Classificao e tratamento fisioteraputico da doena de Legg-Calv-Perthes: uma reviso

Classification and physical therapy of the Legg-Calv-Perthes disease: a review

Roberto Guarniero1, Flix Ricardo Andrusaitis2, Guilherme Carlos Brech3, Arthur Perez Eyherabide3

Mdico Ortopedista, Prof. associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP, responsvel pela disciplina Ortopedia Peditrica do IOT HC/FMUSP (Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade So Paulo) Fisioterapeuta do Laboratrio de Estudos do Movimento do IOT HC/ FMUSP Fisioterapeuta; aprimorando em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia do IOT HC/FMUSP

RESUMO: Embora a Doena de Legg-Calv-Perthes (DLCP) seja estudada desde o incio do sculo XX, ainda hoje se discute sua etiologia. Basicamente, consiste em uma interrupo do suprimento sangneo que leva a isquemia na cabea do fmur. Em geral afeta crianas entre 2 e 12 anos, numa proporo de 4 meninos para uma menina, ocorrendo bilateralmente em 10% a 20% dos casos. O quadro clnico bem definido, com dor referida no joelho ou na coxa, claudicao e perda do movimento articular do quadril. No h consenso sobre a melhor forma de tratamento. As diversas formas usadas, tanto cirrgicas quanto conservadoras, visam a preveno de deformidades da cabea do fmur. Apesar de a maior parte da literatura consultada afirmar a importncia da fisioterapia na reabilitao de crianas com DLCP, raros estudos detalham ou comparam os recursos fisioteraputicos empregados, o que sugere a necessidade de mais estudos com este foco.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Arthur Perez Eyherabide R. So Domingos 75, apto 42 07110-080 Guarulhos S.P e-mail : arthur_eyherabide@yahoo.com.br DESCRITORES Doena de Legg-Perthes/ reabilitao. Doena de Legg-Perthes/histria. Doena de Legg-Perthes/ terapia. Tcnicas de fisioterapia/utilizao. Reabilitao. KEYWORDS Legg-Perthes disease/ rehabilitation. LeggPerthes disease/history. Legg-Perthes disease/ therapy. Physical therapy techniques/utilization. Rehabilitation. ACEITO PARA PUBLICAO set. 2004

ABSTRACT: Although the Legg-Calv-Perthes Disease (LCDP) has been studied since 1909, its obscure etiology is still under discussion. It is known that an interruption of blood supply causes ischemia of the femoral head. Typically it affects children aged 2 to 12 years old, with a male-to-female ratio of 4:1, occurring bilaterally in 10% to 20% of the cases. The clinical report is well defined: pain at the knee or thigh, limp, and loss of articular hip motion. There is no agreement as to the best treatment for LCPD. The diverse forms of treatment, whether surgical or conservative, aim at preventing deformities in the femoral head. Although most reviewed studies state the importance of physical therapy for the recovery of children with LCPD, almost none detail or compare physical therapy procedures employed, which suggests the need to further research with this focus.

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INTRODUO
A Doena de Legg-CalvPerthes mundialmente pesquisada e estudada em diferentes centros mdicos. Entretanto, na rea de reabilitao, poucos trabalhos so produzidos e, nas citaes encontradas sobre a abordagem fisioterpica da doena, esta associada a mtodos de tratamento conservador (no-cirrgico), ou ento a sua aplicao no tratamento pr e ps-cirrgico de crianas com a doena. Acreditamos ser importante esclarecer o assunto para o conhecimento da prpria doena e das caractersticas que assume no pblico acometido, como um primeiro passo para pesquisar e estimular a elaborao de protocolos de tratamento de reabilitao. Este artigo relata a pesquisa feita em estudos sobre o tema, com o objetivo de identificar os tratamentos fisioteraputicos utilizados na Doena de LeggCalv-Perthes. Foi realizado um levantamento bibliogrfico dos ltimos 35 anos, no perodo de maio a novembro de 2003, nas bibliotecas da Bireme e do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP, assim como em artigos de revistas indexados nas bases de dados MEDLINE e LILACS. Foram encontrados aproximadamente 60 artigos, alguns dos quais foram excludos por grande semelhana com outros ou por metodologia inapropriada. Esta reviso baseou-se em um total de 46 artigos e duas teses; a grande maioria se refere ao tratamento cirrgico da doena, sendo raros os que abordam a fisioterapia, como se ver adiante.

e descreveram quase na mesma poca. Em 1909 Waldestrm havia descrito esse distrbio do quadril, mas considerou-o como de natureza tuberculosa e, por isso, no foi considerado um de seus descritores1,2.

Definio e fisiopatologia
A doena caracterizada por necrose avascular do ncleo de ossificao da epfise proximal do fmur, seguida por fratura subcondral, revascularizao e a remodelao do osso morto durante o desenvolvimento da criana14. Em seu processo fisiopatolgico, ocorre necrose ssea com proliferao e diferenciao de tecido neoformado substituindo osso morto por osso novo e imaturo. O processo de reparao inflamatrio, provocando edema articular com distenso capsular, o que resulta em dor. A fase de fragmentao caracteriza-se por amolecimento tecidual, sendo esse perodo o de vulnerabilidade mecnica da cabea femoral, que pode ser deformada. Simultaneamente, vrias reas esto sendo reparadas pela substituio do osso necrtico por tecido no mineralizado com deposio e fixao do clcio, recuperando sua resistncia ssea natural e concluindo a fase de reossificao, com conformao esfrica ou no, de acordo com a evoluo fase residual 7,10,15 (Figura 1).

Etiologia
At os dias de hoje, no h uma teoria nica sobre a causa que leva obstruo transitria da circulao na cabea femoral. Dentre as especulaes, encontramse trombofilia, aumento de viscosidade sangnea, infarto de repetio, aumento da presso hidrosttica intracapsular (sinovite transitria) e alteraes lipdicas; h tambm referncias a uma possvel origem gentica, mas no se conseguiu at hoje estabelecer um padro de hereditariedade comprovvel3-5.

Incidncia e fator de risco

A incidncia parece variar de acordo com a localizao geogrfica. Em Liverpool, na Inglaterra, a incidncia anual de 11,1 por 100.000 habitantes; j em Massachusetts, nos Estados Unidos, de 5,1 por 100.000 habitantes. Na frica do Sul a incidncia anual em indivduos brancos de 10,8 por 100.000 habitantes, em negros de apenas 0,45 por 100.0006. Assim, concluise que a raa branca a mais acometida, sendo rara em negros e nos ndios7. Tambm atinge mais crianas do sexo masculino: a razo de meninos para meninas de quatro para um8,9. Quanto faixa etria, h controvrsia entre os autores, com variao de 2 a 16 anos, mas forma-se um consenso de que o pico de freqncia ocorre aos 6 anos de idade10. O envolvimento bilateral presente em 8% a 24% dos portadores11,12 e, quanto ao lado acometido, o envolvimento dos lados esquerdo e direito aproximadamente igual, com o esquerdo sendo um pouco mais freqentemente acometido5,13.

Quadro clnico
O quadro clnico manifestado por dor, limitao da amplitude articular de movimento e claudicao, sendo esses sintomas variveis em intensidade para cada paciente; a dor pode ser descrita no quadril, porm normalmente referida na regio medial da coxa ou no joelho. Na DLCP ocorre diminuio da abduo, flexo e rotao interna8,16.

Classificao radiogrfica
O diagnstico feito pelo quadro clnico e confirmado com exame radiogrfico e exames complementares. Catterall9 classifica os estgios da DLCP de acordo com os achados radiogrficos em quatro grupos. No grupo I, os pacientes apresentam acometimento de at um quarto da cabea femoral, sendo

A DOENA DE LEGGCALV-PERTHES
A Doena de Legg-CalvPerthes (DLCP) comeou a ser conhecida em 1910 por Arthur Legg (Estados Unidos), Jacques Calv (Frana) e Georg Perthes (Alemanha) que a conceituaram

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Classificao e fisioterapia da doena de Legg-Calv-Perthes ral ou com diminuio mnima de sua altura; no grupo B, aqueles com comprometimento de at 50% da altura do pilar lateral da epfise; e, no grupo C, os quadris com diminuio de mais do que 50% da altura do pilar lateral. Vrios trabalhos criticam a classificao de Catterall 9 por consider-la pouco reprodutvel, apresentando discordncia entre os observadores, e pela possibilidade de alterar-se de acordo com a fase evolutiva da doena 20-22. Apesar das crticas, essa classificao til para a definio do tipo de tratamento que vier a ser utilizado, cirrgico ou conservador. A classificao de Salter e Thompson buscou resolver esses problemas por tratar-se de um sistema mais simples e reprodutvel, porm s pode ser utilizada nas fases iniciais da doena, quando a fratura subcondral visvel, sendo aplicvel apenas a um nmero pequeno de pacientes 23,24. A classificao de Herring tem sido amplamente utilizada com eficcia na determinao do prognstico21, 25-27. As classificaes de Mose e de Stulberg so utilizadas para avaliar resultados aps o tratamento dos pacientes com DLCP.

Figura 1 Fases da doena. (A) Predomnio de grande rea de necrose no incio da fragmentao; (B) Final da fragmentao; (C) Reossificao quase completa; (D) Fase residual (Fonte: Santili C in Hebert S, Xavier R, Pardini Jr AG, Barros F TEP10, fig.14.5.4, p.307; reproduzida com a permisso dos autores).

este apenas da poro anterior da cabea do fmur; no grupo II, o processo envolve a metade anterior da cabea femoral; no grupo III, dois teros do ncleo sseo estariam afetados, denominados radiograficamente como cabea dentro da cabea; no grupo IV, a epfise est totalmente acometida. Em 1980, Mose17 relatou a necessidade de medir a leso da cabea femoral na DLCP com o objetivo de obter um prognstico em relao osteoartrose do quadril na fase adulta do paciente. Criou um mtodo para avaliar a esfericidade da cabea femoral, por meio de crculos concntricos com variao de 2 mm. Stulberg et al.18, em estudo que envolveu trs centros mdicos, criaram uma classificao radiogrfica baseada nos resultados obtidos aps tratamento da DLCP. Essa classificao divide os pacientes em quatro grupos: grupo I, cabea femoral normal; grupo II, cabea femoral arredondada, com colo encurtado e metfise alargada; grupo III, cabea ovalada,

no esfrica; grupo IV, cabea achatada com colo curto e cavidade acetabular deformada; grupo V, cabea achatada com colo femoral e cavidade acetabular normais. Salter e Thompson15, tambm em estudo multicntrico, analisaram 1.122 radiografias dos quadris de 936 crianas com DLCP e criaram uma classificao baseada num sinal radiogrfico de lise subcondral, dividida em dois grupos. No grupo A consideram os quadris com extenso da leso at a metade da cabea. No grupo B, ocorre um comprometimento da lise subcondral de mais da metade da cabea femoral. Concluram tambm que a classificao s poderia ser utilizada nas fases iniciais da doena, quando a fratura subcondral visvel. Herring et al . 19 descreveram uma classificao baseada na altura do pilar lateral da epfise, na fase de fragmentao, subdividindo os quadris em trs grupos. No grupo A incluem os quadris em que h preservao do pilar late-

Prognstico
Catterall9 descreve os sinais de um mau prognstico da doena, que seriam subluxao da cabea femoral, calcificaes laterais fise (sinal de Gage) e horizontalizao da placa epifisria. De maneira geral, alguns fatores parecem determinantes para o prognstico da evoluo da doena. A idade influencia quanto mais velho, pior o prognstico9,28-29; no entanto, outros autores relatam que nem sempre um paciente com pouca idade obtm bom resultado30. O sexo feminino tem pior prognstico17. Ainda, quanto menor o envolvimento da cabea do fmur e o peso corpreo, melhor o prognstico29,31,32. FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(2)

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TRATAMENTO
O principal objetivo do tratamento a preveno das deformidades da cabea do fmur, para assim evitar a degenerao precoce da articulao do quadril, mantendo a mobilidade articular, alm de propiciar alvio da dor33,34. O tratamento cirrgico indicado para pacientes com idade e fase da doena mais avanada. Tipos de cirurgia freqentemente usados so a osteomia de Salter32,35, a osteotomia proximal varizante do fmur36-38 e a artrodiastase39,40. Para as diversas formas de tratamento conservador, quanto mais cedo for iniciado, melhor o prognstico41. Petrie e Bitenc2 foram os primeiros a introduzir o conceito de tratamento por conteno da cabea femoral por meio da criao de uma rtese. Mais tarde Meehan et al.29 a modificaram, desenvolvendo uma rtese de abduo do quadril. De forma geral, as rteses nessa doena tm como objetivo manter o quadril em abduo e centralizar a cabea do fmur, para diminuir a deformidade e deix-la mais esfrica. O uso de rteses como o splint de Thomas* e os braces de Craig e Atlanta foi muito difundido entre os anos 1970 e 1980; estudos retrospectivos, porm, comearam a mostrar maus resultados quando os pacientes so seguidos a longo prazo29,42. Herring et al.33 realizaram um estudo retrospectivo de 122 pacientes que tinham sido submetidos a diferentes condutas: brace de Craig (81), brace de Atlanta (20), osteotomia varizante (18), osteotomia inonimada (1) e sem tratamento (17). Observaram que no houve diferena estatstica significante, pelo critrio de Mose, entre os tratamentos adotados. Em um estudo de prognstico retrospectivo, Yrjnen43 avaliou

106 quadris, dos quais 80 tinham sido tratados com splint de Thomas e 26 com repouso; avaliaes radiogrficas e clnicas foram realizadas aps cerca de 35 anos (28 a 47) do diagnstico. Sinais de osteoartrose foram encontrados em 51 quadris. O autor conclui que a idade do paciente quando do diagnstico e a forma da cabea femoral na maturidade esqueltica so os fatores de prognstico mais confiveis. Grzegorzewski 28, em estudo retrospectivo de 197 pacientes com idade mdia ao diagnstico de 7,3 anos foram tratados por mtodos de conteno da cabea do fmur, entre eles a trao esqueltica. Concluram que os tratamentos de conteno da cabea do fmur levam a 63% de bons resultados, pelo mtodo de Mose, e 74%, pelo mtodo de Stulberg. Denton44 realizou um estudo retrospectivo de 18 quadris tratados com rtese de Petrie; previamente utilizao da rtese fora feito repouso e/ou trao esqueltica, quando o paciente apresentava sinovite ou limitao da amplitude articular do quadril. As rteses foram removidas aps 6 a 8 semanas e a criana submetida ao repouso na cama at atingir no mnimo 90 de flexo de joelho. Aps adquirir a amplitude articular desejada, os pacientes utilizavam novamente a rtese durante 6 a 8 semanas. Em 6 casos foi necessrio realizar cirurgia (osteotomia de Salter). Obtiveram 14 casos com bons resultados e 6 ruins (3 cirrgicos e 3 conservadores). Mtodos conservadores como repouso associado trao do membro comprometido na cama ou ao splint de Thomas foram utilizados em 96 pacientes, obtendose no entanto apenas 21% de bons resultados, 18% regulares e 61% ruins45. Fabry et al.30 revisaram 30 pacientes (36 quadris) com idade

mdia de diagnstico de 3,8 anos; 15 receberam tratamento conservador com uma rtese por 1,5 a 2 anos, precedida de trao esqueltica; e 7 no receberam tratamento. Pela classificao de Stulberg, 44,5% dos quadris tiveram bons resultados, 22,2% regular e 33,3% ruins. Segundo o critrio de Mose, 28% obtiveram bons resultados, 31% regulares e 42% ruins. Os resultados referem-se ao total de pacientes tratados, no se comparando os resultados de cada tipo de tratamento. Em um estudo com trs tipos de tratamentos diferentes, a amostra tratada de forma conservadora foi composta por 19 pacientes, submetidos a trao por duas semanas, seguida da utilizao de rtese por um ano e meio; 8 pacientes tiveram resultados bons, 8 resultados regulares e 3 ruins. Os autores sugerem que pacientes com classificao de Catterall I e II sejam tratados de forma conservadora e consideram importante a realizao de exerccios (no especificados)46. Na literatura encontram-se casos no tratados que obtiveram 60% de bons resultados9,47. De acordo com Catterall47, para pacientes pertencentes a sua classificao nos grupos I, II e III, menores de cinco anos, sem sinal de risco, com cicatrizao estabilizada, com a cabea do fmur seriamente achatada, e nos casos onde a abduo seja limitada para ocorrer uma subluxao, nenhum tratamento indicado. Foram acompanhados 51 pacientes nesses casos, porm um quarto deles evoluiu com osteoartrose antes dos 18 anos de idade48.

FISIOTERAPIA
Em um artigo de reviso da literatura publicado em 1975, Carpenter8 encontrou poucos estudos sobre a contribuio do re-

* Em 1875-6, Hugh Owen Thomas desenvolveu uma rtese para tratar fraturas do fmur e doenas do quadril que ficou
conhecida como splint de Thomas. Muito usada durante a I Guerra Mundial, tambm foi usada para tratar a DCLP (Kirkup JMD. Fracture care of friend and foe during World War I. ANZ Journal of Surgery 2003; 73(6):453-9).

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Guarniero et al. pouso na cama, com trao associada fisioterapia, para a diminuio de espasmo muscular, da dor e para ganho de amplitude articular de movimento. O autor descreve os procedimentos fisioteraputicos ento utilizadas no Hospital Scottish Rite (em Dallas, Texas, EUA), associadas com repouso e trao esqueltica: exerccios ativo-assistido, ativo e ativo-resistido em todos os planos, com nfase na extenso, abduo e rotao interna, para manuteno do tnus muscular, mobilidade e preveno de atrofia muscular; exerccios ativos em todos os membros durante tratamento no tanque de Hubbard, com gua aquecida, para diminuio do espasmo e exerccios que ajudam na diminuio do tnus muscular; facilitao neuromuscular proprioceptiva, utilizando padres bilaterais e recprocos; crioterapia para reduo de espasmos musculares antes de realizar os exerccios, quando necessrio. Spsito49 realizou avaliaes pr e ps-operatria, pr e psreabilitao em pacientes com DLCP submetidos cirurgia de osteotomia de Salter modificada. Concluiu que ocorrem alteraes cinticas nos pacientes, comprometendo o arco de movimento e

Classificao e fisioterapia da doena de Legg-Calv-Perthes a fora muscular do quadril afetado, o que leva a alteraes posturais e do padro de marcha. No entanto, esse quadro cinticopostural tende a melhorar com a fisioterapia, especialmente em paciente mais jovens e do sexo masculino e a piorar sem o tratamento reabilitacional. Ishida et al. 50 realizaram um estudo com 16 pacientes submetidos a osteotomia de Salter, com fixao por dois ou trs pinos rosqueados e no-utilizao de imobilizao gessada para instalao da fisioterapia precoce. A no-imobilizao durante o perodo ps-operatrio permitiu a realizao da fisioterapia precoce, o que proporcionou um retorno mais rpido dos pacientes s atividades normais. Tambm para Wang et al.34 e Guille et al.12, a fisioterapia indicada aos pacientes submetidos ao tratamento de conteno da cabea femoral para manter a amplitude articular de movimento. Keret et al.51, em um estudo de caso, propuseram restrio da descarga de peso para aliviar a dor e prevenir a limitao da amplitude do quadril, sem sucesso. No entanto, obtiveram melhora da dor e da amplitude do quadril ao efetuar fisioterapia associada ao uso de antiinflamatrios no-esteroidais. Na fisioterapia, recorreu-se tanto ao trabalho em solo quanto hidroterapia, mantendo uma boa amplitude articular de movimento. Por sua vez, Schmid et al.13 sugeriram que os pacientes com diminuio da amplitude articular de movimento devem realizar fisioterapia antes de serem submetidos a um procedimento cirrgico. A maioria dos artigos aqui revisados sugere que a fisioterapia importante para a recuperao, mas raramente so descritos os procedimentos preconizados para o tratamento fisioteraputico.

CONCLUSES
V-se pois que a DLCP, embora muito estudada pela medicina, at os dias de hoje no tem etiologia definida; tampouco h consenso sobre a melhor forma de tratamento. Nos estudos encontrados que aludem aos tratamentos fisioteraputicos, estes, apesar de valorizados positivamente, no so especificados ou descritos em detalhe (apenas um autor mencionou procedimentos fisioteraputicos utilizados). Como no h trabalhos analisando e comparando diferentes recursos fisioteraputicos, so necessrios mais estudos para determinar os grupos musculares envolvidos na evoluo do quadro clnico e os mtodos de atuao mais adequados no tratamento da DLCP.

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Classificao e fisioterapia da doena de Legg-Calv-Perthes

Referncias (cont.)
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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(2)

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