HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO USP

NICOLE DONATO

Estratgias de enfrentamento do estresse na hospitalizao infantil reviso bibliogrfica

Ribeiro Preto 2012

NICOLE DONATO

Estratgias de enfrentamento do estresse na hospitalizao infantil reviso bibliogrfica

Monografia apresentada como concluso do Programa de Aprimoramento Profissional em Psicologia do Desenvolvimento na rea da Sade. Hospital das Clnicas da FMRP-USP.

Orientadora: Prof. Dra. Maria Beatriz Martins Linhares

Ribeiro Preto 2012

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Donato, Nicole. Estratgias de enfrentamento do estresse na hospitalizao infantil reviso bibliogrfica. Nicole Donato; orientadora Maria Beatriz Martins Linhares. Ribeiro Preto, 2012. 41 p. Monografia Aprimoramento Profissional do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, 2012.

1. Estratgias de enfrentamento

2. Hospitalizao

3. Criana

Quando minha av pegou artrite, ela no podia se debruar para pintar as unhas dos dedos do p. Meu av, desde ento, pinta as unhas para ela, mesmo quando ele tem artrite. (Definio do amor por uma criana de oito anos)

DEDICATRIA

Aos meus queridos pais Jacemar e Roseli Obrigada por serem sempre amor, carinho, incentivo e sabedoria de Deus em todas as fases da minha vida. Obrigada por serem meus maiores exemplos e por investirem arduamente em meu crescimento espiritual e profissional. por vocs que tudo se torna possvel em minha vida.

A minha amada e saudosa av Lola (in memorian) Obrigada por despertar em mim o desejo de cuidar, mesmo que tenha sido em meio a muito sofrimento. Tudo o que vivi ao seu lado transbordou minha vida de alegrias to intensas, que ainda te sinto viva em minha vida.

As minhas irms Priscila e Raquel e meu cunhado Srgio Obrigada por fazerem parte da base de tudo o que me sustenta e me faz mais forte. Em vocs possvel encontrar o melhor lugar pra eu me encontrar, me reencontrar e repousar.

Ao meu amor Rafael Obrigada por chegar oportunamente e me trazer constncia, amor, carinho e pacincia. tambm pelo futuro do nosso amor que essa conquista se concretiza. Sonhar com voc uma nova histria e poder sent-la mais prxima da realidade a cada dia o que sustenta cada novo projeto de vida.

AGRADECIMENTOS

A Deus, que em sua infinita bondade e amor despertou em mim o amor pelas crianas e norteou todos os meus caminhos, preparando com perfeio cada pessoa que faria parte dessa histria.

A minha professora, supervisora e orientadora Beatriz Linhares, por compartilhar seu conhecimento durante toda a trajetria do aprimoramento. Sua contribuio me tornou mais exigente e sensvel a essa profisso que nos traz tantos desafios. Levarei sempre comigo seu exemplo de tica, responsabilidade e de busca pelo conhecimento.

A minha companheira e amiga Julia, por ser calmaria e apoio nos momentos mais difceis, sua presena fez toda a diferena desde o primeiro dia. Levarei comigo cada momento ao seu lado, principalmente seu sorriso escancarado e sua dedicao ao que faz. Um exemplo de determinao e amor ao prximo.

As companheiras Ana Maria, Maria Fernanda, Nathalia e Julia, por permitirem que uma fizesse parte da vida da outra e assim pudssemos compartilhar as alegrias e tristezas que essa fase da vida nos trouxe. Sou imensamente grata por to grande companheirismo em todos os momentos. Os dias com vocs foram mais alegres, mais gastronmicos e se tornaram inesquecveis.

As supervisoras Carina, Regina e Ana Maria; e aos funcionrios Carmen, Inez, Karina, Elaine, William e Guilherme, por cuidarem de cada detalhe dessa fase de nossas vidas. Vocs fizeram esta conquista ser ainda mais especial por tanto zelo e ateno dispensados. De minha parte, carinho e admirao por vocs.

As supervisoras e amigas Claudia, Ana Claudia, Fabola, Natali e Daniele, por contriburem em todos os aspectos para que minha experincia no hospital fosse a melhor possvel. Obrigada por terem ultrapassado as formalidades, tornando meu dia-a-dia muito mais feliz e por me mostrarem como possvel fazer Psicologia de forma correta e acima de tudo humana.

A todas as crianas que passaram por mim, obrigada por inspirarem esse trabalho e por transbordarem tanta vontade de viver. De modo muito especial, agradeo a um menino que transformou meus dias na enfermaria e despertou em mim o desejo por continuar nesse caminho de luta pelos pequeninos. Aquilo que vocs me fizeram sentir ficar para sempre.

Resumo Donato, N. Estratgias de enfrentamento do estresse na hospitalizao infantil reviso bibliogrfica. 2012. p. 41. Monografia - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2012.

A presente monografia teve por objetivo revisar a literatura nacional indexada e atualizada sobre o tema estratgias de enfrentamento em crianas hospitalizadas. Foram selecionados na base de dados Scielo, artigos empricos utilizando-se as palavras-chave estratgias de enfrentamento, hospitalizao e criana. Foram obtidos sete artigos sobre o tema estratgias de enfrentamento e hospitalizao, com amostras de crianas at 12 anos. Dos sete artigos, cinco eram do mesmo grupo de pesquisadores, cujos estudos tinham por objetivo a construo do instrumento sobre enfrentamento do estresse (AEH e o AEHcom) e a avaliao de sua aplicabilidade em pacientes peditricos da rea de Oncologia. O referido instrumento foi validado para avaliao das estratgias de enfrentamento facilitadoras e no-facilitadoras da condio de doena, da restrio da rotina e do atendimento psicolgico a essas crianas. Os dois artigos restantes foram estudos de interveno psicolgica para o enfrentamento do estresse durante procedimentos teraputicos (cirurgias eletivas e inalao), em pacientes peditricos. Ambos os estudos mostraram a eficincia das intervenes na reduo do estresse. Em concluso, a reviso realizada mostrou que existem poucos estudos sobre tema to relevante para a sade da criana e, alm disso, as amostras foram pequenas e locais, o que dificulta a generalizao dos resultados. Novos estudos devem ser delineados visando ampliar o corpo de conhecimentos cientficos sobre o tema de estratgias de enfrentamento do estresse infantil no contexto da hospitalizao.

SUMRIO

1 Introduo ............................................................................................ 9 2 Objetivo ............................................................................................... 19 3 Metodologia ......................................................................................... 20 4 Resultados ............................................................................................ 21 5 Discusso ............................................................................................. 33 6 Consideraes finais ............................................................................ 37 7 Referncias bibliogrficas ................................................................... 38

Introduo

A presente introduo ser organizada em trs tpicos, a saber: desenvolvimento infantil, consequncias da hospitalizao, conceitos de estresse e enfrentamento da hospitalizao de crianas.

Desenvolvimento infantil O desenvolvimento humano marcado por uma srie de modificaes que ocorrem desde a infncia at a vida adulta, mas nos primeiros anos de vida que acontecem as transformaes mais significativas (Papalia, Olds & Feldman, 2009). Inicialmente, o tero o primeiro ambiente ao qual a criana exposta, sendo assim, fica suscetvel s interferncias e condutas da me, como sua dieta e o seu humor, podendo ter seu ambiente e seu crescimento afetados (Papalia et al., 2009). Em consequncia disso, so raros os casos em que a criana consegue se desenvolver por meio de um processo de maturao pura, sem que haja qualquer envolvimento e/ou influncia do meio; ao contrrio, na maioria das vezes o que se v so mudanas perceptveis no comportamento das crianas, influenciadas pela interao com os estmulos externos (Bee, 2003). Para entender como ocorre o desenvolvimento infantil, preciso levar em considerao que as mudanas ocorrem de forma contnua, sem um perodo determinado para acontecerem, mas com momentos em que elas so extremamente significativas (Bee, 2003). Tais transformaes afetam diretamente todo o sistema da criana, ou seja, para uma nova habilidade adquirida h a necessidade de que o indivduo como um todo se adapte a essas mudanas, tanto na rea neurolgica, motora e cognitiva, como na rea afetiva e social (Bee, 2003).
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Existem muitas teorias que retratam a conceituao de desenvolvimento humano, sendo um conjunto de processos que envolvem mudanas, desde o nascimento at a morte, podendo afetar estruturas fsicas, psicolgicas e neurolgicas, alm do pensamento e a forma como o indivduo interage com o meio social (Motta, Enumo & Ferro, 2006). A teoria de Bronfrenbrenner (2002), por sua vez, realiza uma integrao entre caractersticas das pessoas e dos contextos do desenvolvimento em uma perspectiva do tempo. Nesse sentido, leva em considerao a diversidade caracterstica de cada ser humano, como aquilo que adquirido por meio de vivncias interpessoais e suas modificaes em contato com o ambiente (Crepaldi, Rabuske & Gabarra, 2006). Deve-se considerar que a criana no est assegurada de conseguir passar por todas essas etapas sem que algum acontecimento acometa sua vida, seja psicologicamente ou fisicamente. Ao contrrio, as crianas podem estar expostas a situaes que podem colocar seu desenvolvimento em risco, como uma doena, que pode ser transitria ou crnica (Motta et al., 2006). possvel pensar, ainda sob a perspectiva do desenvolvimento, que a criana est sujeita a passar por situaes que interfiram negativamente nesse percurso. Para tanto, estudos apontam que a experincia da hospitalizao para crianas no perodo da primeira infncia e perodo pr-escolar (6 meses e 4 anos) pode ser percebida como um evento assustador quando separada dos pais e na iminncia de procedimentos teraputicos dolorosos (Prugh, Staub, Sands, Kirschbaum & Lenihan, 1953; Rutter, 1990). Crianas com idade superior teriam mais recursos cognitivos para o enfrentamento dessas situaes de separao e para entender a necessidade dos procedimentos, tendo a possibilidade de controlar alguns medos e ansiedades (Rutter & Rutter, 1993). A idade mostra-se ainda determinante para a comunicao desses

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estressores a equipe mdica, ou seja, quanto maior for a idade da criana, maior sua capacidade para expressar sentimentos relacionados hospitalizao (Reisland, 1983).

Consequncias da hospitalizao A Psicologia Peditrica teve seu reconhecimento no momento em que se admitiu a importncia e influncia dos aspectos psicolgicos sobre a criana no momento em que est acometida por uma doena e precisa ficar hospitalizada. Alm disso, tais constataes caminham no mesmo compasso em que se percebe a relevncia do conhecimento do psiclogo acerca do desenvolvimento infantil, sua colaborao para a comunicao com a equipe mdica, e pelas possibilidades de intervenes breves e eficazes que este profissional pode oferecer para favorecer a situao da criana hospitalizada (Barros, 2003; Castro, 2007). No momento em que a criana inserida no ambiente hospitalar, aquela instituio passa a fazer parte de seu contexto social, pois influencia diretamente o seu desenvolvimento, uma vez que o hospital passa a ser seu novo mundo (Crepaldi et al., 2006). Alm disso, preciso considerar que as condies biolgicas e sociais disponveis na vida da criana se configuram como um fator de risco ou de proteo para o desenvolvimento da criana em todas as reas (cognitiva, fsica, social e emocional), dependendo de como eles acontecem e na frequncia, podendo causar um grande impacto na vida da criana. O impacto causado pela hospitalizao no desenvolvimento da criana pode ser avaliado em situaes que a criana fica exposta a agentes estressores, mas seus efeitos em cada uma dependero de como se configura sua rede de apoio, dispondo de modelos adequados para o enfrentamento positivo de sua condio de sade (Barros, 1998). As condies de risco biolgico so aquelas que acometem o corpo desde o nascimento, como os fatores genticos, a prematuridade, a infeco parasitria e as doenas
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crnicas (Crepaldi et al., 2006). Os fatores de risco psicossocial podem ser a situao socioeconmica, baixo nvel escolar dos cuidadores, ausncia de estimulao motora e verbal para a criana, violncia fsica, psicopatologia parental, vcios em drogas e lcool na famlia. Para que seja possvel proporcional a criana um equilbrio entre os eventos estressantes e os fatores de proteo, preciso proporcionar uma rede de apoio familiar e social, composta por familiares, amigos e a insero da criana em grupos de apoio, com atividades recreativas, com acesso total ao sistema de sade. Como mencionado por Crepaldi et al., (2006), o adoecimento de uma criana e sua hospitalizao configuram em situao de risco para o seu desenvolvimento. Inicialmente, os pais eram privados de permanecerem com a criana no perodo de hospitalizao, pois estavam sujeitos a infeces e poderiam perturbar a criana com lembranas do mundo externo, dificultando a adaptao ao contexto hospitalar. Posteriormente foi possvel notar as consequncias da separao, a importncia do apego e essa privao como fonte de estresse infantil. Adiante, os estudos mostraram a importncia da assistncia criana durante a hospitalizao no s no mbito do tratamento mdico, mas tambm como um indivduo que continua a se desenvolver mesmo em um ambiente restrito, com necessidade de estimulao e promoo de fatores de proteo. A doena pode afetar o desenvolvimento infantil, de maneira geral, quando impe a criana o repouso, os procedimentos mdicos dolorosos e invasivos, a restrio da escolarizao, o distanciamento de familiares e amigos. Todos estes fatores afetam as condies psicolgicas e sociais da criana, gerando sentimentos negativos como a angstia e o medo da morte (Crepaldi et al., 2006). O estgio do desenvolvimento da criana e sua idade configuram-se novamente como imperativos para a compreenso, aceitao e adaptao da criana a sua nova condio de
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vida, pois os aspectos cognitivos e psicolgicos influenciam na forma como a criana ir lidar com esses acontecimentos. Faz-se necessrio ainda considerar as habilidades emocionais dos pais para dar apoio criana, a representao social que cada um tem da doena e as estratgias de enfrentamento do estresse adotadas diante de cada situao a que so submetidos (Crepaldi et al., 2006). Os efeitos da hospitalizao podem ser descritos tambm de acordo com as fases do desenvolvimento infantil, relacionando com a idade da criana. Para Chiattone (1996), do nascimento aos 18 meses, a criana tem necessidade de afeto, segurana e tem a figura materna como fonte primria de proteo. Nessa fase, a criana no tem conscincia do self e busca o equilbrio entre conduta e necessidade. Como consequncia da hospitalizao, a criana dessa faixa etria passa a sentir-se abandonada, com tendncia a depresso anacltica, insegurana, agitao, tenso, irritabilidade, apatia, dores, ausncia de relao entre hospitalizao e desconforto, e hospitalismo. A criana no estgio pr-operatrio tem a crena mgica dos acontecimentos em sua sade e de cura, diferente das crianas no estgio operatrio formal, em que h a possibilidade de se obter uma conscincia hipottica daquilo que atinge o corpo (Perosa, Gabarra, Bossolam, Ranzani & Pereira, 2006). Em contrapartida, a criana passa a adquirir a capacidade de compreenso dos conceitos de sade e doena na fase pr-operatria, fato que contradiz algumas atitudes de passividade dessas crianas nos servios de sade. Evidencia-se a necessidade de que sua participao caminhe proporcionalmente com as expectativas de toda a equipe mdica de consulta para com elas. Ao pensar nos efeitos da hospitalizao, Chiattone (1996) descreve que dos 18 meses at os trs anos, a criana passa pela fase do egocentrismo, com a crena de que a culpada pela hospitalizao, ainda com as sensaes de abandono, desproteo e medo de perder o
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amor em consequncia dessa situao. No perodo do pensamento concreto, os efeitos da hospitalizao se do por meio do incio da percepo concreta da doena como causadora de restries, levando a criana a ter dificuldades para adaptar-se aos procedimentos e pessoas inseridas nesse contexto, alm de causar fantasias assustadoras. Com o passar do tempo, a criana passa a ter o controle de si e das situaes por meio da explorao e manipulao, e a imposio das medidas teraputicas levam interferncia no desejo por controle. Nessa fase, a criana busca a autonomia, mas a hospitalizao causa o efeito inverso, com o aumento dos comportamentos de vnculo e regresso e luta para manter as habilidades j adquiridas. Quando a criana passa a ir contra os limites impostos, as restries advindas da doena causam reaes negativas, alm de agressividade e a famlia tem um papel determinante, uma vez que interfere no desenvolvimento do controle dos impulsos. O pensamento concreto e o egocentrismo fazem parte da fase inicial dos 3 aos 6 anos de idade e, nesse perodo, a dor, os sintomas e as condutas so julgadas pelas crianas como uma punio (Chiattone, 1996). A criana adquire o domnio de habilidades, conceitos, valores e relaes, mas a hospitalizao traz restries capacidade de atingir o controle motor e competncias sociais, com limites na interao com pares e aprovao, causando limite no senso de domnio, temores, passividade e dependncia. A espontaneidade aparece e a criana passa a intercalar entre dependncia e independncia, com desenvolvimento psicossocial, mas a hospitalizao causa comportamento de regresso na criana e o retardo no ingresso escola, com aumento na dependncia de outras pessoas e sentimento de raiva por ser diferente. Na chegada da idade escolar, dos 6 aos 12 anos, torna-se importante a formao de grupos ou pares, pois a hospitalizao interfere nessa competncia, alm de causar raiva, culpa e ressentimentos na criana. Com a aquisio da capacidade de compreenso de causa e
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efeito, a criana tem maior conscincia da morte e sente-se ameaado, com reaes de angstia e luto. O aparecimento das habilidades fsicas e sociais, o desenvolvimento do senso de realizao e o ajustamento ao setting escolar so comportamentos caractersticos para esta fase do desenvolvimento, mas a hospitalizao causa a baixa frequncia escolar, insegurana e ansiedade, aumento de queixas fsicas, com diminuio de habilidades cognitivas e de concentrao, trazendo a frustrao de sonhos e projetos (Chiattone, 1996).

Estresse e enfrentamento (coping) Considerando as interferncias que acometem o desenvolvimento, o estresse aparece como um causador de reaes adversas no ser humano, tendo implicaes diretas no desenvolvimento, levando necessidade de aes e de aquisio de habilidades que auxiliem nos processos de enfrentamento. Seguindo Lipp (2001), o termo estresse pode ser entendido como um estado de tenso ou desequilbrio que causa rupturas internas no organismo do indivduo, sendo considerada uma reao patognica do organismo e acontece quando a incapacidade de responder a essa demanda se torna maior do que a capacidade adaptativa da pessoa. A tenso mencionada pode emergir externamente ao prprio organismo, como sendo a exigncia de outrem, causando reaes no indivduo de acordo com aquilo que demanda de fora, com a estrutura psquica no momento de responder situao. Internamente, a tenso entendida como uma auto-demanda ou auto-cobrana, e aparecem como expectativas irreais, juzos distorcidos, perfeccionismo, sonhos difceis de serem alcanados, e os desejos depreendidos para si e para o outro ao redor. Essas tenses se somam a intensidade e determinao do nvel de estresse que ser experimentado pelo indivduo, mas estes

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estressores podem ser mediados tanto por um repertrio de estratgias de enfrentamento como pela vulnerabilidade ao estresse (Lipp, 2001). Como visto at este ponto, foram discutidos os aspectos que influenciam o desenvolvimento infantil, alm de mostrar a necessidade da aquisio de habilidades de enfrentamento da hospitalizao e seus estressores. Para que haja a melhor compreenso desse conceito, preciso descrever como o termo coping foi tomado como importante estratgia para a reduo de danos e promoo de fatores de proteo para a criana em situao de hospitalizao. O termo coping, proposto por Folkman e Lazarus (1980), foi traduzido como um conjunto de estratgias das quais as pessoas se utilizam para se adaptarem a diversas situaes, que surgem por meio de eventos estressantes e so consideradas um fardo que excede em sobrecarga aos recursos internos das pessoas. Para tanto, como o coping considerado uma estratgia que pode ser aprendida e aplicada ou no pelo indivduo, no possvel considerar os mecanismos de defesa inconscientes e no intencionais (negao, deslocamento e regresso), (Antoniazzi, DellAglio & Bandeira, 1998). O modelo criado por Folkman e Lazarus (1980), delimita as estratgias de coping, como sendo a interao entre indivduo e ambiente, em que seu objetivo principal a lidar com a situao estressora e se d por meio dos recursos cognitivos que cada indivduo dispe para avaliar e interpretar os fenmenos, tendo como resultado final uma mobilizao de esforos cognitivos e comportamentais para a administrao das situaes que surgem em sua interao com o ambiente. O objetivo dos estudos das estratgias de coping est em identificar os estressores que a criana est sujeita e perceber se sua resposta frente a esta situao foi positiva, ou seja, gerando uma resposta geral mais adaptativa ou se a situao de estresse causou uma resposta negativa. Portanto, a qualidade do recurso disponvel para o
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enfrentamento das situaes estressantes torna o indivduo mais vulnervel ou no a esses efeitos adversos (Antoniazzi et al., 1998). Os autores precursores da teoria (Folkman & Lazarus, 1980), em sua perspectiva cognitivista, propem um modelo que divide o coping em: coping focalizado na emoo e coping focalizado no problema. O coping focalizado na emoo leva em considerao o esforo do indivduo para regular seu estado emocional relacionado ao estresse, seja ele propriamente dito ou o resultado de uma situao estressante, com o objetivo final de reduzir os danos emocionais causados pelo estresse. O coping focalizado no problema objetiva a reduo desses danos causados pelas situaes estressoras, por meio da atuao direta naquilo que deu origem a situao, tentando muda-la. A partir dessa definio de coping focalizado no problema, o indivduo dispe de aes que podem ser orientadas tanto internamente quando externamente, ou seja, quando o coping direcionado para uma fonte externa de estresse, o indivduo pode negociar ou pedir a ajuda de algum para a soluo do conflito. O direcionamento interno, por sua vez, envolve a reestruturao cognitiva e pode significar a ressignificao do agente estressor. A utilizao dessas duas estratgias, focada no problema ou no emoo, sugere que o indivduo faa uma avaliao primria do risco envolvido na situao estressora e secundariamente possa decidir, por meio de seus recursos disponveis, qual a melhor estratgia a ser empregada para lidarem com o problema. Geralmente, o coping focalizado no problema tende a ser mais empregado em situaes passveis de mudana, e o coping focalizado na emoo em situaes definidas como inalterveis (Antoniazzi et al., 1998). A eficcia das estratgias de coping mostra-se controversa devido subjetividade envolvida nas respostas de cada um, sendo elas adaptativas ou no, boas ou no. Ao contrrio, preciso levar em considerao todas as tentativas depreendidas pelo indivduo para
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administrar o evento estressor, seus recursos disponveis para a administrao e o seu resultado final. Os processos de coping mostram-se intimamente ligados ao desenvolvimento dos indivduos (Lazarus & Delongis, 1983) e sugerem que essa variabilidade acontece de acordo com as mudanas nas condies de vida e as experincias vivenciadas por cada pessoa. Segundo a definio dos autores, preciso levar em considerao no somente a idade, mas o significado que o evento estressor tem para cada indivduo em diversos momentos da vida. Para que seja possvel analisar as estratgias de coping na infncia, preciso, antes de tudo, levar em considerao os recursos cognitivos de cada uma e seu contexto social, principalmente por se tratar de uma relao de dependncia com o adulto, em que a criana est exposta as interferncias de outrem. O desenvolvimento cognitivo ir nortear a forma como a criana tomar para si cada evento estressor e isso depender de sua preparao psicolgica e biolgica para responder a essas situaes de estresse. Alm disso, preciso levar em considerao que, dependendo do estgio de desenvolvimento, a criana ter uma crena diferente sobre a auto-percepo, auto-eficcia, mecanismos inibitrios, auto-controle e relacionamentos interpessoais (Lazarus & Folkman, 1984). As pesquisas apontaram para a necessidade da criao de uma teoria de coping e estresse especfica para a criana, considerando que as formas de enfrentamento e respostas das crianas so diferentes dos adultos devido ao seu estgio de desenvolvimento cognitivo. Alm disso, aponta para uma diferena palpvel entre as prprias crianas, uma vez que os estudos mostraram que a idade e o gnero da criana podem influenciar nas escolhas das estratgias de coping, por considerar que meninos e meninas tm suas diferenas, tanto na criao quanto fsica (Antoniazzi et al., 1998).

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A idade mostrou-se um fator limitador para as estratgias de coping em crianas, tanto para as habilidades focalizadas no problema, quanto para as habilidades focadas na emoo. O coping focalizado no problema, por exemplo, parecem ser mais perceptveis em crianas na fase pr-escolar, com evoluo at os 10 anos, quando a criana j est na fase escolar. O coping focalizado na emoo se d aps os 10 anos, mais precisamente at a adolescncia, quando a criana passa a adquirir a habilidade de compreender e tem a conscincia de seu estado emocional. (Antoniazzi et al., 1998). A teoria do coping e sua relao com o desenvolvimento infantil mostrou ser uma questo altamente relevante, uma vez que os estudos puderam evidenciar que a exposio a situaes de estresse colocam a criana em iminente situao de risco, trazendo como consequncia problemas de conduta, evolutivos e problemas emocionais. As pesquisas evidenciaram que a diferena das respostas adaptativas de determinadas crianas a uma situao adversa, de uma resposta no-adaptativa, o coping, pois o que viabiliza a adaptao e a proteo da criana em situaes de conflito (Antoniazzi et al., 1998). Considerando a relevncia dos estudos sobre enfrentamento do estresse de crianas em condio de hospitalizao, de acordo com uma perspectiva do desenvolvimento, torna-se necessrio revisar de forma sistemtica, a contribuio da Psicologia brasileira para esta temtica.

Objetivos

O presente estudo teve por objetivo revisar a literatura indexada e atualizada sobre o tema estratgias de enfrentamento do estresse em crianas hospitalizadas.

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Metodologia

A presente monografia trata de uma reviso bibliogrfica, realizada por meio da seleo de artigos cientficos na base de dados Scielo. As palavras-chave pesquisadas no Scielo foiram: a) Hospitalizao infantil; b) Coping infantil; c) Coping AND criana hospitalizada; d) Coping AND hospitalizao infantil; e) Estresse infantil AND hospital; f) Ansiedade AND criana AND hospital; g) Estresse AND criana AND hospital; h) Estratgia de enfrentamento. Os critrios de incluso foram os seguintes: a) Estudos empricos que investiguem por meio de dados de pesquisas as estratgias de enfrentamento do estresse de crianas em situao de hospitalizao; b) Artigos publicados no idioma Portugus; c) Artigos produzidos na rea da Psicologia; Os critrios de excluso foram: a) Artigos de reviso, metanlises, comentrios, editoriais ou cartas; b) Estudos que no desenvolveram o tema das estratgias de enfrentamento do estresse de crianas em situao de hospitalizao; c) Artigos no publicados no idioma Portugus; d) Artigos que no eram da rea da Psicologia. A pesquisa foi realizada no ms de julho de 2012, sem limite de tempo, sendo que foram encontrados 145 artigos. Desse total, aps a anlise dos resumos e de acordo com os critrios de incluso e excluso, restaram sete artigos para anlise. Dos 138 excludos, 118 no se tratava do tema foco da reviso, sete no tinham a criana como diretriz da pesquisa, quatro no eram empricos e nove no era da rea da Psicologia.
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Resultados

A partir dos sete artigos selecionados, foi possvel notar que cinco foram estudos realizados por um mesmo grupo de pesquisadores que elaboraram um instrumento para a avaliao das estratgias de enfrentamento da hospitalizao e o aplicaram em outras pesquisas sobre o mesmo tema. O estudo de Motta e Enumo (2004), aps identificar os principais agentes estressores que afetam o desenvolvimento das crianas em situao de hospitalizao, realizaram uma proposta de avaliao das estratgias de enfrentamento da hospitalizao em crianas com cncer. Para a realizao do estudo, participaram 28 crianas (9 meninas e 19 meninos), com idade entre 6 e 12 anos, inscritas no Servio de Oncologia de um hospital vinculado ao Sistema nico de Sade (SUS) de Vitria, no Esprito Santo. Na coleta dos dados foi utilizado um roteiro para registro de dados familiares e de sade, obtidos em pronturios mdicos e fichas sociais, com o objetivo de levantar informaes gerais sobre as crianas. Alm disso, foi elaborado um instrumento de Avaliao das Estratgias de Enfrentamento da Hospitalizao (AEH). A pesquisa foi realizada por etapas, a fim de alcanar os objetivos propostos. Inicialmente, realizou-se a identificao dos participantes a partir do cadastro dos pacientes, que continham seus dados pessoais, fase do tratamento e a data de inscrio no servio de oncologia, para ento selecionar os que se encaixavam nos critrios de incluso, devendo ter idade de 6 a 12 anos e frequentar regularmente o hospital por no mnimo uma vez por ms. Tambm foi realizada a reviso dos pronturios mdicos em dias e horrios sem atendimento, para que no houvesse um prejuzo na rotina do servio. A ltima etapa, portanto, foi a elaborao do instrumento AEH.
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O instrumento foi elaborado com base em outros j disponveis sobre estresse, ansiedade infantil e qualidade de vida (A Escala de Estresse Infantil de Lipp e Luccarelli, 1998), o Inventrio de Ansiedade Trao-Estado (IDATEC-C, de Spielberg, 1983), o Autoquestionnaire Qualit de Vie Enfant Imag AUQUEI, de Manificat e Dazord (Assumpo, Kuczynski & Sprovieri, 2000), a adaptao do Inventrio de Estratgias de Coping de Folkman e Lazarus (Savia, Santana & Mejias, 1996) e a Escala de Avaliao do Comportamento da Criana (Lhr & Silvares, 1998). Com o objetivo de adequar o instrumento da melhor maneira e obter sugestes de temticas a serem abordadas, foram realizados observaes do cotidiano das crianas no ambulatrio e na enfermaria do hospital, onde foram registrados comportamentos de enfrentamento, tais como brincar, cantar, chorar, dormir e ler. Alm disso, utilizaram pesquisas relacionadas a conceitos de sade, doena e morte (Fvero & Salim, 1995), referentes ao uso do desenho como instrumento de coleta de dados. O AEH (Motta e Enumo, 2004) composto por um roteiro de entrevista com cinco perguntas, referentes aos pensamentos, estratgias e sentimentos relacionados s estratgias de enfrentamento da hospitalizao, ao que a criana gostaria de fazer e como o brincar se caracteriza no contexto hospitalar. Tambm faz parte deste instrumento, um conjunto de pranchas divididas em dois grupos: o Conjunto de Pranchas A (Enfrentamento da Hospitalizao), sendo um caderno espiral de desenho, com 21 cenas em preto e branco sobre temas que retratam possveis estratgias da hospitalizao; o Conjunto de Pranchas B (Brincar no Hospital), composto por 20 tipos de brincadeiras desenhadas em preto e branco. Alm disso, o instrumento acompanhado por folhas de registro para as respostas. O Conjunto de Pranchas A (Enfrentamento da Hospitalizao) foi elaborado para conhecer qual a forma adotada pela criana como estratgia de enfrentamento da
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hospitalizao. So 21 pranchas subdivididas em duas categorias, respostas facilitadoras (RF), direcionadas para as respostas adaptativas das crianas, e no facilitadoras (RNF), para as respostas no adaptativas s situaes. O conjunto de pranchas A est demonstrado na tabela abaixo:

Tabela 1. Conjunto de Pranchas A: Enfrentamento da Hospitalizao Prancha A1 A4 A7 A8 A10 A13 A14 A17 A18 A21 Contedo RF Brincar Assistir TV Cantar e danar Rezar Estudar Conversar Ouvir msica Ler gibi Tomar remdio Buscar informaes Prancha A2 A3 A5 A6 A9 A11 A12 A15 A16 A19 A20
Nota: RF=Respostas Facilitadoras; RNF=Respostas No-facilitadoras.

Contedo RNF Chorar Brigar Esconder Ficar triste Desanimar Fazer chantagem Pensar em fugir Sentir culpa Sentir medo Pensar em milagre Dormir

O Conjunto de Pranchas B (Brincar no Hospital) objetivou identificar a importncia dada pela criana ao brincar, em situao de hospitalizao. Esta parte do instrumento foi constituda por meio do Sistema Esar (Garon, 1996), que se utilizou da classificao por famlia de brinquedos, permitindo diferenciar as expresses ldicas, diferenciando os brinquedos em: jogos de exerccio (E), simblico (S), de acoplagem (A) e de regras simples e complexas (R). Alm disso, acrescentou-se ao conjunto de pranchas, atividades recreativas diversas (AD), que no foram classificadas pelo sistema Esar, mas ampliou a possibilidade de
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escolhas ldicas pelas crianas. A ltima etapa tratou de aplicar o instrumento por meio de provas para a investigao das estratgias de enfrentamento em um grupo de crianas com cncer. Os resultados dessa pesquisa foram baseados apenas no Conjunto de Pranchas A, por objetivar a produo de dados referente s estratgias de enfrentamento da hospitalizao, sendo o Conjunto de Pranchas B utilizado para a investigao especfica do brincar como estratgia de enfrentamento (Motta & Enumo, 2002). Para melhor validao dos desenhos ao que se pretendia transmitir, foi realizada uma anlise da adequao das pranchas a partir da descrio da criana, dividindo em duas categorias: a) adequada sem ajuda (A), (b) adequada com ajuda (Aa) e (c) inadequado (I). Com relao ao Conjunto de Pranchas A, os resultados mostraram que o grupo de crianas com cncer apresentou um percentual de adequao superior a 94,6% de respostas facilitadoras, se comparado ao grupo de pranchas de estratgias no-facilitadoras (82,8%). preciso levar em considerao que as cenas das pranchas com estratgias facilitadoras apresentaram contedos mais simples de serem representados e compreendidos, por se direcionar mais a aes que a sentimentos ou pensamentos. Com base na anlise do comportamento, de acordo com as categorias propostas Skinner (1978), tornou-se necessrio considerar cada comportamento apresentado pelas crianas poder ser desencadeado em funo de um acontecimento anterior ou em funo da consequncia que traria criana, podendo direcionar e justificar as respostas das crianas, tanto as positivas como as negativas. Para tanto, foram includas mais duas categorias ao AEH: a) categorias fundamentadas em eventos antecedentes resposta analisada e (b) categorias fundamentadas em eventos consequentes resposta analisada, para poder analisar a influncia de determinados eventos nas respostas das crianas (Tabela 2).
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Tabela 2. Subdiviso das categorias Categorias fundamentadas em eventos antecedentes resposta analisada Ambiente Hospitalar Contexto da doena e do tratamento Caracterstica da criana Contexto familiar Categorias fundamentadas em eventos consequentes resposta analisada Consequncias positivas Consequncias negativas

Segundo as autoras, o AEH mostrou-se um instrumento pioneiro na avaliao das estratgias de enfrentamento da hospitalizao infantil, podendo auxiliar na mudana de condutas das crianas, a fim de tornar mais positivas as respostas frente s situaes de estresse. Alm disso, torna possvel pensar em intervenes na medida em que as crianas do respostas no-facilitadoras, utilizando-se de atividades ldicas, que so mais atrativas e pode motivas as crianas a participao. O mesmo instrumento (AEH) foi utilizado em mais dois artigos do mesmo grupo de pesquisadores (Motta & Enumo, 2002; Motta & Enumo, 2004), fazendo uso do brincar como estratgia de enfrentamento da hospitalizao. Tal estratgia tem se mostrado um recurso eficiente para ajudar as crianas no enfrentamento de situaes estressantes do contexto hospitalar e, com base nesse pressuposto, as pesquisadoras citadas desenvolveram duas pesquisas para demonstrar a importncia do brincar em ambiente hospitalar. Na pesquisa de Motta e Enumo (2004), participaram 28 crianas de 6 a 12 anos (9 meninas e 19 meninos), em tratamento no Servio de Onco-Hematologia de um hospital pblico de Vitria/ES. O nvel escolar das crianas variou da pr-escola at a 6 srie do ensino fundamental. Do total das crianas, 71,4% eram portadoras de leucemia, 64,3% estavam em fase de manuteno e 85,7% sem recidiva. A escolha dos pacientes levou em
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considerao o fato de o tempo de internao e de tratamento ambulatorial serem prolongados, colocando as crianas em situao de risco para o desenvolvimento. Os procedimentos utilizados para a coleta de dados foram os mesmos do artigo relatado anteriormente no artigo de Motta e Enumo (2004), a saber: informaes extradas de pronturios mdicos e fichas sociais; roteiro de entrevista sobre o Servio de Oncologia; as cinco perguntas j descritas, assim como a aplicao do AEH, sendo nesta pesquisa mais utilizado o Conjunto de Pranchas B (Brincar no hospital). O conjunto B do AEH constitudo por um caderno com 24 tipos de brincadeiras desenhadas em preto e branco, o que permite investigar mais profundamente a importncia dada pela criana ao brincar no processo de hospitalizao. Tambm foi utilizada a classificao por grupo de brinquedos proposta pelo Sistema Esar (Garon, 1996). De acordo com a aplicao prvia do Conjunto de Pranchas A: Enfrentamento da Hospitalizao foi possvel verificar que o brincar j era parte integrante das estratgias de enfrentamento da hospitalizao da maioria das crianas (92,9%). Os resultados da aplicao do Conjunto B (Brincar no Hospital) foram divididos em dois grupos, a saber: a) dados obtidos pelo roteiro de entrevista; e b) dados obtidos com a aplicao das pranchas do Conjunto B do AEH. Para a questo inicial sobre o que tem feito, pensado e sentido durante a hospitalizao, os dados obtidos pelo roteiro de entrevista mostraram que o brincar foi a atividade mais citada pelas crianas, sendo 38,6%; e foram seguidas pelas descries da rotina da hospitalizao, com 21%. O brincar tambm correspondeu a 78,6% das respostas com relao ao que a criana gostaria de fazer no hospital. As respostas das crianas passaram por diversas classificaes, a fim de melhor identificar o tipo de resposta utilizada em cada situao. Ficaram assim divididas em respostas
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afirmativas e negativas, de acordo com o tipo de brincadeira descrita. Um conjunto de categorias tambm foi elaborado para as justificativas que as crianas davam, sendo as respostas explicativas subdivididas em: a) ambiente hospitalar; b) contexto da brincadeira; c) contexto familiar; d) caractersticas da criana; e) aspectos afetivos e emocionar; e f) consequncias especficas. As respostas valorativas eram do tipo: bom/ ruim; eu gosto/ eu no gosto; legal/ chato. Foi possvel verificar, por meio do Conjunto B do AEH, que o brincar est presente na realidade e no desejo da criana em situao de hospitalizao. Essas crianas no selecionam o tipo de brincadeira que gostariam de fazer, provavelmente por uma restrio socioeconmica e pela pouca variedade disponvel ou pela prpria privao que o ambiente hospitalar impe. No entanto, quando oferecida alguma possibilidade ldica, a criana parece no querer desperdiar a oportunidade, deixando assim de selecionar com mais rigor a atividade desejada, mesmo que no cumprimento do instrumento (AEH). O instrumento utilizado nesta pesquisa permitiu caracterizar atividades ldicas possveis em situao de hospitalizao, de acordo com cada escolha feita pelas crianas no Conjunto B, e ampliou a possibilidade de expresso dos sentimentos, pensamentos e comportamentos das crianas com cncer. Alm disso, a pesquisa utilizou-se dos relatos das crianas, objetivando descartar as divergncias encontradas em outros estudos com relao a auto-avaliao infantil, as percepes dos familiares e da equipe mdica responsvel pelos cuidados criana (Assumpo et al., 2000). As questes intermediadas pelas pranchas mostraram-se facilitadoras para a identificao e compreenso da importncia do brincar para a criana com cncer hospitalizada, funcionando como importante subsidio para intervenes e aes mais consistentes, tanto no mbito psicolgico como no institucional. O carter ldico mostrou-se
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novamente como um agente facilitador das estratgias de enfrentamento da hospitalizao e dos procedimentos mdicos invasivos, principalmente os especficos do tratamento da criana com cncer. Esses fatores so os principais agentes estressores, fazendo-se necessrio um investimento em intervenes que busquem novas tcnicas e estratgias mais positivas para o enfrentamento do estresse. O brincar seria ento uma das estratgias propostas por Motta e Enumo (2004) para o enfrentamento da hospitalizao infantil, podendo ser utilizado como recurso teraputico. A importncia do brincar como mediador de estratgias de enfrentamento da hospitalizao e da doena foi estudado por Motta e Enumo (2010). Participaram desta pesquisa 12 crianas, com idade entre 7 e 12 anos (sete meninos e cinco meninas), internadas na Enfermaria de Oncologia de um hospital pblico de Vitria/ES. Para as distribuies nos grupos G1 e G2, o critrio estabelecido foi pela ordem de chegada ao servio, cada um seguindo para um grupo, sucessivamente, at que cada grupo foi composto por seis crianas. O instrumento utilizado para este estudo foi o AEHcomp, o mesmo descrito anteriormente, mas em uma verso informatizada. composto por 20 telas ilustradas com desenhos coloridos, onde o personagem representado corresponde ao gnero da criana (personagem menino ou menina). As telas foram divididas em cenas facilitadoras e nofacilitadoras, como em Motta e Enumo (2004). A criana era apresentada a uma cena de cada vez, devendo descrev-la para depois indicar o quanto a cena do instrumento se parece com a que ela tem feito no tempo de hospitalizao, sendo as respostas: nunca, um pouco, s vezes, quase sempre ou sempre. Em seguida a criana era questionada sobre a razo de sua escolha e a resposta gravada para ento ser descrita na folha de registro. O Programa de Interveno Psicolgica no Hospital (PIPH), tambm foi utilizado nesta pesquisa, e se consiste em 24 atividades relacionadas a uma atividade ldica centrada no
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problema, com o objetivo de incorporar s brincadeiras das crianas um artfice teraputico. O PIPH foi includo no grupo G1, cujo objetivo era mudar os comportamentos de enfrentamento considerados no adequados pelo AEHcomp. Aps um intervalo de trs a cinco dias, o AEHcomp era reaplicado para a verificao das possveis mudanas de comportamento nas crianas e seus efeitos. Todos os dados foram submetidos a testes estatsticos para fazer a anlise dos grupos, no pr e no ps-teste. Na comparao entre grupos, as diferenas nos comportamentos no foram estatisticamente significativas para os comportamentos facilitadores e no-facilitadores no pr e no ps-teste. Com relao s estratgias de enfrentamento, os resultados entre os grupos demonstraram que o G1 apresentou uma mdia da estratgia de soluo do problema superior do G2. As mdias das estratgias de soluo do problema e busca por informao mostraram uma mudana importante, aps a interveno (30%), evidenciando ainda que as crianas com cncer submetidas ao PIPH (G1) foram mais beneficiadas do que as crianas do G2 (submetidas apenas ao brincar livre), em seu perodo de hospitalizao, com relatos de diminuio de comportamentos como chorar, sentir raiva, medo e desnimo. O treino de estratgias de enfrentamento da hospitalizao por meio de recursos ldicos, mediados com tcnicas de interveno mostrou-se eficiente. Houve efeitos positivos na forma como as crianas com cncer lidam com a hospitalizao, reduzindo os comportamentos no-facilitadores de enfrentamento. Seguindo a linha dos estudos descritos anteriormente, do mesmo grupo de pesquisadores, Moraes e Enumo (2008) fizeram novo uso do instrumento AEHcomp para avaliar as estratgias de enfrentamento e incluram a aplicao da Lista de Verificao Comportamental para Criana (Child Behavior Checklist - CBCL, de 6 a 18 anos), (Achenbach & Rescorla, 2004; Rocha & Silvares, 2006). O objetivo do estudo era verificar se
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havia correlao entre problemas de comportamento anteriores hospitalizao e os comportamentos no-facilitadores de enfrentamento. Os resultados mostraram que no h correlao entre esses fatores. No entanto, houve efeito da idade da criana nos mecanismos de coping (estratgias de enfrentamento) e no manejo do medo e da ansiedade, uma vez que o estgio do desenvolvimento cognitivo da criana influenciou a sua capacidade de compreenso e soluo dos problemas. O AEHcomp revelou que as respostas mais facilitadoras hospitalizao corresponderam a 58,8% Entre as estratgias de enfrentamento especificadas no instrumento, ruminao e distrao foram as mais recorrentes, com 22% e 15,5% respectivamente. Os resultados dos dois ltimos artigos a serem apresentados seguiram a linha de avaliar os benefcios da promoo de estratgias de enfrentamento em crianas na iminncia de procedimentos hospitalares especficos, por meio de intervenes psicolgicas. Um programa de atividades envolvendo a leitura, a simulao, o relaxamento e a fantasia, foi aplicado em um grupo de 20 crianas com idade entre cinco e oito anos, diagnosticado com doena respiratria e sem problemas comportamentais a serem verificados por meio da Escala de Categorias Comportamentais OSDB e o Walker check list WPBIC. A pesquisa teve como objetivo avaliar os efeitos dessas atividades no repertrio comportamental de crianas submetidas ao procedimento mdico de inalao, buscando sua adaptao a esta situao (Soares & Bomtempo, 2004). Foi critrio de excluso as crianas terem problemas de comportamento identificados pelo OSDB. Por meio do OSDB, foi possvel organizar as informaes obtidas na observao das crianas no momento da inalao, como indica a Tabela 3.

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Tabela 3. Informaes obtidas por meio do OSDB Comportamentos Concorrentes Choramingar Chorar Comportar-se de modo nervoso Agredir fisicamente Gritar Movimentar-se at a imobilizao Fugir Protestar Comportamentos de Adeso Falar Responder verbalmente Solicitar informao Buscar suporte emocional Olhar Olhar para outro estmulo Auxiliar na execuo do procedimento mdico

As crianas foram distribudas aleatoriamente em dois grupos. As 10 includas no Grupo Experimental (GE), que foram submetidas ao Programa de Atividades e as 10 do Grupo-controle (GC), que no expostas ao programa. O Programa de Atividades foi dividido em trs etapas, para melhor cumprimento dos objetivos do estudo, como informa a Tabela 4.

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Tabela 4. Etapas do Programa de Atividades 1 Etapa: Livro infantil Descrever o ambiente hospitalar; informar a funo dos profissionais de sade e a razo dos procedimentos; identificar a percepo da criana com relao doena e a hospitalizao; incentivar a verbalizao de sentimentos 2 Etapa: Brincar de mdico Descrio de procedimentos; verbalizao de sentimentos; treinamento de comportamentos de adeso 3 Etapa: Relaxamento e fantasia Aliviar a tenso muscular; analisar funcionalmente o comportamento; identificar variveis controladoras e formas de interveno mais eficazes

Na comparao das fases pr e ps-teste foi possvel notar que o GE e GC no apresentaram diferena estatisticamente significativa entre os grupos, no que concernem as categorias do comportamento. O GE apresentou uma diminuio significativa dos comportamentos concorrentes e um aumento dos comportamentos de adeso, como falar e solicitar informaes, em comparao ao GC. O procedimento utilizado mostrou-se mais efetivo para o aumento da frequncia de comportamentos de adeso do que para a diminuio da frequncia de comportamentos concorrentes. Os resultados dessa pesquisa comprovam a eficcia da incluso de programas de atendimentos s crianas para a reduo de respostas aversivas a procedimentos mdicos hospitalares. O estudo de Broering e Crepaldi (2011) analisou a preparao psicolgica e o estresse de crianas submetidas a cirurgias para avaliar a importncia de intervenes psicolgicas no perodo pr-operatrio. Participaram do estudo 30 crianas, (15 meninos e 15 meninas), com idade entre 6 e 12 anos, internadas em um hospital para a realizao de cirurgias eletivas. Para
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o desenvolvimento do estudo foi utilizada a Escala de Estresse Infantil (ESI, de Lipp & Lucarelli, 1998) e um kit de preparao pr-cirrgica (estetoscpio, mscara cirrgica, pijama hospitalar do mdico e da criana, frasco de soro com equipo, prop, algodo, esparadrapo, luvas, seringa e um boneco cirrgico munido de equipamentos mdicos, chamado Beb Dodi). As etapas foram: aplicao da ESI, preparao psicolgica pr-cirrgica e aplicao do ESI de forma individual. Para que a pesquisa acontecesse, foram criados dois grupos, G1 e G2, sendo que o primeiro seria submetido ao Programa 1, em que a criana receberia todas as informaes sobre sua cirurgia de forma individual, e o G2 faria parte do Programa 2, onde as crianas recebiam as informaes individualmente, com a utilizao do kit de preparao prcirrgica. Os resultados da pesquisa mostraram que ambos os programas foram eficazes para a diminuio do estresse pr-cirrgico, demonstrando diferena expressiva na reduo do estresse pr-teste para o ps-teste, aps a realizao da preparao psicolgica. No houve diferena significativa entre os dois grupos, sendo os dois programas eficientes em seus objetivos, o que demonstra a importncia da preparao psicolgica para auxiliar a criana na adeso ao tratamento e no enfrentamento da situao cirrgica.

Discusso

Os achados do presente estudo mostraram um conjunto de pesquisas que visou avaliar as estratgias de enfrentamento da hospitalizao em crianas com cncer, expostas a agentes estressores quando privadas de sua rotina e submetidas a procedimentos invasivos e dolorosos. Alm disso, objetivaram a demonstrao emprica de alternativas para a reduo de
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danos emocionais nas crianas em seu perodo de hospitalizao, para subsidiar o manejo dessas situaes, tanto com as crianas como com os profissionais e instituies envolvidas, de forma que houvesse a promoo de estratgias de enfrentamento. No entanto, as amostras utilizadas para as pesquisas foram pequenas e locais, no dando embasamento suficiente para a generalizao dos resultados, sendo necessria a utilizao do instrumento em outros locais e com um nmero maior de participantes. Os estudos do grupo de Enumo (Motta & Enumo, 2002; Motta & Enumo, 2004; Motta & Enumo, 2004a; Moraes & Enumo, 2008 e Motta & Enumo, 2010) envolveram a elaborao de um instrumento (AEH e AEHcomp), na verso de pranchas e informatizado, constitudo e validado para a avaliao das estratgias de enfrentamento utilizadas pelas crianas na hospitalizao e, com isso, buscaram incentivar a elaborao de programas que pudesse promover a reduo do estresse das crianas nesse perodo. Para a obteno dos resultados, os instrumentos traziam contedos que se aproximavam da rotina da criana, como leitura, jogos e desenhos, o que possibilitou a obteno de respostas mais precisas e realistas, favorecendo a avaliao dos dados. Esses achados confirmam que a promoo de estratgias de enfrentamento tambm favoreceu a aquisio de comportamentos mais adaptativos nas crianas e nos profissionais e cuidadores envolvidos. Insere o indivduo como agente ativo de mudanas, tanto em si mesmo como no ambiente, levando em considerao tudo aquilo que vivenciado por meio da interao de relaes interpessoais e as consequentes modificaes que isso traz vida do ser humano. Tais mudanas puderam ser observadas nos achados dos estudos revisados, como na reduo do estresse em procedimentos mdicos (Broering & Crepaldi, 2011); nas respostas comportamentais mais adaptativas em procedimentos mdicos, com a utilizao de leitura, simulao, relaxamento e fantasia (Soares & Bomtempo, 2004) e

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em respostas de enfrentamento mais facilitadoras para a hospitalizao, como brincar, conversar, tomar remdio e rezar (Motta & Enumo, 2002 e 2004). Esses resultados encontrados mostram que os enfrentamentos estavam mais centrados no problema, ou seja, as estratgias de enfrentamento mostraram-se como importante mediador de conflitos e de respostas facilitadoras no contexto hospitalar, reduzindo os danos causados pela hospitalizao por meio de aes diretas no comportamento. Nesse sentido, os resultados vo ao encontro da teoria de Folkman e Lazarus (1980) que consideram as estratgias de enfrentamento centradas no problema, mais eficazes e adaptativas. As estratgias centradas na emoo exigem um grande investimento do indivduo para regular seu estado afetivo, dependendo de uma reestruturao emocional que demanda tempo e recursos internos, tornando-se invivel para o contexto hospitalar (Antoniazzi et al., 1998). As atividades ldicas estiveram presentes em todos os estudos revisados, sendo parte integrante da aplicao dos instrumentos ou como mediadoras de intervenes que estimulassem reaes mais adaptativas nas crianas em situao de hospitalizao. A utilizao dessas tcnicas puderam subsidiar estratgias de enfrentamento em crianas hospitalizadas e submetidas a procedimentos mdicos invasivos e dolorosos, o que demonstra a importncia da mediao de situaes de conflito por meio de uma linguagem que possa ser compreendida pela criana e faa parte de sua rotina, favorecendo a aceitao da doena, a adeso ao tratamento e o aumento de fatores de proteo. A pesquisa de Soares e Bomtempo (2004) revelou que crianas expostas a um programa de interveno apresentam mudanas em seu padro comportamental quando comparadas a um grupo controle no exposto ao programa, produzindo comportamentos mais adaptativos como o falar, olhar para outro estmulo e auxiliar na execuo do procedimento mdico. A comparao entre grupos, no pr o no ps-teste, demonstrou
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diferenas significativas nos comportamentos concorrentes e de adeso ao procedimento mdico de inalao. Deve-se ter cautela na interpretao desse resultado, pois a anlise estatstica foi centrada na comparao entre grupos (pr e ps-teste) e no na comparao entre grupos independentes, como era de se esperar para testar a eficincia da interveno. Nota-se a necessidade da elaborao de estudos que utilizem cuidadosamente todos os instrumentos disponveis para validar os resultados. A faixa etria dos participantes dos estudos esteve, em sua maioria, concentrada na idade escolar, aproximadamente dos 6 aos 12 anos. Este dado indica que a fase do desenvolvimento infantil contribuiu para as pesquisas, uma vez que a criana, nesse perodo, torna-se mais socivel e comunicativa, e com a aquisio dessas habilidades, capaz de desenvolver o auto-relato sobre comportamentos e aes em situaes estressoras, permitindo a identificao mais precisa das formas como toma o adoecimento de seu corpo e as consequncias da hospitalizao (Chiattone, 1996). Todos os artigos levaram em considerao que as crianas em situao de hospitalizao ficavam restritas em sua rotina de vida, e interferiam negativamente em seu desenvolvimento, deixando de realizar atividades que faziam parte de seu dia-a-dia, como brincar e ir escola. Para tanto, ainda ficam expostas a situaes estressantes e dolorosas, mostrando a necessidade de intervenes que favoream a promoo do desenvolvimento dessas crianas, levando em considerao o seu estgio de desenvolvimento e suas condies fsicas, psquicas, sociais e culturais, para a promoo de estratgias mais adequadas (Crepaldi et al., 2006).

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Consideraes finais

A presente reviso mostrou que, apesar da relevncia da temtica para a rea de Psicologia Peditrica, foram encontrados poucos estudos sobre o tema estratgias de enfrentamento do estresse durante a hospitalizao com amostras de crianas. A maior parte dos estudos tratou da construo e aplicao de um instrumento especfico de avaliao e apenas dois estudos foram de interveno psicolgica para ajudar no enfrentamento do estresse em procedimentos teraputicos. Nota-se, portanto, a necessidade de novos investimentos em estudos desta natureza, a fim de trazer contribuies cientficas para a rea de Psicologia Peditrica.

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