11 Interveno clnica e comportamental com crianas

Maria Edwiges Ferreira Matos Silvares

Introduo

medida que os estudiosos do comportamento se deram conta de que a criana no um adulto em miniatura (Harris,
1984, e Harris, Alessandri e Nathan, 1991), cm virtude tanto de suas peculiaridades de reao, distintas das do adulto, como de sua instabilidade comportamental fruto da sua contnua passagem pelas etapas do desenvolvimento, psiclogos clnicos puderam tambm se aperceber das diferena entre os distrbios psicok5gi- cos adultos e infantis e conseqentemente considerar a importncia de se: 1. buscar novas formas de conceituao de distrbio psicolgico infantil de modo a nela, incluir, alm dos costumeiros determinantes pessoais e intrapsquicos, outros determinantes, tais como, os ecolgicos, ambientais, culturais, sociais e histricos; 2. delinear novas formas de interveno psicolgica infantil mais adequadas nova concepo de distrbio e particularidades de reao infantil relacionadas s idades das crianas; 3. demonstrar a efetividade dessas novas e diferentes formas de atuao psicolgica visando o bem-estar infantil, demonstrao esta aparentemente ignorada como apontaram diversas revises relativas pesquisa sobre interveno clnica (Levitt, 1957) bem como estudos epidemiolgicos (Shepherd, Opeheimer e Mitchel, 1966) associados ao tema.

nosso propsito, no presente captulo, primeiramente esclarecer a concepo de distrbio psicolgico infantil da
abordagem comportamental para, depois, mostrar como, com base nessa concepo e nos pontos acima delineados, se tem trabalhado com crianas, clinicamente, na abordagem comportamental, dentro e fora do Brasil, sem termos a pretenso de sermos exaustivos em nossa seleo dos trabalhos comentados.

A definio comportamental de distrbio psicolgico

Um dos autores que explicitamente definiu distrbio psicolgico infantil em abordagem comportamental foi Ross (1974), segundo o qual, diz-se que h presena de um distrbio psicolgico quando uma criana revela compor134
Bernard Rang (Org.)

tamento que se afasta de uma norma social arbitrria e relativa, porque ocorre com uma freqncia ou intensidade que os adultos significativos de seu meio julgam ser muito alta ou muito baixa (p. 156).
Partilhamos da concepo de distrbio psicolgico infantil de Ross (1974), como tambm de sua idia de que os comportamentos relevantes, para se dizer que a criana apresenta um distrbio psicolgico, foram adquiridos de acordo com os mesmos princpios de desenvolvimento e aprendizagem, aplicveis a todas as formas de comportamento e que, para alter-los, preciso atuar na direo oposta

ao de sua aquisio, norteados, porm, pelos mesmos. Segundo a concepo de distrbio psicolgico antes referida, o encaminhamento de uma criana a uma clnica psicolgica determinado principalmente pela interseco de seu comportamento com o meio onde este se manifesta e no pela forma que possa assumir ou por expresso de uma doena mental. Uma vez que reconhecemos a existncia de vrios fatores (organsmicos, externos ambientais etc.) como determinantes dos distrbios infantis, aceitamos tambm que, antes de se processar a interveno teraputica, deve-se proceder cuidadosamente outro tipo de interveno: a avaliativa. A razo da avaliao comportamental obter urna apreciao concreta de tais determinantes, de modo a possibilitar a programao de uma estratgia de mudana bem como dar condies de se promover a avaliao da efetividade do programa de interveno. Decorrentemente, a avaliao psicolgica, alm de ser contnua, merece maiores cuidados, ou seja, feita com a utilizao de instrumentos mltiplos para poder se aquilatar a procedncia do encaminhamento, a maneira de se intervir futuramente e a forma de se julgar a eficcia da interveno empreendida. Considerando-se que o meio onde a criana est inserida to importante na concepo comportamental de distrbio psicolgico, podese antecipar o que os dados da literatura demonstram (Webster-Sttraton, 1991). Isto . a interveno ser tanto mais efetiva quanto maior for a alterao nos elementos negativos que atuam sobre a criana (familiares, institucionais, ecolgicos etc.) Conseqentemente, se a famlia e/ou escola apoiarem o trabalho do psiclogo numa interveno psicolgica infantil, esta, alm de ser mais eficaz poder tambm ser mais efetiva, isto , alcanar mudanas mais duradouras.

As diferentes formas de interveno clnica e comportamental com crianas

1. O modelo tridico
As consideraes prvias parecem nos levar ao modelo tridico, tambm algumas vezes chamado de manejo de contingncias, o qual, como veremos imediatamente a seguir, no contexto da terapia comportamental infantil, tem alcanado sua maior expresso. Esse modelo assim denominado por oposio estrutural ao modelo tradicional o didico , no qual as alteraes comportamentais desejadas so institudas. no contexto clnico, a partir da interao de duas pessoas, apenas: o cliente e o terapeuta. No modelo tridico, como o prprio nome faz antever, h. pelo menos. trs pessoas envolvidas no processo teraputico, ou seja. h, alm do terapeuta e do cliente, uma outra pessoa o mediador que atua sob orientao do clnico (consultor/psiclogo), no sentido da obteno de mudanas comportamentais no cliente (Silvares. 1994). O modelo tridico sempre teve muita aceitao entre os terapeutas comportamentais infantis, em virtude de seus pressupostos bsicos. Recapitulando-se dois desses pressupostos podemos entender, de forma concreta e melhor, as afirmativas acima. O primeiro deles afirma que para mudanas comportamentais positivas ocorrerem os comportamentos inadequados no devem ser reforados enquanto os adequados, sim. O segundo considera que as operaes ambientais, promotoras das mudanas comportamentais, devem ser realizadas por quem disponha dos reforadores (os mediadores). No caso de crianas com problemas em casa, os mediadores. com alta probabilidade. so os pais da criana com dificuldades psicolgicas. Assim, os pais, mediadores ideais, foram, dentro do modelo tridico, concebidos como os que deveriam receber a orientao psicolgica no sentido da mudana dos padres comportamentais de seus filhos. Para que tal mudana fosse possvel, claro, tambm a interao pai-filho deveria ser alterada e era nesse sentido que a interveno teraputica se dava.

1 . 1 . Os trabalhos pioneiros dentro do modelo tri dico Um dos mais antigos relatos da literatura, usando os pais como mediadores, o registrado por Williams Psicoterapia coinportamental e cognitiva
Ii)

(1959), o qual orientou os pais de uma criana com dificuldades de sono, isto , um menino em idade pr-escolar que no conseguia dormir sozinho. O comportamento de ficar acordado horas a fio, tendo os pais ao lado foi eliminado em curto prazo pelos prprios pais, usando o procedimento de extino. Isto , os pais foram orientados pelo terapeuta a aps levar a criana para o quarto e contarem a ela uma estria a deixarem sozinha, fecharem a porta do quarto e no voltarem mesmo que a criana chorasse muito. Quando sua tia, desavisada dos procedimentos, deu ateno ao choro da criana na hora de coloc-la na cama, seu comportamento retornou ao ponto inicial mas foi eliminado aps a retomada de procedimentos. No levantamento no exaustivo por ns empreendido, encontramos como primeiro trabalho brasileiro tendo pais como mediadores o de Methel, Rubiano e Maestrello (1975) no qual a me foi orientada no sentido de eliminar, tambm poi extino, comportamentos inadequados de uma criana com distrbios psicossomticos mobilizadores da ateno materna e a reforar comportamentos de interao adequada entre a criana e sua irm. Os efeitos da terapia foram obtidos a partir de relatos da me e de observaes e gravaes das interaes entre as crianas e delas com a me.

1.2. O modelo tridico dentro de outros contextos alm dofainiliar

Um aparte se faz necessrio no presente momento a ttulo de esclarecimento. A superestrutura do modelo tridico no o ata necessariamente a famlia ou aos familiares de uma criana com distrbio psicolgico. Como iniciamos falando de crianas com problemas em casa, o modelo tridico a princpio assumiu esse formato: psiclogo/a (consultor) mediadores (pais) e cliente/criana (alvo). O que no modelo obrigatrio no a presena de pais mas sim de um assessor (em geral, o psiclogo) que orienta mediadores, isto , esto includos na interveno clnica mais elementos alm do terapeuta e de um cliente Como esse modelo surgiu baseado em trabalhos de laboratrio, no h nele caractersticas de uma tradio de consultrio. Assim, podem ser encontrados na literatura relatos de trabalhos feitos com crianas cujo local principal de desenvolvimento da interveno no foi o consultrio, mas a escola, e no a casa da criana, como no caso relatado por Williams. Isto entretanto no surpreendente em vista da prpria definio de mediadores: os que dispem dos reforadores e so orientados pelo consultor a manejar as contingncias ambientais (Tharp e Wetzel, 1969). No Brasil, um dos mais antigos e destacados relatos de mediadores manejando contingncias ambientais para obter alteraes de comportamento jnfantil teve, na escola, o ambiente principal de atuao. Mejias, ilustrou em seu livro pioneiro, de 1973, Modficao de comportamento em situao escolar, inmeras situaes em que um consultor (a prpria Mejias) orientou professoras a alterarem as condies ambientais de maneira a obter um comportamento mais adequado da criana problemtica. Antes mesmo de dar tais exemplos, a referida autora, em 1968, j havia demonstrado como colegas de crianas problemticas podiam tambm exercer as funes de mediadores (Mejias, 1969). Mais recentemente temos o relato de Dcl Prette e Dei Prette (1984) os quais puderam orientar enfermeiras em um hospital a manejarem as contingncias de maneira a eliminar o vmito psicognico de uma criana ali admitida por causa do baixo peso, fruto de seu vomitar excessivo J tivemos, entretanto, em outras ocasies (Silvares, 1981 e 1993), a oportunidade de relatar casos atendidos por ns e por outros clnicos da rea (e.g.) Bandeira e Melio (1991); Brando (1989) e Conte (1989) quando os mediadores eram pais preocupados com o comportamento de seus filhos. Os dois primeiros trabalhos voltaram-se para o auxlio a uma criana deficiente mental e os nossos e o de Conte para o auxlio a crianas normais do ponto de vista intelectual mas com distrbios de comportamento diversos. grande, na literatura internacional, o nmero de tais relatos usando diferentes tipos de mediadores e diversas formas de interveno. Provavelmente porm, se considerarmos todos os relatos envolvendo mediadores j descritos at hoje, o maior nmero ser relativo a pais que se inscrevem em programas nos quais aprendem, como os orientados por Williams (1969), a lidar melhor com o comportamento inadequado de seus prprios filhos e como foram bem-sucedidos no controle deste comportamento, aps tal treino. Essa forma de intervir clinicamente. por sinal, derivada de uma tradio operante cujo expoente mximo representativo Skinner o qual, alis, nunca atuou clinicamente mas deu inmeras sugestes para o terapeutas o fazerem a partir dos princpios de aprendizagem por ele formulados. Ainda dentro desta seo relativa ao modelo tridico e tradio operante merece ser lembrado o nome de um clnico comportamental brasileiro bastante conhecido. Escolhemos, para comentar, ilustrando sua ao clnica, um de seus trabalhos pioneiros, em conjunto com
136 Bernard Rang (Org.)

colaboradores (Guiliardi, Betini e Camargo (1977). Nele, a professora foi orientada pelo autor e colegas a auxiliar um menino que freqentava a primeira srie a se acelerar na execuo das atividades escolares e conseqentemente eliminar seus problemas de disciplina. Para tanto o procedimento consistiu em ensinar a professora a reforar diferencialmente, em sesses dirias realizadas na prpria escola da criana, desempenhos acadmicos cada vez mais acelerados para o aluno. O que mais chama ateno nos trabalhos de Guillardi e colaboradores, bem como na maioria dos trabalhos antes comentados, a preocupao com a objetividade da mudana comportamental obtida e com a demonstrao efetiva de sua relao causal com o processo de interveno. Estas preocupaes, conveniente lembrar, foram mencionadas na abertura do presente trabalho, como caractersticas da abordagem comportamental. 2. O paradigma respondente dentro da terapia comportamental infantil
Embora o atendimento em consultrio parea ser uma tradio herdada de Freud, h, na abordagem comportamental, desde seu surgimento, alguns clnicos que optam pela atuao exclusiva em consultrio, diferentemente dos clnicos que optam pelo modelo tridico, como j vimos. Isto parece ocorrer especialmente com os seguidores de Wolpe, um nome pioneiro e representativo de outra tradio da abordagem comportarnental; a respondente. (A ttulo de curiosidade bom lembrar que Wolpe psiquiatra e inicialmente tinha orientao dinmica e no comportamental.) Independente porm do local onde se d a atuao clnica, se no consultrio, ou fora dele, no primeiro tipo de trabalho o operante a nfase da atuao clnica recai em alterao de contingneias de resposta. J, no segundo

o respondente o foco recai em eontingncias de estmulo, sendo o princpio do contracondicionamento a base da prtica clnica, atualizada principalmente por meio do procedimento de dessensibilizao sistemtica. Confrontando os trabalhos antes descritos com os que iremos expor a seguir, o leitor, esperamos, chegar compreenso desta distino, mais acadmica do que prtica, mas aqui mantida pelos propsitos do presente captulo; dar uma breve porm abrangente viso do trabalho comportamental com crianas. Um dos mais antigos trabalhos relatados na literatura de contracondicionamento foi realizado em 1924. Nele, Mary Cover-Jones (apud Wolpe, 1973) eliminou o medo de animais peludos de uma criana por meio do procedimento de dessensibilizao ao vivo. Segundo o

relato pioneiro, a criana era trazida para o consultrio na hora de seu lanche pois o procedimento de interveno consistiu em aliment-la enquanto paralelamente, a terapeuta ia, sucessiva e gradativamente, aproximando-a da viso do animal temido (um rato) at que a proximidade permitisse que o animal fosse tocado enquanto a criana comia. A interpretao terica dada ao caso foi a de que a resposta de comer inibiu reciprocamente (eontracondicionou) a resposta de medo a animais peludos. Igualmente pioneiro e conhecido na histria de contracondicionamento, com interpretao similar ao anterior, so os relatos de Lazarus e Abramovitz (1962), os quais eliminaram a intensa fobia de ces de um menino de 14 anos, o medo de escuro de um menino de 10 anos e o medo de ir a escola de uma menina de 8 anos de idade, usando sempre, em consultrio, sem exposio ao vivo do objeto temido. Nos casos mencionados a fantasia emotiva favorvel era utilizada como resposta a ser contraposta ao estmulos gradativamente eliciadores de medo cada vez mais intensos apresentados tambm imaginariamente. O contracondieionamento, entretanto, no precisa necessariamente ser realizado no consultrio, com imagens ou respostas motoras; pode ser feito ao vivo com auxlio do prprio terapeuta ou de familiares da criana orientados pelo terapeuta. Nestas condies o trabalho clnico assume caractersticas do modelo tridico. Bentler (1962), na mesma ocasio do relato de Lazarus e Abramovitz (1962), descreveu a eliminao de uma fobia por gua de uma criana de aproximadamente dois anos. Assim, a me foi responsvel pelo contracondicionamento do medo a respostas de aproximao da gua, durante os momentos de banho na prpria casa da criana. Da mesma forma, mais modernamente, quando se tem um trabalho com crianas enurticas usando-se o sistema de alarme de urina (e.g., Geffken e Johnson. 1989) o paradigma que orienta o trabalho o respondente. Para a interveno ser bemsucedida, no entanto, necessita-se, do auxlio dos pais para orientar a criana no uso adequado dos procedimentos de controle de urina, o que faz com que o trabalho assuma caractersticas do modelo tridico o qual nasceu norteado pelo paradigma operante. No Brasil, so raros os trabalhos que podem ser chamados de respondentes. Um trabalho (Loureiro e Pavan, 1982), autointitulado de dessensibilizao sistemtica, do incio da dcada de 80, realizado com o objetivo de eliminar a fobia por gua de uma criana deficiente mental de trs anos e meio, poderia aqui ser lembrado. Neste caso brasileiro, a criana estava institucionalizada mas segundo o padro no qual h uma pessoa que assu
Psicoterapia comportamental e cognitiva 137

me o papel de me substituta, a qual cuida e atende crianas institucionalizadas. No caso relatado, a me substituta recebeu orientao no sentido de eliminar o choro, esperneio, gritos e resmungos da criana na hora do banho, alterando as condies ambientais que os favoreciam e a reforar comportamentos incompatveis com os comportamentos inadequados, antes mencionados. (Embora o caso seja descrito como de dessensibilizao sistemtica, no encontramos, nele, a descrio de nenhuma resposta inibidora da ansiedade para caracterizar o princpio do contracondicionamento, fazendo com que seja questionvel se de fato seria um procedimento de dessensibilizao sistemtica.) 3. A preocupao com premissas esquecidas da abordagem comportamental e o tratamento teraputico da criana e de seus familiares
Por tudo que at agora foi exposto fica evidente o Importante papel dos pais na interveno clnica e comportamental infantil. Trabalhar com os pais ou seus substitutos objetivando-se alterar os comportamentos infantis, alis, o esperado quando se acredita que o comportamento de uma criana anormal ou no resultado da interseco do organismo infantil com variveis histricas e ambientais relativas criana. Esta afirmativa, como j vimos, a premissa primeira da abordagem comporta- mental. Como a sua premissa segunda reside no reconhecimento de que as contingncias ambiental-familiares so o que mantm o comportamento, intervir sobre os pais mais

esperado ainda. Isto, principalmente quando se acredita serem eles (os pais), por estarem a maior parte do tempo com as crianas e serem seus responsveis, que tm condies de alterar as contingncias controladoras desses comportamentos, visto disporem, quase sempre, dos reforadores envolvidos com as referidas contingncias (premissa terceira da abordagem comportamental) Tambm j vimos que como os terapeutas comportamentais geralmente tm aceito as premissas acima, no de se estranhar que, ao tentarem auxiliar uma criana emocionalmente desajustada, tais profissionais buscassem a alterao dessas contingncias atuando diretamente sobre a famlia. Outro ponto alm da lgica acima, diretamente ligado s premissas anteriores, no visto anteriormente, porm, tem permitido a incluso dos familiares no tratamento do distrbio infantil. Conforme j apontado por vrios autores, entre eles Silvares (1989): a utilizao dos pais como mediadores da interveno teraputica de seus filhos uma forma encontrada para contornar dificuldades com a generalizao (manuteno de ganhos derivados da atuao psicolgica e extenso dos ganhos de um ambiente para outros). A lgica do modelo acima delineado inquestionvel mas a experincia clnica e os dados empricos tm apontado dificuldades inesperadas para o mesmo. Quando se prope que a famlia esteja envolvida com o trabalho de interveno teraputica para a criana, muitas vezes ignora-se que o distrbio infantil em si pode ser, e na maioria das vezes o , extremamente reforador para todos os elementos da famlia. Conseqentemente, apenas o treino de pais pode no ser suficiente para ajudar a criana a superar suas dificuldades (Harris, 1984). Por outro lado, tem sido similarmente grande tambm o reconhecimento de que nem todas as famlias so bem-sucedidas com esse treino (Silvares, 1993). Esse ltimo ponto nos reporta a mais uma das premissas da abordagem comportamental, muitas vezes negligenciada, segundo a qual a criana com problemas psicolgicos est tentando resolver um problema no meio onde est inserida, e no criar, ali, um problema (premissa quatro da abordagem comportamental). Essa premissa, embora julgada de muita pertinncia, tm, com j dissemos, sua veiculao na rea menos amide do que poderia se desejar. A veracidade de tais colocaes pode ser reconhecida na apreciao de Franks (1984) sobre a demora de um quarto de sculo para a aceitao mais corrente da noo do modelo de soluo de problema, proposta por Senn, em 1959, (apud Franks, 1984) e que forneceu as bases para Herbert afirmar sabiamente que a criana-problema est invariavelmente tentando solucionar um problema em vez de criar um. Seus mtodos so grosseiros e sua concepo do problema pode ser incompleta, mas at que o mdico tenha pacientemente procurado e, de forma simpattica descoberto o que a criana est tentando fazer... ele no estar em condies de lhe oferecer ajuda (Hebert, 1981, p. 5, apudFranks, 1984). Um relato de caso por ns atendido sobre uma criana cujo comportamento inseguro parecia ser funcional para manuteno do sistema de relaes familiares, o qual se encontrava deteriorado, ilustra esse ponto. Nessas condies, o mero treino de pais no pareceu ser suficiente no processo de auxilio teraputico da criana. Julgou-se mais procedente trabalhar simultaneamente com a criana e com as relaes conjugais de seus pais.

138 Bernard Rang (Org.) As colocaes anteriores no devem veicular a idia de assumirmos que toda criana com problemas psicolgicos provenha necessariamente de um lar onde o conflito conjugal uma constante. A literatura psicolgica j demonstrou a improcedncia de se assumir temas maritais como inevitavelmente importantes para se trabalhar psicologicamente com a criana (Oltmanns, Broderick e OLeary, 1977). Por outro lado, no se pode ignorar possibilidade de conflito marital quando se promove avaliao comportamental infantil (Harris, 1984) e, uma vez concretizado o conflito, este deve receber a devida ateno. Assim, quando ocorre de serem identificadas dificuldades de relacionamento nos pais de uma criana encaminhada para atendimento, essas dificuldades devero ser vencidas, paralelamente, superao das apresentadas pela criana a qual, por vezes, com seu comportamento tenta resolver a situao conflituosa de seus pais. Na medida em que a terapia da criana supe esse cuidado adicional com o relacionamento de seus pais, o processo teraputico implicar um envolvimento ainda maior da famlia que o suposto treino de pais sempre exigiu, tal como sugerido por Harris et ai. (1991) e antes j referido. Tal envolvimento porm exige uma disponibilidade de tempo e motivao, nem sempre existente por parte dos pais das crianas com distrbios psicolgicos, tal como nossa experincia e a literatura confirmam (Harris etai., 1991). Alm disso, tambm sabido que apesar do treino de pais se apresentar como uma forma de interveno criada para superar as dificuldades com generalizao, estas nem sempre so vencidas e os ganhos teraputicos, alm de no se estenderem para outros ambientes que o lar infantil, tambm no do mostras de estabilidade temporal. Esses trs pontos, entre outros, que talvez tenham contribudo para se dar uma outra direo, alm das descritas at agora, ao trabalho da terapia comporta- mental infantil a qual no implica o envolvimento to intenso da famlia quando se promove a terapia comportamental de uma criana.

A abordagem cognitiva de Meichenbaum

Sem ferir as premissas colocadas anteriormente neste trabalho, porm sem lhes dar a nfase costumeira, o terapeuta comportamental, nesse caso, focaliza principalmente o comportamento da criana como cliente. Tomando o comportamento da criana como seu ponto de

partida, o terapeuta o caracteriza ou como um excesso ou como dficit no repertrio social e/ou intelectual dela. Como tal ir merecer o uso direto de estratgias interventivas com a prpria criana, visando o desenvolvimento dela em reas especficas. Tal dficit ou excesso poderiam at serem vistos como decorrncia da falta (intencional ou no) de habilidades dos pais, mas a forma de superao das dificuldades no estaria centrada no comportamento dos pais e sim no da criana. Essa parece ser a racional do trabalho do treino auto-instrucional de Meichenbaum (1979) e de outros seguidores, cujos esforos no sentido de obteno de autocontrole em crianas tm sido reconhecidos pela literatura comportamental. Nela, o cliente, independente da idade, tem uma participao ativa no processo teraputico durante toda interveno. Em outras palavras, as alteraes de contingncias se do por intermdio de quem o objeto delas. Voltemos ao caso da criana insegura antes relatado para ilustrar a quarta premissa da abordagem comportamental lembrando que ela constantemente dizia no consigo. A interveno do psiclogo, de acordo com a estratgia que acabamos de introduzir, poderia se concentrar no uso de recursos psicolgicos que levassem supresso das afirmativas do tipo No consigo (de profecia autodestruidora), visto que a emisso delas bloqueia todas as aes infantis de independncia e segurana futuras. Paralelamente, os pais poderiam ser instrudos a incentivarem em casa todas as aes independentes da criana e a no realizarem tarefas por ela quando ela diz que no consegue. Assim, a interveno clnica se voltaria principalmente para a criana e a famlia entraria como apoio ao promovida pelo psiclogo. (Esse foi o procedimento levado a efeito por ns no caso da criana insegura por ns atendida. Paralela- mente, entretanto, os pais passaram por terapia conju gal.) De acordo com a estratgia de Meichenbaum a criana quem o alvo primrio da ateno do psiclogo, j na primeira (modelo tridico), a atuao sobre ela, em geral, secundria, pois a famlia quem o alvo primrio da ateno psicolgica. A proposta de Meichenbaum partilha com a tradio respondente o fato de o atendimento, em geral, ser feito em consultrio, mas desta diverge pelo fato de operar muito mais com a relao entre respostas do que entre estmulos Em essncia, o que Meichenbaum (1979) props originalmente, e recebeu maiores elaboraes por seus seguidores, foi uma forma de trabalho na qual se procura, por meio de verbalizaes sobre o comportamento,
Psicoteraoia comportamen tal e cognitiva 39

feitas pelo prprio emissor do comportamento, a partir do modelo do terapeuta, alterar o comportamento negativo na direo mais positiva. Assim uma criana impulsiva treinada pelo terapeuta a agir mais refiexivamente por meio de verbalizaes que faz ao longo do treino, verbalizaes estas inicialmente audveis e posterior- mente interiorizadas. Segundo o autor da proposta (Meichenbaum, 1979), o agir impulsivo ou outro qualquer inadequado se d pelo agir sem pensar, ou seja pela falta de verbalizao encoberta correta ou por verbalizao encoberta inadequada. Tais verbalizaes, quando corretas, podem ser vistas como Sds para o comportamento correto. Durante o processo de aprendizagem do processo pensar antes de agir, a criana estaria passando por esse processo de discriminao. A aprendizagem, do pensar antes de agir, segundo Meichenbaum (1979), supe no mnimo cinco etapas: o terapeuta executa uma tarefa enquanto descreve em voz alta sua ao (modelao cognitiva); o cliente executa a mesma tarefa seguindo orientao do terapeuta (orientao externa, descoberta); c) o cliente executa a tarefa dando a si mesmo orientao descoberta, isto , verbalizando o que deve ser feito em voz alta (auto-orientao descoberta); d) o cliente sussurra as instrues para si mesmo enquanto age (esvanecimento da auto-orientao descoberta); o cliente desempenha a tarefa orientando-se via fala privada (auto-instruo encoberta). Essa abordagem, provavelmente por questes de tradio, tem recebido muito pouca ateno por parte dos clnicos brasileiros. No fomos capazes de encontrar um s trabalho clnico orientado exclusivamente por essa concepo. Merece ser registrado, entretanto, um nico trabalho pioneiro de cunho mais experimental, realizado em 1979, com a orientao da Professora Raquel Kerbauy, no qual se buscou avaliar o peso de algumas variveis na definio da criana impulsiva e no alterar o comportamento de crianas consideradas impulsivas (Alakija, 1979).
5. O movimento unificador de juno de formas de interveno diversas

Parece estar claro no serem as estratgias at agora relatadas mutuamente exclusivas do ponto de vista a)

b) e)
conceitual. Do ponto de vista prtico, entretanto, o mesmo no ocorre, isto , os psiclogos parecem optar por uma ou outra dessas trs formas de interveno sem que suas razes sejam precisamente definidas. Webster-Stratton (1991), alm de reconhecer claramente o ponto acima, recentemente, explicitou a maneira como diferentes concepes etiolgicas dos distrbios infantis esto subjacentes a formas diversas de interveno numa abordagem comportamental com a criana com distrbios de conduta, por exemplo. No ver da autora, o trabalho com pais de crianas com distrbios de conduta, em geral, parte do modelo desenvolvimentista dos distrbios infantis de Patterson (1986 e Patterson etal., 1989). Dito de outra maneira, o trabalho parte do pressuposto de que os pais dessas crianas so portadores de dficits em habilidades sociais indispensveis para o controle de seus filhos. Assim, o treino de pais feito no sentido de equip-lo com novas habilidades a fim de que possam melhor exercer seu papel com seus filhos. Ainda segundo Webster-Stratton (1992), dentro desse modelo, uma criana que constantemente agride e incomoda os colegas, por exemplo, o faz porque esse comportamento foi reforado em casa por terem a criana e os pais cado na armadilha do reforamento negativo. Nessa armadilha h uma escalada crescente no processo coercivo mtuo, sendo os pais reforados por seu comportamento de esquiva e a criana reforada por seu comportamento coercivo e exigente. Em estudos mais recentes, Whaler (e.g., 1981) parece ter conseguido demonstrar que alm disso, em geral, a criana que passou por esse processo em casa torna-se agressiva na escola por cair na armadilha do reforamento positivo. A referida autora, a despeito de aceitar que raciocnios fundamentados empiricamente levam a uma abordagem no tratamento dos distrbios infantis que implicam o treno de pais no lidar mais adequadamente com suas crianas, reconhece as dificuldades inerentes ao trabalho com famlias antes aqui j apontadas. Nessa medida sugere para superar as dificuldades uma abordagem de contorno unificadora, a qual supe a juno de duas formas de trabalho: a de manejo de contingncias e a de treino auto-instrucional. O trabalho de Kendal e Braswell (1992) ilustra a proposta de Webster-Stratton. Os autores, especialistas no tratamento de crianas hiperativas com dficit de ateno, combinam tcnicas cognitivas de Meichenbaum com tcnicas comportamentais de sistema de fichas para tornar seus clientes infantis mais reflexivos e conseqentemente terem melhor desempenho acadmi -

co.
140 Bernard Rang (Org.) No Brasil, no pudemos encontrar um esforo propriamente igual ao sugerido por Webster-Stratton (1992) mas a interveno relatada por Silvares, Baliarine, Casselatto e Dios (1993) parece encontrar semelhanas. Nele, a autora e seus colaboradores puderam implementar um pacote interventivo, segundo o qual as crianas encaminhadas ao projeto de atendimento psicolgico foram ensinadas, em sesses grupais de terapia, a se planejarem antes de agir, seguindo, em certa medida, a proposta de Meichenbaum. Paralelamente, entretanto, as professoras das crianas atendidas eram tambm instru- das, pela autora, a mudarem seu padro de interao com todas as crianas (dando-lhes feedback sobre o desempenho adequado e inadequado) e a terem maior controle de classe. Para tanto as professoras analisaram, em conjunto com a autora e colaboradores, o prprio comportamento delas e de seus alunos, observando os videoteipes realizados durante as atividades escolares. Embora o trabalho ainda se encontre em desenvolvimento, j se puderam observar ganhos para as crianas encaminhadas o que torna promissor o caminho seguido. As razes que levaram a autora a no se restringir apenas orientao das professoras residiu no fato de as crianas encaminhadas para atendimento serem vistas tanto por suas mestras, como pelos seus pais e pelos prprios observadores da situao escolar como diferentes (ou mais agitadas ou mais passivas) em relao s demais crianas no encaminhadas para o atendimento psicolgico. Julgou-se, acertadamente, esperamos, ser o treino autoinstrucional infantil, associado orientao das professoras mais efetivo do que qualquer uma dessas intervenes isoladamente. A validade desta importante hiptese ser objeto de ateno da autora durante o decorrer do trabalho ora em andamento.

Referncias
Alkija, G. M. N. Treino de verbalizao para orientar tarefas com crianas impulsivas (1979). IX Reunio Anual da Sociedade de Psicologia de Ribeiro Preto. Anais, p. 25. Bandeira, M. e Gomes, M. J. Sistema de fichas: avaliao atravs de delineamento experimental de nveis de base mltiplos (1991). E.tudos de psicologia, 8(2):l38-l53 ago./dez. Blenter, P. M. An infants phobia treated with reciprocal inhibition therapy (1969). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 3, 186189. Brando, Z. S. (1987). Um programa para tratamento de uma criana autista. Em A. L. Neri (Org.) Modificao do comportamento infantil (pp. 151-185). Campinas, So Paulo: Papirus Editora.
Conte, F. C. S. (1987). Tratamento de encoprese: estudos de caso. Em A. L. Neri (Org.) Modificao do comportamento infantil (pp. 113-151). Campinas: So Paulo. Papirus Editora. Souza, D. G. e Dessen, M. A. (1992). Caractersticas de publicaes da ps-graduao em psicologia. Cadernos da ANPEPP, n2 1, 159-178. DeI Prette, A. 5. e DeI Prette, Z. (1984). Tratamento do vmito psicognico de uma criana. Psicologia, Cincia e Profi..ro, 4: 34-38. Franks, C. F. (1984). Behavior therapy with children and adolescents. Annual review of behavior therapy, vaI. 9, cap. 7, pp. 259- 308. Nova lorque:

Plenum Press. Geffken, G. R. e Johnson, S. B. (1989). A case study of a family with four nocturnally enuretic children. ln M. C. Roberts e C. E. Walker. Casebook ofchildandpediatric psychology, pp. 28 1-298. Nova lorque: Guilford Press. Guillardi, H. J., Betini, M. F. S. e Camargo, M. C. S. (1977). Aumento da freqncia de respostas acadmicas para alterar a lentido e eliminar comportamentos inadequados em um aluno de primeiro grau. Modificao de comportamento: pesquisa e aplicao, 1. Harris, 5. L. (1984). Behavior therapy with children. In M. Hersen, A. Belack (Orgs.), Handbook ofclinicalpsychology, cap. 27, pp. 525-541. Harris 5., Alessandri, M. e Nathan A. M. (1991). Behavior therapy with children. In M. Hersen, A. E. Kazdin e A. S. Bellack (Eds.), Clinical psychology handbook. Nova lorque: Pergamon Press. Kendall, L. e Braswell (1989). Treating impulsive children throughout behavioral cognitive strategies . In Jacobson. N. (Ed.), Psychotherapists in clinical practice. Nova lorque: Guilford Press. Lazarus, A., A e Abramovitz, A. (1962). The use of emotive imagery in the treatament of childrens phobias. Journal ofMental Science. 108, 191-195. Levitt E. E. (1957). The results of psychotherapy with children: an evaluation. Journal of Consulting Psychology, vol.2l,n3, l957,pp. 189-195. Loureiro. S. R. e Pavan. M. L. (1982). Tratamento de um caso de fobia por gua em uma criana de trs anos e meio. Psicologia, 8(2) 57-71. Meichenbaum, D. (1979). Cognitive-behavior modification: an integrative approach. Nova lorque: Plenum Press. Mejias, N. P. (1969). Efeitos da ateno do colega sobre o comportamento isolado de uma criana em hora de recreio. Resumos da XXI Reunio da SBPC, p. 20, Porto Alegre, Brasil. Oltmanns, T. F., Broderich, J. E. e OLeary, K. D. (1977). Marital adjustement an efficacy of behavior therapy with children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 45, 724-729. Patterson, G. R. (1986) Performance models for antisocial boys. American Psychologi.vt, vol. 41, n 4,432-444. Patterson, G. R.. De Baryshe, B. D. e Ramsy, E. (1989). A developmental perspective on antisocial behavior. American Psychologist, vol. 44, n 2, 329335. Ross, A. O. (1974). Di.trbios psicolgicos na infncia. So Paulo: McGraw do Brasil.

Psicoterapia comportamental e cognitiva

141
Shepherd, M. Oppenheim. A. E. e Mitchell, 5. (1966). Child behavior disorders and the child-guidance clinic: an epidemiological study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol. 7, pp. 29-52. Silvares, E. E. M. (1989). Aconselhamento de pais: uma breve anlise retrospectiva de duas tendncias comporta- mentais (ecologia e generalizao). Boletim de Psicologia, 39 (90/91), 37-43 Silvares, E. F. M. (1981) Da clnica para o ambiente natural: o problema da generalizao. Tese de doutoramento defendida no Programa de Ps-graduao do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. Silvares, E. E. M. (1993) Porque trabalhar com a famlia quando se faz terapia comportamental de uma criana Texto elaborado para ser apresentado na II Jornada Clnica Comportamental, Abril de 1992, So Paulo, USP. Silvares, E. F. M., Baliarine, M., Casselato, G. e Dios, V. (1993). Anatomia da interveno clnica comportamental: anlise preliminar, II Congresso Interno de Psicologia do IPUSP. Resumos. Silvares, E. F. M. (1994). O modelo tridico no contexto do trabalho comportamental com familias. Psicologia: Cincia e Pesquisa (no prelo). Tharp R. O. e Wettzel, R. J. (1969). Behaviormodification in the natural environment. Nova lorque: BrunnerMazel. Webster Stratton, 1991) Annotation: Atrategies for helping famililes wih conduct disorderd children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol. 32, n2 7, pp. 10471062. Whaler, R. O. e Graves, M. G. (1981). Setting events in social networks: ally or enemy in child behavior therapy. BehaviorTherapy, 14,19-38. Whaler, R. G. (1980). The insular mother: her problems in parent-child treatment. Journal of Applied Behavior Analysis, 13, 207-219. William, C. D. (1959). The elimination of Tramtum behavior by extiction procedures. Journal ofAbnormal and Social Psychology, 59, 269. Wolpe, J. A. (1973). Prtica da terapia comportamental. So Paulo: Ed. Brasiliense.

Sobre a autora
Maria Edwiges Ferreira Matos Silvares Instituto de Psicologia, USP