores e educadores para o cuidar.
Os sobreviventes devem ser acompanhados, nos diferentes níveis
de atenção, avaliados periodicamente para identificar os declínios nos
diferentes domínios da qualidade de vida, pesquisados com a finalidade
apontar intervenções baseadas em evidências para recomendar na
continuidade de cuidados. No entanto, é necessária uma abordagem de
avaliação multidimensional e intervenções com cuidados usuais e/ou
inovadores que atendam as demandas que forem apresentadas ao longo
do processo de sobrevivência até depois da morte.

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Capítulo 13
Sexualidade e qualidade de vida do

paciente com câncer
Francisco José Koller
Larissa Marcondes
13.1 Introdução
O diagnóstico de câncer, bem como suas diferentes abordagens

terapêuticas, afeta o bem-estar físico, psicológico e a qualidade de vida
dos pacientes, bem como da sua família, fatores físicos, psíquicos e
sociais a ele associados. Estas alterações podem resultar em prejuízos
significativos à função sexual, ao estado emocional e ao relacionamento
do casal.
A disfunção causada nos aspectos físicos, como alterações
anatômicas (amputação colorretal, peniana, testicular, mamária,
estenose vaginal, atrofia, cicatrizes cirúrgicas e radioterápicas), alterações
fisiológicas (desequilíbrio hormonal, incontinência urinária ou fecal,
alteração de peso, fístulas, estomas, reposição hormonal) e os efeitos
adversos do tratamento (náuseas, vômitos, diarreia, fadiga e alopecia,
impotência) podem impedir o funcionamento sexual satisfatório, mesmo
quando o desejo sexual estiver mantido. Apesar dos efeitos fisiológicos
tenderem a diminuir com o tempo, o dano à função sexual pode persistir
por anos em sobreviventes de vários tipos de câncer (TIERNEY, 2008).
A saúde sexual é a integração dos aspetos emocionais, intelectuais
e sociais do ser humano, que enriquece de forma positiva e melhora a
personalidade, comunicação e o amor. Ela também pode ser considerada
com a identidade sexual (masculina e feminina), os afetos e a autoestima,
as alterações físicas e psicológicas ao longo da vida, o conhecimento
anatômico e fisiológico do homem e da mulher, a higiene sexual, a
gravidez, a maternidade e a paternidade, os métodos anticoncepcionais,
as doenças sexualmente transmissíveis, os transtornos sexuais, entre outros
(PAULA, M. A. B; TAKAHASHI; PAULA, P. R, 2009; WHO, 1975).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a sexualidade,
como uma energia que nos motiva para encontrar amor, contato, ternura
e intimidade; ela integra-se no modo como sentimos, movemos, tocamos e
somos tocados, é ser sensual e ao mesmo tempo ser sexual sendo considerada
como um dos pilares da qualidade de vida, com caráter multidimensional.
Ou seja, ela não é influenciada somente por fatores anatômicos e
psicológicos, mas, principalmente, por fatores psicossociais e culturais, que
dimensionam os relacionamentos interpessoais e experiências de vida no
contexto familiar e da sociedade (ALVES et al., 2013).
A sexualidade influencia pensamentos, sentimentos, ações e
interações, influenciando assim a saúde física e mental da pessoa. A
intimidade é essencial ao bem-estar e à qualidade de vida, portanto
o diagnóstico de câncer, bem como as suas diferentes abordagens
terapêuticas, afeta o bem-estar psicológico do paciente oncológico, da
sua família e, especialmente, do seu parceiro (a), trazendo prejuízos
significativos à função sexual, ao estado emocional e ao relacionamento
do casal (FLEURY; PANTAROTO; ABDO, 2011).
O impacto da doença oncológica na sexualidade começa no
dia em que o paciente recebe o diagnóstico de câncer, que propícia
o desenvolvimento de disfunções sexuais, sejam elas fruto da vivência
da doença oncológica ou do tratamento que venha a ser realizado. O
progressivo sucesso no tratamento do câncer tem levado a comunidade
médica, em especial a dedicada à oncologia, a dar ênfase à preservação
das capacidades prévias à doença.
Entre as capacidades que se tem procurado conservar está a
possibilidade de viver a sexualidade de forma tão completa quanto
possível. Analisando o contexto próprio de cada doente e contribuindo
para a manutenção da intimidade sexual, é um pequeno ou grande
passo no sentido de melhorar a qualidade de vida e o bem-estar de cada
sujeito (RAMOS; SILVA, 2014).
A doença oncológica e o seu tratamento comportam mudanças
significativas que comprometem o funcionamento físico, psicológico e
social da pessoa. O impacto psicológico provocado pela confirmação
do diagnóstico aliado ao impacto físico da patologia em si ou dos
tratamentos realizados podem comprometer de forma significativa o
prazer sexual ou a vivência de uma vida sexual saudável e satisfatória
(SACERDOTI; LAGANA; KOOPMAN, 2010).

Na população jovem com doença oncológica, a disfunção sexual pode
ser secundária a alterações emocionais e sociais associadas à experiência
com o câncer. Como causas, podem existir alterações no desejo e/ou
interesse sexual, do sentido de oportunidade, da excitação, da dificuldade
erétil e da dificuldade para atingir o orgasmo (KENNEY, 2012).
Por outro lado, a disfunção psicossexual pode resultar de desafios
psicossociais relacionados com a experiência da doença oncológica,
nomeadamente as perturbações-s do humor, a fadiga, a alteração da
imagem corporal e o isolamento social. Um exemplo é a radioterapia na
zona pélvica ou na região lombar, a insuficiência hormonal associada
aos tratamentos oncológicos podem contribuir para a disfunção
sexual fisiológica em pacientes e sobreviventes da doença oncológica
(KENNEY, 2012).
A sexualidade não se resume à genitalidade, abrangendo outros
fatores imprescindíveis para experienciar esta dimensão na sua plenitude.
Encontra–se intimamente ligada ao próprio desenvolvimento humano,
à manifestação da identidade de cada um, à intimidade com o próprio
corpo; é parte integrante das relações interpessoais como forma de
comunicação e expressão de sentimentos, contribui para melhorar a
qualidade de vida (WHO, 2004).
Um estudo realizado na Austrália sobre sexualidade e intimidade
após o câncer entrevistou 156 cuidadores informais que eram parceiros
de uma pessoa com câncer. As entrevistas mostraram que cerca de 59 a
79% das pessoas com doença oncológica apresentam uma diminuição
significativa da atividade sexual, ou até mesmo a sua cessação, após a
confirmação do diagnóstico de câncer (HAWKINS et al., 2009).
O acometimento por disfunção sexual em homens e mulheres
submetidos a tratamento oncológico é muito comentado na literatura,
variando de 40% a 100% dos casos. Sendo que 59% e 79% de mulheres
e homens, respectivamente, apontam ausência ou diminuição de
frequência sexual e intimidade ao longo do seu tratamento (VASSÃO
et al., 2018).
A sexualidade influencia a autoestima por estar intimamente
ligada à imagem corporal, que é a maneira pela qual o corpo é percebido
pela pessoa (SEARA; VIEIRA; PECHORRO, 2012). A imagem abrange
a visão, as vivências afetivas, sociais e fisiológicas da pessoa sobre o seu
corpo, que é multidimensional e dinâmica (SABISTON et al., 2010).

Ainda que para alguns casais a sexualidade possa não constituir
uma prioridade imediata perante o diagnóstico de câncer, em algum
momento do curso da doença o casal sentirá necessidade de abordar
questões do foro sexual, e poucos serão aqueles que o farão de uma
forma espontânea, seja por falta de à vontade ou de oportunidade. O
casal com queixas de dificuldades sexuais anteriores ao diagnóstico
oncológico irá deparar-se com dificuldades acrescidas neste campo
e poderá beneficiar de um acompanhamento especializado em
oncosexologia (PASCOAL; RAPOSO; GOMES, 2015).
A doença oncológica e os tratamentos a ela associados podem
provocar alterações significativas na aparência física e na autoimagem
corporal do doente. Existem doentes que imediatamente após a
notícia do diagnóstico começam a olhar o seu corpo de uma forma
diferente; outros, dominados pela sensação de falta de controlo sobre
o diagnóstico e curso da doença, deixam de reconhecer o corpo como
seu o que implica consequências significativas na expressão da sua
sexualidade (FARINHAS; WENDLING; DELLAZZANA-ZANON,
2013).
Perante o sentimento de perda da sua feminilidade/masculinidade,
o doente oncológico pode sentir-se um parceiro sexual menos atraente,
menos competente e incompleto, ou até mesmo antecipar a rejeição por
parte do parceiro em virtude da sua condição. Esta carga de sentimentos
poderá conduzir ao afastamento da intimidade e ter consequências
significativas no funcionamento sexual e do relacionamento conjugal
(PASCOAL; RAPOSO; GOMES, 2015).
O objetivo deste capítulo foi apresentar como a sexualidade é
afetada na pessoa com câncer interferindo na sua qualidade de vida. Para
isso, realizou-se uma revisão de literatura, durante os meses de outubro
de 2018 a junho de 2019, na Biblioteca Virtual em Saúde, com artigos
disponíveis na íntegra nas bases de dados eletrônicas: Scientific Eletronic
Library Online (SCIELO); Literatura Latino-Americana do Caribe em
Ciências da Saúde (LILACS); National Library of Medice (MEDLINE);
Banco de Dados em Enfermagem – BDENF, sites, instituições de
referência e livros publicados sobre a temática, publicados nos idiomas
português, inglês e espanhol. Com os descritores: “Qualidade de Vida”,
“Quality of Life”, “Enfermagem oncológica”, “Oncology nursing”,
“Sexualidade”, “Sexuality”.

Para melhor compreensão este capítulo foi dividido em 3
subcapítulos, a considerar: Sexualidade na mulher; Sexualidade no
homes; e, Atuação dos profissionais da saúde na sexualidade.
13.2 Sexualidade na mulher
A mulher quando afetada pelo câncer de mama, ou mutilada

pela terapêutica de controle da doença, fica exposta a uma série de
traumas emocionais e físicos, podendo trazer desconforto e prejuízos à
vida social, conjugal, familiar, sexual, profissional e para si própria. A
mama é o símbolo da fertilidade, feminilidade, erotismo e sexualidade
para a mulher, estando diretamente relacionado à autoestima
e à autoimagem; e exerce papel fundamental na maternidade
(JUNQUEIRA et al., 2013).
Numa revisão sistemática de artigos que abordaram a imagem
corporal no câncer da mama, conclui-se que o câncer acaba por
adoecer também a imagem corporal da mulher assistida, e que o seu
impacto varia conforme o tipo de procedimento cirúrgico escolhido,
os tratamentos complementares adotados, a rede de apoio que rodeia
a paciente e as suas características individuais. A alteração na imagem
corporal tem múltiplas implicações na vida sexual e conjugal da
mulher, afetando as relações com o seu círculo social e consigo mesma,
influenciando a sua autoestima e o seu sentimento de feminilidade
e podendo levar a sintomas de ansiedade e depressão (ALMEIDA;
GUERRA; FILGUEIRAS, 2012).
A mulher acometida pelo câncer de mama vivencia o impacto
negativo que a doença e as terapêuticas ocasionam sobre as funções
sistêmicas, mas, principalmente, sobre a imagem corporal, destacando-
se o impacto do enfrentamento da mastectomia, mesmo para aquelas
mulheres que realizam a reconstrução mamária. Assim, quanto menos
mutiladoras forem as consequências da cirurgia, mais qualidade de vida
a mulher poderá desfrutar (SIMEÃO et al., 2013).
As mamas estão fortemente ligadas à sexualidade e à feminilidade,
quando alteradas pelo câncer e pelas terapêuticas de controle da doença,
a sexualidade da mulher é afetada. Muitas precisam de ajuda para
superar o trauma da doença e do tratamento, bem como para retomar,
plenamente, a prática da sexualidade (FERREIRA et al., 2013).

Destaca-se que o tratamento do câncer de mama pode levar ao
declínio da atividade sexual, este causado por fadiga e outros sintomas
físicos específicos como dor nas articulações, insônia, ondas de calor e
desgaste físico, e que dentre as terapêuticas utilizadas para o controle
da doença. A quimioterapia, a cirurgia e a hormonioterapia são as
terapêuticas que mais frequentes e alteram a qualidade de vida das
mulheres (CESNIK; SANTOS, 2012).
O tratamento cirúrgico, por se tratar da retirada total ou parcial de
um dos principais símbolos sexuais da mulher, pode provocar diversos
efeitos que interferem diretamente na autoimagem e sexualidade da
mulher, como a diminuição da autoestima, medo da não aceitação
e depressão. O tratamento realizado com fármacos antineoplásicos
também causa alguns efeitos que podem afetar esses processos como a
perda do cabelo, a indução da menopausa, a secura, o prurido, a dor e a
irritação vaginal (LAGO et al., 2015; GARCIA et al., 2015).
O uso de adornos, como lingeries, acessórios e maquiagens,
dentre outras alternativas estéticas, valoriza o corpo ou disfarçam as
alterações decorrentes das terapêuticas. Estas estratégias representam
cuidados estéticos simples e acessíveis a todas as mulheres, mas que
geram consequências relevantes sobre a autoestima e autoimagem das
mulheres com câncer de mama. A busca pelos cuidados para melhorar
a estética corporal também poderá auxiliar na elevação da autoestima
e autoimagem, pois possibilita à mulher driblar os efeitos colaterais
aparentes, decorrentes do tratamento, como queda de cabelo e o
ressecamento da pele (SEBOLD et al., 2016).
A convivência com outras mulheres com câncer de mama,
decorrentes da aproximação delas nos grupos de apoio e convivência
durante o tratamento do câncer, vem permitindo o diálogo e a troca
de experiências sobre os cuidados estéticos. Este cuidado também é
fortemente influenciado pelos profissionais que direcionam alternativas
de cuidados a serem adotados, o que favorece a qualidade de vida,
mesmo diante das mudanças ocasionadas pelo câncer de mama sobre o
corpo da mulher (SEBOLD et al., 2016).
Um estudo sobre a relação entre o distúrbio de imagem corporal
e a angústia, em pacientes com câncer colorretal com e sem estoma,
confirmam que a presença de estomas tem um impacto negativo sobre
a imagem corporal de pacientes com câncer colorretal. Estes resultados

são consistentes com estudos anteriores, que sugerem consequências
psicossociais da formação de estoma que, incluem problemas sexuais,
diminuição do funcionamento social e aumento dos níveis de sintomas
depressivos (SHARPEA; PATELA; CLARKE, 2011).
Num estudo sobre a imagem corporal e função sexual em
mulheres após tratamento de câncer retal, 49% da amostra referiu dois
ou mais problemas de imagem corporal, e 28% descreveram sentindo-
se um pouco ou muito preocupados com pelo menos um problema
(DUARTE et al., 2016).
Conhecer as estratégias adotadas pelas mulheres para minimizar
suas dores, seus sofrimentos, bem como as estratégias que favoreceram o
enfrentamento do diagnóstico do a equipe multiprofissional junto com
a mulher com câncer de mama. Além disso, poderá contribuir para que
outras mulheres recém-diagnosticadas possam adotar essas estratégias o
mais precocemente possível, pois o conhecimento reduz o estresse da
busca por soluções e do déficit de conhecimento para o melhor cuidado
(SEBOLD et al., 2016).
Uma revisão sistemática de literatura, com objetivo de identificar
preocupações sexuais, físicas, psicológicas e sociais relatadas por
sobreviventes de câncer ginecológico, analisou 37 artigos, e concluiu
que mais de um quarto dos estudos identificou alterações na imagem
corporal das mulheres e na identidade como sendo sexual, com os
sobreviventes de um estudo a relatar que o ajuste às mudanças nos seus
corpos, estava entre os problemas mais desafiadores enfrentados em
sobreviver ao câncer ginecológico. Preocupações relacionadas com a
imagem negativa do corpo, sentindo-se sexualmente menos atraente,
sentindo como se algo estava faltando ou falta de sensação como
um todo foram descritos em doze estudos (ABBOTT-ANDERSON;
KWEKKEBOOM, 2012).
A preocupação sobre a sexualidade em pacientes portadoras
de câncer de colo uterino, são relacionadas as disfunções sexuais que
acometem mulheres após o tratamento do câncer, como: estenose e atrofia
vaginal, dispareunia e diminuição da lubrificação, que podem vir associadas
à perda de sensações clitorianas e vaginais durante a relação sexual com
penetração vaginal e à perda de sensibilidade (SEO et al., 2005).
No estudo, realizado na Dinamarca, com objetivo de investigar
a longo prazo a função sexual autorreferida e as alterações vaginais em

pacientes livres de doença após radioterapia (RT) para câncer cervical
localmente avançado, realizado com 118 pacientes que após dois anos
de tratamento, apontou que 85% das mulheres queixaram-se de baixo
ou nenhum interesse sexual, 35% de dificuldade de lubrificação e 50%
de dispareunia moderada a grave (JENSEN et al., 2003).
Em um estudo sobre avaliação das opções de tratamento
abordando os componentes físicos da disfunção sexual decorrentes da
radioterapia pélvica como prevenção ou tratamento de complicações
agudas ou tardias, descreve que as intervenções realizadas por diferentes
profissionais da saúde (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas), na
estenose vaginal, pós-radioterapia pélvica para tratamento do câncer do
colo do útero os benefícios de diversas técnicas, entre elas duas que são
conhecidas: dilatadores vaginais e terapia manual, especificamente a
digitopressão. Além disso, as mulheres que utilizaram os dilatadores após
tratamento radioterápico intracavitário apresentaram menor incidência
de estenose vaginal, quando comparadas a mulheres que utilizavam
apenas a relação sexual com penetração vaginal (ARSHI; JANE, 2009).
A atuação da enfermagem com apoio de instrumentos de
mensuração dos desconfortos causados pelo câncer de colo uterino
pode utilizar o questionário “The Female Sexual Function Index”
desenvolvido por Rosen et al. (2000), validado e traduzido para a língua
portuguesa, composto por seis domínios e uma soma de escores que
mede o grau de desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor
para auxiliar no direcionamento das intervenções que podem consistir
na elucidação da falta de conhecimento dos parceiros sobre anatomia e
zonas erógenas (principalmente a feminina) e a diferença entre a resposta
sexual feminina e a masculina, no que diz respeito ao mecanismo de
desencadeamento do desejo e o tempo de excitação, através de recursos
audiovisuais, como desenhos e gráficos as diferenças entre mulheres e
homens, desmistificando crenças e tabus que interferem no exercício da
sexualidade (GARCIA; LISBOA, 2012).
A função e satisfação sexual são aspetos importantes quando se faz
referência a qualidade de vida. Neste sentido, devem considerar-se as
intervenções psicoeducacionais de forma a ajudar os sobreviventes do
câncer a compreender e lidar com as mudanças físicas e sexuais causadas
pelo tratamento. A reabilitação sexual deve abordar os aspetos físicos e
psicossociais. A reabilitação deve incluir a consulta ginecológica, com

a possibilidade de inclusão da prescrição de estrogénios ou lubrificantes
vaginais. A fisioterapia pode ser usada perante disfunções do pavimento
pélvico nomeadamente na incontinência urinária e intestinal, dor
pélvica e disfunção sexual (METZGER-FILHO et al., 2013; COCCIA,
2014). No QUADRO 1 será apresentado intervenções utilizadas para
disfunções sexuais em mulheres ou homens em tratamento para o
câncer.
13.3 Sexualidade no homem
A sexualidade em pacientes oncológicos masculinos tem alto fator

impactante nos padrões de vida, por ser um gênero que pragmático a falta
de informação, ao preconceito na realização do toque retal e no medo
da impotência sexual, aliados a dificuldade de acesso ao atendimento
médico especializado, tais como o serviço de urologia (VASSÃO et al.,
2018).
A porcentagem elevada de homens com câncer de próstata
que respondem aos tratamentos propostos tem sinalizado a vivência
com sintomas indesejáveis causados pela doença, tratamento e stress,
manifestado pela incontinência urinária e disfunção sexual (HARDEN
et al., 2013). O sintoma de disfunção erétil acomete 75% dos homens
tratados de câncer colorretal, devido aos métodos de tratamento como a
cirurgia e radioterapia e os submetidos à prostatectomia radical referiram
disfunção erétil em 60% a 90% dos casos versus 67% a 85% daqueles
tratados com radioterapia para tumor de próstata (VASSÃO et al., 2018).
Verifica-se nos estudos realizados sobre a interação do tratamento
radioterápico na sexualidade, que os homens acometidos pelo câncer

de próstata apresentam um padrão sobre a masculinidade, com
ênfase na diminuição da virilidade e da atividade da relação sexual,
devido à irradiação pélvica pode levar à ejaculação dolorosa, lesão ao
nervo pudendo, oclusão das artérias penianas e redução dos níveis de
testosterona (INCROCCI, 2005). Para muitos “homens” a próstata é a
representação social da masculinidade, a dificuldade de ereção durante
os tratamentos oncológicos, muitas vezes faz com que se sintam “menos
homens” (MARTINS, MODENA, 2015; SILVA et al., 2012).
A disfunção erétil é considerada um dos principais efeitos colaterais
dos tratamentos para o câncer, que afeta diretamente a qualidade de vida
e a masculinidade dos pacientes. A ocorrência da lesão causada pelos
tratamentos cirúrgicos e radioterápicos na região pélvica, são frequentes
devido secção e/ou fibrose dos nervos eretores do pênis. No estudo
sobre recuperação erétil após prostatectomia radical constatou 68%
dos homens com disfunção erétil e com recuperação após 18 meses da
cirurgia, fato relacionado à inabilidade persistente de se obter e manter
uma ereção peniana que possibilite um desempenho sexual satisfatório,
sendo fonte de frustração para muitos homens (HATZIMOURATIDIS
et al., 2015).
Essa morbidade foi observada em média em 58% dos homens
submetidos à cirurgia devido à lesão ou não preservação dos nervos
cavernosos. Embora existam evidências de que há uma melhora dos
sintomas, cerca de dois anos após a cirurgia, ocorrendo um declínio da
função sexual pelo avanço da idade, por fatores relacionados à doença
ou ao tratamento ou por uma combinação desses fatores (MINERVINI
et al., 2014).
Nos Estados Unidos, 10 anos de follow-up em doentes com câncer
da próstata, revelou que mais de 95% dos homens em cada grupo de
tratamento do câncer de próstata tiveram problemas de ereção (TAYLOR
et al., 2012). Outro estudo prospectivo de coorte relatou recentemente
que em 15 anos de follow-up, 87% dos homens com doença localizada
têm disfunção erétil (RESNICK et al., 2013).
O tumor do testículo por incidir numa população particularmente
jovem, implicam delicadas questões relacionadas à autoimagem e
autoconceito ligadas à virilidade e a preservação da fertilidade. Muitos
homens optam pela colocação da prótese testicular pelo efeito estético e
óbvio benefício da autoimagem (RAMOS et al., 2017).

O doente com patologia oncológica sofre mudanças,
designadamente físicas (alterações da imagem corporal), psicológicas,
sociais (perda de papéis) e espirituais (perda do sentido da vida). Entre
as alterações psicológicas mais evidentes, apontam se a ansiedade, a
depressão, a expressão de sentimentos de medo, a raiva, a revolta, a
desesperança, a culpa e os sentimentos suicidas (SAAD-HOSSNE et
al., 2005).
O processo de enfrentamento das condições da disfunção sexual
necessita de um acompanhamento dos pacientes que se encontram em
recuperação dos efeitos colaterais causados pelos tratamentos, para que
possa implementar as estratégias de promoção da reabilitação sexual
comprometida, com uma equipe multiprofissional, associando a terapia
medicamentosa, abordagem educacional individual e/ ou em grupo e
cuidados específicos conforme a individualidade do paciente.
A mudança na vida sexual dos homens acometidos com câncer
de próstata retrata uma dificuldade de ereção e diminuição do desejo
sexual, que ressignificaram como uma consequência derivada da
doença e/ou sequela associada ao processo natural de envelhecimento,
principalmente por serem idosos (USSHER; PERZ; GILBERT, 2013).
Porém existem terapias como a utilização de fosfodiesterase
inibidores (sildenafil, vardenafil e tadalafil para obter e manter uma
ereção, fazendo com que mais sangue chegue ao pênis), injeções
intracavernosas (são o tratamento mais confiável para a disfunção erétil e
funciona em 80 a 90%) e dispositivos de ereção a vácuo, as quais podem
recuperar total e/ ou parcialmente a capacidade de ereção e auxiliar nos
fatores psicológicos, incluindo a própria satisfação e facilidade do casal
em utilizar tais recursos (WALKER; WASSERSUG; ROBINSON, 2015).
A sexualidade não é um aspecto comum de ser abordado pelos
profissionais da saúde, tanto no âmbito hospitalar e ambulatorial, sendo,
por vezes, omitida ou discutida superficialmente nos encontros com os
pacientes.
Os profissionais de saúde têm receio de constrangimento para si
ou causar embaraço nos pacientes (USSHER; PERZ; GILBERT, 2013).
Quando concebido sob a perspectiva do cuidado, deve ser tratada como
uma questão pontual, sendo um elemento da dimensão do ser humano
nos aspectos fisiológicos e psicológicos, reforçando a prática de modelo
assexualizado do cuidado de enfermagem (COSTA; COLEHO, 2013).

13.4 Atuação dos profissionais da saúde na sexualidade
Os profissionais precisam de conhecimento e desenvolvimento

de habilidades para abordar o tema sexualidade. Eles terão que prestar
suporte aos pacientes desde o diagnóstico de câncer até o seguimento no
ambulatório (ÇAKMAK; AYLAZ; KUZU, 2010; SEHNEM et al., 2013).
Para abordagem da sexualidade pelos profissionais será necessário
o desenvolvimento de habilidades como sensibilidade, conhecimento,
e momento apropriado para abordar sobre a orientação sexual, idade do
paciente, nível de doença, e com perguntas e informações educacionais
para adequar as necessidades do paciente ao iniciar a interação
(CARDOSO et al., 2015).
Os profissionais de saúde não estão imunes a reações emocionais
face ao sofrimento a que assistem e às difíceis decisões que têm de
enfrentar na sua atividade clínica, pelo que é importante desenvolverem
formação que lhes permita intervir de forma adequada junto do doente
e da família (HAYES-LATTIN; MATHEWS-BRADSHAW; SIEGEL,
2010; DROZ et al., 2014).
A articulação de oncologistas e profissionais dos cuidados com
as equipes de saúde mental pode ter um papel importante para a
prestação de cuidados de qualidade a doentes oncológicos (HOWK;
WASILEWSKI-MASKER, 2011). Eles devem planejar seu cuidado de
forma individualizada, com foco nas necessidades individuais, com uma
visão holística do indivíduo de acordo com sua condição de doença.
Salienta-se que as questões da sexualidade são importantes para
os pacientes de todas as idades, mas os efeitos que a doença oncológica
acarreta, mostram-se mais nefastos para casais mais jovens dos que
para os relacionamentos mais duradouros (LINDAU et al., 2007). Esta
constatação pode dever-se ao fato de existir um maior companheirismo
nos relacionamentos mais longos.
Estudos relacionados aos diagnósticos de enfermagem, tem
sido cada vez mais discutidos em relação a sexualidade no paciente
oncológico, pois a validação das características definidoras da disfunção
sexual e do padrão de sexualidade ineficaz trazem a importância da
utilização em um cuidado de qualidade, sendo que o diagnóstico de
disfunção sexual, sofreu poucas alterações em seu desenho na North

American Nursing Diagnosis Association (SILVA; GORINI, 2012;
GONÇALVES; BRANDÃO; DURAN, 2016).
A Oncology Nursing Society estimula o enfermeiro a incluir
no seu processo de trabalho as atividades de aconselhamento sexual,
identificando alterações na sexualidade, auxílio na manutenção da vida
sexual, reduzir a ansiedade e medos oportunizados pela condição clínica
e do tipo de tratamento (MESQUITA; CARBONE, 2015).
O diagnóstico de câncer resulta em situação de nervosismo,

ansiedade, estresse e mudanças na vida pessoal, familiar, social e
principalmente conjugal, alterando com isso a qualidade de vida não só
dos pacientes, mas idos seus companheiros, familiares e amigos.
Este capítulo apresentou a influência do câncer na sexualidade do
paciente, sendo evidente que esta patologia tem influência negativa na
sexualidade, principalmente no funcionamento sexual, contudo, a imagem
corporal também é um fator que auxilia na insatisfação do paciente,
sendo este característico e específico de cada câncer, principalmente para
aquelas relacionados aos órgãos genitais e de características sexuais.
A capacitação dos enfermeiros para o atendimento das questões
referente a sexualidade inclui um repensar sobre a prática clínica no
atendimento aos pacientes portadores de câncer; aprofundar-se no
estudo da sexualidade humana devido as demandas comprometidas das
necessidades de saúde da população.
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Capítulo 14
Instrumentos de avaliação da
qualidade de vida
Dabna Hellen Tomim
Luciana de Alcantara Nogueira
Paulo Ricardo Bittencourt Guimarães
Maria de Fátima Mantovani
14.1 Introdução
Como vimos em capítulos anteriores, a qualidade de vida (QV) é

um conceito que possui muitas definições e exige certos requisitos para
ser mensurada. Neste capítulo teremos a oportunidade de conhecer
alguns instrumentos que têm como objetivo mensurá-la, pois, embora,
os resultados sejam numéricos não podemos esquecer que a QV é uma
percepção pessoal, portanto, ela é subjetiva.
Esta subjetividade no câncer tem aspectos que interferem na
percepção da pessoa em relação a QV, inerentes a doença e seu
tratamento, como: as questões físicas, as vezes as modificações de
imagem corporal e dos papéis sociais, os mecanismos de enfrentamento,
a sobrevivência, a espiritualidade e religiosidade, ainda o estigma que a
doença carrega, entre outros.
Nesta temática há instrumentos com diferentes abordagens,
mas somos humildes em dizer que procuraremos dar uma visão geral
dos existentes, de como foram construídos e, ainda, como podem
ser analisados. Não temos a intenção de esgotar este assunto, mas fornecer
informações suficientes para direcionar a escolha de profissionais e pesquisadores.
Fizemos uma busca na literatura internacional e nacional e
optamos por conhecer 30 instrumentos e deles extrair aspectos ligados as
dimensões abordadas. Desde a forma de apresentação e até o número de
questões. Para a utilização destas ferramentas necessita-se de autorização
dos institutos que os desenvolveram para estudos específicos.
Ao nos depararmos com a quantidade de instrumentos que auxiliam
os profissionais a mensurar a QV, optamos por abordar e exemplificar

aqueles que podem ser aplicados para todos os tipos de câncer e os que
se referem as localizações que mais acometem a população brasileira
como os dirigidos para pessoas com as neoplasias pulmonares, próstata,
mama, colo uterino, hematológicas, intestinais e no cuidado paliativo.
A questão da especificidade nos instrumentos, questionários ou
escalas, assim denominados pelos seus autores/desenvolvedores, que
mensuram a QV no câncer, decorre dos diferentes sistemas acometidos
pela doença e de sua evolução. Este capítulo está dividido nos seguintes
subitens: instrumentos gerais para avaliar a QV no câncer, instrumentos
para avaliar a QV dos pacientes com tipos específicos de câncer, como
o de mama, próstata, pulmão, colorretal, hematológico, e instrumentos
para avaliar a QV de pacientes em cuidados paliativos.
14.2 INSTRUMENTOS GERAIS PARA AVALIAR A QV
O câncer, considerado, como uma das doenças e agravos não

transmissíveis é um dos responsáveis pelo adoecimento e óbito da
população, segundo a Word Health Organization (WHO), no ano de
2018, estima-se que 18.078.957 de pessoas serão acometidas por algum
tipo de câncer no mundo. Para o Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva (INCA), no Brasil nos anos de 2018 e 2019,
ocorrerá 600 mil casos novos de câncer, por ano, dentre estes 170 mil
serão câncer de pele não melanoma (BRASIL, 2018).
Considerando a magnitude deste problema, apresentaremos sete
escalas para avaliação de QV geral, utilizadas em diversos países e por
organizações mundialmente conhecidas.
A Scale for Quality of Life in Pediatric Oncology Patients Aged
13 e 18: Adolescent Form and Parent Form foi elaborada na Turquia e
publicada por Bektas et al. (2016). Ela tem como proposta avaliar a QV
dos adolescentes na perspectiva do doente e de seus pais. Possui 35 itens,
com questões confirmatórias para os dois respondentes. No QUADRO
1 (próxima página), tem dois exemplos de afirmativas no idioma que
foi publicado. Os autores, apresentaram aspectos relativos a construção
e validação da escala, mas não informações sobre como ela pode ser
mensurada (BEKTAS et al., 2016).
A Adolescent Cancer Suffering Scale (ACSS), foi desenvolvida por
pesquisadores canadenses entre 2011-2012. Embora não diretamente, a

escala pode mensurar a QV no tratamento do câncer, avaliando quatro
dimensões (física, social, psicológico e espiritual). Possui 41 questões
com cinco opções de resposta (nunca, ocasionalmente, a maior parte do
tempo, sempre e não se aplica) e uma questão aberta sobre o sofrimento
com o tratamento do câncer. Foi validada para os idiomas francês e inglês
(KHADRA et al., 2015). No QUADRO 2, são apresentados trechos da
escala validada para o francês.
A Cancer-Related Fatigue Scale (CRFS), foi construída em 2004

- 2005 na Espanha por Baró e colaboradores, publicada em 2009. O
objetivo dos autores foi desenvolver um instrumento de fácil aplicação
para avaliar o impacto da fadiga na QV relacionada a saúde. Possui
12 itens que avaliam a função física (questões de 1 a 4), atividades da
vida diária (questões 5-8) e as crenças ou atitudes (questões 9 a 12). A
avaliação é feita por escala de 5 pontos na qual os pacientes respondem
conforme a frequência e a importância dos itens com variação de
“nunca” a “sempre” e “nada importante” a “muito importante”.

O instrumento apresenta questões como: o menor esforço me deixa
muito cansado; meu cansaço (devido à minha doença ou tratamento)
tem sido muito diferente do cansaço “normal”; estou cansado o dia
todo; quando estava cansado, tive que interromper o que estava fazendo
e descansar para poder continuar; eu tenho feito muito lentamente
minhas atividades habituais; eu precisei de ajuda com tarefas em casa
devido ao meu cansaço entre outras.
Para os desenvolvedores, a CRFS pode ser utilizada por todos os
hispânicos, tanto da Europa quanto de outros continentes (BARÓ et
al., 2009).
A Escala Analógica Linear (LASA) foi publicada em 1983 por
Coates e colaboradores e foi empregada com a finalidade de verificar em
pacientes em tratamento para melanoma, carcinoma broncogênico de
pequenas células ou câncer de ovário o bem-estar geral e fatores específicos
como humor, dor, náuseas e vômitos, apetite, falta de ar, atividade física.
A LASA inclui cinco itens pertencentes aos domínios, bem-estar
físico (fadiga, nível de atividade), bem-estar emocional (depressão,
ansiedade, estresse), bem-estar espiritual (senso de significado,
relacionamento com Deus) e bem-estar intelectual (capacidade de
pensar com clareza, concentrar-se) relacionados a QV (COATES et
al., 1983). As respostas são em escala Likert que vão de 0 (tão ruim
quanto possível) a 10 (o melhor possível), assim, classificações mais altas
sugerem melhor QV. Foi validada por Locke et al. (2007). Um exemplo
de uma das cinco questões é: Como você classificaria seu bem-estar
emocional na última semana?
O Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G)
é um instrumento desenvolvido pelo grupo Functional Assessment
of Chronic Illness Therapy (FACIT) que desde 1993 desenvolve
questionários que avaliam a QV de pacientes com doença crônica. O
FACT – G foi o primeiro instrumento do grupo americano e avalia a
QV dos pacientes com diferentes tipos câncer de maneira geral. A partir
deste outros foram elaborados para casos específicos, como sintomas,
tratamentos, diferentes tipos de câncer, preocupações dos pacientes
(CELLA et al., 1993). Foi traduzido para 72 linguas incluindo o
português, e foi validado por Pereira e Santos em 2011 (PEREIRA;
SANTOS, 2011).

O FACT-G, que está na versão 4 possui 27 questões gerais em
quatro domínios da QV: bem-estar físico, bem-estar social / familiar,
bem-estar emocional e bem-estar funcional. Pode ser utilizado em
pacientes com qualquer tipo de câncer, ou mesmo em outras condições
de doenças crônicas. Serve como base de questões e a ele são adicionadas
ou retiradas questões para determinado tipo de tratamento, sintomas ou
outras doenças. O QUADRO 3, apresenta alguns trechos do instrumento
original.
Os questionários do FACIT tem excelente aplicabilidade em

termos de tempo e compreensão por parte dos pacientes, devido ao
nível de leitura com o qual são elaborados. Totalizam aproximadamente
55 questionários genéricos e direcionados a sistemas e/ou sintomas. A
FIGURA 1 apresenta alguns desenvolvidos pela FACIT.
O FACT-G configura-se como um instrumento genérico de
avaliação de QV e que recebe a incorporação de questões em vários
instrumentos para mensurar sintomas ou condições especificas. Ele
serve de base para muitos instrumentos como o O FACT-F que mensura
a fadiga no câncer e o e FACT-L que mensura a QV de pessoas com
câncer de pulmão, dentre outros. As questões adicionadas não podem
ser aplicadas isoladamente, ou seja, sem o FACT-G.

A European Organisation for Research and Treatment of Cancer
(EORTC) é uma organização independente e sem fins lucrativos, com
foco em pesquisas do câncer, com missão de coordenar e conduzir

estudos internacionais translacionais e clínicos com o objetivo de
melhorar o padrão de tratamento dos pacientes com câncer. O
grupo de QV da EORTC é composto por diversos profissionais como
oncologistas, radioterapeutas, cirurgiões, psiquiatras, especialistas de
cuidados paliativos, e profissionais de serviço social e metodologia da
pesquisa, todos representando 15 países europeus, incluindo Austrália,
Canadá e Estados Unidos (EORTC, 2018).
Vários questionários para avaliar a QV são desenvolvidos pelo
grupo, sendo o mais utilizado mundialmente o European Organisation
for Research and Treatment of Cancer, Quality of Life Core-30 (EORTC
QLQ-C30) que tem a função de avaliar a QV geral de pacientes em
tratamento quimioterápico, independentemente do tipo de câncer
(AARONSON et al., 1993). Ele é composto por 30 questões com
respostas tipo Likert de quatro pontos, distribuídos em seis escalas
funcionais (física, emocional, cognitiva, social, de função e qualidade
de vida global), de sintomas (fadiga, dor, náusea) e seis itens individuais
(dispneia, sono, apetite, diarreia, constipação e impacto financeiro).
Na FIGURA 2 o leitor pode verificar alguns instrumentos
desenvolvidos pela EORTC.

Outras escalas foram elaboradas para atender a aspectos especiais,
como a Functional Living Index-Cancer, que foi publicada em 1984
por Schipper et al. Os autores sentiram a necessidade de elaborá-la pois
verificaram que dos ensaios clínicos em câncer, refletiam os progressos
em relação ao bem-estar físico, mas pouco ou nada informavam sobre
outros fatores como estado psicossocial, sociabilidade e sensação somática
importantes na resposta a doença e ao tratamento. É uma escala auto
administrada que possui 22 itens e 5 domínios (bem-estar físico, estado
emocional, sociabilidade, situação familiar e náusea) (SCHIPPER et
al., 1984), foi traduzida em 22 idiomas.
14.3 Instrumentos para mensurar a QV no câncer de mama
Várias técnicas e instrumentos foram desenvolvidos para avaliar as

QV de pessoas com câncer de mama, dentre eles destacam-se o Breast
Cancer Module (QLQ - BR-23), e o Functional Assessment of Cancer
Therapy of Breast Cancer (FACT-B).
14.3.1 Breast Cancer Module (QLQ-BR23)
Desenvolvido pelo grupo europeu e publicado em 1996 por

Sprangers et al. o questionário é considerado um módulo do instrumento
QLQ – C30 que avalia a QV geral dos pacientes não podendo ser
administrado separado deste. Possui 22 itens separados por questões que
avaliam a última semana (questões 31 a 43) e as últimas quatro semanas
(questões 44 a 53) em escala de Likert de quatro pontos (SPRANGERS
et al., 1996). Foi traduzido em 85 línguas. No Brasil, foi validado por
Michels, Latorre, Maciel em 2013 (MICHELS; LATORRE; MACIEL,
2013).
14.3.2 Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B)
O FACT-B é um questionário específico para avaliar a QV de

pacientes com câncer de mama, foi desenvolvido em 1997 por Brady e
colaboradores com 36 questões, sendo 27 referentes à QV geral (FACT-G)
e 9 a problemas específicos das pacientes com câncer de mama (BRADY
et al., 1997). Atualmente está na versão quatro e é composta por seis

domínios: físico (7 questões), social/familiar (7 questões), emocional (6
questões), funcional (7 questões) e preocupações adicionais – câncer de
mama (9 questões) e preocupações adicionais – braço (5 questões) em
escala de Likert de cinco pontos sendo que quanto maior a pontuação,
maior a QV do paciente. Até maio de 2018 havia sido traduzido para
58 países incluindo o Brasil onde foi validado Carolina Rodrigues Paim
em 2007.
14.3.3 Questionnaire for Cancer Patients Treated with Anticancer

Drugs (QOL-ACD); Questionnaire for Cancer Patients Treated
with Anti-Cancer Drugs-The Breast (QOL-ACD-B); Quality of
Life Questionnaire for Cancer Patients Treated with Anti-Cancer
Drugs-Breast-Preoperative Chemotherapy (QOL-ACD-BP)
Em 1999, Kurihara et al. desenvolveram o primeiro questionário

de avaliação da QV para pacientes japoneses com câncer em resposta
ao tratamento, com apoio do Ministério japonês de saúde e bem-estar
(KURIHARA et al., 1999). O questionário denominado QOL-ACD
possui 22 itens e quatro dominios - atividades diárias, condição física,
atividades sociais, estado mental e psicológico com escala de cinco
pontos para 21 itens e escala de face de cinco pontos para 1 item. Está
disponível para os idiomas japonês e inglês. Não foi traduzido e validado
no Brasil.
Do QOL-ACD derivou o QOL-ACD-B e o QOL-ACD-BP. O
QOL-ACD-B surge como uma escala específica para o câncer de mama,
com 18 itens, classificados em três subescalas, aspectos físicos, aspectos
emocionais e aspectos sociais (KURIHARA et al., 1999; OTSUKA et
al., 2015) e o segundo - QOL-ACD-BP composto por 18 itens, divididos
pelas mesmas subescalas aspectos físicos, emocionais e sociais, foi
modificado para o contexto da quimioterapia pré-operatória.
14.4 Instrumentos que mensuram a QV em pacientes com câncer de

próstata
O câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais comum em

homens com a estimativa para 2018, de 1.276.106 de casos novos em
todo o mundo, para 2040 esse número aumenta para 2.293.818 (WHO,

2019). No Brasil, fica atrás apenas do câncer de pele não melanoma
atingindo cerca de 68.220 novos casos no Brasil segundo estimativa do
INCA para 2018 (INCA, 2018).
Em relação a mensuração da QV em pessoas com câncer de próstata
uma revisão sistemática realizada por Schmid et al. (2015) nas bases
PubMed, Embase e CINAHL que objetivou identificar ferramentas que
avaliassem tanto o benefício do paciente quanto a resposta clínica ao
tratamento antineoplásico neste tipo de câncer, encontrou 162 artigos.
Os autores verificaram que não existe medida de resultado validada
que capture as necessidades específicas e os problemas dos pacientes
com câncer de próstata hormônio resistente (por exemplo, dor, fadiga,
bem-estar mental e bem-estar no contexto de androgênios suprimidos)
e que as ferramentas genéricas de avaliação da QV e critérios clínicos
de benefício limitados à dor e à analgesia são os mais utilizados nesta
população.
14.4.1 Prostate Cancer Specific Quality of Life Instrument

(PROSQOLI)
Foi desenvolvido no final dos anos 1980 para ser uma medida de
resultado para ensaios clínicos em homens sintomáticos com câncer
de próstata hormônio resistente avançado. Foi elaborado para avaliar o
benefício paliativo dos tratamentos; está focado nos sintomas e funções
pertinentes aos avanços do câncer de próstata hormônio resistente e
seu tratamento. Foi projetado para ser breve, simples e adequado para
administração em homens idosos que recebem analgésicos opioides
(STROCKLER et al., 1998).
O PROSQOLI consiste em nove autoavaliações (LASA), que
avaliam a dor (1 questão), fadiga (1 questão), apetite (1 questão);
obstipação (1 questão), atividade física (1 questão), humor (1 questão),
relação famíliar / casamento (1 questão), bem-estar geral (1 questão),
sintomas urinários (1 questão); intensidade de dor (1 questão). Não foi
traduzido nem validado no Brasil.
14.4.2 Quality Of Life Questionnaire-Prostate (QLQ-PR25)
A publicação referente a avaliação psicométrica do questionário

data de 2008 (ANDEL et al., 2008). Foi criado para ser usado em
conjunto com o EORTC QLQ-C30 para avaliar a QV de pacientes com
câncer de próstata, variando no estágio da doença e na modalidade de
tratamento, como cirurgia, quimioterapia ou radioterapia entre outros.
Possui 25 itens que avalia sintomas físicos, estados emocionais e função
sexual (CHANG et al., 2012), atualmente tem 61 traduções realizadas.
14.4.3 Questionário de Necessidades de Câncer de Próstata -

PCNQv1.0
O PCNQv1.0 foi desenvolvido na Austrália por Duke, Treloar e
Byles, publicado no ano de 2003, com base nos resultados de um estudo,
realizado com homens diagnosticados com câncer de próstata. As
perguntas são relacionadas a problemas ou preocupações associadas ao
diagnóstico inicial, decisões de tratamento, experiências relacionadas ao
tratamento inicial e atual e questões relacionadas à informação, escolhas
e decisões, preparação para tratamento, recuperação, bem-estar geral,
impotência e relacionamentos, incontinência, bem-estar emocional,
comunicação e suporte (DUKE; TRELOAR; BYLES, 2003).
14.4.4 Functional Assessment of Cancer Therapy–Prostate

(FACT-P)
Foi publicado pela 1ª vez 1997 por Esper et al. A versão atual
tem 27 itens que avaliam quatro domínios: Físico, Social / Família,
Emocional e Bem-estar funcional, e é complementado por 12 itens
específicos para avaliar os sintomas relacionados à próstata. É uma
subescala do FACT – G com acréscimo de questões direcionadas ao
câncer de próstata (ESPER et al., 1997).
A primeira versão do FACT-P foi aplicada a um grupo de
autoajuda composto por 25 indivíduos em vários estágios de câncer de
próstata. Esta versão continha o FACT-G mais 10 questões específicas.
Após análise das respostas do FACT-P foi identificada a necessidade de
abordar questões como a sexualidade. Outros 10 pacientes submetidos
à prostatectomia radical completaram o rascunho inicial com
comentários similares.
O FACT-P atualmente está na 4ª versão e contem 27 itens e a
subescala com questões específicas da próstata, possui 12 itens que

incluem sexualidade, função intestinal / bexiga e dor. Atualmente
traduzido em 54 países, sendo que o Brasil não faz parte deles.
14.5 Instrumentos que mensuram a QV em pacientes com câncer

hematológico
Dentre os cânceres hematológicos, destacam-se a leucemia, o

mieloma múltiplo e os linfomas, todos afetando negativamente na QV
das pessoas. Abaixo estão apresentados alguns questionários de acordo
com a patologia, que são utilizados para avaliar a QV.
14.5.1 Functional Assessment of Cancer Therapy- Bone Marrow

Tranplant Scale (FACT-BMT)
O FACT-BMT foi publicado por um grupo de pesquisadores

americanos em 1997, e é constituído pelas questões do FACT-G e uma
subscala específica com 12 questões para avaliar a QV de pacientes de
transplante de medula óssea. O instrumento é composto por 47 questões,
distribuídas em escalas de bem-estar físico (questões de 1 a 8), bem-estar
social/familiar (questões de 9 a 16), relação com o médico (questões
de 17 a 19), bem-estar emocional (questões de 20 a 26), bem-estar
funcional (questões de 27 a 34) e preocupações adicionais, específicas
para transplante de medula óssea (questões de 35 a 47) (MCQUELLON
et al., 1997).
As respostas estão dispostas em formato tipo Likert de cinco pontos,
variando de “nenhum um pouco” a “muito”, sendo a última questão de
cada escala constituída por uma pontuação de 0 a 10, como apresentado
no QUADRO 4:

O FACT-BMT foi traduzido para 38 idiomas diferentes. No Brasil
esse instrumento foi traduzido e validado para o idioma português no
ano de 2007 por Mastropietro e colaboradores na cidade de Ribeirão
Preto – SP. O instrumento foi aplicado a 55 pacientes com leucemia
submetidos ao TMO e em seguimento. Foram avaliadas a sensibilidade
do questionário, a consistência interna e a validade de constructo
e concorrente, demonstrando que o instrumento é válido para ser
aplicado a população brasileira. O instrumento encontra-se no anexo 1
(MASTROPIETRO et al., 2007).
14.5.2 Myeloma Patient Outcome Scale (MYPOS)
A fim de avaliar a QV dos pacientes com mieloma múltiplo,

na Inglaterra, em 2015 Osborne e colaboradores desenvolveram o
questionário Myeloma Patient Outcome Scale (MyPOS). A motivação
para o desenvolvimento dessa escala foi que os questionários disponíveis
eram focados para o status de saúde e não para o impacto do mieloma
na vida dos pacientes, além de serem voltados para uso na pesquisa e
não em pesquisas clínicas (OSBORNE et al., 2015).
O MyPOS foi derivado do Palliative Care Outcome Scale (POS),
sendo composto por 30 questões, destas sendo duas abertas e uma para
identificar como o paciente preencheu o instrumento, se sozinho ou
com auxílio. As questões estão distribuídas em três subscalas: de sintoma
e função, resposta emocional e apoio em cuidados de saúde.
A validação do questionário foi realizada pelo mesmo grupo, por
meio de um survey com 380 pacientes com mieloma múltiplo de 14
hospitais da Inglaterra, sendo considerado um questionário válido para
avaliar a QV desses pacientes com mieloma múltiplo. Atualmente, o
MyPOS está disponível apenas nos idiomas inglês e alemão (OSBORNE
et al., 2015).

14.5.3 Quality of Life Questionnaire, Multiple Myeloma (QLQ-
MY24 e QLQ-MY20)
Outro questionário utilizado para avaliar a QV de pacientes com

Mieloma Mútiplo (MM) consiste no Quality of Life Questionnaire,
Multiple Myeloma (QLQ-MY24) desenvolvido em 1999 pelo grupo da
EORTC (STEAD et al., 1999).
O questionário é constituído por 24 questões (QLQ-MY24) tipo
Likert de quatro pontos, distribuídos em quatro domínios importantes da
QV de pacientes com mieloma múltiplo: escala de dor, efeitos adversos
do tratamento, suporte emocional e perspectivas futuras; e um item
individual de imagem corporal.
A avaliação psicométrica do questionário foi publicada em 2007 por
Cocks e colaboradores. Foram abordados 240 pacientes com MM entre
os anos de 2002 a 2004 em um hospital universitário da Inglaterra. Após
a validação, quatro itens foram excluídos, resultando num questionário
de 20 questões, o QLQ-MY20 (COCKS et al., 2007). O questionário foi
traduzido para 67 idiomas diferentes, incluindo o português do Brasil,
mas não foi encontrado publicação de validação.
14.5.4 The Functional Assessment of Cancer Therapy—

Lymphoma (FACT-Lym)
O FACT-Lym foi desenvolvido e validado por Hlubocky e colaboradores

e publicado em 2013, como uma subscala do instrumento FACT-G, a fim
de avaliar a QV de pacientes com LNH (HLUBOCKY et al., 2013).
Para o desenvolvimento dessa escala, foram realizadas buscas
na literatura e entrevistas com oito profissionais com experiência na
área (sete médicos e um enfermeiro), a fim de identificar questões
importantes na QV de pacientes com LNH.
Para seu desenvolvimento foram realizadas entrevistas com
profissionais da saúde, consulta a publicações na literatura e pela
validade de conteúdo por entrevistas aos pacientes. O FACT-Lym é
composto pelas questões das escalas do FACT-G, composta por bem-
estar físico, bem-estar social/familiar, bem-estar emocional, bem-estar
funcional, mais a escala específica desenvolvida para pacientes com
LNH, composta por 15 itens de preocupações adicionais.

O questionário é subdividido em escalas, com respostas em
formato tipo Likert de cinco pontos, variando entre 0 (nenhum um
pouco) a 4 (muito). A validação psicométrica da escala foi realizada com
84 pacientes com LNH, sendo considerada válida para avaliar a QV de
pacientes com LNH. O idioma original do instrumento é o inglês e foi
traduzido para 48 idiomas diferentes, inclusive o português, no entanto,
não foi encontrado na literatura publicação de validação.
14.6 Instrumentos que mensuram a QV em pacientes em cuidados

paliativos
Uma condição muito comum nos pacientes que vivenciam o câncer

em estágios avançados consiste nos cuidados paliativos, em que as chances
de cura da doença são mínimas e o objetivo desses cuidados é proporcionar
conforto e qualidade de vida a esses pacientes. A seguir, descreveremos
alguns questionários que avaliam a QV de pacientes em cuidados paliativos.
14.6.1 Quality of Life in Palliative Cancer Care Patients (QLQ-

C15-PAL)
Em 2005, foi desenvolvido pelo grupo da EORTC, o QLQ-C15-

PAL, um questionário mais curto derivado do QLQ-C30 a fim de avaliar
a QV de pacientes em cuidados paliativos (GROENVOLD et al., 2006).
Este questionário é indicado para pacientes com câncer em estágio
avançado, incurável e sintomático, com expectativa média de vida de
meses. Não é recomendado para pacientes recebendo tratamentos
anticâncer paliativo, como quimioterapia, radioterapia, tratamentos
endócrinos ou cirurgia paliativa. Como esses pacientes possuem
melhores prognósticos, é indicado que preencham o QLQ-C30.
O QLQ-C-15-PAL foi traduzido em 25 idiomas diferentes. No
Brasil, o instrumento foi traduzido e validado por Natália Abou Hala
Nunes, publicado no ano de 2014. Nesse trabalho, o questionário foi
traduzido para o português do Brasil e aplicado para 104 pacientes com
câncer avançado em tratamento no Hospital de Clínicas da Universidade
de São Paulo. Os resultados demonstraram que a versão traduzida do
QLQ-C-15-PAL é válida para avaliar a QV de pacientes brasileiros em
cuidados paliativos (NUNES, 2014).

14.6.2. Quality of Life Questionnaire for Patients with Bone
Metastases (QLQ-BM22)
Para suplementar o QLQ-C15-PAL, foi desenvolvido pelo grupo

da EORTC um módulo para avaliar a QV de pacientes com metástases
ósseas, o Quality of Life Questionnaire for patients with Bone Metastases
(QLQ-BM22) (CHOW et al., 2009).
O QLQ-BM22 é composto por 22 questões, distribuídas em quatro
escalas que avaliam locais de dor, características da dor, interferência
funcional e aspectos psicossociais. As respostas estão dispostas em
formato tipo Likert de quatro pontos, variando de 1 a 4. A validação do
questionário foi publicada em 2011 por Chow e colaboradores (2009),
demonstrando ser válido e confiável para ser aplicado em conjunto ao
QLQ-C30 ou QLQ-C15-PAL.
O QLQ-BM22 atualmente está disponível em 29 idiomas
diferentes. No Brasil, esse questionário foi traduzido e validado por
Miki-Rosario e colaboradores no ano de 2016. O questionário se
mostrou válido para avaliar a QV de pacientes brasileiros com câncer
com metástase óssea (MIKI-ROSÁRIO et al., 2016).
14.6.3 Problems and Needs in Palliative Care Questionnaire (PNPC)
O desenvolvimento e validação do PNPC foram publicados por

Osse e colaboradores em 2004, e foi elaborado com objetivo de avaliar as
necessidades dos pacientes em cuidados paliativos (OSSE et al., 2004).
Para sua construção, foi identificado um checklist com itens relacionados a
problemas de pacientes em experiência de cuidados paliativos por meio de
entrevistas com pacientes e companheiros de vida e profissionais de saúde.
O questionário final totalizou em 90 itens, constituindo as
seguintes dimensões: atividades de vida diária, sintomas físicos, atividades
funcionais, questões administrativas e financeiras, questões sociais,
questões psicológicas, questões espirituais, autonomia, problemas nas
consultas, problemas na qualidade do cuidado, questões acerca do
especialista, do clínico geral e a necessidade de informações.
Embora o PNPC seja um instrumento com check list de fácil
compreensão e completo para avaliar os problemas e as necessidades dos
pacientes em cuidados paliativos, não foi considerado muitas vezes prático,

por dispensar tempo considerável para sua aplicação devido sua extensão
de 90 itens para preenchimento. Nesse sentido, em 2007, o mesmo
grupo desenvolveu uma versão concisa do instrumento, o Problems and
Needs in Palliative Care questionnaire – short version (PNPC-sv), sendo o
questionário reduzido de 90 itens para 33 itens (OSSE et al., 2007).
Nessa versão reduzida, as questões foram distribuídas da seguinte
maneira: três itens em atividades diárias, nove em sintomas físicos, quatro
em autonomia, cinco em questões sociais, cinco em questões psicológicas,
quatro em questões espirituais, dois em problemas financeiros, e uma
para necessidade de informação, além de um campo para o paciente
identificar alguma questão importante que não foi abordada. A pergunta
é se cada um dos itens é considerado um problema para o paciente e
se o respondente necessita de maior atenção profissional de cada item
abordado. Segue o exemplo no QUADRO 5
14.7 Métodos estatísticos usuais na análise de dados obtidos através

de instrumentos de QV
Os instrumentos citados acima, utilizados na avaliação da QV, geralmente

estão estruturados em itens que utilizam a escala Likert, ou seja, uma escala
qualitativa ordinal. Esta característica faz com que dificilmente os métodos
estatísticos clássicos, denominados paramétricos possam ser aplicados na análise
dos dados. Isto porque, estes métodos possuem alguns pressupostos, entre eles
a normalidade dos dados, condição que não é tão facilmente encontrada, pois
sua presença está associada fundamentalmente a uma amostra grande e uma
distribuição de frequência simétrica e em forma de sino.
Assim, a alternativa para análise de dados que não satisfazem esse
pressuposto é o uso das técnicas não paramétricas. A Estatística Não-
Paramétrica pode ser definida como uma coleção de métodos estatísticos
aplicada a conjuntos de dados onde as suposições distribucionais
necessárias para aplicação de uma técnica clássica (por ex: Intervalo
de Confiança, Teste de Hipótese) não são satisfatoriamente atendidas.

É também bastante útil no tratamento de dados onde o nível de
mensuração das observações não é dos melhores.
O pressuposto de Normalidade, portanto, é a condição inicial para
definição do método estatístico (paramétrico ou não paramétrico). Os testes mais
adequados para essa verificação são o Teste Shapiro Wilk e o Teste de Lillierfors.
Os softwares estatísticos mais indicados para verificação deste
pressuposto, bem como para aplicação de testes não paramétricos: SPSS,
R, Statistica, Bioestat, Excel dentre outros. É importante fazer uma
escolha adequada do software pois, para alguns testes, os softwares podem
apontar resultados divergentes.
Independentemente do resultado da verificação da Normalidade dos
dados, o passo a seguir é realizar uma análise descritiva. Esta análise proporciona
um resumo de dados, além de indicar possíveis erros de registro na planilha de
dados e a técnica estatística que será utilizada na sequência da análise. Esta
análise pode ser composta pela obtenção de médias, medianas, valores máximo
e mínimo e desvio padrão. Não menos importante é obter tabelas de frequência
das respostas encontradas em cada item do instrumento aplicado.
De posse do relatório descritivo já é possível ir em busca dos
objetivos do estudo, com a aplicação de um teste estatístico inferencial.
A escolha do método adequado depende basicamente do plano
experimental utilizado no estudo. Os objetivos mais comuns na análise
de dados de avaliação de QV são os seguintes:
14.7.1 Comparação entre grupos de pacientes
É comum, na avaliação de QV, que o instrumento seja aplicado

a dois ou mais grupos distintos de indivíduos. Os indivíduos podem
pertencer a populações diferentes e assim acabam formando subgrupos
dentro da amostra total. Alguns exemplos:
a) Comparação entre indivíduos do sexo masculino e feminino;

b) Comparação entre indivíduos com graus diferentes no
diagnóstico (leve, intermediário, grave).
Outra possibilidade ocorre quando os indivíduos pertencentes à

mesma população recebem tratamentos diferentes. Alguns exemplos:
a) Comparação entre droga padrão e nova droga;

b) Comparação entre diferentes tipos de transplantes.

Os métodos não paramétricos indicados para esse plano
experimental são os testes para amostras independentes. No caso de
dois grupos independentes sendo comparados, o teste adequado é o
teste de Mann Whitney. Para três ou mais grupos, o teste ideal é o teste
Kruskal Wallis.
14.7.2 Teste de Mann Whitney
Este teste se aplica na comparação de dois grupos independentes

para se verificar se apresentam alguma diferença estatisticamente
significativa.
Inicialmente, os dados originais devem ser recodificados,
atribuindo postos (ranks) e considerando os dois grupos misturados,
sendo que ao menor valor será atribuído o posto 1 e ao maior valor, o
posto n. Aos empates deve ser atribuído o posto médio. Em seguida:
• Quando a amostra tem menos de 20 indivíduos (somados os dois

grupos), calcula-se a estatística U:
n (n + 1)
U = n1n2 + 1 1 − R1
2
onde R1 é a soma dos postos atribuídos aos valores do grupo 1 e
n1 e n2, os tamanhos de amostra do grupo 1 e grupo2, respectivamente.
• Quando n > 20
A estatística U será transformada em Z:
n1n2 n1n2 (n1 + n2 + 1) U − µU

µU = σU = z=
2 12 σU
À estatística calculada, o software irá associar uma probabilidade

chamada de p-valor. Caso este p-valor seja inferior ao nível de
significância (geralmente 5%), deve-se considerar que os grupos diferem
significativamente.

14.7.3 Teste Kruskal Wallis
Este teste se aplica na comparação de 3 ou mais grupos

independentes. Ele nos indica se há diferença entre pelo menos dois
deles e se utiliza dos postos (ranks) atribuídos aos valores observados.
Após se obter a soma dos postos para cada grupo (Rj), como referido
anteriormente, calcula-se a estatística H:
k R 2
1
2
H = ∑ j
N ( N + 1) j =1 n j
− 3( N + 1)
onde nj é o número de observações do j-ésimo grupo, N é o total

de observações e Rj é a soma de postos do tratamento j.
À estatística H, o software irá associar o p-valor, e caso este seja
inferior ao nível de significância, indica haver evidências de diferenças
significativas entre os grupos. No entanto, estas diferenças só serão
confirmadas e identificadas com a aplicação do teste complementar de
Diferenças Mínimas Significativas (dms).
14.7.4 Comparações ao longo do tempo (evolução)
Outra situação comum em estudos sobre QV é a aplicação do

instrumento em dois ou mais momentos, aos indivíduos participantes.
O objetivo, neste caso, é observar a evolução ou comportamento ao
longo do tempo, da Qualidade de vida, após aplicado determinado
procedimento ou tratamento. Por exemplo, pode-se desejar avaliar
a Qualidade de Vida, antes e após realizado o transplante. Ou então,
pode-se estender esta observação para um número maior de etapas,
por exemplo, Pré-transplante, Pós-transplante, 100 dias depois e 1 ano
depois do transplante.
Esta análise permite avaliar estatisticamente o efeito deste
procedimento ou tratamento. Os testes adequados, neste caso, são os
testes para amostras dependentes ou relacionadas, também chamados de
testes do tipo “antes-depois”. Para avaliar alterações na qualidade de vida
em dois momentos específicos, o teste adequado é o Teste de Wilcoxon e

para avaliar as alterações em 3 ou mais momentos, o adequado é o Teste
de Friedman.
14.7.3 Teste de Wilcoxon
Neste teste, considera-se a diferença de escores obtida para cada

indivíduo (escore final menos escore inicial). Estas diferenças são
ordenadas, atribuindo-se postos do menor para o maior, sem considerar
o sinal da diferença (em módulo). Em seguida, caso:
• n<25
Considera-se a estatística como T sendo a menor soma dos postos
de mesmo sinal (negativo ou positivo).
• n≥25
Neste caso transforma-se a estatística T obtida acima, na estatística
Z, da seguinte forma:
T − µT
z=
σT
N ( N + 1) N ( N + 1)( 2 N + 1)
onde µ T = e σT =
4 24
A esta estatística será associada um p-valor. Caso este p-valor seja

inferior ao nível de significância, significa que há evidências de que o
efeito do “tratamento” é estatisticamente significativo.
Em todos os casos em que há ocorrência de resultados significativos,
a interpretação deve ser complementada fazendo leitura do relatório
descritivo
14.7.4 Teste de Friedman
Este teste é útil quando se deseja verificar se há algum momento

de observação que difere significativamente dos demais. Neste tipo de
estudo observa-se o mesmo grupo de indivíduos em 3 ou mais momentos.

Inicialmente, os dados originais devem ser ranqueados da seguinte
forma: Os dados de cada indivíduo devem ser recodificados de 1 até k
(número de momentos de observação), sempre do menor para o maior.
Feito isso, obtém-se as somas de postos (Ri) em cada momento i (que
varia de 1 a k).
Em seguida, calcula-se a estatística χr2 de Friedman dada por:
12
χ 2r = ∑
k
R 2
− 3n ( k + 1)
nk ( k + 1) i = 1
i
Se o p-valor associado à estatística acima for menor que o nível

de significância, indica que existe pelo menos uma diferença entre
os momentos observados. Estas diferenças serão identificadas com a
aplicação do teste dms.
14.7.5 Correlações entre dimensões e variáveis sociodemográficas
Outro objetivo bastante comum é verificar a existência de

correlação (associação) entre duas variáveis (que podem ser itens do
instrumento, dimensões, ou até informações sociodemográficas). Neste
caso, deseja-se verificar se a relação significativa entre duas informações,
como por exemplo:
c) Existe relação entre qualidade de vida e tempo de diagnóstico

do paciente?
d) Existe relação entre as dimensões emocional e social, do
instrumento aplicado?
e) Os itens dentro de cada dimensão (domínio) têm uma
correlação alta entre si?
Para escolha do procedimento adequado deve-se verificar

inicialmente o nível de mensuração das variáveis envolvidas e o número
de indivíduos observados:

a) Para variáveis categóricas (nominal ou ordinal) e número de
indivíduos grande (mais de 30 observações) deve-se usar o teste
Qui-quadrado*;
b) Para variáveis categóricas (dicotômicas) e o número pequenos
de indivíduos deve-se usar o teste de Fisher;
c) Para variáveis quantitativas, deve-se calcular o coeficiente de
Spearman.
*Se as variáveis envolvidas tiverem mais de duas categorias

e número pequeno de observações, algumas categorias podem ser
agrupadas até que se possa aplicar o Teste de Fisher.
14.7.6 Teste Qui-quadrado
Para cálculo da estatística Qui-quadrado deve-se inicialmente

construir a tabela de contingência contendo as frequências, resultado
do cruzamento das categorias das duas variáveis envolvidas (X1 e X2)
(QUADRO 6):
As frequências fij são chamadas de frequências observadas e devem

ser comparadas às respectivas frequências esperadas, que são calculadas
por (fi x gj)/n. Assim, a estatística Qui-quadrado é dada por:
∑ (O − E ) O ⇒ Freqüência Observada
2
χ2 = onde 
E  E ⇒ Freqüência Esperada
Caso o p-valor associado a esta estatística seja inferior ao nível
de significância, indica que há uma relação significativa entre as
duas variáveis envolvidas. A análise da tabela de contingência irá
complementar a interpretação desta relação.

14.7.7 Teste de Fisher
Este teste faz uso de tabelas de contingência 2 x 2 e é indicado

quando o número de indivíduos observados é pequeno (QUADRO 7).
A probabilidade acima deve ser calculada para o resultado

observado e todos os resultados mais extremos. O p-valor será a soma de
todas essas probabilidades. Caso seja inferior ao nível de significância,
indica haver uma relação significativa entre as variáveis. A tabela irá
esclarecer de que forma se dá esta relação.
14.7.8 Coeficiente de Spearman
É uma medida que avalia o grau de associação entre duas variáveis

quantitativas X e Y. Inicialmente, os dados de cada variável envolvida
devem ser recodificados, transformados em postos que variam de 1 a n.
Em seguida, o coeficiente é obtido através da expressão:
onde di = xi – yi a diferença de postos dos escores X e Y.
Um p-valor menor que o nível de significância irá indicar a

existência de uma associação significativa entre X e Y. Um gráfico

de dispersão poderá esclarecer de que forma se dá esta relação. Um
coeficiente rs positivo indica que as duas variáveis estão diretamente
relacionadas,, enquanto que um coeficiente negativo irá indicar uma
relação inversa entre elas.
A complexidade do câncer e suas alterações objetivas e subjetivas,

certamente interfere na QV dos pacientes, mas a mensuração do
impacto destas para propiciar maior conforto aos doentes é sem dúvida,
como demonstrado neste capítulo, uma preocupação constante de
muitos pesquisadores da temática, institutos de pesquisas, organizações
internacionais e nacionais, em eleborar e aplicar uma infinidade de
instrumentos de avaliação da QV.
Espera-se que o leitor tenha uma visão geral do que é oferecido
no mundo para a avaliação da QV. Verifica-se que a preocupação
constante com o bem-estar dos doentes nos domínios físico, psicossocial,
econômico estão presentes na maioria dos instrumentos, inclusive nos
que avaliam QV em cuidados paliativos.
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Capítulo 15
Qualidade de vida no trabalho do

trabalhador de saúde em oncologia
Fernanda Moura D’Almeida Miranda
Christiane Brey
Leni de Lima Santana
Daiana Kloh Khalaf
15.1 Introdução
O propósito deste capítulo é refletir a partir da Gestão do Cuidado

em Saúde (GCS) o impacto na Qualidade de Vida no Trabalho (QVT)
dos trabalhadores de saúde em oncologia.
A GCS ocorre nas dimensões individual, familiar, profissional,
organizacional, sistêmica e societária que, inerentes entre si, apresentam
especificidades que podem ser utilizadas para reflexão, pesquisa e
intervenção (CECÍLIO, 2011). Essas dimensões podem ser utilizadas
no trabalho em saúde como novas ferramentas e tecnologias necessárias
para compreender, identificar lacunas e possíveis estratégias para
superação delas, visando o fortalecimento da organização das ações e
serviços de saúde que interferem na QVT e na melhoria da assistência
ao usuário, aqui em destaque o usuário em tratamento oncológico.
A temática Qualidade de Vida (QV) tornou-se um tema de

relevância crescente nas últimas décadas, principalmente nas ciências
biomédicas. A visão holística do homem como um ser biopsicossocial
passou a ganhar espaço, sobretudo a partir da década de 1970 com o
surgimento de diversos instrumentos de avaliação da QV, inclusive no
ambiente empresarial (PEDROSO et al., 2014).

O conceito de QV em indivíduos saudáveis pode reportar-se
a ter lazer, riquezas, “autonomia”, sendo aquilo que proporciona um
dia agradável. Para o indivíduo doente, o conceito é mais relativo, pois
pode se referir ao nível de satisfação em função das possibilidades atuais
condicionadas a doença e terapêutica, comparadas com aquelas que
pensa serem possíveis ou ideias (NORDENFELT, 1994).
Já o conceito de QVT pode ser definido por um conjunto de

situações vivenciadas no cotidiano que preservam e desenvolvem a
vida humana em suas múltiplas e sistêmicas dimensões nas atividades
laborais (LIMONGI-FRANÇA, SIMURRO, 2018). A QVT reflete a
necessidade de dar atenção à relação existente entre qualidade de vida
e trabalho, pois compreende-se a relação metabólica entre o gênero
humano e a natureza (ALMARIO, et al., 2018). Essa relação resulta na
transformação da natureza, fenômeno indispensável para a subsistência
humana. Deste modo, o trabalho tem um papel indispensável na
sociedade, pois além de manter as relações entre o homem e a natureza,
possibilita a vida humana (MARX, 2010).
Para a área da saúde, o trabalho estabelece uma ação no processo
saúde-doença e cuidado, podendo restabelecer a normalidade biomédica
e assim numa perspectiva coletiva, promover a saúde e a emancipação
dos sujeitos. Na saúde, o produto do trabalho é a assistência ao cidadão
usuário (PEREIRA et al., 2009; PIRES, 2008).
A QVT pode estar vinculada a uma ideia de humanização
do trabalho e comprometimento social da empresa, entendendo as
necessidades e aspirações individuais do trabalhador por meio da
reestruturação do desenho de cargos e novas formas de organizar o
trabalho, articuladas a uma formação de equipes com maior autonomia
e aperfeiçoamento do meio organizacional (LACAZ; GOULART;
JUNQUEIRA; 2017).
Para Lacaz (2000), o foco das políticas de QVT devem considerar
as relações sociais de trabalho, com vistas a estabelecer o controle aos
trabalhadores sobre o que os incomoda, o que os faz sofrer, adoecer,

morrer, acidentar-se, vinculado a possibilidade de interferir em tal
realidade.
É preciso considerar que a organização do trabalho no Brasil
se caracteriza por diversas conjunturas que refletem no processo de
adoecimento dos trabalhadores de saúde como: a precarização do
trabalho, a perda dos direitos trabalhistas e sociais, e a legalização dos
trabalhos informais e temporários que intensificam as práticas de trabalho
sobrecarregando os trabalhadores e aumentando os fatores de riscos
para a saúde por meio do descumprimento de normas de segurança, dos
baixos salários e da instabilidade no emprego (BRASIL, 2000).
Ainda, a instabilidade nas relações de trabalho pode ocasionar
consequências como os riscos psicossociais que podem resultar em
acidentes de trabalho (ATs), sofrimento psíquico e ocorrência ou
agravo de doenças fisiológicas, tais como: problemas cardiovasculares,
osteoarticulares e gastrointestinais (FERNANDES; PEREIRA, 2016).
A sobrecarga de trabalho, os turnos noturnos e as longas jornadas
contribuem para desencadear distúrbios emocionais como: ansiedade,
depressão e estresse (SARQUIS; FELLI, 2009).
Nos serviços de saúde brasileiros, o número reduzido de
trabalhadores de saúde (TS) também contribui para o aumento do ritmo
de trabalho. Muitos destes apresentam mais de um vínculo empregatício,
devido aos baixos salários e às jornadas flexíveis (SARQUIS; FELLI,
2009), o que contribui para o seu desgaste físico e mental.
Para que haja QVT é necessário compreender o contexto
apresentado e as condições vivenciadas no desempenho da atividade
laboral com o intuito de garantir a saúde e a segurança dos trabalhadores,
a fim de promover uma maior satisfação na vida pessoal, familiar e
profissional.
Dado isto, espera-se que ao final da leitura desse capítulo o leitor
consiga responder às seguintes questões:
• Qual a definição de QVT entre trabalhadores de saúde em

oncologia?
• Quais são as dimensões da Gestão do Cuidado em Saúde
(GCS) na QVT do trabalhador de saúde em oncologia?
• Quais as estratégias para garantir a QVT para o trabalhador da
saúde em oncologia?

A compreensão da QVT do trabalhador de oncologia pode ser
facilitada por meio do seguinte esquema conceitual (FIGURA 1):
FIGURA 1 - ESQUEMA CONCEITUAL DE QVT EM TRABALHADORES ONCOLÓGICOS
FONTE: Adaptada de CECÍLIO (2011)
Para atingir os objetivos deste capítulo, apoiamo-nos no referencial

teórico de Gestão de Cuidado de Saúde por Cecílio (2011) e o uso
das cargas de trabalho proposto por Laurell e Noriega (1989). Também
realizamos uma revisão de literatura em dezembro de 2018 na Biblioteca
Virtual em Saúde (BVS) Brasil, por meio da busca livre utilizando os
descritores: “Quality of life”; “Job Satisfaction”; “Health Personnel”;
“Medical Oncology” “nursing” e ampliada com a busca na legislação
vigente no Brasil, normas e resoluções da Organização Mundial de
Saúde (OMS), Organização Internacional do Trabalho (OIT) e da
Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS).
15.2 Gestão do cuidado em saúde: um referencial teórico para ampliar

o olhar sobre a qualidade de vida no trabalho
Não é possível pensar e fazer o cuidado em saúde ou GCS de

forma isolada. Para pensar o cuidado é necessário estabelecer quem será
cuidado. E ao determinar quem será cuidado deve-se considerar quem
fará esse cuidado. Consequentemente deve-se pensar nesse trabalhador
que deverá ser cuidado em seu contexto de trabalho. O cuidado em
saúde é sempre interdependente de uma teia de relações que compõem

as múltiplas dimensões a serem apresentadas a seguir. Neste capítulo,
considera-se que essas múltiplas dimensões estão relacionadas à QVT,
como uma cascata, na saúde do trabalhador e na assistência ao usuário.
Para isso, optou-se por descrever as dimensões da GCS descritas por
Cecílio (2011), conforme apresentado na FIGURA 2.
A dimensão individual da gestão do cuidado em saúde está relacionada

ao cuidado de si, no sentido de que cada um de nós podemos ou temos
potencial para produzir um modo singular de “andar a vida”, fazendo
escolhas e tendo autonomia. O protagonista desta dimensão é cada um
de nós. Destaca-se que o singular depende da inserção de cada pessoa
na produção e no consumo, isto é, o modo de viver do ser humano é
histórico e socialmente determinado, assim ela está também atrelada a
um nível estrutural (CECÍLIO, 2011).

As dimensões da gestão do cuidado (QUADRO 1), apresentam
especificidades cuja compreensão pode auxiliar no planejamento de
ações voltadas à melhoria da qualidade de vida do trabalhador oncológico.

As dimensões consistem em examinar a GCS de uma perspectiva
“clínica”, sem deixar de caracterizar toda a complexidade que as
dimensões comportam, em particular as múltiplas conexões com tantas
outras dimensões também produtoras de cuidado. Isto é, estamos
considerando a Saúde do Trabalhador para analisar a totalidade
caracterizada por todas as dimensões, assim como a Saúde Ocupacional
representada pelas dimensões individual, profissional e organizacional.
15.3 A dimensão individual da gestão do cuidado em saúde e a

qualidade de vida no trabalho
O trabalho na área da saúde, em consequência das atividades

realizadas, muitas vezes ligadas ao adoecimento e ao restabelecimento
da saúde, de modo geral se configura como uma atividade desgastante,
tanto do aspecto físico quanto emocional do trabalhador. Na área de
oncologia, as exigências emocionais tendem a ser intensificadas devido
às repercussões provocadas ao indivíduo e aos seus familiares frente ao
diagnóstico e ao tratamento do câncer.
Vale destacar que neste contexto o trabalhador também é
afetado por essa carga de emoções e, dependendo da sua capacidade
para desenvolver estratégias de proteção, pode ter a sua saúde afetada
(DEJOURS, 2015), interferindo, assim, na sua qualidade de vida.
Na concepção de Dejours (2004), o ser humano é capaz de
planejar estratégias defensivas individuais ou coletivas para se proteger
dos eventos nocivos à sua saúde, porém, a atenuação do sofrimento
está diretamente relacionada à eficácia das defesas desenvolvidas e da
própria consciência do trabalhador.
Diante do sofrimento, as estratégias de defesa se estruturam em
defesas de proteção, de adaptação ou de exploração (DEJOURS, 2004).
Ressalta-se que estas precisam ser desenvolvidas com cautela, pois podem

banalizar as injustiças no ambiente de trabalho e induzir o trabalhador
a aceitar práticas contrárias aos preceitos éticos, além de transformar-se
em ideologia defensiva levando o trabalhador a tolerar o sofrimento.
As estratégias de defesa, embora benéficas ao trabalhador,

quando utilizadas de forma contínua e exagerada podem prejudicá-lo
(MEDEIROS; SORAYA; MENDES, 2017). Ademais, algumas estratégias
individualmente desenvolvidas, como as defesas comportamentais, não
se mostram eficazes, o que agrava o sofrimento do trabalhador.
Além disso há de se considerar o custo financeiro de atividades
realizadas fora do ambiente laboral, tais como esporte, cultura, lazer,
formação profissional e o tempo consumido pelos deslocamentos e
pelas tarefas domésticas, o que impossibilita o desenvolvimento externo
ao ambiente de trabalho (DEJOURS, 2015).
Neste sentido, as estratégias coletivas contribuem para a coesão do
grupo e para o enfrentamento de situações geradoras de sofrimento. Se
tratando de Qualidade de Vida, Tubino (2002), afirma que a individual
e a coletiva são interdependentes, ou seja, a qualidade de vida individual
dificilmente será alcançada se o indivíduo não estiver inserido em um
contexto coletivo.
Entre os trabalhadores de saúde da área de oncologia, muitas
estratégias desenvolvidas no sentido de melhorar a qualidade de vida
dizem respeito à satisfação no trabalho e à redução do estresse. Atitudes
como a manutenção do bom humor, motivação profissional, empatia,
fortalecimento emocional, acompanhamento psicológico, práticas
de lazer e complementares à saúde, além do trabalho em equipe são
evidenciados como algumas alternativas de enfrentamento do desgaste
emocional próprio do ambiente oncológico (TRINDADE et al., 2015).

15.4 A dimensão familiar da gestão do cuidado em saúde e a qualidade
de vida no trabalho
Ao se pensar em Qualidade de Vida no Trabalho é importante

considerar o papel que a família exerce na vida do trabalhador, seja no
contexto afetivo, econômico, social, espiritual ou na contribuição para
a manutenção da saúde e do bem-estar.
O ser humano, de modo geral, faz parte de um núcleo familiar
que exerce influência ou é influenciado pelo modo de pensar, de
comportar-se e de agir frente as situações de adoecimento, de dor, de
sofrimento ou frente as exigências sociais. Nesse sentido, a participação
da família deve ser um aspecto a ser considerado quando se pensa em
gestão da QVT.
No contexto econômico e político atual, a organização do
trabalho passa por remodelações que contribuem para a fragilização
nas relações de trabalho e para a precarização das condições laborais,
tais como as terceirizações, a intensificação do ritmo de trabalho,
a rotatividade de pessoal, a insegurança profissional (KREIN,
2013), entre outros fatores. Essa situação de insegurança constitui
um fator de estresse ao trabalhador, que se vê em uma situação
de impasse: submeter-se às exigências institucionais e manter-se
empregado ou reivindicar os seus direitos expondo-se ao risco de
ficar desempregado.
Além destas questões, a competitividade imposta pelo modelo
socioeconômico globalizado concorre para que o trabalhador
valorize mais o trabalho, em detrimento da relação familiar (SILVA;
ROSSETO, 2007), o que pode ser um gerador de conflito trabalho-
família e, consequentemente, um desestabilizador emocional.
De acordo com Greenhaus e Beutell (1985), o conflito trabalho-

família pode ocorrer baseado em três aspectos: no tempo, na tensão e no
comportamento, conforme demonstrado na FIGURA 3.

(a) conflito baseado em tempo: ocorre quando o tempo dedicado
a uma função interfere no desenvolvimento das atividades de outra.
No ambiente hospitalar é comum jornadas de trabalho em que o

trabalhador exerce o seu trabalho remunerado por 12 horas consecutivas,
com um intervalo de 36 horas para o descanso. Nestas situações, é
importante o suporte familiar para o cuidado com filhos, por exemplo,
ou para o atendimento a outras demandas domésticas nos momentos de
ausência domiciliar.
Neste sentido, a flexibilidade de horários de trabalho, a
disponibilização de férias trabalhistas em períodos de férias escolares
aos trabalhadores com filhos em idade escolar, convênios com creches
e escolas, convênios médicos, entre outras ações, podem reduzir os
conflitos decorrentes da falta de tempo.
(b) conflito baseado em tensão: ocorre quando a tensão decor-

rente de uma função afeta o desempenho do indivíduo em outro
papel. É uma situação geradora de fadiga, irritabilidade e desgaste
emocional, de um modo geral.
Neste contexto, no ambiente oncológico, o trabalhador

vivencia diariamente situações de tensão emocional que perpassam

pela investigação diagnóstica, pelo tratamento, muitas vezes sem a
possibilidade de cura e pela constante constatação de óbitos o que
desperta nele sentimento de impotência e limitação em seu campo de
atuação (BORDIGNON, 2015).
Dependendo da capacidade do trabalhador em lidar com
pacientes graves e em estado final, pode desencadear nele um estado de
desânimo, de luto, de isolamento social, dificuldade de concentração
e de estresse, situações que podem concorrer para a ocorrência de
Síndrome de Burnout (GONZAGA et al., 2016) com consequências a
nível individual, familiar e organizacional.
Neste sentido, faz-se necessário pensar em qualificação profissional
e em apoio psicológico contínuo de modo a estimular estratégias de
enfrentamento por parte do trabalhador, disponibilização de espaço
institucional para a discussão de medos e anseios e ações de educação
permanente no sentido de capacitar o trabalhador para lidar com o
processo de morte/morrer (GONZAGA et al., 2016), minimizando
assim, os efeitos da tensão do trabalho sobre a sua qualidade de vida.
(c) conflito baseado em comportamento: ocorre quando há frus-

trações de expectativas em uma das funções decorrentes da incom-
patibilidade com o que se espera na outra. Ex.: o trabalho pode
exigir do trabalhador um comportamento de autoconfiança e es-
tabilidade emocional enquanto que os membros da família podem
esperar um comportamento mais caloroso, afetuoso e emocional.
Neste sentido, se uma pessoa é incapaz de ajustar o tempo, a

tensão ou o comportamento para atender às expectativas de papéis
diferentes é provável que se instale uma situação de conflito entre o
trabalho e a família. Ademais, as angústias vivenciadas pelo trabalhador
em decorrência do trabalho, muitas vezes são compartilhadas por seus
familiares que, dependendo do papel exercido na vida do trabalhador,
pode aliviar ou potencializar o sofrimento.
15.5 A dimensão profissional da gestão do cuidado em saúde e a

O trabalho é compreendido pelo esforço físico e mental ao qual os

trabalhadores são submetidos podendo gerar efeitos nocivos a sua saúde.

Para entender esses esforços faz-se necessário definir o que é carga de
trabalho.
Para Laurell e Noriega (1989), o conceito de carga de trabalho
(CT) pode ser definido como a análise do processo laboral no qual são
extraídos e sintetizados os fatores que determinam a relação biopsíquica
do coletivo dos trabalhadores em seu contexto histórico. Ela pode estar
associada às condições e a organização do processo de trabalho, ao qual
estão expostos os trabalhadores (SCHMOELLER et al., 2011).
Compreendendo que as cargas de trabalho se encontram nos
ambientes e no processo de trabalho dos trabalhadores de saúde, essas
podem ser caracterizadas pelas cargas de materialidade externa e interna.
As CT de materialidade externas estão associadas às alterações do ambiente
laboral conforme elencado a seguir:
→ Cargas físicas, que provocam processos intra-corporais

complexos desencadeado no trabalhador mecanismos de
compensação e adaptação, por exemplo: ruído, calor, frio,
umidade, iluminação, ventilação, radiação ionizante e
exposição a vapores de metais pesados
→ Cargas químicas são produtos manipulados e utilizados no
processo de trabalho que podem causar adoecimento ao
trabalhador, por exemplo: produtos saneantes e desinfetantes,
medicamentos, quimioterápicos;
→ Cargas biológicas são os microrganismos presentes no
desempenho da atividade laboral, por exemplo: fluidos e
secreções.
→ Cargas mecânicas são os fatores ergonômicos que comprometem
o ambiente de trabalho devido a inadequação do mobiliário
ou estrutura física e/ou a ausência de manutenção preventiva
podendo causar doenças ou acidente de trabalho que resultam
em lesões osteomusculares (contusões, luxações e fraturas).
E as CT de materialidade externa está associada às:
→ Cargas fisiológicas são originadas pelo sobrecarga física, por

posições inadequadas e pelo distúrbio do sono causado pela
ruptura do ciclo circadiano devido a alternância de turnos.

→ Cargas psíquicas estas são divididas em dois classificações: a de
sobrecarga psíquica e da sub-carga psíquica, sendo a primeira
referente ao prolongamento de situações estressantes e a
segunda referente à limitação ao trabalhador do exercício de seu
conhecimento e de suas habilidades para o desenvolvimento
de sua atividade laboral. Ex.: a monotonia, o trabalho repetitivo
e rotineiro, a sobrecarga de trabalho, a ausência de autonomia,
as metas inatingíveis entre outros (KIRCHHOF et al., 2011).
RISCO x CARGA DE TRABALHO

O conceito de risco é utilizado pela epidemiologia para estabele-
cer relações causais, o que resulta em um fator isolado em busca
de um desfecho. Já o conceito de CT busca estabelecer a inter-
-relação entre o processo de trabalho como exemplo o acidente
de trabalho com fluidos biológicos que pode ser analisado como
carga biológica, mas também como carga psíquica ou até mesmo
como carga mecânica. Assim, pode-se afirmar que as CT são mais
abrangentes e possibilita a interação entre as causas para um agra-
vo ao trabalhador.
O trabalho em saúde tem por objetivo assistir no processo

saúde-doença, cuja finalidade é estabelecer a saúde e a emancipação
dos usuários. O produto desse trabalho é assegurar a qualidade da
assistência prestada. Os trabalhadores de saúde com sua força de
trabalho transformam o usuário doente e ou comunidades fragilizadas
e assim passam a ser agentes das mudanças geradas. Entretanto, na
área da saúde encontramos uma categorização técnica e social entre os
trabalhadores que compõem esta força de trabalho. Para cada categoria
é necessário um conhecimento específico para suas atividades laborais,
o que fragmenta a construção de um planejamento coletivo dessas
atividades (PEREIRA et al., 2009).
As relações de trabalho na saúde são caracterizadas pela
precarização do trabalho, desregulamentação das atividades, perda
de direitos trabalhistas e sociais, trabalhos informais, temporários e o
subemprego. Acrescenta-se a isso, as longas jornadas de trabalho, o ritmo
acelerado, o baixo salário e a falta de trabalhadores de saúde, o trabalho
em turno, o estresse decorrente das situações vivenciadas de sofrimento,
dor, angústia e morte decorrentes do processo de adoecimento do

usuário que acarretam no adoecimento do trabalhador de saúde
(SARQUIS, FELLI; 2009). Esta realidade é semelhante à enfrentada
pelos trabalhadores de saúde em oncologia.
Contudo, é importante destacar que os trabalhadores de saúde
em oncologia, estão sujeitos a uma CT aumentada em relação às
cargas psíquicas, químicas e fisiológicas. Os trabalhadores de saúde
que assistem estes usuários vivenciam os sofrimentos desses devido ao
medo da morte e o uso de quimioterápicos que causam mal-estar e
fraqueza. Esses usuários apresentam uma taxa de mortalidade elevada,
o que contribui para o sofrimento psíquico tanto dos usuários como dos
trabalhadores de saúde.
Outros fatores que contribuem para a carga psíquica entre os
trabalhadores de saúde estão relacionados a tensão existente no ambiente
laboral, a intensificação do processo de trabalho devido a exigências
cognitivas e emocionais (SCHMIDT; DIESTEL, 2014), além da carga
excessiva de trabalho exercida, o trabalho em turnos e a dificuldade nas
relações interpessoais.
As cargas químicas são acentuadas pelo uso de quimioterápicos. Os
quimioterápicos são agentes químicos utilizados para eliminar células
tumorais do organismo (FONSECA, 2000). Também, são considerados
produtos tóxicos que em contato com pele ou por inalação que causam
irritação e intoxicação, seu uso deve ser controlado e prescrito por
médicos. No entanto, no preparo e na administração do quimioterápicos
existem fatores que podem causar adoecimento no trabalhador de saúde
na assistência oncológica, para tanto é necessário o uso de equipamentos
de proteção coletiva (EPC) e individual (EPI).
As cargas fisiológicas estão associadas ao esforço físico realizado

pelo trabalhador de saúde. Os usuários com câncer em estado avançado
necessitam de internação hospitalar para cuidados paliativos que
diminuam o sofrimento causado pela dor gerada pelo adoecimento
(PRUDENTE et al., 2015). Assim, os trabalhadores de saúde que os

assistem necessitam realizar os cuidados como manipulação do usuário
e a realização de banho no leito, que são necessários para manter sua
qualidade de vida até a sua morte.
Entretanto, o esforço despendido pelo trabalhador de saúde
pode estar relacionado com posturas inadequadas e manipulação
e levantamento de peso, o que podem ocasionar seu adoecimento
(RIBEIRO et al., 2012). Ainda, ressalta-se que a assistência prestada
ao usuário é ininterrupta, o que gera trabalho em turnos e noturnos
sendo o último responsável por grande número de afastamento destes
trabalhadores.
Como consequência da exposição contínua às diversas cargas de

trabalho, aliadas à carga horária elevada das jornadas de trabalho, às
situações estressantes e ao trabalho em turnos, inclusive no período
noturno, o trabalhador de saúde em oncologia tem seu limite de
capacidade física e mental ultrapassado, e a sua vida social e ocupacional
comprometida, o que pode implicar modificações em seu processo de
saúde-doença e perfil de adoecimento.
A não equidade entre os fatores determinantes da saúde e a
QVT, com o predomínio dos processos de trabalho inadequados,
desencadeia desgastes, adoecimento e o sofrimento do trabalhador,
com repercussões que podem levar ao desenvolvimento de morbidades,
à cronicidade de doenças, à diminuição ou perda da capacidade
laboral, ao absenteísmo, à aposentadoria precoce, e, inclusive, à morte
(MININEL; RATIER, 2015).
Problemas de saúde, como as condições crônicas de saúde,
podem surgir como resultado da discrepância entre as cargas e desgastes
do trabalho e a sua capacidade laborativa; ou, ainda, por sofrerem
influências organizacionais que interferem na motivação do trabalhador
para comparecer ao trabalho, mesmo estando adoecido ou com sua
capacidade laboral diminuída (ROELEN et al., 2010).
O adoecimento crônico pode gerar distintas necessidades de
saúde que podem diminuir a capacidade do trabalhador para o exercício
de suas atividades laborais. A presença de uma ou mais doenças crônicas

exige mudanças na rotina e no planejamento de atividades de uma
pessoa, aumentando-se a responsabilidade para com a sua saúde e sua
capacidade física e mental (SILVA et al., 2013).
15.6 A dimensão organizacional da gestão do cuidado em saúde e a

A dimensão organizacional do cuidado em um setor oncológico é

muito desafiadora e diz respeito a vários serviços que se organizam para
fazer frente às necessidades dos usuários, criação de espaços de conversa
da equipe multiprofissional para melhor atender o usuário e sua família
em um momento de sofrimento. Requer um trabalho pautado em uma
abordagem interdisciplinar, mobilização de recursos de toda ordem para
ampliar a autonomia do trabalhador e das pessoas sob o seu cuidado, e,
estratégias para a qualidade de vida no trabalho e cuidados com a saúde
do trabalhador.
As condições crônicas de saúde associadas à perda da capacidade
laboral, são avaliadas a partir da presença e da extensão das limitações
impostas pela perda da capacidade física e mental do indivíduo,
afetando diretamente a QV do trabalhador, que é ainda influenciada
pela idade e pela presença de comorbidades (ROTHROCK et al., 2010;
CAMPOLINA; DINI; CICONELLI, 2011).
Deste modo, a manutenção da capacidade física e mental
dos trabalhadores caracteriza-se como um desafio para gestores e
pesquisadores em saúde do trabalhador, pois envolve condições de
saúde e de trabalho adequadas, independentemente de quais sejam as
relações interpessoais ou ambientais (SOUZA, 2012).
A capacidade para o trabalho é definida por meio da avaliação das
capacidades físicas e mentais do trabalhador para o desenvolvimento de
sua atividade laboral. Nesse âmbito, cada profissional demonstra o seu
envolvimento por meio de atitudes, a partir da motivação e pelo interesse
para obtenção de resultados (ILMARINEN; TUOMI, 2004). Compreende
o grau de aptidão que o trabalhador possui para executar suas atividades
laborais diárias, de acordo com as exigências do trabalho, condições físicas
e mentais, bem como o seu estado de saúde (TUOMI et al., 2010).
O conceito de Capacidade para o Trabalho envolve, em um sentido
amplo, todas as capacidades necessárias à execução de um determinado

tipo de trabalho, e, no que tange um sentido restrito, expressa a aptidão
para o trabalho (MARTINEZ; LATORRE; FISCHER, 2010).
Sendo assim, o conceito de capacidade para o trabalho, no enfoque
da saúde do trabalhador, pode ser entendido como:
“o quão bem está, ou estará, um trabalhador, neste momento ou

num futuro próximo, e quão capaz ele está para executar o seu
trabalho, em função das exigências, do seu estado de saúde e da
sua capacidade física e mental”, (TUOMI et al., 2010, p. 9), sob
o prisma do próprio trabalhador.
A temática de investigação e manutenção da capacidade para o

trabalho tem maior importância devido ao envelhecimento mundial
de populações ativas (GODINHO et al., 2016). O envelhecimento da
população trabalhadora e as evidências de que a possibilidade de se ter
QVT e uma vida longa no trabalho dependem fortemente da promoção
à permanência do trabalhador na sua carreira. Para tanto, a melhor
maneira é iniciar a promoção da Capacidade para o Trabalho no início
da vida profissional (SAMPAIO; AUGUSTO, 2012).
A OIT estimou que, até 2025, a proporção de indivíduos com idade
superior a 55 anos será de 17% na América Latina, 21% na Ásia, 30% na
América do Norte e 32% na Europa, sendo tais números, em todos os
casos, a representação da maioria ativa no mercado de trabalho (CHUMG
et al., 2015).
Para se manter a capacidade laboral dos trabalhadores, torna-se

indispensável o suporte para as necessidades individuais, características
do trabalho, cultura da organização deste processo e, principalmente,
para as atitudes diante à questão do envelhecimento dos trabalhadores.
Investir na melhoria e na manutenção da capacidade de trabalho,
com adoção de medidas preventivas e de promoção, em qualquer idade,
refletirá na qualidade de vida do trabalhador, prevenirá a incapacidade
para o trabalho, a aposentadoria precoce e o surgimento de doenças
relacionadas ao trabalho (WELCH, 2009; HILLESHEIN et al., 2012).

A respeito da relação adoecimento crônico e condições de
trabalho desfavoráveis constata-se que o trabalhador se depara com
um universo profissional que, frequentemente, faz exigências além da
sua capacidade laboral. Por conseguinte, o processo de adoecer surge
quando a capacidade do indivíduo se esgota para responder ao trabalho
de forma saudável (SALVADOR; SILVA; LISBOA, 2013).
O trabalhador de saúde com uma ou mais doenças crônicas exige
mudanças na rotina e no planejamento de atividades de uma pessoa,
aumentando-se a responsabilidade para com a sua saúde física e mental.
(SILVA et al., 2013).
A necessidade de intervenções para a melhoria da capacidade para
o trabalho, principalmente em relação às exigências físicas deve estar
adequada para cada setor de trabalho, observando a dinâmica individual
do trabalhador, que varia de indivíduo para indivíduo.
Trabalhadores do sexo feminino apresentam maior probabilidade

de capacidade de trabalho reduzida. Esse impacto sobre sua saúde e
sua capacidade para o trabalho pode ter como possível explicação o fato
de que a carga de trabalho para as mulheres é dobrada ou triplicada,
devido às trabalhadoras exercerem as tarefas domésticas e assumirem a
criação dos filhos concomitantemente (FISCHER; MARTINEZ, 2013;
HILLESHEIN, 2012; GODINHO et al., 2016).
Portanto, as condições de saúde podem levar à redução da

capacidade laboral, à perda de produtividade no trabalho, ao aumento
da ausência por doença ou à saída da força de trabalho. E fatores
relacionados com o trabalho, como a autonomia, satisfação no trabalho,
carga física, o apoio social, a pressão de trabalho interagem com as
condições de saúde do trabalhador e influenciam os resultados da
capacidade para o trabalho (YOUNG, 2010; LEIJTEN et al., 2013).

Para a melhoria da saúde do trabalhador destaca-se a atuação da
equipe de multiprofissional de saúde, com profissionais capacitados,
sobretudo, o enfermeiro, para promover a educação em saúde em
todos os níveis de assistência e assistir na manutenção da saúde do
trabalhador, monitorando o estado de saúde, de forma a adequar as
atividades laborais exercidas pelo trabalhador (SOUZA et al., 2014;
MOURA et al., 2015).
Ao valorizar relações de trabalho e o ambiente de trabalho, é

possível promover benefícios para a saúde dos trabalhadores e para sua
capacidade para o trabalho (NEGELISKII; LAUTERT, 2011).
Faz-se importante nas organizações de saúde a realização de
ações de vigilância à saúde, que visem recuperar a saúde e a capacidade
para o trabalho dos trabalhadores de saúde em oncologia, por meio
da formulação de programas de promoção da saúde no trabalho,
almejando a manutenção da capacidade física e mental do trabalhador
e a prevenção do adoecimento crônico e comorbidades.
Inicialmente, é necessário um diagnóstico situacional de saúde
dos trabalhadores para planejar e priorizar medidas de promoção à
saúde no trabalho.
A utilização de instrumentos que auxiliem o diagnóstico

situacional de saúde permite maior eficiência e efetividade na avaliação
e interpretação de dados oriundos do diagnóstico.
Para avaliar da capacidade física e mental dos trabalhadores foi
elaborado na década de 1980 pelo Finnish Institute of Occupational
Health (FIOH – Instituto Finlandês de Saúde Ocupacional) o Índice
de Capacidade para o Trabalho (ICT), um instrumento que permite
avaliar a capacidade para o trabalho a partir da percepção do próprio
trabalhador (TUOMI et al., 1997).

O modelo teórico sobre capacidade para o trabalho surgiu quando
o FIOH entendeu a importância de avaliar a perda da capacidade para o
trabalho inicialmente como consequência do envelhecimento da população
trabalhadora. Pesquisadores do FIOH realizaram um estudo de seguimento
durante onze anos (1981 - 1992), a partir do qual foi possível entender que a
capacidade para o trabalho é uma condição resultante da combinação entre
recursos de saúde individual em relação às demandas físicas e mentais do
trabalho, cultura organizacional e ambiente ocupacional (TUOMI et al., 1997).
O ICT é, portanto, um importante indicador de saúde do trabalhador
por abranger aspectos relativos à saúde física, bem-estar psicossocial,
competência individual e condições do trabalho (MARTINEZ; LATORRE;
FISCHER, 2010). O ICT é um questionário composto por dez questões
fechadas que possibilitam avaliar a capacidade para o trabalho, a partir
da percepção do próprio trabalhador. Os resultados das sete dimensões
fornecem uma medida da capacidade para o trabalho que varia de 7 a 49
pontos. Os valores retratam a percepção do trabalhador sobre sua capacidade
para o trabalho e são classificados em quatro categorias de capacidade para
o trabalho: baixa, moderada, boa e ótima (TUOMI et al., 2010).
Esse parâmetro serve para a elaboração de um panorama geral a
respeito da capacidade para o trabalho, da capacidade funcional e dos
fatores que as afetam (TUOMI et al., 1997; TUOMI et al., 2010). Seus
resultados devem ser monitorados pela equipe de saúde ocupacional da
organização de saúde em tempo e ações, de acordo com o resultado da
capacidade laboral de cada trabalhador.
O enfrentamento do sofrimento e das insatisfações do trabalhador
deve estar voltado a medidas individuais, coletivas e institucionais,
com um olhar humanizado para a saúde do trabalhador da saúde com
modificações na organização do trabalho (KESSLER; KRUG, 2012).
Valorizar o que trabalhadores de saúde têm a dizer sobre o ambiente
e a organização do trabalho e respeitar sua opinião, representa uma
importante ferramenta individualizada para avaliar e identificar a
necessidade de adequações neste processo, com a finalidade de sanar
possíveis situações de insatisfação ou sofrimento, promover o bem-estar
e evitar o adoecimento desse trabalhador (KESSLER; KRUG, 2012).
A parceria com serviços de psicologia institucionais, são medidas
de cooperação no sentido de promover suporte educacional a todos os
trabalhadores e terapêutico aqueles mais afetados (SANTANA, 2018).

Em uma perspectiva de atuação em equipe, deve haver a
valorização do trabalho desenvolvido pelo outro, uma vez que o processo
de produção da saúde é constituído por objetos de trabalho, sobre os
quais incidem as ações dos diferentes profissionais, mediante uso de
tecnologias leves, duras e leves-duras (PEDUZZI et al., 2011).
A interação entre os colegas e a forma como se dá a organização
do trabalho interfere no comprometimento do trabalhador com o seu
ofício e no significado deste para com ele. Um clima de trabalho positivo
implica no envolvimento com os objetivos da instituição e em maior
eficácia na colaboração interprofissional e é um fator indispensável nas
organizações de saúde onde o estresse tende a ser elevado pelo estado
crítico dos pacientes (KEBE et al., 2018).
Tão importantes quanto a estrutura física, as tecnologias,
equipamentos e recursos financeiros da organização, estão os recursos
humanos (SILVA; GUINDANI, 2013). No que se refere a necessidade
de adequar o quantitativo de profissionais, o dimensionamento de
pessoal, é uma estratégia para adequação do número de trabalhadores
em saúde de acordo com a necessidade do cenário assistencial,
(MENEGUETI et al., 2013) para que possa oferecer ao usuário um
cuidado seguro e de qualidade, e, ao trabalhador mais qualidade de vida.
Para transformar um trabalho estressante em prazeroso, precisa-se flexibilizar
a organização e gestão do trabalho, de modo a promover a segurança no
ambiente de trabalho e a dar mais autonomia ao trabalhador para organizar
seu serviço e encontrar subsídios internos capazes de fornecer prazer no
ambiente de trabalho, diminuindo sua carga psíquica (SANTANA, 2018).
Ações direcionadas à promoção de saúde e qualidade de vida do
trabalhador, com incentivo ao desenvolvimento de atividades físicas e de
lazer, alimentação saudável, controle de peso, prevenção e controle de
doenças de ordem físicas e mentais, são propostas que podem ser realizadas
tanto no ambiente interno quanto externo à instituição (SANTANA, 2018).
15.7 A dimensão sistêmica da gestão do cuidado em saúde e a

Apesar das legislações nacionais e das ações de prevenção, o

adoecimento relacionado ao trabalho continua ocorrendo, o que onera
o trabalhador, a sociedade e o governo, uma vez que o adoecimento dos

trabalhadores gera aumento nos custos assistenciais e previdenciários
e ocasiona a redução da força de trabalho e do investimento na
capacitação do trabalhador. Nesse contexto, objetivou-se neste tópico
abordar a dimensão sistêmica da GCS e a QVT, compreendendo que o
trabalhador de saúde está inserido dentro do serviço de saúde e este deve
assegurar uma rede de proteção de sua saúde e segurança, garantido
assim a sua QVT.
Ao abordar a QVT deve-se recordar que os trabalhadores de saúde,

em sua maioria, estão inseridos em serviços de saúde. Estes serviços
devem seguir as legislações trabalhistas e previdenciárias vigentes
no Brasil. Ressalta-se que os trabalhadores de saúde em oncologia
apresentam elevadas cargas de trabalho psíquicas, químicas e fisiológicas
conforme apresentado anteriormente.
Para compreender a legislação brasileira é importante estabelecer
a hierarquia jurídica conforme demonstra a FIGURA 4.
Nos artigos 6º e 7º da Constituição Federal do Brasil são garantidos

os seguintes direitos aos trabalhadores:
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer,

a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e a
infância, a assistência aos desamparados.

Art. 7º São direitos dos trabalhadores urbanos e rurais [...]
XXII- redução dos riscos inerentes ao trabalho por meio de nor-
mas de saúde, higiene e segurança;
XXIII- adicional de remuneração para atividades penosas, insalu-
bres ou perigosas, na forma de lei;
XXVIII- seguro contra acidentes de trabalho, a cargo do emprega-
dor, sem excluir a indenização a que este está obrigado, quando
incorrer em dolo ou culpa;
XXXIII- proibição de trabalho noturno, perigoso ou insalubre a
menores de dezoito e de qualquer trabalho a menores de dezesseis
anos, salvo na condição de aprendiz [...]. (BRASIL, 1988, p.).
Além dos direitos constitucionais, as NRs também têm por finalidade

estabelecer aos trabalhadores um ambiente laboral seguro e saudável. Assim,
faz-se necessário que o empregador reduza as cargas de trabalho existentes
no desempenho as atividades de trabalho. Já a Consolidação das Leis do
Trabalho regulamenta as relações de trabalho dos trabalhadores, com
intuito de proteger os direitos dos trabalhadores (MATTOS; MÁSCULO,
2011). Entretanto, após a reforma trabalhista alguns direitos foram alterados
como: o trabalho intermitente, o intervalo intrajornada de 30 minutos, as
férias entre outros pontos que prejudicam a QVT do trabalhador.
Ao analisar estas mudanças ocorridas por meio da Lei nº 13.647 de
13 de julho de 2017 (BRASIL, 2017), pode-se elencar diversos fatores que
comprometem a saúde e segurança dos trabalhadores de saúde, entre eles, os
que assistem os usuários com câncer. Um dos pontos que merece destaque
é o intervalo intrajornada de 30 minutos, os trabalhadores de saúde, em sua
maioria, cumprem jornadas de 8 e 12 horas diárias, este intervalo reduzido
compromete seu período de descanso e com isso pode ocasionar uma
sobrecarga de trabalho gerando um aumento na carga psíquica.
Por isso, é importante destacar que o empregador deve fazer a
GCS baseado nas Normas Regulamentadoras (NRs) da Consolidação
das Leis do Trabalho (CLT) (BRASIL, 2007) e outras que forem
cabíveis como as normas editadas pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) e a Organização Internacional do Trabalho (OIT). As NRs
são o arcabouço jurídico que asseguram a saúde e a segurança dos
trabalhadores brasileiros.
As NRs são regulamentadas pela Portaria nº 3.214, de 8 de junho
de 1978 (BRASIL, 1978), e devem ser cumpridas tanto pelas empresas

públicas e privadas e órgãos públicos de administração direta e indireta,
além de órgãos legislativos e judiciários que tenham em seu quadro
funcional empregados regidos pela CLT (ANGHER, 2007).
Referentes às legislações editadas pelo extinto Ministério do Trabalho
e Emprego (MTE), destacam-se a NR-4: Serviço Especializado em
Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT), a NR-5: Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes (CIPA), a NR-7: Programa de Controle Médico de
Saúde Ocupacional (PCMSO), a NR-9: Programa de Prevenção de Riscos
Ambientais (PPRA) e para área de saúde especificamente a NR-15: Atividades
e operações insalubres, a NR- 16: Atividades e operações perigosas e a NR- 32:
Segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde (BRASIL, 2007).
Estas legislações amparam o trabalhador de saúde para garantir sua
saúde e segurança no trabalho, e consequentemente proporcionam uma
melhor QVT. A rede de atenção ao trabalhador de saúde deve ocorrer no
próprio serviço, por meio da ação da CIPA e do SESMT. Para que estes
dois serviços possam fiscalizar as ações que devem ser desenvolvidas pelos
serviços de saúde, é necessário o estabelecimento do PCMSO e do PPRA.
Em estudo realizado em um ambulatório de oncologia no sul de
Minas Gerais com 48 trabalhadores de saúde apontou a exaustão emocional
frente ao processo de trabalho e cuidado, principalmente porque estes
trabalhadores lidam diretamente com a dor, a angústia e o sofrimento
humano (SIQUEIRA et al., 2015). Considera-se importante o debate
frente a inserção de outros profissionais na equipe do SESMT como o
psicólogo e o psiquiatra para que estes possam garantir a assistência psíquica
ao trabalhador de saúde em caso de adoecimento ou sofrimento mental.
Para ilustrar como deve funcionar a rede de atenção ao trabalhador de
saúde nos serviços de saúde foi elaborado o esquema abaixo (FIGURA 5):
Fonte: As autoras, 2019

15.8 A dimensão societária da gestão do cuidado em saúde e a
qualidade de vida n(d)o trabalho
Ao abordar a dimensão societária faz-se necessário expor as

políticas públicas brasileiras que assegurem a saúde e segurança dos
trabalhadores, essas devem assegurar a qualidade de vida no trabalho.
As políticas públicas surgem no estado democrático de direito, a partir
da promulgação da Constituição Federativa do Brasil em 1988. Nela,
estão garantidos por meio do artigo nº 200 as competências do Sistema
Único de Saúde (SUS) compete conforme descrito no inciso segundo a
execução de “ ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como
as de saúde do trabalhador” e também em seu no inciso oitavo faz-se
necessário “colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido
o do trabalho” (BRASIL, 1988).
A partir da Constituição Federal foram promulgadas a Lei nº
8.080 de 1990 que em seu artigo nº 6 dispõe sobre as execuções de
diversas ações de saúde, entre elas a saúde do trabalhador. No parágrafo
terceiro desta lei é definido o conceito de saúde do trabalhador sendo
ele descrito como
“um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vi-

gilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e pro-
teção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação
e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e
agravos advindos das condições de trabalho, abrangendo:
I - participação, no âmbito de competência do Sistema Único
de Saúde (SUS), em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos
riscos e agravos potenciais à saúde existentes no processo de tra-
balho;
III - participação, no âmbito de competência do Sistema Único
de Saúde (SUS), da normatização, fiscalização e controle das
condições de produção, extração, armazenamento, transporte,
distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas
e de equipamentos que apresentam riscos à saúde do trabalhador;
IV - avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde;
V - informação ao trabalhador e à sua respectiva entidade sindical
e às empresas sobre os riscos de acidentes de trabalho, doença pro-
fissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizações,
avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos
e de demissão, respeitados os preceitos da ética profissional;

VI - participação na normatização, fiscalização e controle dos ser-
viços de saúde do trabalhador nas instituições e empresas públicas
e privadas;
VII - revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas
no processo de trabalho, tendo na sua elaboração a colaboração
das entidades sindicais; e
VIII - a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao
órgão competente a interdição de máquina, de setor de serviço ou
de todo ambiente de trabalho, quando houver exposição a risco
iminente para a vida ou saúde dos trabalhadores (BRASIL, 1990).
Em 1998 foi promulgada a Portaria nº 3.098 que dispunha sobre

Norma Operacional sobre a Saúde do Trabalhador (NOST), no qual
estabelecia os procedimentos, atribuições e responsabilidades que
orientaram as ações de Saúde do Trabalhador no SUS, nas esferas
municipais e estaduais. A NOST era baseada nos princípios básicos
do SUS como: a equidade, a universalidade, integralidade das ações,
o controle social, a regionalização e hierarquização das estratégicas
de saúde do trabalhador. Nesta norma também estava garantida à
assistência às vítimas de acidente de trabalho, ações de vigilância em
saúde do trabalhador como fiscalização dos ambientes de trabalho e
notificações de agravos relacionado ao trabalho (BRASIL, 1998).
Entretanto, após estas legislações outras foram publicadas
com intuito de padronizar os serviços ofertados aos trabalhadores a
fim de organizar serviços de referência, padronizar a capacitação dos
profissionais de saúde envolvidos na assistência, na vigilância sanitária
e epidemiológica, com, a definição das responsabilidades da União,
Estados e Municípios no custeio, aplicação de recursos, efetivação
das ações, prestação de contas, definição de estratégias em Saúde do
Trabalhador através de Políticas Nacionais específicas, essas legislações
são apresentadas no QUADRO 1:
QUADRO 1 - PRINCIPAIS LEGISLAÇÕES REFERENTES A SAÚDE DO TRABALHADOR

FONTE - Os Autores. 2019.
A RENAST foi criada com o objetivo de atuar nas definições das

diretrizes, na regulação e na pactuação das estratégias e no apoio político,
financeiro e técnico para disseminar ações em saúde do trabalhador por meio
da implementação da assistência, da vigilância, da prevenção e da promoção
da saúde dos trabalhadores. Nela foi estabelecida a criação dos Centros de
Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), com intuito de definir
um apoio especializado aos trabalhadores expostos aos riscos existentes no
trabalho e das vítimas de adoecimento pelo trabalho, tanto a nível estadual
como regional (BRASIL, 2002; BRASIL, 2005; BRASIL, 2009).
Entretanto, somente em 2012, após 24 anos da promulgação da
Constituição Brasileira, foi estabelecido uma política pública nacional
com intuito de nortear a saúde do trabalhador e da trabalhadora em
todo o território. A Portaria nº 1.823, de 23 de agosto de 2012, institui
a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora que
determina as ações de prevenção e vigilância de acidentes e doenças
relacionadas ao trabalho a serem seguidas tanto a nível governamental
como nos ambientes de trabalho. Os profissionais do Sistema Único
de Saúde - SUS, por meio dessa política tem o dever de garantir os
princípios à assistência aos trabalhadores e trabalhadoras como

também fiscalizar os diversos ramos produtivos por meio da articulação
com a iniciativa privada, a sociedade organizada e a população,
a fim de estabelecer o fortalecimento de ações de prevenção e
integração dos trabalhadores e trabalhadoras no SUS (BRASIL, 2012).
De acordo com Dias e Hoefel (2005), o SUS assume um papel
diferenciado como política pública de cobertura universal para o cuidado
da saúde dos trabalhadores, obrigando a busca da redefinição das práticas
de saúde e a construção de um novo modelo de atenção. Ao analisar este
arcabouço legislativo que garante as ações de saúde e segurança dos
trabalhadores e trabalhadoras compreende-se a importância do papel do
SUS no desenvolvimento de estratégias de vigilância epidemiológica,
de vigilância em ambiente de trabalho e na assistência à saúde dos
trabalhadores. A prevenção e a promoção à saúde dos trabalhadores é,
também, uma das premissas elencadas e por isso faz-se necessário inserir
os trabalhadores como sujeitos das ações do SUS.
Entretanto, outros órgãos públicos desempenham atividades
relacionadas aos trabalhadores em geral, bem como aos trabalhadores de
saúde, conforme demonstrado na FIGURA 6. As legislações trabalhistas
são de extrema importância como demonstrado anteriormente, entretanto
elas foram editadas pelo extinto Ministério do Trabalho e Emprego,
sendo suas atribuições divididas atualmente entre o Ministério da Justiça
e Economia. Estes ministérios tem como responsabilidade fiscalizar as
relações de trabalho, assegurando ao trabalhador o cumprimento das
legislações vigentes referentes: a jornada de trabalho, descanso, férias,
contrato de trabalho entre outros (BRASIL, 2009; BRASIL, 2019).
FIGURA 6 - ESQUEMA GRÁFICO DAS ATIVIDADES INTERMINISTERIAIS DE SAÚDE E SEGURANÇA
DO TRABALHADOR NO BRASIL, 2019.
Fonte: As autoras, 2019.

Já o extinto Ministério da Previdência Social, atualmente faz parte
do Ministério da Economia no Brasil, é responsável pelo pagamento de
benefícios referentes ao afastamento dos trabalhadores de sua atividade
ocupacional. É nele que os trabalhadores buscam os auxílio-doença,
auxílio-acidentário, salário-maternidade e aposentadoria (BRASIL,
2019). Para compreender a atenção ao trabalhador brasileiro em
suas necessidades trabalhistas, previdenciária e de saúde foi criado o
esquema abaixo, que aponta as interligações entre os diversos órgãos
institucionais que devem garantir a saúde, segurança e qualidade de
vida dos trabalhadores brasileiros (FIGURA 6).
Compreendendo que os trabalhadores de saúde da oncologia
estão assistidos por estes órgãos institucionais e têm os mesmos direitos
trabalhistas e previdenciários dos outros, acredita-se que conhecer as
dimensões societárias que regem o trabalho, e em especial o trabalho
em saúde pode assegurar a qualidade de vida no trabalho e assim
transformar a realidade vivenciada.
4. Considerações finais
Acredita-se que a partir da leitura deste capítulo seja possível

compreender a importância da Gestão do Cuidado em Saúde aplicada
na qualidade de vida no trabalho dos trabalhadores em oncologia. Neste
contexto, espera-se que sejam elencadas estratégias que visem garantir a
qualidade de vida no trabalho dos trabalhadores de saúde em oncologia,
por meio da compreensão de que existem diversos fatores que interferem
e contribuem para a atenção a saúde destes trabalhadores.
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remaneja cargos em comissão e funções de confiança, transforma cargos em
comissão e funções de confiança e substitui cargos em comissão do Grupo-
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2019. Approva a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos
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SIMÕES, R. Esporte como Fator de Qualidade de Vida. Piracicaba: Unimep,
2002.

TUOMI, K. et al. Índice de capacidade para o trabalho. Trad. de Frida Marina
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as the most frequent associations to worker’s sickness absence: A 10-year cohort
study. BioMed Central Research Notes, p. 1-12

Autores
Ana Carolina Czoczuk

Enfermeira. Bacharel em Enfermagem – UFPR.

Enfermeira. Mestre em Enfermagem – UFPR. Doutoranda em
Enfermagem – UFPR. Enfermeira assistencial (RJU) no setor de
Quimioterapia de Alto Risco do Complexo Hospital de Clínicas
da UFPR.
Bruna Eloise Lenhani

Enfermeira. Especialista em Oncologia pelo Hospital Erasto Ga-
ertner. Mestre em Enfermagem – UFPR. Doutoranda em En-
fermagem – UFPR. Enfermeira do Hospital Erasto Gaertner e
Professora Adjunta nas Faculdades Santa Cruz de Curitiba.
Bruna Karoline dos Reis

Enfermeira. Especialista em oncologia pelo Hospital Erasto Ga-
ertner. Enfermeira Oncologista - Analista de informação em Saú-
de no Hospital Erasto Gaertner.

Enfermeira. Especialista em Formação Pedagógica do Professor
Universitário pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná
(PUC-PR). Mestre em Enfermagem - UFPR. Doutoranda em
Enfermagem – UFPR. Enfermeira na Universidade Federal do
Paraná (UFPR), lotada no Serviço de Transplante de Medula Ós-
sea do Complexo Hospital de Clínicas.
Christiane Brey
Enfermeira. Mestre em Enfermagem - UFPR. Doutoranda em
Enfermagem – UFPR.
Dabna Hellen Tomim

Enfermeira. Mestre em Fisiologia pela Universidade Federal do
Paraná (UFPR). Doutoranda em Enfermagem pela UFPR.
Daiana Kloh Khalaf

Enfermeira. Doutorado em Enfermagem pela Universidade Fe-
deral de Santa Catarina – UFSC. Professora do Departamento de
Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Fernanda Moura D’Almeida Miranda
Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal
do Paraná - UFPR. Professora Adjunta do Curso de Graduação e
de Programa de Pós-graduação em Enfermagem Profissional da
UFPR.
Francisco José Koller

Enfermeiro. Especialista em Enfermagem e Centro cirúrgico e
Gestão de Serviços de Saúde. Mestre em Enfermagem – UFPR.
Coordenador de Enfermagem da Fundação Estatal de Atenção a
Saúde Especializada de Curitiba (FEAES) e dos Cursos da Saúde
(Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia e Nutrição) das Faculdades
Integradas Santa Cruz (FARESC).
Izabela Poiares
Acadêmica de Enfermagem – UFPR.
Jéssica Fitz Pierin

Larissa Marcondes
Enfermeira. Especialista em Oncologia e Cuidados Paliativos pela
Universidade Positivo (UP). Mestre em Enfermagem – UFPR.
Enfermeira Assistencial no Setor de Emergência do Hospital Mu-
nicipal do Idoso Zilda Arns e Professora Adjunta nas Faculdades
Santa Cruz de Curitiba.
Leni de Lima Santana

Enfermeira. Especialista em Enfermagem do trabalho pelo Cen-
tro Universitário Internacional – Uninter. Mestre em enferma-
gem pela Universidade Federal do Paraná - UFPR Doutora em
Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná – UFPR. Pro-
fessora do Ensino Básico Técnico e Tecnológico (EBTT) pelo
Instituto Federal do Paraná.
Leonel dos Santos Silva

Enfermeiro. Mestre em Enfermagem - UFPR. Assistencial na
Quimioterapia de Alto Risco do Complexo Hospital de Clínicas
da UFPR e Professor Assistente da Universidade Positivo.
Luciana de Alcantara Nogueira

Enfermeira. Mestre em Enfermagem – UEM. Professora Adjunta
do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do
Paraná.

Enfermeira. Especialista em Oncologia pela Liga Paranaense de
Combate ao Câncer (LPCC). Mestre em Engenharia Biomédica
– UTFPR. Doutora em Ciências da Saúde – PUC-PR. Pós douto-
ra em Ciências da Saúde pela Università degli Studio di Milano,
Itália. Professora Associada do Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal do Paraná, Vice líder do Grupo de Estudos
Multiprofissional em Saúde do Adulto - GEMSA e Editora Cien-
tífica Chefe da Revista Cogitare Enfermagem.
Marcia Daniele Seima

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Enfermeira da Secretaria
de Saúde de São José dos Pinhais - Paraná.
Maria de Fátima Mantovani

Enfermeira. Mestre em Enfermagem – UFSC. Doutora em En-
fermagem – USP. Professora titular, professora permanente do
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade
Federal do Paraná.
Mariana Nunes da Silva

Paulo Ricardo Bittencourt Guimarães

Estatístico. Mestre em Estatística – UNICAMP. Doutor em En-
genharia Florestal – UFPR. Professor do Departamento de Esta-
tística da UFPR.
Rafaely Honorio Soares

Renata Azevedo Schnepper

Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Unidade de terapia In-
tensiva pela Universidade Positivo UP. Mestre em Enfermagem pela
Universidade Federal do Paraná - UFPR. Enfermeira do Complexo
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, atualmente
lotada no Ambulatório de Oncologia e Hematologia Pediátrica.
Sabrina Nunes Garcia

Enfermeira. Especialista em Enfermagem Oncológica pelo Hos-
pital Erasto Gaertner – Liga Paranaense de Combate ao Câncer.
Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná -
UFPR. Diretora de Enfermagem no Instituto de Oncologia do
Paraná (IOP).

Susanne Elero Betiolli
Enfermeira. Doutora em Enfermagem - UFPR. Professora adjun-
ta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do
Paraná (UFPR).
Tatiele Naiara Vogt

Enfermeira Especialização em Terapia Intensiva. Mestre em Enfer-
magem – UFPR. Enfermeira na Prefeitura Municipal de Joinville.
Telma Pelaes De Carvalho

Enfermeira. Doutora em Distúrbios Da Comunicação – UTP.
Professora do Ensino Básico Técnico e Tecnológico (EBTT) do
Instituto Federal Do Paraná (IFPR).
Teresinha Keiko Kojo

Enfermeira. Especialista em Enfermagem Médico-cirúrgica. Su-
pervisora de Enfermagem (RJU) - UTOH- Complexo Hospital de
Clínicas da UFPR.

Organizadoras
Larissa Marcondes
Enfermeira. Especialista em Oncologia e Cuidados Paliativos pela
Universidade Positivo (UP). Mestre em Enfermagem – UFPR.
Enfermeira Assistencial no Setor de Emergência do Hospital Mu-
nicipal do Idoso Zilda Arns e Professora Adjunta nas Faculdades
Santa Cruz de Curitiba.

Enfermeira. Especialista em Oncologia pela Liga Paranaense de
Combate ao Câncer (LPCC). Mestre em Engenharia Biomédica
– UTFPR. Doutora em Ciências da Saúde – PUC-PR. Pós dou-
tora em Ciências da Saúde pela Università degli Studi di Milano,
Itália. Professora Associada do Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal do Paraná, Vice líder do Grupo de Estudos
Multiprofissional em Saúde do Adulto - GEMSA e Editora Cien-
tífica Chefe da Revista Cogitare Enfermagem.

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Prof. Dr. Edgar César Nolasco

Prof. Dr. Gilberto José de Arruda

Prof. Dr. Matheus Wemerson G. Pereira

Prof. Dr. Giovani José da Silva

Profª. Dra. Helena H. Nagamine Brandão

Profª. Dra. Joana Aparecida Fernandes Silva

Prof. Dr. João Wanderley Geraldi

Profª. Dra. Léia Teixeira Lacerda

Profª. Dra. Maria Cecília Christiano Cortez de Souza

Profª. Dra. Maria Leda Pinto

Prof. Dr. Marlon Leal Rodrigues

O papel utilizado neste livro é biodegradável e renovável. Provém de florestas

Direitos Autorais reservados de acordo com a Lei 9.610/98

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Kalinke, Luciana Puchalski

Qualidade de Vida em Oncologia / Luciana Puchalski Kalinke, Larissa

Proibida a reprodução total ou parcial, sejam quais forem os meios

A obra “Qualidade de Vida em Oncologia” emerge das experiên-

Luciana Puchalski Kalinke

Câncer e Qualidade de Vida - Conceitos

O perfil epidemiológico da população brasileira vem sofrendo

O câncer é uma das principais enfermidades que afetam a

Qualidade de Vida em Oncologia 11

12 Luciana Puchalski Kalinke e Larissa Marcondes (organizadoras)

Metástase é o nome dado ao processo em que as células

Qualidade de Vida em Oncologia 13

A neoplasia pode ser detectada em diferentes fases: fase pré-

14 Luciana Puchalski Kalinke e Larissa Marcondes (organizadoras)

O sistema de estadiamento TNM facilita a comunicação entre os

a) Grau: avaliado pelo grau de diferenciação das células cancerosas.

Qualidade de Vida em Oncologia 15

No entanto outros tipos de câncer não utilizam o sistema TNM de

16 Luciana Puchalski Kalinke e Larissa Marcondes (organizadoras)

Qualidade de Vida em Oncologia 17

Outra modalidade de tratamento é a imunoterapia, que é voltada a

18 Luciana Puchalski Kalinke e Larissa Marcondes (organizadoras)

Podemos observar que câncer é uma doença agressiva que altera

Qualidade de Vida em Oncologia 19

No início do século XX, a visão do câncer como sentença de morte

20 Luciana Puchalski Kalinke e Larissa Marcondes (organizadoras)

Qualidade de Vida em Oncologia 21

Apesar dos avanços no tratamento, pacientes que enfrentam um

22 Luciana Puchalski Kalinke e Larissa Marcondes (organizadoras)

1.4 Considerações finais

A oncologia vem sendo beneficiada com os avanços tecnológicos e

Qualidade de Vida em Oncologia 23

AMERICAN CANCER SOCIETY. Cancer Staging. Disponível em: <https://

AMERICAN CANCER SOCIETY. Complementary and Alternative

AMERICAN CANCER SOCIETY. Cancer Surgery. Disponível em: <https://

AMERICAN CANCER SOCIETY. Radiation Therapy Basics. Disponível

AMERICAN CANCER SOCIETY. What Is Cancer Immunotherapy?.

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ANDRADE, V.; SAWADA, N. O.; BARICHELLO, E. Quality of life in

BONASSA, E. M. A.; GATO, M. I. R. Terapêutica Oncológica para Enfermeiros e

24 Luciana Puchalski Kalinke e Larissa Marcondes (organizadoras)

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NETO, S. B. C.; ARAÚJO, T. C. C. F. Avaliação da qualidade de vida em

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FERREIRA, M. V. et al. A toxicicidade dos quimioterapicos e a qualidade

GUIMARÃES, R. C. R. et al. Ações de enfermagem frente às reações a

GOMES‐SILVA, D.; RAMOS, C. A. Cancer Immunotherapy Using CAR-T

GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 13 ed. Rio de Janeiro: