Coletnea de Jurisprudncias Volume I

Planos de

Sade
Questes atuais no Tribunal de Justia de So Paulo
So Paulo Novembro de 2009 Distribuio Gratuita

Planos de Sade: Questes atuais no Tribunal de Justia de So Paulo

Apresentao
Com credibilidade e transparncia, h doze anos, o escritrio Vilhena Silva Advogados atua na defesa do direito Sade, atendendo clientes, em sua grande maioria, portadores de molstias graves, que, em estado delicado de sade, esperam do Judicirio uma esperana para continuar a viver. A especializao de servios jurdicos voltados defesa do Direito Sade proporcionou, de maneira rpida, eficaz e humana, o acesso efetivo a um dos mais importantes e essenciais direitos sociais dos cidados. A reunio de alguns dos julgamentos mais importantes com atuao da equipe do Vilhena Silva Advogados deu origem a esta coletnea de jurisprudncias, que poder auxiliar os consumidores e interessados em busca do efetivo direito sade.

Um grande abrao e boa leitura. Renata Vilhena Silva Advogada especializada em Direito Sade

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ndice
I. O Direito Sade II.Jurisprudncias

2 4 4 5 6 8 10 12 13 15 16 16 17 18 18 20 22 22 22 23

1.Carncia 2.Hemodilise 3.Reajuste Abusivo das Mensalidades 4.Indenizao por Danos Morais 5.Sistema Nacional Unimed 6.Resciso Unilateral de Contrato 7.Reembolso com Base em Tabela da Seguradora 8.Descredenciamento de Hospital 9.Tratamento Oncolgico 9.1.Quimioterapia com Medicamento Importado 9.2.Tratamento Experimental (Off Label) 9.3.Novas Tecnologias 9.3.1.PET CT 9.3.2.Radioterapia IMRT 10.rteses e Prteses 10.1. Marcapasso 10.2. Prtese Ortopdica 10.3. Stent

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I. O Direito Sade
A deficincia na prestao do servio de sade pblica faz com que, a cada ano, milhares de pessoas busquem a iniciativa privada, certas de que os empecilhos as suas necessidades tero fim. Entretanto, com o tempo, percebem que as dificuldades permanecem, mudando apenas de lugar e de gnero. Se no SUS h extrema lentido para a prestao dos servios aos cidados, na iniciativa privada h resistncia por parte das operadoras de procederem cobertura de determinados tratamentos, mesmo que previstos contratualmente, seja para pagar seu custo diretamente ao hospital em que o paciente se trata, seja para reembolsar as quantias dispensadas pelo segurado. H, ainda, arbitrariedades relativas ao aumento abusivo de mensalidade, principalmente quando se referem mudana por faixa-etria acima dos 60 anos e ao descredenciamento unilateral dos clientes. Sem contar as restries cobertura de novas tecnologias e de rteses e prteses, quando essenciais ao ato cirrgico. Acreditava-se que com a entrada em vigor da Lei dos Planos de Sade (9656/98) essas arbitrariedades se cessariam ou, ao menos, diminuiriam. Mas no foi isso o que ocorreu e o Judicirio tornou-se a derradeira alternativa dos consumidores de produtos de sade para garantirem seus tratamentos. O Vilhena Silva Advogados, h doze anos, vem defendendo em juzo a pretenso dos consumidores frente s abusividades dos planos de sade. Tantas intervenes no Judicirio deram ao escritrio slido conhecimento no ramo do Direito Sade, ensejando a formulao de teses que acabaram por cooperar com a inovao da jurisprudncia do Tribunal de Justia de So Paulo. Uma pequena parcela desse fruto pode ser apreciada no livreto a seguir, preenchido com jurisprudncias ilustrativas e respectivos comentrios sobre o direito do segurado de receber seu devido tratamento e

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desvencilhar-se das arbitrariedades da prestadora de servios. Embora com teores diversos, os acrdos que seguem trazem em seu mago o direito de as pessoas preservarem sua dignidade humana.

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II. Jurisprudncias 1. Carncia

Ementa Plano de Sade Infarto agudo do miocrdio e posterior insuficincia renal severa Custeio de despesas mdico-hospitalares pela empresa recorrente Admissibilidade Segurado acometido de crise aguda e inopinada Necessidade de realizao de cirurgia de urgncia comprovada Abusividade de clusula desse contrato que estabelece prazo de carncia de noventa dias Irrelevncia, pela situao de urgncia e dado o risco de morte, e da argumentao da apelante de que o servio de pronto-socorro do hospital utilizado no fosse por ela credenciado Ademais, situao passvel de dvida, pois constava conveniado esse nosocmio para efeito de internao Situao a beneficiar o consumidor Recurso no provido. (Apelao Cvel n 243.197.4/5-00 - So Paulo / Foro Regional de Pinheiros Relator: Encinas Manfre - 28.09.05) Fato: Plano de Sade nega cobertura de tratamento por, supostamente, o segurado ainda no ter cumprido o prazo de carncia. No raro uma operadora negar um procedimento, uma internao ou um medicamento, devido, segundo ela, ao fato de o prazo de carncia para sua cobertura no ter sido cumprido. Acontece que, quando o tratamento possui carter de urgncia ou emergncia, no pode prevalecer a carncia especfica para o tratamento de certa doena, mas sim o prazo genrico estabelecido pela Lei 9.656/98, de 24 horas. Ainda, necessrio frisar que a jurisprudncia declarou nula a Resoluo 13 do CONSU, que limita o atendimento de urgncia ou emergncia a 12 horas de internao, devendo o paciente, aps esse prazo, ser atendido pelo SUS ou arcar com o custo do tratamento de forma particular.

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II. Jurisprudncias 2. Hemodilise

Ementa Plano de Sade Obrigao de Fazer - Despesas com tratamento de hemodilise - Excluso de cobertura - Recusa da r injustificada - Clusula restritiva abusiva luz do CDC, que deve ser aplicado hiptese vertente, embora o contrato tenha sido firmado anteriormente sua vigncia Retroatividade admitida em situaes como a dos autos - Inteligncia do artigo 5 da Lei de Introduo ao Cdigo Civil - Plano, ademais, adquirido em regime amplo, o que garante ao segurado a prestao de servios em caso de internao, ainda mais no caso de urgncia - Sentena mantida Recurso improvido. (Apelao Cvel n 482 424 4/6-00 - So Paulo 11 Vara - Relator: Salles Rossi - 23.08.07) Fato: Com base em clusula genrica, a seguradora exclui o tratamento de hemodilise. Nesse ponto, majoritrio o posicionamento no Tribunal de Justia, chamando a ateno para o fato de que se a hemodilise se destina a tratar de molstia a que o plano fornece cobertura no deve ser negada ao paciente. Tampouco isso pode acontecer, quando ela se d em ambiente de internao hospitalar com carter de urgncia. Aqui, preciso frisar que o contrato deve atingir sua finalidade, de modo que a restrio dessa terapia inviabiliza a prestao de servio, pois ela inerente natureza contratual.

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II. Jurisprudncias 3. Reajuste Abusivo das Mensalidades

Ementa Plano de Sade - Insurgncia contra reajustes aplicados - ndices superiores aos contratos firmados na vigncia da Lei 9.656/98 e aplicao de reajuste por mudana de faixa etria - Autora com 85 anos de idade - Contrato firmado antes da Lei 9.656/98, mas os reajustes impugnados ocorreram j na vigncia de tal lei, que se aplica aos fatos ocorridos sob sua gide Vedada a variao das contraprestaes pecunirias para consumidores com mais de sessenta anos de idade (Lei 9.656/98, art. 15, pargrafo nico) - Reajustes que a apelante pretende aplicar, superiores aos autorizados pela ANS para os contratos firmados na vigncia da Lei 9.656/98, colocam a autora em desvantagem exagerada e restringem direito ao ponto de a manuteno do plano se tornar intil - Abusividade - Incidncia do CDC espcie - Vedao dos reajustes no autorizados pela ANS para os contratos firmados sob a gide da Lei 9.656/98, bem como aqueles por mudana de faixa etria - Restituio dos valores pagos em excesso, o que dever ser apurado em liquidao de sentena - Recurso improvido. (Apelao Cvel n 610.726 4/0-00 - So Paulo - Foro Central - Relator: Paulo Eduardo Razuk - 05.05.00) Fato: Plano de Sade eleva a mensalidade do consumidor, em razo de mudana de faixa etria acima dos 60 anos. A lei 10.741/03 (Estatuto do Idoso) taxativa ao no permitir a discriminao do idoso nos seguros de sade. A ANS, antenada ao Estatuto, instituiu a Resoluo Normativa 63/2003, em que consta a faixa de 59 anos como ltima sujeita ao reajuste por faixa-etria. Do mais, o Tribunal de Justia afirma que o Estatuto do Idoso tem validade para regular os contratos firmados antes de 2003, devido a esse tipo de instrumento ser renovado a cada ano, tendo de se sujeitar legislao

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II. Jurisprudncias 3. Reajuste Abusivo das Mensalidades

vigente. Adiante, a jurisprudncia reconhece a vulnerabilidade do consumidor idoso, ressaltando a proteo especial a esse tipo de segurado.

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II. Jurisprudncias 4. Indenizao por Danos Morais

Ementa Ao cominatria c.c. indenizao por danos morais. Contrato de segurosade. Negativa de cobertura fundada em inexistncia de credenciamento do hospital escolhido para o procedimento buscado pela autora. Hospital que possui credenciamento. Recusa de cobertura arbitrria e abusiva por parte da r. Dano moral devido por angstia decorrente da incerteza quanto negativa indevida de cobertura de despesas hospitalares e mdicas. Deciso mantida. Recurso improvido. (Apelao Cvel n 496.815-4/8 - So Paulo - Relator: Carlos Stroppa 17.07.07) Fato: Seguradora nega prestao de atendimento, mesmo quando a solicitao possui expressa previso contratual, acarretando angstia no paciente, devido incerteza de realizar seu tratamento. Nas relaes de consumo de servios de sade, em muitas ocasies, a omisso da prestadora ocasiona danos morais no segurado, que sofre pela incerteza de realizar ou no seu tratamento. De todo modo, at mesmo nesse ponto a legislao e a jurisprudncia caminham juntas para assegurar o direito do ofendido. Nossa constituio estabelece proteo mpar ao direito vida e a todos os bens imateriais ligados a ela e o artigo 12 do Cdigo Civil impe sano a quem lesionar direito de personalidade, podendo-se reclamar indenizao por perdas e danos do ofensor. Mas a maior motivao da condenao por danos morais impedir que a seguradora continue tratando com descaso seus segurados.

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II. Jurisprudncias 4. Indenizao por Danos Morais

A jurisprudncia reprime com rigidez a omisso das seguradoras, aplicando sano em dinheiro como contrapartida ao dano moral causado ao consumidor. No h um exato parmetro em que os juzes possam se basear para estabelecer o ressarcimento; os magistrados contam muito mais com sua experincia para tanto. De toda forma, raras so as indenizaes fixadas em menos de 10 salrios mnimos, de modo que j obtivemos decises estabelecendo reparao de R$ 50.000,00 (cinqenta mil reais).

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II. Jurisprudncias 5. Sistema Nacional Unimed

Ementa Convnio Mdico. Unimed. Inexistncia de ilegitimidade passiva da co-r Unimed Paulistana, porque, embora no contratando diretamente com a autora, cumpria-lhe a autorizao para a internao em So Paulo e posterior ressarcimento - junto Unimed de Fortaleza. Sistema Unimed que j prev o intercmbio e que vincula suas unidades ao consumidor pela publicidade a respeito. Procedncia que se impunha mesmo diante da peculiaridade ftica do caso. Responsabilidade da Unimed de Fortaleza quanto a cobertura da radioterapia, a qual foi submetida a autora no Hospital Srio Libans, por no haver o tratamento especfico no Estado do Cear. Hospital localizado em So Paulo e que credenciado Unimed Paulistana, integrando, portanto, o Sistema Nacional Unimed. Recursos improvidos. (Apelao Cvel n 517.888.4/0 - So Paulo - Relator: Maia da Cunha 02.08.07) Fato: Unimeds regionais negam cobertura a tratamento realizado em determinado hospital, aduzindo que o estabelecimento no credenciado a elas, mas apenas Unimed Paulistana. As Unimeds regionais, com o intuito de captarem clientes, informam que pertencem ao Sistema Nacional Unimed. No entanto, quando um paciente se trata em um hospital de So Paulo, por exemplo, a Unimed regional nega a cobertura ao segurado, asseverando que a entidade no filiada a ela, mesmo sendo filiada ao Sistema Nacional Unimed. Os desembargadores vm eliminando essa abusividade, demonstrando que as Unimeds constituem um mesmo grupo econmico, de modo que o trnsito de informaes entre elas vivel, possibilitando at mesmo o intercmbio de senhas para a realizao de exames.

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II. Jurisprudncias 5. Sistema Nacional Unimed

Quando as Unimeds oferecem esse tipo de negativa, afrontam o CDC, especialmente seu artigo 6, IV. Enfim, a jurisprudncia atesta a responsabilidade solidria das Unimeds, em casos como o presente.

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II. Jurisprudncias 6. Resciso Unilateral de Contrato

Ementa Seguro sade - Demisso do autor - Direito de permanecer no mesmo plano, nos termos do artigo 30 da Lei 9.656/98 - Interpretao da legislao especfica em conjunto com os ditames do Cdigo de Defesa do Consumidor Impossibilidade de exigncia de carncia j que se trata de continuidade do mesmo plano anterior mantido pela empregadora - Ao procedente Recurso provido. (Apelao Cvel com Reviso n 512.044-4/3-00- So Paulo - Relator: Beretta da Silveira - 31.07.07) Fato: Operadora descredencia segurado beneficirio de plano coletivo, sem inform-lo da possibilidade de manter o plano. O artigo 30 da Lei 9656/98 delineia as possibilidades em que o funcionrio, dispensado sem justa causa, pode permanecer com o plano de que desfrutava enquanto empregado, custeando-o individualmente. A jurisprudncia afirma que o plano de sade deve deixar o segurado ciente dessa possibilidade, sem cancel-lo unilateralmente, principalmente quando ele est se submetendo a tratamento. As seguradoras devem se atentar responsabilidade que possuem e ao bem que protegem, ou seja, a vida humana. Suspender o fornecimento dos servios, sem que o segurado tenha cincia disso, representa imenso descaso e abusividade. Mas, felizmente, o Tribunal de Justia j se atentou a essa omisso de muitas seguradoras, restabelecendo o vnculo contratual, quando de direito do consumidor.

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II. Jurisprudncias 7. Reembolso Com Base em Tabela da Seguradora

Ementa Seguro-Sade - Reembolso de despesas mdicas - Contrato no adaptado nos termos da Lei n 9.656/98 - Natureza contratual tpica dos contratos de adeso - Exame da matria luz da legislao vigente no ordenamento jurdico, em homenagem ao princpio da boa-f contratual, da funo social do contrato e da razoabilidade - Impossibilidade de afastar a aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor - Limitao dos direitos do aderente que deve ser clara e expressamente transmitida pela seguradora, sob pena de configurar-se abusiva - Utilizao de unidades de servio criadas e alteradas unilateralmente pela contratada - Impossibilidade de conhecimento, pelo homem mdio, do valor exato do reembolso apenas pela leitura do seu contrato - Ilogicidade, ademais, da pretenso da r em reembolsar quantia nfima, que fica aqum at mesmo do valor de cada prestao mensal paga pelo segurado a ttulo de prmio - Clusulas abusivas que merecem ser afastadas, mitigado o alegado princpio "pacta sunt servanda" - Sentena mantida - Recurso desprovido. (Apelao Cvel n 611.292.4/6-00 - So Paulo - Relator: Joo Carlos Garcia 10.02.09) Fato: Reembolso de despesas mdicas nos limites contratuais: falta de transparncia e informao. comum a prtica das empresas de seguro sade de reembolsarem as quantias dispensadas por seus segurados com base em tabela e moeda prprias. Acontece que, nos contratos, as seguradoras no expem de forma esclarecedora como o consumidor pode realizar os clculos. Sendo assim, a prestadora efetua clculos obscuros, sempre promovendo ao beneficirio uma ingrata surpresa, quando toma cincia do valor que lhe

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II. Jurisprudncias 7. Reembolso Com Base em Tabela da Seguradora

ser devolvido. Nesse passo, mais uma vez, a jurisprudncia enaltece a necessidade de se prestar a devida informao ao consumidor. E, ainda, ressalta que a diferena entre o valor gasto e o valor percebido pelo segurado promove grave desequilbrio contratual. Embora seja uma discusso recente, tem sido extremamente positivo o saldo de decises favorveis aos segurados.

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II. Jurisprudncias 8. Descredenciamento de Hospital

Ementa Obrigao de fazer. Tratamento por braquiterapia. Hospital indicado anteriormente integrava a lista de conveniados com a apelante. Descredenciamento no pode prejudicar o segurado, mesmo porque, no h outro nosocmio que integre a rede apresentada pela r. Relao de consumo configurada. Obrigao da apelante no pagamento do tratamento deve prevalecer, haja vista o que fora avenado. Apelo desprovido. (Apelao Cvel n 399.925-4/2-00 - So Paulo- Relator: Natan Zelinschi De Arruda- 28.01.98) Fato: Plano de Sade desvincula, sem justificativa plausvel, hospital de sua rede credenciada. A relao de hospitais credenciados um dos meios de que se utilizam as seguradoras para conquistarem clientes, de modo que h grande ofensa ao equilbrio contratual, quando do descredenciamento de hospital com qualidade; atitude que pode at mesmo caracterizar propaganda enganosa. Essa conduta est prevista na Lei 9.656/98. Embora a deciso acima se refira a contrato firmado antes da vigncia dessa lei, a jurisprudncia entendeu vlida sua aplicao ao caso em tela.

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II. Jurisprudncias 9. Tratamento Oncolgico

9.1 Quimioterapia com Medicamento Importado
Ementa Plano de Sade - Recusa no fornecimento de medicamentos (Vidaza e Eprex), em razo de se tratar de medicamento importado e no nacionalizado - Alegao de clusula contratual de excluso ao fornecimento - lnadmissibilidade - Prova satisfatria de que o medicamento corresponde ao prprio tratamento oncolgico iniciado, de cobertura prevista no contrato - Comprovao da urgncia - Aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor - Exegese dos artigos 47 e 51, I, II, do Cdigo de Defesa do Consumidor - Sentena mantida - Recurso no provido. (Apelao Cvel n 603 491-4/0-00 - So Paulo / Foro Regional de Pinheiros Relator: Jos Percival Albano Nogueira Junior - 18.12.08) Fato: Plano de Sade nega cobertura de terapia com medicamento importado. Muitas vezes o medicamento importado se torna a ltima alternativa do paciente para prosseguir com sua luta contra o cncer, todavia sua esperana esbarra na falta de cobertura do plano de sade. A jurisprudncia entende que os contratos de plano de sade devem atingir a finalidade pela qual foram contratados, ou seja, a efetiva garantia de cobertura do tratamento. Para sustentar essa deciso, os desembargadores se utilizam do Cdigo de Defesa do Consumidor, enfatizando que se uma clusula fere o objeto contratual ela deve ser declarada nula com base nessa lei. (Conferir artigos 47 e 51 do CDC). Acontece que, em muitos casos, o medicamento j se encontra registrado

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II. Jurisprudncias 9. Tratamento Oncolgico

na ANVISA, mas, por burocracia, fica preso na Cmara de Preos, o que faz com que os seguros restrinjam seu fornecimento. Burocracia que s suprimida nas entranhas do Judicirio, favorecendo os segurados.

9.2 Tratamento Experimental (Off Label)

Ementa Plano de Sade. Ao de Obrigao de Fazer. Pretenso de Reembolso das quantias desembolsadas para pagamento de quimioterapia com o medicamento chamado "Mabthera". Negativa de Cobertura sob a alegao de que o tratamento com essa droga experimental e de que s h cobertura quando o tratamento ambulatorial. Procedncia parcial. Reconhecimento de que a utilizao da droga foge do conceito de Tratamento Experimental, pois j utilizada anteriormente em casos semelhantes com sucesso. A clusula invocada pela Seguradora para negar a cobertura do medicamento permite o reembolso das despesas como exceo regra de excluso. Recurso no provido. (Apelao Cvel n 479.998.4/7-00 - So Paulo - Relator: DAISE FAJARDO NOGUEIRA JACOT - 06.04.09) Fato: Plano de Sade nega cobertura de medicamento quando a prescrio mdica no coincide com a previso da bula. Um dos mais reiterados motivos de negativa de tratamento por parte das seguradoras alegar que se trata de procedimento experimental. Do mesmo modo, para analisar a pretenso do paciente nesse propsito, entende o Judicirio que o importante que ele conste no rol da ANVISA. Entretanto, a mais atual jurisprudncia tem prescindindo at mesmo dessa

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II. Jurisprudncias 9. Tratamento Oncolgico

condio, enfatizando que o credenciamento dos medicamentos nessa listagem muito burocrtico, enaltecendo a necessidade de se atender a preciso do paciente, argindo que, se o tratamento j demonstrou, comprovadamente, bons resultados em outros pacientes, fica descaracterizado seu carter experimental. Ademais, quando se atrela terapia por que passa o paciente e no contrato de adeso consta expressa sua cobertura, a droga tida como experimental ter de ser fornecida sob risco de prejuzo ao princpio da informao. O Judicirio realmente deve esfacelar as barreiras burocrticas, buscando promover o efetivo direito Sade.

9.3 Novas Tecnologias 9.3.1 PET CT

Ementa Plano de sade - Aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor Clusula de excluso de cobertura para a aquisio e fornecimento do medicamento Xeloda, de combate ao cncer e para a realizao de exame chamado PET-CT. Indispensvel ao direcionamento do tratamento. mxime em razo de metstase clusula considerada abusiva negarse cobertura a tal procedimento, limitando-se as obrigaes da r ao rol da ANS, implicaria na negao da prpria finalidade do contrato que assegurar a continuidade da vida e da sade, deixando o prestador de servios de atuar com o cuidado prprio a sua atividade especialmente em funo da natureza a ela correspondente. Cautela que tem a ver com a prpria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta no tocante ao conveniado. Essa, alis, outra forma pelo qual o cuidado em mais de uma de suas mltiplas facetas acaba por se manifestar, em reafirmao do

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II. Jurisprudncias 9. Tratamento Oncolgico

quanto se vem a respeito dele afirmando, relativamente a constituir-se em verdadeira instituio jurdica e que acaba por integrar inmeras circunstncias das relaes entre os cidados e do estado para com eles, sob sua considerao com tal moldura, esto envolvidos aspectos variados e que tanto pertinem maneira como se conduzem os participantes da relao jurdica, como a forma como o Estado reage ao ser provocado em funo da necessidade de intervir para estabelecer o equilbrio preciso e indicar qual a responsabilidade atribuvel a cada qual das partes na esfera de atribuies que lhes concernem em dada situao da vida. Ftica ou jurdica, principalmente quando exista a necessidade de interveno do particular para suprir aquilo que o poder pblico no tem condio de oferecer na promoo do bem comum ou de todos os cidados (cf, art 3. iv) Agravo retido no conhecido e recurso improvido. (Apelao Cvel n 483.034.4/3-00 - VOTO N9 14850 - FORO REG. PINHEIROS (5a VARA - PROCESSO N 101248/2006) - Relator: A.C. Mathias Coltro - 21.05.08) Fato: Excluso de cobertura do exame PET-CT. Alegao de falta de previso no rol de procedimentos da ANS. A falta de cobertura do exame PET-CT um dos objetos que mais gera ingresso no judicirio, na esfera da prestao de servios de sade privados. As seguradoras o negam por se tratar de investigao diagnstica, assemelhando-o a um mero check-up. Ou ainda, por no constar no rol de procedimentos da ANS. Todavia, felizmente j pacfica a compreenso no Judicirio de que o PETCT inerente cura do paciente. Acontece que esse exame consegue identificar clulas cancergenas com extrema preciso e em tempo hbil, tornando-se o norte das futuras intervenes da equipe mdica.

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II. Jurisprudncias 9. Tratamento Oncolgico

Sobre no constar no rol da ANS, o judicirio enfatiza que a listagem dessa agncia no acompanha o avano da medicina, de sorte que o segurado no pode ser privado dessa eficaz tecnologia. Sua restrio desvirtua enormemente o objeto contratual, desequilibrando a relao entre as partes, ferindo o disposto no artigo 39 incisos I e II do Cdigo de Defesa do Consumidor.

9.3.2 Radioterapia IMRT

Ementa Plano de Sade - Ao ordinria de preceito cominatria - Negativa de cobertura a procedimento de radioterapia com intensidade modulada de feixe - No cabe ao paciente a escolha do tipo de radioterapia Necessidade do procedimento atestada pelo mdico responsvel Incidncia do CDC espcie, mesmo qualificando-se a r como empresa de autogesto - Radioterapia com intensidade modulada de feixe no se insere dentre as restries de cobertura do Art. 10 da Lei 9.656/98 Afastamento da limitao do valor de cobertura tabela da r, por vedao pelo CDC - Mantida a procedncia do pedido - Recurso improvido. (Apelao Cvel com Reviso n 563.184-4/0-00 - So Paulo - Foro Central 22a Vara Cvel - Relator: Paulo Eduardo Razuk - 03.06.08) Fato: Seguro-Sade cerceia a radioterapia IMRT, asseverando que s dar cobertura a radioterapia convencional. A tcnica IMRT (radioterapia de intensidade modulada do feixe) revelou-se tratamento eficaz contra o cncer de diversos tipos, como de prstata, de

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pescoo, de pncreas etc. Os feixes atacam as reas afetadas, preservando os tecidos sadios. A jurisprudncia assevera a importncia de se ater a prescrio mdica, pois essa radioterapia s utilizada quando se mostra imprescindvel, sendo a nica opo que resta ao restabelecimento da sade do paciente. Os desembargadores salientam que negar esse procedimento significa ferir a natureza contratual, principalmente por ir contra o disposto no artigo 10, incisos I a X, da Lei 9656/98, em que se expe um rol taxativo de procedimentos aos quais as seguradoras no precisam prestar cobertura, de modo que o IMRT no se enquadra nele.

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II. Jurisprudncias 10. rteses e Prteses

10.1 Marcapasso
Ementa Seguro sade. Negativa de cobertura contratual ao implante de marcapasso. Inadmissibilidade. Clusula abusiva. Inteligncia do artigo 51, IV, e I do Cdigo de Defesa do Consumidor. Recurso provido. (Apelao Cvel com Reviso n 591.4 31-4/8-00 - So Paulo - 1F.R. Jabaquara - Relator: Adlson de Andrade - 11.1.08) Fato: Plano de Sade nega, sem justificativa, cobertura do dispositivo marcapasso. O marcapasso ainda figura constante nas discusses dos tribunais brasileiros. Muitos contratos antigos, ou seja, firmados antes da Lei 9.656/98, excluem, expressamente, esse dispositivo. Entretanto, a jurisprudncia tem decidido que a clusula contratual que exclui o marcapasso abusiva, pois, do mesmo modo, compromete a finalidade contratual, de modo que sua excluso significa a excluso do tratamento cardiolgico propriamente dito.

10.2 Prtese Ortopdica

Ementa Seguro-Sade Custeio de despesas mdico-hospitalares relativas implantao de prtese recusa da seguradora Inadmissibilidade Aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor Abusividade da clusula excludente de cobertura Hiptese na qual a colocao desse instrumento est jungida de modo inafastvel ao procedimento cirrgico ao qual se sujeitou o segurado Ademais, ausncia de indicativos de ter

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II. Jurisprudncias 10. rteses e Prteses

havido esclarecimento acerca de restrio contratual Recurso no provido. (Apelao Cvel com Reviso n 544.255-4/5-00 - So Paulo - Relator: Encinas Manfre - 07.08.08) Fato: Plano de Sade nega cobertura de prtese ou rtese de maneira genrica Essa excluso genrica rejeitada pela atual jurisprudncia, que entende que a necessidade de implantao de prteses ou rteses, depois de ato cirrgico coberto pelo plano, atrela-se recuperao do paciente. Ademais, os tribunais chamam a ateno para o fato de que, na maioria das vezes, pelo contrato de adeso, no dada ao aderente a possibilidade de saber o que ser ou no considerado como prtese ou rtese, devendo prevalecer os artigos 6 , 14 e 46 do CDC.

10.3 Stent
Ementa Plano de Sade - Clusula excludente da cobertura de colocao de prteses e rteses - Aplicao de stent - Artefato indispensvel ao prprio ato cirrgico, com a finalidade de evitar interveno mais grave ao paciente e mais dispendiosa operadora de plano de sade - Obscuridade dos termos prtese e rtese ao consumidor, que ferem princpio da transparncia da oferta - Aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor aos contratos relacionais celebrados antes de sua vigncia, especialmente naquilo que consagra os princpios maiores do equilbrio contratual e boaf objetiva. Abusividade da clusula excludente Ao procedente Recurso improvido.

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Planos de Sade: Questes atuais no Tribunal de Justia de So Paulo

II. Jurisprudncias 10. rteses e Prteses

(Apelao Cvel n 484.214.4/2-00 - SO PAULO FORO REGIONAL DE PINHEIROS - Relator: Francisco Loureiro - 01.02.07) Fato: Plano de Sade nega cobertura de Stent, por se tratar de prtese. Os Stents tambm so dispositivos que otimizam as cirurgias cardacas, principalmente nos casos em que o paciente necessita de intervenes que se destinam a desobstruir as veias articas. Dado isso, completamente absurdo que os planos neguem seu custeio por se tratar de prtese, haja vista que se ligam diretamente ao tratamento proposto, expresso no contrato de adeso. Para combater essa omisso, o Tribunal de Justia faz prevalecer o princpio da informao que deve permear a relao entre seguro e segurado. De modo que profcuo o entendimento, por meio do qual o paciente deve ser protegido em relao escassez de informao no contrato, visto que no tem ele condies de saber o que ser ou no considerado prtese. Para tanto, a jurisprudncia lana mo dos artigos 6, 46 e 47 do Cdigo de Defesa do Consumidor.

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12 ANOS em defesa do
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