Michelle Thiemi Miwa

Nutricionista Gastroenterologia Peditrica Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo

Entre os fatores que influenciam o crescimento e a sade da criana, a alimentao se destaca como um dos mais importantes para garantir o adequado crescimento e prevenir carncias nutricionais; Os primeiros 2 anos de vida constituem uma fase de especial importncia devido elevada taxa de crescimento somtico e desenvolvimento neuropsicomotor apresentados pela criana.
(Martel et al, 1981; Marcondes, 1986; Hendricks e Badruddin, 1992)

4-6 meses: desaparecimento do reflexo de extruso (protruso da lngua); Capacidade de transportar alimentos semi slidos ao fundo da boca e engoli-los; Capacidade de excretar carga de soluto resultante do metabolismo de outros alimentos que no o leite materno; Produo de enzimas digestivas; Sustenta a cabea e senta com apoio.

7-9 meses: movimentos rtmicos de morder: mastigao; erupo dos primeiros dentes.

9-12 meses: coordenao motora mais desenvolvida; Eficincia maior na mastigao: alimentao de consistncia normal.

Akr, 1994; WHO, 1998; Euclydes, 2000.

O lactente duplica seu peso por volta dos 4-6 meses, triplica ao fim do primeiro ano e quadruplica aos 2 anos de idade;
Em relao ao comprimento, h aumento de 50% ao final do primeiro ano e a criana duplica seu tamanho aos 4 anos de idade.

Neste contexto a nutrio adequada assume papel imprescindvel para garantir um crescimento satisfatrio!
(Martel et al, 1981; Marcondes, 1986; Hendricks e Badruddin, 1992)

Em 1923, primeiros estudos mostraram que a criana necessitava de outros alimentos, alm do leite materno, para um crescimento adequado; Em 1937, recomendou-se a introduo de vegetais e frutas por volta dos 4-6 meses;

J em 1943, estudos indicavam a necessidade da introduo de sardinha, atum e camaro na quarta semana de vida;
Finalmente, em 1958, a Academia Americana de Pediatria recomendou a no introduo de slidos antes dos 4-6 meses de vida.
ESPGHAN, 1982.

A introduo de alimentos diferentes do leite materno era denominada desmame e hoje prefere-se utilizar o termo alimentao complementar, pois desmame pode ser interpretado como a interrupo imediata do aleitamento materno, substituindo-o pelos alimentos de desmame, que pelo mesmo motivo hoje so chamados alimentos complementares ou alimentos de transio.
Euclydes, 2000

Alimentao complementar: o perodo durante o qual outros alimentos ou lquidos so oferecidos criana junto com o leite materno; Alimentos complementares: quaisquer alimentos ou lquidos que contenham nutrientes, introduzidos criana neste perodo [alimentao complementar]; Alimentos de transio: quando um alimento complementar especificamente preparado para atender as necessidades nutricionais e fisiolgicas da criana; Alimentos da famlia: quando os alimentos complementares oferecidos criana so os mesmos consumidos pelos outros membros da famlia.
WHO, 1998

54 Assemblia de Sade, OMS 2001: recomenda que o aleitamento materno exclusivo seja mantido at os 6 meses de idade. Aos 6 meses deve ser iniciada a introduo de alimentos complementares apropriados, seguros e nutricionalmente adequados, associados ao aleitamento materno que deve ser mantido at os 2 anos; No Brasil, o Ministrio da Sade endossa a recomendao da OMS quanto idade de introduo de alimentos complementares.
Ministrio da Sade, 2002

Consequncias da introduo alimentar precoce a curto prazo:

Diminuio da frequncia e intensidade da suco => reduo na produo de leite/deficincias nutricionais;

Sobrecarga renal => urina mais concentrada podendo levar a desidratao; Alergia alimentar => hipersensibilidade s protenas estranhas presentes na alimentao complementar; Infeco intestinal e respiratria => gua e alimentos contaminados/contaminao na administrao.
Ministrio da Sade, 2002

Consequncias da introduo alimentar precoce a longo prazo: DCNT => formao de hbitos alimentares ; Obesidade => super alimentao
Ministrio da Sade, 2002

Consequncia da introduo tardia: Deficincias nutricionais; Retardo do crescimento; Retardo do desenvolvimento; Deficincias imunolgicas.
WHO/UNICEF 1998; PAHO/WHO 2003

Em uma reviso da OMS (2002) discutida se a durao do aleitamento materno exclusivo est associada ao estado nutricional e sade da criana. A reviso conclui que: No h motivo para iniciar a introduo de alimentos complementares antes dos 6 meses, pois no foi encontrado aumento na prevalncia de desnutrio em crianas amamentadas exclusivamente at esta idade e nenhum outro benefcio foi demonstrado para a introduo de alimentao complementar entre 4 e 6 meses de idade; Verifica tambm que a manuteno do aleitamento materno exclusivo at os 6 meses reduz a morbidade por infeces intestinais e promove adequado crescimento; J em crianas desmamadas precocemente, o nico benefcio encontrado foi em relao ao estado nutricional de ferro, mas que no justifica a introduo precoce de alimentao complementar, uma vez que pode ser corrigido com suplementao medicamentosa.

Casos especiais podero requerer a introduo de alimentos complementares antes do sexto ms, devendo cada caso ser analisado e avaliado individualmente pelo profissional de sade. Nesta avaliao e orientao devem ser esgotadas todas as possibilidades de reconduo ao aleitamento materno exclusivo antes de sugerir a introduo de alimentos complementares. Consenso existe de que a introduo de alimentos complementares no deve ser recomendada antes dos 4 meses de idade, uma vez que os malefcios da introduo ultrapassam, em muito, qualquer benefcio em potencial.
Ministrio da Sade, 2002

250 Kcal/dia = crianas de 06 a 08 meses; 450 Kcal/dia = crianas de 09 a 11 meses; 750 Kcal/dia = crianas de 12 a 24 meses

WHO/UNICEF, 2000.

E alm da energia total consumida, importante estar atento densidade energtica da refeio, j que a capacidade gstrica (30-40 ml/kg de peso) de crianas de 6 a 24 meses limita sua ingesto; sendo que a densidade energtica muitas vezes est associada consistncia da preparao e deve aumentar proporcionalmente com a idade.
Giugliani e Victora, 2000.

Por densidade energtica, entende-se o nmero de calorias por unidade de volume ou peso do alimento; Densidade mnima de 70 Kcal/100ml para evitar o dficit de energia. Preparaes que no atinjam esta concentrao energtica mnima, tais como sopas e mingaus e leites muito diludos, devem ser desaconselhadas.
Ministrio da Sade, 2002.

Acredita-se que, se o contedo energtico da dieta for adequado, provavelmente a quantidade de protenas tambm o ser;
Ministrio da Sade, 2002.

A deficincia isolada de protenas no parece ser um fator importante no dficit de estatura de crianas de baixo nvel scio-econmico de pases em desenvolvimento. Essa afirmativa se baseia no fato de que a ingesto de protenas de crianas com retardo no crescimento foi adequada em vrios estudos;
Beaton et al., 1992.

Alm disso, a suplementao com alimentos ricos em protenas no melhorou o dficit de crescimento e a suplementao de calorias foi mais importante.

Beaton e Ghassemi, 1982; Allen, 1994.

A densidade protica (gramas de protenas por 100kcal de alimento) de alimentos complementares recomendada de 0,7 g/100kcal dos seis aos vinte e quatro meses.
Ministrio da Sade, 2002.

Alm da quantidade das protenas da dieta, so importantes a sua qualidade e digestibilidade. As protenas de alto valor biolgico e de melhor digestibilidade so encontradas em primeiro lugar no leite humano e depois nos produtos de origem animal (carne, leites, ovos). A dieta base de vegetais tambm pode fornecer protenas de alta qualidade, desde que contenha quantidade suficiente e combinao apropriada de vegetais.
Ministrio da Sade, 2002.

A mistura de arroz com feijo, por exemplo, fornece protenas de excelente qualidade, comparvel com as da carne.
Cameron e Hofvander, 1983.

O ferro um micronutriente muito importante na dieta da criana. A sua deficincia est associada com anemia ferropriva, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor e, diminuio das defesas do organismo e da capacidade intelectual e motora.
Filer, 1989.

Dietary Reference Intakes DRIs (2001):

Nutriente
Ferro (mg)

0 a 6 meses
0,27

7 a 12 meses
11

UL
40

Alm da quantidade de ferro, deve-se levar em considerao a sua biodisponibilidade, ou seja, o quanto do ferro ingerido absorvido e disponvel para ser usado no metabolismo.
Ministrio da Sade, 2002.

O ferro existente no leite materno o melhor aproveitado na espcie humana, atingindo um rendimento de utilizao de at 70% do ingerido. O ferro de origem vegetal relativamente pouco absorvido (1 a 6%) quando comparado com o ferro contido nos alimentos de origem animal (at 22%). Nas frmulas que contm de 1 a 3 mg de ferro por litro, a absoro de apenas 4 - 7%.
Almeida, 1998; Saarinenum, 1979.

A absoro de ferro tambm influenciada pela presena de outros alimentos. Assim, o ferro de origem vegetal melhor absorvido na presena de carnes, peixes, frutose e cido ascrbico, enquanto que menos absorvido quando ingerido com gema de ovo, leite, ch, mate ou caf.
Ministrio da Sade, 2002.

Portanto, para melhorar o aproveitamento do ferro do alimento complementar, vlido recomendar a adio de carne bovina, peixe ou ave nas dietas, e a oferta, logo aps as refeies, de frutas ctricas ou sucos com alto teor de cido ascrbico.
Derman et al., 1980; Gilloly et al., 1983; Hallmberg et al., 1987; Dallman, 1990.

A densidade de ferro nos alimentos complementares recomendada de 4mg/100kcal dos seis aos oito meses, de 2,4mg/100kcal dos nove aos onze meses e de 0,8mg/100kcal dos doze aos 24 meses.
Ministrio da Sade, 2002.

Dados coletados no Peru e no Mxico indicam que dietas com biodisponibilidade de ferro intermediria, no suprem as necessidades de ferro das crianas abaixo de dois anos de idade, devido baixa densidade desse nutriente nos alimentos complementares, caracterstica da alimentao nos pases em desenvolvimento.
World Health Organization, 1998; Allen et al., 1992.

Nos Estados Unidos, as crianas de seis a onze meses consomem dietas com densidade de ferro nove vezes maior do que as consumidas pelas crianas no Peru e no Mxico. Essa diferena reduz-se para cinco vezes em crianas de nove a onze meses e se deve basicamente ao uso, nos Estados Unidos, de alimentos infantis fortificados com ferro.
Heinig et al., 1993.

Portanto, os conhecimentos atuais indicam que a quantidade adequada de ferro na alimentao complementar s pode ser atingida com a ingesto de produtos animais em quantidades substanciais ou de alimentos enriquecidos com ferro.

A dificuldade que, principalmente nos pases em desenvolvimento, alimentos ricos em ferro (fgado, carnes e peixe) no so consumidos em quantidades suficientes por crianas abaixo de dois anos.
Desta forma, como estratgias para aumentar a oferta de ferro recomenda-se a ingesto de alimentos fortificados com ferro ou a suplementao com ferro medicamentoso.
Ministrio da Sade, 2002.

Para crianas de 6 a 23 meses de idade, a OMS recomenda suplementao de 2 mg/kg de peso/dia de ferro elementar quando a dieta no inclui alimentos fortificados com ferro ou quando a prevalncia de anemia maior que 40%. Para crianas nascidas com baixo peso, a dose recomendada a mesma - 2 mg/kg de peso/dia de ferro elementar porm, dos 2 aos 23 meses de idade.
WHO, 2001.

fundamental no crescimento e manuteno do tecido epitelial, para o desenvolvimento dos ossos e manuteno da acuidade visual. Alm disso, a carncia desta vitamina, no incio da vida est associada com condies desfavorveis para o desenvolvimento da criana.
Dolinsky e Ramalho, 2003.

Dietary Reference Intakes DRIs (2001):

Nutriente Vitamina A (g) 0 a 6 meses 400 7 a 12 meses 500 UL 600

A concentrao de vitamina A no leite materno suficiente para suprir as suas necessidades dirias. Em condies ideais de aleitamento, o leite materno considerado a mais importante fonte de vitamina A;
Dolinsky e Ramalho, 2003

A incluso de alimentos fontes na dieta supre a necessidade;

Ministrio da Sade, 2002.

Vale destacar que a UL de vitamina A, segundo a DRIs 2001, de 600 g para crianas at 3 anos, e um dos suplementos da vitamina mais consumidos nessa faixa etria contm em sua dose prescrita 3000 g.
Prado et al, 1999.

Alimento Fgado de galinha Cenoura cozida Espinafre refogado Couve refogada

Gramas 45 25 25 20

Vitamina A (g) 3847 330 292,53 260

Medidas caseiras 1 unidade 2 col. sopa cheia picada 1 col. sopa cheia 1 col. sopa cheia picada

Abbora cozida
Gema de ovo cozida Leite humano Mamo Papaya

36
15 500 150

189
82,84 250 55,5

1 col. Sopa cheia picada

1 unidade mdia 2 a 3 mamadas unidade

Fonte: Tabela para Avaliao de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras, So Paulo, 2000

Quanto vitamina D, ela tem papel fundamental na imunidade, reproduo, secreo de insulina e diferenciao de queratcitos, absoro de clcio pelo estmulo, primeira sntese de protenas carreadoras e tambm no transporte de fsforo.
Mahan e Stump, 1996

Dietary Reference Intakes DRIs (2001):

Nutriente Vitamina D (g) 0 a 6 meses 5 7 a 12 meses 5 UL 25

A quantidade de vitamina D ingerida pela criana est relacionada com o seu contedo no leite humano; este ltimo no est associado ao estado nutricional da criana para vitamina D, pois depende muito mais da exposio solar do que da ingesto da vitamina.
Institute of Medicine, 1999.

A forma mais eficiente de obteno desta vitamina atravs da pele, que em presena de luz solar sintetiza grandes quantidades, e ao mesmo tempo impede absoro de quantidades txicas.
Devincenzi et al., 2004.

O leite humano relativamente pobre em vitamina D (12 a 60 UI/L), mas importante salientar que o leite de vaca no fonte da vitamina.
Euclydes, 2000.

Vale destacar que a UL de vitamina D, segundo a DRIs 2001, de 25 g para crianas, e um dos suplementos da vitamina mais consumidos nessa faixa etria contm em sua dose prescrita 25 g. Prado et al, 1999.

Quanto ao perodo de exposio solar, so necessrios 30 minutos por semana se a criana estiver apenas com fralda ou 2 horas por semana se vestida.
Euclydes, 2000.

Tabela 1 - Esquema para introduo dos alimentos complementares

Idade Tipo de alimento

At completar 6 meses
Ao completar 6 meses Ao completar 7 meses Ao completar 8 meses Ao completar 12 meses

Leite materno exclusivo

Leite materno + papa de fruta + papa salgada Segunda papa salgada Gradativamente passar para alimentao da famlia Alimentao da famlia

Fonte: Adaptao da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006.

Tabela 2 Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida das crianas amamentadas:
Aps completar 6 meses Aps completar 7 meses Leite materno sob livre demanda Papa de fruta Papa salgada Papa de fruta Leite materno Fonte: Ministrio da Sade, 2010. Leite materno sob livre demanda Papa de fruta Papa salgada Papa de fruta Papa salgada Aps completar 12 meses Leite materno e fruta ou cereal ou tubrculo Fruta Refeio bsica da famlia Fruta ou tubrculo ou cereal Refeio bsica da famlia

Tabela 3 Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida das crianas no amamentadas
Menores de 4 meses De 4 a 8 meses Leite Aps completar 8 meses Leite Aps completar 12 meses Leite e fruta ou cereal ou tubrculo Fruta

Papa de fruta Alimentao Lctea Papa salgada Papa de fruta Papa salgada Leite

Fruta

Papa salgada ou Refeio bsica da refeio da famlia famlia Fruta Fruta ou cereal ou tubrculo

Papa salgada ou Refeio bsica da refeio da famlia famlia Leite Leite

Fonte: Ministrio da Sade, 2010.

Passo 1 Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento; Passo 2 - A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais; Passo 3 - Aps 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia, se a criana estiver em aleitamento materno; Passo 4 - A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os horrios de refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criana; Passo 5 - A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida com a colher; iniciar com a consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia;

Passo 6 - Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida; Passo 7 - Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies;

Passo 8 - Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinho e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao; Passo 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados; Passo 10 - Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.

Ministrio da Sade, 2010.

Caetano MC, Ortiz TT, da Silva SG, de Souza FI, Sarni RO. Complementary feeding: inappropriate practices in infants. J Pediatr (Rio J). 2010; 26 (3): 196201.

Objetivo Avaliar as prticas e o consumo alimentar de lactentes saudveis de trs metrpoles do Brasil

Mtodos Por meio de estudo prospectivo, analisaram-se registros alimentares de 7 dias consecutivos de amostra intencional, por cotas e ponderada, das cidades de Curitiba, So Paulo e Recife, de 179 lactentes saudveis, entre 4 e 12 meses, que no se encontravam em aleitamento materno (AM) exclusivo. As mes receberam orientao verbal e escrita por nutricionistas, visando a uniformizao da anotao do registro alimentar. Para clculo de ingesto, utilizou-se o Programa de Apoio Nutrio (NutWin).

Resultados A mediana de idade dos lactentes foi de 6,8 meses. Obervou-se que 50,3% j no recebiam AM. Destes, 12 e 6,7% dos menores e maiores de 6 meses, respectivamente, utilizavam frmulas infantis em substituio ao leite materno. A maioria dos lactentes, portanto, recebia leite de vaca integral. A diluio da frmula infantil foi correta em apenas 23,8 e 34,7% das crianas menores e maiores de 6 meses, respectivamente. Em relao alimentao complementar, observou-se que a mediana de idade foi de 4 meses para sua introduo e de 5,5 meses para a alimentao da famlia. Verificou-se elevada inadequao quantitativa na ingesto de micronutrientes para lactentes de 6 a 12 meses que no recebiam AM, destacando-se as de zinco (75%) e ferro (45%).

Concluso O presente estudo mostrou elevada frequncia de prticas e o consumo alimentar inadequados em lactentes muito jovens. possvel que essas prticas levem a aumento no risco de desenvolvimento futuro de doenas crnicas.