Aconselhamento - Um Desafio para Pratica Integral Saude

Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e Aids
ACONSELHAMENTO: UM DESAFIO PARA PRTICA INTEGRAL EM SADE - avaliao das aes -
Braslia 1999
1999 Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte. 1 edio Tiragem: 8.000 exemplares Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e Aids Esplanada dos Ministrios Bloco G Sobreloja CEP 70058-900 Braslia DF Brasil Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997 http://www.aids.gov.br Publicao financiada com recursos do Projeto AD/BRA/94/851 MS/SPS/CN-DST/AIDS E UNDCP Autores Ante-Projeto:
Denise Serafim CN DST/AIDS MS Sandra Lcia Filgueiras CN DST/AIDS MS
Elaborao do Projeto:
Suely Ferreira Deslandes Instituto Fernandes Figueira / Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) - MS Centro Latino Americano de Estudos sobre Violncia e Sade Jorge Careli / FIOCRUZ - MS Sandra Lcia Filgueiras CN-DST/AIDS MS
Trabalho de Campo e Discusso do Relatrio:
Sandra Lcia Filgueiras CN-DST/AIDS -MS Roberto Luiz Brant Campos CN-DST/AIDS -MS
Assessoria Metodolgica, Anlise e Redao do Relatrio Final:
Suely Ferreira Deslandes FIOCRUZ - MS
Avaliao das aes de aconselhamento em DST / Aids / Coordenao Nacional de DST e Aids. _ Braslia : Ministrio da Sade, 1999. 69 p.
ISBN
1. Sndrome de imunodeficincia adquirida. I. Brasil. Ministrio da Sade.
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Sumrio
Prefcio........................................................................................................5 Resumo.......................................................................................................7 Introduo ..................................................................................................9 Objetivos da avaliao ..............................................................................11 Metodologia ...............................................................................................13 Avaliao do aconselhamento segundo consonncia s diretrizes definidas pela CN-DST/AIDS........................................................................................19 O significado da ao de aconselhamento segundo as concepes dos profissionais de sade.................................................35 O significado da ao de aconselhamento segundo os usurios..................................................43 Anlise das condies institucionais para a realizao do aconselhamento...................................................................................51 Principais obstculos para a prtica de aconselhamento.............................................................55 Recomendaes.......................................................................................57 Referncias bibliogrficas.........................................................................63 Anexos.....................................................................................................65
PREFCIO
A presente publicao constitui uma sntese da pesquisa de avaliao qualitativa das aes de aconselhamento em DST, HIV e aids desenvolvidas no mbito de servios de sade selecionados do Sistema nico de Sade - SUS. Esta publicao destina-se a todos os profissionais de sade, em especial os que trabalham com DST e aids. Busca contribuir para uma reflexo sobre a postura e a prtica profissional e apontar para a importncia do aconselhamento numa perspectiva de atendimento integral e centrado na pessoa. Discute a relevncia e a necessidade da construo de uma relao de confiana entre os profissionais de sade e os usurios dos servios, com vistas a melhoria da qualidade do atendimento e a quebra na cadeia de transmisso das DST/aids.
Pedro Chequer Coordenador Coordenao Nacional de DST e Aids
aconselhamento: avaliao das aes
aconselhamento: um desafio para a prtica integral em sade
ACONSELHAMENTO: UM DESAFIO PARA A PRTICA INTEGRAL EM SADE

Avaliao das Aes de Aconselhamento Realizadas pelos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA/COAS), Servios de Assistncia em DST e Servios de Assistncia Especializada em Aids (SAE)
Este trabalho apresenta a avaliao das aes de aconselhamento que se efetuam nos servios do Sistema nico de Sade (SUS), nos seguintes contextos institucionais: Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), Servios de Assistncia Especializada em HIV/Aids (SAE) e Servios de Sade que atendem a indivduos portadores de doenas sexualmente transmissveis (DST). Os objetivos desta avaliao foram analisar: (a) como se realiza a prtica de aconselhamento em DST/aids nos diferentes servios, definindo seus limites e possibilidades; (b) a percepo dos profissionais e usurios sobre o aconselhamento; (c) as condies institucionais para a realizao do aconselhamento; (d) e propor redirecionamentos e/ou ajustes necessrios. A metodologia empregada foi a abordagem qualitativa para avaliao. A investigao ocorreu no perodo de maro a setembro de 1997. Foram avaliados 4 CTA, 5 servios de assistncia a indivduos com DST e 1 SAE - todos reconhecidos pela Coordenao Nacional de DST/Aids da Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, como Centros de Treinamento. O parmetro para a avaliao da prtica de aconselhamento desenvolvida nestes servios foi o conjunto de diretrizes preconizado pela Coordenao Nacional de DST/Aids (CN-DST/Aids): (a) exerccio de acolhimento; (b) escuta ativa; (c) comunicao competente; (d) avaliao de riscos e reflexo conjunta sobre alternativas para novos hbitos de preveno; e (e) orientao sobre os aspectos clnicos e do tratamento (com vistas a adeso e melhoria da qualidade de vida). As recomendaes para a correo de rumos e reorientao de estratgias buscaram valorizar as contribuies e vivncias dos profissionais e usurios, numa perspectiva crtica, porm solidria.
Palavras-chaves: Avaliao, Aconselhamento, Aids e DST
INTRODUO O que aconselhamento? Por que avaliar as aes de Aconselhamento?
O aconselhamento no mbito da Coordenao Nacional de DST/Aids definido como: Um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no cliente. Pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores, visando ao resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua prpria sade e transformao. Especialmente no mbito das DST e HIV/aids, o processo de aconselhamento contm trs componentes: apoio emocional; educativo, que trata das trocas de informaes sobre DST e HIV/ aids, suas formas de transmisso, preveno e tratamento; e avaliao de riscos, que propicia a reflexo sobre valores, atitudes e condutas incluindo o planejamento de estratgias de reduo de risco (CN-DST/AIDS,1998). Desta maneira, o aconselhamento auxilia a pessoa a lidar com as questes emocionais decorrentes do seu problema de sade; prov informaes sobre a doena, esclarecendo de forma mais personalizada e encorajando o cliente a verbalizar suas dvidas e receios, e desenvolve a capacidade pessoal do usurio para reconhecer situaes de risco e tomar decises sobre as opes de preveno mais convenientes para si. No contexto das DST/aids, o aconselhamento tem por objetivos promover: reduo do nvel de estresse; reflexo que possibilite a percepo dos prprios riscos e adoo de prticas mais seguras; adeso ao tratamento; comunicao e tratamento de parceria (s) sexual (is) e de drogas injetveis (CN-DST/AIDS, 1998).
O aconselhamento se pauta em uma relao de confiana entre profissional e cliente e se estabelece por meio de uma atitude de escuta e de uma comunicao clara e objetiva. Trata-se de uma relao interpessoal, face a face, orientada para o apoio de ordem emocional e a transmisso de contedos informativos e preventivos de maneira a serem apropriados e gerenciados por cada cliente segundo suas vivncias e singularidade. Portanto, o aconselhamento contribui, potencialmente, para a quebra na cadeia de transmisso da aids e de outras DST uma vez que promove uma reflexo no mbito do indivduo, conscientizando-o, mas sobretudo, tornando-o sujeito no processo de preveno e cuidado de si. Por outro lado, o aconselhamento permite uma relao educativa diferenciada pois o contedo informativo no se perde em discursos generalizantes e impessoais, ao contrrio, apreendido na medida em que se traduzir em reflexes voltadas para a tomada de decises e atitudes. Aps dez anos de experincia no mbito da CN-DST/AIDS, a prtica de aconselhamento teve sua validade reconhecida, acumulou uma massa crtica de conhecimentos terico-prticos e foi incorporado no processo de trabalho da maioria dos servios de ateno em DST/aids do Sistema nico de Sade (SUS). Contudo, o que se percebia na maioria desses servios que a prtica de aconselhamento no se realizava plenamente. Verificava-se a existncia de uma confuso entre aconselhamento e outras prticas de orientao (palestras, aplicao de questionrios aos usurios, conselhos no sentido normatizador de condutas). Percebendo-se a necessidade de maior sistematizao destas vivncias e a anlise de suas possibilidades e limites, tornou-se, portanto, inadivel uma investigao avaliativa destas aes de aconselhamento. Uma avaliao que caracterizasse a situao atual, apontando atravs da perspectiva dos profissionais e usurios os principais problemas encontrados, e que se solidarizasse, ainda que criticamente, ao trabalho daqueles profissionais que diariamente investem na sua realizao. Essa foi a direo que pautou o presente trabalho.
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OBJETIVOS DA AVALIAO Traando parmetros
Objetivo geral
Avaliar qualitativamente as aes de aconselhamento que hoje se efetuam nos servios de ateno em DST/ aids. O intuito desta avaliao foi : 1.) analisar a percepo dos atores envolvidos no aconselhamento (usurios e profissionais); 2) analisar a real prtica de aconselhamento desenvolvida nestes servios; 3) sugerir redirecionamentos e/ou ajustes necessrios.
Objetivos especficos
Analisar como se realiza a prtica de aconselhamento em DST/ aids nos diferentes servios, definindo suas caractersticas, particularidades e diferenas, equvocos, limites e possibilidades; Avaliar a percepo dos profissionais sobre o aconselhamento no que se refere a: diretrizes, objetivos, impacto, habilidades e capacitao profissionais necessrias, dificuldades, propostas e sugestes; Analisar a percepo do usurio sobre: o atendimento prestado, as relaes com os profissionais, sua satisfao com a prtica de aconselhamento, a influncia do aconselhamento na mudana de comportamentos e perspectivas; Analisar as condies institucionais para a realizao do aconselhamento (composio da equipe, condies de trabalho, tempo disponvel para o atendimento, entre outros); Produzir um relatrio tcnico-operacional que contemplasse a avaliao proposta bem como as lies aprendidas, perspectivas e recomendaes.
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ME T O D O L O G I A Traando caminhos
A avaliao foi realizada a partir de uma abordagem scioantropolgica, tendo a metodologia qualitativa como diretriz. Esta constitui, atualmente, um dos importantes parmetros para o campo da avaliao em sade e tem sido tratada por vrios estudiosos como uma contribuio extremamente valiosa das cincias sociais para esta rea (MINAYO, 1992; AGUILAR & ANDER-EGG, 1994; SCRISHAW & HURTADO, 1987). A metodologia qualitativa analisa o fenmeno sade/doena enquanto um processo permeado de elementos culturais, sociais e econmicos, sendo compreendido e vivenciado, diferencialmente, pelos vrios atores que dele participam. Assim, o sucesso ou no de determinado servio, ao ou programa tambm est ligado a correspondncia a determinados valores, ideologias, posies de classe, status, crenas de seus usurios, comunidade e agentes. A avaliao qualitativa, portanto, leva em conta se determinada ao em sade toma em considerao ou no os valores e expectativas dos vrios atores sociais envolvidos, assim como realidade em que est inserida (social e institucional). A avaliao qualitativa busca integrar anlise da estrutura, dos processos e dos resultados (eixos metodolgicos importantes do escopo da avaliao), a compreenso das relaes protagonizadas pelos atores envolvidos na implementao das aes e a viso deste grupo sobre o projeto: sua estrutura, seu desenvolvimento, seu impacto e as relaes hierrquicas e tcnicas (DESLANDES, 1997). A avaliao qualitativa traz uma peculiar contribuio ao incluir os atores do programa ou projeto no somente como alvos de avaliao, mas tambm como sujeitos de autoavaliao e como avaliadores do projeto em que se inserem, propiciando, no desenrolar do processo, que eles se apropriem dos dados produzidos, a fim de aprimorarem suas aes (MINAYO et al., 1996). Nesta linha, uma ao, programa ou servio entendido como um processo que possui uma dinmica peculiar, vivenciado por atores distintos que se aliam e se contrapem. Desta forma, avaliar tambm decodificar conflitos visando o entendimento da cultura institucional e da prtica concreta e cotidiana dos agentes que aquela ao envolve. Nesse sentido, um segundo movimento metodolgico se orienta buscando articular as opinies, crenas e prticas ao mbito das relaes concretas, histricas, tais como as relaes de trabalho e de poder, e as polticas que estruturam a ao destes sujeitos, isto , as polticas sociais, as polticas pblicas de sade e os programas mais setorizados que orientam as aes dos servios.
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A metodologia qualitativa ganha especial pertinncia para avaliao das aes desenvolvidas na rea da preveno da aids e DST porque incorpora a anlise dos significados e valores construdos socialmente e aqueles presentes na prtica dos profissionais de sade e usurios. Permite, assim, entender o imaginrio que alicera tais prticas e comportamentos em torno do problema da aids e, portanto, subsidia estratgias e aes mais sensveis a tais expectativas. Contudo, como qualquer prtica cientfica, tambm possui limites: a) impossibilita uma generalizao direta ao universo dos outros servios, sendo necessrias mediaes e comparaes; b) torna inadequada a predio do comportamento futuro da realidade estudada a partir da simples anlise de variveis, uma vez que diz respeito a ao dos sujeitos, permitindo to somente, a avaliao de provveis cenrios de permanncia e/ou transformao/mudana destas relaes (DESLAURIERS, 1987; PATTON, 1988).
Operacionalizao da pesquisa Quem fez?

Esta pesquisa foi realizada por meio da cooperao entre tcnicos da CN-DST/AIDS-MS com a assessoria de profissional perito na rea de metodologia qualitativa de avaliao da FIOCRUZ-MS.
Onde foi realizada?

Foram avaliadas as aes de aconselhamento dos seguintes servios: Centros de Testagem e Aconselhamento, Unidades de Sade da rede que atendem a indivduos com DST e Servios de Assistncia Especializada em aids. Tais servios foram escolhidos por serem os principais espaos oferecidos pela rede pblica de sade para o aconselhamento das questes ligadas s DST e a aids. Dado o considervel tamanho da rede de atendimento, optamos por avaliar apenas uma amostra do universo dos servios considerada significativa (do ponto de vista qualitativo). A definio destes servios buscou incluir, na medida do possvel, unidades das distintas regies do Pas. Contudo, o critrio que norteou tais escolhas foi o da possibilidade de aprofundamento das questes avaliadas. Sua representatividade qualitativa consiste no fato de tais servios, alm de atenderem populao, tambm cumprem a prerrogativa de funcionarem como Centro de Treinamento para outros servios semelhantes. Tal escolha se justifica do ponto de vista metodolgico uma vez que estes servios podem ser considerados
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como bem estruturados e detentores de uma reflexo terico-prtica mais consolidada, o que viabiliza uma avaliao justamente daquela experincia que constitui um modelo para outras iniciativas. Foram avaliados 4 Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA/COAS), 5 servios de assistncia em DST; 1 Servio de Assistncia Especializada (SAE), todos reconhecidos pela CN-DST/AIDS como Centros de Treinamento (CT). As unidades includas na investigao foram as seguintes: CT-CTA/COAS de Aracaju que funciona no ambulatrio de Especialidades Mdicas da Secretaria Estadual de Sade - SE. CT-CTA/COA Henfil que tem unidade prpria, ligado Secretaria Municipal de Sade -SP. CT-CTA/COA Rocha Maia que funciona no complexo hospitalar Rocha Maia ligado Secretaria Municipal de Sade- RJ. CT-CTA/UTA Rio de Janeiro que funciona no Hospital Escola So Francisco de Assis da Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ. CT-DST/Belo Horizonte que funciona na Policlnica da Regional Centro-Sul, ligado Secretaria Municipal de Sade - MG. CT-DST/Manaus que funciona no Instituto de Dermatologia e Venerologia Alfredo da Matta, ligado Superintendncia de Sade do Amazonas - AM. CT-DST/Recife que funciona no Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco- PE. CT-DST/UFF que funciona no Setor de Doenas Sexualmente Transmissveis da Universidade Federal Fluminense (Niteri)- RJ. CT-DST/So Paulo que funciona no Centro de Referncia e Treinamento em DST/AIDS, ligado Secretraria de Estado da Sade- SP. CT-SAE/So Paulo que funciona no Centro de Referncia e Treinamento em DST/AIDS ligado Secretaria de Estado de Sade- SP.
Como foram obtidos os dados? Instrumentos de avaliao

Toda tcnica de coleta de dados possui um campo de abrangncia determinado, excluindo, portanto, outras informaes. Assim, torna-se necessrio corrigir tais limites, aumentando e diversificando as fontes de informaes. O processo de avaliao qualitativa prope a utilizao de mltiplas estratgias de coleta de dados e o dilogo entre diversos analistas, a fim de contribuir com maior rigor investigao. Esta prtica denominada como triangulao (DENZIN, 1978). Esta pesquisa teve como aporte tcnico os procedimentos de entrevista semi-estruturada e a observao de campo, compondo 5 instrumentos de coleta de dados.
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O primeiro instrumento consistiu em um roteiro de entrevista destinado a analisar as percepes e prticas dos profissionais responsveis pelo aconselhamento. O segundo instrumento representou um roteiro de entrevista voltado s percepes dos usurios sobre o atendimento prestado, sua satisfao com a prtica de aconselhamento e a capacidade de influncia do aconselhamento na mudana de comportamentos e perspectivas. O instrumento 3 foi um guia para a observao de campo da prtica do aconselhamento propriamente dito. Buscou registrar e analisar como este atendimento feito no dia-a-dia destes servios. O instrumento 4 foi um roteiro para observao de campo do contexto e das condies institucionais e profissionais para a realizao destes aconselhamentos. Este instrumento abarcou o registro de um conjunto mais extenso de relaes e se pautou por diferentes estratgias previstas pelo mtodo de observao: conversas informais ou dirigidas com os profissionais da equipe (incluindo aqueles que no foram entrevistados); leituras de documentos ou materiais produzidos pelos servios; e observao propriamente dita. O instrumento 5 foi um guia sucinto de informaes quantitativas sobre o servio. Infelizmente, estes dados quantitativos apresentaram srios problemas porque a maioria das informaes no era sistematicamente colhida no servio. Cada servio colhia a informao por intermdio de conceitos diferenciados, dificultando uma comparao. Este ltimo instrumento, portanto, no permitiu um retorno vivel, sendo abandonado no processo de elaborao do relatrio. Todos os instrumentos descritos buscaram avaliar a situao existente bem como apontar expectativas e sugestes dos atores envolvidos na prtica de aconselhamento.
Trabalho de campo Conhecendo a realidade de perto

O trabalho de campo foi realizado por uma dupla de pesquisadores (tcnicos da CN-DST/AIDS) que visitaram cada servio escolhido, a fim de realizar entrevistas com profissionais responsveis pelo atendimento e com usurios que j tinham passado pelo aconselhamento (instrumentos 1 e 2). A definio do tamanho amostral para os sujeitos a serem entrevistados considerou os seguintes critrios: a) que os sujeitos detivessem a vivncia de aconselhamento; b) um nmero suficiente de entrevistados para permitir uma certa regularidade das informaes, (porm no descartando informaes singulares); e c) que o conjunto dos informantes devia ser diversificado para viabilizar a apreenso de semelhanas e diferenas. No foi delineado, a priori, um nmero especfico de entrevistas, uma vez que optou-se pelo processo de incluso progressiva, orientada pelas descobertas e necessidades de campo. Foram realizadas 51 entrevistas : 25 com usurios e 26 com os profissionais. Das entrevistas com usurios, 15 foram homens e 10 mulheres. O usurio mais jovem tinha 17 anos e a usuria mais
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velha 45 anos. Do conjunto de usurios entrevistados, 10 foram de CTA/COAS, 3 do SAE e 12 de unidades de sade da rede que atendem a indivduos com DST. Das entrevistas feitas com profissionais, 16 profissionais eram de unidades de sade da rede que atendem a indivduos com DST, 7 profissionais de CTA/COAS e 3 do SAE. O profissional mais experiente na rea trabalhava h 18 anos com DST/aids e o mais inexperiente trabalhava h menos de 1 ano. Em relao s categorias profissionais, foram entrevistados 9 mdicos, 3 enfermeiras, 1 auxiliar de enfermagem, 1 bioqumica, 6 assistentes sociais e 6 psiclogas. Estes pesquisadores tambm investiram, sistematicamente, em observao participante em cada servio visitado. Foram realizados: a) reunies com profissionais das equipes, ligados direta ou indiretamente prtica de aconselhamento em cada servio visitado; b) diversas observaes de campo das atividades de aconselhamento coletivo, aconselhamento individual, atendimento clnico e de outras modalidades de consulta. Assim, foram realizadas 10 reunies com profissionais dos servios e observaes de campo de 12 aconselhamentos coletivos e de 43 aconselhamentos individuais. Cada visita correspondeu a dois relatrios de campo (instrumentos 3 e 4). Este processo de trabalho de campo, voltado para a avaliao, tambm se notabiliza por produzir ao longo de sua realizao uma reflexo interna por parte das prprias equipes visitadas. Ao realizar as reunies com os membros das equipes, propiciou-se um momento peculiar de debate para aqueles profissionais responsveis pela ao de aconselhamento. Neste momento os profissionais puderam autoavaliar os problemas e limitaes do grupo como tambm reivindicar e sugerir encaminhamentos visando a melhoria do servio.
Os indicadores para a avaliao

O processo de aconselhamento pressupe a existncia de uma postura e atitude profissional que constituem diretrizes para esta prtica (CN - DST/AIDS, 1998; OMS, 1991; OMS,1995): (a) exerccio de acolhimento; (b) escuta ativa; (c) comunicao competente; (d) avaliao de riscos e reflexo conjunta sobre alternativas para novos hbitos de preveno; e, (e) orientao sobre os aspectos clnicos e do tratamento (com vistas a adeso e melhoria da qualidade de vida). Sendo assim, o cumprimento de cada uma destas diretrizes foi considerado como o indicador da avaliao dos aconselhamentos coletivos e individuais.
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AVALIAO DO ACONSELHAMENTO SEGUNDO CONSONNCIA S DIRETRIZES DEFINIDAS PELA CN-DST/AIDS

Segundo conceituao da Coordenao Nacional de DST/Aids (CN-DST/AIDS, 1997), o aconselhamento coletivo objetiva oferecer aos usurios a oportunidade de redimensionar as dificuldades ao compartilhar dvidas, sentimentos e conhecimentos. A dinmica grupal tambm favoreceria o indivduo a perceber sua prpria demanda, a reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua participao nos atendimentos individuais subsequentes (CN-DST/AIDS, 1997). No aconselhamento individual, as situaes ntimas, como a avaliao do prprio risco e adoo de prticas mais seguras, seriam melhor trabalhadas num atendimento personalizado. Entende-se que a identificao das barreiras que dificultam as prticas preventivas e dos subsdios para definio de mensagens compatveis com o cliente dependem da qualidade da relao construda entre os interlocutores no aconselhamento. Percebeu-se que os servios incorporavam o aconselhamento de forma distinta : 1) aqueles em que havia clara atribuio da ao do aconselhamento s psiclogas, assistentes sociais e no mximo, s enfermeiras; 2) servios em que a equipe defendia que todos deveriam realiz-lo (ainda que com competncias e dificuldades distintas).
Receptividade e acolhida
A receptividade, via de regra, era estabelecida junto aos usurios. Os profissionais eram cordiais e tentavam acolher a clientela. Mesmo naqueles atendimentos em que a disponibilidade de tempo no era a ideal, percebeu-se que o profissional buscou ter uma atitude receptiva. Estes profissionais, na sua prtica de trabalho, reconhecem que o usurio precisa se sentir apoiado e bem-vindo. H uma sensibilidade para o fato de que tais usurios, naquele momento de chegada ao servio, trazem consigo uma considervel carga de fragilidade e angstia pessoal. Percebe-se, portanto, que a receptividade e acolhida, condies primeiras para a realizao do aconselhamento, estavam presentes na rotina dos servios visitados.
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Atitude de escuta
Identificao das reais expectativas/dvidas/necessidades do usurio. possibilidade de expresso dos sentimentos relacionados ao diagnstico e/ou ao teste. apoio emocional.
As dificuldades e desafios:
A atitude de escuta foi uma das diretrizes do aconselhamento que se revelou a mais problemtica e a mais precariamente cumprida. Nos aconselhamentos coletivos, muitas vezes, o roteiro temtico a ser cumprido era de tal maneira priorizado, que as dvidas e perguntas dos usurios eram vistas como desvio da verdadeira meta (o repasse de informao). Diante destas ousadas interrupes que ameaariam o cumprimento do menu` pr-fixado, o profissional (ainda que de forma cordial) voltava ao seu roteiro, tomando a palavra ou mesmo enfatizando que no aconselhamento individual aquelas dvidas poderiam ser tiradas.
Situao 1 Aconselhamento Coletivo / CTA

A profissional comeou se apresentando e perguntando se as pessoas conheciam o CTA/COAS. Todos responderam que sim e tal iniciativa foi boa pois quebrou o gelo e possibilitou, de incio o estabelecimento de dilogo entre os participantes e a platia. Falou de riscos de infeco. Usurio disse que faz o teste de 6 em 6 meses (iniciou depoimento pessoal). A aconselhadora cortou a fala do usurio dizendo que depois discutiria sobre isso. Depois a gente volta nisso. E aproveitou para dizer que : se no correu risco, para que fazer exame? O melhor se prevenir. Outro usurio perguntou sobre questes acerca da AIDS. Visivelmente contrariada, a aconselhadora cortou novamente. Com o grupo finalmente em silncio explicou o funcionamento do COAS, a questo do anonimato, o tempo de entrega do resultado ( 15 a 30 dias) e que melhor ligar antes para saber se j est pronto e marcar a consulta que dura meia hora, podendo chegar com at 10 minutos de atraso. Perguntou se algum tinha alguma dvida. ningum se manifestou. Ligou o vdeo, dizendo antes, em linhas gerais, do que se tratava. Aps o vdeo, ela passou a discutir as formas de transmisso da AIDS, tentando traduzi-las para uma linguagem comum. Falou em leso das mucosas e comeou a enumerar as doenas venreas. Da passou o lbum seriado das DST, usando linguagem cientfica e explicando de forma muito sumria (o aconselhamento continuou por mais 10 minutos).
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Percebeu-se, ao longo da anlise de depoimentos e entrevistas, que tais atitudes tm vrias explicaes : a) insegurana destes profissionais em lidar com situaes inesperadas; b) temor que surjam perguntas as quais no tenham conhecimento adequado para responder; c) preocupao que a fala de alguns usurios constranjam os outros do grupo ou que um deles monopolize a fala; d) expectativa de proteger a intimidade do usurio; e) temor em lidar, diante do grupo, com temas mais polmicos ligados sexualidade. O aconselhamento coletivo no pode ser visto como uma aula somente, e que ele tambm no se presta terapia de grupo. Na realidade, necessrio reconhecer que os profissionais precisam administrar muitos limites e nem sempre tm com quem discutir sobre tal atuao. Se, por um lado, o momento do aconselhamento coletivo tem um carter fortemente informativo, h que se discutir as maneiras pelas quais estas orientaes sero ministradas: se por meio de um roteiro rgido de contedos tal qual uma aula expositiva, ou valorizando-se a interao entre profissional e usurios, incentivandoos a verbalizar dvidas e temores. H que se ressaltar que esta interao no est garantida pela simples aplicao de uma dinmica professoral de perguntas-respostas. Esta troca s possvel a partir do reconhecimento de que estes usurios detm um conhecimento prvio, baseado nas experincias e no saber de senso comum. Ainda que este escopo informativo no seja cientfico, e muitas vezes composto por informaes equivocadas desse ponto de vista, ele suficientemente arraigado e capaz de orientar o comportamento cotidiano desses indivduos. Portanto, ignorar tais concepes
perder a chance de relativiz-las perante aquele indivduo.
Em termos gerais, nos aconselhamentos individuais observados, a atitude de escuta variou, consideravelmente, de um profissional para outro e em todos os servios pesquisados. A atitude de uma maior iniciativa de escuta no foi prerrogativa de nenhuma categoria profissional. Observou-se, porm, que nas consultas mdicas, esta diretriz foi, fortemente, prejudicada por uma postura de distanciamento em relao s expectativas e vivncias do usurio. O que era agravado pelo pouco tempo disponvel para o atendimento. Nas entrevistas para o aconselhamento individual, tambm foi predominante uma dinmica de aplicao de um roteiro em que o profissional se via numa postura de perguntador. Inmeras perguntas eram feitas sobre a intimidade do usurio, reproduzindo muitas vezes um cenrio de anamnese. Em geral, as respostas dos usurios no serviam como elemento para um dilogo, visando a uma orientao adequada s necessidades individuais de esclarecimentos ou de apoio emocional. Observou-se uma constante repetio de preceitos normativos para a preveno. O carter normatizador foi a tnica da absoluta maioria dos aconselhamentos. Esta iniciativa de inculcao da informao, s vezes, nem era feita de forma convicta.
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Situao 2 Atendimento individual pr-teste/ CTA/COAS

Usurio do sexo masculino, devia ter uns 24 anos e j tinha pronturio pois a 2 vez que vinha ao servio. A Profissional v o pronturio do usurio e pergunta: Voc usurio? . J veio aqui em 96, no ? (...) No explorou qual foi a compreenso do usurio sobre o que houve em 96. P. - Bom, mas e hoje como est a sua vida ? No d tempo para ele responder e j pergunta em seguida. Voc faz sexo com homem, com mulher, como ? Usurio - Com mulher, normal. P. - Voc faz todo tipo de sexo? Oral, anal, vaginal ? Usurio - Vaginal, oral tambm. J fiz sexo anal mas faz muito tempo P. - Voc est usando preservativo? Usurio - Uso, mas s vezes no. A ltima vez que transei com a minha namorada foi 2 vezes com preservativo e 1 sem. P. - Voc est tendo relao sexual s com ela? Usurio- s com ela. P. - Desde quando? Usurio - Desde setembro. P. - Pois tem que usar, voc est pouco tempo com ela, outras pessoas podem cruzar a sua vida e tem que se prevenir. Usurio - ... eu acho que no sei colocar isso direito. A P. explicou na palestra, eu at sei, mas acho que na hora fico nervoso e no consigo colocar. P. - , mas no d, tem que usar. Com o tempo voc vai pegando o jeito e se acostumando. Voc sabe que aperta a pontinha? A a P. explica como se coloca o preservativo, s falando, sem demonstrar. No aproveitou a oportunidade que o usurio deu, expressando a sua dificuldade, para explorar e trabalhar melhor essa situao; ver alternativas, etc. Insistiu para ele usar a camisinha sem discutir suas dificuldades. Quando o usurio sai ela comenta comigo: Esse cara no est usando preservativo, no. Voc acha que foi s uma vez que ele no usou?
Situao 3 Aconselhamento individual /Clnica de DST

Usurio do sexo masculino, solteiro, 18 anos. Esta a 2 consulta mdica (reviso).Veio ao servio porque estava com sintomatologia (condiloma), antes foi a farmcia mas a medicao prescrita no resolveu. P. olha o pronturio e pergunta: - Melhorou daquilo que voc estava ? Usurio - Sim P. - E sua namorada j veio aqui ? Usurio - Ainda no.
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P. - Tem que vir. Ela esta sentindo alguma coisa ? Usurio - No. Era hora da profissional explicar que algumas vezes a pessoa pode estar infectada e no apresentar sintomas, etc. P. - Quando vocs transaram ? Usurio - Sbado. P. - De camisinha? Usurio - No. P. - Por que ? (no esperou o usurio responder) Tem que usar. Foram ao exame clnico do pnis do usurio. Pede que ele puxe, vire, mexa... e a Dra vai olhando. Observa que ele ainda apresenta leses. A auxiliar de enfermagem organiza os aparatos para cauterizao qumica. P. - No se preocupe no vou tirar tudo. A profissional falou no seu celular 2 vezes enquanto fazia o procedimento. A possibilidade de expresso dos sentimentos relacionados ao diagnstico e/ou ao teste tambm foi item problemtico. Os sentimentos eram colocados pelos usurios mas nem sempre desencadearam um trabalho de reflexo entre o profissional e o usurio. Vale ainda citar que em alguns ambulatrios de DST o exame sorolgico para o HIV no era incorporado como pauta do aconselhamento.
Situao 4 Atendimento individual ps-teste. CTA/COAS

Usurio do sexo masculino, devia ter uns 20 anos. Veio buscar o resultado do teste anti-HIV A profissional apresenta-se e diz ao usurio que vai lhe fazer algumas perguntas importantes para saber o que eles precisam conversar e no que ela deve orient-lo. Usurio diz: Vou tentar responder. Estou muito nervoso, nem dormi direito esta noite. Quero saber do resultado. Enf. - Voc acha que d para responder? Ao invs de propiciar um espao que ele pudesse falar desse nervoso e explorar o que significa o resultado teste para o usurio, ou mesmo lhe dizer logo o resultado, a profissional continuou com seu roteiro. Sem dvida que as reaes diversas, a variedade de situaes obrigam aquele profissional a um exerccio interno constante (o que eu respondo?). Ameaas, atitudes desesperadas exigem um envolvimento maior de um profissional que no teve, necessariamente, uma formao mais especfica para lidar com tais questes mas que sabe a responsabilidade que desempenha pois sua fala ir influenciar as decises daquele usurio.
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Situao 5 Aconselhamento individual Clnica de DST

Paciente de 1 vez, 22 anos, casado h 9 meses, esposa com 16 anos e grvida de 3 meses. Ele diz que veio a consulta porque sua mulher est com problema e o mdico dela disse que precisava se consultar. Fora isso faz 3 dias que estou com um esfolado no pnis, mas no di. A p. faz perguntas, pede para ele descrever a doena da mulher, se est tomando remdio, se ele tomou alguma coisa etc. O paciente no sabe o nome da doena da mulher e tambm no se lembra o nome da pomada que ela est usando. Ele no tomou nada. Diz: eu nem queria fazer exame de sangue (VDRL, rotina no servio) porque no t transando com outras mulheres. A p. investiga melhor como a doena da mulher e fala que existem doenas que so do prprio organismo da mulher, outras que so transmitidas sexualmente mas que podem se manifestar de tempos em tempos... visvel que a preocupao do paciente era saber se a mulher transou com outros, ... mas isso no quer dizer que ela est tendo relao com outra pessoa? A p. diz que sem saber o que ela tem no d para dizer se uma DST ou no. Mostra tambm outra hiptese (condiloma) de que pode ter pego h muito tempo, inclusive ele prprio pode ter pego h muito tempo e tanto um como o outro podem ser responsveis pela transmisso do vrus. Pergunta se eles j conversaram sobre este problema que esto vivendo e ele diz que sim e que ela est desconfiando dele e ele dela. Ela j foi dormir na casa da me... o casamento vai mal se for DST eu me separo dela, porque eu no estou transando com ningum... Por outro lado, nas raras ocasies em que foi estabelecida uma atitude de escuta em relao s reais dvidas e expectativas do grupo, o clima informal e participativo estimulou que at mesmo aqueles mais tmidos se colocassem, criando tambm um sentimento de grupo e de troca de experincias. Ao criar condies para que o assunto DST/aids seja verbalizado publicamente dentro do grupo, possibilita-se que pelo menos o tabu do assunto proibido, aquele sobre o qual no se fala, seja paulatinamente desconstrudo . Contribui para que o usurio: identifique com mais clareza as suas prprias demandas; as reconhea como pertinentes e como um direito seu manifest-las e procurar respostas nos servios de sade.
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Situao 6 Grupo de Sala de Espera Aconselhamento Coletivo/Clnica de DST

Profissional (P) explica como est composto o servio. P - Para que serve este momento ( do grupo)? Grupo (Gp) - Para falar das doenas e da preveno. P - Como se pegam as DST ? Gp - Pela relao sexual. P - ... um momento bom, gostoso, mas pode pegar coisa chata. O que passa na cabea da gente quando estamos com uma DST? Gp - Procurar o mdico. P - Vou chutar uma, se for fora me falem: Como peguei isso ? Gp - Ele me traiu. P - ... as vezes a gente quer achar o culpado. Muitas vezes a gente vai direto para farmcia. Gp - ... eu fui. Usurio conta como foi sua ida a farmcia. A profissional d exemplos de tratamentos mau sucedidos e enfatiza que no se deve procurar a farmcia e sim os servios de sade. P - O que mais a gente faz ? Seguir o que o colega faz, por exemplo. (D um exemplo da pessoa que fez como o colega e esquentou a agulha no fogo e furou a verruga). Temos que tomar mais cuidado com essa regio. Quero dizer: pnis, vagina, nus. Diz que para tratar desses problemas, na maioria das vezes, no precisariam estar ali, num servio especializado. Refora a busca deste tipo de atendimento na rede bsica de sade. Pergunta se o fato de estarem curados implica no final do tratamento. Vai questionando at que o grupo fala da necessidade do tratamento do parceiro. P - E como para avisar o parceiro? fcil ? Numa parceria um pode no sentir nada. A como fica para avisar? Gp - fcil, s falar. - Eu disse para minha mulher e ela entendeu. - A minha me mata. - Fiz o HIV, no deu nada. Usei preservativo com minha mulher at saber o resultado. E me apareceu esta verruga. P - O que mais tem que fazer, alm da parceria se tratar? Usar o preservativo durante o tratamento. O grupo fala que muitas vezes a doena passa e depois volta. P - essa outra armadilha que essas doenas pregam. A gente pensa que est curado mas est dentro do organismo da gente e pode aparecer depois e trazer problemas, as conseqncias das doenas venreas que no so tratadas. Bom, j sabemos tudo ... , mas e a simples? O colega j disse que s vezes difcil falar para o parceiro. No se sabe quem passou para quem. Quando tem uma verruga fica mais fcil ..., um corrimento j mais difcil ... Para ajudar a gente a pensar como conversar sobre o assunto com o parceiro, tem o aconselhamento. P - E usar a camisinha fcil ? Como para o homem e para a mulher? Como pensa o homem e a mulher quando um ou outro j vo com a camisinha para o encontro? Gp - J veio premeditado, s estava pensando nisso. - Essa mulher fcil. - Muitas vezes a gente no premedita. A gente sabe que pode
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rolar, mais no premedita. P - E qual a sensao de usar a camisinha? Gp - Chupar bala com papel. - No vejo diferena. - Eu acho diferente, no sente a quentura da mulher. - Prolonga a relao. P - Pois , pode ajudar o homem que goza rpido a demorar mais. Quem tem prtica de colocar a camisinha? Qual a hora de por a camisinha? O grupo responde pronta e corretamente. P - Mostra nas figuras dos rgos genitais, pregadas no quadro branco, onde as verrugas podem se localizar. Aproveita para mostrar e falar os nomes pnis, vagina, grilo, lbios. Diz que a verruga pode aparecer na parte interna tambm e explica como. Fala em roa roa, gozar/ejacular, pnis/pinto. Mostra 2 pnis de borracha, um bem ereto e outro mais ou menos. Pede para o grupo dar nota e eles riem e respondem brincando. P comenta a dificuldade de por a camisinha quando o pnis no est bem duro. Comentam tambm sobre o tamanho do pnis e da camisinha. P chama algum do grupo para ajud-la a colocar a camisinha no pnis meio mole. Vai um participante do grupo. P questiona o grupo o que pode melhorar na colocao da camisinha, se a mulher pode ajudar... Comenta que a intimidade pode variar muito, que muitas vezes a pessoa pode ficar ansiosa e o pnis amolecer e a tem que comear de novo. Fala que usar a camisinha como comear a usar algo diferente, que nunca usou antes: relgio, cinto de segurana... e que aos poucos a gente vai acostumando. P - Para mulher costuma ser menos diferente que para o homem. At quando para usar a camisinha? Gp - At o tratamento acabar (da DST), quando a gente est com algum. - No acho, no d para saber se d para confiar no outro. - Minha mulher no gosta de usar a camisinha, diz que irrita. Falam sobre confiana e a p. questiona se um casal tem que usar camisinha. Diz que casados tambm podem se infectar, que conversar sobre essas coisas importante e que esse assunto de traio complicado. O grupo refere outras doenas que no se pega com sexo e a P confirma dizendo que isso importante lembrar e explica quais podem ser essas doenas. P - As vezes o relacionamento no estava muito bem e a pinta uma doena e da chega a hora da gente conversar. Diz que as vezes a doena pode ajudar para que a conversa ocorra. P - No pode ficar com a mente ligada na camisinha o tempo todo. melhor colocar a camisinha e se ligar na pessoa. Retoma a colocao de um participante do grupo que disse que a mulher fica com a vagina irritada por conta do uso da camisinha e questiona o grupo sobre o que pode ser isso. Gp - Falta de lubrificao. - Falta de carcia ... O aconselhamento continuou por mais 50 min. num clima bastante participativo.
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Comunicao competente
informao adequada s necessidades do usurio. clareza de linguagem. dilogo, troca entre os interlocutores.
A adequao da linguagem, a busca de favorecer a compreenso do contedo comunicacional so preocupaes claramente, presentes na prtica da absoluta maioria dos profissionais dos servios pesquisados. Lanam mo de analogias, metforas, grias, expresses populares e sinnimos para que os termos e conhecimentos cientficos no sejam obstculos compreenso da informao. Contudo, algumas vezes o emprego inadequado destes recursos que visam a facilitao da compreenso da informao provocaram, em algumas situaes, o efeito reverso, causando uma certa dificuldade de compreenso.
Situao 7 Aconselhamento Coletivo/Clnica de DST

O profissional disse: - pesquisas recentes apontam para o fato de que o condiloma tambm pode ser transmitido atravs de roupas ntimas. No explica como. Usa termos como: pnis ereto e pnis flcido. No para colocar a camisinha prximo ao momento de xtase. para colocar antes. (....)Pede que os usurios de 1 vez no se sintam constrangidos porque na consulta entraro nos seus bastidores, faro perguntas sobre sua intimidade, mas que isso importante pois l uma universidade, e precisam destas informaes para pesquisa. Para terminar, perguntou por dvidas e se aquela palestra tinha ajudado. Alguns homens responderam que sim, havia. Explicou como proceder da em diante dentro do servio ( fluxo ). Agradeceu e dispensou o pessoal.
H ainda que se ressaltar, que uma vez considerando-se que o processo comunicacional no uma linha contnua, de mo nica, entre emissor mensagem receptor, mas um processo complexo, em que: 1) o receptor no receptculo passivo da mensagem, mas sujeito ativo de reconstruo interpretativa do contedo informacional; 2) os rudos que comprometem a apreenso da mensagem no se limitam no clareza de linguagem, mas tambm dizem respeito a no partilha dos significados culturais vinculados s vivncias dos indivduos a quem se destina a mensagem; 3) a relao comunicacional, no se baseia numa relao estanque entre emissor- receptor mas numa troca (conflitiva ou no) entre ambos, em que emissor
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se torna receptor e vice-versa. Alm deste modelo tradicional (proveniente da lingstica), alguns conceitos importantes tm sido elaborados pelas cincias sociais. Tem-se discutido, entre outros aspectos, a questo da competncia cultural, ressaltando as necessidades e especificidades culturais do processo comunicacional. O contedo a ser comunicado precisa ser competente diante dos valores e vivncias do grupo a que se destina. Torna-se, tambm, inadivel a distino entre repasse de informao e comunicao. A comunicao diz respeito, necessariamente, possibilidade do dilogo, confronto e reciprocidade (HABERMAS, 1989). Portanto, em muitos dos aconselhamentos no foi possvel reconhecer um processo comunicacional de fato, predominando um repasse surdo de informaes.
Situao 8 Atendimento individual/Clnica de DST

O atendimento no passou de 5 minutos. Paciente de 47 anos, solteiro, queixando-se de machucado no pnis. O profissional pediu para que o paciente mostrasse o pnis e nem saiu de trs da mesa. Como no consegui enxergar direito, acabou levantando e se aproximando do paciente. Disse que no tinha nada, que ele no precisava se preocupar, que no mximo era um esfolado por conta da prpria relao sexual. Em seguida o paciente diz ... tem outra coisa, no estou conseguindo (gozar) com a mulher, amolece antes. Eu tenho que me masturbar para conseguir. Nessa hora o profissional olha para mim e diz: aqui a gente no atende essas coisas psicolgicas.... Volta-se para o paciente e pergunta se ele tem diabetes, se est tomando alguma medicao e o paciente diz que no. Ento diz: ... voc deve procurar um urologista para resolver o seu problema; e escreve num papel UROLOGISTA para o paciente no esquecer o nome. Assim termina o atendimento.
Avaliao de riscos e alternativas para novos hbitos

informao sobre riscos orientada vivncia do usurio. identificao de estratgias preventivas compatveis. demonstrao do uso de preservativo.
Uma vez que a atitude de escuta um dos impasses que se verificaram para ao do aconselhamento, a informao sobre riscos orientada s vivncias do usurio e a identificao de estratgias compatveis, foram conseqentemente, diretrizes
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tambm prejudicadas. Como orientar estratgias compatveis s vivncias, dificuldades e dvidas do usurio se estas no tm legitimidade na relao estabelecida com o profissional ? Como estabelecer em parceria com o usurio, um exerccio para identificar alternativas de novos hbitos, se o roteiro, a informao e a normatizao so priorizados? Chamou ateno a freqncia com que oportunidades para a avaliao de riscos foram perdidas (nos aconselhamentos coletivos e especialmente nos aconselhamentos individuais). Inmeras situaes observadas demonstraram que os usurios fornecem indicaes, pistas, revelando suas reais expectativas e dificuldades quanto adoo de comportamentos que evitem riscos. Diante desta abertura, a resposta, via de regra, veio sob a forma do reforo da informao correta sobre condutas de risco.
Situao 9 Aconselhamento individual ps-teste/ CTA/COAS

A usuria tinha 43 anos, casada e fez o exame HIV porque est se tratando de uma DST, transmitida pelo marido, e sua mdica recomendou-lhe fazer o teste. O P. pergunta se ficou alguma dvida da palestra e ela responde que no. Ele pede a carteirinha, confere as senhas e mostra o resultado negativo do exame para a usuria. Diz que este resultado refere-se a 3 meses para traz, que da para frente no acusa no exame. A usuria diz: , eu sei, a P. explicou. O P. pergunta qual foi a preocupao que a levou fazer o teste. Ela conta que o marido tem outras mulheres fora de casa, que lhe passou uma bactria e que a P. pediu para ela fazer o teste da AIDS. Eu j disse para ele se tratar (da bactria), mas como ele no sente nada, no se trata. Faz meses que estou tomando remdio, mas ele no e a passa de novo para mim. Assim que v o resultado do exame anti-HIV, pergunta quando tem que fazer outro e o P. diz: o melhor a Sra usar o preservativo, no adianta ficar fazendo exame. Seu marido usa preservativo? A usuria responde: Esses tempos, por causa da micose, eu pedi e ele usou. Ele diz que usa com as outras, mas eu no sei no... porque ele passou essa bactria para mim. Ento, o P. diz: nesse caso melhor a Sra usar o preservativo no s para evitar a AIDS, mas porque se no esta micose no vai sarar nunca. O atendimento encerrado por a.
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Situao 10 Atendimento individual /Clnica de DST

O profissional leu a ficha do paciente onde a Assistente Social fez um breve relato da histria e investiga um pouco mais o quadro clnico apresentado pela mulher do paciente. Este por sua vez no sabe explicar praticamente nada. O profissional passa para o exame fsico do paciente e diz que a esposa pode ter lhe transmitido o fungo da cndida que uma doena que o prprio organismo da mulher produz e que o esfolado que ele est pode ser por conta da frico na relao sexual e agravado por conta da cndida. Com esse diagnstico ficou claro para o paciente que sua mulher no transou com outro. Este profissional de forma atenciosa procurou explicar as questes relacionadas a doena apresentada, mas no conseguiu usar termos simples. Pareceu esforar-se, mas no conseguiu adaptar a linguagem. Depois do atendimento, ele diz que sua inteno manter as relaes, no est l para botar fogueira na vida de ningum e que s responde aquilo que o paciente pergunta. Se os pacientes no perguntam se uma DST eu no digo, s vou dizendo conforme eles vo me perguntando. como se dessa forma estivesse dizendo somente aquilo que o paciente est preparado para ouvir. Como trabalhava a preveno nestas situaes onde ele no dizia que era uma DST? Ele disse que referia-se ao geral e no a situao especfica do paciente.
O preservativo
A recomendao ao uso de preservativo considerada como um dos pilares da preveno. Esta questo, inclusive, faz parte de qualquer aconselhamento ou contedo informativo no que se refere s DST e aids. Contudo, a maneira como tem sido trabalhada a recomendao ao seu uso padece de alguns equvocos, cotidianamente reproduzidos nos servios. O primeiro dos equvocos observados foi o de falar sobre o uso do preservativo sem uma real demonstrao do uso correto. Aula terica sobre como usar preservativo no significa, de maneira alguma, a compreenso de como us-lo. A substituio da prtese peniana por outros recursos (bananas, cabos de vassoura, embalagens de desodorantes ou similares) outra questo que merece ser mais discutida, pois poderia conduzir a associaes negativas ou confusas entre a imagem que aquele recurso substituto invoca e o prprio pnis. Poucas foram as ocasies que a recomendao ao uso do preservativo correspondeu a uma atitude do profissional no sentido de ouvir o que o usurio realmente pensava sobre o seu uso, quais eram seus sentimentos, valores e dificuldades.
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Situao 11 Aconselhamento individual/Clnica de DST

A profissional avisa que vai fazer algumas perguntas pessoais e vai seguindo com as questes da Ficha Multidisciplinar. Formula as questes de um jeito que facilita ao Usurio respond-las. Por exemplo: P. - Agora vou perguntar coisas mais ntimas da sua vida. Posso? Usurio - Pode. Vai conversando e seguindo as perguntas. P. - Agora vou pegar pesado. J transou com homem ? Usurio diz que no, refere que quando moleque transava com animal... P. explica a DST apresentada pelo paciente, Crista de Galo. Pergunta sobre o uso da camisinha e se o Usurio tem alguma dificuldade para utiliz-la. O paciente diz que usa e que no tem dificuldade. P. - Ah, fcil para voc ? Usurio - No ruim, aperta, no bom no. P. - Enquanto voc e sua esposa no tiverem alta no d para deixar de usar a camisinha se no o tratamento vai para o brejo. Foi indo e o paciente dizendo o quanto no gosta do preservativo. P. pergunta como est a vida sexual do casal com tudo isso ( a DST, o preservativo). Usurio - As vezes quero ter relao sexual sem camisinha, mas minha mulher no deixa. P. - Ela est certa. Se no todo sacrifcio que vocs fizeram perdido. Explica a reinfeco de um para o outro. O paciente descreve suas sensaes quando usa o preservativo e a profissional tenta apresentar algumas alternativas para que o Usurio veja o preservativo com outros olhos. P. - Voc j ouviu falar de um gel que pode por na camisinha ? D uma sensao gostosa e evita de agarrar/apertar... O paciente se interessa, ela explica como usar, onde comprar e vai ver se tem algum gel no prprio servio para lhe dar. Volta com o KY gel e d ao paciente. P.- Tem tratamento muito pior, que no pode nem transar. Ento pode tentar ficar amigo da camisinha. No sei como voc e sua mulher se relacionam, mas tambm no precisa ficar bunda com bunda, d para fazer outras coisas. Usurio ri e concorda com a P.
Talvez o maior dos equvocos nesta questo seja o de sublimar os receios, vergonhas e dvidas dos indivduos em relao ao uso do preservativo, tratando tais questes como tabu. Ao retirar a legitimidade deste contedo cultural e do indivduo, a argumentao junto ao usurio d lugar a: (1) discursos nem sempre justificveis (estar fora de moda a recusa do preservativo); (2) negao equivocada dos argumentos dos usurios ( no h diminuio da sensibilidade); (3) discursos politicamente corretos mas com baixa adeso ( machismo
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no usar); (4) uso da autoridade (tem que usar). Outra questo importante que ganha um significado cada vez maior a orientao do uso de preservativo junto s mulheres. Como dar subsdios s mulheres para estas negociarem com seus parceiros o uso do preservativo? Pela imposio ? Pelo argumento do terror ? Talvez o primeiro passo seja o de reconhecer que estas mulheres passaram por processos diferenciados de construo de sua identidade social e feminina (GIDDENS, 1993). Muitas mulheres esto vinculadas a uma relao de submisso aos seus parceiros que pensam ser impossvel abordar tal assunto. Por outro lado, o uso do preservativo envolve todo um imaginrio ligado sexualidade (e muitas vezes infidelidade), "exigir" que o parceiro use o preservativo declarar que no confia nele, ou noutro aspecto, reconhecer que ele infiel, ter cincia do fato e aceit-lo. Ainda pode levar a que ele pense que ele no o nico, no caso ela se expe. Numa relao estvel, um casamento de muitos anos, por exemplo, ser recomendado que o casal use preservativo um com o outro ou com os eventuais parceiros extras ou cada caso merece uma reflexo prpria? A questo do feminino e o uso do preservativo complexa, e merece uma reflexo mais aprofundada que busque superar os argumentos autoritrios e aqueles sem especificidade alguma s demandas destas mulheres.

A profissional comeou perguntando a idade da usuria. Seguiu o roteiro, mas de forma aberta. O gancho foi a pergunta sobre a janela imunolgica, assunto abordado na Palestra. Entendeu direitinho a janela imunolgica? A usuria respondeu que sim. A usuria era jovem e amante h 7 anos de um homem casado. Estudante, morava no interior e veio capital s para fazer o exame. Voc sabe, n, a gente tem que se cuidar. A aconselhadora perguntou sobre transfuso, aleitamento e entrou na vida sexual . Insistiu na transmisso anal. No vou negar, j. E voc usa camisinha? No princpio, sim, mas depois deixamos de lado. muito difcil o homem aceitar, n? Homem no quer no, minha filha. A aconselhara permaneceu calma e sorridente, criando um clima de empatia. A usuria disse: quem sabe de agora em diante, n? Minha vida to doce e bela.... A aconselhadora passou ento a explicar o formulrio ( pronturio ) e entregou a carteirinha de identificao .No pode perder, porque seno tem que fazer tudo de novo, t? Depois que a paciente saiu, a aconselhadora disse que no acreditava que a usuria fosse mudar de hbito. Essas mulheres so as piores. Totalmente submissas.
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Usuria veio para pegar o resultado do teste que demorou uns 2 meses para chegar. Era a primeira vez que havia feito o teste. Tinha 40 anos e era casada h uns 15 anos. Fez o teste porque escutava sempre na televiso o risco que as mulheres estavam tendo de pegar AIDS. Desconfiava do marido. C sabe, n. Os homens sempre tm alguma coisinha. A profissional no aprofundou sobre sua vida sexual. A usuria negou qualquer relao extra-conjugal e disse que vivia muito bem com o marido. Muito ansiosa, queria o resultado e a conversa centrou- se nisso. A aconselhadora explicou detalhadamente, mas numa linguagem muito tcnica, o que era a janela imunolgica e perguntou sobre o uso da camisinha. A usuria disse que havia tentado mas o marido no aceitava de jeito nenhum e que, se ela insistisse, ele se separaria. A aconselhadora fechou questo e no entregou o resultado, com o argumento que no adiantaria nada. Deu um prazo de 2 meses para novo teste, caso a usuria passasse a usar sempre a camisinha, j que relatara ter tido a ltima relao h 1 ms atrs, ou somente 3 meses aps a ltima relao sem camisinha. A usuria ensaiou um choro ao dizer: Ele vai se separar. Depois de 15 anos muito difcil. A profissional respondeu: A opo sua. Venha com ele aqui, ns fazemos atendimentos de casais. Da se despediram .
Orientao dos aspectos clnicos e do tratamento s DST/AIDS

Este assunto foi mais abordado nos aconselhamentos individuais que nos coletivos (o que era, parcialmente, esperado). Muito embora, naqueles contextos em que este tipo de orientao parecia ser elemento constitutivo da relao com o usurio (SAE e servios de atendimento ambulatorial para DST), nem sempre foram temas discutidos, variando conforme a demanda ( e s vezes a coragem em perguntar) de cada usurio. A orientao dos aspectos clnicos e do tratamento foi mais facilitada quando o servio dispunha das pr e/ou ps consultas com profissionais de enfermagem. Nestas consultas, sem o peso do temor ao doutor o usurio sentiu-se, via de regra, mais vontade para perguntar e falar sobre suas dvidas. Nos CTA/COAS este tema foi trabalhado de forma geral no aconselhamento coletivo mas pouco abordado quando realmente se fazia necessrio, isto , diante de alguns dos casos de teste positivo.
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O SIGNIFICADO DA AO DE ACONSELHAMENTO SEGUNDO AS CONCEPES DOS PROFISSIONAIS DE SADE
A fim de dinamizar a anlise, este captulo foi organizado segundo as unidades temticas consideradas fundamentais para uma interpretao do significado que os profissionais atribuem ao aconselhamento. Buscou-se refletir sobre tais concepes contextualizando-as com as observaes de campo, as diretrizes preconizadas para o aconselhamento e as condies institucionais que explicam tais depoimentos.
O que aconselhamento?
A maioria dos profissionais percebe o aconselhamento como um momento ou mesmo uma tcnica privilegiada para a informao de carter preventivo, e, no caso dos servios ligados ao atendimento de pacientes, tambm para a adeso ao tratamento. Essa dinmica informativa/educativa foi enfatizada com carter mais ou menos normativo segundo cada profissional e naturalmente, diante de uma preocupao concreta de adeso a um determinado tratamento. para explicar para aquela pessoa como ela contraiu a doena, como deve tomar aquele remdio, o que ela no deve fazer(profissional ligado a servio de atendimento a indivduos com DST). Interessante observar que muitos profissionais verbalizaram a importncia daquelas informaes para a preveno e a maioria detalhou quais atitudes so consideradas preventivas. Entretanto, no conduziam a uma viso mais integral destas medidas no contexto inteiro da vida daqueles usurios. O que se preconizava, na realidade, eram atitudes corretas diante de situaes concretas de risco (diante da atividade sexual usar preservativo, no abandonar o tratamento, reduzir nmero de parceiros, como so os mecanismos de transmisso das DST/aids). Um segundo grupo de depoimentos descreveu o aconselhamento como uma conduta em que o profissional instrumentaliza o usurio atravs de informaes e orientaes para que ele modifique seu comportamento diminuindo situaes de risco. Neste sentido, o profissional articula informaes sobre DST/aids e enumera sadas ou condutas para o usurio decidir, posteriormente.
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Estes depoimentos j sugerem uma aproximao maior com a orientao voltada para preveno tendo como horizonte a dimenso destas sugestes para a vida do usurio, contudo ainda denotam uma certa unilateralidade da relao entre profissional/usurio.
um processo, relao entre duas pessoas em que uma vai oferecer recursos para outra para resolver algumas situaes onde ela est tendo dificuldade de tomar deciso sozinha (profissional do SAE).
O terceiro grupo de depoimentos, em minoria em relao aos dois primeiros, apontou o aconselhamento como um processo de troca e escuta junto ao usurio. A idia demarcada que o aconselhamento, alm de fornecer informaes, tambm propicia uma reflexo conjunta entre o profissional e o usurio, um dilogo, sendo que o usurio convidado a se colocar como um interlocutor autntico. Ele estimulado a se expressar e opinar sobre aquelas informaes e sugestes, ultrapassando a perspectiva de compreenso de determinado contedo informativo, mas encaminhando uma relao de vnculo e demarcao de estratgias pensadas naquela relao. Descrevendo este modelo de forma muito esquemtica, o fluxo seria aproximadamente o seguinte:
informaes cientficas esclarecimento de dvidas informaes leigas
DILOGO
vivncia profissional definio conjunta de estratgias para a preveno vivncia pessoal
Alguns profissionais enfatizaram ainda a compreenso do aconselhamento como uma atitude diante do usurio, que ultrapassaria o momento especfico de determinado atendimento. (...) uma atividade inerente a todos os profissionais que trabalham com DST/aids, desde quem atende a quem entrega medicao (profissional ligado a servio de atendimento a indivduos com DST).
Objetivos do aconselhamento
Os objetivos do aconselhamento para os profissionais variaram de acordo com a sua prpria concepo do que seja esta prtica. Assim, um grupo assinalou que o aconselhamento objetiva a quebra da cadeia epidemiolgica ou o controle da epidemia. Nesta viso o papel do usurio seria o de acatar a orientao, cumprindo o seu papel para este controle da disseminao das DST/aids. Alguns depoimentos enfatizaram o aconselhamento como um facilitador para a eficcia da prtica clnica pois ajuda a informar o usurio sobre sua doena bem como intensifica a importncia do tratamento. Um segundo grupo analisa que o aconselhamento tem
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como objetivo atingir a pessoa para ele perceba o que tem que fazer(Profissional ligado ao atendimento de indivduos com DST). Assim, o aconselhamento visa orientar de forma competente (ou convincente) para que o usurio mude seu comportamento de risco que a pessoa detecte seus comportamentos de risco... no s refletir mas se sensibilizar para que ocorra uma modificao dessas atitudes (profissional de CTA). Neste sentido o aconselhamento teria uma funo tutorial de apoio, no sentido de informar e auxiliar o usurio para ele empreender as aes esperadas quanto reduo de risco e preveno. Um terceiro grupo delimita como objetivo do aconselhamento a criao de vnculos entre profissionais e usurios, refletindo em conjunto os riscos e estratgias para a preveno. A idia a de uma perspectiva de personalizar o atendimento e a informao geral (e cientfica) para adequ-la s caractersticas e vivncias de cada usurio.
O que o aconselhamento representa para o usurio?

Segundo os profissionais, o aconselhamento tem um grande significado para os usurios. Ressaltam que o usurio se sente como o centro da ateno do atendimento ...eu vejo que
eles saem satisfeitos. Primeiro que a populao carente ...no tem ateno em lugar nenhum...chega num lugar que param para escutar ele...geralmente param para escutar uma coisa que ningum d bola...voc vai num PS e voc tem que tomar isso, um abrao volte quando precisar..aqui no...(Profissional que atende a indivduos com DST). Quase todos os profissionais percebem que para o usurio o aconselhamento significa um espao de apoio emocional como tambm de apoio para enfrentar preconceitos Ele se v muito protegido quando chega aqui (profissional que atende a indivduos com DST). um paciente que se sente muito discriminado...ento no momento que ele vem aqui ele o centro da ateno .(Profissional que atende a indivduos com DST). Sobretudo os profissionais do SAE que atendem doentes de aids, enfatizaram a questo do apoio ...ele espera que tu seja a famlia dele, pai, me, irmo, companheiro. Ele espera tudo de voc (profissional do SAE).
Outros depoimentos enfatizaram a importncia do aconselhamento para fornecer ao usurio informaes sobre preveno. Segundo a percepo destes profissionais, o aconselhamento muitas vezes faz o papel de organizador de um conjunto de informaes que cotidianamente circulam na sociedade mas que esto dispersas ou carecendo de nexo lgico e at cientfico. Outro aspecto nesta questo a sensibilizao da informao Olha, eu acho que a questo no s da
informao...porque quase todo mundo que entra aqui tem vrias
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informaes a respeito, n? O que eu acho que se torna importante pr eles ...se sensibilizarem pr esse risco (profissional de CTA/COAS).
Outra questo enfatizada pelos profissionais, foi a percepo do espao que o aconselhamento representa para o usurio discutir sobre sexualidade. Espao esse que raro e existe graas credibilidade que o servio inspira o momento
que eles tm para falar sobre sexualidade...uma oportunidade de colocar situaes que no colocaria para outras pessoas...oportunidade de colocar as dificuldades e os medos (profissional de CTA/COAS).
Alguns profissionais foram mais reticentes e condicionam este significado do aconselhamento para o usurio segundo determinadas variveis: se for realizado depois da consulta mdica no ter grande importncia para o usurio, se aquele usurio tiver um comportamento definido como reincidente contumaz no significar nada ...para quem tem amor na relao
ele funciona para quem promscuo ele no funciona (Profissional que atende a indivduos com DST) Mas mesmo para estes
depoentes mais crticos, a avaliao final foi bastante positiva e confiante na relevncia do aconselhamento para o usurio : Pode
representar mil coisas e no representar nada. a grande chance dele refletir sobre a situao que ele t vivendo...Eu acho que mudar comportamento com uma entrevista muito difcil. Agora a gente pode dar a ele a chance dele acreditar que tem um grupo que trabalha, que o grupo pensa nele porque...eu j recebi inmeras vezes o relato do pessoal: Pxa eu no acreditava...nunca imaginava que tinha gente que pensava em mim.... (profissional que atende a indivduos com DST).
H requisitos e habilidades profissionais para o aconselhamento?

Para a absoluta maioria dos profissionais entrevistados, o treinamento e o conhecimento tcnicos so requisitos fundamentais para aconselhar. Contudo, estes no seriam suficientes pois seria preciso ter um certo perfil (o que para uns mais inato s caractersticas pessoais do profissional, para outros pode ser adquirido ao longo da experincia profissional). A habilidade mais valorizada pelos profissionais foi a capacidade de escutar o usurio (saber ouvir). Como sintetiza este depoimento: A gente tem muito a dizer em to pouco tempo, ento ouvir fundamental (profissional de CTA/COAS). Curioso observar que justamente a diretriz de escuta ativa foi um dos itens que foi apontado como dos mais problemticos na prtica de aconselhamento. O requisito mais citado foi o de no externalizar preconceitos e estar trabalhando estes internamente, enfim saber respeitar as crenas e vivncias do usurio. Tambm foi constantemente citada a necessidade desse profissional estar
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discutindo (internamente ou com algum apoio) a sua prpria sexualidade pois para discutir o tema e a sexualidade dos usurios, tem que estar de bem com a vida sexual. Outro requisito citado com freqncia foi a capacidade de adequar a linguagem para um tom coloquial e compreensvel ao usurio. Um profissional descreveu como sendo necessria a habilidade de se trabalhar uma comunicao gestual que seja identificada pelo usurio como acolhedora: tem que ser bem corts,
gravar o nome dele, deixar ele bem vontade, olhar nos olhos dele. Para a entrevista tem que olhar nos olhos para obter alguma coisa...olhar disperso ele vai ver que no deu importncia (profissional que atende a indivduos com DST)
Nenhum depoimento fez meno habilidade de fazer planos de ao junto com o usurio, isto , ser capaz de discutir com o usurio as estratgias que ele prprio poder traar para a reduo de riscos.
O que essencial a ser falado no aconselhamento?

Os contedos mais enfatizados como essenciais foram, segundo a ordem de citao: as formas de transmisso das DST e aids; as prticas de risco; formas de preveno. Este ltimo aspecto foi bastante centrado na indicao para o uso do preservativo. Apenas dois profissionais consideraram essencial discutir com o usurio as dificuldades e problemas destes quanto ao uso de preservativo. Segundo alguns profissionais, a lista dos assuntos essenciais a serem abordados no aconselhamento era muito extensa. Como ressalta um profissional, tambm atento ansiedade de passar todas as informaes necessrias em um contato apenas : ...no atropelar importante, no oferecer muito
mais do que ele est te exigindo naquele momento (profissional que atende a indivduos com DST).
Outra ressalva importante feita por um profissional diz respeito necessidade de ter flexibilidade na abordagem de assuntos segundo as demandas dos usurios:
...que ele no seja esttico, sabe? ...fazer um bloco para ser falado, ento qualquer pessoa vai l, l esse roteiro e faz o aconselhamento...isso no funciona, n? (profissional que atende a indivduos com DST).
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Quais suas dificuldades para realizar o aconselhamento?

Diante da pergunta sobre as dificuldades encontradas, a maioria dos profissionais identificou alguma dificuldade. Aqueles que declararam no ter dificuldade, via de regra, no decorrer do relato descreviam seus prprios impasses para o trabalho. Afirmaram, positivamente, sua identificao com o trabalho e com sua equipe, indicando, portanto, que as dificuldades encontradas estavam mais ligadas complexidade que o trabalho exige do que correlacionadas insatisfao profissional. A dificuldade mais citada pelos profissionais foi a de adequao do tempo para o aconselhamento diante de uma demanda to grande. Consideram que o tempo acaba por ser muito reduzido para cumprir todas as expectativas, objetivos e diretrizes do aconselhamento. Viram-se, na prtica, obrigados a sintetizar o aconselhamento pelo que consideram mais essencial. Como expressa a profissional, fica uma dvida no ar at onde
explora? at onde pra?
A segunda dificuldade mais mencionada foi o lidar com o desgaste emocional, inerente a este trabalho. Como controlar o estresse? Na realidade, estes profissionais no contam com apoio teraputico ou de outra espcie visando ao acompanhamento para administrao de seu prprio sofrimento.
Eu cheguei a ficar doente, tive que fazer terapia por no aguentar a carga emocional de ver tanta gente morrer
A entrega de resultado positivo do teste para HIV foi bastante citada, especialmente pelos profissionais ligados ao atendimento de indivduos com DST (provavelmente por serem menos preparados para essa atividade do que os profissionais dos CTA). Quanto relao direta com os usurios foi mencionado como dificuldade o lidar com: - casais em crise por conta da DST de um dos parceiros; - usurio de droga; - vtimas de violncia sexual; e, indivduo com comportamento deliberadamente promscuo. Ressaltaram que tm dvidas de quais seriam as melhores tcnicas de conduo do aconselhamento junto a estes usurios.
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Auto-avaliao sobre a prtica de aconselhamento

A absoluta maioria dos profissionais tem uma autoavaliao positiva, afirmando que na sua prtica diria realiza o aconselhamento. Alguns profissionais mdicos foram mais reticentes e crticos, afirmando que dentro do possvel pois no foram treinados para tal atividade. Contudo, expressaram seu comprometimento com este trabalho: Fao o que posso, no sei se
estou fazendo o bastante, n? Mas que eu tento eu tento.
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O SIGNIFICADO DA AO DE ACONSELHAMENTO SEGUNDO OS USURIOS

A avaliao do atendimento segundo os usurios
Os usurios foram unnimes em elogiar os servios (Ambulatrios de DST/SAE/CTA). A absoluta maioria dos entrevistados verbalizou ter gostado do atendimento. O aspecto mais valorizado foi a ateno e a boa acolhida que receberam dos profissionais. O fato de os profissionais serem educados e capazes de dispensar um atendimento que garantisse uma carter pessoal no atendimento foi constantemente citado. Para os usurios do SAE essa questo foi muito demarcada, a chegada e acolhida dos profissionais foi tratada como um ponto de apoio emocional fundamental ao tratamento. Como ilustra a usuria : Voc chega aqui, os funcionrios vem e
Oi, mesmo que eles no te conheam eles te do ateno (...) a eu gostei daqui (usurio do SAE).
A relao com os profissionais foi identificada como muito boa, especialmente quando propiciava um espao para estes usurios falarem de seus problemas, receios e dvidas. O aconselhamento foi identificado pelos usurios como o que qualificava o atendimento do servio perante outros atendimentos da rede pblica.
-Bom, eu aqui me sinto assim... eu me sinto a pessoa que eu sou, eu no preciso fazer... mentir, fazer rodeios, sabe ? (...) ento eu me sinto vontade, eu no tenho assim, receio de falar nada (usuria de CTA). - ..a conversa franca n? Porque voc se solta...a timidez ....coisas que voc no fala com o seu pai, sua me e aqui voc se abre mais, n. Aqui voc se abre todo (usurio de Ambulatrio de DST). Alguns poucos usurios denunciaram um mal atendimento por parte de um profissional: -Eu no gostei do atendimento da Dra. do modo como ela se expressa com a pessoa, com o paciente. Ela devia usar uma linguagem simples... foi muito fria... no deixa a gente falar... se eu no abrisse a boca pr mostrar o exame a ela, ela j ia me mandar fazer exame de urina, de cultura, eu j tinha feito (usurio de Ambulatrio de DST).
O que explicaria tais comportamentos ? Um dia assoberbado, um mal dia ou um perfil no condizente com o trabalho? Outra questo ligada ao aconselhamento e, constantemente, identificada pelos usurios como critrio de anlise do servio e distino frente aos outros atendimentos da
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rede pblica foi a informao recebida.Achei bom pelo fato de explicar, de mostrar os riscos que se corre.. e, a maneira da pessoa se defender, n? (usuria de CTA). O segundo aspecto mais enfatizado como ponto positivo foi a rapidez do atendimento. Quando o servio estava situado dentro de um hospital e o usurio tinha que passar pela triagem geral antes de chegar propriamente ao setor, esta avaliao se invertia e se transformava em ponto de severa crtica:
Olha, eu cheguei 6 horas da manh, para pegar ficha s 7. Quando deu 7 e meia nem um funcionrio abriu o porto, s s 8 horas. E tudo bem que tem prioridade criana, mas chega ,como eu vi, conhecido de funcionrio e j to com fichinha na mo. J vo entrando e pronto...No gostei do atendimento no...No sabe informar direito. Voc vai num lugar, a mulher manda pr outro lugar, no informa direito, no tem educao. Isso no hospital todo ou aqui nesse setor ? No, nesse setor (DST) pr mim nota 10 (usurio de Ambulatrio de DST).
Aqueles servios que dispunham de laboratrio prprio foram elogiados pelos usurios, pois proporcionavam rapidez na entrega dos resultados dos exames, vistos como um dos elementos importantes do processo do atendimento. Aqueles servios que agendavam a consulta ou o retorno foram tambm muito valorizados. Afinal, como diz, sabiamente, o usurio do CTA
(...) Acho que ningum gosta de esperar.
A absoluta maioria dos entrevistados distinguiu esse modelo de ateno dos demais prestados nos Servios de Sade Pblica. Comparam as duas experincias e as diferenciam :
-Diferena assim, na ateno e na palestra (Usuria de CTA). -Assim como uma coisa pblica...Hoje a gente t num caos a, n? Aqui foi bom, achei timo. Coisa de primeiro mundo. Porque tem vdeo, palestra...falam tudo pr voc. Alm disso tem aconselhamento, tem a psicloga (...) (usurio do Ambulatrio de DST).
Um usurio fez comparaes com o atendimento recebido nos servios de sade pblicos e privados. Falou da sua experincia no atendimento na rede privada e percebeu que neste modelo, o nico atendimento que recebe a consulta clnica, dando-se conta, intuitivamente, da importncia da atuao multidisciplinar:
-(...) Convnio no tem vdeo.. palestra...no tem. No tem a psicloga pr te orientar depois, nada disso. (...) S o mdico, ele v a causa da doena, n? Diagnostica e passa o remdio. S isso, e vira..... mecnico, n? (usurio do Ambulatrio de DST).
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Os objetivos do aconselhamento segundo os usurios

Para os usurios, os objetivos do aconselhamento so variados. Foi constante a nfase no papel da orientao para a preveno, o que sugere um boa compreenso do trabalho. Contudo, estas percepes revelaram nuances importantes. Ser orientado pode significar, por exemplo, ter acesso a informaes e dados sobre DST/aids, sobre o uso do preservativo e encontrar um espao para tirar dvidas. Por outro lado, receber orientao tambm foi interpretado como uma obedincia s orientaes normativas.
- (...) Pr...saber como se faz o sexo, saber preservar, num contaminar, num arriscar a pegar uma AIDS. -Ah, pr ensinar a gente, explicar a no dar assim...bobeira n? No pegar a AIDS. - O objetivo eu acredito que seja esclarecer as pessoas, os usurios de drogas....as pessoas que usam erradamente o sexo...as drogas, n?
Os entrevistados dos distintos tipos de servio responderam de forma coerente a pelos menos uma das diretrizes a que cada servio propunha:
Eu acho que um esclarecimento e uma preparao para o resultado do teste (...) Pr se precaver das doenas, da AIDS n ?Que no tem cura. Pr gente se cuidar (usuria do CTA). Pr informar a quem faz relao...s vezes no sabe usar uma camisinha...s vezes tem um problema, tem vrios tabus (Usurio de DST) Ah, como no tem ainda uma cura correta, n ? um meio de no contaminar mais do que j t (usurio de SAE)
Conclui-se que para a maioria dos usurios os principais objetivos que norteiam o aconselhamento passam pelo carter informativo. A orientao visando a reduo de riscos seria caracterizada pelo acesso de informaes fundamentais. Curiosamente, apesar de a avaliao do usurio qualificar, positivamente, os servios baseando-se justamente em critrios provenientes do aconselhamento (receptividade, escuta e apoio emocional), o prprio aconselhamento visto como um meio para uma inculcao mais personalizada da informao. Esta questo sugere que na tica do usurio, o que importa para o profissional que ele (usurio), a partir das informaes, aprenda sobre como se prevenir (sobre o certo e o errado). A ateno, o apoio e a acolhida seriam generosidade da equipe. Revela tambm a dificuldade de percepo do usurio em reconhecer que ser bem atendido (com respeito e educao) um direito de todo cidado.
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O que foi considerado mais importante do aconselhamento

A maioria dos entrevistados dos ambulatrios de DST apontou como item mais importante a informao sobre os aspectos clnicos e as vias de transmisso da sua doena, ainda que tambm tenham valorizado o conhecimento sobre outras DST e sobre a aids. Os mecanismos de transmisso das DST e especialmente da aids foram constantemente citados pelo conjunto dos entrevistados, seja para terem cuidados com outras pessoas (no transmitirem DST), seja para no as contrair. Entretanto, o grande destaque, citado em quase todos os depoimentos, foi a orientao quanto a como usar o preservativo. Para a maioria, o detalhamento deste assunto era uma novidade. Outros assuntos tambm foram citados: diferena entre soropositivo e pacientes com aids; e, saber mais, detalhadamente, sobre mecanismos de transmisso do HIV (sobretudo sobre sexo oral). Vale ainda destacar que alguns usurios tambm consideraram como o mais importante do aconselhamento a possibilidade que criada para o dilogo sobre DST e aids e o espao existente para este indivduo expressar seus temores.
O mais importante... o seu relacionamento no dia a dia. Voc acaba chegando em casa, voc conversa... voc acaba ganhando alguma coisa, pr famlia em casa...ento conversa...voc no tem que chegar e ficar batendo, brigando, entendeu? - ...se voc souber que voc t com o vrus, qual vai ser sua... o que voc vai fazer? Como voc vai agir? Se voc no tiver, ento isso te prepara mais um pouco... mas tem umas pessoas que p.. t positivo Ah, vou me matar.
O que foi considerado no aconselhamento a questo mais difcil de entender

A absoluta maioria dos entrevistados no verbalizou qualquer dificuldade em compreender o contedo do que foi discutido nos aconselhamentos. Como se observou, o profissional encontra uma platia vida por ter acesso a este tema que mobiliza tanto medo e envolve tanta curiosidade. Como sintetiza uma depoente: Eu acho que para uma pessoa que tem vontade de
viver no difcil de entender.
Apenas trs entrevistados declararam ter tido dificuldade de compreenso. O primeiro, um usurio do SAE teve dvidas quanto aos exames que lhe foram solicitados Essa bateria de
exames que tenho que fazer... pr qu serve tanto exame? exame pr diabetes e no sei o qu...um monte. Ela tentou explicar mas difcil.
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A segunda, uma usuria do ambulatrio de DST no compreendeu os possveis sintomas de sua doena (...) a doena que ele falou
assim...esse corrimento . O terceiro, um usurio do CTA no compreendeu a diferena entre soropositividade e estar doente de aids que o vrus do HIV no AIDS... porque eu acho que a mesma coisa...uma pessoa que tem o vrus, j uma pessoa aidtica.
O que foi considerado no aconselhamento a questo mais difcil de cumprir no dia-a-dia

A absoluta maioria dos entrevistados relatou como a questo mais difcil de ser incorporada no seu dia-a-dia foi o uso e a regularidade do uso do preservativo. Foram mencionados como dificuldades: se adaptar ao preservativo (relatos de incmodo e irritaes); t-lo sempre consigo; ter de us-los sempre a cada relao sexual (ainda que no mesmo encontro amoroso).
-(...) ...sempre quando a gente for transar, usar preservativos... s vezes t na hora que a gente no t...no tem o preservativo na hora e tal....ento fica difcil de cumprir -(...) Acho que a camisinha n? se acostumar com a camisinha.(...)
Por outro lado, as dificuldades de negociar com a(o) companheira(o) o uso do preservativo foram constantemente referidas. Trs situaes delinearam-se no conjunto das entrevistas:o marido que contraiu uma DST e no tem coragem de solicitar sua esposa que use o preservativo durante o tratamento pois assim ele teria de confessar suas relaes extraconjugais; a esposa que embora saiba das atividades extraconjugais do marido no se sente capaz de convenc-lo a usar o preservativo; e o indivduo solteiro que relata que o(a) parceiro(a) diz no gostar do preservativo.
Percepo do usurio quanto atitude de escuta do profissional

A maioria dos entrevistados afirmou ter ficado vontade, no ter tido dificuldade para perguntar ao profissional sobre suas dvidas. Embora, o usurio tenha sentido um clima acolhedor para tirar dvidas e pedir esclarecimentos sobre o que fora abordado pelo profissional, no fez referncias a ter espao para falar de si e para tais questes serem trabalhadas em conjunto por ambos. Os usurios afirmaram ter ficado vontade para escutar o profissional, no para falar de si.
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- Entrevistador: Voc ficou vontade? Perguntou o que queria perguntar? Saiu com alguma dvida? No , no. O que ela falou ali, pr mim j no era to...l na minha escola sempre tem palestras.(...) Quer dizer, algum tempo atrs a matria que se dava em relao sade era as doenas sexualmente transmissveis. Hoje no, a AIDS. Voc tem no seu caderno a matria que fala da AIDS. (...) Me senti vontade, no tive dvida em perguntar nada porque pr mim no era...novidade
Como enfatizou esse jovem usurio, o assunto aids pode ser visto como uma matria, um conjunto de informaes a ser apreendido. Resta saber quanto ao espao de reflexo e como as vivncias particulares de cada indivduo se adequaro a este conhecimento. Cerca de um tero dos entrevistados declararam ter tido problemas para falar de si e para tirar dvidas. Alegam ter tido timidez, receio de dar informaes sobre sua sexualidade e isso ser de alguma forma usado contra ele ou mesmo apontam uma atitude de distanciamento do profissional que os atendeu.
- ....no sei, acho que no... me sinto meio tmido. Eu que sou assim mesmo... meio quieto mesmo... Entrevistador - Ento voc no fez todas as perguntas que queria? no...porque , assim no meu caso...as dvidas que eu tinha, n? A moa aqui, ela me esclareceu, n? Entrevistador - Mas e em relao aos exames? ...eu no entendo nada disso n? Mas se ela t pedindo, solicitando que eu faa, n? Porque tenho que fazer, n? (SAE) Entrevistador - Voc entende direitinho o que ela fala? ...certas coisas no......esse negcio de CD4, tudo meio complicado. Eu queria saber mais como age o vrus dentro do prprio organismo, que apesar de eu ler muita coisa... Entrevistador - Voc no entende por que ela no fala direito ou por que difcil mesmo de entender? Eu acho que falta uma conversa mais aprofundada do assunto, acho. Entrevistador - E voc no pergunta pr ela? ...sou um pouquinho tmido (SAE).
Avaliao de riscos
A maioria dos entrevistados citou as relaes sexuais e, em menor nmero, as drogas injetveis como contextos propcios infeco pelo HIV. Entretanto, em uma parcela significativa de depoimentos do grupo entrevistado, nem sempre ficou claro o real processo de contgio. Algumas questes fundamentais eram omitidas, re-interpretadas ou reificadas, montando uma explicao nem sempre correta (do ponto de vista cientfico). Na transmisso sexual , por exemplo, fazer sexo sem usar preservativo foi questo bastante citada. Porm, alguns usurios, desqualificaram o uso do preservativo, remetendo a questo para outros campos como a moral ou outros mecanismos que buscam construir uma certeza sobre o comportamento dos parceiros.
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- trocar de parceiro Ser verstil demais, t com um; t com outro...Sair com pessoa que voc no conhece...o tal falado grupo de risco. Entrevistador - E se voc usar preservativo? No. Nem usando preservativo eu no vou. ....(...) Primeiro pego informao fulano, tu conhece aquela menina? Conheo. E a? Ah, foi com fulano...Com aquele cara? Aquele cara grupo de risco. Ento eu no vou -(...) na minha opinio ter relaes antes do casamento e, e com a pessoa ...sem conhecer a pessoa, certo? Entrevistador - E se voc transar antes de casar, usando preservativo? Ah, eu acho que mesmo usando preservativo arriscado. Entrevistador - E depois de casado, tem que usar preservativo ou no? No. Depois de casada, os dois sentando e conversando, tendo confiana, acho que no precisa no.
Quanto transmisso entre usurios de drogas injetveis, nem sempre foi reconstitudo pelo usurio a questo do compartilhar seringas ou agulhas contaminadas. Usar drogas injetveis, para muitos dos usurios, j bastava por si. Outras vezes ficava obscuro o mecanismo de transmisso ou sua preveno.
-Usar seringas que outros usam sem fazer a cauterizao....
Quando perguntados sobre sua auto-avaliao sobre riscos, todos responderam j terem tido alguma situao de risco ou mesmo um comportamento de risco. Relataram ter tido relaes com parceiros(as) sem preservativo que souberam mais tarde que eram pessoas infectadas pelo HIV ou com DST ou mesmo relataram ter tido atividade sexual com vrios parceiros sem uso de preservativo:
- Eu j tive...agora eu no tenho...eu j me relacionei com uma pessoa que era...ele muito promscuo sabe, ele usa drogas, essas coisas. No injetvel mas usa. - No ligava pr esse negcio de camisinha. O que caa na rede peixe sabe?
A`maioria no considerou que continuava a ter comportamentos de risco, apenas trs entrevistados declararam, ainda, ter um comportamento avaliados por eles mesmos como arriscado. Apenas uma usuria ressaltou que todos aqueles que tm vida sexualmente ativa correm risco desde que no tenham cuidado. Quando perguntados se o aconselhamento iria ajud-los de alguma forma, todos responderam afirmativamente. As formas dessa ajuda variaram entre ajudar a maneirar um determinado comportamento considerado de risco, tomar conscincia da importncia da preveno no dia a dia, dizer como eu tenho que me comportar e saber como, diante de situaes de encontros sexuais, no cair em ciladas que levem a esquecer o uso do preservativo. Apenas uma usuria referiu que o aconselhamento ir ajud-la a negociar e tentar convencer o marido, que tem outras parceiras, no sentido de usar preservativo.
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Sugestes dos usurios para melhorar o atendimento

A maioria dos usurios no formulou qualquer sugesto, alegando que o servio era bom e no precisava melhorar ou porque ainda no conhecia o servio muito bem para enunciar sugestes. Alguns usurios dos CTA/COAS sugeriram aumentar a divulgao sobre o CTA, o trabalho feito e a gratuidade do teste. Os usurios dos Ambulatrios de DST sugeriram: (1) organizao da recepo, agilizando o atendimento e a melhoria das instalaes da sala de espera (DST/Recife); (2)organizao da triagem e recepo do servio (DST/Manaus); (3) aumento da equipe de mdicos pois a demanda era muito grande e determinados atendimentos, como exames especializados, demoravam meses (DST/So Paulo). Os usurios do SAE sugeriram a melhoria do salrio dos profissionais e a divulgao do SAE dentro da prpria rede SUS, pois segundo o informante, o primeiro servio que procurou foi um posto que no fez referncia ao SAE e por este motivo este usurio ficou anos sem acompanhamento.
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ANLISE DAS CONDIES INSTITUCIONAIS PARA A REALIZAO DO ACONSELHAMENTO

Momento do aconselhamento dentro do fluxograma de atendimento
Cada servio organiza seu fluxo de maneira distinta, buscando adequ-lo s caractersticas intrnsecas de cada unidade. Portanto, o momento neste fluxograma a ser destinado para o aconselhamento prerrogativa de cada equipe. Contudo, algumas questes foram percebidas ao longo do trabalho de campo e pontuadas a seguir: Aspectos negativos. (1) Alguns servios situados dentro de unidades hospitalares ou unidades maiores (o caso da maioria dos servios para pacientes com DST), muitas vezes acabam por obrigar ao usurio a entrar em duas triagens, causando um desgaste maior deste indivduo. (2) Nem todos os CTA oferecem como rotina o aconselhamento individual pr-teste (quem garante que este usurio solicitar caso necessite conversar mais?). (3) A situao do SAE mereceria ateno maior pois muito grande a demanda e nem todos tem acesso a este servio. O tempo para o aconselhamento acaba sendo reduzido devido ao grande nmero de pacientes. (4) Nem todos os servios que atendem a pacientes com DST ofereciam a estes usurios a oportunidade de realizar o teste para HIV. No entanto, essencial que o usurio possa dispor desta escolha. Aspectos positivos (1) A incluso das ps-consultas de enfermagem no fluxograma de atendimento. Estes servios, sem dvida, esto colaborando para uma maior compreenso dos procedimentos teraputicos e para a adeso ao tratamento. (2) O agendamento das consultas e do atendimento por telefone representam um grande conforto e segurana para o usurio. (3) Existncia em alguns servios de uma dinmica de atendimento que se mostra resolutiva, oferecendo aconselhamento, consulta, realizao de teste, medicao e agendamento de retorno, evitando-se assim que este indivduo precise retornar vrias vezes ao servio.
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Composio das Equipes

Como pode ser percebido no trabalho de campo, a multidisciplinaridade ainda no foi garantida em todos os servios visitados. Considerando-se que estes so Centros Treinadores tal fato ganha destaque, transformando-se em um ponto crtico. Alguns servios voltados para o atendimento a pacientes com DST no contam com o psiclogo em suas equipes e nem todas as equipes tm auxiliares de enfermagem. Por outro lado, nem todos CTA/COAS contavam com mdicos em suas equipes, sendo que um dos CTA no possuia psiclogo. Alm da prpria limitao que a composio de determinadas equipes apresentou, os servios distribuem a tarefa do aconselhamento de forma distinta. Alguns determinavam que caberia a um profissional especfico a ao do aconselhamento. Outros servios percebiam que esta deve ser uma prtica realizada por todos os membros da equipe. Ainda que com limites especficos da formao de cada profissional, todos buscavam ter uma atitude de aconselhamento. Nestas equipes tambm se atribuia a certos profissionais, considerados mais experientes ou com perfil mais adequado, a atividade direta do aconselhamento mas todos profissionais participam deste processo de trabalho. Considera-se que esse segundo modelo , sem dvida, mais propcio a uma abordagem de atendimento que percebe a relao com o usurio como um elemento central do trabalho de preveno. Percebe-se tambm como necessidade que a multidisciplinaridade das equipes seja garantida.
Capacitao dos profissionais para o aconselhamento

A maioria dos profissionais que realizava o aconselhamento no recebeu treinamento especfico para tal prtica. A capacitao mais freqente foi o treinamento em servio. Uma vez que estes Centros de Treinamento (CT) so referncias, os novos profissionais foram treinados pelos prprios colegas. Desses pioneiros, uns tiveram algum treinamento para tal (em outro C.T mais antigo), outros comearam sua prtica tomando como base a prpria dinmica construda em conjunto com a sua equipe. Permanece a indagao: que treinamento receberam aqueles profissionais que treinam outros profissionais ? Este tem tema crtico e foi, permanentemente, colocado pelas equipes. Esses profissionais precisam de dispor de uma perspectiva de reciclagem e capacitao continuada uma vez que so responsveis pelo treinamento de outras equipes.
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Disponibilidade de tempo para a realizao do aconselhamento

A definio da disponibilidade de tempo ideal para uma sesso de aconselhamento no pode ser estabelecida a priori. Cada caso demandar uma durao especfica s suas necessidades. Por outro lado, a intensidade do vnculo que se estabelece num determinado atendimento pode se dar de forma mais rpida com determinado usurio do que com outro. A disponibilidade e a entrega de ambos (profissional e usurio) vai tambm interferir de forma importante. Muitas vezes um atendimento de 15 minutos foi mais significativo que outro com o dobro do tempo mas que se limitou a uma dinmica de perguntasrespostas ou de carter informativo apenas. Dois aconselhamentos que levaram o mesmo tempo, um deles pode ter sido exaustivo e at cansativo. A sensibilidade profissional, neste caso, ser sempre soberana para definir esta questo. Contudo, um srio problema que se verificou na observao de campo foi a falta de disponibilidade de tempo devido a desproporcional relao entre intensidade da demanda e o nmero de profissionais para o atendimento. Como est demarcado no documento referente s diretrizes do aconselhamento: Diante da importncia epidemiolgica das DST e HIV/ AIDS fundamental que sejam includos componentes de preveno na prtica assistencial. Cabe aos gerentes dos servios de sade empenho em reajustar o fluxo da demanda e os recursos humanos disponveis, de forma a garantir o tempo requerido para um atendimento de qualidade aos usurios do servio(CN-DST/ AIDS, 1998. Aconselhamento em DST e HIV/AIDS. Diretrizes e Procedimentos Bsicos).
Condies de privacidade para a realizao do aconselhamento

As instalaes variaram de um servio para outro. As condies oferecidas pelas edificaes onde funcionavam os servios muitas vezes dificultavam a privacidade. Contudo, esta condio precisa ser garantida pelos servios e defendida pelos prprios profissionais. A privacidade o elemento primeiro para que se estabelea uma relao onde a intimidade do usurio ser desvendada. Os espaos para o aconselhamento coletivo foram os que se mostraram mais precrios quanto a este requisito. Obviamente, no se trata de reivindicar um espao para o atendimento coletivo com o mesmo nvel de privacidade que demandado pelo
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individual. Entretanto, espaos como corredores e passagens de acesso vrias outras pessoas alm daquelas envolvidas no aconselhamento dificultam quaisquer iniciativas de participao ativa do usurio na dinmica proposta. As condies gerais das instalaes tambm devem ser discutidas. Obviamente as condies do espao fsico questo secundria diante da relao face a face que se estabelece com o usurio. O vnculo e o trabalho de aconselhamento podem independer de espao fsico. Contudo, as condies de instalaes prejudicam quando causam desconforto. Uma sala escura, sem ventilao ou sem cadeiras para todos pode ser um elemento contra o trabalho e o esforo do profissional. Alm disso, muitas vezes imprimem neste profissional um certo estado de desnimo.
Recursos didticos disponveis para a realizao do aconselhamento

Os recursos didticos disponveis s equipes no se mostraram muito variados. Esta foi inclusive uma das reivindicaes assinaladas: ter mais recursos e maior diversidade de materiais informativos. O que se percebeu que estes recursos tambm eram pouco explorados pelos profissionais. Os vdeos, por exemplo, via de regra cumpriam o papel de ocupar intervalos de espera (o que tambm legtimo). Mas cabe indagar: - como estas mensagens so clivadas pela equipe? Como as reapropriam no aconselhamento? Como administrar tais recursos sem cair na parafernlia de recursos comunicacionais e sem obscurecer o que realmente importa - a relao profissional/usurio. Tais questes mereceriam ser aprofundadas nos treinamentos e discusses internas das equipes.
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PRINCIPAIS OBSTCULOS PARA A PRTICA DE ACONSELHAMENTO
Os problemas aqui elencados foram apontados pelas equipes durante as reunies, nas entrevistas, conversas e pela prpria observao de campo. A fim de promover um debate visando uma ao mais global, os principais problemas e limitaes foram agrupados do modo como segue: (1) Deficincia na capacitao dos profissionais para a prtica de aconselhamento. (2) Ausncia de uma prtica continuada de treinamento e aperfeioamento dos profissionais que so de Centros Treinadores (responsveis, portanto, pela capacitao de vrios outros profissionais). (3) Existncia de vrias dvidas e dificuldade quanto: abordagem de determinadas temticas, o manejo de algumas situaes, e, o relacionamento com determinados perfis de usurio. Uma vez que nem sempre existe um frum para este profissional trocar impresses e orientaes, como j mencionado, ele se v obrigado a tomar resolues sem muitas vezes ter certeza de ser a melhor opo. (4) Dificuldades quanto realizao de diretrizes centrais na prtica de aconselhamento: Atitude de escuta e Avaliao de riscos. (5) Dificuldades de superao de posturas/atitudes visando a preveno que so de natureza eminentemente normativa ou unicamente informativa. (6) Relao desproporcional entre tamanho da equipe e grande volume de demanda, o que acarreta num atendimento mais rpido do que o necessrio. (7) Impossibilidade em alguns servios de uma prtica interdisciplinar dado que se verifica a ausncia de determinadas categorias profissionais. (8) Resistncia de algumas categorias profissionais e s vezes at do prprio servio em incorporar a prtica do aconselhamento como atividade cotidiana e de responsabilidade de todos, ainda que com nveis distintos de aproximao e papis diferenciados a serem desempenhados pelos profissionais.
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Recomendaes
Organizao do processo de aconselhamento dentro dos servios
Reforar a importncia da composio multidisciplinar das equipes. Incentivar a valorizao da prtica de aconselhamento por todos os profissionais das equipes, discutindo-se que papel cada profissional poder desempenhar numa perspectiva de atendimento centrado no cliente. Promover um debate sobre em que momento do fluxo de atendimento o aconselhamento ministrado, buscando garantir a oferta de aconselhamento coletivo e individual. Discutir maneiras para enfrentar o impasse gerado entre a grande demanda e a necessidade de disponibilidade de tempo para a realizao de um atendimento de boa qualidade, incluindo aes de aconcelhamento. Promover reflexo continuada por parte das equipes (independente de treinamentos externos) por intermdio de reunies realizadas regularmente, onde se possa discutir, tecnicamente, as questes bem como constituir um espao de troca profissional entre todos os membros do grupo. Garantir condies de instalaes adequadas para a realizao do trabalho de aconselhamento, valorizando, sobretudo, a privacidade do atendimento.
Promoo de capacitao continuada para profissionais responsveis por treinamento

Investir na capacitao dos profissionais de Centros Treinadores (COAS/CTA, Servios de DST e SAE)sobre a prtica de aconselhamento, visando sanar as deficincias j detectadas. Promoo de aes regulares que visem a reciclagem dos profissionais dos Centros Treinadores na prtica de aconselhamento.
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Promoo de capacitao em aconselhamento para os profissionais da rede

Promoo de aes de capacitao enfatizando os objetivos, premissas, tcnicas e possibilidades da prtica de aconselhamento. Discusso sobre critrios de escolha dos profissionais que participaro dos aconselhamento promovidos nos Centros Treinadores, visando adequao do perfil e acesso democrtico s diferentes categorias profissionais. Promoo de aes de capacitao que visem uma maior descentralizao do treinamento. Promoo de aes de apoio e superviso aos profissionais treinados.
Abordagem da prtica profissional nos treinamentos

Promover o acesso e discusso sobre o manual Aconselhamento em DST e HIV/AIDS. Diretrizes e Procedimentos Bsicos e o manual Bases para o Treinamento
de Aconselhamento em HIV/AIDS.
(Evitar o esquematismo, do uso mecnico de manuais. Nada substitui a sensibilidade e a vivncia profissional). Foi enfatizado por uma significativa parcela dos profissionais, a importncia de ter um documento que padronizasse as condutas, tcnicas e contedos a serem abordados em diferentes situaes que envolvem o aconselhamento. Tal manual serviria como um interlocutor para a prtica dos profissionais no seu dia-a-dia nos servios. Neste sentido, a CN-DST/AIDS elaborou o Aconselhamento em DST e HIV/AIDS. Diretrizes e Procedimentos Bsicos voltado para esta demanda to legtima. Espera-se que este material propicie um debate dentro das equipes e que algumas dvidas possam ter esclarecimento. Recomenda-se que este material seja amplamente divulgado, garantindo seu acesso a todas as equipes e que seja alvo de discusso entre profissionais a fim de que possibilite sua reapropriao e adequao prtica de cada profissional. Em outros termos, tal material, deve ser mais um estmulo para que cada profissional desenvolva e fortalea sua prpria abordagem.
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Distino entre as diretrizes de acolhida e escuta Percebeu-se , ao longo da avaliao, que os profissionais trabalham muito bem a questo da acolhida do usurio e isso merece ser constantemente valorizado. Pode-se verificar o grande comprometimento e identificao destes profissionais com seu trabalho e o compromisso que tm com o usurio. Contudo, tal postura no pode ser confundida com uma atitude de verdadeira escuta. nfase para o conceito de escuta O conceito de escuta necessita ser, profundamente, trabalhado nos treinamentos. Observou-se que a atitude de escuta tem sido, frequentemente, substituda pelo carter informativo (visto como instruo, repasse de informaes ou orientao informativa de carter normativo). Dinmicas que valorizem a iniciativa e a fala dos usurios devem ser desenvolvidas. Torna-se premente distinguir no aconselhamento, um momento mais informativo com contedos e conhecimentos para a preveno, de um outro momento especfico para a abordagem das vivncias, sentimentos e questionamentos do usurio. Ainda que partilhem do mesmo intuito ( a preveno e a reduo de riscos ), a orientao centrada na escuta prioriza o movimento do usurio em individualizar aquelas informaes, refletindo-as a partir de suas vivncias, sendo estimulado a expor suas reais dificuldades para a adoo de determinadas aes que reduziriam seus riscos. Tal distino, entretanto, no deve significar uma ruptura entre ambas dimenses (informar e escutar), ao contrrio, o ideal que estejam mais articuladas. Ressalta-se, porm, que nenhuma destas etapas pode substituir a outra, muito menos, serem confundidas. Precisam ser melhor articuladas. A discusso nos treinamento pode propiciar uma reflexo sobre as prticas que so mais constantemente confundidas com a escuta ( tais como o repasse de informaes; a normatizao de condutas; o tirar dvidas de natureza cognitiva acerca de determinado contedo). Distinguir roteiro de aconselhamento de roteiro de anamnese Sugere-se que seja discutida a diferena entre o uso de um determinado roteiro para o aconselhamento ( especialmente o de carter individual), e de uma ficha a ser aplicada de forma mecnica, como um check-list das atividades e aspectos da vida ntima do usurio que muito pouco ser de proveito para aquele aconselhamento. O roteiro de aconselhamento no pode ser visto como uma meta a ser cumprida a qualquer custo. Que os dados a serem perguntados ao usurio faam sentido e sejam trabalhados mais organicamente no aconselhamento, desencadeando uma reflexo com este indivduo.
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Considera-se que o roteiro precisa ser visto como um pr-texto para o verdadeiro texto que ser construdo a dois, na relao profissional-usurio e diante das reais demandas daquele sujeito. Aprofundar as tcnicas para a avaliao de risco e definio de estratgias de preveno em parceria com o usurio Percebeu-se como um ponto frgil da prtica cotidiana dos profissionais a avaliao de risco centrada na vivncia e real expectativa do usurio. Torna-se fundamental investir neste aspecto, estimulando cada profissional a desenvolver uma dinmica pessoal de abordagem mas tendo como apoio as bases tcnicas para tal. A orientao para a preveno no pode mais ser centrada numa perspectiva meramente normativa, pois esta j demonstrou ser de baixa efetividade. A orientao precisa ser traada dentro de um campo de parceria e troca com o usurio. Para tal, as vivncias, falas e percepes desses indivduos precisam ser tomadas como a matria-prima para a elaborao de planos de ao visando a reduo de riscos. Ampliar a discusso sobre a recomendao do uso de preservativos A orientao quanto ao uso de preservativos precisa ser amplamente discutida. Torna-se de relevncia estratgica: a) valorizar os sentimentos, dvidas e percepes dos usurios sobre seu uso; b) refletir sobre as melhores maneiras de estimular o usurio sobre o uso sem cair num tom normativo (tem que usar), vinculando neste debate as possibilidades de realizao da sexualidade; c) discutir sobre as melhores maneiras de trabalhar a questo junto s mulheres ( e indiretamente seus parceiros); d) incluir sempre a demonstrao do uso de preservativo. Abordar o manejo de situaes apontadas pelos profissionais como difceis ou estressantes Recomenda-se que todo treinamento inclua uma pauta livre para que os treinandos expressem suas dificuldades em situaes apontadas como difceis e estressantes (entrega de resultado de exame sorolgico positivo para o HIV, crises conjugais, usurios de drogas, entre outros). Discutir a adequao da linguagem A adequao da linguagem ao contexto cultural dos usurios tarefa fundamental e cotidianamente empreendida pelos profissionais. Torna-se, contudo, importante discutir os limites deste exerccio, quando geram imprecises ou mesmo confuses. Por outro lado, necessrio valorizar o processo de pesquisa dirio que estes profissionais empreendem para tornar compreensvel a informao veiculada.
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Valorizao de novas iniciativas de abordagem por parte das equipes, estimulando a autonomia e criatividade.
Os profissionais que trabalham com DST/aids, cotidianamente, superam limitaes impostas pela realidade institucional e se sentem desafiados a inovar sua prtica. Solues criativas, reflexes, propostas so formuladas pelas equipes e nem sempre dispem de um foro de visibilidade e repercusso. Estas iniciativas precisam ser valorizadas e devidamente apoiadas. Os treinamentos devem estimular as iniciativas das equipes quanto : - Novas metodologias e tcnicas de conduo do atendimento; - Adaptao e criao de novos instrumentos (roteiros que no sejam check-list); - Registro destas experincias a fim de possibilitar a troca entre grupos.
Organizao dos dados sobre atendimento

Torna-se inadivel um projeto para a padronizao, coleta e tratamento dos dados bsicos produzidos no decorrer do atendimento. Sugere-se tambm uma reflexo sobre a incluso de dados relativos ao aconselhamento nos registros dos servios.
Realizao de novas pesquisas de avaliao sobre experincias de aconselhamento

Aponta-se como importante contribuio para a consolidao da prtica de aconselhamento uma dinmica de avaliao das experincias de aconselhamento que seja incorporada no prprio processo de trabalho das equipes e coordenaes locais e da CN-DST/AIDS. Sugere-se que tais avaliaes se pautem em metodologia que inclua as contradies destas aes, as percepes dos profissionais e usurios alm de anlise quantitativa de base epidemiolgica. Aponta-se ainda como relevantes avaliaes que comparem experincias distintas e que analisem a influncia do aconselhamento para a mudana de comportamentos de riscos dos usurios.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AGUILAR, J.M & ANDER-EGG, E., 1994. Avaliao de Servios e Programas Sociais. Petrpolis: Vozes. CN - DST/Aids. Coordenao Nacional de DST e Aids, 1997. Aconselhamento em DST, HIV e Aids: diretrizes e procedimentos bsicos. Braslia: Ministrio da Sade. DESLANDES, S.F., 1997. "Concepes em pesquisa social: articulaes com o campo da avaliao em servios de sade". Cadernos de Sade Pblica, 13(1): 103-108. DESLAURIERS, J.P (Org.), 1987 Les Mthodes de la Recherche Qualitative. Qubec: Presses de l'Universit du Quebec. DENZIN, N.K, 1978. The Research Act. New York: McGraw-Hill. GIDDENS, 1993 A Transformao da Intimidade. Sexualidade, Amor e Erotismo nas Sociedades Modernas. So Paulo; UNESP) HABERMAS, J., 1989.Conscincia Moral e Agir Comunicatvo, Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro. MINAYO, M.C., 1992. O Desafio do Conhecimento. Pesquisa Qualitativa em Sade. Rio de Janeiro/So Paulo :ABRASCO/HUCITEC. MINAYO, M.C.; DESLANDES, S.F.; CRUZ NETO, O.; GONALVES, S.; SOUZA, E.R., 1996. "Proposta de Avaliao Qualitativa para Programas ou Servios de Sade". Rio de Janeiro: CLAVES/ENSP/FIOCRUZ {Mimeo}. PATTON, M.Q. 1988. How to Use Qualitative Methods in Evaluation. London: Sage Publications). OMS, 1991."Directrices para el labor de Consejo sobre la infeccin y las enfermedades causadas por el VIH", Serie sobre el SIDA 8, Genebra: OMS. OMS, 1995. "Counselling for HIV/AIDS: A key to caring", Genebra.WHO/GPA/TCO/ HCS/, OMS. SCRISHAW & HURTADO, 1987. Rapid Assessment Procedures for Nutrition and Primary Health Care. UCLA- Latin American Center Publications, v.11).
ANEXOS
Instrumento 1
Roteiro de entrevista a ser aplicado aos profissionais de sade
Instrumento 2
Roteiro de entrevista a ser aplicado aos usurios
Instrumento 3
Roteiro para observao do aconselhamento
Instrumento 4
Roteiro para observao do processo e condies de realizao do aconselhamento
Instrumento 5
Roteiro para solicitao de dados quantitativos dos servios
INSTRUMENTO 1 Roteiro de entrevista a ser aplicado aos profissionais de sade Formao profissional: Tempo que atua em DST/AIDS: Identificao do servio:
1.Na sua opinio, o que aconselhamento? 2.Qual , a seu ver, o objetivo do aconselhamento? 3.Qual a sua opinio sobre o aconselhamento coletivo? Ele possvel de ser realizado em seu servio? 4.Que requisitos ou habilidades so necessrios para um profissional realizar o aconselhamento? 5.Quem faz o aconselhamento neste servio? 6.Voc recebeu algum tipo de treinamento/capacitao especficos para realizar o aconselhamento? Comente sobre esta formao. Caso no, como faz? 7.Que dificuldades voc encontra (emocionais, profissionais e institucionais) para realizar o aconselhamento? 8.Na sua opinio, o que o aconselhamento representa para o usurio deste servio? 9.O que voc considera essencial a ser falado e trabalhado num aconselhamento? 10.O que voc costuma abordar no pr- e ps-teste? H dificuldades? Quais? 11.Quais sugestes voc daria para que a prtica do aconselhamento fosse melhor realizada nos servios de sade? 12.Na sua auto-avaliao, voc considera que faz aconselhamento?
INSTRUMENTO 2 Roteiro de entrevista a ser aplicado aos usurios Sexo: Idade: Ocupao: Primeira vez ou retorno: Motivo da procura ao servio: Identificao do servio:
1.O que voc achou do atendimento? 2.Existe alguma diferena deste servio para outros atendimentos que voc j recebeu na rede pblica de sade? Qual? 3.O que voc achou da conversa que teve com o profissional (aconselhamento)? 4.Na sua opinio, qual o objetivo deste tipo de atendimento (aconselhamento)? 5.Do que foi conversado, o qu na sua opinio: -foi mais importante? -foi difcil de entender? - difcil de cumprir no dia-a-dia? 6.Como voc se sentiu, durante a conversa (aconselhamento)? Ficou a vontade ou teve alguma dificuldade? 7.Voc fez todas as perguntas que queria? 8.Para voc, a partir de tudo que voc ouviu at agora e na sua prpria opinio, o que realmente pode ser visto como risco para DST e AIDS? 9.Voc considera seu comportamento arriscado ou que voc esteja sob risco? Por que? 10.Estas informaes que voc obteve sobre DST e AIDS podem te ajudar de alguma forma? Como? 11.O que poderia melhorar neste aconselhamento feito pelos profissionais?
INSTRUMENTO 3 Roteiro para Observao do Aconselhamento
O que observar:
A) Aconselhamento coletivo
1. Condies nas quais se realizou o aconselhamento coletivo: Adequao do espao fsico Disponibilidade de tempo Uso de recursos audiovisuais Comentrios
2. Contedo e desenvolvimento da atividade:

Orientou com clareza sobre Tipos de testes realizados Janela imunolgica Significado dos resultados Diferena entre infeco pelo HIV e AIDS Mecanismos de transmisso do HIV Principais sinais e sintomas das DST e sua Interao com o HIV Medidas preventivas Uso adequado do preservativo Demonstrao Soube estimular a participao dos Usurios Soube responder as dvidas e questes Colocadas Soube administrar o tempo da atividade Soube administrar o grupo Comentrios
3. Breve relato descritivo do contedo trabalhado e da dinmica deste atendimento. Comentrios.
B) ACONSELHAMENTO INDIVIDUAL
1. Condies em que realizou o aconselhamento individual Adequao do espao fsico Disponibilidade de tempo Privacidade Comentrios
2. Consonncia com as diretrizes preconizadas pela CN DST/AIDS

Comentrios Estabelecimento de relao de confiana (receptividade e acolhida) Atitude de escuta (resposta s reais expectativas/dvidas e necessidades do cliente, apoio emocional, possibilidade de expresso dos sentimentos relacionados ao diagnstico e/ou teste) Comunicao adequada (clareza de linguagem, informao adequada s necessidades do cliente) Avaliao de riscos e alternativas para novos hbitos (informao sobre riscos orientada vivncia do cliente, identificao de estratgias preventivas compatveis, demonstrao do uso do preservativo) Orientao dos aspectos clnicos e do tratamento s DST/AIDS
3. Breve relato descritivo do contedo trabalhado e da dinmica destes atendimentos. Comentrios.
INSTRUMENTO 4 ROTEIRO PARA OBSERVAO DO PROCESSO E CONDIES DE REALIZAO DO ACONSELHAMENTO
1.Traar um fluxograma do atendimento, descrevendo e comentando criticamente, passo a passo, como realizado e em qual(quais) momento(s) o aconselhamento se d. 2.Descrever e comentar as condies de trabalho que os profissionais dispem para a realizao do aconselhamento. 3.Apontar quais profissionais realizam o aconselhamento naquela equipe (formao, capacitao exigida, freqncia que realiza este trabalho) 4.Situar os principais conflitos e dificuldades que estes profissionais encontram para realizao do aconselhamento. 5.Elencar as principais reivindicaes e sugestes dos profissionais para a melhoria da prtica do aconselhamento.
INSTRUMENTO 5 Roteiro para solicitao de dados quantitativos dos servios
1.Nmero de usurios atendidos nos ltimos trs meses (Janeiro/fevereiro/ maro de 1997) 2.Nmero de usurios atendidos nos ltimos trs meses (Janeiro/fevereiro/ maro de 1997) segundo sexo e faixa etria (*) 3.Nmero de usurios aconselhados neste perodo: 4.Nmero de usurios aconselhados no mesmo perodo, segundo sexo e faixa etria(*) 5.Nmero de usurios aconselhados no mesmo perodo que realizaram o teste anti-HIV; 6Nmero de usurios aconselhados no mesmo perodo que realizaram o teste anti-HIV, segundo sexo e faixa etria(*) 7.Nmero de usurios que fizeram o teste neste perodo e retornaram para buscar o resultado do teste e/ou para reviso. 8.Nmero de usurios que fizeram o teste neste perodo e retornaram para buscar o resultado do teste e/ou para reviso, segundo sexo e faixa etria(*).
(*)Faixas etrias < de 1 ano a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 anos ou mais

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Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e Aids

ACONSELHAMENTO: UM DESAFIO PARA PRTICA INTEGRAL EM SADE - avaliao das aes -

Denise Serafim CN DST/AIDS MS Sandra Lcia Filgueiras CN DST/AIDS MS

Trabalho de Campo e Discusso do Relatrio:

Assessoria Metodolgica, Anlise e Redao do Relatrio Final:

Suely Ferreira Deslandes FIOCRUZ - MS

1. Sndrome de imunodeficincia adquirida. I. Brasil. Ministrio da Sade.

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Pedro Chequer Coordenador Coordenao Nacional de DST e Aids

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Situao 1 Aconselhamento Coletivo / CTA

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Situao 2 Atendimento individual pr-teste/ CTA/COAS

Situao 3 Aconselhamento individual /Clnica de DST

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Situao 4 Atendimento individual ps-teste. CTA/COAS

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Situao 5 Aconselhamento individual Clnica de DST

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Situao 6 Grupo de Sala de Espera Aconselhamento Coletivo/Clnica de DST

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Situao 7 Aconselhamento Coletivo/Clnica de DST

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Situao 8 Atendimento individual/Clnica de DST

Avaliao de riscos e alternativas para novos hbitos

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Situao 9 Aconselhamento individual ps-teste/ CTA/COAS

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Situao 10 Atendimento individual /Clnica de DST

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Situao 11 Aconselhamento individual/Clnica de DST

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Situao 12 Aconselhamento individual ps-teste/ CTA/COAS

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Situao 13 Aconselhamento individual ps-teste/ CTA/COAS

Orientao dos aspectos clnicos e do tratamento s DST/AIDS

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