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Perspectivas tericas sobre medicina e profisso mdica: uma proposta de enfoque antropolgico* Theoretical perspectives on medicine and the medical profession: an anthropological approach
Marcos de Souza Queiroz**
QUEIROZ, M. de S. Perspectivas tericas sobre medicina e profisso mdica: uma proposta de enfoque antropolgico. Rev. Sade pbl., S.Paulo, 25: 318-25, 1991. Estudou-se teoricamente o campo da medicina e da profisso mdica sob o ponto de vista das cincias sociais. Foram focalizadas as obras mais representativas que abordam este assunto. A anlise aponta o positivismo conservador e o marxismo ortodoxo como os principais obstculos para o avano deste campo de estudos. Sugere-se a introduo do conceito de cultura e do mtodo antropolgico de investigao para superar alguns dos principais entraves e contradies que paralisam o seu progresso. Descritores: Medicina. Mdicos. Antropologia cultural.

Introduo O presente trabalho tem por objetivo explorar alguns aspectos tericos sobre a medicina e a profisso mdica, refletindo, ao mesmo tempo, sobre as tendncias e perspectivas de pesquisas nesta rea. Pretende-se, com isso, contribuir para o desenvolvimento de um campo de estudos que apenas recentemente tem despertado algum interesse entre pesquisadores brasileiros. Trata-se, sem dvida, de um mbito complexo que, para avanar e se consolidar dentro das cincias sociais, alm de levantamento de dados e pesquisas empricas adicionais, exigir uma considervel concentrao de esforos para resolver suas principais questes de ordem terica. Entre as vrias razes que explicam porque esta rea de estudo no tem merecido muita ateno por parte das cincias sociais, necessrio destacar dois motivos fundamentais, quais sejam, a postura marxista ortodoxa de que o campo das pro-

fisses secundrio dentro da estrutura social e da dialtica que a movimenta, e a postura positivista conservadora de que a diviso de trabalho em sade (ou em qualquer outra rea produtiva) um processo natural, no qual o saber e o domnio tecnolgico tendem a se revelar nas hierarquias ocupacionais existentes no processo produtivo. De uma certa forma, estas duas posturas contriburam para que esse campo de estudos fosse observado como uma rea menor, dependente de causas mais fundamentais dentro da estrutura social. Pretendemos propor no presente artigo que o conceito de cultura (praticamente ausente na maioria dos estudos empreendidos nesta rea) pode resolver muitos de seus problemas e contradies, alm de restaurar a sua condio de campo legtimo e importante de ateno acadmica. A Profisso Mdica: Uma Reviso Bibliogrfica Seletiva O estudo de profisses (termo usado no sentido de ocupaes com alto nvel de treinamento e autonomia) pelas cincias sociais mereceu ateno principalmente da tradio Durkheimiana, uma vez que tanto Marx como Weber no chegaram, por diferentes motivos, a prestar muito ateno nesse mbito. Para Marx3184 (1969), as profisses eram consideradas de carter secundrio e derivativo por serem vistas como improdutivas. Esta postura influenciou toda uma linha de pesquisa que procurava se ater, de um modo ortodoxo, aos

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Parte do projeto de pesquisa "Unidades Bsicas de Servio de Sade: disponibilidade tecnolgica, processo de trabalho e recursos humanos em Campinas" desenvolvido junto ao Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas (NEPP) da UNICAMP; financiado pelo Ministrio da Sade e pelo Fundo de Apoio Pesquisa da UNICAMP. Ncleo de Estudos em Polticas Pblicas da Universidade Estadual de Campinas M. de S. Queiroz - Caixa Postal 6166 13081-Campinas,SP, Brasil.

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Publicao financiada pela FAPESP. Processo 90/4602-1.

princpios bsicos do pensamento marxista, como ser comentado adiante. O resultado foi um desinteresse marcante de pesquisadores influenciados por esta postura terica por este assunto. Para Weber24 (1968), as profisses foram incorporadas em sua perspectiva de classe social e dimensionalizadas a partir de um mercado de competncia. Nessa perspectiva, a sua formao e o seu desenvolvimento foram vistos sob o prisma dos tipos ideais tradicional, carismtico e burocrtico, sem chegar a propor e a despertar um interesse especfico. Em vrias ocasies, este autor mostrou apreenso e ceticismo quanto ao rumo inexoravelmente burocrtico que tomavam as instituies modernas em geral, inclusive as profisses. Para Durkheim4 (1957), em contraste, as profisses eram vistas como meios importantes que permitem regulao e integrao nas sociedades modernas caracterizadas pela solidariedade orgnica, funcionando, assim, como uma compensao ao excessivo individualismo. Esta proposta teve continuidade e suporte na corrente terica funcionalista, principalmente na sociologia norteamericana. Parsons18,19 (1964, 1968), por exemplo, acentuou a funcionalidade das profisses para a manuteno da ordem social, sendo por isso vista como um aspecto positivo de modernizao, em contraste com a perspectiva sombria de Weber. Um aspecto importante da produo desse autor refere-se idia de papis sociais. Nesse sentido, existe no s um papel de mdico, que cada profissional tenta representar da melhor maneira possvel, como o de doente que, muitas vezes, o indivduo tenta evitar, uma vez que ele implica restries sua liberdade. Ao se comportar de um modo desviante, o doente sofre presses sociais no sentido de se conformar com o papel apropriado correspondente, transferindo temporariamente a autonomia de suas decises instituio mdica legitimamente reconhecida como a nica adequada para tratar de sua sade. A produo cientfica influenciada por Parsons numerosa principalmente nos Estados Unidos. Nela, em geral, predomina a perspectiva positivista, muitas vezes uma simples mscara ideolgica da ordem social dominante, percebida como uma dimenso natural, na qual o desvio e o conflito tendem a ser encarados como sinais patolgicos. Este esquema um tanto rgido e inflexvel, alm de no admitir o conflito, no percebe que em qualquer ordem social h uma disponibilidade de papis sociais contraditrios igualmente legtimos de acordo com o contexto ou a situao em que so usados e manipulados por indivduos ou grupo sociais. Friedson6,7 (1970), desenvolveu uma linha bastante crtica da perspectiva funcionalista tradicio-

nal, principalmente de Parsons, ao assumir que o surgimento e a manuteno das profisses estavam relacionados com mecanismos de controle e de poder exercidos pelos interesses dominantes da sociedade mais ampla. Ao analisar a profisso mdica, esse autor parte do pressuposto de que o que cada um dos profissionais diz de si mesmo no pode ser tomado como realidade objetiva como fizera Parsons, mas to somente como matriaprima de investigao. Alm disso, a fonte do poder e do grande prestgio social usufrudo por esta profisso passou a ser localizada, no s na importncia do saber que ela domina e controla, como tambm no contexto social mais amplo ao nvel do Estado que, por vrios motivos, principalmente de autopreservao, tem interesse na manuteno e difuso desse tipo de instituio. Para Friedson6,7, uma profisso distingue-se em relao a outras ocupaes menores no que se refere autonomia organizada e legitimada em seu poder. Tal autonomia confere profisso um monoplio ocupacional que assegura uma posio de dominncia no interior do processo de diviso de trabalho. Esta autonomia , para ele, baseada em dois princpios fundamentais: o conhecimento esotrico reconhecido e protegido pelo Estado e o apoio das elites. Apesar de procurar as causas da organizao mdica na estrutura social, Friedson6,7 no chega a tocar em questes cruciais, tais como, a natureza das elites por ele mencionada, o relacionamento da profisso com o Estado, e os interesses econmicos, sociais e polticos que sustentam o apoio dado pelo Estado. Este lapso deixou uma margem generosa para a crtica desenvolvida principalmente por autores marxistas. A grande virtude de Friedson foi a sua descrio e anlise interna profisso mdica, dando contribuio decisiva para a dimensionalizao desse campo de estudos. A produo marxista na rea da medicina e sade importante principalmente pelo seu esforo de prover uma teoria que estabelea uma conexo consistente desta rea com a sociedade mais ampla. Com este propsito, tanto Navarro16,17 (1976, 1984) como Wright27 (1980) situam a profisso mdica dentro da estrutura de classe da sociedade capitalista. Ao enfatizar este ponto, esses autores criticam vrios estudos realizados sobre a diviso do trabalho na rea da sade que, por no se preocuparem com esse aspecto, confundem ocupaes com classes. Nesse sentido, Wright27 define ocupao como uma posio dentro das relaes tcnicas de produo e classe como o conjunto de relaes sociais de produo estabelecidas com a outra classe social. Dentro do esquema clssico do marxismo, cada modo de produo gera duas classes funda-

mentais, uma dominante e outra dominada poltica, econmica e culturalmente. A classe dominante detm a posse dos meios de produo, controlando todo o processo produtivo, enquanto a classe dominada s conta com a sua fora de trabalho que vendida no mercado de acordo com o interesse bsico da classe dominante, qual seja, a explorao do trabalho atravs da mais-valia. Uma sociedade concreta, no entanto, envolve um nmero maior do que estas duas classes, medida que ela composta de vrios modos de produo secundrios. Numa formao social capitalista, a burguesia e o proletariado constituem as duas classes fundamentais, embora outras, compondo o setor intermedirio, sejam tambm encontradas. Johnson11 (1977), enfatiza que no capitalismo monopolista o capital transformado em processo de trabalho atravs de mecanismos complexos de controle produtivo. Os agentes que preenchem as funes da acumulao de capital podem ser identificados como parte da nova classe mdia, medida que ela expressa tanto a funo e realizao do capital como a de trabalho. As vrias ocupaes na rea da sade, hierarquicamente subordinadas aos mdicos, tm pouca autonomia na performance de seu trabalho e podem ser identificadas como parte da classe proletria, independentemente da condio de ser produtiva ou no. Este autor analisa ainda a reproduo do sistema produtivo nas esferas poltica e ideolgica empreendida principalmente pelo Estado e pelas "profisses" (envolvendo as reas da sade, educao, cincia e tecnologia). Portanto, a reproduo do sistema produtivo, principalmente no que diz respeito reproduo da fora de trabalho, prove a base terica para a autonomia da medicina e seu papel dominante no processo de trabalho na rea da sade. Willis25 (1983) enfatiza esse ponto, salientando que a base fundamental para a autonomia da profisso mdica deve ser explicada basicamente pelo relacionamento da profisso mdica com o Estado. Nesse caso, o papel do mdico resume-se em ser capaz de estruturar e organizar o processo de trabalho na sade, sendo que este direito corresponde contrapartida concedida pelo Estado para que a medicina continue exercendo o seu importante papel no controle da fora de trabalho e na reproduo de valores fundamentais para a manuteno do sistema produtivo como, por exemplo, a viso individualista da doena e da cura e as solues baseadas em tecnologia industrial. Portanto, a profisso mdica assume, na viso de Willis, um monoplio de gerao de definies, de prticas e de servios medida que estes coincidem com o interesse oficial. A medicina torna-se, assim, uma instituio importante de controle social. Analisando as ocupaes e profisses diante da

organizao capitalista de produo, Braverman1 (1974) conclui que a perda da autonomia no processo produtivo uma tendncia que atinge todas as ocupaes e profisses, inclusive a do mdico. Segundo o seu ponto de vista, haveria uma tendncia histrica implacvel segundo a qual a autonomia e a dignidade das profisses seriam perdidas e a degradao viria medida que o capitalismo se desenvolve em estgios mais complexos e sofisticados de dominao. Consistente com esta postura, Donnangelo3 (1975) interpreta o crescente assalariamento dos mdicos como uma conseqncia inevitvel da passagem do padro "artesanal" para novas modalidades de organizao da produo, onde o aumento de produtividade e a diversificao dos meios de trabalho geram um quadro organizacional complexo e burocratizado em que o produtor de servios (o mdico) tende a perder o controle do processo e a posse dos meios de produo. Outros autores, que deram uma contribuio importante para o desenvolvimento deste campo de estudos, tais como Starr23 (1982) e Gonalves8 (1985) sero comentados adiante oportunamente.

A Crtica da Postura Positivista

De um modo geral, a concepo positivista da cincia moderna confere uma preponderncia explcita ao mtodo enquanto modelo lgicoconceptual que enquadra e seleciona os dados no interior de seus prprios limites. Nesse sentido, como muito bem apontou Marcuse13 (1969), o positivismo caracteriza-se por conceber um tipo de razo subjetiva, formal e instrumental, cujo nico critrio de verdade seu valor operativo, ou seja, seu papel na dominao do homem e da natureza. Se, nas cincias sociais, o positivismo no tem resistido aos seus crticos, sucumbindo diante de metodologias mais modernas e sofisticadas, em vrios outros campos cientficos, particularmente nas cincias naturais e administrativas (que tm influncia importante nas cincias da sade), ele tem subsistido a ponto de ainda coincidir com o seu paradigma dominante*.
* O termo paradigma tomado no sentido empregado por Kuhn12 (1975), ou seja, um mapa que governa a percepo do cientista de tal modo que permite dimensionar apenas os objetos compatveis com ele. Desse modo, a cincia normal pode apenas estender o seu paradigma dominante a novas reas da realidade, referendando o j sabido ao invs de produzir novos conhecimentos. O paradigma dominante de um campo cientfico profundamente influenciado, no s pelo seu desenvolvimento interno, mas pelas influncias externas provenientes da sociedade mais ampla em que se insere.

O paradigma positivo-mecanicista dominante na medicina tende a no reconhecer o papel da sociedade, da cultura, da comunidade cientfica e da prpria historia na determinao de seu objeto de conhecimento e da maneira abord-lo. Pressupe-se, assim, que o ato teraputico possa ser explicado exclusivamente pela interveno qumica ou fsica nas diferentes partes e estruturas do organismo humano no sentido de eliminar a doena, percebida, em grande medida, pela agresso monocasual externa de um agente patolgico. O aspecto organizacional da medicina, em consonncia com esse paradigma, considerado uma conseqncia natural do desenvolvimento e da complexidade de seu saber e do nvel tecnolgico correspondente. Nesse esquema, a diviso de trabalho deve ocorrer naturalmente como resultado desses fatores, enquanto o processo de trabalho deve significar administrao de recursos humanos no sentido de adequ-los s necessidades tcnicas de produo. Nesse contexto, a hierarquizao das funes vista como uma questo meramente tcnica, sem qualquer resduo poltico. Toda a questo se resume na interpretao de que a medicina domina a diviso de trabalho na sade porque ela controla o conhecimento sobre o qual depende o processo de cura. Portanto, a diviso de trabalho nessa rea no encarada como problema, mas como a expresso da relao de saber numa forma naturalmente hierarquizada. Nesse sentido, qualquer tipo de conflito dentro de um campo profissional configurado como sintoma de patologia social ou administrativa. No entanto, dois fatores fundamentais tm recentemente contribudo para abalar, na rea da sade, os alicerces do paradigma positivomecanicista. O primeiro e principal deles diz respeito deficincia desse paradigma em conceptualizar os problemas modernos da sade humana. Como tem mostrado estudos srios sobre o assunto, condies ambientais, scio-econmicas e culturais revelam-se com importncia incomparavelmente maior para a sade de uma populao do que condies relativas interveno mdica biolgica individual (McKeown15, 1979). Existem tambm fartos indcios de que, a partir de um certo ponto, o aumento do nvel de atividades mdicas numa sociedade no corresponde a um aumento do nvel de sade da populao (Ehrenreich5, 1978; Powles21, 1974). O segundo fator que tem contribudo para abalar o paradigma positivo-mecanicista diz respeito aos custos crescentes que esse tipo de medicina (inevitavelmente baseado em alta tecnologia), acarreta. Este fator torna-o incompatvel com o ideal de democratizao da oferta de servios mdicos, princi-

palmente em pases em desenvolvimento com escassez crnica de recursos financeiros. A Crtica da Postura Marxista Seria, sem dvida, injusto considerar generalizadamente a postura marxista como um obstculo ao desenvolvimento do campo de estudos relacionados com a medicina, a sade e a profisso mdica, mesmo porque uma parte significativa da produo cientfica nessa rea tem sido realizada a partir deste ponto de vista terico. Alm disso, existe um marxismo mais aberto que mostra maior flexibilidade conceptual, permitindo, com isso, uma abordagem mais livre e, sem dvida, mais frtil. No entanto, como esperamos deixar claro, sempre quando a teoria e os conceitos do marxismo ortodoxo se tornam rgidos e formatrios, eles efetivamente passam a constituir obstculo para o desenvolvimento e consolidao deste campo de estudos. De um modo geral, este ltimo tipo de marxismo tem se preocupado com a problemtica dos campos institucionalizados do saber e das profisses em geral apenas com o intuito de reduzilos condio de expresso secundria de componentes estruturais mais amplos e profundos da sociedade. Dessa maneira, a medicina e a profisso mdica so observadas como um espelho que reflete (sem contribuir para promover) o desenvolvimento do capitalismo e a relao especfica que esse modo de produo estabelece com as classes sociais. Sob esse ponto de vista, o estudo da profisso mdica (que, de um modo geral, se posiciona em estreita aliana com a classe dominante), no chega a merecer muito interesse, basicamente porque esta profisso considerada uma corporao que, sob o ponto de vista sociolgico, alm de no apresentar problemas e solues tericos significativos, est fadada, enquanto parte da classe capitalista dominante, a ser superada pela histria. A classe dominada, por sua vez, sempre merece ser focalizada, pois, ao tentar resistir sua dominao e reivindicar novos interesses e novas formas de organizao e distribuio de recursos, representa inevitavelmente o futuro. No entanto, como no se considera a medicina e a rea de sade como campo produtivo (no sentido de gerar mais-valia e acumulao de capital), a classe dominada em seu interior no considerada estratgica na luta revolucionria e, por isso, no desperta muito interesse para estudo. No entanto, embora, de um modo geral, tenha sido essa a tnica entre autores marxistas em geral, pode-se observar em alguns deles uma maior

abertura, como, por exemplo, no caso de Willis25 (1983) que, sem abdicar dos princpios bsicos dessa corrente, valoriza os aspectos culturais que envolvem o processo de trabalho e a organizao dos servios de sade. Este autor entende, como ns tambm entendemos, que o capitalismo compatvel com muitos sistemas de cuidados mdicos divergentes entre si e, por isso, uma fora explicativa muito genrica e insuficiente para captar a forma concreta assumida por uma determinada medicina num determinado contexto social. No Brasil, Gonalves8 (1986), ao realizar um estudo sobre os recursos disponveis nos servios bsicos de sade, rompe com a dicotomia infraestrutura e superestrutura, ao considerar no s a organizao de trabalho como o saber prprio das diferentes categorias profissionais como tecnologias anlogas aos instrumentos materiais de produo de servio. Esse aspecto, que encontra em Gramsci9 uma fonte frtil de inspirao , no nosso entender, dos mais importantes do ponto de vista terico. Voltaremos a discorrer sobre este problema adiante. Excluindo algumas poucas excees, no entanto, um ponto comum partilhado, em maior ou menor grau, pela maioria dos autores marxistas, que as necessidades do sistema produtivo determinam o desenvolvimento de qualquer aspecto institucional dentro deste sistema. Esta uma postura que, em suas nuances mais radicais, corre o risco de se revestir de um totalitarismo que oferece pouca ou nenhuma autonomia s suas partes, conduzindo a anlise a um determinismo pobre, estreito e sem profundidade. De acordo com esta perspectiva, se a medicina cientfica prevaleceu historicamente sobre outras formas alternativas, foi porque ela seria mais funcional ao sistema capitalista dominante. Este, importante lembrar, significa o ponto mais alto atingido pela histria antes de entrar em crise e ser superado pelo socialismo. Da mesma forma, se o investimento em medicina curativa mostra-se maior do que o em medicina preventiva seria porque na primeira o lucro maior e sua manifestao mais conforme ao "ethos" individualista do sistema capitalista dominante. Nessa viso, a medicina curativa percebida como resultante de uma forma de organizao irracional onde predomina uma viso individualista do lucro. Esse sistema entraria em coliso com as necessidades coletivas da populao, as quais somente um Estado centralizado e uma economia socialista planificada poderiam satisfazer. No entanto, existem interpretaes convincentes que estimulam a indagao se realmente este argumento teria condies de resistir a uma investigao mais apurada. Dados preliminares in-

dicam claramente que ela no teria condies de resistir a um confronto com os fatos. , por exemplo, difcil sustentar porque o capitalismo haveria de beneficiar a medicina curativa ao invs da preventiva, uma vez que esta ltima , indiscutivelmente, um melhor investimento econmico do que a primeira. A expanso do comrcio, a crescente coordenao das atividades econmicas e as necessidades cada vez mais complexas das grandes corporaes criaram, de fato, uma demanda para a sade pblica que o capitalismo foi capaz de satisfazer justamente onde ele se manifesta com maior vigor (Starr23, 1982). um fato incontestvel, no entanto, que a medicina preventiva representa, pelo menos no mbito ideolgico, um paradigma que se ope em muitos aspectos ao da medicina curativa. A idia de uma medicina coletiva procurando doenas em determinantes sociais mais amplos e a sade no controle ambiental e educao comunitria contrape-se ao paradigma positivo-mecanicista que toma como universo de sade e doena o corpo humano considerado individualmente. O que parece simplista e artificial, no entanto, atrelar automaticamente, sem respeito ao contexto e s condies histricas, um desses paradigmas a um determinado modo de produo. O mesmo pode-se dizer quanto tese de Braverman1 de que as profisses tendem a se degradar e a se degenerar diante do desenvolvimento do modo capitalista de produo. A persistncia da autonomia da profisso mdica um caso que desafia tal postura. Como mostra Campos2 (1988), o processo de capitalizao da medicina, ao mesmo tempo que reduziu o trabalho puramente liberal condio de forma residual, recriou condies para a expanso do assalariamento e, sobretudo, do exerccio autnomo, sendo esta ltima a forma predominante. Neste sentido, a realidade emprica mostra neste caso que no h contradio entre o trabalho autnomo e o processo de acumulao de capital. Portanto, a previso da inevitabilidade do processo de perda da autonomia pelos vrios pequenos produtores de bens e servios no ocorreu e nada indica que possa vir a ocorrer no caso da medicina. Este caso mostra muito bem que uma tica terica pode, em certos contextos, obscurecer mais do que esclarecer um determinado aspecto da realidade. Isso significa que confiar irrestritamente numa teoria pode ser bastante perigoso, medida que essa atitude concorre para que ela deixe de ser um meio ou um instrumento de apreenso da realidade e adquira vida prpria fazendo com que a realidade se adapte aos seus princpios. Um outro aspecto crucial da crtica ao marxismo na rea da medicina e sade diz respeito des-

considerao pela noo de cultura. Navarro16 (1976), por exemplo, ao analisar a organizao mdica em vrios pases desenvolvidos e subdesenvolvidos, focaliza o problema da profisso e do processo de trabalho sob o ponto de vista das relaes gerais entre classes sociais, negligenciando o seu carter especfico no interior de um determinado campo institucional. Para este autor, todas as profisses so meros reflexos da estrutura de classe verificada na sociedade mais ampla. Conseqentemente, a sua concluso automtica e definitiva: antes de mudar a medicina para melhor, necessrio mudar a sociedade. Nesse esquema, qualquer tentativa de revestir a medicina com um carter mais social e humano como, por exemplo, a declarao de Alma-Ata, so observadas como sendo apenas mscaras ideolgicas impostas pela burguesia para pretender manter o "status quo" e confundir a luta revolucionria (Navarro17, 1984). evidente que esta concepo rgida e inflexvel da teoria marxista no permite perceber a cultura como um elemento que organiza o comportamento social em vrios nveis de realidade, inclusive o produtivo. A Legitimao Ideolgica da Autonomia e Dominncia Mdica Nesta parte, pretendemos levantar alguns pontos sobre o processo de legitimao da medicina e da profisso mdica que tm sido focalizados e dimensionalizados tanto pela postura marxista como no marxista. A questo da ideologia do profissionalismo, que legitima a autonomia reivindicada pelos mdicos, importante nesse sentido por contribuir para reproduzir aspectos cruciais da ideologia dominante. Gramsci9, por exemplo, dentro de um marco marxista mais aberto, percebe a profisso mdica como provedora de significativo suporte ideolgico base do domnio burgus no capitalismo monopolista. Segundo esse autor, os mdicos devem ser considerados como intelectuais que emergem em associao com a nova classe dominante no capitalismo adiantado, "exercendo as funes subalternas de hegemonia social e governo poltico" (Gramsci9, 1971). Habermas10 (1972), sem mostrar nenhum compromisso com a teoria marxista, embora levando cm considerao a sua importncia, considera que a profisso mdica reproduz "a ideologia do especialista profissional", aspecto este que pode ser constatado em qualquer sociedade industrial, seja ela socialista ou capitalista. Segundo esse autor, esta ideologia enfatiza a racionalidade tecnolgica e instrumental, cujo nico critrio de verdade a sua efetividade e

seu valor operativo no interior de um conjunto estreito de interesses industriais, burocrticos ou militares . Estes componentes ideolgicos reforam a reivindicao de que o conhecimento tecnolgico um poder benfico, ainda que legitime desigualdade, injustia, opresso e elitismo. uma questo que no levanta muitos problemas o fato da medicina realizar a mediao de importantes valores sociais que servem aos interesses scio-econmicos, polticos e culturais dominantes. inquestionvel, nesse sentido, que ela adquire legitimidade em funo de se posicionar em estreita sintonia com a sociedade e cultura hegemnicas. Em perfeita consonncia com Habermas10, possvel dizer que, no obstante os avanos genunos da medicina diante de seu prprio paradigma, a sua eficcia objetiva (que o positivismo clama existir independentemente de qualquer configurao scio-cultural) um aspecto secundrio na sua legitimao. Pretender, nesse sentido, que a base de legitimao da medicina ou a justificao de sua lgica operacional repouse na sua eficcia no tratamento de doenas (que so vistas como entidades universais independentes de contexto cultural ou histrico) uma reivindicao positivista ingnua e ideolgica incapaz de resistir a uma anlise mais consistente da realidade. , portanto, evidente que a medicina cientfica moderna apresenta, em sua forma hegemnica, um paradigma que mostra numerosas analogias com a sociedade industrial ou, na terminologia marxista, com o modo de produo que ela contribui para reproduzir. No aspecto organizacional, o grau de especializao e a complexidade da sua diviso de trabalho que ocorrem principalmente na rea hospitalar hegemnica, alm das tecnologias complexas que envolvem a operacionalizao do ato mdico, no deixam dvidas quanto ao carter industrial da medicina moderna. A analogia do corpo com uma mquina com partes trocveis e solues de engenharia um trao importante desse aspecto. Alm de oferecer suporte ideologia e cultura dominantes, a prtica mdica efetivamente controla a fora de trabalho em favor das necessidades da produo (Possas20, 1981). Isso posto, no entanto, nosso argumento sustentar que medicinas de qualidades e propsitos muito diferentes entre si podem ser organizadas em qualquer sistema produtivo, contribuindo para oferecer servios que variam entre favorveis e desfavorveis sade humana, chegando inclusive a influenciar positiva ou negativamente o prprio nvel produtivo da sociedade mais ampla. O campo da medicina apresenta, neste esquema, um grau de autonomia muito maior do que pretende o marxismo

ortodoxo, embora, muito menor do que reivindica o positivismo clssico. Somente um estudo contextual de cada situao pode revelar a sua real posio. Comentrios Finais A antropologia social e cultural tem se encarregado de mostrar que a dimenso cultural mostra uma esfera de abrangncia muito maior do que o sentido marxista de ideologia (Sahlins22, 1976). A sua configurao no se adapta, de modo algum, ao que Marx entendia por superestrutura econmica e social. Em realidade, como muito bem demonstrou Worsley26 (1982), o espao compreendido pelo termo cultura ocorre principalmente no mbito da infra-estrutura, compondo com as foras produtivas e os meios de produo um todo indivisvel. A anlise de artefatos ou maneiras de produzilos em sociedades "primitivas" mostra muito bem a impossibilidade de separar o contedo tcnico e operacional do aspecto simblico. A dificuldade de perceber este ponto em nossa prpria sociedade que, imersos no simblico, no temos referncia para distingui-lo. Dessa maneira, o que , em grande medida, um aspecto cultural tende a ser percebido apenas como uma soluo tcnica inevitvel diante do propsito a que ela serve. Desta forma, sustentamos o ponto de que aspectos culturais influenciam ou mesmo determinam o que e como produzir no momento mesmo da produo e no numa esfera metafsica ou ideolgica da realidade. Sem aceitar esse aspecto, o marxismo corre o risco de conviver com um vis evolucionista unilinear e etnocntrico, onde o carter mecnico e tcnico da produo, despojado de qualquer simbolismo, propelido por uma vaga e obscura noo de progresso, agiria como o motor da histria. O autor marxista que mais valorizou a cultura como agente transformador ou mantenedor da sociedade foi Gramsci9, que compreendeu muito bem que sem uma transformao cultural, por mais que se desenvolvam as foras produtivas, no haver possibilidade de revoluo. Da a nfase que a sua obra atribui ao partido e aos intelectuais na transformao cultural de uma sociedade. A sua grande virtude , sem dvida, descartar completamente a possibilidade de evoluo social atravs de foras produtivas mecnicas ou abstratas que se desenvolvem automaticamente. Nesse sentido, sustentamos o ponto de que a dimenso cultural, principalmente a encontrada num setor importante como a prestao de servios de sade, contribui decisivamente tanto para a manuteno como para a transformao da sociedade.

Esta postura no diminui a importncia do Estado e da relao de classes; ela apenas introduz um outro aspecto no menos importante da realidade social. Talvez a principal virtude dessa dimenso estimular a pesquisa de campo. Ao invs de analisar uma determinada realidade institucional, reduzindo-a a um epifenmeno de causas maiores como, por exemplo, a estrutura de classes ou a organizao do Estado, ela procura, sem excluir a influncia desses fatores mais abrangentes, concentrar-se no que a realidade estudada tem de especfico. Essa atitude permite, ainda, procurar e encontrar, nessa mesma realidade, as condies que contribuem para sustentar o seu relacionamento com os fatores scio-econmicos, polticos e culturais mais abrangentes. O mtodo antropolgico de anlise qualitativa de pequena escala absorveu muito bem esse tipo de enfoque e, por isso, pode oferecer uma contribuio significativa para esse campo de estudo.
QUEIROZ, M.de S. [Theoretical perspectives on medicine and the medical profession: an antropological approach. Rev. Sade pbl., S.Paulo, 25: 318-25, 1991. The medical field and profession are studied from the theoretical point of view of the social sciences. The most representative works on this subject are presented. The analysis shows that conservative positivism and orthodox Marxism are the main obstacles to development in this field of study. At the same time it suggests the concept of culture and the anthropological method of research as the best means for the overcoming of some of the main contradictions which paralyse its progress. Keywords: Medicine. Physicians. Anthropology, cultural.

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