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Algumas medidas e indicadores ou sntese de dados (quais so as fontes?): analisar a realidade de determinada populao
Coleta de dados para a pesquisa: descrever determinada situao no tempo e no espao, avaliar mudanas e impactos de programas; Os indicadores devem ter validade, reprodutividade e representatividade, eticidade e serem eficientes (custo e benefcio); Diferente da proporo, nos indicadores o numerador no est includo no denominador;
Do laboratrio ao medicamento: olhando clulas (micro), Pasteur v o macro (social): a cincia se enraiveceu ; Conhecer a doena, o seu caminho, e no o doente (resgatar, hoje, a pessoa). Snow viu no social (modos de vida e estrutura das cidades, o coletivo) o micro e o individual: colra; tomos, molculas, clulas, orgos, indivduos, famlias, grupos sociais, etc. esto interligados e no hierarquizados. Pensar a gripe A: mudanas ocorridas atravs da epidemiologia (pesquisa, vacina, medicamentos, comportamentos, disposio dos servios de sade, etc)
4. Como ser feita a coleta de dados? Esta possui vis e o que se pode fazer para evitar?
5. Qual a populao envolvida e por que? Qual o ambiente envolvido e suas interfaces, fronteiras? Qual o contexto?
Uma pesquisa epidemiolgica tica e tem que ser factvel (custo acessvel, conhecimento das tcnicas empregadas, ter tempo suficiente para ser realizada, amostra representativa), deve ser interessante e inovadora, expandindo os achados antigos, acrescentando ou refutando. Alm disso, deve possibilitar inferncia.
Conhecimentos se somam
Visualizar
Pensar-imaginar: encantamentos
Somar
Conhecimento cientfico epidemiolgico: contribuies Gesto de servios de sade Elaborao de polticas Planejamentos Previses: preveno, vigilncia e controle de eventos Questionar a representao da estrutura social Estudo de projees: pensar o futuro Formular hipteses e test-las.
Farmacologia
Epidemiologia
Farmacoepidemiologia
Farmacovigilncia
Relatos de caso Srie de Casos Anlise de srie temporal/estudo ecolgico
Fonte: Romano-Lieber: Nicolina Silvana. Princpios de Farmacoepidemiologia. In: Storpirtes, S. e cols. Rio de Janeiro: Guanabara, 2008.
EUMs
Como se desenvolve a teraputica nas vrias esferas da assistncia; Como se efetiva a demanda; Quais so as possibilidades de abuso, mau uso, subutilizao, uso incorreto e do cumprimento do regime teraputico; Como se faz seleo, procura e distribuio, quais fatores influenciam a utilizao;
EUMs
Como se desenvolve o processo da prescrio; Estimativas de efetividade, segurana, razo de risco/benefcio de dado medicamento e a prevalncia de efeitos adversos; Anlise de preos e custos; Desenvolvimento e efetivao de programas educacionais e informativos para uso racional; Levantamento e avaliao das polticas governamentais e institucionais.
Estudos Quantitativos
Objetivo: quantificar o consumo de medicamentos de uma determinada regio, permitindo comparao com outras localidades ou em diferentes perodos; Estima o uso de medicamentos: idade, classe social, abuso, subutilizao; Monitorar uso de classes teraputicas; Prevalncia de doenas; Planejamento de importao, produo e distribuio; Estimar gastos. Fontes de informao: dados de servios de sade; Registro de vendas; dados de prescries mdicas.
Estudos Quantitativos
Procurar analisar fatos como se fossem coisas exteriores e submetidas a leis e padres gerais;
Uso de questionrio, perguntas fechadas, objetivadas e precodificadas;
Separao entre o objeto da pesquisa e o pesquisador, entre objetividade e subjetividade, valorizando o primeiro; Buscar a preciso matemtica e os modelos estatsticos da codificao numrica;
Estudos Qualitativos
Difere-se dos estudos quantitativos por envolver o conceito da adequao do uso do medicamento. Fontes de dados: mesmas estudos quantitativos.
Descreve qualitativamente os hbitos de prescrio. Adequao ao uso. Intervenes contnuas. Retrospectivos ou prospectivos Estudos de adeso aos tratamentos
Apontar as causas da no adeso ao tratamento. Propor e avaliar medidas de interveno
Mtodo qualitativo
Utilizar, com freqncia, mltiplas fontes de dados; Empregar a observao (entrevistas abertas, relatos, etc); Aproximao com o cotidiano;
Mtodo qualitativo
Procurar chegar hiptese a partir dos dados cletados e em funo de sua capacidade especfica para interpretalos;(Tobar e Yalour, 2001) Captar a informao de maneira mais flexvel e desestruturada (como mudar a qualquer momento a hiptese de trabalho, a fonte de informao e a linha de interpretao); Mais indutivo do que dedutiva.
Mtodo qualitativo:
algumas perguntas utilizadas nas abordagens qualitativas:
Qual mais apropriado: qualitativo ou quantitativos? Qualitativo Quando o tema ou objeto no familiar ; Para estudos exploratrios, quando variveis so desconhecidas ou no so claras; Aprofundamento sobre questes particulares, podendo busc ar relacionar a contextos mais amplos; Buscar significados de um fenmeno mais do que sua freqncia, procurando descrever detalhes; Quando a flexibilidade do enfoque necessria para permitir descobertas inesperadas e em pesquisas profundas sobre tpi cos particulares; Quantitativo
Obj. ou tema bem definido e familiar; Qdo a medio de problemas menor ou estes j foram resolvidos; Quando no necessrio relacionar achados ao contexto sociocultural ou isto j ficou entendido; Necessidade de dados numricos; Quando a necessidade de medies importante; Necessidade de generalizaes e comparaes entre populaes diferentes
Ciclo da Assistncia Farmacutica: que dados podemos coletar, em cada etapa, para uma pesquisa epidemiolgica e quais so suas utilidades?
Seleo
Gerenciamento
Utilizao: Prescrio, Dispensao e uso Financiamento Programao
Recursos Humanos
Armazenamento
Marin, Nelly; Luiza, Vera Lucia; Osrio-de-Castro, Cludia G. Serpa; Machado-dos-Santos, Silvio (org). Assistncia Farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003.
Estudos Farmacoepidemiolgicos
Relatos de caso: geralmente uma observao clnica, referindo a eventos raros, imediatos aps tratamentos. So teis na elaborao de hipteses relativo aos efeitos de medicamentos, principalmente se ocorre vrios casos. Possui carrter limitado por no apresentar grupo controle, o que evita comparaes;
Srie de Casos: a descrio de um nmero de pacientes que apresentam a mesma exposio, doena ou efeitos inesperados relativos ao uso do medicamento (RomanoLieber, 2008)
Anlise de srie temporal/estudo ecolgico: O objetivo avaliar se a disponibilidade do frmaco afeta, de alguma forma, a ocorrncia de algum tipo de efeito. A unidade de investigao nesse tipo de estudo um conjunto de indivduos. Deve se ver a totalidade dos indivduos, o seu conjunto como fator preponderante, como os estudos Marin, Nelly; Luiza, Vera Lucia;ou Osrio-de-Castro, Cludia G. Serpa; Machado-dos-Santos, Silvio demogrficos estatsticas vitais.
(org). Assistncia Farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003.
Estudos Farmacoepidemiolgicos Estudo clnico controlado (estudos experimentais): dterminar eficcia e reaes adversas de um medicamento, grupo controle (ex., pode ser um placebo) e grupo tratado com o medicamento duplo cego, tripo cego. Uso da aleatoriedade para forma grupos com caracteristicas semelhantes, pretende-se identificar os efeitos do medicamento pesquisado e sua diferenciao com outros efeitos causados por outros fatores. Exemplo: efeito placebo, evoluo da doena. Estudo de coorte e caso-controle (Estudos observacionais analticos: busca relao entre causa e efeito observado, testar hiptese): boa fonte de informao quantitativa sobre as RAM; So chamados de estudos observacionais porque as diferenas entre os grupos de estudo e relao ao agravo ou exposio so observadas e analisadas e no criadas intencionalmente. Os participantes da pesquisa j esto segregados em grupos com base em alguma experincia ou exposio. Como nos ensaios clnicos tambm compara dois grupos de pessoas. O princpio fundamental que os grupos comparados tenham a mesma probabilidade de desenvolver o agravo independente exposio ao Cludia medicamento, isto , expostos Marin, Nelly; Luiza, Vera da Lucia; Osrio-de-Castro, G. Serpa; Machado-dos-Santos, Silvio e no expostos.
(org). Assistncia Farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003.
Estudos Transversais
Estudos transversais/seccionais/prevalncia
expostos
no-expostos
quem
so
os
Incio
Doentes
No expostos
Populao de estudo Expostos
No doentes
No expostos
Presente
Estudo transversal
Estrutura Populao
Validade externa
Pop. acessvel
Amostra
Validade interna
Estudos transversais/seccionais/prevalncia
1) qual a frequncia dos eventos? 2) pode existir associao entre doena e exposio?
fator de risco e do desfecho em avaliao?' e 'H associao entre o fator de risco e o desfecho em questo?' (Benseor e Latufo, 2005)
Sem doena b d
Doena
Doena
Sem doena b d
Expostos No expostos
a c
a c
Doena
Sem doena
b d Expostos No expostos
Doena
Sem doena
b d
Expostos No expostos
a c
a c
Critrios de incluso
Elementos que sero includos no estudo Principais caractersticas da populao alvo e acessvel
Critrios de excluso
Outras caractersticas que podem alterar o resultado Outras doenas, pacientes graves, etc.
Clculo das Medidas de Associao: prevalncia (expostos e no expostos), razo de prevalncia (prevalncia relativa), excesso de prevalncia
Doena No doena b d a+b c+d
Expostos No expostos
a c
PE=
a a + b
PNE=
c c + d
RP =
PE PNE
Interpretao da Razo de Prevalncia RP = 1 : sugere no existir associao entre o aparecimento da doena e a exposio ao fator RP > 1 : o fator a que o individuo est exposto sugere ser um fator de risco RP < 1 : o fator a que o individuo est exposto sugere ser um fator protetor
Lembrem-se:
Informao sobre exposio e efeito foram colhidas simultaneamente no podemos determinar o fator antecedente neste tipo de estudo
Utilizaes
arterial (mdias), categorias de grupos etrios, propores de usurios de determinado medicamento, moradores por domiclio (ndices)
estabelecer, para efeito de planejamento e investimento governamental, os padres de distribuio de variveis populacionais relacionadas sade e expectativa de vida. (Luna Filho, 2005)
anticorpos, dosagem srica de colesterol, etc) estudos soroepidemiolgicos Calcular a Taxa de Prevalncia Examinar associaes entre variveis, usando Razo de Prevalncia
Vantagens
Simplicidade analtica Baixo custo
subgrupos So pontos de partidas para outros estudos mais ambiciosos. Um estudo de coorte comea com um estudo transversal.
Vantagens
So estudos exploratrios apropriados para descrever
caractersticas das populaes no que diz respeito a determinadas variveis e seus padres de distribuio na populao
de tempo podem dar uma ideia do perfil de mudana em fatores de risco, refletindo, tambm, mudanas de hbitos. (Luna Filho, 2010)
Problemas
Baixo poder analtico
exposio)
Problemas
Dificuldade para estabelecer causalidade Relao
temporal
tempo
No h espera para observar o EFEITO Nem informao anterior sobre o EFEITO No sugerido para doenas raras em estudos
populacionais
Como s fornecem dados sobre prevalncia, so
limitados para avaliar prognstico, histria natural da doena e fatores causais a ela associados.
Exemplo de limitaes (Luna Filho, 2010): Consideremos, por exemplo, uma indstria onde h 100 trabalhadores em dois tipos de funo. Na funo A, os trabalhadores esto expostos a um produto txico; na funo B, o ambiente no apresenta nenhum problema. Se fosse realizado um estudo transversal no tempo X, poderia se constatar que os indivduos na funo A teriam quatro vezes mais DPOC que os indivduos na funo B (20/100 versus 5/100). Por outro lado, se
Exemplo de pesquisa: supondo que os dados a seguir foram colhidos ao mesmo tempo, qual a Razo e Excesso de Prevalncia?
Estudos Caso-Controle
Estudos Caso-Controle
O ponto de partida para este tipo de estudo a varivel dependente, ou seja, a doena, o efeito adverso, condio, etc. A essncia desse estudo consiste na seleo de um grupo de estudo de indivduos que apresentem a varivel dependente, comparando-se com um outro grupo de indivduos que no apresentem esta varivel. Em ambos avalia-se a independente (exposio). presena da varivel
Estudos Caso-Controle
Etapas para a realizao de um estudo casocontrole:
Seleo do Grupo de Casos (Ex.: doentes)
Indivduos que possuem o evento em estudo. No caso de doenas ou efeitos adversos de medicamentos, os diagnsticos tm que ser realizados com critrios muito bem definidos.
Tipos de Vis
Vis de classificao -- erro sistemtico onde as
pessoas com a doena so selecionadas como controles, e indivduos sem a doena so selecionados como casos
Soluo -- utilizao de critrios bem definidos na classificao dos participantes. Teste de laboratrio altamente sensveis e especficos so desejveis para complementar o diagnstico clnico
Tipos de Vis
Vis de Seleo -- originado por erros ou
limitaes do delineamento do estudo que inviabilizam a comparabilidade entre casos e controles Soluo delineamento e conduo adequada do estudo
Tipos de Vis
Vis do Observador originado por observaes
realizadas em ambos os grupos em condies diferentes Soluo -- o investigador, sempre que possvel, no deve saber quem tem a doena e quem no tem
Vantagens:
Estudos Caso-Controle
Perodo curto de estudo Possibilitam o estudo de doenas raras So relativamente baratos Possibilitam o estudo de mltiplos fatores da mesma doena So muito teis para o estudo de patologias raras a medicamentos associadas a frmacos que tm grande prevalncia de uso. Desvantagens: Dificuldade de escolher controles apropriados. Algumas vezes difcil determinar a exposio que causou a doena.
Vantagens:
Estudos Caso-Controle
Perodo curto de estudo Possibilitam o estudo de doenas raras So relativamente baratos Possibilitam o estudo de mltiplos fatores da mesma doena So muito teis para o estudo de patologias raras a medicamentos associadas a frmacos que tm grande prevalncia de uso. Desvantagens: Dificuldade de escolher controles apropriados. Algumas vezes difcil determinar a exposio que causou a doena.
Medida de Associao de Estudos Caso-Controle: Razo de chance (OR) ou Razo de produtos cruzados Proporo: 80% probabilidade de algo acontecer (P). Consequentemente, 20% de algo no acontecer (1-P) Chance: razo entre a proporo de algo acontecer e a proporo de algo no acontecer Chance: P/(1-P)= 80%/20% = 4:1 Probabilidade de algo acontecer: 80% Chance de algo acontecer: 4
O odds ratio (OR) ou Razo de chances definido como a probabilidade (P) de um evento ocorrer dividido pela probabilidade de que ele no ocorra (1-P). Dito de outra forma, OR mensura a chance de ocorrncia de um evento entre os casos comparativamente chance do mesmo evento no grupo controle ou de referncia. Assim, OR a chance (odds) entre os expostos divididos pela chance dos noexpostos (LINO FILHO, 2010, p. 38)
Sim
Sim No Total a (7) c (3) a + c (10) Pr (D/E)/Pr (D/E) Pr (D/E)/Pr (D/E) Pr (E/D)/Pr (E/D) Pr (E/D)/Pr (E/D)
No
b (33) d (57) b + d (90) a + b (40) c + d (60) a + b + c + d (100) Pr (7/40)/Pr (33/40) Pr (3/60)/Pr (57/60) Pr (7/10)/Pr (3/10) Pr (33/90)/Pr (57/90)
Podemos relatar os resultados de ocorrncia das chances como uma razo de exposio maior (ou menor) entre doentes em relao aos no-doentes, ou uma razo de doena maior (ou menor) entre expostos em relao aos no-expostos. O resultado final dessas correlaes entre exposio e doena ser igual, caracterizando, portanto, a estabilidade matemtica da rao de chances. Simetria do RC. RC > 1 = maior proporo de expostos entre os doentes = associao positiva; RC < 1 = menor proporo de expostos entre os doentes = associao negativa A razo de chances (RC) igual unidade indica chances equiparveis de exposio em casos e controles ou, melhor dizendo, no existe associao entre exposio e doena
Como os estudos Caso-Controle so utilizados para doenas raras ou de relativa baixa frequncia ou incidncia, podemos concluir que: 1 n total de expostos (a + b) muito semelhante ao nmero de expostos no controle (b), sem a doena; 2 n total de no-expostos (c + d) muito semelhante ao nmero de no-expostos no controle (d), sem a doena.
A RC para doena e exposio pode ser estimada nas seguintes situaes: Em amostras randmicas advindas de uma populao em estudos transversais. Em amostras independentes de expostos e no-expostos em estudo prospectivos (coortes). Em amostras independentes de doentes e no-doentes em estudos retrospectivos (caso-controle)
RC responde: Quantas vezes uma exposio mais provvel de ocorrer entre duas populaes (doentes e no-doentes)? (Goulart e col, 2005, p. 51). . Podemos, por exemplo, dizer que as pessoas com determinada doena tm x vezes mais probabilidade de adquirir a doena pela exposio y em relao aos controles ou uma maior exposio x foi veridicada entre os pacientes com determinada doena.
Estudos de Coorte
Estudos de Coorte
Como fatores ticos impedem que modelos experimentais sejam utilizados em seres humanos para o estudo de fatores de risco e doenas, utilizamse modelos no-experimentais ou observacionais. Os estudos de coorte diferem dos estudos experimentais pelo fato de que a alocao dos eventos realizado sem a interferncia do pesquisador. A seleo da populao de estudo feita a partir da varivel independente, aproveitando que diferentes grupos humanos se expem (ou no) ao de um risco qualquer.
Estudos de Coorte
Etapas para a realizao de um estudo de Coorte
Seleo do grupo de expostos Seleo do grupo de no expostos
Vantagens:
Permitem medir a incidncia e portanto o risco das reaes adversas aos medicamentos. Permitem estudar vrias patologias ao mesmo tempo. Em geral esto menos sujeitos a vcios de seleo, de classificao e coleta de informao. Permitem estudar variveis que podem ser alteradas pela prpria patologia em estudo.
Desvantagens:
O tamanho da amostra impede colher dados muito detalhados de cada participante. Geralmente so teis s para o estudo de RAM de baixa prevalncia, associadas a frmacos de uso freqente.
Risco Relativo
A chance (oportunidade) de que alguma evento acontea podem ser expressa como risco ou como probabilidade (ODDS). RISCO = a chance de que algo acontea/ a chance de que tudo acontea
EXEMPLO: Entre 1000 pessoas 200 desenvolvem depresso em um ano. O RISCO 1 em 5 (200/1000). A ODDS de 1 em 4 (200/800) O RISCO RELATIVO (RAZO DE RISCO):
Sim A C A+C
RR = a/a+b c/c+d
RR = Incidncia do Risco nos expostos = a/a+b RR= Incidncia do Risco nos no expostos = c/c+d
RR=1: sem associao RR>1: associao positiva (causal?) RR<1: associao negativa (protetora?)
Quantas vezes os indivduos submentidos a prostatectomia radical (expostos) esto propensos a desenvolver incontinncia urinria em relao aos submetidos a tratamento expectante? Tabela x Ocorrncia de incontinncia urinria entre portadores de cncer de prstata submetidos a prostatectomia radical ou tratamento expectante Sensao subjetiva de incontinncia urinria Sim Sim Prostatectomia radical Total No 101 53 154 No 62 99 161 163 152 315 Total
Qual Incidncia dos expostos (Ie)? Qual a Incidncia dos no-expostos (Ine)? Qual o RR? Como podemos interpretar o resultado?
O Relato do perodo de tempo no qual o risco relativo foi calculado essencial, pois o risco pode modificar-se com o passar do tempo e tender a nulidade, ou seja, 1. Por outro lado, se considerado o risco cumulativo por toda a vida de mortalidade por todas as causas, o risco de bito para indivduos expostos, como para no-expostos, 100%
Em estudos de coortes prospectivas, a unidade de pessas-tempo de seguimento colocada frequentemente no denominador da incidncia (chamada por esse motivo de densidade da incidncia), consequentemente esse clculo computado na frmula do risco relativo.
O risco relativo tambm sofre interferncia do grau de exposio, ou seja, 1quanto mais exposto for um indivduo em relao ao outro, o risco entre eles de desenvolver o desfecho de interesse tambm se modifica proporcionalmente intensidade da exposio (Goulart e col, 2005, p. 46).
RRR = RR 1 ou 1 RR
A constante (- 1) subtrada do risco relativo, deduz, no caso, a reduo de risco a que est submetido o paciente exposto.
Levando-se em considerao que um tratamento ou interveno pode tanto reduzir o risco relativo como aument-lo, os valores do numerador da equao encontram-se em mdulo. Assim, no deve existir resultado negativo e sim mudana na forma de interpretao por parte do investigador (Goulart e col, 2005, p. 47).
Qual o aumento risco relativo (ARR) ou o excesso de risco relativo de incontinncia urinria nos submetidos a prostatectomia radical em relao ao grupo de tratamento expectante ? (Goulart e col, 2005, p. 47). Lembre que o resultado geralmente transformado em porcentagem. ARR = ]Ie Ine[ / Ine = ]62% - 35%[/35% = 0,80 ARR = RR 1 = 1,8 1 = 0,80 Tem-se um aumento do risco relativo de 80% de incontinncia urinria nos prostatectomizados.
Tabela y Incidncia de insuficincia cardaca congestiva entre pacientes submetidos a tratamento com enalapril ou placebo
Desenvolvimento de insuficincia cardaca Sim Placebo Tratamento Enalapril 438 1.673 2.111 640 No 1.477 2.117 Total
Total
1.078
3.150
4.228
Podemos ento dizer que pacientes que usaram enalapril apresentaram reduo do risco relativo de desenvolver insuficincia cardaca de 32%. Como a insuficincia cardaca de alta letalidade, uma reduo de 30% na sua letalidade bastante relevante (Goulart e col, 2005, p. 48)
O RRR possui a desvantagem de no quantificar diretamente o risco atribuvel exposio. O valor de RR e RRR pode ser idntico para situaes clnicas com magnitudes diferentes.. Exemplos: Grupo A possui Ie de 0,3 e Ine de 0,05
Assim, colocam na mesma dimenso riscos absolutos muito diferentes, resultando na impossibilidade de discriminao entre grandes e pequenos benefcios ou malefcios de um fator de exposio (Goulart e col, 2005, p. 48)
Risco no grupo com interveno: R(i) = a/a+b = 20/50 = 0,4 Risco no grupo controle = R(c) = c/c+d = 25/50 = 0,5 RR (Risco Relativo) = a/a+b c/c+d = 0,4/0,5 = 0,8 RRR (Reduo de Risco Relativo) ou eficcia = (1 RR) x 100 = 20% O risco varia entre 0 e 1 e pode ser transformado em percentual, multiplicando por 100.
Odds Ratio (OR): Numerador = chance dos expostos entre os casos = a/c = 20/25 Denominador = chance dos expostos entre os controles = b/d = 30/25 OD = a/c b/d = A x D/B x C = 0,67
Reduo do Risco Absoluto (RRA) = representa a diminuio em termos absolutos do risco no grupo que sofreu a interveno de interesse, em relao ao grupo controle = [R(c) R(i)] x 100 = [0,5 0,4] x 100 = 10% ou 0,1 NNT (nmero necessrio para tratar) = n de pacientes que se precisa tratar para prevenir um evento indesejvel, o inverso da reduo do risco absoluto (RRA), NNT = 1/RRA = 1/0,1 = 10 = so necessrios tratar 10 pacientes para reduzir um desfecho.
Relao entre RR e RC
A RC por definio inclui na sua frmula estimativas de incidncia, por esse motivo sua correlao com o RR varivel, sendo uma medida que se aproxima mais do RR em situaes de ocorrncia de desfechos incomuns, ou seja, doenas raras. A RC, portanto, perde sua relevncia como estimativa de RR quando a proporo de um desfecho maior que 5 a 10%, ou seja, com taxas de incidncia mais elevadas. Quando a proporo de eventos prxima de zero para ambos os grupos, a RC e o RR possuem valores similares, em termos numricos (Goulart e col, 2005, p. 51)
Se aumentados proporcionalmente o nmero de controles, verifica-se que o RR altera enquanto o RC permanece o mesmo. Isso colabora para que o RC a medida mais adequada nos estudos Caso-Controle.
A RRA informa qual o risco adicional de ocorrncia de um desfecho (doena) aps uma exposio (ou interveno) nos indivduos expostos em relao aos no-expostos (Goulart e col, 2005, p. 54).
RRA = 0. No associao entre causa e efeito ou entre exposio e doena no existe. RRA > 0. H associao causal
Qual o verdadeiro risco ou benefcio atribuvel exposio nos grupos analisados ? Quantos pacientes precisam receber a interveno (tratamento) para prevenir um evento adverso ou se beneficiar do tratamento? (Goulart e col, 2005, p. 58).
Nmero Necessrio para Tratar (NNT) , NNT = 1/RRA. O RR e o OR no informam sobre a magnitude do risco, pois indicam somente a relao entre os grupos. Por exemplo, a comparao de dois tratamentos: um falha em 4% e outro falha 3% possuem o RR de 1,33, mas se as taxas fossem 20% e 15% o RR seria tambm o mesmo, 1,33. O NNT possui um valor absoluto. Sendo o risco 20% em um primeiro grupo e 15% em um segundo grupo, a reduo absoluta do risco de um grupo frente ao outro de 5%. Isto , se utilizamos em 100 pacientes a segunda terapia preveniremos 5 sucesso em comparao a primeira. Assim, quantos pacientes teremos que tratar para prevenir um sucesso? Assim, se eu preciso tratar 100 pacientes para ter 5 sucessos, pode-se aplicar uma regra de trs. NNT = 1/Reduo Absoluta de Risco = 1/0,05 = 20 pacientes.
Nmero Necessrio para Tratar (NNT) , NNT = 1/RRA. O NNT informa sobre o n de pacientes que devem ser tratados (ou submetidos a qualquer outra interveno) para evitar um efeito adverso ou, de forma mais simples, uma morte. O NNT informa o quanto de esforo deve ser gasto para prevenir um evento desfavorvel. A interpretao de seu valor expressa o risco de base de um grupo de pacientes sem interveno e a reduo desse risco com a introduo da interveno O princpio geral do NNT pode ser extrapolado para avaliar outras intervenes que no a terapia medicamentosa a longo prazo: em ensaios randomizados de procedimentos cirrgicos, em estudos clnicos sobre vacinao, em estudo de diagnstico e rastreamento e em estudos de fatores de risco e preveno O NNT varia inversamente com o risco de base populacional. Para pacientes com alto risco de um evento ou agravo sade, o NNT tende a um valor baixo, e o tratamento estar claramente justificado. Para pacientes com muito baixo risco, o NNT alto o suficiente para gerar dvidas quanto real importncia e necessidade da introduo de uma interveno ou ainda dvidas quanto seriedade do evento a ser prevenido. (Goulart e col, 2005, p. 58).
Exemplo: No desfecho 'aids ou morte', sem a estratificao por contagem de clula CD4, temos Ie = 5,7% e Ine = 10,8%, com RR = 0,53, RRA = 0,05 (5%) e NNT = 20 (IC 95% = 12 A 50) EM UM PERODO DE SEGUIMENTO DE 38 SEMANAS. Porm, se estratificarmos o paciente quanto contagem de clulas CD4, veremos que a populao total est sob risco diferente: aqueles com CD4<50 clulas/ul tm Ie = 10,5% e Ine = 20% e NNT = 11 (IC 95% = 6,2 a 35)em 38 semanas de seguimento, e aqueles com CD4 de 51 a 200 clulas/ul tm Ie = 2,8% e Ine = 5,2% e NNT = 40 (IC 95% = 18 ao infinito). Ou seja, aqueles com contagem de CD4 < 50 clulas /ul tiveram um benefcio maior, sendo necessrio 11 pacientes com tratamento com AZT + 3TC e indivanir por 38 semanas, para prevenir uma morte. No grupo com CD4 de 51 a 200, o benefcio foi menor, com NNT de 40 com IC95% de 18 ao infinito, sugerindo que o tratamento seja pouco justificado ou que a amostra do estudo foi pequena. Estes pacientes tiveram benefcio maior, sendo necessrio tratar 11 pacientes para prevenir uma morte. (Goulart e col, 2005, p. 58).
O NNT apenas utilizado para intervenes que produzem variveis dicotmicas (com duas possibilidades desfecho). Ele no pode ser calculado quando o resultado de uma varivel apresentado como mdia de valores (por exemplo, a mdia da presso arterial ou a mdia de dias da internao hospitalar). Ele deve ser expresso com o seu intervalo de confiana de 95% (IC 95%). Como essa estimativa de preciso diretamente dependente do tamanho da amostra, um estudo com pequeno nmero de pacientes produzir IC 95% bastante amplo em torno do NNT.
A interpretao do NNT deve sempre considerar o tempo de seguimento, ou seja, o nmero de pacientes que deve ser tratados por um perodo de tempo especfico, para se obter um benefcio. A comparao entre NNT de diferentes estudos pode ter no fator tempo de seguimento um dos seus principais obstculos (Goulart e col, 2005, p. 58).
Se encontramos uma taxa de clica renal de 3,6% no grupo experimental e de 0,8% no grupo placebo, o ARA (Iect Iecc) ser de 2,8 (3,6-0,8), sendo o NNEC = 1/2,8 = 36, significando que sero necessrio 36 pacientes para um apresentar efeito colateral clica renal.
Uso do NNT na comparao de riscos e Benefcios Idealmente, todos os pacientes deveriam ser tratados com as medidas efetivas
de tratamento e preveno disponveis. Isso, algumas vezes, no possvel pelas limitaes de pacientes e mdicos, preferncia dos pacientes, interaes de drogas ou o custo da terapia, por exemplo. O maior problema em comparar NNT de diferentes estudos clnicos que esses, geralmente, foram conduzidos com diferentes tempos de seguimento, e o NNT uma medida tempodependente. Uma frmula que converte o NNT de um ensaio clnico com um tempo de seguimento de T anos a um NNT aproximado de durao padronizada em S anos : NNTS = NNT T X T/S NNTT = NNT do perodo de tempo de follow-up original do trial; NNTS = NNT do novo perodo de tempo de follow-up; T = perodo de tempo de seguimento original S = novo perodo de tempo, standard
Relao para o clculo do NNT Uma forma ainda mais rpida e fcil para o clculo do NNT beira do leito o mtodo que considera o NNT para essa aplicao prtica, como uma frao do NNT relatado em um ensaio original, a partir da estimativa do risco particular de um paciente em relao aos pacientes do estudo. A relao expressa numericamente como frao F. NNT do ensaio/F. Por exemplo, no caso hipottico em que o paciente tinha metade do risco de base dos pacientes controles com CD4 de 51 a 200 clulas/ul, para o desfecho aids ou morte em 38 semanas, e sabendo que o NNT no ensaio para esse grupo de pacientes foi de 40, ento, F = 0,5. O NNT para esse paciente ser 40/0,5 = 80. O mtodo pode ser utilizado para o NNH (Goulart e col, 2005, p. 61).
Medida de efeito Risco Absoluto (RA) Risco Relativo (RR) Reduo do Risco Relativo (RRR)
Defini o Ie Ine
Quantas vezes os indivduos expostos (Ie) esto Ie/Ine propensos a tornarem-se doentes em relao aos noexpostos (Ine)? Qual foi a reduo proporcional na taxa de eventos 1 RR malficos entre o grupo de expostos e no-expostos?
Razo de Chances Qual a razo de chances de ter um desfecho (doena) (RC) no grupo dos expostos relativo s chances em favor de ter o desfecho nos no expostos? Quantas vezes uma exposio mais provvel de ocorrer entre duas populaes (doentes e no-doentes)? (p. 51) Nmero Necessrio para Tratar (NNT) Nmero necessrio para causar efeito colateral (NNEC) Qual o nmero de pacientes que necessitam ser 1/RRA tratados para alcanar um desfecho favorvel (benefcio) ? Qual o n. de indivduos que, se recebessem o 1/RREC tratamento experimental, desenvolveriam um evento adverso comparados com os indivduos do grupo controle?
Estudos Analticos
Estudo transversal
Exposio
(Causa)
Coorte Caso-controle
Doena
(efeito)
Conceitos Bsicos
Bias
(cegueira)
- Tentativa de evitar que os participantes do estudo saibam qual tratamento est sendo administrado - Uni, duplo ou triplo-cego
Bias
Seleo dos pacientes
Alocao do tratamento Avaliao dos resultados Anlise dos dados Relato dos Resultados
Conceitos Bsicos
Randomizao (aleatrio)
- Distribui os participantes ao acaso, mesma probabilidade
Validade interna
- Quando os resultados so verdadeiros para
Validade externa
- Aplicabilidade, generalizao - O quantos os resultados de um estudo aplicam-se a outros indivduos
Conceitos Bsicos
Fator em estudo
- Agente de investigao que determina o desfecho de interesse
- Ex: fator de risco, de exposio, prognstico
Desfecho clnico
- Evento de investigao supostamente causado pelo fator em estudo - Ex: doena, complicao, efeito teraputico
Conceitos Bsicos
Reprodutibilidade -Capacidade de uma medida dar o mesmo resultado ou muito semelhante quando submetida repeties -Intra/inter-observador Validade
-Capacidade de uma medida avaliar realmente aquilo que est pretendendo medir