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Artigo de Reviso

Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular e Osteotomia Total de Maxila: Uma Reviso da Literatura
Sagittal Osteotomy of the Mandibular Ramus and Total Maxillary Osteotomy: A Literature Review

Jeov Clementino de ALMEIDA JNIOR* Josuel Raimundo CAVALCANTE**

RESUMO
O presente trabalho investiga a existncia das malocluses dentrias e esquelticas sob a luz da interveno cirrgica. A busca da correo de toda assimetria facial, oriunda de um conjunto de fatores internos e externos, tem acontecido de maneira responsvel e objetiva por parte dos cirurgies bucomaxilo-faciais, no intuito de reinserir o seu portador sociedade de maneira salutar e benfica. O tratamento das desordens dento-faciais que no esto mais no mbito preventivo da cincia ortodntica tem tido grandes avanos, no somente no sentido tcnico, mas principalmente no sentido humano. Assim, uma constante preocupao da medicina e da odontologia reside em oferecer mais aos seus clientes do que simplesmente a cura de determinadas enfermidades: mas oferecer-lhes esttica satisfatria, melhorando sua qualidade de vida. sobre isto que trata este trabalho: estudar as condutas de abordagem em cirurgia ortogntica e as tcnicas cirrgicas mais utilizadas. Dentre todas as tcnicas existentes, interesse deste trabalho levantar dados com relao s osteotomias sagital da mandbula e total de maxila ou Le Fort I, mostrando o porqu da sua escolha pelos cirurgies buco-maxilo-faciais.

ABSTRACT
The present work investigates the existence of the dental and skeletal malocclusion under the light of the surgical intervention. The search of the correction of every facial asymmetry, originating from of a group of internal and external factors, it has been happening in a responsible way and it aims at on the part of the buco-maxilo-facial surgeons, in the intention of reinserting your bearer to the society in a salutary and beneficial way. The treatment of the dentofacial disorders that are not more in the preventive ambit of the orthodontic science has been having great progresses, not only in the technical sense, but mainly, in the human sense. Like this, a constant concern of the medicine and of the dentistry resides in offering to your customers more than simply the cure certain illnesses: but to offer him satisfactory aesthetics, improving your life quality. It is on this that treats this work: to study the approach conducts in orthognatic surgery and the surgical techniques more used. Among all the existent techniques, it is interest of this work to lift data regarding the jawbone sagittal osteotomy and total maxillary osteotomy or Le Fort I, showing the reason of choice for the buco-maxilo-facial surgeons.

DESCRITORES Reabilitao; Desordens dento-faciais; Cirurgia ortogntica.

DESCRIPTORS Rehabilitation; Dentofacial disorders; Orthognatic surgery.

*Cirurgio-Dentista. Estagirio do Servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Antnio Targino Campina Grande/PB. ** Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela PUC/RS. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia e Anestesiologia Odontolgica da Universidade Estadual da Paraba (UEPB). Cirurgio Buco-Maxilo-Facial dos Hospitais Antnio Targino e de Urgncia e Emergncia de Campina Grande/PB.

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INTRODUO O ser humano tem buscado, ao longo da sua existncia, ser bem inserido na comunidade e nos ambientes que o cercam. Os avanos da indstria cosmtica e da medicina esttica lhe proporcionaram maior aceitao, visto que sentir-se bem consigo mesmo lhe remete aos bons relacionamentos que este sentimento lhe faz conquistar. Assim, uma constante preocupao da medicina e da odontologia reside em oferecer mais aos seus clientes do que simplesmente a cura de determinadas enfermidades: mas oferecer-lhes esttica satisfatria, melhorando sua qualidade de vida. preciso lembrar que a esttica satisfatria aqui colocada busca de forma imperativa miscir beleza, que um tpico intrinsecamente subjetivo, com o funcionamento harmnico das estruturas orgnicas relacionadas: o organismo humano uma mquina e deve funcionar em perfeita harmonia, coordenando atividades e funes. Em se tratando de harmonia facial, preciso definir Sistema Estomatogntico (SE) que, segundo Behsnilian (1974), uma entidade perfeitamente definida, integrada por um conjunto heterogneo de rgos e tecidos, cuja biologia e fisiopatologia so completamente interdependentes. encarregado de tarefas como a mastigao, a deglutio, auxiliando mecanismos como a respirao e a fonao. A importncia do seu correto funcionamento depende de estruturas musculares, de ligamentos, de articulaes, de propiocepo nervosa e dos rgos dentais. O fato que h certos problemas que alteram o correto funcionamento do SE, inclusive levando o seu portador a desenvolver uma certa sociopatia, abnegando-se do convvio social. Um destes problemas a malocluso dentria que, inclusive, tm aumentado na populao (REISCHENBACH, 1970). De etiologia multifatorial, como por exemplo, as anomalias de desenvolvimento da maxila e da mandbula, a malocluso se apresenta atravs de alteraes dentrias e/ou relao maxilomandibular irregular podendo provocar at assimetria facial, afetando inclusive a sociabilidade do seu portador (BELL, 1980; REISCHENBACH, 1970). Quanto assimetria facial, a cincia, na sua luta em beneficiar o homem, muitas vezes lana mo de mtodos e tcnicas mais radicais, visto que h casos que no podem ser solucionados e pacientes que no podem ser reabilitados atravs de meios conservadores e incruentos. Procedimentos cirrgicos, muitas vezes, so a conduta mais adequada. A cirurgia ortogntica tem a finalidade de tratar estas deformidades faciais, corrigindo a funo e a esttica. Buscou-se, atravs de uma reviso bibliogrfica em Cirurgia Ortogntica, descrever as tcnicas

osteotomia sagital do ramo (Obwegeser-Dal Pont) e osteotomia total de maxila (Le Fort I) para correes das deformidades dentofaciais, enfatizando suas indicaes, vantagens e desvantagens.

REVISO DE LITERATURA Cirurgia Ortogntica A cirurgia ortogntica (CO) a manobra que restabelece a esttica e a funo a determinados indivduos com deformidades dentomaxilofaciais, justamente onde a ortodontia no pode mais faz-lo (TOLEDO FILHO et al, 1998). Assim, para tais indivduos cujos problemas ortodnticos so to severos que a ortodontia no oferece uma soluo nem atravs da modificao de crescimento e nem atravs da camuflagem, o realinhamento cirrgico dos maxilares ou reposicionamento dos segmentos dento-alveolares o nico tratamento possvel (PROFFIT, 1991). A modificao de crescimento um tratamento que permite, ortodonticamente, que o prprio crescimento corrija o problema da malocluso, mas s possvel apenas em pacientes que ainda tm a crescer. A camuflagem da discrepncia esqueltica dos maxilares adotada em casos no to severos, requerendo extrao dentria e assim obtendo corretas relaes dos molares e incisivos, apesar do paciente continuar classe II ou classe III. Todos os autores concordam que a cirurgia ortogntica pode ser a melhor conduta escolhida quando os meios ortodnticos meios incruentos ou nocirrgicos no so mais eficazes na obteno de uma harmonia funcional e esttica para o portador da deformidade esqueltica. No entanto, de bom-senso afirmar que o procedimento precisa ser planejado e minuciosamente traado para que os seus resultados sejam mais positivos. Tucker (2000) cita que a vantagem em se realizar a cirurgia em modelos bem antes da prpria interveno cirrgica em si reside em permitir ao cirurgio movimentos precisos durante o procedimento. Arnett et al. (2002) e Tucker (2000) reforaram a necessidade de se seguir um protocolo para cada paciente, individualizando o tratamento. Dentre outros exames, eles frisam a importncia em se realizar uma cirurgia de modelo para que os riscos dos acidentes no trans-operatrio ou mesmo a utilizao de tcnicas inapropriadas venham a diminuir a efetividade da interveno. Discrepncias dentofaciais podem ter profundas implicaes psicolgicas para o paciente e freqentemente interferem na qualidade de vida do indivduo. Os benefcios da interveno ortogntica

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foram bem-documentados, incluindo trs principais aspectos: estticas dental e facial melhoradas, melhor funcionamento dentrio e melhorias psicossociais, traduzindo uma melhor qualidade de vida (HUNT, 1997; CUNNINGHAM, 1995). Lima Jnior (1999) relatou que cirurgia ortogntica move o complexo maxilo-mandibular para uma posio mais balanceada, funcional e estvel. Citou ainda que o indivduo submetido CO pode adquirir melhor relao dental, melhorar a dico e a esttica. As anormalidades dentofaciais podem freqentemente ser tratadas por procedimentos isolados na mandbula ou maxila (tero mdio da face), no entanto podem ocorrer em ambos os ossos. Em tais casos, faz-se necessria uma combinao de procedimentos cirrgicos (PETERSON et al., 2000). Miranda et al. (1996) associaram, por exemplo, rinoplastia e rinoseptoplastia s osteotomias de mandbula e maxila, visto que, algumas deformidades maxilo-mandibulares apresentam associao com alteraes nasais, limitando, assim, o resultado esttico final do tratamento. Procedimentos como a rinoplastia e a rinoseptoplastia visam a correo esttica e funcional do nariz, os quais, associados interveno ortogntica, podem proporcionar um resultado esttico bem mais favorvel. Alm da associao entre cirurgia ortogntica e alteraes da estrutura nasal, conforme o trabalho de Miranda et al. (1996) h trabalhos publicados que a utilizam como tratamento da sndrome da apnia do sono. Magro Filho et al. (2001) relataram que a apnia obstrutiva do sono uma sndrome caracterizada pelo colapso repetitivo das estruturas que formam o espao areo posterior, impedindo ou reduzindo a passagem do ar durante o sono e, como conseqncia desta sndrome, h uma queda na saturao de oxignio do sangue, advindo sinais e sintomas relacionados. Neste caso foi utilizada a tcnica sagital bilateral para avano da mandbula, reposicionando o msculo genioglosso para suspenso do osso hiide. O caso foi acompanhado por um ano e comprovado o xito do tratamento (MAGRO FILHO et al., 2001). Outro ponto que deve ser observado em se tratando de Cirurgia Ortogntica (CO) seu o potencial para tratamento de desordens temporomandibulares (DTM). No entanto, isto possvel para casos em que a causa for esqueltica, uma vez que o reposicionamento esqueltico promove um estmulo matriz funcional por rearranjar a relao msculo-esqueletal e por estimular a remodelao (CORTEZZI, 1996). Tcnicas/Procedimentos Cirrgicos 1) Excesso Mandibular (Prognatismo) e Deficincia

Mandibular (Retrognatismo) Osteotomia Sagital Bilateral do Ramo Mandibular (Clivagem sagital bilateral do ramo CSBR) Esta tcnica foi descrita por Obwegeser e Trauner, em junho de 1957, como mencionado anteriormente, e modificada por Dal Pont (1961) e outros. A partir da, esta tcnica ficou conhecida por OBWEGESER-DAL PONT, sendo o mtodo mais popular de tratamento tanto de retrognatismo como de prognatismo. Marzola (2004) afirma que aps o paciente estar posicionado e sob anestesia geral, intubado nasotraquealmente, colocado um tampo de gaze embebida em soro fisiolgico na entrada da orofaringe (para evitar a penetrao de sangue). Feito isso, aconselha-se infiltrar de 5 a 10ml de epinefrina ou adrenalina 1:100,000 para promover uma isquemia, aproximadamente 10 minutos antes da inciso. Esta infiltrao realizada junto linha oblqua externa, que a continuao da borda anterior do ramo e nas regies lateral e inferior do corpo mandibular, prximo aos molares. O procedimento da CSBR consiste em, a partir de uma inciso intra-bucal e em nvel de fundo-de-sulco, dividir o ramo e a parte posterior do corpo da mandbula de forma sagital (PETERSON et al., 2000). O fato de esta osteotomia ser executada sagitalmente permite que haja possibilidade tanto de avano como de recuo mandibular, indicada, portanto, para os dois casos. Segundo Peterson et al. (2000), o efeito telescpico na rea da osteotomia faz com que a mandbula possa ser movida em vrias direes e esta, com certeza, a maior vantagem desta tcnica. Eles afirmam, ainda, que a sobreposio ssea produzida nesta tcnica no s permite uma boa cicatrizao como aumenta a estabilidade ps-operatria. A tcnica da osteotomia sagital bilateral do ramo foi modificada por Dal Pont (1961) no sentido de trazer a osteotomia lateral para regio retromolar, o que para Obwegeser (1957) se dava na regio de ramo ascendente. Assim, faz-se uma inciso ao longo da linha oblqua externa, indo desde a metade do ramo at regio de primeiro molar inferior. Segue-se um descolamento mucoperistico na face interna do ramo at a apfise coronide, utilizando um afastador idealizado por Obwegeser para proteger as estruturas anatmicas durante a osteotomia(GRAZIANI, 1986). A osteotomia propriamente dita se d, inicialmente, em sentido horizontal na cortical lingual do ramo acima da lngula da mandbula, indo do bordo anterior ao bordo posterior do ramo. Continua-se pela regio do ramo at a regio de molares inferiores. Neste ponto, segundo S Jnior (2001), inicia-se a osteotomia

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vertical na face externa do corpo, devendo estender at a borda inferior da mandbula, a qual deve ser realizada em 45o, uma vez que este bisel proporciona melhor visualizao do osso medular, evitando que o corte possa lesar o feixe nervoso. Assim, estende-se sagitalmente para baixo, paralelamente ao bordo anterior, em direo regio do segundo molar na face externa do corpo da mandbula e terminando no bordo inferior do osso, interessando apenas a cortical ssea (GRAZIANI, 1986). A osteotomia em si pode ser realizada a partir do uso de brocas para unir os dois sulcos nas corticais interna e externa. Assim, movimentos de cinzel podem facilitar a separao dos segmentos, uma vez que a tcnica se d por clivagem ou seja, o ato de rachar a mandbula em sentido sagital. Movimentos de alavanca podem ser necessrios, mas devem ser precisos, a fim de evitar fraturas indesejadas. H, para isso, os instrumentais de Smith, que consistem em dois instrumentos tipo alavanca (uma para cada lado) so utilizados na parte mais inferior da osteotomia e um instrumento articulado com trs pontas ativas, que se separam medida que o cabo apertado. So, pois, especficos para clivar a mandbula, podendo minimizar o risco de fraturas indesejadas. Conseguida a seco dos ramos, bilateralmente falando, no caso de prognatismo a poro anterior da mandbula levada para trs. No retrognatismo ou segundo alguns autores micrognatismo esta poro anterior da mandbula movida para frente, e as arcadas dentrias colocadas na ocluso previamente estabelecida atravs de clculos e exames properatrios minuciosos. feita, ento, a fixao e a sutura dos bordos da ferida que, conforme Graziani (1986), no necessita de drenos. A fixao ou osteossntese, discutida a seguir, um tpico de extrema importncia para manter um contato permanente das superfcies seccionadas, assegurando-lhes sua consolidao. A tcnica da CSBR considerada biologicamente perfeita, afirmou Cortezzi (1996) uma vez que permite superpor duas superfcies medulares, induzindo cicatrizao por primeira inteno. Segundo esse autor, a tcnica consiste em ''enfraquecer'' os pontos de resistncia por osteotomias, promovendo uma fratura por expanso da cortical. A estabilidade da osteotomia se d atravs de fixao interna rgida, com bons resultados, no havendo a necessidade de bloqueio maxilo-mandibular e executada em ambiente intra-bucal. Outra vantagem desta tcnica que os segmentos dos ramos ascendentes, incluindo os cndilos, as apfises coronides e as inseres musculares permanecem em suas posies anatmicas normais, contribuindo para um desempenho funcional do Sistema Estomatogntico

No entanto, Graziani (1986) relatou que o segmento anterior na nova posio, atravs da ao muscular dos msculos abaixadores da mandbula pterigideo lateral inferior, infra-hiideos, demais suprahiideos e ventre anterior do digstrico (GRAY, 1988) poder deslocar-se inferiormente, gerando uma posterior mordida aberta. Relatou ainda que a tcnica da CSBR pode necessitar de alguns cuidados em especial. Um deles com respeito hemorragia grave, podendo exigir transfuses e/ou medidas de emergncia. Outro cuidado necessrio, segundo ele, com relao ao edema que pode apresentar-se acentuado e infeco, por se tratar de uma interveno intra-bucal. Porm, tais preocupaes descritas por Graziani (1986) so cuidados que o cirurgio, independente da tcnica operatria, deve adotar exaustivamente. Foi referida, neste trabalho, a importncia em se adotar um protocolo de emergncia, inclusive contando com as unidades de sangue necessrias para uma necessidade eventual no transoperatrio. Cuidados com a localizao do feixe vsculonervoso e na direse segura dos tecidos moles, a fim de garantir um suprimento sangneo adequado s estruturas envolvidas, so necessrios em quaisquer cirurgias (ALMEIDA JNIOR, 2004). Ainda assim, a incidncia de distrbios neurosensoriais relacionados ao nervo alveolar inferior (NAI), em se tratando da tcnica de Obwegeser-Dal Pont, variam desde uma diminuio temporria da sensibilidade do lbio inferior, gengiva e mento do lado operado at uma anestesia permanente destas regies. Toledo Filho et al. (1998) e Rajchel et al. (1986) fizeram estudos morfomtricos na mandbula, buscando determinar em quais regies mandibulares h maior ou menor probabilidade de leso ao NAI. Esta pesquisa pde ser aplicada s mais diversas intervenes na rea incluindo a CSBR, com o intuito de prevenir acidentes no trans-operatrio e/ou complicaes no ps, por leso de estruturas nobres na regio. Concluem, tais autores, que os cortes da osteotomia sagital deveriam ser realizados entre o primeiro e o segundo molares, por tais razes: a) a cortical da tbua bucal mais espessa; b) a largura total do corpo mandibular maior e, c) a distncia entre o canal mandibular e a cortical da tbua bucal maior nesta localizao, minimizando riscos de leso ao NAI (RAJCHEL et al., 1986). Outro ponto de igual importncia quando de refere CSBR a necessidade de se retirar os terceiros molares pelo menos seis meses antes da interveno. S Jnior (2001) e Arajo (1999) justificaram tal conduta atravs de uma maior existncia de osso na regio e, assim, melhor rea de contato entre os segmentos osteotomizados. Mencionam, ainda, que este cuidado tambm diminui o risco de fraturas indesejveis no trans-

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operatrio e facilita a colocao da FIR (fixao interna rgida) (S JNIOR, 2001). Arajo (1999) citou tambm a importncia em confeccionar a placa de acrlico para guiar a ocluso durante a interveno cirrgica. Afirmou que a goteira, como tambm chamada a placa de acrlico, deve ser confeccionada sobre modelos de estudo uma semana antes da cirurgia, a fim de obter melhor preciso oclusal. A placa fixada na maxila e aps as osteotomias imobilizada tambm na mandbula. 2) Excesso Maxilar (Protruso Maxilar) e Deficincia Maxilar (Retruso Maxilar) Osteotomia Total de Maxila Le Fort I A correo cirrgica das anormalidades dentofaciais tem tido uma grande avano a partir dos anos 70. A osteotomia total da maxila, tambm chamada de Le Fort I, permite que todos os movimentos ou quase todos, respeitando as limitaes de cada caso possam ser realizados, isto , anomalias transversas, nteroposteriores e verticais da maxila. Suas indicaes so tanto para o recuo da maxila como para seu avano, ou mesmo para o aumento de sua dimenso vertical (GRAZIANI, 1986). Conforme descrito por Arajo (1999), o crdito da primeira interveno Le Fort I foi de Wassmund em 1935, no qual ele descreveu uma osteotomia realizada em 1927 feita por meio dos pilares caninos e zigomticos e a seco parcial da parede lateral da cavidade e do septo nasais. Bell et al. (1975) demonstraram que a osteotomia total da maxila poderia ser realizada sem grandes prejuzos ao suprimento sangneo da regio, apenas preservando um pedculo de tecido mole nas regies de palato e de maxila. Esta tcnica executada de maneira em que se trabalha com a maxila em um bloco s, atravs da separao do septo nasal, das paredes mediais e laterais do seio maxilar e do processo pterigide, ou seja, a maxila inteira pode ser movida por inteiro, numa direo posterior. Em outros casos, o osso pode ser seccionado em segmentos menores, permitindo o reposicionamento ntero-posterior, nas direes superiores e inferiores, alm de permitir expanso na direo transversa (GRAZIANI, 1986; S JNIOR, 2001). A tcnica cirrgica inicia-se atravs de uma inciso em fundo de vestbulo maxilar que deve se estender da regio de primeiro molar de um lado at o primeiro molar do outro lado. Segundo S Jnior (2001), a inciso no deve ser estendida para distal ou alm do primeiro molar, com o intuito de no prejudicar a vascularizao da maxila. Aps isso, todo o mucoperisteo que recobre as paredes anterior e lateral da maxila e mucosa nasal descolado atravs de um descolador de peristeo. A mucosa da regio posterior ao

subperiosteal. A osteotomia da parede lateral deve se estender da abertura piriforme at o pilar zigomtico maxilar, atravs de instrumento rotatrio alguns autores tambm sugerem a utilizao da broca carbide 702 ou com serra recproca e da parede lateral posterior, com ostetomo fino do tipo ''esptula''. A separao do septo nasal, conforme descrito por S Jnior (2001), feita atravs de um ostetomo contendo guias; a juno da tuberosidade da maxila com o processo pterigide separada com ostetomo curvo. Assim, realiza-se a fratura inferior ou down fracture posicionando a maxila na posio planejada no pr-operatrio. As indicaes para a osteotomia total de maxila so vastas. Uma delas envolve pacientes portadores de excesso vertical , onde apresentando exposio excessiva dos incisivos superiores e da gengiva, incompetncia labial, nariz estreito, alongamento do tero inferior da face e mordida aberta anterior. Nestes casos, o indivduo possui mordida aberta por haver o contato prematuro dos dentes posteriores. A cirurgia neste caso vai elevar a regio posterior de maxila, promovendo uma correta ocluso retirando o contato prematuro posterior, e elevando tambm a regio anterior, evitando a exposio excessiva da gengiva e dos dentes anteriores (PETERSON et al., 2000). Outra indicao deste tratamento em pacientes portadores de excesso ntero-posterior de maxila, fazendo com que possuam uma face de perfil convexo, associado a protruso de incisivos. O indivduo com excesso transversal, que outra indicao desta tcnica, possui palato em ogiva, estreitamento do arco e mordida cruzada posterior. Em suma, a osteotomia total de maxila a tcnica mais utilizada por oferecer maiores possibilidades de reabilitao esttica e funcional para o paciente portador de anomalia dentofacial. S Jnior (2001) sugeriu que, na opo por FIR atravs de miniplacas de titnio, estas devem ser dobradas e adaptadas regio de canino e pilar zigomtico duas placas de cada lado. Outra opo, segundo ele, a colocao de placas nos pilares caninos e fios de suspenso nos pilares zigomticos (maior estabilidade e mais econmica que quatro placas de titnio). Complicaes da Osteotomia Le Fort I Arajo (1999) relatou que vrias complicaes com relao osteotomia Le Fort I j foram descritas na literatura. As mais prevalentes so hemorragias e malposicionamento da maxila, mas a necrose isqumica, pseudoartroses da maxila, fraturas indesejadas, danos ao Sistema Nervoso, fstulas oro e nasoantrais, desvios de septo, sinusite maxilar, incompetncia velofaringiana, fstulas arterio-venosas,

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disfagia e danos aos sistemas nasolacrimal e ocular so relatadas, embora com menor freqncia. O malposicionamento maxilar ocorre mais facilmente por ser um problema de ordem tcnica, afirmou Arajo (1999): Um planejamento adequado, com cirurgia de modelo correta e splints sem distores permitem que essa complicao possa ser minimizada. O sangramento em si pode variar de leve a intenso, podendo levar ao choque hipovolmico (LANIGAN; HEY; WEST, 1991). No momento pr-operatrio, importante que se tome algumas medidas preventivas com relao hemorragia. Assim, podemos citar a obteno de suprimento sangneo adequado para uma eventual transfuso e a possibilidade de se realizar a cirurgia em hipotenso induzida e controlada. A escola alem em cirurgia buco-maxilo-facial procura no ligar ou cauterizar os vasos sangneos, visando uma menor fibrose e reao tecidual. As perdas sangneas podem ser diminudas atravs da hipotenso induzida e controlada, que proporciona uma melhor visualizao do campo operatrio e das estruturas anatmicas, diminuindo, com isso, o tempo de cirurgia (GRANDO et al., 1990). A hipotenso controlada, introduzida por Enderby e Armostrong em 1960, teve grande impulso com a introduo do Nitroprussiato de Sdio (NPS) por Moraca em 1962 (GRANDO et al., 1990). Os mtodos desta modalidade anestsica geral baseiam-se na posio do paciente e na vasodilatao, que causam alteraes da pr-carga e da ps-carga. O dbito cardaco e a resistncia vascular sistmica so as variveis manipuladas sem alteraes reais da volemia, permitindo realizar a cirurgia em nveis de freqncia cardaca (FC) diminudos, evitando maiores sangramentos. No entanto, preciso que o cirurgio promova a correta ligadura vascular, a fim de evitar que ao restabelecer a presso e a freqncia cardaca normal o paciente no venha a apresentar sangramentos psoperatrios. As fstulas artrio-venosas possivelmente so causadas pela ruptura de uma artria junto a um plexo venoso, com anastomose espontnea. O paciente pode relatar zumbidos e sensaes pulsteis na face e nos olhos. O seu tratamento consiste na embolizao seletiva dos vasos que alimentam a fstula. A necrose assptica estabelecida devido a uma interrupo da vascularizao e pode ser devastadora para o paciente e para o profissional, uma vez que muito difcil alcanar uma reabilitao. Os desvios de septo so intercorrncias bastante desagradveis no ps-operatrio, uma vez que podem causar problemas funcionais e estticos. Os

desvios podem ser causados por remoo insuficiente da crista septal da maxila e do septo cartilaginoso no trans-operatrio, ou ainda por deslocamentos no ps-operatrio durante a extubao, colocao de cnulas e/ou aspirao da cavidade nasal (ARAJO, 1999). Alguns desvios so passeis de reduo, no entanto, os que no o so podem necessitar de uma septoplastia posterior. Ainda conforme Arajo (1999), as complicaes oftlmicas, como descrito anteriormente no trabalho de Newlands et al. (2003), podem ser relatadas: leses dos nervos abducente (VI par craniano) e oculomotor (III par), cegueira (por leso do II par craniano) e xeroftalmia. A xeroftalmia, ou xerose corneana, uma afeco ocular caracterizada por desaparecimento da secreo lacrimal. O globo ocular torna-se seco, spero e sem brilho, com aspecto de pergaminho1. Outro ponto, segundo Arajo (1999), a ocorrncia da sinusite maxilar, sendo uma das complicaes mais raras desta tcnica. Se ocorrer, deve ser contida atravs de teraputica medicamentosa, utilizando descongestionantes nasais, antihistamnicos e antibiticos.

DISCUSSO O paciente que se v portador de alteraes dento-faciais possui um componente psicolgico negativo quanto sua imagem, privando-lhe de inmeras coisas, inclusive at de convvios sociais. A equipe cirrgica, portanto, no s vai buscar restabelecer as funes normais de fala, mastigao e deglutio do paciente; mas tambm lhe restabelecer a esttica, reinserindo-o ao convvio saudvel com outras pessoas. Toledo Filho et al. (1998) e Lima Jnior (1999) se referiram cirurgia ortogntica como sendo um tratamento positivo quando se busca restabelecer trs principais aspectos do indivduo: esttica facial, harmonia dental e melhorias psicossociais. Este procedimento leva o complexo maxilo-mandibular para uma posio mais balanceada, funcional e estvel, melhorando profundamente a qualidade de vida do paciente. Peterson et al. (2000) mencionaram que se podem realizar, no mesmo momento operatrio, procedimentos combinados entre si, trabalhando tambm com outras regies anatmicas da face. Miranda et al. (1996) realizaram osteotomias de maxila e mandbula associadas com rinoplastias e rinoseptoplastias, numa mesma interveno cirrgica.

1 - Definio retirada do Dicionrio Brasileiro de Medicina. CONFALONIERI, M. Editora Maltese.

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Segundo eles, algumas deformidades dentofaciais possuem relao com alteraes nasais e podem, se no corrigidas concomitantemente, limitar o resultado esttico final do procedimento. Vrios trabalhos publicados relatam a eficcia do tratamento cirrgico ortogntico em casos em que a ortodontia se torna, se adotada como teraputica nica, ineficaz. Assim, trabalhos at com indicaes bem diferentes das usuais como na pesquisa de Magro Filho et al. (2001) que utilizaram a cirurgia ortogntica no tratamento da sndrome da apnia do sono. importante frisar, contudo, que a etiologia das alteraes que causam hipoventilao alveolar em geral como a apnia mencionada, por exemplo, que se d durante o sono complexa e envolve vrios fatores isolados ou em conjunto, que determinam tais sndromes. Portanto, o que deve ser esclarecido neste presente trabalho com relao pesquisa sobre a apnia do sono de Magro Filho et al. (2001), que eles no afirmaram ser o retrognatismo a etiologia desta sndrome se assim fosse, todos os retrognatas eram portadores mas, j que o paciente possua tanto o retrognatismo como a apnia do sono, foi uma conduta coerente utilizar-se da cirurgia ortogntica para o tratamento do referido caso. Intervenes na Mandbula Se for determinado que a deformidade est na mandbula, ou pelo seu excesso ou falta, a tcnica cirrgica mais empregada a de Obwegeser-Dal Pont. Esta maior escolha por parte do profissional reside, antes de tudo, na sua vasta indicao tanto para casos de retrognatismo como para casos de prognatismo. Smith et al. (1991) afirmaram que a osteotomia do corte sagital do ramo , provavelmente, o procedimento mais freqentemente usado na correo das deformidades do esqueleto mandibular. Peterson et al. (2000) justificaram afirmando que a sobreposio ssea produzida nesta tcnica no s permite uma boa cicatrizao como aumenta a estabilidade ps-operatria. A CSBR ou clivagem sagital bilateral do ramo mandibular um procedimento que permite que as estruturas anatmicas participantes, ativa ou passivamente do sistema estomatogntico, permaneam em suas posies funcionais normais, ou seja, sem qualquer modificao de localizao e, conseqentemente, de atividade. Assim, estruturas como os segmentos dos ramos ascendentes, os cndilos, as apfises coronides e as inseres musculares permanecem na mesma posio anatmica que apresentavam antes da interveno cirrgica. Outra vantagem advinda com esta tcnica a possibilidade de facultar entre o uso ou no do bloqueio maxilomandibular (BMM), utilizando-se da fixao interna rgida (FIR). A FIR, neste tipo de interveno cirrgica,

proporciona uma estabilidade satisfatria s estruturas que foram osteotomizadas, cabendo ao cirurgio a deciso da utilizao ou no do bloqueio. Convm lembrar que o BMM de grande importncia por manter o complexo maxilo-mandibular imobilizado por um perodo de tempo, permitindo uma satisfatria consolidao ssea na neoposio (ALMEIDA JNIOR, 2004). No entanto, Teerijoki-Oksa et al. (2003) e Peterson et al. (2000) concordaram que, apesar de vrias vantagens em se utilizar esta tcnica ortogntica, existe o risco significante de leso ao NAI (nervo alveolar inferior). Cortezzi (1996) sintetizou algumas vantagens e desvantagens da tcnica de Obwegeser, justificando o seu emprego e a necessidade, obviamente, de experincia por parte da equipe ao empreg-la. As vantagens que ele enumera so: a) pode ser usada em qualquer tipo de cirurgia ortogntica; b) a nica que pode ser usada nos avanos mandibulares; c) possibilidade de usar fixao interna rgida (FIR) ou fixao semirgida; d) possibilidade de ser usada nas desordens temporomandibulares (DTM). Uma das maiores vantagens que ele assegura ter esta tcnica a versatilidade, podendo ser realizada como procedimento isolado, fixada com FIR ou com combinaes com FIR e com fio de ao. As desvantagens existentes segundo Cortezzi (1996) so: a) dificuldade tcnica, com acesso e visibilidade difceis, e, portanto, no executada com facilidade pelo cirurgio principiante; b) possibilidade de maior leso ao nervo alveolar inferior (NAI); c) possibilidade maior de fratura de mandbula; d) sangramento considervel no trans-operatrio; e) edema bilateral significativo. fcil perceber, portanto, que a osteotomia sagital precisa ser realizada por profissional experiente, que conhea no s os passos do procedimento em si, mas principalmente, o trajeto do NAI e das estruturas adjacentes com preciso. O campo de visibilidade pouco uma vez que ocorre totalmente intra-bucal e o risco que se clivar o ramo mandibular em locais indesejados existe e significativo se realizado por equipe inexperiente. Provavelmente, a modificao feita por Dal Pont tcnica inicial de Obwegeser fora com o intuito de buscar estruturas sseas mais satisfatrias, prevenindose contra rachaduras indesejadas durante o procedimento de clivagem sagital, e aumentar a rea de contato entre os segmentos, a fim de promover uma maior e mais rpida consolidao. O fato que, segundo autores que realizaram estudos morfomtricos na mandbula, o melhor local de escolha para a osteotomia sagital est na rea entre o primeiro e o segundo molares inferiores.

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O que tambm deve ser levado em considerao pelo cirurgio e sua equipe de trabalho a necessidade em manter o paciente no ambiente hospitalar em terapia intensiva (CTI's ou UTI's), devido incidncia de edema bilateral originado pela osteotomia sagital na tcnica de Obwegeser. O paciente deve permanecer intubado intubao naso-traqueal de preferncia nas 24h subseqentes interveno (GRAZZIANI, 1986; CAVALCANTE, 1997). A fixao interna rgida (FIR), conforme concordam Arajo et al. (2000) e Gutirres, Cifuentes e Rubio (1998) trazem maior segurana e conforto para o profissional e para o paciente, no sentido de obter o melhor resultado esttico e funcional e, principalmente, em mant-los com o mnimo de perdas atravs de recidivas. Como mencionado anteriormente, a FIR se empregada corretamente pode at facultar ao cirurgio a necessidade em adotar o BMM (bloqueio maxilomandibular) em alguns casos, deixando de ser imperativo o seu uso. Intervenes na Maxila A tcnica ortogntica mais em voga para tratamento das deformidades maxilares a osteotomia total ou Le Fort I. Este procedimento, afirmou S jnior (2001), consiste na separao da maxila dos ossos que forma o esqueleto fixo da face, permitindo movimentos ntero-posteriores, verticais e transversais. Graziani j afirmava isso em 1986 e completava dizendo que suas indicaes so para avano e recuo da maxila, como tambm para o aumento da sua dimenso vertical. Peterson et al. (2000), tambm traaram algumas indicaes para a adoo da osteotomia total de maxila como conduta de tratamento. Uma delas destina-se aos pacientes portadores de excesso vertical; outra, para os pacientes que apresentavam excesso ntero-posterior de maxila; e outra para excesso transversal. Contudo, importante frisar que esta tcnica no s indicada para excessos, mas tambm para falta destas dimenses. Os resultados estticos e funcionais finais com o emprego da osteotomia total maxilar so bem documentados na literatura, uma vez que muitos movimentos maxilares so possveis com a sua aplicao. Bell et al. (1975) afirmaram que este procedimento pode ser realizado sem riscos quanto falta de suprimento sangneo da regio, uma vez que se preserva um ''pedculo'' de tecido mole nas regies de palato e maxila, garantindo adequada irrigao. S Jnior (2001) complementa sugerindo que a inciso inicial em fundo de vestbulo no deve ultrapassar a distal do primeiro molar, com o intuito de no prejudicar a vascularizao da maxila. Como toda tcnica, a Le Fort I tambm possui desvantagens. Apesar desta apresentar boa

estabilidade, indica-se no ultrapassar um avano de 6mm, uma vez que pode ser estabelecida uma grande dificuldade para o paciente deglutir em um ps-operatrio imediato. Pra movimentos de reposio superior, evita-se ultrapassar 8mm, pois ocorre grande aumento do dimetro lateral da face (CORTEZZI, 1996). necessrio, ainda, que o profissional e sua equipe estejam bem familiarizados com a seqncia da tcnica e com a anatomia da regio, o que, certamente, dificulta a sua aplicao por neoprofissionais da rea. Newlands et al. (2003) relataram que algumas complicaes ps-operatrias com o uso desta tcnica so documentadas, dentre elas, paralisia do sexto e terceiro pares cranianos (abducente e oculomotor, respectivamente), principalmente se ocorrerem isoladamente. O que eles recomendam, portanto, que o cirurgio tenha um cuidado especial ao realizar a osteotomia da disjuno pterigomaxilar.

CONSIDERAES FINAIS A cirurgia ortogntica acabou sendo uma das grandes conquistas no tratamento das deformidades da face em que se busca restaurar a funo, primando pela esttica. Vrias so as tcnicas, como vrias so as deformidades. A face e sempre fora uma garantia de melhor relacionar-se. claro, no entanto, que no s o belo garantia de sucesso, mas muito influencia na sua jornada. As deformidades dento-faciais no somente interferem no organismo do ponto de vista fsico, mas o faz no ser humano como pessoa: organicamente, psicologicamente e socialmente. desta forma que tratou este trabalho, sobretudo olhando o paciente holisticamente, com o desejo de buscar conhecimentos e de repass-los aos profissionais que so, por muitas vezes, a razo de mudanas na vida de muitos. A tcnica de Obwegeser implantou grandes mudanas no mbito da cirurgia ortogntica, proporcionando uma luz aos portadores de tais deformidades. As melhorias e adaptaes feitas dor Dal Pont, Hunsuck, Epker e outros, tornaram-na mais popular e, nos dias de hoje, uma das tcnicas mais difundidas para tratamento de prognatismo e retrognatismo mandibular. Contudo, ela possui vantagens e desvantagens como qualquer procedimento mais invasivo as possui. O risco de leso ao nervo alveolar inferior (NAI), a dificuldade de visualizao devido ao campo operatrio restrito, a necessidade de ser executada por profissional experiente, sangramento mais volumoso e edema bilateral no so obstculos intransponveis para sua aplicao. Por outro lado, vantagens como a praticidade

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de, com apenas esta tcnica, tratar tanto casos de prognatismo como de retrognatismo; a ausncia de incises extra-bucais; a possibilidade de aplicao da fixao interna rgida (FIR) e diminuir o tempo de bloqueio maxilomandibular (BMM) ou at mesmo de no requerer o seu uso; e outras, justificam-na como a tcnica de escolha por vrios cirurgies. Paralelamente, a maxila tambm pode ser protruda e retruda, entre movimentos nteroposteriores, verticais e transversais atravs da tcnica da osteotomia total de maxila ou Le Fort I. , em muitos casos, a tcnica de escolha justamente por proporcionar esta possibilidade de tratamento aos mais diferentes casos de deformidades maxilares. O que motiva de forma intrnseca a busca pelo conhecimento em Ortogntica a possibilidade de propor ao paciente um tratamento coeso, que lhe presenteie com solues. Desta forma, a Odontologia cresce em conceitos, em diretrizes e, sobretudo, em tica, na qual cirurgies buco-maxilo-faciais so agentes de melhorias radicais na qualidade de vida de um indivduo.

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Recebido para publicao: 19/07/2004 Enviado para reformulao: 23/08/2004 Aceito para publicao: 13/09/2004

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