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Uma abordagem hermenutica da relao sade-doena An hermeneutic approach to health-disease relationship

Andrea Caprara

1 Departamento de Sade Pblica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual do Cear. Av. Paranjana 1700, Fortaleza, CE 60740-000, Brasil. a.caprara@flashnet.it

Abstract This work aims to contribute to the current discussion on the relationship between
health and disease, taking a hermeneutic perspective on the issue. The first section, referring to the discussion among the hermeneutic, phenomenological, and existential lines of philosophy, analyzes the work of two philosophers, Kierkegaard and Heidegger, who profoundly influenced contemporary hermeneutics. The article discusses the concept of anguish, which for Kierkegaard (contrary to the biomedical approach) is a constitutive component of human beings: for Kierkegaard, as subsequently for Heidegger, anxiety is not a pathological symptom but a state that allows for privileged access to self-knowledge. In the second section, we approach how hermeneutics, and especially the work of Gadamer, developed the concepts of health, illness, and suffering; we also analyze how in recent years this perspective has influenced the social sciences (and particularly medical anthropology) in their approach to health problems. The third and final section discusses the implications of hermeneutics for clinical training and practice, demonstrating the applicability of Heideggers and Gadamers thinking for work by physicians and nurses. Key words Medical Philosophy; Medical Antropology; Health-Disease Process

Resumo Este trabalho pretende contribuir para a discusso presente sobre a relao entre a sade e a doena, abordando a problemtica por meio da perspectiva hermenutica. Na primeira parte, retomando a discusso que foi se desenvolvendo dentro das linhas filosficas hermenutica, fenomenolgica e existencial, ser analisada a obra de dois filsofos, Kierkegaard e Heidegger, que influenciaram profundamente a hermenutica contempornea. Ser apresentado o conceito de angstia que, ao contrrio da abordagem biomdica, para Kierkegaard um componente constitutivo dos seres humanos: para este autor, assim como sucessivamente para Heidegger, a ansiedade no um sintoma patolgico mas um estado que permite um acesso privilegiado de autoconhecimento. Na segunda parte, tentaremos abordar como, na hermenutica, e principalmente na obra de Gadamer, foram sendo desenvolvidos os conceitos de sade, doena, sofrimento; analisaremos tambm como esta perspectiva influenciou, nos ltimos anos, as cincias sociais que abordam os problemas de sade, em particular a antropologia mdica. Na terceira e ltima parte, apresentaremos as implicaes da hermenutica na formao e prtica clnica, mostrando a aplicabilidade do pensamento de Heidegger e Gadamer no trabalho de mdicos e enfermeiros. Palavras-chave Filosofia Mdica; Antropologia Mdica; Processo Sade-Doena

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Introduo
Em muitos pases ocidentais e da Amrica Latina, apesar de um processo de crescimento econmico, estamos assistindo a situaes em que as desigualdades sociais e em sade persistem, at aumentam, mostrando uma real incapacidade da sociedade ocidental em eliminar a pobreza. A crise do modelo econmico ocidental foi, nos anos 70 e 80, objeto de anlise de diferentes estudos: para Ricoeur (1994), por exemplo, a crise uma condio permanente e estrutural de nossa sociedade que se reflete nos estudos humansticos, na filosofia, na histria, nas cincias sociais, na antropologia. Na sade pblica, desde a metade do sculo XX, diferentes autores como McKeown (1979), demostraram que, se a pobreza no causa direta da doena o principal determinante. Esta abordagem que mostra que as condies de sade esto ligadas a fatores macroeconmicos e sociais no idia do sculo XX. Rudolph Virchow, na metade do sculo XIX, afirmava a necessidade de lutar contra as desigualdades sociais, origem principal das doenas, assim como Villerm na Frana demonstrava em 18201830 as diferenas das taxas de mortalidade entre as classes ricas e pobres (Virchow, 1985). A influncia dos fatores macrossociais e do contexto poltico-econmico sobre as condies de sade da populao e da prpria prtica mdica, foi objeto nos anos 60-70, das abordagens marxistas da medicina social (Navarro, 1983). Nos mesmos anos e com uma perspectiva similar desenvolveram-se a epidemiologia crtica, chamada tambm epidemiologia social (Breilh & Granda, 1989), os estudos sobre o impacto da estrutura de classe na organizao dos servios de sade (Laurell, 1989), a antropologia mdica crtica (Frankenberg, 1988). Essas perspectivas crticas da ideologia mdica, tiveram a influncia dos pensadores marxistas, assim como de autores como Foucault (1977), e da prpria Escola de Frankfurt (Benjamin et al., 1983), colocando uma ateno particular a conceitos relativos ao poder, hegemonia, resistncia, prtica da medicina moderna e ao desenvolvimento de tecnologias. Sem negar a importncia desta abordagem, a sade nas cincias sociais e na antropologia em particular, no vista somente como conseqncia de fatores sociais e econmicos. Uma tradio importante interpreta a doena como um produto culturalmente determinado. Nesta perspectiva, a cultura, entendida como conjunto de idias, conceitos regras, comportamentos compartilhados em um determinado grupo cultural, organiza a experincia da doena e do

comportamento de maneira diversa nas diferentes sociedades (Bibeau, 1981; Good, 1994; Kleinman, 1988). A cultura produz estruturas simblicas, metforas e outras figuras ligadas doena. Assim como colocado por Birman (1991), em todas as sociedades o real transformado em uma rede simblica de significados, base fundamental de todo processo experiencial. Tal abordagem interpretativa procura entender o significado dos comportamentos, das aes dos indivduos influenciados por autores pertencentes tradio hermenutica como Gadamer (1997) e Paul Ricoeur (1994). A experincia do indivduo coloca-se no primeiro plano da produo dos discursos cientficos, dentro de uma perspectiva que procura o significado das aes na relao entre interpretante e interpretado, tentando superar a distino entre sujeito e objeto na pesquisa cientfica (Geanellos, 2000). Este trabalho pretende contribuir para a discusso presente sobre a relao entre a sade e a doena (Almeida Filho, 2001), abordando a problemtica por meio da perspectiva hermenutica. Com essa finalidade, prope-se explorar o conceito de sade segundo trs sucessivos desdobramentos: (1) na primeira parte, retomando a discusso que foi se desenvolvendo dentro das linhas filosficas hermenutica, fenomenolgica e existencial, ser analisada a obra de dois filsofos, Kierkegaard e Heidegger, que influenciaram profundamente a hermenutica contempornea. No campo da sade, a obra destes autores importante pela diferente forma de abordar os problemas em comparao com a perspectiva biomdica. Por exemplo ser apresentado o conceito de angstia que, ao contrrio da abordagem biomdica, para Kierkegaard (1952, 1991), um componente constitutivo dos seres humanos: para este autor, assim como sucessivamente para Heidegger (1976), a ansiedade no um sintoma patolgico mas um estado que permite um acesso privilegiado de autoconhecimento. Na perspectiva hermenutica contempornea, o estado de ansiedade revela a procura de um novo significado de vida; trata-se de um problema existencial, no somente de um problema biolgico ou comportamental, e permite abordar a relao sade-doena por meio de um novo olhar. Nesse sentido, acreditamos que o conceito de ansiedade, angst, merece hoje um renovado interesse, seja de um ponto de vista mdico ou filosfico. Acaba-se colocando, na interseo entre sade e doena, nos limites das definies, constituindo um espao de reflexo filosfica com importantes implicaes no campo da prtica mdica. (2) Na segunda

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parte, tentaremos abordar como, na hermenutica, e principalmente na obra de Gadamer, foram sendo desenvolvidos os conceitos de sade, doena, sofrimento; o trabalho de Gadamer, filsofo alemo, considerado hoje pai da hermenutica contempornea, foi influenciado por Kierkegaard e por Heidegger (Schleibel, 2000). A sade, segundo Gadamer (1994), fica escondida por boa parte do tempo, revelandose atravs do bem-estar. Nesse estado, esquecemos de ns e somente nos momentos de cansao, de esforo, de fadiga, lembramos de novo do nosso estado. Nesse sentido, para Gadamer (1994), a sade coincide com o ser no mundo, com a satisfao de ter uma vida ativa. A perspectiva hermenutica permite uma nova construo de modelos de sade-doena, que recuperam a dimenso experiencial, assim como aquela psicossocial. (3) Na terceira e ltima parte, apresentaremos as implicaes da teoria interpretativa na formao e prtica clnica, mostrando a aplicabilidade do pensamento de Heidegger e Gadamer no trabalho de mdicos e enfermeiros (Dreyfus & Zimmerman, 1991; Svenaeus, 1999; Wiklund et al., 2002). A abordagem hermenutica da medicina nos permite explorar a experincia humana da doena, entender como os pacientes lidam com suas experincias especficas frente aos mdicos, em relao sade, doena e ao sofrimento (Robertson-Malt, 1999). Os pacientes, tradicionais objetos da prtica mdica, so na verdade indivduos que vivem, refletem e que, juntos com o mdico, transformam o encontro clnico (Evans & Sweeney, 1999). Nos ltimos anos foi se desenvolvendo uma grande rea de reflexo e pensamento denominada humanidades mdicas, que pretende explorar como a experincia humana lida com outras experincias de pacientes, mdicos, sade, doena e sofrimento. Na formao em medicina, a abordagem das humanidades mdicas prev a incorporao de elementos das cincias humanas (filosofia, psicologia, antropologia, literatura) nos cursos de graduao e de especializao. Nesta concepo integrada das humanidades mdicas, a medicina entendida como forma de auto-explorao, reconhecendo que os componentes material e experiencial so fundidos entre eles (Evans & Sweeney, 1999). As humanidades mdicas pretendem no somente melhorar a relao mdico-paciente, as capacidades comunicacionais dos mdicos, mas tambm aprofundar a narrativa do paciente e procurar novas formas de promoo do bem-estar, reduzindo o impacto da doena e do sofrimento (More, 1976; Widdershoven, 1999). Enfim, temos de considerar a utilizao da abordagem herme-

nutica na pesquisa qualitativa na rea da sade. Apesar da presena de numerosos mtodos existentes, as premissas filosficas comuns de Ricoeur e Gadamer constituem a base de diferentes abordagens na anlise das narrativas (Geanellos, 2000; Robertson-Malt, 1999; Todres & Wheeler, 2001).

A terceira margem da sade: a angstia em Kierkegaard e Heidegger

O termo hermenutica na filosofia grega expressa a arte de interpretar. Com o passar do tempo adquiriu um significado mais amplo, indicando, no mbito filosfico, diversas formas de teoria da interpretao, entre as quais o existencialismo, a fenomenologia e a prpria hermenutica, que constituem diversas formas de expresso da filosofia continental. Os filsofos que pertencem a esta linha de pensamento se ocupam da existncia humana, no do ponto de vista da observao, mas da reflexo filosfica. Nessa perspectiva, o homem considerado no somente enquanto organismo biolgico, mas algo mais, assim como a medicina considerada algo mais do que a cincia natural. Para esclarecer melhor a abordagem hermenutica em relao sade e doena, comearemos com um exemplo que se refere ao conceito de angstia ( angst ), tal como desenvolvido por Kierkegaard (1813-1855) e Heidegger (1889-1976). Para estes autores, a angstia deve ser considerada como elemento constitutivo dos seres humanos; em particular, para Kierkegaard (1952), a angstia constitui um estado fundamental da existncia humana. Os seres humanos que no conhecem a melancolia tm um esprito que no conhece a metamorfose (Kierkegaard, 1952, 1972). Ao mesmo tempo, para Heidegger, a ansiedade no um sintoma patolgico, mas um estado que permite um acesso privilegiado de autoconhecimento (Heidegger, 1976). Um caso clnico, citado por Wulff et al. (1995:152), ilustra com clareza este tema: Uma mulher de 45 anos, aproximadamente, procura um especialista por problemas nervosos. Tratase de uma dona de casa, divorciada, que no consegue dar finalidade sua prpria existncia. Os filhos so adultos, deixaram a casa, ela perdeu os amigos e no consegue sair de casa sozinha. Na maior parte do tempo encontra-se em um estado de ansiedade permanente. O psiquiatra escuta a histria e em funo de sua concepo de doena mental, caso ele siga a perspectiva biologista, poder seguir uma terapia comportamental ou prescrever um ansiol-

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tico. Para a perspectiva hermenutica, ao contrrio da abordagem biomdica, o estado de ansiedade da paciente revela a procura de um novo significado de vida; trata-se de um problema existencial, no somente de um problema biolgico ou comportamental. Para os filsofos existencialistas, fenomenolgicos e hermenuticos o interesse se dirige aos problemas existenciais, interpretando as aes humanas. Colocaremos a questo principalmente em referncia s angstias persistentes e que estimulam a procurar uma nova finalidade da existncia. As concepes de Kierkegaard sobre o homem so constitutivas para o desenvolvimento das idias de filsofos existencialistas como Heidegger e Jean Paul Sartre. Heidegger (1977), afirma na obra Sein und Zeit, que Kierkegaard foi muito importante no desenvolvimento do conceito de angstia, angst Para Kierkegaard (1991), a angstia um componente constitutivo dos seres humanos; quem no conhece a angstia no um ser humano. Como afirma o mesmo Heidegger (1976), Kierkegaard aborda o conceito de uma perspectiva crist enquanto que Heidegger faz isso desde uma perspectiva secular (Dreyfus, 1991). Para Heidegger a angstia serve como um transtorno que revela a natureza do Dasein , que poderamos traduzir como: existncia humana cotidiana, de ser no mundo (Dreyfus, 1991). Somente por meio de uma processo de reflexo filosfica possvel, para os filsofos da tradio hermenutica, aprofundar nossos conhecimentos sobre as caractersticas constitutivas dos seres humanos. Tambm os estudos empricos sobre os seres humanos permitem descrever o funcionamento e as aes humanas, mas estes dados tm de ser interpretados sucessivamente por meio da abordagem hermenutica. No livro A Doena Mortal , Kierkegaard (1952) enfatiza como os seres humanos se relacionam com si mesmos e se percebem como seres que atuam livremente. Nesse sentido, os seres humanos podem ser considerados como uma conjuno entre dimenso biolgica e psicossocial, em um processo de autoreflexo, de liberdade. Por isso, para Kierkegaard a angstia a realidade da liberdade (Dreyfus, 1991). Nessa concepo, a angstia humana constitui um estado fundamental vinculado estritamente capacidade de autoreflexo, de atuar livremente, identificando as possibilidades da liberdade (Dreyfus, 1991). Esta dimenso deve ser separada da esfera mental em que se manifestam os sentimentos como o medo, que so reaes comuns e presentes tambm nos seres animais.

Heidegger (1976), em Ser e Tempo, aborda o problema da angstia, concordando com Kierkegaard de que se trata de um estado fundamental, mas afirma tambm que est vinculada nossa compreenso e interpretao do universo. Para Heidegger a compreenso no um fenmeno psicolgico, mas um estado constitutivo dos seres humanos como a angstia. O homem, para Heidegger, continuamente procura compreender/interpretar o significado de mundo. Quem no se coloca no mundo como ser interpretante perde a prpria subjetividade (Wulff et al., 1995). A angstia nos indica que os significados do mundo mudaram e que os contatos com os outros seres humanos perderam seu prprio significado (Wulff et al., 1995). neste sentido que para Heidegger a angstia permite o acesso autoreflexo. Para a perspectiva hermenutica, as pessoas que vivem um estado de ansiedade no somente tm de ser diagnosticadas de um ponto de vista clnico, mas necessrio que comecem um processo de reflexo sobre sua prpria existncia. Essa pessoa livre para escolher, mesmo se decide no enfrentar esses problemas e utilizar somente ansiolticos, mas nesse caso dificilmente poder dar uma soluo a seus problemas existenciais. Uma abordagem biomdica permite controlar a depresso, ou a ansiedade, ou a angstia por meio da utilizao de psicofrmacos eliminando ou reduzindo a sintomatologia, mas a perspectiva hermenutica coloca-se de forma crtica frente a este modo de abordar os problemas. A utilizao dos psicofrmacos aceita somente naquelas formas, tais como as psicoses manaco-depressivas ou a esquizofrenia, em que a utilizao de medicamentos indiscutivelmente necessria. Para os empiristas as concluses da abordagem hermenutica no podem ser demonstradas cientificamente, e no sendo consideradas nem verdadeiras nem falsas, so simplesmente sem sentido. Por outro lado, os hermeneutas afirmam que os empiristas colocam mal a questo porque tambm os resultados cientficos tm de ser interpretados e que a maneira com a qual se aborda um problema tem uma influncia sobre o mtodo que ser escolhido. impossvel utilizar sempre o mesmo mtodo cientfico em diferentes reas. Segundo Wulff et al. (1995:162-163): a anlise hermenutica um processo inicial indispensvel porque no tem sentido um estudo emprico das propriedades de uma pessoa sem se ter analisado o conceito de pessoa. Por esta razo, a cincia natural subordinada reflexo hermenutica.

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Os conceitos de sade e doena na obra de Gadamer e suas influncias nas cincias sociais em sade
Estudos recentes mostram que no existe consenso entre os diferentes campos de saber sobre o conceito de sade, doena, normal e patolgico (Almeida Filho, 2001; Czeresnia, 1999). A incapacidade da epidemiologia, por exemplo, de tratar a categoria sade, seria, segundo Almeida Filho (2001), indicador desta crise. Uma reflexo terica importante sobre os conceitos de sade e doena, e que gostaramos de resgatar neste trabalho, tem sido desenvolvida dentro das linhas filosficas da hermenutica, do existencialismo e da fenomenologia. Em particular, Gadamer (1994), na coletnea de ensaios Uber die Verborgenheit der Gesundheit (na traduo em italiano: Dove si Nasconde la Salute), indica que, enquanto a doena chama nossa ateno pela sua presena, a sade no desperta nosso interesse, ficando escondida. Nessa situao, para o grande pensador alemo, a cincia mdica teria de ser reposta como cincia da doena, porque o estado de doena que, aparecendo, produz um sentimento de perigo e estimula uma resposta teraputica. A prtica mdica, nesse sentido, tentando modificar o percurso da natureza, dominando suas manifestaes patolgicas, ao mesmo tempo deixa de lado um interesse sobre a concepo de sade e, em parte, a preveno das doenas (Gadamer, 1994). A medicina tentou estabelecer normas, valores que teriam de ser utilizados de forma universal, parmetros que constituem uma conveno por meio da qual procura-se aproximar a realidade. A medicina ocidental considerada como rea pertencente s cincias naturais e, nesse sentido, os seres humanos so analisados de um ponto de vista biolgico; para a perspectiva hermenutica (arte da interpretao), ao contrrio, os indivduos, alm de seres biolgicos, tm de ser considerados como sujeitos que refletem e vivenciam uma experincia subjetiva da doena. Para abordar esta questo, Gadamer (1994) coloca o problema de como um indivduo tem de se orientar na vida em relao sade e doena. Este autor coloca a diferena entre cincia mdica e arte da cura, que corresponde relao entre conhecimento e sua aplicabilidade. Por exemplo, para cada caso de patologia, como a esclerose mltipla, existem conhecimentos cientficos baseados na evidncia que sugerem esquemas de tratamento e de conduta; mas cada paciente nico e o mdico tem de levar em conta isso, porque cada paciente vive a doena de forma diferente. Nesse sen-

tido, a medicina baseada em evidncias no suficiente. Para Gadamer (1994), a diferena entre conhecimentos gerais e sua aplicabilidade objeto de discusso e de estudo na hermenutica. Os conhecimentos so adquiridos por meio do estudo, enquanto que sua aplicabilidade pode ser adquirida somente por intermdio de um longo processo experiencial. Na concepo gadameriana, a sade tem de ser entendida como equilbrio; esta viso se aproxima da sade entendida pelos utilizadores das diferentes formas de medicinas alternativas, medicinas das quais Gadamer mesmo grande utilizador e seguidor. Ele valoriza conceitos tpicos dessas formas de medicina como equilbrio, harmonia, dilogo, globalidade. Ter cuidado com a prpria sade significa evitar os excessos, prevenindo o uso de medicamentos ou de exames de laboratrio desnecessrios. Para Gadamer, a sade constitui o ritmo da vida, o processo pelo qual se produz o equilbrio da respirao, do sono, do estar acordado etc. Nessa viso, Gadamer afirma que ns somos natureza e a natureza que est em ns ajuda a conservar esse equilbrio. A sade para Gadamer no pode ser mensurada porque est ligada ao estado de ser de cada indivduo; por isso que tem sentido perguntar s pessoas se elas se sentem doentes (Gadamer, 1994). Procurando estabelecer uma comunicao entre medicina e filosofia ocidental, Gadamer (1994) afirma que a arte da cura tem aspectos que vo alm da dimenso biolgica, caracterstica da abordagem mdica, aspectos que no podem ser reduzidos posio da cincia mdica. Nessa abordagem ele no critica a medicina cientfica, mas tenta uma aprofundada anlise dos conceitos chave que fundamentam o discurso mdico: doena, cura, morte, relao mdico-paciente. Ele prope uma nova medicina humanista que utiliza os instrumentos tcnicos e diagnsticos mas que ao mesmo tempo analisa o ser humano na sua totalidade, o seu ser no mundo. Estas idias influenciaram a dimenso socioantropolgica, principalmente em autores como Clifford Geertz (1983), Arthur Kleinman (1988) e Byron Good (1994), nos Estados Unidos; Gilles Bibeau (1992) e Ellen Corin (1992), no Canad e diferentes autores da antropologia mdica europia: lembramos por exemplo Angel Martnez-Hernez (1998), na Espanha e Mariella Pandolfi, na Itlia (1990).

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Teoria interpretativa e teoria crtica no campo da sade: rumo para uma nova abordagem terica? Para os autores crticos, as culturas no so somente sistemas de significados, mas ideologias que mascaram iniqidades polticas e econmicas. Para Mishler (1984), por exemplo, que aplica a Teoria da Ao Comunicativa de Habermas (Habermas, 1984), no estudo da relao mdico-paciente, a abordagem mdica fragmenta e dificulta a expresso da voz dos pacientes (Barry et al., 2001). As influncias da Escola de Frankfurt e de Jurgen Habermas so evidentes e refletem discusses similares desenvolvidas no campo filosfico (Habermas, 1976). Habermas afirma que as descries do processo hermenutico de Gadamer no oferecem garantias suficientes e que h uma compreenso distorcida devido s pr-compreenses falsas. A sociedade est caracterizada por estruturas de poder, interesses que influenciam a compreenso de ns mesmos e dos outros. A conscincia histrica no suficiente para prevenir distores ideolgicas. A ideologia vista como uma teoria a servio de interesses de grupos particulares, que contribui na consolidao dos equilbrios existentes. As ideologias fornecem, portanto, uma viso distorcida da realidade (Habermas, 1976). Como afirma Corin (1995), poucos so os estudos no campo da sade que hoje tentam combinar a perspectiva interpretativa, influenciada pela tradio hermenutica, com a teoria crtica e, apesar das diferenas existentes, elas tm uma srie de elementos em comum: ambas analisam a cultura como uma realidade pervading, uma dimenso dinmica, que no pode ser expressada como simples varivel a ser estudada com variveis estatsticas. O segundo elemento em comum entre essas perspectivas a abordagem transcultural; segundo Corin as perspectivas transculturais so as nicas que nos permitem descobrir a relatividade de nossos conceitos e teorias, e ajudam a ampliar nosso conceito de realidade (Corin, 1995). Gilles Bibeau (1992), no seu ensaio Entre Sens et Sens Commun, nos convida a refletir, como ponto de partida, sobre os elementos metafricos e empricos do pensamento humano. Este autor enfatiza que necessrio articular o saber e o significado: A procura do significado e a atribuio do sentido constituem o percurso fundamental que carateriza as culturas humanas, percurso que inscreve o sentido at o centro das classificaes e do estabelecimento da ordem emprica do mundo operada pelo senso comum (Bibeau, 1992:89).

Com a referncia de trs autores, Bourdieu (1980), Geertz (1983) e Tambiah (1985), que analisaram o papel da prtica cotidiana nos processos de conhecimento, Bibeau (1992) enfatiza o papel chave que a experincia comum tem na construo dos saberes: o sentido comum apresenta um carter prtico e coincide largamente com o que poderamos chamar de sabedoria popular. Para Geertz (1983), a anlise das aes cotidianas que vai permitir definir os cdigos que estruturam o pensamento e conferem um significado ao mundo: para Geertz, as aes cotidianas formam aqui o que ele define como o senso comum que permite uma leitura direta da realidade. Com base nessas consideraes, Corin et al. (1993) desenvolveram um modelo semnticopragmtico que objetiva conjugar as perspectivas hermenutica e crtica (Bibeau, 1994). Esta abordagem tenta analisar a problemtica por meio de trs nveis de anlise: (a) um estudo do saber, focalizando a ateno sobre os discursos, as narrativas dos membros da comunidade este primeiro nvel procura identificar a semiologia, os signos, os sinais, os indicadores com base nos quais os diferentes aspectos de sade e doena so percebidos na comunidade; (b) uma anlise do sistema de interpretao; (c) um terceiro nvel de anlise, chamado sistema de ao, visa a entender as respostas, as reaes para procurar respostas aos problemas. Mas para superar os perigos de uma anlise do sujeito, da microrealidade, necessrio, segundo Bibeau (1994), considerar tambm os fatores macrossociais, situando-nos em uma dimenso do coletivo; a reconstruo de casos individuais ter de ser complementada por uma anlise do espao social, em uma anlise da interao entre histrias e casos individuais e processos coletivos. Bibeau sugere nesse sentido uma abordagem em dois nveis: (a) uma primeira anlise das condies estruturantes que se referem ao desenvolvimento econmico, poltico e social e das condies cotidianas de vida; (b) uma segunda que explora as experincias organizadoras coletivas, os elementos sociosimblicos de um grupo, seu prprio sistema de valores. Este processo tem como objetivo identificar os fatores negativos que fragilizam um grupo, assim como os fatores protetores: precisa identificar as estratgias coletivas de proteo, paralelamente a uma anlise dos fatores de risco e de fragilizao. Uma perspectiva terica similar, que tenta combinar as duas perspectivas, foi desenvolvida por Good (1994), no seu livro Medicine Rationality and Experience . Good enfrenta uma srie de problemas cruciais de antropolo-

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gia mdica por meio de uma abordagem interpretativa que, como ele mesmo afirma: man tm uma conversa aberta com a teoria crtica (Good, 1994:63).

As implicaes da teoria interpretativa na formao e prtica clnica

Esta perspectiva nos convida a repensar no somente a prtica mdica mas tambm a formao em medicina, quase sempre ancorada a uma viso biomdica e tecnicista da doena; cada encontro com o paciente tem uma dimenso tcnica mas tambm experiencial e tica. A hermenutica abre novos caminhos na formao e na prtica mdica, modificando seus objetivos e suas finalidades, colocando a necessidade de uma nova compreenso da dimenso experiencial e do sofrimento do paciente. Este segundo caminho incorpora a dimenso subjetiva do paciente, assim como a dimenso social, elementos importantes em diferentes aspectos da prtica clnica como no encontro mdico-paciente (Skultans, 1998). Como apresentamos em um artigo publicado: Gadamer conduz a reflexo sobre a humanizao da medicina, em particular da relao do mdico com o paciente, para o reconhecimento da necessidade de uma maior sensibilidade diante do sofrimento do paciente. Esta proposta, em relao a qual vrias outras convergem, aspira pelo nascimento de uma nova imagem profissional, responsvel pela efetiva promoo da sade, ao considerar o paciente em sua integridade fsica, psquica e social, e no somente de um ponto de vista biolgico (Caprara & Franco, 1999:648). Um primeiro aspecto se refere tica da profisso, atitude de respeito frente aos colegas e aos pacientes, s qualidades morais que o mdico precisa ter. Segundo Dawnie et al. (2000), essas qualidades podem ser aprendidas em um processo de formao por meio de quatro formas diferentes: (1) A leitura e discusso de textos de filosofia moral; (2) A discusso de casos que introduzem na discusso aspectos ticos; (3) A utilizao de um dirio de campo, por parte dos mdicos, para registrar casos particulares que enfrentam na atividade de consultrio; (4) A utilizao da arte, principalmente da literatura e de peas teatrais. As obras literrias permitem abordar aspectos da vida humana, como o fato de saber lidar com as emoes, que so elementos constitutivos importantes especialmente na relao mdico-paciente. Como afirma Scliar (1996), a relao mdico-paciente inevitavelmente colorida pela emoo, pela angstia muitas ve-

zes. Mas o problema est ligado ao fato de que o texto mdico se expressa por meio de uma linguagem simples, neutra, que pretende evitar as emoes. As frases dos artigos cientficos so constitudas por sujeitos impessoais, sem incredulidade, sem dor, sem paixo. por isso que a ansiedade mdica frente ao sofrimento, morte, doena, procura o texto literrio, a fico, a poesia como formas de expresso. A comunicao mdico-paciente pode ser aprendida como tcnica, mas certamente a obra literria permite construir um contexto tico no qual a relao vai se desenvolvendo. O mdico tem de entender o paciente de um ponto de vista cientfico, utilizando os instrumentos e os conhecimentos da literatura de maneira que ele possa tomar as melhores decises no processo diagnstico e teraputico. Estas aes, tomadas valendo-se da medicina baseada nas evidncias, so necessrias mas no suficientes. O mdico tem de adequar sua interveno clnica considerando o paciente enquanto sujeito, tomando em conta a experincia da doena, as percepes do paciente, adquirindo uma sensibilidade e uma capacidade de escuta que vo alm da dimenso biolgica. Estes aspectos podem ser desenvolvidos somente por intermdio de um processo de formao mais abrangente, que incorpore elementos das cincias humanas no desenvolvimento educacional (Simpson et al., 1991). Nas doenas crnicas (nas quais a biomedicina oferece somente respostas parciais), a medicina clnica pode responder melhor aos pacientes, incorporando no tratamento uma anlise da experincia do sujeito. Isso poderia ajudar a evitar prescries inadequadas e excessivas de medicamentos. Uma viso restrita dos fatores causais, focalizada exclusivamente nos aspectos biolgicos, inadequada para compreender o papel dos fatores psicossociais na etiologia e como estes se integram s causas fsicas. Uma compreenso mais integrada pode produzir benefcios na parte diagnstica tambm. Mesmos se estes benefcios so plausveis, tm de ser demostrados e neste campo ainda muito tem de ser feito. As evidncias tambm tm de ser adequadas a uma nova e mais rica concepo de que tipo de evidncias so pertinentes na avaliao clnica. Trata-se de um campo que precisa de investigaes e elaboraes conceituais e empricas. A medicina tem de saber lidar com personalidades, com expectativas, medos, ansiedades alm da dimenso biolgica do funcionamento do corpo humano.

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Agradecimentos
Gostaria de agradecer a Naomar de Almeida Filho pela leitura atenta e crtica de uma primeira verso deste texto. Meu reconhecimento tambm a Ana Angela Farias pela ajuda na edio deste artigo. Enfim, aos alunos do curso de Antropologia da Sade do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia, do Mestrado em Sade Comunitria da Universidade Federal do Cear e do Mestrado em Sade Pblica da Universidade Estadual do Cear pela discusso aberta e construtiva de diferentes idias expressas neste texto, mesmo afirmando que as consideraes aqui apresentadas so de minha exclusiva responsabilidade.

Referncias
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